GHID DE MANAGEMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE RESPONSABIL: Prof. Dr.

Dragos Vinereanu Presedinte Comisia de Cardiologie a Ministerului Sntii Grupul de Lucru asupra Managementului Anginei Pectorale Stabile din cadrul Societii Europene de Cardiologie Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Kim Fox, Chaiperson, Londra (UK)*s), Maria Angeles, Alonso Garcia, Madrid (Spania), Diego Ardissino, Parma (Italia), Pawel Busyman, Katowice (Polonia), Paolo G. Camici, Londra (UK), Filippo Crea, Roma (Italia), Caroline Dalz, Londra (UK), Guz De Backer, Ghent (Belgia), Paul Hjemdahl, Stockholm (Suedia), Jose Lopez-Sendon, Madrid (Spania), Jean Marco, Toulouse (Frana), Joao Morais, Leiria (Portugalia), John Pepper, Londra (UK), Udo Sechtem, Stuttgart (Germania), Maarten Simoons, Rotterdam (Olanda), Kristian Thygesen, Aarhus (Danemarca) Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Presedinte) (Italia), Jean-Iaques Blanc (Frana), Andrej Budaj (Polonia), John Camm (UK), Veronica Dean (Frana), Jaap Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Frana), Marco Metra (Italia), Joao Morais (Portugalia), Ady Osterspaz (Germania), Juan Tamargo (Spania), Jose L. Zamorano (Spania) Au revizuit documentul: Jose L. Zamorano (Coordonator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia), Harald Becher (UK), Rainer Dietz (Germania), Alan Fraser (UK), Huon Gray (UK), Rosa Ana Hernandez Antolin (Spania), Kurt Huber (Austria), Dimitris T. Kremastinos (Grecia), Attilio Maseri (Italia), Hans-Joachim Nesser (Austria), Tomasz Pasierski (Polonia), Ulrich Sigwart (Elveia), Marco Tubaro (Italia), Michael Weis (Germania) Traducerea este realizat de Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Alice Nstase, Dr. Maria Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemic - Presedinte: Prof. Dr. Maria Dorobanu; secretar: Dr. Mihaela Rugin -----------*+) Aceasta este versiunea integral a Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001 *s) Autor corespondent. Chaiperson: Kim Fox, Clinica de Cardiologie, Royal Brompton Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. Tel: +44 207 351 8626; fax: +44 207 351 8629. Adresa e-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz personal si n scop didactic. Comercializarea este interzis. Nicio seciune nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul ESC. Acordul poate fi obinut de la Oxford University Press, care public European Heart Journal, cu acordul ESC. Denun. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESG si a fost conceput dup o analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii. Medicii sunt ncurajai s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea deciziilor adecvate, care are

si responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor medicamentoase si dispozitivelor la momentul prescrierii lor. 1. PREAMBUL Ghidurile si documentele elaborate prin consensul experilor au scopul de a prezenta toate datele relevante asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii s cntreasc beneficiile si riscurile unui anumit diagnostic sau ale unei anumite proceduri terapeutice. Numeroase studii au demonstrat mbuntirea strii de sntate a pacienilor atunci cnd recomandrile ghidurilor sunt aplicate n practic. Un numr mare de ghiduri si documente elaborate prin consensul experilor au aprut n ultimii ani, sub egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaii si societi. Aceast abunden ar putea ridica un semn de ntrebare asupra autoritii si veridicitii ghidurilor, care pot fi garantate doar dac au fost elaborate prin decizii dincolo de orice discuii. De aceea ESC si alte organizaii au instituit recomandri n formularea ghidurilor si documentelor elaborate de consensul experilor. Recomandrile ESC pentru alctuirea ghidurilor pot fi gsite pe pagina web a ESC (www.escardio.org). Pe scurt, ESC numeste experi n domeniu cu scopul de a cerceta literatura de specialitate, de a face o evaluare critic a procedurilor de diagnostic si tratament si de a aprecia raportul risc-beneficiu asupra terapiilor recomandate pentru managementul si/sau prevenia unei anumite condiii patologice. Sunt incluse aprecieri asupra strii de sntate, acolo unde exist date n acest sens. Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor si niveluri de eviden, asa cum este artat mai jos. Experilor alesi n grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra oricror relaii ce pot fi privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste declaraii sunt nregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Comitetul este responsabil si de susinerea acestor ghiduri sau declaraii. Ghidurile si recomandrile sunt prezentate ntr-o form usor de interpretat. Ele ar trebui s ajute medicii n deciziile clinice de zi cu zi, descriind modalitile de abordare diagnostice si de tratament. Totusi, raionamentul ultim asupra pacienilor individuali revine medicului curant. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaz si coordoneaz redactarea unor noi ghiduri si documente elaborate prin consensul experilor, produse de grupurile de lucru sau la ntruniri de consens. Comitetul este responsabil si de aprobarea acestor ghiduri si documente de consens sau declaraii. n momentul n care documentul a fost finalizat si aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialistilor din afar pentru

recenzie. Uneori, documentul este prezentat unor grupuri de lideri de opinie europeni, specialisti n domeniu, pentru discuii si recenzie. Dac este cazul, documentul este revizuit din nou si n final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice si de membrii alesi ai boardului ESC si, apoi publicat. Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan covrsitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar si a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totusi, inspectorii au raportat c poteniali beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informai de existena acestora sau pur si simplu nu le aplic n practic. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare si reprezint o component important n difuzarea cunostinelor. n acest sens sunt organizate ntruniri de ctre ESC. ntrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza si la nivel naional, odat ce ghidurile au fost aprobate de ctre membrii ESC si chiar traduse, acolo unde este necesar. n final, sarcina elaborrii Ghidurilor sau documentelor de consens ale experilor const nu doar n integrarea celor mai noi date, dar constituie si o metod didactic si de implementare a recomandrilor. Conexiunea ntre cercetare, elaborarea ghidurilor si implementarea lor n practic clinic poate fi integr doar dac se raporteaz aplicarea ghidurilor n clinic. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementrii ghidurilor asupra strii de sntate a pacienilor. Clase de recomandare ___________________________________________________________________ __ _________
| | | | | | | | | | | Clasa I Condiii pentru care exist dovezi si/sau acordul unanim | asupra beneficiului si eficienei unei proceduri | diagnostice sau tratament | Clasa II Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau | exist o divergen de opinie privind utilitatea/ | eficacitatea tratamentului | Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien | Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente | Clasa III Condiii pentru care exist dovezi si/sau acordul unanim | c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri | poate fi chiar duntor |

|______________________________________________________________________________|

Nivele de eviden ___________________________________________________________________ ___

________ | Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate | | sau metaanalize | | Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai | | multe studii mari, nerandomizate | | Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experilor si/sau studii mici, | | studii retrospective, registre | |______________________________________________________________________________|

2. INTRODUCERE

Angina pectoral stabil este o afeciune des ntlnit si generatoare de invaliditi. Totusi, managementul anginei pectorale stabile nu a fost subiectul de discuie al unor studii largi randomizate, ca n cazul sindroamelor coronariene acute (SCA), incluznd angina instabil si infarctul miocardic (IM). Strategia optim de investigaii si tratament este dificil de definit, si dezvoltarea noilor metode de diagnostic si evaluare a prognosticului, mpreun cu evaluarea permanent a strategiilor terapeutice, indic faptul c ghidurile existente trebuie rennoite. n acest scop, Grupul de Lucru a obinut opinii de la o mare varietate de experi si a ncercat s ajung la un acord asupra abordrii anginei pectorale stabile, innd cont nu doar eficiena si sigurana mijloacelor terapeutice, dar si costul si disponibilitatea resurselor. Grupul de Lucru apreciaz c aceste ghiduri ar trebui s reflecte fiziopatologia si managementul anginei pectorale, si anume a ischemiei miocardice datorate bolii arterelor coronare, de regul macrovascular (implicnd arterele mari epicardice), dar si microvascular n cazul unor pacieni. Grupul de Lucru nu a luat n discuie prevenia primar, care a constituit subiectul altor ghiduri publicate recent, limitndu-se doar la prevenia secundar. Ghidurile si declaraiile de consens ale experilor publicate recent care se suprapun ntr-o msur considerabil cu documentul de fa sunt enumerate n Tabelul 1. Tabelul 1. Ghiduri si Declaraii de Consens publicate recent care se suprapun cu ghidul de fa http://www.ms.gov.ro/documente/Ghid%202_8292_5995.pdf ___________________________________________________________________ __ _________
| Ghid Societatea Anul | | publicrii| |______________________________________________________________________________| | Ghidul European de PCI n clinica practic ESC 2005 | | Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru CABG ACC/AHA 2004 | | Documentul de Consens al Experilor asupra ESC 2004 | | inhibitorilor enzimei de conversie | | Documentul de Consens al Experilor asupra ESC 2004 | | blocantelor receptorilor beta-adrenergici | | Tehnici imagistice de identificare a ESC 2004 | | miocardului hibernant. | | Raport al Grupului de Lucru ESC | | Documentul de Consens al Experilor pentru ESC 2004 | | utilizarea agenilor antiplachetari | | Ghid pentru prevenia bolilor AHA, ACC, ACNP, ACOG, 2004 | | cardiovasculare la femei ACP, AMWA, ABC, CDCP, | | NHLBI, ORWH, STS, WHF | | Ghidul european de prevenire a bolilor ESC si altele 2003 | | cardiovasculare n clinica practic | | (Raportul 3 al Task Force) | | Ghidul actualizat al ACC/AHA/ASE de ACC, AHA, ASE 2003 | | Ecocardiografie | | Declaraie de Consens a Societii Colegiul American de 2003 | | Americane de Cardiologie Nuclear: Raport Cardiologie Nuclear | | Task Force asupra femeilor cu BCI. | | Rolul imagisticii de apreciere a perfuziei |

| miocardice la femeile cu BCI | | Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru testul ACC/AHA 2002 | | de efort | | Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru ACC/AHA 2002 | | managementul pacienilor cu angin cronic | | stabil | | Documentul de Consens al Experilor ACC ACC/ESC 2001 | | pentru Studiile Intravasculare (IVUS) | | Documentul de Consens al Experilor ACC/AHA ACC/AHA 2000 | | pentru diagnosticul si prognosticul BCI | | prin examen CT | | Ghidul ACC/AHA pentru angiografie ACC/AHA 1999 | | Managementul anginei pectorale stabile. ESC 1997 | | Recomandrile Grupului de Lucru al ESC | | Ghidul pentru test de efort al ESC ESC 1993 | |______________________________________________________________________________|

3. DEFINIIE SI FIZIOPATOLOGIE Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin disconfort toracic, mandibul, umeri, spate, sau brae, aprut tipic la efort sau stres emoional si ameliorat n repaus sau la administrarea de nitroglicerin. Mai puin obisnuit, disconfortul poate s apar n regiunea epigastric. n 1772, William Heberden a introdus pentru prima dat termenul de "angin pectoral" pentru a defini sindromul n care exist senzaia de "presiune si anxietate" retrosternal, asociat n mod special cu efortul, desi etiologia sindromului nu a devenit cunoscut dect civa ani mai trziu. n prezent termenul este atribuit situaiilor n care sindromul este cauzat de ischemia miocardic, desi simptome similare pot aprea n boli ale esofagului, plmnilor sau boli ale peretelui toracic. Desi cea mai obisnuit cauz de ischemie miocardic este boala coronarian aterosclerotic, ischemia miocardic poate aprea si n lipsa acesteia (asa cum se ntmpl n cardiomiopatia hipertrofic sau dilatativ, stenoza aortic sau n alte boli cardiace rare, n care nu exist obstrucie aterosclerotic la nivelul arterelor coronare, entiti care nu sunt luate n discuie n documentul de fa). Ischemia miocardic este produs printrun dezechilibru ntre oferta si consumul miocardic de oxigen. Oferta miocardic de oxigen este determinat de saturaia de oxigen a sngelui arterial si de extracia miocardic de oxigen (care, n condiii normale sunt relativ fixe), si de fluxul sangvin coronarian care depinde de aria de seciune a arterei coronare si de tonusul arteriolar. Att aria de seciune a vasului, ct si tonusul arteriolar, pot fi afectate sever n prezena plcilor de aterom, conducnd la un dezechilibru ntre ofert si cerere, n condiiile n care necesarul miocardic de oxigen este crescut, asa cum se ntmpl n timpul efortului, legat de cresterea frecvenei cardiace, a contractilitii miocardice si a stresului parietal. Activarea simpatic indus prin ischemie poate accentua ischemia miocardic printr-o serie de mecanisme care includ cresterea consumului miocardic de

oxigen si vasoconstricia coronarian. Cascada ischemic se caracterizeaz printro serie de evenimente care are ca rezultat anomalii metabolice, defecte de perfuzie, disfuncia regional, si ulterior, global sistolic si diastolic, modificri electrocardiografice, si angina. Adenozina eliberat de miocardul ischemic pare a fi principalul mediator al anginei (durerea toracic), prin stimularea receptorilor Al localizai n terminaiile nervoase cardiace. Ischemia este urmat de disfuncie contractil reversibil cunoscut sub numele de "stunning". Episoadele recurente de ischemie si "stunning" pot conduce la disfuncie cronic dar nc reversibil, cunoscut sub denumirea de "miocard hibernant". Un episod scurt de ischemie determin "precondiionare", un mecanism important endogen de protecie, care determin rezistena miocardului la episoadele ischemice ulterioare. Ischemia miocardic poate fi si silenioas. Lipsa durerii se poate datora unei ischemii de scurt durat si/sau puin sever, sau poate fi de cauz neurologic (neuropatii, inhibiia durerii la nivel medular sau supramedular). La pacienii care dezvolt ischemie silenioas, dispneea si palpitaiile reprezint echivalene anginoase. Dispneea se poate datora disfunciei sistolice sau diastolice a ventriculului stng, indus de ischemie sau insuficienei mitrale tranzitorii. La majoritatea pacienilor, substratul patologic al anginei stabile este ateromatoza la nivelul arterelor coronare. Patul vascular normal are capacitatea de scdere a rezistenei, fluxul sangvin coronar putnd s creasc de pn la 5 - 6 ori n timpul efortului maximal. Reducerea ariei de seciune vascular prin plcile de aterom afecteaz capacitatea patului coronar de a-si scdea rezistena n timpul efortului maximal, ceea ce conduce la ischemie n funcie de gradul de obstrucie si de cererea miocardic de oxigen. Atunci cnd obstrucia luminal este < 40%, fluxul sangvin maximal la efort poate fi de regul meninut. Dar reduceri ale diametrului luminal > 50% pot determina ischemie atunci cnd fluxul sangvin coronarian devine inadecvat pentru a satisface cerinele metabolice cardiace n timpul efortului sau stresului. Rezistena vascular este puin modificat la grade usoare de obstrucie, dar creste semnificativ n cazul obstruciei severe, rezistena triplndu-se la grade de stenoz ntre 80% 90%. La grade similare de stenoz, pragul ischemie este influenat de ali factori care includ gradul de dezvoltare al circulaiei colaterale, gradul distribuiei transmurale a vascularizaiei miocardice din zonele mai vulnerabile ale subendocardului ctre regiunea subepicardic, tonusul vascular si agregarea plachetar. Disfuncia endotelial ca si etiologie a anginei este discutat n cadrul Sindromului X coronarian. n cazuri rare, angina poate fi cauzat de existena unei puni musculare. n cazul anginei stabile, pragul anginos poate varia considerabil de la o zi la alta si chiar n cadrul aceleiasi zile. Variabilitatea simptomatologiei se datoreaz gradului

variabil de vasoconstricie la nivelul stenozelor critice (stenoz dinamic) si/sau coronarelor distale, n funcie de factori precum temperatura mediului ambiant, stresul psihic si influene neuroumorale. ntr-o anumit proporie, angina poate aprea ocazional n repaus. Pacienii cu angin stabil sunt la risc de a dezvolta un sindrom coronarian acut: angin instabil, infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST sau infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Angina instabil se caracterizeaz printro agravare brusc a modelului anginos, care devine mai frecvent, mai sever si/sau apare la un prag mai mic sau la repaus. Infarctul miocardic se caracterizeaz prin angina prelungit (> 30 min.) asociat cu necroz miocardic. Att infarctul miocardic fr supradenivelare de segment ST, ct si infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST sunt adesea precedate de o perioad de zile sau chiar sptmni de angina instabil. Fiziopatologia sindroamelor coronariene acute const n eroziunea, fisura sau ruptura plcii de aterom asociat cu agregarea plachetar, ceea ce conduce la ocluzie coronarian trombotic total sau subtotal. Plachetele activate determin eliberarea de substane vasoconstrictoare, care n continuare pot afecta fluxul coronarian prin stimularea celulelor musculare netede vasculare att local, ct si distal. Severitatea hemodinamic a plcii de aterom nainte de a deveni instabil este adesea usoar. Studiile de ecografie intravascular au evideniat asa-numitele plci instabile (care au risc de ruptur a capsulei) care realizeaz stenoz < 50% si care preced si au valoare predictiv pentru dezvoltarea sindroamelor coronariene acute care apar n vecintatea acestor plci. Activarea celulelor inflamatorii din componena plcii de aterom se pare c joac un rol important n destabilizarea plcii, determinnd eroziune, fisur sau ruptur. Recent, conceptul de plac instabil unic a fost schimbat n favoarea unui rspuns inflamator mai extins. 4. EPIDEMIOLOGIE Deoarece diagnosticul anginei se bazeaz n principal pe istoric, si, din acest motiv, este unul subiectiv, este de neles faptul c prevalena si incidena anginei sunt dificil de estimat si pot varia de la un studiu la altul, n funcie de definiia utilizat. n scopuri epidemiologice, o aplicabilitate larg o are chestionarul cardiovascular al scolii Londoneze de Igien si Medicin Tropical realizat de Rose si Blackburn si adoptat de WHO. Conform acestui chestionar, angina este definit ca durere toracic, cu caracter de presiune sau greutate, localizat retrosternal sau precordial si n braul stng, si care dispare n 10 minute de la ncetarea efortului. De asemenea, chestionarul mparte simptomele n angin definit si angin probabil, care pot fi mprite mai

departe n grad 1 si grad 2. Chestionarul reprezint o metod de screening, si nu un test diagnostic. Chestionarul anginei al lui Rose are valoare predictiv asupra morbiditii si mortalitii cardiovasculare n rndul populaiilor europene si americane, independent de ali factori de risc, si, din acest motiv, a fost validat n mod indirect. A fost comparat cu alte standarde, incluznd diagnosticul clinic, aspectul electrocardiografic, teste cu radionuclizi si coronarografia. Pe baza acestor comparaii, a rezultat o specificitate de aproximativ 80 - 95%, dar o sensibilitate ce variaz larg ntre 20 si 80%. Apariia simptomatologiei la efort este crucial pentru acurateea chestionarului, iar precizia lui pare a fi mai mic la femei. Prevalena anginei n studiile populaionale creste cu vrsta, pentru ambele sexe, de la 0.1 - 1% la femeile de 45 - 54 ani la 10 - 15% la femeile cu vrste cuprinse ntre 65 74 ani, si de la 2 - 5% la brbaii de 45 - 54 ani la 10 - 20% la brbaii cu vrste cuprinse ntre 65 - 74 ani. Ca atare, se poate estima c n majoritatea rilor europene, ntre 20000 si 40000 la 1000000 locuitori sufer de angin. Informaiile populaionale asupra incidenei anginei au rezultat din studii epidemiologice prospective, prin examinri repetate ale cohortelor. Datele disponibile, oferite de Studiul Celor Sapte ri, derulat n Marea Britanie, Studiul Bolii Cardiace Ischemice din Israel, Studiul Inimii din Honolulu, Studiul Framingham si altele, au artat o inciden anual a anginei necomplicate de aproximativ 0.5% n populaia vestic cu vrste de > 40 ani, dar cu evidente variaii geografice. Un studiu mai recent, ce utilizeaz o definiie diferit a anginei, bazat pe descrierea cazurilor de ctre clinicieni si care defineste angina ca durere toracic de repaus sau efort si un test paraclinic pozitiv (coronarografie, scintigrafie, test de efort sau ECG de repaus) confirm aceste diferene geografice ale incidenei anginei care merg paralel cu diferenele internaionale n mortalitatea prin boala coronarian aterosclerotic. Incidena anginei pectorale ca prim eveniment coronarian a fost aproape dubl n Belfast comparativ cu Frana (5.4/1000 persoane vs. 2.6/1000). Tendinele temporale sugereaz o scdere a prevalenei anginei pectorale n ultimele decenii si scderea ratelor mortalitii asa cum a rezultat din Studiul MONICA. Totusi, prevalena istoriei bolii aterosclerotice coronariene diagnosticate nu pare s fi sczut, sugernd c, desi mai puini indivizi dezvolt angin ca urmare a modificrilor

stilului de via si a factorilor de risc, la pacienii cu angin a crescut supravieuirea. Cresterea sensibilitii metodelor de diagnostic poate contribui suplimentar la cresterea prevalenei bolii coronariene aterosclerotice diagnosticate. 5. ISTORIE NATURAL SI PROGNOSTIC Informaiile asupra prognosticului n angina cronic stabil au fost obinute din studii populaionale pe termen lung, prospective, din trialuri clinice de terapie antianginoas, si din registre observaionale. Datele europene estimeaz rata mortalitii prin boli cardiovasculare si ratele mortalitii prin boal cardiac ischemic la brbai cu angin conform chestionarului Rose, a fi cuprins ntre 2.6 si 17.6/1000 pacieni/an, ntre 1970 si 1990. Datele din Studiul Framingham au artat pentru femeile si brbaii cu prezentare clinic iniial de angin stabil, o rat a incidenelor la 2 ani de infarct miocardic non-fatal si moarte prin BCI de 14.3, respectiv 5.5% la brbai si 6.2, respectiv 3.8% la femei. Date mai recente asupra prognosticului sunt oferite de trialurile clinice de terapie antianginoas si/sau revascularizare, desi aceste date sunt afectate de ctre natura selecionat a populaiilor (bias). Din aceste studii, ratele mortalitii anuale se situeaz ntre 0.9 - 1.4% pe an, cu o inciden anual a infarctului miocardic non-fatal ntre 0.5% (INVEST) si 2.6% (TIBET). Aceste estimri coincid cu datele coninute n registrele observaionale. Totusi, n cadrul populaiilor cu angin stabil prognosticul individual poate varia considerabil, pn la de 10 ori, n funcie de factori clinici, funcionali si anatomici. De aceea, evaluarea prognosticului reprezint o important component a managementului pacienilor cu angin stabil. Pe de o parte, este important selectarea atent a acelor pacieni cu forme mai severe de boal si candidai pentru revascularizare si care necesit investigaii si tratament mai agresive si, pe de alt parte, selecia pacienilor cu forme mai puin severe de boal, evitnd astfel testele si procedurile invazive si non-invazive nenecesare. Factorii de risc clasici pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice coronariene, hipertensiunea, hipercolesterolemia, diabetul zaharat si fumatul, influeneaz negativ prognosticul pacienilor cu boal stabilit, prin efectul lor asupra progresiei bolii. Totusi, tratamentul adecvat poate reduce sau aboli aceste riscuri. Ali factori predictori ai prognosticului pe termen lung la pacienii cu angin stabil au fost stabilii prin urmrirea grupurilor largi de control ale studiilor randomizate care urmreau evaluarea

eficacitii revascularizrii si din alte date observaionale. n general, rezultatul este mai prost la pacienii cu funcie ventricular stng redus, numr mai mare de vase afectate, leziuni proximale ale arterelor coronare, angin sever, ischemie extins, vrst naintat. Funcia VS este cel mai puternic predictor al supravieuirii la pacienii cu boal coronarian cronic stabil; urmeaz apoi distribuia si severitatea stenozelor coronariene. Boala de tip "left main", boala tricoronarian si afectarea proximal a arterei interventriculare anterioare sunt caracteristici comune care semnific poor outcome si risc crescut de evenimente ischemice. Revascularizarea miocardic poate reduce riscul de deces n subgrupuri anatomice selectate, reduce numrul episoadelor ischemice, si, uneori, poate mbunti funcia ventriculului stng la pacienii cu risc nalt. Totusi, progresia bolii si apariia evenimentelor acute nu sunt neaprat legate de severitatea leziunilor descoperite la coronarografie. Pentru toi pacienii, plcile cu coninut lipidic redus sunt prezente la cei cu stenoze severe. Asa cum s-a discutat anterior, "plcile vulnerabile" au o mare probabilitate de ruptur. De aceea, riscul de evenimente acute este legat de povara ntregii plci si de vulnerabilitatea plcii. Desi reprezint un domeniu de mare interes pentru cercetare, suntem limitai la ora actual n identificarea plcilor instabile. 6. DIAGNOSTIC SI EVALUARE Diagnosticul si evaluarea anginei implic evaluarea clinic, teste de laborator si investigaii cardiace specifice. Evaluarea clinic si principalele investigaii de laborator sunt discutate n aceast seciune. Investigaiile cardiace specifice pot fi noninvazive sau invazive si sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului la pacienii cu angin suspectat, pentru a identifica sau exclude afeciuni asociate sau factorii de risc, pentru stratificarea riscului, si pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Unele dintre ele ar trebui utilizate de rutin la toi pacienii, altele ofer informaii redundante, cu excepia unor situaii particulare; unele ar trebui s fie la ndemna tuturor cardiologilor si medicilor generalisti, altele ar trebui s fie considerate doar metode de cercetare. n practic, diagnosticul si prognosticul merg n tandem mai degrab dect separat, si multe dintre investigaiile utilizate pentru diagnostic ofer si informaii legate de prognostic. n scopul descrierii si prezentrii evidenelor, tehnicile individuale sunt discutate mai jos, mpreun cu recomandrile pentru diagnostic. Investigaiile cardiace specifice utilizate de rutin pentru stratificarea riscului sunt discutate separat n urmtoarea seciune. 6.1. Simptome si semne Un istoric atent rmne piatra de temelie n diagnosticul anginei pectorale. n majoritatea cazurilor, este posibil a se pune diagnosticul de certitudine al anginei doar pe baza istoricului, desi examenul clinic si testele obiective sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului si aprecierea severitii bolii.

Caracteristicile disconfortului legat de ischemia miocardic (angina pectoral) au fost descrise pe larg si pot fi mprite n patru categorii: localizare, caracter, durat si legtura cu efortul sau ali factori exacerbani sau care amelioreaz durerea. Disconfortul generat de ischemia miocardic este localizat de regul n regiunea toracic anterioar, retrosternal, dar poate fi resimit n orice regiune de la epigastru pn n mandibul si dini, inter-scapulovertebral sau n brae si mai jos, pn la degete. Disconfortul este adesea descris ca presiune, apsare, greutate, cteodat strangulare, constricie sau arsur. Severitatea disconfortului variaz mult si nu este legat de severitatea bolii coronariene subiacente. Dispneea poate nsoi angina, si de asemenea se pot asocia si alte simptome specifice precum fatigabilitate, slbiciune, grea, neliniste. Durata disconfortului este scurt, nu mai mult de 10 minute n majoritatea cazurilor, si mai obisnuit chiar mai puin. O caracteristic important este relaia cu efortul, activiti specifice sau stresul emoional. Simptomatologia se accentueaz la cresterea gradului de efort, ca de exemplu mersul pe un plan nclinat, si dispare rapid n cteva minute, cnd factorul cauzal este nlturat. Exacerbarea simptomatologiei dup o mas copioas sau la primele ore ale dimineii este clasic. Nitraii administrai sublingual sau per oral determin remiterea rapid a anginei, un rspuns rapid similar aprnd si la mestecarea comprimatelor de nifedipin. Durerii nonanginoase i lipsesc caracteristicile descrise mai sus, poate implica doar o poriune limitat la nivelul hemitoracelui stng, si dureaz ore sau chiar zile. n mod normal nu este ameliorat de administrarea de nitroglicerin (desi acest lucru poate s apar n cazul spasmului esofagian) si poate fi provocat de palpare. n aceste situaii trebuie cutate cauze non-cardiace ale durerii. Definiiile pentru angina tipic si atipic au fost publicate anterior si sunt redate n Tabelul 2. Tabelul 2. Clasificarea clinic a durerii toracice ___________________________________________________________________ ___
________ | Angina tipic (definit) ndeplineste 3 din urmtoarele caracteristici: | | - Disconfort retrosternal cu caracter si durat| | caracteristice | | - Provocat de efort sau stres emoional | | - Ameliorat de repaus si/sau NTG | | | | Angina atipic (probabil) ndeplineste dou din cele 3 caracteristici | | | | Durere de cauz non-cardiac ndeplineste una din cele trei caracteristici | |______________________________________________________________________________|

Este important ca n momentul n care se face anamneza s se identifice acei pacieni cu angin instabil care poate fi asociat cu ruptura plcii de aterom si care sunt la risc nalt de a dezvolta un sindrom coronarian acut n scurt timp. Angina instabil se poate prezenta sub una din urmtoarele forme: (i) angin de repaus, de

exemplu durere caracteristic, dar aprut n repaus si de durat prelungit, pn la 20 minute; (ii) angina agravat sau angina crescendo, de exemplu angina stabil anterior dar care creste progresiv n severitate si intensitate si la un prag mai mic ntr-o perioad scurt de timp, de 4 sptmni sau mai puin; sau (iii) angina nou aprut, de exemplu angina sever debutat recent precum aceea la care pacientul prezint limitri semnificative ale activitilor zilnice n 2 luni de la prezentarea iniial. Investigarea si managementul anginei instabile suspectate face obiectul ghidului pentru managementul sindroamelor coronariene acute. n cazul pacienilor cu angin stabil, este util s clasificm severitatea simptomelor folosind un sistem gradat ca n cazul Clasificrii Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare (Tabelul 3). Acest lucru este important pentru a determina afectarea funcional a pacientului si a cuantifica rspunsul la terapie. Clasificarea Societii Canadiene de Boli cardiovasculare este folosit pe scar larg pentru a cuantifica pragul de efort la care apar simptomele. Sisteme de clasificare alternative precum Indexul Activitii Specifice a lui Duke si Chestionarul de angin de la Seattle pot fi folosite pentru a determina afectarea funcional a pacientului si pentru a cuantifica rspunsul la terapie si pot oferi date prognostice superioare. Examenul fizic al pacientului cu angin (suspectat) este important pentru determinarea existenei hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor sau cardiomiopatiei hipertrofice obstructive. Examenul fizic trebuie s includ aprecierea indexului de mas corporal (BMI) si circumferina taliei n vederea evalurii sindromului metabolic, semne de boal vascular noncoronarian care poate fi asimptomatic si alte semne ale unor comorbiditi. n timpul sau imediat dup un episod de ischemie miocardic zgomotul trei sau patru pot fi auzite si suflul de insuficien mitral poate fi auscultat n timpul ischemiei. Asemenea semne sunt ns nespecifice. Tabelul 3. Clasificarea severitii anginei conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare ___________________________________________________________________ ___
________ | Clasa Simptomatologia | |______________________________________________________________________________| | Clasa I | Activitile zilnice obisnuite nu produc angina | | | Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit | |__________|___________________________________________________________________| | Clasa II | Limitarea usoar la activitile zilnice obisnuite | | | Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, urcare n pant sau | | | postprandial, la temperaturi sczute, la stres emoional sau n | | | primele ore dup trezire | |__________|___________________________________________________________________| | Clasa III| Limitare marcat a activitilor zilnice obisnuite | | | Angin la urcatul a dou etaje*a | |__________|___________________________________________________________________| | Clasa IV | Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de |

| | repaus | |__________|___________________________________________________________________|

*a Echivalentul a 100 - 200 m. 6.2. Teste de laborator Investigaiile de laborator pot fi mprite n investigaii care ofer date legate de posibile cauze ale ischemiei, investigaii care furnizeaz date asupra factorilor de risc cardiovasculari si condiiile asociate si investigaiile care pot fi folosite n stabilirea prognosticului. Unele dintre ele sunt folosite pentru mai mult dect un singur scop si pot fi aplicate de rutin tuturor pacienilor, n timp ce altele ar trebui rezervate acolo unde datele anamnestice si/sau clinice indic c aceste teste sunt necesare. Hemoglobina si, n cazurile n care exist suspiciunea clinic de afectare tiroidian, hormonii tiroidieni, ofer informaii asupra posibilelor cauze ale ischemiei. Hemoleucograma complet, incluznd numrul de leucocite pot aduce informaii prognostice. Dac exist suspiciunea clinic de instabilitate, markerii biochimici de necroz miocardic ca troponina sau creatinkinaza izoenzima MB, ar trebui dozate pentru a exclude afectarea miocardic. Dac acesti markeri sunt crescui, managementul ar trebui continuat ca n cazul unui sindrom coronarian acut, mai degrab dect pentru angin stabil. Dup evaluarea iniial, aceste teste nu sunt recomandate ca investigaii de rutin n cadrul evalurii ulterioare. Nivelul plasmatic al glucozei a jeun si profilul lipidic (incluznd colesterolul total, lipoproteinele cu densitate molecular mare HDL, lipoproteinele cu densitate molecular mic LDL, trigliceridele) ar trebui evaluate la toi pacienii cu boal ischemic suspectat, inclusiv angina stabil pentru a stabili profilul de risc al pacientului si nevoia de tratament. Profilul lipidic si statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a determina eficacitatea tratamentului iar la pacienii fr diabet pentru a determina apariia diabetului zaharat. Nu exist evidene n legtur cu intervalul la care aceste constante biologice trebuie reevaluate, dar consensul sugereaz c ele ar trebui msurate anual. La pacienii cu niveluri foarte crescute ale lipidelor plasmatice, la care progresul fiecrei intervenii trebuie monitorizat, ele ar trebui dozate mai des. La fel este si cazul pacienilor cu diabet zaharat. Creatinina seric este o metod simpl de evaluare a funciei renale. Afectarea renal poate s apar datorit comorbiditilor precum hipertensiunea, diabetul zaharat sau boala renovascular si are impact negativ asupra prognosticului pacienilor cu boli cardiovasculare, fiind msurat n cadrul evalurii iniiale la pacienii cu angin suspectat. Formula Cockcroft-Gault poate fi utilizat pentru a estima clearence-ul creatininei n funcie de vrst, sex, greutate si creatinina seric. Formula folosit de obicei este: ((140 - vrsta (ani)) x (greutatea (kg)) / (72 x creatinina seric (mg/dl)),

nmulit cu 0.85 n cazul femeilor. n plus fa de binecunoscuta asociere ntre boala cardiovascular si diabet, s-a demonstrat c cresteri ale glucozei a jeun si postprandiale au valoare predictiv n boala coronarian stabil independent de factorii de risc. Desi HbA1c este predictor al strii de sntate n populaia general, exist puine date pentru acesta n boala aterosclerotic coronarian. Obezitatea, si n mod particular dovezi ale sindromului X metabolic sunt predictori pentru evenimente adverse cardiovasculare la pacienii cu boal stabilit, la fel ca si n populaia general. Prezena sindromului metabolic poate fi determinat prin evaluarea circumferinei taliei (sau indexului de mas corporal), tensiunii arteriale, HDL, trigliceridelor, nivelurilor glicemiei a jeun si ofer informaii prognostice suplimentare fa de cele obinute din scorurile de risc convenionale Framingham, fr majorarea costurilor din punct de vedere al investigaiilor de laborator. Teste de laborator suplimentare, incluznd fraciunile colesterolului (ApoA si ApoB), homocisteina, lipoproteina a (Lpa), anomaliile de coagulare si markerii inflamatori precum proteina C reactiv au fost discutate cu mult interes ca metode de mbuntire n calcularea riscului. Totusi, markerii inflamatori variaz n timp si nu pot estima cu precizie riscul pe termen lung. Mai recent, NT-BNP s-a dovedit un important predictor pe termen lung al mortalitii independent de vrst, fracie de ejecie si factorii de risc convenional! Pn n momentul de fa, nu exist informaii care s arate n ce mod modificarea acestor indicatori biochimici pot mbunti strategiile terapeutice, pentru a fi recomandate tuturor pacienilor, mai ales din punct de vedere al costurilor si disponibilitii. Este nendoielnic faptul c aceste determinri au un rol n cazul anumitor pacieni selectai, de exemplu testele de detectare ale anomaliilor de coagulare la pacienii cu antecedente de infarct miocardic si care nu prezint factori de risc convenional! sau cu antecedente heredocolaterale pozitive, acolo unde resursele nu sunt limitate. Determinarea hemoglobinei glicozilate sau testul de ncrcare cu glucoz, suplimentar fa de determinarea glucozei a jeun, s-a demonstrat a mbunti detectarea anomaliilor metabolismului glucidic, dar nc nu exist dovezi suficiente pentru a recomanda aceast strategie tuturor pacienilor cu durere anginoas. Este ns o metod folositoare de detectare a anomaliilor metabolismului glucidic la pacieni selecionai care au risc mare de dezvoltare a acestor anomalii. Recomandri pentru investigaiile de laborator n evaluarea iniial a anginei stabile Clasa I (toi pacienii) 1. Profilul lipidic, incluznd CT, LDL, HDL si trigliceridele (nivel de eviden B)

