PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya.

Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun. Perdarahan antepartum dikelompokan sebagai berikut : Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan

Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan pada plasenta letak rendah Pecahnya sinus marginalis Pecahnya vasa previa

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan

Pecahnya varises vagina Perdarahan polipus servikalis Perdarahan perlukaan serviks Perdarahan karena keganasan serviks

Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3%-4% dari semua persalinan, sedangkan kejadian perdarahan antepertum di rumah sakit lebih tinggi karena menerima rujukan. Penanganan perdarahan antepartum memerlukan perhatian karena dapat saling mempengaruhi dan merugikan janin dan ibunya. Setiap perdarahan antepartum yang dijumpai oleh bidan, sebaiknya dirujuk ke rumah sakit atau ke tempat dengan fasilitas yang memadai karena memerlukan tata laksana khusus.

PLASENTA Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm dan berat rata-rata 500 gram. Plasenta berhubungan dengan tali pusat, jika letak tali pusat ditengah plasenta maka keadaan ini disebut insertio sentralis, jika letak tali pusat agak ke pinggir, disebut insertio lateralis, dan bila dipinggir disebut insertio marginalis. Namun, terkadang tali pusat terletak diluar plasenta dan hubungan antara tali pusat dan plasenta melalui selaput janin, jika demikian maka keadaan ini disebut insertio velamentosa. Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik. Untuk pertumbuhan ini dibutuhkan adanya penyaluran zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu ke janin, dan pembuangan CO2 serta sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu. Fungsi plasenta, antara lain

Sebagai alat yang memberikan nutrisi pada janin (nutritif) Sebagai alat yang mengeluarkan sisa metabolisme (ekskresi) Sebagai alat yang memberikan zat asam dan mengeluarkan CO2 (respirasi) Sebagai alat yang membentuk hormon Penyalur antibodi ke janin

PERDARAHAN YANG ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN A. SOLUSIO PLASENTA Pengertian Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis. Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin. Penyulit terhadap ibu dapat dalam bentuk :

Berkurangnya darah dalam sirkulasi darah umum Terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan nadi dan pernapasan Penderita tampak anemis

Dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah, karena terjadi pembekuan intravaskuler yang diikuti hemolisis darah sehingga fibrinogen makin berkurang dan memudahkan terjadinya perdarahan Setelah persalinan dapat menimbulkan perdarahan postpartum karena atonia uteri atau gangguan pembekuan darah Menimbulkan gangguan fungsi ginjal dan terjadi emboli yang menimbulkan komplikasi sekunder Peningkatan timbunan darah dibelakang plasenta dapat menyebabkan rahim yang keras, padat dan kaku Penyulit terhadap janin dalam rahim, tergantung luas plasenta yang lepas, dimana dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai kematian janin dalam rahim.

Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban, yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar, atau tersembunyi dibelakang plasenta membentuk hematoma retroplasenter. Hematoma retroplasenter yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, atau kedua-duanya atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya daripada solusio plasenta dengan perdarahan keluar. Solusio plasenta dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu : 1) Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, biasanya pada jenis ini keadaan penderita lebih jelek, plasenta terlepas luas, uterus keras/tegang, sering berkaitan dengan hipertensi. 2) Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, pada jenis ini biasanya keadaan umum penderita relatif lebih baik, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan jarang berhubungan dengan hipertensi. Etiologi/penyebab Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu: Trauma langsung terhadap uterus ibu hamil

Terjatuh terutama tertelungkup Tendangan anak yang sedang digendong Trauma eksternal lainnya

Traum kebidanan, artinya terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan

Setelah dilakukan versi luar Setelah memecahkan ketuban Persalinan anak kedua hamil kembar

Faktor predisposisi

Hipertensi esensialis atau hipertensi Tali pusat pendek Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior Hamil pada usia lanjut Multiparitas Bersamaaan dengan pre-eklampsia atau eklampsia Defisiensi asam folat

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak mengakibatkan gawat janin. Gambaran klinik Solusio plasenta ringan Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak (plasenta terlepas kurang dari luasnya), sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.

Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Solusio plasenta berat dengan couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri. Diagnosis Diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan dengan melakukan : a. Anamnesa

Terdapat perdarahan disertai rasa nyeri Terjadi spontan atau karena trauma Perut terasa nyeri Tampak anemis Diikuti penurunan sampai terhentinya gerakan janin dalam rahim

b. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum penderita tampak tidak sesuai dengan jumlah perdarahan Tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat Penderita tampak anemis

Pemeriksaan khusus

Palpasi abdomen

Perut tegang terus menerus Terasa nyeri saat di palpasi Bagian janin sukar ditentukan

