P. 1
53157426-varus-equin

53157426-varus-equin

|Views: 228|Likes:
Published by alexandra

More info:

Published by: alexandra on Jun 25, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/06/2015

pdf

text

original

Revista SOROP (2003) 2: 10-21

REFERAT GENERAL

A. Thiery Simona Thiery Daniela Ciotloş

Tratamentul conservator al piciorului varus equin esenţial

Primit: 7 noiembrie 2003 Acceptat: 14 noiembrie 2003  SOROP 2003

A. Thiery Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Gr. Alexandrescu" Bucureşti Clinica de Ortopedie şi Traumatologie Pediatrică (M. Jianu)

Rezumat: Tratamentul conservator ar trebui să fie prima opţiune în cazul piciorului varus equin (PVE). In acest articol prezentăm elementele biomecanice esenţiale ale PVE, importante în vederea înţelegerii principiilor terapeutice, urmate de clasificarea Dimeglio, probabil una dintre cele mai complete şi mai uşor de utilizat. Sunt descrise principiile şi metodele tratamentului nonchirurgical şi evoluţia acestuia de-a lungul ultimului secol, de la metoda Kite (1924) la mult mai recenta tehnică de manipulare şi imobilizare Ponseti sau metoda funcţională propusă de şcoala franceză. Alături de acestea este

prezentat tratamentul ortotic (atelă Denis Browne sau 3D) şi tratamentele adjuvante: tenotomia percutană a tendonului ahilean şi inocularea de toxină botulinică Dysport. Fără a dori să descrie exhaustiv problematica tratamentului conservator al PVE, lucrarea de faţă prezintă tendinţele actuale şi concluziile diverselor serii din literatură, luând în discuţie şi situaţia pe plan local, conform criteriilor de reuşită a tratamentului identificate de Seringe şi Atia. Cuvinte cheie: picior varus equin, tratament ortopedic, tratament funcţional, clasificarea Dimeglio

Deşi vechi de peste 100 de ani acest concept este în bună măsură încă de actualitate. Printr-un mecanism neprecizat tarsul posterior este atras sub efectul braţului de levier tendino-muscular într-o mişcare de rotaţie internă (viraj), varus (ruliu) şi flexie plantară (tangaj). - Talusul, blocat în morteză, participă teoretic doar la equin. Totuşi, colul său liber din morteză şi având structură cartilaginoasă se deformează Biomecanică In 1883 Farabeuf enunţa prima teorie biomecanică îndreptându-se spre intern, prin creşterea unghiuasupra PVE şi emitea un celebru aforism: calca- lui de declinaţie (fig. 1). neul virează, rulează şi tanghează sub astragal. - Piciorul, cu excepţia talusului, este asimilat unei

Definiţie Piciorul varus equin (PVE) reprezintă o deformare ireductibilă a piciorului, în special a retropiciorului, caracterizată prin următoarele poziţii vicioase: equinul retropiciorului (flexie plantară), rotaţia internă a blocului calcaneopedios, varusul calcanean şi adducţia mediotarsiană.

11

Fig. 1 - Secţiune la nivelul articulaţiei talonaviculare; stânga - picior normal, dreapta - PVE

unităţi morfofuncţionale: blocul calcaneo-pedios (BCP). Astfel orice mişcare a calcaneului se răsfrânge asupra întregului picior, conducând la deformările observate în PVE. - Rotaţia internă a calcaneului determină medializarea articulaţiei calcaneo-cuboidiene, ajungând astfel sub interliniul astragal-scafoid şi nu lateral de acesta, cum se întâmplă la piciorul normal (fig. 2). Aceasta conduce la verticalizarea articulaţiei Chopart, prin coborârea componentei externe (calcaneu-cuboid) antrenând automat supinaţia medio şi antepiciorului. Totuşi, această supinaţie (denumită şi falsă supinaţie plantară) nu este repartizată echilibrat între mediopicior şi antepicior. - Inălţarea relativă a razei interne comparativ cu raza externă determină flexia plantară a metatarsianului I. Altfel spus metatarsianul I este “mai în flexie plantară” comparativ cu metatarsianul V. De aceea antepiciorul se află în pronaţie relativă

