BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN CHOLELITHIASIS DI YOSEF 3 SURYA KENCANA RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I.

PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Data Umum a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku/Bangsa Status Perkawinan Tanggal, jam masuk Tanggal, jam pengkajian Diagnosa Medis Dr. Yang Merawat Alamat : Ny.W : 43 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Sunda : Kawin : 16/06/2012 : 18/06/2012 : Cholelithiasis : dr. W : Jl. S No.22 Bandung

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab Nama Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Hubungan Dengan Klien Alamat : Tn.S : Laki-laki : Islam : Kepala Rumah Tangga : Suami : Jl. S No.22 Bandung

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Klien 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari lalu dan lemas. Pasien langsung dibawa oleh suami pasien ke Klinik Penyakit Dalam RS. Santo Borromeus. Kesadaran Compos Mentis. GCS 15 (E=4; V=5; M=6), keadaan umum lemah. b) Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu. c) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas, nyeri menyebar ke arah punggung. Semakin nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan pada skala 6 (0-10)

Keterangan Skala Nyeri menurut Bartganis:

10

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat Terkontrol

Nyeri Berat Tidak Terkontrol

d) Keluhan Yang Menyertai Lemas. e) Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan Yang Telah Didapat: Pasien belum pernah dirawat sebelumnya

b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular : Tidak ada.

2) Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah : Perumahan padat penduduk.

3. Data Biologis a) Penampilan umum Compos Mentis [Eye/Respn Buka Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5 (Orientasi baik), Motorik:6 (mengikuti perintah)=15]

b) Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan

: : 100/70 mmHg,lengan kanan : 80x/menit,teraba penuh , teratur,di radialis : 35,8 oC/axila : 17x/menit, tidak teratur

c) Tinggi Badan Berat Badan IMT

: 163 cm : 67 kg : 25

Index Massa Tubuh [IMT] : IMT = Berat badan (kg) (tinggi badan cm/100)2 = 39 kg (155/100)2 = 39 2,4 = 16,2 [<17,0 Kategori: Sangat Kurus]

d) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per Sistem

1) Sistem pernafasan Anamnesa Pasien tidak ada keluhan Inspeksi Hidung : tidak menggunakan cuping hidung, deviasi septum

nasi tidak ada, mukosa hidung lembab, secret/lender tidak ada, tidak ada polip, tidak terpasang alat bantu pernapasan. Bentuk dada pergerakan dada Deviasi trakea : simetris, : simetris : tidak ada, retaksi dada tidak ada

Pola irama pernapasan : 17 kali/menit Palpasi : Daerah sinus paranasalis: tidak ada nyeri Perkusi : Vocal Terdengar Auskultasi : Vesikular Bronchial Bronkhovesikuler : diseluruh lapang paru : diatas trachea : di daerah bronkus : sonor

Suara nafas tambahan : tidak ada l/taktil premitus Masalah keperawatan : Tidak ditemukan. : simetris ka= ki

2) Sistem kardiovaskular Anamnesa Pasien tidak ada keluhan. Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema Clubbing of the finger tidak ada, epitaksis tidak ada, cyanosis tidak ada Palpasi Capilary reftil time < 2 detik, edema tidak ada Perkusi Terdengar pekak Batas- batas jantung : Atas ICS 2 clavikula kiri Bawah ICS 5 clavikula kanan Kiri ICS 2- 5 clavikula kanan Kanan ICS 2-5 clavikula kanan Auskultasi Bunyi jantung I terdengar HR 75 kali/menit Bunyi jantung II terdengar Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada, irama gallop tidak ada Masalah Keperawatan: Tidak ada.

