Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-659-A-10

E 36-659-A-10

Anestesia en pacientes drogadictos

S Pham-Tourreau V Nizard JL Pourriat

Resumen. La drogadiccin es un problema de gran importancia que afecta esencialmente a una poblacin joven. Todas las drogas, tanto las clsicas como las ms recientes y ms de moda, tienen importantes efectos secundarios. Las interacciones medicamentosas son mltiples y pueden originar complicaciones durante el perodo anestsico y durante la recuperacin postanestsica. Estas interacciones son particularmente importantes en el caso de la cocana. Actualmente existe una recrudescencia de la politoxicomana, la cual dificulta la anestesia en estos pacientes; esta ltima es ms difcil cuanto ms importante es la comorbilidad. Para que el perodo perianestsico se desarrolle con un mximo de seguridad y comodidad para el paciente y el equipo sanitario, la actitud del anestesilogo debe ser firme pero a la vez emptica.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia, drogadiccin, herona, cocana, xtasis, embarazo, desintoxicacin, sndrome de abstinencia.

Introduccin
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la drogadiccin se define como el consumo voluntario, abusivo, peridico o crnico, y nocivo para el individuo y la sociedad, de drogas, naturales o sintticas. Estas sustancias se definen como estupefacientes, productos lcitos o ilcitos, que alteran el funcionamiento cerebral, degradan la personalidad y crean dependencia o habituacin. Para una misma dosis, el efecto buscado disminuye a lo largo del tiempo. Este fenmeno se denomina tolerancia e implica, para el drogadicto, la necesidad de aumentar la dosis de droga para obtener un efecto determinado. Suele ser muy variable de un paciente a otro. Desde hace ya varios aos, los trminos drogadiccin y drogodependencia han sustituido a toxicomana. El estudio de las drogodependencias permite comprender, ms all de las particularidades de cada producto, las prcticas de consumo y los mecanismos de adquisicin de la dependencia, con el fin de definir mejor la conducta que debe seguirse y el tratamiento. As, la drogadiccin puede definirse como el proceso a travs del cual una conducta que permite obtener placer y eliminar o atenuar una sensacin de malestar interno conduce, de manera caracterstica, a la imposibilidad repetida de controlar este comportamiento y a proseguirlo, a pesar de sus consecuencias negativas [45]. El tabaquismo y el alcoholismo tambin forman parte de estas dependencias, pero no se tratan en este captulo. En Francia, las drogas que ms se consumen son el cannabis (61,1 %) y la herona (34,8 %), con un mximo de consumidores en el grupo de edades comprendidas entre 15 y 25 aos. No obstante, los productos utilizados son muy diversos y la politoxicomana, con asociacin de diversas sustanSandrine Pham-Tourreau : Chef de clinique-assistant. Virginie Nizard : DES anesthsiologie-ranimation chirurgicale. Jean-Louis Pourriat : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Dpartement danesthsie-ranimation, centre hospitalier universitaire Jean Verdier, universit Paris XIII, avenue du 14-Juillet, 93143 Bondy cedex, France.

cias, es muy frecuente. Por otra parte, no puede definirse a primera vista ningn perfil psicolgico tpico. Por consiguiente, es difcil hablar de drogadiccin en singular, tanto ms cuanto que sta se produce en medios socioculturales muy diferentes y que existe actualmente una emergencia de nuevas drogas sintticas. La frecuencia con que el mdico anestesilogo puede encontrarse ante un paciente drogadicto vara segn el lugar donde ejerce. Es preciso que el mdico tenga una actitud firme pero compasiva y conozca los problemas mdicos generados por la drogodependencia, as como los problemas psicolgicos, e incluso psiquitricos agudos, que pueden revelarse en el perodo perioperatorio. Desde el punto de vista mdico, debe ser capaz de reconocer la drogadiccin, identificar las sustancias consumidas y establecer la frecuencia de consumo, ya que algunas interferencias farmacolgicas pueden ser nocivas. Los antecedentes mdicos y quirrgicos, as como los tratamientos pueden estar relacionados con la drogadiccin. Por otra parte, es particularmente importante conocer el estado serolgico (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus de la hepatitis C [VHC], etc.), tanto para brindar atencin al paciente como para tomar las medidas de proteccin del personal sanitario necesarias. Desde el punto de vista psicolgico, la presencia de un paciente drogadicto en un servicio requiere una atencin ms intensa por parte del personal mdico y paramdico, y una colaboracin al dispensar los cuidados que no siempre es fcil de obtener. Establecer el dilogo con el paciente permite comprender mejor su situacin y desdramatizar la drogadiccin, y facilita la aceptacin de la asistencia sanitaria. Es necesario saber explicar al personal las conductas difciles relacionadas con la dependencia. sta se define como la necesidad de seguir consumiendo la sustancia, para seguir sintiendo sus efectos. La dependencia tiene dos consecuencias: una psquica, que se manifiesta mediante un comportamiento compulsivo en busca de la sustancia, y una fsica, que se expresa a travs de las manifestaciones fisiolgicas

E 36-659-A-10

Anestesia en pacientes drogadictos

Anestesia

Cuadro I. Clasificacin de los psicotropos [19].

Psicolpticos (depresores del sistema nervioso central) Hipnticos: somnferos, barbitricos Tranquilizantes (menores): ansiolticos, benzodiazepinas Neurolpticos Psicodislpticos (modificadores del sistema nervioso central) Alucingenos: cannabis, LSD, ketamina Estupefacientes: opiceos, cocana, crack Embriagantes: alcohol, ter, cloroformo, xido nitroso Psicoanalpticos (estimulantes del sistema nervioso central) Nootropos: anfetaminas, xtasis Timoanalpticos: antidepresivos Psicoestimulantes diversos: nicotina, yohimbina, khat, betel, pegamentos, quitamanchas, acetona, nitritos voltiles
LSD: Lysergsure-dithylamid.

dro I). Sin embargo, para mayor claridad de la exposicin, desde un punto de vista clnico, las drogas o frmacos utilizados por los drogadictos se presentaran segn su frecuencia relativa de consumo. En los cuadros II, III, IV, V y VI, se describen efectos clnicos, tanto los efectos buscados como los efectos secundarios.
CANNABIS (cuadro II)

relacionadas con la abstinencia. El sndrome de abstinencia constituye una de sus manifestaciones; se trata de una carencia aguda de psicotropo, con repercusiones clnicas especficas para cada txico consumido [40]. As, el anestesilogo debe saber que, en el perodo postoperatorio o incluso en el preoperatorio, pueden producirse estados de agitacin debidos al sndrome de abstinencia o, por el contrario, sobredosis por administracin de drogas en condiciones inhabituales. Asimismo, las mujeres embarazadas drogadictas presentan particularidades que requieren medidas especficas. Por ltimo, el anestesilogo puede participar en las tcnicas de desintoxicacin ultrarrpida de los opiceos bajo anestesia general, que pueden proponerse caso por caso.

Sustancias: epidemiologa, efectos farmacolgicos y clnicos

Clsicamente, los psicotropos se clasifican en tres grupos en funcin de sus efectos sobre el sistema nervioso central (cuaCuadro II. Efectos clnicos del cannabis.
Efectos buscados Efectos secundarios

El cannabis o camo (Cannabis sativa, sobre todo la variedad ndica) es una de las ms antiguas plantas conocidas, cultivada originalmente en Asia central. Se consume en diferentes formas de preparacin: marihuana, hachs y aceite de hachs. Su principio activo es el -9-tetrahidrocanabitol (THC), cuyas concentraciones son variables en las diferentes categoras de camo. El THC inhibe especficamente los receptores muscarnicos del sistema parasimptico, produciendo un aumento global del recambio de acetilcolina. Los compuestos del cannabis se metabolizan en el hgado y algunos metabolitos son ms activos que el THC. En Francia, el cannabis es la droga ms difundida y su consumo declarado est en aumento, especialmente entre los jvenes. Ms de 6 000 000 de franceses entre 15 y 44 aos declaran haber consumido cannabis alguna vez en la vida, es decir, un hombre de cada tres y una mujer de cada cinco. Entre el 23 y el 34 % de los jvenes de 15 a 19 aos (aproximadamente 1 000 000 de consumidores) declaran consumir cannabis al menos una vez al ao. Aproximadamente 400 000 jvenes (11 % del grupo de edad de 15-19 aos) declaran consumir cannabis al menos 10 veces al ao. En 1997, el 23 % de los consumidores, de 25 aos de edad media, acudieron a centros sanitarios en busca de ayuda para una desintoxicacin. Entre los adultos, el 7,5 % de las personas de entre 18 y 44 aos (1 800 000 consumidores) declaran consumir cannabis al menos una vez al ao. Hasta la actualidad, no se ha registrado en Francia ninguna muerte debida al consumo de cannabis.
HERONA Y OTROS OPICEOS (cuadro III)

