TULBURARI ALE DISPOZITIEI Introducere generala

1) Aspectul si comportamentul general: inhibitie sau agitatie psihomotorie, contact ocular deficitar, plans spontan, lipsa de atentie fata de aspectul personal; 2) Afect: constrictionat sau labil; 3) Dispozitie: deprimata, iritata, frustrata, trista; 4) Vorbire: spontaneitate redusa sau absenta, monosilabica, pauze lungi, voce slaba, lipsita de forta, montona; 5) Continutul gandirii: ideatia suicidara afecteaza 60 % din pacientii depresivi, iar 15 % incearcasa se sinucida, sentimente atotcuprinzatoare (pervazive) de lipsa de speranta, de lipsa de valoare, de vinovatie, saracia continutului gandirii si a vorbirii, halucinatii si deliruri congruente cu dispozitia; 6) Cognitie: distractibilitate, dificultati de concentrare, acuze de memorie, aparenta dezorientare, alterarea gandirii abstracte; 7) Critica bolii si judecata sunt modificate din cauza distorsiunilor cognitive in sensul devalorizarii personale; Elemente asociate: - Acuzele somatice pot sa mascheze depresia in special cele cardiace, gastro-intestinale, genito-urinare, durerea lombara joasa, alte acuze ortopedice; - Deliruri de vinovatie, saracie, persecutie meritata, deliruri somatice si nihiliste (sfarsitul lumii) = congruente cu dispozitia; deliruri de insertie, transmitere si control al gandurilor = incongruente cu dispozitia (fara legatura cu temele depresive). Elemente cu specificitate de varsta: a) Prepubertar: acuze somatice, agitatie, halucinatii auditive (o singura voce), tulburari anxioase si fobii; b) Adolescenta: abuz de substante, comportament antisocial, neliniste, chiul, dificulatati scolare, promiscuitate, sensibilitate crescuta fata de rejectie, igiena precara; c) Varstnici: deficite cognitive (hipomnezie, dezorientare, confuzie), pseudodementa sau sindromul demential al depresiei, apatie, distractibilitate. Mania (episodul maniacal)

-Dispozitia se defineste ca un ton emotional pervaziv (extensiv, nespecific) care influenteaza profund punctul de vedere si perceptia de sine, a altora si a mediului in general. - Tulburarile dispozitiei sunt conditii frecvente potential letale si tratabile in care pacientii resimt dipozitii anormal de crescute sau scazute. - Anormalitatile dispozitiei afecteaza aproape toate domeniile de functionare. - Simptomele vegetative include modificari ale somnului, poftei de mancare, libidoului si lipsa de energie. Tulburarile dispozitiei sunt:

1) Tulburarile depresive majore; 2) Tulburarile bipolare (I si II); 3) Tulburarea distimica; 4) Tulburarea ciclotimica; 5) Tulburarile dispozitiei datorate unei conditii medicale generale; 6) Tulburarea dispozitiei indusa de substante; 7) Categoriile generale ale tulburarilor depresive si bipolare nespecificate in alt mod Depresia (episodul depresiv major)

Istoric: - dispozitie depresiva; sentimentul subiectiv de tristete pt o perioada prelungita de timp; - anhedonie; - retragere sociala; - lipsa motivatiei; Semne vegetative: pierde realibidoului, scadere in greutate si anorexie, crestere in greutate si hiperfagie, nivelul scazut al energiei, fatigabilitate, tulburari menstruale, treziri matinale (75% au tulburari de somn), variatie diurna a dispozitiei; constipatie, uscaciune a gurii, cefalee. Alte simptome: simtaminte de devalorizare sau de vinovatie excesiva sau inadecvata, capacitate de gandire sau concentrare diminuata sau indecizie aproape in fiecare zi (fie prin relatarile subiective fie observate de ceilalti), idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan specific sau tentativa de sinucidere ori plan specific de sinucidere Examinarea starii mintale:

Istoric: a) Comportament dezordonat (dezorganizat) si dezinhibat: cheltuirea excesiva a banilor sau jocuri de noroc excesive; calatorie impulsiva; hipersexualitate, promiscuitate; b) Extinderea excesiva a activitatilor si responsabilitatilor; c) Tolerantala frustrare scazuta cu: iritabilitate, izbucniri de furie;

d) Semne vegetative: libidou crescut, scadere in greutate, anorexie, insomnie manifestata prin lipsa nevoii de a dormii, energie excesiva. Examinarea starii mintale: - Prezentarea si comportament general: agitatie psihomotorie, seductivitate, imbracaminte colorata, machiaj excesiv; neatentie fata de aspectul personal sau combinatii vestimentare bizare; hiperexcitat; distractiv; amenintator. - Afect: labil, intens (poate avea treceri rapide la depresie); - Dispozitie: euforica, expansiva, iritabila, solicitanta (pretentioasa), flirtanta; - Vorbire: logoree, zgomotoasa, dramatica, exagerata poate sa devina incoerenta; - Continutul gandirii: stima de sine intens crescuta, grandiozitate, egocentrism intens; deliruri- si mai putin frecvent - halucinatii, cel mai adesea grandioase si paranoide; - Procesele de gandire: ganduri care alearga, neologisme, circumstantialitate si tangentialitate; - Sensorium: foarte distractibil, dificultate de a se concentra; memoria este in general intacta, la fel si gandirea abstracta; - Critica si judecata: extrem de deteriorate, adesea exista negarea totala a bolii si incapacitatea totala de a lua decizii rationale. 1) Tulburarea depresiva majora = depresie unipolara

si hipersomnie si nu prins cadere in greutate si insomnie, mai frecventa la femei; - Pseudodementa: tulburare depresiva majora care se prezinta ca o dsifunctie cognitiva asemanatoare cu dementa. Apare la persoane in varsta si cu antecedente de tulburare dispozitionala, raspunde la terapia electroconvulsivanta sau la medicatia antidepresiva; - Depresie la copii: nu este rara, are aceleasi semne si simptome ca la adult; infugile de acasa, fobiile scolare, abuzul de substante, seconstata depresia mascata si este posibila sinuciderea - Dubla depresie: tulburarea depresiva majora supra adaugata la un pacient distimic; - Tulburare depresiva nespecificata in alt mod: elemente depresive care nu indeplinesc criteriile pentru o tulburare depresiva specifica. 2) Tulburarea distimica (nevroza depresiva)

- mai putin severa decat tulburarea depresiva majora; -mai frecventa si mai cronica la femei decat la barbati; -debutul este insidios; -apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere indelungata la stres sau de pierderi bruste si coexista cu alte tulburari psihiatrice (tulburari de personalitate, tulburarea obsesiv-compulsiva etc); - simptomele trebuie sa includa cel putin doua din urmatoarele: apetit scazut, hiperfagie, tulburari de somn, oboseala (astenie/fatigabilitate), stima de sine scazuta, tulburari de concentrare sau dificultati in luarea deciziilor, sentimentul de pierdere a sperantelor. Tulburarile bipolare

DEFINITIE: tulburare depresiva episodica severa cu simptome ce trebuie sa fie prezente timp de cel putin doua saptamani si sa constituie o schimbare fata de functionarea anterioara PARTICULARITATI CLINICE: - Melancolie; - Cronicitate (de cel putin 2 ani), mai frecvent la barbatii in varsta in special la cei care abuzeaza de alcool si substante; raspuns nesatisfacator la medicatie; - Patern sezonier: depresie ce apare in cursul iernii si toamnei si care dispare in cursul primaverii si verii (tulburare afectiva sezoniera) = hipersomnie, lentoare psihomotorie, hiperfagie. Se trateaza prin expunerea la lumina artificiala intensa timp de 2-6 ore pe zi; - Debut postpartum = depresie severa care incepe in decurs de 4 saptamani dupa nastere cu elemente atipice, denumita uneori disforie isterica. Episod depresiv major caracterizat prin crestere in greutate

1) Tulburarea bipolara I: - pacientul a indeplinit criteriile pt un episod maniacal sau mixt, complet, de obicei suficient de sever pt a necesita spitalizarea. 2) Tulburarea bipolara II: - pacientul a avut cel putin un episod depresiv major si cel putin un episod hipomaniacal, dar nici un episod maniacal. 3) Tulburare bipolara cu ciclare rapida: -patru sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte in decurs de 12 luni. 4) Mania la adolescent: - semne de manie mascate de abuzul de substante, alcool si comportament antisocial.

