J.L.Gutirrez D. F.

Torre Mollinedo - SARTD -

CONCEPTOS BASICOS DOLOR CRONICO NUEVOS TRATAMIENTOS

DOLOR:

experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial.

* IASP (The International Association for the Study of Pain)

TIPOS DE DOLOR
Somtico o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somticos. Dolor mecnico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo.

TIPOS DE DOLOR
Somtico o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somticos. Dolor mecnico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo. Visceral: origen visceral. Se transmite por fibras simpticas. Dolor sordo, continuo y mal localizado, acompaado de reflejos vegetativos.

TIPOS DE DOLOR
Somtico o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somticos. Dolor mecnico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo. Visceral: origen visceral. Se transmite por fibras simpticas. Dolor sordo, continuo y mal localizado, acompaado de reflejos vegetativos. Neuroptico : por afectacin de SNC o perifrico (N. Trigmino, NPH ) Parestesias, hipoestesia, hiperalgesia, dolores lancinantes, alodinia.

DOLOR AGUDO /CRNICO:

Agudo: Corta duracin (<6 sem) Causa conocida Buena respuesta al tratamiento analgsico Cede con la curacin de la patologa

DOLOR AGUDO /CRNICO:

Agudo: Crnico: Corta duracin (<6 sem) Causa conocida Buena respuesta al tratamiento analgsico Cede con la curacin de la patologa Persistencia > 3 - 6meses de la evolucin natural de un problema agudo Deja de ser un sntoma para convertirse en una enfermedad Respuesta parcial al tratamiento analgsico Presenta aspectos cognitivos-conductuales, socioculturales

Dolor que no posee una funcin protectora, y mas que un sntoma se puede considerar una enfermedad.

Es persistente y puede perpetuarse, incluso, en ausencia de una lesin.

* IASP (The International Association for the Study of Pain)

PRINCIPALES CAUSAS

LOCALIZACIN

Paineurope Survey 2003. Estudio realizado desde octubre de 2.002 hasta junio de 2.003 en 16 pases para evaluar el impacto del dolor crnico, con 46.394 entrevistas

6 meses a aos < 1 ao

1a<2

2a<5

5 a < 10

10 a < 15

15 a < 20

>20

Median Duration of Pain: 7.0 Years

Deterioro fsico Problemas laborales Aparicin de comorbilidad (alt. del sueo y estado de nimo) Prdida de la autoestima Disminucin de la capacidad de decisin / dependencia
* Ballantyne JC, et al. Pain Physician 2007.

OPIOIDES MENORES -Tramadol: Techo Analgsico (400 mg / 24 h) - Codena: Antitusgeno y Antidiarreico (240 mg / 24 h)

OPIOIDES MAYORES -Liberacin controlada como tto de base. -Liberacin rpida para control dolor irruptivo OPIOIDES MENORES -Tramadol: Techo Analgsico (400 mg / 24 h) - Codena: Antitusgeno y Antidiarreico (240 mg / 24 h)

MORFINA DE LIBERACIN CONTROLADA (MST)

Tratamiento Farmacolgico DOLOR SEVERO DOLOR IRRUPTIVO Tradicional

MORFINA DE LIBERACIN RPIDA (SEVREDOL)

OXICODONA DE LIBERACIN OXICODONA DE LIBERACIN CONTROLADA (OXYCONTIN) RPIDA (OXINORM) FENTANILO TRANSDRMICO (DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIA) BUPRENORFINA TRANSDRMICA (TRANSTEC) FENTANILO TRANSMUCOSA (ACTIQ)

Nuevos
DOLOR SEVERO MORFINA DE LIBERACIN CONTROLADA (MST)

Frmacos

DOLOR IRRUPTIVO MORFINA DE LIBERACIN RPIDA (SEVREDOL)

OXICODONA DE LIBERACIN OXICODONA DE LIBERACIN CONTROLADA (OXYCONTIN) RPIDA (OXINORM) FENTANILO TRANSDRMICO (DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIA) BUPRENORFINA TRANSDRMICA (TRANSTEC) HIDROMORFONA (JURNISTA) (PALLADONE) TAPENTADOL (PALEXIA) OXICODONA /NALOXONA (TARGIN) FENTANILO TRANSMUCOSA (ACTIQ)

Nuevos
DOLOR SEVERO MORFINA DE LIBERACIN CONTROLADA (MST)

Frmacos

DOLOR IRRUPTIVO MORFINA DE LIBERACIN RPIDA (SEVREDOL)

OXICODONA DE LIBERACIN OXICODONA DE LIBERACIN CONTROLADA (OXYCONTIN) RPIDA (OXINORM) FENTANILO TRANSDRMICO (DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIA) FENTANILO TRANSMUCOSA (ACTIQ)

