PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

Autor o Autores: Comisin Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos Haya Diseo & Maquetacin: www.multiser.es Antonio Terroba Rueda Andrs Fernndez Molina Impresin: www.multiser.es Depsito Legal: MA-I 757-2005 Mlaga, Enero de 2006. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN ENFERMERA PRESENTACION Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermera suponen una herramienta muy til para nuestra profesin, aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologas comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la formacin para el desarrollo profesional y se facilita la aplicacin del Proceso Enfermero en su aplicacin y registro; llevndonos, todo ello, a una mejor prctica de los cuidados y a la adaptacin de un modelo conceptual para su sistematizacin. El presente libro recoge este proceso de estandarizacin: homogenizando y unificando criterios, a partir del consenso y experiencia de muchos profesionales de enfermera de nuestro hospital. Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermera, pues es el fruto de sus propios conocimientos y evidencias. Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo. Cipriano Vias Vera Director de Enfermera PROLOGO Si manejamos la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) en su cuarta edicin (2005) y buscamos la Primera Intervencin Clasificada Alfabticamente, en su pgina 131: Acuerdo con el Paciente (4420). Si leemos su Definicin y sus Actividades propuestas, las cuales operativizan cmo negociar y reforzar un cambio en las prcticas de salud del individuo. Y si asimilamos en nuestro contexto lo que hemos ledo slo en esa pgina, estaremos en el salto cualitativo de consensuar con el paciente sus objetivos de salud. Estos objetivos de salud y autonoma del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la Comisin Asesora en Planes de Cuidados como compaeros, en el viaje de contextualizar la 1

Metodologa Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboracin de los Planes de Cuidados Estandarizados de este Hospital. Desde los inicios de la Comisin, al principio de esta dcada, han sido muchas las sensaciones y experiencias vividas hasta llegar a la consecucin de este libro. Sensaciones de Ilusin, por desarrollar el proyecto ms significativo de la Enfermera de este hospital en los ltimos aos. Sensaciones de Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto. Sensaciones de Inquietud y Expectacin ante lo que supone una manera ms autnoma de desarrollar nuestra profesin. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un folio en blanco. Sensacin de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo. Pero tambin Sensacin de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensacin de Asombro cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las expectativas. Y por supuesto Alegra y Esperanza, cuando esta obra que tienes en tus manos, supone un nuevo comienzo. Todas estas y muchas ms, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia Valiente por parte de la Enfermera del Hospital Carlos Haya. El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fcil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de los Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonoma de la Enfermera en el Equipo de Salud. La Enfermera como Disciplina Basada en la Prctica, su Objeto de Investigacin es crear y desarrollar una slida base de conocimiento cientfico en el que se apoye el desarrollo de la teora y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generacin y validacin de conocimiento que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes. Esta Prctica basada en la Investigacin es la caracterstica fundamental de la Enfermera Profesional. La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto as lo hemos vivido. Comisin Asesora en Planes de Cuidados RESUMEN Introduccin: El uso de taxonomas elaboradas en contextos ajenos al nuestro obliga a una validacin preliminar que posibilite la adecuacin de stas a nuestra realidad asistencial. Objetivos: Mejorar la organizacin de los cuidados en las unidades de hospitalizacin y desarrollar e implementar un mtodo de trabajo para enfermera, con unos registros coherentes y eficientes. Metodologa: El proyecto se desarrolla en dos fases: Formacin para los profesionales que actuarn como dinamizadores del proyecto; y elaboracin e implementacin de planes de cuidados estandarizados mediante grupos de discusin y consenso entre 4-7 profesionales expertos en el cuidado de las patologas de mayor prevalencia en las unidades de hospitalizacin mbito de estudio. Conclusiones: La elaboracin de planes de cuidados estandarizados mediante la tcnica del consenso y el uso de las taxonomas enfermeras son herramientas vlidas para la homogeneizacin de cuidados y el desarrollo de la disciplina enfermera. Palabras clave: Taxonomas NANDA, NOC, NIC. Cuidados de enfermera. INTRODUCCION Los servicios sanitarios actualmente se orientan a la introduccin de una filosofa y herramientas que propicien una mayor satisfaccin de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos [1]. Este hecho traduce las dificultades de los sistemas de salud para dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo en las ltimas dcadas. En efecto, la satisfaccin del paciente ha dejado de estar determinada por la cualificacin cientfico-tcnica de los profesionales proveedores de cuidados y, aunque contina siendo importante, se incluyen otros factores en esta valoracin, entre los que destacan: la participacin en la toma de decisiones respecto a su salud, y la percepcin de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una atencin 2

integral y continuada, determinado por los estilos de vida. En otras palabras, el paciente se convierte en sujeto y objeto del proceso de cuidar. En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan suficientes evidencias respecto a cmo determina el xito de un proyecto la participacin y el conocimiento de los fines y objetivos por parte de los profesionales implicados [2]. Por ltimo recordemos que es responsabilidad de las administraciones garantizar la calidad de la atencin y la optimizacin de los recursos. En este sentido, la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, mediante el Plan de Mejora de Calidad [3], establece el compromiso social de ofrecer unos servicios de calidad que respondan a las demandas y expectativas de los ciudadanos y profesionales. Orientada por estos propsitos la Direccin de Enfermera del hospital, realiza un estudio [4] cuyo objetivo fundamental es la mejora de la organizacin de los cuidados y de las unidades de hospitalizacin. De ste se deducen algunas lneas de accin estratgicas entre las que destaca la que orienta el presente anlisis: la necesidad de desarrollare implementar un mtodo de trabajo para enfermera, con unos registros coherentes y eficientes. OBJETIVOS Dinamizar la disciplina enfermera mediante la implementacin del proceso enfermero. Homogeneizar lneas de actuacin y decisin en el rea independiente de las enfermeras y protocolizar las que corresponden al mbito de colaboracin con otros profesionales. Definir la cartera de servicios de las unidades de hospitalizacin mbito de estudio. Proveer de una herramienta que propicie la satisfaccin de los pacientes y profesionales. Monitorizar la calidad en el proceso de cuidar. Validar las taxonomas en nuestro entorno hospitalario. MATERIAL Y METODO El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Mlaga, con un total de 1216 camas, organizado en tres pabellones: 1. Hospital General: Alberga especialidades mdicas y quirrgicas ms complejas. 2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atencin de mujeres y nios de la provincia de Mlaga. 3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y ciruga mayor ambulatoria, as como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitacin, Geriatra y Salud Mental. Se establecen dos fases bien definidas: 1. Formacin /accin. 2. Desarrollo y elaboracin de planes de cuidados estandarizados: Diagnsticos NANDA. 3. Desarrollo y elaboracin de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e Intervenciones NIC. 1a FASE: FORMACIN/ACCIN DE MANDOS INTERMEDIOS En el ao 2001 se detecta la necesidad de formacin en temas especficos: Gestin de proyectos, habilidades de comunicacin, metodologa y proceso enfermero [5], establecindose un programa docente con estos contenidos. La priorizacin de los procesos asistenciales a estandarizar exiga que fueran fcilmente identificables y con una alta prevalencia. Por esta razn se eligieron los GRD (Grupos relacionados de diagnsticos) ms frecuentes. Se establecieron los criterios metodolgicos para la elaboracin de los planes de cuidados y los criterios de seleccin de profesionales que integraran la Comisin Asesora para la Elaboracin de 3

Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son: dinamizar el proceso, y garantizar la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos. Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientacin interdisciplinaria o de ayuda/suplencia, que en cada caso tendrn sus acciones. 2a FASE: CONSENSO Y ELABORACION DE PLANES DE CUIDADOS La formacin se desarrolla mediante talleres en las unidades de hospitalizacin. Se proporcion bibliografa bsica y se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero, las taxonomas enfermeras (NANDA [6], NIC [7], NOC [8]) y el modelo de enfermera de Virginia Henderson[5]. Se dise y comunic un circuito para la revisin y discusin de los planes de cuidados estandarizados elaborados. (Pgina siguiente). La estandarizacin de los cuidados se realiz mediante el consenso en grupos de discusin, integrados por 4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada caso. Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales o potenciales, as como las intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. A continuacin se ordenan los problemas en tres grupos: de colaboracin, de autonoma y diagnsticos de enfermera. Definimos como problema de colaboracin aquel que requiere la intervencin de otro profesional para su resolucin y los derivados de procedimientos teraputicos o diagnsticos. Se formulan como problemas de autonoma aquellos que expresan limitaciones en la autosatisfaccin de las necesidades bsicas de higiene, alimentacin, eliminacin y movilidad. Los problemas de competencia enfermera exclusivamente, se formulan como diagnstico enfermero con taxonoma NANDA. La formulacin debe incluir necesariamente la relacin con las caractersticas definitorias y los factores relacionados. CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION DE LOS CUIDADOS

* La revisin de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisin abierta con los enfermeros que han participado en su elaboracin.

3a FASE: ELAB0RACI0N DE ALGORITMOS 4

 Se establecen las caractersticas definitorias ms consistentes para cada etiqueta diagnstica, con la intencin de que sean observables y distintas en cada caso. Las manifestaciones del diagnstico sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo: manifestaciones de nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o sensacin de amenaza sugieren respuestas que pueden influir en la percepcin, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional. Se han formulado exclusivamente como diagnsticos enfermeros los problemas, respuestas humanas, que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado, y que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen. Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores relacionales propuestos y las caractersticas definitorias, seleccionando, en todos los casos, aquellos que son observables, medbles y realistas con la situacin del paciente durante su ingreso hospitalario. Tras la valoracin, la evaluacin de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la discriminacin de la formulacin de los problemas. La seleccin de las actividades en cada intervencin NIC se ha hecho conforme a los recursos disponibles y la situacin real en el mbito de estudio. Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoracin, los problemas de colaboracin, de autonoma y los diagnsticos enfermeros, y que ha permitido la elaboracin de los distintos planes a travs de los resultados obtenidos en el proceso de estandarizacin de cuidados. El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarizacin de cuidados y las taxonomas, y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad de los planes de cuidados durante el ao en curso. Queda por delante una amplia fase de investigacin que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomas enfermeras. RESULTADOS El plan de formacin ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy satisfactorio en el 70%. En el ao 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos de mayor prevalencia en nuestro entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuacin de enfermera, todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados. El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboracin de los planes de cuidados y protocolos de enfermera ha sido del 100%. La estandarizacin de los cuidados ha permitido establecer las caractersticas definitorias y los factores relacionados que con ms frecuencia se asocian a los problemas formulados en los procesos estandarizados, as como las intervenciones realizadas en nuestra prctica asistencial y los resultados esperados. Actualmente se est llevando a cabo la implementacin de planes de cuidados en las unidades de hospitalizacin. IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA ASISTENCIAL El uso de las taxonomas enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado que los diagnsticos de enfermera formulan respuestas humanas a cambios en la situacin de salud, determinadas socioculturalmente, cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigacin en este sentido y obliga a incorporar en la estandarizacin de cuidados los hallazgos de investigaciones previas, la experiencia clnica, las preferencias y valores de los pacientes y el sentido comn, que exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las circunstancias y recursos del contexto. Las taxonomas enfermeras han sido confeccionadas con la participacin de colectivos de profesionales del mundo anglosajn, y consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y resultados que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario, social y legal distinto. 5

 El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen mltiples aspectos fsicos, psquicos, socioculturales y antropolgicos que determinan los modos de interaccin en los procesos de salud-enfermedad. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretacin del modelo accesible, til y factible, planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en la unidad, los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia. Consideramos que la estandarizacin de cuidados refleja la lnea de decisin y de actuacin de las enfermeras, el uso de taxonomas contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados reduciendo la variabilidad en la prctica asistencial, determinando el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo lneas de actuacin para la continuidad de cuidados. OTRAS IMPLICACIONES EN EL AMBITO DE LA GESTION La revisin bibliogrfica pone de manifiesto la asignacin de tiempos directos de cuidados a las actividades de enfermera en distintas investigaciones (Signo II, PRN y Carlos Haya). Los tiempos asignados a cada intervencin enfermera han sido validados mediante tcnica Delphi realizada en profesionales de enfermera de tres unidades diana del hospital. La descripcin de tiempos para cada actividad de cuidados permitir la distribucin del trabajo en funcin de las necesidades de cuidados de cada paciente. LIMITACIONES Nos encontramos en un entorno sanitario caracterizado por un elevado ndice de ocupacin y de rotacin, tendencia a la reduccin de estancias medias y complejidad de procesos atendidos, que genera una elevada demanda de cuidados. Ante esta realidad, la principal limitacin es plasmar en la historia clnica del paciente el plan de cuidados ntegro (valoracin, diagnstico, planificacin, evaluacin e informe de continuidad de cuidados), utilizando las taxonomas enfermeras. As como determinar la demanda de cuidados de cada paciente, proceso, o unidad. Esperamos disponer en el futuro de sistemas de informacin eficaces, que permitan la gestin del conocimiento generado por la implementacin de la metodologa en el proceso de cuidar y la monitorizacin continua de la calidad y demanda de cuidados dados. Con el objeto de agilizar la recogida y el registro de informacin relevante en la historia del paciente se han diseado planillas de registro de cuidados que incluyen: 1. Hoja de valoracin inicial: En la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la observacin participante y la entrevista al ingreso del paciente. Debe ser cumplimentada en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario. 2. Hoja de planificacin de cuidados: Conforme a los datos recogidos en la valoracin inicial, la enfermera responsable del paciente registra la planificacin de cuidados precisa en cada caso. Durante la estancia del paciente se realizar en ella el seguimiento de los problemas abiertos y el registro de nuevos problemas si procede, as como la evaluacin final al alta del paciente. 3. Hoja de observaciones de enfermera: En la que la enfermera recoge las incidencias y datos relevantes ocurridos durante el turno. 4. Hoja de registro de constantes vitales. 5. Hoja de control de tratamiento mdico y farmacolgico. 6. Hoja de Informe de Continuidad de cuidados.

BIBLI0GRAFIA
1. Gonzlez Linares R.M., La estandarizacin de cuidados en la gestin del proceso asistencial. Rey Calidad Asistencial 1999;14:273-278.

