Sunteți pe pagina 1din 16

46.

Malformatii si anomalii in dezvoltarea aparatului respirator

I.

II.

Ale cailor aeriene: a. Hipoplazie a unei bronhii lobare sau secundare b. Atrezia bronhiilor principale sau secundare c. Diverticul traheal si bronsic (dilatatii chistice ale peretilor bronsici) d. Fistule traheoesofagiene si bronhioesofagiene Ale plamanilor: a. Agenezie si aplazie a unor lobi sau segmente b. Boala chistica pulmoanara, congenitala (dilatatii ale sacilor alveolari printr-un defect de tesut conjunctiv interalveolar; aspect radiologic de fagure de miere) c. Boala membranelor hialine (secretie de surfactant de proasta calitate) d. Mucoviscidoza (mucus aderent, vascos)

47. Aparitia tubului cardiac si evolutia sa Sistemul cardiovascular este primul care se pune in functiune in corpul embrionar. Nutritia produsului de conceptie este in prima faza histiotrofa si apoi hemotrofa. Dezvolatarea acestui sistem incepe din saptamana 3 (zilele 18-19). Originea sistemului este reprezentata de mezoderm nesegmentat cefalic, situat anterior de placa procordala. Din acesta deriva: Mezoderm cardiogen Septul transvers

Dezvoltarea acestui sistem are determinism genetic in sens ca proenteronul are efect inductor asupra mezodermului cardiogen. Concomitent cu dezvolatarea acestui sistem discul embrionar sufera urmatoarele procese: I. Curbarea longitudinala care face ca mezodermul nesegmentat cefalic din pozitie craniala sa ajunga in pozitie ventrala (anterior de proenteron). La nivelul acestui mezoderm cardiogen apar spatii de clivaj => vacuole care conflueaza => schita cavitatii pericardice primitive. Din mezodermul cardiogen prin procese de proliferare apar 2 structuri simetrice paramediane denumite cordoane cardiogene (fara lumen). Acestea se gasesc in relatie cu splahnopleura. Cordoanele cardiogene capata rapid lumen => tubi cardiaci primitivi (endocardici sau endoteliali). Curbarea transversala a discului duce la apropierea celor 2 tubi cardiaci primitivi cu formarea unui tub cardiac unic. De retinut ca acest tub cardiac unic sta la originea doar a endocardului. Miocardul si epicardul au origine in splahnopleura (placa epimiocardica). Intre tubul cardiac si placa epimiocardica apare gelatina cardiaca din care se dezvolta scheletul fibros al cordului.

II.

III.

Tubul cardiac unic sufera un proces de rotatie astfel incat extremitatea lui craniana va deveni caudala.

Toate aceste procese se numeste descensus cordis. 48. Regiunile tubului cardiac primitiv si evolutia lor Tubul cardiac prezinta regiuni distincte: Regiunea tronconica Ventriculul drept Ventriculul stang Regiunea atriala

Tubul cardiac primitiv incepe sa prezinte contractii ineficiente inca din ziua 22. Aceste devin eficiente, unidirectionale spre sfarsitul saptamanii 4. Tubul cardiac prezinta mai multe regiuni. Initial doar bulbul si ventriculul primitiv se gasesc in cavitatea pericardica primitiva, atriul si sinusul venos gasindu-se in grosimea septului transvers. Partile bulbare si ventriculara se apropie, tubul cardiac luand forma literei U cu convexitatea spre dreapta. Din acest moment tubul cardiac intra in intregime in cavitatea pericardica primara. Atriul ascensioneaza, sinusul venos ramanand atasat de el iar cordul ia forma literei S (cord sigmoideu). In ultima faza atriile ajung in spatele bulbului cordului. In aceasta faza (sfarsitul saptamanii 4) cordul este neseptat. 49. Septarea atriului primitiv si a canalului atrioventricular La nivelul CAV anterior si posterior apar 2 proeminente endocardice. Acestea prolifereaza si se unesc => sept intermediar. CAV este impartit astfel in 2 ostii: drept si stang. Concomitent, din tavanul AP coboara o prelungire endocardica (septul prim). Intre acesta si septul intermediar ramane delimitat un orificiu temporar (foramen primum). Prin unirea septului prim cu septul intermediar dispare foramen primum. Imediat in partea superioara a septului prim prin rezorbtie apare foramen secundum. La dreapta septului prim din tavanul atriului coboara o alta prelungire endocardica (septum secundum), cu forma de secera, concav inferior. Septul secundum transforma foramen secundum in foramen ovale. In perioada embriofetala sensul de circulatie al sangelui este din AD spre AS deoarece: SV va ramane in comunicare cu A drept prin ostiul sinoatrial; sangele adus de VV, VO, VC ajunge in AD > foramen ovale > AS > VS > aorta In perioada embriofetala circulatia pulmonara nu exista, ea fiind scurtcircuitata; dupa nastere o data cu prima respiratie creste presiunea sangelui in mica circulatie si implicit in AS; din acest motiv septul prim se apropie si se lipeste treptat de septul secund astfel incat in mod normal foramen ovale dispare

