TABEL 1.

1 Boli infec ioase emergente Anul Agentul Tipul 1973 Rotavirus Virus 1975 Parvovirus B 19 Virus 1976 Cryptosporidium Parazit parvum 1977 Virusul Ebola Virus 1977 Legionella Bacterie Pneumophila 1977 Virus Hantaan Virus 1977 Campylobacter Bacterie Jejuni 1980 Virus limphotrop Virus pentru celulele umane T tip 1 (HTLV) 1981 Sue toxigene de Bacterie stafilococ auriu 1982 Escherichia coli Bacterie 0157: H7 1982 HTLV-2 Virus 1982 Borrelia Burgdorferi Bacterie 1983 Virusul Virus imunodeficien ei umane (HIV) 1983 Helicobacter pilory Bacterie 1985 Enterocytozoon Parazit bienensi 1986 Cyclospora Parazit Cayotanensis 1986 Agentul Encefalitei Agent spongiforme bovine neclasic 1988 Virusul Herpes uman Virus tip 6 (HHV-6) 1988 Virusul hepatitei E Virus 1989 Ehrlichia Bacterie Chaffeensis 1989 Virusul hepatitei C Virus 1991 Virusul Guanarite Virus 1991 Encephalitozoon Parazit hellmen 1991 Specie nou de Parazit babesia 1992 Bartonella henslae Bacterie 1993 Virusul Sin Nombre Virus 1993 Encephalitozoon Parazit cuniculi 1994 Virusul Sabia Virus 1995 Virusul herpes uman Virus tip B

Boala produs la om Diaree infantil Aplazia acut n anemia hemolitic cronic Diaree acut i cronic Febr hemoragic Ebola Legioneloza Febr hemoragic cu sindrom renal (FHSR) Patogen enteric prezent n lumea ntreag Leucemie/limfom cu celule T

Sindrom de oc toxic Colite hemoragice; Sindrom uremic hemolitic Leucemia cu celule proase Boala Lyme Sindromul de imunodeficien uman (SIDA) Ulcer peptic Diaree persistent Diaree persistent Encefalita spongiform bovin Exantem subit Hepatit cu transmitere digestiv Ehrlichoza uman Hepatit cu transmitere parenteral Febr hemoragic de Venezuela Conjunctivit, parazitoz generalizat Babesioza atipic Boala zgrieturilor de pisic, angiomatoz bacilar Sindromul pulmonar hantaviral Parazitoz generalizat Febr hemoragic Brazilian Asociat cu Sarcomul Kaposi la bolnavii cu SIDA

"Lupta mpotriva bolilor infec ioase se apropie de sfrit" a fost un slogan care cost n prezent milioane de vie i, aa dup cum reiese din raportul OMS (1996) prezentat de Dr. Hiroshi Nakajima (subiect reluat cu ocazia Zilei mondiale a snt ii n anul 1997, avnd ca slogan, "Bolile infec ioase: alert mondial, ripost mondial"). - n ultimele decenii s-au descris boli infec ioase noi denumite boli emergente; (Tabel 1.1) - Boli infec ioase cu evolu ie local s-au extins n ultimii ani la teritorii considerate la adpost (holera, febra galben): boli reemergente; (Tabel 1.2). - S-a extins rezisten a germenilor la antibiotice i chimioterapice; "dinamica apari iei rezisten ei depete pe aceea a descoperirii de noi preparate active"; - Infec iile nosocomiale s-au amplificat, ndeosebi n departamentele de terapie intensiv; - Bolile infec ioase persist, evolueaz i prin poten ialul lor de diseminare n lume, amenin (hepatitele virale, bolile transmise sexual - indeosebi infec ia cu HIV/SIDA, malaria, tuberculoza, denga hemoragic) i se rspndesc att n rile srace ct i n cele bogate; TABEL 1.2 Boli infec ioase reemergente 1. Boala diareic acut infec ioas (viral, bacterian, parazitar) 2. Tuberculoza 3. Viermi intestinali 4. Malaria 5. Hepatite virale 6. 7. 8. 9. 10. Infec iile tractului respirator inferior Boli cu transmitere sexual Rujeola Tusea convulsiv Meningita cerebrospinal epidemic (meningococic) 4 miliarde episoade clinice anual 8,9 milioane cazuri noi i un rezervor (infecta i) de cca1,9 miliarde 1,4 miliarde de infecta i 500 cazuri noi anual 350 milioane purttori cronici de VHB i 100 milioane de VHC 350 milioane de episoade anual 330 milioane cazuri noi (1995) 42 milioane cazuri anual 40 milioane cazuri anual 350.000 cazuri noi anual

- Bolile infec ioase reprezint principala cauz de deces n anul 1995, (Tabel 1.3). TABEL 1.3 Decese prin 10 boli infec ioase cel mai frecvent ntlnite pe glob (1995) Boli infec ioase 1. Infec iile tractului respirator inferior 4,4 milioane 2. Boala diareic acut infec ioas (inclusiv 3,1 milioane holera, febra tifoid, dizenteria) 3. Tuberculoza 4. Malaria 3,1 milioane 2,1 milioane Decese

10

5. Hepatita viral cu VHB 6. Infec ia cu HIV/SIDA 7. 8. 9. 10 . Rujeola Tetanosul neonatorum Tusea convulsiv Viermi intestinali

peste 1,1 milioane peste 1 milion peste 1 milion 355.000 155.000

- Evolu iile socio-economice, demografice constituie factori determinan i ai dinamicii morbidit ii i mortalit ii prin boli infec ioase. - Creterea demografic mondial asociat cu urbanizarea excesiv, creeaz aglomerri de popula ie i deteriorarea condi iilor de igien n unele ri; migra iile i conflictele regionale se adaug la crearea condi iilor propice pentru dezvoltarea epidemiilor. - Asocierea factorilor specifici bolilor infec ioase cu evolu iile socio-economice i demografice actuale influen eaz negativ realizarea programelor de sntate menite s conduc la limitarea sau eradicarea unora dintre bolile infec ioase; - Raportul OMS prezint obiectivele prioritare menite s amelioreze indicii de morbiditate i mortalitate n bolile infec ioase, (Tabel 4). Supravegherea epidemiologic pe plan na ional i interna ional, cu raportare periodic i instituirea msurilor eficace de combatere i prevenire a bolilor infec ioase sunt nc deficitare (holer, grip, i. cu HIV/SIDA). Probleme epidemiologice ridic n continuare: epidemiile hidrice (holera, hepatita cu VHE), toxiinfec iile alimentare, infec iile nosocomiale cu germeni rezisten i la antibiotice. Boli fr frontere administrative, ridic probleme interna ionale de rezolvare, limitare i control, cu costuri ce nu pot fi ignorate. TABEL 1.4 Boli programate pentru eradicarea i eliminare Dracunculoza Poliomielita Lepra Tetanos neonatal Boala Chagas Tulburri de caren de iod Prevalen estimativ - 1995 122 82 1.833 10.000 (1995) 18.000 655.000 (1993) Obiectivul pentru anul 2000 Eradicare Eradicare Eliminare Eliminare Eliminare Eliminare

PATOLOGIA - se afl sub semnul reemergen ei bolilor infec ioase pe plan mondial, constituind o preocupare peemanent pentru OMS, n evaluarea strategiei pentru combaterea lor n pragul mileniului trei. Rujeola, n pofida existentei unui vaccin eficace, continu s produc 1 milion de decese anual, aa cum reiese din datele celor 2 epidemii recente din Burkina Faso.

11

Bolile diareice acute constituie o problem major de pediatrie, fiind rspunztoare de 3 milioane decese la copii mici, iar holera cunoate o difuziune mondial, cu aparitia unei tulpini noi (0 139) n anul 1992, n India. Virusul imunodeficien ei umane (VIH) va infecta 24 milioane de adulti, din care vor deceda 4 milioane. Transmiterea materno-fetal a unor infec ii ca: i. herpetice, : rubeola, citomegalia, listerioza, infec ia cu VIH (HIV), infec ia cu virusuri hepatitice B, C, D, G, ca i transmiterea infec iilor virale prin transplantul de organe (VHB, virusuri herpetice, VIH (HIV) constituie un obiectiv prioritar al OMS. Dac vaccinarea i terapia antiinfec ioas de utilizare larg a permis reculul i stabilizarea anumitor boli infec ioase, accesibilitatea la ngrijirile medicale este foarte diferit de la o ar la alta i chiar n cuprinsul aceleiai ri. n acelai context se pune problema calit ii medicamentelor i vaccinurilor puse la dispozi ia popula iei, ca distribuirea vaccinurilor false antimeningococice n epidemia de meningite cu meningococ din Niger, n 1996, ca i calitatea medicamentelor vndute n Cambodgia. Implicarea pneumococului multirezistent la antibiotice n patologia meningitelor purulente, dei aduce dup sine multiple dificult i terapeutice, nu este sinonim cu creterea mortalit ii. Armele biologice, dei interzise prin conven ia din 1972 de la "Londra-MoscovaWashington", continu s preocupe cercettorii, iar lista agen ilor infec ioi cu circula ie limitat (Bacillus anthracis, Yersinia pestis, virusurile febrelor hemoragice...) a fost stabilit de grupul australian regrupnd 30 de ri din ntreaga lume. Relaxarea crescnd n lupta antivectorial, prin neglijarea folosirii sistematice a insecticidelor, este responsabil de reemergen a i extensia infec iilor transmise prin vectori. La sfritul mileniului al doilea ne confruntm cu numeroase boli infec ioase, cu o mortalitate crescut, n pofida extraordinarului arsenal terapeutic, pe care l avem la dispozi ie, iar pentru specialitii din ntreaga lume rmne problema reducerii morbidit ii i mortalit ii prin bolile infec ioase i tropicale. n pragul mileniului trei bolile infec ioase rmn o disciplin medical major i actual, cu multe necunoscute i o evolu ie imprevizibil, iar cercetrile privind arsenalul terapeutic cu antibiotice, vaccinuri, terapie imun, ca i domeniul vast al etiopatogeniei sunt de o necesitate stringent i extrem de actuale. 1.2. E T I O L O G I A B O L I L O R I N F E C IOASE Conf.dr. Madelena I. Drgan Agen ii infec ioi implica i n etiologia bolilor infec ioase fac parte din grupele: virusuri, chlamidii, micoplasme, rickettsii, bacterii, fungi, protozoare i metazoare. Rela iile care se stabilesc ntre microorganisme i om sunt complexe, fie comensale n care nu aduc prejudicii gazdei, fie de simbioz, n care avantajele sunt reciproce, sau de parazitism, conjunctur n care macroorganismul este invadat, eventual cu declanrea unei boli infec ioase.

12

n anumite condi ii de dezechilibru biologic, microorganisme altfel comensale devin germeni condi ionat patogeni sau oportuniti. Contaminarea rezid n prezen a microorganismelor patogene pe epitelii, fr multiplicare. Colonizarea se produce prin multiplicarea germenilor pe suprafe ele macroorganismului, fr a induce modificri locale. Infec ia implic ptrunderea i multiplicarea germenilor patogeni n organismul gazdei. Aspecte pe care le mbrac infec ia sunt: infec ie inaparent cu stare de portaj de germeni i este urmat de apari ia rspunsului imun; boal clinic manifest - cu depirea rezisten ei macroorganismului, urmat de tulburri func ionale i lezionale. Organismul uman este invadat dup natere, la nivelul tegumentelor i mucoaselor de germeni, care constituie flora microbian normal, al crei rol are o importan covritoare n asigurarea factorilor de cretere, metabolism, competi ie cu germenii patogeni, etc. Astfel macroorganismul este colonizat diferen iat, dup zone: tegument: stafilococ coagulazo-negativ, s. aureus, corinebacterii, propionibacterii; fungi candida, Malassezia; tranzitoriu: streptococi; bacili Gram-negativi; ci respiratorii: superioare: germeni anaerobi: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides; germeni aerobi: stafilococ coagulazo-negativ, stafilococ coagulazo-negativ, streptococ viridans; neisserii saprofite; hemofili; germeni poten ial patogeni: streptococi de grup A, s. pneumoniae, s. aureus N. meningitidis, H. influenzae tip B, enterobacterii; inferioare: sterile; aspira ia unor grupe de germeni: pneumococ, stafilococ, enterobacterii; cavitatea bucal: - flora bacterian bucal este reprezentat de o asocia ie de bacterii aerobe i anaerobe, formnd un ecosistem, care n stare de echilibru nu permite dezvoltarea anarhic a unei specii i mpiedic implantarea bacteriilor exogene; - majoritatea speciilor sunt considerate comensale nepatogene, dar pot deveni oportuniste, producnd infec ii locale, regionale sau generale (Tabel 1.5); TABEL 1.5 Flora bacterian predominant n cavitatea bucal Germeni Aerobi Anaerobi Coci Gram (+) Streptococcus Staphylococcus Peptostreptococcus Coci Gram (-) Neisseria Veilonella Bacili Gram (+) Lactobacillus Corynebacterium Actinomyces Propionibacterium Bacili Gram (-) Bacteroides Fusobacterium

tub digestiv: - stomac-duoden - lipsite de flor microbian - ileon paroximal: stafilococi, streptococi, bacili Gram-negativi;

13

- ileon-colon; enterobacterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci Gram pozitivi anaerobi, fungi; aparat genito-urinar: - vagin; - lactobacili - colonizare dup natere i la pubertate, stafilococ, streptococ, enterobacterii, enterococi, clostridii, spirili, micoplasme, fungi; - uretr; lactobacili, corinebacterii, stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, enterobacterii, candida. GERMENI PATOGENI VIRUSURI Virusurile sunt definite ca entit i nucleoproteinice, cu un singur tip de acid nucleic - ADN sau ARN, reproduse din materialul lor genetic, cu dimensiuni ntre 20-300 nm i care sunt obligate la parazitism strict intracelular, prin lipsa sistemului enzimatic Lipmann. Particula viral intact se numete virion. Nucleocapsida central este constituit din miezul de acid nucleic (core), nconjurat de capsida proteic. Unit ile proteice structurale ale capsidei, numite capsomere, i confer propriet i antigenice. Nucleocapsida sufer un aranjament, care i confer simetric icosahedral (cubic), helicoidal sau uneori cu aspect complex (neregulat). O multitudine de virusuri au anvelop lipoproteic, cu calit i antigenice, care este par ial derivat din membrana extern a celulei gazd. Cultiv pe linii de culturi celulare, sau sunt puse n eviden prin inoculare la animale, sau pe ou embrionat. Efectele citopatice sunt dovada ac iunii directe a virusurilor. Acidul nucleic viral con ine informa ia genetic i determin capacitatea infectant viral. Virusurile se multiplic prelund echipamentul biochimic al celulei gazd i redirec ionndu-l pentru producerea componentelor virale, prin mARN viral (mesager). Replicarea viral are loc numai n celula-gazd dup: ataarea la celul (adsorb ie), ptrundere, eliminarea anvelopei i eliberarea acidului nucleic. Replicarea propriu-zis implic sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, maturarea i eliminarea virionilor nou-forma i. Transcrip ia include producerea mARN, este urmat de sinteza componentelor virale prin translarea mARN pe ribozomii celulari, cu formarea celor dou tipuri de proteine virale: structurale i non structurale. VIRUSURI EMERGENTE Hantavirusuri - Gen al familiei Bunyaviridae, cu prototipul virusul Hantaan (1978), agentul febrei hemoragice coreene. Sunt cunoscute 14 (22) serotipuri, cu rezervor principal animal (oareci, obolani). Determin o antropozoonoz emergent n America de Nord i de Sud. Manifestrile clinice includ: febra hemoragic cu sindrom renal, prin leziuni tubulare, cu mortalitate 1-15%. Semne clinice: hemoragii, azotemie, proteinurie, oligurie, miozit, conjunctive injectante, dureri ale globilor oculari, miopie acut, hemoragii capilare pulmonare; sindromul respirator hantaviral. Nu se transmit prin vectori, ci pe cale aerogen (aerosoli, inhalarea excretelor roztoarelor), i contact direct de la persoan la persoan; rezervorul animal: oarecele (Apodemus agrarius); convalescen a dureaz sptmni, luni.

14

Febra hemoragic cu sindrom renal evolueaz ca nefropatie epidemic, este determinat de hantavirusul PUUMALA, (Europa, Rusia, Balcani), fiind rural i sezonier, cu cazuri sporadice la personalul forestier i turiti, care apar vara i toamna. Focare hivernale izolate sunt ntre inute de roztorul rezervor, infectat cronic (Clethrionomys Glareolus) . Sindromul hantaviral respirator (America de Nord i Sud) evolueaz cu: febr, leucocitoz, trombocitopenie, hemoragii capilare pulmonare. Este produs de serotipurile SIN NOMBRE, NEW YORK, i se citeaz decese > 40% prin insuficien respiratorie, cardiac, oc. n mediul urban rezervorul animal este reprezentat de obolan (RATTUS NORVEGICUS). Virusul Ebola (1976, 1979, 1996) - cel mai agresiv agent patogen cunoscut - letalitatea atinge 50-90%, genul Filoviridae - mpreun cu v. Marburg; boal cu incuba ie de 2-21 zile, cu debut brutal: febr, dureri musculare, cefalee violent, bradicardie, urmate de prostra ie, vrsturi hematemez, scaune sanguinolente, peteii, hemoragii conjunctivale, nazale, bucale, hepatosplenomegalie. Dup 6-9 zile se produce decesul prin sindrom CIVD; supravie uitori 1020%, convalescen a dureaz 6-8 luni; nu exist tratament specific si nici un vaccin protector. Sursa de infec ie este omul bolnav, transmiterea este direct, de la persoan la persoan. n transmiterea bolii au rol sngele, secre iile, excre iile, materialele contaminate; prevenirea se bazeaz pe msuri severe de izolare a bolnavilor, spitalizare obligatorie n condi ii de securitate absolut, iar zonal se interzice prsirea arealului epidemic, cu spitalizarea tuturor suspec ilor febrili; control obligatoriu cu carantin i limitarea circula iei persoanelor n zona contaminat. Prionii -Agen i patogeni ai unor boli infec ioase i ereditare, proteinici (Stanley B. Prusiner). Boli determinate: Scrapie - la ovine - cu incuba ie de 14-22 luni; boala Kuru; boala CreutzfeldtJacob - afec iune a senilittii, apare sporadic cu inciden a de 1/1.000.000, iar inciden a familial este de 10%. Tabloul clinic este de demen cu evolu ie rapid, mioclonii, semne cerebeloase i tulburri vizuale (cortex, occipital). Transmiterea se produce prin transplante corneene, durale i instrumente contaminate aplicate pe creier, hormon de cretere; preparat din hipofize umane. Incuba ia este de 18 luni-4 ani (extrem 20 ani). Boala Gerstmann-Straussler-Scheinker este o boal cronic, heredo-degenerativ, transmis dominant, cu evolu ie de 5-12 ani; tablou clinic predominant, cerebelos, cu demen , epilepsie, parkinsonism, sindrom pseudobulbar. Insomnia familial fatal are localizare talamic i evolueaz cu tulburri psihice. Baza genetic molecular este reprezentat de ARN mesager care codeaz proteina prionic; gena codant la om aflndu-se pe cromosomul 20. Urmeaz reac ia n lan produs de proteina prionic inoculat, care ac ioneaz ca o matri asupra unei molecule de protein prionic normal, imprimndu-i conforma ia unei proteine infectate. Muta ii la nivelul genei care codeaz proteina prionic se produc la codonul 200, 102, 117, 198, avnd ca efect nlocuirea acidului glutamic cu lizina. Se mai produce contaminarea agentului proteic cu un oligonucleotid de 45 baze. Se presupune asocierea unui retrovirus, ca i patogenia prionic n: scleroza lateral amiotrofic, i maladia Alzheimer. n prezent se discut despre posibilitatea neutralizrii genei prionice cu un ARN antisens.