3) Sistem pencernaan Anamnesa Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bagian atas, nafsu makan sedikit, BAB 1 kali/2 hari konsistensi lunak Inspeksi: Mulut : bibir terlihat lembab, stomatitis tidak ada, lidah lembab,

gingivitis tidak ada, gusi tidak berdarah, tonsil T1 Gigi Abdomen : caries tidak ada, gigi tanggal tidak ada. : bentuk abdomen datar, bayangan/ gambaran bendungan

pembuluh darah vena tidak ada, spider naevi tidak ada, distensi abdomen tidak ada Anus : Hemorrhoid tidak ada, fisure tidak ada, fistula tidak ada,

tanda- tanda keganasan tidak ada

Auskultasi Bising 18 kali/menit, di umbilicus Palpasi Nyeri tekan di regio/ kuadran tidak ada Nyeri lepas di regio/ kuadran tidak ada Massa/ benjolan tidak ada Nyeri tekan/ lepas titik Mc Burney ada Hepar tidak teraba nyeri tekan tidak ada Limpa tidak teraba nyeri tekan tidak ada Perkusi Terdengar tympani Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

4) Sistem perkemihan Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih, BAK 4-6 kali/hari Inspeksi Distensi pada regio hipogastrika tidak ada Tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih Jumlah urine: 1500 cc/ hari Palpasi Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada Perkusi Nyeri ketuk daerah costo vertebral angle kanan tidak ada dan kiri tidak ada Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

5) Sistem persarafan Anamnesa Tidak ada keluahan.

Inspeksi Bentuk muka : simetris Mulut : simetris

Sensibilitas ekstremitas atas tidak baal Sensibilitas ekstremitas bawah tidak baal Pergerakan terkoordinir Tingkat kesadaran : kualitatif kuantitatif : composmentis : GCS 15 ( E=4, M=6, V=5)

Uji saraf cranial : Nervus I ( olfaktorius ) :

Klien dapat mencium bau -bauan Nervus II ( optikus ) :

Klien dapat membaca denganjelas Nervus III ( oculomotorius ) :

Klien mampu menggerakan bolamata Nervus IV ( troklearis ) :

Ukuran pupil normal, d : 3 mm Nervus VI ( abdusen ) :

Refleks cahaya sama antarakanan dan kiri Nervus V ( trigeminus ) :

Klien dapat merasakan sentuhanpada wajah Nervus VII ( facialis ) :

Klien mampu mengangkat alis,menggerakkan dahi, tersenyum dan meringis. Nervus VIII ( vestibulokoklear ) :

Klien mampu mendengarsuara baik telinga kanan maupun kiri Nervus IX ( glosofaringeus ) Klien mampu menelan Nervus X ( vagus ) Uvula berada di tengah : :

Nervus XI ( accesorius )

Klien mampu mengangkat bahukiri dan kanan dengan tahan tangan pemeriksa Nervus XII ( hipoglosus ) :

Klien mampu menjulurkan lidah,mampu menggerakan lidah.

6) Sistem muskuloskeletal Anamnesa : Pasien mengeluh lemas Inspeksi Palpasi : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan : Nyeri tekan pada ekstremitas tidak ditemukan 5 5 Masalah Keperawatan 5 5 : antara suplai oksigen ke

Kekuatan otot :

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan

jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

7) Sistem Pancaindera Anamnesa : Tidak ditemukan masalah Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iterik, palpebra

tidak edema, pupil normal. Pendengaran tidak ada lesi Palpasi : Penglihatan : TIO kedua mata sama Pendengaran : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

8) Sistem endokrin Anamnesa: Tidak ada keluhan.

Inspeksi: Bentuk tubuh: gigantisme tidak ada, kretinisme tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah tidak ada Palpasi: Kelenjar tiroid tidak teraba Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

9) Sistem reproduksi Tidak ada keluhan, tidak ada massa, tidak ada lesi

10) Sistem Integumen Anamnesa :Tidak ada keluhan Inspeksi Palpasi : Rambut : Hitam, ada uban , distribusi merata. : Kelembaban lembab, Turgor Kulit kurang baik, Nyeri

tekan tidak ditemukan. Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

4. Data Psikologis a) Status emosi : baik b) Konsep diri : Gambaran diri : Klien merupakan seorang wanita berumur 43 tahun

dengan dengan tinggi badan 155, berat badan 39 kg. Warna kulit putih, rambut pendek berwarna hitam

Harga diri

: klien sudah merasa dihargai karena perhatian yang diterima.