50. Septarea ventriculului primitiv si bulbul cardiac Septarea VP are loc in paralel cu septarea AP. Din podeaua VP apare o prelungire endocardica care prolifereaza cranial. Aceasta are tendinta de unire cu septul intermediar cu care delimiteaza pana la unire orificiul interventricular. Aceasta proliferare interventriculara va lua parte la formarea partii musculare a septului interventricular. Orificiul interventricular dispare, pe locul lui formandu-se partea membranoasa a septului interventricular (din septul intermediar si septul spiral). Evolutia bulbului: In interiorul acestuia apare o proliferare cardiaca ce va forma septul spiral. Acesta imparte bulbul cordului in 2 artere: trunchiul pulmonar si bulbul aortei. Concomitent aparatul valvular al bulbului cordului este fragmentat si el in valvulele aortice si pulmonare. 51. Malformatii si anomalii in dezvoltarea aparatului cardiovascular Malformatii cardiace: Dextrocardia = inima la dreapta in situs invers toracic sau total (asimptomatica) Ectopia cardiaca: o Cervicala o Toracala inalta (prin defect de descensus cordis) Defect de sept interatrial cu persistenta orificiului Botallo (foramen secundum) prin defect de unire (lipire) a septurilor prim si secund; dimensiunile pot fi variabile iar anomalia simptomatica sau nu; defecte stanga-dreapta cu pierderea de sange oxigenat Anomalii in formarea ostiilor atrio-ventriculare si cuspidelor Defect de sept interventricular: o Persistenta orificiului interventricular o Absenta septului interventricular membranos o Absenta septului interventricular muscular => Cord trilocular; cianoza Trilogia sau tetralogia Fallot: o Stenoza pulmonara o Hipertrofie a ventriculului drept o Defect de sept interventricular o Aorta calare pe sept

52. Evolutia arcurilor arteriale aortice Fiecare arc branhial este traversat de catre o artera propie (arc arterial sau aortic). Exista 6 perechi de arcuri branhiale cu 6 perechi de arcuri arteriale. Evolutia acestora este diferita pe scala filogenetica:

La pesti evolueaza 4 arcuri arteriale La amfibieni evolueaza 2 arcuri arteriale La pasari evolueaza arcul arterial 4 drept La mamifere evolueaza arcul arterial 4 stang

Aparitia si evolutia lor are loc in sens craniocaudal intre saptamanile 4 si 6, ele coexistand doar in saptamana 5. La sfarsitul saptamanii 6 arcul 1 dispare iar arcurile 6 sunt abia schitate. La om, din cele 6 perechi de arcuri arteriale evolueaza arcul arterial 4 stang. Bulbul cordului inainte de septare si aparitia septului spiral se continua cu 2 aorte ventrale. Din acestea pornesc cele 6 perechi de arcuri arteriale care dupa ce traverseaza arcurile branhiale se deschid in aortele dorsale. Din aortele dorsale se desprind metameric artere intersegmentare in numar de 12 perechi (intercostale posterioare). Inferior de intersegmentarele 7 aortele dorsale se unesc formand o singura aorta dorsala comuna. Arcurile arteriale 1, 2 si 5 dispar. Raman 3, 4 si 6. Aortele dorsale intre arcurile 3 si 4 dispar de asemenea. Aortele ventrale intre arcurile 3 si 4 devin artere carotide comune. Arcurile arteriale 3 impreuna cu aortele dorsale de deasupra devin artere carotide interne. Din partile lor proximale prin inmugurire apar arterele carotide externe. Aorta dorsala dreapta inferior de intersegmentara 7 dreapta dispare. Evolutia in stanga: Aorta ventrala stanga dintre arcurile arteriale 4 si 6 impreuna cu arcul arterial 4 stang si aorta dorsala stanga (pana la intersegmentara 7) formeaza crosa aortei, din care se desprind trunchiul brahiocefalic (aorta ventrala drepata dintre arcurile 4 si 6). Se desprinde si artera carotida comuna stanga (aorta ventrala stanga dintre arcurile 4 si 6). Artera subclavie stanga provine din ramura intersegmentara 7 din stanga.