5) Tulburarea ciclotimica: - tulburare mai putin severa cu perioade alternante de hipomanie si moderata depresie. Conditia este cronica si nepsihotica. - simptomele trebuie sa fie prezente de cel putin 2 ani; - este la fel de frecventa la barbati si la femei; - debutul este insidios si are loc la sfarsitul adolescentei sau la adultul tanar; - este frecvent abuzul de substante; - poate sa raspunda la litiu. ETIOLOGIE

predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburarii dispozitiei. TESTE DE LABORATOR SI PSIHOLOGICE

A) Testul de supresie la dexametazona; B) Teste psihologice: 1) Scale de cotare: pot fi utilizate pt asistenta in diagnostic si in evaluarea eficacitatii tratamentului; 2) Testul Rorschach: set standardizat ce consta din 10 pete de cerneala cotate de examinator; in depresie sunt asociatii putin numeroase si raspunsuri lente; 3) Testul de aperceptie tematica (TAT): o serie de 30 de imagini ce infatiseaza situatii si evenimente interpersonale ambigue; pacientul creaza o povestire despre fiecare scena. Depresivii vor crea povestiri depresive, iar maniacalii povestiri mai grandioase si mai dramatice. C) Imagistica cerebrala: - lipsesc modificarile cerebrale majore; - se poate constata marirea ventriculilor cerebrali la CT la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotica; descresterea fluxului sanguin in ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi; - RMN: bolnavii cu tulburare depresiva majora au nuclei caudati si lobifrontali mai mici decat subiectii de control. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

A) Biologica: 1) aminele biogene: dereglare heterogena a aminelor biogene = constatarea unor niveluri anormale ale metabolitilor monoaminelor; 2) reglarea neuroendocrina: in general anormalitatile neuroendocrine reflecta probabil perturbari ale inputului de amine biogene catre hipotalamus si hiper activitatea axului hipotalmo-hipofizo-suprarenal in depresie. Functiile imunitare sunt descrescute atat in depresie cat si in manie; 3) somn: in depresie anormalitatile include debutul intarziat al somnului, descresterea latentei somnului cu miscari oculare rapide; 4) genetica: atat tulburarile bipolare cat si tulburarile depresive au caracter familial, dar dovezile de iritabilitate sunt mai puternice pt tulburarea bipolara; 5) neuro anatomice: implicari ale sistemului limbic, hipotalamusului si ganglionilor bazali. B) Psihosociala: 1) psihanaltica: pierderea simbolica si reala a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceputa ca rejectie. Supra eul rigid serveste la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovatie pt impulsurile inconstiente sexuale sau agresive. Freud a descris ambivalenta fata de obiectul iubirii care poate sa produca o forma patologica de doliu daca obiectul este pierdut sau perceput ca pierdut; acest doliu imbraca forma unei depresii severe, cu simtaminte de vinovatie si de lipsa de valoare si cu ideatie suicidara; 2) cognitiva: triada cognitiva a lui Aaron Beck: - Imagine de sine negativa (lucrurile sunt rele pt ca eu sunt rau); Interpretare negativa a trairilor (totul a fost intotdeauna rau); privire negativa asupra viitorului (anticipare a esecului); 3) evenimentele de viata stresante: evenimentele de acest fel pot sa cauzeze modificari neuronale permanente care

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE SINDROMUL DEPRESIV SI SINDROMUL MANIACAL: Dispozitie: SD - depresiva, iritabila sau anxioasa desi bolnavul poate sa zambeasca si sa nege, dar sa se planga in schimb de dureri si alte suferinte somatice; accese de plans.

SM - euforica, iritabila sau ostila. Manifestari psihologice asociate: SD - lipsa de incredere in sine, stima de sine scazuta, autoreprosuri, deficit de concentrare, indecizie, pierderea interesului fata de activitatile obisnuite, pierderea atasamentelor, retragere sociala, expectatii negative;

SM - stima de sine inflationata, laudarosenie, grandiozitate, distractibilitate, fuga de idei; Manifestari somatice: SD inhibitie psihomotorie, oboseala sau agitatie, anorexie si pierdere in greutate;

SM accelerare psihomotorie, eutonie (senzatie crescuta de bunastare fizica), neatentie fata de uzantele dietetice adecvate;

Simptome psihotice: SD insomnie sau hipersomnie, tulburari menstruale, amenoree, anhedonie/pierderea dorintei sexuale, deliruri de devalorizare si pacat, deliruri de referinta si persecutie, deliruri de modificare negativa a sanatatii (nihiliste, somatice), deliruri de saracie, halucinatii depresive in sferele auditiva, vizuala si rar olfactiva;

