Anexa nr.

4
la Istruc iunea cu privire la modul
de ridicare, predare i comercializare a bunurilor
a c ror valoare nu dep

te 10000 lei

___________________
(la locul ntocmirii)
ACT
de primire-predare a bunurilor Nr.000000
____________________20___
Inspectorul/ii _________________________________________________________
(func ia, numele de familie, prenumele)
_________________________________________________________________________
al Inspectoratului Fiscal de Stat ________________________________________________
cu participarea (dup caz)_____________________________________________________
(numele de familie, prenumele martorilor)
_________________________________________________________________________
n prezen a ______________________________________________________________
(numele de familie i prenumele persoanei cu func ie a contribuabilului restan ier
_____________________________________________________________________________
_______
sau a reprezentantului lui)
a efectuat ridicarea bunurilor de la _______________________________________________
_______________________________________________________________ __ i au fost
(denumirea mandatarului, numele prenumele reprezentantului lui)
restituite ___________________________________________________.
(denumirea contribuabilului restan ier)

Au fost ridicate bunurile conform procesului-verbal de stabilire a pre ului ____nr.________ din
___________20__, n valoare total de ________________________________________
(cu cifre i litere)
__________________________________________ lei.
Propunerile i obiec iile contribuabilului sau reprezentantului acestuia asupra restituirii bunurilor
i ntocmirii actului de primire predare:
___________________________________________________________________________
Concluzia organului fiscal asupra propunerilor i obiec iilor contribuabilului (reprezentantului):
____________________________________________________________________
Semn turile participan ilor la primirea-predarea bunurilor:
1.Inspectorul fiscal ______________________________________________________
2. Inspectorul fiscal______________________________________________________
3. Martorii (dup caz)________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Mandatarul (reprezentantul lui)_______________________________________________
_________________________________________________________________________
A primit bunurile restituite_____________________________________________
(numele, prenumele i func ia)
________________________________________, reprezentant al ______________
___________________________________________________________________
(denumirea contribuabilului, codul fiscal, contul de decontare, adresa juridic )
_________________________________________________.
(semn tura persoanei care aprimit bunurile restituite)
Prezentul act a fost ntocmit n 3 exemplare.