53. Evolutia arcului arterial III Da nastere arterei carotide comune si portiunii initiale a arterei carotide interne. Restul arterei carotide interne este format de portiunea craniala a aortei dorsale. Artera carotida externa se formeaza prin inmugurire din cel de-al treilea arc aortic. 54. Evolutia arcului arterial IV Persista de ambele parti, insa in final da nastere unor structuri diferite. De partea stanga formeaza segmentul crosei aortice situat intre emergenta arterei carotide comune stangi si artera subclavie stanga. De partea dreapta formeaza segmentul cel mai proximal al arterei subclavii drepte; portiunea distala a acestei artere se formeaza dintr-un segment al aortei dorsale drepte si din cea de-a saptea artera intersegmentara. 55. Evolutia arcului arterial VI Prezinta cata 2 segmente:

Un segment proximal din care se dezvolta arterele pulmoanre Un segment distal

Evolutia acestui segment este diferita la dreapta si la stanga. In dreapta, din segmentul proximal se formeaza artera pulmonara dreapta, iar segementul distal dispare. Din acest motiv nervul laringeu recurent drept coborat pe arcul 6 drept scapa de sub acesta si va ajunge sub arcul 4 (viitoare artera subclavie dreapta). In stanga, segmentul proximal urmeaza artera pulmonara stanga. Segmentul distal formeaza in perioada fetala canalul arterial Botallo, care in mod normal se inchide dupa nastere, devenind ligament. Din acest motiv, nervul laringeu recurent stang ramane pe sub arcul 6, ajungand sa ocoleasca inferior crosa aortei. In paralel cu evolutia arcurilor 6 are loc si septarea bulbului cordului prin aparitia septului spiral. Din divziunea anterolaterala stanga rezulta trunchiul pulmonar care ramane in legatura cu partile proximale ale arcurilor 6, iar din diviziunea posterolaterala deriva aorta ascendenta.

56. Anomalii in dezvoltarea arcurilor arteriale

Dextropozitia arcului aortic Persistenta a 2 arcuri aortice Stenoze sau insuficiente (ostiu arterial mai mare decat normal) congenitale aortice/pulmonare Defecte de septare ale bulbului arterial si de formare ale aparatelor valvulare de la acest nivel Coarctatie aortica = stenoza aortica in jurul deschiderii canalului arterial: o Preductala: inainte de acesta o Retroductala: dupa acesta Persistenta canalului arterial Botallo

57. Tesutul nodal dezvoltare si caractere generale Privind originea tesutului nodal exista: Teoria clasica: origine mezodermala Teoria moderna: origine ectomezenchimala din crestele neurale; aceste materiale migreaza spre mezodermul cardiogen si tubul cardiac formand 2 mase distincte in apropierea valvelor dreapta si stanga ale ostiului sinoatrial

Nodulul din apropiera valvei drepte devine nodul sinoatrial, vizibil dupa saptamana 8. Nodulul din apropierea valvei stangi devine nodul atrioventricular, vizibuil dupa luna 2. Fasciculul Hiss este o

prelungire a nodulului atrioventricular, ramurile si hemiramurile sale avand origine discutabila, iar reteaua Purkynje are origine mezodermala.

58. Nodulul sinoatrial 59. Nodulul si fasciculul atrioventricular 60. Vascularizatia functionala a plamanilor Plamanii sunt organe bine irigate, avand dubla vascularizatie, functionala si nutritiva. Vascularizatia functionala este reprezentata de vasele pulmonare, ce formeaza mica circulatie sau circulatia pulmonara, care deserveste hematozei. Trunchiul pulmonar are originea in ventriculul drept si transporta in plaman sange neoxigenat. Se imparte in artera pulmonara dreapta si artera pulmonara stanga. Ramificatia arterelor precede pe cea a bronhiilor, fiind in raport strans cu aceasta. Astfel, se descriu ramuri lobare si segmentare, care intra in alcatuirea pediculilor lobari si segmentari. Ultimele ramificatii formeaza o retea capilara, care intra in structura peretelui alveolar si a septurilor interalveolare, irigand totodata si bronhiile respiratorii si canalele alveolare. Ramurile destinate lobului superior drept: Ramura apicala Ramura anterioara descendenta Ramura anterioara ascendenta Ramura posterioara descendenta Ramura posterioara ascendenta

