Sunteți pe pagina 1din 47

CURS 1 Ovarul .

Unitatea morfofunctionala a ovarului este foliculul ovarian tertiat de Graff (foliculul matur)-care este alcatuit dinspre ext spre int din: teaca ext , teaca int (structura functionala / precursor din colesterolestrogeni /androgeni), teaca Kolliker (z. Granuloasa / prelungire cumulus proliger ), coroana radiata , zona pelucida , ovocit. Ovogeneza : perioada fetala Celule stem germinative primordiale din per. dorsal al vezicii viteline (S2-4)migreaza creasta germinativa(S8-12)gonada ambivalenta testicul (S7) ovar (S11-12) inmultire ovogonii primordiale (celule XX , 0,5-1 mil.) foliculul primordial diam . 50 300 000 / profaza miozei (inmultire reductionala ) (nastere) maturizare 11-12 ani ovocit grd I (44XX - 400) - foliculul primar ( pubertate 12 -13 ani)globul polar/ ovocit grdII (22X)- folicul secundar cavitar diviziune de maturatie /globul polar foliculul tertiar De Graff (22X) + spermatozoid (22Y/22Y) ou(zigot) Spermatozoidul Are lung =65 , diam.= 7 (cel mai mare ). Este alcatuit din : cap acrozom: bagaj genetic + enzime ce realizeaza penetrarea structurilor foliculului strabate zona pelucida gat : nucleul cu 2 centrioli piesa intermediara (mitoc.) coada lunga ce asigura propulsia .Viteza de circulatie 5cm/min. 1/3 distala a trompei spre ovar unde are loc fecundarea . Durata de viata este de 24 h ; posibilitatea de supravietuire e de pana la 5 zile . In <1 spermatozoidul a intrat in col. Spermatogeneza Spermatocit primar (44XY)meioza spermatocit secundar (22X/ 22Y)mitoza 22Xmitoza22X/ 22X(spermatide)spermatozoid 22Ymitoza22Y/22Y(spermatide)spermatozoid ! 1 ovul primordial 1 ovul matur ! ! 1 spermatocit primar 4 spermatozoizi! Ovocaptarea -Fimbrii cu miscari ciliate 3 cm. -contractia tubei la 7-15 secunde dureaza 2-4 minute -estrogenii : E contractia / [progesteronul : P contractia -miscari ciliate spre uter 1500 batai/ minut

-lichidul tubar curge spre peritoneu secretia creste la istm lumenul scade la istm -ovulul intarzie 48-72 de ore la jonctiunea istm-ampula -ziua 3-4 -ziua 4-5 58 de blastomere zona intraistmica -ziua 6 intrauterin blastocist -diviziunea oului - holoblastica(totala) - asimetrica - asincrona(nu se mentine tot timpul la aceiasi unitate de timp) Ovoimplantare : - mecanism prin care oul se orienteaza , adera si se cuibareste (nidare) in grosimea mucoasei uterine -localizare interstitiala -implantarea se face in ziua 7-12

1. Aderarea blastocistului : se gaseste la suprafata H+

Hranire embriotrofica : P stimuleaza anhidraza carbonica Na 2 CO 3pH bazic 2. Hranire histiotrofica : urmeaza odata cu implantarea rapida alcalinizare invazia vaselor = semnul Hertmann / mica sangerare de nidatie vasodilatatie (histamina) favorizeaza vascularizatia in jurul oului relaxine relaxeaza miometrul se produce la nivelul corpului galben substante fibrinoproteolitice 3. Decidualizarea necesara pt. implantare -endometru decidua (modificare de structura a endometrului adaptata la mentinerea sarcinii)/ caduca celule deciduale (submucoasa )se maresc , au glicogen , mentin troficitatea in zona de implantare si a intregului endometru 4. Faza de acoperire Placenta Evolutia filogenetica a placentei Epiteliocoriala : porc, cal 1) Sindesmocoriala : oaie placenta mai aderenta , straturi subtiri 2) Endoteliocoriala : caine , pisica penetrarea trofoblastului pana la vas 3) Hemocoriala : om vas deschis /sange in lacune / vilozitatile placentei scaldate de sange matern Structura oului mai mare formeaza discul embrionar cu 2 str (ectoderm, endoderm). In jur se situeaza cel. trofoblastice (la ext = sincitiotrofoblast) Ziua 12 din trofoblst pornesc digitatii , vilozitati in int 1/n din celule migreaza la capat mezoderm. Apoi se produce clivaj la nivelul ectodermului (cavitatea amniotica ), si la nivelul endodermului (cavitatea vitelina) . Se obtine o structura cu 2 cavitati : amniotica si vitelina : corionul / placenta in zona de nidatie corion heve ; contralateral corion plentoso placenta ; structura mezenchimala (21-28 zi)structura vasculara cu ax conjunctivovascular sincitio si coriotrofoblastic . Amniosul coboara si inconjura embrionul si ia contact cu placenta ; oul ramane intraamniotic (dupa 3 S) 28 zile .

Caduca , sub ea fostul corion leve , mezodermul si amniosul . Placenta va functiona si va asigura dezv oului . Wilkin Snaick : 1. faza previloasa (8-13)- lacunara si prelacunara 2. faza viloasa din ziua 13 Placenta are : - p fetala = ca un clopot din care atarna formatiuni viloase , este luciosa si e bogat vascularizata - p materna = L de 25 cm , grosime de 2 cm , vanata , cu zone deprimate (santuri care delimiteaza cotiledoane mari 10-12 , mici 40-50-150 rudimente ) Reynolds fiecare cotiledon este un ansamblu derivat dintr-un trunchi vilozitar . Placa bazala (coriala ) - pe peretele uterin unde se circumscrie placenta - placenta e aderenta de ea Vilozitatile trimit prelungiri care se fixeaza in placa bazala (vilozitati crampon). Intre ele exista septuri intercotiledonale . In structura placii bazale sunt 2 str proteice cu rol imunitar : - fibrinoidul Nitaboul - fibrinoidul Rohs Greutatea placentei este 1/6 din G fatului . Suprafata desfasurata este de 10-12 m2 , lungimea vaselor = 50 Km. 1. in trim I vilozit are 100-150 - artera 2. in trim II vilozit are 300-400 - venula 3. in trim III vilozit are 50 - citotrofoblast 4. microvili : L = 1000-2000 - sincitiotrofoblast (zona , zona ) - celule Hoffmann - C N Placenta face fata unei circulatii intense : I . circulatia fetala prin cordonul ombilical : - 2 arteriole (sg venos ?) si 1 vena (sg arterial ?) - pres O 2 = 10-20 mmHg / 280ml /min II . Circulatia utero-placentara = aa. spiralate (120 vase) III. Spatiul intervilos capilare , volum =200ml - debit =500ml/min , P= 70 mmHg, diam vas = 1000 Amniosul deriva din ectoderm si este format din 4 straturi : 1. -epiteliu (cilindric cubic ), 2. -MB , 3. -fibros , rezistenta amniosului 4. spongios Amniosul este elementul protector al cavitatii amniotice , impermeabil , nu pierde lichid , usor de traversat (transudat) ; str epitalial asigura protectie si secretie . In afara amniosului se afla corion have care are la suprafata lui zona de decidua reflectata. Nu are vase si nervi. Este secretor de steroizi , produce PG necesare nasterii , enzime. Lichidul amniotic 800-1000 ml , este clar , uneori lactescent (flocoane datorate grasimii de pe suprafata fetala). - lq = hidramnios , - lq = oligoamnios Rol in protectia termica , traumatica , miscare , si schimburi materno-fetale . Continut : apa (> 95 % ) , saruri , proteine osmolaritatea catre termen (fav alunecarea ) , lecitina / sfingomielina = 3/1 , creatina , uree , bilirubina . Rezulta din amnios , urina fetala , secretiile arborelui traheobronsic , din TD (meconiu)

- patologie renala , de tub renal Cordon ombilical are amnios la exterior , 2 aa , 1 vena . In jurul vaselor se gaseste gelatina Wharton , element protector al vaselor ca sa nu se colabeze (gelatina se produce turtirea vaselor cu suferinta fetala ,in caz de esarfa = cordon peste umar ) . Lungimea este variabila ( 20 cm ) , spiralat . Conditia ca el sa functioneze este ca el sa fie umed ; in prolabare de cordon pensarea vaselor , uscarea cordonului trombozeaza trebuie umectat .

- grup celular intern = embrioblast (se formeaza fatul ) - grup celular extern = trofoblast (corion si placenta) Curs 2 Fiziologia placentara 1. Schimburi nutritive si eliminarea produsilor de metabolism 2. Secretia de hormoni 3. Mentinerea barierei imunologice I . Schimburi nutritive si eliminarea produsilor de metabolism 1. Hemodinamica placentei 2 sisteme circulatorii separate : - circulatia utero-placentara : - fluxul a . placentare negravida 1,2 % / gravida 17 % - Dc - Frecventa cardiaca - Venodilatatie periferica - circulatia fetala : 2/3 din flux catre placenta (din Dc ) Elemente care regleaza : angiotensina II , PG E2 si PG I2 2. Transferul placentar - depinde de : - mb placentara - debitul sanguin uterin si placentar - debitul sanguin in vasele ombilicale Mecanisme de schimb : - difuzia simpla conform gradientului de presiune - difuzia facilitata predominanta intr-o directie (glucoza) - transport activ enzimatic - procese speciale : pinocitoza (lipide , AG) , sp intercelular Caracteristici de transfer posibilitatea de a selecta anumite substante : - selectia (trec aa. , nu proteine) - bariera - accelerat (glucoza) Caracteristicile circulatiei placentare : - contracurent - concordanta - circ. incrucisata Hb normala = 11 (sub 10 9 anemie )

O2 difuziune simpla ( de 4 ori in sarcina) CO2 difuziune simpla ( de 20 de ori ) H2O volemia f mult hemodilutie ; L 8 = 3800 ml/ min; L 9 = 2000ml/min

Na , K , Ca gradient Fe transport cu transferina Glucoza e facilitata (debit =5-9 mg/min/kg ; L9 = 18 mg/min/kg) Lipidele trec sub forma de Kilomicroni , se desfac in AG nesaturati (7/1) , colesterol, TG Proteinele nu trec , aa. trec activ , Ig G trec Vitaminele liposolubile hidrosolubile ; De la fat trec la mama : uree, creatinina, bilirubina , CO2 , hematii fetale (0,5 ml ) Agenti infectiosi virusuri , treponema , B. Koch , coci , b. tific , coli , toxoplasma , malaria . II . Hormonii placentari : 1. Hh . proteici : - hCG (gonadotrofina corionica = secretata din ziua 4-5)si - specific (se secreta in sincitiotrofoblast in a 8-a zi de sarcina : > 1000 U ) - hPL = valente ca somatrotop (stem proliferativa ) - hCT (tiroidiaca) stimuleaza procesele si retentia - hCC (ACTH ) de apa - relaxina (relaxeaza fb musculare ale endometrului , imbibitia inmoaie artic simfizara , articulatiile ; colul copt=col moale ; colul necopt=col fibros ) - proteinele specifice de sarcina dezvolta circ placentara , si au rol protector imunitar al trofoblastului 2. Sinteza steroidiana incepe de la acetol-colesterol 5 pregnenolon 5 pregnenolon progesteron androgeni ( 4 androstendion ) androgeni (barbat) estradiol Estrogenii sunt esterificati (hh steroizi) : - estradiol cel mai activ - tipic pt femeia fertila negravida - estrona cel mai slab femeia la menopauza - estriol la femeia gravida . a) Estrogenii : - estrona 5 % - estriol 80 % - estradiol 15 % - e necesar pt dezvoltarea caracterelor sexuale primare si secundare . b) Progesteron - transforma endometrul in organ secretor - este util pt nidarea oului c) Androgeni intermediari intre estrogeni si progesteron

III. Mentinerea barierelor imunologice : 1. HCG si progesteronul rol de atenuare a conflictului imunitar intre mama-fat 2. Leucocite materne au la suprafata o inactivare a situsurilor care ar realiza antigenitatea secretia de Ac 3. Fibrinoidul strat continuu intre placa bazala si coriala toleranta intre fat si organismul matern CURS 3 Fiziologia materna

