Crisis Hipertensivas

Epidemiologa
Las crisis hipertensivas constituyen una situacin clnica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso.
Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollar una crisis hipertensiva en algn momento de su vida. Ms del 50% son atribuidas al abandono teraputico en la semana previa.

Definicin
Las CH se definen como el aumento agudo de la PA que puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los rganos diana. Clsicamente, las cifras establecidas para definir las CH eran de una PAS >= 210 mmHg y/o una PAD >= 120 mmHg.

SMITHBURGER Pamela L. Recent Advances in the Treatment of Hypertensive Emergencies. Critical Care Nurse. 2010; 30:24-30

Clasificacin
Desde 1993 junto con el JNC 5, las CH se clasifican en:

VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial. Rev. md. Chile, Santiago, v. 130, n. 3, marzo 2002 .

Situaciones clnicas habituales

Urgencias hipertensivas Emergencias Hipertensivas

Crisis asintomtica idioptica.

HTA acelerada maligna no complicada.

HTA pre y post operatorio.

Dolor torcico (27%).

Disnea (22%). Dficit neurolgico (21%).

Abandono teraputico.

Fisiopatologa
Vasoconstriccin intensa

Hipovolemi a Actividad adrenrgica

Disfuncin endotelial ON endotelina

Extravasacin fibringeno, depsito fibrina pared arteriolar

Permeabilidad endotelial

Tromboxano y agregacin plaquetaria Coagulacin intravascular

VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial. Rev. md. Chile, Santiago, v. 130, n. 3, marzo 2002 .

Fisiopatologa
Necrosis fibrinoide Vasocons triccin
Isquemia renal Insuficiencia renal Prdida de la autorregulacin cerebral

Sobrecarga VI aguda: falla ventricular, isquemia infarto.

Vasoconstriccin Edema Hemorragia cerebral

VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial. Rev. md. Chile, Santiago, v. 130, n. 3, marzo 2002 .

Evaluacin inicial
Toma de la PA en los dos brazos. Paciente debe estar sentado en un ambiente tranquilo, con la espalda apoyada y el brazo a la altura del corazn.

El aparato de medida debe estar calibrado y validado.

Aparatos electrnicos automticos o semiautomticos de medida de PA no son ptimos para medida de PA en sujetos con arritmias.

Confirmada la situacin de CH
La historia clnica debe sujetarse en tres pilares fundamentales:

1.Anamnesis 2.Exploracin fsica 3.Exploraciones complementarias.

Anamnesis
Datos de filiacin.
Valorar antecedentes personales y familiares de HTA (grado de control, cifras habituales de PA y tratamiento actual).

Evaluar factores de riesgo cardiovascular.

Valorar enfermedades concomitantes.

Exploracin Fsica
Medida de la presin arterial.
Valorar pulsos centrales y perifricos. Exploracin neurolgica y fondo de ojo.

Valoracin general y sistmica.

Exploraciones complementarias
Se evaluar su solicitud de forma individualizada segn la clnica.
Hemograma, bioqumica. Anlisis de orina. Electrocardiograma. Radiografa de trax. Gasometra. TAC Craneal. Ecocardiograma.

Objetivos teraputicos.
En urgencias hipertensivas se dirigen a reducir las cifras de PA de forma gradual:
20% en un periodo de 24-48 hrs. PAD en torno a 100-105 mmHg. Descenso rpido de cifras de PA se puede asociar a mayor morbilidad por hipoperfusin de rganos diana.

Objetivos teraputicos
En cuanto a emergencias hipertensivas, el descenso de la PAD debe ser rpido pero controlado:
10-15% (mximo 25%) Conseguir valores de PAD en torno a 110 mmHg en un plazo de 30-60 minutos (excepto en pacientes con aneurisma disecante de aorta cuyos valores deberan ser reducidos en 5-10 minutos hasta PAS en torno a 120 mmHg). A partir de entonces y en las 4 horas siguientes se intentar mantener cifras de 160/100.

Nifedipino
Es un calcioantagonista dihidro- piridinico de accion corta.