La herona o diacetilmorfina es un derivado semisinttico de la morfina, alcaloide activo del opio, que a su vez se extrae

Sensacin de ebriedad, euforia, ansiolisis, accin antidepresiva, accin antiemtica. Neuropsiquitricos: disforia, ansiedad, depresin, efectos de reminiscencia hasta varios meses despus de la administracin, sedacin, trastornos locomotores (desde la hiperactividad hasta el inicio de una ataxia), disartria, sntomas diversos (fuga de ideas, amnesia retrgrada, desinhibicin psicosocial, trastornos de la percepcin, alucinaciones, delirios paranoicos). Cardiovasculares: trastornos vasomotores (vasodilatacin, taquicardia, hipotensin ortosttica). Otros efectos: cefaleas, vmitos, anorexia. Tericamente, producen broncodilatacin, pero pueden observarse crisis de asma, debidas a la presencia frecuente de levaduras en el cannabis [2].

Cuadro III. Efectos clnicos de la herona y sus derivados.

Efectos buscados Efecto inmediato (flash): sensacin de euforia, calma, xtasis A veces vrtigos y nuseas. Efecto ansioltico y antidepresivo. Respiratorios: depresin central dependiente de la dosis, que puede persistir 4 o 5 horas, y puede ser potenciada por otras drogas o frmacos. Gran variabilidad inter e intraindividual. Broncorrea, crisis de asma [42]. Cardiovasculares: bradicardia vagal, trastornos del ritmo, paro cardaco. Digestivos: vmitos, estreimiento, retraso del vaciamiento gstrico. Alteraciones de la funcin heptica (buprenorfina). Neurolgicos: prdidas de conciencia, coma, dependencia. Otros efectos: retencin de orina (espasmo del esfnter vesical), oliguria (aumento de la secrecin de hormona antidiurtica), insuficiencia renal aguda (buprenorfina) [29]. Con frecuencia se observa prurito.

Efectos secundarios

Anestesia

Anestesia en pacientes drogadictos

E 36-659-A-10

Cuadro IV. Efectos clnicos de la cocana y del crack [16].

Efectos buscados Efectos secundarios Euforia, confianza en s mismo, sentimiento de omnipotencia y de placer intenso, aumento de la excitabilidad [22]. Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial. Riesgo de infarto de miocardio y de trastornos del ritmo, secundarios a una vasoconstriccin local, a un aumento del consumo de oxgeno del miocardio o a trombosis coronarias [30, 38]. Respiratorios: aumento de la frecuencia respiratoria, edema agudo de pulmn, bronquiolitis obliterante, hemoptisis, sintomatologas relacionadas con un aumento brusco de las presiones arteriales pulmonares [20]. Puede producirse una crisis de asma, incluso en pacientes sin antecedentes respiratorios. Con menor frecuencia, pueden producirse otras complicaciones (neumomediastino, neumopericardio). Neuropsiquitricos: temblores musculares por aumento de los reflejos espinales, episodios de amnesia, confusin mental, alucinaciones, hemorragias cerebrales y convulsiones, incluso despus de una nica dosis. Otros efectos: se busca un efecto sobre la sexualidad, debido a sus virtudes afrodisacas y a la mejora del rendimiento sexual. No obstante, la cocana tiende rpidamente a disminuir este rendimiento, al producir trastornos de la ereccin y la eyaculacin. Las otras complicaciones frecuentemente sealadas son: hipotermia, aumento de la presin intraocular, atrofia de la mucosa nasal, disminucin del olfato y necrosis del tabique nasal, que puede conducir a la perforacin [21, 47].

Cuadro V. Efectos clnicos de las anfetaminas y del xtasis.

Efectos buscados Las anfetaminas poseen propiedades anorexgenas bien establecidas. La excitacin y el estado de hipervigilancia y de bienestar que procuran pueden conducir a un consumo ocasional en perodo de exmenes. Los consumidores de xtasis buscan una sensacin de energa, un aumento del rendimiento y una desinhibicin. Al efecto de placer y excitacin, se suma una sensacin de libertad en las relaciones con los dems. La aparicin de efectos secundarios est acentuada por el consumo simultneo de otros txicos, como alcohol, u otras sustancias psicoactivas. Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la presin arterial que puede conducir a crisis hipertensivas graves. Neuropsiquitricos: trastornos locomotores (movimientos coreiformes). A largo plazo, depresin, alucinaciones y paranoia, que evolucionan de manera independiente, incluso despus de interrumpir el consumo de droga, por alteraciones degenerativas del sistema serotoninrgico [25, 37]. Otros efectos: malnutricin, hipertermia El xtasis tena inicialmente la reputacin de no tener efectos secundarios, pero con el aumento de su consumo se han descrito muchos efectos: sndrome de abstinencia, arritmias, hipertermia a veces fulminante, convulsiones, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda, coagulopata de consumo e insuficiencia heptica grave, que puede llevar a necesitar un trasplante [25, 27, 32].

Efectos secundarios

del ltex de adormidera. La sustitucin en las posiciones 3 y 6 de la molcula de morfina modifica sus propiedades fisicoqumicas, favoreciendo, en particular, la penetracin rpida en el tejido cerebral. Los otros opiceos son productos de sustitucin, que suelen administrarse durante el sndrome de abstinencia de la herona. La codena es un alcaloide del opio; es un antitusgeno de accin central. La buprenorfina es un opioide semisinttico de actividad mixta, agonista y antagonista de los receptores opiceos centrales K. En Francia, est disponible en dos formas, una destinada al tratamiento del dolor y otra, muy concentrada, reservada al tratamiento de sustitucin. La buprenorfina posee una potencia analgsica 25 a 40 veces superior a la de la morfina. En condiciones normales de utilizacin, su modo de accin agonista-antagonista limita, en principio, el riesgo de sobredosis. La metadona es el producto de sustitucin de la herona que suele administrarse en Francia con fines de desintoxicacin. Tiene una semivida de 25 horas y una duracin de accin de 36 a 48 horas [1]. Slo una pequea proporcin de metadona atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual evita al drogadicto las oscilaciones permanentes entre euforia y sndrome de abstinencia. Se suministra en forma de jarabe y no puede ser inyectada, contrariamente a la buprenorfina, que en un consumo abusivo puede ser inyectada, despus de aplastar los comprimidos. Algunos drogadictos asocian metadona con alcohol, cocana o crack para conseguir una subida [18]. Los opiceos son analgsicos de accin central: aumentan el umbral de percepcin del dolor. Se unen de manera especfica a receptores de membrana de cinco grandes tipos, aislados en la mayora de los tejidos. Estos receptores abundan

sobre todo en la mdula espinal, la sustancia gelatinosa de Rolando, la sustancia gris periacueductal, el rafe, el hipotlamo y el sistema lmbico. Los opiceos inhiben selectivamente numerosas actividades neuronales. En Francia, el consumo de herona parece estar disminuyendo ligeramente. Entre los adultos de 18 a 44 aos, un 0,5 % declara haber consumido herona al menos una vez en la vida, pero sin duda el consumo real es mayor. Se estima que el nmero de consumidores regulares (consumo nocivo o dependencia) se sita entre 140 000 y 170 000. Tres cuartas partes de los drogadictos que acuden a centros especializados en drogadiccin y a establecimientos sanitarios son consumidores de herona. La edad promedio de estos toxicmanos es de 30 aos. En 1998, los servicios policiales franceses registraron 92 muertes por sobredosis de herona.
COCANA Y CRACK (cuadro IV)

La cocana se denomina de diversos modos, como por ejemplo, coca, blanca o nieve cuando es pura. Suele estar adulterada con talco o aspirina, o mezclada con herona (speedball), petidina o barbitricos. Generalmente se esnifa, pero tambin puede inyectarse por va subcutnea, fumarse o ingerirse. La cocana produce una estimulacin central y perifrica por inhibicin de la recaptacin presinptica de dopamina y noradrenalina, aumenta la liberacin de dopamina y la concentracin de protena-cinasa dependiente del monofosfato de adenosina cclico AMPc) [11]. Tras la inhalacin de cocana, las concentraciones sanguneas de droga son muy fluctuan3

E 36-659-A-10

Anestesia en pacientes drogadictos

Anestesia

Cuadro VI. Efectos clnicos de drogas utilizadas con menor frecuencia.

