Episiotomas y desgarros

Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris R1GO

Episiotoma
Incisin quirrgica en el cuerpo perineal que se

realiza con la finalidad de facilitar el proceso real del parto o prevenir desgarros y laceraciones.

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889

Episiotoma Justificacin
Permite sustituir los desgarros espontneos

e irregulares por incisiones qx, rectilneas y con la extensin que se requiera. Evita la compresin prolongada de la vagina, de la vulva y del perin por la presentacin fetal.

Mndez cervantes, francisco ginecologa y obstetricia A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149

Episiotoma Justificacin
Evita prolapso genital al hiperdistenderse y

daarse irremediablemente msculos, y aponeurosis.

Facilita la deflexin de la cabeza y as salida

al exterior ms rpida.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Epidemiologia
En los E.U su uso ha disminuido en los ltimos 25 aos. (Haire, Arms,kitzinger, Thaker y Banta)

Este procedimiento es mas frecuente en pases en desarrollo y en las clases desprotegidas. E.U 2/3 partos vaginales

Flix Bez Armando, Manual de Procedimientos en Obstetricia, edit. Mac Grill p194

Indicaciones
Riesgo significativo de laceracin perineal

importante Parto plvico Parto gemelar Macrosomia fetal Distocia de hombro Parto Pretrmino Parto vaginal quirrgico
Aplicacin de frceps Aplicacin de vacio

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889

Indicaciones
Primigestas o nulparas.
Episiotomas previas. Aplicacin de frceps.

Parto plvico.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

ACOG
Afirma que la viejas ideas no se confirmaron la

evidencia actual.
Por lo cual la indicacin debe individualizarse a

cada paciente comparando los beneficios potenciales con los riesgos documentados.

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.834

Clasificacin de la episiotoma
Nombre Descripcin

Profilctica
Complementaria Iterativa

Prevenir un desgarro perineal

Complementa otro procedimiento obsttrico Cuando se incide un anillo vulvoperineal previamente incidido

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.196

Orientacin
Media: En lnea media, siguiendo el raf ano vulvar hasta la proximidad del ano, pero sin interesar el esfnter. Media lateral Parte de la lnea media, en la comisura de la vulva y se dirige oblicuamente hacia uno de los lados del raf medio en un ngulo aprox. 45 grados. Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed.
Panamericana.pp 215-281.

Variedades
Numero de incisiones:
nica Bilateral

En Y de Zaugemeister

Por su extensin
Simple Profunda Schuchardt

Variedades
Nombre Caractersticas

Michaelis
Tarnier

Media, involucra rafe perineal

Medio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla vulvar en lnea recta y termina al lado del ano Lateral se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquitica, recta Versin curva Recta en el rafe perineal pero contornea al ano En T invertida inicia en la lnea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquion En Y inicia recta y en el extremo inferior se bifurca

Eichelberg- Scanzoni

Eichelberg Bayoneta de Brindeau Waldstein

Tarnier y Chantreulli

Imagen de variedades

Lateral Tarnier Media Michaelis

Episiotoma medio lateral vs episiotoma medio lateral

Cunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana

Episiotoma medio lateral vs episiotoma medio lateral

Owen y Hauth informaron:

20% primparas con episiotomas medias sufran

una laceracin del 3 o 4 grado 9% Las mujeres con incisiones medio laterales 1% quienes no se les efectu episiotoma Las mujeres multparas con episiotomas

medianas tuvieron menos laceraciones de 3 y 4 grado

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Tcnica

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Momento de la episiotoma
Cuando es visible un dimetro de 3 a 4 cm de la

cabeza durante su contraccin

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 401.

Tcnica en episiotoma medio lateral

Con tijera roma se corta desde la horquilla vulvar

y se dirige a la tuberosidad isquitica ipsilateral Angulo de 45-60 y longitud de 3-4cm

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Los elementos que se seccionan son:

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Piel Tcs Mucosa vaginal Musculo bulbocavernoso Musculo isquiocavernoso Musculo transverso superficial del perin Haces pubianos del elevador del ano

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Tcnica en episiotoma medial

Previa valoracin de la extensin del perineo

Se inicia introduciendo las tijeras romas en la

horquilla vulvar Se realiza corte limpio, sobre rafe perineal Protegiendo con la otra mano la presentacin

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Episiorrafia
Reparacin de la episiotoma por medio de

sutura
Se clasifica en:
Precoz: inmediatamente despus del parto Tarda: entre 12 y 24 hrs despus del parto Secundaria: se trata de una restauracin cuando no

hubo una cicatrizacin adecuada.

Tcnica
Primer tiempo Previa revisin del crvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales. Sutura de mucosa vaginal con Catgut crmico de 0 o 00 Inicio de la sutura por detrs del Angulo de la mucosa (1cm) Srgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las carnculas Realizacin de nudo Segundo tiempo Se afronta con puntos simples Se afronta el elevador del ano y sus fascias Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se eleva Tercer tiempo De preferencia puntos separados Se suturan los msculos bulbocavernoso y las fascias superficiales Cuarto tiempo Se sutura piel: con puntos invertidos separados y despus con subdermico continuo

Episiotoma Mediolateral reparacin

Episiorrafia media
Sutura absorbible 2-0 o 3-0

Cierre continuo de mucosa y la submucosa

vaginales

 C: despus del cierre

de la herida vaginal y la reaproximacin de los mrgenes incididos , la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo. D: srgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y msculos del perineo E:la sutura continua se dirige hacia arriba con una tcnica subcuticular-

Manejo postoperatorio de la episiotoma

AINES

Lidocana en pomada
Limpieza con agua y jabn Hielo sobre la herida

Complicaciones
Desgarros perineales

Infeccin
Dehiscencia de herida Hematoma fistulas Mayor perdida sangunea Dolor Dispareuna Dolor crnico

Desgarros
Desgarro Primer grado Caracterstica Laceracin superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambas Se extiende para afecta la fascia y los msculos que circundan la vagina Atraviesa el musculo del esfnter externo del ano Se extiende a la luz anorrectal e implica tanto la rotura de los esfnteres externos e internos del ano.

Segundo grado

Tercer grado

Cuarto grado

Reparacin del desgarro de 4 grado

A. Unin de la mucosa y submucosa anorrectales,

mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0. B. Se coloca un segundo plano a travs de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfnter

C. Se sutura a travs

de la pared posterior de la capsula del EAE. D. Suturas que pasan a travs del EAE y pared inferior de la capsula E. Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la

Postoperatorios al desgarro
La paciente permanecer internada 24 hrs

A su egreso se le dan indicaciones sobre datos

de alarma:
Sangrado Aumento de dolor Sensacin de cuerpo extrao Fiebre Se egresa con analgsicos, antibiticos y algn

laxante suave Se revalora en 7 das Cita abierta a urgencias.

hematomas
El manejo quirrgico y bajo anestesia

Se debe extraer los cogulos, pinzar y ligar los

vasos sangrantes de regular tamao Se re sutura por planos se deja drenaje