Pigmentii biliari

-sunt produsi de excretie hepatica, care rezulta din descompunerea hemoproteinelor din organism si in special a hemoglobinei (75-80% din aceasta hemoglobina provine din distructia hematiilor imbatranite printr-un proces de hemoliza realizat sub actiunea macrofagelor din sistemul reticulo-endotelial); -conversia hemoglobinei la bilirubina se realizeaza in mai multe etape, toate aceste etape avand loc la nivelul sistemului reticulo-endotelial: -desfacerea nucleului protoporfirnic al hemului cu formare de coleglobina; -aceasta coleglobina pierde fierul si se transforma in biliverdinglobina; -prin detasarea globinei, se formeaza biliverdina (culoare verde albastruie); -biliverdina se reduce la bilirubina (culoare galben rosiatica, insolubil in apa, toxica celular si se numeste bilirubina indirecta sau neconjugata); -bilirubina indirecta trece in sange, unde cea mai mare parte a ei se leaga de albumine cu care circula in sange; o mica parte din ea (sub 0,1%) ramane sub forma libera, nelegata de albumine, aceasta se excreta prin rinichi si este este raspunzatoare de efectele toxice ale bilirubinei, care apare ori de cate ori creste concentratia in sange; -bilirubina indirecta fixata pe albumine ajunge la ficat, se desprinde de pe albumine si este capata la polul sangvin al hepatocitului prin transport activ secundar cu ajutorul unor proteine transportoare; -in hepatocit, bilirubina indirecta se leaga de niste proteine transportoare numite ligandine (Y sau Z) care nu sunt altceva decat proteine de transport intracitoplasmatic cu rol de a transporta bilirubina indirecta la reticul endoplasmatic neted din hepatocit; la acel nivel bilirubina indirecta sufera un proces de conjugare cu acid glicuronic sub actiunea unei enzime (glicuronil transferaza) si se formeaza bilirubina directa sau conjugata; aceasta bilirubina directa sau conjugata are 2 cai: o mica parte trece in sange si se excreta renal, cea mai mare parte insa se secreta activ la polul biliar al hepatocitului, ajunge in canaliculele biliare si prin caile biliare ajunge in intestin si anume in ileonul terminal si in colon, unde sub actiunea enzimelor reducatoare eliberate de bacteriile de la acel nivel sufera un proces de hidrogenare in 3 etape:

-B.D cu 4 atomi de hidrogen formeaza mezobilirubina; -mezobilirubina cu 4 atomi de hidrogen formeaza urobilinogenul; -urobilinogenul cu 4 atomi de hidrogen formeaza stercobilinogen; -stercobilinogen in contact cu aerul se oxideaza si formeaza stercobilina de culoare bruna, care da culoarea caracteristica a materiilor fecale; -tratamentul prelungit cu antibiotice distruge flora intestinala => reactiile de hidrogenare nu mai au loc, bilirubina directa se elimina prin materiile fecale, si in contact cu aerul se oxideaza la biliverdina care da culoarea verde a materiilor fecale; -concentratia bilirubinei totale este de 0.5-1.2 mg/dl; -ori de cate ori aceasta concentratie depaseste 2,5-3 mg/dl apare o afectiune numita icter (o coloratie galbena a tegumentelor, mucoaselor si sclerelor); -in functie de mecanismul de producere sunt mai multe tipuri de icter: -icterul prehepatic/hemolitic: in caz de distrugeri intense ale eritrocitelor, hemolize masive, se soldeaza cu cresterea in sange a bilirubinei indirecte; -cauze: sferocitoza congenitala, boli auto-imune (lupus eritematos), incompatibilitate Rh sau AB-O (ne putem intalni cu o izo-imunizare) pe cale artificiala (transfuzii de sange incompatibil), izo-imunizare Rh pe cale naturala (intre mama Rh negativa insarcinata cu un fat Rh pozitiv, caracterul Rh pozitiv fiind de la tata); -ictere mecanice (post-hepatice): apar in caz de obstructii ale cailor biliare si se soldeaza cu cresterea in sange a bilirubinei directe; -cauze: cauze interne (obstacole pe cai biliare, calculi, litiaza, tumori), cauze externe (compresiuni exercitate pe caile biliare de tumori ale organelor invecinate); -ictere hepatice: apar in caz de scadere a capacitatii hepatocitelor de a prelua, conjuga si elimina bilirubina; -cauze fiziologice: icterul fiziologic al nou nascutului (imaturitate functionala a glicuronil transferazei); -cauze patologice: leziuni toxice sau virale a hepatocitelor (hepatita etanolica, hepatita medicamentoasa, hepatite A,C), deficitul de glicuronil transferaza, putand fi de 3 tipuri : congenital (sindromul Cliger-Najjar, deficit genetic, lipsa glicuronil transferazei), functional (sindromul Gilbert), inhibitia glicuronil transferazei (hormoni steroizi in exces);

Reglarea secretiei biliare:

-mecanism nervos si umoral; -nervos: -vegetativ: parasimpaticul stimuleaza secretia biliara, simpaticul o inhiba; -umoral: neendocrin (sarurile biliare din intestin, cu efect coleretic crestere a secretiei biliare); endocrin (polipeptide cu rol de hormoni- secretina, cu efect coleretic; alte polipeptide cu rol de hormoni: gastrina, histamina, glucagon, CCK au efect mai redus decat secretina);

Reglarea evacuarii bilei:

-secretia este continua, evacuarea ei in intestin este intermitenta, pentru ca in perioadele interdigestive, sfincterul Oddi fiind inchis, se acumuleaza in vezica biliara, unde se concentreaza; -mecanism dublu, nervos si umoral; -nervos, extrinsec vegetativ: parasimpaticul stimuleaza evacuarea, sincron cu deschiderea sfincterului oddi; simpaticul are efecte inverse; - in inchiderea si deschiderea sfincterului Oddi intervine un mecanism miogen legat de contractia peretilor duodenali aparuta ca urmare a prezentei alimentelor la acel nivel; apar undele peristaltice, iar sfincterul Oddi se deschide cu faza de relaxare a contractiei peristaltice; -nervos, intrinsec: prin neuroni ale sistemului nervos enteric (plex Meissner) din peretii vezicii, au automatism prin urmare se contracta spontan si produc evacuarea; -umoral: polipeptidul cu rol de evacuare este colecistokinina; dupa un pranz bogat in lipide, actioneaza pe receptori specifici din peretii vezicii, ceea ce genereaza contractia, stimuland evacuarea; gastrina si secretina (ultima potenteaza efectele colecistokininei); -toate substantele care stimuleaza contractia vezicii + evacuarea se numesc substante colagoge (sarmale, oua, frisca, ciocolata au efect colagog, MgSO4); substante care stimuleaza secretia biliara se numesc coleretice;

Absorbtia
-reprezinta trecerea produsilor finali de degradare ai substantelor nutritive (glucide, lipide, proteine) dar si a apei, vitaminelor si mineralelor prin peretele tubului digestiv in sange si limfa, poarta denumirea de absorbtie; -produsii finali de degradare ai substantelor nutritive, rezulta sub actiunea enzimelor de la nivelul tubului digestivi si acesti produsi de degradare sunt: pentru glucide monozaharide, pentru lipide acizi grasi, pentru proteine aminoacizi; celuloza, apa, vitaminele si mineralele nu sunt scindate de enzimele digestive si se absorb ca atare; -toate substantele absorbita trebuie sa strabata cele 2 membrane ale enterocitului: membrana apicala, membrana bazala; sunt diferite, si sunt strabatute prin mecanisme de transport diferite; Absorbtia glucidelor: -glucidele in alimentatie se gasesc sub 3 forme: polizaharide de natura vegetala (amidon, celuloza) sau de natura animala (glicogen), se mai gasesc sub forma de dizaharide (maltoza, lactoza, zaharoza), se mai gasesc sub forma de monozaharide (glucoza si fructoza); -digestia glucidelor incepe in cavitatea bucala prin amilaza salivara si este definitiva in intestinul subtire, obtinandu-se produsii finali de degradare: monozaharidele (glucoza, fructoza, galactoza); -Absorbtia intestinala a glucozei: -se realizeaza in 2 etape: la nivelul membranei apicale, transport activ secundar, contransport cu ionul de Na+, cu ajutorul proteinei transportoare SGLT1 (se gaseste in marginea in perie a enterocitului, strabate membrana de 12 ori, are 2 situsuri de legare, 1 pentru ionul de Na+ si celalalt pentru glucoza sau galactoza care se afla in competitie pentru acest transportor; lipsa lui produce malabsorbtia galactozei cu diaree severa); -primul care se fixeaza pe transportor este ionul de Na+, astfel creste afinitatea celuilalt situs pentru glucoza sau galatoza; -transportul se face in acelasi sens (simport), Na+ se transporta in directia gradientului lui electrochimic, glucoza se transporta in sens invers gradientului de concentratie, de la concentratie mica din lumen, la concentratie mare in enterocit; -energia necesara acestui transport este furnizata in mod indirect prin gradientul electrochimic al ionului de Na+ realizat prin transport activ primar cu

ATP-aza Na+/K+ din membrana laterobazala, care scoate 3 ioni de sodiu si introducerea a 2 ioni de potasiu, blocarea ei cu ouabaina, inhiba prima data transportul activ primar de Na+ iar apoi T.A.S-ul cu glucoza; -glucoza paraseste enterocitul la nivelul membranei latero-bazale prin transport pasiv (difuziune facilitata) cu ajutorul unei proteine transportoare numite GLUT2 pentru a ajunge in interstitii si apoi in sange Absorbtia intestinala a fructozei: -pentru 80% din fructoaza; -se realizeaza in 2 etape: la nivelul ambelor membrane prin transport pasiv (difuziune facilitata) la nivelul ambelor membrane;, ceea ce difera este tipul proteinelor transportoare si anume GLUT5 pentru polul apical si GLUT2 pentru polul laterobazal; -20% din fructoza; -se transforma in glucoza +acid lactic; Absorbtia proteinelor: -proteinele se absorb sub 3 forme: aminoacizi, di si tri-peptide si extrem de rar, se pot absorbi ca proteine native; -aminoacizii rezulta din descompunerea proteinelor sub actiunea enzimelor proteolitice (stomac, pancreas si intestin); ei se absorb rapid in duoden si jejun si mai lent in ileon; -absorbtia lor se realizeaza in 2 etape: la nivelul polului apical prin transport activ secundar cu ajutorul a 7 sisteme de transport caracteristice membranei apicale; din acestea 7, 5 sunt Na+ dependente, iar din cele 5, 2 in plus pe langa Na+ necesita prezenta Cl-, iar 2 sunt independente; -aminoacizii parasesc enterocitul la nivelul membranei latero-bazale, probabil prin transport pasiv (difuziune facilitata) cu ajutorul unuia din cele 5 sisteme de transport caracteristice membranei latero-bazale, 2 dintre acestea sunt Na+ dependente, iar 3 sunt Na+ independente; -di si tripeptidele care contin prolina, glicina, acid glutamic si acid aspartic intra in enterocit la nivelul membranei apicale prin transport activ secundar cu ajutorul unei proteinet transportoare numita PEPT1 dependenta de prezenta ionului de H+; acestea intra in enterocit unde sunt scindate de di si tri-peptidaze citoplasmatice, la aminoacizi, care vor parasi enterocitul la nivelul membranei

latero-bazale cu unul din cele 5 sisteme de transport caracteristice acestei membrane; -di si tripeptidele care contin anserina si carnozina (peptide mici din pieptul de pui), sunt peptide mici greu de hidrolizat, sunt trecute direct prin lumen in domeniul circulator => nu se hidrolizeaza; -proteine nedescompuse pot fi absorbite; a) la copii, la care epiteliul de suprafata a mucoasei intestinale, este insuficient maturat; se absorb prin pinocitoza, odata absorbite, cauzeaza alergii alimentare; (alergie la oua, lapte de vaca, carne de peste); -importanta absorbtiei de proteine nedescompuse la copii: favorizeaza absorbtia anticorpilor igAs continut in laptele de mama => transport pasiv de imunitate de la mama la sugar; -permit vaccinarea BCG pe cale orala a sugarului; b) la adult, foarte rar, la prima patrundere prin tubul digestiv dau nastere la anticorpi, iar la a 2-a patrundere a aceleiasi proteine, au loc reactii antigenanticorp extrem de furtunoase; Absorbtia lipidelor: -digestia lipidelor se realizeaza sub actiunea lipazei pancreatice si intestinale la stadiul de acizi grasi, monogliceride si glicerol; -lipidele sunt insolubile in apa, prin urmare digestia lor se continua in 2 faze: intraluminala si intracelulara; -faza intraluminala-micelii mixte: agregate mixte cu diametrul intre 3-10 microni, formate din acizi grasi, monogliceride, colesterol si saruri biliare; -rolul miceliilor mixte: 1) solubilizeaza lipidele; 2) transporta lipidele prin stratul de lichid stagnant din apropierea marginii in perie a enterocitelor; -faza intracelulara: -la contactul miceliilor mixte cu marginea in perie a enterocitelor, aceste micelii se desfac, sarurile biliare difuzeaza inapoi in lumen pentru a forma noi micelii in timp ce lipidele intra in enterocit la nivelul membranei apicale prin transport pasiv (difuziune simpla) => acizi grasi, monogliceride, colesterol; -monogliceridele sunt scindate in interiorul enterocitului sub actiunea unei lipaze la stadiul de acizi grasi; acizii grasi se absorb din enterocit la polul laterobazal prin 2 mecanisme in functie de lungimea lantului lor de atomi de

carbon; acizii grasi cu mai putin de 12 atomi de C trec in sange, iar pe cale portala ajung la ficat unde sunt metabolizati; acizii grasi cu mai mult de 12 atomi de carbon sufera un proces de reesterificare in enterocit dupa care se absorb in limfa, marea majoritate a lipidelor din alimente ajung pe cale limfatica; -procesul de reesterificare al acizilor grasi incepe prin transportul lor la reticulul endoplasmatic neted unde se activeaza prin cuplare cu coenzima A, iar sub actiunea enzimei numita acetil-CoA sintetaza in prezenta ATP-ului si a ionilor de magneziu, formeaza un complex acid gras-coenzima A reactioneaza cu glicerolul ce rezulta din metabolismul local al enterocitului si formeaza un monoglicerid; monogliceridul format reactioneaza cu mono sau digliceride si refac trigliceridele; trigliceridele formate in reticulul endoplasmatic neted sunt transportate apoi la reticulul endoplasmatic rugos si apoi la aparatul Golgi unde se invelesc cu o apoproteina B, fosfolipide si colesterol si formeaza chilomicronii; chilomicronii se absorb in interstitii si limfa prin exocitoza Ca2+ dependenta; Absorbtia vitaminelor: -sunt substante organice exogene, care nu sunt atacate de enzimele digestive si se absorb prin urmare ca atare; -vitaminele liposolubile (A,D,E,K) se absorb prin transport pasiv (difuziune simpla impreuna cu lipide); -vitaminele hidrosolubile (complexul B, C, PP, acidul folic) se absorb prin transport activ secundar contransport cu ionul de Na+ in portiunea superioara a intestinului, exceptie facand vitamina B12; Absorbtia apei: -aportul exogen obligatoriu de apa : 1,5-2l /zi; -in intestinul subtire si colon se absorb 9l de apa (1,5l exogen, 7,5l endogen din sucurile digestive); -din cei 9 l de apa absorbiti: 8 l in intestinul subtire, 800-900 ml in colon iar restul de 100-200 ml se elimina prin materiile fecale; -transportul apei in tubul digestiv se face prin transport pasiv (difuziune osmotica) la nivel paracelular dar si transcelular prin aquaporine; -transportul apei prin peretele intestinal se realizeaza in ambele sensuri in functie de gradientul osmotic existent in ambele sectoare; in conditii normal-

fiziologice trece din lumen spre sange, deci se absoarbe deoarece in sange si in interstitii, presiunea osmotica este mai mare decat in lumen; -in conditii patologice, ori de cate ori creste osmolaritatea sucului intestinal (consumul exagerat de dulciuri la adulti, administrare de purgative saline la adulti, sindrom Dumping se intalneste la pacientii cu stomac rezecat), apa trece in sens invers prin peretele intestinal (din sange spre lumen) cu destinderea intestinului si scadere de volemie cu manifestarile clinice de acompaniament (paloare, transpiratii, greturi, varsaturi, ameteli); -diareea este o tulburare de absorbtie a apei in intestinul subtire; ca urmare ea ajunge in cantitate mare in colon, este depasita capacitatea ei de absorbtie la acest nivel, si se elimina in volum mare prin materiile fecale;