Solventes Efectos buscados Efectos secundarios Sensacin de ebriedad, ansiolisis, euforia. Trastornos locomotores, cefaleas, alucinaciones, eritema nasolabial, epistaxis, ulceraciones bucofarngeas, tos recurrente. Edema agudo lesional de pulmn.

Nitrito voltil Efectos buscados

Crisis de vrtigo y estimulante, sensacin de calor interno, euforia y sensualidad exacerbada durante 2 minutos aproximadamente Mejora del rendimiento sexual Taquicardia, hipertensin arterial, taquipnea, oleadas de calor, eritema facial. Aumento de la presin intraocular, cefaleas a veces intensas. Con menor frecuencia, bradicardia, hipotensin arterial, vrtigos, sncope. A largo plazo, posibilidad de anemia, metahemoglobinemia, dermatitis facial.

Efectos secundarios

Indoles (LSD) Efectos buscados Efectos secundarios

Propiedades alucingenas potentes: ilusiones, distorsiones sensoriales, risa incontenible, delirio. Como mnimo, taquicardia, hipertensin arterial, hipertermia, sudoracin, midriasis. Como mximo, vrtigos y prdida del discernimiento que puede conducir a reacciones peligrosas (defenestracin, delirio de persecucin, etc.). La vuelta suele ser desagradable, con angustia, crisis de angustia, paranoia, fobia y crisis delirantes. Reminiscencia alucinatoria varios meses despus de la interrupcin de los indoles.

Alcaloides Efectos buscados Efectos secundarios

Propiedades alucingenas Midriasis, taquicardia, hipertermia, somnolencia, coma, enrojecimiento y sequedad de piel y mucosas, modificacin de la percepcin del cuerpo, confusin mental. Sndrome de abstinencia (sntomas gastrointestinales y espasmos musculoesquelticos).

LSD: Lysergsure-dithylamid.

tes debido a la gran variabilidad interindividual de los fenmenos de vasoconstriccin local [3, 21]. En Francia, el consumo de cocana est aumentando. Ya no est limitado a determinadas clases acomodadas. Cerca del 2 % de los adultos de 18 a 44 aos declara haber consumido cocana al menos una vez en su vida. Entre un 0,8 y un 1,9 % de jvenes de 15 a 19 aos declara consumir cocana al menos una vez al ao. En 1998, los servicios policiales franceses registraron nueve casos de muerte por sobredosis de cocana. El crack es un derivado de la pasta de coca de gran pureza. Su consumo experimenta actualmente un desarrollo considerable. Puede consumirse en forma de vapores, que pasan a la sangre en los alvolos pulmonares (cigarrillos, pipa de agua, etc.). El efecto del crack as administrado es idntico al de una inyeccin intravenosa y se manifiesta al cabo de slo algunos segundos. Su nombre se debe al ruido que emite cuando se calienta antes de consumirlo. Se presenta en forma de cristales gruesos. Los fenmenos de habituacin y dependencia son mucho ms pronunciados que con la cocana.
XTASIS Y OTRAS ANFETAMINAS (cuadro V)

Las anfetaminas y las sustancias anlogas son productos sintticos [39]. Se presentan en forma de polvos blancos o amarillentos y se suelen asociar a opiceos o a cocana. La principal anfetamina sintetizada clandestinamente es la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), que se conocen con diferentes nombres: speed, crack, go, ice, cristal. Actualmente, existe una anfetamina muy difundida, la MDA (metilendioxianfetamina), ms conocida como xtasis (tambin denominada XTC, E-Adam, M&M o MDM). Se presenta en forma de comprimidos o cpsulas, que se toman por va oral, o de polvo para esnifar. 4

Desde el punto de vista farmacolgico, el xtasis provoca un aumento inmediato y pronunciado de las concentraciones de serotonina y dopamina en la sinapsis, seguido de un agotamiento de las reservas de estos neuromediadores. Aparentemente, el xtasis, o ms probablemente uno o varios de sus metabolitos, actan bloqueando el sistema de recaptacin de serotonina y de dopamina, y destruyendo las neuronas por reacciones de oxidacin. En animales, estos efectos son reversibles con dosis bajas. En el hombre, la estimulacin de los receptores de dopamina y adrenalina explica los efectos cardiovasculares (arritmias, hipertensin arterial, etc.). El consumo de xtasis y de drogas sintticas est en constante aumento. Actualmente, parece desbordar el mbito de los encuentros festivos relacionados con la msica tecno. En Francia, menos del 1 % de los adultos de 18 a 75 aos (290 000 personas), declaran haber tomado xtasis alguna vez en la vida, pero en 1996, el 5 % de los varones jvenes de 18 a 23 aos registrados en los centros de seleccin del servicio militar declararon haber probado el xtasis. Entre el 0,5 % y el 1,5 % de los jvenes de 15 a 19 aos (20 000-59 000 personas), declaran haber consumido xtasis durante el ao y el 3 % de los alumnos de liceo de Pars lo han probado. En 1997, el xtasis fue el producto causante del 2 % de los casos de atencin en centros especializados en drogodependencia y establecimientos sanitarios. La edad promedio de estos consumidores es de 23 aos.

Otras drogas
I

(cuadro VI)

Solventes

El ter, el cloroformo, los pegamentos, los quitamanchas, los diluyentes, la acetona y otros solventes orgnicos se consu-

Anestesia

Anestesia en pacientes drogadictos

E 36-659-A-10

Cuadro VII. Modo de administracin de las diferentes drogas.

Va oral Cannabis Herona Opio Morfina Codena Buprenorfina Metadona Cocana Crack xtasis LSD Anfetaminas Tranquilizantes Antidepresivos Solventes Psilocibina Nitrito voltil 2-CB Khat + + + + + + + ++ ++ ++ + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + ++ + + + + ++ + + Va intravenosa Inhalacin ++ + Va nasal Sniff Va subcutnea

LSD: Lysergsure-dithylamid (dietilamida del cido lisrgico).

men por inhalacin; todos ellos son fciles de adquirir [3]. Tienen una accin inmediata e intensa, tericamente reversible de manera rpida.
I

Nitritos de alquilo

Las mezclas de nitritos de butilo o de isobutilo y esencias vegetales en etanol al 90 % se conocen con el nombre de poppers y se comercializan con diversos nombres: bolt, rush, thrust, y quick silver [3]. El popper es un vasodilatador y relajante de los msculos lisos, de efecto casi inmediato cuando se toma en inhalacin.
I

El khat es una planta que se consume por va oral (mascado de hojas). Produce embriaguez y un aumento del estado de alerta. A largo plazo, ocasiona trastornos gstricos, anorexia, taquicardia, insomnio, trastornos psquicos, ansiedad, estado de hiperactividad y, con menor frecuencia, alucinaciones paranoides. El consumo de betel (mascado de hojas) disminuye la sensacin de fatiga y produce euforia. A largo plazo, aumenta el riesgo de cncer otorrinolaringolgico.
I

Rave parties

Indoles

El principal es la dietilamida del cido lisrgico (Lysergsuredithylamid [LSD o LSD-25], denominada tambin cido o tripi. Se obtiene a partir del cornezuelo del centeno. Es un lquido incoloro e inodoro. Se presenta generalmente en forma de pequeos trozos de papel secante, llamados trips, sobre los que se ha impregnado la droga. Tambin puede presentarse en forma de pequeos comprimidos, llamados micropuntos. Cada trip contiene entre 50 y 400 g. Su accin dura entre 5 y 12 horas. Los efectos secundarios son importantes, pero no se produce sndrome de abstinencia.
I

Principales alcaloides alucingenos

Proceden de las regiones tropicales. El ms consumido es la psilocibina, extrada de championes. En Europa, las principales plantas utilizadas por sus efectos alucingenos son la datura y la belladona.
I

Principales euforizantes

Las fenilalcoilaminas ms conocidas son el 2-CB, el peyote mexicano y la mescalina. Existen tambin derivados sintticos. Los efectos buscados son euforia y hiperexcitacin, seguidas de alucinaciones visuales. La fase de recuperacin suele ser depresiva. Pueden ocasionar nuseas, vmitos, incoordinacin motora, postracin y midriasis. Los fenmenos de interaccin entre varias drogas de este tipo, especialmente con el xtasis, son muy difciles de prever.