2. Mora Martnez J.R. En: Gula Metodolgica para la Gestin Clnica por Procesos. Aplicacin en las organizaciones de enfermera. Ed Daz de Santos. Madrid.2003. 3. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Direccin General de Organizacin de Procesos y Formacin. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001. 4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de mejora para la organizacin de los cuidados de enfermera. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. 2001. (no publicado). 5. Bonnemaison SnchezA. Descripcin del contexto de los mandos intermedios de enfermera previo a la implantacin de estrategias de calidad total. y Diploma de Gestin Sanitaria. EscuelaAndaluza de Salud Pblica. Granada. 2001. (no publicado). 6. North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA). Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin (2003-2004). Ed.Harcourt. 7. Joanne C. MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificacin de intervenciones deEnfermera (CE): Nursing lnterventions Classification (NIC). 4 edicin. Editorial Mosby. 2005. 8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE). 3 Edicin. Editorial Mosby. 2005. Bibliografa complementaria: L Duarte Climents G., Montesinos Alfonso N. El consenso como estrategia de implementacin del diagnstico enfermero, valoraciones estandarizadas y seleccin de etiquetas diagnsticas. Enfermera Clnica 1999. Vol 9(4): 12-2 2. Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El mtodo PRN. ROL de enfermera.1 988; Xl (119-120): 41-46. 3. Ferrs L., Portella E., Mata R. Determinacin de estndares sobre cuidados enfermeros. Rol de enfermera 1991. XIV (153): 37-42. 4. Ferrs L., Honrado G., Pintado D. GRD e intensidad de cuidados en enfermera: estudio descriptivo. Enf Clnica 2000. Vol 10 (5): 192-199. 5. Ferrs L., Tilquin C., Gil M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta complementaria a los GRD. Enf. Clnica Vol 9 (5): 213-216. 6. Jonson,M.; Bulechek, G.; McCloskey, J.; Maas, M.; Moorhead, S.;Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones (Interrelaciones NANDA, NOC, NIC). Ed. Harcourt. Barcelona.2002. 7. Luis Rodrigo M.T., Fernndez Ferrn C., Navarro Gmez M.V.. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el sigloXXl. Ed. Masson. Barcelona 1998.

NDICE DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS 1 Diagnsticos de enfermera Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo Aislamiento social Ansiedad Ansiedad ante la muerte Baja autoestima situacional Cansancio del rol del cuidador Conducta desorganizada del lactante Confusin aguda Confusin crnica Conocimientos deficientes Dficit de actividades recreativas Desesperanza Deterioro de la comunicacin verbal Deterioro de la integridad cutnea Disposicin para mejorar la conducta desorganizada del lactante Duelo anticipado Incontinencia funcional Cdigo NANDA 00074 00069 00053 00146 00147 00120 00061 00115 00128 00129 00126 00097 00124 00051 00046 00116 00136 00020 Pg. 8 9 11 12 14 15 16 18 19 20 21 23 24 25 27 28 30 31

NDICE DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS 2

Diagnsticos de enfermera Interrupcin de la lactancia materna Interrupcin de los procesos familiares Lactancia materna eficaz Lactancia materna ineficaz Limpieza ineficaz de la va area Manejo inefectivo del rgimen teraputico Patrn sexual inefectivo Riesgo de aspiracin Riesgo de cadas Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de deterioro de la mucosa oral Riesgo de estreimiento Riesgo de lesin Riesgo de sndrome de estrs del traslado Riesgo de soledad Riesgo de violencia autodirigida Riesgo de violencia dirigida a otros Sufrimiento espiritual Temor Trastorno de la imagen corporal Afrontamiento familiar comprometido 00074 La persona manifiesta: CARACT. DEFINITORIAS

Cdigo NANDA 00105 00060 00106 00104 00031 00078 00065 00039 00155 00047 00045 00015 00035 00149 00054 00140 00138 00066 00148 00118

Pg. 32 33 34 36 37 38 39 41 42 43 45 46 47 49 50 51 52 53 54 56

<Expresiones de desbordamiento y preocupacin de la familia <La persona de referencia establece una relacin personal limitada con el paciente en momentos de necesidad <El familiar refiere una comprensin y conocimiento inadecuados que interfiere en la ayuda al enfermo <El familiar muestra una conducta desproporcionada Posibles causas FACTORES RELACIONADOS: <Prolongacin de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia <Desorganizacin familiar y cambio de roles <Problemas mentales o emocionales de los miembros de la familia Identificable por Noc 2604 Normalizacin familiar INDICADORES 260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia 260403 Mantiene las rutinas habituales 260415 Utiliza recursos, incluyendo grupos de apoyo cuando es necesario 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 8

4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado Puntuacin>9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 7140: Apoyo a la familia ACTIVIDADES <Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente <Favorecer una relacin de confianza con la familia <Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas <Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. <Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. <Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede <Determinar la carga psicolgica que tiene el pronostico para la familia <Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnicas y equipo necesario para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente. 7110: Fomento de la implicacin familiar ACTIVIDADES <Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las actividades de cuidados continuos <Observar la estructura familiar y sus roles <Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente <Apreciar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal <Identificarlos dficits de cuidados propios del paciente <Identificarla disposicin de la familia para implicarse con el paciente <Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia <Identificar la comprensin e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones <Identificar la percepcin por parte de los miembros de la familia de la situacin y sucesos desencadenantes durante la hospitalizacin, cuando sea posible Otras intervenciones a Considerar 7120 Movilizacin familiar 7130 Mantenimiento en procesos familiares 5240 Asesoramiento 5510 Educacin sanitaria 7200 Fomentar la normalizacin familiar Afrontamiento inefectivo 00069 La persona manifiesta CARACT DEFINITORIAS Tendencia al aislamiento Agresividad, tristeza, ansiedad No toma de decisiones sobre su situacin/estado No verbalizacin de sus temores y/o inquietudes 9

Trastornos del sueo Conducta autolticay/o heteroltica Incapacidad para manejar el estrs Ansiedad Verbaliza sentimientos de inseguridad personal Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Cambios en el estilo de vida Alteracin de la imagen corporal Tratamiento quimioterpico y/o radioterpico Sentimiento de amenaza Nivel inadecuado de autocontrol Crisis situacionales Dficit de conocimiento Identificable por Noc 1302: Superacin de problemas INDICADORES 130203 Verbaliza sensacin de control 130204 Refiere disminucin del estrs 130205 Verbaliza aceptacin de la situacin 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 5230: Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensin del proceso de enfermedad <Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de rol <Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. <Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades <Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva <Favorecer situaciones que favorezcan su autonoma <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos <Fomentar un dominio gradual de la situacin <Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad <Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser malinterpretados como amenazadores <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente 10

<Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo <Determinar el riesgo del paciente para hacerse dao 5250: Apoyo en la toma de decisiones ACTIVIDADES <Remitir a grupo de apoyo, si procede <Facilitar la toma de decisiones en colaboracin <Proporcionar la informacin solicitada por el paciente <Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios <Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. <Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento 5820 Disminucin de la ansiedad 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5900 Distraccin 1850 Mejorar el sueo Aislamiento social 00053 La persona manifiesta CARACT DEFINITORIAS Intereses inadecuados o inmaduros para la edad Expresin de sentimientos de rechazo y de soledad impuesta por otro Sentimiento de ser distinto a los dems Falta de personas de soporte significativas Conducta culturalmente inaceptable en el hospital Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Alteracin del estado mental Recursos personales inadecuados Valores no aceptados socialmente Identificable por Noc 1504: Soporte social INDICADORES 150407-Refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo necesita 150411-Refiere una red social estable 150412-Refiere ayuda ofrecida por los dems 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico 11

Intervenciones seleccionadas 5440: Aumentar los sistemas de apoyo ACTIVIDADES <Determinar el grado de apoyo familiar <Fomentar las relaciones con personas que tengan ideas y metas <Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo <Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar los defectos y virtudes del paciente 5100: Potenciacin de la socializacin ACTIVIDADES <Animar al paciente a desarrollar relaciones. <Fomentar las habilidades sociales y comunitarias <Fomentar el respeto a los derechos de los dems Otras intervenciones a considerar: 6480 Manejo ambiental Ansiedad 00146 La persona manifiesta CARACT DEFINITORIAS Insomnio Irritabilidad, mal carcter Nerviosismo, inquietud, agitacin, desconcierto Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales y consecuencias inespecficas Disminucin de la habilidad para solucionar problemas, aprender y concentrarse Angustia, aprensin, incertidumbre Aumento del estado de alerta Respuestas autonmicas Mal contacto ocular Distrs, hormigueo de extremidades Voz temblorosa Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Situacin de estrs, hospitalizacin Desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso Ruptura de su rutina habitual, cambio de roles Cambio en el estado de salud Crisis situacionales Amenaza de cambio en el rol Amenaza de muerte Miedo a la separacin Prescripcin de aislamiento 12

Identificable por Noc 1402: Autocontrol de la ansiedad INDICADORES 140204 Busca informacin para reducir la ansiedad. 140214 Refiere dormir de forma adecuada 140215 Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5820: Disminucin de la ansiedad ACTIVIDADES <Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante <Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico <Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo <Reforzar el comportamiento, si procede <Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos <Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad <Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin: Favorecer respiracin lenta, profunda e intencionada, ofrecer lquidos calientes, frotar la espalda si procede <Identificarlos cambios en el nivel de ansiedad y reforzar el comportamiento <Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos 4920: Escucha activa ACTIVIDADES <Disponer un ambiente no amenazador. <Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con l fomentando su seguridad. <Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos. <Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. <Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas <Proporcionar un chupete al beb, si procede <Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario <Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente <Coger al nio o beb si es el caso. Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 5880 Tcnica de la relajacin 5380 Potenciacin de la seguridad 5270 Apoyo emocional 5340 Presencia 5460 Contacto 5900 Distraccin 5230 Aumentar el afrontamiento 7560 Facilitar visitas 13

7040 Apoyo al cuidador principal Ansiedad ante la muerte 00147 La persona manifiesta: CARACT DEFINITORIAS Tristeza profunda Miedo a la prdida Miedo al proceso de morir Posibles causas Factores relacionados Enfermedad terminal Muerte o agona Identificable por: Noc 1307: Muerte digna INDICADORES 130714- Mantiene el sentido del control del tiempo que le resta 130715-intercambia afecto con los dems 130723-controla ingesta de alimento/bebida 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

6482: Manejo ambiental: Confort ACTIVIDADES <Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente. <Ajustar la temperatura ambiental <Controlar o evitar ruidos excesivos <Vigilar la piel por si hubiera signos de presin o irritacin. <Respetar la necesidad de privacidad 5260: Cuidados en la agona ACTIVIDADES <Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena <Observar si hay dolor <Minimizar la incomodidad cuando sea posible <Ayudar cuidado bsicos si es necesario <Quedarse con el paciente atemorizado <Respetar la necesidad de privacidad <Modificar el ambiente en funcin de las necesidades y deseos del paciente. 14

Otras intervenciones a considerar 5420 Apoyo espiritual Baja autoestima situacional 00120 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Verbalizaciones autonegativas Expresiones de vergenza/culpa Hostilidad, aislamiento Dificultad para tomar decisiones Evaluacin de s mismo como incapaz de manejar las situaciones/acontecimientos Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Prdida o cambio en la salud Cambio en su estilo de vida Hospitalizacin Cambio del rol social Cambio en su aspecto personal Posibles secuelas, invalidez Identificable por Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120514 Aceptacin de crticas constructivas 120519 Sentimientos sobre su propia persona 120502 Aceptacin de las propias limitaciones 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= En ocasiones positiva 4= Con frecuencia positiva 5= Constantemente positiva

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5400: Potenciacin de la autoestima ACTIVIDADES <Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios <Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente <Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente <Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta <Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos <Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima <Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre s mismo <Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos <En pediatra, ensear a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos <Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de s mismo 15

<Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situacin <Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad <Ensear a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente 5270: Apoyo emocional ACTIVIDADES <Animar al paciente a que exprese los sentimientos <Favorecer la conversacin y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional <Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad <Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa <Proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ansiedad <Comentar la experiencia emocional con el paciente <Proporcionar ayuda en la toma de decisiones <Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias <Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin <Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena. Otras intervenciones a considerar 5220 Potenciacin de la imagen corporal 5250 Apoyo en toma de decisiones 5240 Asesoramiento 4410 Establecimiento de objetivos comunes Cansancio en el desempeo del rol de cuidador 00061 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Afrontamiento individual deteriorado Sentimiento de depresin o nerviosismo creciente Ausencia de periodos de descanso Expresin de impotencia o agotamiento Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Proceso de la enfermedad, complejidad de cuidados Hospitalizacin prolongada Progresin de la incapacidad Informacin o comprensin inadecuada Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados Falta de descanso y distraccin del cuidador Identificable por Noc 2508: Bienestar del cuidador familiar INDICADORES 250804 Satisfaccin con la realizacin de los roles habituales 250807 Satisfaccin con el apoyo profesional 250809 Satisfaccin con el rol de cuidador familiar 16

1= No del todo satisfecho 2= Algo satisfecho 3= Moderadamente satisfecho 4= Muy satisfecho 5= Completamente satisfecho Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 7040: Apoyo al cuidador principal ACTIVIDADES <Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle <Observar si hay indicios de estrs <Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingsticas o algn otro tipo de impedimento (sordera, ceguera...) <Explicar la finalidad de todos los procedimientos <Determinar la aceptacin del cuidador de su papel <Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador <Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad <Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria <Proporcionar informacin sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de este <Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo <Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o dbiles <Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo <Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios 7110: Fomentar la implicacin familiar ACTIVIDADES <Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado <Observar la estructura familiar y sus roles <Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente <Apreciar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal <Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalizacin, cuando sea posible y si es preciso. <Identificar la comprensin e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y sucesos desencadenantes Otras intervenciones a considerar .5370 Potenciacin de roles 5240 Asesoramiento 7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento

Conducta desorganizada del lactante 00115 CARACT. DEFINITORIAS 17

Llanto incontrolado Agitacin psicomotriz Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Procedimientos invasivos Pautas en el proceso quirrgico Separacin de los padres Identificable por Noc 1301: Adaptacin del nio a la hospitalizacin INDICADORES 130101 Agitacin* 130110 Responde a la terapia de diversin 130112 Mantenimiento de la relacin padres-hijo (para 130110 y 130112) 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado (para 130101) 5= Nunca demostrado 4= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 2= Frecuentemente demostrado 1= Siempre demostrado Considerar el diagnstico si: 130101<3; o si 130110 + 130112<6 Intervenciones seleccionadas 6480: Manejo ambiental ACTIVIDADES <Crear un ambiente seguro para el nio <Acompaar al nio en las actividades realizadas fuera de la unidad <Traer objetos familiares del hogar <Permitir que la familia/ser querido se queden con l <Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible <Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidad nio o la familia. <Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responder inmediatamente <Mantener temperatura agradable en las estancias <Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervencin o procedimiento teraputico se retrasa <Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusin en el estado del nio 18