Ramurile destinate lobului mijlociu drept: ramura lobara medie => ramura laterala si ramura mediala Ramurile destinate lobului inferior drept: Ramura apicala superioara Parte bazala (trunchi comun) => ramura subapicala, ramura bazala anterioara, ramura bazala laterala, ramura bazala posterioara

Ramuri destinate lobului superior stang: Ramura apicala Ramura anterioara descendenta Ramura anterioara ascendenta Ramura posterioara Ramura lingulara

Ramuri destinate lobului inferior stang:

Ramura apicala superioara Parte bazala (trunchi comun) => ramura subapicala, ramura bazala anterioara, ramura bazala laterala, ramura bazala posterioara

Venele pulmonare transporta sangele oxigenat in atriul stang. Din reteaua capilara a alveolelor se formeaza postcapilare, care se pot anastomoza cu vasele precapilare. La locul de continuare al postcapilarelor cu venulele se gasesc sfinctere. Venulele care dreneaza reteaua perialveolara patrund in septurile interlobulare si se varsa de obicei in venele intersegmentare. La plamanul drept, vena pulmonara superioara dreapta dreneaza sangele din lobul superior si lobul mijlociu, iar vena pulmonara inferioara dreapta dreneaza sangele lobului inferior. La lobul superior si lobul mijlociu drept, reteaua superficiala si reteaua profunda dreneaza sangele separat. La plamanul stang, vena pulmonara superioara stanga dreneaza sangele din lobul superior. De aceasta data, sangele din reteaua profund si reteaua superficiala nu dreneaza separat, ci in 3 ramuri: Ramura apicoposterioara Ramura anterioara Ramura lingulara

Vena pulmonara inferioara stanga dreneaza sangele lobului inferior. 61. Structura arborelui bronsic Bronhia principala dreapta are o lungime de 2,5 cm, este mai larga si mai verticala ca cea stanga, fiind asezata oarecum in continuarea traheei. Aceasta favorizeaza intrarea corpilor straini traheali in bronhia dreapta. Bronhia principala dreapta se gaseste posterior de aorta ascendenta, de vena cava superioara si de artera pulmonara. In vena cava superioara pe care bronhia o incruciseaza in unghi foarte ascutit, se deschide vena azygos, care in apropierea de locul ei de varsare urca pe fata posterioara a bronhiei drepte si trece apoi superior de ea si de celelalte elemente ale radacinii pulmonului drept. Bronhia principala stanga are o directie mai orizontala. Lungimea ei de aproximativ 5 cm se explica prin distanta mai mare dintre bifurcatie si hilul pulmonar stang. Anterior, bronhia principala stanga este separata de atriul stang prin artera pulmonara stanga. Tot anterior de bronhia principala stanga, dar in apropierea hilului, se afla vena pulmonara stanga superioara. Superior de ea trece arcul aortic care se continua pe fata posterioara a bronhiei cu aorta descendenta toracica. Superior de originea bronhiilor principale se afla si esofagul. Forma si structura bronhiilor principale sunt asemanatoare cu cele ale traheei. Bronhiile, precum traheea, sunt irigate de case bronsice. Limfaticele dreneaza in ganglionii traheobronsici si traheali. Inervatia senzitiva este asigurata de nervul vag. Tot nervul vag prin fibrele lui aferente contracta musculatura traheobronsica si stimuleaza secretia glandelor traheale si bronsice. Fibrele simpatice provin din primii 3-4 ganglioni toracici ai trunchiurilor simpatice si au actiune antagonica celor parasimpatice furnizate de vag.

Fiecare bronhie principala este o componenta a radacinului plamanului (pedicul pulmonar). Acesta leaga hilul pulmonar, situat pe fata mediala, de mediastin. Fiecare pedicul pulmonar mai contine pe langa bronhia principala: Artere si vene pulmonare pentru irigatia functionala Vase bronsice pentru irigatia nutritiva Vase limfatice Nervi vegetativi

Pediculul pulmonar drept are: Anterior: vena cava superioara, cu nervul frenic drept si vasele pericardofrenice pe fata ei laterala, iar medial pericardul Posterior: vena azygos, nervul vag drept (alipit pe fata posterioara) Superior: vena azygos Inferior: pleura de pe fata anterioara si cea posterioara a pediculului pulmonar se prelungesc si formeaza ligamentul pulmonar

Pediculul pulmonar stang are: Anterior: pericardul, cu nervul frenic stang si vasele pericardofrenice alipite de pericard, ligamentul arterial, plexul cardiac Posterior: esofagul, cu canalul toracic la stanga acestuia Superior: arcul aortic, iar intre arc si pedicul trec nervii vag stang si nervul laringeu recurent stang Inferior: pleura formeaza ligamentul pulmonar

62. Artera coronara stanga Are origine in sinusul aortic, la nivelul valvulei semilunare stangi. Diametrul ei este mai mare decat al celei drepte. De la origine ea se indreapta anterior si spre stanga intre trunchiul pulmonar si auriculul stang, patrunzand in segmentul stang al santului coronar pe fata sternocostala a inimii. Dupa un traiect de 1-1,5 cm se bifurca in ramurile interventriculara anterioara si circumflexa stanga. Ramura interventriculara anterioara coboara in santul interventricular anterior la dreapta venei omonime. Ea trece peste marginea dreapta la nivelul incizurii varfului inimii si se termina pe fata diafragmatica a varfului prin artera apexiana posterioara. Ramura interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului stang si partea din ventriculul drept situata in apropierea santului interventricular anterior. Lungimea colateralelor destinate ventriculilor scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane acelasi, fapt explicabil prin aceea ca teritoriul irigat corespunde portiunilor groase ale varfului inimii.

Ramura interventriculara anterioara furnizeaza de asemenea 7-15 ramuri septale pentru cele 2/3 superioare ale septului interventricular. Dintre acestea, cele superioare sunt oblic descendente fata de suprafata inimii, cele mijlocii aproximativ perpendiculare, iar cele inferioare oblic ascendente. Ramura circumflexa se gaseste mai intai in jumatatea stanga a santului coronar de pe fata sternocostala a inimii trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a ajunge pe fata diafragmatica unde se opreste de obicei la intalnirea santului coronar cu santul interventricular posterior. Din aceasta ramura se desprind colaterale atriale si ventriculare. Primele dintre acestea sunt mici si iriga cea mai mare parte a atriului stang. Colateralele ventriculare iriga fata pulmonara si in parte pe cea diafragmatica a ventriculului stang. Pe aceasta cale este irigat muschiul papilar anterior stang si partial muschiul papilar posterior stang. In afara de ramurile pentru nodul sinoatrial, artera coronara stanga mai iriga ramura dreapta a fasciculului atrioventricular si partea anterioara a ramurii stangi al acestuia. 63. Artera coronara dreapta Are originea in sinusul aortic in dreptul valvulei semilunare drepte si apare la suprafata inimii intre trunchiul pulmonar si atriul drept, pentru a patrunde in jumatatea dreapta a santului coronar de pe fata sternocostala. Apoi ocoleste marginea dreapta a inimi si, ajunsa pe fata diafragmatica, paraseste santul coronar, patrunzand in sant interventricular posterior, unde se continua cu o ramura interventriculara posterioara, care se termina la oarecare distanta de varful inimii. Aceasta ramura se poate anastomoza cu ramura interventriculara anterioara din artera coronara stanga. Artera coronara dreapta da colaterale pentru bulbul aortei, conul pulmonarei, atriul drept pentru partea anterioara a septului interatrial, pentru partea juxtaseptala a atriului stang, pentru cea mai mare parte a fetei sternocostale a ventriculului drept si pentru fata diafragmatica a acestuia. Ramura interventriculara posterioara vascularizeaza fata diafragmatica a ventriculului drept si o fasie situata imediat la stanga santului interventricular posterior din fata diafragmatica a ventriculului stang. Din artera coronara dreapta se mai desprind ramuri pentru muschiul papilar inferior si muschiul septal al ventriculului drept si pentru o parte din muschiul papilar anterior al ventriculului drept si muschiul papilar posterior al ventriculului stang. 64. Venele cordului Aproximativ 60% din sangele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, prin afluentii sai. Sinusul coronar este situat in partea stanga a santului coronar, pe fata diafragmatica a inimii, superior de ultima parte a arterei circumflexe. Este inglobat in peretele atriului stang si se deschide in atriul drept. Afluentii sinusului coronar sunt: Vena mare a inimii: apare la varful inimii si patrunde in santul interventricular anterior, trecand peste bifurcatia arterei coronare stangi, apoi in segmentul stang al santului coronar, superior de artera circumflexa; ultima parte a sa trece impreuna cu santul coronar peste fata pulmonara, pe

fata diafragmatica si se varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar; dreneaza sanglee din ambii ventriculi si din atriul stang Vena medie a inimii: se afla in santul interventricular posterior; se anastomozeaza la varful inimii cu vena mare a inimii; vena medie a inimii se varsa in sinusul coronar, intre orificiile de varsare ale venei mari si venei mici; ea dreneaza sangele venos de la ambii ventriculi Vena mica a inimii: incepe pe fata sternocostala a inimii, in apropierea marginii drepte; intra in segmentul drept al santului coronar de pe fata diafragmatica si se varsa de obicei in sinusul coronar, desi uneori se poate varsa direct in atriul drept Vena oblica a atriului stang: se formeaza in apropierea locului de varsare al venelor pulmonare stangi, dupa care coboara pe peretele posterior al atriului stang pentru a se varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar; originea acestei vene se prezinta ca un cordon fibrozat denumit plica venei cave stangi, ce reprezinta de fapt restul venei cave stangi si perforeaza pericardul, ajungand in apropierea venei intercostale superioare stangi Vena posterioara a ventriculului stang: trece peste fata diafragmatica a ventriculului stang si se varsa in sinusul coronar, imediat la stanga venei cardiace medii, desi uneori se poate varsa in vena mare a inimii; ea drenrea sangele venos din peretele posterior al ventricului stang

Restul de aproximativ 40% din sangele venos al inimii este drenat prin venele anterioare si prin venele mici ale inimii, care se deschid direct in cavitatile inimii. Venele anterioare ale inimii aduna sangele venos de la peretele anterior al ventriculului drept. Ele is fac aparitia pe fata anterioara a acestuia, in apropierea marginii drepte a inimii. Dupa ce incruciseaza segmentul drept al santului coronar de pe fata sternocostala, se varsa in atriul drept prin orificii numite foramine. Venele mici ale inimii se formeaza in grosimea miocardului celor 4 cavitati, fiind mai numeroase in atrii decat in ventriculi si mai multe in ventriculul drept decat in cel stang. Ele se varsa in cavitatile inimii prin orificii numite foraminule. Aceste vene mici stabilesc canale de comunicare intre sinusul coronar si tributarele mari ale acestuia, avand astfel rolul de canale de derivatie a sangelui venos. 65. Inervatia cordului Inervatia inimii este vegetativa. Fibre simpatice provin din lantul cervical prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori si din lantul toracic prin nervi cardiaci toracici. Acestia din urma au originea in coarnele laterala ale maduvei toracice si fac sinapsa cu al doilea neuron in primii patru ganglioni toracici. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag prin ramuri cardiace cervicale superioare si inferioare. In torace toate aceste ramuri formeaza plexul cardiac situat la baza inimii. Componentele acestuia sunt dispuse intr-un plan superficial sau anterior si unul profund sau posterior. Planul superficial se gaseste in jurul primelor doua parti ale aortei toracice, intre acestea si trunchiul pulmonar, fiind format in specail din ramuri cardiace superioare ale nervului vag si din nervi cardiaci cervicali superiori. Planul profund este situat intre bifurcatia trunchiului pulmonar si a traheei precum si in apropierea venei cave superioare. Plexul cardiac este format din ganglioni cardiaci. Din plexul cardiac pleaca fibre care formeaza o retea de-a lungul arterelor coronare, impreuna cu care ajungin inimica. Fibrele din planul

profund predomina de-a lungul arterei coronare stangi si sunt destinate atriului si ventriculului stang. Fibrele din planul superficial predomina de-a lungul arterei coronare drepte si sunt destinate atriului si ventriculului drept. In interiorul inimii se formeaza plexuri: Subendocardic Subepicardic Intramiocardic

Aceste plexuri contin ganglioni in care se realizeaza sinapsa intre primul si al doilea neuron de pe calea nervului vag. Filetele pleaca de la aceste plexuri si stabilesc jonctiunea cu miocitii cardiaci. Miocardul atrial, nodul sinoatrial si partea superioara a nodului atrioventricular primesc atat inervatie simpatica, cat si parasimpatica. Nodul sinoatrial primeste ramuri din nervul vag si simpaticul de pe partea dreapta, pe cand nodul atrioventricular primeste ramuri din nervul vag si simpaticul de pe partea stanga. Miocardul ventricular si fasciculul atrioventricular au numai inervatie simpatica. Tesutul cardioexcitator are rolul de a genera contractiile cardiace, nervii extrinseci doar adaptand activitatea inimii la cerintele organismului. Ramurile cardiace ale nervului vag contin fibre cardiomoderatoare, pe cand cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Ambele componente vegetative conduc de asemenea si aferentele, respectiv stimulii senzitivi de la inima. 66. Inervatia plamanilor Fibrele simpatice preganglionare au origine in coarnele laterale ale maduvei T2-T5. Dintre acestea, unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in ganglionul cervical inferior, astfel fibrele postganglionare ajungand la plamani pe calea nervilor cardiaci inferiori, iar altele faca sinapsa in primii 5 ganglioni simpatici toracali, fibrele postganglionare ajungand in plamani pe calea nervului vag. Unele fibre simpatice pot ajunge la plamani ca ramuri independente. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, care in hilul pulmonar da ramuri anterioare si posterioare. In hil, fibrele vegetative se aseaza pe pe fata anterioara si posterioara a bronhiei principale, formand un plex pulmonar anterior, respectiv posterior. In ganglionii acestor plexuri se face sinapsa intre fibrele preganglionare si postganglionare parasimpatice, precum si pentru unele fibre simpatice, care nu au facut sinapsa in ganglionii amintiti mai sus. Din aceste plexuri, fibrele nervoase vegetative patrund in plamani formand plexuri secundare de-a lungul arborelui bronsic sau de-a lungul venelor pulmonare. Din plexurile peribronsice se formeaza un plex submucos. Pe aceasta cale ajung la musculatura bronhiilor fibre postganglionare efectoare, iar pe de alta parte pleaca de la mucoasa bronhiilor si de la alveolele pulmonare fibre senzitive, cu rol in declansarea tusei precum si in semnalarea modificarilor de volum alveolar. In alveolele pulmonare s-au descris baroreceptori, dintre care unii se descarca lent la grade scazute de distensie alveolara, iar altii rapid la distensie fortata.

Stimularea nervului vag produce bronhodilatatie, vasodilatatie si hipersecretia glandelor bronhice. Stimularea simpaticului are efecte inverse.

67. Regiunea temporala Delimitare: Superior: linie temporala Inferior: arc zigomatic

Comunicari: inferior cu regiunea infratemporala prin spatiul delimitat de arcul zigomatic Continut stratigrafie: Regiunea este traversata de manunchiul vasculo-nervos temporal superficial (prin tesut subcutanat) Vase si nervi temporali profunzi intre muschiul temporal si planul osos

Implicatii practice: descoperirea si ligatura arterei temporala superficiala prin incizie verticala, anterior de tragus

68. Regiunea infratemporala Delimitare: Superior: fata infratemporala a aripii mari sfenoidale Tuberozitate maxilara Lateral: plan sagital ce corespunde arcului zigomatic si incizurii mandibulei Medial: lama laterala a procesului pterigoid

Comunicari: Posterior si inferior: comunicari largi cu regiunea parotideomaseterina si spatiul maxilofaringian Sup: regiunea temporala si fosa craniana mijlocie prin gaura ovala si gaura spinoasa Anterior: prin fisura orbitala inferioara cu orbita si prin canalul infraorbital cu regiunea infraorbitala

Continut: Muschi pterigoidieni Muschiul temporal (la insertie) Artera maxilara cu majoritatea ramurilor Nervul mandibular si nervul coarda timpanului

Implicatii practice: Este ocupata de tesut adipos si lipsita de pereti despartitori (septuri), ceea ce face posibile invaziile locale dinspre aceasta regiune sau inspre ea (din spatiul laterofaringian, regiunea parotideomaseterina sau orbita) Inflamatii

69. Regiunea parotideomaseterina

Este o proiectie de suprafata intr-un spatiu patrulater a unei regiuni complexe cu urmatoarea delimitare: Superior: linia orizontala ce corespunde incizurii mandibulei Inferior: linia ce corespunde marginii inferioare a corpului mandibulei Anterior: marginea anterioara a muschiului maseter Posterior: marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian

Planul frontal trecut prin marginea posterioara a ramurei mandibulei imparte regiunea in 2: Parte posterioara, profunda, glandulara Parte anterioara, superficiala

I.