Algunas drogadicciones tienen un carcter ms colectivo, observndose a menudo en encuentros festivos, como los rave parties. El cido -hidroxibutrico (-OH) se conoce con diversos nombres, siendo los ms corrientes GBH (grievous bodily harm), GHB, liquid ecstasy y fantasy. Antiguamente se empleaba como anestsico, pero desde hace unos diez aos se utiliza con fines no mdicos o abusivamente. Se vende en polvo o en grnulos para disolver en agua. Adems del consumo festivo, su utilizacin puede ser criminal, lo que le ha valido el nombre de date rape drug (droga de la violacin), debido a sus propiedades y efectos (amnesia, estado similar a la ebriedad, inicio de la accin muy rpido). Cuando se absorbe por va oral, produce como mnimo sensacin de euforia, pero puede causar prdida de conciencia, prdida del control de las vas respiratorias, neumonitis por aspiracin, trastornos del ritmo y paro cardaco [34]. La ketamina tambin se emplea en anestesia. Como droga, se conoce con el nombre de especial K y se vende en forma de comprimidos, a veces falsamente etiquetados como xtasis, en los que suele estar asociada a otras sustancias, como por ejemplo, a efedrina o a selegilina en el Reino Unido. Tambin puede esnifarse en raya, en cuyo caso se conoce con los nombres de Ket o Ketty, entre otros. Se utiliza sobre todo en las experiencias cercanas a la muerte (near death experience), con el nombre de Vitamina K o Especial K [17]. El xido nitroso tambin se utiliza como droga. Se inhala a partir de balones que se venden por un precio mdico. Ocasiona modificaciones de la conciencia, euforia, distorsio5

E 36-659-A-10

Anestesia en pacientes drogadictos

Anestesia

nes visuales y auditivas, vrtigos, angustia, agitacin y trastornos digestivos (nuseas y vmitos).
FRMACOS O DROGAS ASOCIADOS CON FRECUENCIA
I

Anestesia del paciente drogadicto

La anestesia del paciente drogadicto puede efectuarse en una situacin de urgencia, para tratar una complicacin propia al consumo del txico (por ejemplo, la incisin de un absceso), o bien por una indicacin efectiva, independiente de la drogadiccin. En algunas raras ocasiones, se trata de una intervencin programada relacionada con la drogadiccin (por ejemplo, una sustitucin valvular). La caracterstica comn de estas hospitalizaciones es la ausencia de peticin de desintoxicacin. Una cura iniciada en estas condiciones est condenada al fracaso, dado que no proviene de una solicitud previamente meditada por el drogadicto, sino ms bien del deseo de presentarse como un buen paciente [12]. La consulta de anestesia (o la visita preanestsica) es un momento clave en la atencin de estos pacientes.
CONSULTA PREANESTSICA
I

Frmacos psicoactivos

En Francia, se estima que el consumo regular de frmacos psicoactivos concierne a aproximadamente uno de cada diez adultos. Los antidepresivos representan el 51 % del mercado de medicamentos psicoactivos. Una encuesta realizada en 1995 puso de manifiesto que, entre los jvenes de 12 a 19 aos, un 8,7 % haba tomado un medicamento psicoactivo en los 30 das anteriores al sondeo. Los frmacos consumidos fueron esencialmente ansiolticos (7 %) y somnferos (3,5 %). Cifras recientes indican un aumento del consumo respecto a 1995; as, entre los alumnos se enseanza secundaria, un 10 % consume medicamentos psicoactivos de manera ms o menos habitual y un 20 %, de manera ocasional. Al igual que entre los adultos, se observa en el consumo de frmacos psicoactivos un fuerte predominio femenino: un 11 % de las adolescentes consume este tipo de sustancias, frente a un 5,9 % entre los varones. Estos medicamentos, que se prescriben habitualmente por sus propiedades ansiolticas, hipnticas y miorrelajantes, producen una sensacin de ebriedad. Rpidamente se desarrolla tolerancia, con un umbral txico bajo, lo que reduce el margen teraputico. En el contexto de la drogadiccin, los efectos secundarios son numerosos y se caracterizan principalmente por una prdida de la capacidad de discernimiento, con sumisin y amnesia de los hechos recientes. Debido a estas propiedades, el flunitrazepam, se ha utilizado para cometer actos de delincuencia con sumisin qumica [5, 18]. Existe una nueva forma galnica que colorea de verde azulado el lquido en el cual se disuelve el comprimido, lo cual permite limitar este riesgo. Pero el peligro esencial reside en los malos usos de esta sustancia, especialmente en las asociaciones con opiceos y alcohol (bsqueda del efecto globo o colocn), que puede conducir a una potenciacin de los efectos depresivos respiratorios. Por otra parte, la asociacin de flunitrazepam con buprenorfina (en dosis altas) o con herona, y alcohol (asociacin a menudo sistemtica) puede inducir conductas extremadamente agresivas, cercanas a las originadas con crack (efecto flash, efecto Rambo) [7, 46].
I

Anamnesis

Alcohol

La intoxicacin etlica se acompaa con mucha frecuencia de drogodependencia, por lo que debe investigarse en todo paciente drogadicto, a fin de prevenir el sndrome de abstinencia y las complicaciones propias del alcohol. El alcohol suele potenciar los efectos clnicos y los efectos secundarios. Este aspecto no se desarrolla en este artculo.
CARACTERSTICAS COMUNES DE ESTAS DROGAS

Todas estas drogas suelen estar adulteradas con diversas sustancias, como almidn, talco, lactosa, sorbitol, manitol, carbonato de calcio, estricnina, quinina y productos fibrosos. Adems, no es raro que estn contaminadas con sustancias como mercurio o plomo, que pueden ocasionar manifestaciones clnicas especficas [42]. Por otra parte, a la variedad de drogas actualmente disponibles se aade la variedad de modos de administracin (la lista del cuadro VII no es exhaustiva). En este contexto, siempre deben tenerse en cuenta las posibles consecuencias clnicas, sobre todo las complicaciones infecciosas. 6

La consulta preanestsica debe permitir poner de manifiesto la realidad de la drogadiccin, para lo cual es indispensable que el mdico tenga una actitud emptica y establezca un clima de confianza. Es posible que el paciente niegue rotundamente la drogadiccin, debido a un sentimiento de incomprensin o culpabilidad, o al miedo a represiones que acompaa a un acto ilegal. Las consecuencias anestsicas pueden ser notables: aumento de la ansiedad, consumo de txicos a escondidas, riesgo de interferencias medicamentosas, sobredosis, etc. Una vez que se ha establecido la realidad de la drogadiccin, debe precisarse la naturaleza de las drogas consumidas, as como la frecuencia y el modo de administracin de stas. No obstante, las dosis realmente consumidas son difciles de evaluar, debido a la gran heterogeneidad en la pureza de los productos. Por otra parte, en caso de ciruga electiva, el drogadicto puede haberse preparado espontneamente, disminuyendo su consumo. En ese caso, la instauracin de un tratamiento de sustitucin preoperatorio expone al paciente a una sobredosis si las dosis suministradas para la sustitucin se han calculado a partir de las dosis habituales. Por el contrario, el paciente puede haber aumentado su consumo en los das anteriores a la hospitalizacin, para luchar contra la ansiedad preoperatoria y constituirse una reserva [48]. Cuando el paciente afirma que recibe atencin en un centro de desintoxicacin, hay que solicitarle un certificado o la fotocopia de la receta de frmacos que atestige el acto de prescripcin y las dosis de metadona o de buprenorfina [9]. Pero en la mayora de los casos, los drogadictos se encuentran en una situacin de marginalizacin y permanecen fuera de los circuitos de atencin sanitaria. Entre los antecedentes del paciente, es necesario saber identificar los episodios de sndrome de abstinencia o de sobredosis, las hospitalizaciones relacionadas con la drogodependencia y las eventuales infecciones intercurrentes. En algunos casos, el paciente drogadicto es capaz de precisar su estado serolgico vrico (VIH, VHC, virus de Epstein-Barr [VEB], citomegalovirus [CMV], virus herpes B). Con respecto a la infeccin por VIH, su prevalencia entre los drogadictos es muy alta. En 1995, esta poblacin era, en Francia, el segundo grupo en nmero de afectados, con un 23,7 % de los casos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) acumulados. Si bien a partir de 1996 se produjo una disminucin significativa, todava actualmente, ms de uno de cada cinco consumidores de droga por va intravenosa est infectado por el VIH y entre el 60 y el 80 % est contaminado por el VHC. La coinfeccin VIH-VHC tambin es muy frecuente. Es importante indicar cuidadosamente los tratamientos antivricos (inhibidores de la transcriptasa inversa

