Revista SOROP (2003) 2: 10-21

REFERAT GENERAL

A. Thiery Simona Thiery Daniela Ciotlo

Tratamentul conservator al piciorului varus equin esenial

Primit: 7 noiembrie 2003 Acceptat: 14 noiembrie 2003 SOROP 2003

A. Thiery Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Gr. Alexandrescu" Bucureti Clinica de Ortopedie i Traumatologie Pediatric (M. Jianu)

Rezumat: Tratamentul conservator ar trebui s fie prima opiune n cazul piciorului varus equin (PVE). In acest articol prezentm elementele biomecanice eseniale ale PVE, importante n vederea nelegerii principiilor terapeutice, urmate de clasificarea Dimeglio, probabil una dintre cele mai complete i mai uor de utilizat. Sunt descrise principiile i metodele tratamentului nonchirurgical i evoluia acestuia de-a lungul ultimului secol, de la metoda Kite (1924) la mult mai recenta tehnic de manipulare i imobilizare Ponseti sau metoda funcional propus de coala francez. Alturi de acestea este

prezentat tratamentul ortotic (atel Denis Browne sau 3D) i tratamentele adjuvante: tenotomia percutan a tendonului ahilean i inocularea de toxin botulinic Dysport. Fr a dori s descrie exhaustiv problematica tratamentului conservator al PVE, lucrarea de fa prezint tendinele actuale i concluziile diverselor serii din literatur, lund n discuie i situaia pe plan local, conform criteriilor de reuit a tratamentului identificate de Seringe i Atia. Cuvinte cheie: picior varus equin, tratament ortopedic, tratament funcional, clasificarea Dimeglio

Dei vechi de peste 100 de ani acest concept este n bun msur nc de actualitate. Printr-un mecanism neprecizat tarsul posterior este atras sub efectul braului de levier tendino-muscular ntr-o micare de rotaie intern (viraj), varus (ruliu) i flexie plantar (tangaj). - Talusul, blocat n mortez, particip teoretic doar la equin. Totui, colul su liber din mortez i avnd structur cartilaginoas se deformeaz Biomecanic In 1883 Farabeuf enuna prima teorie biomecanic ndreptndu-se spre intern, prin creterea unghiuasupra PVE i emitea un celebru aforism: calca- lui de declinaie (fig. 1). neul vireaz, ruleaz i tangheaz sub astragal. - Piciorul, cu excepia talusului, este asimilat unei

Definiie Piciorul varus equin (PVE) reprezint o deformare ireductibil a piciorului, n special a retropiciorului, caracterizat prin urmtoarele poziii vicioase: equinul retropiciorului (flexie plantar), rotaia intern a blocului calcaneopedios, varusul calcanean i adducia mediotarsian.

11

Fig. 1 - Seciune la nivelul articulaiei talonaviculare; stnga - picior normal, dreapta - PVE

uniti morfofuncionale: blocul calcaneo-pedios (BCP). Astfel orice micare a calcaneului se rsfrnge asupra ntregului picior, conducnd la deformrile observate n PVE. - Rotaia intern a calcaneului determin medializarea articulaiei calcaneo-cuboidiene, ajungnd astfel sub interliniul astragal-scafoid i nu lateral de acesta, cum se ntmpl la piciorul normal (fig. 2). Aceasta conduce la verticalizarea articulaiei Chopart, prin coborrea componentei externe (calcaneu-cuboid) antrennd automat supinaia medio i antepiciorului. Totui, aceast supinaie (denumit i fals supinaie plantar) nu este repartizat echilibrat ntre mediopicior i antepicior. - Inlarea relativ a razei interne comparativ cu raza extern determin flexia plantar a metatarsianului I. Altfel spus metatarsianul I este mai n flexie plantar comparativ cu metatarsianul V. De aceea antepiciorul se afl n pronaie relativ

