Hiponatremia Horacio J. Adrogu, M.D., y Madias de Nicols E., M.D.

La Hiponatremia se define como la disminucin de la concentracin de sodio en el suero a un nivel por debajo de 136 por mmol litro. Considerando que el hipernatremia denota siempre hipertonicidad, la hiponatremia se puede asociar a tonicidad de baja, normal, o alta. La osmolaridad eficaz o la tonicidad se refiere a la contribucin a la osmolalidad de solutos, tales como sodio y la glucosa, que no puede moverse libremente a travs de las membranas celulares, de tal modo induciendo los cambios transcelulares de agua. La hiponatremia dilucional, es en gran medida la forma ms comn del desorden, es causada por la retencin del agua. Si el producto de agua excede la capacidad de los riones de excretar el agua, la dilusin de los solutos del cuerpo resulta, causando la hiposmolalidad e hipotonicidad (figura 1B, 1E, 1F, y 1G). La hipotonicidad, alternadamente, puede llevar a edema cerebral, una complicacin potencialmente peligrosa para la vida. La hiponatremia hipotnica puede ser asociada, sin embargo, con normal o an alta osmolalidad del suero si las suficientes cantidades de solutos que pueden impregnar las membranas celulares (e.g., urea y etanol) se han conservado (figura 1C). Importantemente, los pacientes que tienen hiponatremia hipotnica pero osmolalidad normal o alta del suero estn como conforme a los riesgos de hipotonicidad al igual que pacientes con hiponatremia hipoosmolar.

Cuadro 1. Liquido extracelular y compartimientos de lquido intracelular bajo condiciones normales y durante estados de Hiponatremia. Normalmente, el lquido extracelular y los compartimientos del lquido intracelular componen el 40 por ciento y el 60 por ciento de agua de cuerpo entero, respectivamente (el panel A). Con el sndrome de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, los volmenes de lquido extracelular y de lquido intracelular se amplan (aunque un pequeo elemento de la prdida del sodio y del potasio, no demostrado, ocurre durante el inicio del sndrome) (el panel B). La retencin del agua puede llevar al hyponatremia hipotnico sin hiposmolalidad anticipada en los pacientes que han acumulado osmoles ineficaces, tales como urea (el panel C). Un cambio del agua del compartimiento del lquido intracelular al compartimiento del lquido extracelular, conducido por los solutos confinados en el lquido extracelular, da lugar al hiponatremia hipertnico (del translocational) (el panel D). El agotamiento del sodio (y la retencin secundaria del agua) contrata el volumen de lquido extracelular pero ampla generalmente el compartimiento del lquido intracelular. Ocasionalmente, la retencin de agua puede ser suficiente para restaurar el volumen de lquido extracelular a los niveles normales o an arriba de lo normal (el panel E). La hiponatremia hipotnico en estados de retencion de sodio implica la extensin de ambos compartimientos, pero predominante el compartimiento del lquido extracelular (el panel F). El aumento del sodio y la prdida de potasio en asociacin con un defecto de la excrecin del agua, como ocurre en el en ICC tratado con diureticos, llevan a la extensin del compartimiento del lquido extracelular pero de la contraccin del compartimiento del lquido intracelular (el panel G). En cada panel, los crculos abiertos denotan el sodio, slido circundan el potasio, los solutos impermeables de los cuadrados grandes con excepcin del sodio, y los solutos permeables de los pequeos cuadrados; la lnea quebrada entre los dos compartimientos representa la membrana celular

Las hiponatremias no hipotonicas puede ser hiponatremia hipertnica (o translocacion), hiponatremia isotnico, y pseudohiponatremia. La hiponatremia de Translocation resulta del cambio de agua de las clulas al lquido extracelular que es produciod por los solutos confinados en el compartimiento extracelular (como ocurre con hiperglicemia o la retencin del manitol hipertnico); se aumenta la osmolalidad del suero, al igual que tonicidad, lo que causa la deshidratacin de las clulas (figura 1D). La retencin en el espacio extracelular de los volmenes grandes de lquidos isotnicos que no contengan sodio (e.g., manitol) genera isosmolaridad e hiponatremia isotnico pero ningunos cambios transcelulares del agua. La Pseudohiponatremia es una forma falsa de isosmolarida e hiponatremia isotnica que se genera cuando hay hipertrigliceridemia o paraproteinemia severa que aumenta substancialmente la fase slida del plasma y la concentracin del sodio cuandp se mide por medio de fotometria. La disponibilidad cada vez mayor de la medida directa del sodio del suero con el electrodo ion especfico tienen a eliminar este laboratorio. La hiponatremia es un problema clnico comn frecuente en los pacientes hospitalizados. Aunque la morbilidad vare extensamente en severidad, las complicaciones serias puede presentarse del desorden, as como de errores en el manejo. En este artculo, nos centramos en el tratamiento del hiponatremia, acentuando un acercamiento cuantitativo a su correccin. CAUSAS La hiponatremia hipotnica (dilucional) representa un exceso de agua en lo referente a los almacenes de sodio existentes, que pueden estar disminuidos, esencialmente normal, o aumentados (el cuadro 1). La retencin de agua refleja lo ms comnmente posible la presencia de condiciones que deterioren la excrecin renal de agua; en una minora de casos, es causada por el producto de agua excesivo, con un normal o una capacidad excretoria casi normal (tabla 1) Las condiciones de la excrecin renal deteriorada del agua se categorizan segn las caractersticas del volumen del lquido extracelular, segn lo determinado por la gravedad clnica (la tabla 1). Con excepcin de la falla renal, estas condiciones son caracterizadas por altas concentraciones en el plasma de arginina vasopresina a pesar de la presencia de hipotonicidad. La disminucion de potasio acompaa muchos de estos desordenes y que contribuye a la hiponatremia, puesto que la concentracin del sodio es determinada por el cociente de las porciones cambiables (es decir, osmticamente activo) del contenido del sodio y del potasio del cuerpo sobre el agua corporal total (figura 1G) Pacientes con hiponatremia inducida por tiacidas pueden presentar hipovolemia variable o euvolemia evidente, dependiendo de la magnitud de la prdida de sodio y la retencion de agua. La ingesta excesiva de agua puede causar hiponatremia por la incapacidad excretoria del agua normal (e.g., polidipsia primaria) (cuadro 1). , Sin embargo, los pacientes psiquitricos con ingesta de agua excesiva tienen con frecuencia las concentraciones del arginina vasopresina en plasma que no se suprimen completamente y la orina no es muy diluda, as contribuyendo para la retencin.