Peran

: klien berperan sebagai ibu rumah tangga yang

mempunyai 2 anak perempuan dan laki-laki

Gaya komunikasi Pola interaksi

: komunikatif. : klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit, suster-suster yang merawatnya sangat baik

Pola mengatasi masalah

: dengan tenang

5. Data Sosio-Spiritual a) Hubungan sosial b) Gaya hidup c) Arti Sakit : Baik : Sederhana : Menggangu aktivitas sehari-hari

6. Persepsi keluarga terhadap penyakit pasien : keluarga mengira nyeri dada biasa.

7. Data Penunjang a) Laboratorium : Belum tersedia, karena pasien baru di cek darahnya saat pasien masuk UGD hari ini juga.

b) Terapi : Terapi oral : Cedocard 3 x 40 mg Ascardia 1 x 80 mg Captopril 2 x 25 mg Simvastatin 1 x 20 mg Lasix 3 x 40 mg

c) Diet jantung III ( 1700 kal ), RG

d) Cairan Infus : Ringer Laktat 20 tts/menit

TERAPI

1. Nama Obat A. Golongan B. Dosis C. Indikasi

: Cedocard : Antiangina : 3 x 40 mg : Angina pectoris, payah jantung, dispnea.

D. Kontraindikasi : Hipotensi, syok kardiogenik.

2. Nama Obat A.Golongan B.Dosis C.Indikasi

: Lasix : Diuretik : 3 x 40 mg : Edema, liver asites, hipertensi ringan sampai sedang

D.Kontraindikasi : Gagal ginjal akut, hepatik koma, hipokalemia.

3. Nama Obat A.Golongan B.Dosis C.Indikasi

: Ascardia : Antikoagulan, Anti platelet dan trombolitik : 1 x 80 mg : Mengurangi resiko kematian dan atau serangan ulang pada penderita dengan riwayat serangan jantung (infark miokardia) dan nyeri dada (angina pectoris tidak stabil)

4. Nama Obat A.Golongan B.Dosis C.Indikasi

: Captopril : ACE Inhibitor : 2 x 25 mg : Hipertensi ringan s/d sedang

5. Nama Obat A. Golongan B. Dosis

: Simvastatin : Penurun kolestrol : 1 x 20 mg

C. Indikasi

: Mengurangi kadar kolestrol total dan LDL. Sebagai anti

hiperkolesterol primer maupun sekunder.

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBYEKTIF

DATA OBYEKTIF

Pasien

mengatakan

nyeri

Pasien tampak bedrest Pasien tampak lemah dan lesu Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit , : 37,50 C : 24x/menit

dada seperti di tusuk-tusuk Pasien mengeluh nyerinya kambuh beraktifitas Pasien mengatakan karena nyerinya jadi sulit melakukan aktifitas Pasien mengeluh sesak Pasien mengeluh lemah jika sedang

Hasil EKG: ST Elevasi Terpasang oksigen menggunakan binasal canul 3 liter Terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit Mendapatkan terapi obat : Cedocard Lasix Ascardia Captopril Simvastatin

ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI curah jantung Hipertrofi ventrikel Pemendekan miokard Pengisian LV Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak Penurunan suplai o2 ke miokardium Peningkatan hipoksia jaringan miokardium Perubahan metabolisme miokardium Nyeri dada

MASALAH KEPERAWATAN

1.Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolism, peningkatan asam laktat. DS : Pasien mengatakan nyeri dada seperti di tusuk-tusuk Pasien mengeluh nyerinya kambuh jika sedang beraktifitas Pasien nyerinya aktifitas mengatakan jadi sulit karena melakukan

Nyeri Dada

DO : Hasil EKG: ST Elevasi Hasil Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit , : 37,50 C : 24x/menit

2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,kongesti paru akibat sekunder

DS : Pasien mengeluh sesak

Gagal Jantung Kongesti pulmonalis >>i Tekanan hidrostatik >> tekanan osmotik Pembesaran cairan ke alveoli Kerusakan pertukaran gas

Sesak Napas

DO: Pasien menggunakan oksigen melalui binasal canul (O2 3 liter) Hasil Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit , : 37,50 C : 24x/menit

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

Curah jantung Pengisian LV Kelemahan fisik Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari

Gangguan pemenuhan aktivitas seharihari

DS: Pasien mengatakan bahwa ia masih lemah untuk bergerak DO: Mobilisasi pasien masih bedrest Pasien tampak berbaring saja

Hasil Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit , : 37,50 C : 24x/menit

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolism, peningkatan asam laktat. 2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,kongesti paru akibat sekunder 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa

Tujuan

Intervensi 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama dan penyebarannya.