(mai puin n supinaie) fa de retropicior. Toate acestea explic deformarea n cavus observat n PVE. - Anatomia articulaiilor subastragaliene (dubl articulaie n a inversat) impune automat unele micri. In momentul n care calcaneul este rotat intern se varizeaz. - Varusul retropiciorului i supinaia sunt n mare msur micri induse de rotaia intern a calcaneului; este vorba de fali dumani care nu vor fi corectai prin manevre kinetice directe. - Adducia global a piciorului are dou componente: rotaia BCP i adducia mediotarsian, responsabil i de convexitatea marginii externe a piciorului. Datorit apropierii navicularului de maleola intern se poate forma o neoarticulaie maleolo-navicular, deosebit de dificil de desfiinat prin mijloace ortopedice i kinetice. - Equinul are dou componente: equin tibioastragalian, indirect, datorat retraciei tricipitale i equin calcanean, direct, datorat plonjrii apofizei anterioare a calcaneului sub colul astragalului, n timpul rotaiei interne a BCP (fig. 2). Clasificarea Dimeglio De-a lungul timpului au fost elaborate o multitudine de clasificri ale PVE. In monografia GEOP din 2001 sunt discutate i comparate 9 clasificri dintre cele mai utilizate. In ultimii ani, la nivel mondial a fost adoptat clasificarea Dimeglio, fiind utilizat pe scar larg att de francezi ct i de anglosaxoni. Aceast clasificare are avantajul de a fi simpl i uor de memorat, este obiectiv (msoar deformrile) i are valoare prognostic

Fig. 2 - A: Medializarea articulaiei calcaneo cuboidiene cu verticalizarea articulaiei Chopart; B: conflictul dintre apofiza anterioar a calcaneului i capul astragalului

12

dovedit n timp. Scorul Dimeglio TABEL I Clasificarea Dimeglio apreciaz n mod esenial reductibilitatea deformrilor PVE. Se acord un Reductibilitate Punctaj scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare n de la 90o la 45o 4 funcie de reductibilitate precum i alte 4 puncte de la 45o la 20o 3 suplimentare (tabel I, fig. 3). Se obine astfel un de la 20o la 0o 2 total de 20 de puncte: 4X4 + 4=20 (tabel II). o la -20o de la 0 1 Aceast clasificare permite o evaluare simpl, complet i precis; difereniaz deformrile prePuncte suplimentare dominente n plan sagital de cele n plan orizontal: an posterior 1 unele picioare sunt rigide n plan sagital i relativ an intern 1 reductibile n plan orizontal. Situaia opus este retracia aponevrozei plantare excepional, retracia fiind progresiv dinspre sau cavus 1 statusul muscular* 1 proximal spre caudal. In plus, clasificarea Dimeglio permite evaluarea * status muscular: musculatura gambier fibroas sau hiperton rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care l are scderea scorului Dimeglio asupra prinilor nu este deloc (grad III-IV Dimeglio). de neglijat. Tratamentul nechirurgical al PVE a evoluat de-a lungul ultimelor decenii de la metodele ortopedice Evoluia tratamentului nechirurgical preferate de chirurgii americani la metodele Majoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord c funcionale, favoritele colii franceze. Pentru a tratamentul iniial pentru PVE trebuie s fie vedea evoluia principiilor de reducere prezentm nechirurgical, ortopedic sau kinetic. Aceast ten- n continuare, din punct de vedere al conceptului din actual se bazeaz pe cteva observaii prac- teoretic, trei dintre cele mai utilizate metode de tice: tratament non-chirurgical. a. cu ct tratamentul este nceput mai precoce, cu 1. Metoda Kite att ansele de succes sunt mai mari. Probabil cel mai cunoscut protagonist al tratamenb. chirurgia neonatal a PVE este deosebit de difi- tului nonoperator al PVE a fost J. H. Kite care n cil i n plus, produce un picior cicatricial i rigid, perioada 1924-1960 a tratat mai mult de 800 de comparativ cu PVE operat la vrsta de 9-12 luni. pacieni la Atlanta Scottish Rite Hospital for c. prezena miofibroblatilor n esuturile muscu- Children. lo-ligamentare din PVE i rolul acestora n fibroza Durata medie a tratamentului era de circa 6 luni, retractil este maxim n jurul vrstei de 2-4 luni, dar n cazul vrstelor mari (au fost tratai i perioad n care abstinena terapeutic permite pacieni de 8 ani!) tratamentul a durat mai mult. evoluia fulminant spre forme clinice severe Protocolul de manipulare i corecie gipsat pro-

TABEL II Grad I II III IV Scor 0-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20

Clasificarea PVE conform Dimeglio Denumire soft-soft soft-stiff stiff-soft stiff-stiff Frecven 20% 30% 40% 10% Reductibilitate perfect reductibil reductibil, parial rezistent rezistent, parial reductibil rezistent (pseudoartrogripotic)