La hiperglucemia es la causa ms comn del hiponatremia hipertonica (figura 1D). Un aumento de 100 mg por el decilitro (5.6 mmol por litro) en la concentracin de la glucosa en suero disminuye el sodio del suero aproximadamente 1.7 mmol por litro, con el resultado final que una subida de la osmolalidad del suero de aproximadamente 2.0 mOsm por kilogramo de agua. La retencin de manitol hipertnico, que ocurre en pacientes con la insuficiencia renal, tiene el mismo efecto. En ambas condiciones, la hipertonicidad resultante se puede agravado por la diuresis osmotica; la moderacin del hiponatremia o de la hipernatremia franca puede convertirse, puesto que el total de las concentraciones del sodio y del potasio en la insuficiencia renal es por falta de concentracin. La absorcin masiva de las soluciones de irrigacion que no contienen sodio (e.g., sos usados durante la prostactectomia transuretar) puede causar hiponatremia severa y sintomtica. Dependiendo de la composicin del irrigante, la hiponatremia resultante puede ser hipotnico (cuando el irrigante contiene 1.5 por ciento de glicina o 3.3 por ciento de sorbitol) o isotnico (cuando el irrigante conteniendo 5 por ciento de manitol). Si los sntomas son por la presencia de solutos retenidos, los metabolitos de tales solutos, la hipotonicidad, o la concentracin baja sodio en suero el paciente se encuentra confuso. Las causas mas comunes del hiponatremia severa en adultos son terapia con tiazidas, el estado postoperatorio y otras causas del sndrome de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, polidipsia en pacientes psiquitricos, prostactectomia transuretral. La diarrea, ingesta de formulas diluidas, la ingesta accidental de agua en exceso son las causas principales de hiponatremia severo en los nios. MANIFESTACIONES CLINICAS Como en hipernatremia, las manifestaciones de la hiponatremia hipotnico se relacionan en gran parte con la disfuncin del sistema nervioso central, y son ms visibles cuando la disminucin de la concentracin del sodio del suero es grande o rpida (es decir, ocurriendo dentro de un perodo de horas). El dolor de cabeza , la nusea, el vomitar, los calambres del msculo, el letargo, el desasosiego, la desorientacin, y los reflejos deprimidos pueden ser observados. Considerando que la mayora de los pacientes con una concentracin del sodio del suero que excede 125 mmol por litro son asintomticos, stos con valores ms bajos pueden tener sntomas, especialmente si el desorden ha desarrollado rapidamente. Las complicaciones severas y de rpida evolucin en la hiponatremia incluye asimientos, el coma, el dao de cerebro permanente, la detencin respiratoria, el herniacion del mdula espinal, y la muerte. Estas complicaciones ocurren a menudo con la retencin excesiva del agua en los pacientes que son esencialmente normovolemicos (e.g., sos que se recuperan de ciruga o sos con polidipsia primaria); las mujeres de mestruacin aparecen estar en riego particular, 28 La hiponatremia hipotnica causa la entrada del agua en el cerebro, dando por resultado el edema cerebral (cuadro 2). Porque el crneo circundante limita la extensin del cerebro, la hipertensin intracraneal se convierte, con un riesgo de lesin de cerebro. Afortunadamente, los solutos salen de tejidos de cerebro dentro de las horas, de tal modo induciendo prdida de agua y mejorando el cerebro. Este proceso de adaptacin por el cerebro explica la naturaleza relativamente asintomtica incluso del hiponatremia severo si se convierte lentamente. Sin embargo, la adaptacin del cerebro es tambin una fuente de riesgo de desmielinizacion osmtica. Aunque sea rara, el desmielinizacion osmtica es seria y se puede desarrollar uno a varios das despus del tratamiento agresivo de la hiponatremia por cualquier mtodo, incluyendo la restriccin de agua. La contraccin del cerebro accionar la desmielinizacion de las neuronas que pueden causar la disfuncin neurolgica, incluyendo tetrapleja, parlisis seudobulbar, asimientos, coma, e incluso muerte. Falla heptica, agotamiento del potasio, y aumento de la desnutricin son riesgo de esta complicacion

Cuadro 2. efectos de Hyponatremia sobre el cerebro y las respuestas adaptantes. Dentro de minutos despus del desarrollo del hipotonicidad, el aumento del agua causa la hinchazn del cerebro y una disminucin de la osmolalidad del cerebro. La restauracin parcial del volumen del cerebro ocurre dentro de algunas horas como resultado de la prdida celular de electrlitos (adaptacin rpida). La normalizacin del volumen del cerebro se termina dentro de varios das con la prdida de osmoles orgnicos de las neuronas (adaptacin lenta). La osmolalidad baja en el cerebro persiste a pesar de la normalizacin del volumen del cerebro. La correccin apropiada del hipotonicidad restablece osmolalidad normal sin arriesgar dao al cerebro. La correccin agresiva del hiponatremia puede llevar excesivamente al dao de cerebro irreversible.