Auskultasi

Denyut jantung janin bervariasi dari asfiksia ringan sampai berat

Pemeriksaan dalam

Terdapat pembukaan

Ketuban tegang menonjol c. Pemeriksaan penunjang, dengan ultrasonografi dijumpai perdarahan antara plasenta dengan dinding abdomen Tanda dan gejala solusio plasenta berat

sakit perut terus menerus nyeri tekan pada uterus uterus tegang terus menerus perdarahan pervaginam syok bunyi jantung janin tidak terdengar lagi air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah

Pada solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata, seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi dapat dikatakan tanda ketegangan uterus yang terus menerus merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta, juga ada pada solusio plasenta ringan. Menegakkan diagnosis solusio plasenta dengan menggunakan ultrasonografi sangat membantu apabila mengalami keragu-raguan dalam menegakkan diagnosis. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah : Komplikasi pada ibu

Perdarahan o Variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok o Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita yang anemis sampai syok (waspada perdarahan tersembunyi) o Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma o Gangguan pembekuan darah Masuknya tromboplastin kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskuler dan disertai hemolisis Terjadi penurunan fibrinogen, sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah Oliguria Terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang Perdarahan postpartum Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infiltrasi darah ke otot rahim, sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri

Kegagalan pembekuan darah menambah beratnya perdarahan Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire.

Komplikasi pada janin

Perdarahan yang tertimbun dibelakang plasenta mengganggu sirkulasi dan nutrisi ke arah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat dan kematian janin dalam rahim Rintangan kejadian asfiksia sampai kematian janin tergantung pada seberapa bagian plasenta telah lepas dari implantasinya si fundus uteri

Penatalaksanaan Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati. Transfusi darah segar Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera. Seksio caesarea dilakukan jika:

janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap) janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan

Partus pervaginam, dilakukan apabila : janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.

Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm

Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus. Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.

Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan pertolongan kebidanan, sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah melakukan rujukan ke rumah sakit. Dalam bentuk rujukan diberikan pertolongan darurat

Pemasangan infus Tanpa melakukan pemeriksaan dalam/vaginal toucher Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan pertolongan pertama

B. PLASENTA PREVIA Pengertian Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian plasenta previa :

Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan (ostium uteri internum) tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa parsialis : hanya sebagian pembukaan yang tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan Plasenta letak rendah : plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir

Tingkatan dari plasenta previa ini tergantung dari besarnya ukuran dilatasi serviks. Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik dilatasi serviks. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 2 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm karena dilatasi serviks telah melebihi tepi plasenta.

Pada keadaan ini, baik plasenta parsialis maupun totalis akan terjadi pelepasan sebagian plasenta yang tidak dapat dihindari, sebagai akibat dari pembentukan segmen bawah rahim dan dilatasi serviks. Pelepasan ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan yang disebut perdarahan antepartum. Etiologi Etiologi tentang mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim tidak dapat diterangkan dengan jelas. Faktor resiko terjadinya plasenta previa antara lain adalah pertambahan usia ibu multiparitas. Dalam sebuah penelitian dari 314 wanita denagn paritas 5 atau lebih, Babinski (1999) melaporkan bahwa 2,2% insiden dari previa meningkat secara signifikan seiring dengan pertambahan usia masing-masing kelompoknya. Ekstrimnya, 1 dari 1500 wanita berusia 19 tahun kebawah dan 1 banding 100 pada wanita berusia lebih dari 35 tahun. William dkk juga menerangkan bahwa dengan merokok resiko terjadinya plasenta previa meningkat 2x lipat. Teori yang diberikan adalah bahwa hipoksemi menyebabkan terjadinya kompensasi dari plasenta sehingga terjadi hipertropi. Secara ultrasonografi pada usia kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. Hal ini disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk, tetapi dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak plasenta. Perubahan plasenta tampaknya terjadi karena pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim, sehingga disarankan bagi wanita hamil untuk melakukan USG pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta atau tidak. Faktor terpenting terjadinya plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :

Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek Pada mioma uteri Kuretase yang berulang-ulang

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta yang kurang baik disebabkan oleh :

Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan bagi plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin Villi korealis pada korion leave yang persisten

Gambaran klinik

Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba jaringan plasenta

Diagnosis Pemeriksaan inspekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum ataukah dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio isotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemeriksaan radiografi dan radio isotop, ibu dan janin akan dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan ultrasonografi (USG) tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri sehingga cara ini dianggap sangat tepat untuk mengetahui letak plasenta. Penentuan letak secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan hebat. Sehingga pemeriksaan secara langsung lewat pemeriksaat dalam harus dilakukan di meja operasi, dimana jari-jari masuk secara hati-hati ke dalam ostium uteri internum (OUI) untuk meraba adanya jaringan plasenta. Komplikasi Pada ibu