13

Fig. 3 - Evaluarea deformrilor conform clasificrii Dimeglio

14

pus de Kite consta n corecia fiecrei componente a deformrii n parte, ncepnd cu corecia adduciei mediotarsiene, continund cu corecia rotaiei interne a BCP i varusului calcanean i n final a equinului. Niciodat Kite nu a trecut la corectarea deformrii ulterioare pn nu a obinut corecia complet a celei precedente. Astfel antepiciorul este abdus pn n momentul n care cuboidul ajunge i se menine n faa calcaneului i navicularul n faa capului astragalian i n acest moment se ncepe eversia calcaneului i n final dorsiflexia plantar. Din punct de vedere practic scurte edine de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior) precedau imobilizarea gipsat; gipsul se schimba la o sptmn. 2. Metoda Ponseti Diferena semnificativ ntre Kite i Ponseti const n faptul c acesta din urm corecteaz deformrile relativ simultan, crescnd astfel eficiena tratamentului. Plecnd de la modelul biomecanic al deformrii n PVE n care rotaia intern a calcaneului este urmat de varizare, Ponseti afirm c eversiunea calcaneului se poate obine n timpul manevrelor de abducie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti nu blocheaz calcaneul n momentul coreciei adduciei mediotarsiene, ci l las liber, permind corecia automat a inversiunii. Tot Ponseti atrage atenia asupra tendinei de corectare a varusului calcanean prin pronarea antepiciorului ce va conduce doar la accentuarea cavusului intern. Pentru a evita aceast capcan propune o manevr ce la prima vedere pare nefireasc, numit i manevr anti-cavus: corectarea PVE ncepe obligatoriu prin supinarea antepiciorului, diminund astfel cavusul; n aceast poziie se ncepe abducia antepiciorului, fr blocarea clciului, astfel nct calcaneul s poat fi eversat n cursul acestor manevre. In acest mod Ponseti obine corecia dup circa 10 imobilizri gipsate. In 85% din cazuri a fost necesar o tenotomie percutan de tendon ahilean, nainte de ultima imobilizare gipsat, pentru a putea obine circa 15 grade de dorsiflexie. Pacienii sunt imobilizai pe timpul nopii n atel Denis Browne (DB) pn la vrsta de 6 ani.

3. Metoda Masse (metoda francez) In cteva centre din Frana a fost dezvoltat un program de tratament nonoperator al PVE ce const n edine zilnice de mobilizare pasiv urmat de imobilizare minim (strapping tip Robert Jones, atele DB, atel Clubax, orteze termoformabile glezn picior). Esenial pentru reuita tratamentului este vrsta precoce (ideal de la natere), experiena fiziokinetoterapeutului i disponibilitatea familiei. Seringe i Attia adaug la programul MasseBensahel i stimularea mecanic activ a musculaturii peroniere (metod controversat n prezent). Raportri recente ale centrului de la Montpellier (Dimeglio i colaboratorii) arat rezultate mai bune prin asocierea la programul Masse a mobilizrii pasive nocturne pe artromotor (Kinetec). Dei nu corecteaz n totalitate PVE, tratamentul funcional al colii franceze scade frecvena i amploarea interveniilor chirurgicale, cele mai multe limitndu-se la un timp posterior. Controversa Ponseti Ponseti formuleaz un concept teoretic interesant, ce afirm c imobilizarea gipsat este superioar manevrelor de manipulare, acestea din urm mai degrab agravnd statusul PVE, datorit fibrozei retractile pe care o provoac prin stimularea miofibroblatilor prezeni n esutul tendino-ligamentar. Ponseti afirm c aceste esuturi moi supuse stretching-ului elaboreaz un rspuns inflamator similar contracturii Dupuytren. Rezultatele bune obinute prin metoda francez obiectivate pe un numr mare de cazuri (cteva sute comunicate, comparativ cu 71 - Ponseti) precum i disponibilitatea centrelor americane de a adopta tehnica Masse par s infirme afirmaiile categorice ale acestuia. Principii de reducere 1. Manevra anti-cavus (alinierea supinaiei antepiciorului pe cea a retropiciorului) Reducerea pronaiei antepiciorului n raport cu retropiciorul este o manevr de prevenire a cavusului intern. Dei accentuarea supinaiei antepiciorului prin dorsiflexia primei raze d aparena paradoxal a agravrii deformaiei, n fapt aceasta permite elongarea ligamentului gle-