Anestesia

Anestesia en pacientes drogadictos

E 36-659-A-10

anlogos de los nuclesidos, inhibidores no anlogos de los nuclesidos y antiproteasas); estos tratamientos exigen precauciones de uso particulares en el contexto intra y perioperatorio, puesto que conllevan un riesgo de interaccin medicamentosa con los frmacos anestsicos [33]. Debe interrogarse sistemticamente al paciente sobre posibles antecedentes de dolor anginoso, sobre todo despus de consumir una dosis de cocana o derivados de sta.
I

Examen clnico

El objetivo de un examen clnico minucioso es poner de manifiesto afecciones no diagnosticadas, a menudo por falta de cuidados o negligencia del paciente. La auscultacin cardaca permite detectar la eventual presencia de un soplo sugestivo de endocarditis. La asociacin con febrcula y abscesos cutneos orienta hacia un origen estafiloccico (en el 40 al 70 % de los casos). Con menor frecuencia, el germen causal es Pseudomonas aeruginosa (7 %). Asimismo, puede deberse a otros microorganismos: Candida, Aspergillus y estreptococo (5-10 %). Es indispensable medir la presin arterial en decbito y en bipedestacin, debido a las mltiples interacciones de las diferentes drogas con el sistema cardiovascular [4]. En la auscultacin pulmonar, pueden detectarse signos patentes o residuales de neumonitis. La presencia de estertores crepitantes, debidos a un subedema pulmonar, slo se concibe despus de una administracin reciente de herona o de cocana [4]. En el examen cutneo no es raro observar abscesos, debidos principalmente a estafilococos dorados o, con menor frecuencia a Pseudomonas u otros bacilos gramnegativos. Estas lesiones contraindican de manera absoluta la anestesia locorregional en el territorio infectado. Se observan con frecuencia adenopatas, as como tatuajes destinados a ocultar las cicatrices de los puntos de inyeccin, edemas y reacciones a cuerpos extraos. En las proximidades de estas diferentes lesiones cutneas, hay que buscar una eventual afectacin de tejidos blandos e incluso trastornos articulares. El estado venoso suele ser psimo, debido a trombosis secundarias a las administraciones reiteradas de sustancias por va intravenosa. El paciente conoce generalmente bien su estado venoso y puede indicar las venas que todava son utilizables. Por otra parte, existen frecuentemente fstulas arteriovenosas, aneurismas, seudoaneurismas y aneurismas micticos. Desde el punto de vista neurolgico, antes de administrar una anestesia locorregional, es importante descartar una posible neuropata perifrica preexistente, favorecida por el consumo de cocana y sus derivados [11].
I

ionograma sanguneo para evaluar el estado de hidratacin y la funcin renal; estudios hepticos, sobre todo enzimticos, en busca de alteraciones que estn presentes en el 40 al 80 % de los casos, secundarias a la administracin de adyuvantes, a alcoholismo o a hepatitis; electrocardiograma para detectar posibles trastornos del ritmo; radiografa pulmonar para buscar eventuales complicaciones pulmonares, que en este contexto son frecuentes. Deben sospecharse embolias spticas ante la presencia de opacidades diseminadas de localizacin perifrica, de forma redondeada y lmites imprecisos, que a veces pueden llegar a ser voluminosos abscesos pulmonares. Su presencia obliga a buscar sistemticamente una lesin de la vlvula tricspide o la vlvula pulmonar. Puede observarse un aspecto micronodular o de fibrosis pulmonar, que puede corresponder a reacciones a cuerpo extrao. Despus de una inyeccin de droga por va subclavia o yugular, pueden observarse imgenes residuales de neumotrax. Estos exmenes pueden completarse, en funcin del examen clnico, con una ecografa cardaca y hemocultivos, cuando se sospecha una endocarditis, o con una angiografa en busca de aneurismas. Deben practicarse las serologas vricas (VIH, VHC).
VISITA PREANESTSICA

La visita preanestsica, en caso de urgencia, es un momento especialmente indicado para determinar el estado de salud del paciente y abordar el conjunto de la problemtica descrita anteriormente. Adems, debe sistematizarse la informacin del personal sanitario, incluido el personal de quirfano y de la unidad de recuperacin. Esta visita permite tambin asegurarse de la presencia del paciente, ya que no es raro que algunos de ellos abandonen el servicio para procurarse la dosis habitual de droga. Por consiguiente, en las horas anteriores a la anestesia, es necesario realizar un nuevo interrogatorio sobre un posible consumo de txico.
PREMEDICACIN

Exmenes complementarios

Cuando persisten dudas sobre la realidad de la drogadiccin, y sobre todo en el contexto de una ciruga urgente, puede realizarse un anlisis toxicolgico con tira reactiva en orina. Este examen permite detectar la presencia de cocana, cannabis, opiceos, barbitricos y benzodiazepinas. Constituye nicamente un examen de deteccin, cuya interpretacin requiere evitar los falsos positivos y los falsos negativos, ya que es ms especfico de una clase farmacolgica que de un txico preciso. La positividad del examen persiste varios das, debido a la eliminacin urinaria retardada de muchos productos. La exploracin preoperatoria debe comprender: recuento y frmula sangunea, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial con activador, para detectar una posible coagulopata o una anemia, debida al consumo del txico o secundaria a la alteracin del estado general;

Los principios de la premedicacin son los mismos que los relativos a la poblacin general. El paciente drogadicto es ansioso por naturaleza, por lo que debe recibir una premedicacin adaptada al tipo de drogodependencia. En los pacientes heroinmanos, deben precisarse las dosis de herona habitualmente consumidas y considerarlas como una necesidad fisiolgica, a pesar de la dificultad para establecerlas. La sustitucin se realiza con morfina, administrada al menos 1 hora antes de la intervencin para que su efecto sea ptimo. Existe riesgo de sobredosis cuando el paciente sigue consumiendo el txico a escondidas. En los drogadictos que reciben tratamiento de sustitucin con metadona, la maana de la intervencin se administra la dosis habitual, adems de la premedicacin. En los ex drogadictos se recomienda una premedicacin con benzodiazepinas [12].
TCNICAS DE ANESTESIA

La tcnica elegida debe garantizar, ante todo, la comodidad y la seguridad ptima del paciente. La drogadiccin no debe ser el criterio de eleccin decisivo. Los principales criterios de decisin son las afecciones asociadas, como por ejemplo: disfuncin heptica, trastornos de la hemostasia, anemia, hipotensin arterial, sntomas neurolgicos deficitarios o signos de infeccin. 7