2. Glicemia a jeun (nivel de eviden B) 3. Hemoleucograma complet, cu hemoglobin si numr de leucocite (nivel de eviden B) 4. Creatinin (nivel de eviden C) Clasa I (dac sunt indicaii pe baza evalurii clinice) 1. Markeri de necroz miocardic dac sunt dovezi de instabilitate clinic sau sindrom coronarian acut (nivel de eviden A) 2. Determinri hormonale tiroidiene (nivel de eviden C) Clasa IIa Test de toleran oral la glucoz (nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Proteina C reactiv (nivel de eviden B) 2. Lipoproteina a, ApoA si ApoB (nivel de eviden B) 3. Homocisteina (nivel de eviden B) 4. HBA1C (nivel de eviden B) 5. NT-BNP (nivel de eviden B) Recomandri pentru teste sangvine n reevaluarea de rutin la pacienii cu angin cronic stabil Clasa IIa - Profilul lipidic si glicemie a jeun, anual (nivel de eviden C) 6.3. Radiografia toracic Radiografia toracic este adesea folosit n evaluarea pacienilor cu boal cardiac suspectat. Totusi, aceasta nu furnizeaz informaii specifice pentru diagnostic si stratificarea riscului. Ea ar trebui efectuat la pacienii cu insuficien cardiac suspectat, valvulopatii, sau boli pulmonare. Prezena cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilatrii atriale sau calcificrilor cardiace se coreleaz cu prognostic mai prost. Recomandri pentru utilizarea radiografiei toracice n evaluarea iniial a anginei Clasa I - Radiografie toracic la pacienii cu insuficien cardiac suspectat (nivel de eviden C) Radiografie toracic la pacienii cu semne clinice de boal pulmonar semnificativ (nivel de eviden B) 7. INVESTIGAII CARDIACE NON-INVAZIVE n aceast seciune vor fi descrise investigaiile utilizate pentru evaluarea anginei si recomandrile pentru utilizarea acestora pentru diagnostic si evaluarea eficacitii tratamentului, n timp ce recomandrile pentru stratificarea riscului vor fi redate n seciunea urmtoare. Deoarece exist doar cteva trialuri randomizate care evalueaz beneficiile pentru sntate ale testelor diagnostice, dovezile disponibile au fost enumerate conform dovezilor rezultate din studii nerandomizate sau metaanalize ale acestor studii. 7.1. ECG-ul de repaus Toi pacienii cu angin de repaus suspectat pe baza simptomatologiei trebuie s aib o nregistrare electrocardiografic cu 12 derivaii. Trebuie subliniat c o electrocardiogram normal nu este neobisnuit chiar si la pacienii cu angin sever si nu exclude diagnosticul de ischemie. Totusi, electrocardiograma de repaus poate arta

semne de boal aterosclerotic coronarian, cum ar fi sechele de infarct miocardic sau tulburri de repolarizare. ECG-ul poate ajuta n clarificarea diagnosticului diferenial dac este fcut n timpul durerii, ceea ce permite detectarea modificrilor dinamice ale segmentului ST n prezena ischemiei, sau identificnd tulburri care sugereaz afectarea pericardului. n mod particular electrocardiograma efectuat n timpul durerii poate fi folositoare atunci cnd se suspecteaz vasospasmul ca si mecanism al ischemiei. Electrocardiograma poate arta de asemenea si alte modificri precum hipertrofia ventricular stnga, blocul major de ram stng, sindroame de preexcitaie, aritmii sau tulburri de conducere. Astfel de informaii pot ajuta n identificarea mecanismelor responsabile ale anginei, n alegerea adecvat a investigaiilor ulterioare, sau n decizia de tratament a pacienilor individuali. Electrocardiograma de repaus are, de asemenea, un rol important n stratificarea riscului, asa cum este subliniat n seciunea "Stratificarea riscului". Sunt puine dovezi directe care susin repetarea de rutin a ECG de repaus la intervale mici, si acest lucru este indicat doar pentru a efectua electrocardiograma n timpul durerii sau a intervenit o modificare a clasei funcionale. Definiie si fiziopatologie Recomandri pentru efectuarea ECG-ului de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial a anginei Clasa I (la toi pacienii) 1. ECG de repaus n timpul perioadei libere de durere (nivel de eviden C) 2. ECG de repaus n timpul episodului de durere (dac este posibil) (nivel de eviden B) Recomandrile pentru efectuarea ECG-ului de repaus pentru evaluarea de rutin la pacienii cu angin stabil cronic Clasa IIb 1. ECG de rutin periodic n absena modificrilor clinice (nivel de eviden C) 7.2. Testul de efort ECG ECG-ul n timpul efortului este mult mai specific si mai sensibil dect ECG de repaus pentru detectarea ischemiei miocardice si, din motive ce in de disponibilitate si cost, este cea mai bun alegere pentru identificarea ischemiei inductibile la majoritatea pacienilor suspectai de angin stabil. Exist numeroase rapoarte si metaanalize despre performana testului ECG de efort n diagnosticul bolii coronariene. Folosind drept criteriu de pozitivitate prezena subdenivelrii de ST < 0,1 mV sau 1 mm, sensibilitatea si specificitatea pentru detecia bolii coronariene semnificative variaz ntre 23 si 100% (medie 68%) si, respectiv, 17 - 100% (medie 77%). Excluznd pacienii cu infarct n antecedente, sensibilitatea medie a fost de 67% si specificitatea de 72%, iar analiznd restrictiv doar acele studii special concepute pentru eliminarea erorilor, sensibilitatea a fost de 50% si specificitatea de 90%. Majoritatea rapoartelor sunt din studii n care populaia testat nu avea modificri ECG semnificative la

internare si nu era n tratament cu medicaie antianginoas, sau medicaia le-a fost sistat n vederea efecturii testului. Testul ECG de efort nu este de valoare diagnostic n prezena blocului major de ram stng, ritm de pace-maker si sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), cazuri n care modificrile ECG nu pot fi evaluate, n plus, rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienii cu modificri pe ECG-ul de repaus, n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, dezechilibru ionic, modificri de conducere intraventriculare si folosirea digitalei. Testul ECG de efort este mai puin sensibil si specific la femei. Interpretarea modificrilor ECG la efort necesit o abordare de tip Bayesian a diagnosticului. Aceast abordare foloseste estimrile pre-test de boal ale clinicianului alturi de rezultatul testelor diagnostice pentru a genera probabilitile individualizate pre-test de boal pentru un anumit pacient. Probabilitatea pre-test de boal este influenat de prevalena bolii n populaia studiat, ca si de caracteristicile clinice la un individ. Astfel, pentru detecia bolii coronariene, probabilitatea pre-test de boal este influenat de vrst si de sex si modificat n plus de natura simptomelor la un anumit individ nainte ca rezultatul testului de efort s fie folosit pentru a determina probabilitatea post-test de boal, cum este redat n Tabelul 4. n populaiile cu o prevalen sczut a bolii cardiace ischemice, proporia de teste fals-pozitive va fi mare comparativ cu o populaie cu o probabilitate pre-test de boal mare. n schimb, la populaia masculin cu angin de efort sever, cu modificri ECG clare n timpul durerii, probabilitatea pre-test de boal coronarian semnificativ este mare (> 90%), si, n asemenea cazuri, testul de efort ECG nu va oferi informaii adiionale pentru diagnostic, desi poate aduce informaii n plus legate de prognostic. Un alt factor care poate influena performana testului ECG de efort ca unealt diagnostic este definirea unui test pozitiv. Modificrile ECG asociate cu ischemie miocardic includ subdenivelri sau supradenivelri de segment ST, descendente sau orizontale (> 1 mm (0,1 mV) la > 60 - 80 msec. de la sfrsitul complexului QRS), n special cnd aceste modificri sunt nsoite de dureri toracice sugestive de angin, apar la efort redus n timpul primelor stagii de efort si persist mai mult de 3 minute dup terminarea testului. Crescnd pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la > 2 mm (0,2 mV) pentru valoarea subdenivelrii de ST, va creste specificitatea n dauna sensibilitii. O scdere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa cresterii TA la efort, apariia unui suflu sistolic de insuficien mitral sau aritmii ventriculare n timpul efortului reflect funcie sistolic alterat si create probabilitatea de ischemie

miocardic sever si de boal coronarian sever. n evaluarea semnificaiei testului, nu numai modificrile ECG dar si ncrctura de efort, cresterea alurii ventriculare si rspunsul TA, recuperarea alurii ventriculare dup exerciiu si contextul clinic ar trebui luate n considerare. S-a sugerat c, evalund modificrile de segment ST n relaie cu rata cardiac se mbunteste acurateea diagnosticului, dar asta poate s nu se ntmple n populaia simptomatic. Un test de efort ar trebui efectuat doar dup evaluarea clinic atent a simptomelor si examinarea clinic, inclusiv ECG de repaus. Complicaiile din timpul testului de efort sunt puine, dar aritmiile severe si chiar moartea subit pot apare. Decesul si infarctul miocardic apar la rate de mai puin sau egal de 1 la 2500 teste. Astfel, testul ECG de efort trebuie efectuat doar sub monitorizare permanent si cu o dotare corespunztoare. Un medic ar trebui s fie prezent sau disponibil imediat pentru a monitoriza testul. Electrocardiograma trebuie s fie nregistrat continuu cu imprimare la intervale de timp stabilite, cel mai frecvent la fiecare minut n timpul exerciiului, si timp de 2 - 10 minute n perioada de recuperare. Testul de efort ECG nu ar trebui efectuat de rutin la pacieni cunoscui cu stenoz aortic sever sau cardiomiopatie hipertrofic, desi testul efectuat sub supraveghere poate fi folosit pentru evaluarea capacitii funcionale la indivizii atent selectai. Poate fi folosit protocolul Bruce sau unui dintre protocoalele modificate folosind banda rulant sau bicicleta. Cele mai multe protocoale au cteva stagii de exerciiu, cu intensitate progresiv crescnd fie a vitezei, a pantei sau a rezistenei sau o combinaie dintre acesti factori, la intervale fixe de timp, pentru a testa capacitatea funcional. Este la ndemn exprimarea consumului de oxigen n multipli de necesari n repaus. Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit n repaus (3,5 mL de oxigen/kgc/minut). ncrctura de efort pe biciclet este descris n termeni de watts (W). Cresterile sunt de 20 W per 1 minut de stagiu, ncepnd de la 20 la 50 W, dar cresterile pot fi reduse la 10 W per stagiu la pacienii cu insuficien cardiac sau angin sever. Corelaiile ntre METs si watts variaz n funcie de factori care in de pacieni si de mediu. Motivul opririi testului si simptomatologia la acel moment, inclusiv severitatea ei, trebuie nregistrate. Trebuie evaluate de asemenea si timpul de la apariia modificrilor ECG si/sau a simptomelor, timpul total de efort, tensiunea arterial si rspunsul alurii ventriculare, extensia si severitatea modificrilor ECG si rata de recuperare a modificrilor ECG si a alurii ventriculare post-efort. n caz de teste de efort repetate,

folosirea scalei Borg sau metode similare de cuantificare a simptomelor pot permite efectuarea de comparaii. Motivele pentru a termina un test ECG de efort sunt listate n Tabelul 5. ___________________________________________________________________ ___
________ | Tabel 4. Probabilitatea bolii coronariene la pacienii simptomatici bazat pe| | (a) vrst, sex si clasificarea simptomelor si (b) modificat de rezultatele | | testelor de efort | |______________________________________________________________________________| | (a) Probabilitatea pre-test de boal la pacienii simptomatici n funcie de | | vrst si de sex | |______________________________________________________________________________| |Vrsta | Angin tipic | Angin atipic | Durere toracic | |(ani) | | | non-anginoas | |_______|_______________________|_______________________|______________________| |30 - 39| 69.7+/-3.2| 25.8+/-6.6| 21.8+/-2.4| 4.2+/-1.3| 5.2+/-0.8| 0.8+/-0.3| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| |40 - 49| 87.3+/-1.0| 55.2+/-6.5| 46.1+/-1.8| 13.3+/-2.9| 14.1+/-1.3| 2.8+/-0.7| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| |50 - 59| 92.0+/-0.6| 79.4+/-2.4| 58.9+/-1.5| 32.4+/-3.0| 21.5+/-1.7| 8.4+/-1.2| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| |60 - 69| 94.3+/-0.4| 90.1+/-1.0| 67.1+/-1.3| 54.4+/-2.4| 28.1+/-1.9|18.6+/-1.9| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________|

Semnificaia coloanei B din tabelul de mai jos este urmtoarea: B - Brbai ___________________________________________________________________ ___
________ | (b) Probabilitatea de boal coronarian (%) bazat pe vrst, sex, | | clasificarea simptomelor si subdenivelarea de segment ST pe ECG indus de | | efort | |______________________________________________________________________________| | Vrsta|Subdenivelarea|Angin tipic|Angin atipic|Durere |Asimptomatici| | (ani) |de ST (mV) | | |toracic | | | | | | |non- | | | | | | |anginoas | | |_______|______________|_____________|______________|____________|_____________| | | | B |Femei | B |Femei | B |Femei | B |Femei | |_______|______________|______|______|_______|______|_____|______|______|______| |30 - 39 0.00 - 0.04 25 7 6 1 1 < 1 < 1 < 1 | | 0.05 - 0.09 68 24 21 4 5 1 2 4 | | 0.00 - 0.14 83 42 38 9 10 2 4 < 1 | | 0.00 - 0.19 91 59 55 15 19 3 7 1 | | 0.00 - 0.24 96 79 76 33 39 8 18 3 | | < 0.25 99 93 92 63 68 24 43 11 | |______________________________________________________________________________| |40 - 49 0.00 - 0.04 61 22 16 3 4 1 1 < 1 | | 0.00 - 0.09 86 53 44 12 13 3 5 1 | | 0.00 - 0.14 94 72 64 25 26 6 11 2 | | 0.00 - 0.19 97 84 78 39 41 11 20 4 | | 0.00 - 0.24 99 93 91 63 65 24 39 10 | | < 0.25 < 99 98 97 86 87 53 69 28 | |______________________________________________________________________________| |50 - 59 0.00 - 0.04 73 47 25 10 6 2 2 1 | | 0.00 - 0.09 91 78 57 31 20 8 9 3 | | 0.00 - 0.14 96 89 75 50 37 16 19 7 | | 0.00 - 0.19 98 94 86 67 53 28 31 12 | | 0.00 - 0.24 99 98 94 84 75 50 54 27 | | < 0.25 < 99 99 98 95 91 78 81 56 | |______________________________________________________________________________| |60 - 69 0.00 - 0.04 79 69 32 21 8 5 3 2 | | 0.00 - 0.09 94 90 65 52 26 17 11 7 | | 0.00 - 0.14 97 95 81 72 45 33 23 15 | | 0.00 - 0.19 99 98 89 83 62 49 37 25 | | 0.00 - 0.24 99 99 96 93 81 72 61 47 | | < 0.25 < 99 99 99 98 94 90 85 76 | |______________________________________________________________________________|

La unii pacieni, testul ECG de efort poate fi neconcludent, de exemplu dac cel puin 85% din AV maxim nu este atins n absena simptomelor sau a ischemiei, dac capacitatea de efort este limitat de probleme ortopedice sau non-cardiace sau dac modificrile ECG sunt echivoce. Doar dac pacientul are o probabilitate pre-test de boal foarte mic (< 10%), un test ECG de efort neconcludent ar trebui urmat de un alt test diagnostic alternativ neinvaziv. Mai mult, un test normal la pacienii aflai pe medicaie antiischemic nu exclude boala coronarian semnificativ. n scopuri diagnostice, testul ar trebui efectuat la pacieni care nu iau medicaie antiischemic, desi acest lucru nu este totdeauna posibil sau considerat sigur. Testul ECG de efort poate fi folositor pentru stratificarea prognosticului, pentru evaluarea eficacitii tratamentului dup controlul simptomelor anginoase cu tratament medicamentos sau revascularizare sau pentru a cuantifica capacitatea de efort dup controlul simptomelor, dar impactul testrii periodice prin test ECG de efort asupra evoluiei pacienilor nu a fost evaluat nc. Recomandrile pentru testare ECG de efort n evaluarea diagnostic iniial a anginei Clasa I 1. Pacieni cu simptome de angin si probabilitate pre-test de boal intermediar bazat pe vrst, sex si simptome, doar dac nu poate efectua efort sau prezint modificri ECG care fac ECG-ul neinterpretabil (nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Pacieni cu subdenivelare de ST > 1 mm pe ECG de repaus sau care iau digoxin (nivel de eviden B) 2. La pacienii cu probabilitate pre-test de boal sczut (< 10%) bazat pe vrst, sex si simptomatologie (nivel de eviden C) Tabel 5. Motive pentru terminarea testului de efort Testul de efort ECG este terminat n cazul unuia dintre urmtoarele motive: - Limitare dat de simptome, de exemplu durere, oboseal, dispnee si claudicaie - Combinaie de simptome cum ar fi durerea cu modificri de segment ST semnificative - Din motive de siguran cum ar fi: - Subdenivelare de ST marcat (subdenivelarea > 2 mm poate fi considerat ca o indicaie relativ de terminare a testului si > 4 mm este o indicaie absolut pentru oprirea testului) - Supradenivelarea de segment ST > 1 mm - Aritmie semnificativ - Scdere susinut a tensiunii arteriale sistolice > 10 mmHg Hipertensiunea marcat (> 250 mmHg pentru sistolic sau > 115 mmHg pentru diastolic) - Atingerea frecvenei cardiace int poate constitui un motiv de terminare a testului la pacieni cu toleran la efort excelent care nu sunt obosii si mai pot continua efortul

Recomandrile pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacienii cu angin stabil cronic: Clasa IIb 1. Testul ECG de efort periodic de rutin n absena modificrilor clinice (nivel de eviden C) 7.3. Testul de efort n combinaie cu imagistica Tehnicile imagistice de stres stabilite sunt ecocardiografia si scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite n combinaie fie cu stresul de efort sau stresul farmacologic si au fost multe studii care au evaluat utilitatea lor att n evaluarea prognosticului ct si a diagnosticului n ultimele decade. Noile tehnici imagistice de stres includ MRI de stres, care, din motive ce in de logistic, este mai frecvent folosit utiliznd stresul farmacologic dect cel prin efort fizic. Tehnicile imagistice de stres au cteva avantaje asupra testelor de efort ECG convenional, inclusiv performana de diagnostic superioar (Tabel 6) pentru detecia bolii coronariene obstructive, capacitatea de a cuantifica si localiza ariile de ischemie si de a furniza informaii cu rol diagnostic n prezena ECG-ului cu modificri de repaus sau n cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic. Tehnicile imagistice sunt frecvent preferate la pacieni cu PCI n antecedente sau CABG (by-pass aorto-coronarian) din cauza capacitii lor superioare de a localiza ischemia. La pacienii cu leziuni coronariene intermediare confirmate angiografic, evidenierea ischemiei n teritoriul afectat este predictiv de evenimente viitoare, n timp ce un test de stres imagistic negativ poate fi folosit pentru a defini pacienii cu un risc cardiac sczut. Testul de efort si ecografia. Ecografia de stres prin efort (exerciiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la testul de efort <<clasic>> si ca investigaie adiional pentru a stabili prezena sau localizarea si extensia ischemiei miocardice n timpul stresului. Un ECG de repaus este achiziionat nainte ca un test de efort limitat de simptome s fie efectuat, cel mai frecvent utiliznd o biciclet ergometric, cu imagini ulterioare achiziionate n timpul fiecrui stagiu de efort si la vrful de efort. Aceasta poate reprezenta o provocare din punct de vedere tehnic. Tabel 6. Sumarul caracteristicilor testelor de investigaii folosite n diagnosticul anginei stabile ___________________________________________________________________ __ _______
Diagnosticul BAC Sensibilitate Specificitate (%) (%) ____________________________________________________________________________ ECG de efort 68 77 Ecografia de efort 80 - 85 84 - 86 Perfuzia miocardic de efort 85 - 90 70 - 75 Ecografia de stres cu dobutamin 40 - 100 62 - 100 Ecografia de stres cu vasodilatatoare 56 - 92 87 - 100

Perfuzia miocardic de stres cu vasodilatatoare 83 - 94 64 - 90 ____________________________________________________________________________

Sensibilitatea si specificitatea pentru detecia bolii coronariene semnificative sunt n limite similare cu cele descrise pentru scintigrafia de perfuzie prin stres fizic, sensibilitate 53 - 93%, specificitate 70 - 100%, desi ecografia de stres tinde s fie mai puin sensibil si mai specific dect scintigrafia de perfuzie de stres. n funcie de metaanaliz, sensibilitatea total si specificitatea ecografiei de stres sunt raportate ca fiind ntre 80 - 85 si 84 - 86%. Progresele tehnologice recente includ mbuntirea n definirea marginii miocardice cu utilizarea agenilor de contrast pentru a facilita identificarea anomaliilor regionale de miscare ale pereilor miocardici si folosirea agenilor injectabili pentru imagistica perfuziei miocardice. Progresele fcute n Doppler-ul tisular si imagistica ratei de strain sunt si mai promitoare. Imagistica prin Doppler tisular permite cuantificarea regional a motilitii miocardice (velocitatea) si strain-ul, iar imagistica prin rata de strain permite determinarea deformrii regionale, strain-ul fiind diferena de velocitate dintre regiunile adiacente si rata de strain fiind diferena per unitate de lungime. Imagistica prin Doppler tisular si prin rata de strain au mbuntit performanele diagnostice ale ecografiei de stres prin mbuntirea capacitii ecocardiografiei de a detecta ischemia n fazele incipiente ale cascadei ischemice. Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea interoperatori si subiectivitatea n interpretarea rezultatelor sunt de asemenea reduse. Astfel, Doppler-ul tisular si imagistica prin rata de strain sunt de asteptat s completeze tehnicile ecocardiografice curente folosite pentru detecia ischemiei si s mbunteasc acurateea si reproductibilitatea ecografiei de stres. Exist de asemenea dovezi c imagistica prin Doppler tisular poate mbunti utilitatea prognostic a ecografiei de stres. Testul de efort cu scintigrafia miocardic de perfuzie. 201 Th si 99m Tc radioactivi sunt trasorii cei mai folosii, mpreun cu tomografia computerizat cu emisie de pozitroni (SPECT), n asociaie cu un test de efort limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe biciclet ergometric. Desi iniial pentru scintigrafia miocardic de perfuzie au fost folosite imagini planare cu achiziii multiple, ele au fost nlocuite pe scara larg cu SPECT, care este superioar din punctul de vedere al localizrii, cuantificrii si calitii imaginii. Indiferent de trasorul radioactiv folosit, scintigrafia de perfuzie SPECT este efectuat pentru a reda imagini ale captrii regionale a trasorului care reflect fluxul sangvin miocardic regional. Prin aceast tehnic, hipoperfuzia miocardic este caracterizat de o captare redus a trasorului n timpul stresului n comparaie cu captarea n repaus. Captarea crescut a trasorului n cmpurile

pulmonare identific pacienii cu boal coronarian sever si extensiv si disfuncie ventricular indus de stres. Perfuzia SPECT ofer o predicie cu specificitate si sensibilitate mai mare pentru prezena bolii coronariene dect testul de efort ECG. Fr corecia erorilor, sensibilitatea raportat a scintigrafiei de stres a fost cuprins ntre 70 98% si specificitatea ntre 40 - 90%, cu valori medii n jur de 85 - 90% si 70 - 75%, n funcie de metaanaliz. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice. Desi folosirea imagisticii de efort este preferabil acolo unde este posibil, deoarece ofer o reproducere mult mai fiziologic a ischemiei si evaluarea simptomelor, stresul farmacologic poate fi de asemenea folosit. Testul de stres farmacologic utilizat fie cu scintigrafia de perfuzie fie cu ecografia este indicat la pacienii care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca alternativ la testul de efort. Exist dou modaliti de a obine acest lucru: fie (i) infuzia de medicamente simpatomimetice cum este dobutamina, n doze progresiv crescnde, care cresc consumul miocardic de oxigen si mimeaz efectul exerciiului fizic; sau (ii) infuzia de vasodilatatoare coronariene (exemplu adenozina sau dipiridamol) care determin apariia unui contrast ntre regiunile irigate de artere coronariene cu stenoze hemodinamic semnificative, unde perfuzia va creste mai puin sau poate chiar s scad (fenomen de furt coronarian). n general, stresul farmacologic este sigur si bine tolerat de ctre pacieni, cu complicaii majore cardiace (inclusiv tahicardia ventricular susinut) aprnd ntrun caz la 1500 teste cu dipiridamol sau n unul la 300 de teste cu dobutamina. O atenie deosebit trebuie acordat faptului c pacienii care primesc vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol) s nu primeasc deja dipiridamol pentru efectul antiagregant sau n alte scopuri, iar cofeina trebuie evitat cu 12 - 24 de ore naintea studiului deoarece interfer cu metabolismul acestor substane. Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, dar n astfel de cazuri dobutamina poate fi folosit ca alternativ. Dobutamina nu produce o crestere n fluxul coronarian att de puternic ca stresul vasodilatator, care reprezint o limitare pentru scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru aceast tehnic dobutamina este rezervat pacienilor care nu pot depune efort fizic sau au o contraindicaie pentru testul cu vasodilatatoare. Performana diagnostic a perfuziei de stres farmacologic si a ecografiei de stres sunt astfel similare cu cele ale tehnicilor imagistice de efort. Sensibilitatea si specificitatea

raportat pentru ecografia de stres cu dobutamin variaz ntre 40 - 100% si 62 100% si, respectiv, ntre 56 - 92% si 87 - 100% pentru testul cu vasodilatatoare. Sensibilitatea si specificitatea pentru detecia bolii coronariene prin SPECT cu adenozin variaz ntre 83 - 94% si 64 - 90%. Ca o concluzie, ecografia de stres si scintigrafia de perfuzie, folosind stresul farmacologic sau prin efort au aplicaii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia dintre tehnici depinde n mare msur de condiiile locale. Avantajele ecografiei de stres asupra scintigrafiei de perfuzie de stres includ o mai mare specificitate, posibilitatea unei evaluri extensive a anatomiei si a funciei cardiace, o disponibilitate mai mare si un cost mai redus, plus faptul c nu presupune iradierea pacientului. Totusi, 5 - 10% dintre pacieni au o fereastr ecografic inadecvat, iar o pregtire special pe lng pregtirea ecografic este necesar pentru a realiza si a interpreta corect o ecografie de stres. Scintigrafia nuclear necesit de asemenea pregtire special. Dezvoltarea tehnicilor ecografice cantitative cum sunt imagistica prin Doppler tisular este un pas nainte pentru a creste corectitudinea metodei. Diagnosticul non-invaziv al bolii coronariene la pacienii cu bloc major de ramur stng sau cu pace-maker permanent rmne o provocare att pentru ecografia ct si pentru scintigrama de perfuzie de stres, desi imagistica de stres prin perfuzie este mai puin specific n acest caz. O acuratee foarte mic este raportat att pentru perfuzia de stres ct si pentru ecografia de stres la pacienii cu disfuncie ventricular stng si bloc major de ramur stng. Ecografia de stres s-a dovedit a avea valoare prognostic, chiar n prezena blocului major de ram stng. Desi exist dovezi care s susin superioritatea tehnicilor imagistice de stres asupra testului de efort ECG n ceea ce priveste performanele diagnostice, costurile utilizrii unui test de stres imagistic ca prim linie de investigaie la toi pacienii sunt considerabile. Nu exist limitare n ceea ce priveste costul financiar imediat al fiecrui test individual, iar unele analize de cost-eficien au fost favorabile n anumite situaii. Dar ali factori, cum sunt disponibilitatea limitat, cu timpi de asteptare mari pentru pacieni, trebuie luat n considerare. Distribuia resurselor si pregtirea adecvat pentru a oferi acces tuturor pacienilor sunt considerabile, iar beneficiile obinute prin nlocuirea unui test ECG de efort cu un test imagistic de stres la toi pacienii nu sunt

suficient de mari pentru a garanta recomandarea unui test imagistic de stres ca prima linie de investigaie universal. Totusi, imagistica prin stres joac un rol important n evaluarea pacienilor cu probabilitate pre-test de boal mic, n special femeile, atunci cnd testul de efort este neconcludent, n selectarea leziunilor pentru revascularizare si n evaluarea ischemiei dup revascularizare. Imagistica prin stres farmacologic poate fi folosit n identificarea miocardului viabil la pacieni selectai cu boal coronarian si disfuncie ventricular la care o decizie de revascularizare este bazat pe prezena miocardului viabil. O descriere complet a metodelor de detectare a viabilitii este dincolo de scopul acestor ghiduri, dar o sintez a acestor tehnici imagistice pentru detecia miocardului hibernant a fost publicat anterior de un grup de lucru al ESC. n concluzie, desi tehnicile imagistice de stres pot permite evaluarea cu acuratee a modificrilor n ceea ce priveste localizarea si extensia ischemiei n timp si ca rspuns la tratament, imagistica de stres efectuat periodic, n absena oricror schimbri n statusul clinic al pacientului, nu este recomandat de rutin. Recomandri pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia) n evaluarea diagnostic iniial a anginei Clasa I 1. Pacieni cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST > 1 mm, ritm de pace-maker sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stresului (nivel de eviden B) 2. Pacieni cu ECG de efort neconcludent dar cu toleran la efort rezonabil, care nu au probabilitate mare de boal coronarian semnificativ si la care exist nc dubii diagnostice (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Pacieni cu revascularizare anterioar (PCI sau CABG) la care localizarea ischemiei este important (nivel de eviden B) 2. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni acolo unde resursele financiare o permit (nivel de eviden B) 3. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni cu probabilitate mic pre-test de boal, cum sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel de eviden B) 4. Pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare la angiografia coronarian (nivel de eviden C) 5. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se plnuiesc opiunile de revascularizare la pacieni care au efectuat deja coronarografia (nivel de eviden B) Recomandri pentru folosirea stresului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia) n evaluarea diagnostic iniial a anginei Indicaii de clasa I, IIa si IIb ca mai sus dac pacientul nu poate efectua efort fizic. Rezonana magnetic cardiac de stres. Testarea de stres prin RMC asociat cu

infuzia de dobutamin poate fi utilizat pentru a detecta anomalii de miscare a pereilor cardiaci induse de ischemie. Tehnica se compar n mod favorabil cu ecografia de stres cu dobutamin (ESD) din cauza calitii mai bune a imaginii. Astfel, RMC de stres cu dobutamin a fost dovedit a fi foarte eficient n diagnosticul bolii coronariene la pacieni care nu sunt eligibili pentru ecografia cu dobutamin. Studiile prospective dup RMC cu dobutamin arat o rat a evenimentelor redus cnd RMC cu dobutamin este normal. Perfuzia miocardic prin RMC realizeaz actual o imagine ventricular complet folosind imagistica multi-slice. Analiza este fie vizual, pentru identificarea ariilor cu semnal redus, sau asistat pe calculator, cu cuantificarea pantei de crestere a semnalului miocardic n timpul primului pasaj. Desi perfuzia cu RMC este nc n curs de dezvoltare pentru aplicarea n practica clinic, rezultatele sunt deja foarte bune n comparaie cu angiografia coronarian cu raze X, PET si SPECT. Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaiile curente pentru RMC i-au acordat indicaie de clasa II pentru motilitatea peretelui si imagistica de perfuzie (Clasa II - proceduri ce pot aduce informaii clinice relevante si este frecvent util pacientului; alte tehnici pot furniza informaii similare; susinut de date din literatur limitate). 7.4. Ecocardiografia de repaus Ecografia bidimensional si Doppler de repaus este util pentru detectarea sau excluderea altor afeciuni cum ar fi cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofic drept o cauz a simptomelor si pentru a evalua funcia ventricular. Din raiuni pur diagnostice, ecografia este folositoare la pacieni cu sufluri cardiace, istoric si modificri ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau infarct n antecedente, simptome sau semne de insuficien cardiac. Rezonana magnetic cardiac poate fi utilizat de asemenea pentru a defini anomalii structurale cardiace si evaluarea funciei ventriculare, dar utilizarea de rutin n acest scop este limitat de disponibiliti. Prevalena real a insuficienei cardiace diastolice izolate este dificil de cuantificat din cauza heterogenitii definiiilor acesteia si variabilitii n populaiile studiate. Studiile comunitare arat o asociere independent ntre insuficiena cardiac diastolic si istoricul de boal cardiac ischemic, inclusiv angin, ntrind rolul utilizrii ecocardiografiei la toi pacienii cu angin si semne sau simptome de insuficien cardiac. Ecocardiografia de repaus la populaia cu angin stabil si fr insuficien cardiac poate identifica disfuncia diastolic nediagnosticat pn atunci. Progresele recente n imagistica de Dopller tisular si msurarea ratei de strain au mbuntit semnificativ posibilitatea de a studia funcia diastolic dar implicaiile clinice ale

disfunciei diastolice izolate n termen de tratament sau prognostic sunt mai puin clar definite. Funcia diastolic se poate mbunti n urma tratamentului antiischemic. Totusi, tratarea disfunciei diastolice ca prim int de tratament n angina stabil nu este nc verificat. Nu exist nicio indicaie pentru folosirea repetat, regulat a ecocardiografiei de repaus la pacieni cu angin stabil necomplicat n absena modificrii strii clinice. Desi beneficiile diagnostice ale evalurii structurii si funciei cardiace la pacienii cu angin sunt concentrate n subgrupuri specifice, estimarea funciei ventriculare este extrem de important n stratificarea riscului, caz n care ecografia cardiac (sau metode alternative pentru evaluarea funciei ventriculare) au indicaii mult mai lrgite. Recomandrile pentru folosirea ecocardiografiei ca evaluare iniial de diagnostic pentru angin Clasa I 1. Pacieni cu auscultaie anormal sugestiv de boal cardiac valvular sau cardiomiopatie hipertrofic (nivel de eviden B) 2. Pacieni suspectai de insuficien cardiac (nivel de eviden B) 3. Pacieni cu infarct miocardic n antecedente (nivel de eviden B) 4. Pacieni cu bloc major de ram stng, unde Q sau alte modificri ECG patologice, inclusiv hipertrofie ventricular stng (nivel de eviden C) 7.5. Monitorizarea ECG ambulatorie Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenia ischemia miocardic n timpul activitilor normale "zilnice", dar rar aduce informaii diagnostice mai importante la pacienii cu angin cronic stabil comparativ cu testul de efort. Ischemia silenioas detectat ambulatoriu a fost dovedit a fi predictor de evenimente coronariene adverse si exist dovezi contradictorii n ceea ce priveste faptul c supresia ischemiei silenioase la pacienii cu angin stabil mbunteste prognosticul. Semnificaia ischemiei silenioase n acest context este diferit de cea din angina instabil, unde s-a demonstrat c ischemia silenioas recurent este predictiv pentru un eveniment coronarian advers. Studiile prognostice n angina stabil identific ischemia silenioas n timpul monitorizrii ambulatorii ca un marker de evenimente clinice severe (infarct miocardic fatal si non-fatal) doar la pacienii atent selectai cu ischemie detectabil la testul de efort, si exist puine dovezi pentru a susine folosirea ei de rutin ca unealt de prognostic n evaluarea clinic. Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la pacienii la care este suspectat angina vasospastic. n sfrsit, la pacienii cu angin stabil suspectai de aritmii majore, monitorizarea Holter este o metod important de diagnostic al acestor aritmii.