Perdarahan pascasalin Syok hipovolemik Infeksi-sepsis Laserasi serviks Plasenta akreta Emboli udara (jarang) Kelainan koagulapati sampai syok Kematian

Pada anak

hipoksia anemia prolaps tali pusat prolaps plasenta prenaturiotas atau lahir mati kematian

Penatalaksanaan Penatalaksanaan plasenta previa tergantung dari usia gestasi dimana akan dilakukan penatalaksanaan aktif, yaitu mengakhiri kehamilan (terminasi) ataupun mempertahankan kehamilan selama mungkin (ekspektatif). Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan pemeriksaan dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah. Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :

jumlah perdarahan banyak/sedikit keadaan umum ibu/anak umur kehamilan/taksiran BB janin besarnya pembukaan/kemajuan persalinan tingkat plasenta previa paritas

Penanganan ekspektatif kriteria

keadaan umum ibu dan anak baik janin masih kecil perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali kehamilan kurang dari 37 minggu belum ada tanda-tanda persalinan

rencana penanganan

istirahat baring mutlak infus dextrose 5% dan elektrolit spasmolitik, tokolitika, plasentotrofik, roborantia periksa Hb, HCT, C OT, golongan darah USG

Awasi perdarahan terus menerus, TD, nadi dan DJJ

Penanganan aktif/terminasi Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak (lebih dari 500 cc), ada tanda-tanda persalinan, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.

Persalinan dengan seksio caesarea

Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat. Indikasi SC

Plasenta previa totalis Plasenta previa pada primigravida Plasenta previa janin letak lintang atau sungsang Anak berharga dan fetal distress Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak Sebagian besaar OUI ditutupi plasenta Plasenta terletak disebelah belakang

Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir cepat Persalinan pervaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Dengan adanya penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak.

Indikasi partus pervaginam

Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecahkan (amniotomi) jika his lemah, berikan oksitosin per drip Bila perdarahan masih terus berlangsung, lakukan SC

Tindakan versi Braxton-hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong kepada janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, janin masih kecil atau sudah meninggal dan tidak ada fasilitas untuk dilakukan operasi

C. PERDARAHAN KARENA PECAHNYA VASA PREVIA Vasa previa adalah menyilangnya pembuluh darah plasenta yang berasal dari insertio velamentosa pada kanalis servikalis. Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Untuk menegakan diagnosis vasa previa agak sukar dan memerlukan pengalaman, disamping jumlahnya tidak terlalu banyak bila dapat ditemukan pada pembukaan dalam, maka satu-satunya sikap adalah mengirim penderita ke rumah sakit untuk persalinan dengan primer seksio sesarea. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. D. PECAHNYA SINUS MARGINALIS Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar. Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal. Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan. PERDARAHAN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan tidak akan membahayakan janin dalam rahim, tetapi lebih memberatkan ibunya. Perdarahan yang terjadi dapat berlangsung sebelum hamil trimester ketiga.

Keadaan umum penderita dan janin dalam rahim tidak terpengaruh banyak karena sifat perdarahan sedikit, spotting (bercak/flek) atau intermitten (sewaktu-waktu). Untuk dapat menegakan asal perdarahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dalam dan melakukan pemeriksaan inspekulo. Dengan pemeriksaan tersebut dapat ditetapkan asal perdarahan

Varises pecah Polip serviks atau endometrium Perlukaan serviks Keganasan pada serviks

Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan oleh bidan dengan melakukan konsultasi ke puskesmas, dokter ataupun rumah sakit. Sumber :

Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183 JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 M-32 Varney, Helen. 1997. Varneys Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantsi normal pada kehamilan trimester ketiga. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin. 1. Terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang implantasinya normal, sebelum janin dilahirkan, pada masa kehamilan atau persalinan, disertai perdarahan pervaginam, pada usia kehamilan 20 minggu di sebut dengan solusio plasenta. Penyulit terhadap ibunya dapat dalam bentuk : Berkurangnya darah dalam sirkulasi dalam darah umum. Terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan nadi dan pernafasan. Penderita tamak anemis Dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah, karena terjadi pembekuan intravaskular yang diikuti hemolisis darah sehingga fibrinogen makin berkurang dan memudahkan terjadinya perdarahan. Setelah persalinan dapat menimbulkan perdarahan postartum karena atonia uteri atau gangguan pembekuan darah Menimbulkan gangguan fungsi ginjal dan terjadi emboli yang menimbulkan komplikasi sekunder Peningkatan timbunan darah di belakang plasenta dapat menyebabkan rahim yang keras, adat dan kaku. Enyulit terhadap janin dalam rahim, tergantung luas plasenta yang lepas dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai kematian janin dalam rahim. 3. Penyebab Solusio Plasenta Sebab yang jelas terjadinya solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori: Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, Spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul dibelakang plasenta disebut hematoma retroplasenter. Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain : v Faktor vaskuler (80-90%), yaitu toksemia gravidarum, glomerulo nefritis kronika, dan hipertensi esensial. Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas. v Faktor trauma, Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan.