1. Modificari endocrine si paracrine 2. Modificari ale vascularizatiei 3. Modificari metabolice I. Modificari endocrine si paracrine Hormonii placentari : 1. H gonadotrop corionic - gliciproteina sintetizata la nivelul sincitiotrofoblastului - ajunge la valoarea maxima in zilele 60-80 dupa care scade si dispare in postpartum - stimuleaza corpul galben corpul galben de sarcina , care dureaza pana in S14 - mentine corpul galben - corpul galben normal are durata de viata maxima de 14 zile - secreta estrogeni si progesteron (corp galben) - HGC stimuleaza endometrul (modificari deciduale)- prostaglandine , proteine ce leaga IBG - Blocheaza hipotalamusul la nivelul centrului tonic ce secreta FSH - Esential in mentinerea estrogenilor placentari dupa S16 cand scade HGC - Blocheaza reactiile imune materne fata de fat - In dezv ganadelor , suprarenale 2. H. lactogen placentar (HPL)- h. somatrotopin corionic (HSC) mbilizeaza lipidele din depozite creste rezistenta la insulina endogena si exogena ; scade utilizarea glucozei la nivelul celulelor mobilizeaza acizii grasi din depozite face ca balanta azotata sa fie pozitiva functie somatotropa potenteaza GH in metabolismul glucidic favorizeaza cresterea epiteliului alveolar (mamotrop) impreuna cu progesteronul lactogenic favorizeaza sinteza lactatului functie enterotrofa masurarea lui e o modalitate de urmarire a functiei placentare N : estriolul in sarcina pentru monitorizarea functiei normale a fatului - masurare la sf. I trim pentru punerea dg de trisomie 18 , 21 Placenta nu sintetizeaza estriol : 90% de la fat , 10% de la mama . 3. Estrogenii pentru sarcina prezenta estrogenilor este f. Importanta - mecanism genomic de actiune al lor receptori nucleari - mecanism nongenomic prin receptori de membrana sinteza de proteine uterului - transformarea structurilor conjunctive ale colului structuri suple prin depolimerizarea MPZ - raspunzatori de modificarile epiteliului vaginal care se stratifica , cornifica , descuameaza Prezenta sarcinii prezenta unei celule naviculare (apare sub actiunea estrogenilor ) - incarcarea cu gonadotropi masiva in structurile miometriale , cervicale , vaginale

modificarea sanului , mamelonului , mobilitate , proliferarea celulelor ductale , hiperpigmentarea areolei 4. Progesteronul - sintetizat de placenta din colesterolul matern - curba progresiv in sarcina : 150 mg/ml 50-600mg/ml/24h la termen - 25 dehidroprogesteronul cel mai activ , masurat in sange - masuratori din urina : pregnandiol nu este 100% un marker de evaluare placentara N - relaxeaza toate structurile musculare netede - R neg : musculatura intestinala , ureterala ,bronsica Raspunzator de Htermia caracteristica sarcinii (0,5grd C> t Bazala) Hventilatie dispnee Efecte asupra sanului: proliferarea celulelor acinoase (alveolare) 5. Androgeni- androstendion,DHEAS , testosteron la toate mamele indiferent de sexul produsului de conceptie 6. Relaxine actioneaza sinergic cu estrogenii, sunt raspunzatoare de incarcarea cu Gn a structurilor miometriale ; depolimerizarea MPZ; inhiba contractilitatea uterina ; in G a uterului ( retentie hidrica si Gn) 7. Renina placentara det HTA indusa de sarcina (ar fi implicata ) 8. Proteinele lui Bohn a) beta globuline de legare sterolica Sp2?- diagnosticul unor boli genetice b) beta2 glicoproteina specifica SpA?- coriocarcinom c) proteina specifica placentara 9. Alti hormoni placentari - tireotropina placentara - ACTH de origine placentara - Somatotropina placentara - Neuropeptidul Y - CRH , TRH - Proopiomelanocortina

Prolactina deciduala - regleaza osmolaritatea lichidului amniotic - influenteaza sinteza PG declansarea contractiilor la nastere - maturizarea pneumocitului de gradul II ce sintetizeaza surfactant (stimulat si de prolactina hipofizara ) Hipofiza

hipertrofie si hiperplazie a celulelor acidofile , bazofile /lobare: TSH ,ACTH ,prolactina , MSH la nivelul lobului posterior nu au loc modificari blocarea gonadostatului ( FSH=0 , LH =0 ) se blocheaza o noua sarcina

Suprarenala - crestere semnificativa a hh glucocorticoizi sarcina o stare de pseudocushing vergeturi , TA glucocorticoizii liberi

- crestere mineralocorticoizi - androgeni ( semne de virilizare a sarcinii) - transcortina (proteine ce leaga glucocorticoizi ) Tiroida -

modificari catabolice (aa . la fat )

stare de eutiroidie nivelul hh T4, T3 liberi e N - fractiunea legata TBG - fractiunea legata de prealbumina si albumina - TSH Placenta : - blocheaza transformarea TSH ului matern si fetal - transfera I la fat - trec antitiroidienele de sinteza si h. tiroidieni liberi clearence-ul renal al I2 II. Modificari determinate de uterina 1. Uterul(1 Kg): - fibrele miometriale se hipertrofiaza si anaplaziaza ; - Htrofie a celulelor musculare de 10 ori > ; modificarile se fac fara tensiunii in fibra si prin reorientarea fibrelor musculare - in primele 4 luni : crestere tridimensionala a fibrelor - dupa 4L pana la mijl L7 : sagital si transversal uter ovoidal - dupa L8 longitudinala ; necesara adaptarii continatorului ; lichidul amniotic ; placentei - dezvoltare deciduala - hipertrofia peretelui - vascularizatiei - stratul plexiform cel mai important ; distributia in jurul vaselor hemostaza fiziologica ; (contractia uterina eficienta ) - in partea superioara a corpului predomina musculatura responsiva la ocitocina - in in partea cervico-segmentara predomina musculatura responsiva la adrenalina Modificarile contractilitatii : - semn Palmer ap. S6 (15-30 secunde) - contr. Braxton-Hicks / nedureroasa / neregulata Apare segmentul inferior 10 cm . - apare in L6 la primipare , definitivat in travaliu - apare in travaliu la multipare - are forma de cupa de sampanie ca sa se adapteze craniu la stramtoarea superioara Vascularizatia : - vasele se apropie de suprafata endometrului gros - aa. Spiralate se despiraleaza - S20 modificari histologice a peretilor vasculari : inlocuirea tunicii musculare (responsive la factorii vasoconstrictori ) cu fibrina si cu invazia trofoblastica - tonusul vaselor circulatie mult ameliorata ; schimbul in favoarea fatului ; aceasta face sa scada circulatia periferica

in sarcina se ajunge la debit 500-700 ml / min ! lipsa celui de-al doilea val de invazie trofoblastica duce la aparitia HTA de sarcina !

2. Colul : - Htrofie ; Hvascularizatie (violaceu) - Htrofia celulelor epiteliului (frecvent epiteliul cilindric aluneca la nivelul epiteliului pavimentos ectropion ) putin rezistent la agresiunile fizice , chimice , mecanice riscul de noe cervical - inmuiere in travaliu 3. Vulva , vagin , perineu : - modificari anatomice : congestie vasculara - vulva Hpigmentata - vaginul Hvascularizat - pH=4,5-5 / membrane rupte pH=neutru - un indice acidofil < 10 favorabil sarcinii - vagin : prezinta leucoree (leg. de Htrofie , Hsecretie , leg. de celulele glandulare fav. Vaginite micotice ) 4. San : - areole Hpigmentate ; in S12 apare areola secundara (tigroida ) - mamelon Htrofiat , mobil - pe suprafata areolelor : proeminente albicioase (tuberculii Montgomery glande sebacee) - accentuarea retelei venoase Haller - secretie de colostru : celule descuamate din structura sanului secretie lactata cand nu mai sunt acele celule 5. Peretele abdominal : - vergeturi roz-maro la primipare / colul e punctiform - vergeturi albicioase la multipare / colul e in fanta - cicatricea ombilicala in deget de manusa - diastazis al dreptilor abdominali - Hpigmentarea liniei albe la brunete - la multipare : peretele abd relaxat uterum pendulum (cade inainte )prezentatii craniene deflectate , transversale

6. La nivelul articulatiei pelvine : relaxare pe ligamentele sacroiliace , articulatia


sacroiliaca ; modificarile cartilajului simfizei sindrom de simfiza dureroasa(cu mers de rata si mobilizare cu cadru ) 7. Aparat cardiovascular : - Dc = 4,5-6 l/ min : crestere ce se face posibila paralel cu RVP (RVP la stimuli vosoconstrictori necesare D>>) de care e raspunzator trofoblastul (prin a II a invazie trofoblstica ). - tahicardie - debit bataie - redistributie a debitului sanguin : uter si placenta ; rinichiul ( 400ml /min in I jumatate a sarcinii) , plaman , splahnele , pielea , creierul (stare de bradipsihie)

- debitul sanului 200ml/ min (reteaua Haller VCS ) - uterul gravid comprima VCI (apar varice , dispnee) daca sta in decubit lateral drept apare subit sindrom de tahicardie /dispnee pentru evitare trebuie sa stea in decubit lateral stang ; posibil si compresie pe aorta - orizontalizarea cordului / diafragm ascendent 8. Plaman : - respiratie de tip diafragmatica - VC cu 40 % stare de Hventilatie (progesteron ) paCO2 9. Aparat digestiv : - sdr. greata , varsaturi , sialoree (sdr. de instalare a sarcinii ) - progesteronul peristaltica intestinala (S6) dispare la sfarsitul trim I (S12) - epigastralgiile gravidei relaxarea cardiei 10. Reno-ureteral: - L rinichiului cu 1 cm . - dilatatie a calicelor , bazinetelor , ureterelor cu reflux vezicoureteral premictional ce favorizeaza infectii inalte - trigonul vezical : Hvascularizat vecinatate cu uterul : polakiurie / retentie de urina (in I trim )-sa doarma pe abdomen / in trim III uterul comprima trigonul - functional : - fluxul plasmatic renal , - filtratul glomerular - ureea , creatinina , acidul uric din trim II !!!! - reabs - 250-300 mg/24h proteinuria de sarcina - glicozuria gestationala 1g/24h - retentie apa si Na III. Modificari metabolice - G : 7-17 kg (medie 12-12,5 kg) - crestere mai mica sau pierdere ponderala la inceput - > S12 : 350 gr / S - > S20-24 : > 500 gr/ S- !!semnal de alrma pt HTA indusa de sarcina - 12kg = 3kg fat + 600gr placenta + 1000gr lichid amniotic+ 400 gr sani + 1 kg uter + acumulare grasime de depozit 2500 gr + volum plasmatic 1500 gr + volum extravascular 2500 gr (edeme : prima data la degete , apoi pretibiale care nu dispar la repaus nocturn, maleolare ) - G prea mare !!!HTA de sarcina - !!! NU se dau diuretice : volumul plasmatic , care e si el scazut deja in sarcina - retentie continua apa , sare : acumulare 6-8 l de apa (cea extracelulara 4-6l ) , iar sarea 900 mEq (pe parcursul sarcinii) - la gravide : hipoosmolaritate 10 mosm /l < nu este urmata de descarcare de ADH (ocitocina face ca gravida sa nu fie in stare de diureza continua) - se acumuleaza K in miometru - Ca are transfer transplacentar (PTH nu este f mult in sarcina , deci osteoporoza de sarcina nu apare decat la femei ce au nascut an de an si au alaptat mult ) - raportul Ca / P Ca ionic Metabolismul bazal e nemodificat ; cu 20-25 % (nevoi metabolice ) ; aport caloric f mare 50-100Kcal (pt. transfer) , 200-300 Kcal (sarcina avansata ) Metabolismul glucidic :

10

- trim I hipoglicemie (intoleranta alimentara glicoliza , corpii cetonici , hipoaa.paralel cu glucoza trec si aa . de la mama la fat ) - adultul consuma 1-2 mg G / Kg / h , produsul de conceptie 5-6 mg G / Kg / h sarcina este un stress diabetogen - HLP , estrogenii , progesteronul fac aceste lucruri G la nivelul fatului cu daune materne diabetul gestational - functia antidiabetica a placentei : distruge insulina prin insulinaza Metabolismul proteic : - hipoproteinemie globala / hiperhidratare materna - modificarea raportului albumina globulina -fractia / - prin rinichi se pierd proteine ( reabs. TCD) - retentie azotata pozitiva acum. 2.5 g/zi L8 (Hplazia celulelor fetale ; S34-36 se opreste diviziunea fatului nu se mai produc proteine noi ) Metabolismul lipidic : -depunere de lipide in depozite : - sinteza AG neesterificati in ficat - colesterolul , in trim II - lipide 12-15 g% - LDL colesterol ateroza ac. la gravida Sange: - volumul sanguin in sarcina cu 30 % - volumul plasmatic cu 50 % in S32-34 paralel cu Dc - masa de eritrocite , dar nu este paralel cu volumului plasmatic (sarcina este o stare de anemie hemodilutionala ) ; pt. sarcina nivelul Hb nu mai este esential pt. dg. - nr de hematii =4 mil/ mm3 ; Hb =11-12 - nr de plachete (hemodilutie) - nr de leucocite (10-12 000) fara sdr . inflamator / infectios - VSH (hemodilutie) NU se cere - fact. de coagulare : fibrinogenul (e dublu la termen ) , fact coagulari in / fact 11 , 13 ; modif a inhibarii coagularii (antifact Xa , antitrombina III ) - plasminogenul paralel cu fibrinogenului ; activ plasminogenului ; inhibitorii fibrinolizei stare de hipercoagulare (necesara hemostazei postpartum ) - in parahemofilii nu se face avort terapeutic (factorul VIII ) - dozarea produsilor de degradare ai fibrinei / markeri pt unele f de HTA de sarcina !!! Modificarile imunoreactivitatii: - oul = grefa ; nu este rejectat , dar determina modif RIU , RIC - neutrofilele cu 30 % - cel Th - nivelul Ig G (ce trec placentar) - Ig BD - imunitatea celulare - trofoblastul este lipsit de Ag HLA si nu determina un raspuns local celulele trofoblastice ajung in vasele spiralate - s-au pus in evidenta la nivelul trofoblastului Fc sechestrat , CI solubile locale si Ig G materne - R de transferina : ajuta transferul Fe - la nivelul deciduei materne factori paracrini : IL2 , CSF ce favorizeaza sinteza de leucocite , favorizeaza aparitia de fibrinoid (mascheaza Ag trofoblastice )

11

Curs 4 A . Patologia genitala asociata sarcinii 1. Tulburari de statica pelvina : a) uterul retroversat incarcerat in pelvis ( compatibila cu sarcina )lipsa de adaptare a continatorului la continut ; da complicatii legate de evolutia sarcinii ( avort , saculatia anterioara= se formeaza ca un diverticul din peretele uterin anterior , prin distensie uterina se poate adapta produsul de conceptie ) b) prolapsul genital caracterizeaza varsta a 3-a : - prolaps gr I- f rar sarcina - prolaps gr II colul in afara cailor gentitale - prolaps gr III corp si col in afara cailor genitale 2. Malformatii congenitale ale uterului : a) tulburarile compartimentarii ( capacitatea uterului este redusa ) : - utere duble ,coluri duble - uter didelf canalele Muller nu sau unit ; uter semididelf cu septul intere ele - uterul infantil raportul corp col in favoarea colului ; e deviat la stg ; grad de subfertilitate , risc de boala abortiva .Au dismenoree , iar caraterele sexuale sec. sunt foarte slab reprezentate( sunt mici , pilozitate de tip android Uterul infantil si uterele malformate dau sterlitate , boala abortiva b)tulburarile sistemului de contentie duce la sterlitate si boala abortiva 3.Tulburari de contentie cervico-istmica ( incontinenta / incompetenta cervicoistmica) - anomalie cervico istmica congenitala - incontinenta dobandita prin chiuretaje repetate , manevre chirurgicale ale colului , manevra de Bonerizare ( dilatarea colului , distruge sistemul de contentie ) , operatie cezariana si aplicatie de forceps a) Incontinenta dobandita: Tablou clinic - contractii ritmice dureroase - canal cervical scurt in forma de palnie cu varful in sus( la normal este cilindric ) e permeabil , deschis - ruperea spontana a membranelor fara contractii uterine dureroase ( flora vaginala distruge membranele) Apare la varsta din ce in ce mai mica ; intre corp si col exista un unghi de anteversie ; pe parcursul sarcinii corpul si colul sunt unul in prelungirea celuilaltastfel membranle vin in cotact cu flora vagnala incontinenta b) Incontinenta congenitala apare tarziu prin maturarea uterului , prin hiperplazia fibrelor musculare si tesutului conjunctiv ( uterului la sarcini ulterioare , oricare manevra , contribuie la cresterea tesutului fibros deci apare la varste din ce in ce mai mari ). Se incearca serclajul orificiului cervical facut profilactic la varsta de S12 in conditiile in care nu exista contractii uterine si infectii vaginale . Cand intra Hegar 7 incontinenta Boala abortiva = de la 3 avorturi spontane ; se face asanarea vaginului de germeni + tocolitice . 4. Anomaliile endometrului :

12

- scleroze vasculare banuite inDZ , LES visceralizat , endometrite : toxoplasma boala abortiva , anomalii de balanta estro-progestative progesteron insuficient , nu se ofera o decidua in care sa evolueze oul avort precoce / anomalii de placentatie (placentatie increta , percreta , acreta) 5. Fibromiom uterin : - una din 5 femei > 35 de ani ; tumora benigna - favorizat de prezenta estrogenilor (factor de proliferare) , ce in sarcina !!! ; sarcina favorizeaza complicatiile tumorale : - degenerescenta alba - degenerescenta rosie - torsiune ( t pediculata S20) - necrobioza criptica postpartum - comprima ,cade in pelvis ( se inclaveaza ) - f rar se malignizeaza - poate duce la : - avort precoce , tardiv - ruptura precoce de mb - tulb de dinamica uterina - nastere prematura - anomalii ale progresiei travaliului - placentatie joasa (fibromiom intracavitar) - lauzie : necrobioza aseptica , torsiune - dg : cand diam > ? 3 cm 50 % evidentiate clinic - dg diferential :- sarcina gemelara - uter malformat - chist ovarian - b. trofoblastica - tratament : conservator .In cadrul complicatiilor intra necrobioza , rapida de volum a tumorii, durere , senzatie de structura tumorala foarte mare , septica cu febra ; - antiinflamatorii - antibiotice - terapie tocolitica ; daca nu se controleaza miomectomie In cazul fibroamelor localizate inaintea prezentatiei NU se poate produce nasterea . Se cauta sa se realizeze o nastere naturala. In cazul t brevia se face cezariana , deoarece prezentatia este distocica (pelviana sau traversa ). Este contraindicata miomectomia la cezariana , deoarece exista tulburari de coagulare ce pot duce la histerectomie. 6. Patologia tumorala a ovarului preexistenta sarcinii / dezv in timpul sarcinii : degenerescenta chistica a corpului galben (tumora)secreta hCG , de aceea nu se scoate , altfel pierdem suportul hormonal . Nu ne atingem de tumorile ovariene pana in S16 . Sunt de dimensiuni : - mici 3-4 cm - mari > 6 cm Impactul sarcinii asupra lor poate fi : - tumorile pot suferi hemoragie intratumorala - torsiune (tumorile de dimensiune medie) - inclavare - rupere spontana - malignizare Dg : - tumorile de ovar asociate sarcinii cu evolutie pelvina au pt dg prezenta t laterouterina , nu se mobilizeaza cu colul , cu sant de delimitare int

13

- tumorile de ovar cu evolutie inalta de dimensiuni mari : sunt tumori cu convexitatea antero-superioara (dg diferential cu ascita) ; sunt reperate in trim II , III Se face examen histopatologic extemporaneu. 7 . Cancerul de col uterin : - ectopia , ectropionul, eroziunea (decidoza?) nu sunt considerate maligne - decidoza ? Diagnostic : - citologie Papanicolau (citologie de tip CIII circumspectie ) - ex. valve - colposcopie - biopsie tintita Histopatologic : - displazie ; carcinom in situ - carcinom invaziv : std I A (dg pus preclinic) , std I B (se observa proliferarea macroscopica) Tratament : se ia in considerare varsta sarcinii, terapia oncologica si gradul de afectare neo a colului . In fata unui neo cervical NU se indica avort chirurgical . - telecobaltoterapie - histerectomie In trim I nu tinem cont de fat . Im trim II daca mama doreste sarcina , se asteapta viabilitatea fatului , apoi se extrage prin cezariana oncologie. In trim III fatul este viabil , se extrage prin cezariana oncologie . Starea 0 CIE carcinom intraepitelial NU cuprinde terapie oncologica , evolutia nasterii ; reevaluat cazul la 3 L postpartum . 8 . Cancerul de ovar : - dificil de dg - ascita - RMN , Eco Doppleranomalii vasc ovariene . B . Patologia cardiovasculara Modificarile adaptative CV duc la decompensare in S 28 32 , travaliu , postpartum . Anomalii CV : - suflu diastolic / sistolic grd III ( Insuf M) - aritmii severe - cord marit global (clinic , radiologic) Cum se complica : - http EPA (in sarcina) : SM , Insuf VS , tahicardii prelungite - decompensare cardiaca globala - reactivarea procesului reumatismal - coexistenta anxietatii prelungite - supraadaugarea disgravidiei severe Rezerva cardiaca AHA New York - cu 1 grad la gravida / se trece de la 0: clase inferioareclase superioare : - cls I nici o limitare la efort - cls II - capacitatii de efort , fara angor , fara insuficienta cardiaca - cls III dispnee la efort usor , angor - cls IV dispnee in repaus , semne de IC , angor . Accidente gravido-cardiace : 1. semne premonitorii : - palpitatii - tahicardie moderata < 100

14

- dispnee usoara de efort 2. semne de alarma : - tahicardie sinusala repaus > 100 batai / minut - accese de tuse - dispnee de decubit - accentuarea umbrelor pulmonare hilare 3. decompensare cardiaca : - semne de EPA - semne de IC globala 4. accidente : - tulburari de ritm - tulburari de conducere - trombembolii - stop cardiac 5. complicatii suprapuse : - miocardita reumatismala - EI septica - vasculita septica Atitudine in sarcina : - dispensarizate cele cu risc - se accepta evol sarcinii cls I , II , III , < 30 ani , fara decompensare Se urmaresc cu atentie control : - ponderala (> 500 g / saptdiuretice ) - infectii respiratorii ( atentie - antibiotice) - combaterea anemiei - repaus la pat in decubit lateral stang 10-12 h ( intoarcerea venoasa) - tonicardiace discutabil (estrogenii digoxin-like) - aspirina - controlul anxietatii Atitudine in travaliu : - profilactic beta-lactamine + gentamicina + metronidazol - travaliu cat mai scurt 6-8 h - sedare : benzodiazepine - mialgin la 4-5 cm dilatare - perineotomie ( expulziei) - !!! atentie la administrarea ocitocicelor - oxigenoterapie - indicatii de cezariana pur obstreticala : prezentatie transversala , travaliu lung epuizant , cls III , IV , HTA de sarcina moderarea intoarcerii venoase apasand cu pumnul pe cava inferioara cezariana poate decompensa cordul (nu operam cordul odata cu cezariana) Atitudine postpartum : - AB - alaptare (cls I) ; la restul se evita (este obositoare ) Sarcina e bine suportata in : - insuf M , insuf Ao - DSA , DSV , PCA , SP , PVM Sarcina este prost suportata in : - SM , SAo , - cardiopatia congenitala - HTP primitiva - sdr Marfan , sdr Alzenmeiger ? - coartatia de Ao - tetracog F?

15

- coree severa - cls III , IV Patologia cordului operat : in S 18-20 se poate face interventie chirurgicala pe cord daca se impune ; si la 6-12 L de la interventie sarcina . Trombostopul se suspenda inaintea sarcinii. C . Patologia aparatului urinar Manifestari specifice sarcinii : 1. infectioase : - bacteriurii asimptomatice < 100 000 germeni ; daca la repetare se mentine cant 2-3 Ab , 14 zile fiecare reta? - purtatoare de malformatii congenitale urinare ; risc de sarcina prematura - pielita gravidica cu febra , frison ; 90 % data de E. Colli si 10 % de stafilococul auriu , piocianic . Manifestari : forma comuna / forma hipertoxica IHR coma deces ; cu hematurie , leucociturie , prezenta proteinuriei , cilindrii . - pielonefrita acuta : afectare renala (+ cilindrii ) - terapie : - D de Ab cu 30-50 % ( elim Ab prin urina , debit ) - se adm initial in relatie cu raportul statistic apoi in functie de germeni - Ab fara restrictie : - peniciline 500 mg la 6 h - ampicilina - carbenicilina - cefalosporina masurarea ureei , creatininei det IR monitorizarea clearence - nitrofurantoin de I intentie - colimicina parenteral - Ab cu restrictie , cand s-au epuizat cele de sus , sdr clinic si urinar , germeni rezistenti la primele ; folosim : - gentamicina - acidul nalidixic - biseptol - Contraindicate in sarcina : - kanamicina - streptomicina - cloramfenicol - tetraciclina Reinfectie (cu aceiasi germeni la 6 saptamani) / recidiva . 2. litiaza reno-ureterala 3. IRA : K+ > 7 mmol /l , uree > 60 mg dializa 4. GN subacuta si cronica 5. sdr hemolitic uremic microangiopatie : la femeia fara afectari renale preexistente , afectarea endoteliului capilar favorizeaza microangiopatia si schizocitele ; evolueaza cu HTA maligna ; supravietuire cu IRC 6. hematurie de sarcina : de S 18 . Retentie de urina , uter retroversat sonda vezicala , decubit ventral 7. HTA secundara bolilor renale . Dopegit : HTA indusa de sarcina (valoare de 170/110 mmHg se incepe terapia ) brutala a TA decolare de placenta . D . Anemia din sarcina

16

Diagnosticata in trim II , III : Ht < 35 , Hb < 11 , VEM , CHEM 1. hemodilutia gestationala valori diferite ale Hb si Ht 2. profilaxia cu Fe a anemiei hipocrome : preparate de Fe saruri + acid folic , venofer 100 mg Fe / fiola , p.e.f. in anemie severa risc de sarcina prematura . Stadii ale scaderii fierului : a) feritina < 16-20 mg , b) fe liber sideremie < 30 mg , c) anemie normocroma normocitara , d) anemie hipocroma microcitara . Nivelul de Fe necesar in sarcina este de 700-1150 mg / global 3. deficit de acid folic , suportat pana la Hb = 5 g . In sarcina se adm acid folic ( necesarul pe masura ce sarcina ) S20: Fe + acid folic (pt anomaliilor de tub neural ) . Exista riscul de decolare prematura de placenta normal inserata . 4. anemie refractara , aparuta la orice sarcina , dupa nastere dispare intreruperea sarcinii determina agravarea anemiei . 5. anemie aplastica : si trombocitele si leucocitele ; corectie cu CST si testosteron . E. Sindrom de defribinare in sarcina - din decolare prematura de placenta , embolie amniotica , eclampsie - Clinic :- hemoragie generalizata , masiva - hemoragie localizata uter in periodul 3 si 4 - purpura , petesii , TEP - fibrinogenul - TP , T global de coagulare ; timp de trombina - trombocitopenie - apar monomeri de fibrina - in obstretica nu exista fibrinoliza primara !!! F. Bolile digestive - ulcerul gastric - apendicita acuta pune probleme de dg (uterul si inalta apendicele ; depresia imuna din sarcina determina generalizarea cu aparitia peritonitei , usoara lipsa de evidentiere a sdr de iritatie peritoneala ; in postpartum se observa foarte greu diaree , tahicardie , febra ) - hemoroizi - ileus paralitic ( progesteronul peristaltismul + medicamentele date de noi ) : sonda de aspiratie gestrica , debridat - ileus mecanic - ictere : - atrofia galbena acuta gestationala : deficit de proteine , vitamina B12 coma hep. trim III - hepatoza colestatica gestationala (icter colestatic recidivant ) dispare dupa nastere la 7-10 zile , recidiveaza la urmatoarele sarcini cu posibilitatea de dezv a cirozei biliare . CI pt pilulele contraceptive combinate(estrogenii influenteaza enzimele implicate in transferul Bi ) - din disgravidia de I trimestru , forma metabolica - icter recurent de sarcina (microzomal): dat. hepatilor ? - icterul din HTA indusa de sarcina : eclampsia - maladia Gilbert ( icter premicrozomal) - sdr Rotor - ciroza hepatica

17

Curs 6 Travaliu Definitie : totalitatea fen biochimice , fizice si anatomice care se produc pt a expulza produsul de conceptie si anexele fetale (placenta , cordon , mb amniotice ) Declansarea travaliului succesiune de evenimente teorii: a) ocitocina - are fct de contractie sec (san-celule miometriale) - intervine la o dilatatie de 4 cm ca o consecinta a reflexului ? ferbuson b) teoria pregesteronica :- rol relaxant - prod in zona bazala si uterina un retentio care destinde uterul - cantitatea de progesteron in sarcina. c) teoria imunologica citokine PG travaliu (nu este suficient ) d) teoria genetica determinism de specie e) teoria distensiei uterine fb uterina prin intindere sau relaxare devine excitabila si raspunde prin contractie - nu la toate nasterile f) rolul fatului in initierea travaliului fatul iese de la mama atunci cand ii este foame La oaie , primul care creste este cortizolul progesteronul androstendiol / estrona excitant pt fibra ; acelasi lucru si la om . Fofatidilcolina / fosfatidilestramina?/ fostatidilinozitol PG (E2 , F2)cu rol ocitocic permisivitatea produsului de conceptie / col moale dinamica adecvata . PG in cantitate mare apare in amnios cav amniotica act asupra fb .