15

Fig. 4 - Manevre de reducere: A - alinierea supiaiei antepiciorului la cea a retropiciorului (manevra anti-cavus); B - abducie-derotare-valgizare cu contrasprijin pe capul astragalului

noidian i decolarea scafoidului de pe maleola intern, n cursul manevrelor de abducie (fig. 4). Cu ct deformarea este mai sever, cu att supinaia antepiciorului va trebui s fie mai accentuat! Aceast manevr, aparent greu de acceptat i total diferit de metoda tradiional practicat de decenii n Romnia, este esenial n realizarea coreciei. Forarea pronaiei antepiciorului n ncercarea de a corecta varusul calcanean frneaz sau chiar blocheaz derotarea calcaneului sub astragal. Antepiciorul, mult mai suplu ca retropiciorul, va fi n final torsionat n eversiune. 2. Abducie-derotare-valgizare Astfel plasat n supinaie antepiciorul va fi abdus progresiv avnd drept punct de contrasprijin colul astragalului, blocat n mortez de policele terapeutului (fig. 4). Importana contrasprijinului este fundamental: n cazul unui contrasprijin defectuos exercitat pe faa dorsoextern a articulaiei calcaneocuboidiene se blocheaz derotarea BCP n favoarea abduciei mediotarsiene i mai ales tarsometatarsiene,

acionnd astfel predominant asupra unei articulaii (Lisfranc) minim implicate n deformare. In cursul acestei micri progresive de abducie a antepiciorului calcaneul se deplaseaz n extensie i eversiune, pemind corectarea automat a varusului calcanean, fr nici o manevr direct asupra acestuia. Pe msur ce varusul calcanean se reduce i interliniul calcaneocuboidian se lateralizeaz prin degajarea apofizei anterioare a calcaneului de sub colul astragalului supinaia antepiciorului va fi diminuat. Cnd adducia mediotarsian i rotaia intern a BCP sunt corectate piciorul va fi n prono-supinaie neutr. Manevrele directe (priz direct pe calcaneu) trebuie efectuate doar de terapeui cu mare experien, datorit riscului de hiper-

corecie n valg. 3. Corecia equinului In acest stadiu nu mai persist dect cteva grade de equin. Equinul subastragalian a fost n mare parte redus prin degajarea apofizei anterioare a calcaneului de sub colul astragalului, prin obinerea divergenei astragalocalcaneene fiziologice. In acest moment efortul principal const n corectarea equinului tibioastragalian. Probleme practice - imobilizarea dup edinele de manipulare trebuie s aib n vedere consolidarea manevrei anticavus. O metod foarte frecvent utilizat, imobilizarea piciorului pe plachet fixat cu benzi adezive contravine efortului de corecie a cavusului, prin fixarea antepiciorului n pronaie relativ pe retropicior. Pentru a evita acest lucru se poate recurge la imobilizarea gipsat cu alinierea supinaiei antepiciorului pe cea a retropiciorului sau imobilizare n fa elastic de bumbac, fr a rula ns faa peste genunchi cu traciune pe bordul extern al piciorului. - corectarea equinului se face n final; n caz con-

16

trar, partea anterioar a calcaneului blocat n adducie sub astragal nu va putea s ascensioneze dect cu riscul obinerii unui picior convex iatrogen. In plus, capul talusului deviat n adducie (prin cretera unghiului de declinaie) intr n conflict cu maleola intern. Metode de reducere Diversele tehnici de reducere utilizate n prezent asociaz n proporie variat mobilizarea i contenia. Pe scurt, exist 3 categorii de tehnici de reducere: - tratamentul ortopedic (predominena conteniei asupra mobilizrii) este considerat n Frana ca tratamentul sracului. In restul Europei occidentale i n Statele Unite, unde sistemul de asigurri de sntate este mult mai pragmatic, tratamentul ortopedic reprezint prima opiune. Principalul promotor al acestei metode este Ponseti. - tratamentul funcional - kinetic (predominena mobilizrii asupra conteniei) se bazeaz pe mobilizarea pasiv i activ frecvent i repetat cu asocierea unor metode soft de contenie: imobilizare cu fa elastic de bumbac sau benzi adezive hipoalergene. Autorii francezi sunt principalii susintori ai acestei metode, beneficiind de un sistem de asigurri mai permisiv. - metodele mixte devin din ce n ce mai populare mai ales n rndul chirurgilor americani. 1. Tratamentul ortopedic prin imobilizri gipsate succesive (Ponseti) In momentul realizrii imobilizrii gipsate copilul trebuie s fie relaxat, destins. In sala de gips trebuie s fie linite, eventual penumbr. Copilul va fi inut a jeun pn n momentul confecionrii gipsului, cnd i se va oferi biberonul, pentru a fi preocupat de cu totul altceva. Gipsul se pune dup o scurt perioad de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) n poziia de corecie maxim obinut conform principiilor expuse anterior. Se va utiliza un gips uor de modelat, cu priz medie-rapid, aplicat pe vat pentru o bun toleran cutanat. In timp ce chirurgul menine poziia, gipsierul ruleaz faa dinspre distal spre proximal, n sens orar pentru piciorul stng i antiorar pentru