Monitorizarea ECG ambulatorie repetat ca metod de evaluare a pacienilor cu angin cronic stabil nu este recomandat. Recomandri pentru monitorizarea ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostic iniial a anginei Clasa I 1. Angin cu aritmie suspectat (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Suspectarea anginei vasospastice (nivel de eviden C) 8. TEHNICILE NON-INVAZIVE PENTRU EVALUAREA CALCIFICRILOR CORONARIENE SI ANATOMIA CORONARIAN Tomografia computerizat. Desi rezoluia spaial si artefactele date de miscare au reprezentat de mult timp factori limitatori n tomografia computerizat (TC) pentru imagistica cardiac, au fost fcute progrese considerabile tehnologice n ultimii ani pentru a depsi aceste limite. Au fost dezvoltate dou modaliti de imagistic TC pentru mbuntirea rezoluiei spaiale si temporale: TC ultra-rapid sau cu und de electroni (electron beam CT - EBCT) si multi-detectorul sau multi-slice TC (MDTC). Ele au fost nsoite de progrese n procesarea software pentru a facilita interpretarea imaginilor achiziionate. Ambele tehnici au fost validate ca fiind eficiente n detectarea calcificrilor pe coronare si cuantificarea extensiei calcificrilor coronariene. Scorul Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria si densitatea plcilor calcificate. Este calculat de un soft specific si este folosit pentru a cuantifica extensia calcificrilor coronariene. Calciul este depozitat n plcile aterosclerotice din arterele coronare. Calcificrile coronariene cresc cu vrsta si au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita interpretarea scorurilor de calciu raportat la valorile asteptate pentru o anumit vrst si un anumit sex. Extensia calcificrilor coronariene se coreleaz mult mai intens cu ncrctura plcii dect localizarea si severitatea stenozelor. Astfel, n studiile populaionale, detectarea calciului coronarian poate identifica pacienii aflai la risc nalt de boal coronarian semnificativ, dar evaluarea calcificrii coronariene nu este recomandat de rutin pentru pacienii cu angin cronic stabil. Timpii de achiziie a imaginilor si rezoluia pentru EBCT si MDCT au fost scurtai ntratt nct arteriografia coronarian CT poate fi efectuat prin injectarea intravenoas a agenilor de contrast. MDTC sau TC multi-slice par s fie cele mai promitoare tehnici n termeni de imagistic non-invaziv coronarian, cu studii preliminare artnd o definire excelent si posibilitatea examinrii peretelui arterial si a caracteristicilor plcii. Sensibilitatea si specificitatea (segment-specifice) a angiografiei CT pentru detectarea

bolii coronariene a fost raportat ca fiind 95 si, respectiv, 98%, folosind scannere CT de 16 slide-uri. Studii folosind un scanning detector cu 64 de slide-uri au determinat sensibiliti si specificiti de 90 - 94% si, respectiv, de 95 - 97%, si, important, o valoare predictiv negativ de 93 - 99%. Arteriografia CT non-invaziv este extrem de promitoare pentru perspectiva evalurii diagnostice a bolii coronariene. Utilizarea optimal a acestei tehnologii rapid progresive va implica ambele discipline, cardiologic ct si radiologic, cea cardiologic fiind implicat n selecia pacienilor care necesit investigarea prin aceast metod si managementul adecvat n funcie de rezultate. n prezent, desi acurateea diagnostic a acestei tehnici a fost confirmat, utilitatea prognosticului, locul exact n ierarhia investigaiilor n angina stabil, nu a fost nc complet definit. O sugestie pentru folosirea ei ar fi la pacienii cu o probabilitate pretest de boal sczut (< 10%) cu un test funcional echivoc (test ECG de efort sau imagistica de stres). Recomandrile pentru folosirea angiografiei CT n angina stabil Clasa IIb 1. Pacieni cu o probabilitate pre-test de boal mic (< 10%), cu un test ECG de efort sau test imagistic de stres neconcludent (nivel de eviden C) Angiografia prin rezonan magnetic. Similar tomografiei computerizate, progresele n tehnologia rezonanei magnetice permit efectuarea neinvaziv a arteriografiei coronariene de contrast prin rezonan magnetic si menin posibilitatea caracterizrii plcii. Avantajele tehnicii includ capacitatea considerabil pentru evaluarea anatomiei cardiace n totalitate si a funciei. Totusi, n prezent ea nu poate fi privit dect ca o modalitate valoroas pentru cercetare si nu este recomandat pentru practica clinic de rutin n evaluarea diagnostic a anginei stabile. 9. TEHNICI INVAZIVE PENTRU EVALUAREA ANATOMIEI CORONARIENE 9.1. Arteriografia coronarian Arteriografia coronarian este de obicei subutilizat ca parte a testelor pentru stabilirea unui diagnostic si stabileste si opiunile terapeutice. Testele non-invazive pot stabili probabilitatea bolii coronariene obstructive cu un grad acceptabil de acuratee si, astfel, stratificarea riscului poate fi folosit pentru determinarea necesitii coronarografiei n scopul stratificrii viitoare a riscului. Totusi, poate fi contraindicat din motive de invaliditate sau comorbiditi severe sau poate oferi rezultate neconcludente.

Dup un stop cardiac resuscitat sau aritmii ventriculare maligne, un diagnostic definitiv cu privire la prezena sau absena bolii coronariene este util n ceea ce priveste conduita ulterioar, n plus, testele non-invazive nu permit evaluarea oportunitii pentru revascularizare care poate fi considerat pentru indivizii simptomatici drept factor de prognostic. Arteriografia coronarian deine o poziie fundamental n investigarea pacienilor cu angin stabil, ea furniznd informaii corecte cu privire la anatomia coronarian, cu identificarea prezenei sau absenei stenozei intracoronariene, defineste opiunile terapeutice (eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau revascularizare miocardic) si determin prognosticul. Metodele folosite pentru realizarea angiografiei coronariene s-au mbuntit substanial, ducnd la reducerea ratei complicaiilor si externarea mai rapid. Rata compozit a complicaiilor majore asociate cu cateterizarea diagnostic de rutin este ntre 1 si 2%. Rata compozit a decesului, infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral este n jur de 0,1 0,2%. 9.2. Ultrasonografia intracoronarian Ultrasonografia intracoronarian este o tehnic care permite obinerea de imagini din interiorul vaselor coronariene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia intravascular permite msurarea cu acuratee a diametrului lumenului coronarian, evaluarea leziunilor eccentrice si a remodelrii Glagoviene si cuantificarea depozitelor de aterom si de calciu. Permite, de asemenea, evaluarea detaliat a leziunilor int susceptibile de a fi tratate intervenional, plasarea stenturilor, apoziia si expansiunea lor si vasculopatia de transplant. Tehnologia a adus avantaje n ceea ce priveste informaiile despre placa aterosclerotic si progresia ei, oferind o evaluare cantitativ si calitativ a anatomiei coronariene substanial mbuntit comparativ cu arteriografia de contrast si, fr ndoial, are un rol important n evaluarea clinic specializat, n special n ceea ce priveste intervenia pe arterele coronare. Totusi, este o investigaie utilizat adecvat n condiii clinice specifice si n scop de cercetare mai mult dect ca o prim linie de investigaie pentru boala coronarian. 9.3. Evaluarea invaziv a severitii funcionale a leziunilor coronariene Severitatea funcional a leziunilor coronariene vizualizate angiografic poate fi evaluat invaziv prin metode de msurare fie a vitezei fluxului coronarian (rezerva vasodilatatoare coronarian) sau rezerva fracional a presiunii de flux intracoronarian (RFF). Ambele tehnici implic inducerea hiperemiei prin injectarea intracoronarian de

ageni vasodilatatori. Rezerva coronarian vasodilatatoare (RCV) este raportul dintre vitezele fluxului n condiii de hiperemie si cele din condiii bazale si reflect rezistena la flux prin arterele epicardice si patul coronarian corespondent. Este dependent de microcirculaie precum si de severitatea leziunii la nivelul vaselor epicardice. RFF este calculat ca raportul dintre presiunea distal coronarian si presiunea n aort msurat n timpul hiperemiei maximale. O valoare normal pentru RFF este de 1,0 indiferent de statusul microcirculaiei si o RFF < 0,75 este ntotdeauna patologic. Msurtorile fiziologice pot facilita diagnosticul n cazul stenozelor intermediare angiografic (estimate vizual la 30 - 70%). Msurarea RFF au fost dovedite a fi utile n diferenierea pacienilor cu prognostic bun pe termen lung (de exemplu pacieni cu RFF > 0,75) care nu au nevoie de revascularizare si pacienii care necesit revascularizare (pacieni cu RFF < 0,75), dar aceast investigaie este cel mai bine rezervat pentru circumstane clinice specifice sau n deciderea oportunitii de revascularizare mai degrab dect pentru uzul de rutin. Recomandrile pentru efectuarea arteriografiei coronariene n scopul stabilirii unui diagnostic n angina stabil Clasa I 1. Angin stabil sever (Clasa 3 sau mai mult a Clasificrii Societii Canadiene de Cardiologie), cu o probabilitate pre-test de boal mare, mai ales dac simptomele nu rspund la tratament medical (nivel de eviden B) 2. Supravieuitorii unei opriri cardiace (nivel de eviden B) 3. Pacieni cu aritmii ventriculare severe (nivel de eviden C) 4. Pacieni tratai anterior prin revascularizare miocardic (PCI, CABG) care dezvolt recuren timpurie sau angin moderat sau sever (nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Pacieni cu un diagnostic neconcludent la testarea non-invaziv sau rezultate contradictorii provenite din diverse metode non-invazive, aflai la risc intermediar sau nalt de boal coronarian (nivel de eviden C) 2. Pacieni cu un risc crescut de restenoz dup PCI dac PCI a fost efectuat la nivelul unei leziuni cu localizare prognostic (nivel de eviden C) 10. STRATIFICAREA RISCULUI Prognosticul pe termen lung al anginei stabile este variabil si opiunile terapeutice sau extins considerabil, de la simplul control al simptomelor la strategii potente si deseori costisitoare pentru a mbunti prognosticul. Cnd se discut despre stratificarea riscului n angina stabil, termenul de risc se refer n primul rnd la riscul morii cardiovasculare si infarct miocardic, sau, n alte cazuri, exist end-point-uri mai largi. Procesul de stratificare a riscului serveste unui scop dual, de a facilita un rspuns informat la ntrebri legate de prognostic din partea pacienilor, a angajatorilor, a

asigurtorilor, specialistii non-cardiologi lund n considerare opiunile de tratament pentru situaii de comorbiditate, si, n al doilea rnd, n asistarea alegerii tratamentului adecvat. Pentru anumite opiuni de management, n mod particular revascularizarea si/sau terapia medicamentoas intens, beneficiul pe prognostic este numai aparent n subgrupurile cu risc crescut, cu limitri n ceea ce priveste beneficiile la cei la care prognosticul este deja bun. Acest fapt cere identificarea acelor pacieni aflai la riscul cel mai nalt, si, astfel, cei ce vor beneficia cel mai mult de pe urma unui tratament agresiv, timpuriu n evaluarea anginei stabile. O mortalitate cardiovascular la 10 ani de > 5% (> 0,5% pe an) este determinat a fi de risc nalt n scopul implementrii ghidurilor de prevenie primar. Totusi, nivelele absolute a ceea ce constituie risc nalt si risc sczut nu sunt definite clar la pacienii cu boal cardiovascular stabilit. Aceast problem este legat de dificultile ntmpinate n compararea sistemelor de predicie a riscului n diferite populaii, determinnd acurateea stabilirii riscului individual, si sinteza multiplelor componente ale riscului, de multe ori studiate separat, ntr-un cadru estimativ al riscului pentru un individ. Adugate la percepia public si profesional, aflat n continu evoluie, a ceea ce constituie risc nalt sau sczut n ultimele patru - cinci decade (de cnd muli dintre predictorii de risc au fost dovedii), motivele pentru aceast lips de definire nu sunt usor de depsit. Oricum, n asteptarea dezvoltrii unui model de predicie a riscului stabil, care s includ toate aspectele poteniale ale stratificrii riscului, exist o abordare alternativ pragmatic, bazat pe datele din studii clinice. Problemele inerente legate de biasuri atunci cnd se face interpretarea si generalizarea datelor din studii trebuiesc recunoscute, dar astfel de date ofer o estimare a nivelelor de risc absolut obinute cu tratamentul convenional modern, chiar la pacienii cu boal vascular dovedit. Aceasta n schimb faciliteaz o estimare a ceea ce poate fi acceptat ca constituind risc nalt, mic si intermediar n ncercarea de a stabili pragul ntre investigaiile invazive si terapia farmacologic intensiv.
Annual 3.5 __________________________________________________________________ event | _ | rate 3.0 _|__________ | | CVD mortality ___________________________________| (%) | |_| _ | 2.5 _|__________ _ _______________________________________|/|___| | |/| MI |/| _ |/| | 2.0 _|__________ |_| ______________________|/|____| |______ -|/|___| | _|/| | |_ | |/| | 1.5 _|______________________________________| |/|____| |/|____| |/|___| | |/| _ _ |/| | |/| | |/| | |/| | 1.0 _|____|/|______|/|______|/|______|/|____| |/|____| |/|____| |/|___| | |/| _|/| _|/| | |/| | |/| | |/| | |/| | 0.5 _|____|/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|___|

| _|/| | |/| | |/| | |/| | |/| | |/| | |/| | 0.0 _|__|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|___| |At least| Stable | Stabel | Stable |Pre- |Stable |Diabetes, | |20% | CAD | angina | CAD |existing|angina, |with | |coronary| | | |vascular|60% |(70%) or | |stenosis| | | |disease |angio- |without | | | | | |(88%), |graphic |(30%) pre-| | | | | |or DM, |CAD |existing | | | | | |and one | |vascular | | | | | |other | |disease, | | | | | |risk | |and one | | | | | |factor, | |other risk| | | | | |55% | |factor | | | | | |angina | | | | | | | | | | | |CAMELOT | PEACE | ACTION | EUROPA | HOPE | IONA |MICRO-HOPE| | 2004 | 2004 | 2004 | 2003 | 2000 | 2002 | 2000 |

Figura 1. Mortalitatea cardiovascular si infarctul miocardic n trialurile recente privind boala coronarian stabil sau angina: CAMELOT, PEACE, ACTION, EUROPA HOPE ^ IONA si MICRO-HOPE Figura 1Lex: Figura 1 Tabel 7. Sumarul recomandrilor pentru investigaiile de rutin non-invazive n evaluarea anginei stabile ___________________________________________________________________ ___
__________ Test Pentru diagnostic Pentru prognostic Clasa de Nivel de Clasa de Nivel de recomandri eviden recomandri eviden ________________________________________________________________________________ Teste de laborator Hemoleucograma complet. creatinina I C I B Glicemie a jeune I B I B Profil lipidic a jeune I B I B Proteina C- Hs reactiv, homocisteina, lp(a), apoA si apoB IIb B IIb B ECG Evaluare iniial I C I B n timpul episodului de angin I B ECG de rutin periodic la vizite IIb C IIb C succesive Monitorizare ambulatorie ECG Suspiciune de aritmie I B Suspiciune de angin vasospastic va C Suspiciune de angin cu test de ma C efort normal Radiosrafie Suspiciune de insuficien I B I B cardiac sau auscultaie cardiac anormal Suspiciune de boal pulmonar I B semnificativ ecocardiografie Suspiciune de insuficien I B I B cardiac, auscultaie anormal ECG anormal, unde Q, bloc de ramur si modificri ST semnificative Infarct miocardic precedent I B Hipertensiune sau diabet zaharat I C I B/C Pacieni cu risc sczut sau IIaC C intermediar la care nu se va evalua printr-o metod alternativ funcia VS Test de efort ECG De prim linie pentru evaluare I B I B iniial, cu excepia situaiei n care nu poate efectua efort fizic/ECG neevaluabil Pacieni cu BCI cunoscut si I B deteriorare semnificativ n

simptome Testare periodic de rutin dup IIb C IIb C controlul anginei Tehnici imagistice de efort (eco sau radionuclidice) Evaluare iniial la pacienii I B I B cu ECG neinterpretabil Pacieni cu test de efort I B I B neconcludent (dar toleran la efort adecvat) Angin post-revascularizare IIa B IIa B Identificarea localizrii IIaB B ischemiei pentru planificarea revascularizrii Evaluarea severitii funcionale IIaC C a leziunilor intermediare arteriografic Tehnici imagistice de stres farmacologic Pacieni incapabili s presteze I B I B efort fizic Pacieni cu test de efort I B I B neconcludent datorit proastei tolerane la efort Evaluarea viabilitii miocardice IIaB B Alte indicaii pentru efort IIa B IIa B imagistic unde facilitile locale favorizeaz stresul farmacologic n defavoarea stresului de efort Arteriografie CT non-invaziv Pacieni cu probabilitate sczut IIbC C de boal si test de stres pozitiv sau neconcludent ________________________________________________________________________________

10.1. Stratificarea riscului prin evaluare clinic Istoricul clinic si examinarea fizic ofer informai prognostice foarte importante. Electrocardiograma poate fi inclus n stratificarea riscului la acest nivel, si rezultatele probelor de laborator discutate n capitolul precedent pot modifica riscul estimat. Diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, fumatul curent, si valorile crescute ale colesterolemiei (netratate sau persistent crescute sub tratament) s-au dovedit a fi predictive pentru un prognostic nefavorabil la pacienii cu angin stabil sau cu boal cardiac ischemic (BCI) dovedit. Vrsta avansat este un factor important, ca si antecedente de infarct miocardic, simptome si semne de insuficien cardiac, paternul (debut recent sau progresiv) si severitatea anginei, n special n absena rspunsului la tratament. Pryor si col au studiat un total de 1030 pacieni din ambulatoriu consecutivi, ndrumai pentru examinare non-invaziv, cu suspiciunea de boal coronarian ischemic; informaiile obinute din istoricul iniial, examen fizic, ECG, si radiografie toracic au fost folosite pentru a prezice anatomia coronarian, probabilitatea de boal coronarian semnificativ, boal sever, si afectare semnificativ de trunchi coronarian stng si estimarea supravieuirii la 3 ani. Datele estimative au fost comparate cu cele bazate pe testul de efort ECG comparativ cu testul de efort, evaluarea iniial a fost usor superioar n a distinge pacienii cu si fr BCI si a fost similar n a identifica

pacienii cu risc crescut de deces sau cu boal anatomic sever. Desi, o mare parte din informaii obinute de clinicieni n evaluarea iniial sunt subiective, studiul confirm importana acestora n identificarea pacienilor care vor beneficia de evaluare ulterioar si susine dezvoltarea strategiilor care implic evaluare clinic iniial n procesul de estimare a riscului. _____________________
________________________ ____________________ |Suspected pulmonary | |ACS management algorithm| |Clinical evaluation | |->|disease | |________________________| | | | |_____________________| ^ _|History and physical|____| | ________|________ | |ECG laboratory tests| | __v__ |Unstable syndrome|<------| |____________________| | | CXR | |_________________| _||_ | |_____| ______________\/______________ | ^ __________________ | Assessment of ischaemia || __________|__________ | Reassure. | | || |Suspected heart | |Refer for | | Exercise ECG || |failure, prior MI, | |investigation and/| | or ||->|abnormal ECG, or | |or management of | |Pharmacological stress imaging| |clinical examination,| |alternative | |or exercise stress imaging | |hypertension, or DM | |diagnosis if | |______________________________| |_____________________| |appropriate | _||_ | |__________________| \/ | ^ Re-assess likelihood of ischaemia | | as cause of symptoms _____________v__________ _______|_______________ / || |Echocardiography | |No evidence for cardiac| / || ______|(or MRI) to assess | |cause of symptoms | / || | ____|structural or functional| |_______________________|< _||_ | | |abnormalities | \/ \ / |________________________| Evaluate prognosis on the basis of clinical evaluation / \ and non-invasive tests | | ____| | || | | ______| || | | If diagnosis of CAD is secure, but || | | assessment of ventricular function || | |_ not already performed for calss I || |___> indications, then assess _||_ ventricular function at this stage \/ ___________________________/\_________________________ ________|____________ _____________________ _________|___________ | Low-risk | | Intermediate-risk | | High-risk | | annual CV mortality | | annual CV mortality | | annual CV mortality | | < 1% per year | | 1 - 2% per year | | > 2% per year | |_____________________| |_____________________| |_____________________| _||_ _||_ _||_ _______\/______ __________\/__________ ___________\/_________ |Medical therapy| |Medical therapy +/- | |Medical therapy and | |_______________| |Coronary arteriography| |Coronary arteriography| || |Depending on level of | |for more complete risk| || |symptoms and clinical | |stratification and | ||______ |judgment | |assessment of need for| ------ | |______________________| |revascularization | || || |______________________| || || _||_ || || _______\/_________ _____________ _||_ _||_ No |High-risk coronary| |Coronary | \/ \/ /|______|anatomy know to | |arteriography|Evaluate response to medical therapy \|------|benefit from | |if not |___ || |revascularization?| |already |-- | || |__________________| |preformed | _||_ _||_ _||_ Yes |_____________| \/ \/ _______\/_________ / \ If symptomatic control unsatisfactory, | Revascularize | | |_____ consider suitability for revascularization |__________________| |_______| (PCI or CABG)

Figura 2. Algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome clinice de angin Figura 2Lex: Figura 2 Angina tipic s-a dovedit a fi un factor prognostic semnificativ la pacienii care efectueaz arteriografie coronarian, totusi, relaia ntre angina tipic si prognostic este mediat de relaia acesteia cu extinderea afectrii coronariene. n schimb, modelul de apariie a anginei, frecvena acesteia, modificrile ECG de repaus sunt predictori independeni ai supravieuirii n general si ai supravieuirii fr IM si pot fi combinai ntrun scor simplu (Fig. 3) de prezicere a prognosticului, n particular pentru primul an dup evaluare. Efectul scorului anginei asupra prognosticului dispare la 3 ani si este maxim cnd funcia ventricular este pstrat. Aceasta se datoreaz efectului profund al disfunciei ventriculare asupra prognosticului, cnd aceasta este prezent depsind semnificativ efectul severitii simptomelor de angin. Asocierea ntre modelul apariiei crizelor anginoase, n particular instalarea unei simptomatologii noi, si prognosticul advers se datoreaz, probabil, suprapunerii cu zona corespunztoare formelor usoare din spectrul clinic al anginei instabile. Mai mult, cu ct angina devine mai sever, probabilitatea de revascularizaie coronarian pentru prognosticul bolii creste, ceea ce poate contribui la dependena de timp a severitii simptomelor n prezicerea riscului. Examenul fizic poate ajuta, de asemenea, n determinarea riscului. Prezena bolii vasculare periferice [262, 263] (carotidian sau a membrelor inferioare) identific din grupul pacienilor cu angin pectoral stabil pacienii cu risc crescut de evenimente cardiovasculare ulterioare. n plus, semnele determinate de prezena insuficienei cardiace (care reflect disfuncia de VS) induc un prognostic nefavorabil. Pacienii cu angin stabil, care au modificri ECG de repaus, elemente de IM precedent, BRS major, hemibloc anterior stng, HVS, bloc atrioventricular de gradul doi sau trei, fibrilaie atrial, au un risc mai mare de evenimente cardiovasculare dect cei cu ECG normal. Este posibil ca ntr-o populaie neselecionat cu angin stabil riscul bazal s fie mai sczut dect n multe din studiile citate, acceptnd c majoritatea acestora au fost realizate cu pacieni ndrumai ulterior pentru evaluare coronarografic.
______________________________________________________________________________ | Score = stadiul anginei * (1 + frecvena) + ST / T anomalii | | | | Stabil = 0 Pn la 5 (6 puncte) | | | | Progresiv = 1 | | | | Dureri nocturne = 2 | | | | Instabil = 3 |

|______________________________________________________________________________|

Figura 3. Scorul prognostic al anginei paternul de apariie al anginei poate fi utilizat n prezicerea prognosticului Recomandri privind stratificarea riscului prin evaluare clinic, inclusiv ECG si probe de laborator n angina stabil Clasa I 1. Istoric clinic detaliat si examen fizic cuprinznd si IMC si/sau circumferina taliei la toi pacienii, inclusiv descrierea cuprinztoare a simptomelor, cuantificarea afectrii funcionale, antecedentele medicale si profilul riscului cardiovascular (nivel de eviden B) 2. ECG de repaus la toi pacienii (nivel de eviden B) 10.2. Stratificarea riscului prin testul de stres Testarea la stres se poate realiza fie prin testare la efort sau farmacologic cu sau fr imagistic. Informaia prognostic obinut de la testarea la stres este legat nu numai de detecia ischemiei ca un simplu rspuns binar ci si de evidenierea pragului ischemic, extinderea si severitatea ischemiei (pentru tehnicile imagistice), si capacitatea funcional (pentru testul de efort). Testul de stres singur este insuficient pentru a stabili riscul evenimentelor ulterioare. Adiional limitelor date de diferite tehnici n determinarea ischemiei miocardice, trebuie recunoscut c ischemia per se nu este singurul factor care influeneaz probabilitatea de evenimente acute. O serie de date au artat c majoritatea plcilor vulnerabile, naintea rupturii apar angiografic nesemnificative, iar fluxul coronarian la acest nivel poate s nu determine modificri caracteristice n timpul testului de efort ECG sau a stresului imagistic. Acest fapt poate explica evenimentul coronarian acut ce survine dup un test de stres negativ. Stratificarea riscului prin testul de efort ar trebui s fie parte a unui proces ce include date accesibile de examinare clinic si nu trebuie interpretat izolat. Deci testul de stres trebuie efectuat pentru a oferi informaii adiionale privind statusul de risc al pacientului. Pacienii simptomatici cu BCI suspectat sau cunoscut trebuie s efectueze test de stres pentru a stabili riscul evenimentelor cardiace ulterioare, doar dac cateterismul cardiac este indicat cu caracter de urgen. Totusi, niciun trial randomizat privind testare la stres nu a fost publicat, si de aceea, baza de evidene const doar n studii observaionale. Alegerea tipului de test de stres trebuie s se bazeze pe ECG de repaus, capacitatea fizic de a efectua efort, experiena local si tehnologiile disponibile. Testul de efort ECG. Testul de efort ECG a fost extensiv validat ca un instrument

important n stratificarea riscului la pacienii simptomatici cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Prognosticul unui pacient cu ECG normal si un risc clinic sczut pentru BCI este excelent. ntr-un studiu n care 37% din pacienii n ambulatoriu trimisi pentru testare non-invaziv ntruneau criteriile de risc sczut, [261] mai puini de 1% au avut boal de trunchi coronarian stng sau au decedat n urmtorii 3 ani. Opiunea de investigare printr-o metod cu cost sczut, ca testul de efort pe covor rulant ar trebui preferat ori de cte ori este posibil, pentru evaluarea iniial a riscului, si doar cei cu rezultat anormal s fie ndrumai ctre coronarografie. Markerii de prognostic ai testului de efort includ capacitatea de efort, rspunsul tensiunii arteriale, si ischemia indus de efort (clinic si ECG). Capacitatea maxim de efort este un marker prognostic consistent, fiind influenat parial de prezena disfunciei ventriculare de repaus si de extinderea acesteia indus n condiii de efort. Totusi, capacitatea de efort este afectat, de asemenea, de vrst, condiia fizic general, comorbiditi si status psihologic. Capacitatea de efort poate fi msurat prin durata maxim de efort, maximum de MET atins, maximum de sarcin atins exprimat n Watts, frecvena cardiac maxim si dublu produs (frecven-tensiune). Variabila specific n msurarea capacitii de efort este mai puin important dect includerea acestui marker n evaluare. La pacienii cu BCI cunoscut si funcie VS normal sau usor afectat supravieuirea la 5 ani este mai mare la cei cu toleran la efort mai mare. Ali markeri de prognostic ai testului de efort sunt legai de ischemia indus de efort si include modificrile de segment ST (subdenivelare sau supradenivelare), si angina indus de efort. McNeer si col au demonstrat c un test de efort pozitiv precoce (subdenivelarea de ST > 1 mm n primele dou trepte ale protocolului Bruce) identific o populaie cu risc nalt, n timp ce pacienii ce ating treapta a IV-a au un risc sczut indiferent de rspunsul segmentului ST. Supradenivelarea de segment ST este observat mai frecvent la pacienii cu istoric de DVI; la pacienii fr infarct miocardic, supradenivelarea de segment ST n timpul efortului se asociaz cu ischemie sever transmural. n registrul CASS, 12% din pacienii tratai medical au fost identificai cu risc nalt pe baza subdenivelrii de segment ST indus de efort > 0,1 mV si incapacitatea de a finaliza treapta I a protocolului Bruce. Acesti pacieni au avut o mortalitate medie de 5%

pe an. Pacienii care pot efectua efort fizic pn la cel puin treapta a III-a a protocolului Bruce fr modificri de segment ST (34%) au constituit grupul cu risc sczut (mortalitate anual estimat mai mic de 1%). [123] Cteva studii au urmrit ncorporarea variabilelor multiple ale testului de efort ntr-un scor prognostic. Valoarea clinic a testului de stres este mbuntit considerabil de analiza multivariabil incluznd cteva variabile ale testului de efort la un anumit pacient cum ar fi combinaia frecvenei cardiace la efort maxim, subdenivelarea de segment ST, prezena sau absena anginei n timpul testului, efortul maxim si panta segmentului ST. Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant este un scor bine validat care combin timpul de exerciiu, modificrile de segment ST si angina n timpul efortului pentru a calcula riscul pacientului. Scorul Duke este reprezentat de diferena ntre timpul de exerciiu n minute minus (de 5 ori deviaia segmentului ST n mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare "0" n absena anginei, "1" dac apare angina, "2" dac angina determin oprirea testului (Figura 4). n descrierea original a acestui scor la o populaie cu BCI suspicionat, dou treimi din pacienii cu scor ce indic risc sczut au avut o rat a supravieuirii la 4 ani de 99% (rata mortalitii anuale de 0,25%), si cei 4% cu un scor ce indic risc nalt au avut rata de supravieuire de 79% (rata mortalitii anuale de 5%). Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant
Timp de exerciiu n minute n Subdenivelarea ST, mm * 5 -n Angina, care nu determin oprire test * 4 -n Angina care opreste testul * 8 -n Risc Mortalitatea la 1 Risc sczut > 5 0,25% Risc mediu 4 to -10 1,25% Risc nalt < -11 5,25%