5460: Contacto ACTIVIDADES <Coger al beb firme y cmodamente <Animar a los padres a tocar al recin nacido o al nio enfermo <Mostrar tcnicas tranquilizadoras para el beb Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5340 Presencia 5610 Enseanza prequirrgica a los padres 0840 Cambio de posicin 6820 Cuidados del lactante 1850 Mejorar el sueo Confusin aguda 00128 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS <Percepciones errneas <Creciente agitacin <Verbalizaciones incoherentes Posibles causas FACTORES RELACIONADOS <Traumatismo <Reagudizacin del proceso crnico <Sndrome de abstinencia Identificable por Noc 0900: Cognicin INDICADORES 090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad 090005 Est orientado 090009 Procesa la informacin 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 6440: Manejo del delirio ACTIVIDADES <Proporcionar informacin al paciente sobre lo que suceda y lo que puede suceder en el futuro. <Si procede aumentar las visitas. <Declarar la propia percepcin de forma calmada, que de seguridad y sin discusiones 19

<Disponer limitacin fsica si es necesario. <Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas. 6450: Manejo de ideas ilusorias ACTIVIDADES <Proporcionar el nivel adecuado de vigilancia y supervicios para controlar el paciente. <Educar a los familiares sobre la forma de tratar al paciente. Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 6460: Manejo de la demencia 6480: Manejo ambiental 5270 Apoyo emocional Confusin crnica 00129 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS <Deterioro de la memoria <Deterioro cognitivo Posibles causas FACTORES RELACIONADOS <Edad avanzada <Hospitalizacin <Separacin del ambiente familiar <Reagudizacin de su patologa Identificable por Noc 0900: Cognicin INDICADORES 090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad 090005 Est orientado 090009 Procesa la informacin 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas 7040: Apoyo al cuidador principal ACTIVIDADES 20

<Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle <Observar si hay indicios de estrs <Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingsticas o algn otro tipo de impedimento (sordera, ceguera...) <Explicar la finalidad de todos los procedimientos. . <Determinar la aceptacin del cuidador de su papel <Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador <Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad <Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria <Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo <Proporcionar informacin sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de ste <Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o dbiles <Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo <Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios 6460: Manejo de la demencia ACTIVIDADES <Presentarse a s mismo al iniciar el contacto <La comunicacin con el paciente ser: presentndonos, llamndolo por su nombre, hablando claro, despacio, de forma respetuosa y con ordenes simples. <Establecer esquemas de comportamiento reglados (rutina diaria) que limiten el numero de elecciones por parte del paciente, para que no le cause ansiedad. <Evitar, en la medida de lo posible, cambios que generen tensin en el paciente: del personal cuidador, de habitacin, de mobiliario.... <Evitar su frustracin con preguntas que no pueden ser contestadas. Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional Conocimientos deficientes 00126 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Expresiones verbales y no verbales del suceso Comportamientos inapropiados Seguimiento inexacto de las instrucciones Demanda informacin del paciente y familias Reiteracin de preguntas Ideas errneas Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Falta de informacin acerca de su proceso patolgico Poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin Mala interpretacin de la informacin 21

Falta de exposicin Edad avanzada Limitacin cognitiva. Identificable por Noc 1813: Conocimiento: Rgimen teraputico INDICADORES 181305 Descripcin de la dieta prescrita 181306 Descripcin de la medicacin prescrita 181307 Descripcin de la actividad prescrita 1= Ninguno 2= Escaso 3= Moderado 4= Sustancial 5= Extenso

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5602: Enseanza proceso enfermedad ACTIVIDADES <Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad <Describir los signos y sntomas de enfermedad <Proporcionar informacin a la familia acerca del proceso de enfermedad del paciente <Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones <Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento <Describir las posibles complicaciones <Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad <Ensear al paciente medidas para controlar/ minimizar sntomas <Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios, si procede <Instruir al paciente sobre cuales son los signos/ sntomas de los que debe acudir al servicio de urgencias <Comentar los cambios en el estilo de vida. <Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, segn corresponda <Entregar informe de recomendaciones al alta 5618: Enseanza procedimiento o tratamiento ACTIVIDADES <Determinar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con procedimiento/tratamiento <Ensear al paciente cmo ayudar en su recuperacin <Dar tiempo al paciente para que haga preguntas <Corregir las expectativas irreales del procedimiento <Proporcionar distraccin al nio para que desve su atencin del procedimiento <Informar al ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el procedimiento/ tratamiento y su duracin, si procede <Explicar el propsito del procedimiento/ tratamiento 22

<Obtener/ ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la poltica del centro, si procede <Describir las valoraciones/ actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas. <Reforzar la informacin suministrada por otros miembros del equipo de cuidados, segn corresponda. Otras intervenciones a considerar 7400 Guas del sistema sanitario 5606 Enseanza: Individual 5610 Enseanza: prequirrgica 5612 Enseanza: actividad ejercicio prescrito 5614 Enseanza: dieta prescrita 5616 Enseanza medicamentos prescritos 5520 Facilitar el aprendizaje Dficit de actividades recreativas 00097* * Recomendado en pediatra y salud mental La persona manifiesta CARACT. DEFIN ITORIAS Manifestaciones de aburrimiento Ausencia de relaciones sociales Excesiva inactividad Apata Solicitud de actividades de entretenimiento Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Aislamiento Entorno desprovisto de actividades recreativas Hospitalizacin Trastorno emocional Estado de nimo Identificable por Noc 1604: Participacin en actividades de ocio INDICADORES 160401 Participacin en actividades 160402 Expresin de satisfaccin con las actividades de ocio 160407 Identificacin de opciones recreativas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5360: Terapia de entretenimiento 23

ACTIVIDADES <Utilizacin intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajacin y potenciar las capacidades sociales <Ayudar a explorar el significado personal de las actividades favoritas <Comprobar las capacidades fsicas y mentales para participar en las actividades recreativas <Proporcionar un equipo recreativo seguro <Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad 4430: Terapia con juegos ACTIVIDADES <Utilizacin intencionada de juguetes u otros equipos para ayudar al paciente a comunicar su percepcin del mundo y ayudarle en su interaccin con el ambiente <Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado a su edad y situacin <Proporcionar un equipo que estimule juegos recreativos expresivos Otras intervenciones a considerar 4330: Terapia artstica 6040: Terapia relajacin simple 4310: Terapia de actividad 4400: Terapia musical 4480: Facilitar la auto responsabilidad Desesperanza 00124 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Nerviosismo Enfado Pasividad Negativismo Falta de implicacin en sus cuidados Sueo Alteracin del apetito Frustracin Tristeza Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Patologa grave o limitante Estrs de larga duracin Abandono social Identificable por Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120502 Aceptacin de las propias limitaciones 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales 120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal 24

1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= A veces positiva 4= Frecuentemente positiva 5= Siempre positiva

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5270: Apoyo emocional ACTIVIDADES <Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira y tristeza. <Favorecer la conversacin y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. <Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad. <Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. <Comentar la experiencia emocional con el paciente <Identificar la funcin de la ira, la frustracin y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. <Proporcionar ayuda en la toma de decisiones <Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias <Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin. <Ayudar a que el paciente reconozca y exprese los sentimientos de miedo/ temor. <Favorecer la identificacin de los patrones de respuesta habituales a los miedos. <Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena 5310: Dar esperanza ACTIVIDADES <Evitar disfrazar la verdad <Dar esperanza mostrando la enfermedad como una faceta de la vida de la persona con vala <Ensear a reconocer la realidad haciendo planes para casos de emergencia <Implicar al paciente activamente en sus cuidados Otras intervenciones a considerar 5420 Apoyo espiritual 5340 Presencia 4640 Ayuda para control del enfado Deterioro de la comunicacin verbal 00051 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Dificultad para hablar Negativa voluntaria a hablar Barrera idiomtica Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir procesar, transmitir y usar un sistema de smbolos Cerclaje, traqueotoma 25

Habla o verbaliza con dificultad Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Barreras fsicas Disminucin de la circulacin cerebral Condiciones emocionales Falta de fuerza Dficit auditivo Debilitamiento del sistema msculo -esqueltico Identificable por Noc 0902: Comunicacin INDICADORES 090202 Utiliza el lenguaje hablado 090206 Reconocer los mensajes recibidos 090208 Intercambia mensajes con los dems 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin< 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 4976: Mejorar la comunicacin: dficit del habla ACTIVIDADES <Utilizar frases cortas, palabras simples <Abstenerse de gritar al paciente <Elaborar junto con el paciente un listado de frases escritas que el considere bsico para relacionarse con ese entorno <Determinar con el paciente un gesto o accin sonoro que l pueda realizar para llamar nuestra atencin <Informar a la familia el mtodo de comunicacin escrito que hemos elaborado conjuntamente <Poner en prctica el mtodo y verificar que es til 4920: Escucha activa ACTIVIDADES <Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin <Estar atento a la propia actitud fsica en la comunicacin de mensajes no verbales <Centrarse en la interaccin eliminando prejuicios, preocupaciones, etc. <Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonacin e inflexin de la voz <Evitar barreras (minimizar sentimientos, soluciones sencillas, interrumpir) <Mostrar inters en el paciente y favorecer la expresin de sentimientos Otras intervenciones a considerar 5520 Facilitar el aprendizaje 5340 Presencia 26

4974 Mejorar la comunicacin: dficit auditivo 4978 Mejorar la comunicacin: dficit visual Deterioro de la integridad cutnea 00046 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Invasin de las estructuras corporales Destruccin de las capas de la piel Alteracin de la superficie de la piel Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Inmovilidad en la cama Humedad Edemas Medicamentos Desnutricin, deshidratacin Edad avanzada Incontinencia urinaria Tratamiento de quimioterapia/radioterapia Alteracin de la sensibilidad Collarn cervical, traccin mecnica... Otros dispositivos mecnicos Identificable por Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas INDICADORES 110104 Hidratacin 110111 Perfusin tisular 110113 Piel intacta 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

3520: Cuidados de las lceras por presin ACTIVIDADES <Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo tamao, estadio (I-IV), posicin, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin <Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante <Mantener la lcera humedecida para favorecer la curacin <Desbridar la ulcera, si es necesario <Aplicar tratamiento de la ulcera segn protocolo del hospital <Observar si hay signos y sntomas de infeccin 27

<Cambiar de posicin cada 1-2 horas para evitar la presin prolongada <Utilizar camas y colchones especiales, si procede <Asegurar una ingesta diettica adecuada, verificando la ingesta de caloras y protenas de alta calidad <Colocar dispositivos que alivien la presin de las zonas afectadas (almohadillados, taloneras...) <Ensear a la familia o cuidadores a vigilar si hay rotura de la piel 3540: Prevencin de las UPP ACTIVIDADES <Aplicar protocolo hospitalario de prevencin UPP <Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario <Vigilar las fuentes de friccin y presin, escayolas, sbanas <Colocar colchn antiescaras <Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas <Aplicar protectores para los codos y talones <Enseanza a la familia <Aplicar masajes con crema hidratante o cidos grasos hiperoxigenados <Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida (Escala EMINA) <Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiracin, drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria < Evitar el agua caliente y utilizar para el bao un jabn de pH adecuado para la piel Otras intervenciones a considerar 0840 Cambio de posicin 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 3590 Vigilancia de la piel 3500 Manejo de presiones 1120 Terapia nutricional 4070 Precauciones circulatorias 7980 Informe de incidencias Disposicin para mejorar la conducta desorganizada del lactante 00116 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Estados de sueo/vigilancia definidos Mediciones fisiolgicas estables Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Procedimientos invasivos Proceso quirrgico Separacin de los padres Dolor Hospitalizacin Identificable por Noc 1301: Adaptacin del nio a la hospitalizacin INDICADORES 28

130101 Agitacin 130110 Respuesta a la terapia de diversin 130112 Mantenimiento de la relacin padres-hijo (para 130110 y 130112) 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado (para 130101) 5= Nunca demostrado 4= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 2= Frecuentemente demostrado 1= Siempre demostrado Considerar el diagnstico si: 130101<3; o si 130110 + 130112>6 Intervenciones seleccionadas 6820: Cuidados del lactante ACTIVIDADES <Monitorizar la ingesta y eliminacin, si procede <Cambiar los paales, si procede <Monitorizar la seguridad del ambiente <Proporcionar al beb juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo. <Proporcionar estimulacin que agrade a todos los sentidos. <Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del bebe, si procede <Explicar a los padres las razones del tratamiento, procedimientos <Consolar al bebe despus de un procedimiento doloroso. <Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los periodos de sueo y por la noche, si procede 1850: Mejorar el sueo ACTIVIDADES <Ajustar el ambiente (luz, ruido cama, colchn, temperatura). <Observar/registrar el esquema sueo (n de horas de sueo). <Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo sueo/vigilia del paciente. <Observar circunstancias fsicas (apneas, vas areas obstruidas, dolor, molestias y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueo. <Disponer, llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocacin y contacto afectuoso <Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo <Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5340 Presencia 29

5610 Enseanza prequirrgica a los padres 0840 Cambio de posicin Duelo anticipado 00136 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Expresin de sufrimiento ante la prdida Negacin de la prdida potencial Culpa Clera Alteracin de las necesidades bsicas y del autocuidado Tristeza Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Recada y/o empeoramiento de los signos y sntomas en la enfermedad terminal. Prdida potencial de un ser querido Identificable por Noc 1304: Resolucin de la afliccin INDICADORES 130403 Verbaliza la realidad de la prdida 130413 Mantiene el cuidado e higiene personal 130420 Progresa en las fases de la afliccin 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5250: Apoyo en la toma de decisiones ACTIVIDADES <Remitir a grupos de apoyo si procede. <Facilitar la toma de decisiones en colaboracin. <Proporcionar la informacin solicitada por el paciente. <Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios, <Remitir a grupo de apoyo, si procede <Determinar si hay diferencias entre el punto del vista del paciente y el punto de vista de los cuidados y sobre la condicin del paciente 5290: Facilitar el duelo ACTIVIDADES 30

<Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la prdida y escuchar las expresiones de duelo <Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida <Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la prdida Otras intervenciones a considerar 5270: Apoyo emocional 5420: Apoyo espiritual 5260: Cuidados en la agona 7140: Apoyo a la familia 6480: Manejo ambiental 5240: Asesoramiento Incontinencia funcional 00020 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Prdidas de orina Infecciones urinarias Incapacidad para vaciar completamente la vejiga Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Limitacin neuromuscular Debilidad de la estructura plvica de soporte Deterioro de la cognicin Identificable por Noc 0502: Continencia urinaria INDICADORES 050209 Vaca la vejiga completamente 050212 Ropa interior mojada durante el da 050213 Ropa interior o de la cama mojada durante la noche 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

0570: Entrenamiento de la vejiga urinaria ACTIVIDADES <Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar <Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en funcin del esquema de eliminacin <Llevar al paciente al aseo y recordarle que orine <Ensear al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al bao 31

