Anexa nr.

3 la normele metodologice CERERE DE RESTITUIRE Ctre(organul fiscal competent) __________________________________________ Subsemnatul/Subscrisa _________________________________ (numele i prenumele persoanei fizice / denumirea contribuabilului), cu domiciliul / sediul n localitatea ________________, str. _________ nr. __, bl. ___, sc. ___, ap. __, judeul/sectorul ________________, avnd C.N.P./C.U.I. ____________________, n temeiul prevederilor art. 117 alin. (1) din Ordonana Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedur fiscal, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, coroborate cu prevederile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 50/2008 pentru instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule, solicit/solicitm restituirea sumei reprezentnd1): ( ) diferen ntre suma achitat anterior, cu titlu de tax special pentru autoturisme i autovehicule, i cuantumul rezultat din aplicarea prevederilor privind taxa pe poluare pentru autovehicule; ( ) valoarea rezidual a taxei pe poluare, autovehiculul pentru care s-a pltit taxa fiind scos ntre timp din parcul auto naional; ( ) diferene calculate n urma contestrii taxei pe poluare achitate anterior. Declar/Declarm c suma achitat iniial, cu titlu de tax special pentru autoturisme i autovehicule/ tax pe poluare, prin chitana / O.P.T. nr. ______ / ______, n cuantum de _________lei, a fost achitat pentru nmatricularea autoturismului/autovehiculului marca _________, tip/variant __________, fabricat n anul ____, avnd nr. de nmatriculare ___________, nr. de identificare _____________________, seria crii de identitate _____________.2) Fa de acestea v rog/rugm s procedai la calcularea diferenei/valorii reziduale, conform prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 50/2008 pentru instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule, cu meniunea c am luat cunotin c din suma de restituit vor fi compensate, de ctre organul fiscal competent, eventualele obligaii fiscale datorate i neachitate la data restituirii. Solicit/solicitm ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se efectueze3): ( ) n contul bancar nr. ___________________ deschis la _______________________; ( ) n numerar, la ghieul unitii trezoreriei statului, n baza Notei privind restituirea. Solicitant/Reprezentant legal al contribuabilului Nume i prenume Semntura L.S. Data
1)

Se bifeaz situaia n cauz. Nu se completeaz n situaia n care se solicit valoarea rezidual a taxei. 3) Se indic modalitatea agreat pentru restituire.
2)