Rasional Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.

1. Nyeri dada Setelah dilakukan b.d kurangnya tindakan suplai darah ke keperawatan selama miokardium, perubahan metabolism, peningkatan asam laktat. 3x24 jam diharapkan

nyeri dada berkurang 2.Anjurkan kepada berangsur hingga hilang, dengan Kriteria hasil : Secara subjektif pasien menyatakan penurunan nyeri dada. Secara objektif, didapatkan TTV dalam 4.Ajarkan teknik 3.Lakukan manajemen nyeri keperawatan . atur posisi fisiologis, istirahatkan pasien,. Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung . pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak.

Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami iskemia. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal.

Meningkatkan asupan oksigen

batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer, urin urin> 600 ml/hari

relaksasi pernapasan dalam .

sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dan iskemia jaringan otak

5.Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri .

Distraksi dapat menurunkan stimulus internal.

6.Lakukan manajemen sentuhan

Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri.

7.Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina. 2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,kongesti paru akibat sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan respon sesak napas berangsur sampai tidak ada keluhan sesak, dengan Kriteria hasil : Secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak napas, 4.Kolaborasi : RL 500cc/24jam Digoxin Furosemid 3.Koreksi keseimbangan asam basa. 2.Pantau Ph,BE,HCO3 dengan analisa gas darah. 1.Berikan tambahan oksigen 6 liter/menit.

Bertujuan untuk meningkatkan aliran darah.

Untuk meningkatkan konsentrasi oksigen dalam pertukaran gas

Untuk mengetahui tingkat oksigenisasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas.

Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernapasan.

Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema sehingga mencegah gangguan pertukaran gas.

 Secara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal (RR 16-20)

3. Intoleransi aktivitas b.d

Setelah dilakukan tindakan

1.Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.

Menurunkan kerja miokard

ketidakseimbangan keperawatan selama antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung 3x24 jam diharapkan terdapat respon perbaikan dengan meningkatnya kemampuan beraktivitas klien, dengan Kriteria hasil : Pasien menunjukan kemampuan beraktivitas tanpa gejalagejala yang berat Klien tidak mengalami sesak napas

2.Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh : bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jam setelah makan.

Aktivitas yang maju dapat memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.

3.Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis

Meningkatkan kontraksi otot Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.

akibat sekunder dari beraktivitas.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Jam

No.DK

Implementasi

Nama dan Tanda Tangan

09-05-2012 10.30 Mengobservasi tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 160/90 Ester

mmHg,lengan kanan Nadi: 84 x/menit,teraba

penuh , teratur,di radialis Suhu: 37,5 oC/axila Pernapasan: 24x/menit, tidak teratur 10.40 Ester

Memberikan oksigen melalui binasal canul (O2 3 liter)

10.50

Memberi posisi semi fowler

Ester

11.00

Melakukan perekaman EKG Hasil: ST Elevasi Ester

11.20

Membantu memberikan obat peroral: -Cedocard 3 x 40 mg -Ascardia 1 x 80 mg

Ester

-Captopril 2 x 25 mg -Simvastatin 1 x 20 mg -Lasix 3 x 40 mg

12.00

Melakukan

pengkajian

dan

Ester

pemeriksaan fisik. Keadaan umum klien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis Mata: 4 [Eye/Respon Buka 5

(spontan) baik),

,Verbal:

(Orientasi

Motorik:6

(mengikuti perintah)=15]

12.20

Memberikan lingkungan yang cukup nyaman untuk pasien

Ester

12.25

Memberikan penjelasan tentang batasan batasan beraktivitas

Ester

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan Jam

No. DK

Evaluasi

Nama dan Tanda tangan

09.05

S: Pasien mengeluh nyeri dada O: Hasil EKG: ST Elevasi A: masalah belum teratasi P: DK I dilanjutkan

Ester

II

S: Pasien mengeluh sesak napas O: Pasien menggunakan oksin

Ester

melalui binasal canul (O2 3 liter) A: masalah belum teratasi P: DK II dilanjutkan

III

S: Pasien mengeluh lemas O: Pasien tampak bedrest A: masalah belum teratasi P: DK III dilanjutkan.

Ester