E 36-659-A-10
I

Anestesia en pacientes drogadictos

Anestesia

Anestesia general

La anestesia general es a menudo la eleccin ms sencilla y sobre todo la ms segura, en caso de urgencia quirrgica o cuando el paciente drogadicto presenta un estado de agitacin, trastornos psicolgicos o trastornos del comportamiento. Con frecuencia, resulta difcil colocar una va venosa perifrica, lo que a veces obliga a realizar un cateterismo venoso central. No obstante, en los actos quirrgicos simples (absceso), la anestesia por inhalacin (sevofluorano) constituye una buena eleccin para practicar la induccin. Cada txico consumido por el drogadicto conlleva interacciones medicamentosas que pueden causar complicaciones intraoperatorias. Cocana e interaccin medicamentosa Se han descrito numerosas complicaciones en las anestesias practicadas despus del consumo de cocana. Aunque no existe un consenso claro para la induccin de la anestesia general, los frmacos ms indicados parecen ser el etomidato y el tiopental. El propofol no parece adecuado debido al riesgo de convulsiones [26]. Los opiceos no parecen estar contraindicados en este contexto. Algunos anestsicos halogenados, como el halotano y el isofluorano, aumentan el riesgo de arritmias al asociarse con cocana [21]. Adems, la asociacin con catecolaminas acenta este efecto, puesto que la cocana bloquea la recaptacin de noradrenalina y adrenalina en las terminaciones nerviosas de las fibras simpticas y, por consiguiente, la adrenalina puede provocar graves trastornos del ritmo en un paciente intoxicado. Por el contrario, la ausencia de respuesta a la efedrina, en general ms frecuente en el consumidor, crnico de cocana, se explica por una disminucin de la concentracin de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas [4]. En este contexto, los tratamientos vasoactivos pueden ser difciles de controlar [14]. La ketamina potencia la toxicidad cardiovascular de la cocana y predispone a la aparicin de arritmias, hipertensin arterial y edema agudo de pulmn [41]. Los betabloqueantes puros, como el propranolol, estn relativamente contraindicados porque producen una estimulacin alfaadrenrgica que agrava la hipertensin arterial. Por tanto, se aconseja utilizar bloqueantes y , como el labetalol [23] o el esmolol. Las posibles interacciones con todas las clases de psicotropos no son predecibles. Los antidepresivos tricclicos, que bloquean la recaptacin de noradrenalina, presentan tambin interacciones complejas con la cocana [21]. Herona e interaccin medicamentosa Debido a la existencia de tolerancia cruzada, la induccin clsica con barbitricos (tiopental) requiere fuertes dosis y conlleva siempre el riesgo de despertar precoz. Estos problemas pueden verse agravados por el abuso de alcohol. Tambin es posible emplear propofol, tanto para la induccin anestsica como para el mantenimiento; no obstante, en caso de adiccin a la morfina se requieren dosis elevadas para mantener una anestesia adecuada [21, 43]. El dolor a la inyeccin, amplificado con frecuencia en estos pacientes angustiados, puede prevenirse aadiendo lidocana [24]. Los opiceos se inyectan de preferencia despus de la prdida de conciencia. Aunque no existen pruebas cientficas que lo demuestren, se piensa que esto permite disminuir las recadas en los drogadictos desintoxicados [12]. Cuando se emplean anestsicos halogenados, hay que excluir el halotano, cada vez menos utilizado, debido a su toxicidad heptica y su efecto arritmgeno y depresor mio8

crdico; en estos casos, hay que usar preferentemente enflurano, isoflurano o sevoflurano. Los relajantes musculares deben elegirse en funcin de las alteraciones hepticas o renales preexistentes, respetando las contraindicaciones de cada uno. La aparicin de hipotensin arterial durante la intervencin constituye un serio problema. Puede ser la expresin de una hipovolemia, de un sndrome de abstinencia o de una sobredosis anestsica. En ltimo trmino, debe descartarse la posibilidad de una disfuncin suprarrenal, que responde rpidamente a la administracin intravenosa de 100 mg de hemisuccinato de hidrocortisona.
I

Anestesia locorregional

Las contraindicaciones de la anestesia locorregional en pacientes drogadictos son las mismas que en los dems pacientes. Las principales son la sepsis, los trastornos de la coagulacin y las neuropatas preexistentes. Debe preferirse esta tcnica cada vez que sea posible, sobre todo en los casos de urgencia con estmago lleno. Para evitar la agitacin del paciente, se completa con una sedacin. Es la tcnica de eleccin para las operaciones de los miembros, la regin abdominal inferior y el perin. Permite lograr una excelente analgesia postoperatoria, utilizando anestsicos locales y sus adyuvantes, pero plantea el problema de la cooperacin del paciente. La falta de informacin sobre el estado serolgico del paciente drogadicto impone el estricto respeto de las recomendaciones de higiene y prevencin de los accidentes con riesgo de contacto sanguneo durante la manipulacin del material para anestesia locorregional: blusa, gorro, guantes, gafas, etc.
PERODO POSTOPERATORIO
I

En la unidad de recuperacin postanestsica (URPA)

La necesidad de instaurar un tratamiento para aliviar el dolor se presenta de manera ms imperiosa con los pacientes drogadictos que con cualquier otro tipo de paciente, ya que el umbral doloroso es menor, sobre todo en los heroinmanos. No existe ningn tratamiento analgsico especfico, dado que la percepcin del dolor depende estrechamente del carcter y de las vivencias pasadas de cada paciente, lo que representa un punto crucial en los drogadictos. Para elegir un tratamiento analgsico deben tenerse en cuenta la edad, el sexo, los factores socioculturales y el tipo de ciruga [9]. Problemas especficos del paciente heroinmano Desde el momento del despertar, suele ser difcil disociar el dolor de las necesidades de opiceos, las cuales se manifiestan por mialgias y dolores abdominales y lumbares con refuerzo paroxstico. Es preciso realizar el ajuste de la dosis de morfina tomando las precauciones habituales; a continuacin, debe valorarse regularmente el dolor mediante una escala visual analgica y una estricta vigilancia respiratoria (frecuencia respiratoria, ronquidos, apnea y saturacin de oxgeno), hemodinmica (frecuencia cardaca y presin arterial) y neurolgica (estado de vigilia espontneo del paciente, cuando se pronuncia su nombre o con estimulacin tctil). La tolerancia de los drogadictos suele ser ms baja a causa de la drogodependencia. Por consiguiente, las dosis necesarias para calmar el dolor son mayores que en los pacientes no drogadictos. No existe consenso respecto a la utilizacin de opiceos con la tcnica de analgesia controlada por el paciente (Patient Controlled Analgesia [PAC]). Drogadicto no desintoxicado En estos pacientes, la hospitalizacin por una intervencin quirrgica no tiene como objetivo la desintoxicacin. El tra-

Anestesia

Anestesia en pacientes drogadictos

E 36-659-A-10

tamiento de sustitucin no se realiza con metadona sino con morfina, adems de las dosis analgsicas. Un tratamiento de sustitucin insuficiente podra tener como consecuencia un alta prematura del hospital, con todos los riesgos que ello conlleva. La peticin de una cura de desintoxicacin debe tomarse al alta, para garantizar que constituye un acto meditado y optimizar las posibilidades de xito. Heroinmano con tratamiento de sustitucin Se han descrito varios tipos de enfoque teraputico para la analgesia postoperatoria en los heroinmanos con tratamiento de sustitucin: Es posible interrumpir la metadona en el perodo preoperatorio e instaurar una ACP de morfina en la que se asocien flujo continuo y bolos. La metadona se reintroduce 36 horas despus, con una analgesia totalmente satisfactoria [6]. Tambin es posible proseguir la dosis habitual de metadona como tratamiento de sustitucin e instaurar una ACP nicamente en bolos. Esto puede realizarse porque la metadona es un agonista puro. En cambio, la asociacin de morfina y buprenorfina est evidentemente contraindicada, debido a las propiedades de agonista y antagonista de la buprenorfina. Para evitar cualquier tipo de confusin sobre el tratamiento ambulatorio del paciente, no deben utilizarse dosis suplementarias de metadona con fines analgsicos. La metadona se prescribe en forma de jarabe, habitualmente en dosis diarias de 30 a 100 mg. Heroinmano desintoxicado En el caso de un drogadicto que ya no toma ningn tratamiento de sustitucin, es difcil evaluar el riesgo de recada en la drogadiccin debido al uso de morfina. Suele considerarse que la administracin teraputica de un opiceo en un contexto perioperatorio es capaz de reactivar la dependencia en casi un 20 % de los drogadictos deshabituados desde hace varios aos. Por ello, es preferible utilizar en primera intencin otros analgsicos o bien tcnicas de anestesia locorregional. Cuando es indispensable administrar opiceos, es preferible utilizar aquellos que poseen una semivida corta. Analgesia locorregional La analgesia locorregional es otro mtodo eficaz en el perodo postoperatorio. La inyeccin de anestsicos locales de accin prolongada y de adyuvantes, y la colocacin de catteres de flujo continuo o bolos permiten tratar adecuadamente el dolor. No obstante, esta tcnica no evita el sndrome de abstinencia, que debe tratarse de manera preventiva, por ejemplo, prosiguiendo las dosis habituales de metadona. Agitacin en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) La aparicin de un estado de agitacin extrema, no explicable por una complicacin postoperatoria, requiere la asociacin de un tratamiento con neurolpticos sedantes, en dosis generalmente altas, por va parenteral u oral. A menudo es necesario repetir las dosis, ya que el efecto sobre la agitacin y la agresividad es de breve duracin. La inyeccin intramuscular de 50 mg de loxapina, que puede repetirse hasta un mximo de 300 mg/da, constituye un tratamiento eficaz.
I

