UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N.TESTEMIANU CATEDRA CHIRURGIE Nr.

2, CLINICA 2 CHIRURGIE Constantin brn Chiinu, Republica Moldova

ARTERIOPATIILE CRONICE PERIFERICE

Crudu O.

Definiie
Arteriopatiile periferice sunt boli, care afecteaza arterele membrelor inferioare sau superioare, avnd ca rezultat o scdere a circulaiei sangvine la acest nivel. Expresia clinic a arteriopatiilor periferice este reprezentat de sindromul de iscemie cronic. Cele mai frecvent afectate sunt arterele membrelor inferioare, n acest caz boala purtnd denumirea de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare

EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE Datele de epidemiologie apreciz c n 2010 existau n Europa i America de Nord aproximativ 27 de milioane de pacieni cu boal arterial periferic, dintre care 10,5 milioane erau simptomatici i 16,5 milioane asimptomatici. n SUA la acesti pacieni se practic circa 67 000 amputaii annual. Dup amputaia practicat la nivelul unui membru, circa 50% dintre aceti bolnavi vor dezvolta ulcere i la nivelul piciorului controlateral n circa 18 luni de la operaia iniial . Astfel, 58 % dintre cei amputai la un membru, vor suferi o amputaie i la nivelul piciorului controlateral ntr-un interval de 3-5 ani . ntr-un articol din 2010 ce viza sistemul sntii USA, s-au raportat urmtoarele: tratament conservator al unei leziuni unice 7-8000 $, tratamentul unui ulcer suprainfectat 17-18000 $, iar n caz de amputaie costurile ajung la 45000 $, incluznd cheltuielile pentru reinseria socio-profesional. Prevalena bolii arteriale periferice crete cu vrsta de la 3% la grupul de vrst sub 40 de ani, la 8% la grupul peste 60 de ani, ajungnd pn la 20% la cei peste 70 de ani. Diferena ntre sexe exist n cazul pacienilor mai tineri cu o pondere mai mare n rndul sexului masculin, n cazul pacieilor vrstnici raporturile fiind egale.

Etiologia arteriopatiilor periferice

Procese dismetabolice degenerative, cum ar fi ateroscleroza obliterant i angiopatia diabetic constituie circa 90% din arteriopatiile periferice la aduli i, respectiv, n circa 10% arteriopatiile periferice au genez inflamatorie (endarterita obliterant, trombangita obliterant, aorto-arterita nespecifica etc.) ori funcionale, reversibile: boala RAYNAUD

Generaliti patogenetice n arteriopatiile periferice

Decompensare

Obstrucie

Compensare

Micorare progresiv a perfuziei unui teren

Dezvoltarea circulaiei colaterale

Ischemie
Hipobioz

Asigurarea fluxului distal de stenoz

Restabilirea perfuziei

Anabioz
Necroz

* Patogeneza necrobiozei ischemice(hipoxice)

Activarea Fosfofructokinazei (FFK) Epuizarea sist. tampon

2
Inactivarea FK

Glicoliza

Rezerva de glicogen

cito plasmei

Lactat

Ameliorarea temporar a dificitului energetic

Deficit energetic marcat

Insuficiena pompei K/Na

Na H2O n celul

Edem celular

Dezintegrarea Citolemei

Depolorusarea membranei celulare

Labilitatea membranei lisosomale

Moartea celulei

20

* Patogeneza ischemiei

Durere

Micorarea perfuziei tisulare

HIPOXIE
Glicoliz anaerob. Lactat acidoz, marirea permiabilitii membranelor biologece acumularea n esutul interstiial ai mediatorilor durerii( ioni de K, lactar, histamin, calecrein, citockine

Necrobioz

Necroz 11

* Mecanismul deschiderii colateralelor

1 8

2 3 2 2

2 3

2
7

Starea colateralelor n norm Apariia gradientului de presiune mecanismul reflector

1. Vas magistral; 2.Colateralii; 3. Obstacol; 4. Mduva spinal; 5 Hemo-receptori tisulari; 6. Matabolii acizi; 7. Calea aferent; 8 Calea eferent..

13

SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Simptomele principale sunt:

Simptomele subiective, care apar lent si progresiv, de obicei, n urmtoarea

ordine:

oboseal la mers, crcei i parestezii n gamb sau glezn, claudicatie intermitent: cramp dureroas cu sediul, de obicei, n gamb;
apare la efortul de mers, de urcare a unei scri i se calmeaz prin repaus. Se datoreaz reducerii debitului arterial, prin obliterarea incomplet a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor n repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare n oxigen, considerabil crescute n timpul efortului de mers. Ischemia cronic se accentueaz considerabil la efort; durere spontan de repaus, care apare mai trziu, precednd, de obicei, instalarea gangrenei. Apare cnd obliterarea arterial este aproape total i cnd cantitatea de snge, care vine la esuturi, este att de mic, nct nu pot fi satisfcute nevoile de oxigen nici n repaus. Durerea este difuz, cu exacerbri nocturne, refractar la Tratament. Se intensific la cldur i scade uneori n poziia decliv.

SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Simptomele obiective: Paloarea tegumentelor, Hiperimie insotita de caldura,

Cianoz, Hipotermie rcirea tegumentelor, Pulsul arterelor (darsalis pedis, tibialis posterior, poplitee) atenuat ori lipseste. Atrofia tegumentelor, Pielea lucioasa, Alopeie (Parul rar si subtire), Unghiile groase si deformate, Muschii atrofiati (gambieri), ntarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate. Ulceraiile - de obicei mici, aparand dupa microtraumatisme,

Gangrena. Ultima apare distal, la vrful degtelor sau la calci.

TABLOUL CLINIC N ARTERIOPATIILE CRONICE PERIFERICE VA FI N FUNCIE DE

ce fel de artere, la ce nivel, ct de rapid progreseaz ocluzia, ct de dezvoltat este circula sangvin colateral, ct de evindeniate sunt tulburrile microcirculaie, dac sunt compensate tulburrile de hemostat.

Clasificarea sindromului de ischemie cronic a membrelor inferioare (Leriche-Fontaine- Pocrovskii)

Gra dul Denumirea Expresia clinic ABI
(ankle-brachial index)

Iniial

Durerea apare la eforturi mari, mers sau ortostatism prelungit si cedeaza la repaus. Exista sensibilitate la frig, paloare si temperatura scazuta la membre, dar cu puls prezent. Parestezii.
Durerea apare la eforturi moderate: IIa - n timpul mersului > de 200 metri IIb - n timpul mersului < de 200 metri

0,75-1,0

II III IV

Claudicaie intermitent Sindromul algic n repaus

Complicaii ulcero-necrotice (gangrena)

0,35-0,9

Dureri n repaus (nocturne) in regiunea < 0,4 membrilor inferioare, ori n timpul mersului < de 50 metri Sindrom algic marcat (dureri violente n plante i gambe. Ulceraii, necroz, gangren <0,25

SEMIOLOGIA ARTERELOR
Anamneza n afeciunile arteriale Vrsta poate aduce date importante n anumite afeciuni. La adulii tineri, mai ales la marii fumtori, se descrie frecvent trombangeita obliterant sau boala BRGER. Dup vrsta de 50 de ani se instaleaz ateroscleroza cu diferite manifestri. Sexul La brbai se descriu mai frecvent arteritele obliterante cu ischemii periferice iar la femei, apar arteriopatii funcionale cum ar fi sindromul RAYNAUD.

SEMIOLOGIA ARTERELOR
Antecedentele eredo-colaterale i personale. Boli cu inciden crescut familial: sindroamele dismetabolice cu ateroscleroz i arterite secundare; HTA; Diabetul zaharat cu diferite arteriopatii secundare. Prezena altor boli precum: colagenoze. Fumatul (durata). Obezitatea. Sedentarismul. Munca n condiii de frig i umezeal. Traumatizarea prelungit a extremitilor.

SEMIOLOGIA ARTERELOR
Inspecia: Culoarea tegumentelor : - Paliditate - Hiperemie - Cianoz. Tulburrile trofice:
piele uscat, subiat, unghii friabile, deformate, ngroate, uneori cu striaii; cderea prului pe zona respectiv; reducerea esutului celular subcutanat urmate de subierea degetelor; ulceraii, necroze.

Palparea arterelor (puncte de reper.)

palparea arterei femurale comune se face la nivelul arcadei crurale la nivelul triunghiului lui Scarpa, artera fiind comprimat pe osul femural.

palparea arterei femurale interne se face la nivelul feei interne a coapsei deasupra genunchiului la ieirea ei din canalul lui Hunter

Palparea arterelor (puncte de reper.)

palparea arterei poplitee se face la nivelul spaiului popliteu cu pacientul n clinostatism cu genunchiul flectat, policele pe rotul i indexul i mediusul pe arter

Palparea arterelor (puncte de reper.)

palparea arterei tibiale posterioare se face la nivelul poriunii ei distale situate n anul retromaleolar intern

palparea arterei pedioase sau artera dorsal a piciorului se face prin depistarea ei la nivelul primului spaiu intermetatarsian, locul ei putnd avea diferite variante anatomice pe faa dorsal a piciorului. Palparea ultimelor dou artere este foarte important n sindromul de ischemie periferic acut i cronic, fiind obligatorie palparea consecutiv la ambele picioare.

Examene paraclinice

Indicele glezna-brat Msurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele Pletismografia segmentar sau determinarea puls-volum: Angiografia Ecografia Doppler color Angiografia prin rezonana magnetic nuclear Angiografia prin computer tomograf

ABI - ankle-brachial index

Norma ABI-0,9-1,42

ABI = Presiunea sistolic pe gamb/ Presiunea sistolic pe bra

Msurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele

Msurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizat pe scar larg pentru detectarea i localizarea segmental a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele glezn-bra, msurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii. Metoda se realizeaza astfel: maneta unui sfingomanometru este plasat la diverse nivele i se utilizeaz un receptor Doppler. Localizarea leziunii este determinat n funcie de apariia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg ntre dou segmente adiacente indic o stenoz subiacent.

Pletismografia segmentar sau determinarea puls-volum:

In vederea efecturii acestui test manjeta este plasat la un anumit nivel al membrului inferior i se conecteaz la un pletismograf pentru a determina modificrile de volum. Manjeta se umfl pan la 6065 mmHg, o presiune suficient pentru a detecta modificrile de volum fr a determina ocluzie arterial i se msoar curba presiunevolum.

Angiografia
Angiografia este considerat standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibil i larg rspndit tehnic imagistic. Totui aceast metod prezint o serie de dezavantaje:
Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial sngerare, infecie , leziuni la nivelul vasului de acces. Ateroembolism. Reacii alergice la substana de contrast (0,1%). Nefrotoxicitatea substanei iodate de contrast. Mortalitate (0,16%). Complicaii la locul de puncie arterial (pseudoanevrism, hematom, fistul arteriovenoas). Cost ridicat.

Ecografia Doppler color

Ecografia Doppler color a fost propus ca un test imagistic alternativ angiografiei. n comparaie cu angigrafia acest test este fr risc, mai ieftin i poate oferi majoritatea detaliilor anatomice eseniale precum i informaii funcionale (gradienii de velocitate la nivelul stenozei). Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului i localizarea stenozei precum i msurarea velocitilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt n legtur cu timpul lung de examinare, dependena de operator, difcultatea de vizualizare a arterelor crurale n totalitate. Concluzionnd, ecografia Doppler color este mai ales util n determinarea localizrii leziunii i n diferenierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.

Angiografia prin rezonana magnetic nuclear

. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de nalt rezolutie 3D a ntregului abdomen, pelvis i membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotaie si secionate la diverse nivele. Rezonana magnetic ce utilizeaz substana de contrast gadolinium a nlocuit n ultima perioada RMN-ul fr substan de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fr artefacte. Limitele metodei sunt legate de utilizarea cmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum i de examinarea dificil a pacienilor ce sufer de claustrofobie.

Angiografia prin computer tomograf

Computerul tomograf multidetector ofer imagini rapide a membrelor inferioare i abdomenului la o rezoluie nalt. Limitrile metodei sunt reprezentate de utilizarea substanei de contrast iodate, expunerea la radiaii i dificultile de interpretare datorit prezenei depunerilor de calciu. Prezena stenturilor reprezint de asemenea o surs de artefacte.

Angiografie

Aortograma n ocluzia nalt a aortei abdominale: Se constat multipli colateralii cu punct de plecare proximal de ocluzie.

Angiografie

Angiograma arterei femurale cu tromboz segmentar: Se constat ntreruperea umplerii cu mas de contrast i multipli colaterale.

Angiografie

Ateroscleroza obliterant
(definiie) Ateroscleroza este o boala generala metabolic, cronic, generat de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic, iar consecina anatomopatologic, ingrosarea peretelui arterial, cu stenozarea lumenului si tulburari de irigaie.

Morbiditatea aterosclerozei obliterante n funcie de vrst i factorii de risc

%
16 14 12 10 8 6 4 2 0
1 10 2 20 3 30 440 550 6 60 7 70 8 80 9 90
Maladii dismetabolice HTA Hipodinamia Stresul Obezitatea Sexul M Factori ereditari

Linia Galben Vrsta Linia Roie factorii de risc.

11

* Factorii etiologici n declanarea aterosclerozei

Alimentaie iraional

Obezitate

Dereglarea metabolismul ui lipidic

Factori ereditari

Dereglri endocrine

Tabacism

Hipodinamie

Stresul

ATEROSCLEROZA

12

Rolul vrstei n declanarea aterosclerozei

Pn la 40 ani: 1. Mod activ de via 2. Regenerare celular rapid 3. Elasticitatea vaselor 4. Spectrul lipidic cu dominarea fosfolipidelor

Dup 40 ani:
1. Hipodinamie 2. Regenerare celular lent 3. Rigiditatea vaselor 4. Cumulare a factorilor de risc 5. Spectrul lipidic cu dominarea colesterolului

13

* Morfopatogeneza aterosclerozei
Stadiile aterosclerozei prelipidic lipoidoz liposcleroz ateromatoz aterocalcinoz Ulcer ateromatos

14

Etapele formrii plachetei ateromatoase

lezarea endoteliului i ptrunderea n spaiul subendotelial a monocitelor i a lipoproteinelor nesaturate (LPNS) Formarea striaiunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite) Ficsarea trombocitelor n regiunele lizrii endoteliului Formarea plcilor ateromatoase/fibroateromatoase. Monocit Lipoprotein nesaturat (LPNS)
TROMBOCIT CELUL SPUMOAS MIOCIT CRISTALE DE COLESTERIN ENDOTELIUL

LAMELA FIBROAS A PLACHETEI ATEROMATOASE

15

Penetrarea monocitului n spaiul subendotelial

16

Cumularea monocitelor n spaiul subendotelial

17

Penetrarea macrofagilor n spaiul subendotelial

18

Cumularea macrofagilor pe suprafaa plachetei ateromatoase

19

Placheta ateromatoas
intima

Masa ateromatoas media

20

Stadiul de liposcleroz

Hialin Fibraz

Detrit

21

* Rolul aterosclerozei n instalarea sindromului de ischemie cronic

Ateroscleroza

Sensibilitate sporit la factorii spasmogeni

ngustarea lumenului vascular pe contul plcii aterumatoase, ngroerii peretelui vascular, sclerozei

Crearea terenului pentru trombogenez (lezarea endoteliului)

Formarea trombembolilor cauzat de ptrundere Detritului ateromatos n lumen

Ischemie

23

SINDROMUL

DE

ISCHEMIE CRITICA

Controlul dislipidemiei Valorile normale ale grsimilor din snge sunt: colesterol total < 200 mg/dl; LDL- colesterol < 100 mg/dl ("colesterol ru"); HDL- colesterol > 60 mg/dl ("colesterolul bun"); trigliceride < 150 mg/dl.

Colesterol
- nivelul sangvin de colesterol adecvat este de 200mg/dl - nivelul sangvin de colesterol la limita este intre 200-239 mg/dl - nivelul sangvin de colesterol crescut este peste 240 mg/dl.
Colesterolul circula prin organism legat de o proteina (proteina transportoare) - lipoprotein. Lipoproteinele pot fi, fie cu densitate ridicata, fie cu densitate scazuta, in functie de cantitatea de proteina si grasime continuta.

Tipurile de colesterol

Lipoproteinele cu densitate scazuta (LDL, low density lipoproteins) sunt alcatuite in cea mai mare parte din grasimi si o mica parte de proteine. LDL este tipul rau de colesterol, datorita faptului ca determina ateroscleroza (obstrueaza arterele). LDL - optim - mai mic de 100 mg/dl - la limita - 130-159 mg/dl - ridicat - 160-189 mg/dl - foarte ridicat - 190 si mai mult

Lipoproteinele cu densitate ridicata (HDL) ajuta la eliminarea colesterolului rau din sange si prevenirea aterosclerozei. HDL este tipul bun de colesterol. Nivelurile ridicate de HDL (60 sau peste 60 mg/dl) ateroscleroza (obstrueaza arterele). . Nivelurile de HDL sunt considerate in felul urmator:

- optim 60 mg/dl sau mai mult - nedorit mai putin de 40 mg/dl.

Endarterit obliterant
Endarterit obliterant (din gr. endon nuntru i arter; lat. obliterans, -antis uitare, distrugere) boala grav caracterizat prin afectarea vaselor sangvine i subalimentarea progresiv cu snge a membrelor inferioare. Este ntlnit mai frecvent la brbai; cauza direct rmne neprecizat, fiind, ns, bine cunoscui unii factori predispozani, ca rceala ndelungat a picioarelor, traumele neuropsihice, intoxicarea cronic cu nicotina (fumatul). Iniial snt afectai nervii reglatori ai circulaiei sangvine la membrul inferior, provocnd spasme de lung durat a arterele magistrale respective; ulterior are loc sclerozarea pereilor arterelor, ngustarea pn la nchiderea deplin a lumenului vascular.

Etiopatogeneza endarteritei obliterante

Factorul etiopatogenic

Hipotermia picioarelor

Fumatul

Stresul

Factorul genetic

Factori autoimuni

30

* Patogeneza endarteritei obliterante

Edemul endoteliului

Infiltrarea intimei cu granulocite

Proliferarea progresant a intimei Peretele arterial se ngroa iar lumenul se ngusteaz

Dereglarea perfuziei (ischemie)

Gangrena

31

Gangrena ca rezultat al endarteritei odliterante

32

Diagnosticul difereniat Ateroscleroza obliterant i Endarterita obliterant al membrilor inferioare.

Criteriu Factor declanator Anamneza alergologic Ateroscleroza obliterant Dereglarea metabolismului lipidic (obezitate dislipidemie ) _ Endarterita obliterant Hipotermie, Tabacism, Infecii, stres, +

Vrsta
Afectarea simetric Dureri n repaus Claudicaia intermitent Culoarea tegumentelor

>40 ani
_ Doar n stadiul III i IV nalt (dureri n reg. lombar i fesier) Joas (dureri n reg. Gambelor) Palid

< 40ani
+ + Joas (dureri n reg. gambelor i plantelor) Apare precoce. Cianotic

Diagnosticul diferenciat Ateroscleroza obliterant i Endarterita obliterant al membrilor inferioare.

Criteriu Ateroscleroza obliterant Endarterita obliterant

Dereglri trofice Localizarea gangrenei

Lipsa pulsaiei pe a. poplitea

n fazele avansate Regiunea distal a plantei

frecvent

n fazele incipiente Falangele distale

rar

Lipsa pulsaiei pe a. femural

Suflu sistolic n proec. a. femural

posibil
frecvent

foarte rar
lipsete

Statutul psiho-emoional
Maladii concomitente

obinuit
HTA, DZ, BIC

labil
Boala ulceroas, neurostenie

Diagnosticul diferenciat Ateroscleroza obliterant i Endarterita obliterant a membrilor inferioare Criteriu Ateroscleroza obliterant Endarterita obliterant

Evoluia clinic
Heperholesterinemie

Lent. Fr agravri sezoniere

+

Acutizri i remisii n funcie sezonier.

_

Criterii angiografice
Afect. segm. aortoiliac Afect. a. femurale Afect. a.poplitea Afect. vaselor gambei Colateralele Aspectul intimei + Frecvent Frecvent Frecvent De calibru mare, bine dezvoltate. Neregulat _ Rar Foarte frecvent Obligatoriu Multiple, de calibru mic stenoz uniform

Trombangeita obliteranta
Definiie:este o boala inflamatorie care apare, aproape in exclusivitate la barbati tineri, intre 20 si 40 de ani, mari fumatori, interesand concomitent arterele si venele din orice regiune, dar in special ale membrelor, mai ales pelviene. Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele argumente care sustin intervenia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se datoreaza factorilor adjuvanti (plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol este de neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.

Trombangeita obliteranta
Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor, mai ales pelviene, marile artere (femurala, brahiala) fiind prinse mai tarziu. Le - ziunea arteriala consta in proliferarea endoteliala a intimei, cu formare de trombi, obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei, uneori a intregului pachet vasculo-nervos. Clinic, boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica, insotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei, care dureaza cateva zile si se repeta la intervale.

Trombangeita obliteranta
Evolutia decurge in puseuri succesive, cu perioade de remisiune de lunga durata. Diagnosticul se impune in prezenta unei claudicatii intermitente sau in caz de dureri permanente insotite de o tromboflebita superficiala migratoare, care apare la un barbat tanar (sub 40 de ani), fara cardiopatie ischemica, mare fumator, si care evolueaza in puseuri. Exista si forme benigne, dar in general boala evolueaza spre ulceratii si necroze. Se descriu si forme mixte, care apar dupa 40 de ani, caracterizate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante.

Boala Raynaud
Boala Raynaud se caracterizeaza prin accese paroxistice (debut brusc) de paloare si cianoza, localizate simetric bilateral la nivelul degetelor urmate de eritem. Aceste accese sunt precipitate de frig si tulburari emotionale si se amelioreaz la caldura. Sindromul Raynaud este caracteristic in special femeilor tinere. Boala Raynaud este forma primar sau idiopatic a acceselor paroxistice de cianoza digitala. Fenomenul Raynaud care este mai frecvent decat boala Raynaud este secundar unor afectiuni locale sau sistemice. Cauza este necunoscuta, par sa fie implicate anomalii ale sistemului nervos vegetativ.

Stadiile maladiei Raynaud

angioparalitic Trofoparalitic

(Spasm vascular de durat scurt a falangilor distale a M/S. Spasmul rapid trece n vasodilateie (hiperimie, hipertermie)

Angiospastic

(degetele i palma capt o nuan cianotic, pastozitate, adem al degetelor)

(dereglri distrofice, inclusiv gangrena degetelor , uneori a palmei)

Pentru normalizarea mai rapida a temperaturii zonelor afectate se va recurge la nitroglicerin administrata transdermic sau la alt medicament vasodilatator (nitrat) cu durata lunga de actiune administrat oral. Dozele mici de nifedipin retard au efecte benefice in tratamentul bolii si fenomenului Raynaud. individual se indica simpatectomia

33

* Tratamentul sindromului de ischemie critic

Obiectivul tratamentului

Restabilirea perfuziei tisulare

Sarcinile tratamentului

Restabilirea tranzitului arterial magistral

Stimularea Eficacitii circulaiei colaterale

Profilaxia trombozei, trombemboliei i retrombozei arteriale

Soluionarea Consecinelor Ischemiei Tisulare critice:

Sindromul algic, Ulcere trofice, Gangrena

Restabilirea tranzitului arterial magistral

untare

Dilatare

Stentare

Protezare

untarea aorto-femural

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Papaverina
Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Pentoxifilina

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Clopidogrel

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Dipyridamol

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Mydocalm
Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Xantinol nicotinat

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Vazoprostan
Medicaie reologic

(Alprostadil)
Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Terapie angioprotectorie

Stimularea eficacitii circulaiei colaterale

Simpatectomia lombar

Medicaie vasodilatatoare

Medicaie reologic

Medicaie spasmolitic

Medicaie dezagregant

Stimularea colateralogenezei

Solcoseryl

Terapie angioprotectorie

 213. .
1 - ; 2 - ; 3 ; 4 - ; 5 - .

 . - ( ); - , .