ANEX

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII1 [REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR2] A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie A se pstra mpreun cu nregistrarea original a aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRAC IUNE Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
(21)

Numele ntreprinderii: S.C. OPRIAN PROD COM.SRL Strad, cod potal, localitate, ar: STR:VALEA IASULUI ,CURTEA DE ARGES,117045,ROMANIA. Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional) 0040248723728 Numr de fax (inclusiv prefixul internaional) . Adres email: costymaiut@yahoo.com

Subsemnatul(a): Numele i prenumele MARIUT CONSTANTIN Funcia ocupat n ntreprindere: Persoana desemnata la Arr

declar c conductorul auto: Numele i prenumele: MARIUT CONSTANTIN Data naterii (ziua/luna/anul): 07/08/1974 Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al paaportului: AS 323205 care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): 01/08/2008

pentru perioada de la (ora/ziua/luna/anul):00:00/27/02/2012 la (ora/ziua/luna/anul):17:00/11/04/2012 s-a aflat n concediu medical *** s-a aflat n concediu de odihn*** se afla n concediu sau n repaus*** conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR*** desfura o alt activitate dect condusul*** era disponibil*** Locul:CURTEA DE ARGES Data:11.04.2012

Semntura Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior. Locul:CURTEA DE ARGES Data:11.04.2012

(22)

Semntura conductorului auto:

1 2

Acest formular este disponibil n versiune electronic imprimabil la urmtoarea adres: http://ec.europa.eu Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaz transporturi rutiere interna ionale. *** Se alege o singur caset.

RO

RO