(“mai puţin în supinaţie”) faţă de retropicior. Toate acestea explică deformarea în cavus observată în PVE. - Anatomia articulaţiilor subastragaliene (dublă articulaţie în şa inversată) impune automat unele mişcări. In momentul în care calcaneul este rotat intern se varizează. - Varusul retropiciorului şi supinaţia sunt în mare măsură mişcări induse de rotaţia internă a calcaneului; este vorba de “falşi duşmani” care nu vor fi corectaţi prin manevre kinetice directe. - Adducţia globală a piciorului are două componente: rotaţia BCP şi adducţia mediotarsiană, responsabilă şi de convexitatea marginii externe a piciorului. Datorită apropierii navicularului de maleola internă se poate forma o neoarticulaţie maleolo-naviculară, deosebit de dificil de desfiinţat prin mijloace ortopedice şi kinetice. - Equinul are două componente: equin tibioastragalian, indirect, datorat retracţiei tricipitale şi equin calcanean, direct, datorat plonjării apofizei anterioare a calcaneului sub colul astragalului, în timpul rotaţiei interne a BCP (fig. 2). Clasificarea Dimeglio De-a lungul timpului au fost elaborate o multitudine de clasificări ale PVE. In monografia GEOP din 2001 sunt discutate şi comparate 9 clasificări dintre cele mai utilizate. In ultimii ani, la nivel mondial a fost adoptată clasificarea Dimeglio, fiind utilizată pe scară largă atât de francezi cât şi de anglosaxoni. Această clasificare are avantajul de a fi simplă şi uşor de memorat, este obiectivă (măsoară deformările) şi are valoare prognostică

Fig. 2 - A: Medializarea articulaţiei calcaneo cuboidiene cu verticalizarea articulaţiei Chopart; B: conflictul dintre apofiza anterioară a calcaneului şi capul astragalului

12

dovedită în timp. Scorul Dimeglio TABEL I Clasificarea Dimeglio apreciază în mod esenţial reductibilitatea deformărilor PVE. Se acordă un Reductibilitate Punctaj scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare în de la 90o la 45o 4 funcţie de reductibilitate precum şi alte 4 puncte de la 45o la 20o 3 suplimentare (tabel I, fig. 3). Se obţine astfel un de la 20o la 0o 2 total de 20 de puncte: 4X4 + 4=20 (tabel II). o la -20o de la 0 1 Această clasificare permite o evaluare simplă, completă şi precisă; diferenţiază deformările prePuncte suplimentare dominente în plan sagital de cele în plan orizontal: ºanþ posterior 1 unele picioare sunt rigide în plan sagital şi relativ ºanþ intern 1 reductibile în plan orizontal. Situaţia opusă este retracþia aponevrozei plantare excepţională, retracţia fiind progresivă dinspre sau cavus 1 statusul muscular* 1 proximal spre caudal. In plus, clasificarea Dimeglio permite evaluarea * status muscular: musculatura gambierã fibroasã sau hipertonã rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care îl are scăderea scorului Dimeglio asupra părinţilor nu este deloc (grad III-IV Dimeglio). de neglijat. Tratamentul nechirurgical al PVE a evoluat de-a lungul ultimelor decenii de la metodele ortopedice Evoluţia tratamentului nechirurgical preferate de chirurgii americani la metodele Majoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord că funcţionale, favoritele şcolii franceze. Pentru a tratamentul iniţial pentru PVE trebuie să fie vedea evoluţia principiilor de reducere prezentăm nechirurgical, ortopedic sau kinetic. Această ten- în continuare, din punct de vedere al conceptului dinţă actuală se bazează pe câteva observaţii prac- teoretic, trei dintre cele mai utilizate metode de tice: tratament non-chirurgical. a. cu cât tratamentul este început mai precoce, cu 1. Metoda Kite atât şansele de succes sunt mai mari. Probabil cel mai cunoscut protagonist al tratamenb. chirurgia neonatală a PVE este deosebit de difi- tului nonoperator al PVE a fost J. H. Kite care în cilă şi în plus, produce un picior cicatricial şi rigid, perioada 1924-1960 a tratat mai mult de 800 de comparativ cu PVE operat la vârsta de 9-12 luni. pacienţi la Atlanta Scottish Rite Hospital for c. prezenţa miofibroblaştilor în ţesuturile muscu- Children. lo-ligamentare din PVE şi rolul acestora în fibroza Durata medie a tratamentului era de circa 6 luni, retractilă este maxim în jurul vârstei de 2-4 luni, dar în cazul vârstelor mari (au fost trataţi şi perioadă în care abstinenţa terapeutică permite pacienţi de 8 ani!) tratamentul a durat mai mult. evoluţia fulminantă spre forme clinice severe Protocolul de manipulare şi corecţie gipsată pro-

TABEL II Grad I II III IV Scor 0-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20

Clasificarea PVE conform Dimeglio Denumire soft-soft soft-stiff stiff-soft stiff-stiff Frecvenþã 20% 30% 40% 10% Reductibilitate perfect reductibil reductibil, parþial rezistent rezistent, parþial reductibil rezistent (pseudoartrogripotic)

