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    Universidad de Pamplona, Presencia con Calidad e Impacto Social

    FORMATO PARA INSCRIPCIN DE TRABAJO SOCIAL

    Foto

    DATOS DEL ESTUDIANTE:


    NOMBRE:______________________________________________________
    CDIGO:_____________________
    No. CEDULA_______________ LUGAR EXPEDICION: ________________
    PROGRAMA: ______________________________________________
    TEL. FIJO:____________________ CELULAR:_____________________
    DIRECCION
    CORRESPONDENCIA:_________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _
    E-MAIL: ______________________________________________________
    DATOS DE LA COMUNIDAD U ORGANIZACION:
    NOMBRE DE COMUNIDAD DONDE REALIZA EL TRABAJO SOCIAL:
    _____________________________________________________________________
    DIRECCION: ________________________________________________________
    NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD U
    ORGANIZACION:______________________________________________________
    TELEFONO
    FIJO:
    CELULAR:_____________________

    _______________________

    CORREO ELECTRONICO: ______________________________________________


    PROYECTO SOCIAL QUE VA A REALIZAR:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    Firma
    Propietario
    o
    Representante
    de
    la
    Organizacin:____________________________________________
    _
    FECHA
    DE
    INICIO
    TERMINACIN:______________________________________.

    Universidad de Pamplona - Ciudad Universitaria - Pamplona (Norte de Santander - Colombia)


    Tels: (7) 5685303 - 5685304 - 5685305 Fax: 5682750 - www.unipamplona.edu.co

    Universidad de Pamplona, Presencia con Calidad e Impacto Social

    VoBo Director Centro de Prcticas _______________________________________

    Universidad de Pamplona - Ciudad Universitaria - Pamplona (Norte de Santander - Colombia)


    Tels: (7) 5685303 - 5685304 - 5685305 Fax: 5682750 - www.unipamplona.edu.co

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