Figura 4. Scorul Duke la banda rulant Annual mortality rate (%) 20.00_
| _ | |/| High 18.00_|________________________________________ |_| _____________ | _ _ | |/| |*| Intermediate 16.00_|_|/|___________________________________ |_| _____________ | |/| _ | |/| _ | | Low 14.00_|_|/|______________________________|/|__ |_| _____________ | |/| |/| | |/| |/| 12.00_|_|/|______________________________|/|____________________________________ | |/| |/| | |/| |/| 10.00_|_|/|______________________________|/|____________________________________

| |/|_ |/| | |/|*| |/| _ 8.00_|_|/|*|____________________________|/|____________|/|_____________________ | |/|*| |/|_ |/| _ | |/|*| |/|*| |/| |/| 6.00_|_|/|*|____________________________|/|*|__________|/|_____|/|_____________ | |/|*| |/| _ |/|*| |/| |/| |/| | |/|*| |/| |/| |/|*| |/| |/| |/| 4.00_|_|/|*|___|/|_____________|/|______|/|*|__________|/|_____|/|_____|/|_____ | |/|*| |/| _ |/| |/|*| |/|_ |/|*| |/|_ | |/|*| |/| |/| |/| |/|*| |/|*| |/|*| |/|*| 2.00_| |/|*|___|/|_____|/|_____|/|______|/|*|__________|/|*|___|/|*|___|/|*|___ | |/|*| | |/|*| |/|_ |/| _ |/|*| | |/|_ |/|*|_ |/|*| | |/|*| | | |/|*| | |/|*|_ |/|*|_ |/| | | |/|*| | |/|*|_ |/|*| | |/|*| | |/|*| | 0.00_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |Combi- | DTS |Score |Early |Multiple| DTS | DTS |Work- |Score | |ning | |combi- |ST Dep |variable| | |load |combi- | |exession| |ning |(Bru- |score, 2| | |in |ning | |time, | |prior |cel) v |clinical| | |METS |prior | |ST-de- | |MI, |Norm |2 Ex) | | | |MI/Q | |pression| |stress |Stage | | | | |work- | |and | |test |III | | | | |load, | |Max HR | |positive| | | | | |Age | | | |or | | | | | |CHF | | | |negati- | | | | | | | | | |ve, and | | | | | | | | | |workload| | | | | | | | | | | | | | | | | |Sus- |Known |Known |Medica-|Sus- |Evalua-|Evalua-|Elder-|All- | |pected |or |or sus- |lly |pected |tion of|tion of|ly |corners| |CAD |sus- |pected |treated|CAD in |chest |chest |with |for ETT| | |pected|CAD |CAD |men |pain in|pain in|sus- |967-200| | |CAD | | | | |men |pected| | | | | | | | | |CAD | | | | | | | | | | | | |Mc Neer |Mark |Brunelli|Weiner |Morrow |Alexan-|Alexan-|Goraya|Prakesh| |(Duke) |(Duke)|* |(CASS) |(Long |der |der |(Olm- |(VA | | | |(Italli-| |Beach |(Duke) |(Duke) |stead)|Cali- | | | |an CNR) | |VA) | | | |fornia)| | | | | | | | | | | | 1978 | 1987 | 1989 | 1995 | 1993 | 1998 | 1998 | 2000 | 2001 |

Figura 5. Stratificarea prognosticului corespunztor variabilelor combinate clinice si ale testului de efort Figura 3Lex: Figura 5 Ecocardiografia de stres. Ecocardiografia de stres poate fi utilizat eficient n stratificarea pacienilor corespunztor riscului de evenimente cardiovasculare si, de asemenea, are o excelent valoare predictiv negativ la pacienii cu test negativ, la care rata evenimentelor coronariene majore (deces sau IM) este < 0,5%/an. Riscul evenimentelor ulterioare este influenat si de numrul de segmente cu anomalii de cinetic parietal n repaus si de anomaliile de cinetic induse de ecocardiografia de stres, cu un risc mai mare asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n repaus si o cantitate mai mare de ischemie este indus de stres. Identificarea unei cohorte cu risc nalt permite investigarea si/sau intervenia ulterioar adecvat. Scintigrafia de perfuzie la stres. Scintigrafia de perfuzie SPECT este o metod noninvaziv util de stratificare a riscului identificnd cu usurin acei pacieni cu riscul cel mai mare de deces si IM. Imaginile normale de perfuzie la stres sunt nalt predictive pentru un prognostic benign. Cteva studii implicnd mii de pacieni au artat c scintigrafia de perfuzie la stres normal este asociat cu o rat de deces cardiac si de IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a populaiei generate. Singurele

excepii apar la pacienii cu imagistic de perfuzie normal si care fie au un scor ECG de efort crescut fie disfuncie sever de repaus a VS. n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu BCI sever si evenimente cardiace ulterioare. Defectele de perfuzie mari induse de stres, defectele prezente n mai multe teritorii coronariene, dilataie ischemic tranzitorie a VS post-stres, si la pacienii studiai cu Ta, cresterea captrii pulmonare post-efort sau farmacologic sunt indicatori de prognostic advers. Rezultatele scintigrafiei de perfuzie planar si SPECT pot fi utilizate pentru a identifica subsetul de pacieni la "risc nalt." Acesti pacieni, care au o rat a mortalitii anuale mai mare de 3%, trebuie considerai pentru coronarografie precoce, deoarece prognosticul lor este mbuntit de revascularizaie. Scintigrafia de efort ofer o informaie prognostic mai mare dect testarea la stres farmacologic datorit informaiilor legate de simptome, tolerana la efort, si rspuns hemodinamic la efort, care sunt aditive celor privind doar perfuzia miocardic. Recomandri privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienii cu angin stabil, care pot efectua efort fizic Clasa I 1. Toi pacienii fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea iniial (nivel de eviden B) 2. Pacienii cu boal coronarian stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului simptomelor (nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Pacienii post-revascularizare cu o deteriorare semnificativ a statusului simptomatic (nivel de eviden B) Recomandri privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie sau ecocardiografie) la pacienii cu angin stabil, care pot efectua efort fizic Clasa I 1. Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS major, subdenivelare a segmentului ST > 1 mm, ritm de pace-maker, sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stresului (nivel de eviden C) 2. Pacieni cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau nalt de boal (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Pacienii cu deteriorare simptomatic post-revascularizare (nivel de eviden B) 2. Ca alternativ la testul de efort ECG la pacienii unde facilitile, costurile si resursele financiare permit (nivel de eviden B) Recomandri privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic (perfuzie sau ecocardiografie) la pacienii cu angin stabil Clasa I 1. Pacienii care nu pot efectua efort fizic Alte indicaii de clasa I si II ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau

ecocardiografie) n angina stabil la pacienii care pot efectua efort fizic, dar unde facilitile locale nu includ imagistica de efort. 10.3. Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare Cel mai puternic predictor al supravieuirii pe termen lung este funcia VS. La pacienii cu angin stabil pe msur ce scade fracia de ejecie (FE), creste mortalitatea. O FE de repaus mai mic de 35% este asociat cu o mortalitate anual mai mare de 3%/an. Datele de supraveghere pe termen lung din registrul CASS au artat c 72% din decese s-au produs la 38% din populaia care avea fie disfuncie de VS fie boal coronarian sever. Rata de supravieuire la 12 ani la pacienii cu FE > 50% a fost de 35 - 49% si < 35% a fost de, respectiv, 73, 54 si 21% (p < 0,0001). Prognosticul pacienilor cu ECG de repaus normal si risc clinic sczut de BCI este, pe de alt parte, excelent. Funcia ventricular permite o informaie prognostic adiional la anatomia coronarian, cu o rat de supravieuire raportat la 5 ani, la un brbat cu angin stabil si leziuni tricoronariene de la 93% dac funcia ventricular este normal la 58% dac funcia ventricular este sczut. Alterarea funciei ventriculare poate fi dedus din prezena extensiv a undei Q pe ECG, simptome sau semne de insuficien cardiac, sau msurat non-invaziv prin ecocardiografie, tehnici radio-nuclidice sau ventriculografie de contrast n timpul examinrii coronarografice. Evaluarea clinic prezentat mai sus poate indica ce pacieni au insuficien cardiac, si deci au un risc substanial crescut de evenimente cardiovasculare. Totusi, prevalena disfunciei ventriculare asimptomatice este de luat n seam, fiind de dou ori mai nalt dect prevalena insuficienei cardiace exprimat clinic n prezena bolii cardiace ischemice, ca factor de risc major pentru apariia ei. S-a dovedit c dimensiunile ventriculare contribuie la informaia prognostic adugndu-se rezultatelor obinute la testul de efort n populaia cu angin pectoral stabil, urmrit timp de 2 ani. ntr-un studiu al pacienilor hipertensivi fr angin, utilizarea ecocardiografiei n stabilirea structurii si funciei ventriculare a fost asociat cu reclasificarea de la risc mediu/sczut la risc nalt la 37% din pacieni, iar ghidul European pentru hipertensiune recomand examinarea ecocardiografic la pacienii hipertensivi. Pacienii diabetici cu angin necesit o atenie deosebit. Ecocardiografia la diabeticii cu angin are avantajul de a identifica HVS, disfuncia diastolic si sistolic factori prezeni mai frecvent n populaia diabetic. Deci, estimarea funciei ventriculare

este de dorit n stratificarea riscului la pacienii cu angin stabil, si evaluarea hipertrofiei ventriculare (ecocardiografie sau RMN) ca si evaluarea funciei ventriculare sunt n mod particular pertinente la pacienii cu hipertensiune sau diabet. Pentru majoritatea celorlali pacieni alegerea unei investigaii pentru determinarea funciei ventriculare depinde de celelalte teste ce au fost efectuate sau sunt n planul de investigaii, sau de nivelul riscului estimat prin alte metode. De exemplu, la un pacient cu imagistica de stres efectuat este posibil s determine funcia ventricular prin aceast investigate, sau la un pacient programat pentru coronarografie pe baza unui test de efort intens pozitiv la efort mic, n absena IM precedent, sau a altei indicaii pentru efectuarea ecocardiografiei, se poate evalua funcia ventricular n timpul coronarografiei. Recomandri pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei ventriculare n angina stabil Clasa I 1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu IM precedent, simptome sau semne de insuficien cardiac, sau modificri ECG de repaus (nivel de eviden B) 2. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu hipertensiune arterial (nivel de eviden B) 3. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu diabet zaharat (nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu ECG de repaus normal, fr IM precedent care nu sunt considerai pentru arteriografie coronarian (nivel de eviden C) 10.4. Stratificarea riscului prin arteriografie coronarian n ciuda limitelor recunoscute ale coronarografiei n identificarea plcilor vulnerabile ce pot duce cel mai probabil la evenimente coronariene acute, extinderea, severitatea obstruciei luminale, si localizarea leziunii coronariene sunt dovedii n mod convingtor a fi indicatori prognostici importani la pacienii cu angin. Civa indicatori de prognostic au fost utilizai pentru a corela severitatea bolii cu riscul evenimentelor cardiace ulterioare; cel mai simplu si cel mai larg utilizat este clasificarea bolii n boala uni-, bi-, tri-vascular sau leziune de trunchi coronarian stng. n registrul CASS al pacienilor tratai medical rata supravieuirii la 12 ani a pacienilor cu coronare normale a fost de 91% comparativ cu 74% pentru pacienii cu leziune univascular, 59% pentru cei cu leziuni bivasculare si 50% pentru cei cu leziuni trivasculare (p < 0,001). [280] Pacienii cu stenoze severe a trunchiului coronarian stng au un prognostic nefavorabil dac sunt tratai medicamentos. De asemenea prezena leziunilor severe situate proximal la nivelul coronarei descendente anterioare reduce semnificativ rata supravieuirii. Pacienii cu leziuni tricoronariene si stenoza

proximal mai mare de 95% a arterei descendente anterioare au o rat a supravieuirii la 5 ani de 54% comparativ cu 79% pentru cei cu leziuni tri-coronariene dar, fr stenoza proximal a arterei descendente anterioare. Totusi, trebuie apreciat c n aceste studii "vechi" terapia de prevenie nu era la nivelul recomandrilor actuale privind att stilul de via ct si terapia medicamentoas. n consecin riscul absolut estimat, rezultat din aceste studii, supraestimeaz riscul de evenimente viitoare. Studii angiografice recente indic prezena unei corelaii directe ntre severitatea angiografic a bolii coronariene si numrul de plci angiografic nesemnificative la nivelul arborelui coronarian. Rata nalt a mortalitii la pacienii cu boal multivascular, comparativ cu cei cu boal univascular, poate fi consecina numrului mare de plci ce determin stenoze usoare si/sau non-stenotice si care constituie sedii poteniale pentru evenimente coronariene acute. Focalizarea major n stratificarea non-invaziv a riscului se face pentru identificarea mortalitii ulterioare, n scopul de a identifica pacienii la care arteriografia coronarian, si revascularizarea consecutiv va reduce mortalitatea, respectiv la pacienii cu leziuni tri-coronariene, leziuni de trunchi principal al coronarei stngi si leziuni proximale ale arterei descendente anterioare. Cnd sunt utilizate adecvat, testele non-invazive au o valoare predictiv pentru evenimente adverse acceptabil; afirmaia este cu att mai adevrat cu ct probabilitatea pre-test de BCI sever este mai sczut. Cnd mortalitatea cardiovascular anual estimat este mai mic sau egal cu 1%, examinarea coronarografic n vederea identificrii pacienilor al cror prognostic poate fi mbuntit este neadecvat; n contrast arteriografia coronarian devine adecvat atunci cnd riscul de mortalitate cardiovascular este mai mare de 2%/an. Decizia privind efectuarea coronarografiei n grupul de risc intermediar, cei cu mortalitate cardiovascular anual de 1 - 2% trebuie s fie ghidat de o varietate de factori incluznd simptomatologia pacientului statusul funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditi si rspunsul la terapia iniial. Odat cu cresterea interesului public si al mediei pentru tehnologia medical disponibil, extinderea accesului la internet si alte surse de informaii, pacienii au frecvent informaii considerabile privind investigaiile si opiunile terapeutice existente pentru condiia proprie. Este datoria medicului s se asigure c pacientul este corect informat privind potenialul risc si beneficiile oricrei proceduri si s ghideze decizia pacientului n mod adecvat. Unii pacieni pot prefera tratamentul medical celui intervenional, sau pot considera inacceptabil un element de dubiu privind diagnosticul indiferent de dovezile care le sunt prezentate. Arteriografia coronarian nu trebuie efectuat la pacienii cu angin, care refuz procedurile invazive, care prefer s evite

revascularizaia, care nu sunt candidai pentru intervenie coronarian percutan sau by-pass aorto-coronarian, sau la care calitatea vieii nu se va mbunti. Recomandri pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronarian la pacienii cu angin stabil Clasa I 1. Pacienii la care s-a determinat un risc nalt pentru prognostic nefavorabil pe baza testelor non-invazive, chiar dac se prezint cu simptome de angin usoare sau moderate (nivel de eviden B) 2. Angina stabil sever (clasa 3 n Clasificarea Societii Cardiovasculare Canadiene (CCS), n mod particular dac simptomele nu rspund adecvat la tratamentul medical) (nivel de eviden B) 3. Pacienii cu angin stabil care sunt considerai pentru chirurgie major noncardiac, n mod special chirurgie vascular (chirurgia anevrismului aortic, by-pass femural, endarterectomie carotidian) cu elemente de risc intermediar sau nalt pentru testarea non-invaziv (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Pacieni cu diagnostic neclar dup testarea non-invaziv, sau rezultate contradictorii ale diferitelor tehnici non-invazive de evaluare (nivel de eviden C) 2. Pacieni cu risc nalt de restenoz dup intervenie coronarian percutan (ICP) dac ICP a fost realizat ntr-o zon important din punct de vedere prognostic (nivel de eviden C) 11. CONSIDERAII DIAGNOSTICE SPECIALE: ANGINA CU ARTERE CORONARE "NORMALE" Corelaia clinico-patologic a simptomelor cu anatomia coronarian n angin variaz larg de la simptome tipice de angin datorat leziunilor coronariene semnificative ce determin ischemie tranzitorie, atunci cnd cererea miocardic este crescut, la durere toracic evident non-cardiac cu artere coronare normale la cellalt capt al spectrului. Trecnd peste extremele spectrului deosebim o serie de corelaii clinico-patologice care se suprapun ntr-o msur mai mic sau mai mare (Figura 6). Acestea cuprind de la angina cu simptome atipice, si cu stenoze coronariene semnificative, care iese de sub umbrela diagnosticului convenional al anginei pectorale, la angina cu simptome tipice cu artere coronare angiografic normale, care ar putea fi descris ca sindromul X cardiac. Angina vasospastic, determinat de obstrucia dinamic a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever, constituie un alt factor de luat n considerare n diagnostic.

__________________________________
| Typical angina | Atypical angina| __________________________| _____________| | | | / |\ | | > 70% coronary | / Angina due to| \ | | lesion(s) | / fixed coronary \ | | |( flow |___)_______ | | | \ limitation / / \ | |__________________________|__\_____________/|_/__________\___| | | \___________/_|/Vasospastic \ | | Intermediate lesion(s) | ( |angina ) | | | \ | / | |__________________________|________________\|____________/___| | | \___________/ | | Angiographically | __________ | | smooth | / \ | | | ( Syndrome X ) | | | \__________/ | |__________________________|__________________________________|

Figura 6. Reprezentarea schematic a variantelor clinico-patologice n angin Figura 4Lex: Figura 6 O considerabil proporie de pacieni, n mod special femei, care efectueaz coronarografia datorit simptomelor de durere toracic, nu au BCI semnificativ. La acesti pacieni, durerea toracic poate sugera una din urmtoarele trei posibiliti: Durerea implic o mic poriune din hemitoracele stng, dureaz cteva ore sau chiar zile, nu este calmat de nitroglicerin, si poate fi provocat de palpare (durere non-anginoas, frecvent de origine musculo-scheletic) Durerea are caracteristici tipice de angin ca localizare si durat dar se produce predominant n repaus (angina atipic, ce poate fi datorat spasmului coronarian, angina vasospastic) Angina cu caracteristicile cele mai tipice (desi durata este prelungit si relaia cu efortul este inconsistent) asociat cu rezultate anormale la teste de stres (sindromul "X" cardiac). Discuia detaliat privind tratamentul primului grup este n afara scopului acestui ghid. n ceea ce priveste grupul cu angina "atipic" n general acest termen se refer la simptome cu dou sau trei caracteristici de angina tipic, prezentate n Tabelul 2, si poate fi nlocuit cu termenul de "angin probabil". Angina vasospastic cuprinde un subgrup specific de angin atipic, care este atipic doar pentru c i lipseste o relaie clar cu efortul fizic. Alte forme de angin atipic nu vor fi discutate separat, dar o descriere scurt a evalurii diagnostice a sindromului X cardiac si a anginei vasospastice este prezentat mai jos. 11.1. Sindromul X Tablou clinic. Desi nu exist o definiie universal acceptat a "Sindromului X", pentru a ntruni descrierea clasic a acestuia este necesar prezena triadei: 1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr angin adiional de repaus si dispnee). 2. Test de efort ECG, sau alt test de stres imagistic pozitiv. 3. Artere coronare normale. Durerea toracic se produce frecvent si atacurile de angin apar de obicei de cteva ori pe sptmn, dar au un model stabil. De aceea Sindromul X seamn cu angina

stabil cronic. Totusi, prezentarea clinic a pacienilor inclusi n studiile "Sindromului X" este nalt variabil si angina de repaus este frecvent asociat durerii toracice provocate de efort. Atacuri frecvente de angin de repaus pot determina prezentri de urgen repetate si internri n spital cu diagnosticul incorect de angin instabil, ce conduce la proceduri diagnostice si terapeutice neadecvate. La un subset de pacieni cu Sindrom X, poate fi demonstrat disfuncia microvascular si aceast entitate este comun menionat ca "angin microvascular". Hipertensiunea arterial, asociat sau nu cu hipertrofie ventricular, este frecvent ntlnit la populaia cu durere toracic si "artere coronare normale". Boala cardiac hipertensiv este caracterizat de disfuncie endotelial, HVS, fibroz interstiial si perivascular cu disfuncie diastolic modificri n ultrastructura miocardic si coronarian si reducerea rezervei coronariene de flux. mpreun sau separate aceste modificri pot compromite fluxul coronarian relativ la cererea miocardic de oxigen, determinnd angina. n majoritatea cazurilor, tratamentul trebuie s se focalizeze pe controlul hipertensiunii pentru a reface integritatea structural si funcional a sistemului cardiovascular. Patogeneza. Mecanismul durerii toracice la pacienii cu angin si examen coronarografic normal continu s rmn controversat. Anomaliile funcionale ale circulaiei microvasculare n timpul stresului, inclusiv rspunsul vasodilatator anormal si un rspuns amplificat la vaso-constrictori, a fost considerat mecanismul potenial al durerii toracice si al aspectului aparent ischemic al subdenivelrii de segment ST n timpul efortului fizic. Totusi, nu toi cercettorii au reusit s gseasc dovezi hemodinamice si metabolice de ischemie la muli pacieni cu Sindrom X si au propus ca mecanism al durerii toracice non-ischemice sensibilitatea anormal cardiac (cuplat cu anumite anomalii n rezerva de flux coronarian) [302] Prognostic. Desi prognosticul n termeni de mortalitate al pacienilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, [303] morbiditatea acestora este crescut si condiia este frecvent asociat cu episoade de durere toracic continu si reinternri n spital. Au aprut dovezi c identificarea disfunciei endoteliale n aceast populaie de pacieni poate identifica un subgrup la risc pentru a dezvolta n viitor a bolii coronariene aterosclerotice cu un prognostic mai puin benign dect se credea anterior. Diagnosticul Sindromului X. Diagnosticul si tratamentul pacienilor cu durere toracic si artere coronare normale reprezint o provocare complex. Diagnosticul Sindromului X poate fi stabilit la un pacient cu angin indus de efort si care are artere coronare

normale sau fr obstrucie si semne obiective de ischemie indus de efort (subdenivelare de segment ST la testul de efort ECG, modificri ischemice scintigrafice). Este necesar a deosebi aceast durere de durerea toracic noncardiac determinat de dismotilitatea esofagian, fibromialgie sau costocondrit. Spasmul arterelor coronare trebuie exclus prin teste de provocare adecvate. Disfuncia endotelial poate fi identificat prin msurarea diametrului arterelor coronare epicardice ca rspuns la acetilcolin. Testarea invaziv prin provocare la acetilcolin serveste unui dublu scop exclude vasospasmul si demasc disfuncia endotelial, care se asociaz cu un prognostic mai nefavorabil. n anumite situaii, de exemplu n prezena unui defect de perfuzie extins al radionuclidului sau anomalie de cinetic parietal n timpul testrii de stres si artera angiografic neregulat, ecografia intravascular poate fi considerat pentru a exclude leziuni obstructive nedecelate. Prognosticul excelent, atunci cnd disfuncia endotelial este absent, trebuie accentuat iar pacientul informat si asigurat privind evoluia benign a condiiei sale. Recomandri pentru investigaii la pacienii cu triada clasic a Sindromului X Clasa I 1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu angin si artere coronare normale sau fr obstrucie pentru a stabili prezena hipertrofiei ventriculare stngi si/sau disfuncia diastolic (nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Acetilcolin intracoronarian n timpul arteriografiei coronariene, dac arteriografia este normal aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependen de endoteliu si a exclude vasospasmul (nivel de eviden C) 2. Ecografie intracoronarian, rezerva de flux coronarian, sau msurare FFR pentru a exclude leziunile obstructive nedecelate, dac aspectul angiografic este mai degrab sugestiv pentru leziune non-obstructiv, dect complet normal, iar tehnicile imagistice de stres au identificat o arie extins de ischemie (nivel de eviden C) 11.2. Angina vasospastic/variant Tablou clinic. Pacienii cu angin vasospastic sau variant se prezint cu durere localizat tipic, ce survine n repaus si nu, sau doar ocazional, la efort. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian, n special cnd durerea se produce noaptea si n primele ore ale dimineii. Dac durerea toracic este sever, ea poate duce la spitalizare. Durerea cedeaz uzual, n cteva minute la nitrai. Termenul de angin vasospastic sau variant poate fi utilizat pentru a descrie aceste simptome, dar se ntrebuineaz si termenul de "angin Prinzmetal". [312]

Acesta din urm a fost utilizat iniial pentru a descrie pacienii cu supradenivelare de segment ST, clar documentat n timpul durerii toracice determinate de spasmul coronarian. Angina n repaus cu toleran la efort pstrat poate fi asociat cu boala coronarian obstructiv semnificativ fr spasm demonstrabil si managementul ei este acelasi ca pentru simptome tipice, n cazul durerii toracice fr boal coronarian semnificativ, fr spasm coronarian si fr ischemie demonstrabil cauze non-cardiace ale durerii trebuie considerate si prevenia primar convenional avut n vedere. O proporie substanial a pacienilor cu istoric sugestiv de angin vasospastic au boal coronarian obstructiv si la acesti pacieni angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de efort datorat leziunilor coronariene fixe. Simptomele care nu sunt legate de efort, datorate vasospasmului pot s se produc la pacieni fr, sau cu boal coronarian angiografic minim, iar angina tipic si dispneea se poate produce la pacieni cu vasospasm si artere coronare perfect normale. Acesta indic o oarecare suprapunere cu pacienii care sufer de Sindromul X (figura 6). [314] Prevalena anginei vasospastice este greu de stabilit, nu numai pentru c se suprapune cu angina tipic si Sindromul X. Vasospasmul se poate produce ca rspuns la fumat, tulburri electrolitice (potasiu, magneziu), cocain, expunere la frig, boal autoimun, hiperventilaie sau rezisten la insulin. Exist si o predispoziie genetic cu o prevalen mai mare la populaia japonez. Patogeneza. Mecanismul ce determin angin vasospastic nu este foarte clar, dar hiperreactivitatea celulelor musculare netede ale segmentului coronarian implicat poate juca un rol, dar si disfuncia endotelial poate fi, de asemenea implicat. Cauzele hiperreactivitii celulei musculare netede sunt necunoscute, dar civa factori posibil contributori au fost sugerai si include activitatea crescut a rho-kinazei celulare, [318] anomalii la nivelul canalelor de potasiu ATP-sensibile, si contratransportul membranar Na+ - H+. [320] Ali factori contributori pot fi dezechilibrul sistemului nervos autonom, concentraii intracoronariene crescute de substane vasoconstrictoare, ca endotelina si modificri hormonale, cum ar fi post ovarectomie. Istoric natural si prognostic. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extinderea BCI. Decesul si IM nu sunt frecvente la pacienii fr boal coronarian obstructiv semnificativ angiografic, dar pot surveni. [326] Decesul coronarian la populaia cu

leziuni non-obstructive a fost raportat de aproximativ 0,5% pe an, [327, 328] dar cei cu vasospasm suprapus leziunilor stenotice au un prognostic semnificativ mai nefavorabil. [327, 329 - 332] Diagnosticul anginei vasospastice Electrocardiograma. Electrocardiograma n timpul vasospasmului prezint clasic supradenivelare de segment ST. [312] Conform altor autori subdenivelarea de segment ST poate fi documentat, [333] n timp ce alii arat absena modificrilor de segment ST. [334, 335] Totusi, crizele care tind s dispar rapid sunt dificil de documentat ECG. Monitorizarea ECG/24 de ore repetat poate nregistra modificrile de segment ST asociat simptomelor de angin la acesti pacieni. [336] Arteriografia coronarian. Desi demonstrarea supra-denivelrii de segment ST n timpul anginei si un examen coronarografic normal fac diagnosticul de angin foarte probabil, exist frecvent nesigurana n cazurile mai puin bine documentate sau cu tablou clinic mai puin tipic. Mai mult, nu exist o definiie unanim acceptat a ceea ce constituie spasmul coronarian. Spasmul spontan n timpul coronarografiei este doar ocazional observat la pacienii cu simptome sugestive de angin vasospastic. n consecin testele de provocare sunt frecvent utilizate pentru a demonstra prezena vasospasmului coronarian. [337] Hiperventilaia si testul presor la rece au o sensibilitate limitat n detecia spasmului coronarian. [338] De aceea, n prezent, injectarea acetilcolinei n artera coronarian [339] este utilizat n multe centre desi, provocarea cu ergonovin intracoronarian d rezultate similare. [340, 341] Acetilcolina este injectat n doze incrementale de 10, 25, 50 si 100 micrograme la interval de 5 minute. Ergonovina intravenos poate fi utilizat dar se asociaz cu spasm difuz, situaie care nu este de dorit. Spasmul coronarian poate fi focal sau difuz. Reducerea lumenului ntre 75 si 99% comparativ cu diametrul msurat dup injectarea nitroglicerinei este definit n literatur ca spasm, [342, 343] n timp ce reducerea lumenului < 30% este frecvent ntlnit la segmentele coronariene non-spastice [344] si poate reprezenta rspunsul constrictor fiziologic la provocarea cu acetilcolin. [342] Provocarea spasmului coronarian cu acetilcolin sau ergonovin este un test sigur dac agentul este injectat selectiv n fiecare dintre cele trei ramuri coronariene majore. Testul neinvaziv de provocare cu ergonovin intravenos a fost descris asociat examenului ecocardiografic sau scintigrafiei de perfuzie cu monitorizare electrocardiografic, ce creste sensibilitatea si specificitatea acestor teste. [346, 347] Totusi, documentarea invaziv a vasospasmului rmne standardul de aur fa de care

se evalueaz celelalte teste diagnostice, si cum complicaii fatale pot surveni datorit spasmului prelungit si care implic numeroase vase, atunci cnd se administreaz ergonovin intravenos, [348] calea intracoronarian rmne de preferat. Testele de provocare fr arteriografie coronarian sau teste de provocare la pacienii cu leziuni obstructive severe coronarografic nu sunt recomandate. Recomandri privind testele diagnostice n suspiciunea de angin vasospastic Clasa I 1. ECG n timpul anginei dac este posibil (nivel de eviden B) 2. Arteriografie coronarian la pacienii cu durere toracic caracteristic, episodic si modificri de segment ST care se remit la administrarea de nitrai si/sau antagonisti de canale de calciu pentru a determina extinderea bolii coronariene ischemice (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Teste de provocare intracoronarian pentru a identifica spasmul coronarian la pacienii cu aspect normal sau leziuni non-obstructive la examenul coronarografic si tablou clinic de spasm coronarian (nivel de eviden B) 2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a evidenia deviaiile de segment ST (nivel de eviden C) 12. TRATAMENT 12.1. Obiective terapeutice mbuntirea prognosticului prin reducerea IM si decesului. Eforturile de a preveni DVI si decesul n boala coronarian se concentreaz n primul rnd pe reducerea incidenei evenimentelor acute trombotice si a dezvoltrii disfunciei ventriculare. Aceste obiective sunt atinse prin intervenii asupra stilului de via si farmacologice care (i) reduc progresia plcii, (ii) stabilizeaz placa, prin reducerea inflamaiei si prezervarea funciei endoteliale, si n final (iii) prin prevenirea trombozei dac disfuncia endotelial se instaleaz sau se produce ruptura plcii. n anumite circumstane, ca aceea a pacienilor cu leziuni severe la nivelul arterelor coronare, care supleaz un teritoriu miocardic ntins, revascularizarea ofer oportuniti adiionale la ameliorarea prognosticului mbuntind perfuzia existent sau realiznd ci alternative de perfuzie. Minimizarea sau abolirea simptomelor. Modificarea stilului de via, medicamentele si revascularizarea, toate joac un rol n minimizarea sau eradicarea simptomelor de angin, desi nu neaprat necesare toate la acelasi pacient. 12.2. Tratamentul general Pacienii si persoanele apropiate trebuie informate despre natura anginei pectorale, si implicaiile diagnosticului si ale tratamentului ce pot fi recomandate. Pacientul trebuie asigurat c, n majoritatea situaiilor, att simptomele anginei ct si prognosticul pot fi

mbuntite printr-un tratament adecvat. Stratificarea cuprinztoare a riscului trebuie condus dup cum s-a precizat anterior, si o atenie particular trebuie acordat elementelor de stil de via care au contribuit la condiia prezent si care pot influena prognosticul, incluznd activitatea fizic, fumat, obiceiuri alimentare. Recomandrile celui de al treilea "Joint European Societies Task Force [250] on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice" trebuie urmrite. 12.3. Tratamentul atacului acut Pacienii trebuie sftuii s opreasc rapid activitatea care a declansat angina si s rmn n repaus, si s fie informai privind administrarea nitroglicerinei sublingual pentru remiterea acut a simptomelor. Este util de a preveni pacientul despre nevoia de a se proteja de hipotensiunea potenial asezndu-se, n special la primele administrri ale nitroglicerinei, si de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea. Trebuie ncurajat utilizarea nitroglicerinei n prevenirea episoadelor previzibile de angin ca urmare a efortului fizic. Pacienii trebuie informai despre necesitatea de a apela la ajutorul medical calificat dac angina persist > 10 - 20 min. dup repaus si/sau nu rspunde la nitrai sublingual. Toate msurile de prevenie farmacologic si non-farmacologic descrise n acest document se aplic n mod similar femeilor si brbailor, [349] chiar dac exist o documentaie mai redus privind beneficiul la sntate al femeilor comparativ cu cel al brbailor cu angin pectoral stabil iar prezentarea clinic a bolii poate diferi n funcie de sex. Factorii de risc, prezentarea clinic si nivelul riscului pentru complicaii cardiovasculare serioase trebuie s determine nevoia de intervenie preventiv sau terapeutic si nu diferenele de sex. Recomandrile privind terapia de substitute hormonal s-au schimbat si sunt comentate mai jos. a. Acizii Grasi 3-Omega Uleiul de peste bogat n acizi grasi 3-omega (acizii grasi n-3 polinesaturai) este util n reducerea hipertri-gliceridemiei, si n trialul GISSI-Prevenzione administrarea unei capsule de ulei de peste (Omacor) zilnic a redus riscul de moarte subit la pacienii (85% brbai) cu IM recent. [361] O analiz ulterioar detaliat a trialului GISSIPrevenzione [362] a artat o reducere precoce a decesului cardiovascular dependent de reducerea numrului de mori subite. Efectul a fost atribuit aciunii antiaritmice a suplimentrii cu acizi grasi 3-omega, [362] n acord cu datele experimentale anterioare. [362] O metaanaliz a suplimentrii cu acizi grasi 3-omega [363] a confirmat efectul asupra morii subite si a artat o reducere a mortalitii, dar a concluzionat c o reducere important a riscului cu aceast terapie poate fi asteptat doar la pacienii cu risc nalt, cum ar fi cei cu IM recent. O metaanaliz mai recent a efectului terapiilor