13

Fig. 3 - Evaluarea deformărilor conform clasificării Dimeglio

14

pus de Kite consta în corecţia fiecărei componente a deformării în parte, începând cu corecţia adducţiei mediotarsiene, continuând cu corecţia rotaţiei interne a BCP şi varusului calcanean şi în final a equinului. Niciodată Kite nu a trecut la corectarea deformării ulterioare până nu a obţinut corecţia completă a celei precedente. Astfel antepiciorul este abdus până în momentul în care cuboidul ajunge şi se menţine în faţa calcaneului şi navicularul în faţa capului astragalian şi în acest moment se începe eversia calcaneului şi în final dorsiflexia plantară. Din punct de vedere practic scurte şedinţe de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior) precedau imobilizarea gipsată; gipsul se schimba la o săptămână. 2. Metoda Ponseti Diferenţa semnificativă între Kite şi Ponseti constă în faptul că acesta din urmă corectează deformările relativ simultan, crescând astfel eficienţa tratamentului. Plecând de la modelul biomecanic al deformării în PVE în care rotaţia internă a calcaneului este urmată de varizare, Ponseti afirmă că eversiunea calcaneului se poate obţine în timpul manevrelor de abducţie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti nu blochează calcaneul în momentul corecţiei adducţiei mediotarsiene, ci îl lasă liber, permiţând corecţia automată a inversiunii. Tot Ponseti atrage atenţia asupra tendinţei de corectare a varusului calcanean prin pronarea antepiciorului ce va conduce doar la accentuarea cavusului intern. Pentru a evita această capcană propune o manevră ce la prima vedere pare nefirească, numită şi manevră anti-cavus: corectarea PVE începe obligatoriu prin supinarea antepiciorului, diminuând astfel cavusul; în această poziţie se începe abducţia antepiciorului, fără blocarea călcâiului, astfel încât calcaneul să poată fi eversat în cursul acestor manevre. In acest mod Ponseti obţine corecţia după circa 10 imobilizări gipsate. In 85% din cazuri a fost necesară o tenotomie percutană de tendon ahilean, înainte de ultima imobilizare gipsată, pentru a putea obţine circa 15 grade de dorsiflexie. Pacienţii sunt imobilizaţi pe timpul nopţii în atelă Denis Browne (DB) până la vârsta de 6 ani.

3. Metoda Masse (metoda franceză) In câteva centre din Franţa a fost dezvoltat un program de tratament nonoperator al PVE ce constă în şedinţe zilnice de mobilizare pasivă urmată de imobilizare minimă (strapping tip Robert Jones, atele DB, atelă Clubax, orteze termoformabile gleznă picior). Esenţială pentru reuşita tratamentului este vârsta precoce (ideal de la naştere), experienţa fiziokinetoterapeutului şi disponibilitatea familiei. Seringe şi Attia adaugă la programul MasseBensahel şi stimularea mecanică activă a musculaturii peroniere (metodă controversată în prezent). Raportări recente ale centrului de la Montpellier (Dimeglio şi colaboratorii) arată rezultate mai bune prin asocierea la programul Masse a mobilizării pasive nocturne pe artromotor (Kinetec). Deşi nu corectează în totalitate PVE, tratamentul funcţional al şcolii franceze scade frecvenţa şi amploarea intervenţiilor chirurgicale, cele mai multe limitându-se la un timp posterior. Controversa Ponseti Ponseti formulează un concept teoretic interesant, ce afirmă că imobilizarea gipsată este superioară manevrelor de manipulare, acestea din urmă mai degrabă agravând statusul PVE, datorită fibrozei retractile pe care o provoacă prin stimularea miofibroblaştilor prezenţi în ţesutul tendino-ligamentar. Ponseti afirmă că aceste ţesuturi moi supuse stretching-ului elaborează un răspuns inflamator similar contracturii Dupuytren. Rezultatele bune obţinute prin metoda franceză obiectivate pe un număr mare de cazuri (câteva sute comunicate, comparativ cu 71 - Ponseti) precum şi disponibilitatea centrelor americane de a adopta tehnica Masse par să infirme afirmaţiile categorice ale acestuia. Principii de reducere 1. Manevra anti-cavus (alinierea supinaţiei antepiciorului pe cea a retropiciorului) Reducerea pronaţiei antepiciorului în raport cu retropiciorul este o manevră de prevenire a cavusului intern. Deşi accentuarea supinaţiei antepiciorului prin dorsiflexia primei raze dă aparenţa paradoxală a agravării deformaţiei, în fapt aceasta permite elongarea ligamentului gle-

15

Fig. 4 - Manevre de reducere: A - alinierea supiaţiei antepiciorului la cea a retropiciorului (manevra anti-cavus); B - abducţie-derotare-valgizare cu contrasprijin pe capul astragalului

noidian şi decolarea scafoidului de pe maleola internă, în cursul manevrelor de abducţie (fig. 4). Cu cât deformarea este mai severă, cu atât supinaţia antepiciorului va trebui să fie mai accentuată! Această manevră, aparent greu de acceptat şi total diferită de metoda tradiţională practicată de decenii în România, este esenţială în realizarea corecţiei. Forţarea pronaţiei antepiciorului în încercarea de a corecta varusul calcanean frânează sau chiar blochează derotarea calcaneului sub astragal. Antepiciorul, mult mai suplu ca retropiciorul, va fi în final torsionat în eversiune. 2. Abducţie-derotare-valgizare Astfel plasat în supinaţie antepiciorul va fi abdus progresiv având drept punct de contrasprijin colul astragalului, blocat în morteză de policele terapeutului (fig. 4). Importanţa contrasprijinului este fundamentală: în cazul unui contrasprijin defectuos exercitat pe faţa dorsoexternă a articulaţiei calcaneocuboidiene se blochează derotarea BCP în favoarea abducţiei mediotarsiene şi mai ales tarsometatarsiene,

acţionând astfel predominant asupra unei articulaţii (Lisfranc) minim implicate în deformare. In cursul acestei mişcări progresive de abducţie a antepiciorului calcaneul se deplasează în extensie şi eversiune, pemiţând corectarea automată a varusului calcanean, fără nici o manevră directă asupra acestuia. Pe măsură ce varusul calcanean se reduce şi interliniul calcaneocuboidian se lateralizează prin degajarea apofizei anterioare a calcaneului de sub colul astragalului supinaţia antepiciorului va fi diminuată. Când adducţia mediotarsiană şi rotaţia internă a BCP sunt corectate piciorul va fi în prono-supinaţie neutră. Manevrele directe (priză directă pe calcaneu) trebuie efectuate doar de terapeuţi cu mare experienţă, datorită riscului de hiper-

corecţie în valg. 3. Corecţia equinului In acest stadiu nu mai persistă decât câteva grade de equin. Equinul subastragalian a fost în mare parte redus prin degajarea apofizei anterioare a calcaneului de sub colul astragalului, prin obţinerea divergenţei astragalocalcaneene fiziologice. In acest moment efortul principal constă în corectarea equinului tibioastragalian. Probleme practice - imobilizarea după şedinţele de manipulare trebuie să aibă în vedere consolidarea manevrei anticavus. O metodă foarte frecvent utilizată, imobilizarea piciorului pe plachetă fixată cu benzi adezive contravine efortului de corecţie a cavusului, prin fixarea antepiciorului în pronaţie relativă pe retropicior. Pentru a evita acest lucru se poate recurge la imobilizarea gipsată cu alinierea supinaţiei antepiciorului pe cea a retropiciorului sau imobilizare în faşă elastică de bumbac, fără a rula însă faşa peste genunchi cu tracţiune pe bordul extern al piciorului. - corectarea equinului se face în final; în caz con-

16

trar, partea anterioară a calcaneului blocată în adducţie sub astragal nu va putea să ascensioneze decât cu riscul obţinerii unui picior convex iatrogen. In plus, capul talusului deviat în adducţie (prin creştera unghiului de declinaţie) intră în conflict cu maleola internă. Metode de reducere Diversele tehnici de reducere utilizate în prezent asociază în proporţie variată mobilizarea şi contenţia. Pe scurt, există 3 categorii de tehnici de reducere: - tratamentul ortopedic (predominenţa contenţiei asupra mobilizării) este considerat în Franţa ca tratamentul săracului. In restul Europei occidentale şi în Statele Unite, unde sistemul de asigurări de sănătate este mult mai pragmatic, tratamentul ortopedic reprezintă prima opţiune. Principalul promotor al acestei metode este Ponseti. - tratamentul funcţional - kinetic (predominenţa mobilizării asupra contenţiei) se bazează pe mobilizarea pasivă şi activă frecventă şi repetată cu asocierea unor metode “soft” de contenţie: imobilizare cu faşă elastică de bumbac sau benzi adezive hipoalergene. Autorii francezi sunt principalii susţinători ai acestei metode, beneficiind de un sistem de asigurări mai permisiv. - metodele mixte devin din ce în ce mai populare mai ales în rândul chirurgilor americani. 1. Tratamentul ortopedic prin imobilizări gipsate succesive (Ponseti) In momentul realizării imobilizării gipsate copilul trebuie să fie relaxat, destins. In sala de gips trebuie să fie linişte, eventual penumbră. Copilul va fi ţinut a jeun până în momentul confecţionării gipsului, când i se va oferi biberonul, pentru a fi preocupat de cu totul altceva. Gipsul se pune după o scurtă perioadă de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) în poziţia de corecţie maximă obţinută conform principiilor expuse anterior. Se va utiliza un gips uşor de modelat, cu priză medie-rapidă, aplicat pe vată pentru o bună toleranţă cutanată. In timp ce chirurgul menţine poziţia, gipsierul rulează faşa dinspre distal spre proximal, în sens orar pentru piciorul stâng şi antiorar pentru