Manejo
El tratamiento ptimo de la hiponatremia hipotnica requiere el equilibrio de los riesgos de hipotonicidad contra los de la terapia. La presencia de sntomas y su severidad determina en gran parte el paso de la correccin. Hiponatremia hipotnico sintomtico Los pacientes que tienen hiponatremia sintomtico con la orina concentrada (osmolalidad, >=200 mOsm por kilogramo de agua) y normovolemica o hipervolemia clnica requieren la infusin de solucion salina hipertnica (el cuadro 2). Este tratamiento puede proporcionar una rapida correccin controlada de la hiponatremia. La solucin salina hipertnica se combina generalmente con furosemida para limitar la extensin del volumen extracelular. Porque la diuresis inducida por furosemida es equivalente a una solucin salina medio isotnica, ayuda en la correccin del hiponatremia, al igual que las prdidas de flidos cutneas y respiratorias en curso; la anticipacin de estas prdidas debe leerse en cuenta cuando se administran liquidos hipertnicos. Obviamente, los electrolitos deben ser retenidos. Adems sulucion hipertnico, la terapia de reemplazo hormonal se debe dar a los pacientes con hipotiroidismo sospechoso o la escasez suprarrenal despus de que las muestras de sangre se obtengan para el diagnstico. Por otra parte, la mayora de los pacientes con hipovolemia se puede tratar con xito con solucion salina isotnico. Los pacientes con asimientos tambin requieren terapia inmediata de anticonvulsivantes y vetilacion adecuada. Los pacientes con el hiponatremia sintomtico y la orina diluda (osmolalidad, <200 mOsm por kilogramo de agua) pero con sntomas menos serios requieren generalmente solamente la restriccin del agua y la observacin cercana. Los sntomas severos (e.g., los asimientos o coma) piden la infusin de solucion hipertnico. No hay consenso sobre el tratamiento ptimo de hiponatremia sintomtico sin embargo, la correccin debe ser de suficiente y la magnitud para invertir las manifestaciones del hipotonicidad pero a no ser tan rpidos y grandes en cuanto a actitud pueden presentar riesgo de desarrollar demielinizacion osmtico. Las consideraciones fisiolgicas indican que un aumento relativamente pequeo en la concentracin del sodio del suero, en la orden del 5 por ciento, debe reducir substancialmente el edema cerebral, 50 incluso asimientos inducidos por hiponatremia se pueden parar por los aumentos rpidos en la concentracin del sodio del suero que se hacen en un promedio del solamente 3 a 7 mmol por litro. Casos divulgados de demielinizacion osmtico ocurrieron despus de que los ndices de correccin que excedieron los 12 mmol por litro por da fueran utilizados, pero las cajas aisladas ocurrieron despus de correcciones del solamente mmol 9 a 10 el mmol por litro sobre 24 horas o 19 por litro en 48 horas. Despus de pesar el disponible evidencia y el riesgo todo-demasiado-verdadero de llegar ms all de la marca, recomendamos un ndice apuntado de correccin que no exceda el l 8 mmo por litro en ningun da de tratamiento. Dentro de esta blanco, sigue habiendo el ndice inicial de correccin puede todava ser el 1 a 2 mmol por litro por la hora por varias horas en pacientes con sntomas severos. Si los sntomas severos responden a la correccin segn la blanco especificada, sugerimos que este lmite est excedido cautelosamente, puesto que los riesgos inminentes de hipotonicidad eliminan el riesgo potencial de desmielinizacion osmtico. Las indicaciones recomendadas para parar la correccin rpida del hiponatremia sintomtico (sin importar el mtodo usado) son la cesacin de manifestaciones peligrosas para la vida, moderacin de otros sntomas, o el logro de una concentracin del sodio del suero del 125 a 130 mmol por litro (o an de ms bajo si la concentracin del sodio del suero de la lnea de fondo est debajo del 100 mmol por litro). Largos plazos manejo de hiponatremia (descrito ms abajo) deben entonces ser iniciados. Aunque ndices ms rpidos de correccin se puedan tolerar con seguridad por la mayora de los pacientes con hiponatremia sintomtico agudo, no hay evidencia que tal acercamiento es beneficioso. Por otra parte, comprobar la duracin del hiponatremia es generalmente difcil. Cmo puede el mdico determinar lo que debe ser el ndice de infusin de la solucin seleccionada? Esta tarifa puede ser derivada conveniente aplicando la frmula 1 en el cuadro 2, la misma frmula usada para manejar el hipernatremia, que proyecta el cambio en sodio del suero sacado por la retencin de 1 litro de cualquier infusin. Dividiendo el cambio en el sodio del suero apuntado por un perodo dado del tratamiento por el resultado de esta frmula determina el volumen de infucion requerida, y por lo tanto el ndice de infusin. El cuadro 2 tambin presenta las concentraciones de infusion de uso general, su distribucin fraccionaria del sodio en el lquido extracelular, y las estimaciones clnicas de agua toral, no recomendamos el uso de la frmula convencional para la correccin del hiponatremia, como sigue: requisito del sodio = agua de cuerpo entero x (concentracin deseada del sodio del suero - concentracin actual del sodio). La frmula convencional requiere un procedimiento complicado convertir la cantidad de sodio requerida para levantar la concentracin del sodio a una tarifa de la infusin para la solucin seleccionada. Los casos descritos ms abajo ilustran las varias formas de hiponatremia sintomtico y de su manejo. Hiponatremia en el estado postoperatorio Hiponatremia en el estado postoperatorio Una mujer previamente sana de 32 aos tiene tres convulciones dos das despus de un apendicectomia. Ella recibe 20 mg de diazepan y 250 mg del fenitoina intravenoso y experimenta la intubacin larngea con la ventilacin mecnica. Tres litros del 5 por ciento de dextrosa en agua haban sido infundidos durante el primer da despus de la ciruga, y el paciente bebi posteriormente una cantidad desconocida pero substancial de agua. Clnicamente, ella es normovolemica, y ella pesa 46 kilogramos. Ella es letrgica y responde al dolor pero no a los comandos. La concentracin del sodio del suero es el 112 mmol por litro, la concentracin del potasio del suero es el 4.1 mmol por litro, la osmolalidad del suero es el 228 mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es el 510 mOsm por kilogramo de agua. El hiponatremia hipotnico en este paciente es un resultado de la retencin del agua causado por la excrecin deteriorada del agua que se asocia al estado postoperatorio. El tratamiento previsto para la retencin del agua, es la infusin solucion salina al 3 por ciento , y de la administracin intravenosa del 20 mg de la furosemida. El volumen estimado de agua de cuerpo entero es 23 litros (0.5 x 46). Segn la frmula 1 del cuadro 2, se estima que la administracin de 1 litro del 3 por ciento de cloruro sdico aumentar la concentracin del sodio del suero antes de el 16.7 mmol por litro ([513 - 112] el [23 + 1] =16.7). Dado la seriedad de los sntomas del paciente, la meta inicial es levantar la concentracin del sodio del suero por el 3 mmol por litro durante las tres horas prximas; as, 0.18 litros de cloruro sdico hipertnico (3 16.7), o 60 ml por hora, se requieren. La supervisin frecuente de la concentracin del sodio del suero, inicialmente cada dos a tres horas, es necesaria para hacer otros ajustes en la cantidad de lquido administrada. Aunque los electrlitos urinarios de medicin puedan asistir de vez en cuando con el manejo, es generalmente innecesario, y no recomendamos el uso rutinario de este procedimiento. Tres horas ms adelante, la concentracin del sodio del suero del paciente es el 115 mmol por litro. No ha habido mas convulciones, pero sigue habiendo el nivel de sensibilidad sin cambiar. La nueva meta es aumentar la concentracin del sodio del suero en adicional 3 mmol por litro durante seis horas con el uso del 3 por ciento de cloruro sdico; as, la tarifa de la infusin se ajusta a 30 ml por hora. Nueve horas despus de la admisin, la concentracin del sodio del

