Ganglionii limfatici ai capului i gtului

Ganglionii limfatici ai capului i gtului cuprind un grup terminal i un numr de grupuri intermediare. Grupul terminal este strns asociat cu teaca carotic i se numete grupul cervical profund. Toate vasele limfatice ale capului i gtului dreneaz limfa n acest grup, fie direct de la esuturi, fie indirect, pe calea unora dintre grupurile intermediare. CAPUL GTUL Inelul pericraniocervical al lui Cuneo gg.occipitali gg.mastoidieni gg.submandibulari (retroauriculari) gg.submentali gg.parotidieni gg.faciali (malar, mandibular, gg.cervicali superficiali (anteriori jugulari) nasolabial, gg.cervicali (laterali) superficiali buccinator) gg.cervicali profunzi (lanul jugulocarotidian, lanul spinal, lanul transvers) = alctuiesc triunghiul limfatic cervical al lui Rouviere gg.retrofaringieni gg.viscerali profunzi (paratraheali, pretraheali, prelaringieni, linguali, infrahioidieni)

Grupe limfoganglionare superficiale

Grupe limfoganglionare profunde

Eferenele ganglionilor cervicali profunzi formeaz trunchiurile jugulare (truncus jugularis dexter et sinister); cel din dreapta se vars fie n ductul limfatic drept fie n unghiul venos jugulosubclavicular iar cel din stnga se vars fie n canalul toracic, fie n vena jugular intern sau n vena subclavie. n tabel este prezentat sistematizarea topografic a grupelor limfoganglionare ale capului i gtului, dup situaia lor n cadrul sistemului fascial, n superficiale i profunde. Inelul pericraniocervical al lui Cuneo cuprinde grupe ganglionare localizate la limita dintre cap i gt iar triunghiurile limfatice ale lui Rouviere sunt formate fiecare din lanuri limfoganglionare dispuse lateral la gt, profund de muchii sternocleidomastoidieni.

1.1.1 Limfatice superficiale

1. 2. 3. 4. la nivelul/n grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale; eferenele acestor ganglioni perforeaz fascia i dreneaz n limfaticele profunde; majoritatea formeaz inelul pericraniocervical al lui Cuneo; unele nsoesc venele superficiale ale gtului.

Fig. 1 Topografia limfoganglionar n raport cu muchiul digastric i glanda submandibular. 1.v.jugular intern; 2.trunchiul venos tirolinguofacial; 3.pntecele posterior al digastricului; 4.glanda submandibular; 5.gg.lanului jugular; 6.gg.jugulodigastrici; 7.gg.submandibulari superficiali; 8.a.facial; 9.v.facial; 10.r.marginal a mandibulei (VII).

1.1.1.1 Ganglionii submandibulari (nodi lymphatici submandibulares)

localizare
6 ganglioni de fiecare parte a planului median, sistematizai astfel: o preglandular pe suprafaa glandei, la marginea inferioar a mandibulei, pe vasele submentale; o intraglandulari n esutul glandular (n cazul metastazelor cervicale locale se va face i submaxilectomia); o prevascular (ganglion mandibular, ganglionul lui STAHR) anterior de artera facial = acest ganglion are raport cu ramura marginal a mandibulei (VII) deci limfadenectomia poate leza acest nerv; o retrovascular = posterior de artera facial o subglandulari profund de gland, pe hioglos

aferene
sinusurile paranazale (maxilar, frontal, etmoidul anterior, etmoidul mijlociu) cavitatea nazal (1/2 anterioar) faa (fruntea, nasul, obrazul, buza superioar, comisura labial, buza inferioar) limba (2/3 anterioare) cavitatea bucal (planeul, gingia, dinii superiori, dinii inferiori)

eferene

ganglionii jugulari profunzi superiori unele eferene trec la gg. jugulari profunzi mijlocii

1.1.1.2 Ganglionii submentali (nodi lymphatici submentales)

localizare
n triunghiul submental (spaiul interdigastric, ntre pntecele anterioare ale mm. digastrici)

aferene
ocazional buza superioar vrful limbii mucoasa lingual i labial n dreptul incisivilor inferiori planeul bucal buza inferioar

eferene
gg.submandibulari gg.jugulari profunzi mijlocii (grupul juguloomohioidian)