15

TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (I) Acid nveli Familia Genul nucleic ADN fr PARVOVIRIDAE Parvovirus (Parvovirus nveli B 19) PAPOVA VIRIDAE Papilloma Polyoma (BK, JC) ADENOVIRIDAE ADN cu nveli HEPADNAVIRIDAE POXVIRIDAE Mastadenovirus Hepadnavirus (VHB) Orthopoxvirus (v. vaccinei, v. variolic) Parapoxvirus (v. ORF, v. paravaccinei)

Boli produse la om eritem infec ios anemie aplastic veruci vulgare leucoencefalopatia multifocal progresiv boli respiratorii conjunctivite, cistite hepatita cu VHB vaccina, variola

HERPESVIRIDAE

Alphaherpesvirinae (VHS 1, 2, VVZ) Betaherpesvirinae (CMV) Gammaherpesvirinae (VEB)

ectima infec ioas (v. ORF) paravaccina neclasat: v. molluscum contagiosum herpes cutanat, genital varicela, herpes zoster encefalita citomegalia sindrom mononucleozic mononucleoz infec oas

TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (II) Acid nucleic ARN nveli fr nveli Familia PICORNAVIRIDAE Genul Boli produse la om

Enterovirus (v. polio poliomielita, meningite 1, 2, 3; v. coxsackie herpangina, boli eruptive grup A (23) i B (6), conjunctivita hemoragic v. ECHO (34 i 68-71) Rhinovirus (112) Aphtovirus Heparnavirus (VHA) Reovirus (1, 2, 3) Orbivirus (4) Rotavirus Calicivirus Hepevirus (VHE) guturai stomatita aftoas hepatita cu VHA boli respiratorii febra de cpu de colorado gastroenterite agentul Norwalk gastroenterite hepatita cu VHE

REOVIRIDAE

CALICIVIRIDAE

16

ARN

cu nveli

TOGAVIRIDAE

Alphavirus [Arbovirus grup A (11)]

CORONAVIRIDAE RHABDOVIRIDAE

v. sindbis, v. Chikunguya v. encefalitei equine de Est, v. Semliki Forest, transmise de tn ari Flavivirus [Arbovirus febra galben, Denga, grup B (26)] encefalita West-Nile, encefalite de cpu i de n ari Rubivirus [v. rubeolic] rubeola Hepacavirus (VHC) hepatita cu VHC; (VHG) Coronavirus boli respiratorii Vesiculovirus v. stomatitei veziculoase LYSSA Virus (v. rabia rabic)

TABEL 2. Clasificarea virusurilor patogene la om (III) Acid nucleic ARN nveli cu nveli Familia PARAMYXOVIRIDAE Genul Paramyxovirus (6) [v. urlian, v. parainfluenza (4), v. Newcastle] Morbillivirus (v. rujeolic) Pneumovirus (v. sinci ial respirator) Influenzavirus [v. gripal (A0, A1, A2)] A, B, C Bunyavirus (145) (arbovirus grup C) Phlebovirus (6) Nairovirus (4) Unkuvirus (3) Arenavirus (6) (V. choriomeningitei limfocitare benigne) Oncovirinae Spumavirinae Lentivirinae Boli produse la om oreionul boli respiratorii rujeola broniolit gripa boli febrile nespecifice encefalite encefalita Rift-Valey febra papataci febre hemoragice febre africane v. Lassa, Junin, Machupo meningite v. leucemiei cu celule proase v. sinci ial bovin HTLV III, STLV, HIV 1, HIV 2 infec ia cu VIH (HIV) - SIDA febre hemoragice

ORTHOMYXOVIRIDAE BUNYAVIRIDAE

ARENAVIRIDAE RETROVIRIDAE

FILOVIRIDAE

v. Marburg, Ebola

Virusuri neclasificate: agentul Delta - viroid, virus defectiv - care prodice hepatita D

17

CHLAMIDII genul Chlamydia - familia Chlamydiaceae, ordinul II Chlamydiales; - parazitism strict intracelular; - au ambii acizi nucleici - ARN i ADN; - dimensiuni mari - 250-500 nm; - sensibilitate la antibiotice: tetraciclin, cloramfenicol; - antigene RFC, specifice de grup - peptidoglican caracteristic peretelui bacterian; - gram-negative, cu caractere ntre virusuri i bacterii; - 2 specii - chlamydia psittaci: Ornitoza; Psitacoza; pneumonii severe la psri i animale; - c. trachomatis mai multe serotipuri: trahom, uretrit cu incluzii, limfogranulomatoz benign venerian, pneumonie la sugari. MICOPLASME - 4 tipuri umane, 15 specii: ordinul Mycoplasmatales familia Mycoplasmataceae gen Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae este patogen la om. gen Ureaplasma - specia urealiticum produce uretrite i infec ii genitale feminine; familia Acholeplasmataceae, specia laidlawii fac parte din microflora saprofit normal la om, i sunt microorganisme mici de 150 nm, pleomorfe, nu au perete celular, au rezisten la betalactamine, sunt sensibile la tetracicline i macrolide; se eviden iaz cu colora ia GIEMSA. RICKETTSII Ocup o pozi ie intermediar ntre virusuri i bacterii, sunt pleomorfe (bacilare, sferoidale, halter), cu perete bacterian i enzime, cu diametrul de 300-1000 nm, au parazitism intracelular obligatoriu asemntor virusurilor. Se transmit prin artropode. Familia Rickettsiaceae are 3 genuri: - gen Rickettsia - R. Prowazekii (tifosul exantematic), R. mooseri, akari, conori, orientalis; - gen Coxiella - burneti - febra Q; - gen Rochalimaea - quintana. BACTERII Sunt organisme unicelulare - genul Procaryotae, clasificate n pr i, ordine, familii, genuri, specii, dup urmtoarele criterii: configura ie-coci, bacili, forme curbate; propriet i tinctoriale: gram pozitiv - (GP), gram negativ - (GN), acidorezisten i; toleren a la oxigen: aerobi, anaerobi, facultativ aerobi sau anaerobi; morfologic: coci-sferici, bacili - bastonae, spirochete - spiralate.

18

CLASIFICAREA BACTERIILOR (Tabel 1.7 - I, II, III) TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (I) Colora ia Parte Familie Gen i specie Boala produs la Gram i om ordin pozitiv Coci MICROCOCCACEAE Staphylococcus abcese, septicemii, (aerobi) (s. aureus) oc toxic (s. coagulazoendocardite negativ) infec ii (s. epidermidis) nosocomiale STREPTOCOCCACEAE Streptococcus angine, scarlatin, (s. pyogenes) oc toxic (s. agalactiae) meningite neonatale (s. pneumoniae) pneumonii, Enterococus meningite (s. faecalis) endocardite PEPTOCOCCACEAE Peptococcus septicemii (anaerobi) Peptostreptococcus postabostum negativ Coci NEISSERIACEAE Neisseria meningit (aerobi) (meningococ) gonoree (gonococ) VEILLONELLACEAE Veillonella parvula plgi infectate (anaerobi) TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (II) Colora ia Parte i Familie Gen i specie Boala produs la Gram ordin om Pozitiv Bacili PROPIONIBACTERIACEAE Corynebacterium difteria (aerobi) diphteriae (aerob) BACILLACEAE (spori) Bacillus anthracis antrax (aerob) Clostridium-Tetani tetanos (anaerobi) Clostridium gangrena gazoasa Perfringens Clostridium botulism Botulinum Clostridium colita Difficile pseudomembrano as LACTOBACILLACEAE Listeria meningita (aerobi) Monocytogenes neonatal Erysipelothrix rujetul porcului Rhusiopathiae Negativ Bacili PSEUDOMONADACEAE Pseudomonas i. nosocomiale aeruginosa Brucella abortus, bruceloza melitensis Francisella tularemia tularensis Bordetella pertussis tusea convulsiv

19

LEGIONELLACEAE (aerobi) ENTEROBACTERIACEAE (aerobi, facultativ anaerobi)

Legionella pneumophila Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella, S. typhi, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Haffnia, Serratia, Proteus mirabilis, Yersinia, Aeromonas, Providencia

legioneloza pneumonii boli digestive, urinare, septicemii i. nosocomiale pneumonii

TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (III) Colora ia Parte i Familie Gen i specie Gram ordin Negativ VIBRIONACEAE Vibrio cholerae, (aerobi, facultativi parahaemolyticus anaerobi) PASTERUELLAE Pasteurella multocida Haemophilus influenzae Bacterii spiralate SPIRILLACEAE Spirillium, Campylobacter jejuni i Fetus Helicobacter pylori Bacteroides fragilis Fusobacterium Leptotrichia Prevotella melaninogenica Actynomices israelii (anaerob) Mycobacterium tuberculosis, avium, intracellulare; M. leprae Treponema pallidum Leptospira interrogans Borrelia burgdorferi

Boala produs la om holera toxiinfec ii alimentare boal dup muctura de pisic meningite pneumonii diaree infantil septicemii neonatale ulcer gastric infec ii odontogene

BACTERIODACEAE (anaerobi)

Pozitiv

Actinomicete

ACTINOMYCETACEAE MYCOBACTERIACEAE (acido-alcoolo-rezisten i)

actinomicoza tuberculoza infec ii n SIDA lepra lues leptospiroze boala Lyme

SPIROCHAETACEAE

20

Coci gram-pozitivi (GP) - aerobi i facultativ anaerobi. Familia Micrococcaceae - gen Staphylococcus: stafilococ auriu, stafilococ coagulazo-negativ, sau stafilococ alb, s. epidermidis, s. saprophiticus; Familia Streptococcaceae - gen Streptococcus i Leuconostoc: - streptococ beta-hemolitic grup A; streptococi grup B, C, D, G; streptococi orali: s. salivarius - grup viridans, s. mutans, s. sanguis; s. pneumoniae - pneumococ; s. Bovis - grup D; gen Enterococcus: faecalis, faecium, durans, avium. Coci GP anaerobi Familia Peptococcaceae - gen Peptococcus: Sarcina, Peptostreptococcus. Coci gram-negativi (GN) i cocobacili GN aerobi Familia Neisseriaceae - gen: Neisseria: meningococ i gonococ, Branhamella catarrhalis; - Moraxella, Acinetobacter. Coci GN - anaerobi Familia Veillonellaceae - gen - Veillonella - plgi infectate; Clasificarea bacililor dup E. Pilly, (1997) Bacili GP aerobi, facultativ anaerobi - B anthracis, B. cereus, C. diphteriae, E. rhusiopatiae, L.monocytogenes, N. asteroides. Bacili GP anaerobi - A. israelii, C. perfringens, C. tetani, C. botulinum, C. difficile, Lactobacillus, Propionibacterium acnes, Eubacterium. Bacili GN aerobi care fermenteaz lactoza /glucoza (L/G); E. coli, (ECEC, ECET, ECEH), P. mirabilis, S. typhi, para A, para B, para C, STM, S. Enteritidis, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia, Yersinia, Aeromonas, Vibrio; Bacili GN aerobi care nu fermenteaz L/G - Pseudomonas, B. cepacia, S. maltophila, Acinetobacter; al ii: Brucella, Pasteurella, B. pertussis, Legionella, Campylobacter; Bacili GN aerobi care fermenteaz L/G - exigen i: Haemophilus, Actinobacillus, Capnocytophaga, Eikenella. Bacili GN anaerobi Bacterioides sp. (fragilis), Prevotella sp. Fusobacterium sp. (nucleatum, necrophorum). Bacterii spiralate i incurbate: Familia Spirillaceae - gen Spirillium: Campylobacter jejuni, fetus; Familia Spirochaetaceae - gen Treponema: Borrelia, Leptospir; Actinomicete: Familia Actinimycetaceae - gen Actinomyces: israelii; Familia Mycobacteriaceae - gen Mycobacterium: tuberculosis (BK), avium, intracellulare; Familia Nocardiaceae - gen Nocardia; Familia Streptomycetaceae - gen Streptomyces; Familia Micronosporonaceae

21

BACTERII EMERGENTE Genul Bartonella s-a mbog i cu 2 specii (emergente), patogene pentru om: B. henselae i B. elisabethae (1994). Manifestrile clinice (Bartoneloza) cuprind sindroame diverse corelate cu statutul imunitar al pacientului de la limfadenopatii, la boli de sistem. La imunocompeten i infec ia cu B. Henselae (B.H.) este reprezentat de boala "ghearelor de pisic", pe cnd bolnavii imunocompromii (SIDA, t. imunosupresoare, alcoolism cronic) prezint: boli sistemice (bacteriemii, endocardite, angiomatoz bacilar = neoplazie a esuturilor microvasculare ale pielii, leziuni extracutanate, pelioz hepatic); boli ale SNC - la bolnavii cu encefalopatie SIDA, n cadrul unei boli sistemice. Boala "ghearelor de pisic" (limforeticuloza benign de inoculare) apare la copii i adul i tineri (80%) cu o papul eritematoas la locul de inoculare, limfadenopatie, febr, astenie, cefalee. Complica iile includ abcese hepatice, splenice, encefalopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau periferici, sindromul oculo-glandular Parinaud, pneumonii, pleurezii, osteomielit. n SUA inciden a se ridic la 9.,3/100.000 locuitori, sezonalitate de toamn i iarn. Genul Bartonella a aprut prin contopirea genului ROCHALIMAEA cu B. baciliformis, sunt microorganisme Gram negative, cultiv pe medii aerobe, mbog ite cu snge, n prezen a CO2 (50%). Se transmit prin vectori (pduchi, purici). FUNGI PATOGENI - ciuperci, micete - 50 specii patogene i condi ionat patogene la om; - genul Candida, Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans, Torula hystolitica, Coccidioides immitis, Actinomyces israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus; - micoze - superficiale - gen Mycrosporum, Epidermophyton, Trichophyton; - profunde - sistemice: Histoplasma capsulatum; PROTOZOARE microorganisme unicelulare - rizopode - Entamoeba histolytica; - flagelate - Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia - ciliate - Balantidium coli - sporozoare - gen Plasmodium (malaria uman), Babesia, Toxoplasma gondii, Isospora, Cyptosporidium; Pneumocystis carinii. METAZOARE organisme multicelulare (viermi): Trichinella spiralis - trematode - Schistosma, Ancylostoma duodenalis, Necator americanus (ankilo-stomiaza); - nematode Strongyloides; - cestode - Taenia - cisticercoza. PARAZI II EMERGEN I n ultimii ani au fost descrii urmtorii parazi i emergen i: Isospora belli produce diareea turitilor; n SIDA - diaree apoas, profuz, cu pierdere n greutate, crampe, dureri abdominale, subfebrilitate, cu evolu ie luni, ani.

22

Cyclospora cayetanensis produce diareea turitilor; n SIDA cu evolu ie de la 7-8 sptmni la 4 luni. Toxoplasma gondii - n SIDA produce encefalit, cu recderi; febr, limfadenopatii, limfocitoz persistent - boal sistemic. Microsporidiile (1985) sunt responsabile de 70% din diareile din SIDA; diaree cronic cu SDA 10%, zeci de luni cu mortalitate 56%; la un numr de limfocite CD4 < 100/ml. De asemenea produc keratite, sinuzite, conjunctivite, hepatite, peritonite, miozite, afectare SNC, nefrite. Cryptosporidium infesteaz apa potabil. AC IUNI PATOGENE ALE AGEN ILOR MICROBIENI Bacterii - adeziunea - ac iune obligatorie de penetrare n organism; - flora bacterian rezident se opune ca o "barier" proliferrii bacteriene exogene; - particip adezinele bacteriene: prin fimbrii; - exist receptori corespunztori pe mucoase; - invazia - prin endocitoz; - achizi ia factorilor nutritivi; - secre ia toxinelor; - exotoxine - proteice: tetanos, difterie, botulism, scarlatin, gangren, holer; - endotoxine - lipopolizaharidice, constituente ale peretelui BGN - antigen O somatic, eliberate prin liza bacterian, oc endotoxinic; sinteza de enzime: coagulaza - S. aureus, streptokinaza - S. pyogenes, betalactamaze - S. aureus, H. influenzae, (inactiveaz betalactaminele); multiplicarea bacterian: mecanism principal, bacterii cu multiplicare extracelular; ac iune antifagocitar prin: polizaharidul capsulei S. pneumoniae - (serotipuri), proteina M a peretelui S. pyogenes,- piogene - (septicemii, supura ii, abcese); bacterii cu multiplicare intracelular facultativ: n macrofage; micobacterii, brucele, produc boli lente, cu recderi, hipersensibilizare de tip ntrziat; vaccin cu microorganism viu BCG; bacterii cu multiplicare intracelular obligatorie: chlamydia; reac ii de hipersensibilizare (patogenia poststreptococic: RAA, GNDA); - tip I - imediat; - tip II - anticorpi, citotoxici; - tip III - complexe imune; - tip IV - h. ntrziat; VIRUSURI - efect citopatogen care duce la inactivarea func iilor celulei, sau la distrugerea ei: - epiteliu bronic - M. influenzae; - neuroni - v. rabic; - limfocit T - CD4 - V. I. H. (HIV); - persisten a latent - VHS, VVZ;

23

- integrare n genomul gazdei - VIH (HIV). FUNGI - legate de penetrarea lor intratisular; - multiplicare sub form filamentoas, cu distrugeri tisulare sau reac ie inflamatorie. PARAZI I - legate de multiplicarea intracelular i locul ei; - macrofage - Leishmania; - hematii - Plasmodium; - metazoare - ciclu de migra ie i fixare.