- Un episode depresiv mediu netratat dureaza in jur de 10 luni; cel putin 75% din pacientii afectati vor face un al doilea episode depresiv de obicei in primele 6 luni dupa episodul initial. Numarul mediu de episoade depresive de pe parcursul vietii bolnavului este de cinci; - In general prognosticul este bun; 50 % se remit, 30 % se remit partial, iar 20 % evolueaza cronic, in cele din urma 15 % din bolnavii depresivi se sinucid. -In jur de 20-30 % din pacientii distimici dezvolta tulburare depresiva majora (dubla depresie), tulburare bipolara II sau tulburare bipolara I; - Recurenta episoadelor maniacale este de 45 %; netratate episoadele maniacale dureaza 3-6 luni cu o rata de recurenta mare, in medie 10 recurente; - Circa 80-90 % din pacientii maniacali fac in cele din urma un episode depresiv complet. - Prognosticul este moderat: 15 % din bolnavi se remit, 50-60 % se remit partial, iar la o treime persista o anumita simptomatologie cronica si de deteriorare sociala. TRATAMENT

SM - nevoie de somn scazuta, dorinta sexual crescuta, deliruri grandioase de talent exceptional, deliruri de asistenta (venire in ajutor), deliruri de referinta si persecutie, deliruri de forma fizica si mintala exceptionala, deliruri de bogatie, ascendenta aristocratica sau alta identitate grandioasa. 1) Tulburare a dispozitiei datorata unei conditii medicale generale: - tumora cerebrala, boala metabolica, boala cu virusul HIV; - psihoza mixedematoasa: hipotiroidism asociat cu fatigabilitate, depresiesi impulsiuni suicidare; - sindromul palarierului nebun: intoxicatie cronica cu mercur care produce simptome maniacale. 2) Tulburare dispozitionala indusa de substante cauzata de drog/medicament sau toxina - ex. cocaina, steroizi, amfetamina, propanolol; 3) Schizofrenia: poate sa arate ca un episod maniacal, episod depresiv major sau episod mixt cu elemente psihotice; se bazeaza pe antecedentele familiale, evolutia, istoricul premorbid si raspunsul la medicatie; 4) Doliul: nu este o tulburare adevarata: tristete profunda secundara unei pierderi majore, se remite cu timpul si se diferentiaza prin absenta ideatiei suicidare sau a sentimentelor profunde de lipsa de speranta si devalorizare, de obicei se remite in decurs de un an. Poate sa evolueze spre un episode depresiv major la persoanele predipuse. 5) Tulburarile de personalitate; 6) Tulburarea schizoafectiva; 7) Tulburare de ajustare cu dispozitie depresiva: depresie moderata ca raspuns la un stress clar identificabil care se remite pe masura ce stresul se diminueaza; 8) Tulburari primare ale somnului: pot sa cauzeze anergie, insomnie, iritabilitate; se diferentiaza prin lipsa semnelor si simptomelor depresiei; 9) Alte tulburari mintale: tulburari alimentare, somatoforme, anxioase. Poate ca dg diferential cel mai dificil este cel dintre tulburarile anxioase cu depresie si tulburarile depresive cu anxietate marcata. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

A) Tulburarile depresive: 1) Tratament farmacologic: inhibitorii selective ai recaptarii serotoninei au devenit cei mai prescrisi agenti de prima linie in tratamentul depresiei, datorita sigurantei, eficacitatii si tolerabilitatii lor; - cea mai frecventa eroare clinica ducand la efectul nereusit al unui medicament antidepresiv este utilizarea unui dozaj prea mic intr-un timp prea scurt. Cu exceptia cazului in care efectele adverse nu permit, dozajul trebuie crescut pana la nivelul maxim recomandat si trebuie mentinut la acest nivel timp de cel putin 4 sau 5 saptamani inainte de a incerca un alt medicament. 2) Tratament psihologic: a) Terapia cognitiva; b) Terapia comportamentala; c) Terapia interpersonala; d) Psihoterapia orientate psihanalitic; e) Psihoterapia suportiva; f) Terapia de grup; g) Terapia familiala. B) Tulburarile bipolare: 1) Tratament farmacologic: - litiu; olanzapina = Zyprexa; divalproexul = Depakote sunt singurele tratamentea probate pt faza maniacala a tulb. bipolare

- carbamazepina; - verapamil. 2) Tratament psihologic (aceleasi metode de psihoterapie aplicate in tulburarile depresive). Terapia familiala: - este deosebit de importanta la bolnavii bipolari, pt ca tulburarea acestora este intens familiala, afectand 20-25 % din rudele de gradul intai; - in cursul episoadelor maniacale, bolnavul poate sa cheltuiasca sume importante din banii familiei sau poate sa se comporte nepotrivit sexual; -este necesar sa se lucreze cu sentimentele reziduale de furie, vinovatie si rusine ale membrilor familiei.