piciorul drept. Pentru nceput imobilizarea se limiteaz la segmentul gamb-picior. Chirurgul poate astfel s muleze i s poziioneze piciorul n timp ce gipsierul exercit o contrapriz pe faa anterioar a copsei. Cizma gipsat odat terminat se trece la imobilizarea genunchiului i coapsei. Doar contenia cruropedioas previne pierderea coreciei, prin blocarea rotaiei gleznei i astragalului; n plus relaxeaz gemenii favoriznd corecia equinului i evit pierderea gipsului, foarte frecvent n cazul cizmei sub genunchi. Contenia n aparat gipsat gambieropodal este considerat de toi autorii o eroare fundamental. Decuparea gipsului se face pn la nivelul comisurii pe faa dorsal a degetelor. Depirea comisurii spre proximal crete riscul edemului. Trebuie pstrat gipsul pe faa plantar a degetelor pentru a mpiedica grifa degetelor prin retracia flexorilor. Corecia este obinut progresiv, conform principiilor enunate, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile (interval maxim n perioada neonatal, datorit creterii). Corecia equinului nu ncepe mai devreme de al cincilea - al aselea gips. In acest moment se poate asocia o tenotomie percutan de tendon ahilean sub anestezie local, pentru a recupera i ultimele grade de flexie dorsal; piciorul este imobilizat n dorsiflexie i rotaie extern pentru 3 sptmni. Niciodat deformarea nu va fi hipercorectat; contrar imobilizrii semiflexibile prin strapping, imobilizarea gipsat n hipercorecie este surs de durere, escare sau chiar sindrom de compresie. Copilul este inut sub observaie 2 ore din momentul confecionrii gipsului pentru a urmri tolerabilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi inut n poziie antidecliv. Avantaje - respectarea principiilor de reducere i confecionarea atent a gipsurilor permite obinerea unor rezultate foarte bune, chiar i pentru picioarele considerate foarte rigide (scor Dimeglio > 15). - n mod paradoxal PVE corectate prin aceast tehnic devin foarte suple, atta timp ct imobilizarea a fost precedat de o scurt manipulare i

17

nu s-a fcut n hipercorecie. - acest procedeu este efectuat n ambulator Dezvantaje - aceast tehnic nu poate fi efectuat dect de chirurg, datorit riscului iatrogen pe de o parte i al hipocoreciei de cealalt parte, devenind foarte consumatoare de timp - adversarii metodei afirm c imobilizarea gipsat crete riscul de amiotrofie. Pn n prezent nu exist un studiu validat tiinific care s confirme acest lucru. 2. Tratamentul funcional - kinetic Aceast metod s-a dezvoltat n Frana avndu-i ca precursori pe Masse i Daniel, fiind preluat apoi de Bensahel i Seringe. Clinica de la Montpellier (Dimeglio) este n acest moment un centru de referin pentru metoda funcional. Tehnica de manipulare este foarte bine codificat, respectnd cu strictee principiile de reducere. Programul de mobilizare se desfoar n serviciul de ortopedie i este efectuat de kinetoterapeui specializai. La fel ca n cazul tratamentului ortopedic prima manevr este manevra anti-cavus ce const n alinierea supinaiei antepiciorului pe cea retro-

Fig. 5 - Manevra Wisbrun modificat

piciorului. Cu antepiciorul pus astfel n supinaie se ncepe corectarea adduciei mediotarsiene i derotarea BCP. Exist dou moduri de realizare a acestei aciuni, prin dou prize diferite: - priza en berceau (Seringe): derotarea BCP se face printr-o priz metatarsian, la distan de tarsul posterior. Antepiciorul pus n supinaie este tracionat spre extern cu o mn n timp ce policele celeilalte mini exercit o presiune dinspre extern asupra colului astragalului; indexul apas dinspre intern pe maleola intern. Se va evita cu strictee presiunea la nivelul apofizei anterioare a calcaneului ce va bloca derotarea BCP, permind doar corecia adduciei mediotarsiene, ntrziind astfel obinerea unor rezultate favorabile. - manevra Wisbrun, recomandat de McKay, const ntr-o aciune direct asupra tarsului posterior. Policele exercit o presiune la nivel plantar pe faa medial a articulaiei calcaneo-cuboidiene determinnd deplasarea extern a apofizei anterioare a calcaneului n timp ce indexul ndeprteaz apofiza posterioar de maleola extern. Aceast micare se efectueaz ntr-un plan aproape orizontal, fr priz pe antepicior, diminund riscul iatrogen. In practic ns, manevra este deosebit de dificil de efectuat datorit imposibilitii reperrii feei interne a calcaneocuboidienei la nou nscut, din cauza dimensiunilor liliputane ale piciorului. Aceast constatare practic a impus modificarea prizei (fig. 5). Orice tentativ de corecie a equinului va fi reprimat pn n mometul n care apofiza anterioar a calcaneului este degajat de sub colul astragalului. In acest moment, nemaiexistnd nici un conflict osos, se ncepe corectarea equinului prin manevra de dorsiflexie cu priz strict la nivelul tarsului posterior: capul i colul astragalului sunt prinse n clete ntre police i index i mpinse n dorsiflexie n timp ce cealalt mn exercit o manevr de traciune n jos asupra tuberozitii posterioare a calca-