piciorul drept. Pentru început imobilizarea se limitează la segmentul gambă-picior. Chirurgul poate astfel să muleze şi să poziţioneze piciorul în timp ce gipsierul exercită o contrapriză pe faţa anterioară a copsei. Cizma gipsată odată terminată se trece la imobilizarea genunchiului şi coapsei. Doar contenţia cruropedioasă previne pierderea corecţiei, prin blocarea rotaţiei gleznei şi astragalului; în plus relaxează gemenii favorizând corecţia equinului şi evită pierderea gipsului, foarte frecventă în cazul cizmei sub genunchi. Contenţia în aparat gipsat gambieropodal este considerată de toţi autorii o eroare fundamentală. Decuparea gipsului se face până la nivelul comisurii pe faţa dorsală a degetelor. Depăşirea comisurii spre proximal creşte riscul edemului. Trebuie păstrat gipsul pe faţa plantară a degetelor pentru a împiedica grifa degetelor prin retracţia flexorilor. Corecţia este obţinută progresiv, conform principiilor enunţate, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile (interval maxim în perioada neonatală, datorită creşterii). Corecţia equinului nu începe mai devreme de al cincilea - al şaselea gips. In acest moment se poate asocia o tenotomie percutană de tendon ahilean sub anestezie locală, pentru a recupera şi ultimele grade de flexie dorsală; piciorul este imobilizat în dorsiflexie şi rotaţie externă pentru 3 săptămâni. Niciodată deformarea nu va fi hipercorectată; contrar imobilizării semiflexibile prin strapping, imobilizarea gipsată în hipercorecţie este sursă de durere, escare sau chiar sindrom de compresie. Copilul este ţinut sub observaţie 2 ore din momentul confecţionării gipsului pentru a urmări tolerabilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi ţinut în poziţie antideclivă. Avantaje - respectarea principiilor de reducere şi confecţionarea atentă a gipsurilor permite obţinerea unor rezultate foarte bune, chiar şi pentru picioarele considerate foarte rigide (scor Dimeglio > 15). - în mod paradoxal PVE corectate prin această tehnică devin foarte suple, atâta timp cât imobilizarea a fost precedată de o scurtă manipulare şi

17

nu s-a făcut în hipercorecţie. - acest procedeu este efectuat în ambulator Dezvantaje - această tehnică nu poate fi efectuată decât de chirurg, datorită riscului iatrogen pe de o parte şi al hipocorecţiei de cealaltă parte, devenind foarte consumatoare de timp - adversarii metodei afirmă că imobilizarea gipsată creşte riscul de amiotrofie. Până în prezent nu există un studiu validat ştiinţific care să confirme acest lucru. 2. Tratamentul funcţional - kinetic Această metodă s-a dezvoltat în Franţa avându-i ca precursori pe Masse şi Daniel, fiind preluată apoi de Bensahel şi Seringe. Clinica de la Montpellier (Dimeglio) este în acest moment un centru de referinţă pentru metoda funcţională. Tehnica de manipulare este foarte bine codificată, respectând cu stricteţe principiile de reducere. Programul de mobilizare se desfăşoară în serviciul de ortopedie şi este efectuat de kinetoterapeuţi specializaţi. La fel ca în cazul tratamentului ortopedic prima manevră este manevra anti-cavus ce constă în alinierea supinaţiei antepiciorului pe cea retro-

Fig. 5 - Manevra Wisbrun modificată

piciorului. Cu antepiciorul pus astfel în supinaţie se începe corectarea adducţiei mediotarsiene şi derotarea BCP. Există două moduri de realizare a acestei acţiuni, prin două prize diferite: - priza “en berceau” (Seringe): derotarea BCP se face printr-o priză metatarsiană, la distanţă de tarsul posterior. Antepiciorul pus în supinaţie este tracţionat spre extern cu o mână în timp ce policele celeilalte mâini exercită o presiune dinspre extern asupra colului astragalului; indexul apasă dinspre intern pe maleola internă. Se va evita cu stricteţe presiunea la nivelul apofizei anterioare a calcaneului ce va bloca derotarea BCP, permiţând doar corecţia adducţiei mediotarsiene, întârziind astfel obţinerea unor rezultate favorabile. - manevra Wisbrun, recomandată de McKay, constă într-o acţiune directă asupra tarsului posterior. Policele exercită o presiune la nivel plantar pe faţa medială a articulaţiei calcaneo-cuboidiene determinând deplasarea externă a apofizei anterioare a calcaneului în timp ce indexul îndepărtează apofiza posterioară de maleola externă. Această mişcare se efectuează într-un plan aproape orizontal, fără priză pe antepicior, diminuând riscul iatrogen. In practică însă, manevra este deosebit de dificil de efectuat datorită imposibilităţii reperării feţei interne a calcaneocuboidienei la nou născut, din cauza dimensiunilor liliputane ale piciorului. Această constatare practică a impus modificarea prizei (fig. 5). Orice tentativă de corecţie a equinului va fi reprimată până în mometul în care apofiza anterioară a calcaneului este degajată de sub colul astragalului. In acest moment, nemaiexistând nici un conflict osos, se începe corectarea equinului prin manevra de dorsiflexie cu priză strict la nivelul tarsului posterior: capul şi colul astragalului sunt prinse în cleşte între police şi index şi împinse în dorsiflexie în timp ce cealaltă mână exercită o manevră de tracţiune în jos asupra tuberozităţii posterioare a calca-

18

neului. Oricare ar fi priza utilizată la corectarea equinului se va limita la tarsul posterior; manevrele anti-equin efectuate prin intermediul antepiciorului prezintă un risc crescut de picior convex iatrogen. Intre şedinţele zilnice sau bicotidiene de manipulare piciorul este imobilizat pentru menţinerea corecţiei obţinute. Imobilizarea se va face fie pe plachetă şi benzi adezive, fie cu faşă elastică de bumbac, rulată în acelaşi mod ca faşa gipsată (dinspre distal spre proximal, în sens orar pentru piciorul stâng şi antiorar pentru piciorul drept). Pentru a evita cavusul sau convexul iatrogen (paradoxal!) imobilizarea se va face sub genunchi până în momentul în care se degajează apofiza anterioară anterioară a calcaneului de sub astragal, moment în care faşa se va rula şi peste genunchi, apoi sub talpă în tensiune, menţinând astfel genunchiul la 90 de grade şi piciorul în dorsiflexie maximă (fig.6). In această etapă atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite. Se folosesc mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe). Avantaje - permite obţinerea unei bune funcţii kinetice şi a unei scheme motorii echilibrate - respectă maturarea psihomotorie a copilului - permite o bună dezvoltare a activităţii musculare, evitându-se amiotrofia locală Dezavantaje - constrângere importantă pentru familie: acest tratament full-time necesită o bună cooperare şi disciplină din parte familiei - în perioada neonatală, când sunt necesare 2 şedinţe pe zi, spitalizarea copilului devine obligatorie - necesită kinetoterapeuţi foarte bine pregătiţi şi cu experienţă în tratamentul PVE - după unii autori (Ponseti) mobilizarea pasivă activează miofibroblaştii, crescând sinteza de colagen şi stimulând implicit fibroza Variante - mobilizarea pasivă continuă se realizează în timpul somnului, pe artromotor (kinetec) special construit pentru această grupă de vârstă. Sistemul a fost conceput de Metaizeau şi este utilizat încă din

perioada neonatală de unii chirurgi (Dimeglio şi Michaelis) - mobilizarea activă prin stimulare mecanică (cu periuţa de dinţi) este foarte populară şi frecvent utilizată, deşi eficienţa metodei nu a fost confirmată. De fapt, stimularea cutanată indiferent de zonă va determina contracţia preferenţială a musculaturii hipertone - efect opus faţă de aşteptări. - cu totul altfel se pune problema în cazul mobilizării active prin stimulare electromusculară selectivă, unde rezultatele sunt evidente 3. Metode mixte Tehnica Robert Jones, reluată de Simons şi Tachdjian, constă în mobilizarea pasivă începută de la naştere, în condiţii de spitalizare, din 4 în 4 ore, timp de 10-15 zile. Perioadele de manipulare alternează cu perioade de imobilzare gipsată în poziţie de corecţie maximă. Tratamente adjuvante 1. Tenotomia percutană de tendon Ahilean Face parte integrantă din tehnica Ponseti. Proscrisă de unii, practicată sistematic de alţii, are ca avantaj faţă de tehnica deschisă cu alungire în Z diminuarea riscului iatrogen de lezare a domului astragalian şi de insuficienţă tricipitală. Trebuie să fie efectuată foarte precoce, înainte de instalarea retracţiei capsulare posterioare. Poate fi completă (tenotomie completă oblică Ponseti) sau parţială, etajată, fibrele interne varizante fiind secţionate de pe calcaneu, cele posterioare la 1 cm proximal. 2. Inocularea de toxină botulinică (BTX-A) A fost propusă pentru prima dată de Delgado, fiind asociată tratamentului funcţional cu mobilizare pasivă continuă pe kinetec. Este eficientă doar în cazurile PVE în care se remarcă hipertonia musculaturii posterioare gambiere. Inocularea este de preferat să se facă sub control EMG. Consolidarea reducerii Faza iniţială de tratament durează în medie 2 luni; la sfârşitul acestei perioade se obţine în general o morfologie satisfăcătoare a piciorului. Bilanţul clinic şi radiologic va scoate în evidenţă eventualele probleme şi anume insuficienţa sau excesul de corecţie (picior convex iatrogen, fractura

19

Fig. 6 - Tehnica franceză de manipulare şi strapping: A - corectarea adducţiei; B,C - derotarea BCP; D - corectarea varusului calcanean; E - corectarea equinului; F,G,H - contenţie cu bandaj elastic autoadeziv; I - montarea pe kinetec

A D G

B E H

C F I

domului astragalian sau a marginii anterioare a tibiei. Oricât de bine ar fi corectat un PVE, în lipsa unei faze de consolidare a reducerii riscul de recidivă este foarte mare. In această fază, care durează în medie 3 luni, două sunt opţiunile terapeutice: reeducarea şi posturarea. 1. Reeducarea este procedeul favorit al partizanilor tratamentului funcţional. Se efectuează în medie 2-3 şedinţe de kinetoterapie pe săptămână în care se pune accentul atât pe menţinerea reducerii obţinute în faza precedentă cât şi pe obţinerea unei mai bune asuplizări a piciorului. 2. Posturarea ocupă un loc preponderent - atela Denis Browne (fig. 7) este apareiajul de posturare cel mai frecvent utilizat pe plan mondial. Se compune din două plachete pe sistem nucă ce permite orientarea în cele 3 planuri, unite între ele printr-o bară rigidă, de dimensiune reglabilă. Pe plachetă se ataşează gheata ortopedică, special concepută pentru a putea fixa călcâiul (sistem

antiequin). Gheata are dimensiuni standard, în funcţie de vârstă. Principiul de fucţionare este foarte simplu: flexia unui membru şi extensia celuilalt determină de partea flectată dorsiflexia şi abducţia piciorului; actualmente, atela DB se foloseşte în special pentru posturare. Practic, atela DB se foloseşte în felul următor: se rupe bara rigidă astfel încât dimensiunea acesteia să fie egală cu distanţa bi-acromială şi se montează plachetele cu nucă la un unghi de 70 de grade rotaţie externă, 10 grade dorsiflexie şi în pronosupinaţie neutră. In final ghetele sunt fixate pe plachete şi copilul este ortezat zi şi noapte pentru 3-4 luni. Avantajul atelei DB constă în faptul că permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; în plus permite corecţia activă a deformărilor în timpul mişcărilor membrelor inferioare. Principalul inconvenient constă în faptul că trebuie ortezat şi piciorul sănătos în cazul PVE unilateral.

20

jurul vârstei de 4 ani, timp în care piciorul va fi ortezat pe timpul nopţii, beneficiind în continuare de kinetoterapie sau mobilizare pasivă continuă nocturnă. După vârsta de 4 ani pacientul va fi urmărit anual până la finalul perioadei de creştere, moment în care piciorul poate fi considerat stabil.
Fig. 7 - A - atela Denis Browne generaţie nouă; B - detaliu Fig. 8 - atela 3D Clubax

- atela 3D Clubax (fig. 8) dezvoltată de Seringe, poate fi utilizată de la vârsta de 2-3 luni. Gheata ortopedică este fixată pe o plachetă cu nucă identică celei din atela DB. Placheta se articulează cu o tijă gambieră care la rândul ei se articulează cu o tijă crurală. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici. Articulaţia gambiero-crurală permite mobilitatea în flexie, limitând extensia la -20 grade. Avantajul acestei atele este că lasă liber membrul sănătos şi controlează bine equinul. Rotaţia BCP este mai slab controlată comparativ cu atela DB. - alte tehnici: imobilizare gipsată, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping prin bandaj elastic autoadeziv. Intreţinerea reducerii Proba timpului este singurul mod de a aprecia eficienţa pe termen lung a tratamentului PVE. Recidiva este strâns legată de urmărirea deficitară a pacientului, ce se datorează de cele mai multe ori familiei care, mulţumită de un rezultat favorabil actual nu respectă indicaţiile medicale cu privire la ortezare sau la frecvenţa controalelor. Este obligatoriu să se explice părinţilor importanţa controalelor la 2-3 luni, pentru a observa orice modificare în aspectul piciorului. Achiziţia mersului este un moment crucial. Sprijinul pe sol se poate face corect, contribuind la buna poziţionare a piciorului; în schimb, un sprijin defectuos conduce de cele mai multe ori la alterarea rezultatelor obţinute. Faza de întreţinere a rezultatelor durează până în

Gestionarea recidivelor Pentru Dimeglio nu există recidive în materie de PVE, ci doar tratamente incomplete sau sechele. La polul opus se află Ponseti care afirmă că orice PVE, chiar perfect corectat este susceptibil de a recidiva. Pentru numeroşi autori tratamentul recidivei este doar chirurgical. Chiar şi aşa tratamentul ortopedic are importanţa sa în pregătirea piciorului pentru intervenţie. Turco propune 3 luni de imobilizări gipsate succesive preoperator, pentru a asupliza piciorul şi a limita riscul necrozelor cutanate şi al dehiscenţei plăgii operatorii. Ponseti afirmă că recidivele precoce pot fi corectate ortopedic prin 2-3 gipsuri succesive pentru 68 săptămâni. In cazul unei a doua recidive propune transferul tibialului anterior pe al treilea cuneiform.

Factori favorizanţi ai reuşitei tratamentului Conform Seringe şi Atia succesul tratamentului nechirurgical al PVE depinde de scorul Dimeglio, competenţa şi motivaţia fiziokinetoterapeutului şi factorii socio-economici ce influenţează complianţa familiei. Posibilităţi terapeutice pe plan local In România principalele piedici în calea tratamentului funcţional sunt următoarele: numărul extrem de mic al fiziokinetoterapeuţilor, nivelul socioeconomic scăzut, educaţia sanitară precară şi imposibilitatea procurării atelelor tip DB. Ca exemplu, în anul 2002 in serviciul nostru de kinetoterpie au fost trataţi 12 pacienţi cu PVE conform metodei Masse. Dintre aceştia, un singur pacient a

21

reuşit să achiziţioneze din Germania o orteză de tip DB, ceilalţi fiind imobilizaţi prin strapping tip Robert Jones. Deşi numărul celor care s-au adresat serviciului de kinetoterapie a fost mult mai mare, majoritatea familiilor au abandonat rapid tratamentul, preferând imobilizările gipsate sau intervenţia chirurgicală efortului de a veni zilnic la spital. In această situaţie credem că soluţia actuală este tratamentul ortopedic conform metodei Ponseti, cu respectarea strictă a etapelor de reducere şi cu evitarea hipercorecţiei, a pronaţiei antepiciorului şi a corecţiei intempestive a equinului. Nu trebuie uitat faptul că tratamentul ortopedic al PVE este apanajul chirurgului şi nu al gipsierului. Concluzii Metodele de reducere utilizate în tratamentul PVE sunt extrem de variate în funcţie de şcoală, de la imobilizări gipsate succesive în ambulator la manipulări bicotidiene în condiţii de spitalizare prelungită. Dezbaterea “gips sau mobilizare” este de fapt o falsă dezbatere; în funcţie de condiţiile locale se poate recurge la oricare din aceste metode. Mult mai importantă este respectarea principiilor de reducere şi folosirea unor mijloace adecvate de contenţie. Aplicarea corectă a tehnicii, indiferent de aceasta este garanţia succesului terapeutic. Tratamentul nechirurgical trebuie să fie prima opţiune indiferent de scorul Dimeglio sau vârsta bolnavului. Abandonarea tratamentului nechirurgical se va face doar în cazul complianţei extrem de reduse a familiei pacientului. Chiar şi în cazul în care trata-

mentul nechirurgical pare complet ineficient, valoarea acestuia se va vedea în momentul operaţiei: un picior lucrat este mult mai uşor de corectat chirurgical comparativ cu unul rigid, nelucrat. Indiferent de cât de bune au fost rezultatele tratamentului, acesta nu trebuie abandonat până la vârsta de 4 ani, după care este obligatorie urmărirea anuală a pacientului până la terminarea creşterii. In România tratamentul funcţional al PVE este un tratament de lux, nefiind accesibil decât familiilor cu un nivel socioeconomic ridicat. Tratamentul ortopedic rămâne singura opţiune valabilă pentru majoritatea pacienţilor. Bibliografie
1. Chotel F., Berard J.: Le traitment orthopedique du pied bot varus equin de la naissance a l’age de la marche; in Monographie du GEOP: Le pied de l’enfant, Sauramps medical, 2001: 289-304 2. Herring J.A.: The Clubfoot; in Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 3rd ed., W.B. Saunders, 2002: vol II: 922-957 3. Kapandji I.A.: Physiologie articulaire, 2nd ed., Librairie Maloine, 1968 4. Lascombes P.: Pied bot varus equin congenital; in Monographie du GEOP: Le pied de l’enfant, Sauramps medical, 2001: 139-158 5. Dimeglio A.: Classification et evaluation du pied bot varus equin congenital; in Monographie du GEOP: Le pied de l’enfant, Sauramps medical, 2001: 125-138 6. Seringe R., Teot L., Taussig G., Pilliard D., Berard J., Filipe G., Chrestian P.: Le pied bot varus equin congenital: in Monographie du GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied, Sauramps medical, 1988: 183-238

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->