droga (incluidos los robos en la farmacia del servicio) y, por consiguiente, a la aparicin de efectos diferentes de los observados habitualmente. Sndrome de abstinencia Es especfico de la droga utilizada, pero el tratamiento es sintomtico y asocia neurolpticos e incluso clonidina o productos de sustitucin. El sndrome de abstinencia del cannabis se manifiesta por trastornos del humor y del sueo, nuseas, anorexia, diaforesis, hipertermia y temblores. El sndrome de abstinencia de los opiceos se manifiesta, en menos de 12 horas, por alternancia de perodos de sueo y de ansiedad, midriasis, hipersecrecin nasal, lagrimal y sudoral, escalofros y espasmos musculares [40]. A medio plazo (24-72 horas), se observan otros signos: agitacin, insomnio, dolores musculares, polipnea, taquicardia, calambres abdominales, diarrea, eyaculacin espontnea, hipoglucemia, deshidratacin y colapso. El sndrome de abstinencia se presenta siempre con una sintomatologa alarmante, pero su intensidad es variable, independientemente de las dosis de opiceos habitualmente consumidas. Parece estar en parte genticamente determinado [13]. El sndrome de abstinencia de la cocana (llamado bajn o crash) aparece despus de 24 a 48 horas de interrupcin de un consumo continuo. Se caracteriza por polisomnia, sensacin de hambre, trastornos psquicos depresivos, alucinaciones y delirio. El sndrome de abstinencia de las anfetaminas se caracteriza por la aparicin de mialgias, dolores abdominales, escalofros, temblores, importante sensacin de hambre y trastornos del humor en los que se asocian sueo, adinamia y depresin, con riesgo de acto impulsivo y suicidio. El sndrome de abstinencia de tranquilizantes, ansiolticos o somnferos, se manifiesta por insomnio, angustia, excitacin, temblores, fiebre, dolores, delirio y convulsiones. La desintoxicacin de barbitricos puede tener consecuencias muy graves, por lo que debe realizarse de manera progresiva. La conducta que debe seguirse ante un sndrome de abstinencia depende del tipo de txico, del tiempo de evolucin de la intoxicacin y de las dosis habitualmente consumidas. As, la desintoxicacin de cannabis no suele requerir un tratamiento particular. La aparicin de un sndrome de abstinencia de la herona requiere la reintroduccin de opiceos, sin olvidar que en el contexto perioperatorio es imposible realizar cualquier tentativa de desintoxicacin. A menudo es necesario asociar neurolpticos de accin rpida, como la loxapina (50 mg por va intramuscular cada 4 horas), como ocurre en los otros sndromes de abstinencia. Tambin puede asociarse clonidina por va intravenosa (125 mg diluidos en 100 ml de solucin fisiolgica y administrados en 1 a 2 horas, una vez al da) o por va enteral (3 a 4 comprimidos/da). Sobredosis El cuadro clsico de sobredosis aguda de cocana se observa habitualmente en los pasadores de droga que, tras haber ingerido bolsitas de cocana compactada (aproximadamente 5 g en cada bolsa), presentan concentraciones plasmticas muy altas cuando una o varias de estas bolsas se rompen en el tubo digestivo [21]. Las complicaciones cardiopulmonares consisten en hipertensin arterial, taquicardia, trastornos del ritmo, diseccin de la aorta, espasmo coronario con riesgo de infarto y edema pulmonar. La cocana deprime la actividad espontnea del marcapasos cardaco y posee un efecto inotrpico negativo. Las propiedades simpaticomimticas propias de la cocana enmascaran este efecto depresor cardaco [31]. Las reacciones anafilcticas son muy raras. 9

En la unidad quirrgica

El anestesilogo puede verse confrontado a la aparicin de un sndrome de abstinencia, sobre todo cuando el consumo de droga es imposible debido a la importancia del acto quirrgico. Por el contrario, pueden producirse sobredosis, a causa de la modificacin del circuito de obtencin de la

E 36-659-A-10

Anestesia en pacientes drogadictos

Anestesia

Las complicaciones neurolgicas consisten en convulsiones, vasospasmo cerebral e hipertermia que puede confundirse con una hipertermia maligna [20]. Las complicaciones renales son insuficiencia renal relacionada con una rabdomilisis o infartos renales. Fuera del caso de accidente de ruptura de bolsas de cocana en el tubo digestivo, que suele ser mortal, el tratamiento tiene como prioridad mantener o restablecer un estado hemodinmico estable. La hipertensin arterial y la taquicardia se controlan de preferencia con labetalol o esmolol [23]. Tambin son eficaces en este contexto los antagonistas del calcio. Las arritmias se tratan con lidocana y la isquemia miocrdica, con nitroglicerina. En caso de infarto de miocardio, debe instaurarse un tratamiento estndar. Los temblores y las convulsiones responden a las benzodiazepinas. El frmaco de primera intencin es el diazepam, cuyas propiedades ansiolticas son tambin tiles en este contexto. Es posible que se obtenga el mismo efecto con midazolam. Los episodios psiquitricos agudos se tratan con neurolpticos de accin rpida, como la loxapina. El tratamiento de la hipertermia es sintomtico y consiste en medidas de enfriamiento cutneo y rehidratacin. La sobredosis de opiceos se manifiesta por signos clnicos, cuyas caractersticas e intensidad dependen del horario de administracin y de la cantidad consumida. Inicialmente, la sobredosis produce excitacin psicomotora inhabitual, ansiedad y vmitos. La depresin respiratoria se produce en un segundo tiempo y consiste en una bradipnea extrema con ritmo de CheyneStokes, obstruccin bronquial, hipoxemia e hipercapnia. Habitualmente se observan miosis intensa e hipotermia. Ms tarde, se produce coma y midriasis por hipoxia, edema agudo de pulmn, convulsiones hipxicas y, por ltimo extrasstoles, estado de choque y paro cardaco. La intoxicacin aguda grave por buprenorfina se debe con frecuencia a una asociacin con psicotropos, especialmente con benzodiazepinas, o un consumo abusivo de los comprimidos que se administran como tratamiento de sustitucin, por va oral (dosis habituales: 4 a 8 mg/da) o incluso intravenosa [18]. El tratamiento no tiene particularidades y se basa en el tratamiento de la depresin respiratoria con ventilacin mecnica. Los signos clnicos regresan con naloxona (0,4 mg cada 2 o 3 minutos), lo cual puede servir de prueba diagnstica. No obstante, el empleo de este frmaco requiere ciertas precauciones, dado que posee una semivida de eliminacin ms corta que la de la herona. La naltrexona constituye una alternativa interesante, dada su semivida de 3 horas, pero se administra nicamente por va oral. Los estados de agitacin relacionados con una sobredosis de alucingenos se tratan con haloperidol o con una fenotiacina por va intravenosa. Cuando se han asociado anticolinrgicos, los neurolpticos tienen tendencia a potenciar los efectos txicos de aqullos. Las convulsiones se tratan con diazepam, clonazepam o fenitona. En caso de ingestin de psilocibe o peyote, puede practicarse un lavado gstrico. Las manifestaciones cardiovasculares debidas a la fenciclidina se tratan con propranolol. La sobredosis de cannabis slo requiere un tratamiento especfico en los nios, que consiste esencialmente en un lavado gstrico. El tratamiento de las sobredosis de MDMA es habitualmente sintomtico. No obstante, en caso de hipertermia, se administra sistemticamente dantroleno, acompaado de rehidratacin por va intravenosa y medidas de enfriamiento cutneo [25]. 10

Casos particulares
MUJER EMBARAZADA DROGADICTA
I

Cannabis

El THC, principio activo del cannabis, atraviesa la barrera placentaria y, por lo tanto, tericamente puede actuar sobre la neurobiologa fetal. No se ha descrito ningn sndrome de abstinencia en recin nacidos.
I