suero es el 119 mmol por litro. No ha habido actividad convulsiones, y el paciente ahora responde a los comandos simples. Se contina salino hipertnico, pero sigue habiendo la supervisin cercana de la concentracin clnica del sodio del estado y del suero del paciente en efecto. Si el ndice de correccin se estima para exceder la tarifa apuntada, la solucin hipotnica debe ser administrada. Hiponatremia en un estado esencialmente normovolemicos Un hombre de 58 aos con carcinoma del pulmn de clulas pequeas presenta confusin y el letargo severos. Clnicamente, l esta normovolemico, y l pesa 60 kilogramos. La concentracin del sodio del suero es el mmol 108 por litro, la concentracin del potasio del suero es el 3.9 mmol por litro, la osmolalidad del suero es el 220 mOsm por el kilogramo de agua, la concentracin del BUN del suero es 5 mg por el decilitro (1.8 mmol por litro), la concentracin de la creatinina del suero es 0.5 mg por decilitro (44.2 mol por litro), y la osmolalidad de la orina es el 600 mOsm por el kilogramo de agua. El mdico hace una diagnosis provisional del sndrome tumorinducido de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica en base de la presencia de hiponatremia hipotnico y concentr la orina en un paciente normovolemico, la ausencia de una historia del uso diurtico, y la ausencia de evidencia clnica del hipotiroidismo o del hipoadrenalismo. El plan del tratamiento incluye la restriccin del agua, la infusin del 3 por ciento de cloruro sdico, y la administracin intravenosa del 20 mg de la furosemida. El volumen estimado de agua de cuerpo entero es 36 litros (0.60 x 60). Segn la frmula 1 del cuadro 2, la administracion de 1 litro del 3 por ciento de cloruro sdico se estima para aumentara la concentracin del sodio del suero antes de el 10.9 mmol por litro ([513 - 108] el [36 + 1] =10.9). La meta inicial es aumentar la concentracin del sodio del suero en 5 mmol por litro durante las 12 horas prximas. Por lo tanto, 0.46 litros del 3 por ciento de cloruro sdico (5 10.9), o de 38 ml por hora, se requieren. Doce horas despus de la admisin, la concentracin del sodio del suero es el 114 mmol por litro. El paciente esta levemente letrgico. Se para la solucion salina hipertnico, pero la restriccin flida y la supervisin cercana continan. La nueva meta es aumentar la concentracin del sodio del suero en el 2 mmol por litro durante las 12 horas prximas. Veinticuatro horas despus de la admisin, la concentracin del sodio del suero es el mmol 115 por litro y el paciente est alerta. La gerencia de largo plazo del hiponatremia se instituye. Hiponatremia en un estado Hipovolemico Traen una mujer de 68 aos al hospital debido a somnolencia y sncope progresivos. La estn tratando con una dieta del bajo-sodio y 25 mg del hidrocloritiazida diariamente para la hipertensin esencial; ella ha tenido diarrea para los ltimos tres das. Ella es letrgica pero no tiene ningun dficit neurolgico focal. Ella pesa 60 kilogramos. Su presin arterial mientras que en una posicin supina es 96/56 mmhg, y el pulso es 110 por minuto. Las venas yugulares son planas, y se disminuye el color de la piel. La concentracin del sodio del suero es el 106mmo por litro, la concentracin del potasio del suero es el 2.2 mmol por litro, la concentracin del bicarbonato del suero es el 26 mmol por litro, la concentracin del BUN del suero es el 46 mg por el deciliter (16.4 mmol por litro), la concentracin de la creatinina del suero es el 1.4 mg por el decilitro (123.8 mol por litro), osmolalidad del suero es el 232 mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es el 650 mOsm por kilogramo de agua. La hiponatremia hipotnico causado por terapia con tiazidas, las prdidas gastrointestinales de sodio, y un agotamiento asociado del potasio son diagnosticados. Se restringe la hidroclorotiazida y el agua, y se da infusin de una solucin del cloruro sdico del 0.9 por ciento que contiene el 30 mmol del cloruro del potasio por litro se inicia. El volumen estimado de agua de cuerpo entero es 27 litros (0.45 x 60). Segn la frmula 2 del cuadro 2 (un derivado simple de la frmula 1), es que la retencin de 1 litro de esta infusin aumentar la concentracin del sodio del suero en el 2.8 mmol por litro ([154 + 30] - el proyectado 106 [27 + 1] =2.8). En vista del estado hemodinmico del paciente, el mdico prescribe 1 litro de infusion por hora para las dos horas prximas. En el final de este perodo, la presin arterial es 128/72 mmhg, el estado mental se mejora substancialmente, la concentracin del sodio del suero es el 112 mmol por litro, y la concentracin del potasio del suero es el 3.0 mmol por litro. El mdico reconoce que tan pronto como el volumen del lquido extracelular- del paciente acerque a la restauracin, el estmulo nonosmotic al lanzamiento del arginina vasopresina cesar, de tal modo fomentando la excrecin rpida de la orina diluda y la correccin del hiponatremia en un paso excesivamente rpido. Por lo tanto, la prescripcin se cambia al 0.45 por ciento de cloruro sdico que contiene el 30 mmol del cloruro del potasio por el litro infundido en 100 ml por hora. A pesar de la estimacin que la retencin de 1 litro de esta infusion no tendr ningun efecto mensurable sobre la concentracin del sodio del suero (es decir, [77 + 30] - 112 [27 + 1] =-0.2), la produccin anticipada de orina con un sodio ms bajo y concentraciones del potasio que las del infusate promovern la correccin del hiponatremia. Doce horas despus de la admisin, la condicin del paciente contina mejorando; la concentracin del sodio del suero es el 114 mmol por litro, y la concentracin del potasio del suero es el 3.2 mmol por litro. Para retrasar la correccin adicional durante las 12 horas prximas, una infusin del 5 por ciento de dextrosa con AD 30 mmol del cloruro del potasio por litro se comienza a una tarifa que empareja salida urinaria. Posteriormente, el manejo de largo plazo del hiponatremia debe ser comenzada. Hiponatremia hipotnico asintomtico Para ciertos pacientes con hiponatremia asintomtico, el riesgo principal de complicaciones ocurre durante la fase de correccin. ste es verdad de los pacientes que pararon el beber de grandes cantidades de agua y los que experimentaron la reparacin de un defecto de excrecin de agua (e.g., replecin del volumen del lquido extracelular y de la discontinuacin de las drogas que causan la condicin). Si ocurre la diuresis excesiva y el ndice proyectado de correccin espontnea excede eso recomendada para los pacientes con hiponatremia sintomtico, los lquidos hipotnicos pueden ser administrados. Por el contrario, no hay tal riesgo asociado al hiponatremia asintomtico que acompaa estados edematosos o el sndrome persistente de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica debido al defecto que prevalece de la excrecin del agua. La restriccin del agua (a <800 ml por da) es el apoyo principal del manejo de largo plazo, con la meta siendo induccin del balance agua negativa. En falla cardiaca severa, optimizacin de la hemodinmica por varias medidas, incluyendo el uso de los inhibidores de IECA, puede aumentar la excrecin del agua libre y la hiponatremia moderado. Coloque, pero no tiazida, diurticos que reducen la concentracin de la orina y aumentan la excrecin del agua libre, de tal modo permitiendo la relajacin de la restriccin flida. En el sndrome de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, pero no en desordenes edematosos, la diurtica de lazo se debe combinar con el producto abundante del sodio (bajo la forma de tabletas dietticas del sodio o de sal), un tratamiento que aumente prdida de agua. Si estas medidas fallan, el 600 a 1200 mg del demeclocycline por da puede ayudar induciendo la supervisin nefrgena de la diabetes insipida. La funcin renal se requiere, porque el demeclocycline tiene efectos nefrotxicos, especialmente en pacientes con cirrosis. Por otra parte, la droga impone el riesgo