1.3. MIJLOACE DE APRARE ALE ORGANISMULUI CONTRA INFEC IILOR

Dr. Sorin efan Arama, Conf. Dr. Madelena I. Drgan Organismul uman este permanent supus agresiunilor bacteriene, virale, parazitare si fungice. Pentru protectie el poseda diversi factori de aparare specifici si nespecifici. Cei mai importanti factori de aparare sunt prezentati in Tabelul 1.8 TABEL 1.8 Factorii de aparare antiinfectioasa Factorii generali sau nespecifici - flora microbiana normala - barierele anatomice si secretiile - reactia inflamatorie - reactia febrila - citokinele - sistemul complementului - celulele fagocitare Factorii specifici - raspunsul imun umoral - raspunsul imun celular Factorii nespecifici functioneaza identic indiferent de microorganismul infectant si confera o rezistenta naturala la unele infectii. Ei impiedica penetrarea in organism, persistenta si inmultirea agentilor infectiosi. Acesti factori sunt eficace mai ales asupra agentilor nepatogeni. Microorganismele patogene poseda sisteme care permit depasirea factorilor nespecifici de aparare. In majoritatea cazurilor ele sunt indepartate din organism cu ajutorul apararii specifice, reprezentata de imunitatea umorala si celulara.

24

Din ratiuni didactice factorii de aparare nespecifici si specifici se studiaza separat, dar in realitatea biologica, infinit mai complexa, acesti factori functioneaza intricat si sinergic. Flora microbiana normala Pielea, tubul digestiv si cavitatile naturale ale organismului sunt colonizate de un mare numar de bacterii saprofite, nepatogene pentru organismul imunocompetent. Principalele microorganisme care colonizeaza suprafetele corpului sunt prezentate in Tabelul 1.9 i 1.10. Flora normala comensuala a organismului detine un rol important, protejand gazda de invazia microbilor patogeni. Protectia se realizeaza prin mai multe mecanisme, directe si indirecte. Mecanismele directe sunt reprezentate de : - competitia pentru aceleasi substante nutritive, denumita interferenta. - competitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denumita tropism. - productia de catre flora normala a unor substante numite bacteriocine sau antibiotice naturale, care sunt toxice pentru alte microorganisme din aceleasi specii. - productia de catre flora normala a unor metaboliti toxici. - degradarea de catre flora normala a unor toxine ale bacteriilor patogene. Mecanismele indirecte sunt reprezentate de : - stimularea continua a celulelor cu rol de aparare nespecifica, in special a macrofagelor de la nivelul pielii si mucoaselor. - stimularea mecanismelor de clearance mecanic. - stimularea continua a sistemului imun, care induce sinteza asa-numitilor anticorpi naturali. Acesti anticorpi sunt indusi de flora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu determinantii antigenici care apartin bacteriilor patogene. In acest mod organismul poseda anticorpi contra unor bacterii periculoase, cum ar fi Neisseria meningitidis, dinainte de contactul cu bacteriile respective, in mod natural. - cresterea productiei de interferon a organismului gazda. - deconjugarea acizilor biliari in intestin. Barierele anatomice si secretiile Pielea intacta si sanatoasa constituie o bariera impenetrabila pentru aproape toate microorganismele. Efectul de protectie se realizeaza prin functia de bariera mecanica, prin uscaciunea pielii, pH-ul usor acid (5-6) si prin flora normala. In plus, acizii grasi cu lant lung produsi de glandele sebacee au efect bactericid. Microorganismele pot strabate bariera cutanata cand la nivelul ei exista leziuni dermatologice, traumatice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin intermediul unor vectori cum sunt artropodele. Mucoasele formate din epitelii uni- sau pluristratificate ofera o bariera mecanica mai slaba si pot reprezenta porti de intrare pentru microorganisme. De aceea toate mucoasele sunt permanent spalate de secretii care indeparteaza mecanic microorganismele. Orice oprire a drenajului normal al secretiilor prin litiaza, obstacole tumorale sau stricturi favorizeaza infectiile. Prin substantele continute, secretiile au si proprietati antimicrobiene. Cele mai importante substante sunt de natura proteica :

25

lizozimul este o enzima care lizeaza acidul muramic din peretele bacteriilor, mai ales gram pozitive. TABEL 1.9 Flora normala a organismului Pielea Stafilococi : S.epidermidis, S.aureus Corynebacterii Propionibacterium acnes fungi: Candida, Malassezia furfur, dermatofite Cavitatea nazala si Stafilococi: S.epidermidis, S.aureus nazofaringele Streptococi: S.pneumoniae Haemophilus Moraxella catarrhallis Neisserii saprofite Urechea externa Staphylococcus epidermidis Conjunctiva oculara Staphylococcus epidermidis Corynebacterium Haemophilus Esofagul si stomacul bacterii in nr. foarte scazut Intestinul subtire Streptococi Lactobacili Enterobacteriacee bacili anaerobi gram negativi Candida Intestinul gros bacili anaerobi gram negativi: Fusobacterium, BacteroidaceaeBacteroides fragilis coci anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus Enterobacteriaceae : E.Coli, Klebsiella, Proteus Enterococi Clostridii: C.perfringens, C.welchii Candida protozoare Vaginul bacili Doderlein Lactobacili anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus Organe genitale externe Stafilococi Streptococi inclusiv Enterococi candida albicans TABEL 1.10 Flora normala a cavitatii bucale si orofaringelui Bacterii - Streptococi: S.viridans (alfa-hemolitic), S.pneumoniae (pneumococul), S.pyogenes. - Stafilococi - Moraxella catarrhalis - Neisserii saprofite - Corynebacterii saprofite - Lactobacillus - Haemophilus - bacterii anaerobe (cu exceptia Bacteroides fragilis) : Fusobacterium, Veillonella Fungi - Candida albicans Protozoare diverse

26

- imunoglobuline de tip IgG si IgA secretorii. - proteine care capteaza fierul, indispensabil pentru proliferarea bacteriana. La nivelul tractului respirator sistemele de aparare sunt completate de sistemul nazal de filtrare, covorul mucociliar, reflexul de tuse si macrofagele alveolare. La nivel digestiv se asociaza actiunea antimicrobiana a pH-ului gastric foarte acid, completat de enzimele din sucul pancreatic si intestinal. Peristaltica, descuamarea permanenta a epiteliului 12 intestinal si mai ales flora microbiana normala (la nivelul colonului se gasesc 10 bacterii pe gram de materii fecale) favorizeaza eliminarea microorganismelor patogene. Si tractul urinar are mijloace specifice de protectie. Pe langa efectul mecanic de spalare a tractului urinar, urina are efect bactericid pentru unele bacterii, in special prin pH-ul scazut. Glicoproteina Tamm-Horsfall este secretata de tubii renali si excretata in urina. O serie de bacterii adera de aceasta proteina si sunt eliminate. La nivelul aparatului genital feminin estrogenii stimuleaza acumularea de glicogen in epiteliul vaginal. Glicogenul este catabolizat in acid lactic de bacilii Doderlein. PH-ul scazut are efect protector local. Reactia inflamatorie Procesele infectioase de la nivel tisular sunt insotite invariabil de reactii inflamatorii. Inflamatia face parte dintre reactiile nespecifice de aparare ale organismului. Ea contribuie la delimitarea infectiei, la distrugerea agentilor patogeni prin afluxul local al elementelor umorale si celulare de aparare si la reparatia tisulara. Amploarea si evolutia reactiilor inflamatorii depind de factorul patogen, de reactivitatea organismului infectat si eventual de unii factori favorizanti. Din punct de vedere morfopatologic inflamatia cuprinde fenomene alterative si reactionale. Fenomenele reactionale sunt initial de tip vascular-exudativ si apoi de tip proliferativ, de reparatie. Aceste procese morfologice corespund fiziopatologic cu etapele inflamatiei : de declansare, efectoare si de vindecare. A) Etapa de declansare a inflamatiei este produsa prin actiunea directa a germenilor asupra tesuturilor. La leziunile directe se asociaza leziunile indirecte, care le amplifica. Leziunile indirecte sunt produse de enzimele lizosomale, in special proteaze si hidrolaze, eliberate din celulele lezate de germeni si din celulele inflamatorii migrate local, cum sunt macrofagele si neutrofilele. Enzimele eliberate altereaza alte celule si fibre din vecinatate. Concomitent ele activeaza precursorii plasmatici extravazati pe care ii transforma in substante biologic active, cu rol important in etapa efectorie a procesului inflamator. Prin actiunea enzimelor proteolitice in focarul inflamator se produc proteine denaturate si resturi peptidice care au numeroase efecte biologice : - activeaza sistemul complement, - au efecte chemotactcice, - stimuleaza terminatiile nervoase perivasculare. Se declanseaza reflexe locale de axon care produc o vasoconstrictie initiala arteriolo-capilara, cu durata foarte scurta, urmata de vasodilatatie.

27

- cresc permeabilitatea capilara. Acest fenomen permite extravazarea din sange spre focarul inflamator a unor precursori plasmatici. Sub actiunea enzimelor din focar, acesti precursori se activeaza si devin mediatori ai inflamatiei. B) Etapa efectorie a inflamatiei cuprinde subetapele moleculara si celulara. In subetapa moleculara intervin mediatorii inflamatiei, numiti si factorii moleculari sau reactantii de faza acuta. Ei au structuri diferite: sunt proteine, lipide, catecolamine. Factorii moleculari apar primii in focar, precedand formarea exudatului inflamator. Mediatorii de natura proteica sunt sintetizati in special in ficat, dar si in macrofage, polimorfonucleare, limfocite, celule endoteliale. Acesti mediatori circula sub forma inactiva si sunt activati de enzime dupa ce ajung in focarul inflamator. Mediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din fosfolipidele membranare ale mastocitelor si bazofilelor activate. Catecolaminele sunt eliberate din terminatiile nervoase perivasculare si din celulele implicate in procesul inflamator (mastocite, trombocite) (Tabel 1.11). In cursul subetapei celular-exudative factorii moleculari induc la nivelul focarului inflamator o serie de fenomene care duc la formarea exudatului inflamator. Cele mai importante dintre aceste fenomene sunt : - plasmexodia sau exudarea plasmei din vas in focar. Procesul de plasmexodie are loc datorita vasodilatatiei si cresterii permeabilitatii capilare in zona focarului inflamator. Prin acest proces in focar ajung proteine ca fibrinogenul si alti factori ai coagularii, sistemul complement, imunoglobulinele; TABEL 1.11 Reactantii de faza acuta ___________________________________________________________ - proteinele de faza acuta: alfa1 antitripsina, alfa2 antiplastimina, alfa3 macroglobulina, proteina C reactiva, fibrinogenul - sistemul complementului, in special factorii C3a, C3b, C5a, C5b, C6, C7, 67 - sistemul coagularii - sistemul fibrinolizei - sistemul kininelor plasmatice, in special bradikinina - aminele biogene : histamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina - factorul globulinic de permeabilitate (PGF) - lipidele biologic active : prostaglandinele, leucotrienele - factorul activator plachetar (PAF) - citokinele, in special interleukina 1 si TNF alfa - radicalii liberi de oxigen - extravazarea elementelor figurate, in special a polimorfonuclearelor, si migrarea lor intratisulara prin fenomene de chemotactism; - modificarea locala a metabolismelor intermediare, cu acumularea unor produsi de catabolism in focarul inflamator. Exudatul este initial alcalin si bogat in neutrofile, iar pe parcurs devine acid si bogat in macrofage si plasmocite. - fenomenele proliferative celulare locale.

28

C) Ultima etapa este vindecarea inflamatiei. Cand agentul patogen infectios a fost indepartat, leziunile tisulare au fost mici si reactivitatea organismului este buna, inflamatia se vindeca rapid si complet. Fenomenul se numeste rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen inceteaza plasmexodia si chemotactismul, lichidul exudat este indepartat prin limfaticele locale iar celulele inflamatorii migrate in focar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale limfatica sau sunt eliminate din organism. Daca leziunea a interesat zone mai mari de tesut, reparatia se face prin proliferarea celulelor viabile de la periferia zonei afectate. Prolifereaza doua tipuri de celule : din parenchimul lezat si conjunctive (fibroblasti) care sintetizeaza fibre de colagen si formeaza tesutul cicatricial. De exemplu pot ramane cicatrici dupa evacuarea unui abces de dimensiuni mari sau pleurele se fibrozeaza si se lipesc (pahipleurita) dupa o pleurezie cu evolutie lunga. Evolutia inflamatiei care insoteste un proces infectios depinde si de formarea barierei imunofibrino-leucocitare. Aceasta este o retea de fibrina care contine in ochiuri neutrofile, macrofage, monocite si limfocite. Bariera are rol de aparare si de limitare a extinderii infectiei, prin obstacolul mecanic (reteaua de fibrina) si prin celulele continute. Formarea barierei depinde de agentul infectios si de terenul individului. La persoanele cu reactivitate buna infectia cu microorganisme care stimuleaza formarea barierei imuno-fibrino-leucocitare, cum este de exemplu stafilococul, evolueaza spre delimitarea focarului inflamator si formarea unui abces. La persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care fac o infectie cu germeni care impiedica formarea barierei, cum sunt streptococii care secreta streptokinaza (enzima fibrinolitica), focarul inflamator este prost delimitat si evolutia se face spre flegmon, care are tendinta de extindere si evolutie grava. Reactia febrila Reactia febrila face parte din reactiile de aparare nespecifice ale organismului. Febra reprezinta o crestere a temperaturii corpului peste valoarea normala care se face sub control hipotalamic, cu pastrarea echilibrului intre termogeneza si termoliza. Temperatura centrala se masoara oral sau rectal. Valorile normale ale temperaturii centrale sunt : - temperatura orala masurata dimineata este mai mica sau egala cu 37o C in conditii bazale sau cu 37,3o C in conditii de activitate usoara. - temperatura orala masurata seara este mai mare cu 0,3-0,6o C decat valoarea matinala datorita activitatii musculare de peste zi. Curba termica are un maxim in jurul orei 18. - temperatura rectala este permanent mai mare cu 0,3-0,6o C fata de temperatura masurata oral. Trebuie facuta diferenta intre febra si hipertermie. Ambele situatii se caracterizeaza prin cresterea temperaturii interne a organismului peste 37oC, dar febra este o reactie nespecifica de aparare, pe cand hipertermia apare cand organismul se afla intr-un mediu supraincalzit,

29

mecanismele termolitice sunt depasite si centrii termoreglarii din hipotalamus nu mai controleaza temperatura organismului.. Febra se produce indiferent de temperatura mediului. Reactia febrila este, in anumite limite, benefica pentru apararea organismului. Din acest motiv nu trebuie tratata orice reactie febrila moderata, ci tratamentul antipiretic se utilizeaza cand o temperatura creste mult, de exemplu peste valori de 38,5-39 C sau cand febra este greu tolerata de bolnav. Studiile in vitro au demonstrat ca o reactie febrila care duce la cresterea moderata a temperaturii corpului are efecte favorabile in procesele de aparare : - inhiba dezvoltarea bacteriilor. - stimuleaza activarea limfocitelor T. - stimuleaza producerea limfocitelor cu efect citotoxic. - stimuleaza activarea limfocitelor B si productia de anticorpi. - stimuleaza celulele fagocitare, granulocitele si macrofagele. Reactia febrila este declansata cel mai frecvent de agentii infectiosi (bacterii, virusuri, paraziti), dar ea apare si in cazul unor zdrobiri tisulare, necroze, boli neoplazice (leucemii, boala Hodgkin), boli autoimune (lupusul eritematos sistemic), boli endocrine (hipertiroidia), etc. Mecanismul general de producere a reactiei febrile presupune modificarea nivelului de echilibru al termostatului hipotalamic. Febra apare prin comutarea centrilor termoreglarii la un nivel superior de functionare. In prima faza a reactiei febrile creste termogeneza, in special prin stimularea fosforilarilor oxidative din mitocondriile celulelor musculare striate si este inhibata termoliza, in special prin vasoconstrictie tegumentara. Dezechilibrul intre termogeneza si termoliza in favoarea primeia duce la cresterea temperaturii corpului. Urmeaza faza de platou in care echilibrul dintre termogeneza si termoliza se restabileste la un nivel termic superior. Odata cu vindecarea bolii temperatura revine la valoarea normala, prin predominenta fenomenelor de termoliza. Stimularea termostatului hipotalamic este produsa de o serie de substante pirogene de origine exogena si endogena. Grupul pirogenilor exogeni cuprinde elemente structurale si produsi de metabolism ai microorganismelor si unele molecule biologic active. Prezentam in Tabelul 1.12 cativa pirogeni exogeni. TABEL 1.12 Exemple de pirogeni exogeni - diverse virusuri : v.gripale, v.citomegalic - peptidoglicanii din peretele bacterian - muramilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor - endotoxinele sunt lipopolizaharide din peretele bacteriilor gram negative - enterotoxinele produse de stafilococul auriu - toxina eritrogenica produsa de streptococii de grup A - tuberculina la indivizii sensibilizati - complexele antigen-anticorp care activeaza complementul - anafilatoxinele : C3a si C5a - unele citokine : interleukina 2 (IL 2), interferonul gama (IFN gama)

30

Pirogenii exogeni nu actioneaza direct, ci produc eliberarea unor citokine cu rol de pirogeni endogeni. Acestea actioneaza la nivelul hipotalamusului si modifica activitatea centrilor termoreglarii. Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite (in special monocite) si macrofage (Tabel 1.13). Exista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cresterea sintezei de prostaglandine, in special PG E2, la nivel hipotalamic. Acest proces explica efectul antipiretic al unor medicamente cum este aspirina care inhiba sinteza prostaglandinelor. TABEL 1.13 Pirogenii endogeni - interleukinele 1 : IL1 alfa si IL1 beta - factorul de necroza tumorala (TNF alfa) - limfotoxina (TNF beta) - interleukina 6 (IL6) - interferonul (IFN) alfa si beta Citokinele Citokinele sunt polipeptide asemanatoare structural cu hormonii proteici. Ele sunt produse imediat ca raspuns la infectii si au efecte multiple in stimularea si modularea reactiilor de aparare specifice si nespecifice. Citokinele sunt produse de o mare varietate de celule (Tabel 1.14), dar sursele principale sunt macrofagele si limfocitele activate. De aceea ele au mai fost numite monokine, respectiv limfokine. TABEL 1.14 Celulele care produc citokine - sistemul monocit-macrofag - limfocitele activate - celulele Langerhans - neutrofilele - keratinocitele - celulele corneei - epiteliul gingival - melanocitele - astroglia si microglia - neuronii hipotalamici - fibroblastii - celulele sinoviale - celulele endoteliale Spre deosebire de anticorpi, care au structuri variabile in functie de diversitatea antigenelor, citokinele au structuri constante. Citokinele sunt eliberate imediat ce toxinele sau alti produsi microbieni stimuleaza celulele imune. Ele produc o cascada de efecte antigen-nespecifice. Citokinele reprezinta una din primele linii de aparare antimicrobiana, care stimuleaza in continuare sistemele de aparare nespecifica si raspunsul imun specific.

31

Efectele citokinelor sunt extrem de complexe. Ele se exercita atat asupra diverselor tesuturi ale organismului, cat si asupra celulelor implicate in apararea imuna si apararea nespecifica (Tabel 1.15, 1.16). TABEL 1.15 Efectele citokinelor asupra tesuturilor organismului Tesutul sau organul tinta Efectele citokinelor Hipofiza -eliberare de ACTH, prolactina, endorfine Hipotalamus -reactie febrila SNC -somnolenta -eliberare de endorfine, de neuropeptide si neurotransmitatori SN vegetativ -eliberare de neurotransmitatori Maduva hematogena -neutrofilie Ficat -sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta Muschi -proteoliza si eliberare de aminoacizi Fibroblasti -sinteza de colagen Limfocite T -activare si productia de limfokine Limfocite B activare si productie de anticorpi Neutrofile -activare TABEL 1.16 Efectele specifice ale citokinelor(I) Citokina Efectele biologice Interleukina 1 -activeaza limfocitele T -pirogen endogen -induce somnul -stimuleaza eliberarea ACTH si prolactinei din hipofiza -stimuleaza sinteza altor citokine -stimuleaza fibroblastii -activeaza macrofagele -stimuleaza reactia inflamatorie TNF alfa (casectina) -pirogen endogen -induce somnul -efect citotoxic pe unele celule tumorale -stimuleaza sinteza altor citokine -stimuleaza fibroblastii -activeaza macrofagele -stimuleaza reactia inflamatorie -induce casexie TNF beta -implicata in socul septic Interleukina 2 -stimuleaza sinteza citokinelor -activeaza limfocitele T citotoxice -stimuleaza raspunsul imun umoral primar (cu IgM) Interleukina 3 -stimuleaza celulele stem pluripotente si mastocitele Interleukina 4 -stimuleaza proliferarea limfocitelor B activate si raspunsul imun umoral secundar (cu IgG) -stimuleaza sinteza de IgE la alergici

32

Interleukina 5

Interleukina 6

-stimuleaza diferentierea si inmultirea limfocitelor B si a eozinofilelor -stimuleaza apararea imuna de la nivelul mucoaselor prin sinteza de IgA -stimuleaza productia si maturatia medulara a limfocitelor B, activarea lor si productia de anticorpi -efect antiflogistic prin stimularea sintezei hepatice de proteine de faza acuta

IFN gama

-activeaza macrofagele, celulele NK -actiune antivirala prin inhibarea transcrierii proteinelor virale IFN alfa si beta -activeaza macrofagele, celulele NK -induc febra -actiune antivirala prin inhibarea transcrierii proteinelor virale -stimuleaza prezentarea antigenelor endogene pe suprafata celulelor infectate prin intermediul MHC I GM-CSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a neutrofilelor, coloniilor de macrofage si eozinofilelor si monocitelor granulocite) -activeaza PMN si macrofagele GSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a coloniilor de coloniilor de granulocite) neutrofile MSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a coloniilor de coloniilor de macrofage) monocite-macrofage Complementul Complementul este un sistem multienzimatic format in principal din cele 11 proteine ale caii clasice la care se adauga factorul B, factorul D si properdina din calea alterna. Calea clasica functioneaza intermitent. Ea se declanseaza doar daca in mediul intern (lichid interstitial sau sange) apar complexe imune reprezentate de anticorpi atasati de membrana antigenelor corpusculate. Succesiv se activeaza componentele C1q, C1r, C1s, C4, C2 si C3. Componenta C3b activeaza factorii din secventa terminala : C5, C6, C7, C8, C9. Acesti factori formeaza un complex multienzimatic numit MAC (complexul de atac al membranei) care perforeaza membrana antigenului. Calea alterna este mai veche filogenetic. Ea functioneaza permanent, la un nivel bazal scazut si produce continuu mici cantitati de C3b. Daca in mediul intern apar endotoxine, polizaharide bacteriene sau antigene corpusculate cum sunt bacteriile, calea alterna se poate activa la un nivel comparabil cu calea clasica. Functiile sistemului complement sunt: - opsonizeaza imunologic nespecific structurile non-self prin fragmentul C3b produs permanent pe calea alterna. Bacteriile opsonizate sunt fagocitate usor de macrofage, care poseda pe suprafata receptori pentru C3b; - participa la fagocitoza complexelor imune solubile, care se comporta ca plase. In ochiurile plasei se prind elemente solubile, inclusiv C3b, produs continuu pe calea alterna. Atasarea C3b

33

favorizeaza captarea complexelor imune de macrofagele splenice care au receptori pentru IgG si pentru C3b; - complexul de atac membranar (MAC) format pe calea clasica din C5b, C6, C7, C8 si C9 are structura tubulara. El se depune pe membrana antigenelor corpusculate pe care o perforeaza. In acest fel se produce liza osmotica a antigenelor corpusculate: bacterii, hematii, trombocite. - fragmentele C3a si C5a numite anafilatoxine au un efect proinflamator intens manifestat prin cresterea permeabilitatii capilare, vasodilatatie si chemotactism asupra neutrofilelor si monocitelor. - complexul C5bC6C7 are un efect chemotactic intens, mai ales asupra PMN. Celulele fagocitare Fagocitoza este un proces biologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a microorganismelor. Celulele fagocitare sunt polimorfonucleare (PMN) si mononucleare. Dintre PMN cele mai importante sunt neutrofilele si mai putin eozinofilele. PMN se formeaza si se maturizeaza in maduva hematogena, dupa care trec in sange. Acolo ele se impart intr-un sector marginat la endoteliu si un sector circulant. PMN persista in circulatie 12 zile, dupa care patrund intratisular unde mai traiesc 1-4 zile. In citoplasma neutrofilelor se gasesc 2 tipuri de granule : - lizozomii, care contin hidrolaze si fosfataze acide, proteine cationice si mari cantitati de mieloperoxidaza. - granulele secundare, care contin fosfataza alcalina, lactoferina, lizozim. Neutrofilele sunt foarte mobile datorita microfilamentelor si microtubulilor. Chemotaxia este mobilitatea directionata a PMN spre microorganismele din focarul infectios, indusa de produsii de catabolism bacterian si de alti factori biologici, mai ales C3a si complexul C5bC6C7. Ingestia microorganismelor este favorizata de opsonizarea lor cu molecule de IgG. Ele sunt internalizate intr-o vacuola numita fagozom. Granulatiile PMN migreaza prin citoplasma, fuzioneaza cu fagozomul si elibereaza enzimele in interiorul lui. In cursul fagocitozei este stimulat si metabolismul oxidativ al PMN. O mare parte din efectul bactericid se realizeaza prin productia de apa oxigenata si specii active de oxigen, cum este ionul superoxid. Dupa distrugerea unui numar de germeni neutrofilele mor si intra in componenta puroiului. Unele bacterii rezista atacului PMN, prin mai multe mecanisme : - listeriile ies din fagozom inaintea fuziunii cu lizozomii si se inmultesc in citoplasma PMN. - legionelele si chlamydiile inhiba fuziunea fagozom-lizozom. - salmonelele si stafilococii aurii rezista enzimelor lizozomale. Celulele fagocitare mononucleare apartin sistemului monocit-macrofag. Din monoblastii medulari se formeaza monocitele sanguine care au capacitate de fagocitoza. Acestea trec in tesuturi si se transforma local in macrofage. Macrofagele au o serie de caracteristici : - au viata lunga, de luni sau ani.

34

- in anumite conditii pot prolifera. - au o capacitate foarte mare fagocitara, bactericida, virulicida si fungicida. Nu mor dupa ingestia si distrugerea microorganismelor, care se face in principal prin actiunea speciilor reactive de oxigen. Macrofagele au functii complexe si in cadrul raspunsului imun, interactionand cu limfocitele T, eliberand citokine, etc. Raspunsul imun umoral Limfocitele B stimulate antigenic prolifereaza si se transforma in plasmocite care produc imunoglobuline sau anticorpi. Imunoglobulinele sunt glicoproteine prezente in plasma, lichidul interstitial si secretii. Ele au proprietatea de a se combina specific cu antigenul declansator. Anticorpii au urmatoarea structura de principiu : - 2 lanturi grele H (heavy) identice intre ele, asociate prin punti disulfurice. - 2 lanturi usoare L (light) identice intre ele, legate de lanturile H prin punti disulfurice. Lanturile usoare L au capetele N-terminale in aceeasi directie cu lanturile H. Fiecare lant are 2 parti, variabila si constanta. Partea variabila a lantului H se asociaza cu cea a lantului L si formeaza situsul combinativ pentru antigen. Acest situs confera specificitatea imunoglobulinei. Fiecare monomer de imunoglobulina are 2 situsuri combinative pentru antigen identice. Ele se noteaza cu Fab sau fragmentul de legare a antigenului. Partea constanta cuprinde restul lanturilor si se noteaza cu Fc. Secventele de aminoacizi din fragmentele Fc sunt constante pentru fiecare clasa de imunoglobuline. Portiunile constante din lanturile H sunt responsabile de actiunile biologice ale imunoglobulinelor : - activarea cascadei complementului pe calea clasica. - fixarea lor de membranele unor celule prin intermediul unor receptori specifici. Prin fixarea de celule (neutrofile, macrofage, limfocite B) anticorpii stimuleaza anumite functii celulare. - traversarea placentei. Exista 5 izotipuri de imunoglobuline : IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Dintre ele au rol protectiv IgG, IgM si IgA. IgM sunt pentameri si caracterizeaza raspunsul imun umoral primar. IgG sunt monomeri si caracterizeaza raspunsul imun umoral secundar. IgA se gasesc in ser si in secretii. IgA secretorii sunt dimeri si ofera protectie la nivelul mucoaselor, in special digestiva si bronsica. Prezentam in Tabelul 1.17 principalele proprietati ale celor 3 izotipuri de imunoglobuline cu rol de protectie la individul normal.

35

TABEL 1.17 Proprietatile imunoglobulinelor IgG -greutate moleculara (KD) 150 -pasaj transplacentar ++ -nivel seric (g/l) 8-16 -semiviata (zile) 21 -activarea complementului ++ -activitate de opsonizare +++ -neutralizare virala +++

IgM 900 0,5-1,5 5 +++ + ++

IgA 160 0,6-3 6 +++

Anticorpii au mai multe functii : - anticorpii antitoxici neutralizeaza toxinele bacteriene, mai ales exotoxinele. De aceea ei au un rol determinant in protectia fata de bolile produse de exotoxine, cum sunt tetanosul sau difteria. - anticorpii bactericizi au efect de liza a unor bacterii gram negative, cum sunt neisseriile. Procesul se desfasoara prin activarea complementului pe calea clasica. - anticorpii intervin in citotoxicitatea celulara anticorp-dependenta prin fixarea cu capatul Fab de antigenele de pe suprafata celulei tinta. Capatul Fc se fixeaza de celulele citotoxice (NK, limfocite T citotoxice) care produc liza celulei tinta. - rol de opsonizare a bacteriilor cu dezvoltare extracelulara. Anticorpii se fixeaza de bacterii prin capatul Fab, iar capatul Fc se fixeaza pe suprafata neutrofilelor care fagociteaza bacteriile. - anticorpii pot inactiva unele virusuri surprinse extracelular. In acest mod se opreste diseminarea infectiei si se dobandeste imunitatea dupa infectii ca varicela, rujeola, rubeola. - IgA inhiba aderenta bacteriana la mucoase si neutralizeaza virusurile la acest nivel. Raspunsul imun celular Imunitatea mediata celular are rolul de distrugere a celulelor non-self. In aceasta categorie intra : - celulele infectate cu microorganisme cu dezvoltare intracelulara : virusuri, bacterii cum sunt Mycobacteriile, Listeria, Brucella, Legionella, fungi, protozoare. - celulele canceroase. - grefele si transplantele. La raspunsul imun celular participa limfocitele T citotoxice, NK (natural killer) si K (kiler). Acestea recunosc celulele non-self prin mecanisme diferite, dar le distrug printr-un mecanism comun, prin citotoxicitate extracelulara. Ele elibereaza niste mediatori care lezeaza membranele celulelor tinta si acestea sunt distruse prin liza osmotica. Raspunsul imun celular difera in functie de tipul microorganismului cu dezvoltare intracelulara. Antigenele virale intra in categoria antigenelor endogene si sunt prezentate pe suprafata celulelor infectate prin intermediul moleculelor de prezentare MHC I. Limfocitele T citotoxice recunosc antigenele prezentate prin receptorii specifici TCR (T-cell receptor). Fiecare antigen este recunoscut doar de o clona specifica de limfocite T, care poseda pe suprafata TCR corespunzator. In cursul vietii organismul vine in contact cu o mare varietate de antigene, de ordinul milioanelor, iar

36

recunoasterea lor se face prin milioane de clone diferite de limfocite T citotoxice. In concluzie limfocitele T citotoxice fac recunoastere imunologic sau antigen specifica. Impotriva celulelor infectate viral exista si o citotoxicitate naturala, exercitata de celulele NK care recunosc nespecific celulele infectate prin receptorii NKR si le distrug. Protectia contra bacteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea dintre limfocitele T si macrofage. Unele microorganisme cum sunt Mycobacteriile, Listeria, Salmonella, Brucella, Legionella, Chlamydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa prolifereze in vacuolele fagocitare ale macrofagelor. In acest caz se activeaza limfocitele T helper care produc citokine (in special IFN gama si TNF alfa) care activeaza macrofagele. Macrofagele activate reusesc sa distruga germenii intracelulari. Imunitatea antibacteriana In apararea specifica antibacteriana intervin anticorpii si limfocitele T. 1) anticorpii: Raspunsul imun umoral este responsabil de apararea contra bacteriilor cu dezvoltare extracelulara si a bacteriilor toxigene. Activitatea anticorpilor se manifesta prin : - neutralizarea toxinelor bacteriene, ca in cazul tetanosului, difteriei, botulismului. - favorizarea fagocitozei, prin acoperirea bacteriilor cu IgG care se numesc in acest caz opsonine. Fragmentul Fc al IgG se ataseaza de receptorii specifici de pe suprafata celulelor fagocitare. Opsonizarea este importanta in infectiile cu germeni gram pozitivi (pneumococ, stafilococ) si gram negativi (Haemophilus, E.Coli). - liza bacteriilor: IgM si unele subclase de IgG, mai ales IgG3, lizeaza peretele bacterian prin declansarea caii alterne a complementului. Acest mecanism este eficace in cazul unor bacterii ca Salmonella, Shigella, vibrionul holeric, enterobacterii, Neisserii. - imunitatea locala a tubului digestiv si a mucoasei respiratorii este asigurata de IgA secretorii. 2) imunitatea celulara Imunitatea mediata celular actioneaza in cazul bacteriilor cu dezvoltare intracelulara capabile sa prolifereze in vacuolele din citoplasma macrofagelor : Mycobacterii, Listeria, Salmonella, Brucella, Legionella, precum si a Chlamydiilor. Limfocitele T elibereaza citokine care stimuleaza inflamatia locala, permitand infiltrarea tesutului infectat cu fagocite mononucleare si activeaza macrofagele. Activarea macrofagelor se manifesta prin cresterea capacitatii de fagocitoza, stimularea productiei de radicali liberi de oxigen si de enzime, cresterea expresiei receptorilor prin care macrofagele se ataseaza de celulele tinta infectate. Macrofagele activate pot distruge aceste microorganisme. Imunitatea antivirala Imunitatea antivirala eset asigurata prin interventia mecanismelor umorale si celulare. 1) anticorpii IgA secretorii de la nivelul mucoaselor au efect de protectie in special contra virusurilor respiratorii si a enterovirusurilor.

37

Daca virusurile ajung in mediul intern, ele sunt accesibile imunoglobulinelor doar in faza de viremie, inainte de a patrunde in celule. Anticorpii antivirali actioneaza prin : - blocarea fixarii virale pe receptorii celulari, - liza anvelopei virale prin activarea complementului pe calea clasica, - opsonizarea virusurilor si favorizarea fagocitozei de catre PMN. Pentru unele boli cum sunt rubeola, rujeola, oreionul si varicela anticorpii confera protectie durabila contra unei noi viremii. In cazul infectiei HIV anticorpii neutralizanti apar rapid dupa infectie, dar devin ineficienti din cauza variabilitatii genetice mari a virusului, care-i modifica structura antigenica. 2) imunitatea celulara Aceasta este reprezentata in special prin actiunea limfocitelor T citotoxice care recunosc prin receptorii TCR antigenele virale expuse pe suprafata celulelor infectate de catre moleculele MHC I. Limfocitele lizeaza celula infectata, iar resturile celulare sunt fagocitate de macrofagele activate. In apararea antivirala intervin si limfocitele K si NK, care recunosc nespecific celulele infectate. Imunitatea antiparazitara In infectiile cu protozoare cum sunt Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii sau Leishmania donovani apararea este asigurata in principal de imunitatea celulara. Imunitatea celulara intervine si in infectiile cu metazoare, de exemplu in ciclul intern al autoinfestarii cu Strongiloides stercoralis. Imunitatea antifungica Apararea contra fungilor este asigurata de barierele anatomice, fagocitoza si imunitatea celulara. Infectiile cu Candida sunt impiedicate de imunitatea celulara de la nivelul pielii si mucoaselor. Unele din manifestarile curente la bolnavii cu deficit al imunitatii celulare sunt candidozele cronice cutaneomucoase si orofaringiene. Fagocitoza joaca un rol important in protectia contra infectiilor cu Candida si Aspergillius. Bolile care implica deficite functionale ale neutrofilelor se insotesc de infectii grave si sistemice cu acesti fungi.

38

1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C

IILOR

Conf. dr. Madelena I. Drgan Infec ia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazi i sau levuri, n urma creia apar alterri anatomice i func ionale, manifestri clinice i biologice rezultate din dezechilibrul ntre virulen a agentului patogen i capacit ile de rezisten ale gazdei, foarte variabile n func ie de factorii de teren. Infec iile oportuniste sunt datorate unor microorganisme pu in sau deloc virulente n mod natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezisten ei la infec ii. Rezultatele infec iei Manifestri subclinice (latente) infec ia inaparent - asimptomatica; - diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de imunitate specific; - fenomenul de iceberg n bolile infec ioase: propor ia formelor inaparente, fa de cele clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit); - imunizarea ocult a popula iei; boala subclinic - tulburri func ionale i leziuni organice fr expresie clinic; - apar complica ii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfec ioas); - teste de laborator; infec ia latent - asimptomatic - microbi persisten i; - fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi; - cu incuba ie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz); - i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz); - i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB); - i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital); - i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G); infec ii virale cu evolu ie lent - virusuri lente (Slow-virus); - b. scrapie la oi, b. Kuru; - encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni; - PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic; purttor de germeni - multiplicare local a germenilor; - depistare prin examene de laborator; - indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b. difteric);

39

Manifestri clinice infec ia local - cantonarea i multiplicarea agentilor infec ioi la poarta de intrare; - furuncul stafilococic, pustula malign; - evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan ; infec ia de focar - evolu ie cronic cu tulburari la distan : otomastoidit, sinuzit, colecistit; infec ia regional - n teritoriul aferent por ii de intrare; - i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit; - tularemie - form ganglionara; boala infec ioas general (sistemic) - diseminarea microbilor n esuturi i organe; boala infec ioas ciclic; - cu evolu ie regulat n mai multe perioade: de incuba ie, debut, de stare, declin, i convalescen (imunitate specific); - rujeola, rubeola, varicela, scarlatina; - febra tifoid, poliomielita; septicemia - evolu ie clinic neregulat, imprevizibil, grav; - poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice; ocul infec ios - exotoxine, endotoxine; - nso ete infec iile grave generale; infec ia cronic - germeni persisten i ndelungat n organism ; - dizenterie cronic, bruceloz cronic; - hepatite virale cronice B, C, D, G; - toxoplasmoza, malaria; - forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D. Manifestri locale i generale inflama ia - reac ia de aprare local; - vasodilata ie important; - substan e vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine; - migrare leucocitar, diapedez; - tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice; - limfokine, factorii complementului, plasmina; - rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa; - supura ie, false membrane, cazeificare, fibroz; efecte toxice

40

- tulburri func ionale i leziuni organice; - exotoxine: tetanic, botulinic, difteric, eritrotoxin streptococic; - endotoxine: BGN, eliberate prin liz bacterian; - efecte toxice ale toxinelor bacteriene: - botulism: toxina mpiedic sinteza sau eliberarea de acetil-colin la nivelul termina iilor nervoase; - tetanos: toxina blocheaz inhibi ia sinapselor n SNC; - difterie: toxina mpiedic sinteza proteinelor n celule susceptibile: cardiace; - oc endotoxinic cu BGN; - febr, leucopenie, tulburri circulatorii acute, oc, tulburri nervoase, moarte; - holer - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclaz - secre ia intestinal crescut de lichide i electroli i; - efecte toxice virale (grip) - prin distrugere celular; - efecte toxice fungice (rare); febra - pirogenii exogeni ai agen ilor infectioi produc activarea leucocitelor ; - din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu ac iune pe hipotalamusul anterior centrul termoreglator; - sinteza de prostaglandin E i de monoamine n vecintatea centrului termoreglator duce la apari ia febrei; - activitatea centrului vasomotor - vasoconstric ie, frisoane; - antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhib prostaglandinele E n hipotalamus; - corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen; manifestri cutanate - inoculare direct: erizipel, antrax; - diseminare hematogen, limfogen; - rspndire cutanat; - leziuni elementare primare: macul, papul, vezicul, flicten i secundare: escoria ii, ulcera ii; modificri hematologice - i. bacteriene: leucocitoz, neutrofilie, eozinopenie; - febra tifoid: leucopenie, neutropenie, aneozinofilie; - helmintiaze: eozinofilie; - tuse convulsiv: limfocitoz; - anemie intrainfec ioas; - sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) obstruc ia vaselor mici cu trombusuri de fibrin - trombocitopenie i consum cu prbuirea factorilor de coagulare; - tablou clinic grav cu erup ii hemoragice, oc, hemoragii interne, olio-anurie, detres respiratorie, com;

41

- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser. - necroze i hemoragii n organe ; - apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie, malarie; tulburri metabolice - predominen a catabolismului (febr); - tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice); - n insuficien a hepatic i renal - acumulri de substan e toxice: ioni de amoniu, uree (hepatite acute virale, leptospiroze); - hipoxie - detres respiratorie (VSR); hipersensibilizarea membranelor - exotoxine (stafilococ, streptococ); - multiplicare endotelial (rickettsii); - histamina rezultat din distrugeri celulare; - edem celular; fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic; - hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian; - hemoragii capilare: coma malaric; - micoze sistemice; fenomene alergice - hipersensibilizare; - reac ii alergice de: -tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic; - tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h; complexe antigen + anticorp - i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infec ioas, hepatita cu VHB; - i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDA poststreptococic; - parazitoze - malarie toxoplasmoz; r. mediate celular-tardive - limfocite T sensibilizate i macrofage; - alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin; - bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze; fenomene autoimune - autoanticorpi fa de antigene self; - secluzia de antigene; - activarea celulelor B non-tolerante; - dereglarea activit ii limfocitelor T; - scderea activit ii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren, hepatita cronic activ autoimun;

42

- activitate crescut a celulelor T supresive: lepra lepromatoas, tuberculoza fulminant, candidoz, mononucleoza infec ioas. Dinamica procesului infec ios poarta de intrare - digestiv - b. tific, v. holeric; - inoculare sanguin- malarie, hepatit B, C, D, G; - receptori celulari specifici; - mucoase - boli aerogene; - tegumente:- insecte hematofage; escoria ii (b. tetanic); - reac ii inflamatorii locale (ancru de inoculare); - proces infec ios local (furuncul); diseminarea agen ilor infec ioi - extindere local n suprafa : erizipel, sau n profunzime - perfora ie intestinal tific; - extindere regional - limfatic (coci piogeni); - diseminare sanguin: bacteriemie, septicemie, viremie; - diseminare nervoas: rabie, poliomielit. boala infec ioas ciclic - perioada de incuba ie - intervalul de timp scurs de la momentul infectant pn la debutul bolii; - mut clinic; - multiplicare i diseminare a germenilor, elaborare de toxine; - clasificarea bolilor infec ioase cu: - incuba ie scurt: 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, grip, holer, scarlatin); - incuba ie medie: 8-21 zile, (bruceloz, febr tifoid, oreion, tetanos, tuse convulsiv, varicel); - incuba ie lung: (ambiaz, hepatit cu VHB, leishmanioz, lepr, rabie); - perioada de invazie- debutul bolii preeruptiv, preicteric, preparalitic); - perioada de stare - cu manifestri caracteristice: simptome, sindroame, complica ii; - perioada de declin - evolu ie favorabil; - perioada de convalescen - instalarea imunit ii specifice; - Evolu ia: vindecare, cronicizare, deces; -Vindecare: complet, cu sechele, cu stare de purttor.

43

1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C

IILOR

Conf. dr. Madelena I. Drgan Infec ia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazi i sau levuri, n urma creia apar alterri anatomice i func ionale, manifestri clinice i biologice rezultate din dezechilibrul ntre virulen a agentului patogen i capacit ile de rezisten ale gazdei, foarte variabile n func ie de factorii de teren. Infec iile oportuniste sunt datorate unor microorganisme pu in sau deloc virulente n mod natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezisten ei la infec ii. Rezultatele infec iei Manifestri subclinice (latente) infec ia inaparent - asimptomatica; - diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de imunitate specific; - fenomenul de iceberg n bolile infec ioase: propor ia formelor inaparente, fa de cele clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit); - imunizarea ocult a popula iei; boala subclinic - tulburri func ionale i leziuni organice fr expresie clinic; - apar complica ii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfec ioas); - teste de laborator; infec ia latent - asimptomatic - microbi persisten i; - fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi; - cu incuba ie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz); - i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz); - i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB); - i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital); - i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G); infec ii virale cu evolu ie lent - virusuri lente (Slow-virus); - b. scrapie la oi, b. Kuru; - encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni; - PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic; purttor de germeni - multiplicare local a germenilor; - depistare prin examene de laborator; - indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b. difteric);

44

Manifestri clinice infec ia local - cantonarea i multiplicarea agentilor infec ioi la poarta de intrare; - furuncul stafilococic, pustula malign; - evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan ; infec ia de focar - evolu ie cronic cu tulburari la distan : otomastoidit, sinuzit, colecistit; infec ia regional - n teritoriul aferent por ii de intrare; - i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit; - tularemie - form ganglionara; boala infec ioas general (sistemic) - diseminarea microbilor n esuturi i organe; boala infec ioas ciclic; - cu evolu ie regulat n mai multe perioade: de incuba ie, debut, de stare, declin, i convalescen (imunitate specific); - rujeola, rubeola, varicela, scarlatina; - febra tifoid, poliomielita; septicemia - evolu ie clinic neregulat, imprevizibil, grav; - poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice; ocul infec ios - exotoxine, endotoxine; - nso ete infec iile grave generale; infec ia cronic - germeni persisten i ndelungat n organism ; - dizenterie cronic, bruceloz cronic; - hepatite virale cronice B, C, D, G; - toxoplasmoza, malaria; - forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D. Manifestri locale i generale inflama ia - reac ia de aprare local; - vasodilata ie important; - substan e vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine; - migrare leucocitar, diapedez; - tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice; - limfokine, factorii complementului, plasmina; - rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa; - supura ie, false membrane, cazeificare, fibroz; efecte toxice

45

- tulburri func ionale i leziuni organice; - exotoxine: tetanic, botulinic, difteric, eritrotoxin streptococic; - endotoxine: BGN, eliberate prin liz bacterian; - efecte toxice ale toxinelor bacteriene: - botulism: toxina mpiedic sinteza sau eliberarea de acetil-colin la nivelul termina iilor nervoase; - tetanos: toxina blocheaz inhibi ia sinapselor n SNC; - difterie: toxina mpiedic sinteza proteinelor n celule susceptibile: cardiace; - oc endotoxinic cu BGN; - febr, leucopenie, tulburri circulatorii acute, oc, tulburri nervoase, moarte; - holer - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclaz - secre ia intestinal crescut de lichide i electroli i; - efecte toxice virale (grip) - prin distrugere celular; - efecte toxice fungice (rare); febra - pirogenii exogeni ai agen ilor infectioi produc activarea leucocitelor ; - din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu ac iune pe hipotalamusul anterior centrul termoreglator; - sinteza de prostaglandin E i de monoamine n vecintatea centrului termoreglator duce la apari ia febrei; - activitatea centrului vasomotor - vasoconstric ie, frisoane; - antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhib prostaglandinele E n hipotalamus; - corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen; manifestri cutanate - inoculare direct: erizipel, antrax; - diseminare hematogen, limfogen; - rspndire cutanat; - leziuni elementare primare: macul, papul, vezicul, flicten i secundare: escoria ii, ulcera ii; modificri hematologice - i. bacteriene: leucocitoz, neutrofilie, eozinopenie; - febra tifoid: leucopenie, neutropenie, aneozinofilie; - helmintiaze: eozinofilie; - tuse convulsiv: limfocitoz; - anemie intrainfec ioas; - sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) obstruc ia vaselor mici cu trombusuri de fibrin - trombocitopenie i consum cu prbuirea factorilor de coagulare; - tablou clinic grav cu erup ii hemoragice, oc, hemoragii interne, olio-anurie, detres respiratorie, com;

46

- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser. - necroze i hemoragii n organe ; - apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie, malarie; tulburri metabolice - predominen a catabolismului (febr); - tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice); - n insuficien a hepatic i renal - acumulri de substan e toxice: ioni de amoniu, uree (hepatite acute virale, leptospiroze); - hipoxie - detres respiratorie (VSR); hipersensibilizarea membranelor - exotoxine (stafilococ, streptococ); - multiplicare endotelial (rickettsii); - histamina rezultat din distrugeri celulare; - edem celular; fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic; - hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian; - hemoragii capilare: coma malaric; - micoze sistemice; fenomene alergice - hipersensibilizare; - reac ii alergice de: -tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic; - tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h; complexe antigen + anticorp - i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infec ioas, hepatita cu VHB; - i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDA poststreptococic; - parazitoze - malarie toxoplasmoz; r. mediate celular-tardive - limfocite T sensibilizate i macrofage; - alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin; - bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze; fenomene autoimune - autoanticorpi fa de antigene self; - secluzia de antigene; - activarea celulelor B non-tolerante; - dereglarea activit ii limfocitelor T; - scderea activit ii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren, hepatita cronic activ autoimun;

47

- activitate crescut a celulelor T supresive: lepra lepromatoas, tuberculoza fulminant, candidoz, mononucleoza infec ioas. Dinamica procesului infec ios poarta de intrare - digestiv - b. tific, v. holeric; - inoculare sanguin- malarie, hepatit B, C, D, G; - receptori celulari specifici; - mucoase - boli aerogene; - tegumente:- insecte hematofage; escoria ii (b. tetanic); - reac ii inflamatorii locale (ancru de inoculare); - proces infec ios local (furuncul); diseminarea agen ilor infec ioi - extindere local n suprafa : erizipel, sau n profunzime - perfora ie intestinal tific; - extindere regional - limfatic (coci piogeni); - diseminare sanguin: bacteriemie, septicemie, viremie; - diseminare nervoas: rabie, poliomielit. boala infec ioas ciclic - perioada de incuba ie - intervalul de timp scurs de la momentul infectant pn la debutul bolii; - mut clinic; - multiplicare i diseminare a germenilor, elaborare de toxine; - clasificarea bolilor infec ioase cu: - incuba ie scurt: 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, grip, holer, scarlatin); - incuba ie medie: 8-21 zile, (bruceloz, febr tifoid, oreion, tetanos, tuse convulsiv, varicel); - incuba ie lung: (ambiaz, hepatit cu VHB, leishmanioz, lepr, rabie); - perioada de invazie- debutul bolii preeruptiv, preicteric, preparalitic); - perioada de stare - cu manifestri caracteristice: simptome, sindroame, complica ii; - perioada de declin - evolu ie favorabil; - perioada de convalescen - instalarea imunit ii specifice; - Evolu ia: vindecare, cronicizare, deces; -Vindecare: complet, cu sechele, cu stare de purttor.

1.5.BACTERIEMIE, SEPTICEMIE SI SOC TOXICOSEPTIC

Dr. Sorin tefan Arama, Conf. dr. Madelena I. Drgan

48

Concep ia fiziopatologica moderna reuneste sub termenul de stare infectioasa grava stadiile evolutive ale unui proces infectios care depaseste mijloacele de aparare ale gazdei: sepsisul (sindromul septic de mica severitate), sindromul septic sever si socul toxicoseptic n Tabel 1.18 Aceste stari infectioase grave sunt obligatoriu precedate de o bacteriemie. TABEL 1.18 Definitii Starea patologica bacteriemie RSPA sau SRIS

Criteriile de diagnostic hemoculturi pozitive cel putin 2 criterii dintre : - temperatura > 38oC sau < 36oC - frecventa cardiaca > 90/min - frecventa respiratorie > 20/min sau PaCO2 < 32 mm Hg - leucocitoza > 12 000/mmc sau leucopenie < 4 000/mmc - eventual trombocitopenie RSPA + infectie confirmata, cu bacteriemie criteriile pt sepsis + semne de disfunctie a cel putin unui organ: - hipotensiune : TAs < 90 mm Hg sau cu 40 mm Hg sub valoarea normala a bolnavului) fara alte cauze cardio-vasculare - hipoxemie (PaO2 < 60 mm Hg) fara explicatie - acidoza lactica > 1,6 mmol/l - oligurie < 0,1 ml/kgc timp de cel putin 1 h sau < 500 ml/zi - alterarea starii de constienta - coagulopatie criteriile sindromului septic sever + hipotensiune persistenta in conditiile echilibrarii volemice adecvate, necesitand medicatie inotropa sau vasoactiva

sepsis (sindrom septic de mica severitate) sindrom septic sever (sepsis sever)

soc toxicoseptic

1.5.1. BACTERIEMIA Bacteriemia reprezinta prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator. Ea se confirma prin izolarea in hemoculturi a unui germen patogen. Bacteriile patrund in circulatie dintr-un focar infectios, cel mai frecvent pe cale venoasa. Focarele septice pot fi apicale dentare, amigdaliene, sinusale, otice, tegumentare, din caile respiratorii, din tractul biliar, urinar sau genital. Diseminarea hematogena apare in timpul manevrelor stomatologice, ORL, al maltratarii furunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale (in special pe colon si cai urinare), avorturi septice, manevre invazive (intubatii, bronhoscopii, sondaj urinar, endoscopii), etc. S-a demonstrat ca pot apare bacteriemii chiar dupa masticatie, periaj si detartraj dentar.

49

Bacteriemiile pot evolua : - tranzitoriu si asimptomatic. Aceasta este eventualitatea cea mai frecventa la individul sanatos. - cu manifestari clinice benigne si tranzitorii (frison, febra). - spre sepsis si soc toxicoseptic. - spre endocardita bacteriana, in special la bolnavii cu cardiopatii cu risc. Atragem atentia ca bacteriemiile apar frecvent in timpul manevrelor stomatologice, chiar a celor putin traumatizante, si reprezinta un factor de risc major la pacientii cu anumite cardiopatii, care pot face endocardite infectioase. La acesti pacienti este obligatorie profilaxia cu antibiotice conform schemelor standard inaintea interventiilor stomatologice (Tabel 1.19). TABEL 1.19 Cardiopatiile cu risc de endocardita infectioasa Cardiopatii cu risc inalt Alte cardiopatii cu risc - valvulopatii reumatismale - prolaps de valva mitrala cu insuficienta - proteze valvulare mitrala si/sau - cardiopatii congenitale cianogene ingrosare valvulara - antecedente de endocardita infectioasa - bicuspidie aortica - cardiopatii congenitale non-cianogene, cu exceptia defectului septal atrial - cardiomiopatii obstructive - pace-maker - sunturi arterio-venoase - catetere intravasculare Majoritatea bacteriemiilor cu punct de plecare bucodentar sunt cu streptococi alfa-hemolitici, numiti si S. viridans sau S. negrupabili. Recent streptococii din aceasta clasa au fost notati cu initialele or, existand 6 tipuri (or 1-6). Necesita profilaxie antibiotica urmatoarele manevre : extractiile dentare, detartrajul si orice manevra bucodentara sangeranda. Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene inaintea manevrelor stomatologice in ambulator sunt (dupa POPI, 1997): Bolnav nealergic la beta-lactamine : Amoxicilina, 3g per os in priza unica cu o ora inaintea manevrei. Bolnav alergic la beta-lactamine: Clindamicina 600 mg sau Eritromicina 2 g per os in priza unica cu o ora inaintea manevrei Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene la bolnavii spitalizati care necesita manevre stomatologice mai agresive sau interventii chirurgicale buco-maxilo-faciale sunt 5 (dupa POPI, 1997):

50

Bolnav nealergic la beta-lactamine: Amoxicilina, 2g i.v. intr-o microperfuzie in timp de 30 min cu o ora inaintea manevrei urmata de 1 g per os la 6 ore dupa manevra. Bolnav alergic la beta-lactamine: Vancomicina 1 g i.v. intr-o microperfuzie in timp de 60 min cu o ora inaintea manevrei. 1.5.2. SEPSISUL SI SINDROMUL SEPTIC SEVER Termenii de sepsis si sindrom septic sever tind sa inlocuiasca termenul clasic de septicemie. Septicemia este definita ca o infectie bacteriana generalizata, de mare gravitate, care in absenta tratamentului se agraveaza progresiv si duce la moartea bolnavului. Sindromul septicemic se caracterizeaza prin : - existenta unei porti de intrare a bacteriei, - un focar septic primar in vecinatatea portii de intrare, de unde germenii patrund continuu sau intermitent in sange, - metastaze septice. Conceptul de septicemie este criticat de specialistii din terapia intensiva deoarece : - nu totdeauna sunt evidentiate poarta de intrare, pasajul sanguin al germenilor si metastazele septice, - nu precizeaza stadiile de agravare progresiva si nu diferentiaza situatii cu prognostic mult diferit. Sepsisul reprezinta o bacteriemie care produce un rasunet la nivelul intregului organism materializat printr-un raspuns inflamator sistemic. Reactia sistemica postagresiva (RSPA) sau sindromul de raspuns inflamator sistemic (SRIS Systemic Inflamatory Response Syndrome) nu este specific patologiei infectioase. SRIS traduce raspunsul general al organismului : umoral, vegetativ, metabolic si prin mediatorii inflamatiei in diverse agresiuni de mare amploare (politraumatisme, arsuri mari, pancreatita acuta) care produc leziuni tisulare si modifica homeostazia organismului. Sindromul septic sever se defineste prin elementele sepsisului, la care se adauga modificari metabolice (acidoza lactica), tulburari de constienta si leziuni persistente si disfunctie in cel putin un organ vital. 1.5.3.OCUL TOXICOSEPTIC Socul este un sindrom clinic si biologic complex, de mare gravitate, cu evolutie invariabil letal in absenta tratamentului. Indiferent de tip, socul se caracterizeaza prin tulburari severe hemodinamice si metabolice. Se produce o irigare sanguina insuficienta tisulara, urmata de hipoxie, suferinta si moarte celulara. Caracteristica fiziopatologica comuna tuturor tipurilor de soc in fazele avansate este scaderea perfuziei tisulare sub nivelul minim necesar unui metabolism normal.

51

In socul cardiogen si hipovolemic factorul declansator consta in afectarea sistemului circulator. In celelalte tipuri de soc (toxico-septic, traumatic, al arsilor) se produc agresiuni celulare directe care preced anomaliile hemodinamice. Fiziopatologie Socul toxicoseptic (ST, sinonime : soc septic sau infectios) este o urgenta cu risc vital care poate complica orice infectie bacteriana. El se produce prin patrunderea in sange a unor microorganisme (de obicei bacterii gram negative, mai rar gram pozitive,levuri) sau/si toxine bacteriene (mai ales endotoxine). Endotoxinele au efect toxic tisular prin eliberarea unor mediatori si declansarea unor sisteme enzimatice. Aceste sisteme cuprind in principal complementul, calea intrinseca a coagularii, fibrinoliza si kininele plasmatice. Initial ST se caracterizeaza prin fenomene de hipoxie tisulara acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a oxigenului, fara tulburari de hematoza. Ulterior se adauga insuficienta hemodinamica. Apar fenomene fiziopatologice complexe care se potenteaza, ducand in final la o insuficienta pluriorganica denumita MSOF (Multiple Systemic Organic Failure), definita prin instalarea insuficientei la nivelul a cel putin 3 organe sau sisteme dintre cele prezentate in Tabelul 1.20 Insuficienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau mai multor semne dintre cele enumerate. TABEL 1.20 Definirea insuficientelor viscerale (dupa Knaus) Cardiovascular - frecventa cardiaca < 55/min - TAs < 80 mm Hg - tahicardie sau fibrilatie ventriculara - pH arterial < 7,25 cu PaCO2 <50 mm Hg Respirator - frecventa respiratorie spontana< 5/min sau >50/min - PaCO2 > 50 mm Hg - diferenta alveolo-arteriala de oxigen > 350 mm Hg - dependenta de ventilatie asistata din a 2-a zi de spitalizare Renal - debit urinar < 480 ml/24 hsau < 160 ml/8 h - uree > 120 mg/dl (20 mmol/l) - creatinina > 3,5 mg/dl (310 mmol/l) Hematologic - leucocite < 1000/mmc - plachete < 20 000/mmc - hematocrit < 20% Hepatic - timp de protrombina < 15% cufactorul V < 40% - bilirubina totala > 6 mg/dl (100 micromol/l) SNC - scor Glasgow sub 6. Acest scorcuantifica numeric urmatoareleteste: deschiderea ochilor,raspunsul motor si raspunsul verbal Evenimentul declansator pentru sepsis si ST este reprezentat de eliberarea in mediul intern a unor substante de origine bacteriana : - fragmente de perete bacterian : peptidoglicani, acid teichoic, - exotoxine,

52

- endotoxine produse de germenii gram negativi, responsabili de peste 2/3 din cazurile de ST. Endotoxinele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central (lipidul A) identic pentru aproape toate bacteriile. Lipidul A reprezinta partea toxica din molecula de endotoxina. Se presupune ca anticorpii anti-lipid A ar oferi protectie contra unei mari varietati de bacterii gram negative. Endotoxinele actioneaza asupra : - sistemului complement, - factorului XII al coagularii, - celulelor din sistemul monocit-macrofag. Consecintele biologice sunt multiple : A) activarea sistemului complement se realizeaza pe ambele cai, clasica si alterna. Se elibereaza anafilatoxinele (C3a si C5a), cu efect intens proinflamator. B) activarea f XII declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de trombusi de fibrina. Prin activarea necontrolata a coagularii se consuma f II, V, VIII si apare trombocitopenie. Concomitent f XII activeaza si plasminogenul in plasmina. Aceste fenomene contureaza sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) sau coagulopatia de consum, care duce la sangerari, tromboze cu fenomene de ischemie tisulara si necroze, insuficiente de organ (plaman, rinichi, ficat, intestin). Microhemoragiile pulmonare apar in ST mai frecvent decat in alte forme de soc si ele contribuie la instalarea detresei respiratorii acute. Dupa plamani, intestinul este cel mai frecvent afectat. El prezinta modificari de enterocolita acuta ischemica. In cazul rinichilor se intalnesc leziuni de necroza tubulara, microhemoragii si necroza corticala. C) factorul XIIa activeaza prekalicreina in kalicreina, care catalizeaza transformarea bradikininogenului in bradikinina. Aceasta are efecte vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii capilare. D) sub actiunea directa a endotoxinelor si a factorilor eliberati de macrofage se activeaza neutrofilele, care elibereaza enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Proteazele si radicalii liberi au actiune citotoxica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plasmexodie. Neutrofilele adera intre ele si la endotelii. Se considera ca activarea neutrofilelor este responsabila de sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul ST. E) macrofagele elibereaza derivatii metabolici ai acidului arahidonic : prostaglandine cu efect vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare, tromboxanul A2 care activeaza trombocitele, favorizand aparitia de microtrombusi in patul capilar si leucotriene, cu efect vasodilatator si bronhoconstrictor. F) macrofagele si alte mononucleare elibereaza si o serie de citokine, cum ar fi : - interleukina 1 cu actiune de pirogen endogen, - interferonul gama, cu efecte imunomodulatoare, - factorul de necroza tumorala sau TNF alfa care ar reprezenta mediatorul cel mai important in patogenia ST. Studii din ultimii ani au aratat ca administrarea la oameni si animale de TNF recombinant purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice si histologice de ST. De

53

asemenea, administrarea de anticorpi anti-TNF la animalele de experienta inainte de expunerea la endotoxine a crescut semnificativ supravietuirea acestora. G) mediatorii eliberati produc leziuni endoteliale care duc la tulburari hemodinamice si la eliberarea in continuare de mediatori. Leziunile endoteliale se pot produce preferential in unele organe, ducand la insuficienta acestora si in final la MSOF. In cursul ST apar rapid si fenomene de insuficienta circulatorie. Acestea se datoreaza : - unei disfunctii biventriculare produsa de factori circulanti inotropi negativi. Sunt incriminati factorul activator plachetar (PAF) si substanta lent reactiva a anafilaxiei (SRSA), dar cu siguranta exista si alti factori inca neidentificati. - hipovolemiei. Aceasta este reala, prin cresterea permeabilitatii capilare si eventual prin hemoragiile din cadrul CIVD si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volumul circulant in microcirculatie. Stadiile socului toxicoseptic ST evolueaza in faze sau stadii care uneori se succed cu mare rapiditate. Surprinderea bolnavului intr-o faza precoce, chiar inaintea instalarii socului (ex in stadiul de sindrom septic) sau in prima faza a ST conditioneaza succesul terapeutic. Schematic ST evolueaza in 3 stadii. Caracterele primelor 2 stadii sunt prezentate in Tabelul 1.21: 1) precoce sau hiperkinetic denumit de unii autori soc compensat sau cald. 2) avansat sau hipokinetic denumit si soc decompensat sau rece. In acest stadiu tratamentul are sanse mai scazute de reusita. 3) ireversibil. In acest stadiu la modificarile din socul hipokinetic se adauga fenomene de CIVD si necroze in organele interne. Acest stadiu corespunde cu sindromul de insuficienta organica multipla (MSOF) si asociaza hemoragii tegumentare si mucoase, detresa respiratorie, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica si cardiaca. Bolnavul este depasit terapeutic. TABEL 1.21. Stadiile precoce si avansat ale ST Simptome Soc cald (hiperkinetic) frecventa cardiaca crescuta TA normala/crescuta tegument marmorat nu extremitati calde semne de IC nu diureza normala PVC scazuta

Soc rece (hipokinetic) mult crescuta scazuta da reci da < 20 ml/h crescuta

Diagnosticul socului toxicoseptic Este posibil ca tabloul clinic si biologic sa nu evoce initial ST, ci un sindrom septic mai putin grav. Semnele si simptomele sugestive sunt: de obicei: febra, frison, stare de rau general; mai rar: hipotermie, semne de insuficienta circulatorie acuta fara cauze cardio-vasculare evidente, encefalopatie, icter fara explicatie; in general hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie, uneori leucopenie.

54

Trebuie recoltate rapid hemoculturi: pe cat posibil in plin puseu febril sau frison; cel putin 3 recoltari inainte de initierea tratamentului antibiotic. Se cauta sistematic poarta de intrare care de obicei este: cutanata, urinara, biliara, digestiva, pulmonara sau ORL in infectiile extraspitalicesti; venoasa (cateter), urinara (sonda), respiratorie sau cutanata in infectiile nosocomiale. Se cauta eventualele metastaze septice. Diagnosticul de ST este dificil in faza precoce, de soc hiperkinetic. Medicul trebuie alertat de simptome minore si nespecifice : senzatie de rau general, prostrare, anxietate, tulburari de comportament, greata, tahipnee. Diagnosticul este facil, dar de multe ori tardiv in faza de soc rece sau ireversibil. Principii de tratament ale sindroamelor septice si socului toxicoseptic Tratamentul initial cuprinde : - spitalizarea in tr-o unitate dotata corespunzator pentru monitorizarea continua a functiilor vitale. - tratamentul patologiei subiacente. - prevenirea sau corectarea eventualei hipovolemii. - tratament antibiotic empiric initial (Tabelele 1.22, 1.23 si 1.24). - gesturi la nivelul portii de intrare si al focarelor secundare (de exemplu indepartarea unui cateter infectat, evacuarea colectiilor supurate). TABEL 1.22 Germenii probabili in functie de teren Patologie asociata Germeni probabili agranulocitoza enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, stafilococi, streptococi (enterococi) alcoolism pneumococi, klebsiella pneumoniae alimente infectate salmonele toxicomanie stafilococi, pseudomonas aeruginosa, candida albicans HIV/SIDA pneumococi, salmonele TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (I) Infectie spitaliceasca Poarta de intrare Germenii probabili cateter venos, stafilococi,enterobacterii, pseudomonas aeruginosa ventilatie artificiala chirurgie digestiva enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, anaerobi manevre urologice enterobacterii, pseudomonas aeruginosa,enterococi TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (II) Infectie extraspitaliceasca Poarta de intrare piele tub digestiv cai biliare Germenii probabili streptococi, stafilococi enterobacterii enterococi, anaerobi

55

plamani cai urinare endocardita

pneumococi enterobacterii (E Coli) streptococi (enterococi), stafilococi

TABEL 1.24 Tratamentul antibiotic de prima intentie in functie de germenul probabil, in absenta infectiei meningee germen probabil antibiotic propus alternative stafiloco extraspital peni M + aminozid glicopeptid +/-acid fusidic din spital vancomicina +/glicopeptid + acid fusidic/rifampicina/ aminozid fosfomicina sau fosfomicina+cefotaxima pneumococ peni G sau ceftriaxona/cefotaxima in caz de alergie: meningococ aminopenicilina vancomicina streptococ non-D aminopenicilina +/- peni G in caz de alergie :vancomicina gentamicina streptococ D aminopenicilina + glicopeptid+aminopenicilina/rifampicina/ enterococ aminozid aminozid bacili gram (-) - extraspital - din spital cefalosporina de generatia 3 (C3G) cefalosporina de generatia 3 (C3G) + amikacina ceftazidima + aminozid fluorochinolone sau ceftriaxona fluorochinolona +aminozid/aztreonam cefalosporina cu spectru foarte larg (cefepima, cefpiroma)/aztreonam /fluorochinolone /imipenem / carboxippeniciline + ac clavulanic / piperacilina + tazobactam +amikacina cefalosporina cu spectru foarte larg / ureido- sau carboxipeniciline /imipenem / aztreonam/ciprofloxacina +aminozid/ ciprofloxacina + amikacina ceftriaxona/ amoxicilina / cotrimoxazol

piocianic

salmonella

In absenta indiciilor de orientare minima asupra etiologiei, se recomanda ca antibioterapie empirica asocierea. C3G + aminozid + vancomicina (la suspiciune stafilococ) + metronidazol (la suspiciune anaerobi)

Principiile tratamentului complex ale ST sunt prezentate in Figura 1.

56

FIGURA 1. Tratamentul socului toxicoseptic imediat

socul

infectia

-acces la cale venoasa -antibioterapie empirica -solutii macromoleculare -indepartarea cateterului/ -bicarbonati la pH < 7,2 sondei urinare infectate -O2 pe sonda nazala 6-10 l/min supraveghere la 15 min:-frecventa cardiaca, TA -semne de ischemie cutanata -semne de IVS -constienta la 1 h: -diureza ameliorare continuarea tot antibiotic si a echilibrarii hidroelectrolitice supuratii insuficiente

lipsa ameliorarii reanalizarea diagnosticului medicatie vasoactiva/expansiune volemica eradicare agresiva a portii de intrare: laparotomie, nefrostomie, drenajul unei supura ii eventualelor de organ trat. eventualelor insuficuente de organ

In functie de momentul instituirii tratamentului, de agresivitatea germenului implicat si de teren, mortalitatea in cazul ST ramane ridicata. Daca bolnavul este surprins in stadiile precoce sau avansate ale socului mortalitatea este de 30-50%. Daca bolnavul a ajuns in stadiul de soc ireversibil, practic sindromul este letal. Chiar daca tratamentul antiinfectios si echilibrarea hemodinamica au succes, pot persista alte sindroame care necesita tratament specific : - sindromul de detresa respiratorie acuta, - insuficienta renala acuta prin nefropatie acuta tubulointerstitiala, - insuficienta hepatocelulara acuta, - necroza digestiva ischemica.

57

1.6. D I A G N O S T I C U L B O L I L O R I N F E C

IOASE

Conf. dr. Madelena I. Drgan Diagnosticul are o importan primordial n bolile infec ioase, din punctul de vedere al pacientului antrennd tratamentul precoce, iar din punctul de vedere al comunittii: depistarea cazului princeps, evaluarea pericolului epidemic, a evolu iei unei infec ii nosocomiale, cu consecin e asupra vie ilor omeneti i economice. Etapele diagnosticului includ datele epidemiologice, clinice i de laborator, culese ntr-o etap informa ional, urmat de procesarea datelor i apoi de cea decizional. I. Date epidemiologice Anamneza epidemiologic: - contacte infectante, no iunea de epidemie, cltorii n zone endemice; - tratamente parenterale, transfuzii de snge; - boli infec ioase n APP; - vaccinrile efectuate. II. Date clinice - anamneza clinic: istoricul bolii actuale, debutul, simptomele i tratamentul ambulatoriu; antibiotice i corticoterapie administrate recent; - examenul clinic complet i minu ios pune n eviden : faciesul caracteristic: - "facies plns" - rujeol; - masca Filatov - scarlatin; - risus sardonicus-tetanos; habitus: meningit, tetanos, febr tifoid; febra: - absent - hepatite acute virale; - i. grave - septicemii; - colaps - holer; - prezent - n boli neinfec ioase; neoplasme, colagenoze; - aspecte caracteristice: - curba febril: - continu - febr tifoid; - difazic - rujeol; poliomielit; - cu accese la intervale regulate: - malarie; - ondulant - bruceloz; erup ii - (exanteme): leziuni elementare, topografie, evolu ie n timp, intensitate, cu aspect patognomonic n rujeol, rubeol, varicel, scarlatin, herpes; modificri ale mucoaselor - (enanteme): s. Koplik, angina din scarlatin; ocul septic n septicemii, bacteriemii; insuficien a respiratorie acut - infec ia cu VSR, tusea convulsiv;

58

 dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice SDA, care nso esc bolile diareice; insuficien a renal acut: oc septic, scarlatin, leptospiroz; insuficien a hepatic acut - coma hepatic (hepatite cu VHA, VHB, VHC, VHD,VHE, VHG); insuficien a cardiac - bronhopneumonii; simptomatologie neurologic i psihic: sindrom meningian, encefalitic, poliomielit; edemul cerebral acut - nso itor al sindroamelor "amenin toare pentru via ". III. Date de laborator (Diagnostic de laborator) A) Examene orientative 1. Hemoleucograma Hematii - Hb < 120 g/l - anemie (a); - a. periferic; - hemoliz - septicemie cu C. perfringens, paludism, i. cu M. pneumoniae, sindrom hemolitic-uremic; - a. central - inflamatorie, toxic, de cauz hematologic: Parvovirus B 19, VIH (HIV), tuberculoz; Leucocite - polinucleoz (PMN) > 7000/mmc; - bacterian - i. localizat sau generalizat; - neutropenie - PMN < 1000/mmc; - viroze - rujeol, rubeol, varicel; - i. bacteriene grave - pneumococice, febr tifoid, bruceloz, endocardit, paludism; eozinofilie > 500/mmc - helmintiaz; limfocitoz - > 4000/mmc (adult); - > 7000/MMC (copil); - > 9000/mmc (sugar); - viroze; - tuse convulsiv; sindrom mononucleozic asociat cu hiperleucocitoz, neutropenie relativ i cretere franc i constant a mononuclearelor cu prezen a de celule atipice cu citoplasma hiperbazofil (VEB, CMV); limfopenie < 1000/mmc; - i. cu VIH (HIV), tuberculoz, legioneloz; monocitoz > 1000/mmc; - endocardit, tuberculoz, listerioz, toxoplasmoz, viroze; Trombocite trombopenie < 150000/mmc;

59

- hipofunc ie medular, anticorpi antiplachetari n viroze, CIVD (coagulare intravascular diseminat) n septicemii cu BGN, pneumococice, cu anaerobi, paludism; trombocitoz > 500000/mmc - sindroame inflamatorii, abces profund; 2. Markeri ai inflama iei utili n urmrirea evolu iei: - VSH - normal: 3-7 mm/1h - viroze, febr tifoid, bruceloz la debut, tuberculoz; - crescut - i. bacteriene; - anemii; proteina reactiv C (PRC) - certific eficacitatea tratamentului, de mare sensibilitate i specificitate. 3. Studiul citochimic al lichidelor biologice - permite orientarea etiologic (Tabel 1.25)

TABEL 1.25 Criterii de infec ie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (I) Mediu/Aspect LCR normal Leucocite (/mmc) 0-2 limfocite Proteine g/l 0.20-0.40 glucoz = 50% din valoarea glicemiei Alte dozri Orientare etiologic normal meningita meningococic la debut meningita viral, Listeria, spirochete meningit tuberculoas i fungic meningita bacterian non tuberculoas tuberculoz

Clar

5-300 limfocite 100-200 limfocite

<1 >1

glucoz = 50% din valoarea glicemiei glucoz < 50% din glicemie glucoz < 50% din glicemie

tulbure purulent

> 200 neutrofile

>1

xantocromic hemoragic

hemoglobin n LCR endocardit glucoz < 50% din glicemie

TABEL 1.25 Criterii de infec ie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (II)

60

Mediu/Aspect lichid de ascit clar tulbure hemoragic chilos tulbure purulent lichid pleural clar tulbure purulent lichid articular clar tulbure tulbure purulent

Leucocite (/mmc) > 1000 limfocite

Proteine g/l > 25

Alte dozri amilaza N hematii rare fr celule neoplazice

Orientare etiologic tuberculoz

> 500 neutrofile 1000-4000 limfocite > 2000 neutrofile 200-2000 limfocite 5000-50000 neutrofile 25000 limfocite > 5000 neutrofile

> 25 > 25 variabil > 25 > 25 > 25

fr hematii, fr celule neoplazice -

piogen tuberculoz piogen artrit degenerativ sau traumatic artrit metabolic sau inflamatorie tuberculoz piogen

B) Examene specifice - diagnostic de certitudine; - asociat cu argumente clinice i biologice; Diagnostic direct: - agen i patogeni specifici: s. typhi, N. gonorrhoeae, P. falciparum; - agen i oportuniti - stafilococ coagulazo-negativ (SCN), CMV, candida albicans - locul izolarii, semne clinice, status imunitar, examene complementare: serologie i biopsie; Diagnostic indirect: - anticorpi mpotriva agentului infec ios; - interpretare n func ie de sensibilitate (rezultate fals negative) i de specificitae (r. fals pozitive); - anticorpii IgM - apar n prima sptmn a infec iei; - interpretarea este ajutat de realizarea a 2 examene separate, la 2-4 sptmni, examinate n acelai timp la laborator; - seroconversia: al doilea examen pozitiv certific primo-infec ia; - infec ie recent - IgM: n mononucleoza infec ioas VCA-IgM; n hepatita acut viral anti-VHA IgM; - o singur prelevare este suficient n bruceloz, i lues (Tabel 1.26). TABEL 1.26 Examene serologice Infec ie Serologie Hepatita cu VHA anti-VHA IgM (1 prelevare) Legioneloz IFI (L. pneumophila 1) P1: - P2: 1/256 Salpingita IFI Chlamydia trachomatis

Interpretare hepatit acut cu VHA Seroconversie infec ie acut

61

Angin pseudomenbranoas

P1: 1/64 P2: 1/256 P1:1/64 P2: 1/128 Serologie VEB (1 prelevare) VCA IgG + IgM VCA IgM +

infec ie recent probabil ascensiune nesemnificativa infec ie veche infec ie acut recent

P1 prima prelevare P2 - a doua prelevare IFI imunofluorescen indirect Tehnici 1. Decelarea agentului infec ios n prelevate: examen direct: - preparat proaspt: T. pallidum, T. vaginalis, E. histolytica; dup colora ie: - Giemsa - Plasmodium n frotiu; - Ziehl-Nielsen - bacil Koch; - Gram - meningococ; n imunofluorescen direct (IFD): - c. trahomatis - prelevare genital; - L. pneumophila - secre ii bronice; - epanament pleural; - B. pertussis VSR, V. gripal, VHS: secre ii rino-faringiene; culturi: - medii reconstituite: bacterii, levuri, parazi i; - culturi celulare: virusuri, bacterii intracelulare (chlamydia). 2. Punerea n eviden a antigenelor (Ag) microbiene - Ag microbiene solubile n lichide biologice (snge, urin, LCR): AgHBc, AgHBe pentru hepatita cu VHB i AgP24/25 pentru infec ia cu VIH (HIV); - tehnici imunohistochimice (CMV) n esuturi ob inute prin biopsie. 3. Punerea n eviden a genomului microbian - tehnicile de amplificare genic - reac ia n lan a polimerazei (PCR) pot pune n eviden genomul microbian (VIH, micobacterii) n produse biologice. C) Prelevri principale 1. Snge: I. hemoculturi - ct mai rapid, naintea tratamentului specific: - la febr continu: 3 prelevri la 3-4 ore sau 2 la 1h (oc); - la febr discontinu: n frison i ascensiune termic; - pozitive n apirexie: imunodeprimare, corticoterapie; - cu asepsie strict;

62

- dezinfec ia pielii cu alcool iodat sau Betadin, la plica cotului, cu nsmn area a 2 flacoane: n aerobioz i n anaerobioz; - pe mediu Sabouraud pentru levuri; - pe mediu Isolator - la antibioticoterapie prealabil; hemoculturi pozitive: - mai multe:- septicemie, endocardit (acelai germen); - imunodeprima i, focar digestiv, cutanat (germeni diferi i); - una singur: - S. typhi, yersinia; - g. oportunist; - suprainfec ie de pe piele: SCN, corinebacterii (fals pozitive); hemoculturi negative: - absen a septicemiei; - antibioticoterapie recent; - germeni cu cretere lent, m. speciale; - g. necultivabili. II. Alte prelevri sanguine frotiuri - Plasmodium (Giemsa); - Borrelia recurrentis; - Babesia; pictura groas - hematozoare (12-24h). 2) Mduva osoas - biopsie osteo-medular; - culturi pe m. Lowenstein, (micobacterii) NNN (Lehismania); 3) Lichidul cefalorahidian (LCR) - prelevare de urgen ; - dup fund de ochi, tomografie computerizat (complica ie de angajare a amigdalelor cerebeloase n caz de hipertensiune intracranian); - cu asepsie strict; - punc ie lombar suboccipital sau ventricular; - 3-4 tuburi cu 10 picturi, duse rapid la laborator: examen citologic, chimic, microbiologic (examen direct, cultur, antigene, anticorpi). Interpretare - aspect macroscopic (Tabel 1.25); - citochimie; - orientare etiologic; - centrifugare; - colora ie Gram, Ziehl-Nielsen, cu tu de China (Cryptococcus neoformas); - culturi sistematice: pe medii uzuale, Lowenstein (BK), culturi celulare (virusuri);

63

- n meningitele "decapitate" de antibioticoterapie: antigene solubile bacteriene, virale, criptococice; produc ia local de anticorpi sau interferon (VHS), creterea lacta ilor, izoenzime ale LDH (bacteriene). 4. Secre ii nazale i faringiene frotiu din mucoasa nazal; - lepr - globi caracteristici forma i de b. Hansen; exudat faringian: - examen direct - angina Vincent; - difterie; - aspirarea mucozit ilor faringiene pentru tuse convulsiv: imunofluorescen direct (IFD); - IFD: M. influenzae, VSR, VHS, pe raclaje ale peretelui faringian posterior, cu anticorpi monoclonali. 5. Secre ii bronhopulmonare Prelevri - colectarea expectora iei expune la riscul contaminarii prin saliv, ceea ce poate falsifica rezultatele: - prin lips:-50% pneumococi; - L. pneumophila inhibat prin competi ie bacterian in vitro; - prin exces:- colonizare cu H. influenzae i/sau S. pneumoniae (20-40%); - recoltare dup lavaj antiseptic, dup tuse provocat, prelevat transportat rapid la laborator; Examen direct - primordial: PMN 25/cmp, celule alveolare sau bronice - ci respiratorii inferioare ; > 10 celule epiteliale buco-faringiene/cmp - se elimin; - c. Gram: coci GP, BGN, trofozoi i sau chiti de P. carinii; - c. Ziehl-Nielsen: prelevri 3 zile + tubaj gastric, lavaj alveolar sub fibroscopie bronic - BK; Culturi - medii neselective:-S. pneumoniae, H. influenzae; - numrare > 107 UFC/ml (unit i formatoare de colonii); - m. Lowenstein - izolare BK n 3-6 sptmni; - m. Hayflick - M. pneumoniae; - lavajul bronhoalveolar este necesar n i. nosocomiale, la imunodeprima i, n caz de pneumonie intersti ial sever, pentru BK, CMV, P. carinii, prin: - fibroscopie "protejat"; - punc ie transtraheal (80% rezultate pozitive). 6. Scaune - coproculturi cantitative - o specie preponderent, implantare anormal a unei specii virulente: ECEP, Salmonella, Shigella, Yersinia, v. holeric, rotavirus; - biopsie - CMV;

64

Examen direct - citologie - PMN (cu albastru de metilen) semnific un proces invaziv; - parazitologic; - bacteriologic - v. cholerae; - c. difficile - IF; - virologic - rotavirus - latex, ELISA, microscop, electronic; Culturi Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter ECET, ECEH adenovirus, rotavirus. Urina - prima mic iune matinal nainte de antibioticoterapie; - dup toalet local, dezinfec ie cu solu ie Dakin; - sondaj i punc ie suprapubian (n come); - examen citobacteorologic (ECBU); - nr. leucocite > 104 /ml; - nr. bacterii 103 /ml; - identificarea germenului - 70-80% E. coli; - antibiograma; 8. Secre ii genitale uretrale la brbat; uretrale endocolice, laparoscopice la femeie; - examen direct - cu albastru de metilen: gonococ, Giemsa - T. vaginalis, IFD, - c. trahomatis; - nr. leucocite > 5/cmp - inflama ie; - incluzii celulare - chlamydia, balonizare nuclear-herpes; - culturi pe medii speciale: H. ducreyi, M. hominis, U. urealiticum; pe medii celulare - herpes. 9. Puroi i lichide de epanament - puroi din focar nchis - izolare cu valoare; - g. anaerobi n abces profund; - adenopatie - BK, actinomicete; - lichid de pleurezie, ascit, articular: cu antigene solubile. 10. Biopsii - examen direct; - imunocitochimie; - culturi; - granulom epitelioid sau gigantocelular cu necroz cazeoas: tuberculoz, boala zgrieturii de pisic, tularemie, micoz; - biopsie - gastric - H. pylori; - rectal - Schistosoma masoni; - colic - CMV. 11. Imagerie - tomodensitometrie - patologie neurologica;

65

- rezonan magnetic - dg. precoce; - scintigrafia cu gallium - marcnd PMN - abcese profunde clinic mute, + scintigrafia cu technetium-marcnd structurile osoase, diagnostic precoce n osteite; - echografia - focare supurate profunde viscerale, obstacole litiazice + punc ie dirijat.

1.7. T R A T A M E N T U L B O L I L O R INFEC IOASE

Conf. dr. Madelena I. Drgan Bolile infec ioase includ no iunea de terapeutic de urgen dup un diagnostic precoce i ct mai corect. Terapia este cuprinztoare: etiologic - antimicrobian patogenic simptomatic igieno-dietetic Tratamentul etiologic, intit trebuie instituit precoce, ceea ce asigur un prognostic faborabil quo ad vitam i quo ad functionem. 1.7.1. T R A T A M E N T A N T I M I C R O B I A N 1.7.1.1. A N T I B I O T I C E DEFINI n epoca (A) care sunt extrac ie, sau IE modern arsenalul terapeutic posed o clas de agen i antiinfec ioi - antibioticele considerate substan e cu ac iune antimicrobian, produse pe cale biologic prin pe cale chimic prin sintez, reunind clasele de antibiotice i chimioterapice

anterioare. Spectrul de ac iune al A cuprinde bacterii, fungi, chlamydia, rickettsii i micoplasme, cu excluderea agen ilor terapeutici antivirali i antiparazitari. Antibioticele (A) n prezent cunosc o diversitate remarcabil prin explozia produselor noi farmaceutice, a informa iei medicale asupra mecanismelor de rezisten dezvoltate la bacterii, precum i a numeroaselor efecte adverse, care greveaz utilizarea lor la scar planetar. Ele distrug sau inhib specii bacteriene sensibile, reprezentnd produsul unor levuri sau bacterii, ca i al unor procedee de sintez sau semisintez. MECANISME DE AC IUNE Mecanismele de ac iune ale A din punct de vedere al efectului antimicrobian sunt calsificate n: bactericide, care produc distrugerea bacteriilor i bacteriostatice, care opresc multiplicarea lor.