<Proporcionar prendas protectoras si es preciso <Limpiar zona genital a intervalos regulares <Ensear al paciente y familia a responder inmediatamente la urgencia de eliminar 0620: Cuidados de la retencin urinaria ACTIVIDADES <Proporcionar intimidad para la eliminacin <Utilizar el poder de la sugestin haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo <Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen <Insertar catter urinario si procede <Disponer maniobra de Cred: presin manual sobre vejiga Otras intervenciones a considerar: 0600 Entrenamiento del hbito urinario Interrupcin de la lactancia materna 00105 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS El nio no mama en una o ms tomas Deseo materno de mantener la lactancia y proporcionar su leche para alimentar a su hijo Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Enfermedad de la madre o el nio Separacin madre-hijo Identificable por Noc 1002: Mantenimiento de la lactancia materna INDICADORES 100204 Conocimiento familiar de los beneficios de la lactancia materna continuada 100205 Capacidad materna para recoger y almacenar de forma segura la leche materna cuando desee 100208 Reconocimiento de signos de disminucin en el aporte de leche 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5244: Asesoramiento en la lactancia ACTIVIDADES <Instruir a la madre/padre acerca de la alimentacin del beb para que pueda realizar una toma de decisin informada. <Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca de la alimentacin de pecho. <Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. 32

<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin a las necesidades del lactante. <Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho 1052: Alimentacin por bibern ACTIVIDADES <Determinar el estado del beb antes de iniciar la alimentacin <Evaluar el efecto de la succin durante la alimentacin <Controlar la toma de lquidos regulando la blandura de la tetina y el tamao. <Vigilar la capacidad del beb para mamar <Ensear a la madre a observar como mama el beb <Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin <Animar a la madre a que no limite el tiempo de alimentacin del beb <Coger al lactante durante la alimentacin. <Hacer eructar al lactante frecuentemente en mitad de la toma y despus de la alimentacin. <Controlar la toma de lquidos regulando la blandura de la tetina, el tamao del orificio y el del bibern. <Fomentar la succin estimulando el reflejo del instinto, si fuera preciso. Otras intervenciones a considerar 7110 Fomento de la implicacin de la familia 5250 Apoyo en la toma de decisiones Interrupcin de los procesos familiares 00060 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Tristeza Referencias frecuentes de su familia Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Aislamiento social Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia Hospitalizacin Identificable por Noc 2604 Normalizacin de la familia INDICADORES 260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia 260403 Mantiene las rutinas habituales 260415 Utiliza recursos, incluidos grupos de apoyo cuando es necesario 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico 33

Intervenciones seleccionadas 7140: Apoyo a la familia ACTIVIDADES <Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente <Favorecer una relacin de confianza con la familia <Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas. <Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles <Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia <Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede <Determinar la carga psicolgica que tiene el pronostico para la familia <Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnicas y equipo necesario para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente 5370: Potenciacin de roles ACTIVIDADES <Ayudar al paciente en los cambios de roles especficos necesarios debido a la enfermedad o secuelas <Ayudarle a identificar las conductas necesarias para el cambio de roles o roles nuevos <Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de papeles <Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas Otras intervenciones a considerar 7120 Movilizacin familiar 7130 Mantenimiento procesos familiares 5240 Asesoramiento 5510 Educacin sanitaria Lactancia materna eficaz 00106 CARACT. DEFIN ITORIAS La madre es capaz de poner al nio al pecho para promover con xito una respuesta de succin El nio parece satisfecho tras la tetada Patrones de eliminacin del nio adecuados Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Conocimientos bsicos sobre lactancia materna Confianza de la madre en s misma Estructuras de la mama y del nio normales

Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna INDICADORES 100001 Alineacin y unin adecuadas 34

100009 Dos o ms heces sueltas, amarillentas y grumosas 100011 Lactante satisfecho tras la lactacin 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5244: Asesoramiento en la lactancia ACTIVIDADES <Instruir a la madre/padre acerca de la alimentacin del beb para que pueda realizar una toma de decisin informada. <Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca de la alimentacin de pecho. <Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. <Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin a las necesidades del lactante. <Determinar lo adecuado de la bomba de pecho 1054: Ayuda en la lactancia materna ACTIVIDADES <Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al beb en las dos horas posteriores al nacimiento <Vigilar la capacidad del beb para mamar <Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado <Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma <Vigilar la postura y sujecin al pezn <Controlar la integridad de la piel de los pezones <Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del beb <Informar, si es preciso, de las tcnicas de bombeo disponibles <Instruir sobre la manera de hacer eructar al beb <Animar a la madre a que beba lquidos abundantes <Ensear a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succin o el bombeo Otras intervenciones a considerar 6890 Monitorizacin del recin nacido 5568 Educacin paterna nio 3590 Vigilancia de la piel

Lactancia materna ineficaz 00104 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS 35

Insatisfaccin con el proceso de amamantamiento Resistencia a coger el pecho Signos de aporte inadecuado al lactante Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Anomalas de la madre o el nio Historia previa de lactancia materna ineficaz Prematuridad Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna: lactante INDICADORES 100001 Alineacin y unin adecuadas 100009 Heces sueltas, amarillentas y grumosas por da segn la edad 100011 Lactante satisfecho tras la lactacin 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5244: Asesoramiento en la lactancia ACTIVIDADES <Instruir a la madre! padre acerca de la alimentacin del beb para que pueda realizar una toma de decisin informada. <Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca de la alimentacin de pecho. <Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. <Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin a las necesidades del lactante. <Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho 1054: Ayuda en la lactancia materna ACTIVIDADES <Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al beb en las dos horas siguientes al nacimiento <Vigilar la capacidad del beb para mamar <Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado <Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma <Vigilar la postura y sujecin al pezn <Controlar la integridad de la piel de los pezones <Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del beb <Informar, si es preciso, de las tcnicas de bombeo disponibles <Instruir sobre la manera de hacer eructar al beb <Animar a la madre a que beba lquidos abundantes 36

<Ensear a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succin o el bombeo Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicacin de la familia 6890 Monitorizacin del recin nacido 5568 Educacin paterna: nio 5250 Apoyo en la toma de decisiones Limpieza ineficaz de la va area 00031 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Disnea o cianosis Ausencia o inefectividad de la tos. Dolor a la movilizacin del cuello Sonidos respiratorios anormales Informes de dificultad para eliminar las secreciones Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Dolor Disfuncin neuromuscular Infeccin respiratoria Disminucin de la energa Deterioro msculo esqueltico Deterioro perceptivo o cognitivo Falta de habilidad para desarrollar la tcnica Identificable por Noc 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias INDICADORES 041004 Frecuencia respiratoria 041006 Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas respiratorias 041007 Ruidos respiratorios patolgicos (para 041004 y 041006) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido (para 041007) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno Considerar el diagnstico si: 37

Indicadores* >60 si indicadores **>3 Intervenciones seleccionadas 3140: Manejo de las vas areas ACTIVIDADES <Valorar la permeabilidad de las vas areas, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas <Colocar al paciente en la posicin que permita el mximo potencial de ventilacin posible. <Eliminar las secreciones fomentando la tos <Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos. <Ensear a toser de manera efectiva. <Maniobra Clapping 3250: Mejorar la tos ACTIVIDADES <Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humificadores <Instruir/ayudar al paciente a adoptar una posicin que facilite el ejercicio: incorporado en la cama, sentado en silln <Fomentar e instruir en el uso de espirometra Valorar la hidratacin del paciente <Animar al paciente a que realice una respiracin profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma. sucesiva. <Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser <Informar de que realice los ejercicios de tos y expectoracin en los momentos de mxima analgesia Otras intervenciones a considerar 3350 Monitorizacin respiratoria 3230 Fisioterapia respiratoria 3390 Ayuda a la ventilacin 3160 Aspiracin de las vas areas Manejo inefectivo del rgimen teraputico 00078 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Descompensacin hidrpica Verbalizacin de incapacidad de seguir el tratamiento Reagudizacin del proceso Desorientacin Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del rgimen teraputico Falta de confianza Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Complejidad y duracin del rgimen teraputico Incapacidad para utilizar los recursos disponibles Conflicto en la toma de decisiones Identificable por Noc 1601: Conducta de cumplimiento 38

INDICADORES 160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la informacin obtenida 160103 Comunica seguir la pauta prescrita 160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

4360: Modificacin de la conducta ACTIVIDADES <Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables <Mantener una conducta coherente y motivadora por parte del personal <Identificacin de la conducta que ha de cambiarse <Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas <Determinar la motivacin al cambio del paciente <Animar al paciente a que examine su propia conducta <Ayudar al paciente a identificar su fortaleza <Ofrecer refuerzo positivo ante los logros 4470: Ayuda en la modificacin de s mismo ACTIVIDADES <Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser cambiadas <Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta <Identificar con el paciente las estrategias ms efectivas para el cambio de conducta <Ayudarle a identificar incluso los xitos ms pequeos Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicacin familiar 4350 Manejo de la conducta 7400 Guas del sistema sanitario 5510 Educacin sanitaria 6610 Identificacin de riesgos Patrn sexual inefectivo 00065 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Verbalizacin del problema Posibles causas FACTORES RELACIONADOS 39

Miedo a la impotencia que pueda resultar de la intervencin quirrgica Dficit de conocimientos o habilidades sobre alternativas Alteracin de la estructura o funcin corporal Miedo a transmisin de enfermedades Identificable por Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120502 Aceptacin de las propias limitaciones 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales 120501 Verbalizaciones de auto aceptacin 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= En ocasiones positiva 4= Con frecuencia positiva 5= Constantemente positiva

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5248: Asesoramiento sexual ACTIVIDADES <Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad. <Informar al paciente, que la enfermedad, los medicamentos y el estrs a menudo alteran la funcin sexual <Animar al paciente a manifestar normalmente los miedos y a hacer preguntas < Disponer derivacin! consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si procede <Establecer relacin teraputica basada en la confianza y el respeto (por tratarse de tema tab para muchos hombres) <Implicar a la pareja lo mximo posible, si es el caso 5230: Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensin del proceso de enfermedad <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento. <Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva. <Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades relaciones. <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos. <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento

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Riesgo de aspiracin 00039 .La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS ( no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Prdida de conciencia Deterioro de la deglucin Alimentacin por SNG Cerclaje Estados postanestsicos Ciruga del cuello Aumento del volumen gstrico Incapacidad para colocarse en posicin segura Hipotona lingual Presencia de tubo de traqueostoma Ausencia! disminucin reflejo nauseoso y tusgeno Identificable por Noc 1918: Prevencin de la aspiracin INDICADORES 191802 Evita factores de riesgo 191803 Se incorpora para comer y beber 191805 Se coloca de lado para comer y beber 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

3200: Precauciones para evitar la aspiracin ACTIVIDADES <Determinar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva del paciente <Colocar al paciente vertical a 90 o lo ms posible <Instruir sobre la necesidad que permanezca incorporado durante 30 minutos despus de la alimentacin <Dar alimentos en pequeas cantidades <Trocear los alimentos en porciones pequeas <Evitar lquidos y utilizar espesantes <Romper o desenfundar cpsulas antes de su administracin <Mantener las vas areas permeables <Disponer equipo de aspiracin funcionante cerca del paciente <Inflar el baln de la cnula antes de ingerir alimentos 1570: Manejo del vmito ACTIVIDADES 41

<Reducir o eliminar factores personales que desencadenen el vmito: ansiedad, miedo <Controlar factores ambientales que pueden evocar el vmito: olores, ruidos, visin desagradable <Valorar color, frecuencia, duracin del vmito <Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin <Mantener las vas areas abiertas <Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (ayudarle a inclinarse o sujetar la cabeza) Otras intervenciones a considerar 1860 Terapia de deglucin 5606 Enseanza: Individual 3160 Aspiracin de las vas areas 6650 Vigilancia 0840 Cambio de posicin 3140 Manejo de vas areas Riesgo de cadas 00155 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Edad avanzada Hipertensin ortosttica o mareos al mover el cuello. Uso de andador o bastn Estado postoperatorio Dificultad auditiva/visual Alteracin del equilibrio Convulsiones Historia de cadas Deterioro de la movilidad fsica Tratamientos con antidepresivos Desorientacin Disminucin de la fuerza de la extremidades inferiores Identificable por Noc 1909: Conducta de prevencin de cadas INDICADORES 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda 190916 Agitacin e inquietud controladas 190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de cadas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

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Intervenciones seleccionadas 6490: Prevencin de cadas ACTIVIDADES <Identificarlas caractersticas del ambiente que puedan aumentar el riesgo de cadas (suelo resbaladizo, cama sin barandillas...) <Ayudar a la deambulacin de la persona inestable <Utilizar tcnicas adecuadas para movilizar al paciente <Mantener las barandillas subidas cuando no est el cuidador presente <Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos secundarios de la medicacin que contribuye a la posibilidad de cadas <Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa <Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre, luz, etc) <Orientar al paciente sobre el orden de la habitacin <Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastn, barras de apoyo) <Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer esfuerzo <Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas <Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes <Registro de cadas, si procede <Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de cadas y como minimizarlos. 6486: Manejo ambiental: Seguridad ACTIVIDADES <Identificarlos riesgos respecto de la seguridad en el ambiente <Modificar en ambiente para minimizar los peligros y riesgos <Identificarlas necesidades de seguridad, segn la funcin fsica, cognoscitiva del paciente <Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente <Eliminar factores de peligro Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 4974 Mejora de la comunicacin: dficit auditivo 4978 Mejora de la comunicacin: dficit visual 2380 Manejo de la medicacin 7980 Informe de incidencias Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 00047 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Inmovilidad en la cama Humedad Edemas Medicamentos Desnutricin, deshidratacin 43

Edad avanzada Incontinencia urinaria Tratamiento quimioterapia/radioterapia Alteracin de la sensibilidad Collarn cervical, traccin mecnica Otros dispositivos mecnicos Identificable por Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas INDICADORES 110104 Hidratacin 110111 Perfusin tisular 110113 Piel intacta 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

3540: Prevencin de las UPP ACTIVIDADES <Aplicar protocolo hospitalario de prevencin UPP <Registrar el estado de la piel al ingreso, y luego a diario <Vigilar las fuentes de friccin y presin, escayolas, sbanas <Colocar colchn antiescaras <Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas <Aplicar protectores para los codos y talones <Enseanza a la familia <Aplicar masajes con crema hidratante o cidos grasos hiperoxigenados <Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida (Escala Otras intervenciones a considerar EMINA) <Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiracin, drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria <Evitar el agua caliente y utilizar para el bao un jabn de pH adecuado para la piel 3590: Vigilancia de la piel ACTIVIDADES <Evitar pliegues de mantas y sbanas <Vigilar temperatura de manta trmica en quirfano <Evitar puntos de presin y apoyo de cables <Proteger con compresas los puntos de contacto <Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento, inflamacin..., sobre todo en los que usan paales <Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel <Observar si hay fuentes de presin Otras intervenciones a considerar 44

0840 Cambio de posicin 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 0200 Fomento del ejercicio 3500 Manejo de presiones 1120 Terapia nutricional 4070 Precauciones circulatorias 7980 Informe de incidencias Riesgo de deterioro de la mucosa oral 00045 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Alteracin de la circulacin Alteracin de la sensibilidad Inmunosupresin* Dieta absoluta ms de 24 horas Desnutricin o deshidratacin Quimioterapia*