18

Sistemul de comunicare organica in care fatul si lichidul amniotic reprezinta un sistem format din mb fetale , amnios , corion complex raspunzator de prod PG si contractie . Nasterea e perceputa ca un stress act asupra hipotalamusului si str extratalamice . Hipotalamusul : - ncl . supraoptic vasopresina gld pituitara - NPV CRH proopiomelanocortina endorfine ACTH cortizol Str extratalamice (locus ceruleus ) norepinefrina CRH -- glucocorticoizi -- CRH extrapituitar (-) (-) (+) (-) progesteron R glucocorticoid cortizol CRH placentar -- ACTH fetal (+) \ Stimularea CRH fetal este prima miscare in declansarea travaliului . Dupa ruperea mb , cav uterina se colonizeaza cu flora vaginala dupa 6 ore. Elementele de structura sunt cel miometriale cu tes conj la ext , iar la int fb de colagen . Elementele contractile : actina , miozina. GAP jonction influxul nervos trece transversal si determina contractilitate generalizata . Prostacicline , progesteron . Organizare miometriala scurtarea fb micsorarea dimensiunilor uterine contractie . Dispozitia fb miometriale e multidirectionala (in forma de s italic = de la orificiul uterin la coarnele uterului ) colul se deschide circular . Segm inferior = portiunea inf a corpului uterin (hemicolata) cu inaltime de 10-12 cm . (se formeaza in L3-5) .= zona functionala a uterului . Prin tractiune colul se subtiaza si se sterge , iar segm inferior se subtiaza se obtine dilatatia . Contractia uterina : (+)AMPc PG + Ca 2+ act pe calmodulina --------- miozinkinaza cu lant molecular usor + fosforilare relaxare fosforilare din ATPmiozina cu LMU fosforilata miozina + actina contractie Fct. reglatorii : - PG +Ca 2+ stimulatorii GAP jonction contractie - prostaciclina relaxare - estrogeni , relaxina inmoaie colul Str colului : - musc neteda 6-7 % - colagen , elastina - cel conj , fibroblasti - substante functionale GAG dermatansulfat= substanta dura (la negravida ) ; si acid hialuronic =hidrofil (in sarcina ) In sarcina : colagen , desfacere dermatansulfat , acidul hialuronic (imbibitia colului) Proprietatile miometrului : 1. excitabilitate

19

2. contractilitate 3. ritmicitate 4. automatismul 5. conductibilitatea 6. tonusul Tocometria interna = masurarea contractiilor miometriale - intramiometral - extraamniotic - in cav amniotica Tocometria externa = culege contr de la nivel subombilical si bataile cordului fetal Tonus =6-10 mmHg Contractii uterine =50-80 mmHg - intensitate (t.i.) - frecventa (t.e.) - durata Viteza de deplasare = 2 cm/s Zonele de pornire a contractiei sunt la nivelul cosrnelor uterine . O contractie se generalizeaza in 15 sec. Contractia = dominanta fundica Durata , intensitatea , viteza cresc sau descresc de la fund in jos (legea triplului gradient) Perceptia dureroasa a contractiei incepe la 20-25 mmHg . La inceput 1-2/ 10 min , apoi sunt dese la 5 cm dilatatie 1 / 5 min (25-30). Durata e data de elementul ischemic si de tensiunea si presiunea data pe partile moi . Caracteristicile contractiei uterine : - dureroasa , involuntara , progresiva (intensitate , frecventa , durata) - nu se poate opri travaliul odata inceput . Reflex Ferguson = in declansarea si sustinerea travaliului : - scurt de la nivelul segm prin iritatia pe care o produce prezentatia se inchide in maduva sacrata - lung tr. hipotalamice rasp. la nivelul nc hipotalamici ocitocina Segm - superior zona contractila de unde incepe dirijarea contractiei - inferior subtire , elastic , se intinde progresiv . - inelul de retractie Bandl zona dintre segm inferior si cel superor; se ridica pe masura ce se formeaza segm inf . Mecanismele dilatatiei : 1. diam orizontal al uterului si cel longitudinal cu 5-10 cm. 2. segm inf elastic tras in sus si intins pe prezentatie Alte elemente : 1. presiunea abdominala 2. rezistenta partilor moi si bazin 3. modificarile colului Durata travaliului : 1. dilatatia 2. expulzia fatului 3. expulzia anexelor fetale 4. lehuzia imediata - la primipare 8-10 h - la nulipare < 6-8 h

20

CURS 7 NASTEREA IN PREZENTATIE CRANIANA - cea mai frecventa modalitate > 85 % Diagnostic : Metoda Leopold (palpare):la palparea fundului uterin aflam ( masuratoare in cm): - varsta sarcinii - prezentatia - pozitia : stg .sau dr. (raportul pe care il ia reperul/prezentatia cu jumatatea stanga sau dreapta ) - daca fatul este viu , contractiile, ritmul - varietati de pozitie (reperul de la prezentatie in raport raport cu diametrele stramtorii superioare )- o facem cand avem dilatatie , mb. rupte Emiterea diagnosticului obstetrical : - gestatia , nr. de sarcini (primipara, multipara) - varsta sarcinii (nr. de saptamani implinite) - fat viu sau mort - prezentatia fatului viu , pozitia (ex: prezentatie craniana , pozitia OID) - situatia pentru care o indrumam la obstretician (ex. : metroragii-suspect placenta previa; HTA ; dilatatie-travaliu =dilatatie minima de 2 cm. (in colul sters )) - adaugam ce are in plus : ex.: viroza respiratorie , incompatibilitate de Rh , grup sanguin cu izoimunizare , interventie chirurgicala pe coloana vertebrala , miopie , cicatrici uterine TV : - descrierea vulvei mici hipoplazice (se poate rupe in momentul expulziei ) - col copt moale (cum sunt buzele)-permite un deget sau mai multe , col necopt (cum este nasul) - membrane intacte sau rupte -cu lichid amniotic : 1.opalescent-laptos; 2. clar ; sau 3. colorat in : a) galben (incompatibilitate , Bi , sarcini depasite ) , b) verde (suferinta fetala) , c)rosu-maroniu(fat mort- se rup flictenele) - craniu / raportul lui cu stramtoarea superioara : - mobil - aplicat , sta pe stramtoare si poate fi impins - fixat , sta bine pe stramtoare si nu poate fi impins - angajat , diametrul maxim depaseste planul stramtorii superioare - coborat , in 1/3 sup. sau in 1/3 medie - degajat - descrierea bazinului : - pelvimetrie externa : orientativa - pelvimetrie interna : mai fidela Parametrii : 1. promontoriu se atinge sau nu (N nu se atinge ) 2. liniile nenumite se urmaresc in 2/3 ant. 3. spinele sciatice proeminente sau nu 4. arcul anterior de raza N 5. curbura sacrata pastrata Nasterea : - 4 perioade : dilatatia , expulzia fatului , expulzia anexelor , lehuzia imediata 2-24h

21

3 timpi (conflict intre prezentatie si partile osoase): angajare cu micsorarea partii prezentatiei (flexia), coborare si rotatie interna , degajare cu rotatie externa

1. Angajarea mecanisme : diam. occipitofrontal si diam. suboccipitofrontal sunt deasupra stramtorii sup. contractie craniul ia contact cu stramtoarea sup. care se opune craniul se flecteaza se prezinta cu suboccipitobregmatic ? flexia din articulatia atlantooccipitala(si nu la nivelul coloanei cervicale) diam. suboccipitobregmatic de 9,5 cm. Craniul sta simetric fata de stramtoare = pozitie sinclitica ; in cazul bazinelor deformate pozitia craniului e asinclitica , iar sutura sagitala e oblica fata de diametrul stramtorii . Asinclitismul poate fi : anterior (introduce parietalul anterior ) , sau posterior (introduce parietalul posterior ) e mai bun 2. Coborarea - realizata de presiunea data de contractia uterina , de micsorarea diametrului antero-posterior (hiperflexie), se produce rotatia interna (45 * , 145 *)-intre momentul angajarii la stramtoarea sup. si degajare ; la rotatie contribuie si spinele sciatice Teoria lui Rydberg concordanta curburilor . Razele celor doua convexitati si art. asimetrice rotatii singure. 3. Degajarea in diam. antero-posterior (occiputul se fixeaza , la pube apare fruntea , nasul, mentonul ) si rotatia externa (occiputul de partea spatelui ) Diagnostic diferential : travaliu : contractii uterine regulate , cu frecventa , intensitate , durere lomboabdominala , dilatatia colului , NU se opreste la sedative fals travaliu : contractii uterine neregulate , frecventa rara , intensitate , durere la nivelul uterului , col nemodificat , se opreste la sedative Monitorizarea travaliului : tonus TA TV intre 2-3 h Complicatiile se fac imediat , cand se rup membranele ; risc la craniu aplicat sa iasa cordonul . RAM =rupere artif. a mb . 4. Expulzia : 1. Identificarea : contractii , au greata , varsa , iritatie a plexului simpatic de catre craniu la angajare , apoi se angajeaza si produce contractie pe rect cu senzatie puternica de defecatie . 2. Durata < 30 3. Bataile cordului fetal 4. Asistenta propriu-zisa 5. Delivrenta Analgezice si anestezice principii: 1. efectul asupra mamei si fatului 2. infl. asupra contractiei uterine 3. analgezie dependenta de pragul de rezistenta la durere (struct. psihica a mamei) Dezideratul: sa gasim un produs care sa mentina o homeostazie fetala N ; sa fie simpla , sigura pt. fat si mama.

22

Analgezia : se adm. subst. de tip Mialgin 50-100 mg. / Prometazina 25 mg / pragul de durere , apoi se mai adm. de la instalarea travaliului 5-6 cm. ; tranchilizante pt. angoasei . Anestezie generala : pt. interventie chirurgicala majora met. care nu se mai foloseste ; se face cu : NO, Halotan , Pentran , Tiopental si Ketamina (de inducere). Analgezie locoregionala : corecteaza dinamica , protejeaza de durere ; se introduce subst . (Xilina , Lidocaina) in spatiul peridural sa prinda T10-L1 (senzorial) si T7-T8 (motor) , nv. rusinos intern (pt. perineu ) si ggl.Lu Fransten-Lronser? . Prinderea ultimilor 2 poate afecta cont. Analgezia locoregionala peridurala scurteaza travaliul cu 1-2 h si nu doare. Ea Nu se recomanda la fatul mare , sau se corecteaza cu perfuzie ocitocica . Avantaj : in cazul in care nu poate sa nasca natural se trece la D (anestezie) cezariana. Psihoprofilaxie . DISTOCIA =contractia anormala 1. dinamica : modificare calitativa a contractiilor uterine in sensul de + sau / necoordonare 2. mecanica : legata de partile moi : col , vagin , orificiul uterin legata de prezentatie : prezentatie transversala , fat mare legata de partile osoase : bazin < in unul sau mai multe diametre nastere dificila sau imposibila Dinamica tine de abaterile de la curba Friedmann (are o perioada lunga 2-3 cm. , perioada latenta in care se poate interveni ) . - dinamica accelerata 5 cm . - panta maxima 5-8 cm. - panta de decelerare , dilatatie maxima craniu se angajeaza

Reflecta parametrii normali si pe cei care-i suporta fatul hipokinezia adresata unuia sau tuturor segm. de curba hiperkinezie/hipertonie naste rapid travaliu dureaza mult repercursiuni asupra fatului expulzie rapida : pres din uter fata de cea din afara repercursiuni asupra fatului : poate face hemoragie cerebrala prin exvacuum Travaliul adus la parametrii ideali sau apropiat : Hipokinezia : - corectare Ocitocic 2-4 UI de la 10-12 pic. se pana la inceperea travaliului corespunzator diam. dilatatiei

23

- dinamica puternica blocarea colului - col edematiat (distocie de col ) - craniu dur , bazin dur colule afectat : jena in circulatia de intoarcere staza edem cianotic (fatul trebuie scos prin cezariana ) Hipotonia travaliul lung in care uterul se epuizeaza concordanta cu hipokinezia Hipertonia : element de semnal , nu este frecvent intalnita - este reactiva (fat mare , bazin mic ) , in travaliu dat. colului rezistent , decolare de placenta , sg irita miometrul ce are contractii in plus. - Scobutil / Papaverina , Mialgin/ Tocolitice / Atropina relaxeaza fb musc ; astfel circulatia in zona si alimentarea sa fie permisiva Incoordonare uterina partic. de dinamica , aparitia zonelor ectopice de centrii de contractie dinamica haotica ; femeia percepe durere dar nu progreseaza dilatatia . Sedare , tocoliza relaxare dispar centrii aberanti Distocia: Hiperkinezia este rezultatul conflictului de parti moi ; dureaza mult fatul sufera , ramane hipoxic . Daca conflictul este mare solicitarea segmentului inferior de contractie ruptura uterina Hipokinezia este mai frecventa decat hiperkinezia ; este cel mai frecvent motiv de angoasa , complicatii (te pacaleste , nu-ti vine sa iei atitudine fata de ceva ce nu se intampla): , fat hipoxic dupa expulzie nu se retrage uterul sangerare (retractia pe un organ gol ce isi micsoreaza dimensiunile prin scurtarea fibrelor). Atitudinea : sa prevedem ce se poate intampla - perfuzie ocitocica (ocitocina T1/2 = 3); NU sc sau im , se inactiveaza repede , dar determina o conc brusca foarte mare , necontrolabila . - cand kinezia se intrerupe perfuzia ocitocica si apoi se adm ser glucozat . - ocitocina in D mari are functie antidiuretica , hipertensiva , trece si la fat nu va avea diureza . - prostaglandinele pt. declansarea travaliului , NU pt. conducerea travaliului : PG E2 ovule intravaginale maturarea colului BAZINE VICIATE - sunt consecinta : excesului de maleabilitate defectelor de coloana vertebrala rahitism , boli de coloana problemelor de sanatate publica : adm . de vit D , Ca la mama si copil alimentatie adecvata sport - exista tendinta populationala la bazin android A. extrem de rare acum : bazinul rahitic turtit transversal , antero-posterior , stramtat - copilul sta in fundulet apasa pe coccis , acesta se misca anteriordiam. antero-posterior . La ridicarea in picioare curburii la nivelul liniilor nenumite diam. transvers

24

bazinul osteomalacie B. Bazin legat de coloana vertebrala sau membre : Morb Pott (impingerea promontor coccis anterior , se angajeaza , dar nu poate sa iasa ) C. Bazin de schiopatare : apare la fetite bazin oblic ovalar ; se modifica zona pe care se afla piciorul de sprijin . In nastere craniul se angajeaza in diam cel mai mare . Clasificarea Caldwele-Modoy : - ginoid (AP=T) - antropoid - android - platyteloid

Curs 8 Prezentatii deflectate Cauze : - materne - fetale - anexe Mecanismele deflexiei : - craniul este o parghie cu brate inegale : gaura occipitala occiput (brat scurt) ; mentongaura occipitala (brat lung) - coloana vertebrala este punctul fix . Frecarea ex pe bratul lung mentonul coboara (prezentatie flectata) Deflectarea se face cu consum de energie , printr-un ostacol. 1. Cauze materne : - hipotonia uterului/ multipare - modif de bazin , orientarea proasta a fatului ; Un craniu intra intr-un diametru mai mic prin : deflectare / prin asinclitism . - lordoza f mare (bazin in fata) 2. Cauze fetale : - feti mici - suferinta fetala - feti mari - gemeni 3. cauze anexiale : - hidramnios - circulare de cordon - placenta jos inserata I. Prezentatie craniana OIDP/OISP (posterioare) - vertex in excavatiei - bregma catre mijlocul excavatiei (la extremitatea ant) - travaliu mai lung (angajare lunga) II. Prezentatie bregmatica : - vertex si bregma in mijloc - diam de angajare occipito-frontal (nu permite angajarea) - prezentatie distocica op cezariana III. Prezentatia frontala :

25

fruntea bombeaza - reper : nasul si arcade orbitale nasoiliaca stg ant/ post - diam de angajare : occipito-mentonier (13,5 cm ) - prezentatie distocica IV. Prezentatia faciala : - menton ca reper : mento-iliaca dr/stg , mento-pubiana , mento-sacrata - nasul, gura in centrul excavatiei , arcade orbitale - diam de angajare submento-bregmatic (compatibil cu al excavatiei) - rotatia se face deasupra SS , se angajeaza rotat Exista 2 varietati de pozitie : a) mento-pubian (ant) eutocica (se poate naste) ; degajarea se face prin flexie (mentonul incaleca simfiza pubiana ) b) mento-sacrata (post) distocica (nu se poate naste) ; mentonul aluneca pe promontoriu si sacru si se blocheaza . Se formeaza un unghi presternobregmatic =17-18 grd . fatul are un edem facial , compresiune pe trahee (plans din gat) ; isi revine dupa 2 zile . V. Prezentatia parietala : domina asinclitismul (pt micsorarea diametrelor) - diam subparieto-supraparietal - anterior / posterior (mai favorabila) VI. Prezentatia compusa : vine capul si o mama sau 2 maini ; vine pelvisul si un picior (mai rar) VII. Prezentatia pelviana : prezentatia prin care fatul se prezinta la SS cu pelvisul ; frecventa de 2,5-4,5 %. - completa - decompleta : fesiera , genunchilor , picioarelor Cauze ce impiedica culbuta ? -Legea acomodarii suprafetei = legea Pajot :- fatul se acomodeaza la SS cu volumul cel mai mic al lui . In jur de 7 luni craniana ; 7-8 luni pelviana . La fundul uterului semnul bulgarelui de gheata (craniul ).; diagnostic diferential cu prezentatia frontala . Mecanismele nasterii : - dimensiunile sunt aceleasi ca la prezentatia craniana , dar fragm articulate se pot desolidariza a) pelvis si trunchi : - diam de angajare : sacru-pretibial (13,5 cm) se micsoreaza prin Hflexie (apasa pe abdomenul fatului pana la 9,5 cm ) - diam bitrohanterian (8 cm ) - diam bicranial (13 cm ) se reduce pana la 9-9,5 cm prin Hflexie In cea decompleta diametrul de angajare : sacro-iliaca stg/dr (oblic stg/dr), iar rotatia se face in diametrul antero-posterior . b) umeri : diam bicranial (perpendicular pe diam oblic dr ) - reper sacru - diam sacro-iliac stg ant c) craniul : se angajeaza in diam oblic stg , flectat , se roteaza cu occiputul la pube . Pelviana merge mai prost decat craniana pt ca : 1. reflexul Ferguson mai lent (travaliu lung) 2. staza mare in abdomen si presiune care accentueaza staza TA in torace si cap hipoxia , staza si edemul . 3. apare diferenta intre circumferinta craniului si a orificiului uterin 4. este o prezentatie mult mai mult manipulata.

26

Atitudinea in travaliu : - nu se rup mb - anomalia de rotatie il rotam pt a veni cu spatele la pube - proba de nastere Riviera? - corectarea dinamicii ocitocic (tarziu- la dilatatie de 7-8 cm ) , Ca2+ Atitudinea in expulzie : - - perfuzie ocitocica (gol de contractie ) - se rup mb - taierea perineului 1. nastere spontana multipare 2. nastere clasica fatul se tine de picioare si se rastoarna pe burta mamei 3. metoda Bracht : ajutor manual la nastere , priza Bracht ( police pe coapse , celelalte degete pe zona sacrolombara cand se vad omoplatii ), apoi se trage de fat , il ridicam si-l punem pe burta mamei . 4. manevra Maurichau bagam degetele in gura fatului , flectam capul ; cu alte 2 degete in furculita se trage fatul 5. metoda Muller pt umarul ant ; metoda Pajot pt umarul post ; metoda Lovet prin rotatie de 180 0 transform umarul ant in post . 6. mica extractie 7. marea extractie fat sus situat . 8. cezariana . Complicatii : - materne: mici lezare vagin , col , rect - fat : fractura de humerus , clavicula ; soc obstreticat hipoxie hemoragie mare Pronostic bun. VIII. Prezentatia transversa : fat asezat de-a latul ; frecventa de 0,16-1,7 % Etiologie : - cauze ovulare gemelaritate - multiparitate , fat mic sau f mare - hidramnios - vicii de bazin - cicatrici vicioase , sinechii , fibrom , uter malformat 2 repere : - acromion : acromio-iliaca dr/stg a umarului stg/dr - craniu : cefalo-iliaca stg dorso ant/post Atitudine : 1. nastere spontana (f rara ) la feti mici; fatul aluneca in pelviana 2. versiunea externa 3. evolutia spontana feti morti 4. versiune interna 5. cezariana 6. embriotomie se taie capul si se scoate separat corpul (la cei morti) Versiune interna : -dilatatie completa la multipara - al doilea fat la gemelara Conditii:

27

fat viu , dilatatie completa , mb intacte , bazin osos normal , fat normal (3 kg), anestezie generala Introducerea mainii si apucarea piciorului : - mana de mamos prin miscare de tirbuson (pronatie-supinatie ) - mama sa fie multipara - ruperea mb se face sus - identificarea piciorului (unghi dr si degete egale ) - prindem piciorul intre indice si medius , police pe talpa - scoatem piciorul la vulva , verticalizam fatul . - la vederea pelvisului scoatem si celalalt picior - toata manevra dureaza 1-1,5 min - fatul se scoate segment cu segment . Curs 9 Suferinta fetala Definitie : alterarea homeostaziei fatului in ultimul trim de sarcina si travaliu hipoxie (anoxie ) - acuta (fact agresivi , apar brusc , fara un fond premorbid sau premorbid necunoscut ) - cronica (fact subletal alterarea schimburilor materno-fetale ) Final : moartea fatului i.u. ; morbiditate si mortalitate fetala . Fatul este in uter ca o unitate neurovasculara a carui buna stare depinde de cele 2 gene ?, factori de peristaza , calitatea placentei , starea de sanatate a mamei . Fatul este supus unor agresiuni . Particularitati ale fatului : A. Sangele fetal : - policitemie (9 mil eritrocite) - HbF=19g % - Pres partiala a O2 = 20 mmHg (fata de 90 mmHg la mama) - Curba de descarcare a Hb e in forma de S italic - PH fat e constant ; diferente de 0,01-0,03 - CO2 trece prin difuziune pasiva efect Borr - CO2 (carbonil Hb , legat de bicarbonat, .) - H2 legat de proteine , bicarbonat Aceste transporturi il fac pe fat sa nu fie hipoxic . B. Metabolice : - fatul petrece 70 % din 24 h dormind in uter - creierul si organele vitale (cord) au enzime ale metabolismului anaerob : fosfolipaze - fatul consuma f multa glucoza Daca agresiunea este de scurta durata acidoza respiratorie - lunga durata , intensitate mare acidoza metabolica C. Circulatia fatului i.u. : - Dc = de 3 ori mai mare decat la adult - Centralizarea circulatiei i.u. vasoconstrictie tegumentara , splahnica , pulmonara , renala (tegumentele se incretesc , dispare vernixul , diureza lichidul amniotic )

28

Factori agresivi : I . Antepartum: a) circulatiei placentare : - HTA indusa de sarcina - anomalii congenitale vasculare - DZ - fumatoare b) circ sistemica inadecvata (IC cronica sau acuta) c) oxigenare inadecvata (anemii severe < 6 g Hb , astm bronsic , emfizem pulmonar) d) afectarea placentei : - insuficienta placentara primara - anomalii placentare (extracoriale , circumvalata) e) anomalii de insertie ale cordonului (marginale , in racheta , pe mb vilamentoasa ) Placenta sentinela Apoptoza apare precoce in viata placentei (dispar vilozitatile ) f) componenta fetala : - sarcina gemelara (transfuzat-transfuzor) anastomoze arterio-venoase intre feti - postmaturitate - anomalii congenitale (trisomii , sdr Turner) - izoimunizare (incompatibilitate de Rh ) II. Intrapartum : - act pe un fat in buna stare sau care si-a pus in act toate mec compensatorii - Hkinezia , hipotonia , travalii lungi , nasteri precipitate - infectia corio-amniotica (acuta, cronica ) - complicatii obstreticale : prolabarea de cordon , decolarea prematura de placenta III. Postpartum : droguri pt - declansarea travaliului (cauze iatrogene) - controlul HTA (diuretice, trombostop) - anestezice generale si locoregionale - betasimpatomimeticele (avort tardiv) - PG , ocitocic Diagnostic: 1. BCF ritmul N = 120-160 b/min - b usoara , medie , severa ( <80 ) - t usoara , severa ( > 180 ) - tahi-bradi / bradi-tahi (aritmii) Cordul fetal se ausculta inainte si dupa miscarile active fetale la fiecere 15 minute in perioada de debut , si la fiecare 5 minute in expulzie . 2. aprecierea miscarilor active fetale (MAF) in trim III - regula lui 10 numararea miscarilor active fetale in 10 ore ( 10 miscari) 3. Cresterea uterului 4. Eliminarea de meconiu in lichidul amniotic peristaltica prin vasoconstrictie ; daca mb se rup lichidul este verde . Meconiul poate ajunge in arborele respirator dand pneumonia meconiala .

monitorizarea cardiaca fetala : microfoane pe abdomenul matern artefacte legate de contractia uterina si miscarile mamei electrozi pe scalpul fetal in caz de mb rupte

29

transductori de ultrasunete Doppler .

Trasee cardiace de baza : a) activitatea cordului fetal : - ex vareabilitate bataie cu bataie : distanta intre 2 unde R succesive pe termen scurt ; oscilatii pe minut pe termen lung . - frecventa = 5-15 batai / minut , 3-5 cicli / minut - resp fatului ( vareabilitatii) - MAF ( vareabilitatii) - Frecventa cordului fetal ( < 120 b / minut vareabilitatii ) - cordurile patologice acidoza materna ( vareabilitatii) - bradicardia < 120 b / min timp de 15 minute ; b) activ contractiei uterine - amplitudine ( > 80 mmHg vasele intramiometriale sunt comprimate ; oxigenare pe 60-90 min din cele 200 ml de sange din spatiul intervilos ) - frecventa Dceleratiile prelungite : - tahicardie ( frecventa > 160 b/min )- sdr infectios , febrilitate materna , droguri ca atropina , beta simpatomimetice , anestezie peridurala - aritmii : ESV , ESSV - traseu sinusoidal : anemie fetala , ocluzie pe cordon , infectie corionica , suferinta fetala In travaliu , contractia uterina duce la modificari periodice ale cordului fetal . Acceleratii : cu 15 b /min care se mentine 15 sec : - fat in buna stare si minim 6 ore va face fata travaliului - apare cand fatul misca , varietati de pozitie bune , comprimarea venei din cordonul ombilical mana exploratoare stimularii scalpului fetal . Deceleratii : a) uniforme : frecventa cordului fetal in raport cu contractia uterina (20-30 b/ min) - precoce = DIPS I in imaginea in oglinda pe contractia uterina explicata de mec vagale craniul fetal angajat si rotatia frecventa mai mica a BCF , deceleratie . - tardive = DIPS II frecventei cordului fetal incepe la cateva sec dupa inceperea CU si revine la normal dupa incetarea CU (interval de 30 sec) masoara insuficienta utero-placentara (acidoza placentara) frecventei cu 10-20 b/ min semnul pt hipoxie , hTA materna , Hkinezie , Htonie (se fac antispastice), decolare de placenta normal inserata. b) variabile : - modificarile de traseu sunt legate de compresiunile cordonului ombilical : - compresie pe vena acceleratie - compresie pe artera si vena acceleratie deceleratie acceleratie (imagine de umeri) . Aceste variatii dureaza 1-1,5 minute . Sdr de cava : deceleratia care dureaza > 1 min (se revine la normal daca se aseaza in decubit lateral stang) Mai apare in : eclampsie , aplicatia de electrozi fetali , manevra Valsalva . Determinarea echilibrului acido-bazic fetal : la dilatatie de 2 cm , mb rupte incizie de 2 mm adancime pe scalpul fetal , 2 ml sange pe parafina pH , pO2 , pCO2

30

- in : tahicardii > 120 b/min si in bradicardii < 100 b/min, in deceleratii tardive , severe , lichid amniotic meconial - sub 7,20 a pH fetal este tardiva . Testul la non-stress : aparitia acceleratiilor dupa misc active fetale in afara CU - minim 2 miscari urmate de acceler 15 b/min in 15 sec fat in stare buna pt urmatoarele 7 zile - daca nu apar acceleratii fatul trebuie stimulat acustic , metabolic , mecanic Testul de stress la contractie ( contractie la ocitocina )0,5 U / min cu * 2 din 15 in 15 min: - inducerea unei situatii asemanatoare situatiei de CU - minim 3 CU de 40 sec /10 min - daca apar deceleratii testul este pozitiv (fat periclitat , nu face fata travaliului ) Contraindicatii : - amenintare de nastere prematura - uter cicatriceal - incontinenta cervico-istmica - test la non-stress cu traseu sinusoidal Test clinico-ultrasonic profil biochimic : - miscarile active fetale ( un episod de 30 sec in 30 min) - tonus fetal un episod de extensie si flexie a mb , trunchi, pumn - masurarea pungii de lichid amniotic de la fundul uterin (1/1 cm in 2 planuri perpendiculare ) - miscari active ale corpului >= 3 miscari de corp ; < 6 miscari fat periclitat . Dozarea bilirubinei : - cordocenteza - fetoscopia - amnioscopia si amniocenteza Tratament : - ameliorarea fluxului uterin (decubit nstang , reducerea CU ) - ameliorarea circulatiei ombilicale - cresterea aportului de O2 : glucoza hipertona , O2 pe masca. Suferinta acuta : - perfuziei utero-placentare - Htone, Hkinetice - oxigenarii (hipoxie , hipercapnie) Curs 10 HTA indusa de sarcina Poate fi : - HTA cronica anterioara sarcinii - HTA cronica asociata cu HTA indusa de sarcina Termeni : - toxemie , disgravidie (usoara , medie , grava ) , gestoza , preeclampsie(forma de semnal ) Definitie : sdr ce complica sarcina in trim III (I) la o primipara indemna , fara afectiuni HTA si renale in antecedente HTA , albuminurie , edeme . Evolutie : netratata evolutie dramatica (dezlipire de placenta , eclampsie), repercusiune grava asupra fatului si mamei (chiar deces ).

31

Frecventa depinde de mai multi factori (10 %): - anotimp umed si rece - la primipare (rar multipare) Risc matern : - hemoragie cerebrala - apoplexie utero-placentara - tulburari de coagulare Risc fetal : - dismatur - moartea fatului Diagnostic : 1. TA mare (140/90mmHg - N = 130/80 mmHg ) ; diastola cu 15 mmHg , sistola cu 30 mmHg -preeclampsie > 160/110 mmHg 2. in G : - N =12 kg , 0,5 kg /sapt dupa 12S ; - > 1 kg /sapt = anormal (retentie Na si apa) 3. Edemele : LEC > 2500 ml 4. Proteinurie : - N la longilini - patologic in: infectii urinare ,vaginale ; > 0,5 g 1g (grav- lez renala) - riscul procentual daca femeia are si HTA + proteinurie Factorii de echilibru intre vasoconstrictie vasodilatatie : 1. VC utila pt cresterea presiunii / perfuzia de organ : - renina S20 - sist angiotensinogen- angiot I angiot II - factor presor plasmatic - TxA2 - dezoxicorticosteron S22 + ADH + antidiuretic - retentie de apa si expansiune 2. VD adaptarea teritoriului matern la un spatiu mai mare : - PG E2 , F2 , I2 - bradikinina , progesteron blocanti enzimatici ai catecolaminelor - antitrombina II - leziuni la niv vaselor mici Etiopatogenia: 1. teoria imunologica oul este o allogrefa HTA apare la I sarcina (datorita Ag patern); persoanele care au avut avort , transfuzii NU vor face disgravidie . 2. alterarea perfuziei placentare : la 12 S se termina invazia si placenta se dezv. La S18 apare invazia miometrului si dupa 2S a II a invazie trofoblastica (distrugerea structurilor musculare din structura arteriolei structura numai cu endoteliu p care vine din vasc utero-placentare lac sanguin sange in spatiul intervilos) . Daca nu se produce a II a invazie trofoblastica sfincterului in ejectul sg sp intervilos ischemic HTA materna , hipoperfuzie fetala Test Roll-over : TA cu 10 mmHg presiune la niv vaselor 3.alterarea reactiv vasculare : sensibilitate mare PG (VD) PC/TxA2 VC vasospasm 3. dieta : - Na +- nesemnificativa , Mg , Zn - Ca 2+ HTA ( PTH + reninei Ca care se fixeaza la nivelul vasului vasospasm ) inprima parte a sarcinii .

32

Certitudine : 1. prezenta vilozit coriale este indispensabila HTA 2. ischemia placentara 3. hipovolemie (vasospasm generalizat midificari renale acidul uric) Insuficienta circulatorie : -compresia vaselor placentare - lipsa adaptarii vaselor placentare la cererea de sange - alterarea vasului (obeze, endotelioza ) - imunitate (Ac) VD (PG)- TxA2 - reninei (fenomen de endotelioza in ficat , rinichi) Factori de coagulare puternic influentati ( la sf sarcinii- fibrinogen ), factorii VII , VIII, trombocite =la N - in HTA hemoliza , distructia fibrinogenului. In sarcina vol sg in HTA nu vl sg (vasospasm) vol de sg circulant conc mare a sg ca la negravida. Tratamentul : -cedare vasospasm , diurezei (la HTA la negravida) - la gravida nu se poate diureza , facem VD pt a baga apa in vas , apoi sa fie scoasa Epitolioza : - se depune fibrina sub foma de filamente ? in interior si exterior , se rup puntile intercelulare , pres oncotica in afara vasului - alterare MB glomerul - uree , creatinina - tulb circ - rinichi mare cu vase dilatate , descuamare epiteliala , apar cilindrii hialini (granulosi) necroza corticala , tulb de filtrare (oligoanurie). N = 60 ml / h Modificari hepatice : - necroza pericentrolobulara hemoragie , icter 5 % , enzimele - durere data de distensia capsulei Glisson Modificari endocrine : - retentia de apa spasm - retentia in vas de saruri - polipeptidul natriuretic atrial - ADH perfuzia renala , tulb de circulatie Vasospasm HTA tulburarilor in vasa vasorum tulb de vascularizatie endotelioza volemiei , filtratul glomerular, renina , angiotensina perfuzia placentara CID (depuneri de fil de fibrina ) trombocitelor , fibrinogenului PG , bradikinina endotelioza HTA + lez organica Clinic : - TA grava > 160/110 mmHg , G , proteinurie >1g - cefalee occipitala - durere epigastrica (spasm pe tr celiac , distensia capsulei Glisson) - tulb vizuale , auditive (fosfene , acufene) - oligurie < 400ml / 24 h - cianoza , edeme gambiene (EPA) Tratament : 1. dispensarizarea gravidei .- principii : prevenirea vasospasmului , eclampsiei , nastere fat viu N

33

2. regim igieno-dietetic, spitalizare , repaus in decubit dorsal , lateral stg n,


aportului de sare

3. tratamen medical : - MgSO4 i.v. si i.m. 4 g (la 20 min 1 fiola) in functie de G


persoanei si a diurezei ; daca reflexul rotulian Ca2+ - diazepam, mialgin - barbiturice - hipotensoare : hidralazina inj la urgenta - clonidina - blocante de Ca : nifedipin (cu restrictie brutal TA ) 4. tratament obstretical : in functie de starea fatului si cat de mare este el ; pe primul loc se afla salvarea mamei si in principal prin cezariana. Forme clinice : 1. HELLP sindrom : H- hemoliza , EL - enzimelor hepatice, LP - trombocitelor odata aparut este irecuperabil . Alterarea functiilor hepatice enzimelor. 2. Eclampsia : aparitia de convulsii clonico-tonice pe fondul unei HTA la o gravida in trim III si in primele ore postpartum . Perioade :- aura : dureaza zeci de secunde 1 minut ; au fosfene , acufene , cefalee occipitala , letargie ; - convulsii tonice : 30 secunde 1 minut ; spasm al musc care face flexie ; pozitie de opistontonus , facies vultuos , cianoza , nu respira - convulsii clonice : inspir adanc , convulisii 1 min , apoi se . - Coma 5 min20 min . Gravitatea depinde de profunzimea comei , durata comei , repetarea accesului eclamptic. Complicatii : - oligurie anurie - tulb de vedere (amauroza ) - tulb psihice (lez cerebrale) - tulb de coagulare - EPA , hemoragie cerebrala (hemoragie meningee medie ) Cauza excitabilitatii nervoase prin edem. Principii de tratament : - controlul convulsiilor - corectarea hipoxiei si a acidozei - coborarea TA la valori acceptabile - rezolvarea nasterii - imobilizare - asigurarea cailor respiratorii , caii venoase , cateterism vezical Tratament medical : 1. controlul convulsiilor :- MgSO4 4 g i.v. la 15min + 1 g i.m. + 2 g i.v. la 4 h 5 g Controlul : reflexul rotulian , respirator , diureza. - anticonvulsivant , hipotensor , diuretic 2. controlul HTA : - hidralazina 5-10 mg la 15-20 min pana la TA d = 90 mmHg - nitroprusiat , diazoxina , papaverina NG in perfuzie 3. evitarea diureticelor , a agentilor hiperosmotici ; hiperhidratarea este extrema 4. nasterea.

34

Curs 11 Hemoragia antepartum > 28 S I . Abruptia placentae : - dezlipire prematura de placenta normal inserata (DPPNI) - frecvent cauza este HTA - gravitatea fct de suprafata decolata : placenta decolata 2/3 poate sustine un fat pt putin timp Cauze: - traumatisme - cordon scurt care trage in travaliu (< 20 cm ) - decompresie brusca a uterului - anomalii uterine (tumori) - carenta de acid folic / proteica - HTA indusa de sarcina Clinic : - sg negru siropos in zona de insertie a placentei decoleaza mb - tonus uterin f crescut (de lemn ) infiltrarea fb miometriale cu excitarea ei , durere cu loc. corespunzatoare placentei - soc hemoragic ( TA cu discordanta sangerarii ) - BCF - Oligurie perfuziei - CID / hipofibrinogenemie , trombocite , PDF Tratament : - scoaterea produsului de conceptie (nastere n sau cezariana ) - uterul nu se mai retracta (imbibat cu sg) - tratamentul socului : refacerea volemiei (saruri cristaloide / glucoza / plasma pt fact coagularii / masa sg / masa eritrocitara pt Hb ) , refacerea tonusului vaselor II. Placenta previa : - asezata pe segm inf centrala - ritm a segm inf care este elastic , iar placenta nu este - pierde sg mult , rosu / de la mama Cauza : alterarea calitatii endoteliului pe corp (endometrite , avorturi , sinechii , malformatii , tumori , cicatrici ) Forma anatomopatologica: - acreta - increta - percreta Tratament : - cezariana - hemostaza in patul placentar / segm inf e conjunctiv Manif din L4-5 (sg rosu in conditii de repaus ) - ruperea mb (corpul comprima sg) - tocolitic (progesteron) - TC III . Vasa praevia: - vase coriale care sangereaza pe mb , in aria orificiului uterin - sangerarea fat Diagnostic : - tuseu cu valve - hematii fetale IV . Ruptura uterina : Clasificare : 1 - in timpul sarcinii spontana uter cicatriceal - traumatica

35

2 - in travaliu uter cicatriceal - propagata de la col Poate fi : - completa comunicare cu peritoneul - incompleta subperitoneala - complicata - dupa cezariana sutura dehiscenta - uter intact multipare / disparitii cefalo-pelvice - dupa miometomie din alte cauze Cauze predispozante : - chiuretaje - infectii\ - malformatii - placenta acreta - infantilism genital Cauze determinante : - distocia mecanica / dinamica - ruptura traumatica : travaliu (versiune, perfuzie ocitocica) , propagata de la col; - lovituri V . Sdr. Baudl Frommel de preruptura uterina - uter de clepsidra - ascensionarea inel Baudl (limita intre corp si segm inf ) - tensiune in lig rotund - anxietate - durere hipogastrica vie - sg vaginala unica Sangerarea caducai care se fisureaza datorita intinderii si arata iminenta de ruptura uterina . - durere hipogastrica spontana si la palpare Ruptura uterina durere sfasietoare ; soc hemoragic . - dispar BCF (decolarea placentei ) Tratament : - scoaterea fatului / placentei - histerorafie/histerectomie proba de travaliu 4-5 cm / mb rupte / craniu aplecat / cu dinamica buna - dureaza 2 h (scurtarea la asocierea suferintei fetale ) - trat chirurgical : histerectomie VI Embolia amniotica : angajarea lichidului amniotic si elem? , dupa ruperea mb in sinusurile venelor placentare. Clinic: soc anafilactic , durere toracica dispnee , cianoza si deces in cateva minute (stop cardio-respirator) tulb de coagulare importante VII . Atonie uterina : uter care nu se retracta ; tratam prin masaj uterin /ocitocic. VIII Inversiune uterina : datorita hipotoniei uterine ; poate fi : - incompleta fundul uterului se comprima - completa Uter relaxat si presiune abdominala f mare si canal cervical lax .; dupa aparitia sangerarii si durere (compresia vaselor uterine ) staza uterina , uter violaceu . Tratament chirurgical .

36

Curs 12 Nasterea prematura (NP) Definitie : intreruperea cursului unei sarcini < S 37 . Criterii : - varsta gestationala in consultatia prenatala : las birthweight < 2500 g very low < 1500 g extremely low = < 1000 g - data probabila a nasterii : I zi a ultimei menstruatii + 10 (dar nu e fixa + 7) formula lui Magell = I zi a ultimei menstruatii + 7 zile 3 luni DPN - depistarea precoce a sarcinii hCG pozitivare < 10 zile - auscultatie cu fetoscop evidentierea activitatii cordului fetal S 17-19 - cu cat sarcina este mai mica limitele de variatie sunt mai mici la Eco:lungimea vertexcoccis (CRL) cu eroare +sau 1.2 mm in S 7- 14 (se poate folosi acest parametru ) Parametrii de biometrie fetala : - CRL - LF (lungimea femurului) intre S 12-22 variabilitate + sau 1.6 mm (+ sau 6,7 zile) - DBP (diam biparietal ) variabilitate foarte mare ; eroare destul de mica in primele S 17 26 de + sau 0.8 mm ; pe masura ce S isi piede din valoare pt precizarea exacta a varstei gestationala - Aprecierea fidela a varstei osaose > S 26 variabilitate 14-21 zile Este o boala f rara ; dg corect retrospectiv ; 40 % cazuri idiopatice . Boala multifactoriala : 1. factori socioeconomici : precari ; grad de scolarizare ; profesional ; stare materiala ; varsta (< 15 ani si > 40-45 ani prevalenta mare ) ; gradul de paritate poate influenta -pe masura ce gradul de paritate varsta gestationala ( maturarea uterului ) dimensiuni mai mari ale ovocitului pe masura inaintarii in varsta ; status marital ; toxice (locul de munca : CCl4, Pb) ; alcoolul (drog tocolitic pana la un punct ) ; droguri ( marijuana , cocaina , heroina ) ; trepidatii ; factori iatrogeni declansarea sarcinii pt salvarea mamei (IRC , valvulopatii ) ; factori psihologici . 2. factori probabili medicali : a) materni : - anomalii ale sferei genitale (local ) incontinenta cervico-istmica (genetica sau dobandita) asociata cu ruptura spontana de mb cu cat sarcina este mai mica ; malformatia uterina tulb de compartimentare (uter didelf , pseudodidelf , septat prezentatii vicioase )- se poate corecta in afara sarcinii ; uterul fibromatos , tumoral (neadaptarea continutului la continator ) aparitia prematuritatii la marile multipare ; uter hipoplazic (raport corp/ col in favoarea colului ; uterul laterodeviat stang ) ; sinechia uterina ( alipirea peretilor unui organ cavitar dupa chiuretaje abrazive , TBC ) ; infectii vulvo-vaginale ( vaginoza bacteriana Hemophilus vaginalis = Gardnerella sdr de ruptura spontana prematura de mb , nastere prematura , secretiile vaginale au miros de peste stricat, determinarea lui se face adaugand KOH 5 % miros puternic de peste ) ; Trichomonas vaginalis favorizeaza migrarea altor germeni din vagin

37

factori generali HTA indusa de sarcina ( mai frecvent determina hipotrofie fetala decat nastere prematura ) ; toate boilile cardiace generatoare de nastere prematura ( Dc dificil de mentinut , oxigenare proasta ) ; deficienta staturoponderala < 145 cm si < 45 kg ( status biologic precar ); debutul vietii sexuale foarte devreme ; boli infectioase ( sdr TORCH , boli nespecifice pneumonii , infectii ale tractului urinar obligatoriu tratament tocolitic asociat cu cel al infectiei , TBC pulmonar , HVB , HVC ) ; DZ ( patologie de lichid amniotic + macrosom insuficient continatorul ) ; viata sexuala PG din ejaculat sunt ocitocice (in sarcina raporturi sexuale cat mai rare ). b) feto-placentari : - malformatii congenitale : riscul de 4 ori de nastere prematura - anomalii de morfologie placentara : placenta extracoriala , circumvalata ; anomalii de insertie a cordonului ; placentatia joasa de 4 ori frecventa nasterii premature si exista risc de mortalitate ; insuficienta placentara primara ( nu asigura suficient progesteron ca sa realizeze relaxarea , predomina estrogenii care determina contractie ) ; - sarcina gemelara ( ritmul continutului mai mare decat adaptarea ) - incompatibilitate de Rh prin anasarca fetoplacentara tardiv depistata - feti mari pt o varsta gestationala data (cu cat rata socioeconomica >) Diagnostic : - entitati : 1. amenintare de NP : prezenta de contractii uterine dureroase (lombare , hipogastrice ); mici pierderi de sange negricios- maroniu ; excitabilitate uterina la atingere ; TV , Eco colul nu prezinta modificari 2. iminenta de NP : Ex clinic contractii uterine succesive regulate ,senzatie de presiune perineala afirmata de gravida (prezentatia comprima vezica ); pierderea dopului gelatinos (se poate reface) ; - col moale , se centreaza sau chiar ant de simfiza ; - colul se scurteaza (sau chiar aproape sters ) ; - se definitiveaza segmentul inferior ; - angajarea prezentatiei (explorarea arata ca mobilul fetal este angajat ; TV : Farabeuffe II ) Scor cervical Bishop (0, 1, 2 , 3)- dilatare , stergere , coborare , consistenta , pozitie . Planul 0 planul spinelor isciatice : cu (+) in jos spre simfiza si cu (-) deasupra .?????Scor Bishop 8si 7 arias 6 NP in desfasurare . Fals travaliu prematur : dupa 2-4 h de la administrarea tocoliticului dispar contractiile . Sdr Anderodias : dilatatie uterina (2-3 cm ) fara contractii uterine incontinenta cervicoistmica . NP propriu-zisa : contractii uterine sustinute , la intervale regulate , durata , modificarea canalului cervical : col scurtat dilatat , rupere spontana de mb . Sindrom de mb rupte : - pierdere de lichid : - hidroree deciduala - punga amniocoriala - pierdere de urina - leucoree f abundenta - ejaculat - rupere de mb - clinic : - nu lasa lizereu - aspect opalescent / galben / galben-verzui / sanguinolent (lichid + sange col)/ negricios (fat mort) - miros fad

38

Ex cu valve (manevra Valsalva , sau impingerea capului fetal de jos , un ajutor impinge de la fundul uterin ) - paraclinic : - pH vaginal = 4,5-5(daca nu este contaminat : Sp 80 % ) + lichid amniotic pH = 7,5- 8 de turnesol pt evidentierea pH - ex pe lama din secretia prelevata din vagin ( R Tzaiwa ) de colorare cu HE evidentierea celulelor epid. fetal cu f putina ? citoplasma , cu vezicula centrala de grasime - - sau colorarea metacromatica (Kitrich ) cu albastru de nil ? evidentiaza celulele epid . fetal : colorare in orange (testul celulelor orangeofile numararea lor : raportul pe unitatea de suprafata varsta gestationala : < 35 % > 35 % ) - test de cristalizare : pe o lama se pune continut vaginal usuca cristalizare saruri aspect de frunza de feriga - evidentierea MAO (enz ) doar in sangele fetal Membrane rupte precoce : se rup inaintea inceputului stergerii colului uterin : - ruptura prematura a mb ruptura are loc inaintea aparitiei contractiilor uterine dureroase poate apare si in nasterea la termen - rupere de mb tempestiva cand dilatatia este completa - rupere de mb intempestiva cand dilatatia este de 4-5 cm , cand se incepe proba de travaliu ; grabesc dilatatia si travaliu - rupere tardiva de mb in expulzie Etiologie : - factori mecanici : supradistensie uterina ( macrosomi , hidramnios , sarcina gemelara , uter hipoplazic ) ; prezentatii vicioase (deflectate , pelviana , transversa ) ; incontinenta cervico-istmica ; traumatism local ( viata sexuala , TV ) ; placenta praevia (mb groase , rugoase , putin extensibile , se rup usor , la cateva contractii ) - factori dinamici : contractii uterine usoare ce fragilizeaza mb si apoi dispar - factor infectios local : vulvo-vaginite ; infectii corioamniotice cu mb intacte (fragilizare infectioasa a mb care se rup); infectii urinare (dinamica anormala) - defecte structurale ale mb : lipsa colagenului III friabilitate ; modificari in energia de suprafata a mb N hidrofobe , care aluneca una pe alta fara frecare , iar daca sunt hidrofile alunecarea determina ruperea lor ; ex. microscopic al mb . Tratament NP : - profilactic depistarea fact etiologici probabili . - !!! intr-o sarcina N sunt necesare 10 consultatii prenatale - in cazul femeilor cu risc internare / repaus la pat - tratament hh substitutiv ( balanta estrogeni / progesteron in favoarea progesteronului pt mentinerea sarcinii ) fiole cu progesteron 3-4 f / zi - 17 HO progesteron , caproat de HO progesteron - progesteron natural micromizat (Utrogestan poate fi adm vaginal , scurcircuiteaza ficatul si are efect direct pe fibra uterina ) - musculotrope tocolitice : Clordelazin / Plegomazin + Papaverina 3/ Scobutil 3 , 1 Romergan - beta simpatomimetice - patologie preexistenta materna agravata (sau indusa) de sarcina: lupta pt stoparea contractiilor uterine poate costa viata mamei continuarea nasterii premature -

39

ruptura spontana prematura de mb / sangerare mare (risc soc hemoragic ) / sau sarcini > S 34 , > 2000 g / malformatie fetala continuarea nasterii premature si asistenta neonatala a produsului de conceptie . cuantificare prin scoruri (scor > 6 se incearca mentinerea sarcinii in utero . Posibilitati : beta simpatomimetice pef i.v. incepand cu cantitate mica si se la 15- 30 minute pt ca tahicardia e greu suportata ; Salbutamol ; Hexoprenalina (Gimipral ); Fenoterol . Se repeta perfuzia la 12 h daca scor bishop > 6 ; daca < 6 se adm beta simpatomimetic oral . ) imp adm de progesteron ( beta simpatomimetic consuma R de progesteron ; si face tahicardie , glicemia , corpii cetonici , lipoliza , retentie Na si apa + hipoKemie EPA ). !!! Monitorizarea efectelor beta simpatomimeticelor : AV , Hb < 10 mg /dl hemodilutie , glicemie ( dieta hipoglicemica ) , monitorizarea K . !!! NU tiroidie ( risc de cardiotoxicoza ) ; sangerari (placenta praevia / decolare mare ) ; HTA , DZ ; infectii corioamniotice dovedite ; fat mort , malformat in utero . Mg SO4: tocolitic , sedativ Da = 4 g i.v. lent 10-20 minute ; Di = 20 mg /h Indometacin inhibitor de PG ( posibil http fetala inchidere prematura de canal arterial ) Etanol pef endovenoase 7,5 mg / kgc/ zi blocheaza ocitocina diencefalica Diazoxidul ef hipotensor marcat , poate perfuzia placentara moartea fatului alfa blocante ( Vadilex) Clordelazin , Plegomazin folosirea corticosteroizilor (dexametazona, betametazona): grabesc maturarea pulmonara pana la 31 32S (secretia de surfactant); se adm. cu cel putin 24 ore inainte de nastere si nu cu mai mult 7 zile inainte de nastere. Administrarea se poate repeta o data, dar creste riscul RA. adm. de surfactant intraamniotic sau pe sonda IOT

Curs13 Sdr de restrictie de crestere fetala intrauterina (retard de crestere; hipotrofie fetala) Definitie: N-n . cu 25% sub greutatea medie pt varsta gestationala (10percentile; 2.2U) Cresterea copilului i.u. depinde de diviziunea cel (doar pana in S34=2500g) si de maturarea viscerelor.

40

Cresterea e alterata prin: Scaderea asimetrica a anabolismului fatului (70-90%) : lung e normala, masa musc si tes adipos sunt scazute ; nn e hipoglicemic, hipocalcemic, dependent de lipoliza . Fact care duc la acest lucru intervin tardiv in trim III Scaderea simetrica a anabolismului = ca nn. prematur : lung e mai mica (anabolism incomplet determinat de act precoce a fact ) Etiopatogenia : (30 de factori) 1. factori fetali : anomalii cromozomiale (trisomia 21 , 18) malformatii congenitale (malf. Genetice , b. Endocrine) dispozitie genetica mica (asiaticii) sarcina multipla (prin imprastierea oului ,fertilizare asistata) starea de oligoamnios 2. factori materni : malnutritie , subnutritie , conditii socio-economice precare, toxice (tutun , alcool, droguri) talia mica , G mica , pulmon mic, cord mic boli materne vasculare : HTA preexistenta ,b. renale , b. de colagen: LES , malf. cong. cardiace ; b. induse de sarcina ; b. genitale : malf. uterine , sdr. fibromatos , hipoplazia uterina 3. factori placentari : - placenta previa ( * 4ori ), placenta circumvalata , placenta extracoriala - anomalii de cordon (insertia vilamentoasa , in racheta , nr. de vase din cordon ) - placenta mica : nr. de vilozitati coriale e scazut , vase scurte , vilozitati scurte , depuneri de fibrinoid pe MB , depunere de colagen III , laminin in stroma - sdr. aterozei acute - sdr. apoptozei la o varsta mai precoce , senescenta placentara Diagnostic : examinarea pacientei (aprecierea H fundului corpului uterin, circumferinta abdominala ) , masurarea greutatii gravidei ( daca stagneaza e semn de ALARMA) ex. ecografic : 4 eco repetate intre sapt. 6-18 , 24-28 , 32-34 , dupa 36 (daca exista un decalaj pentru certitudine se repeta eco . la 2 sapt. ) dozari hormonale (estriol , h. lactogen placentar , dehidroepialdosteron sulfat de origine fetala ) sanografie La nastere : sunt hipoglicemici , hipocalcemici , cu hemoconcentratie , au acidoza , frecventa sdr. de detresa respiratorie e mai mica , hipotermie crestere asimetrica = copil Pinard : lung cu cap mare , panicul adipos scazut , piele incretita , impregnata galben-verzui , nu are depozit de vernix caseosum Tratament : repaus la pat mult timp (18 ore pe zi in decubit lateral stang ) perfuzii cu glucoza , aa. (amelioreaza schimburile) adm . de heparina (scad infarctele placentare) adm . de aspirina (amelioreaza schimburile materno-fetale) o NTS se face la 48 ore (pt. depistarea suferintei fetale cronice)

41

o o o

Ex. profilului biofizic al lichidului amniotic Cezariana se face daca nu are malformatii Travaliul spontan daca apare este hipokinetic / diskinetic ; si se monitorizeaza cardioecografic pentru a depista riscul sau decompensarea fatului intrapartum

Sarcina prelungita (sarcina depasita , suprapurtata) 3 % se termina > 42 S de gestatie , din care 1/3 sunt prelungite biologic (fatul sufera Mt si MB mare , risc de deces intrapartumsi neonatal ) - 10-11% se termina la 41-42 S Au : hipoxie , aspiratie de meconiu , exces de volum fetal , travaliu diskinetic/ distonic , oligoamnios , fetii au sechele neuromotorii , deficite de dezv. intelectuala > 42 S , sdr.de centralizare a vascularizatiei e evident la nivelul tegumentelor fetale = vasoconstrictie : Klifford I: dispare vernixul , descuamari tegumentare ( palme si plante de spalatoreasa ) Klifford II : eliminare mare de meconiu cu colorarea galben-verzui a tegumentelor si membranelor Klifford III : scaderea cantitatii de meconiu , meconiu gros , galbui La nivelul placentei se observa ecografic : vilozitati coriale scurte , groase , edematiate , cu elemente de necroza fibrinoida , ateroza accelerata , si depuneri de calcar pe placa coriala .Exista 4 grade de maturizare a placentei : Grd 0 aspect ecografic omogen placa coriala omogena (in primele 28-30 S) Grd 1 placa coriala ondulata , cu mici densificari randomizate (debutul trim III) Grd 2 zimturi in placa coriala , densitate omogena si in stratul bazal (finit?) Grd 3 depozite hipoecogene apar ca niste vezicule in sept. dicotiledonale , placa coriala foarte zimtuita (sarcina depasita ) ! E foarte importanta depistarea gradelor 2-3 semn de ALERTA Modificarile lichidului amniotic : scade cantitatea treptat , sub 400 de ml . fat foarte mare lichidul este galben verzui semn de suferinta fetala deoarece fatul este matur dpdv. pulmonar raportul : lecitina / sfingomielina =4/1 (din caile respiratorii sup. ale fatului ) Diagnostic : - anamneza : data ultimei menstruatii , data primelor miscari fetale, data ultimului contact sexual - clinic : -la data probabila a nasterii fals travaliu - inaltimea fundului uterin si a circumferintei abdominale ( cant. de lichid amniotic )- nu mereu - la TV : col maturizat , lichid amniotic in cantitate mica , - nr. de miscari active fetale , BCF modificate - paraclinic : - ecografia : stagnarea cresterii diam . biparietal , oligoamnios, placenta de grd 3 - Rx : maturizarea osoasa in S 38 ncl. Osului tibial sup . si femural distal , iar in sarcina dupa termen apare osificarea

42

osului cuboid nu prea se mai foloseste datorita efectelor - Amnioscopia : polul inferior al oului prin transparenta mb. , cantitatea de lichid amniotic , vernix , circulatia intre compartimente ! fat mort = lichid amniotic sanguinolent , si fatul nu mai misca ! - NTS (testul la nonstress ) pentru confirmarea starii fatului intrauterin se repeta la 48 de ore sau de fiecare data cand mama afirma anormalitati in miscarile active fetale - profilul biofizic Conduita : agresiva : declansarea sarcinii expectativa in perioada 40-42 S = depistarea periclitarii fatului intrauterin Daca scorul Bishop e negativ nu se declanseaza travaliul cezariana Copii sunt : hipoglicemici , hipocalcemici , au hemoconcentratie . Travaliile sunt diskinetice - distocie de dilatatie , prin volum fetal =macrosomi , membranele se rup precoce (prematur)cezariana . Moartea fatului intrauterin Dpdv temporal se descriu : ou mort : produsul de conceptie isi opreste evolutia in primele 12 S , iar el poate fi expulzat sau retinut in uter (luni , sapt. , zile)- 10-20 % fat mort : produsul de conceptie isi opreste evolutia dupa 12 S - pana la termen si poate fi moate fetala : - precoce 12-20 S - intermediara 21-28 S - tardiva 29-39 S intrapartum mortinatalitate 2-4 %

Dpdv etiopatogenic : 1) cauze materne : patologie indusa de sarcina (HTA), patologia preexistenta sarcinii si agravata de sarcina (b. renale , HTA, DZ, malformatii de cord), traumatisme , toxice 2) cauze fetale : malformatii majore (anencefalia, hidrocefalia) 3) cauze materno-fetale : incompatibilitate de Rh , si mai putin ABO 4) cauze ovulare : patologia deciduei (endometrite , fibroame) 5) alte cauze : malf. uterine , placenta jos inserata , anomalii de cordon (circular, scurt) , sarcini gemelare (in contextul sdr. transfuzat-transfuzor), insuficienta placentara primara (senescenta prematura), infectii transplacentare ascendente sau cu membrane intacte (sunt feticide sau produc sechele care fac vulnerabil fatul intrauterin) 6) gena fetala legata de sexul masculin al produsului de conceptie nu putem dovedi cauza mortii Anatomoclinic : 1) Trimestrul I : - resorbtia produsului de conceptie, apare oul clar , mola carnoasa , in care

43

macroscopic: structurile trofobl. lamelor caramiziu - negricios , iar microscopic : edematierea vilozitatilor , proliferarea stromala - intre ex. clinic si anamneza exista o discordanta de crestere uterina - ecografic : dupa 40 de zile de amenoree ou cu contur discontinuu , jos inserat , nu apare la 6 S buton embrionar masurat sac ovular 2) Trimestrul II : - fatul pana la 20 S nu are tegumente : apare mumifierea (fat de turta dulce)- mai frecvent in sarcini gemelare - dupa 20 S apare fenomenul de maceratie (datorita lichidului amniotic) - in primele 48 de ore nici o modificare - > 48 de ore - apar flictene serohematice - 5 zile - fat sanguinolent fenomen de autoliza la nivelul viscerelor (globi oculari, rinichi, plaman, creier, ficat ) - > 8 zile - autoliza evidenta , oasele craniene in disolutie , craniul ca un sac de nuci la TV . Masa cerebrala se lichefiaza . - > 12 zile nu se mai identifica structurile fetale . Placenta devine vesteda , mb. impregnate meconial , lichidul amniotic este sanguinolent , brun-negricios . Intre momentul decesului fatului intrauterin si momentul cand mama isi da seama ca fatul nu mai misca exista un interval liber de cel putin 48 de ore . Complicatii : retentie in uter sangerare infectie membrane rupte precoce/ prematur travalii distocice / hipotone / hipokinetice aderenta mare a mb. si catiledoanelor deliventa ? dificila sangerare in perioada III si IV Diagnostic : -clinic : afirmatiile mamei -paraclinic : -ecografic -dozari hormonale : estriolului -citologie vaginala (indice acidofil > 15) -radiologic : halou clar pericranial (edem)=semn Denel? oase craniene incalecate = semn Spalding bule de gaz angularea coloanei (pozitia de Budha) - ex. necroptic ! hCG are valoare pana in S 14 , cand oricum scade , iar testul de sarcina se negativeaza Tratament : trim I : golirea cavitatii uterine cu aspirator sau churetaj trim II : ocitocice , laminarii , extragerea fatului PG F2(citotec) , Nisoprostol trimIII : rezolvarea travaliului prin dirijare atenta , craniotomie

44

Apar tulburari de coagulare (> 4 S de retentie a fatului intrauterina) adm . de heparina (24-48 de ore ) inaintea golirii uterului . Filiera urogenital: conduct musculo-conjunctivo-osos pe care l traverseaz ftul n timpul naterii. Bazinul osos: 2 oase coxale unite cu sacrumul i coccisul 4 articulaii cu micri limitate: simfiza pubian articulaiile sacro-coccigian articulaiile sacro-iliace Diametrele externe ale bazinului (pelvimetrie extern; se face cu pelvimetrul): Diametru antero-posterior (simfiz pubian apofiz spinoas L5): 20 cm. Diametrul bispinos (SIAS SIAS): 24 cm. Diametru bicrest (creast iliac creast iliac): 28 cm. Diametru bitrohanterian (trohanter mare trohanter mare): 32 cm. Diametru biischiatic (tuberozitate ischiatic tuberozitate ischiatic): 11 cm. Rombul lui Michaellis: - apofiza spinoas L5 an interfesier: 11 cm. - SIPS SIPS: 10 cm. (- este simetric dreapta stnga)

Pelvimetrie intern: Cele 2 linii nenumite ale oaselor iliace mpreun cu unghiul dintre marginea inferioar a corpului ultimei vertebre lombare (L 5) i marginea superioar a sacrumului (promontoriul) formeaz un inel: strmtoarea superioar a bazinului; deasupra acestuia se afl bazinul mare, dedesubt se afl bazinul mic (bazinul obstetrical v excavaia v canalul de natere). Micul bazin are forma unui trunchi de con curbat usor antero-posterior; are 3 strmtori: strmtoarea superioar, strmtoarea mijlocie (ngustare dat de spinele sciatice) i strmtoarea inferioar. Strmtoarea superioar: Delimitare: os sacrum cu promontoriul, aripioarele sacrate, linia nenumit x2, creasta pectineal x2, eminena iliopectinee x2, marginea superioar a simfizei pubiene; este cordiform. Diametre: Antero-posterioare: Diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomic, nu se msoar clinic): 11 cm. Diametrul promonto-retropubian (diametrul util al lui Pinard v conjugata vera, nu se msoar clinic, se deduce din diametrul promonto-subpubian): 10,5 cm. Diametrul promonto-subiubian (se msoar prin TV): 12 cm; din el se scade grosimea simfizei pubiene (1,5 cm) rezultnd diametrul util. Transverse: Diametrul transvers maxim (punctele cele mai deprtate de pe linia nenumit, nu poate fi utilizat n mecanismul naterii): 13,5 cm. Diametrul transvers mediu (mijlocul liniilor nenumite, utilizat de ft n mecanismul naterii): 12,5-13 cm.

45

Diametrul transvers minim (ntre eminenele iliopectinee, nu poate fi folosit n mecanismul naterii):12 cm. Oblice (utilizate n mecanismul naterii): Diametrul oblic stng (eminena iliopectinee stng articulaia sacro-iliac dreapt): 12,5 cm. Diametrul oblic drept (eminena iliopectinee dreapt articulaia sacro-iliac stng):12 cm. Strmtoarea mijlocie: Delimitare: sacrum, ligamente sacro-spinoase, spine sciatice, tubercul posterior al fosei obturatoare x2, simfiza pubian. Diametre: Diametrul antero-posterior (apofiza S3 marginea inferioar a simfizei pubiene): 11-11,5 cm. Diametrul biischiatic: 11 cm. Strmtoarea inferioar: Delimitare: vrf coccis, ligamentele sacro-tuberoase, marginea tuberozitilor ischiatice, ram ascendent al ischionului x2, marginea inferioar a simfizei pubiene. Diametre: Diametrul antero-posterior subsacro-subpubian: 11,5 cm. Diametrul cocci-subpubian: 10 cm. Diametrul biischiatic: 11 cm. Pelvimetria intern se face prin tueu vaginal (TV): La msurarea diametrului util n mod normal nu se atinge promontoriul. Liniile nenumite n mod normal se urmresc doar n 2/3 anterioare. Spinele sciatice sunt la escavaiei, se palpeaz dar nu proemin n canal. Arcul anterior al simfizei pubiene are raza de 6 cm. Curbura sacrumului trebuie s fie pstrat; dac exist osificri patologice se poate determina un fals promontoriu. Bazinul moale (perineul): formaiune musculo-aponevrotic, romboidal, delimitat de cele 2 tuberoziti ischiatice, vrful coccisului i marginea inferioar a simfizei pubiene; nchide bazinul osos inferior. Linia biischiatic mparte rombul n 2 triunghiuri respectiv perineul anterior (uro-genital) i perineul posterior (anal). Dispoziia pe straturi a perineului: Piele. esut celular subcutanat. Aponevroz superficial. Loj bulbo-clitoridian cu muchii superficiali ai perineului: Muchii ischiocavernoi Muchii bulbocavernoi Muchii transveri superficiali Muchiul sfincter anal (posterior) Diafragma uro-genital: Aponevroza perineal mijlocie Muchii transveri profunzii Vase i nervi Diafragma pelvin:

46

Muchii ridictori anali (x2) Muchii ischiococcigieni (x2) Muchii perineului anterior: Muchii transveri superficiali Muchii bulbospongioi Muchii ischiocavernoi Muchii perineului posterior: Muchiul sfincter anal extern Muchii rectovaginali Muchii ridictori anali Muchii coccigieni

Mobilul fetal La termen ftul este ovoid cu axul mare cefalo-pelvin. Are 3 segmente: craniu, umeri, pelvis. Craniul nu este cea mai voluminoas parte, dar are structura cea mai rigid. Repere: - fontanela posterioar (triunghiular) - sutura sagital (vrf nas vrf occiput) - fontanela mare (fontanela anterioar, fontanela Bregma) (patrulater) - sutura sagital i fontanelele sunt repere pentru a determina situaia craniului n bazin Diametre: - antero-posterior (fronto-occipital): 12 cm - bitemporal: 8,5 cm - biparietal: 9,5 cm Circumferine: - mare: 38 cm - mic: 33 cm Diametre de angajare ale craniului fetal: Diametrul subocciputo-bregmatic: 9,5 cm diametrul de angajare n prezentaia occipital (cea mai flectat prezentaie) Diametrul fronto-occipital: 12 cm Diametrul supraoccipito-mentonian: 13,5 cm Diametrul submento-bregmatic: 9,5 cm diametru de angajare n prezentaia facial (deflectarea craniului crete n sensul enumerrii diametrelor) Umerii i trunchiul sunt mai voluminoii dar sunt flexibili. Diametre: Diametrul transvers biacromial: 12,5-13 cm* Diametrul sterno-dorsal: 9,5 cm Diametrul bitrohanterian: 9 cm Diametrul sacro-pretibial: 12 cm* * se taseaz pn la 9,5 cm

47