18

neului. Oricare ar fi priza utilizat la corectarea equinului se va limita la tarsul posterior; manevrele anti-equin efectuate prin intermediul antepiciorului prezint un risc crescut de picior convex iatrogen. Intre edinele zilnice sau bicotidiene de manipulare piciorul este imobilizat pentru meninerea coreciei obinute. Imobilizarea se va face fie pe plachet i benzi adezive, fie cu fa elastic de bumbac, rulat n acelai mod ca faa gipsat (dinspre distal spre proximal, n sens orar pentru piciorul stng i antiorar pentru piciorul drept). Pentru a evita cavusul sau convexul iatrogen (paradoxal!) imobilizarea se va face sub genunchi pn n momentul n care se degajeaz apofiza anterioar anterioar a calcaneului de sub astragal, moment n care faa se va rula i peste genunchi, apoi sub talp n tensiune, meninnd astfel genunchiul la 90 de grade i piciorul n dorsiflexie maxim (fig.6). In aceast etap atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite. Se folosesc mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe). Avantaje - permite obinerea unei bune funcii kinetice i a unei scheme motorii echilibrate - respect maturarea psihomotorie a copilului - permite o bun dezvoltare a activitii musculare, evitndu-se amiotrofia local Dezavantaje - constrngere important pentru familie: acest tratament full-time necesit o bun cooperare i disciplin din parte familiei - n perioada neonatal, cnd sunt necesare 2 edine pe zi, spitalizarea copilului devine obligatorie - necesit kinetoterapeui foarte bine pregtii i cu experien n tratamentul PVE - dup unii autori (Ponseti) mobilizarea pasiv activeaz miofibroblatii, crescnd sinteza de colagen i stimulnd implicit fibroza Variante - mobilizarea pasiv continu se realizeaz n timpul somnului, pe artromotor (kinetec) special construit pentru aceast grup de vrst. Sistemul a fost conceput de Metaizeau i este utilizat nc din

perioada neonatal de unii chirurgi (Dimeglio i Michaelis) - mobilizarea activ prin stimulare mecanic (cu periua de dini) este foarte popular i frecvent utilizat, dei eficiena metodei nu a fost confirmat. De fapt, stimularea cutanat indiferent de zon va determina contracia preferenial a musculaturii hipertone - efect opus fa de ateptri. - cu totul altfel se pune problema n cazul mobilizrii active prin stimulare electromuscular selectiv, unde rezultatele sunt evidente 3. Metode mixte Tehnica Robert Jones, reluat de Simons i Tachdjian, const n mobilizarea pasiv nceput de la natere, n condiii de spitalizare, din 4 n 4 ore, timp de 10-15 zile. Perioadele de manipulare alterneaz cu perioade de imobilzare gipsat n poziie de corecie maxim. Tratamente adjuvante 1. Tenotomia percutan de tendon Ahilean Face parte integrant din tehnica Ponseti. Proscris de unii, practicat sistematic de alii, are ca avantaj fa de tehnica deschis cu alungire n Z diminuarea riscului iatrogen de lezare a domului astragalian i de insuficien tricipital. Trebuie s fie efectuat foarte precoce, nainte de instalarea retraciei capsulare posterioare. Poate fi complet (tenotomie complet oblic Ponseti) sau parial, etajat, fibrele interne varizante fiind secionate de pe calcaneu, cele posterioare la 1 cm proximal. 2. Inocularea de toxin botulinic (BTX-A) A fost propus pentru prima dat de Delgado, fiind asociat tratamentului funcional cu mobilizare pasiv continu pe kinetec. Este eficient doar n cazurile PVE n care se remarc hipertonia musculaturii posterioare gambiere. Inocularea este de preferat s se fac sub control EMG. Consolidarea reducerii Faza iniial de tratament dureaz n medie 2 luni; la sfritul acestei perioade se obine n general o morfologie satisfctoare a piciorului. Bilanul clinic i radiologic va scoate n eviden eventualele probleme i anume insuficiena sau excesul de corecie (picior convex iatrogen, fractura