v Faktor paritas, Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 13 primi. v Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior, dan lain-lain. v Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. 4. Klasifikasi Solusio Plasenta 1. Solusio plasenta berat, bila plasenta terlepas lebih dari 2/3 bagian, yang terjadi perdarahan disertai rasa nyeri. Penyulit ibu : Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernafasan meningkat. Dapat terjadi gangguan pembekuan darah. Pada pemeriksaan dijumpai turunnya tekanan darah sampai syok, tidak sesuai dengan perdarahan dan penderita tampak anemis. Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit diraba, dinding perut terasa sakit, dan janin telah meninggal dalam janin. Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol. b. Solusio plasenta sedang, yaitu terlepasnya plasenta > dari luasnya tetapi belum mencapai 2/3 bagian, dapat menimbulkan gejala klinik : Perdarahan dengan rasa sakit Perut terasa tegang Gerak janin berkurang Palpasi bagian janin sulit diraba Auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang Pada pemerikasaan dalam ketuban menonjol Dapat terjadi gangguan pembekuan darah 1. Solusio plasenta ringan, yaitu terlepasnya plasenta < dari luasnya, tidak memberikan gejala klinik, keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan, persalinan berjalan dengan pervaginam. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenter. Perdarahan yang keluar pada solusio plasenta terbagi atas: 1. Perdarahan keluar 2. perdarahan tersembunyi Perdarahan keluar Adalah terlepasnya amnion khorion sehingga perdarahan keluar melalui osteum uteri keadaan umum penderita relatif baik plasenta yang terlepas sebagian/ komplit

 jarang berhubungan dengan hipertensi Perdarahan tersembunyi Adalah perdarahan yang tertampung pada uterus karena amion khorion yang tidak terlepas keadaan penderita jelek plasenta terlepas luas uterus keras/tegang Sering berkaitan dengan hipertensi 5. Diagnosis Solusio Plasenta a. Anamnesis v Perdarahan timbul akibat adanya trauma pada abdomen atau timbul spontan. Darah yang keluar tidak sesuai dengan beratnya penyakit, berwarna kehitaman. v Rasa nyeri pada daerah perut akibat kontraksi uterus atau rangsang peritoneum. v Sering terjadi pasien tidak lagi merasakan adanya gerakan janin. b. Pemeriksaan Status Generalis v Keadaan umum pasien tidak sesuai dengan jumlah perdarahan v Tekanan darah menurun, nadi dan pernafasan meningkat v Penderita tampak anemis. c. Pemeriksaan Status Obstetri v Palpasi abdomen : uterus terasa tegang atau nyeri tekan, bagian-bagian janin sulit diraba, bunyi jantung janin sering tidak terdengar atau terdapat gawat janin, apakah ada kelainan letak atau pertumbuhan janin terhambat. v Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Nilai warna darah, jumlahnya, apakah encer atau disertai bekuan darah. Apakah tampak pembukaan serviks, selaput ketuban, bagian janin atau plasenta.

v Periksa Dalam : perabaan fornises hanya dilakukan pada janin presentasi kepala, usia gestasi di atas 28 minggu dan curiga plasenta praevia. Nilai keadaan serviks, apakah persalinan dapat terjadi kurang dari 6 jam, berapa pembukaan, apa presentasi janin, dan adakah kelainan di daerah serviks dan vagina. d. Pemeriksaan Penunjang v USG : menilai implantasi plasenta dan seberapa luas terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya, biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan bawaan dan derajat maturasi plasenta. v Kardiotokografi : pada kehamilan di atas 28 minggu. v Laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hemostasis, fungsi hati, atau fungsi ginjal (disesuaikan dengan beratnya penyulit atau keadaan pasien). Lakukan pemeriksaan dasar : hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu pembekuan darah, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan elektrolit plasma. v Pemeriksaan Lain : atas indikasi medik. 6. Penanganan Solusio Plasenta a. Solusio plasenta ringan Apabila perut tegang sedikit, perdarahan tidak terlalu banyak, keadaan janin masih baik dapat dilakukan penanganan secara konservatif. Sedangkan apabila perdarahan berlangsung terus ketegangan makin meningkat, dengan janin yang masih baik dilakukan secsio sesarea, apabila perdarahan terhenti dan keadaan baik pada kehamilan premature dilakukan perawatan inap. b. Solusio plasenta tingkat sedang dan berat Penanganannya dilakukan di rumah sakit karena dapat membahayakan jiwa pasien. Penatalaksanaannya adalah : v Pemasangan infus dan transfuse darah. c. Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta