EL ACCESO VENOSO PERIFRICO EN ADULTOS INTRODUCCIN - la canalizacin venosa perifrica, entre los procedimientos mdicos ms comunes, ha revolucionado la prctica

de la medicina. Catteres por va intravenosa perifricos (IV) permiten la infusin segura de medicamentos, fluidos de hidratacin, productos sanguneos y los suplementos nutricionales. INDICACIONES Las indicaciones para el acceso venoso - ms frecuentemente, por va intravenosa (IV) se obtiene el acceso para proporcionar terapias que no pueden ser administrados o son menos eficaces si se administran por vas alternativas. Como ejemplos, la hidratacin IV y el soporte nutricional se puede dar a un paciente con vmitos o dolor abdominal de una enfermedad quirrgica. Ciertos medicamentos son ms eficaces cuando se administran por va intravenosa debido a la rpida aparicin o aumento de la biodisponibilidad. Algunas situaciones clnicas, tales como paro cardaco, requieren tratamiento con medicamentos intravenosos, los productos sanguneos debe ser administrado por va intravenosa. En algunos casos, los catteres IV se deja en su lugar cuando se administran medicamentos de forma intermitente durante un perodo ms largo (por ejemplo, a largo plazo con antibiticos) o en caso de una emergencia potencial. Indicaciones para el acceso venoso perifrico en comparacin con el central - la decisin de obtener perifrica en lugar de acceso venoso central depende de las circunstancias clnicas. En general, los catteres perifricos se prefieren cuando el acceso IV se requiere para perodos ms cortos, cuando el acceso directo a la circulacin central es innecesario, y cuando catteres de calibre ms pequeos son suficientes. El acceso perifrico es generalmente ms segura, ms fcil de obtener, y menos dolorosa que el acceso central. En pacientes que toman anticoagulantes, el acceso perifrico permite la compresin directa de los sitios de puncin y un menor nmero de complicaciones relacionadas con hematomas en comparacin con los sitios utilizados para catteres venosos centrales. Los catteres venosos centrales se prefieren a menudo en pacientes que reciben medicamentos esclerosantes que pueden daar las venas perifricas o en tratamiento con vasopresores, que puede causar lesiones en caso de extravasacin. El acceso venoso central tambin puede ser preferible en pacientes con deplecin de volumen severo o en quienes la colocacin de catter venoso perifrico tiene una baja probabilidad de xito (es decir, los usuarios frecuentes de las drogas ilcitas IV). CONTRAINDICACIONES - Hay pocas contraindicaciones a la colocacin de catteres venosos perifricos. La mayora se refieren a problemas con la canalizacin en un sitio especfico. La nica contraindicacin absoluta es cuando la terapia apropiada puede ser proporcionada por una va menos invasiva (por ejemplo, por va oral). MATERIALES Equipo - Los materiales necesarios para la obtencin de acceso venoso perifrico incluyen: Catteres venosos perifricos de tamao apropiado El tubo conector y el lquido IV Materiales de preparacin de la piel (por ejemplo, clorhexidina ) Aderezos Cinta o un dispositivo comercial para asegurar el catter Guantes limpios y proteccin para los ojos

Si no se requiere la administracin de fluidos y se coloca el catter para la terapia intermitente o necesidad prevista, se coloca una tapa encima del catter. En tales casos, una pequea jeringa llena con una solucin de lavado (solucin salina, por ejemplo, isotnica) es necesario para asegurar la permeabilidad del catter. Otros materiales que pueden ser necesarios en la obtencin de acceso venoso perifrico incluye un anestsico tpico para reducir al mnimo el dolor de la puncin venosa, calentadores de fluido, y infusores de presin. Si se coloca un catter sobre una articulacin, una frula puede ayudar a reducir la circulacin y disminuir el riesgo de desprendimiento del catter. Los catteres Catter intravenoso: hoy en da en el uso comn son los tubos flexibles de plstico con un obturador interno de la aguja. Agujas de acero, tales como agujas de mariposa, puede ser apropiado para las extracciones de sangre, pero no deben ser utilizados para la terapia prolongada IV debido al riesgo de lesin de la vena y la extravasacin de lquidos o medicamentos. Catteres perifricos varan en tamao de 24 (ms pequeo) a 14 (ms grande).

Los catteres de calibre 22 a 20 se utilizan normalmente para la administracin de medicamentos o infusin de volmenes moderados de fluido La infusin de grandes volmenes de lquido o productos sanguneos tpicamente requiere grandes tamaos (por ejemplo, 18 a calibre 16)

Los catteres varian en longitud de 2 a 3 cm (0,75 a 1,25 pulgadas). Catteres ms largos (5 a 15 cm; 2 a 6 pulgadas) pueden ser beneficiosos para la colocacin proximal a la fosa antecubital al reducir el riesgo de desprendimiento cuando el paciente se mueve. Para reducir el riesgo de heridas, en la mayora de los catteres en uso actual las agujas pueden retraerse en un protector de la aguja apretando un botn en la cmara de retorno despus de que el catter se inserta SELECCIN DEL SITIO Directrices - muchos sitios se puede utilizar para el acceso perifrico intravenosa (IV), y varan en su facilidad de canalizacin y los riesgos potenciales. La seleccin del sitio vara en funcin de las circunstancias clnicas, la duracin del tratamiento, y la condicin de las extremidades. En general, los sitios distales de las extremidades se debe utilizar primero, el ahorro de los sitios ms proximales para canulacin posterior, si es necesario la colocacin de un cateter intravenoso en una vena distal a un sitio que se ha perforado previamente puede llevar a la extravasacin de lquidos y la formacin de hematoma Las venas ms grandes son en general ms fcilmente canalizadas y son preferibles a las venas ms pequeas en la misma regin. Las venas de la extremidad superior son los preferidos

debido al riesgo aumentado de trombosis y tromboflebitis con la puncin venosa de las extremidades inferiores. Siempre que sea posible, se debe evitar el uso de la extremidad superior dominante. Los sitios sobre las articulaciones (por ejemplo, fosa antecubital) debe ser evitado si es posible, debido al riesgo aumentado de desprendimiento y torceduras del catter, y la necesidad de inmovilizar la articulacin para reducir estos riesgos. Los catteres intravenosos perifricos utilizados para la reanimacin son una excepcin a esta regla y son colocados regularmente en las venas ms grandes de la fosa antecubital. Las contraindicaciones para el uso de una extremidad particular son: la presencia de una fstula arteriovenosa (el catter puede alterar el flujo de sangre venosa o daar la fstula) y una historia de la diseccin de los ganglios linfticos o una mastectoma (el catter puede agravar el drenaje linftico). La colocacin de catter venoso debe ser evitada en un sitio que puede interferir con un procedimiento previsto (por ejemplo, una extremidad herida que requiere ciruga). Las venas que son firmes a la palpacin pueden estar esclerosadas (por ejemplo, por la drogadiccin intravenosa) y se deben evitar las venas con evidencia de flebitis o trombosis. La puncin venosa en los lugares donde se intent la colocacin del catter, recientemente, tambin se debe evitar, sobre todo si forma un hematoma, tras el intento anterior. La colocacin de una va intravenosa a travs del tejido infectado no es recomendable debido al riesgo de la introduccin de una infeccin sistmica. Adems, los catteres perifricos intravenosos no deben ser colocados a travs del tejido quemado o en las extremidades con edema masivo. Anatoma y la seleccin de la vena - Las venas del dorso de la mano son a menudo los lugares ms accesibles para la canalizacin perifrica. A modo de ejemplo, las venas dorsales metacarpianos suelen ser visibles y palpables y son buenos sitios para la colocacin de un catter IV. Estas venas se fusionan en la red venosa dorsal (o arco) y luego forman la vena ceflica, que corre a lo largo de la parte distal del antebrazo lateral. La vena ceflica es generalmente visible y palpable, y por lo tanto, otro buen sitio para la canalizacin. El antebrazo palmar tambin contiene varias venas que pueden ser canalizados, incluyendo la vena antebraquial mediana La fosa antecubital, aunque no es una eleccin primaria para el acceso electiva IV, contiene varias venas accesibles, incluido la cubital ceflica, la mediana y baslica. Estas venas suelen ser grandes y se canalizan con facilidad y ofrecen una opcin til cuando se necesita el acceso intravenoso emergente las venas en el brazo proximal es ms segura una cnula mediante gua ecogrfica. Se incluyen las porciones ms proximales de las venas baslica, ceflica y braquial. Si la colocacin del catter se intenta en estas venas proximales, sin la gua del ultrasonido, hay un mayor riesgo de lesin arterial de lesin nerviosa

Las venas de la pierna, incluyendo la vena safena mayor a nivel del malolo medial y las venas dorsales del metatarso en el dorso del pie, a menudo son accesibles. Sin embargo, debe ser utilizado slo si las venas en el brazo no pueden ser canalizadas

PREPARACIN El consentimiento - implcito (presunta) el consentimiento se considera adecuado para un procedimiento como la colocacin de un catter venoso perifrico, donde los riesgos y los beneficios son de conocimiento comn a las "personas de inteligencia media". Para la colocacin del catter IV, el consentimiento puede ser asumido si el paciente extiende su brazo para el procedimiento a realizar. Algunos pacientes pueden estar preocupados acerca de la colocacin IV y en los casos no son de emergencia, es importante tomarse un tiempo para explicar la razn por la cateterizacin venosa, riesgos y beneficios, alternativas, duracin prevista de la terapia, y el dolor en cuestin, y permitir al paciente una oportunidad de hacer preguntas. Preparaciones bsicas - Mantener al paciente caliente y relajado, tanto el exceso de fro y la ansiedad estimulan el sistema nervioso simptico y puede provocar vasoconstriccin de los vasos superficiales, lo que hace ms difcil la canulacin. Los pacientes que estn demasiado ansiosos pueden beneficiarse de una pequea dosis de un ansioltico de accin corta (por ejemplo, midazolam ) antes del procedimiento. Prevencin de la infeccin - Antes de la venopuncin se intenta tomar medidas apropiadas para proteger al paciente y trabajador de la salud, de la infeccin. Lvese las manos y usar guantes y gafas de proteccin. No toque el sitio de puncin despus de que se haya limpiado con una solucin apropiada ( clorhexidina ). Dilatacin de la vena - se han descrito mltiples mtodos para mejorar la dilatacin venosa para facilitar la canalizacin. La colocacin del sitio de canulacin por debajo del nivel del corazn utiliza la gravedad para reducir el retorno venoso, lo que hace que la sangre se acumule y las venas se dilaten. Golpeando suavemente o acariciando suavemente la vena a lo largo de su longitud en una direccin proximal a distal causa distensin venosa. Otra manera simple y efectiva para dilatar las venas consiste en que el paciente aprieta y relaja alternativamente el puo Elevando la temperatura de la piel a 39 a 42 C en el sitio de canulacin causa dilatacin venosa. ms a menudo la compresin proximal, usando un torniquete de goma delgada colocada de 5 a 10 cm proximal al sitio de la puncin venosa previsto, impide el retorno venoso y mejora la dilatacin venosa. Herramientas para la localizacin de las venas - Cuando no haya venas fcilmente visibles o palpables, cualquiera de los dispositivos de transiluminacin se puede utilizar para localizar las venas de la canalizacin. Uno de estos dispositivos utiliza la luz infrarroja, que se refleja en el tejido que rodea las venas, pero no la propia vena (por ejemplo, el VeinViewer , Luminetx, Memphis, TN). En los pacientes con venas no fciles de ver o palpar, la ecografa Doppler puede usarse para identificar las venas de ms de 2 mm Analgesia - la venopuncin es un procedimiento doloroso, pero la analgesia no se suministra sistemticamente fuera de la sala de operaciones. Sin embargo, los anestsicos tpicos y por va subcutnea para reducir el dolor y la ansiedad asociada con la insercin del catter IV, y que se debe utilizar siempre que sea posible anestsicos locales Inoculadas son el mtodo tradicional de anestesiar a un sitio de la puncin. El uno por ciento tamponada lidocana inyectada por va subcutnea proporciona una anestesia rpida y no parece disminuir la colocacin del catter con xito. Este mtodo reduce el dolor de la puncin venosa, sino que implica una inyeccin diferentes, que a su vez puede causar dolor, la ansiedad, y puede distorsionar la anatoma del sitio de la puncin

Insercin del catter Tcnica Tradicional percutnea - Una vez que un sitio apropiado se selecciona, usa la siguiente tcnica para colocar el catter: Coloque un torniquete proximal al lugar previsto. Limpie la piel, teniendo cuidado de no contaminar el sitio de puncin despus de limpiar la piel. Un anestsico local se puede inyectar.

Mantenga el rea de forma estable con la mano no dominante, y utilice el pulgar para tirar suavemente de la vena. Esto reduce el movimiento de la vena cuando se inserta la aguja. Evite ejercer demasiada presin, que se colapsara la vena. Mantener el catter en la mano dominante entre el pulgar y el dedo ndice con el bisel hacia arriba.

Acrquese a la vena con la aguja en un ngulo bajo, por lo general unos 10 a 30 grados de la superficie de la piel. La puncin de la piel, y entrar en la vena mediante un proceso lento, con un movimiento suave y continuo. Un destello de sangre en la cmara posterior del catter indica que la aguja ha entrado en la vena. Avanzando la sonda 1 a 2 milmetros para asegurarse de que la punta del catter, que se sienta un poco de la luz de la aguja, se encuentra por completo dentro de la vena Colocar la punta del dedo ndice dominante contra la pequea pestaa que se extiende hacia arriba desde la parte superior del cubo del catter. Avanzar el catter en la vena mediante la ampliacin del dedo ndice dominante

Si no puede avanzar el catter, o bien ha sido demasiado avanzado a travs de la pared posterior de la vena. Si usted sospecha que la situacin anterior, retirar la aguja ligeramente hasta que vea un destello bueno de sangre en el centro, y luego tratar de hacer avanzar el catter. Ocasionalmente, el catter est en el lumen de la vena, pero no puede ser avanzado porque se encuentra contra una vlvula o porcin tortuosa de la vena. Si usted sospecha que esto, adjunte una jeringa llena de solucin salina isotnica con el catter, y suavemente infundir lquido a travs del catter, mientras que poco a poco se avanza. Este problema se puede evitar mediante el uso de venas relativamente rectas y evitando las vlvulas que a menudo son visibles como protuberancias pequeas, circunscritas en la vena. Si el catter IV se coloca apropiadamente, la sangre venosa fluir continuamente desde el catter, y no se producir hinchazn en el sitio de la puncin. Una vez que el catter ha sido insertado, presione el botn en el protector de la aguja para permitir que la aguja se retraiga y para prevenir las lesiones por pinchazo de aguja accidentales. Retire el torniquete, asegurar el catter, y adjuntar la correspondiente serie IV para arriba. Si esta bien colocado, la medicina o lquidos debe reflejarse fcilmente, sin dolor o hinchazn en el sitio del catter

Si la inflamacin se presenta y la colocacin extravenosa se sospecha, retirar el catter, y aplicar presin en el sitio de puncin para reducir la formacin de hematomas, y luego colocar un vendaje sobre el sitio de la puncin. La colocacin de un catter arterial inadvertida por lo general provoca un flujo pulstil de la sangre de color rojo brillante Cuando se completa el procedimiento, coloque todos los objetos cortantes en el contenedor adecuado.

Guiado por ultrasonido - ultrasonido se ha convertido en un complemento til en el desempeo de muchos procedimientos mdicos, incluida la colocacin de catteres venosos centrales y perifricos. Cuidado despus de la colocacin de cateter Asegurar el catter - Una vez que el catter se coloca, asegurarlo bien para evitar desalojo, que puede causar la extravasacin de lquidos intravenosos y medicamentos potencialmente dainos. Adems, el movimiento de un catter mal asegurado puede aumentar el riesgo de tromboflebitis. Si el catter IV debe ser colocado sobre una articulacin o en una mano dominante, a menudo es til colocar una frula. Catteres perifricos se puede asegurar con cinta adhesiva, vendas adhesivas prefabricadas suturas o dispositivos especficos IV de sujecin. COMPLICACIONES - Si se realiza correctamente, la ubicacin perifrica IV es un procedimiento seguro. No obstante, un nmero de complicaciones potenciales se han descrito. Entre las complicaciones ms comunes son la flebitis, extravasacin de lquidos por va intravenosa, los moretones y la formacin de hematomas. La tromboflebitis se presenta hasta en un 15 por ciento de los pacientes con catteres venosos perifricos. Este riesgo se puede reducir evitando colocacin IV en la extremidad inferior, minimizando el movimiento del catter, colocando el tamao ms pequeo catter adecuado, y la retirada del catter tan pronto como sea posible. Los catteres colocados en situaciones de emergencia son ms propensos a complicaciones. Los catteres venosos perifricos se cree que son causas poco comunes de infecciones del torrente sanguneo. Las complicaciones menos frecuentes incluyen discitis sptica, embolia venosa gaseosa, necrosis de la piel, la bacteriemia, el sndrome compartimental, una lesin del nervio, lesin arteria

VIA VENOSA CENTRAL INTRODUCCION La canalizacin de una va central es hoy en da un procedimiento de frecuente ejecucin en los Centros Hospitalarios, debido al incremento de pacientes graves o que requieren teraputica intravenosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr son mnimos si se guardan rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones. Debe realizarse siempre en perfectas condiciones de asepsia. En general se usa la vena yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la femoral. Se elegir aquella con la que se est ms familiarizado, tanto con la propia puncin venosa como con sus complicaciones. Para algunos autores la va central de eleccin es la vena yugular debido al menor nmero de complicaciones que conlleva, sin embargo, es una va ms incmoda para el paciente que la subclavia. INDICACIONES Administracin de sustancias hiperosmolares (nutricin parenteral, dextrosa hipertnica, etctera). Administracin de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina). Monitorizacin de la Presin Venosa Central. Establecimiento de una va venosa de urgencias. Imposibilidad de canalizar una va perifrica. Aporte de volumen de forma rpida y cuantiosa. Plasmafresis. Hemodilisis. Colocacin de marcapasos transvenoso.

CONTRAINDICACIONES La coagulopata es una contraindicacin relativa para la canalizacin central, aunque es raro una hemorragia significativa. Trombocitopenia con recuento de plaquetas inferior a 50.000 / microL representa un riesgo mayor El abordaje de la subclavia se evita generalmente en pacientes heparinizados o coagulopticos porque el sangrado puede pasar inadvertida y no puede ser tratada con presin directa. El abordaje de la subclavia tambin se evita en pacientes con enfermedad pulmonar severa unilateral o bilateral, que se puede descompensar a raz de un neumotrax iatrognico. La administracin de plasma fresco congelado y plaquetas antes del procedimiento para reducir las complicaciones hemorrgicas a veces se utiliza en pacientes con coagulopata grave, pero hay poca evidencia que apoye esta prctica. Se sugiere el tratamiento previo de la coagulopata en procedimientos que no son de emergencia si el recuento de plaquetas es inferior a 25.000 / microL o el INR est por encima de 5 EQUIPO NECESARIO Preparacin de la piel. Gasas estriles o algodn. Solucin de Povidona yodada. Preparacin del campo estril. Paos estriles con y sin fenestracin. Guantes estriles. Equipo para la intervencin. Catter de subclavia de 14G o venocath u otros catteres especficos (de gran calibre, 6-8G o catteres de 2 3 luces), gua metlica, dilatador aguja de puncin. Anestesia local (Lidocana) sin vasoconstrictor. Dos jeringas de 10 cc., estriles. Dos agujas I.M. o I.V., estriles. Gasas estriles. Bistur desechable o tijera estril. Equipo de curas estril. Seda atraumtica del n. 00. Esparadrapo estril. Apsito estril. Solucin de infusin. Equipo de infusin. Llave de tres pasos. Tapn de ltex (si precisa). Soporte de suero. Preparacin del personal. Lavado quirrgico de las manos. Guantes estriles. Gorro, bata y mascarilla (a ser posible). Preparacin del paciente. Decbito supino, en Trendelemburg 10-20, con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la puncin. Almohadilla bajo los hombros.

TECNICAS PARA LA PUNCION Y CANALIZACION

Tcnica de Seldinger - El mtodo alambre de gua de Seldinger es el mtodo preferido. Este mtodo de acceso a la vena central a travs de una aguja gua a travs del cual se coloca un alambre de gua correspondiente para mantener el acceso venoso tras la retirada de la aguja. El catter se hace avanzar en su posicin sobre el alambre gua intravascular que posteriormente se retira del catter

Consideraciones generales - Para reducir las complicaciones infecciosas, las precauciones en el uso mximo de barrera estril, incluyendo enorme tela estril, lavado de manos antisptico quirrgico, bata estril, mascarilla, guantes, y el gorro. Los procedimientos de emergencia no estn excluidos de este requisito. Monitoreo Realizar monitorizacion cardiaca continua y el seguimiento de oximetra de pulso durante los procedimientos centrales de acceso venoso. Aplicar oxgeno suplementario antes de cubrir la cabeza con paos estriles. Posicin del paciente - Corregir la posicin del paciente es vital para el xito de la canalizacin. Observe y palpe los correspondientes puntos de referencia anatmicos y seleccione el mtodo ptimo. Considere la posibilidad de un sitio alternativo si hay cicatrices quirrgicas debido a que estos se asocian con mayores tasas de fracaso. Coloque al paciente adecuadamente y tener cuidado para maximizar la comodidad del paciente. Justo antes del comienzo del procedimiento, colocar al paciente en posicin supina plana o de Trendelenburg, dependiendo del sitio de canulacin para reducir el riesgo de embolia de aire venosa. Coloque la cama a una altura que permite al mdico estar cmodo durante todo el procedimiento.

. La anestesia y la sedacin - Infltrate con un anestsico local (por ejemplo, 1 2 por ciento de lidocana ) en las estructuras superficiales y profundas de la zona de puncin con aguja y de las vas previstas. Para los pacientes que estn despiertos y ansiosos, una dosis baja de una benzodiacepina de accin corta (por ejemplo, midazolam ) puede facilitar el procedimiento Directrices generales de localizacin y la canulacin Sin ultrasonido, las venas centrales profundas no son fcilmente identificables y requieren de tcnicas basadas en referencias anatmicas externas. El sitio de entrada de la aguja y la trayectoria depender del vaso diana y el enfoque anatmico. Siempre avanzar y retirar la aguja en el mismo vector. El movimiento lateral de una aguja que se inserta pueden lacerar los vasos y NUNCA debe ser permitido. Use aguja de exploracin con un calibre pequeo (21 a calibre 22) de 3,5 cm de longitud, para localizar la vena diana. Esto minimiza la lesin en caso de perforacin arterial inadvertida Colocacin de alambre gua - Seldinger describi por primera vez la tcnica de la gua para la canalizacin arterial en 1953 y fue adoptado posteriormente por los procedimientos de acceso venoso Guas J Punta flexible - se ven favorecidos al vencer las curvas de los vasos y evitar el trauma vascular durante su paso. Para introducir la gua en la base de la aguja, posicionar el manguito de plstico afilado para enderezar la parte distal con punta en J. Avanzar en la gua con la punta en J orientado hacia la vena cava superior (VCS). El concepto es similar a la direccin de bisel para la insercin de la aguja. Dirigir la punta en J caudal reduce el riesgo de malposicin del catter en la subclavia El gua debe avanzar fcilmente con mnima resistencia. No utilice una fuerza excesiva que permanentemente puede doblar un alambre gua obstruido. Mantener el alambre de gua bajo control manual constante para evitar la prdida y mantener la esterilidad. Kits comerciales de acceso venoso suelen incluir guas de medicin de ms de 50 cm de longitud. Sin embargo, los promedios de unin cava-aurcula son de16 cm desde la vena yugular interna derecha, 21 cm desde la vena subclavia izquierda, y 18 cm desde todos los sitios del torso. Con el avance de la gua mayor riesgo de lesin intracardiaca y de y la vena cava inferior (VCI), potencial de generar arritmia cardiaca, perforacin y de frenado de aparatos intravasculares con la colocacin. (Guas y catteres) rara vez requieren la colocacin de ms de 18 cm de profundidad .La longitud sustancial de alambre de gua que permanece fuera del paciente debe ser controlado manualmente para evitar la contaminacin. La resistencia al paso gua puede ser debido a desprendimiento de la aguja, la compresin del alambre de gua contra la pared del vaso, o la obstruccin anatmica. Cuando la resistencia se

produce, repita la aspiracin de sangre para confirmar la posicin de la aguja intraluminal. Bajar la jeringa para disminuir el ngulo de la aguja y permitir que se encuentran a lo largo del plano de la embarcacin. Girar la aguja y / o alambre de gua para reorientar el bisel o J-punta para aliviar pinzamiento del alambre de gua en la pared del vaso posterior. Evite torcer de la gua por el avance que de manera constante con la fuerza suave. Nunca la fuerza avanzar la gua, ya que se doble y permanentemente deformar la lesin de los vasos de alambre y el riesgo. El gua siempre debe pasar sin problemas y fcilmente a fondo la aguja, dilatador, o catter sin resistencia. Retirar una gua doblada travs de la aguja puede cortar el cable con posterior embolizacin endovascular [ 33 ]. Manejar la resistencia durante la retirada alambre de gua por la extraccin simultnea de la aguja y el alambre de residente. Resistencia a la extraccin simultnea de la aguja y el hilo gua puede indicar radiografa atrapamiento y rdenes de diagnstico para confirmar la posicin del dispositivo

COLOCACIN DE CENTRAL VIA SUBCLAVIA Anestesiar la zona. Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto que vayamos a utilizar despus. Puncin y canalizacin. Se realiza a nivel de la unin del tercio medio con el tercio interno de la clavcula, y aproximadamente 1 cm por debajo de sta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal La puncin se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando. Insercin de la gua. Una vez localizada la vena (entrada rpida de sangre venosa en la jeringa), se procede a la introduccin de la gua metlica por la luz de dicha aguja Retirar la aguja de puncin. Debe realizarse con cuidado de no sacar la gua metlica. Dilatacin del trayecto. Se introduce a travs de la gua un dilatador que se retirar posteriormente. Insercin del catter. Introducir el catter a travs de la gua metlica avanzando unos 15-20 cm en el adulto. Este debe avanzar sin ninguna resistencia. A veces es til volver la cabeza hacia el lado homolateral de la puncin. Aspirar, y despus hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la cnula Comprobar la correcta canalizacin. Conectar el equipo de perfusin. El goteo pulstil indicar que el catter est en ventrculo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situacin adecuada. Fijacin del catter. Con un punto seda atraumtica del n. 00 en la zona de insercin, cubrindola con un apsito estril Auscultar el hemitrax donde se ha realizado la puncin. Comprobacin radiolgica. Se realizar radiografa de trax para compro bar la correcta localizacin de la punta del catter y excluir un neumotrax. Anotar la fecha de colocacin.

TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION YUGULAR 1. Desinfeccin de la zona. 2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes. 4. Anestesiar la zona. Se anestesiar ampliamente la zona donde se va a efectuar la puncin con Lidocana sin vasoconstrictor. 5. Puncin y canalizacin. Existen muchas tcnicas segn el abordaje se haga por fuera o por dentro del msculo esternocleidomastoideo (ECM), las dos tcnicas ms empleadas son la posterior de Jernigan y la media o supraclavicular de Daily. Jernigan: La puncin se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por encima de la clavcula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal * Daily: La puncin se realiza en el tringulo de Sedillot, formado por las inserciones esternal y clavicular del msculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagital y con una inclinacin de 30

TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION FEMORAL 1. Desinfeccin de la zona. 2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes. 4. Anestesiar la zona. Se anestesiar ampliamente la zona donde se va a efectuar la puncin con Lidocana sin vasoconstrictor. 5. Puncin y canalizacin. Con el paciente en decbito supino y ligera abduccin de la cadera se puncionar 2-3 cm por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm medial a la pulsacin arterial. 6. El resto de la tcnica es igual que el descrito para la vena subclavia. PRECAUCIONES

Comprobacin radiolgica.

- Evitar el acodamiento del catter.

- Controlar la permeabilidad de la va que se justificar con el reflujo de sangre.
COMPLICACIONES Hematoma. Tcnica inadecuada o punciones repetidas. Lo evitaremos con una tcnica correcta y no puncionando repetidas veces una misma vena. Flebitis. Infusin de sustancias hipertnicas o irritantes. Embolismo areo o del catter. Nunca retirar el catter con la aguja de puncin en posicin intravenosa, pues sta puede desgarrar a aqul o incluso la vena. Puncin arterial. Puncin de la arteria subclavia o yugular, segn la tcnica elegida. Para evitar esta complicacin introduciremos la aguja de puncin con una adecuada inclinacin

Perfusin extravenosa. Colocacin del catter en el tejido subcutneo. Siempre se debe comprobar la colocacin intravenosa del catter, observando si refluye la sangre al situar el suero por debajo del nivel de puncin. Quilotrax . Cuando se realiza la puncin subclavia o yugular (tcnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de lesionar el conducto torcico que desemboca en el confluente ygulo subclavio izquierdo. Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrtorax. Se produce por la puncin pleural durante la ejecucin de la tcnica. Lo evitaremos introduciendo la aguja de puncin con una inclinacin adecuada Sepsis por catter. Mala tcnica asptica o canalizacin de una vena durante demasiado tiempo. Por este motivo, la puncin de una va venosa siempre debe ser asptica. Trombosis venosa. Arritmias y/o perforacin de cavidades ventriculares. La colocacin ptima de una va central es en la vena cava superior en los ltimos 3 cm antes de la entrada en la aurcula derecha, debiendo evitarse la colocacin en cavidades cardiacas para minimizar las complicaciones. Hematoma retroperitoneal. En caso de puncin de vena femoral