19

Fig. 6 - Tehnica francez de manipulare i strapping: A - corectarea adduciei; B,C - derotarea BCP; D - corectarea varusului calcanean; E - corectarea equinului; F,G,H - contenie cu bandaj elastic autoadeziv; I - montarea pe kinetec

A D G

B E H

C F I

domului astragalian sau a marginii anterioare a tibiei. Orict de bine ar fi corectat un PVE, n lipsa unei faze de consolidare a reducerii riscul de recidiv este foarte mare. In aceast faz, care dureaz n medie 3 luni, dou sunt opiunile terapeutice: reeducarea i posturarea. 1. Reeducarea este procedeul favorit al partizanilor tratamentului funcional. Se efectueaz n medie 2-3 edine de kinetoterapie pe sptmn n care se pune accentul att pe meninerea reducerii obinute n faza precedent ct i pe obinerea unei mai bune asuplizri a piciorului. 2. Posturarea ocup un loc preponderent - atela Denis Browne (fig. 7) este apareiajul de posturare cel mai frecvent utilizat pe plan mondial. Se compune din dou plachete pe sistem nuc ce permite orientarea n cele 3 planuri, unite ntre ele printr-o bar rigid, de dimensiune reglabil. Pe plachet se ataeaz gheata ortopedic, special conceput pentru a putea fixa clciul (sistem

antiequin). Gheata are dimensiuni standard, n funcie de vrst. Principiul de fucionare este foarte simplu: flexia unui membru i extensia celuilalt determin de partea flectat dorsiflexia i abducia piciorului; actualmente, atela DB se folosete n special pentru posturare. Practic, atela DB se folosete n felul urmtor: se rupe bara rigid astfel nct dimensiunea acesteia s fie egal cu distana bi-acromial i se monteaz plachetele cu nuc la un unghi de 70 de grade rotaie extern, 10 grade dorsiflexie i n pronosupinaie neutr. In final ghetele sunt fixate pe plachete i copilul este ortezat zi i noapte pentru 3-4 luni. Avantajul atelei DB const n faptul c permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; n plus permite corecia activ a deformrilor n timpul micrilor membrelor inferioare. Principalul inconvenient const n faptul c trebuie ortezat i piciorul sntos n cazul PVE unilateral.

20

jurul vrstei de 4 ani, timp n care piciorul va fi ortezat pe timpul nopii, beneficiind n continuare de kinetoterapie sau mobilizare pasiv continu nocturn. Dup vrsta de 4 ani pacientul va fi urmrit anual pn la finalul perioadei de cretere, moment n care piciorul poate fi considerat stabil.
Fig. 7 - A - atela Denis Browne generaie nou; B - detaliu Fig. 8 - atela 3D Clubax

- atela 3D Clubax (fig. 8) dezvoltat de Seringe, poate fi utilizat de la vrsta de 2-3 luni. Gheata ortopedic este fixat pe o plachet cu nuc identic celei din atela DB. Placheta se articuleaz cu o tij gambier care la rndul ei se articuleaz cu o tij crural. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici. Articulaia gambiero-crural permite mobilitatea n flexie, limitnd extensia la -20 grade. Avantajul acestei atele este c las liber membrul sntos i controleaz bine equinul. Rotaia BCP este mai slab controlat comparativ cu atela DB. - alte tehnici: imobilizare gipsat, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping prin bandaj elastic autoadeziv. Intreinerea reducerii Proba timpului este singurul mod de a aprecia eficiena pe termen lung a tratamentului PVE. Recidiva este strns legat de urmrirea deficitar a pacientului, ce se datoreaz de cele mai multe ori familiei care, mulumit de un rezultat favorabil actual nu respect indicaiile medicale cu privire la ortezare sau la frecvena controalelor. Este obligatoriu s se explice prinilor importana controalelor la 2-3 luni, pentru a observa orice modificare n aspectul piciorului. Achiziia mersului este un moment crucial. Sprijinul pe sol se poate face corect, contribuind la buna poziionare a piciorului; n schimb, un sprijin defectuos conduce de cele mai multe ori la alterarea rezultatelor obinute. Faza de ntreinere a rezultatelor dureaz pn n

Gestionarea recidivelor Pentru Dimeglio nu exist recidive n materie de PVE, ci doar tratamente incomplete sau sechele. La polul opus se afl Ponseti care afirm c orice PVE, chiar perfect corectat este susceptibil de a recidiva. Pentru numeroi autori tratamentul recidivei este doar chirurgical. Chiar i aa tratamentul ortopedic are importana sa n pregtirea piciorului pentru intervenie. Turco propune 3 luni de imobilizri gipsate succesive preoperator, pentru a asupliza piciorul i a limita riscul necrozelor cutanate i al dehiscenei plgii operatorii. Ponseti afirm c recidivele precoce pot fi corectate ortopedic prin 2-3 gipsuri succesive pentru 68 sptmni. In cazul unei a doua recidive propune transferul tibialului anterior pe al treilea cuneiform.