hipolipemiante asupra mortalitii a confirmat, de asemenea, efectul benefic al acizilor grasi n-3 n prevenia secundar. [364] Rareori pacienii cu angin stabil fr factori de risc nali trebuie considerai pentru suplimentarea cu acizi grasi 3-omega. Interveniile de suplimentare a dietei cu peste, mcar o dat pe sptmn, pot fi mai larg recomandate. [365, 366] b. Vitamine si antioxidante Suplimentarea dietei cu vitamine nu s-a dovedit a reduce riscul la pacienii cu BCI. n contradicie cu datele mai sus menionate privind modificrile dietei, cteva studii mari au esuat n a gsi beneficii ale suplimentrii farmacologice cu vitamine antioxidante. c. Fumatul Fumatul de igarete trebuie descurajat puternic, avnd n vedere c exist dovezi c este cel mai important factor de risc reversibil n geneza bolii coronariene la muli pacieni. [350, 351] Oprirea fumatului mbunteste substanial att simptomele ct si prognosticul. Pacienii necesit frecvent ajutor special pentru a renuna la aceast dependen, si terapia de substitute cu nicotin s-a dovedit eficient si sigur n susinerea pacienilor cu BCI care vor s abandoneze fumatul. [352 - 355] d. Dieta si alcoolul Interveniile legate de diet sunt eficiente n prevenia evenimentelor la pacienii cu BCI dovedit, atunci cnd sunt corect implementate. [1] Anumite tipuri de alimente sunt ncurajate cum ar fi fructele, legumele, cerealele, produsele din cereale, produsele lactate, peste, carne slab, multe din ele componente majore ale dietei Mediteraneene. Pacienii trebuie ncurajai s adopte dieta "Mediteranean" cuprinznd n principal legume, fructe, peste si carne de pasre. Intensitatea schimbrilor necesare din diet pot fi ghidate de nivelul LDL-colesterolului si a altor modificri ale profilului lipidic. [356] Cei care sunt supraponderali trebuie s urmeze o diet de reducere a greutii. Alcoolul consumat cu moderaie poate fi benefic, [357] dar consumul excesiv este duntor, n special la pacienii cu hipertensiune sau insuficien cardiac. Este dificil de formulat recomandri de sntate public privind limita de siguran, dar consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat. [1, 358 - 360] e. Hipertensiune, diabet si alte afeciuni Afeciunile concomitente trebuie tratate corespunztor. O atenie particular trebuie acordat controlului tensiunii arteriale, diabetului zaharat si a altor elemente

componente ale sindromului metabolic, care cresc riscul progresiei bolii coronariene. n mod particular, raportul Task Force privind prevenia BCI [250] sugereaz considerarea unui prag mai sczut pentru instituirea tratamentului farmacologic pentru hipertensiune (130/85) la pacienii cu BCI instalat (ceea ce ar include pacienii cu angin si confirmare non-invaziv sau invaziv a bolii coronariene). Pacienii cu diabet zaharat concomitent sau/si boal renal trebuie s fie tratai avnd ca int o tensiune arterial < 130/80 mmHg. [286] Diabetul este un factor de risc puternic pentru complicaii cardiovasculare si trebuie tratat cu o deosebit atenie meninnd un bun control glicemic si cu supravegherea celorlali factori de risc. [286, 370, 371] Interveniile multifactoriale la pacienii diabetici pot s reduc ntr-adevr substanial att complicaiile cardiovasculare ct si alte complicaii ale diabetului. [372] Recent, adugarea pioglitazonei la alte medicaii hipoglicemiante s-a dovedit a reduce cu 16% incidena decesului, IM non-fatal, sau a accidentului vascular cerebral (end-point secundar) la pacienii cu diabet zaharat tip 2 si boal vascular; end-point-ul primar comun care a inclus un numr de end-point-uri vasculare nu a fost semnificativ redus. [373] Anemia sau hipertiroidismul, dac sunt prezente, trebuie corectate. f. Activitatea fizic Activitatea fizic n limitele toleranei pacientului trebuie ncurajat deoarece creste capacitatea de efort, reduce simptomele si are un efect favorabil asupra greutii, profilului lipidic, tensiunii arteriale, tolerana la glucoz si sensibilitatea la insulin. Sfaturile privind efortul fizic trebuie s ia n considerare condiia fizic general a pacientului si severitatea simptomelor. Testul de efort poate ghida limita de la care programul de exerciii poate ncepe. Recomandri detaliate privind exerciiul fizic activiti recreaionale si vocaional sunt furnizate de Grupul de lucru al ESC privind Reabilitarea Cardiac. [150] g. Factori psihologici Desi rolul stresului n geneza BCI este controversat, nu exist nicio ndoial c factorii psihologici joac un rol important n declansarea atacului de angin. Mai mult, diagnosticul de angin duce la o anxietate excesiv. Asigurarea raional este esenial si pacienii pot beneficia de tehnici de relaxare si alte metode de control al stresului. Programe adecvate pot reduce nevoia de medicamente si chirurgie. [374] Un trial [375] randomizat, controlat privind managementul printr-un plan propriu a artat o mbuntire aparent n statusul psihologic simptomatic si funcional, la pacienii cu angin nou diagnosticat. h. Condusul automobilului

n majoritatea rilor pacienii cu angin stabil pot conduce, cu excepia transportului comercial public sau a vehiculelor grele. Condiiile de trafic stresante trebuie evitate. i. Activitatea sexual Activitatea sexual poate declansa angina. n mod evident, aceasta nu trebuie s fie prea solicitant fizic sau emoional. Nitroglicerina administrat anterior actului sexual poate fi de folos. Inhibitorii de fosfodiesteraz (PGE5) ca sildenafil, tadafil si vardenafil, folosite n tratamentul disfunciei erectile pot conferi beneficii n termeni de durat a efortului si pot fi prescrisi n siguran la brbaii cu BCI, dar nu trebuie utilizai de ctre cei care primesc nitrai cu durat lung de aciune. [376] Pacientul trebuie informat despre interaciunile potenial duntoare ntre inhibitorii PGE5 si nitrai sau donorii de NO (oxid de azot). j. Activitatea profesional O evaluare a factorilor fizici si psihologici implicate n munca subiectului afectat trebuie realizat ntotdeauna (inclusiv pentru munca de gospodin). Ori de cte ori este posibil pacientul trebuie ncurajat n continuarea ocupaiei, cu modificrile adecvate, dac sunt necesare. 12.4. Tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile Scopurile tratamentului farmacologic al anginei stabile sunt de a mbunti calitatea vieii prin reducerea severitii si/sau a frecvenei simptomelor si s mbunteasc prognosticul pacientului. Msurarea calitii vieii reflect severitatea bolii si aduce informaii prognostice dac este corect stabilit. [379] Atunci cnd se selecioneaz strategii de prevenie a complicaiilor cardiace si a decesului, bazate pe dovezi trebuie avut n vedere prognosticul frecvent benign al pacientului cu angin pectoral stabil. Farmacoterapia este o alternativ viabil la strategiile invazive de tratament la majoritatea pacienilor cu angin pectoral stabil [59, 290, 380, 381] si a fost asociat cu mai puine complicaii dect chirurgia sau ICP la un an de supraveghere n studiul MASS-II. [382] O strategie invaziv de tratament trebuie rezervat pacienilor cu risc nalt sau celor cu rspuns simptomatic insuficient controlat de tratamentul medical. [290] Intensitatea farmacoterapiei preventive trebuie ajustat dup riscul individual al pacientului, avnd n vedere riscul relativ mic al multor pacieni cu angin pectoral stabil. 12.5. Terapia farmacologic de mbuntire a prognosticului

Afeciunile coexistente ca diabetul zaharat si/sau hipertensiunea arterial la pacienii cu angin stabil trebuie bine controlate, dislipidemia corectat si abandonarea fumatului realizat (cu sau fr sprijin farmacologic). Tratamentul cu statine si inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) poate conferi protecie mai presus de efectul de reducere a lipidelor si, corespunztor de scdere a tensiunii arteriale si sunt discutate separat. n plus, tratamentul antiagregant trebuie ntotdeauna considerat la pacienii cu boal cardiac ischemic. Nivelul de dovezi bazate pe prognostic si remiterea simptomelor corespunztor tratamentului recomandat si algoritmul terapeutic este prezentat n Figura 7. ___________________________________________________________________ ___
________ | Stable angina for medical management Level of evidence| | | Prognosis Symptoms| |Immediate ____________________v____ | |short- |Short - acting sublingual| B | |term |or buccal nitrate, prn | | |relief |_________________________| | | | | | ______v__________________ | | |Aspirin - 75 - 150 mg od | A | | |_________________________| | | | | ___________ | | | | Contra- |Clopidogrel| B | | | | indication ->|75 mg cd | | |Treatment | |-----> (e.g. aspirin |___________| | |aimed at ______v__________________ allergic) | |improving |Statin +/- - Titrate dose| A | |prognosis | ^ | | | || | to get target | ___________ | | |cholesterol | |Interchange| | | |_________________________| |statins or | | | | |------> Intolerant |ezelimibe | B/C | | _______v_________________ or contra- ->|with lower | | | |ACE - inhibitor in proven|indication |dose statin| A/B | | |CVD | |or replace | | | |_________________________| |with | | | | |alternative| | | _______v_________________ |lipid- | | | |Beta-blocker post-MI |___________ |lowering | A A | | |Beta-blocker no prior MI | | |agent | B A | | |_________________________| v |___________| | | | Intolerant (e.g. fatigue | | v or contraindication* | | Symptoms not controlled | | | after dose optimization ________v_____________ | | | |Calcium antagonist or | | | _______v_________________ |long-acting nitrate or| A/B | | |Add calcium antagonist or| |K-channel opener or If| | | |long-acting nitrate | |inhibitor | | | |_________________________| |______________________| | |Treatment | |-------> | | Symptoms not | |aimed at v Intolerant v v controlled | |relief of Simptoms not controlled | after dose | |symptoms after dose optimization | optimization | | | | | | | | ____________________v_ ______________v____ | | | |Either substitute ||Combination of | | | | |alternative subclass ||nitrate and calcium| B/C | | | |of calcium antagonist ||antagonist or | | | | |or long-acting nitrate||K-channel opener | | | | |______________________||___________________| | | _______v_________________ | | |

| |Consider suitability for | v v | | |revascularisation | Symptoms not controlled | | |_________________________|<---- on two drugs after dose | | optimization | |______________________________________________________________________________|

Figura 7. Algoritm pentru managementul medical al anginei stabile. Pacienii cu risc nalt pentru revascularizare stabilii doar n baza prognosticului trebuie identificai si ndrumai corespunztor (Asterisk). Contraindicaiile relative la terapia cu betablocante includ: astm, boal vascular periferic simptomatic si bloc atrioventricular gradul 1 (Double dagger). De evitat dihidropiridine cu durat scurt de aciune, atunci cnd nu sunt combinate cu beta-blocante. Dovezi pentru prognostic se refer la dovedirea reducerii mortalitii cardiovasculare sau a mortalitii cardiovasculare/IM. Dovezi pentru simptome includ reducerea nevoii de revascularizare si spitalizare pentru durere toracic. Figura 5Lex: Figura 7 Medicaia antitrombotic. Terapia antiplachetar de prevenie a trombozei coronariene este indicat, datorit raportului favorabil ntre beneficiu si risc la pacienii cu BCI. Aspirina n doze reduse este medicamentul de elecie n majoritatea cazurilor, n timp ce clopidogrelul poate fi considerat pentru anumii pacieni. Din cauza derulrii n continuare a prezentrii datelor privind riscul cardiovascular crescut la administrare inhibitorilor (cox)-2 de ciclooxigenaz sau a AINS, ca si a interaciunilor ntre AINS si aspirin, aceste medicamente vor fi comentate din perspectiv cardiovascular, ulterior. Aspirina n doze reduse. Aspirina rmne n continuare "cheia de bolt" n prevenia farmacologic a trombozei arteriale si este foarte bine studiat. [383 - 387]. Aspirina acioneaz prin inhibarea ireversibil a cox-1 plachetare si implicit a produciei de tromboxan, care este n mod normal complet la doza cronic > 75 mg/zi. [385] Doza optim antitrombotic de aspirin pare a fi de 75 - 150 mg/zi, iar reducerea relativ a riscului determinat de aspirin scade prin micsorarea sau cresterea acestei doze. [387] n acord cu aceast interpretare, o analiz observaional post-hoc a studiului CURE a gsit un risc de evenimente cardiovasculare crescut la o doz a aspirinei > 200 mg vs. < 100 mg pe zi (HR 1,23; 95% CI 1,08 - 1,09) la pacienii cu sindroame coronariene acute. [388] Totusi, sunt puine studii randomizate care s compare diferite doze de aspirin. Contrar efectului antiplachetar, efectele adverse gastrointestinale cresc la doze mai mari de aspirin. [385]

ntr-un studiu observaional bine condus, s-a observat dublarea ulcerului peptic hemoragic cu cresterea dozelor de aspirin de la 75 la 160 mg si o nou dublare cnd doza creste la 325 mg/zi. [389] Totusi, ntr-o metaanaliz a studiilor pe termen lung, [390] nu s-a constatat o relaie clar doz-rspuns privind riscul hemoragiei gastrointestinale. Incidena hemoragiei gastrointestinale a fost de 2,30% cu aspirin n doze mai mici de 162,5 mg/zi vs. 1,45% cu placebo, risc relativ 1,59 (95% CI 1,40 1,81). Riscul relativ n trialuri care utilizau doze mai mari (> 162,5 mg/zi) a fost 1,96 (95% CI 1,58 - 2,43). n aceast metaanaliz, studiul larg US Physicians Health Study (USPHS) cu 325 mg administrate la dou zile domin grupul cu doz mic de aspirin, n timp ce Trialul Swedish Angina Aspirin Trial (SPAT) (75 mg/zi) nu a fost inclus. Definiii si raportri variabile privind hemoragiile gastrointestinale se pot confunda n compararea datelor studiilor ce utilizau doze diferite de aspirin. Terapia antiplachetar la pacienii cu hemoragii gastrointestinale superioare este comentat dup terapia cu clopidogrel. Hemoragiile intracraniene pot creste la administrarea oricrui medicament antiplachetar. Riscul relativ de a suferi de o hemoragie intracranian creste cu 30%, [391] dar riscul absolut al acestei complicaii atribuibil terapiei antiplachetare este mai mic de 1 la 1000 pacieni - ani de tratament cu doze de aspirin > 75 mg/zi. [383, 385] Nu exist nicio dovad privind dependena de doz si riscul de hemoragie intracranian atunci cnd aspirina se administreaz ntre limitele terapeutic eficiente. La pacieni cu boal vascular aterosclerotic, la care principala etiologie a accidentului vascular cerebral este ischemic, efectul net al tratamentului cu aspirin privind accidentul vascular cerebral este evident benefic. [383, 385] Deci, doza de aspirin trebuie s fie cea mai sczut-eficient pentru a optimiza balana ntre cstigul terapeutic si efectele gastrointestinale adverse ce se pot produce n timpul terapiei cronice. SPAT a artat o reducere de 34% a IM sau decesului cardiac, corespunztor unei reduceri absolute a riscului (RAR) de 1%/an, cu aspirin n doz de 75 mg/zi comparativ cu placebo la pacienii tratai cu sotalol n angina pectoral stabil. [47] Tratamentul cu doze mici de aspirin a crescut usor riscul de hemoragie gastrointestinal major (11 vs. 6 cazuri n timpul a mai mult de 4000 pacieni - ani de tratament n fiecare grup). Tratamentul a fost ntrerupt datorit efectelor adverse la 109 pacieni tratai cu aspirin vs. 100 pacieni din grupul tratai cu placebo. [47] Deci,

aspirina 75 mg/zi este eficient si bine tolerat n angina pectoral stabil. Tratamentul unui subgrup mic de medici cu angin pectoral cu 325 mg aspirin la fiecare dou zile (comparativ cu placebo) a determinat o reducere semnificativ a IM non-fatal n USPHS. [392] Doze mici de aspirin zilnic (75 mg) sunt, deci, preferate n ideea de a creste compliana (prin administrarea de rutin, zilnic) si pentru a reduce riscul efectelor adverse si a interaciunilor. Inhibitorii cox-2 si AINS. Inhibiia cox-2 reduce producia de prostaciclin, care are efect vasodilatator si inhibitor plachetar. Atenuarea formrii prostaciclinei poate predispune la cresterea tensiunii arteriale, accelerarea aterogenezei, si tromboza suprapus rupturii n plac. [393] Retragerea recent a rofecoxib (Vioxx), un inhibitor cox-2 nalt selectiv, a fost determinat de identificarea unui risc crescut de evenimente coronariene serioase ntr-un trial placebo-controlat de prevenie a cancerului. [394] Un risc crescut de apariie a IM fatal si non-fatal a fost de asemenea descoperit ntr-o metaanaliz a altor trialuri randomizate cu rofecoxib. [395] Exist, de asemenea dovezi susinute privind efectele duntoare a inhibiiei cox-2 rezultate din studii observaionale. [396] Un trial de prevenie a cancerului cu celecoxib a artat o relaie privind cresterea riscului de suferin cardiovascular legat de doz, cu HRs de 2,3 (95% CI 0,9 - 5,5) si 3,4 (1,4 - 7,8) pentru 200 si, respectiv 400 mg celecoxib bid. [397] Un studiu placebo controlat cu parecoxib/valdecoxib (iv + terapie po) pentru tratamentul durerii post-operatorii dup By-pass aorto-coronarian a artat o crestere a riscului de evenimente cardiovasculare n numai 10 zile de la tratamentul cu inhibitori cox-2. [398] Deci, exist indicaii din studii ce au evaluat diferii inhibitori cox-2 c acestia pot creste riscul de evenimente trombotice coronariene n populaii de pacieni cu nivel diferit de risc cardiovascular. n plus, inhibiia COX 2 creste riscul de stroke, insuficien cardiac, si hipertensiune arterial, [399] utilizarea inhibiiei COX 2 neantagonizat (i.e. fr inhibiie simultan efectiv a COX 1 plachetar) trebuie evitat la pacienii cu angin pectoral stabil. Inhibitorii reversibili, non-selectivi ai COX (AINS) pot inhiba producia de tromboxan si agregarea plachetar, [400, 401] cum s-a demonstrat pentru naproxen. [402] Totusi, AINS reversibili inhib rar producia de tromboxan la fel de eficient ca aspirina, [385] si s-a artat ca activitatea rezidual COX-1 plachetar mai mic de 5% este suficient pentru a susine agregarea plachetar total. [403] Efectele cardio-protectoare ale tratamentului cu naproxen au fost discutate, [404 - 407] dar balana dovezilor

evideniaz c AINS neselective cresc de asemenea riscul complicaiilor cardiovasculare. [396] Este recomandat utilizarea iniial a paracetamolului. Dac AINS sunt necesare, trebuie utilizate n cea mai mic doz eficient, si pentru cea mai scurt durat de timp posibil. O avertizare a fost recent emis de FDA pentru naproxen. [408] Tratamentul cu AINS, atunci cnd e indicat pentru alte motive, trebuie combinat cu doze sczute de aspirin pentru a asigura inhibiia plachetar eficient la pacienii cu angin pectoral stabil. n aceste situaii, ibuprofenul trebuie evitat pentru c acest AINS mpiedic aspirina s acetileze ireversibil enzima COX-1 plachetar, ca si naproxenul. [409, 410] Diclofenacul este un AINS relativ selectiv COX-2, si de aceea un slab inhibitor plachetar si nu interfer cu efectele antiplachetare ale aspirinei si poate fi utilizat n combinaie cu aspirina. Clopidogrel. Clopidogrelul si ticlopidina sunt tienopiridine care acioneaz ca antagonisti noncompetitivi ai receptorului ADP si au efecte antitrombotice similare aspirinei. [385] Eficacitatea ticlopidinei a fost n principal documentat n Stroke si ICP [385, 387] si a fost nlocuit de clopidogrel datorit riscului de neutropenie si trombociopenie si a efectelor adverse mai simptomatice dect ale ticlopidinei. Studiul principal care a documentat utilizarea clopidogrelului n BCI stabil este CAPRIE, [412] care a inclus trei grupuri la fel de mari de pacieni cu IM precedent, stroke precedent, sau boal vascular periferic (BVP). [412] Comparativ cu aspirina 325 mg/zi, care poate fi mai puin eficient dect 75 mg/zi (vezi fig. 7 n metaanaliza colaborativ a trialurilor randomizate [387]), clopidogrelul 75 mg/zi a fost usor mai eficient (ARR 0.51%/an; P = 0,043) n prevenirea complicaiilor cardiovasculare la pacienii cu risc nalt. [412] Comparnd evoluia pacienilor din cele trei subgrupuri nrolate n CAPRIE, beneficiul clopidogrelului apare doar n subgrupul BVP. [412] Hemoragia gastrointestinal a fost doar usor mai puin frecvent, cu clopidogrel comparativ cu aspirin (1,99 vs. 2,66% timp de 1,9 ani de tratament), n ciuda dozelor mari de aspirin [412] este posibil ca beneficiul clopidogrelului s fi fost supraestimat pentru c doza de aspirin cu care a fost comparat (325 mg) ar putea s nu fie cea mai eficient doz. Studiul CAPRIE nu a inclus pacieni cu intoleran la aspirin, si nu este cunoscut riscul hemoragiei gastrointestinale n timpul tratamentului cu clopidogrel comparativ cu placebo. Clopidogrelul este mai scump dect aspirina dar poate fi considerat la

pacienii cu intoleran la aspirin si risc semnificativ de tromboz arterial. Intolerana gastrointestinal poate fi controlat diferit (asa cum vom vedea prezentat mai jos). Dup stentare coronarian, sindrom coronarian acut sau IM cu supradenivelare de ST clopidogrel poate fi combinat cu aspirina pentru o perioad definit de timp, dar terapia combinat nu este curent recomandat n angina pectoral stabil. Tratamentul cu clopidogrel creste riscul de sngerare sever asociat chirurgiei de by-pass aortocoronarian. [413] O cauz foarte discutat a variabilitii rspunsului la clopidogrel este interaciunea inter-medicamentoas, deoarece clopidogrelul si formeaz metabolitul (metaboliii) activ via metabolismul mediat de CYP3A4. Studiul lui Lau si col. [414] a artat c atorvastatinul, nu si pravastatinul inhib dependent de doz clopidogrelul pe calea activrii plachetare mediate de ADP. Studiul a artat de asemenea interaciuni previzibile ntre clopidogrel si antibiotice care inhib (eritromicina si troleandomicina) sau induc (rifanticina) CYP3A4. [414] Alt studiu cu clopidogrel n tratament de meninere, nu a gsit nicio interaciune cu atorvastatinul n doze mici (10 mg/zi). [415] Efectele pe termen scurt ale dozei de ncrcare de 300 mg de clopidogrel asociat ICP, pot [416] sau nu pot [417] fi atenuate de cotratamentul cu statine lipofilice (atorvastatin, simvastatin si lovastatin). Efectele unei doze de ncrcare de 600 mg par s nu fie afectate de tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin. [418, 419] Analize observaionale post-hoc privind prognosticul pacienilor care urmeaz cotratament de meninere cu clopidogrel si statin nu au artat diferene n prognostic, dar nu exist studii prospective cu un design corespunztor care s se adreseze acestui aspect. Datele registrului GRACE indic faptul c tratamentul cu statin are un beneficiu suplimentar celui cu clopidogrel, asa cum era de asteptat. [420] Deci, literatura privind interaciunea statin-clopidogrel este inconsistent si importana interaciunii ntre terapia de meninere cu statine lipofilice si clopidogrel nu este n prezent cunoscut. Terapia antiplachetar la pacienii cu intoleran gastrointestinal la aspirin. Hemoragia gastrointestinal poate avea o frecven crescut cu orice tratament antiplachetar, dar mrimea acestui efect, cu clopidogrel nu este cunoscut n absena datelor de trialuri placebo-controlate. S-a speculat c tratamentul antiplachetar interfer cu procesul normal de vindecare a plgilor, interferen ce limiteaz progresia eroziunilor gastrice subclinice relativ comune (2%/lun fr niciun tratament), datorit eliberrii sczute a factorilor de crestere plachetari depozitai cum ar fi VEGF. [421] n plus, aspirina determin leziuni ale mucoasei gastrice dependent de doz, care pot

creste incidena si severitatea eroziunilor. Hemoragiile gastrointestinale superioare datorate aspirinei si terapiei cu AINS pot fi atenuate prin inhibiia secreiei acide gastrice. Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori, dac este prezent, reduce de asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate aspirinei. Printre diferitele terapii de reducere a aciditii disponibile, tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni (IPP) a fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg/zi de lansoprazol a redus recurena complicaiilor ulcerului de la 14,8% n grupul placebo, la 1,6% (P = 0,008) n timpul celor 12 luni de supraveghere a pacienilor cu ulcer gastroduodenal, tratai cu 1000 mg de aspirin, dup eradicarea H. pylori. [423] Un studiu recent a artat c adugarea unui IPP (esomeprazol 40 mg/zi) la aspirin (80 mg/zi) a fost superioar nlocuirii cu clopidogrel pentru prevenia hemoragiilor recurente ulceroase la pacienii cu ulcer si boal vascular. Dipiridamol si anticoagulante. Dipiridamolul nu este recomandat pentru tratamentul antitrombotic n angina stabil din cauza eficacitii sczute antitrombotice [387] si a riscului de nrutire a simptomelor anginoase datorit fenomenului de furt coronarian. [425] Medicamentele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii trombinei), care sunt o alternativ sau combinai cu aspirin la anumii pacieni cu risc nalt, cum ar fi post-IM, nu sunt indicai n populaia general cu angin stabil dac nu au o indicaie aparte cum ar fi fibrilaia atrial. Rezistena la aspirin. Problemele posibile legate de "rezistena la aspirin" sunt de un interes considerabil [386, 426] si au fost mult discutate. Totusi, fenomenul este insuficient definit si poate fi caracterizat prin apariia evenimentelor cardiovasculare n ciuda terapiei (i.e. insucces terapeutic) sau prin rezistena la efectele farmacologice ale aspirinei determinat prin diferite metode de laborator. Nu exist n prezent un "standard de aur" cu care s se evalueze rezistena la aspirin si cercetri viitoare sunt necesare nainte de a trage concluzii si de a implementa scheme terapeutice. [385] Deci, rezistena la aspirin este nc o problem de cercetat, privind monitorizarea si managementul pacienilor cu rspuns insuficient la aspirin. [427] O problem similar se prefigureaz privind "rezistena la clopidogrel" si este la fel de neclar cum trebuie abordat. [428 - 430] Medicaia hipolipemiant. Tratamentul cu statine reduce riscul complicaiilor cardiovasculare aterosclerotice att n prevenia primar ct si n cea secundar. [431]

La pacienii cu boal vascular aterosclerotic, simvastatinul [432] si pravastatinul [433, 434] reduc incidena complicaiilor cardiovasculare serioase cu aproximativ 30%. Studiul HEART Protection (HPS) [435] si Prospective Pravastatin Pulling Project (PPPP) care includ prevenia primar, [433] au fost suficient de largi pentru a demonstra reducerea mortalitii. Analizele subgrupurilor indic de asemenea efecte benefice la pacienii diabetici cu boal vascular [436, 437] si beneficii ale terapiei cu statine au fost dovedite si la vrstnici (> 70 ani). [435, 438] La pacienii diabetici fr boal vascular manifest, simvastatinul 40 mg/zi [437] si atorvastatin 10 mg/zi [439] au oferit protecie primar similar mpotriva evenimentelor cardiovasculare majore. Reducerea evenimentelor cardiovasculare majore, a fost observat de asemenea n trialul placebo-controlat Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trail - Lypid Lowering Arm (ASCOT-LLA) [440] care a evaluat tratamentul cu atorvastatin n prevenia primar a BCI la pacienii hipertensivi cu colesterolemie total < 6,5 mmol/l. Adugat nivelului relativ sczut de colesterol, controlul tensiunii arteriale n acest studiu, a fost excelent, rezultnd ntr-un risc absolut sczut de deces si IM la aceast populaie de pacieni. Prin urmare, desi reducerea riscului relativ a evenimentelor coronariene totale a fost 36%, ARR-ul la tratamentul cu statin a fost doar de 0,34% pe an, privind decesul sau IM. [440] Niciun trial nu a fost efectuat specific la pacienii cu angin pectoral stabil, dar acestia au constituit o proporie semnificativ n trialurile menionate. n studiul HPS, de exemplu, 41% din pacieni au fost post-IM, si 24% aveau alte forme de BCI. Statinele scad colesterolul eficient, [431] dar si alte mecanisme dect inhibiia sintezei de colesterol, cum ar fi efecte antiinflamatorii si antitrombotice, [441 - 444] pot contribui la reducerea riscului cardiovascular. La pacienii cu angin stabil s-a artat c pre-tratamentul cu atorvastatin timp de 7 zile, comparat cu placebo, naintea ICP, a redus injuria miocardic procedural, evaluat prin markeri biochimici. [445] Aceast protecie miocardic asigurat de tratamentul cu atorvastatin n doze mari pe termen scurt, poate fi legat de efectele non-lipidice ale tratamentului cu statine. Beneficii relative similare ale tratamentului cu statine pe termen lung au fost observate la pacienii cu diferite nivele pre-tratament ale colesterolului seric, chiar si n domeniul "normalului". [433, 435, 439] Deci, recomandarea de a trata cu statine poate fi ghidat att de nivelul riscului cardiovascular al pacientului ct si de nivelul colesterolului (de la

valori normale pn la un nivel moderat crescut). n ceea ce priveste tensiunea arterial (discutat mai jos), riscul asociat cu colesterolemia creste liniar-logaritmic de la un nivel normal-sczut, [431] si este dificil de evaluat importana relativ a scderii colesterolului si alte efecte ale tratamentului cu statin privind beneficiile terapeutice obinute. O metaanaliz recent privind efectele diferitelor terapii hipolipemiante asupra mortalitii au concluzionat c statinele si acizii grasi n-3 reduc mortalitatea, n timp ce fibraii, rsinile, niacina si interveniile n diet au esuat s realizeze aceasta; o tendin de a reduce mortalitatea a fost contracarat de cresterea mortalitii non-cardiace n trialurile cu fibrai. Ghidurile de Prevenie Europene actuale sugereaz o int terapeutic < 4,5 mmol/L (175 mg/dL) pentru colesterolul total si 2,5 mmol/L (96 mg/dL) pentru LDL-colesterol la pacienii cu BCI documentat si chiar la cei cu risc multifactorial persistent crescut (risc > 5% de evenimente fatale cardiovasculare n urmtorii 10 ani). Totusi, cteva studii au artat c nivelul proteinei -C reactive prezice un prognostic bun n timpul terapiei cu statine ca si nivelul colesterolului si acesti doi markeri ai rspunsului la statine sunt aditivi. [444] Aceste analize ale datelor din trialurile clinice sugereaz c efectele independente de colesterol ale terapiei cu statine pot fi de importan clinic. Deci, selecia pacienilor bazat pe nivelul colesterolului si terapia avnd ca int exclusiv colesterolemia, nu exploateaz pe de-a ntregul beneficiile tratamentului cu statine. Terapia cu statine trebuie considerat ntotdeauna la pacienii cu BCI stabil si angin stabil, avnd n vedere riscul lor crescut si dovada beneficiului scderii colesterolului chiar si n interiorul intervalului de valori normale. [446] Terapia trebuie s ating acea doz de statin documentat a reduce morbiditatea/mortalitatea n trialurile clinice. Dac aceast doz nu este suficient, pentru a atinge nivelul de colesterol total si LDLcolesterol inta menionat mai sus, doza de terapie cu statine poate fi crescut n limitele toleranei pacientului pentru a atinge nivelul int. Dozele zilnice de statin cu documentaie solid n studiile mai sus menionate sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, si atorvastatin 10 mg. Recent, s-a artat c tratamentul doze crescute de atorvastatin (80 mg/zi) a redus riscul evenimentelor cardiovasculare comparativ cu doza de 10 mg de atorvastatin sau simvastatin aproximativ 24 mg la pacienii cu BCI

stabil. [447, 448] Cresterea eficacitii tratamentului cu doze mari de atorvastatin a fost nsoit de cresterea de 6 ori a enzimelor de citoliz hepatic (de la 0,2 la 1,2%; P < 0.001), dar nu si de cresterea simptomelor de mialgie. [447] Tratamentul cu doze mari de atorvastatin trebuie rezervat pacienilor cu risc nalt. Tratamentul cu statine este asociat cu puine efecte adverse dar leziunile musculaturii scheletice (simptome, cresterea CK si rareori, rabdomioliza) pot surveni si enzimele hepatice trebuie de asemenea monitorizate dup iniierea terapiei. Tulburrile gastrointestinale pot limita doza. Dac statinele sunt prost tolerate la doze nalte, sau controlul lipidic nu se realizeaz cu cea mai nalt doz de statin, reducerea dozei de statin si adugarea inhibitorului absorbiei de colesterol, ezetimibe, poate permite reducerea adecvat a colesterolului. [449] Efectele asupra morbiditii si mortalitii acestei combinaii terapeutice nu au fost nc documentate. Alte medicamente dect statinele care modific profilul lipidic, e.g. fibrai, rsini, sau acid nicotinic cu eliberare prelungit, si combinaiile lor cu statine si alte hipolipemiante pot fi necesare pentru controlul nivelului lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever. Aceasta este n mod special adevrat, pentru cei cu nivel sczut al HDL colesterolului si nivel crescut al trigliceridelor. [431, 450, 451] Totusi, beneficiile tratamentului gemfibrozil n studiul VA-HIT au fost preponderent gsite la brbai cu rezisten la insulin. [452] Combinaia fibrailor cu statine creste riscul miopatiei asociate, dar s-a dovedit recent c fenofibratul nu interfer cu catabolismul statinelor si este de aceea mai puin probabil s creasc riscul miopatiei cnd e combinat cu doze moderate de statin. [453, 454]. n metaanaliza lui Studer si col. [364] terapia cu fibrai nu a fost asociat cu reducerea ratei de deces total. Similar, trialul FIELD publicat recent, care a comparat fenofibratul si placebo n 9795 pacieni cu diabet cu tip 2, nu a gsit un beneficiu privind mortalitatea si nicio reducere semnificativ a end-point-ului primar combinat din deces coronarian si IM non-fatal. [455] Deci tratamentul cu gemfibrozil poate fi considerat la pacienii cu risc nalt cu HDL colesterol sczut, dar lipseste o susinere suficient pentru o mai larg utilizare a fibrailor. Torcetrapib este un nou medicament care s-a artat c ridic HDL colesterol eficient, [456] dar deocamdat nu sunt dovezi suficiente pentru a face recomandri universale privind inta HDL sau a nivelului de trigliceride de atins de farmacoterapie n populaia general cu angin. Totusi, terapia asociat terapiei cu statine poate fi considerat pe baze individualizate la pacienii care au dislipidemie sever si rmn la risc nalt dup msuri convenional (mortalitate cardiovascular exprimat > 2%/an). Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). IEC reprezint un tratament bine stabilit pentru