El inicio de accion es de 5-10 minutos con un pico maximo a los 30-60 minutos y duracion de 6 horas
Puede producir eventos isquemicos como consecuencia de la rapidez del descenso en las cifras de PA. Puede producir vasodilatacion, y consecuentemente un fenomeno de robo en lechos vasculares y taquicardia refleja por la liberacion masiva de catecolaminas, por lo que su uso deberia ser abandonado en el manejo de las CH. Esta formalmente contraindicado en pacientes con infarto agudo de miocardio.

Tratamiento especfico

(urgencias hipertensivas)

Antihipertensivos parenterales
Frmaco Nitroprusiato Nitroglicerina Labetalol Hidralazina Fentolamina Dosis 0.25 10 g/kg/min 17 1.000 g /min 20-80 mg en bolo c/10 min o 0.5-2 mg/ min 10-20 mg c 20 30 min. 5-15 mg en bolo c 5-15 min.

Tratamiento especfico (emergencias hipertensivas)

Neurolgicas
Encefalopata hipertensiva: Cifras elevadas de PA y clnica neurolgica aguda o subaguda que se acompaa de cefalea, nuseas, vmito, edema de papila y alteracin del nivel de consciencia. Se produce por un edema cerebral difuso que compromete el flujo sanguneo cerebral. Frmacos de eleccin: Labetalol, nicardipino o fenoldopam.

Neurolgicas
Accidente cerebrovascular isqumico

La reduccin de la PA puede disminuir el flujo sanguneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso. La indicacin de tratamiento antihipertensivo se establece para pacientes con PAS superior a 220 mm Hg o PAD mayor a 120 mm Hg, siendo el objetivo la reduccin no superior al 20% en las primeras 24 hrs. Frmacos de eleccin: IECAS o ARA II.
Labetalol y nicardipino, fenoldopam o enalapril por va IV.

 Accidente cerebrovascular hemorrgico: la

elevacin de la PA puede aumentar el sangrado. En la hemorragia intracerebral iniciaremos tratamiento con cifras de PAS superiores a 170 mm Hg con intencin de mantenerla entre 140-160 mm Hg. Frmacos de eleccin: Labetalol y Nicardipino

Cardiovasculares
Sndrome coronario agudo: Se pretende
disminuir la demanda de oxgeno en el miocardio y bloquear la activacin neurohormonal para mejorar la perfusin coronaria. Medicamentos de eleccin: Nitroglicerina, betabloqueantes e IECAS son de eleccin.

Cardiovasculares
Edema de pulmn: El objetivo es utilizar frmacos
que disminuyan la precarga y la postcarga. El tratamiento se basa en diurticos de asa, junto a IECA, nitroglicerina y cloruro mrfico.

Diseccin Artica aguda: Dolor torcico y

ancianos con HTA de largo tiempo de evolucin. Fundamental inicio precoz de terapia antihipertensiva (510 min) para conseguir una PAS en torno a 100-120 mm Hg. Tratamiento: Betabloqueante y vasodilatador.

Renales
Exige determinacin de niveles de creatinina y su variacin respecto a niveles previos, y la presencia de microhematuria en el sedimento de orina, en el contexto de una CH.
Frmacos de eleccin: Fenoldopam y nicardipino.

Crisis Adrenrgicas
Secundarias a feocromocitomas, interaccin de frmacos inhibidores de la monoaminooxidasa.
Frmacos de eleccin: Fentolamina y Nicardipino.

Ciruga
Una PAP previa a la ciruga > 180/110 o con menores cifras de PA y lesin de rganos diana, es motivo para aplazar la intervencin.
Tratamiento farmacolgico: Labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato, urapidil o nicardipino.

Eclampsia
Se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas y edema.
Ocurre a partir de la 20 SDG.

Frmacos de eleccin: labetalol VO o nifedipino o hidralacina.

Sulfato de magnesio debe ser considerado en la prevencin de las mujeres con preeclampsia con riesgo de desarrollar eclampsia.

Bibliografa
1.- CALDEVILLA Bernardo David, et al. Crisis Hipertensivas. Revista clnica de Medicina Familiar. 2008 Octubre, 236-243. 2.-SMITHBURGER Pamela L. Recent Advances in the Treatment of Hypertensive Emergencies. Critical Care Nurse. 2010 October; 30:24-30 3.- VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial. Rev. mdica Chile, Santiago, 2002 Marzo 130: 322-331.