Herona

La herona y los otros opiceos atraviesan la barrera placentaria desde las primeras semanas de embarazo. Cooper et al demostraron que, tras una inyeccin materna de fentanilo en el perodo preoperatorio antes de un aborto voluntario en un embarazo de 8 a 14 semanas, esta sustancia pasa rpidamente al cerebro fetal, donde permanece despus de ser eliminada del tejido materno [15]. El 20 % de las heroinmanas embarazadas interrumpe espontneamente el consumo de droga en cuanto tienen conocimiento de su embarazo, pero una interrupcin brusca durante el primer trimestre conlleva un riesgo de aborto espontneo. La instauracin de un tratamiento de sustitucin disminuye este riesgo. El programa de sustitucin debe realizarse de manera progresiva. La metadona es el producto de eleccin; debe evitarse la buprenorfina, debido a sus propiedades agonistas y antagonistas, que dificultan el empleo de opiceos en caso de anestesia por cesrea. Cuando se sigue correctamente el tratamiento de sustitucin, los porcentajes de bajo peso al nacer y de retraso del crecimiento intrauterino son comparables a los observados en una poblacin no drogadicta. La desintoxicacin tarda despus del 7 mes presenta menor inters porque no elimina completamente el riesgo de sndrome de abstinencia del recin nacido. En los dems casos, no es raro que las mujeres oculten su drogadiccin en el momento del parto, lo cual conlleva un riesgo de retraso en el diagnstico del sndrome de abstinencia del recin nacido. En el cuadro VIII se resumen las consecuencias obsttricas y neonatales de la adiccin a la herona.
I

Cocana

El consumo de cocana tiene efectos secundarios graves en la mujer y en el nio. En la mujer, cuando el consumo no ha sido declarado, sus efectos pueden confundirse con las complicaciones graves del embarazo [10]. Por ejemplo, una parturienta hospitalizada inicialmente por anemia, trombocitopenia y proteinuria sigui fumando crack durante la hospitalizacin. Esta paciente present una sintomatologa de tipo preeclampsia, asociada a un edema agudo de pulmn. El diagnstico diferencial se plante ante la ausencia de hipertensin arterial [8]. Asimismo, puede producirse un desencadenamiento prematuro del trabajo de parto y un aumento del riesgo de hematoma retroplacentario. Se han observado hemorragias del alumbramiento despus de una toma reciente de cocana, cualquiera que sea su modo de administracin [29]. En el feto, se han descrito varios tipos de complicaciones: retraso del crecimiento, accidente vascular intrauterino, malformaciones genitourinarias, enterocolitis necrosante, etc. Los desprendimientos placentarios pueden conducir a atresias digestivas, prdida de dedos e infartos cerebrales intrauterinos [29, 49]. El recin nacido puede presentar una intoxicacin o un sndrome de abstinencia, con irritabilidad, agitacin, hipertona, temblores, llanto, trastornos del sueo y aumento de la frecuencia respiratoria. El riesgo de muerte sbita es mayor en estos nios. Debido a la alteracin del metabolismo o del

Anestesia

Anestesia en pacientes drogadictos

E 36-659-A-10

Cuadro VIII. Consecuencias obsttricas y neonatales de la adiccin a la herona (en porcentaje).

Sndrome de abstinencia Peso al nacer < 2 500 g Retraso del crecimiento intrauterino Parto prematuro Infeccin neonatal Anemia Hipocalcemia Hipoglucemia Neumonitis por aspiracin Membrana hialina 90 25-35 20-35 18-28 33 33 28 28 14 9

aclaramiento de los metabolitos de la cocana, su eliminacin es ms lenta en el recin nacido. Los metabolitos como la benzoilecgonina persisten en la circulacin 4 a 5 das despus del nacimiento [21]. A largo plazo, los nios pueden presentar retraso del desarrollo y trastornos neuroconductuales.
I

a un porcentaje no despreciable de efectos secundarios [28]. No es posible realizarla con una simple sedacin de acompaamiento. Los antagonistas opiceos son muy emetizantes y exponen a un riesgo de inhalacin y depresin respiratoria. Es indispensable realizar una anestesia general con intubacin orotraqueal, tomando todas las medidas de vigilancia que ello exige. Esta vigilancia debe proseguirse durante varios das, acompaada de una asistencia psicolgica [13, 28, 35]. Algunos equipos esperan obtener una desintoxicacin completa en 24 horas, pero en la mayora de los estudios, el sndrome de abstinencia dura ms tiempo, asociado a una inestabilidad hemodinmica, que se corrije con clonidina [43]. Por otra parte, la clonidina reduce la intensidad del sndrome de abstinencia [36]. Se han observado complicaciones debidas probablemente a la naloxona, como insuficiencia renal y edema pulmonar. Por otra parte, la supresin de la secrecin de hormona tiroidea puede explicar las infecciones intercurrentes en los meses siguientes a la desintoxicacin, as como otras afecciones [43]. Por ltimo, el frmaco empleado para la sedacin puede a su vez crear dependencia, con lo que se sustituira una drogodependencia por otra [13].

Anfetaminas

Conclusin
La drogadiccin afecta a una poblacin variada y joven. Es indispensable conocer con precisin las drogas utilizadas de manera habitual para plantear una adecuada estrategia anestsica, prevenir posibles interacciones medicamentosas y evitar complicaciones intra y postanestsicas. Es preciso realizar una vigilancia especial en el perodo postoperatorio, durante el cual el tratamiento del dolor constituye un problema delicado. Despus de un acto de ciruga complejo que priva al paciente de su autonoma de movimientos, existe un alto riesgo de aparicin de un sndrome de abstinencia. El perodo que rodea al acto anestsico no es el momento adecuado para proponer una desintoxicacin definitiva.

El xtasis atraviesa la barrera placentaria. La nica consecuencia clnica sealada recientemente consiste en retraso del crecimiento intrauterino.
TCNICA DE DESINTOXICACIN ULTRARRPIDA DE OPICEOS BAJO ANESTESIA GENERAL
I

Principio

Muchos drogadictos aspiran a interrumpir definitivamente el consumo de txico o el tratamiento de sustitucin. Las consecuencias del sndrome de abstinencia, inducidas por las tcnicas tradicionales de desintoxicacin, conllevan un alto porcentaje de recadas. La desintoxicacin ultrarrpida de opiceos bajo anestesia general fue descrita por primera vez en los aos 70, por Resnick et al [44]. El objetivo de este mtodo es disminuir la intensidad y la duracin del sndrome de abstinencia mediante la administracin de antagonistas opiceos, como la naloxona o la naltrexona. En estas condiciones, es necesario enmascrar los sntomas del sndrome de abstinencia mediante una anestesia general [48]. La tcnica actualmente propuesta no presenta especificidades: premedicacin con diazepam (0,1 mg/kg), atropina (0,01 mg/kg) y clonidina (125 mg); induccin con midazolam (0,04 mg/kg), propofol (1,5 mg/kg) y atracurio (0,5 mg/kg); intubacin, ventilacin controlada y colocacin de una sonda gstrica; mantenimiento con midazolam (0,15 mg/kg/h), propofol (1,5 mg/kg/h) y atracurio (0,4 mg/kg/h). La vigilancia se realiza mediante electrocardiograma continuo, cateterismo de una arteria radial, sonda urinaria y capnografa. Tras lograr la estabilizacin hemodinmica, se perfunde la naloxona durante 5 horas (0,8 mg/h). Una hora despus de interrumpir la naloxona, se suspende la administracin de los frmacos empleados en la anestesia. Doce horas despus del despertar y la extubacin, se realiza una nueva inyeccin de naloxona (0,8 mg/kg) y luego, se administra naltrexona en dosis de 10 mg/da durante 5 das [35].
I

Efectos secundarios y complicaciones

Esta tcnica es controvertida desde el punto de vista tico y mdico, dado que sus resultados estn mal evaluados y entra-

Puntos importantes La politoxicomana, con asociacin de diversas sustancias, es muy frecuente y, a primera vista, no puede definirse ningn perfil psicolgico tipo. El conocimiento del estado serolgico (VIH, VHC) es importante, tanto para llevar a cabo la asistencia del paciente como para tomar las medidas adecuadas de proteccin del personal sanitario La herona, la cocana, las anfetaminas sintticas y sus derivados son productos de uso frecuente, que pueden ocasionar interferencias medicamentosas con los frmacos utilizados en la anestesia. El objetivo de la consulta de anestesia es establecer un diagnstico de drogadiccin, identificar los productos utilizados y su frecuencia de administracin, y determinar las comorbilidades. El protocolo de anestesia debe ser especialmente preciso en caso de adiccin a la cocana. Los sndromes de abstinencia postoperatorios se tratan en funcin del tipo de drogadiccin. La hospitalizacin por un acto quirrgico, ya sea urgente o electivo, no es el momento adecuado para proponer una desintoxicacin.

11

E 36-659-A-10

Anestesia en pacientes drogadictos

Anestesia

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Pham-Tourreau S, Nizard V et Pourriat JL. Anesthsie du patient toxicomane. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-659-A-10, 2001, 12 p.

Bibliografa

12