*Formular como mucositis si es problema de colaboracin

Identificable por Noc 1100: Salud bucal INDICADORES 110001 Aseo personal de la boca 110010 Humedad de la mucosa bucal y de la lengua 110012 Integridad de la mucosa oral 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico* Intervenciones seleccionadas

1710: Mantenimiento de la salud bucal ACTIVIDADES <Establecer rutina cuidados bucales <Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con frmacos <Ensear y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal despus de las comidas y lo ms a menudo que sea necesario. <Consultar con el medico si persiste la sequedad, irritacin y molestias bucales. <Observar si hay signos, sntomas de glositis y estomatitis <Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca <Observar si persiste/aparece la sequedad, irritacin y molestias bucales <Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario 45

<Desalentar de fumar <Ensear al paciente a tomar chicles sin azcar para aumentar la produccin de saliva 1720: Fomentar la salud bucal ACTIVIDADES <Inspeccionar la mucosa bucal regularmente. <Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal. <Explicar la necesidad del cuidado bucal diario. Otras intervenciones a considerar 1400 Manejo del dolor 1703 Reestablecimiento de la salud bucal 1100 Manejo de la nutricin Riesgo de estreimiento 00015 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Actividad fsica insuficiente Aporte insuficiente de lquidos Debilidad de los msculos abdominales Falta de intimidad Estrs emocional Identificable por Noc 0501: Eliminacin intestinal INDICADORES 050101 Patrn de eliminacin 050102 Control de movimientos intestinales 050112 Facilidad de eliminacin de las heces 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas 0450: Manejo del estreimiento/impactacin ACTIVIDADES <Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera necesario <Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento 46

<Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede <Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est contraindicado. <Favorecer e incentivar la actividad fsica del paciente <Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado. <Masaje abdominales <Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal <Instruir al paciente/ familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio y ingesta de lquidos para el estreimiento <Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyen al mismo. <Consultar con el mdico si persisten lo signos y sntomas del extreimiento o impactacin <Informar al paciente acerca del procedimiento de extraccin manual de heces, si fuera necesario. <Administrar laxantes, enemas o irrigacin, si procede <Administrar medicacin prescrita <Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no est contraindicado, compresas fras y baos de asiento 0440: Entrenamiento intestinal ACTIVIDADES <Observar si hay sonidos intestinales o si estn aumentados o disminuidos <Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal <Asegurar una ingesta adecuada de lquidos <Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados <Disponer de intimidad <Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra Otras intervenciones a considerar 0200 Fomento del ejercicio 0430 Manejo intestinal

Riesgo de lesin 00035 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Alteracin del estado mental Incapacidad para proporcionarse su propia seguridad. Destruccin sea Externos qumicos Factores internos psicolgicos Etapa de desarrollo Identificable por Noc 1902: Control del riesgo* INDICADORES * Valorar el riesgo en pediatra

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190201: Reconoce factores de riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190208: Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

6480: Manejo ambiental ACTIVIDADES < Crear un ambiente seguro para el paciente <Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede <Traer objetos familiares del hogar <Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente <Proporcionar una habitacin individual si es posible <Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible <Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente o la familia. <Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responder inmediatamente <Evitar ruidos <Mantener temperatura agradable en las estancias <Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervencin o procedimiento teraputico se retrasa <Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusin en el estado del paciente 5460: Contacto ACTIVIDADES <Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional <Animar a los padres a tocar al recin nacido o nio enfermo <Coger al beb firme y cmodamente Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 6654 Vigilancia: Seguridad 5510 Educacin sanitaria 4974 Mejorar la comunicacin: dficit auditivo 4978 Mejorar la comunicacin: dficit visual 7980 Informe de incidencias 6580 Sujecin fsica 6610 Identificacin de riesgos 6486 Manejo ambiental: seguridad Riesgo de sndrome de estrs del traslado 00149 48

La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Traslado temporal o permanente Traslado voluntario o involuntario Deterioro del estado de salud fsico o psicosocial Identificable por Noc 0312: Preparacin para el alta: vivir con apoyo INDICADORES 031201 Necesidad de soporte profesional 031203 Orientado con los cuidados en la nueva residencia 031204 Acepta el traslado a la nueva residencia 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5350: Disminucin del estrs por traslado ACTIVIDADES <Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos <Animar al individuo y a la familia a comentar las precauciones respecto al traslado <Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento <Valorar la necesidad/deseo del individuo de apoyo social <Fomentar la bsqueda de asesoramiento individual y/o familiar, si procede <Controlar la presencia de signos y sntomas fisiolgicos y psicolgicos por estrs de traslado (Ej.: anorexia, ansiedad, depresin, aumento de exigencias y desesperanza) 7370: Planificacin del alta ACTIVIDADES <Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta <Colaborar con el mdico, paciente, familiar, ser querido y dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados <Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna <Comunicar al paciente los planes de alta, si procede < Identificarlo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta <Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarias por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicacin familiar 49

7140 Apoyo a la familia 7400 Guas del sistema sanitario Riesgo de soledad 00054* La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Aislamiento fsico y social Trastornos de la conducta Falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas Identificable por Noc 1203: Severidad de la soledad INDICADORES 120301 Expresin de temor infundado 120312 Dificultad para establecer contactos con otras personas 121315 Demostracin de fluctuaciones en el estado de nimo 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno * Recomendado en salud mental

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5330: Control del humor ACTIVIDADES <Administrar medicacin prescripta y valorar sus efectos teraputicos <Estudiar el historial de alergias <Informar sobre los medicamentos al paciente/ ser querido <Controlar y regular el nivel de actividad y estimulacin del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente <Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o dar oportunidad al paciente para hablar acerca de sus sentimientos <Identificar el proceso depresivo diferencindolo de posibles complicaciones patolgicas de su enfermedad de base 5100: Potenciacin de la socializacin ACTIVIDADES <Animar al paciente a desarrollar relaciones. <Fomentar las habilidades sociales y comunitarias. <Fomentar el respeto a los derechos de los dems 50

Otras intervenciones a considerar 5360 Terapia de entretenimiento 5270 Apoyo emocional 4310 Terapia de actividad 5310 Dar esperanza 5460 Contacto 7560 Facilitar visitas 4920 Escucha activa 5340 Presencia Riesgo de violencia autodirigida 00140 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Trastorno psictico Estado emocional o mental alterado Identificable por Noc 1408: Autocontrol del impulso suicida INDICADORES 140801 Expresa sentimientos 140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen 140805 Verbaliza control de impulsos 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

6487: Manejo ambiental: Prevencin de la violencia ACTIVIDADES <Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes, cuerdas...) <Controlar los artculos que traen las visitas <Colocar al paciente con un compaero para disminuir el aislamiento y procurar que no permanezca solo < Colocar al paciente en una habitacin cerca del control de enfermera <Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plstico <Limitar el acceso a ventanas a menos que estn selladas <Utilizar sujecin para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde 51

4354: Manejo de la conducta autolesin ACTIVIDADES <Ayudar al paciente a que identifique las situaciones y/o sentimientos desencadenantes de la conducta lesiva <Ayudarle a que emplee estrategias de control <Anticiparse a los impulsos de autolesin y vigilar si stos pueden progresar apensamientos/gestos de tipo suicida <Comunicar el riesgo potencial a los dems cuidadores Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicacin de familiar 4350 Manejo de la conducta 5380 Potenciacin de la seguridad 4640 Ayuda para control del enfado 4380 Establecer lmites 6580 Sujecin fsica Riesgo de violencia dirigida a otros 00138 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Trastorno psictico Estado emocional o mental alterado Identificable por Noc 1401: Control de la agresin INDICADORES 140101 Se abstiene de arrebatos verbales 140102 Se abstiene de violar el espacio personal de los dems 140118 Autocontrola conductas agresivas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

6487: Manejo ambiental: Prevencin de la violencia ACTIVIDADES <Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes, cuerdas...) 52

<Controlar los artculos que traen las visitas <Colocar al paciente con un compaero para disminuir el aislamiento y procurar que no permanezca solo < Colocar al paciente en una habitacin cerca del control de enfermera <Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plstico <Limitar el acceso a ventanas a menos que estn selladas <Utilizar sujecin para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde 5380: Potenciacin de la seguridad violencia ACTIVIDADES <Disponer un ambiente no amenazador <Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con l fomentando su seguridad <Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos <Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera <Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas <Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario <Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicacin familiar 4350 Manejo de la conducta 4640 Ayuda para control del enfado 4380 Establecer lmites 6580 Sujecin fsica Sufrimiento espiritual 00066 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Manifestaciones de conflictos internos Cambios de actitud y de humor Bsqueda de ayuda espiritual Labilidad emocional Expresiones de resentimiento y clera Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Separacin de los vnculos culturales/religiosos Puesta a prueba de su sistema de creencias y valores, debido a un sufrimiento intenso y/o a las implicaciones morales/ticas del tratamiento Identificable por Noc 2001: Salud espiritual INDICADORES 200101 Expresin de confianza 200105 Expresin de serenidad 200117 Relacin con los dems para compartir sentimientos, experiencias y creencias 53

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 5420: Apoyo espiritual ACTIVIDADES <Potenciar las visitas de personas identificadas como de soporte <Proporcionar los objetos espirituales deseados de acuerdo con las preferencias del paciente <Remitir al asesor espiritual de la eleccin del paciente <Utilizar tcnicas de clarificacin de valores, para ayudar al paciente a clarificar sus creencias y valores <Escuchar los sentimientos del paciente, acerca de la enfermedad y la muerte <Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada Identificarla aparicin de signos de sufrimiento espiritual <Identificar la aparicin de signos de sufrimiento espiritual <Si el sufrimiento se debe a las complicaciones morales/ticas de la terapia, brindar informacin precisa, clara y honesta sobre ella y las consecuencias de no seguir el tratamiento 5426: Facilitar el crecimiento espiritual ACTIVIDADES <Ayudar al paciente en relacin a la curacin del cuerpo, mente y espritu <Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa contemplativa para la autorreflexin <Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexin mente-cuerpo-espritu segn sea necesario Otras intervenciones a considerar 5310 Dar esperanza 5820 Disminucin de la ansiedad 5270 Apoyo emocional 5340 Presencia Temor 00148 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Verbalizacin del origen del temor Nerviosismo Inquietud Aumento del estado de alerta Irritabilidad, mal carcter Inseguridad Los estmulos se interpretan como una amenaza. Intranquilidad Voz temblorosa 54

Sequedad bucal. Aprensin Transpiracin Agresividad Llanto Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Desconocimiento del ambiente y procesos hospitalarios Desconocimiento del proceso de su enfermedad El proceso patolgico Falsas creencias sobre la intervencin, anestesia, dolor y el despertar Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante. Falta de familiaridad Sensacin de muerte/prdida de vida Traslado Terapia agresiva Identificable por Noc 1404: Autocontrol del miedo INDICADORES 140403 Busca informacin para reducir el miedo 140417 Controla la respuesta de miedo 140415 Mantiene el sentido del propsito a pesar del miedo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

5230: Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensin del proceso de la enfermedad <Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de rol <Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones <Animar al paciente a identificar sus punto fuertes y sus capacidades <Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva <Favorecer situaciones que favorezcan su autonoma <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos <Fomentar un dominio gradual de la situacin <Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad <Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser mal interpretados como amenazadores <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente 55

<Ayudarle a encontrar objetivos adecuados a corto y largo plazo <Determinar el riesgo del paciente para hacerse dao. 5380: Potenciacin de la seguridad ACTIVIDADES <Disponer un ambiente no amenazador <Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con l fomentando su seguridad <Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos <Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera <Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas <Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario <Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente <Proporcionarle un chupete al beb ,si procede <Coger al nio o al beb si fuera el caso Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento 4360 Modificacin de la conducta 5510 Educacin sanitaria 5820 Disminucin de la ansiedad 5460 Contacto Trastorno de la imagen corporal 00118 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS No mirar, no tocar una parte corporal Expresin de percepciones y sentimientos que reflejan alteracin del propio cuerpo Cambio en la estructura o funcionamiento del cuerpo Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Cambio en la apariencia fsica. Prdida de una parte del cuerpo Identificable por Noc 1200: Imagen corporal INDICADORES 120001 Imagen interna de s mismo 120002 Congruencia entre realidad corporal e imagen corporal 120012 Voluntad para utilizar estrategias para mejorar la funcin 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= A veces positiva 4= Frecuentemente positiva 5= Siempre positiva 56

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas 5220: Potenciacin de la imagen corporal ACTIVIDADES <Utilizar una gua previsora en la preparacin del paciente ante los cambios de imagen corporal que sean previsibles <Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga <Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio <Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteracin de la imagen corporal frente a la realidad <Identificar las estrategias de adaptacin utilizadas <Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social <Identificar los medios de disminucin del impacto causado por cualquier desfiguracin por medio de la ropa, pelucas o cosmticos, etc... <Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto <Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la imagen corporal similares 5400: Potenciacin de la autoestima ACTIVIDADES < Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios <Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente <Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente <Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos <Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima <Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre si mismo <Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos <En pediatra, ensear a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos <Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de si mismo <Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situacin <Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima. <Ensear a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente Otras intervenciones a considerar 4920 Escucha activa 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento

PROBLEMAS DE COLABORACIN 1 Problema de Colaboracin Demencia senil Depresin Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico Desnutricin Diarrea Cdigo Pg. P015 59 P030 60 P019 61 P021 63 P02 64 57

Dolor Estreimiento Fatiga o anemia Fiebre Riesgo de hemorragia Riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia Riesgo de leo paraltico Insomnio Insuficiencia cardiopulmonar PROBLEMAS DE COLABORACI N 2

P04 P01 P025 P020 P018 P023 P029 P05 P022

65 67 68 69 71 72 73 74 76

Problema de Colaboracin Nauseas y/o vmitos Retencin urinaria Riesgo de complicacin neurolgica Riesgo de infeccin Riesgo de parada cardiorrespiratoria Riesgo derivado de otros procedimientos diagnsticos o teraputicos Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Acceso venoso para dilisis Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catter urinario Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catter venoso central o perifrico Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Drenaje Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Herida quirrgica Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Intervencin quirrgica Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Sonda nasogstrica Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Traccin mecnica Riesgo de trastornos del ritmo cardiaco Riesgo de tromboembolismo

Cdigo Pg. PC16 77 PC3 79 PC27 80 PC24 81 PC26 82 PC11 83 PC13 85 PC8 86 PC14 87 PC6 88 PC10 89 PC9 90 PC12 92 PC7 93 PC 28 94 PC17 96

Demencia senil La persona manifiesta >>Datos de valoracin -Desorientacin -Lenguaje incoherente -Trastornos de memoria 58