Partea posterioara:

Delimitare: Anterior: ramura mandibulei acoperita de muschii maseter si pterigoidian medial Posterior: muschiul sternocleidomastoidian Lateral: elemente superficiale tegument, tesut adipos subcutanat cu vase si nervi si fascia parotidiana care da forma regiunii Medial: diafragma stiliana Superior si inferior: limitele regiunii mari

Continut: Glanda parotida (partea ei posterioara profunda), traversata de elemente vasculare si nervoase asezate in 3 planuri: o Superficial (nervos): format de nervul facial (din plexul parotidian) si nervul auriculotemporal o Intermediar (venos): format din vena jugulara externa si trunchiul retromandibular o Plan profund (arterial): format din artera carotida externa (bifurcatia terminala) Partea superficiala:

II.

Partea superficiala a glandei (inconstanta) continuata cu ductul parotidian (Stenon) Ramuri zigomatice si bucale ale nervului facial Vasele transverse ale fetei

Formatiunile care traverseaza regiunea parotideomaseterina formeaza in jurul acesteia 5 pediculi. Implicatii practice: Glanda parotida este afectata mai ales inflamator (oreion) sau tumoral. Tumorile glandei parotide pot invada regiunile din jur. Invazia spatiului laterofaringian determina sindromul Villaret, caracterizat prin hemipareza: velopalatina, faringiana, laringiana si a limbii, prin afectare directa a nervilor 9, 10 si 12 + torticulus (contractia dureroasa a muschiului sternocleidomastoidian, inervat de nervul 11). Afectarea si lezarea intra/postoperatorie a nervului 7 determina hemipareza faciala (partiala sau totala). Grija chirurgului este pastrarea ramurilor temporale (orbiculare). Descoperirea ductului Stenon se face in caz de litiaza.

70. Trigonul submandibular Este aria de proiectie a unei regiuni mai complexe, delimitata astfel: Posterior: pantecele posterior al muschiului digastric Anterior: pantecele anterior al muschiului disgastic Superior: mandibula

Proiectia corespunde unei regiuni de forma unei prisme triunghiulare cu urmatorii pereti: Superolateral: corpul mandibulei inferior de linie milohioidiana Superomedial: planseul bucal (muschii digastric, milohioidian si hioglos) Inferolateral: parti moi superficiale tegument, muschiul platysma si lama superficiala a fasciei cervicale

Continut: Glanda submandibulara, avand superficial vena faciala si profund artera faciala Interstitiul dintre muschii milohioidian si hioglos este traversat de duct submandibular, nervul hipoglos si venele linguale; deasupra muschiului hioglos se afla artera linguala si nervul lingual

Implicatii practice: Glanda submandibulara poate fi afectata inflamator sau tumoral cu invazia planseului bucal sau spre regiunea parotideomaseterina, spatiul laterofaringian sau trigonul carotic.

71. Trigonul carotic Este o regiune topografica anatomochirurgicala importanta, cu un numar de formatiuni vasculare si nervoase. Este de asemenea o zona reflexogena prin prezenta sinusului carotic. Delimitare: Posterior: muschiul sternocleidomastoidian Superior: pantecel posterior al muschiului digastric Inferior: pantecele superior al muschiului omohioidan

Continut: Tegument si tesut subcutanat cu ramuri nervoase (coli din nervul facial si nervii transversi ai gatului) Platysma si lama superficiala a fasciei cervicale Manunchiul vasculonervos al gatului, artera carotida externa, artera carotida interna, nervul hipoglos, ansa cervicala, lantul simpatic cervical, ganglionii limfatici cervicali profunzi si muschii prevertebrali

Prezinta comunicari largi cu regiunile din jur. Implicatii practice Zona reflexogena Adenopatii ale ganglionilor cervicali profunzi pot invada regiunile din jur Descoperirea si ligatura dupa caz a ramurilor arterei carotide externe sau ligatura progresiva a arterei carotide externe