hipertensiunea arterial si insuficiena cardiac, dar nu s-a dovedit s confere o protecie general mai bun mpotriva complicaiilor cardiovasculare n hipertensiune, comparativ cu cea determinat de alte medicamente hipertensive. [457 - 459] IEC sau blocanii receptorului de angiotensin (BRA) sunt recomandai pentru tratamentul pacientului diabetic cu microalbuminurie pentru a preveni progresia disfunciei renale ca medicaie de prim linie n tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii diabetici. Datorit reducerii mortalitii cardiace si a IM n trialurile ce au studiat IEC pentru insuficiena cardiac si post-IM, IEC au fost studiai si n terapia preventiv secundar la pacienii cu boal coronarian fr insuficien cardiac. [252, 460, 461] Studiul HOPE a inclus pacieni cu risc nalt si boal cardiovascular documentat (coronarian sau non-coronarian) sau diabet zaharat si cel puin un alt factor de risc asociat, care au fost randomizai pentru tratamentul cu ramipril sau placebo timp de 5 ani. [460] Studiul EUROPA a inclus pacieni cu BCI stabil cu un spectru larg de factori de risc dar fr insuficien cardiac clinic, care au fost randomizai tratamentului cu perindopril sau placebo timp de 4,2 ani. [461] Studiul PEACE a inclus pacieni cu BCI stabil, fr insuficien cardiac clinic, care au fost tratai cu trandolapril sau placebo timp de 4,8 ani. [252] Asa cum este artat n Figura 1, rata anual a mortalitii cardiovasculare n grupurile placebo a variat de la 0.8% (PEACE) la 1,6% (HOPE). Iniial, diferenele n riscul cardiovascular au fost asociate diferenelor n terapie. Reducerea relativ a riscului pentru end-point-ul primar compus a fost de 20% n studiul HOPE si EUROPA, n timp ce n studiul PEACE nu s-a decelat reducerea semnificativ a riscului datorat inhibiiei cu IEC. Din nefericire, rezultatele celor trei studii nu sunt direct comparabile datorit seleciei diferite a end-point-urilor. Privind reducerea riscului de deces cardiovascular, studiul HOPE a raportat o reducere relativ a riscului cu 26% (95 CI 13-36), EUROPA 14% (95% CI -3 la 28) si PEACE 5% (95% CI-19 la 24). Cea mai ridicat reducere relativ a riscului a fost observat pentru stroke n studiul HOPE (RR 0,68; 95% CI 0,56 - 0,84), care nu a fost raportat n EUROPA, dar tindea spre reducere n PEACE (RR 0,93; 95% CI 0,81 - 1,12). [252] Toate cele trei studii au raportat o reducere semnificativ a insuficienei cardiace n urma tratamentului cu IEC. Beneficiile tratamentului cu IEC au fost deci mai mici n studiul PEACE dect n studiile HOPE sau EUROPA. O explicaie posibil pentru aceste rezultate diferite poate fi diferena ntre cele trei tipuri de IEC studiat si doza folosit. Totusi, doza de

trandolapril utilizat n PEACE a fost asociat cu o reducere semnificativ de 25% a decesului cardiovascular si 29% a insuficienei cardiace severe, dar o reducere mai puin important n IM non-fatal (-14%, NS) la pacienii post IM fr disfuncie de VS, nrolai consecutiv n studiul TRACE. [462] Tensiunea arterial la nrolarea populaiei din studiul PEACE a fost mai mic (133/78 mmHg), dect n celelalte dou studii. Rata revascularizrii anterioare nrolrii a fost de la 44% (HOPE) la 72% (PEACE) si terapia medicamentoas la nrolare era diferit n cele dou studii. Terapia hipolipemiant a fost administrat doar la 29% din pacienii nrolai n studiul HOPE comparativ cu 70% n PEACE; datele corespunztoare pentru terapia antitrombotic au fost de 76 vs. 96% si respectiv pentru terapia beta-blocant de 40% vs. 60%. n schimb, utilizarea blocantele canalelor de calciu (BCC) la nrolarea n studiul HOPE era mult mai frecvent. n mare, pacienii din PEACE prezentau un risc cardiovascular absolut de deces mai mic dect pacienii din HOPE sau EUROPA. Diferenele privind riscul la nrolare si terapiile nelegate de studiu pot s fi contribuit semnificativ la diferenele n evoluia cardiovascular la pacienii care au primit tratament cu IEC. Efectele relative ale ramiprilului si perindoprilului asupra evoluiei cardiovasculare au fost similare n populaia cu risc nalt si intermediar, respectiv, desi din motive diferite, ARR a fost mai mare n populaia cu riscul absolut cel mai nalt. (MICRO-HOPE). [463] Analiza pe subgrupuri predefinite n EUROPA si HOPE n relaie cu factori individuali ce afecteaz riscul ca vrsta, diabetul zaharat, IM precedent, boala vascular noncoronarian si micro-albuminuria, au artat un beneficiu relativ similar, determinat de terapia cu IEC, n aproape toate subgrupele. Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC poate s fi contribuit la efectele benefice observate n HOPE si EUROPA. n HOPE, tensiunea necontrolat a fost un criteriu de excludere si TA medie la nrolare a fost de 139/79 mmHg. [460] Diferena tensiunii arteriale de 3/2 mmHg ntre ramipril si placebo [460] ar fi putut fi subestimat datorit dozei de sear de ramipril si msurarea tensiunii arteriale n cabinet n ziua urmtoare. Un substudiu HOPE cu monitorizare ambulatorie 24 de ore a TA, a raportat o diferen a tensiunii arteriale de 10/4 mmHg n 24 de ore si de 17/8 mmHg n timpul nopii, comparativ cu 8/2 mmHg la msurarea n cabinet a tensiunii arteriale, n acelasi studiu. [464]

n EUROPA, pacienii cu hipertensiune necontrolat (> 180/100 mmHg) au fost de asemenea exclusi, tensiunea arterial medie la debut a fost 137/82 mmHg. Diferena de tensiune arterial ntre tratamentul cu perindopril si placebo a fost de 5/2 mmHg [461], dar diferene mai mari se pot ntlni la subgrupuri de pacieni. n orice caz, analiza efectului tratamentului n concordan cu percentilul 3 sau 4 peste tensiunea arterial sau scderea tensiunii arteriale sub tratament are beneficii semnificative la toate grupurile, chiar si n cele cu cea mai mic tensiune de baz sau cu scdere mic sub tratament [465]. Beneficiile reducerii tensiunii arteriale pot aprea la subgrupuri de pacieni cu hipertensiune arterial, dar scderea tensiunii arteriale este asociat cu un risc cardiovascular mai sczut. [466] Astfel, e dificil de separat efectele determinate de tensiunea arterial de protecia independent de tensiunea arterial datorat blocrii IEC n angina pectoral stabil. Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arteriale cu IEC n boala coronarian stabil pot fi obinute din trialul CAMELOT. [467] n acest studiu, pacienii cu boal coronarian demonstrat angiografic, desi nu neaprat obstructiv, si cu tensiune arterial normal (media TA 129/78 mmHg) au fost randomizai cu amlodipin, enalapril sau placebo si au fost urmrii timp de 2 ani. 60% din pacieni au avut hipertensiune si acestia au fost bine tratai (83% cu statine, 75% cu beta-blocani, si 95% cu aspirin). Reducerea tensiunii arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape identic n cele dou grupe de pacieni cu medicaie activ. Studiul nu a reusit s demonstreze efecte pe obiectivele majore (= 670 pacieni pe grup), dar o analiz "post hoc" a end-pointului combinat pe moarte cardiovascular, stroke si infarct miocardic a artat o reducere a riscului relativ nesemnificativ cu enalapril (29%) si amlodipin (30%). Mai mult, un substudiu IVUS pe 274 pacieni a artat corelaia semnificativ ntre progresia ateromatozei si reducerea tensiunii arteriale chiar si n cazul valorilor normale ale tensiunii arteriale. Studiul VALUE, recent prezentat, n care s-a comparat tratamentul antihipertensiv cu amlodipin si valsartan la 15.245 de pacieni (46% dintre acestia aveau boal coronarian) pe o perioad de 4.2 ani, a artat c scderea tensiunii arteriale este mult mai important dect tipul de medicament folosit. [468] Aceste studii susin beneficiile scderii tensiunii arteriale sugerate de date epidemiologice [466] si efectele similare n scderea tensiunii arteriale cu IEC sau sartani cnd sunt comparai cu blocante de canale de calciu. [457, 458] Un raport al studiului ASCOT indic faptul c tensiunea arterial singur nu ine cont de rezultatele diferitelor regimuri de tratament, combinaia dintre blocante de canale de

calciu si IEC aducnd reduceri mai mari dect combinaia dintre beta-blocante si diuretic. [469] Oricum, editorialul asociat scoate n eviden c diferenele n cadrul tensiunii arteriale pot explica complet diferenele ntre cele dou grupuri. [470] Beneficiile scderii tensiunii arteriale pn la valori normale sunt maxime la pacienii cu cel mai mare risc, [471] n special la cei cu boal vascular stabil, dar nivelul tensiunii arteriale sub care un beneficiu apreciabil clinic poate fi observat. Ramiprilul si perindoprilul comparate cu placebo au realizat scderea tensiunii arteriale, contribuind astfel probabil la reducerea riscului n studiile HOPE si EUROPA, dar si cardioprotecie. [441] Mai mult, rolul IEC n tratamentul insuficienei cardiace sau disfunciei sistolice de VS, [472] si n tratamentul pacienilor diabetici cu afectare renal e bine stabilit. [370] Astfel, este potrivit s considerm IEC n tratamentul pacienilor cu angin pectoral stabil si care asociaz hipertensiune arterial, diabet, insuficien cardiac, disfuncie asimptomatic de VS sau post-infarct miocardic. La pacienii fr angin si fr existena indicaiilor pentru tratamentul cu IEC, beneficiul anticipat al tratamentului cu IEC (sau sartani) ar trebui cntrit avnd n vedere costurile si efectele adverse. Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului bolii cardiace ischemice este mai puin studiat, dar studiul VALIANT a artat efecte similare ale tratamentului cu valsartan si captopril la pacienii cu insuficien cardiac post-infarct. [473] Totusi, studiul CHARM [474] nu a artat beneficii semnificative ale candesartanului comparat cu placebo la pacienii cu funcie ventricular prezervat. Astfel, tratamentul cu sartani ar putea fi util n insuficiena cardiac, hipertensiune sau nefropatia diabetic la pacieni cu angin cnd IEC sunt indicai dar nu sunt tolerai, dar nu este nicio indicaie pentru ARB la pacienii cu funcie sistolic prezervat si fr diabet ca prevenie secundar. Terapia de substituie hormonal Date epidemiologice au sugerat beneficii semnificative cardiovasculare postmenopauz datorat terapiei de substituie hormonal (TSH). ns recent, trialuri prospective, dublu-orb, placebo-controlate au artat c TSH cu o combinaie de preparate orale de estrogen/progestin ca prevenie primar nu ofer beneficii cardiovasculare printre femeile cu boal dovedit [475, 476] si c exist un risc crescut de a dezvolta boal cardiovascular si creste riscul de apariie al cancerului de sn. [477] Prevenia primar cu estrogeni la pacientele cu histerectomie nu ofer protecie

cardiovascular. [349] Noile ghiduri nu recomand folosirea de rutin TSH pentru afeciunile cronice. Beta-blocante. Riscul de a prezenta moarte subit cardiac sau infarct miocardic a fost redus de beta-blocante cu 30% n trialurile post-infarct miocardic. [480] O metaanaliz recent a efectelor beta-blocantelor asupra mortalitii nu a adus beneficii n tratamentul acut, ci o reducere semnificativ a riscului relativ cu 24% ca prevenie secundar pe termen lung. [481] Beta-blocantele cu activitate intrinsec simpaticomimetic par s aduc mai putin protecie, si se pare c cel mai frecvent agent prescris, atenololul, a avut dovezi slabe privind mortalitatea post-infarct. [481] De asemenea, o metaanaliz recent a efectelor atenololului asupra hipertensiunii pune la ndoial beneficiul oferit de acest medicament [482] desi beta-blocantele ca efect de grup ofer protecie similar ca si alte antihipertensive n metaanalizele precedente. [457, 458] Extrapolndu-se din trialurile post-IM efectele beta-blocantelor pot fi protective de asemenea la pacienii cu boal coronar stabil. Oricum, acestea nu au fost demonstrate ntr-un trial placebocontrolat. Trialurile post-IM cu beta-blocante s-au realizat nainte de efectuarea altor terapii de prevenie secundar, cum ar fi tratamentul cu statine si IEC, care las ndoieli privind eficacitatea ca prim terapie a strategiei "moderne" de tratament. Mari studii cu beta-blocante n angina stabil, APSIS si TIBET, nu au inclus grupuri placebo pentru a nu priva de tratament pacienii simptomatici pe perioade lungi de timp. n trialul APSIS, care a inclus 809 pacieni diagnosticai clinic cu angin pectoral, cu o urmrire medie de 3.4 ani (> 1.400 pacieni - ani de tratament pentru fiecare grup) [49] tratai cu verapamil SR (240 - 480 mg/zi) a asociat o rat a evenimentelor cardiovasculare similar cu tratamentul cu metoprolol CR (100 - 200 mg/zi). O urmrire ulterioar a studiului APSIS (pn la 9.1 ani) nu a modificat aceste constatri si a artat un prognostic bun al pacienilor cu angin stabil, n special n cazul femeilor fr diabet n comparaie cu restul populaiei. [483] n trialul TIBET care a inclus 682 de pacieni cu angin pectoral indus de efort, pe o perioad de urmrire medie de 2 ani (= 450 pacieni n fiecare grup) [48], efectele nifedipinei SR (20 - 40 mg) nu au diferit semnificativ de cele ale atenololului (50 mg), dar asocierea dintre cele dou medicamente s-a dovedit a fi avantajoas. Un studiu mai mic (= 300 pacieni - ani) care a inclus pacieni cu boal coronarian si

minime sau fr simptome de angin a comparat tratamentul cu atenolol vs. placebo (trialul ASIST) si a artat o inciden mai crescut a end-point-ului combinat care a inclus tratament n funcie de simptome n grupul placebo. [484] Aceasta confirm beneficiul antianginos al beta-blocantelor, dar nu arat c acest tratament schimb prognosticul pacienilor cu angin stabil. Beta-1-blocantele-metoprolol sau bisoprolol s-au artat a reduce efectiv evenimentele cardiace la pacienii cu insuficien cardiac congestiv. [485, 486] Carvedilolul, un beta-blocant neselectiv care are si efecte alfa-blocante reduce de asemenea riscul de moarte si respitalizrile de cauz cardiac la pacienii cu insuficien cardiac. [487] Blocante de canale de calciu Scderea frecvenei cardiace de ctre blocantele de canale de calciu (BCC) pot mbunti prognosticul pacienilor post-IM, asa cum arat studiul DAVIT II cu verapamil si un subgrup la pacienii fr semne de insuficien cardiac n studiul MDPIT cu diltiazem. [489] De asemeni, n trialul INTERCEPT a existat o tendin ctre reducerea morii cardiace subite, reinfarctizarea non-fatal si a ischemiei refractare si o reducere semnificativ nevoii de revascularizare printre pacienii care au suferit un infarct miocardic si au fost tratai cu diltiazem, comparativ cu cei care au primit placebo. [490] Blocantele canalelor de calciu sunt si ageni antihipertensivi, fr avantaje ns fa de alte medicamente antihipertensive privind rezultatele clinice, dar tratamentul cu blocantele canalelor de calciu este asociat cu un risc crescut de insuficien cardiac. [457 - 459] Prognosticul n boala coronarian stabil nu a fost valabil pentru blocantele de calciu dihidropiridinice pn de curnd. Trialurile mai vechi referitoare la nifedipina cu durat scurt de aciune nu au artat niciun beneficiu privind end-point-urile printre pacienii cu boal coronarian si chiar au crescut riscul de moarte la doze crescute de medicament. [491] Aceast problem a adus n discuie eventualitatea unui antagonist de calciu si a artat c tratamentul cu medicamente vasodilatatoare cu durat scurt de aciune, precum blocantele de calciu dihidropiridinice este inadecvat. O metaanaliz asupra siguranei administrrii nifedipinei n angina pectoral stabil a sugerat c acest medicament nu este sigur. [492] Trialul [493] ACTION (Tabelul 5), recent publicat si care compar tratamentul cu nifedipin cu durat lung de aciune si placebo timp de 4,9 ani de tratament continuu la 7665 pacieni cu angin pectoral stabil este suficient de puternic semnificativ pentru morbiditate si mortalitate. Trialul ACTION nu a artat niciun beneficiu al tratamentului cu nifedipin cu durat lung de aciune comparativ cu placebo privind

incidena morii, infarctului miocardic, anginei refractare, stroke-ului si a insuficienei cardiace. Tratamentul cu nifedipin tinde s creasc nevoia de revascularizare (HR 1.25; P = 0.073), dar a redus nevoia by-pass-ului chirurgical (HR 0.79; P = 0.0021). Autorii au concluzionat c tratamentul cu nifedipin este sigur si reduce nevoia de intervenie coronarian [493], dar nu are efecte semnificative asupra complicaiilor grave ca moartea subit si infarctul miocardic. Un dezavantaj major al trialului ACTION este includerea liber a pacienilor cu hipertensiune, desi efectele de scdere a tensiunii arteriale ale nifedipinei comparativ cu placebo era de asteptat s aduc beneficii neasteptate strii de sntate (sau adugate) la efectele generate de efectele antiischemice sau alte efecte ale antagonistilor de calciu. Astfel, ACTION a inclus pacieni cu tensiunea arterial 200/105 mmHg si 52% dintre pacieni au avut tensiuni de baz > 140/90 mmHg, desi tensiunea arterial medie a fost de 137/80 mmHg. Proporia pacienilor cu tensiune arterial > 140/90 mmHg a fost redus la 35% n cadrul grupului de pacieni care au primit nifedipin si la 47% n cadrul grupului ce a primit placebo, [493] indicnd c ncercrile de a obine tensiuni arteriale similare la participanii la studiu nu au fost suficiente. n medie, tratamentul cu nifedipin a determinat o usoar, dar important crestere a frecvenei cardiace cu aproximativ 1 btaie pe minut si a redus tensiunea cu aproximativ 6/3 mmHg. Subgrupul de analiz al studiului ACTION a artat beneficii semnificative ale tratamentului cu nifedipin la pacienii cu tensiune arterial de baz crescut, dar cu tendina de rezultate nefavorabile la cei ce aveau tensiunea mai mic de 140/90 mmHg. O reducere cu 6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ar fi de asteptat s reduc evenimentele cardiovasculare majore cu aproximativ 25%, conform analizei metaregresionale a lui Staessen et al., [458] si acest efect ar trebui s nu fie restricionat la pacienii cu hipertensiune arterial cert. Studiul [467] CAMELOT a comparat efectul tratamentului cu amlodipin, enalapril sau placebo la 1991 pacieni cu boal coronarian stabil si tensiune arterial normal timp de 2 ani de tratament continuu. Dup cum am mai discutat, tratamentul cu amlodipin si enalapril a sczut valorile tensiunii arteriale n aceeasi msur si se pare c reduce incidena complicaiilor majore similar, desi aceste rezultate nu au fost semnificative. Studiile APSIS [49] si TIBET [48] nu au fost placebo-controlate "menite" s determine efecte asupra mortalitii, dar nu au artat diferene majore ntre betablocante si blocantele canalelor de calciu privind mortalitatea si morbiditatea cardiovascular n timpul tratamentului de lung durat al anginei pectorale stabile. O

metaanaliz ce a cuprins 72 de trialuri ce comparau efectele antagonistilor de calciu si ale beta-blocantelor n angina pectoral stabil a relevat rezultate similare ale celor dou clase de medicamente. [494] Oricum, durata medie a studiilor n aceast metaanaliz a fost doar de 8 sptmni. O metaanaliz rezumat la doar 6 trialuri mari a ajuns la rezultate similare. [157] n concluzie, nu este nicio dovad care s ateste folosirea blocantelor canalelor de calciu n angina stabil necomplicat, desi efectul de scdere a frecvenei cardiace, pe care l au blocantele canalelor de calciu ar putea fi folosit ca o alternativ la betablocante, post infarct miocardic, si la pacienii fr insuficien cardiac care nu tolereaz beta-blocantele. Recomandri n terapia farmacologic a pacienilor cu angin pectoral stabil pentru a le mbunti prognosticul Clasa I 1. Aspirin 75 mg n fiecare zi la pacienii fr contraindicaii specifice (sngerare gastrointestinal activ, alergie la aspirin, sau toleran anterioar la aspirin) (nivelul de eviden A) 2. Terapie cu statine la toi pacienii cu boal coronarian (nivelul de eviden A) 3. Terapie cu IECA la pacienii cu indicaii clare pentru inhibarea enzimei de conversie, cum ar fi hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia VS, infarct miocardic mai important cu disfuncie VS sau diabet (nivelul de eviden A) 4. Terapie oral cu beta-blocante la pacieni post infarct miocardic sau cu insuficien cardiac (nivelul de eviden A) Clasa IIa 1. Terapie cu IECA la toi pacienii cu angin sau boal coronarian dovedit (nivelul de eviden B) 2. Clopidogrel ca alternativ a agenilor antiplachetari la pacienii cu angin stabil care nu pot lua aspirin (de ex. alergici la aspirin) (nivelul de eviden B) 3. Statine n doze mari la pacienii cu risc crescut (2% risc de moarte cardiovascular anual), pacieni cu boal coronarian dovedit (nivelul de eviden B). Clasa IIb 1. Terapie cu fibrai la pacienii cu HDL sczut si cu trigliceride crescute care au diabet sau sindrom metabolic (nivel de eviden B). 2. Fibrai sau acid nicotinic ca terapie adjuvant la statine la pacienii cu HDL sczut si trigliceride crescute, ce au risc crescut (2% risc de moarte cardiovascular anual) (nivelul de eviden C). 12.6. Tratamentul farmacologic al simptomelor si al ischemiei Simptomele anginei pectorale si semnele de ischemie (inclusiv de ischemie silenioas) pot fi reduse de medicamente care reduc consumul de oxigen miocardic si/sau cresc fluxul sanguin spre zona ischemic. Cele mai folosite medicamente

antianginoase sunt beta-blocantele, blocantele de canale de calciu si nitraii. Nitraii cu aciune scurt. Aciunea rapid a nitroglicerinei cu ameliorarea efectiv a simptomatologiei conduce la utilizarea acesteia n profilaxia crizelor anginoase. [157, 377, 495, 496] ncetarea accesului anginos si a ischemiei miocardice este realizat prin efectele venodilatatoare si reducerea presiunii de umplere diastolic, care duce la mbuntirea perfuziei subendocardice. Vasodilataia coronarian si mpiedicarea vasospasmului ar putea de asemenea contribui. Tolerana la nitrai (vezi mai jos) se dezvolt la administrarea de nitroglicerin cu aciune scurt, ce ar trebui evitat. Prima cale de metabolizare a nitroglicerinei este calea oral. Absorbia pe cale oral este rapid si evit ficatul, conducnd la o crestere a biodisponibilitii. Astfel, ncetarea eficient a durerii anginoase poate fi obinut cu nitroglicerin sublingual, tablete sau spray. Tabletele au o durat mai lung a aciunii si pot fi recomandate pentru profilaxia acceselor anginoase. Tabletele de nitroglicerin se deterioreaz la expunerea la aer si dup deschiderea flacoanelor nu ar mai trebui utilizate mai mult de 3 luni; sprayul este mai stabil. Nitroglicerina poate cauza efecte secundare vasodilatatoare dependente de doz, cum ar fi cefaleea si roseaa. Supradoza poate determina hipotensiune si activare simpatic reflex cu tahicardie, ducnd la angin "paradoxal". Un acces anginos care nu cedeaz la nitroglicerin ar putea sugera un posibil infarct miocardic. Asadar, pacienii ar trebui instruii cum s foloseasc nitroglicerina. Folosirea nitrailor cu aciune scurt e o bun si simpl metod de tratament alturi de celelalte medicamente. Nitraii cu aciune lung. Tratamentul cu nitrai cu aciune lung reduce frecvena si severitatea episoadelor anginoase, si pot creste tolerana la efort. [157, 377, 495, 496] Tratamentul este doar simptomatic, si studii post-infarct miocardic nu au reusit s demonstreze beneficiul unui astfel de tratament asupra prognosticului. [497, 498] Efectele adverse sunt cele descrise mai devreme (cefalee si rosea). Cteva preparate de nitrai cu aciune lung sunt disponibile. Dinitratul de isosorbid (ISDN) are o durat medie de aciune, si presupune administrarea n mai mult de o doz pe zi. Isosorbid-5-mononitrat (ISMN) este disponibil n mai multe formule care asigur aciune prelungit pe o anumit perioad. (vezi mai jos). Nitroglicerina transdermic permite un control mai bun asupra duratei de aciune, dar sunt mai scumpe dect ISDN sau ISMN. Tolerana se poate dezvolta cnd administrarea continu a nitrailor atinge niveluri limit cu pierderea aciunii antianginoase. Astfel,

pacienii tratai cu nitrai cu aciune lung ar trebui s aib un interval liber n fiecare zi pentru a menine efectele terapeutice ale nitrailor. Nitroglicerina transdermic nu este eficient si pacienii ar trebui s lase un interval liber n timpul zilei sau nopii; cu toate acestea, se poate produce o scdere a pragului anginos sau un fenomen de rebound al anginei la ndeprtarea patch-urilor. [499 - 501] Nitroglicerina transdermic e mai frecvent asociat cu fenomene de rebound dect n cazul tratamentului cu nitrai cu aciune lung. [495] Beta-blocantele. Beta-blocantele au dovezi n prevenia episoadelor de angin si ischemie. [157, 377, 502, 503] Ele reduc consumul de oxigen prin reducerea frecvenei cardiace si a contractilitii, si prin reducerea tensiunii arteriale. Frecvena cardiac de repaus si la efort este redus de majoritatea beta-blocantelor, cu excepia celor cu activitate parial agonist care reduc doar frecvena cardiac la efort. Cresterea duratei diastolei amelioreaz perfuzia n ariile ischemice si prin "furt coronarian invers", datorit rezistenelor vasculare crescute n zonele non-ischemice [425]. Beta-blocantele au rol bine definit de asemenea n tratamentul hipertensiunii arteriale. [286] Blocantele beta-1 selective sunt la fel de eficace ca si beta-blocantele neselective indicnd faptul c neurotransmitorul simpatic al beta-1 blocrii selective, noradrenalina este o int primar pentru inhibiie. Agenii beta-1 blocani sunt preferai datorit avantajelor n ceea ce priveste reaciile adverse n comparaie cu betablocantele neselective. [157, 377] Cei mai folosii ageni beta-1 blocani cu o bun documentare ca antianginoase sunt metoprolol, atenolol si bisoprolol. Efectele antianginoase si antiischemice sunt asociate cu gradul blocadei cardiace beta-1 adrenoceptoare, cu concentraia plasmatic a medicamentului, pe cnd efectul de scdere a tensiunii arteriale nu este. Pentru a obine o eficacitate pe 24 de ore ale beta1 blocantului cu timp lung de njumtire, de ex. bisoprolol sau o formul ce demonstreaz un profil extins al concentraiei plasmatice, de ex. metoprolol CR, poate fi folosit. Pentru atenolol (cu timp de njumtire de 6 - 9 ore), dozajul zilnic de dou ori poate fi mai bun, dar cresterea dozelor extind durata aciunii. Dozele int pentru efectele antianginoase complete sunt bisoprolol 10 mg/zi, metoprolol CR 200 mg/zi, atenolol 100 mg/zi (sau 50 mg de dou ori pe zi). Gradul beta-blocadei poate fi obinut prin test de efort. Beta-blocantele sunt medicamente antianginoase care cresc tolerana

la efort, diminu simptomele si scad consumul de nitrai cu aciune scurt. [157, 377, 502, 503] Oricum, simptomele se pot agrava n cazul administrrii de beta-blocante la pacienii cu angin vasospastic. Efectele adverse ale beta-blocantelor includ extremiti reci si bradicardie simptomatic, ambele fiind asociate cu inhibiie cardiac, si cresc simptomele respiratorii n astm, BPOC (mai puin frecvent n cazul agenilor beta-1 selectivi). Betablocantele pot provoca oboseal, dar 0,4% din pacienii din trialuri ntrerup tratamentul din acest motiv. [504] n mod similar, depresia nu a fost crescut printre pacienii tratai cu beta-blocante si disfuncia sexual a fost descoperit doar la 5/1000 pacieni ani de tratament (ducnd la ntreruperea n 2/1000 cazuri). [505] Calitatea vieii, care a fost n mod extensiv studiat n tratamentul hipertensiunii arteriale este bine pstrat n cazul tratamentului cu beta-blocante, [505, 506] dar acestea nu au fost studiate sistematic la pacienii cu angin stabil. [379] Variabilele psihosociale reflectnd calitatea vieii a fost similar influenat de tratamentul cu metoprolol si vera-pamil n studiul APSIS. Asadar, profilul efectelor secundare s-ar putea sa nu fie att de greu tolerabile pacienilor cum au fost percepute anterior. Blocante de canale de calciu (BCC) BCC au de asemenea un rol bine definit ca medicaie antianginoas. [157, 377, 467, 502, 503] Exist o heterogenitate a claselor de BCC care produc coronarodilataie prin blocarea influxului ionilor de calciu prin canalele de tip L. BCC neselective (verapamil si diltiazem) reduc contractilitatea miocardic, frecvena cardiac si conducerea atrioventricular. [157, 377] Chiar si BCC (nifedipina, amlodipina, si felodipina) pot produce depresie cardiac dar aceasta poate fi obinut prin activare cardiac simpatic reflex cu mici cresteri ale frecvenei cardiace care vor scdea n timp. Oricum semnele activrii simpatice pot fi vzute si dup luni de tratament cu BCC dihidropiridinice. [507] BCC cu durat lung de aciune (amlodipina) sau cu durat scurt de aciune (nifedipina, felodipina, verapamil, si diltiazem) sunt preferate pentru a minimiza fluctuaiile concentraiilor plasmatice si efectele cardiovasculare. [508] Efectele secundare sunt de asemenea dependente de concentrate si strns legate de rspunsul arterial vasodilatator (cefalee, rosea si edeme periferice). Aceste efecte sunt mai pronunate n cazul dihidropiridinelor. Verapamilul poate cauza constipaie. Efectele

antianginoase ale BCC sunt n relaie cu scderea travaliului cardiac datorit vasodilataiei sistemice precum si coronariene la care se adaug vasospasmul. [157, 377] BCC sunt eficiente n special la pacienii cu angin vasospastic (Prinzmetal), dar la unii pacieni BCC pot accentua ischemia. [509] Studiul CAMELOT [467] a artat c efectele antianginoase ale amlodipinei comparate cu placebo au redus semnificativ spitalizarea pentru angin, precum si nevoia de revascularizare pe o perioad de doi ani de tratament. Tratamentul cu enalapril nu a fost asociat cu efecte similare pe ischemie. n studiul CAPE [510] tratamentul cu amlodipin comparativ cu placebo a rezultat o modest dar semnificativ reducere a ischemiei la monitorizarea Holter (efectele placebo fiind mai degrab pronunate) dup 7 sptmni de tratament. Pacienii au relatat reduceri mari ale atacurilor anginoase (70 vs. 44%) si o pronunat reducere a consumului de nitroglicerin (67 vs. 22%) n timpul celor 10 sptmni cu amlodipina comparativ cu placebo. Profilul efectelor secundare ale amlodipinei a fost favorabil n ambele studii CAMELOT si CAPE. n studiul ACTION desi nu a fost asociat cu o reducere a obiectivului primar (moarte subit, infarct miocardic acut, angin refractar, insuficien cardiac nou descoperit, stroke si revascularizare periferic), terapia cu nifedipin a fost asociat cu reducerea nevoii de revascularizare prin by-pass. (HR 0.79, P = 0.002). [493] Efectele antianginoase si antiischemice ale BCC sunt aditive la cele ale betablocantelor la muli, dar nu la toi pacienii. BCC dihidropiridinice sunt pretabile la combinaia cu beta-blocantele care contracareaz activarea simpatic cardiac reflex. Scderea frecvenei cardiace determinate de BCC poate determina tulburri de conducere la pacienii tratai cu beta-blocante. Toate BCC pot precipita insuficiena cardiac la pacienii predispusi. ncercrile de a folosi BCC dihidropiridinice n tratamentul vasodilatator al insuficienei cardiace nu au avut succes. Oricum, amlopidina poate fi folosit n tratamentul anginei la pacienii cu insuficien cardiac compensat dac nu poate fi controlat prin alt terapie (nitrai, beta-blocante). [511] Comparaie ntre beta-blocante si blocante de canale de calciu n tratamentul anginei stabile. Studiul IMAGE [512] a comparat pacieni cu angin stabil tratai cu metoprolol retard 200 mg pe zi sau nifedipin SR 20 mg de dou ori pe zi timp de 6 sptmni (140 de pacieni n fiecare grup). Ambele au crescut tolerana la efort deasupra nivelului de baz cu mari mbuntiri la pacienii ce au primit metoprolol (PO.05). Rspunsurile la cele dou medicamente au fost variabile si dificil de prezis. n studiul APSIS

tratamentul cu verapamil SR pentru o lun a fost usor mai eficient dect metoprolol CR n cresterea toleranei la efort [513]. Oricum, desi ischemia indus de efort a fost predictiv pentru evenimentele cardiovasculare n acest studiu efectele tratamentului pe termen scurt n ischemia indus de efort nu au prezis mbuntirile pe termen lung. Aceasta scoate n eviden diferenele ntre tratamentul simptomatic si ischemie si rezultatele intite de tratament. Severitatea ischemiei reprezint un marker al severitii bolii coronariene. Dar severitatea bolii este influenat de vulnerabilitatea plcii si tendina de complicate trombotice cnd placa devine instabil factori care nu sunt modificai de agenii antiischemici tradiionali. Studiul TIBBS [514] a artat efectele antiischemice si antianginoase ale bisoprololului si nifedipinei, dar bisoprololul a fost mai eficient. Studiul TIBET a comparat efectele atenololului, nifedipinei sau combinaia lor pe ischemia indus de efort ntr-un model dublu-orb. Ambele medicaii singure, sau n combinaie au adus mbuntiri semnificative n parametrii de efort si reduceri semnificative ale ischemiei n activiti zilnice cnd au fost comparai cu placebo dar nu au fost diferene semnificative ntre grupuri pentru niciun parametru ischemic msurat. A fost retras din studiu un numr semnificativ de subieci datorit efectelor adverse n grupul cu nifedipin comparativ cu atenololul si n grupul combinat. [48, 515] Metaanalize care au comparat efectele beta-blocantelor si BCC n angina pectoral stabil, au artat c beta-blocantele sunt mai eficiente dect BCC n reducerea episoadelor de angin [494], dar c efectele pe tolerana la efort si ischemie ale celor dou clase de medicamente sunt similare. [157, 494] Asadar, n absena infarctului miocardic, datele actuale sugereaz c alegerea ntre un beta-blocant si un BCC ca tratament antianginos poate fi ghidat de tolerana individual si de prezena altor boli si co-tratament. Dac acesti factori sunt cntrii egal, beta-blocantul este recomandat ca prim alegere. Comparaia ntre nitrai si beta-blocante sau BCC. Sunt relativ puine studii care s compare efectele antianginoase si antiischemice ale nitrailor cu durat de aciune cu beta-blocante sau BCC, si nu exist nicio documentaie n ceea ce priveste posibilele efecte ale nitrailor asupra morbiditii n angina pectoral stabil. [494] A fost nesemnificativ scderea consumului de nitroglicerin sub tratament cu betablocante, iar episoadele anginoase pe sptmn au fost mai puine n timpul tratamentului cu BCC comparativ cu nitraii cu durat de aciune lung n metaanaliza lui Heidenreich et al. [494]

Astfel nitraii cu durat de aciune nu au niciun avantaj terapeutic fa de betablocante sau BCC. Activatorii canalelor de potasiu. Principalul agent al acestei clase, nicorandilul are un mecanism dual de aciune, si este un activator al canalelor de potasiu cu efecte nitratlike. [516] Nicorandil este administrat la o doz uzual de 20 mg x 2/zi pentru prevenia anginei. Tolerana efectului antianginos poate duce la o administrare cronic, [517] si tolerana ncrucisat cu nitraii nu pare s fie o problem. [516] Alturi de proprietile sale antianginoase, nicorandilul este presupus a avea proprieti cardioprotectoare. [516, 518] Trialul The Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) a artat o reducere semnificativ a evenimentelor coronariene majore la pacienii cu angin stabil tratai cu nicorandil comparativ cu placebo, ca adjuvant la terapia convenional. [254] Oricum rezultatele au fost ghidate de efectele nicorandilului n "spitalizarea pentru durere precordial" si riscul scderii privind moartea cardiac sau infarctul miocardic nonfatal timp de 1,6 ani de tratament a fost nesemnificativ [254]; astfel valoarea tratamentului a fost dovedit. [518] Nicorandil nu este disponibil n alte ri. Ali ageni inhibitori ai nodului sinusal, cum ar fi ivabradina, care acioneaz prin inhibiia selectiv a curentului If, si are efect cronotrop negativ, att n repaus ct si la efort. Inhibiia If a demonstrat eficiena antianginoas [461, 519, 520] si ivavradina poate fi folosit ca o alternativ la pacienii care nu tolereaz beta-blocantele. A fost nregistrat de EMEA pentru acest scop. Agenii activ metabolic protejeaz de ischemie prin cresterea metabolismului glucidic si implicit ai acizilor grasi. Trimetazidina si ranolazina sunt considerate ambele antianginoase metabolice. n orice caz, s-a descoperit recent c ranolizina este un inhibitor al curentului tardiv de sodiu [521], care este activat n cadrul ischemiei, conduce la suprancrcarea cu calciu a miocardului ischemic, scade compliana, creste rigiditatea ventriculului stng si compresia capilar. Inhibiia curentului tardiv de sodiu de ctre ranolazina, combate aceste efecte si previne suprancrcarea cu calciu si consecinele subsecvente ale acesteia. [522, 523] Ambele, trimetazidina si ranolazina [527, 528] au dovedit c au eficien antianginoas. Pot fi utilizate n combinaie cu ageni hemodinamic activi, desi efectul lor principal nu este scderea frecvenei cardiace sau a tensiunii. Trimetazidina a fost disponibil pentru mai muli ani, dar nu n toate rile. Ranolazina, dup investigaii intensive, nu a fost nc aprobat a fi utilizat de ctre EMEA. Nu s-a stabilit influena acestor medicamente asupra prognosticului

pacienilor cu angin stabil. Molsidomina este un vasodilatator cu aciune similar nitrailor organici si n doze adecvate este un antiischemic eficient si antianginos [527]. Nu este disponibil n alte ri. Recomandri pentru terapia farmacologic. Tratamentul antianginos ar trebui individualizat si monitorizat. Terapia cu nitrai cu aciune scurt ar trebui prescris tuturor pacienilor pentru rezolvarea imediat a simptomelor acute n funcie de toleran. Desi diferite tipuri de medicamente au demonstrat a avea efecte antianginoase, n trialuri clinice, nu este obligatoriu s o ntlnim la fiecare pacient n parte. Tratamentul antianginos intensiv poate de asemenea fi duntor, asa cum s-a artat c trei antianginoase pot determina un mai mic control al simptomatologiei dect dou. [530, 531] Astfel, dozajul unui singur tratament ar trebui optimizat naintea adugrii unui al doilea, si este recomandat schimbarea combinaiilor de medicamente naintea ncercrii introducerii celui de-al treilea medicament. Un rspuns slab la tratament este totdeauna o dovad c medicamentul nu este eficient. Un algoritm de strategie pentru managementul medical al anginei stabile, dac revascularizarea nu este necesar dup o evaluare iniial si a riscului, include tratamente care au ca scop s mbunteasc prognosticul si simptomele si este artat n figura 7. Urmtoarele recomandri privind terapia antianginoas si nivelul de eviden se refer la eficacitatea antianginoas si antiischemic doar dac este demonstrat. Recomandri n terapia farmacologic a pacienilor cu angin pectoral stabil pentru a le mbunti simptomatologia si/sau reducerea ischemiei Clasa I 1. Administrarea de nitroglicerin pentru simptome acute si profilaxie (nivel de eviden B) 2. Testare a efectelor beta-blocantelor, si titrare pn la doza maxim; considerate a avea protecia pe ischemie pe 24 ore (nivel de eviden A) 3. n caz de intoleran la beta-blocante, sau eficacitate slab n monoterapie, BCC (nivel de eviden A), nitrai cu durat de aciune lung (nivel de eviden A) sau nicorandil (nivel de eviden A) 4. Dac efectele beta-blocantelor sunt insuficiente n monoterapie se adaug BCC (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. n caz de intoleran la beta-blocante, inhibitor de nod sinusal (nivel de eviden B) 2. Dac monoterapia cu BCC sau terapia combinat este ineficient, nitrai cu durat de aciune lung sau nicorandil (nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Ageni metabolici, cnd sunt disponibili, ca medicare adiional sau cnd unele medicamente nu sunt tolerate (nivel de eviden B) De considerat tripla terapie dac dou regimuri de tratament sunt ineficiente, si de evaluat efectele medicamentelor asociate cu atenie. Pacienii care nu au

simptomatologie controlat prin dubla terapie sunt pretabili pentru revascularizare cu o nclinare mai mare pentru revascularizare dect pentru terapie farmacologic n funcie de balana risc/beneficiu individual. n pofida tratamentului, managementul anginei refractare continu s fie o provocare si opiunile terapeutice n aceste cazuri sunt prezentate ntr-o seciune separat. Consideraii terapeutice speciale: Sindromul X si angina vasospastic Tratamentul Sindromul X. Tratamentul ar trebui s fie axat pe simptome. [532] Cum nitraii sunt eficieni la mai mult de jumtate din pacieni, [303, 532] este rezonabil s ncepem tratamentul cu nitrai cu durat lung de aciune. Dac simptomele persist, BCC si beta-blocante pot fi administrate pacienilor cu Sindrom X. Desi blocada alfaadrenergic creste rezerva vasodilatatoare la pacienii cu sindrom X, [535] agenii blocani alfa-adrenergici sunt ineficieni clinic [536, 537]. Exist rapoarte care atest c alte medicamente precum nicorandilul [536, 537] si trimetazidina [539] ar putea fi utile n cazul acestor pacieni. IECA [540] si statinele [541] sunt de ajutor n nlturarea disfunciei endoteliale adiacente. Astfel, aceste medicamente ar trebui considerate active pentru pacienii cu sindrom X, ca parte component a managementului [542], factorilor lor de risc si unele date sugereaz c IECA si statinele ar putea fi de asemenea eficiente n reducerea ischemiei induse de efort n acest tip de populaii [541 - 543, 544]. Provocarea de a obine efecte terapeutice de lung durat la pacienii cu sindrom X necesit o abordare multidisciplinar [545]. Aceasta ar putea include utilizarea analgezicelor precum imipramina [546] si aminofilina [547], tehnici psihologice [545], electrostimulare [548] si antrenament fizic [549]. Unele studii cu hormoni de substituie aplicai transdermic-HRT [550, 551] la pacientele post menopauz au artat mbuntiri ale funciei endoteliale si ale simptomatologiei, dar n lumina studiilor recente care au demonstrat efecte adverse cardiovasculare datorit utilizrii de HRT se recomand mult precauie n prescrierea HRT cu acest scop. Recomandrile n terapia farmacologic a sindromului X pentru mbuntirea simptomatologiei Clasa I 1. Terapie cu nitrai, beta-blocante si BCC, singure sau n asociere (nivel de eviden B) 2. Terapie cu statine la pacienii cu hiperlipidemie (nivel de eviden B) 3. IECA la pacienii cu hipertensiune (nivel de eviden C) Clasa IIa

1. Terapie cu alte anginoase inclusiv nicorandil si ageni antimetabolici (nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Aminofilina pentru dureri continue, ignornd msurile din clasa I (nivel de eviden C) 2. Imipramina pentru dureri continue, ignornd msurile din clasa I (nivel de eviden C) Tratamentul anginei vasospastice. ndeprtarea factorilor precipitani cum ar fi ntreruperea definitiv a fumatului este esenial [552]. Principalele componente ale terapiei medicamentoase sunt nitraii si BCC. Desi nitraii sunt foarte eficieni n ndeprtarea vasospasmului acut, nu sunt utili pentru prevenirea episoadelor de angin de repaus [340]. BCC sunt mai folositoare pentru ameliorarea semnelor si simptomelor spasmului coronarian si tratamentul ar trebui s fie intit, utiliznd doze mari (de la 480 mg/zi verapamil, de la 260 mg/zi diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina). Oricum, administrarea de BCC a condus la suprimarea total a simptomelor la doar 38% dintre pacieni [340]. La cei mai muli dintre pacieni, asocierea dintre nitrai cu durat lung de aciune cu doze mari de BCC va duce la o mbuntire a simptomatologiei. La pacienii cu simptome rezistente la tratament, adugarea unui al doilea BCC sau a unei alte clase de medicamente poate da rezultate. Tratamentul medical pare a fi mai eficient la femei si la pacieni cu supradenivelare de ST n timpul testelor de provocare [340]. Rolul alfa-blocantelor este controversat dar au fost raportate si beneficii terapeutice ocazionale. Nicorandil, un activator al canalelor de potasiu, ar putea fi de asemenea util ocazional la pacieni cu angin vasospastic refractar [554]. Raportrile succeselor obinute n tratamentul vasospasmului rezistent la tratament cu ajutorul stenturilor coronariene exist, dar aceast abordare nu este larg rspndit. CABG nu este indicat, deoarece poate apare spasmul distal de anastomoz. Remisiunea spontan a spasmului s-a ntlnit la aproximativ jumtate din vesticii care au urmat tratament medical pe o durat de cel puin un an [557]. Astfel, poate fi acceptat un tratament discontinuu 6 - 12 luni dup ce angina a disprut sub tratamentul medicamentos. Dac vasospasmul apare nsoit de o boal coronarian ghidurile recomand tratamentul medicamentos pentru mbuntirea prognosticului la care se adaug si prevenia secundar. Recomandrile pentru tratamentul farmacologic la anginei vasospastice

Clasa I 1. Tratamentul cu BCC si, dac este necesar, nitrai, la pacienii ale cror arteriografii sunt normale sau nu arat nicio leziune obstructiv (nivel de eviden B) 13. REVASCULARIZAREA MIOCARDIC Exist dou concepii bine stabilite n ceea ce priveste revascularizarea ca tratament n angina stabil determinat de ateroscleroza coronarian: revascularizarea chirurgical, by-passul arterei coronare (CABG), si intervenia coronarian percutanat (PCI). Actual, ambele metode sunt n dezvoltare rapid prin introducerea chirurgiei minim invazive si a stenturilor ce fac posibil abandonarea medicamentelor. Ca si n cazul terapiei farmacologice, potenialele obiective ale revascularizrii au dou intenii: s mbunteasc supravieuirea sau s ofere o supravieuire fr infarct, fie s diminueze pn la dispariia simptomelor. Riscul individual al fiecrui pacient precum si simptomele sale trebuie s fie un factor major de decizie. 13.1. By-passul coronarian Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei safene pentru a sunta artera coronar obstruat n 1969. De atunci CABG a devenit cea mai comun operaie pentru boala coronarian ischemic si una dintre cele mai rspndite operaii n lumea ntreag. Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostice si simptomatice. n ceea ce priveste prognosticul, CABG determin n principal o reducere a mortalitii cardiace, dar exist mai puine dovezi n privina reducerii incidenei infarctului miocardic [69, 290]. Beneficiile aduse de CABG comparativ cu terapia medicamentoas nu au fost demonstrate la pacienii cu risc sczut (mortalitate anual 1%) [69]. ntr-o metaanaliz a trialurilor chirurgicale care compar CABG cu terapia medicamentoas, CABG a demonstrat mbuntirea prognosticului pacienilor cu risc mediu si mare, dar chiar si cei cu risc mediu au prezentat o rat a mortalitii la 5 ani sub tratament medical de 13,9%, mortalitate anual 2,8%, ceea ce, comparativ cu standardele actuale, este cam ridicat. Datele din registrele Duke au confirmat c mortalitatea pe termen ndelungat asociat chirurgiei a fost limitat la pacienii cu risc crescut [558]. Date din trialuri observaionale si randomizate au relevant c prezena unei anatomii specifice a arterelor coronare este asociat cu un prognostic mai bun n cazul tratamentului chirurgical comparativ cu tratamentul medicamentos. [69, 288] Principalele indicaii de revascularizare chirurgical sunt urmtoarele: 1. stenoza semnificativ a trunchiului arterei coronare stngi (left main) 2. stenoze semnificative proximale a trei artere principale coronariene 3. stenoze semnificative a dou artere coronare principale, incluznd stenoza sever a arterei descendente anterioare Stenozele semnificative sunt definite ca stenoza > 70% a unei artere coronare

principale sau > 50% a trunchiului arterei coronare stngi. Prezena unei disfuncii de VS creste avantajul tratamentului chirurgical vs. medicamentos la toate categoriile de pacieni. Aceast informaie provine din dou mari studii randomizate: the European Coronary Artery si the North American CASS study. [287, 559] Tratamentul chirurgical a artat reduceri ale simptomatologiei si ischemiei la pacienii cu angin pectoral cronic. Aceste efecte sunt mai evidente la o categorie de subgrupuri dect n cele n care s-a artat o mbuntire a supravieuirii. Desi exist o mbuntire de-a lungul timpului a tehnicilor chirurgicale, mortalitatea si morbiditatea rmn o problem important. Astfel, riscul individual si beneficiile ar trebui discutate pentru pacienii cu risc mic la care chirurgia este pus pe ultimul plan, spre deosebire de pacienii cu risc crescut unde chirurgia ar trebui s reprezinte o prioritate. Mortalitatea n cazul CABG este ntre 1 si 4%, n funcie de populaia studiat si exist modele bine definite ale stratificrii riscului valabile pentru evaluarea riscului individual al pacienilor. [64, 565] Exist un paradox si anume c cel mai mare risc operator l au cele cu beneficiile cele mai mari. Cei mai muli dintre pacieni sunt asimptomatici dup CABG, dar recurena anginei se poate ntlni n anii urmtori interveniei. Desi rata rezultatelor pe termen lung al graftului arterei mamare interne sunt extrem de bune, grafturile venei safene au o rat semnificativ de stenozare. Ocluzia trombotic se poate ntlni n perioada postoperatorie precoce, aproximativ 10% pn la sfrsitul primului an, si dup 5 ani vena nssi poate dezvolta boala ateromatoas. Patena grafturilor venoase este de 50 - 60% la 10 ani. [566, 567] n ultimii 20 ani, procedura standard a fost graftul arterei descendente anterioare cu artera mamar intern si utilizarea venei safene interne pentru alte by-passuri. Deoarece cel puin 70% din pacieni supravieuiesc 10 ani post-operator, recurena simptomelor determinate de boala ateromatoas a graftului rmne o problem clinic. Mari studii observaionale au artat c utilizarea arterei mamare interne a mbuntit supravieuirea si a redus incidena infarctului miocardic tardiv, anginei recurente si nevoia altor intervenii cardiace. [568] Studii observaionale recente au sugerat beneficiul graftingului bilateral al arterei mamare interne (BITA). [569] Se pare c exist beneficii semnificative ale supravieuirii cnd se utilizeaz grafturi BITA indiferent de vrst, funcie ventricular si prezena diabetului. n perspectiv, folosirea BITA a crescut durata perioadei de urmrire, n special n ceea ce priveste necesitatea

reinterveniei chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40% n cazul unei singure artere mamare interne si 8% pentru BITA. La 10 ani dup CAGB 90% din grafturi arterei mamare interne au funcionat bine n continuare. Odat cu introducerea arterei mamare interne pediculate, riscul devascularizrii stemale si implicit a dehiscenei a fost mult redus inclusiv la diabetici. Alte grafturi arteriale utilizate au fost arterele radial si gastroepiploic dreapt. Cele mai mari experiene cu artera radial au indicat o rat a patenei mai mare de 90% n primii 3 ani postoperator. [570, 571] Folosirea circulaiei extracorporale (by-pass cardiopulmonar) n chirurgia arterei coronare rmne cea mai comun metod abordat. Dar exist riscuri inclusiv rspunsul inflamator sistemic si producerea de microembolizri. Folosirea canulrii aortice si manipularea aortei ascendente poate conduce la rspndirea de emboli n special la pacienii n vrst ateromatosi. Asa numita chirurgie "off-pump", poate conduce la o reducere a morbiditii si mortalitii perioperatorii. Recenta introducere a devices-urilor stabilizatoare care permit izolarea si controlul arterelor epicardice faciliteaz utilizarea graftului fr oprirea inimii si au ajutat chirurgii s realizeze intervenia fr by-pass cardiopulmonar. Trialuri randomizate ce compar tehnica "offpump" cu procedura standard sunt acum disponibile. Desi a fost redus utilizarea produselor de snge la grupul "off-pump" (3 vs. 13%) si nivelul izoenzimei CK-MB a fost redus cu 41% n acelasi grup, nu s-au decelat diferene n cazul complicaiilor perioperatorii. Nu a existat nicio diferen ntre rezultatul n primii 1 - 3 ani postoperator ntre grupul "off-pump" si grupul standard. [572, 573] Mai recent, Khan et al., [574] ntrun trial randomizat cu o urmrire angiografic pe 3 - 6 luni, a artat o reducere semnificativ n patena graftului (90 vs. 98%) n cazul grupului "off-pump". Aceste studii sugereaz c utilizarea chirurgiei "off-pump" nu este un panaceu, dar ar trebui aplicat cu precauie si selectivitate la pacienii cu int specific pe vase si comorbiditi semnificative. 13.2. Revascularizarea percutanat Desi PCI a fost iniial utilizat pentru tratamentul bolii univasculare, odat cu cresterea experienei, dezvoltarea echipamentelor si a stenturilor, a terapiei adjuvante au condus la expansiunea considerabil a acestui mod de tratament n ultimii ani. La pacienii cu angin stabil si anatomie coronarian pretabil, utilizarea stenturilor si a unei terapii adjuvante adecvate, permite practicarea performant a PCI att n cazul unuia sau mai multor vase. PCI are o rat de succes crescut si un risc acceptabil. [575] Riscul de mortalitate asociat cu angioplastia de rutin este de aproximativ 0,3 1%, desi poate exista o variabilitate considerabil. Spre deosebire de revascularizarea chirurgical, PCI comparat cu tratamentul medicamentos nu pare s aduc beneficii substanial asupra supravieuirii n angina stabil. [576]

Trialuri bazate pe evidene indic faptul c PCI este adesea mai eficient dect tratamentul medicamentos n reducerea evenimentelor care scad calitatea vieii (angina pectoral, dispneea, si nevoia de respitalizare sau limitarea capacitii la efort). Investigatorii ACME [577] au demonstrat un control superior al simptomelor si al toleranei la efort la pacienii revascularizai comparativ cu terapia medicamentoas. Mortalitatea si apariia infarctului miocardic au fost similare n ambele grupuri. Oricum, rezultatele modeste la pacienii cu afectare bicoronarian nu au demonstrat un control superior al simptomelor comparativ cu tratamentul medicamentos (mbuntiri similare a toleranei la efort, a calitii vieii sau n apariia anginei pe o urmrire de 6 luni) asa cum au prezentat pacienii cu boal unicoronarian. [578] Acest studiu mic (328 pacieni) a sugerat c PCI poate fi la fel de eficient n controlul simptomelor la pacienii bicoronarieni si cu angin stabil comparativ cu cei cu boal unicoronarian. Trialul RITA-2 [579] a artat c PCI controleaz mai bine simptomele si ischemia si creste capacitatea de efort comparativ cu terapia medicamentoas, iar asocierea celor dou cu un end-point combinat mai mare pe mortalitate si infarct miocardic periprocedural. n acest trial 1018 pacieni (62% cu boal coronarian multivascular si 34% cu stenoz sever a arterei descendente stngi) cu angin stabil au fost randomizai PCI vs. terapie medical pe o perioad medie de urmrire de 2,7 ani. Pacienii a cror simptome au fost controlate inadecvat cu o terapie medical optim au fost ndrumai spre revasculare miocardic. Mortalitatea si infarctul miocardic au survenit la 6,3% din pacienii tratai cu PCI si la 3,3% din pacienii tratai medical (P = 0,02). Din cele 18 decese (11 tratai prin PCI si 7 tratai medicamentos), doar 8 sau datorat morii cardiace. 23% din pacienii tratai medical au avut nevoie de procedura de revascularizare. Angina s-a mbuntit n ambele grupe, dar a existat un procent de 16,5% de agravare a anginei n grupul de pacieni tratai medicamentos n cele 3 luni de urmrire randomizat (P = 0,001). n timpul urmririi 7,9% din pacienii randomizai cu PCI au necesitat CABG comparativ cu 5,8% din pacienii tratai medicamentos. Studiul AVERT [580] a inclus 341 de pacieni cu boal coronarian stabil, funcie normal a VS, si angina clasa I sau II s fie tratai prin PCI sau cu 80 mg pe zi de atorvastatin. La 18 luni de urmrire, 13% din pacienii tratai medicamentos au avut

evenimente ischemice si 21% din grupul tratat prin PCI (P = 0,048). Reducerea anginei a fost mai mare n grupul tratat cu PCI. Aceste date sugereaz c la pacienii cu risc sczut si boal coronarian stabil tratamentul medical cuprinznd terapie hipolipemiant agresiv poate fi la fel de eficient ca PCI n reducerea evenimentelor ischemice. PCI a dus la obinerea de rezultate foarte bune n ameliorarea simptomelor anginei. Stentarea electiv si stenturile active (DES) ntr-o metaanaliz cuprinznd 29 de trialuri si implicarea a 9918 pacieni, nu a existat nicio dovad a utilizrii de rutin stenturilor coronariene si a angioplastiei cu balon n ceea ce priveste mortalitatea, infarctul miocardic sau nevoia de CABG. Oricum, stenturile au redus rata restenozei si necesitatea reinterveniei [581], date confirmate n metaanalize mai recente. [582] Restenoza intrastent rmne o limitare a eficacitii PCI pentru pacienii cu boal coronarian stabil, cu necesitatea unei revascularizri ntre 5 - 25%. DES au fost n centrul ateniei terapiei intervenionale coronariene n studiul RAVEL [583]. Frecvena utilizrii termenilor sinonimi "stent acoperit" si "drug-eluting stent" este prost neleas deoarece stenturile acoperite includ si asa numitele stenturi ce includ substane inactive care nu si-au dovedit beneficiile iar n unele cazuri au avut chiar efecte duntoare. Pe de alt parte termenul de "drug-eluting stent" este recomandat n schimbul celui de stent acoperit. n prezent 3 medicamente si-au dovedit efectele semnificative n studii randomizate prospective (paclitaxel, sirolimus, si derivai de everolimus). Pn n prezent, trialurile randomizate au inclus doar pacieni cu boal univascular si angin stabil sau instabil. Utilizarea DES arat un efect mult mai bun al tratamentului comparativ cu stenturile doar metalice, reducnd riscul restenozrii si a evenimentelor cardiace majore inclusiv revascularizarea miocardic. Incidena evenimentelor cardiace majore la peste 9 luni se situeaz ntre 7,1 si 10,3% n cazul DES comparativ cu 13,3 - 18,9%. [584 - 586] Ghiduri mai specifice n utilizarea DES sunt disponibile n ghidurile ESC despre PCI. [587] 13.3. Revascularizarea vs. tratament medicamentos De-a lungul studiilor ce s-au ocupat exclusiv de efectele PCI vs. terapie medicamentoas, sau chirurgie vs. terapie medicamentoas, mai multe studii hibrid au investigat efectele revascularizrii (PCI sau chirurgie) comparativ cu terapie medicamentoas. Studiul "The Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot" [10] aduce informaii suplimentare comparnd terapia medicamentoas cu PCI sau CABG la pacienii cu boal coronarian documentat si ischemie asimptomatic prin test de efort si monitorizare ECG n ambulator. Acest studiu mic, 558 pacieni randomizai cu

simptome minime dar cu demonstrarea ischemiei la test de efort si care au fost pretabili pentru revascularizarea prin PCI sau CABG prin una din cele 3 strategii de tratament: terapie cu medicamente antianginoase, terapie cu antianginoase si antiischemice si revascularizare prin PCI sau CABG. La 2 ani de urmrire, moartea subit sau infarctul miocardic s-au ntlnit la 4,7% din pacienii revascularizai comparativ cu 8,8% din cei tratai cu antiischemice si 12,1% din cei tratai cu antianginoase (P < 0,01 pentru grupul revascularizat comparativ cu grupurile antianginoase si antiischemice). Rezultatele trialului ACIP indic faptul c pacienii cu risc crescut asimptomatici sau cu simptomatologie minim dar cu ischemie demonstrabil si boal coronarian semnificativ pot avea rezultate mai bune prin PCI sau CABG comparativ cu cei tratai medical. Un studiu elveian (TIME) [588] la pacienii vrstnici (vrsta medie de 80 ani) cu angin sever a randomizat participant ctre o terapie invaziv imediat sau medicamentoas continu. Din cei randomizai ctre terapia invaziv 52% au fost tratai prin PCI si 21% prin CABG. Terapia invaziv a fost asociat cu o mbuntire statistic a simptomelor la 6 luni, dar diferena nu s-a meninut si la un an, parial datorit celor 48% de revascularizri tardive n grupul tratat medical. Moartea subit si infarctul miocardic nu au nregistrat diferene semnificative n cele dou grupuri. Cercettori medicali, Angioplasty or Surgery Study (MASS) [589] au randomizat pacienii cu angin stabil si boal izolat a arterei descendente stngi ctre tratament medicamentos sau PCI (inclusiv stentarea) sau CABG utiliznd un end-point combinat al morii cardiace, IM, si anginei refractare necesitnd revascularizare repetat chirurgical. La 3 ani de urmrire, aceste end-point-uri combinate s-au ntlnit la 24% din pacienii tratai prin PCI, 17% din pacienii tratai medicamentos si 3% din pacienii tratai chirurgical. Important de semnalat este c nu a existat o diferen semnificativ n supravieuirea la distan n cele 3 grupuri. Moartea subit sau IM s-au semnalat n 1% din grupul CABG, 2% din grupul PCI si 1,4% din grupul tratat medicamentos. 13.4. PCI vs. chirurgie Un numr mare de trialuri clinice au comparat PCI cu chirurgia pentru a stabili sansa de revascularizare, ambele naintea si dup stentare [562, 597, 598] att n boala univascular ct si n boala multivascular. Metaanalize ale trialurilor realizate nainte de 1995, [599] cnd stentarea era mai rar folosit nu au relevat diferene semnificative

n strategia de tratament pentru moartea subit, si nici pentru end-point-ul combinat pentru moartea subit si IM. n timpul spitalizrii iniiate, pentru proceduri, mortalitatea s-a ntlnit n 1,3% din CABG si 1% din PCI. Necesitatea pentru revascularizri ulterioare a fost semnificativ crescut n grupul PCI si cu toate c pacienii erau mai puin simptomatici la un an dup by-pass dect dup PCI, la 3 ani diferen nu a mai fost semnificativ statistic. Rezultatele studiului BARI, cel mai mare trial despre PCI vs. Chirurgie si care nu a fost inclus n aceast metaanaliz nu a fost cu nimic mai puin consistent n oferirea de date desi un avantaj al supravieuirii cu by-pass a fost observat la diabetici. [590] Trialuri mai recente, cum ar fi ARTS [600] si SOS [597] au inclus folosirea de stenturi n cadrul PCI. Trialul ARTS 1 [600] a comparat stentarea multipl cu scopul revascularizrii complete vs. by-pass la pacieni cu boal multivascular. Totusi, acest trial, nu a folosit doar pacieni cu angin stabil; 37 si respectiv 35% pacieni din ambele grupuri aveau angin instabil, 57 si respectiv 60% aveau angin stabil, si 6 si respectiv 5% aveau ischemie silenioas. Ca si n analizele precedente ale angioplastiei cu balon, la un an nu a existat nicio diferen ntre cele dou grupuri n ceea ce priveste rata mortalitii, stroke sau M. Printre pacienii care au supravieuit fr stroke sau TM, 16,8% dintre acestia n grupul de starting au suferit o a doua revascularizare comparativ cu 3,5% din grupul chirurgical. Rata supravieuirii fr evenimente la 1 an a fost 73,8% din pacienii stentai si 87,8% din pacienii care au fost tratai prin by-pass. La un an dup procedur, stentarea pentru boala multivascular la pacieni selectai a adus rezultate similare n cazul morii subite, stroke-lui si M ca si chirurgia de by-pass. Totusi, stentarea a fost asociat cu o nevoie crescut a revascularizrii. O metaanaliz care a inclus trialuri despre stenturi [560] sugereaz un beneficiu n privina mortalitii prin utilizarea CABG comparativ cu PCI, la 5 pn la 8 ani n cazul pacienilor cu boal multivascular, cu reducerea episoadelor anginoase si a necesitii de revascularizare. Analiza unui subgrup al trialului cu si fr stenturi a indicat o heterogenitate semnificativ ntre cele dou grupuri. O metaanaliz mai recent a 4 trialuri randomizate despre PCI cu stent comparativ cu chirurgia de by-pass ce a inclus 3051 pacieni, nu a artat diferene semnificative n strategiile de tratament ale end-point-ului primar al morii subite, TM sau strok-ului la un

an. [601] Date observaionale la 3 ani de urmrire a mai mult de 60.000 de pacieni din registrul cardiac din New York a indicat c pentru pacienii cu dou sau mai multe coronare stenozate, CABG a fost asociat cu o mai mare rat a supravieuirii pe termen lung dect stentarea. [602] n concluzie, trialurile sugereaz c n afara populaiei cu risc crescut care are un beneficiu demonstrat prin CABG, pentru tratamentul simptomatic pot fi considerate oricare dintre PCI sau chirurgia. Dup o abordare iniial farmacologic, revascularizarea poate fi recomandat pentru pacienii cu anatomie pretabil si care nu rspund adecvat la terapia medicamentoas sau pentru fiecare pacient n parte care n funcie de vrst doreste s menin activitate fizic. La pacienii nediabetici cu boal uni sau bivascular si fr un grad ridicat de stenoz al arterei descendente stngi si la care angioplastia uneia sau mai multor leziuni are un succes iniial ridicat, PCI este preferat ca alternativ iniial, influenat de factori cum ar fi caracterul minim invaziv si riscului mai sczut al procedurii iniiale, precum si absena avantajelor n cazul supravieuirii dup CABG n subgrupurile cu risc sczut. Circumstanele si preferinele individuale ale fiecrui pacient trebuie luate n considerare n stabilirea strategiei de tratament. La pacienii asimptomatici, revascularizarea nu mbunteste simptomele si numai indicative potrivite pentru revascularizare prin PCI ar putea reduce complicaiile ischemice n viitor. Aceast strategie este limitat doar la acei pacieni cu ischemie extensiv demonstrat la care revascularizarea (PCI sau CABG) poate reduce mortalitatea raportat la strategia cu medicamente antianginoase (ACLP). [70] PCI poate fi luat n considerare pentru pacienii cu simptomatologie moderat si risc crescut de ischemie si cu boal coronarian sever doar dac exist o posibil rat crescut de succes si un risc sczut de morbiditate sau mortalitate. 13.5. Abordarea terapeutic n funcie de particularitile pacienilor Pacieni cu disfuncie sever de VS si/sau risc chirurgical crescut. Pacienii cu risc chirurgical crescut pot beneficia de revascularizare prin PCI n mod particular cnd viabilitatea rezidual poate fi demonstrat n miocardul disfuncional perfuzat de vasele afectate. Aceast problem este pe larg discutat n dou trialuri STICH [603] si HEART UK [604]. Left main neprotejat. Stenoza trunchiului arterei coronare stngi (left main) neprotejat se refer la arterele coronare distale care nu sunt vascularizate prin graft. Mai multe observaii [605, 606] indic ca fezabilitatea PCI n stenoza trunchiului arterei coronare stngi a fost demonstrat. Mai recent, un registru observaional a artat

mbuntirea rezultatelor cu DES comparativ cu stenturile neacoperite [607], meninnd entuziasmul pentru utilizarea PCI n stenoza trunchiului arterei coronare stngi n viitor. Totusi, chirurgia ar trebui s rmn metoda preferat pn cnd vor fi fcute cunoscute rezultatele altor trialuri. Boala multivascular la pacienii diabetici. Un trial care a comparat efectul PCI vs. CABG la diabetici nu este nc disponibil; oricum analiza de subgrup "post hoc" ce compar strategiile de tratament au artat o reducere a mortalitii prin by-pass comparativ cu PCI. [608 - 609] Trialul BARI a fost cel mai mare dintre acestea si singurul n care a fost detectat o diferen statistic n cazul mortalitii ntre tratamentele grupurilor de diabetici. [590, 610] Printre cei 353 de diabetici tratai a existat o supravieuire de 15% pentru CABG la 5 ani (P = 0,003). Rata revascularizrii a fost de asemenea mai mare la pacienii tratai cu PCI dup studiul BARI, rezultate similare fiind obinute si n cazul utilizrii PCI cu stent n studiul ARTS (41 vs. 8.4%). O limitare a acestor trialuri o constituie mica utilizare a DES sau a terapiei adjuvante antiplachetare periprocedural. DES au redus rata restenozei la pacienii diabetici [585, 586, 611], dar impactul acestei reduceri asupra mortalitii la pacienii diabetici, n special multivasculari, este necunoscut. Dou trialuri majore dezbat aceast problem important: BARI 2 Diabetes (BARI 2D) si FREEDOM (Future Revascularisation Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus). n prezent, PCI ar trebui folosit cu precauie la pacienii diabetici cu boal coronarian multivascular, pn la rezultatele trialurilor viitoare. Pacienii cu by-pass coronarian anterior. Nu sunt trialuri controlate care s compare opiunile de tratament la pacienii cu by-pass anterior. Datele observaionale sugereaz c pacienii cu stenoze tardive ale grafturilor venoase au o rat a mortalitii [612] crescut si reintervenia a mbuntit rezultatele acestor pacieni ntr-un studiu comparativ. [613] Reintervenia chirurgical poate fi luat n calcul la pacienii simptomatici cu anatomie pretabil. Totusi, riscul operator al interveniei de by-pass este de 3 ori mai mare dect al interveniei iniiale [614], iar pentru cei cu graft permeabil de arter mamar intern exist riscul adiional ar afectrii acestui graft n timpul chirurgiei. n contrast, PCI poate fi superior chirurgiei chiar dac graftul este venos sau arterial. PCI poate fi o alternativ folositoare la reintervenia chirurgical la pacienii simptomatici. Dispozitivele pot fi mbuntite cu filtre protectoare pentru a reduce embolizrile distale si apariia leziunilor miocardice peri-procedurale (SAFER) [615] cnd se instrumenteaz grafturi venoase safene. Ocluzii cronice. Ocluziile cronice nc reprezint cel mai frecvent mod de esec al PCI. Cnd se poate traversa zona ocluzionat cu un cateter ghid cu implantare de stent s-au decelat rezultate satisfctoare artate n mai multe trialuri [616 - 618], ns exist

o rat mare de restenoz de la 32 la 55%. Posibilitatea utilizrii DES n aceast privin este subevaluat. La pacienii cu boal multivascular esecul tratrii ocluziilor totale va duce la revascularizare incomplet care ar putea fi evitat cnd pacientul este pretabil pentru by-pass. 13.6. Indicative de revascularizare n general, pacienii care au indicaie pentru coronarografie si a cror cateterizare relateaz stenoza coronarian sever sunt candidai poteniali pentru revascularizarea miocardic. n completare, un pacient poate fi eligibil pentru revascularizare dac: 1. terapia medicamentoas nu controleaz simptomatologia pacientului 2. testele neinvazive arat o arie miocardic cu risc 3. exist o rat crescut de succes si un risc acceptabil de morbiditate si mortalitate 4. pacientul prefer o intervenie dect tratamentul medicamentos si este informat asupra riscurilor acestei terapii Un rspuns adecvat la terapie poate fi considerat ca atare doar prin consultare cu pacientul. Pentru unii, angina de clasa I (angina doar la eforturi mari care nu limiteaz activitatea zilnic) este acceptabil dar alii ar putea dori o diminuare complet a simptomatologiei. Recomandrile pentru revascularizarea pe baza simptomatologiei sunt cuprinse n tabelul 8 sau mai jos. Un risc acceptabil de morbiditate si mortalitate ar trebui s fie considerat individual funcie de fiecare pacient. Ideal, pacienilor nu ar trebui s li se indice o procedur a crei mortalitate este mai mare dect mortalitatea lor anual estimat statistic, ci doar dac exist dovada unui beneficiu prognostic substanial pe termen lung sau simptomele au un impact important asupra calitii vieii, n ciuda unei terapii medicamentoase adecvate. Selecia metodelor de revascularizare ar trebui s se bazeze pe: 1. morbiditatea si mortalitatea peri-procedural 2. posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: pretabilitatea tehnic a leziunilor pentru angioplastie sau by-pass 3. riscul de restenoz sau ocluzie a grafturilor 4. gradul de revascularizare. Dac se consider PCI pentru boal multivascular, este o mare probabilitate ca PCI s aduc o revascularizare complet sau mcar n aceeasi proporie ca CABG? 5. Pacieni diabetici 6. Experiena local a spitalului n chirurgie cardiac si cardiologie intervenional 7. Preferina pacientului 8. Pacieni cu boal coronarian uni sau bivascular fr stenoza proximal semnificativ a LAD care au simptome usoare sau asimptomatici si nu au primit un tratament medicamentos sau nu au ischemie demonstrat sau au o arie limitat de ischemie/viabilitate la testele neinvazive 9. Stenoza coronarian borderline (50 - 70%) cu alt localizare dect left main si fr ischemie demonstrat la testele neinvazive 10. Stenoza coronarian nesemnificativ (< 50%)