de hipernatremia en los pacientes que no toman suficiente agua. El manejo del hiponatremia crnico ser ayudada por la introduccin anticipada de prometer los agentes orales que ponen el efecto en contra de la vasopresina el V2 receptor. Hiponatremia No hipotonica Las medidas correctivas para el hiponatremia no hipotonica se dirigen en el desorden subyacente algo que en el hiponatremia s mismo. La administracin de la insulina es la base del tratamiento para la diabetes incontrolada, pero los dficits del agua, del sodio, y del potasio deben tambin ser corregidos. La furosemida acelera la recuperacin de los pacientes que absorben soluciones de irrigacion; si se deteriora la funcin renal, la hemodialisis es el manejo optimo preferido Errores comunes en el manejo Aunque la restriccin del agua mejore todas las formas de hiponatremia, no es la terapia ptima en todos los casos. Las Hiponatremias que se asocian al agotamiento del volumen del lquido extracelular (el cuadro 1) requieren la correccin del dficit del sodio que prevalece. Por una parte, la solucion isotonica es inadecuado para corregir el hiponatremia del sndrome de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica; si est administrada, la subida resultante del sodio del suero es pequea y transitorio, con la sal infundida que es excretada en orina concentrada y de tal modo causar una retencin neta del agua y del empeoramiento de la hiponatremia. Aunque la incertidumbre sobre la diagnosis pudiera justificar de vez en cuando un ensayo limitado de la carta recordativa salina, atenta isotnica es necesario confirmar la diagnosis antes de que ocurra la deterioracin substancial. La gran vigilancia se requiere para reconocer y diagnosticar hipotiroidismo y la escasez suprarrenal, puesto que estos desordenes tienden a disfrazarse como casos del sndrome de la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica. La presencia de hipercalemia debe alertar siempre al mdico a la posibilidad de la escasez suprarrenal. Considerando que los pacientes con hiponatremia asintomtico persistente requieren a la manejo lento, sos con hyponatremia sintomtico deben recibir rpida pero correccin controlada. El uso prudente de salino hipertnico puede ser salvavidas, pero la falta de seguir las recomendaciones para el tratamiento puede causar la devastacin e incluso consecuencias mortales. Hiponatremia que se adquiere en el hospital es en gran parte debe ser prevenida. Un defecto en la excrecin del agua puede estar presente en la admisin, o puede empeorar o convertirse durante el curso de la hospitalizacin como resultado de varias influencias antidiurticas (e.g., medicaciones, falla del rgano, y el estado postoperatorio). La presencia de tal defecto a pesar de que, el hiponatremia no se convertir mientras el producto del agua electrlito-libre no exceda la capacidad para la excrecin del agua ms prdidas insensibles. As, los lquidos hipotnicos se deben suministrar cuidadosamente a los pacientes hospitalizados.

HIPERNATREMIA

Introduccin Tanto las concentraciones de sodio sricas como la osmolaridad del suero son controladas por el balance acuoso, que est mediada por la sed, la arginina vasopresina, y los riones. Una interrupcin en el balance de agua se manifiesta como una anomala en la concentracin srica de sodio - hipernatremia o hiponatremia. La hipernatremia se define como la existencia de valores de sodio srico que superan los 145 mmol/l, es un trastorno electroltico comn. Debido a que el sodio es un soluto impermeable funcionalmente, contribuye a la tonicidad e induce la circulacin de agua a travs de las membranas celulares. Por lo tanto, hipernatremia invariablemente denota hiperosmolalidad hipertnica y siempre causa deshidratacin celular, al menos transitoriamente (fig. 1). La morbilidad resultante puede ser intrascendente, es grave o incluso mortal. Hipernatremia con frecuencia se desarrolla en pacientes hospitalizados como un trastorno iatrognico, y algunas de sus complicaciones ms graves resulta no del trastorno mismo, sino de un tratamiento inadecuado de la misma. En este artculo, nos centramos en la gestin de la hipernatremia, haciendo hincapi en un enfoque cuantitativo para la correccin del desequilibrio de lquidos.

Figura 1. Los compartimentos extracelular e intracelular de Fluidos de lquido en condiciones normales y durante los estados de hipernatremia. Normalmente, la cuenta de los compartimentos extracelular e intracelular del fluido de lquido para el 40 y el 60 por ciento del agua corporal total, respectivamente (Grupo A). La prdida de agua pura reduce el tamao de cada compartimiento proporcionalmente (panel B). Contrariamente a la creencia comn, el volumen de lquido extracelular en esta configuracin se reduce, no es normal, aunque la reduccin a menudo no es clnicamente evidente. El contenido de sodio del lquido extracelular permanece inalterado, pero 1 de cada 2,5 litros de agua que se pierde es desde el compartimiento extracelular-lquido. La prdida de sodio hipotnica provoca una prdida de volumen relativamente mayor en el compartimiento extracelular-lquido que en el compartimento intracelular-lquido (panel C). La prdida de potasio, adems de la prdida de sodio hipotnica reduce an ms el compartimento intracelular-lquido (panel D). El sodio hipertnico obtiene resultado en un aumento en el fluido extracelular, pero una disminucin en el fluido intracelular (Panel E). En cada panel, los crculos abiertos indican sodio, potasio y el crculos slidos; la lnea de trazos entre los dos compartimientos representa la membrana celular, y el sombreado indica el volumen intravascular. Causas

La hipernatremia representa una deficiencia absoluta o relativa de agua, en funcin de los depsitos corporales de sodio; es decir que puede obedecer a prdida neta de agua o al aumento del sodio. La prdida de agua neta representa la mayora de los casos de hipernatremia. Puede ocurrir en la ausencia de un dficit de sodio (la prdida de agua pura) (Fig. 1B) o en su presencia (la prdida de lquido hipotnico) (Fig. 1C y 1D). Ganancia de sodio suele ser resultado de las intervenciones clnicas o de carga de sodio accidentales (Tabla 1 y Figura 1E). Debido a la hipernatremia sostenida slo puede ocurrir cuando la sed o el acceso al agua se ve afectada, los grupos de mayor riesgo son los pacientes con alteracin del estado mental, los pacientes intubados, lactantes y personas de edad avanzada. Hipernatremia en nios suele ser resultado de la diarrea, mientras que en personas de edad avanzada se asocia generalmente a una dolencia o enfermedad febril. Deterioro de la sed tambin se produce en pacientes de edad avanzada. Residentes de asilos de ancianos y los pacientes hospitalizados son propensos a la hipernatremia ya que dependen de otros para sus necesidades de agua. TABLA 1 CAUSAS DE HIPERNATREMIA Prdida neta de agua El agua pura No reemplazada prdidas insensibles (cutnea y respiratoria) Hypodipsia La diabetes inspida neurognica o Post-traumtico o Causada por tumores, quistes, histiocitosis, la tuberculosis, sarcoidosis o Idioptica o Causada por aneurismas, meningitis, encefalitis, sndrome de Guillain-Barr o Causada por la ingestin de etanol (transitoria) Diabetes inspida nefrognica Congnitas Diabetes inspida nefrognica Adquiridos o Causada por la enfermedad renal (por ejemplo, la enfermedad qustica medular) o Causada por hipercalcemia o hipocalcemia o Causada por medicamentos (litio, demeclociclina, foscarnet, metoxiflurano, anfotericina B, del receptor de vasopresina V2-antagonistas) Lquido hipotnico Causas renales o Los diurticos de asa o Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) o La diuresis postobstructiva o Fase de poliuria de necrosis tubular aguda o Enfermedad renal intrnseca Causas gastrointestinales o Vmitos o De drenaje nasogstrico o Fstula enterocutnea o Diarrea o El uso de agentes osmticos catrtico (por ejemplo, lactulosa) Causas cutneas o Burns o La sudoracin excesiva o Ganancia de sodio Ganancia de sodio hipertnico Infusin de bicarbonato de sodio La preparacin de la alimentacin hipertnica La ingestin de cloruro de sodio La ingestin de agua de mar Cloruro de sodio, rica-emticos Enemas salinas hipertnicas La inyeccin intrauterina de solucin salina hipertnica De sodio hipertnico para perfusin de cloruro Dilisis hipertnica

El hiperaldosteronismo primario El sndrome de Cushing MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas de hipernatremia en gran medida reflejan de una disfuncin del sistema nervioso central y son importantes cuando el aumento de la concentracin srica de sodio es grande o se produce rpidamente (es decir, durante un perodo de horas). La mayora de los pacientes ambulatorios con hipernatremia son o muy jvenes o muy viejos. Los sntomas comunes en los nios incluyen hiperpnea, debilidad muscular, inquietud, un grito caracterstico de tono alto, insomnio, letargo, e incluso coma. Las convulsiones son tpicamente ausentes, excepto en los casos de carga inadvertidad de sodio o rehidratacin agresiva. A diferencia de los bebs, los ancianos suelen tener pocos sntomas hasta que la concentracin srica de sodio exceda a 160 mmol por litro. Sed intensa puede estar presente al principio, pero que se disipa a medida que la enfermedad progresa y est ausente en pacientes con hypodipsia. El nivel de conciencia se correlaciona con la severidad de la hipernatremia. La debilidad muscular, confusin y coma a veces son manifestaciones de trastornos coexistentes, ms que de la propia hipernatremia. A diferencia de la hipernatremia en pacientes ambulatorios, hipernatremia nosocomiales afecta a pacientes de todas las edades. Las manifestaciones clnicas son an ms difciles de alcanzar en los pacientes hospitalizados, ya que a menudo tienen disfuncin neurolgica preexistente. Al igual que en los nios, una rpida carga de sodio en los adultos puede causar convulsiones y coma. En los pacientes de todas las edades, hipotensin ortosttica y taquicardia refleja hipovolemia marcada. La reduccin del cerebro inducido por la hipernatremia puede causar la ruptura vascular, con una hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, y el dao neurolgico o la muerte. La reduccin del cerebro se ve contrarrestada por una respuesta de adaptacin que se inicia con prontitud y consiste en el aumento de soluto por el cerebro, que tiende a recuperar el agua perdida. Esta respuesta conduce a la normalizacin de volumen cerebral y las cuentas de los sntomas ms leves de hipernatremia que se desarrolla lentamente (fig. 2). Sin embargo, la normalizacin de volumen del cerebro no corrige hiperosmolalidad en el cerebro. En los pacientes con hiperosmolaridad prolongada, el tratamiento agresivo con lquidos hipotnicos puede causar un edema cerebral, que puede conducir al coma, convulsiones y muerte (Fig. 2). La tasa de mortalidad asociada con hipernatremia vara ampliamente de acuerdo con la gravedad del estado y la rapidez de su aparicin. Es difcil, sin embargo, para separar la contribucin de la hipernatremia con la mortalidad por la contribucin de las enfermedades subyacentes.

Figura 2. Efectos de la hipernatremia en el cerebro y respuestas adaptativas. En cuestin de minutos despus del desarrollo de hipertonicidad, la prdida de agua de las clulas cerebrales provoca la contraccin del cerebro y un incremento en la osmolalidad. La restitucin parcial del volumen cerebral se produce a las

pocas horas como electrolitos entrar en las clulas cerebrales (adaptacin rpida). La normalizacin de volumen del cerebro se completa dentro de varios das como resultado de la acumulacin intracelular de osmolitos orgnicos (adaptacin lenta). La osmolalidad alta persiste a pesar de la normalizacin de volumen del cerebro. La correccin lenta del estado hipertnica restablece la osmolaridad normal del cerebro, sin inducir edema cerebral, como la disipacin de los electrolitos y osmolitos orgnicos acumulados mantiene el ritmo de reposicin de agua. Por el contrario, la correccin rpida puede provocar un edema cerebral, como la absorcin de agua por las clulas del cerebro supera a la disipacin de los electrolitos y osmolitos orgnicos acumulados. Esta terapia demasiado agresiva conlleva el riesgo de deterioro neurolgico grave debido a un edema cerebral. MANEJO El tratamiento adecuado de la hipernatremia requiere un enfoque doble: abordar la causa subyacente y corregir la hipertonicidad vigente. El manejo de la causa subyacente puede significar detener de prdidas gastrointestinales de fluidos, control de fiebre, hiperglucemia, glucosuria y, lactulosa y la retencin de los diurticos, el tratamiento de la hipercalcemia y la hipopotasemia, la moderacin de litio inducida por poliuria, o la correccin de la preparacin de la alimentacin. En pacientes con hipernatremia que ha desarrollado a lo largo de un perodo de horas (por ejemplo, aquellos con carga de sodio accidentales) correccin rpida mejora el pronstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral, debido a los electrlitos acumulados son rpidamente extraido a partir de clulas cerebrales. En estos pacientes, la reduccin de la concentracin srica de sodio por 1 mmol por litro por hora es adecuada. Un ritmo ms lento de correccin es prudente en pacientes con hipernatremia de mayor duracin o desconocido, debido a que la disipacin total de solutos cerebrales acumulados se produce durante un perodo de varios das (fig. 2). En estos pacientes, la reduccin de la concentracin srica de sodio a una velocidad mxima de 0,5 mmol por litro por hora evita el edema cerebral y convulsiones. En consecuencia, se recomienda una cada objetivo de la concentracin srica de sodio de 10 mmol por litro por da para todos los pacientes con hipernatremia, excepto aquellos en los que la enfermedad se ha desarrollado durante un perodo de horas. El objetivo del tratamiento es reducir la concentracin srica de sodio a 145 milimoles por litro. Dado que las prdidas continuas de lquidos hipotnicos, ya sea obligatoria o incidentales, agravar la hipernatremia, las dotaciones para estas prdidas tambin se debe hacer. Adems, los pacientes con convulsiones requieren tratamiento inmediato anticonvulsivo y una ventilacin adecuada. La va preferida para la administracin de fluidos es la va oral o un tubo de alimentacin; si no es factible, los fluidos deben ser administrados por va intravenosa. Slo lquidos hipotnicos son apropiados, incluyendo el agua pura, dextrosa al 5 por ciento, 0,2 por ciento de cloruro sdico (referido como un cuarto de solucin salina isotnica), y 0,45 por ciento de cloruro de sodio (una media-solucin salina isotnica). Cuanto ms hipotnica la infusin, menor ser la velocidad de infusin requerida. Debido a que aumenta el riesgo de edema cerebral con el volumen del lquido de infusin, el volumen debe limitarse a los que se requiere para corregir la hipertonicidad. Salvo en caso de compromiso circulatorio franco, cloruro sdico al 0,9 por ciento (solucin salina isotnica) no es adecuado para la gestin de la hipernatremia. Despus de seleccionar la infusin adecuada, el mdico debe determinar la velocidad de infusin. Esto se puede calcular fcilmente con el uso de una frmula (frmula 1 en la Tabla 2) que calcula el cambio en la concentracin de sodio en suero causada por la retencin de 1 litro de cualquier infusin. El volumen requerido de lquido de infusin, y por lo tanto la velocidad de infusin, se determina dividiendo el cambio en la concentracin srica de sodio blanco de un perodo de tratamiento dado por el valor obtenido de frmula 1. La Tabla 2 tambin muestra las concentraciones de sodio de infusiones de uso comn, su distribucin fraccionada en el lquido extracelular, y las estimaciones clnicas de agua corporal total. Los casos descritos a continuacin ilustran las diversas formas de hipernatremia y su manejo.

Prdida de agua pura Pure Water Loss A 76-year-old man presents with a severe obtundation, dry mucous membranes, decreased skin turgor, fever, tachypnea, and a blood pressure of 142/82 mm Hg without orthostatic changes. The serum sodium concentration is 168 mmol per liter, and the body weight is 68 kg. Hypernatremia caused by pure water depletion due to insensible losses is diagnosed (Fig. 1B), and an infusion of 5 percent dextrose is planned. The estimated volume of total body water is 34 liters (0.568). According to formula 1, the retention of 1 liter of 5 percent dextrose will reduce the serum sodium concentration by 4.8 mmol per liter ([0168][34+1]=4.8). The goal of treatment is to reduce the serum sodium concentration by approximately 10 mmol per liter over a period of 24 hours. Therefore, 2.1 liters of the solution (104.8) is required. With 1.5 liters added to compensate for average obligatory water losses over the 24-hour period, a total of 3.6 liters will be administered for the next 24 hours, or 150 ml per hour. The serum glucose concentration will be monitored, with insulin therapy started at the first indication of hyperglycemia, a complication that would aggravate the hypertonicity. Close monitoring of the patients clinical status and laboratory values, initially at intervals of six to eight hours, will guide adjustments in the administration of fluids. Hypotonic Sodium Loss A 58-year-old woman with postoperative ileus is undergoing nasogastric suction. She is obtunded and has diminished skin turgor and mild orthostatic hypotension. The serum sodium concentration is 158 mmol per liter, the potassium concentration is 4.0

mmol per liter, and the body weight is 63 kg. Hypernatremia caused by hypotonic fluid loss is diagnosed (Fig. 1C), and an infusion of 0.45 percent sodium chloride is planned, with the goal of decreasing the serum sodium concentration by 5 mmol per liter over the next 12 hours. Although there is evidence of a depletion in the volume of extracellular fluid, the patients hemodynamic status is not sufficiently compromised to warrant the initial use of 0.9 percent sodium chloride. The estimated volume of total body water is 31.5 liters (0.563). It is estimated that the retention of 1 liter of 0.45 percent sodium chloride will reduce the serum sodium concentration six to eight hours, will guide adjustments in the administration of fluids. Hypotonic Sodium Loss A 58-year-old woman with postoperative ileus is undergoing nasogastric suction. She is obtunded and has diminished skin turgor and mild orthostatic hypotension. The serum sodium concentration is 158 mmol per liter, the potassium concentration is 4.0 mmol per liter, and the body weight is 63 kg. Hypernatremia caused by hypotonic fluid loss is diagnosed (Fig. 1C), and an infusion of 0.45 percent sodium chloride is planned, with the goal of decreasing the serum sodium concentration by 5 mmol per liter over the next 12 hours. Although there is evidence of a depletion in the volume of extracellular fluid, the patients hemodynamic status is not sufficiently compromised to warrant the initial use of 0.9 percent sodium chloride. The estimated volume of total body water is 31.5 liters (0.563). It is estimated that the retention of 1 liter of 0.45 percent sodium chloride will reduce the serum sodium concentration formula 2) permits a quantitative and flexible approach to the prescription of fluids that can easily accommodate different infusates and treatment periods. We do not recommend using the conventional formula: water deficit=total body water(1[140 serum sodium concentration]). Although this formula provides an adequate estimate of the water deficit in patients with hypernatremia caused by pure water loss, it underestimates the deficit in patients with hypotonic fluid loss (Fig. 1). Furthermore, the conventional formula is not useful when sodium and potassium, in addition to water, must be prescribed. 8 Hypertonic Sodium Gain A 60-year-old man has received 10 ampules of sodium bicarbonate over a period of six hours during resuscitation after recurrent cardiac arrest. He is stuporous and is undergoing mechanical ventilation. His blood pressure is 138/86 mm Hg, and peripheral edema (+++) is present. The serum sodium concentration is 156 mmol per liter, the body weight is 85 kg, and the urinary output is 30 ml per hour. The

hypernatremia is caused by hypertonic sodium gain (Fig. 1E), and its correction requires that the excess sodium and water be excreted. The administration of furosemide alone will not suffice, because furosemideinduced diuresis is equivalent to one-half isotonic saline solution; thus, the hypernatremia will be aggravated. 10 The administration of both furosemide and electrolyte-free water will meet the therapeutic goal. The estimated volume of total body water is 51 liters (0.685). The retention of 1 liter of 5 percent dextrose is estimated to decrease the serum sodium concentration by 3.0 mmol per liter ([0156] [51+1]=3.0). To reduce the serum sodium concentration by 6.0 mmol per liter over a period of eight hours, 2.0 liters of 5 percent dextrose will be infused at a rate of 250 ml per hour. This estimated reduction will be counteracted by ongoing renal and extrarenal hypotonic fluid losses. Although allowance for the fluid losses, but not the sodium losses, must be considered, the patients expanded extracellular-fluid volume calls for great caution in administering fluids. Thus, the fluid prescription will require adjustments based on close monitoring of the patients clinical status and serum sodium concentration. Hypernatremia with concurrent renal failure and volume overload poses a special management problem. Since diuretics cannot be relied on to reduce the expanded extracellular-fluid volume, hemodialysis, hemofiltration, or peritoneal dialysis must be used. Common Errors in Management Isotonic saline is unsuitable for correcting hypernatremia. Consider a 50-year-old man with a serum sodium concentration of 162 mmol per liter and a body weight of 70 kg (estimated volume of total body water, 42 liters [0.670]). The retention of 1 liter of 0.9 percent sodium chloride will decrease the serum sodium concentration by only 0.2 mmol per liter ([154162][42+1]=0.2). Although the sodium concentration of the infusate is lower than the patients serum sodium concentration, it is not sufficiently low to alter the hypernatremia substantially. Furthermore, ongoing hypotonic fluid losses might outpace the administration of isotonic saline, aggravating the hypernatremia. The sole indication for administering isotonic saline to a patient with hypernatremia is a depletion of extracellular-fluid volume that is sufficient to cause substantial hemodynamic compromise. Even in this case, after a limited amount of isotonic saline has been administered to stabilize the patients circulatory status, a hypotonic fluid (i.e., 0.2 percent or 0.45 percent sodium chloride) should be substituted in order to restore normal hemodynamic values while correcting the hypernatremia. If a hypotonic fluid is not substituted for isotonic saline,

the extracellular-fluid volume may become seriously overloaded. Extreme care must be taken to avoid excessively rapid correction or overcorrection of hypernatremia, which increases the risk of iatrogenic cerebral edema, with possibly catastrophic consequences. Selecting the most hypotonic infusate that is suitable for the particular type of hypernatremia ensures the administration of the least amount of fluid. Appropriate allowances for ongoing fluid losses must be made to prevent serious deviations in either direction from the targeted serum sodium concentration. Scrupulous adherence to these management guidelines should help prevent such complications. Most important, the fluid prescription should be reassessed at regular intervals in the light of laboratory values and the patients clinical status.