Factori favorizani ai reuitei tratamentului Conform Seringe i Atia succesul tratamentului nechirurgical al PVE depinde de scorul Dimeglio, competena i motivaia fiziokinetoterapeutului i factorii socio-economici ce influeneaz compliana familiei. Posibiliti terapeutice pe plan local In Romnia principalele piedici n calea tratamentului funcional sunt urmtoarele: numrul extrem de mic al fiziokinetoterapeuilor, nivelul socioeconomic sczut, educaia sanitar precar i imposibilitatea procurrii atelelor tip DB. Ca exemplu, n anul 2002 in serviciul nostru de kinetoterpie au fost tratai 12 pacieni cu PVE conform metodei Masse. Dintre acetia, un singur pacient a

21

reuit s achiziioneze din Germania o ortez de tip DB, ceilali fiind imobilizai prin strapping tip Robert Jones. Dei numrul celor care s-au adresat serviciului de kinetoterapie a fost mult mai mare, majoritatea familiilor au abandonat rapid tratamentul, prefernd imobilizrile gipsate sau intervenia chirurgical efortului de a veni zilnic la spital. In aceast situaie credem c soluia actual este tratamentul ortopedic conform metodei Ponseti, cu respectarea strict a etapelor de reducere i cu evitarea hipercoreciei, a pronaiei antepiciorului i a coreciei intempestive a equinului. Nu trebuie uitat faptul c tratamentul ortopedic al PVE este apanajul chirurgului i nu al gipsierului. Concluzii Metodele de reducere utilizate n tratamentul PVE sunt extrem de variate n funcie de coal, de la imobilizri gipsate succesive n ambulator la manipulri bicotidiene n condiii de spitalizare prelungit. Dezbaterea gips sau mobilizare este de fapt o fals dezbatere; n funcie de condiiile locale se poate recurge la oricare din aceste metode. Mult mai important este respectarea principiilor de reducere i folosirea unor mijloace adecvate de contenie. Aplicarea corect a tehnicii, indiferent de aceasta este garania succesului terapeutic. Tratamentul nechirurgical trebuie s fie prima opiune indiferent de scorul Dimeglio sau vrsta bolnavului. Abandonarea tratamentului nechirurgical se va face doar n cazul complianei extrem de reduse a familiei pacientului. Chiar i n cazul n care trata-

mentul nechirurgical pare complet ineficient, valoarea acestuia se va vedea n momentul operaiei: un picior lucrat este mult mai uor de corectat chirurgical comparativ cu unul rigid, nelucrat. Indiferent de ct de bune au fost rezultatele tratamentului, acesta nu trebuie abandonat pn la vrsta de 4 ani, dup care este obligatorie urmrirea anual a pacientului pn la terminarea creterii. In Romnia tratamentul funcional al PVE este un tratament de lux, nefiind accesibil dect familiilor cu un nivel socioeconomic ridicat. Tratamentul ortopedic rmne singura opiune valabil pentru majoritatea pacienilor. Bibliografie
1. Chotel F., Berard J.: Le traitment orthopedique du pied bot varus equin de la naissance a lage de la marche; in Monographie du GEOP: Le pied de lenfant, Sauramps medical, 2001: 289-304 2. Herring J.A.: The Clubfoot; in Tachdjians Pediatric Orthopaedics. 3rd ed., W.B. Saunders, 2002: vol II: 922-957 3. Kapandji I.A.: Physiologie articulaire, 2nd ed., Librairie Maloine, 1968 4. Lascombes P.: Pied bot varus equin congenital; in Monographie du GEOP: Le pied de lenfant, Sauramps medical, 2001: 139-158 5. Dimeglio A.: Classification et evaluation du pied bot varus equin congenital; in Monographie du GEOP: Le pied de lenfant, Sauramps medical, 2001: 125-138 6. Seringe R., Teot L., Taussig G., Pilliard D., Berard J., Filipe G., Chrestian P.: Le pied bot varus equin congenital: in Monographie du GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied, Sauramps medical, 1988: 183-238