BUPRENORFINA FENTANILO BUCAL TRANSDRMICA (TRANSTEC) (EFFENTORA) HIDROMORFONA (JURNISTA) FENTANILO SUBLINGUAL (PALLADONE) (ABSTRAL) TAPENTADOL (PALEXIA) OXICODONA /NALOXONA FENTANILO INTRANASAL (PECFENT)

Nuevos
DOLOR SEVERO MORFINA DE LIBERACIN CONTROLADA (MST)

Frmacos

DOLOR IRRUPTIVO MORFINA DE LIBERACIN RPIDA (SEVREDOL)

OXICODONA DE LIBERACIN OXICODONA DE LIBERACIN CONTROLADA (OXYCONTIN) RPIDA (OXINORM) FENTANILO TRANSDRMICO (DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIA) FENTANILO TRANSMUCOSA (ACTIQ)

BUPRENORFINA FENTANILO BUCAL TRANSDRMICA (TRANSTEC) (EFFENTORA) HIDROMORFONA (JURNISTA) FENTANILO SUBLINGUAL (PALLADONE) (ABSTRAL) TAPENTADOL (PALEXIA) OXICODONA /NALOXONA FENTANILO INTRANASAL (PECFENT)

Comprimidos de liberacin prolongada de 5/2.5 , 10/5 , 20/10 y 40/20mg Equivalencia ( Oxicodona / Morfina 1/2) La Naloxona acta a nivel local Bloquea los receptores opioides del tracto G.I. antes de su metabolizacon en el higado

Disminuye el riesgo de estreimiento inducido por opioides

Duracin del efecto: 12 h. Dosis inicio: 10/5mg c/ 12h. * Si tto previo con opioides: 20/10mg (si a las 24hrs no hay mejora escalar dosis un 50% a la D.I.) Efectos adversos: Similares a otros opiceos (Menor estreimiento, nauseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina)

Palladone : Comp. de liberacin modificada 4, 8, 16, 24 mg Grnulos que pueden administrase en la comida o por SNG

Derivado semisinttico de la Morfina (Hidroflica) Equivalencia (Hidromorfona : Morfina 1:5) Duracin: 18 24 h.

-Inicio accin: 6-8 h

- Dosis inicio: 4-8 mg / 24 h. -Aumento o disminucin en 4-8 mg / 24 48 h.

-

Efectos Adversos : Similares a otros opiceos Ha demostrado mejor calidad de sueo. Eficacia analgsica equivalente a la morfina en cuanto dolor oncolgico No hay evidencia suficiente sobre su eficacia en el dolor crnico no oncolgico.

*Garca , B ; Latorre S., Torre , F.; Gmez C.; Postigo , S.; Callejo , A.:

Hidromorfona: una alternativa en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);3 :153 - 161

Comprimidos de 50,100, 150, 200 y 250mg Agonistas del receptor y propiedades adicionales de inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina Equivalencia (Tapentadol : Morfina 1:10) Inicio accin: 6-8 h. Duracin: 12 h. - Dosis inicio: 50 mg / 12 h. Aumento o disminucin en 50mg / 12 h cada 3 das. -Efectos Adversos: similares al resto de los opioides - No se ha demostrado alteracines en parmetros del ECG

-Ensayo face III, doble ciego,en 2974 pacientes con dolor crnico por Lumbalgia y Artrosis de rodilla -Se comparo efectividad y seguridad de Oxicodona (OLC) 20-50mg y Tapentadol Retard (TLC) 100-200mg/12hrs y Placebo. Comparado con placebo, el TLC y OLC mostraron reducciones significativas en la intensidad del dolor a las 12 semanas y al final del seguimiento (p < 0,001). El TLP se asoci a menor de Efectos Adversos gastrointestinales: 43% menos de nuseas, un 61% menos de vmitos y un 49% menos de estreimiento que oxicodona LC B, Okamoto A, Steup A, Hufel T, Ashworth J, Etropolski M. Lange B, Kuperwasser Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low (p back0,001) 2010 Jun;27(6):381-99. Epub 2010 Jun 11. < pain. Adv Ther.

Conprimidos de 100-200-300-400-600-800 mcg - Dejar que se disuelva en la cav. sublingual sin masticar - Inicio accin: < 15 min. Duracin: 4 h. - Dosis inicio: 100 mcg - Si analgesia inadecuada en 15 30 min, administrar un 2 comprimido de 100. Si ineficaz, aumento dosis. - Limitar a un mximo de 4 al da

Comprimidos bucodispersables 100 200 400 600 800 mcg - Inicio accin: < 15 min. Duracin: 4 h. - Dosis de inicio: 100 mcg - Si analgesia inadecuada en 30 min, administrar 2 comprimido de 100 mcg. Si ineficaz, aumentar dosis. - Se pueden emplear dos comprimidos a la vez, una a cada lado de la boca

Aplicador bucal 200, 400, 600, 800 mcg. Se desplaza sobre la mucosa de la mejilla - Inicio accin: < 15 min. Duracin: 4 h. - Dosis inicio: 200 mcg FOT: Morfina iv 8-14 : 1 - Consumir en 15 min 2 unidad de la misma concentracin si analgesia inadecuada. Si ineficaz, aumentar la dosis - Limitar a un mximo de 4 al da

 Solucin de pulverizacin nasal 100 y 400mcg de C. de

Fentanilo/pulverizacin PecSys : Microgotas que se gelifican al entrar en contacto con los iones de calcio presentes en la mucosa nasal. - Restringiendo la velocidad de absorcin - Llegando rpidamente a su concentracin mxima

Dosis inicial: 100 mcg (una pulverizacin) (Esperar 4 horas antes de tratar otro episodio) Inicio de Accin : 5-10 RA : Depresin respiratoria, bradicardia, dependencia fsica y euforia, epistaxis, rinorrea y molestias nasales

Estudio de comparacin entre PecFent (100, 200, 400 y 800 g) con citrato de fentanilo oral transmucosa (FOT, 200 g). Demostr que el fentanilo se absorbe mas rpidamente por va intranasal, con una mediana de Tmx de 15 a 21 min. (mientras el Tmx del CFOT fue de aprox. 90 minutos) Concentraciones plasmticas medias de fentanilo despus de dosis nicas de PecFent y FOT

Apsito adhesivo de hidrogel 10 x 14 cm , contiene 700mg de Lidocana.

Mecanismo de Accin: Bloquear los canales de Na+ e impidiendo la propagacin del impulso a lo largo de las fibras nerviosas. Posologa : aplicacin durante 12hrs, con 12 hrs de intervalos libre

Mximo recomendado: tres parches al mismo tiempo

Ha demostrado efectividad y seguridad a largo plazo para el tratamiento del dolor en la NPH

Estudio prospectivo tipo cohortes, en la U.T.D. del Htal. de Galdakao de Enero de 2010 a Marzo de 2011. 30 pacientes con diagnostico y en tratamiento para dolor de caractersticas neuropaticas (43% NPH , 16% con neuralgia posttoracotoma, resto hernioplastia abdominal, S.D.R.C.) Tras la administracin del parche de Versatis 5% se constato descenso en el EVA durante el seguimiento, salvo en 2 casos. Un paciente fue retirado del estudio tras presentar hiperalgesia asociada a la instauracin del tratamiento. Como efectos adversos, el 6% de los pacientes present cuadros de sudoracin y el 3% reacciones cutneas
Carreo Tllez A, Gonzlez Garca J, Gmez Vega C, Callejo Orcasitas A, Torre Mollinedo F, Latorre S UTILIZACIN DE LIDOCANA TRANSDRMICA AL 5% PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO XI Reunin anual de la Sociedad Espaola del Dolor - Puerto de la Cruz (Tenerife).

Parche de 14 x 20cm, con Capsaicina tpica al 8%

Alcaloide natural, principio activo de los pimientos capsicum (Guindilla de las Indias)

Produce estimulacin selectiva de las fibras C Amielnicas Genera una deplecin de los NT Desensibilizacin a los estmulos dolorosos

Aplicacin: 30 -60 segn su localizacin, repetible cada 90 das

Indicaciones : Neuropata asocia a Infeccin por VIH y NPH (eficacia demostrada en DN perifrico en adultos no diabticos)

Reacciones adversas mas frecuentes Quemazn local , dolor, eritema y prurito.

I Gonzlez Mendibil, G. Figueroa, F. Torre Mollinedo, C. Gmez Vega, A. Callejo Parche de lidocana y capsaicina tpica, nueva va de administracin en el tratamiento del dolor neuroptico

NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA

Se empez a utilizar a inicios de los aos 50 Consiste en pasar una corriente elctrica (500.000 Hz ) de baja energa y alta frecuencia a travs de dos electrodos. La corriente produce calor en la punta del electrodo activo , provocando destruccin del tejido nervioso Se cre que tambin influye la exposicin de los tejidos perifricos a la corriente elctrica

NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA

Tipos: -RF Convencional :Temperaturas entre 60 C y 82 C Efectos neuroablativos -RF Pulsada: Con periodos silentes entre los ciclos La temperatura no excede los 42 C Ventajas -Evita niveles lesivos de calor - Mayor seguridad para nervios mixtos y races nerviosas. - Se podra utilizar en el dolor neuroptico y sobre puntos gatillo Inconvenientes La eficacia se puede reducir Se requieren ms estudios

NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA

Requisito indispensable : - Fracaso del tratamiento no invasivo. - Bloqueo efectivo previo con anestsico local Principales Indicaciones: Dolor Cervical Crnico -Sd. Facetario Cervical -Cervico Braquialgia -Cefalea Cervicognica -Sd. Facetario Lumbar -N Supraescapular -N Occipital

Dolor Lumbar Crnico Neuralga del trigmino Nervios Perifricos

NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA

Requisito indispensable : - Fracaso del tratamiento no invasivo. - Bloqueo efectivo previo con anestsico local Principales Indicaciones: Dolor Cervical Crnico -Sd. Facetario Cervical -Cervico Braquialgia -Cefalia Cervicognica -Sd. Facetario Lumbar -N Supraescapular -N Occipital

Dolor Lumbar Crnico Neuralga del trigmino Nervios Perifericos

S. FACETARIO CERVICAL
Dolor cervical, irradiado a : regin occipital , cintura escapular, miembro superiores, sin patrn radicular EF: Disminucin de la movilidad del cuello Entumecimiento doloroso a la presin de las facetas afectadas

S. FACETARIO CERVICAL
La principal causa : Lesin de las articulaciones facetarias

Principales implicadas: Art. Cigoapofisarias C5-C6, seguidas de C6-C7 y C4-C5 *

Para Corroborar el diagnostico Localizar los niveles afectados Saber si es candidato a RF Bloqueo con AL En el ramo medial de la raz posterior (Art. Cigoapofisaria)
* Sluijter, Racz. PAIN PRACT. Technical aspects of radiofrequency 2002 Sep;2(3):195-200.

S. FACETARIO CERVICAL
Si luego del bloqueo : Hay mejora > al 70% ---Del Dolor y ---Capacidad Funcional *

Se Selecciona para Denervacin Facetara por RF (la mejora no predice que la RF posterior sea efectiva ) *
M. Van Kleef MD, PhD1, J. A. Van Suijlekom MD, PhD
2

Treatment of Chronic Cervical Pain, Brachialgia, and Cervicogenic

S. FACETARIO CERVICAL

Guiado por fluoroscopio se dirige la aguja a la A. Cigoapofisaria Se realiza neuroestimulacion a 50hz, hasta 0.5 voltios

La presencia de parestesias concordantes con la zona dolorosa , permite localizar el nervio Finalmente se realiza RF (75-80 grados) en las facetas durante 60 a 90 seg.

S. FACETARIO LUMBAR
Dolor lumbar mecnico, sordo, sobre todo a la flexin dorsal y rotacin

Puede doler a la palpacin de las articulaciones interapofisarias y espasmo de los msculos paraespinales.

RM : Puede mostrar estrechamiento del espacio interarticular

Objetivo : Lesin del ramo medial de la rama posterior

S. FACETARIO LUMBAR

El electrodo se sita en el borde lateral de la unin del pedculo con la apfisis transversa

La estimulacin elctrica puede producir dolor y permite localizar la posicin Finalmente se realiza RF (75-80 grados) en las facetas durante 60 a 90 seg.

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RF N. SUPRAESCAPULAR
Indicaciones : los Rotadores - Artrosis y Artritis Reumatoide - Capsulitis Adhesiva Diagnostico y Trat. : Sd. por atrapamiento del N. Supraescapular Analgesia P.O. : Artroscopia de Hombro Abordajes : Superior : Piso de la fosa supraespinosa (Musc Supraespinoso) Posterior : Escotadura supraescapular Complicaciones : - Neumotrax (menos del 1%) - Inyeccin intravascular - Bloqueo motor residual Sd. de Hombro Doloroso - Tendinitis del Manguito de

RF N. SUPRAESCAPULAR
- Se Origina del plexo Braquial (C5-C6) - Entra en la Fosa Supraespinosa (donde da ramas para las Art del Hombro y Acromioclavicular)

RF N. SUPRAESCAPULAR
Para Localizarlo : 1 - Se traza una lnea por el borde superior de la espina de la escapula

RF N. SUPRAESCAPULAR
Para Localizarlo : 1 - Se traza una lnea por el borde superior de la espina de la escapula 2 - Otra paralela a columna que pase por el borde medial

RF N. SUPRAESCAPULAR
Para Localizarlo : 1 - Se traza una lnea por el borde superior de la espina de la escapula 2 - Otra paralela a columna que pase por el borde medial 3 Se traza una bisectriz entre ambas La escotadura supraescapular se encuentra a 2 cm de esta bisectriz

RF N. SUPRAESCAPULAR
Se introduce la aguja de RF (aprox 2,5 cm ) hasta localizar la escotadura Se localiza por Neuroestimulacion Se realiza RFP : pulsos de 45V , 4 ciclos de 120 seg., Sin superar los 42 grados

RF

N. OCCIPITAL

El N. Occipital Mayor :

esta a 2cm de la protuberancia occipital y medial a la arteria occipital.

N. Occipital Menor : por encima y detrs de la apfisis mastoides.

Muchas Gracias Eskerrik Asko

-Salinas Grandes -Salta -