11. Risc crescut legat de procedura pentru morbiditate si mortalitate (risc de mortalitate > 10 - 15%) doar dac riscul procedurii este pus n balan cu o mbuntire semnificativ a supravieuirii sau calitatea vieii pacientului fr procedur este extrem de sczut. Dezvoltarea rapid si constant a PCI si CABG precum si progresele semnificative ale tratamentului medicamentos alturi de prevenia secundar a anginei stabile au generat nevoia unor trialuri mai mari care s compare diferitele strategii de tratament pe grupuri selectate de pacieni. n managementul anginei stabile, au rmas multe semne de ntrebare si multe incertitudini sunt generate de gsirea a noi modaliti de tratament ce necesit revizuire constant si actualizarea acestor ghiduri, precum si nevoia ca practicienii s rmn n contact cu literatura de specialitate. Table 8. Rezultatul recomandrilor pentru revascularizare n angina stabil ___________________________________________________________________ __ ___________
Indicaii Pentru prognostic a Pentru simptome b Studii Clasa de Nivelul de Clasa de Nivelul de recomandare eviden recomandare eviden ________________________________________________________________________________ PCI (admind existena unei anatomii pretabile pentru PCI, risc de stratificare corespunztor si discuii cu pacientul) Angina CCS clasele I A ACME, MASS I - IV n pofida terapiei medicale cu boal univascular Angina CCS clasele I A RITA2, I - IV n VA-ACME pofida terapiei medicale cu boal multivascular (non-diabetic) Angina stabil cu IIb C ACIP simptome minime (CCS clasa I) si boala uni-, bi-, tri-vascular, dar ischemie obiectiv eviden larg CABG (admind o anatomie pretabil pentru chirurgie, risc de stratificare corespunztor si discuii cu pacientul) Angina si boala LM i A i A CAS S, stem studiu european de chirurgie coronarian, studiu VA, metaanaliz Yusef Angina si boala I A I A trivascular cu ischemie obiectiv larg Angina si boala I A I A trivascular cu funcie ventricular slab Angina si boala bi- si I A I A trivascular inclusiv boala sever a LAD proximal Angina CCS clasele IIa B I B BARI, I - IV cu boala GABI, multivascular (diabetic) ERACI-I, SOS, Yusef

et. Al, Hoffman et. Al. Angina CCS clasele I A I - IV cu boala multivascular (non-diabetic) Angina CCS clasele I B MASS I - IV n pofida terapiei medicale si boal univascular, inclusiv boala sever a LAD proximal Angina CCS clasele IIbB B I - IV n pofida terapiei medicale si boal univascular, fr boala sever a LAD proximal Angina cu simptome IIb C ACIP minime (CCS clasa I) si boala uni-, bi-, tri-vascular, dar cu ischemie obiectiv evident larg ________________________________________________________________________________

Recomandrile pentru revascularizare pe baze simptomatice iau n considerare nivelul de eviden disponibil si ar trebui elaborate n aceast manier dect ca si directive de abordare a revascularizrii n funcie de ntreaga simptomatologie. CCS - Canadian Cardiovascular Society. a - se refer la efectele asupra mortalitii, sau mortalitate combinat cu MI. b - se refer la schimbri n clasa din care face parte angina, durata exerciiului, timpul de apariie al anginei n timpul testrii, spitalizri repetate sau ali parametri ai capacitii funcionale sau ai calitii vieii. Recomandrile revascularizrii pentru mbuntirea prognosticului pacienilor cu angina stabil Clasa I 1. CABG pentru left main sau echivalene (de ex. stenoza sever proximal/distial a descendentei stngi sau a circumflexei) (nivel de eviden A) 2. CABG pentru stenoza proximal semnificativ tri-vascular, n mod particular la acei pacieni care au funcie VS anormal sau cu ischemie ntins reversibil la teste de efort (nivel de eviden A) 3. CABG pentru boala coronarian uni sau bivascular cu grad crescut de stenoz al LAD proximale cu ischemie reversibil la testele non-invazive (nivel de eviden B) 4. CABG pentru boala semnificativ cu funcie ventricular stng diminuat si viabilitate demonstrat la testele neinvazive (nivel de eviden B) Clasa IIa 1. CABG pentru boala coronarian uni sau bivascular fr stenoz semnificativ de LAD proximal la pacieni care au supravieuit morii cardiace subite sau TV susinute (nivel de eviden B) 2. CABG pentru boal trivascular semnificativ la diabetici cu ischemie reversibil la teste funcionale (nivel de eviden C) 3. PCI sau CABG la pacienii cu ischemie reversibil la teste funcionale si dovada

unor episoade frecvente ischemice n timpul activitii zilnice (nivel de eviden C) Recomandrile revascularizrii pentru mbuntirea simptomatologiei la pacienii cu angina stabil Clasa I 1. CABG pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas si a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele beneficii (nivel de eviden A) 2. PCI pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas si a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele beneficii (nivel de eviden A) 3. PCI pentru boala multivascular fr risc anatomic coronarian crescut pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas si a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele beneficii (nivel de eviden A) Clasa IIa 1. PCI pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu simptome usor moderate care sunt totusi inacceptabile pentru pacieni la care riscul procedural nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A) 2. CABG pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas si a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele beneficii (nivel de eviden A) 3. CABG pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii cu simptome usor moderate care sunt totusi inacceptabile pentru pacient la care riscul operator nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A) 4. PCI pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu simptome usor moderate care sunt totusi inacceptabile pentru pacieni la care riscul procedural nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A) Clasa IIb 1. CABG pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii cu simptome usor moderate care sunt totusi inacceptabile pentru pacient la care riscul operator nu este mai mare dect mortalitatea estimat anual (nivel de eviden B) 13.7. Tratamentul anginei stabile: tratamentul multifuncional al unei boli multifaetate. De-a lungul vieii pacientul cu angin stabil poate suferi episoade anginoase induse

de efort/stres, ischemie silenioas, angin progresiv, sindrom coronarian acut (angina instabil si IM), insuficien cardiac acut sau cronic si aritmii instabile hemodinamic. Perioade de stabilitate ale anginei pectorale pot alterna cu perioade instabile (progresia brusc si acut a sindroamelor coronariene). n concordan cu stadiul bolii, pacientul poate primi tratament n funcie de progresia bolii (prevenie) tratamentul bolii simptomatice (angina pectoral), tratamentul sindroamelor coronariene acute, tratamentul insuficienei cardiace sau al aritmiilor. Medicul ar trebui s fie pregtit s ofere terapia adecvat la timpul potrivit. Diferite modaliti de terapie preventiv, terapie simptomatic cum ar fi revascularizarea intervenional si chirurgical si tratamentul aritmiilor sunt toate rapid evolutive si de aceea se recomand ca un singur medic s colaboreze cu o echip care s ofere o terapie adecvat la timpul potrivit. 14. SUBGRUPURI SPECIALE 14.1. Femei Evaluarea durerii precordiale la femei este mai puin relevant dect la brbai din mai multe motive, deoarece exist diferene n modul de prezentare [619] al bolii si de asemenea preponderena crescut a datelor din literatura publicat referitoare la brbai. Sunt numeroase diferene n epidemiologia si prima manifestare a bolii coronariene la femei si brbai. Angina stabil este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la femei, iar IM sau moartea subit cea mai frecvent manifestare inaugural la brbai [40, 41, 610]. Desi incidena mortalitii cardiovasculare si a IM este mai mare la brbai dect la femeile de toate vrstele, incidena anginei creste la femei n perioada postmenopauz. De aceea nu este o surpriz c unele studii au raportat o prevalen chiar mai mare a anginei n chestionarul ROSE la vrsta adult si la femeile n vrst dect la brbai de vrst comparabil [31 - 33, 621, 622] oricum incidena bolii coronariene fatale este mai ridicat la brbaii cu angin dect la femeile cu angin [620], n parte datorit clasificrii defectuoase a anginei la femei. Diagnosticul anginei la femei este mai dificil dect la brbai din mai multe motive. Simptomele atipice sunt mai frecvente la femei, dar sunt atipice comparativ cu simptomele tipice descrise de brbai. Percepia durerii si limbajul folosit pentru descrierea simptomelor sunt diferite la brbai si femei. [623] Corelaia ntre simptome si obstrucia semnificativ coronarografic este mai slab la

femei dect la brbai. n studiul Coronary Artery Surgery [624], 62% din femei cu angin tipic au avut stenoze coronariene semnificative, pe cnd 40% din femei cu angin atipic si 4% din femei cu durere necoronarian au avut o prevalen mai sczut angiografic dect brbaii pentru toate formele de dureri toracice, incluznd angin tipic, atipic si durere non-cardiac. Angina, un simptom complex poate fi asociat cu ischemia chiar si n absena leziunilor coronariene obstructive ca n Sindromul X, un fenomen mai frecvent la femei. Boala microvascular si vasospasmul coronarian sunt de asemenea mai frecvente la femei. Ischemia, n acest context poate fi demonstrat electrocardiografie, scintigrafic sau prin alte metode si poate rspunde corespunztor la terapia antiischemic n absena leziunilor angiografice. Desi lipsa stenozelor coronariene rmne un indicator al unei bune supravieuiri fr infarct dect prezena obstruciei coronariene, exist unele date ce sugereaz c prognosticul asociat arterelor coronare normale nu este asa bun cum s-a crezut [305]. Cnd se utilizeaz testul EKG de efort pentru detecia bolii coronariene, acesta are un nivel mai ridicat de rezultate fals pozitive la femei (38 - 67%) dect la brbai (7 44%) [140] n mare parte datorit lipsei screeningului bolii coronariene [142] dar cu o mai mic rat fals negativ la femei [625]. Aceste rezultate au valoare predictiv negativ ridicat sugernd c un rezultat negativ al unor teste precise exclud prezena bolii coronariene. Dificultile utilizrii testului de efort pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive la femei au dus la concluzia c examenele imagistice sunt de preferat testului de efort standard. Scintigrafia miocardic de perfuzie sau ecocardiografia pot fi folosite n aceste circumstane. Senzitivitatea perfuziei cu radionuclide poate fi mai sczut la femei dect la brbai [624]. Prezena snilor poate conduce la artefacte care pot fi o piedic important n interpretarea imaginii, n special cnd [201] TI este folosit ca trasor. Mai recent folosirea ["] mTc sestamibi SPECT a fost asociat cu reducerea artefactelor datorate snilor [627]. n mod similar ecocardiografia de stres farmacologic sau de efort poate ajuta la eliminarea artefactelor datorate prezenei snilor. ntr-adevr numeroase studii au indicat c valoarea stresului ecocardiografic este un predictor independent al evenimentelor cardiace la femei cunoscute sau suspectate cu boal coronarian. n ciuda limitelor testului de efort EKG la femei s-a artat o reducere a procedurilor fr o pierdere a acurateii diagnosticului. ntr-adevr doar 30% dintre femei (care au diagnostic cert de boal coronarian) ar trebui ndrumate spre alte teste. Desi strategia optim pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive la femei urmeaz a fi definit,

The Task Force crede c datele curente sunt insuficiente pentru a justifica nlocuirea testului de efort standard cu testele imagistice de stres la toate femeile evaluate pentru boal ischemic coronarian. La multe dintre femeile la care nu s-a efectuat un screening al bolii coronariene un rezultat negativ al testului de efort va fi suficient si testele imagistice nu vor fi necesare [630]. Este important s subliniem c femeile cu ischemie moderat sever evideniat la testele non-invazive ar trebui s aib un acces egal la coronarografie ca si brbaii. n plus, reprezentarea limitat a femeilor n trialuri clinice de prevenie secundar nu justific folosirea diferit a ghidurilor la brbai si femei dup ce boala coronarian ischemic este diagnosticat. Este stiut faptul c femeile au o mortalitate si morbiditate mai mare post-IM dect brbaii si acest lucru sugereaz c un tratament mai puin viguros la femei poate avea un impact negativ asupra supravieuirii la femeile post-IM [631]. O trecere n revist a 27 de studii, a ajuns la concluzia c motivele cresterii mortalitii precoce printre femei sunt vrsta naintat si prezena altor caracteristici clinice nefavorabile [632]. Investigaii amnunite au descoperit o interaciune ntre sex si vrst cu o mortalitate mai mare la pacientele tinere (sub 50 de ani) care scade cu vrsta [633]. Rapoartele asupra impactului sexului n utilizarea investigaiilor si rezultatele terapiilor sunt divergente. ntr-un studiu recent DUTCH, 1894 de pacieni (1526 brbai si 368 femei) cu boala coronarian documentat angiografic au fost evaluai pe o perioad de peste 16 ani (1981 - 1997). n timp, numrul angioplastiilor au crescut semnificativ de la 11,6 la 23,2% la brbai si 17,6 - 28% la femei, n timp ce numrul bypassurilor a sczut la brbai de la 34,9% la 29,5% si 42,6 - 30,6% la femei [634]. Totusi interpretarea acestor coronarografii este limitat de erorile intrinseci de interpretare. Date din The Euro Heart Survey of Stable Angina 2003 sugereaz c exist ndoieli semnificative mpotriva utilizrii nu doar a arteriografiei dar si testului de efort la femei, chiar dup ajustarea unor factori, cum ar fi vrsta, comorbiditile, severitatea simptomelor si, n caz de arteriografie, rezultate ale testelor non-invazive [635]. n acelasi studiu femeile au avut mai puine indicaii de revascularizare si de prevenie secundar. Aceste date sugereaz c exist dificulti si limite n diagnosticul si tratamentul anginei la femei, alturi probabil de probleme sociale mai complexe care perpetueaz situaia n care femei cu angin stabil sunt adesea subinvestigate si tratate insuficient. 14.2. Diabetul zaharat Att diabetul zaharat insulino-necesitant (tip 1) ct si diabetul zaharat noninsulinonecesitant

(tip 2) sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovascular este crescut de trei ori la pacientul diabetic brbat si de dou pn la cinci ori la pacientele diabetice comparativ cu persoanele nediabetice de aceeasi vrst si sex [81, 636, 638]. n plus, un numr de rapoarte epidemiologice indic faptul c incidena bolilor cardiovasculare este cu att mai mare cu ct nivelul glicemiei este mai ridicat [639, 640]. Manifestrile clinice ale bolii cardiovasculare la pacienii diabetici sunt similare cu cele ale pacienilor nediabetici, angina, IM si insuficiena cardiac fiind cele mai pregnante, dar simptomele tind s apar la o vrst mai tnr la pacienii diabetici. Este n general acceptat faptul c prevalena ischemiei asimptomatice este crescut la pacienii cu diabet. Oricum, datorit unei variaii considerabile de criterii care au fost incluse si apoi excluse ca teste screening n studii de date, este dificil s estimm cu acuratee frecvena crescut a ischemiei silenioase [641]. Exist un interes n crestere pentru folosirea scanrii perfuziei miocardice si a altor tehnici pentru detectarea ischemiei la indivizii diabetici asimptomatici [642] si de a formula puterea de prognostic a testelor de perfuzie la pacienii diabetici [643]. Exist date care sugereaz c diabeticii pot prezenta disfuncie ventricular subclinic, clinic cu impact negativ asupra capacitii de efort [644], un important end-point al testului de efort dar impactul acestei descoperiri asupra diagnosticului si prognosticului la populaia simptomatic nu este clar. Astfel, evaluarea ischemiei la diabetici ar trebui efectuat n general n paralel cu subiecii nediabetici, cu indicaii similare pentru testul de efort, teste imagistice de perfuzie miocardic si coronarografie. Cum bolile cardiovasculare sunt responsabile de 80% din decesele la pacienii cu diabet zaharat [645], diagnosticul si tratamentul agresiv ar trebui efectuat precoce la aceast populaie. Strategiile curente pentru optimizarea ngrijirii pacienilor diabetici includ eforturi viguroase de a obine un control bun al glicemiei si a altor factori de risc cum ar fi: dislipidemia, boala renal, obezitatea si fumatul. Meninerea nivelului glicemiei la valori aproape de normal este protectiv pe termen lung la pacienii diabetici si reduce substanial complicative si mortalitatea att n diabetul de tip 1 ct si n cel de tip 2 [645 - 648]. Terapia convenional pentru boala coronarian cu nitrai, beta-blocante, blocante de canale de calciu, statine, anti-plachetare si proceduri de revascularizare au indicaii similare la pacientul diabetic si non-diabetic. n plus, IEC sunt indicai la pacienii

diabetici cu boal vascular dovedit [253]. Meritele PCI si CABG la pacienii diabetici sunt discutate la seciunea de revascularizare. Din nefericire, perturbrile metabolice n diabetul zaharat duc la o progresie continu a aterosclerozei ducnd la o boal cardiovascular cu afectare multivascular si restenoz [649, 650]. Astfel, dup succesul procedurilor invazive, un management bun al factorilor de risc cardiovascular si un control bun al glicemiei sunt eseniale pentru rezultate pe termen lung [638]. 14.3. Vrstnici Dup vrsta de 75 de ani este o prevalen egal a bolii cardiovasculare la brbai si femei [651]. Cel mai frecvent aceast boal este difuz si sever. Stenoza trunchiului arterei coronare si boala trivascular au o prevalent mai mare la vrstnici, ca si disfuncia VS. Evaluarea durerilor precordiale la vrstnici poate fi dificil datorit disconfortului toracic, dispneei si comorbiditilor care mimeaz angina pectoral. Reducerea nivelului de activitate si aprecierea mai slab a simptomelor de ischemie avanseaz cu vrsta [652]. n multe studii, incluznd brbai si femei peste 65 de ani, cei cu simptome atipice si angina tipic s-a demonstrat c ar avea rate similare de mortalitate la trei ani [20]. Tolerana la efort pune probleme adiionale la vrstnici. Capacitatea funcional este adesea compromis de slbiciunea muscular si decondiionare. Mai mult atenie ar trebui acordat miscrii fizice si mai puin modificrii protocoalelor. Aritmia apare mai frecvent, apariia ei crescnd odat cu vrsta [653]. Interpretarea testului de efort la btrni difer fa de tineri. Este o prevalen mai mare a rezultatelor fals negative [654]. Rezultatele fals pozitive sunt de asemenea frecvente datorit prevalenei crescute ale unor boli cum ar fi: hipertrofie VS secundar bolilor valvulare, hipertensiunii si tulburri de conducere. n pofida acestor diferene, testul de efort rmne important la vrstnici. The Task Force crede c testul EKG de efort ar trebui s fie testul iniial n evaluarea pacienilor vrstnici suspectai de boala coronarian doar dac pacientul nu poate efectua exerciiul fizic, caz n care se va indica un test imagistic de stres. Este important s subliniem c pacienii vrstnici cu ischemie moderat sever la testele non-invazive ar trebui s aib un acces similar la coronarografie ca si pacienii tineri. De notat c diagnosticarea arteriografic creste usor riscul (n comparaie cu pacienii tineri) la pacienii vrstnici cu evaluare electiv [243]. Oricum, vrsta peste 75 de ani este un important predictor pentru nefropatia de contrast [655]. Tratamentul medicamentos este mai complex la vrstnici. Modificrile

biodisponibilitii, eliminrii si sensibilitii conduc la concluzia c modificarea dozelor este esenial cnd se prescriu medicamente active cardiovascular la pacienii vrstinici [656]. Mai multe probleme care ar trebui luate n discuie la vrstnici includ riscul de interaciuni medicamentoase, polipragmazia si probleme de complian. Totusi, la acesti pacieni medicaia antianginoas este eficient n reducerea simptomelor si statinele mbuntesc prognosticul [438], ca si la pacienii tineri. Considernd att simptomele ct si prognosticul, vrstnicii au aceleasi beneficii n urma tratamentului medicamentos, angioplastie si chirurgie de by-pass ca si pacienii tineri [657 - 659]. 14.4. Angina cronic refractar Medicamentele si procedurile de revascularizare, CABG si PCI pot controla boala ischemic la majoritatea pacienilor. Rmne o parte a pacienilor cu angina pectoral, n pofida diferitelor forme de tratament convenional. Este o ironie c prelungirea vieii datorat mbuntirii ngrijirii cardiovasculare si a tratamentului este responsabil de cresterea numrului de pacieni cu boal coronar ischemic n stadiu terminal. Problema anginei cronice refractare a fost preluat ntr-un articol din the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina, publicat n 2002 [660]. Angina cronic refractar poate fi definit ca un diagnostic clinic bazat pe prezena simptomelor de angin stabil, datorit ischemiei care nu poate fi controlat de combinaia dintre terapie medicamentoas, chirurgie de by-pass si intervenii percutanate. Cauzele non-cardiace ale durerii retrosternale ar trebui excluse si o consultaie psihiatric poate fi luat n considerare. n acord cu datele din the Joint Study Group nu avem date exacte despre frecvena si apariia anginei refractare. Un studiu din Suedia al pacienilor coronarografiai datorit anginei pectorale stabile realizat ntre 1994 - 1995 a artat c aproape 10% din pacieni au fost respinsi sau nu au primit indicaii de revascularizare n pofida simptomelor severe [661 - 662]. Cele mai frecvente motive pentru care revascularizarea nu a fost efectuat sunt: 1. anatomie nepretabial 2. unul sau mai multe grafturi anterioare si/sau proceduri PTCA 3. lipsa existenei grafturilor 4. boli extracardiace care cresc morbiditatea si mortalitatea perioperatorie 5. vrsta avansat frecvent n combinaie cu acesti factori. Angina cronic refractar necesit optimizarea tratamentului medical utiliznd diferite medicamente n doza maxim tolerat. Aceast problem este pe larg discutat n documentul original al studiului the Joint Study Group. n ultimii cinci ani noi modaliti de explorare si noi concepte terapeutice sunt n curs de evaluare, desi nu toate au avut succes: tehnicile de neuromodulare (stimularea electric nervoas transcutanat si

stimularea spinal), anestezia toracic epidural, simpatectomia toracic endoscopic, inhibarea ganglionului stelat, revascularizare transmiocardic sau cu laser, angiogeneza, contrapulsaie extern, transplant cardiac si medicamente care moduleaz metabolismul. Stimularea electric transcutanat si stimularea spinal sunt metode folosite n cteva centre pentru managementul anginei refractare cu efecte pozitive asupra simptomatologiei si a profilului efectelor secundare [663 - 665]. Aceste tehnici au un efect analgezic favorabil, chiar si fr a aduce mbuntiri asupra ischemiei miocardice. O crestere semnificativ a toleranei la efort a fost observat. Numrul de rapoarte publicate si de pacieni nrolai n trialurile clinice este mic si efectele pe termen lung ale acestor tehnici este necunoscut. Contrapulsaia extern este tehnica non-farmacologic interesant care este larg investigat n SUA. Dou registre multicentrice evalueaz sigurana si eficiena contrapulsaiei externe [666 - 668]. Tehnica este foarte bine tolerat cnd este folosit pe o perioad de 35 de ore de contrapulsaie activ pe o perioad de 4 - 7 sptmni. Simptomele anginei au fost mbuntite la 75 - 80% din pacieni. Revascularizarea transmiocardic a fost comparat cu terapia medicamentoas n mai multe studii. n unul din studii (275 pacieni cu angin clasa IV CCS), 76% din pacieni cu revasculare transmiocardic si-au mbuntit clasa funcional cu dou clase dup un an de urmrire, n comparaie cu 32% (P < 0,001) din pacienii care au fost tratai medicamentos [669]. Mortalitatea nu a diferit semnificativ ntre cele dou grupuri. Alte studii nu au fost capabile s confirme acest beneficiu [670 - 671]. Un trial recent randomizat cu 298 pacieni a artat c tratamentul percutanat cu laser nu aduce beneficii comparativ cu proceduri similare. [672] n plus msurarea fluxului miocardic regional si a rezervei coronariene, nu a artat o mbuntire a perfuziei folosind aceast procedur [673]. Studii internaionale si registre sunt necesare s clarifice epidemiologia acestei condiii si cercetri ulterioare sunt ncurajate s defineasc rolul acestor tehnici alternative pentru controlul acestor pacieni. 15. CONCLUZII si RECOMANDRI 1. Angina pectoral datorat aterosclerozei coronariene, este o boal frecvent si debilitant. Desi compatibil cu supravieuirea exist un risc crescut spre IM si/sau moarte cardiac. Simptomele pot fi controlate cu ajutorul unui tratament corect condus, ceea ce mbunteste prognosticul substanial. 2. Fiecare pacient suspectat de angin pectoral stabil necesit investigaii cardiologice prompte si adecvate pentru a fi siguri de corectitudinea diagnosticului si evaluarea prognosticului. Fiecrui pacient ar trebui s i se efectueze anamnez si, un examen fizic, o evaluarea a factorilor de risc si un traseu ECG de repaus. 3. Pentru a confirma diagnosticul si a stabili managementul ulterior, strategia iniial este non-invaziv si cuprinde test ECG de efort, ecocardiografie de stres sau

scintigrafie miocardic. Acestea permit o evaluare a gradului si severitii bolii coronariene la pacienii cu simptome usor moderate si risc cardiovascular. La muli pacieni, poate fi indicat coronarografia, dar o strategie iniial invaziv, fr teste funcional este rar indicat si poate fi luat n considerare doar la pacienii cu debut sever sau simptome necontrolate. 4. Testul ECG de efort ar trebui interpretat n corelaie cu rspunsul hemodinamic, manifestrile clinice ale fiecrui pacient, precum si cu simptomele si modificrile segmentului ST. Investigaii suplimentare sunt necesare atunci cnd testul de efort nu este posibil sau traseul ECG nu este interpretabil fie n completarea testul de efort cnd diagnosticul rmne incert sau evaluarea funcional este inadecvat. 5. Scintigrafia miocardic de perfuzie si ecocardiografia de stres au o valoare deosebit n evaluarea extensiei si localizarea ischemiei miocardice. 6. Ecocardiografia si alte explorri imagistice non-invazive precum RMN, sunt utile n evaluarea funciei ventriculare. 7. Interpretarea durerii precordiale este mai dificil la tineri si femeile de vrst medie. Simptomatologia clasic a anginei stabile cronice, care este un indicator al bolii coronariene obstructive la brbai, nu este la fel la femeile tinere. Aceasta se datoreaz unei prevalene mai mari a spasmului coronarian si a sindromului X la femei cu durere precordial si de frecvena testului de efort fals-pozitiv. Totusi aceste dificulti nu ar trebui s ndeprteze investigaiile si tratamentul adecvat la femei, n special utilizarea investigaiilor non-invazive pentru stratificarea riscului si folosirea terapiilor de prevenie secundar. 8. Dup o evaluare iniial a riscului, modificarea stilului de via ar trebui adugat tratamentului medicamentos. Controlul strict al diabetului si greutii, alturi de strategia ntreruperii fumatului sunt recomandate la toi pacienii cu boal coronarian, iar controlul tensiunii arteriale este foarte important. Un management de succes al factorilor de risc poate modifica evaluarea iniial. 9. n ceea ce priveste terapia farmacologic specific, nitraii cu durat scurt de aciune atunci cnd sunt tolerai, pot fi utilizai pentru ameliorarea simptomatologiei acute. n absena contraindicaiilor sau a intoleranei, pacienii cu angin pectoral stabil, ar trebui tratai cu aspirin 75 mg/zi si statine. Un beta-blocant ar trebui utilizat n terapia de prim linie, fie alternativ cu BCC sau nitrai cu durat lung de aciune

pentru a obine efecte antianginoase alturi de o terapie adjuvant dac este necesar. IEC sunt indicai la pacienii cu disfuncie ventricular concomitent, hipertensiune sau diabet si ar trebui luai n considerare si la pacienii cu ali factori de risc. Betablocantele ar trebui recomandate la toi pacienii post-IM si la pacienii cu disfuncie ventricular stng, n lipsa contraindicaiilor. 10. Tratamentul cu medicamente antianginoase ar trebui ajustat n funcie de fiecare pacient n parte si monitorizat individual. Doza unui medicament ar trebui optimizat naintea adugrii unui al doilea si este indicat schimbarea combinaiei de medicamente naintea unei tri-terapii. 11. Dac nu este evaluat prognosticul, coronarografia ar trebui luat n considerare cnd simptomele nu sunt controlate satisfctor prin mijloace medicale si pentru a pregti revascularizarea. 12. PCI este un tratament eficient n angina pectoral stabil si este indicat pacienilor cu simptome anginoase necontrolate terapeutic si care au o anatomie coronarian pretabil. Restenoza continu s fie o problem care a fost diminuat prin evoluia stenturilor. Nu exist nici o dovad c PCI ar reduce riscul de moarte subit la pacienii cu angin stabil comparativ cu terapia medicamentoas sau chirurgical. 13. CABG este foarte eficient n ameliorarea simptomelor anginei stabile si reduce riscul de moarte subit la subgrupuri de pacieni urmrite timp ndelungat, precum cei cu stenoza de left main, stenoz proximal de LAD si boal trivascular, n special dac funcia ventricular stng este afectat. 14. Exist dovezi [674, 675] c rmn lipsuri chiar si a celor mai bune metode utilizate n managementul anginei stabile. n mod particular, muli pacieni cu angin stabil nu sunt pretabili testelor de efort utile pentru confirmarea diagnosticului si determinarea prognosticului. Pe mai departe, exist o variabilitate ngrijortoare n modalitatea de prescriere a statinei si a aspirinei. Datorit acestor mari variaii ale tratamentului anginei se impune ca boala s fie foarte bine cunoscut. Registrele despre PCI si chirurgie existente n unele ri ar trebui implementate si meninute si la nivel regional, local sau naional. ---------------