Posibles causas >>Factores causales -Edad avanzada -Enfermedad Alzheimer -Hospitalizacin Identificable por Noc 0901: Orientacin cognitiva INDICADORES 090101: Se auto identifica 090102: Identifica a los seres queridos 090103: Identifica el lugar dnde est 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 6460: Manejo de la demencia ACTIVIDADES <Presentarse a s mismo al iniciar el contacto. < Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interaccin y hablar despacio. <Hablar con un tono de voz claro, bajo y respetuoso. <Proporcionar pistas tales como sucesos actuales, estaciones del ao, lugares y nombres para ayudar en la orientacin, <Fomentar visitas por parte de familia! amigos relacionados con su entorno (amigos de la infancia, del trabajo...) para aumentar la estimulacin de la memoria y la afectividad). 2300: Administracin de medicacin ACTIVIDADES <Seguir los cinco principios de administracin de medicacin. <Observar si existen posibles alergias, interacciones y complicaciones <Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin <Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para administracin precisa y segura de medicamentos <Verificar la orden de medicacin antes de administrar el frmaco. <Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada frmaco y suspender los medicamentos, si procede. <Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas. <Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guas de la institucin. Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5270 Apoyo emocional 4820 Orientacin de la realidad 59

Depresin La persona manifiesta >>Datos de valoracin -Manifestaciones de tristeza, apata, alteraciones del sueo y del apetito -Somatizacin Posibles causas >>Factores causales -Enfermedad crnica -Falta de recursos y apoyo -Conflicto de decisiones Identificable por Noc 1208: Nivel de Depresion* *Considerar siempre el diagnstico mdico INDICADORES 120801: Estado de nimo deprimido 120805: Expresin de culpa inapropiada o excesiva 120812: Pensamientos de muerte o suicidio 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico* Intervenciones seleccionadas

5230 Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensin del proceso de enfermedad <Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de rol <Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. <Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades <Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva <Favorecer situaciones que favorezcan su autonoma <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos <Fomentar un dominio gradual de la situacin <Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad <Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser malinterpretados como amenazadores <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente <Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo <Determinar el riesgo del paciente para hacerse dao 60

5400 Potenciacin de la autoestima ACTIVIDADES <Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios < Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente <Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente < Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta < Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos <Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima < Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre s mismo < Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos <En pediatra, ensear a los padres a establecer expectativas claras y a definir lmites con sus hijos <Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de s mismo <Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situacin <Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad <Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima <Ensear a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 6650 Vigilancia Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico La persona manifiesta >>Datos de valoracin Antecedentes de riesgo Edad avanzada Hipertensin Edemas Ruidos respiratorios Aumento de peso Aumento de la PVC Posibles causas >>Factores causales Traumatismo Medicacin Sueroterapia Insuficiencia cardiaca/respiratoria Ascitis Insuficiencia renal Identificable por Noc 0601: Equilibrio hdrico INDICADORES 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas 060109 Peso corporal estable 61

060112 Edema perifrico (para 060107 y 060109) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido (para 060112) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno Considerar el diagnstico si: Indicadores* >60 si indicadores **>3 Intervenciones seleccionadas 4130 Monitorizacin de lquidos ACTIVIDADES <Control de peso y permetro abdominal <Control de la ingesta de lquidos <Control de la diuresis <Controlar TA, FC, FR 4150: Regulacin hemodinmica ACTIVIDADES <Reconocer alteraciones en la presin sangunea <Observar pulsos, color y temperatura de la extremidad <Vigilar ingesta y diuresis Otras intervenciones a considerar 4120 Manejo de lquidos 4180 Manejo de la hipovolemia 2000 Manejo de electrolitos 6650 Vigilancia 6680 Monitorizacin de signos vitales 4250 Manejo del shock Desnutricin La persona manifiesta >>Datos de valoracin Prdida de peso Disminucin de apetito Posibles causas >>Factores causales 62

Ingesta de nutrientes insuficiente Identificable por Noc 1004: Estado nutricional INDICADORES 100402 Ingestin alimentaria 100411 Hidratacin 100405: Relacin peso/talla 1= Desviacin grave del rango normal 2= Desviacin sustancial del rango normal 3= Desviacin moderada del rango normal 4= Desviacin leve del rango normal 5= Sin desviacin del rango normal Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 1056 Alimentacin enteral por sonda ACTIVIDADES <Explicar procedimiento al paciente <Insertar una sonda nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo .. del centro sobre insercin de SNG y alimentacin enteral <Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 durante la alimentacin, mantenindole esta posicin de 30 a 60 minutos tras la alimentacin <Proporcionar al nio un chupete durante la alimentacin, si procede <Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora <Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas y vmitos, valorando la existencia de residuos <Desechar los recipientes y los equipos de administracin cada 24 h. <Controlar la ingesta/excrecin de lquidos 1100: Manejo de la nutricin ACTIVIDADES <Identificar junto con el paciente, los factores que impiden y/o dificultan el aporte de nutrientes (cantidad y/o calidad) necesarios para cubrir los requerimientos corporales <Determinar las preferencias de comidas del paciente <Determinar en colaboracin con el dietista el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin <Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hdrico <Proporcionar un ambiente adecuado, no interfiriendo con otras actividades el periodo de la comida <Recomendar descanso antes y despus de las comidas as como medidas de confort (aflojar las ropas, ambiente tranquilo) <Recomendar comidas ligeras, poca cantidad, tomas frecuentes, Variando alimentos y realizando un men atractivo <Pesar al paciente a intervalos adecuados <Controlar y valorar patrones de eliminacin y complicaciones digestivas (diarreas, vmitos, estreimiento) y actuar segn el caso <Reconocer los logros y el esfuerzo del paciente <Ofrecer complementos nutricionales si procede Otras intervenciones a considerar 63

1260 Manejo del peso 1120 Terapia nutricional 4130 Monitorizacin de lquidos 1240 Ayuda para ganar peso 1200 Administracin de nutricin parenteral total 1030 Manejo de los trastornos de la alimentacin 1160 Monitorizacin nutricional 5614 Enseanza de la dieta prescrita 5246 Asesoramiento nutricin 1100 Manejo de la nutricin Diarrea La persona manifiesta >>Datos de valoracin Heces abundantes y lquidas Aumento de la frecuencia Posibles causas >>Factores causales Estrs Patologa Alimentacin enteral Medicacin Identificable por Noc 0501: Eliminacin intestinal INDICADORES 050101 Patrn de eliminacin 050102 Control de movimientos intestinales 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 6 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas 0460: Manejo de la diarrea ACTIVIDADES < Fomentar la realizacin de comidas en pequeas cantidades, frecuentes y aadir fibras en forma gradual <Observar si hay signos y sntomas de diarrea <Ensear al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos, valorar efectos teraputicos y adversos <Estudiar el historial de alergias 64

<Solicitar al paciente! familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones y que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca <Identificarlos factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea <Observar la turgencia de la piel regularmente <Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o ulceracin <Realizar consulta con el mdico si persisten los signos y sntomas de la diarrea < Instruir sobre dietas pobres en fibras, ricas en protenas y de lato valor calrico, si procede <Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta lquida o astringente) <Obtener una muestra de heces para cultivo si procede 2080: Manejo de lquidos-electrolitos ACTIVIDADES <Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe posibilidad <Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos alterados, si procede <Monitorizar el estado hemodinmico, incluyendo: PVC, PAM, PAP, POPE, segn disponibilidad <Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenoso adecuado <Proceder a restriccin de lquidos si es oportuno <Administrar lquidos si esta indicado <Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones <Vigilar los signos vitales, si procede <Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos Otras intervenciones a considerar 1100 Manejo de la nutricin 1160 Monitorizacin nutricional 0430 Manejo intestinal 1750 Cuidados perineales Dolor La persona manifiesta >>Datos de valoracin Dolor agudo o crnico Posibles causas >>Factores causales Intervencin quirrgica Patologa Dispositivos mecnicos Inmovilizacin Identificable por Noc 1605: Control del dolor INDICADORES 160501 Reconoce los factores causales 160507 Refiere sntomas incontrolables al profesional sanitario 160511 Refiere dolor controlado 65

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

1400: Manejo del dolor ACTIVIDADES <Colocar en postura antilgica <Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor <Realizar valoracin exhaustiva del dolor <Observar claves no verbales <Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes <Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, relaciones, trabajo) <Controlar los factores ambientales que influyan en las respuestas del paciente a las molestias, temperatura, iluminacin, ruidos <Utilizar medidas de control antes que el dolor sea severo <Administrar analgsicos, segn prescripciones <Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga) 2210: Administracin de analgsicos ACTIVIDADES <Comprobar las ordenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito <Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo <Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para conseguir un efecto analgsico ptimo <Comprobar el historial de alergias a medicamentos <Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente <Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los analgsicos (estreimiento, irritacin gstrica, etc.) Otras intervenciones a considerar 6482 Manejo ambiental: confort 2380 Manejo de la medicacin 2300 Administracin de medicacin 5820 Disminucin de la ansiedad 5900 Distraccin 4044 Cuidados cardiacos: agudos Estreimiento La persona manifiesta >>Datos de valoracin Heces escasas, secas o ausentes 66

Historia previa de estreimiento Posibles causas >>Factores causales Inmovilidad Patologa Falta de intimidad Medicacin Identificable por Noc 0501: Eliminacin intestinal INDICADORES 050101 Patrn de eliminacin 050102 Control de movimientos intestinales 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 6 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 0450: Manejo del estreimiento/impactacin ACTIVIDADES <Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera necesario <Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento <Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede <Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est contraindicado. <Favorecer e incentivar la actividad fsica del paciente <Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado. <Masaje abdominales <Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal <Instruir al paciente/familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio y ingesta de lquidos para el estreimiento <Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyen al mismo. <Consultar con el mdico si persisten lo signos y sntomas del estreimiento o impactacin <Informar al paciente acerca del procedimiento de extraccin manual de heces, si fuera necesario. <Administrar laxantes, enemas o irrigacin, si procede <Administrar medicacin prescrita <Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no est contraindicado, compresas fras y baos de asiento 0440: Entrenamiento intestinal ACTIVIDADES <Observar si hay sonidos intestinales o si estn aumentados o disminuidos <Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal 67

<Asegurar una ingesta adecuada de lquidos <Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados <Disponer de intimidad <Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra Otras intervenciones a considerar 0200 Fomento del ejercicio 0430 Manejo intestinal Fatiga o anemia La persona manifiesta >>Datos de valoracin Incapacidad de realizar AVD Disnea Palidez Posibles causas >>Factores causales Reagudizacin de proceso crnico Infeccin Estado postquirrgico Identificable por Noc 0005: Tolerancia de la actividad INDICADORES 000507: Color de piel 000502: Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad 000508: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

0180: Manejo de energa ACTIVIDADES <Determinar las limitaciones fsicas del paciente <Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones <Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos) <Limitar los estmulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajacin <Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados giros y cuidado personal), si resulta necesario <Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos y sntomas de fatiga que requieran una disminucin de la actividad <Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades 68

<Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin de tiempo para evitar la fatiga <Favorecer el reposo /limitacin de actividades (aumentar el nmero de perodos de descanso) <Administrar medicacin prescrita para la fatiga y valorar sus efectos 5612: Enseanza: actividad/ejercicio prescrito ACTIVIDADES <Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente <Ensear al paciente a controlar la tolerancia a la actividad <Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en funcin del estado fsico <Advertir al paciente de los peligros de sobreestimar sus posibilidades <Ensear al paciente los mtodos de conservacin de la energa <Ensear una buena postura y mecnica corporal si procede <Observar al paciente mientras realiza actividad <Proporcionar informacin sobre dispositivos de ayuda si procede <Incluir a la familia/ser querido si procede <Remitir a fisioterapeuta si precisa Otras intervenciones a considerar 4030 Administracin de productos sanguneos 0200 Fomento del ejercicio 1100 Manejo de la nutricin 1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: confort 2300 Administracin de medicacin 1800 Ayuda al autocuidado Fiebre La persona presenta >>Datos de valoracin Infeccin Hipertermia Posibles causas >>Factores causales Traumatismo Intervencin quirrgica Inmunosupresin Infeccin Trastorno neurolgico Identificable por Noc 0800: Termoregulacin INDICADORES 080001 Temperatura cutnea aumentada 080012: Frecuencia del pulso radial 080013: Frecuencia respiratoria (para 080001) 69

1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno (para 080012 y 080013) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Considerar el diagnstico si: 080001>3 o si 080012 + 080013>6 Intervenciones seleccionadas 3740 Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES <Aplicar bolsas de hielo <Cubrir al paciente con una sbana <Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno <Observar el color de la piel y la temperatura <Ropa de cama y vestido ligero <Procurar que el nio est tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la excesiva entrada de visitas si procede <Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia <Vigilar por si hubiera actividad de ataques <Administrar la medicacin antipirtica, si procede <Comprobar el historial de alergias a medicamentos <Registrar la respuesta al antitrmico y cualquier efecto adverso <Administrar un bao tibio con una esponja, si procede <Ensear al paciente los signos y sntomas de las reacciones a una transfusin <Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede

3900: Regulacin de la temperatura ACTIVIDADES <Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno <Instaurar dispositivo de monitorizacin de la temperatura central o continuo si es preciso < Controlar: presin sangunea, pulso y respiracin si procede <Observar el color y temperatura de la piel <Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia <Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la temperatura corporal si procede <Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente <Administrar medicamentos antipirticos si est indicado Otras intervenciones a considerar 70

2300 Administracin de medicacin 6650 Vigilancia 6680 Monitorizacin de los signos vitales Riesgo de hemorragia La persona presenta >>Datos de valoracin Antecedentes de riesgo Posibles causas >>Factores causales Traumatismo Tratamiento anticoagulante Plaquetopenia Intervencin quirrgica Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

4160 Control de hemorragias ACTIVIDADES <Aplicar vendaje compresivo si est indicado <Identificarla causa de la hemorragia <Observar cantidad y naturaleza de la prdida <Aplicar presin manual sobre la zona de sangrado <Tomar nota de la hematimetra antes y despus de la prdida <Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada <Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones <Comprobar el funcionamiento neurolgico 4010: Precauciones con hemorragias ACTIVIDADES <Observar y valorar cantidad de hemorragia <Avisar al facultativo si fuera necesario 71

<Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragia observando cambios de conducta, prdida de conciencia, cefalea < Observar si hay signos y sntomas de hemorragias persistentes (comprobar las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta) <Controlar los signos vitales ortoestticos, incluyendo la presin sangunea <Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa <Evitar golpes e incrementar las medidas de seguridad como; barandillas <Evitar inyeccin (IV, IM o SC) si procede y procesos invasivos, si fuera necesario, vigilar de cerca por si se produce hemorragia y presionar durante varios minutos en la zona de puncin <Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de la hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador) <Actuar sobre protocolo de seguridad en caso de urgencia extrema <Tomar constantes vitales <Vigilar apsitos, colocar pesas o vendajes compresivo, si procede <Control del ritmo de lavado y permeabilidad de la sonda vesical Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 6680 Monitorizacin de los signos vitales 4150 Regulacin hemodinmica 4520 Manejo del shock Riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia La persona presenta >>Datos de valoracin Fluctuaciones de la glucemia sangunea Posibles causas >>Factores causales Diabetes mellitus Nutricin parenteral total Identificable por Noc 2300: Nivel de glucemia INDICADORES 230001: Concentracin sangunea de glucosa 230007: Glucosa en orina 1= Desviacin grave del rango normal 2= Desviacin sustancial del rango normal 3= Desviacin moderada del rango normal 4= Desviacin leve del rango normal 5= Sin desviacin del rango normal Puntuacin> 6 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 2130: Manejo de la hipoglucemia ACTIVIDADES 72

<Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia <Administrar glucosa va oral o intravenosa si est indicado <Mantener va intravenosa si procede <Determinar sntomas y signos de la hipoglucemia <Vigilar los niveles de glucemia, si est indicado 2120: Manejo de la hiperglucemia ACTIVIDADES <Vigilar los niveles de glucemia, si est indicado <Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia Otras intervenciones a considerar 5614 Enseanza dieta prescrita 2210 Administracin de medicacin 4250 Manejo del shock Riesgo de leo paraltico La persona presenta >>Datos de valoracin Antecedentes o situacin de riesgo Posibles causas >>Factores causales Ciruga reciente Edad avanzada Reposo/inmovilizacin Identificable por Noc 00501: Eliminacin intestinal INDICADORES 050101: Patrn de eliminacin 050102: Control de movimientos intestinales 050121: Eliminacin fecal sin ayuda 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 1450 Manejo de la nusea ACTIVIDADES <Proporcionar informacin acerca de las nuseas, sus causas y su duracin <Realizar valoracin completa de las nuseas incluyendo frecuencia, duracin, intensidad y factores desencadenantes 73

<Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nuseas <Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nuseas <Identificar factores, medicacin o procedimientos que puedan producir nuseas <Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan producir nuseas <Animar a tcnicas no farmacolgicas de relajacin que puedan prevenir nuseas <Fomentar el descanso y sueo adecuado para facilitar el alivio de las nuseas <Fomentar el descanso y utilizar antiemtico prescrito 0430 Manejo intestinal ACTIVIDADES <Monitorizar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color <Ensear al paciente las comidas especficas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal: dieta rica en fibras, rica en vitamina C... <Instruir al paciente/ familia sobre el control intestinal <Informar acerca de cualquier aumento o disminucin de frecuencia y/o sonidos intestinales <Asegurar ingesta hdrica adecuada, si procede < Instaurar un programa de fomento del ejercicio, si procede <Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 2314 Administracin de medicacin: intravenosa 1570 Manejo del vmito 0200 Fomento del ejercicio Insomnio La persona manifiesta >>Datos de valoracin Cansancio Dificultad para conciliar el sueo Nerviosismo Posibles causas >>Factores causales Dolor Distorsiones ambientales (ruido, iluminacin...) Estrs Patologa Dispositivos mecnicos Inmovilizacin Identificable por Noc 0004: Sueo INDICADORES 000401 Horas de sueo 000404 Calidad del sueo 000405 Eficiencia del sueo 74

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 1850: Mejorar el sueo ACTIVIDADES <Determinar el esquema sueo/vigilia del paciente <Ayudar al paciente a evitar las situaciones estresantes antes de irse a la cama <Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama, comidas y bebidas que interfieran en el sueo <Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da, disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede <Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo de sueo/vigilia del paciente <Administrar medicacin prescrita segn va y valorar sus efectos teraputicos y adversos <Estudiar historia de alergias <Establecer y respetar un horario para dormir <Evitar permanecer demasiado tiempo en la cama fomentando actividades de ocio y recreo durante el da <Proporcionar un entorno agradable y tranquilo <Aconsejar medidas para inducir el sueo, ofreciendo facilitadores (infusiones no excitantes, leche caliente...) Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras posibilidades (ruido, horario de medicacin, luces...) 6482: Manejo ambiental: Confort ACTIVIDADES <Seleccionar un compaero de habitacin que tenga preocupaciones ambientales similares <Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso <Proporcionar una cama limpia, cmoda <Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible <Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona <Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad Otras intervenciones a considerar 2380 Manejo de la medicacin 2300 Administracin de medicacin 2260 Manejo de la sedacin 5820 Disminucin de la ansiedad 5900 Distraccin Insuficiencia cardiopulmonar La persona presenta >>Datos de valoracin 75

Disnea Cianosis Edema Ruidos respiratorios Posibles causas >>Factores causales Patologa cardiaca o respiratoria Sepsis Estado postquirrgico Identificable por Disnea Noc 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso INDICADORES 040202 Facilidad de la respiracin 040203 Ausencia de disnea en reposo 040206 Ausencia de cianosis (para 040203) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno (para 040202) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Considerar el diagnstico si: 040202>3 o si 040203 + 040206>6 Intervenciones seleccionadas 3320 Oxigenoterapia ACTIVIDADES <Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede <Preparar el equipo de Oxgeno <Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin prevista <Aplicar protocolo de mantenimiento de equipos de ventilacin 3140: Manejo de las vas areas ACTIVIDADES < Colocar al paciente en la posicin que permita la mxima ventilacin posible <Eliminar secreciones fomentando la tos o succin <Ensear a toser de manera efectiva <Auscultar sonidos respiratorios si procede <Administrar medicacin prescrita segn va, oxigenoterapia, aerosolterapia y valorar sus efectos <Regular la ingesta de lquidos 76

<Proporcionar ambiente hmedo y confortable <Actuar en caso de crisis segn prescripcin medica <Instruir en el manejo de la ansiedad mediante tcnicas de relajacin <Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial ventilacin sea el mximo posible <Realizar fisioterapia torcica, si procede <Realizar aspiracin endotraqueal o nasotraqueal, si procede <Administrar tratamiento con aerosol o broncodilatadores, si est indicado <Administrar aire u oxgeno humidificados, si procede Otras intervenciones a considerar 3230 Fisioterapia respiratoria 2311 Administracin de medicacin: inhalacin 3350 Monitorizacin respiratoria 3390 Ayuda a la ventilacin 7710 Colaboracin con el medico en caso de drenaje torcico y/o abdominal 1872 Cuidados del drenaje torcico (si lo hubiese) 0840 Cambio de posicin 2300 Administracin de medicacin 4030 Administracin de productos sanguneos 4040 Cuidados cardiacos Nuseas y/o vmitos La persona manifiesta >>Datos de valoracin Sensacin nauseosa Aversin a los alimentos Aumento de la salivacin Posibles causas >>Factores causales Irritacin gstrica Malos olores o sabores Distensin gstrica Identificable por Noc 1618: Control de nuseas y vmitos INDICADORES 161805: Utiliza medidas preventivas 161808: Utiliza adecuadamente medicaciones antiemticas 161812: Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y vmitos controlados 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 77

1450: Manejo de la nusea ACTIVIDADES <Realizar valoracin completa de las nuseas incluyendo frecuencia, duracin, intensidad y factores <Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nuseas <Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nuseas <Identificar factores, medicacin o procedimientos que puedan producir nauseas <Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan producir nuseas <Animar a tcnicas no farmacolgicas de relajacin que puedan prevenir las nuseas <Fomentar el descanso adecuado para facilitar el alivio de las nuseas <Proporcionar informacin acerca de las nuseas, su causa y su duracin <Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas <Utilizar antitmetico prescripto 1570: Manejo del vmito ACTIVIDADES <Valorar color, consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la hemesis <Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vmito (malos olores, ruidos, estimulacin visual desagradable) <Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin <Mantener las vas areas abiertas <Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz <Limpiar despus del episodio del vmito poniendo especial atencin en eliminar el olor <Identificar factores (medicacin y procedimiento) que pueden causar o contribuir al vmito <Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las nuseas (ansiedad, miedo, fatiga) <Utilizar tcnicas de distraccin tales como: juegos, leer cuentos, cantar, o actividades en funcin de la edad del nio Otras intervenciones a considerar 2380 Manejo de la medicacin 2300 Administracin de medicacin 6040 Terapia de relajacin simple 6650 Vigilancia 5270 Apoyo emocional

Retencin urinaria La persona manifiesta >>Datos de valoracin Distensin vesical Anuria u oliguria Dolor abdominal Posibles causas >>Factores causales Intervencin quirrgica Patologa 78

Falta de intimidad Inmovilizacin Identificable por Noc 0503: Eliminacin urinaria INDICADORES 050301: Patrn de eliminacin 050313: Vaca la vejiga completamente 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 6 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 0620: Cuidados en la retencin urinaria ACTIVIDADES <Proporcionar intimidad para la eliminacin <Utilizar poder sugestin haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo <Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen <Disponer maniobra de Cred (presin manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina) si es necesario <Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante la palpacin y percusin <Incorporar o sentar al paciente en cama o levantarlo, si es posible 0580: Sondaje vesical ACTIVIDADES <Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin <Reunir el equipo adecuado <Mantener una tcnica asptica estricta <Aplicar protocolo de la unidad <Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado Otras intervenciones a considerar: 1750 Cuidados perineales Riesgo de complicacin neurolgica La persona manifiesta >>Datos de valoracin (no hay) Posibles causas >>Factores causales Ciruga reciente Proceso invasivo en SNC Infeccin Traumatismo Inmovilizacin/fijacin 79

Fiebre Identificable por Noc 0909: Estado neurolgico INDICADORES 090908: Tamao pupilar 090909: Reactividad pupilar 090901: Conciencia 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 2680: Manejo de las convulsiones ACTIVIDADES <Mantener va area permeable <Guiar movimientos para evitar lesiones <Administrar anticonvulsionantes prescriptos < Vigilar signos vitales <Aplicacin de protocolo de la unidad 6650: Vigilancia ACTIVIDADES <Vigilar sensacin de atragantamiento <Vigilar signos de disnea, cianosis y signos vitales <Vigilar retracciones musculares del cuello <Funcionamiento adecuado de drenajes <Vigilar nivel de conciencia, somnolencia <Vigilar estridor <Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo <Vigilar esquema del comportamiento, orientacin espacio temporal <Comprobar estado neurolgico. Escala de Glasgow <Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejoras o deterioro en el estado del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente <Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos <Facilitar la reunin de pruebas diagnsticas, segn sea posible <Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoracin por su parte <Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo indique el estado del paciente Riesgo de infeccin La persona manifiesta >>Datos de valoracin 80

( no hay) Posibles causas >>Factores causales Inmunosupresin Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo 190201 Reconoce factores de riesgo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

6540: Control de infecciones ACTIVIDADES <Seguir protocolos el hospital en la realizacin de tcnicas <Vigilancia y control en la aparicin de signos y sntomas de infeccin <Fomentar ingesta nutricional adecuada <Monitorizacin de signos vitales <Poner en prctica las precauciones universales <Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas del lavado de manos <Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados <Mantener un ambiente asptico, ptimo durante la realizacin de tcnicas invasivas, utilizando todo el material estril <Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas de infeccin <Vigilar proceso de curacin en sitio de incisin <Cambiar el equipo de cuidados del paciente. Equipo de ventilacin respiratoria: tubuladuras, filtros, mascarillas, etc.; segn protocolo de la unidad. Equipo de fluidoterapia: sistemas de suero, reguladores y llaves de tres pasos, cada 24h < Limitar el nmero de visitas <Cuidados bucales cada 8h <Administrar terapia de antibiticos si procede 6550: Proteccin contra las infecciones ACTIVIDADES <Obtener muestras para cultivo, si fuese necesario <Ensear al lavado de manos mejorado al personal de cuidados <Instruir al paciente y la familia acerca de los signos sntomas de infecciones y cuando debe informarse de ello al cuidador <Poner en prctica precauciones universales <Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones <Seguir las precauciones propias de una neutropenia 81

<Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor, extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas <Realizar tcnicas de aislamiento, si es preciso. Segn protocolo <Garantizar una manipulacin asptica de todas las vas, catteres, drenajes y sondas Otras intervenciones a considerar 6680 Monitorizacin de los signos vitales 6630 Aislamiento 2300 Administracin de medicacin 7820 Manejo de muestras Riesgo de parada cardiorrespiratoria La persona manifiesta >>Datos de valoracin (no hay) Posibles causas >>Factores causales Trastorno del ritmo Isquemia Proceso terminal Traumatismo Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190204: Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

4050: Precauciones cardacas ACTIVIDADES <Evitar situaciones emocionales intensas <Limitar estmulos ambientales <Aplazar el bao, si est indicado <Restringir el fumar <Evitar discusiones <Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio, si procede <Determinar la disposicin del paciente a modificar su estilo de vida <Tratar las modificaciones de la actividad sexual con paciente y ser querido 82

<Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo <Instruir al paciente/familia sobre los sntomas de compromiso cardaco que indiquen la necesidad de reposo 6650: Vigilancia ACTIVIDADES <Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede <Vigilar signos vitales <Colaborar con el mdico <Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenacin adecuada de los rganos vitales Otras intervenciones a considerar 6320 Resucitacin 6200 Cuidados en la emergencia 3140 Manejo de las vas areas 6140 Manejo del cdigo de urgencias 2300 Administracin de medicacin 0180 Manejo de la energa 5612 Enseanza actividad/ejercicio prescrito Riesgo derivado de procedimientos diagnsticos o teraputicos: Paracentesis, drenaje torcico, puncin lumbar, biopsia... La persona manifiesta >>Datos de valoracin Procedimiento Falta de exposicin Posibles causas >>Factores causales Patologa Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 83

6650: Vigilancia ACTIVIDADES <Vigilar signos vitales <Funcionamiento adecuado de drenajes <Observar si hay tendencias hemorrgicas en pacientes de alto riesgo <Anotar el tipo y la cantidad de drenajes de los tubos y orificios, notificar al mdico de los cambios importantes < Vigilar esquema del comportamiento, orientacin espacio temporal <Comprobar estado neurolgico. Escala de Glasgow <Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejoras o deterioro en el estado del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente <Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos <Facilitar la reunin de pruebas diagnsticas, segn sea posible <Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoracin por su parte <Determinar los riesgos de salud del paciente si procede <Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo indique el estado del paciente <Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el mdico, si procede 7710: Colaboracin con el mdico ACTIVIDADES < Seguir protocolo de la unidad Otras intervenciones a considerar 6680 Monitorizacin de signos vitales 7680 Ayuda en la exploracin 1872 Cuidados del drenaje torcico 3440 Cuidados del sitio de incisin 2240 Manejo de la quimioterapia 2300 Administracin de medicacin Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Acceso para dilisis La persona presenta >>Datos de valoracin Acceso venoso para HD Catter peritoneal Posibles causas >>Factores causales Insuficiencia renal Identificable por Noc 1105: Integridad del acceso a hemodilisis INDICADORES 110501 Flujo de volumen de sangre a travs del shunt/fstula 84