1.1.1.3 Ganglionii occipitali (nodi lymphatici occipitales) i ganglionii mastoidieni (nodi lymphatici mastoidei sive retroauriculares)
localizare
gg.O: la nivelul liniei nucale superioare i inseriei m.SCM; 16 gg.superficiali i 1-3 gg.profunzi gg.M: la nivelul procesului mastoidian, 1-3 ganglioni

aferene
partea posterioar a scalpului gg.M.dreneaz i fosele nazale, sinusurile paranazale, palatul dur i moale, nasofaringele i orofaringele, urechea medie

eferene
gg.jugulari superiori

Fig. 2 Diagrama general a grupelor limfoganglionare ale capului i gtului. A.inelul pericraniocervical al lui Cuneo; B. triunghiul limfatic al lui Rouviere; 1.gg.occipitali; 2.gg.mastoidieni (retroauriculari); 3.gg.parotidieni; 4.gg.submandibulari; 5.gg.submentali; 6.gg.lanului accesor; 7.gg.lanului cervical transvers (gg.supraclaviculari); 8.gg.lanului jugular: a)superiori, b)mijlocii, c)inferiori; 9.gg.subdigastric Chassaignac (Fisch); 10.gg.jugulomohioidian (Kttner I); 11.gg.jugulodigastric (Kttner II, retrodigastric); 12.trunchiul jugular.

1.1.1.4 Ganglionii parotidieni (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi)

localizare
Dup dispunerea fa de fascia parotidian se mpart n: superficiali (gPS, pretragieni), anteriori (nodi lymphatici prae-uriculares) i inferiori (nodi lymphatici infra-

aferene
gPS: vertex pavilionul urechii regiunea temporal meatul acustic extern

eferene
gPS: gg.supraclaviculari gPP: gg.jugulari

gPP auriculares) parotida profunzi (gPP), subfasciali sau fosa infratemporal intraglandulari (nodi esuturile retroorbitare lymphatici intraglandulares) planeul posterior al fosei nazale

superiori

1.1.1.5 Ganglionii faciali (nodi lymphatici faciales)

- ganglioni dispui la fa, de-a lungul vaselor faciale, primind aferene de la: pleoape, conjunctiv, nas, obraz, buze, gingii. Trimit eferenele la ganglionii submandibulari (eventual i la cei parotidieni superficiali i submentali). gg.malar (nodus malaris) numr variabil, pe vena facial n dreptul m.zigomatic mic gg.mandibular (nodus numr variabil, n apropierea unghiului mandibulei, mandibularis) dreneaz esuturi superficiale ale capului i gtului pe buccinator, la nivelul liniei de la gonion la unghiul gurii; gg.buccinator (nodus aferene de la fosele temporal i infratemporal i buccinatorius) nasofaringe dreneaz limfa n gg.jugulari superiori dispui n unghiul arterei faciale cu artera labial superioar gg.nasolabial (nodus dreneaz buza superioar i nasul extern la nasolabialis) gg.submandibulari

1.1.1.6 Ganglionii cervicali anteriori superficiali (nodi lymphatici superficiales sive jugulares anteriores)
Ganglionii cervicali anteriori (nodi lymphatici cervicales anteriores) se clasific n superficiali i profunzi. Cei superficiali se dispun n lungul venei jugulare anterioare i dreneaz tegumentul regiunii cervicale anterioare bilateral n gg.cervicali profunzi.

1.1.1.7 Ganglionii cervicali laterali superficiali (nodi lymphatici superficiales)

Ganglioni cervicali laterali (nodi lymphatici cervicales laterales) se clasific n superficiali i profunzi. Cei superficiali se dispun n lungul venei jugulare externe i dreneaz limfa de la nivelul poriuni inferioare a pavilionului urechii i regiuni infraparotidiene n gg.cervicali profunzi.

1.1.2 Limfatice profunde

Profund de lama superficial a fasciei cervicale. 1) toate eferenele acestora converg la gg.jugulari inferiori de unde pornete trunchiul limfatic jugular (TJ); 2) TJ drept dreneaz n ductul limfatic iar acesta din urm n unghiul Pirogoff (unghiul venos jugulosubclavicular; 3) TJ stng dreneaz n canalul toracic ce se vars n unghiul Pirogoff stng.

Dup localizarea n cadrul fasciei cervicale, ganglionii dispui profund de lama superficial, la gt, sunt n totalitate ganglioni cervicali profunzi. Dintre acetia fac parte lanul limfoganglionar jugular, lanul limfoganglionar spinal i lanul transvers al gtului. Cele trei lanuri limfoganglionare compun TRIUNGHIUL LIMFATIC AL LUI ROUVIERE.
NOMINA ANATOMICA denumete ganglionii lanului jugular precum ganglioni cervicali profunzi dar aceast terminologie nu corespunde clinico-chirurgical.

1.1.2.1 Ganglioni cervicali profunzi (nodi lymphatici cervicales profundi) - lanul jugular sau jugulocarotidian
Sunt 10 20 de ganglioni ce se gsesc n lungul venei jugulare interne, lateral (nodi lymphatici laterales), anterior (nodi lymphatici anteriores) i posterior de ven. Ganglionii jugulari sunt adiaceni sau chiar n grosimea tecii carotice. Aceti ganglioni dreneaz: o grupele limfoganglionare ale capului (inelul pericraniocervical al lui Cuneo, gg.retrofaringieni, gg.faciali); o ganglionii viscerali ai gtului (infrahioidieni, paratraheali sau recureniali, prelaringieni, pretraheali sau suprasternali); o ganglionii cervicali superficiali (din lungul jugularei externe) i anteriori (din lungul venei jugulare anterioare); o tuba auditiv; o urechea medie. Se grupeaz: 1. ganglioni jugulari superiori (nodi lymphatici profundi superiores) localizai n vecintatea venei jugulare interne n dreptul muchiului digastric (pntecele posterior) i profund de sternocleidomastoidian; dintre acetia, cel superior este plasat la locul unde ramura extern a accesorului ncrucieaz jugulara intern i se numete ganglion subdigastric (CHASSAIGNAC, FISCH) a. n intervalul dintre jugulara intern, muchiul digastric i artera facial se gsete ganglionul jugulodigastric (nodus jugulodigastricus) KTTNER I sau ganglionul retrodigastric distanat de ganglionii jugulari superiori, interpus ntre acetia i inelul pericraniocervical. Specific, dreneaz baza limbii. 2. ganglioni jugulari mijlocii la nivelul m.omohioidian, pe jugulara intern; cel plasat deasupra omohioidianului este ganglionul juguloomohiodian (nodus juguloomohyoideus) KTTNER II care specific dreneaz corpul limbii, fie direct, fie pe calea gg.submentali. 3. ganglioni jugulari inferiori (nodi lymphatici profundi inferiores) la baza gtului; de la acetia pornete trunchiul jugular, ce dreneaz limfa capului i gtului n canalul toracic (stnga) sau n ductul limfatic (dreapta) i de aici n unghiurile venoase Pirogoff. Grupele ganglionare cervicale cu cea mai mare semnificaie clinic sunt situate ntre fascia cervical medie i fascia cervical profund. Ele pot fi palpate sub unghiul mandibular i pot fi evideniate chirurgical n unghiul venos jugulo-facial din trigonul carotic.

Fig. 3 Unghiul jugulosubclavicular stng; baza triunghiului limfatic al lui Rouviere. 1.m.trapez; 2.v.jugular intern; 3.v.subclavie; 4.v.jugular extern; 5.m.scalen anterior; 6.canalul toracic; 7.teaca carotic; 8.m.omohioidian; 9.gg.lanului accesor.

1.1.2.2 Ganglionii lanului spinal (nodi accessorii)

Circa 20 de ganglioni dispui n lungul ramurii externe a accesorului: cei superiori sunt profund de sternocleidomastoidian; cei inferiori sunt localizai n trigonul omotrapezian Superior se apropie de ganglionii jugulari. Delimiteaz triunghiul limfatic al lui Rouvire. Inferior dreneaz n ganglionii jugulari inferiori via ganglionii lanului transvers. Primesc aferene de la: o gg.occipitali o gg.mastoidieni o gg.suprascapulari (acetia dreneaz regiunile occipital i parietal i ceafa). Dreneaz de asemenea regiunea lateral a gtului i umrul. Cei superiori pot primi aferene de la nasofaringe.

1.1.2.3 Ganglionii lanului transvers

4 12 ganglioni localizai la baza gtului, n lungul vaselor transverse ale gtului (nodi lymphatici supraclaviculares). Cei laterali se confund cu ganglionii inferiori ai lanului spinal iar cei mediali cu gg.jugulari inferiori. Se dispun la interfaa dintre gt, axil i mediastin. Formeaz mase ganglionare prescalenice ce continu lanurile axilare.

Cel mai medial ganglion al acestui lan este cunoscut drept ganglionul Wirchoff Troisier i, ndeosebi n stnga, este constant invadat n cancerele gastrice.

Fig. 4 Limfoganglionii la nivelul unghiului superior al triunghiului limfatic al lui Rouvire. 1.m.sternocleidomastoidian; 2.pntecele posterior al m.digastric; 3.v.jugular intern; 4.gg.jugulodigastric; 5.gg.lanului accesor; 6.r.extern a n.accesor; 7.n.vag.

1.1.2.4 Ganglioni periviscerali

o ganglionii infrahioidieni (nodi lymhatici infrahyoidei): n rombul infrahioidian, pe membrana tirohioidian; primesc limf de la gg.cervicali anteriori, regiunea epiglotic, vestibulul laringian, recesul piriform i hipofaringele i dreneaz limfa n gg.cervicali profunzi; o ganglionii prelaringieni (nodi lymphatici prelaryngeales): anterior de laringe pe m.cricotiroidian, dreneaz inferioar a laringelui, particip la drenajul limfatic al glandei tiroide; o ganglionii pretraheali (nodi lymphatici pretracheales): anterior de trahee, n vecintatea vv.tiroidiene inferioare, dreneaz laringele i traheea, iau parte la drenajul limfatic al glandei tiroide; o ganglionii paratraheali (nodi lymphatici paratracheales): pe flancurile esofagului i traheei (ganglionii lanului recurenial); dreneaz esofagul, traheea i primesc i limfatice de la gg. traheobronici; o ganglionii tiroidieni (nodi lymphatici thyroidei): n jurul glandei tiroide; dintre acetia face parte ganglionul Delphi localizat anterior de istmul tiroidian. o ganglionii retrofaringieni (nodi lymphatici retropharyngeales) sunt de regul naintea arcului anterior al atlasului i a maselor laterale ale acestuia.

Chirurgical grupele limfoganglionare cervicale sunt clasificate regional pe niveluri (conform definitiilor propuse de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) i sunt corelate cu stadializarea cancerelor capului i gtului i procedurile din evidrile cervicale (radical neck dissection). n evidrile cervicale din cursul metastazelor se elimin, n funcie de procedura chirurgical, 2-5 niveluri ganglionare. n 1906 George Crile a descris evidarea cervical radical clasic (classic radical neck dissection, RND); n 1989, 1991, i 1994 Medina, Robbins i Byers, respectiv, au propus clasificri ale evidrii cervicale. RND este procedura chirurgical standard pentru limfadenectomia cervical, se elimin nivelurile I V, m.sternocleidomastoidian, vena jugular intern i nervul accesor. Procedurile care conserv una sau mai multe grupe limfoganglionare se numesc selective. Evidarea extins ndeprteaz grupe limfoganglionare i structuri non limfatice n plus fa de procedura standard. Medina precizeaz trei tipuri de RND modificat: (a) tipul I, cu prezervarea accesorului; (b) tipul II, cu prezervarea accesorului i a venei jugulare interne; (c) tipul III, cu prezervarea accesorului, a venei jugulare interne i a muchiului sternocleidomastoidian aceste RND modificate par a fi preferate.

Nivelul I Nivelul II Nivelul III Nivelul IV

Nivelul V Nivelul VI

triunghiurile submental (Ia) i submandibular (Ib) niveluri asociate venei jugulare interne, n regiunea sternocleidomastoidian: II 1/3 superioar a lanului jugular, gg.cervicali posteriori superiori, mai sus de hioid i bifurcaia carotidian; III gg.jugulari mijlocii, de la limita nivelului II pn la nivelul m.omohoidian i incizura cricotiroidian; IV gg.jugulari inferiori, de la limita inferioar a nivelului III pn la clavicul. regiunea cervical lateral, ntre sternocleidomastoidian, trapez i clavicul; subnivelul Va corespunde trigonului omotrapezian iar subnivelul Vb trigonului omoclavicular compartimentele cervicale anterioare