110517 Temperatura de la piel en el sitio de acceso 110510 Temperatura cutnea perifrica distal 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 6540: Control de infecciones ACTIVIDADES <Valoracin continuada del paciente <Vigilancia y control en la aparicin de signos y sntomas de infeccin <Monitorizacin de signos vitales <Poner en prctica precauciones universales <Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas del lavado de manos <Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados <Mantener un ambiente asptico, ptimo durante la realizacin de tcnicas invasivas, utilizando todo el material estril <Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas de infeccin <Ensear al paciente y familia a evitar infecciones <Vigilar proceso de curacin en sitio de incisin <Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos <Aplicar asptico (si precisa) y cambiar apsito <Realizar la cura de manera asptica <Vigilar signos y sntomas de infeccin: calor, rubor, edema, dolor <Limpieza de la herida quirrgica a las 24 horas de la implantacin del M.P. <Asegurar la tcnica de cuidados de la herida adecuados <Administrar terapia de antibiticos si procede 2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) ACTIVIDADES <Explicar al paciente el propsito del catter, beneficios y riesgos asociados <Aplicar protocolo del centro en cambio de sistemas, tapones, apsitos <Determinar el tipo de catter venoso a colocar <Mantener las precauciones universales <Determinar si el catter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre <Insertar, colocar y cuidar el catter, realizar segn protocolo <Utilizar fibrinolticos para heparinizacin de vas, si procede, realizar segn protocolo <Mantener la tcnica asptica siempre que se manipule el catter Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 7680 Ayuda en la exploracin del paciente Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catter urinario 85

La persona presenta >>Datos de valoracin Sonda vesical Posibles causas Factores causales Intervencin quirrgica Trastorno neurolgico Lesin msculo-esqueltica Alteracin anatmica Coma Sedacin Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce factores de riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

1876: Cuidados del catter urinario ACTIVIDADES <Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterizacin vesical <Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado <Mantener la permeabilidad de sistema del catter urinario <Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares <Cambiar el catter urinario a intervalos regulares segn protocolos <Anotar las caractersticas del lquido drenado <Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posicin debida para favorecer el drenaje urinario <Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados <Extraer el catter urinario lo antes posible 0580: Sondaje vesical ACTIVIDADES <Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin <Reunir el equipo adecuado <Mantener una tcnica asptica estricta <Aplicar protocolo del hospital para realizacin de la tcnica <Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado 86

Otras intervenciones a considerar 0620 Cuidados de la retencin urinaria 0590 Manejo de la eliminacin urinaria 6540 Control de infecciones Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catter venoso central o perifrico La persona presenta >>Datos de valoracin Acceso venoso central o perifrico Posibles causas >>Factores causales Sueroterapia y tratamientos intravenosos Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

4200: Terapia intravenosa ACTIVIDADES <Verificar la orden de terapia intravenosa <Realizar una tcnica asptica <Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, y observar los resultados <Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de puncin durante la infusin <Realizar los cuidados del sitio IV segn protocolo 2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) ACTIVIDADES <Explicar al paciente el propsito del catter, beneficios y riesgos asociados <Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apsitos... <Determinar el tipo de catter venoso a colocar <Mantener las precauciones universales <Determinar si el catter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre <Insertar, colocar y cuidar el catter, realizar segn protocolo <Utilizar fibrinolticos para heparinizacin de vas, si procede, realizar segn protocolo <Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule e1 catter 87

Otras intervenciones a considerar 6540 Control de infecciones I7680 Ayuda a la exploracin del paciente 3590 Vigilancia de la piel Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Drenaje La persona presenta >>Datos de valoracin -Drenaje Posibles causas >>Factores causales Intervencin quirrgica Abceso Identiticable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas 3662: Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado ACTIVIDADES <Vaciar sistema de drenaje de heridas cerrado de acuerdo con el procedimiento <Registrar volumen y caractersticas del drenaje a intervalos adecuados <Obtener muestras si es necesario <Comprobar la permeabilidad de la unidad <Evitar acodar los tubos <Numerar los dispositivos de recogida si hubiera ms de uno 1870: Cuidado del drenaje ACTIVIDADES <Observar peridicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo <Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercin del tubo, si procede 88

<Mantener la permeabilidad del tubo <Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado <Fijar el tubo para evitar la presin y extraccin accidental <Vigilar peridicamente permeabilidad del catter <Observar cantidad, color del drenaje del tubo <Vaciar el dispositivo de recogida, si procede <Proporcionar un tubo lo suficientemente largo <Inspeccionar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede <Conectar el tubo a aspiracin, si procede Otras intervenciones a considerar 3584 Cuidados de la piel 1872 Cuidados del drenaje torcico 3440 Cuidados del sitio de incisin 3590 Vigilancia de la piel Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Herida quirrgica La persona presenta >>Datos de valoracin Herida quirrgica Posibles causas >>Factores causales Intervencin quirrgica Identificable por Noc 1102: Curacin de la herida por primera intencin INDICADORES 110201 Aproximacin cutnea 110209 Edema perilesional 110210 Aumento de temperatura cutnea (para 110209y 110210) 1= Extenso 2= Sustancial 3= Moderado 4= Escaso 5= Ninguno (para 110201) 1= Ninguna 2= Escasa 3= Moderada 4= Sustancial 5= Extensa Considerar el diagnstico si: 110201>3osi 110209--110210>6 89

Intervenciones seleccionadas 3440: Cuidados del sitio de incisin ACTIVIDADES <Inspeccionar el sitio de la incisin <Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje <Aplicar antisptico segn protocolo <Retirar las suturas, grapas, si est indicado 3660: Cuidados de las heridas ACTIVIDADES <Administrar medicacin prescrita <En ciruga maxilofacial no enjuagar la boca las primeras 24 horas, tomar alimentos blandos y no calientes, cepillar la boca o zona de puntos con suavidad y realizar enjuagues bucales despus de las comidas con clorhexidina <Inspeccionar enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia <Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulacin Otras intervenciones a considerar 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado 6540 Control de infecciones 6550 Proteccin contra las infecciones 3590 Vigilancia de la piel Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Intervencin quirrgica La persona manifiesta >>Datos de valoracin -Dficit de conocimientos sobre el procedimiento -Sedacin Posibles causas >>Factores causales Intervencin quirrgica Anestesia general Anestesia local Anestesia epidural Falta de exposicin Identificable por Noc 0802: Signos vitales INDICADORES 080201 Temperatura corporal 080204 Frecuencia respiratoria 080205: PA. Sistlica 1= Desviacin grave del rango normal 90

2= Desviacin sustancial del rango normal 3= Desviacin moderada del rango normal 4= Desviacin leve del rango normal 5= Sin desviacin del rango normal Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 2870: Cuidados postanestesia ACTIVIDADES <Extraccin de pruebas cruzadas <Vigilar y registrar los signos vitales <Vigilar diuresis <Vigilar estado neurolgico <Registrar la temperatura, color y movilidad del miembro <Administrar oxigeno si procede <Animar e informar a la familia a dar apoyo emocional <Animar al paciente a que tosa y respire profundamente <Ponerse en contacto con el mdico cuando proceda <Ajustar la cama segn corresponda <Disponer intimidad <Obtener un informe de enfermera de quirfano y del anestesista <Vigilar la no aparicin de complicaciones <Colocar manta elctrica, si procede <Comprobar zona de intervencin <Aplicar protocolo de recepcin paciente de quirfano 5610: Enseanza: prequirrgica ACTIVIDADES <Informar a la familia acerca de la fecha, hora y lugar de la intervencin <Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparacin intestinal, pruebas/laboratorio, eliminacin de orina, preparacin de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirofano), si procede <Asegurar que la familia est informada y quede reflejado con su firma en el impreso de consentimiento informado <Proporcionar informacin acerca de lo que se oir, ver, y sentir durante la intervencin <Evaluar la ansiedad del paciente ante la ciruga <Discutir las posibles medidas del control del dolor <Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado <Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno <Determinar las expectativas del paciente acerca de la ciruga <Instruir al paciente sobre la tcnica de ejercicio de piernas <Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes <Comprobar ayunas, higiene, retirada de alhajas, prtesis, gafas... <Comprobar historia del paciente: pruebas diagnsticas y preoperatorias <Preparacin zona quirrgica, segn protocolo de la unidad Otras intervenciones a considerar 2880 Coordinacin preoperatoria 2930 Preparacin quirrgica .. . . 6650 Vigilancia 91

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Sonda nasogstrica La persona presenta >>Datos de valoracin Sonda Posibles causas >>Factores causales Coma Intervencin quirrgica Incapacidad para deglutir Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201 Reconoce el riesgo 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190217 Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal ACTIVIDADES <Observar peridicamente cantidad, color y consistencia del contenido gstrico <Conectar la sonda para que aspire, si procede <Observar la correcta colocacin de la sonda, siguiendo el protocolo del centro <Verificar su colocacin mediante una radiografa, siguiendo el protocolo del centro <Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente <Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al da, si precisa <Irrigar la sonda, si procede <Extraer la sonda segn se indique <Ensear al paciente y/o la familia los cuidados si procede <Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin <Observar si hay sensaciones de plenitud, nuseas y vmitos 6550: Vigilancia ACTIVIDADES <Vigilar signos vitales <Vigilar sensacin de atragantamiento <Vigilar signos de disnea y cianosis 92

<Funcionamiento adecuado de drenajes <Vigilar nivel de conciencia, somnolencia <Anotar el tipoy la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al mdico los cambios importantes <Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejoras o deterioros en la condicin del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente <Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos <Vigilar signos vitales, si procede <Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoracin por su parte <Determinar los riesgos de salud del paciente si procede <Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo indique el estado del paciente <Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el mdico, si procede Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Traccin mecnica/inmovilizacin La persona presenta >>Datos de valoracin Dispositivo de fijacin Traccin Posibles causas >>Factores causales Intervencin quirrgica Hemorragia Lesin msculo-esqueltica Fractura sea Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201 Reconoce el riesgo 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190217 Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas

0940: Cuidados de traccin/inmovilizacin ACTIVIDADES <Colocarlo en una correcta alineacin corporal <Mantener la posicin correcta en la cama para fomentar la traccin 93

<Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas <Asegurarse de que las cuerdas de la traccin y de las poleas cuelgan libremente <Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanecen a lo largo del eje del hueso fracturado < Sujetar las pesas de traccin mientras se mueve al paciente <Mantener la traccin en todo momento <Vigilar la circulacin, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada <Realizar los cuidados de los sitios de insercin de los broches 6650: Vigilancia ACTIVIDADES < Vigilar signos vitales <Vigilar retracciones musculares Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejoras o deterioros en la condicin del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente <Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoracin por su parte <Determinar los riesgos de salud del paciente si procede <Obtener informacin sobre la conducta y rutinas normales <Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo indique el estado del paciente Otras intervenciones a considerar 3590 Vigilancia de la piel 6482: Manejo ambiental: Confort Trastornos del ritmo cardiaco La persona presenta >>Datos de valoracin Disritmia Posibles causas >>Factores causales Desequilibrio hidroelectroltico Quemaduras Isquemia Shock Ciruga Estado infeccioso Identificable por Noc 0400: Efectividad de la bomba cardiaca INDICADORES 040001 Presin sangunea sistlica 040002 Presin sangunea diastlica 040012 Angina 94

(para 040012) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno (para 040001 y 040002) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 4040: Cuidados cardiacos ACTIVIDADES <Observar los signos vitales con frecuencia <Monitorizar el estado cardiovascular <Observar si hay disrritmias cardiacas <Controlar el funcionamiento del MP externo si lo hay <Administrar medicacin antiarrtmica segn prescripcin <Mantener va venosa permeable <Instruir al paciente/familia sobre la limitacin de actividades <Controlar el equilibrio de lquidos <Vigilar la respuesta del paciente a los antiarrtmicos <Observar si hay fatiga, taquipnea u ortopnea <Establecer relacin de apoyo con el paciente/familia 4090: Manejo de la disrritmia ACTIVIDADES <Vigilancia y control ECG en monitorizacin continua para detectar con prontitud las arritmias <Realizar ECG <Establecer controles hemodinmicas frecuentes <Estrechar lmites de alarmas <Valorar nivel de conciencia y signos asociados <Comunicar al mdico los cambios del ritmo <Colaborar con el mdico en la administracin de medicamentos <Valorar desequilibrios electrolticos <Asegurar va respiratoria <Asegurar va venosa <Tener preparado: desfibrilador, medicacin, marcapasos externo, material para RCPA <Tomar nota de actividades asociadas con la aparicin de arritmias <Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede <Determinar si el paciente, sufre dolor torcico o sncope asociado con las arritmias Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 2300 Administracin de medicacin 95

4044 Cuidados cardiacos: agudos Riesgo de complicacin cardiovascular: Tromboembolismo, trombosis venosa profunda, ictus... La persona presenta >> Datos de valoracin Antecedentes o situacin de riesgo cardiovascular Posibles causas >>Factores causales Hipertensin Edad avanzada Reposo/inmovilizacin Identificable por Noc 0401: Estado circulatorio INDICADORES 040101 Presin sangunea sistlica 040139 Color de la piel 040122 Estado cognitivo 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico Intervenciones seleccionadas 4110 Precauciones en el embolismo ACTIVIDADES <Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades) <Administrar medicacin anticoagulante profilctica en bajas dosis y/o antiplaquetaria <Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas <Elevar el miembro afectado 20 < Aplicar medidas antiembolia (medias elsticas) si corresponde <Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo, si procede <Seguir pautas de movilidad del proceso <Iniciar movilizacin activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas <Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presin local, trauma, infeccin o sepsis <No dar masajes 6680: Monitorizacin de los signos vitales ACTIVIDADES <Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede <Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea 96

<Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos <Controlar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente <Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 4150 Regulacin hemodinmica ***************************************

ndice Presentacin................................................................................1 Prologo........................................................................................1 Resumen......................................................................................2 Introduccin................................................................................2 Objetivos................................................................... .................3 Material y mtodos.....................................................................3 1 Fase.........................................................................................3 2 Fase.........................................................................................4 3 Fase........................................................................................ 5 Resultados...................................................................................5 Implicaciones para la prctica asistencial...................................5 Limitaciones................................................................................6
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Otras implicaciones en el mbito de la Gestin......................... 6 Bibliografa................................................................................ 7 ndice de Diagnsticos Enfermeros 1.........................................7 ndice de Diagnsticos Enfermeros 2.........................................8 Problemas de colaboracin 1 (ndice)........................................58 Problemas de colaboracin 2 (ndice)....................................... 58 ndice..........................................................................................98 **************************

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