66

Atacul antibacterian are loc n mod diferit la fiecare clas de A cu situsuri speciale n bacterii i mecanisme de ac iune diverse. 1. Mecanism de ac iune asupra peretelui celular - legare de PLP = PBP (penicillin binding proteins) - proteine de legare a penicilinelor - enzime din membrana citoplasmatic care blocheaz sinteza peptidoglicanului, prin inhibi ia transpeptidazei; bactericide: betalactamine, vancomicina, bacitracina; 2. Mecanism de ac iune asupra membranei citoplasmei - prin modificarea barierei osmotice membranare: bactericide: vancomicina, colistina; 3. Mecanism de ac iune prin inhibi ia sintezei proteinelor ribosomale n urma legrii la: a. interferen a dintre cele 2 unit i ribosomale 30S i 50S: bactericide: aminoglicozidele. b. unitatea 30S: bacteriostatice: tetraciclinele. c. unitatea 50S: bacteriostatice: cloramfenicolul; macrolidele; lincosamidele. 4. Mecanism de ac iune asupra apartului nuclear prin: a. inhibi ia ARN - polimerazei dependente de ADN, blocnd sinteza ARN mesager, secundar producnd blocajul proteinelor ribosomale: bactericide - rifamicinele; b. efect toxic direct pe ADN: bactericide, imidazolii; c. inhibi ia ADN - gyrazei - enzima de supraspiralare a ADN, cu blocajul diviziunii celulare: bactericide, acidul nalidixic; fluorochinolonele. d. competi ia cu metaboli i omologi: - bactericid, cotrimoxazolul: trimetoprim - acid folic - acid folinic; sulfamide - PABA - acid folic. n procesul administrrii antibioticoterapiei sunt lua i n considerare urmtorii parametri: caracteristicile antibioticului: spectru, farmacocinetic, precau ii de utilizare, contraindica ii, efecte adverse, indica ii, prezentare i posologie; analiza infec iei tratate - antibiograma germenului; terenul pacientului. ASPECTE CARACTERISTICE I. Bacteriologice activitatea antibacterian - CMI (concentra ia minim inhibitorie a creterii bacteriene in vitro) i CMB (concentra ia minim bactericid, care las un numr de germeni supravie uitori din inoculul ini ial, egal sau inferior la 0.01%) asupra germenului (g); - g. sensibil (S) CMI < dect concentra ia antibioticului n organism, la doze uzuale; - g. rezistent (R) CMI < dect aceste concentra ii; - g. intermediar (I) CMI apropiat de aceste valori; aprecierea prin antibiograma bacteriostatic - metoda discurilor; categorii bacteriene: - sensibili (S) (< 10% R); - g. rezisten i (R); - g. moderat sensibili (I);

67

- g. inconstant sensibili (10-50% R); - A. bactericide: betalactamine, aminoglicozide, chinolone - n terapia infec iilor grave, au CMB apropiat de CMI i sunt indicate la imunodeprima i; - ac iunea lor pe stafilococ este "dependent de timp" - durata expunerii la peniciline, cefalosporine, glicopeptide, fluorochinolone; - ac iunea "dependent de concentra ie" pe germeni GN - pentru aminoglicozide, imipenem i fluorochinolone; - efectul post antibiotic (EPA) pentru cuplul specie bacterian-antibiotic, corespunde intervalului, n care se reia creterea bacterian dup expunerea la antibiotic. - asocierile de antibiotice sunt: - sinergice (betalactamine/aminoglicozide); - antagoniste; - indiferente. Rezisten a bacterian la antibiotice natural sau dobndit g. sensibili: streptococ de grup A, C, G; meningococ, brucella, treponema pallidum, leptospire, Borrelia; g. rezisten i - antibiograma obligatorie; enterococ, stafilococ, enterobacterii, Acinetobacter, Pseudomonas, pneumococ R la peniciline; Mecanisme ale rezisten ei la A - secre ia unei enzime - beta-lactamaz; - modificarea intei de ac iune sau diminuarea permeabilit ii membranei - porine; - informa ia genetic care induce rezisten a rezult prin mecanism plasmidic sau muta ie: - plasmide intracitoplasmice - la 80-90% dintre tulpinile R de BGN sau stafilococi, pentru antibiotice multiple; - muta ie cromosomic - pentru un singur A (Tabel 1.27); rezisten a la betalactamine - betalactamaze - hidroliza nucleului betalactam; - codificat prin: plasmide; gene cromosomiale; - penicilinaze stafilococice - plasmide - transfer prin transduc ie; - betalactamaze ale enterococilor - constitutive; - BGN - n spa iul periplasmic; TABEL 1.27 Rezisten a la antibiotice i chimioterapice GERMENI REZISTEN A ALTERANTIVE TERAPEUTICE Stafilococcus aureus cotrimoxazol, rifampicin, acid fusidic, -lactamine, meticilin rezistent - MRSA vancomicin, mupirocin aminoglicozide Stafilococ coagulazonegativ (S. epidermidis) Streptococcus pneumoniae -lactamine, aminoglicozide peniciline, cefalosporine, cotrimoxazol, rifampicin, acid fusidic, vancomicin, mupirocin cefalosporine (C3G)

68

macrolide, tetraciclin cotrimoxazol, cloramfenicol Haemophillus influenzae peniciline, cloramfenicol Streptococcus pyogenes Enterococ eritromicin penicilin, aminoglicozide glicopeptide (vancomicin) Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae

vancomicin rifampicin carbapeneme: imipenem, meropenem cefalosporine (C3G) augmentin azitromicin peniciline aminoglicozid ampicilin sulbactam, pristinamicyna

sulfamide, penicilina ciprofloxacina, rifampicina penicilin, tetracicline, chinolone ceftriaxona, spectinomicina

Enterobacteriaceae

-lactamine, gentamicin

cefalosporine (C3G) chinolone izoniazid + rifampicin + etambutol (pirazinamid) streptomicin antituberculoase de rezerv Combina ie de antituberculoase de prima linie antituberculoase de rezerv claritromicin, azitromicin, amikacin, fluorochinolone, clofazimin

Mycobacterium tuberculosis izoniazid, multiplu-rezistent rifampicin, etambutol, streptomicin Mycobacterium aviumintracellulare Antituberculoase de prima linie

PROTOZOARE

69

Plasmodium falciparum

clorochin

chinin, meflochin, halofantrin, tetraciclin, clindamicin, cotrimoxazol, sulfadoxin-pirimetamin atovaquon, artemisin tratament prelungit

clorochin, chinin (multiplu rezistent) Plasmodium vivax VIRUSURI VIH (HIV) Zidovudina (AZT) Didanozina (ddI) Zalcitabin (ddC) aciclovir clorochin, primachin

AZT + ddI (ddC) + inhibitor de proteaz inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptaz tratament prelungit tratament prelungit

Herpesvirusuri FUNGI Levuri Dermatofi i

5-Fluorocitozina (5FC) azoli

5-FC + Amfotericina B alilamine-terbinafina

- modificri genetice ale proteinelor, care formeaz canalele de ptrundere ale A; - muta ii n structura PBP, cu scderea afinit ii pentru A; - rezisten intrinsec - Ps. aeruginosa - porine nchise; - betalactamaze cromosomiale - penicilinaze, cefalosporinaze; - betalactamaze plasmidice - penicilinaze cu spectru larg (peniciline i cefalosporine) oxacilinaze, carbenicilinaze; rezisten a la aminoglicozide - aminozidfosfotransferaze - fosforilare; - aminozidacetiltransferaze - acetilare; - aminozidnucleotidtransferaze; - COCI GP i BGN, cu determinism plasmidic; - alterarea intei de ac iune - modificarea AA n proteina ribosomal (30S); - muta ii n sistemul activ de transport; - rezisten a la macrolide, lincosamide i streptogramine (M-L-S) - enzime de inactivare; - modificarea structurii int de ac iune (50S) - rezisten ncruciat MLS - enzim de metilare cu determinism plasmatic; rezisten a la fluorochinolone - muta ii cromosomiale - modificarea intei sau o interferen cu transportul A; - rezisten rapid;

70

 rezisten a la tetracicline - plasmide codific proteine membranare, cu eflux crescut de A; - modificarea proteinei ribosomale, care nu mai permite ataarea A; rezistenta la fenicoli - acetiltransferaza - inactiveaz cloramfenicolul: BGN, stafilococ, streptococ; - scderea permeabilit ii peretelui celular: betalactamine, aminozide, chinolone; reziste a la rifamicine - muta ii cromosomiale - transcriptaz; rezisten a la polimixine - cromosomial, modificarea permeabilit ii membranei externe. II. Farmacocinetice a. absorb ie - redus la ingestia de alimente: penicilina V, cefalosporine orale de genera ia a III-a; - redus de asocierea cu antiacide: tetracicline, fluorochinolone; b. difuziune - bun - tetraciclin, macrolide; - moderat - betalactamine, aminoglicozide; - mediocr - polipetide; c. semivia seric - interval maxim de 4 ori semivia a seric ntre doze la A cu activitate "dependent de timp" betalactamine asupra g.GN; - interval de 12 ore - aminoglicozide cu activitate "dependent de doz"; d. eliminare - urinar; - biliar; - n insuficien a hepatic - vor fi evitate A cu metabolism hepatic; - n insuficien a renal - vor fi modificate dozele n func ie de clearance-ul la creatinin. III. Utilizare a. antibioticoterapia "curativ" este administrat n infec ii patente; "profilactic" - n prevenirea infec iei postoperatorii, a endocarditei bacteriene sau a RAA; b. prelevarea obligatorie pentru culturi de germeni n infec ii severe sau cu germeni rezisten i; c. alegerea antibioticului se face n func ie de: focarul infec ios - cu necesitatea ob inerii de concenta ii eficace; germenul incriminat. n infec iile severe, sau pe un teren debilitat, tratamentul ini ial este stabilit empiric, lund n considera ie caracteristicile infec iei, focarul, germenii frecvent ntlni i i sensibilitatea lor la antibiotice. Modificrile ulterioare se bazeaz pe izolrile de germeni i antibiogram. macroorganismul:

71

- considerente speciale pentru neutropenici, afec iuni maligne, tratamente cu imunosupresoare, corticoterapie, grupele de vrst la extreme, diabet - pentru care se aleg antibiotice bactericide, cu spectru larg sau asocieri de antibiotice. d. Monoterapia sau asocierile de antibiotice - monoterapie uzual n infec iile curente; - asocierile - sunt prescrise pentru efecte sinergice, limitarea riscului apari iei unor mutante rezistente, infec ie polimicrobian; germenii: BK; brucella, pseudomonas, BGN multirezisten i; locul infec iei: endocardite, infec ie intraperitoneal, infec ie nosocomial; teren: neutropenici, infec ii grave; antibiotice - prescrise n infec iile nosocomiale, osteo-articulare cronice: rifampicina, fluorochinolonele. e. Tratament chirurgical concomitent: - infec ii biliare i urinare (obstructive); - evacuarea chirurgical a puroiului. f. Posologie fix: aminoglicozide, macrolide, fluorochinolone; adaptat la gravitate, betalactamine; calea de administrare: I.V. - infec ii grave concentra ii crescute; oral - pentru infec ii medii, observa ie medical riguroas, I.M. - antibiotice cu semivia a lung; local - otite externe, infec ii oculare, intratecal n meningite; durata tratamentului: n func ie de parametri infec iei respective, asocieri cu aminoglicozide 5 zile (excep ie fac endocarditele), angine streptococice - 10 zile, pneumonie pneumococic - 10 zile, meningit meningococic - 5-7 zile, bacteriemie cu BGN - 21 zile, bacteriemie cu s. aureus cu localizare secundar - 6 sptmni, endiocardit infec ioas - 30-40 zile, bruceloz acut - 45 zile. g. Supravegherea terapiei prin: ameliorarea clinic, sterilizarea bacteriologic, dozarea proteinei C - reactive, dozarea antibioticelor n mediile biologice (concentra ii reziduale, vrf seric) - ajustarea dozelor la cei cu insuficien renal. h. eecul antibioticoterapiei prin: persisten a infec iei clinice i bacteriologice, apari ia de noi localizri sau extinderea infec iei, germen rezistent, flor mixt, alt etiologie: viral, parazitar, micotic; cauze microbiologice: induc ia de betalactamaze; cauze farmacologice, focare infec ioase persistente. IV. EFECTE ADVERSE A. Cauze ale producerii lor: erori terapeutice - de posologie, durat, cale de administrare, eludarea contraindica iilor i a indica iilor; efecte adverse proprii antibioticelor: reac ia Jarish - Herxheimer apare n lues, la doze forte de penicilin, oc endotoxinic n tratamentul febrei tifoide, dismicrobismul intestinal dup antibiotice cu spectru larg, selec ia mutantelor rezistente, de clostridium difficile i levuri, diaree

72

dup eritromicin (ac iune pe receptorii motilinei), motrice dup acid clavulanic, reac ii de hipersensibilizare, supradozaj n caz de insuficien renal sau hepatic. B. Mecanisme I. Hipersensibilizarea prin: mecanisme dependente de IgE; imunomodulare; produc ia de citokine; - reac ii anafilactice prin eliberarea de histamin-sindromul de om rou, n cazul perfuziei rapide a vancomicinei ("Red man"); n majoritatea cazurilor apar la betalactamine. Clasificarea reac iilor tip 1 - anafilactice; tip 2 - citopenii; tip 3 - fenomen Arthus - vascularite; tip 4 - hipersensibilitate ntrziat - mediate celular. II. Formarea metaboli ilor toxici a) - mielotoxicitatea grav a cloramfenicolului prin prezen a radicalului p-NO2, la pacien i cu deficit enzimatic genetic; b) Modificri enzimatice - macrolidele interac ioneaz cu citocromii P450 ducnd la inhibi ia enzimatic, urmat de acumularea unor deriva i poten ial toxici din carbamazepin sau teofilin; fluorochinolonele scad metabolismul teofilinei; rifampicina produce induc ie enzimatic, scade nivelul seric al medicamentelor cu metabolism hepatic, sau accelereaz formarea metaboli ilor poten ial toxici: izoniazida. III. Fototoxicitate - tetracicline; chinolone. IV. Interferen a cu metabolismul fiziologic: hipokaliemie - fuga renal de K: betalactamine, amfotericin B, foscarnet; hiperbilirubinemie liber prin inhibi ia captrii de ctre hepatocit i reducerea glicuronoconjugrii: rifampicina, icter nuclear la nou-nscut prin competi ia cu fixarea la proteinele plasmatice a bilirubinei n prezen a sulfamidelor; tezaurismoz: acumularea tetraciclinelor n oase i din i. C. Aspecte clinice 1. Dermatologice: urticarie, edem Quincke, exantem maculopapulos, eritrodermie scuamoas; - rar: eritem nodos, polimorf, bulos; - dermit buloas, sindrom LYELL, sindrom Stevens-Johnson sau ectodermoz eroziv pluriorificial - la betalactamine sau sulfamide; - purpur vascular n 7-21 zile: infiltrate polimorfe, uneori necrotice - la betalactamine sau sulfamide; eritem pigmentat fix - cicline, sulfamide; pustuloz acut generalizat - la betalactamine sau macrolide; exanteme n cadrul bolii serului: artralgii, adenopatii, febr, leucopenie; eczem de contact - la multiple antibiotice; altele: alopecie reversibil la tiamfenicol; injectit; venit - IV antibiotice insuficient diluate. 2. oc anafilactic - la penicilin-0.015-0.04%.

73

3. Neurologice - (SNC) betalactaminele n doze forte produc: halucina ii, vertij, convulsii, com; minociclina: - vertij; chinolone - insomnie, tulburri de acomodare; tetracicline sau chinolone - hipertensiune intracranian; semne cohleo-vestibulare: aminoglicozide - acumulare n endolimf, cu distrugerea celulelor senzoriale; efecte curarizante prin blocaj neuro-muscular: neomicina i streptomicina intraperitoneal. 4. Renale - nefropatie imunoalergic: betalactamine: febr, hematurie, hipereozinofilie exantem; nefrotoxicitate: nefropatie tubulo-intersti ial acut - cefaloridina (CG1); tubulopatie prin acumulare lisosomial de aminoglicozide n celule tubulare: enzimurie, insuficien renal acut, necroz tubular; cristalurie: sulfamide i fluorochinolone. 5. Pulmonare - pneumopatie intersti ial imuno-alergic acut sau subacut - minociclin, nitrofurantoin, pentamidin. 6. Hematologice - citopenie tranzitorie prin hipersensibilizare: betalactamine sau sulfamide; eritoblastopenie, sau pe alte linii: inhibi ia sintezei proteice mitocondriale de fenicoli; aplazie medular tardiv, ades mortal - cloramfenicol; agranulocitoz acut - grav - la sulfadiazina; anemie hemolitic prin hipersensibilizare sau deficit de G6PD: sulfamide; trombopatie: betalactamine n doz mare; hipoprotrombinemie: < sintezei vitaminei K2 de ctre bacteriile digestive: betalactamine, tetracicline; < sintezei procoagulantelor dependente de vitamina K cefalosporine (C2G, C3G) cu radicalul tiometiltetrazol = latamoxef. 7. Gastro-intestinale - gastrite i esofagite - doxiciclina; gre uri i vrsturi: macrolide, betalactamine; diaree motrice: macrolide, acid clavulanic; dismicrobism intestinal; epigastralgii ulcera ii esofagiene: tetracicline; colonizarea - suprainfec ia cu germeni rezisten i i levuri; diaree i colit pseudomembranoas cu Clostridium difficile. 8. Hepatice - creterea moderat a transaminazelor - majoritatea antibioticelor; hepatita colestatic de hipersensibilizare: eritromicina; hiperbilirubinemie: rifampicina. 9. Reumatologice - fluorochinolonele produc: artralgii, mialgii sau artrite ca i tendinopatie sau ruptur tendinoas. ANTIBIOTICOTERAPIE RA IONAL Antibioticoterapia ra ional - utilizeaz urmtoarele principii: limitatrea administrrii la cazurile justificate; alegerea produselor cu toxicitate redus, dar cu eficacitate sigur; respectarea contraindica iilor; urmrirea strict a posologiei, ca i a duratei terapiei recomandate; urmrirea atent a bolnavului pentru eventuale efecte adverse i schimbarea terapiei cu alternative eficiente; raportarea efectelor adverse - (farmacovigilen a). Posibilit ile i limitele antibioticelor (dup M. G. Bal) Active numai dac germenii sunt sensibili (unele bacterii, ricketsii, micoplasme i chlamidii) "Nu nvie ceea ce este mort" (puroi, necroze, esuturi devitalizate) Nu scad febra postoperatorie (de resorb ie), nervoas central, din colagenoze, din neoplasme i din viroze Nu au ac iune asupra virusurilor, nu previn suprainfec iile bacteriene Nu sunt lipsite de pericole

74

 Nu se poate ob ine o sterilitate total, numai prin antibiotice, n infec iile locale (cu puroi, sfacele, necroze) i nici n cavit ile naturale n infec iile locale, se face tratament local (chirurgical, de asanare, splarea focarului septic); antibioticele pot fi uneori adjuvante Infec iile plurimicrobiene sunt de obicei locale; infec iile sistemice i metastazele septice sunt des unimicrobiene (excep ie cele cu anaerobi) n profilaxia i tratamentul infec iilor locale plurimicrobiene (afec iuni pluriconatminante), se va folosi de urgent un tratament local chirurgical, de cur ire mecanic, drenare splare. Pe ct posibil se va amna antibioticoterapia, pentru a o folosi eventual ulterior, " intit" fa de germenul sau germenii patogeni preponderen i. Abuzul de antibiotice i utlizarea n infec ii locale de "baterii de antibiotice", favorizeaz selec ia de germeni cu un nalt grad de plurirezisten Se va scurta la maximum expunerea bolnavilor (preoperator, handicapa i) la posibilitatea unor contagiuni intraspitaliceti cu germeni "de spital" (evitarea infec iilor iatrogene) Febra i fenomenele, care apar sub antibioticoterapie, sau care persist nemodificate peste 48 de ore n infec ii acute i peste 5-10 zile, n infec ii cronice, indic de obicei ineficacitatea tratamentului; el va fi suprimat, reconsiderat i eventual modificat. BETALACTAMINE Bactericide care ac ioneaz asupra peretelui bacterian blocnd sinteza peptidoglicanului, prin inhibi ia transpeptidazei. La membrana citoplasmic se leag de enzime PBP (penicillin binding proteins) - (PLP) - proteine de legare a penicilinelor. Clasificarea betalactaminelor (Tabel 1.28)
Tabel 1.28 Clasificarea betalactaminelor dup structura chimic (I) Penicilina G A. DIBACTAMII 1. a. penicilinele de Penicilina V PENAMII biosintez (genera ia I) (penicilinele) Penicilinele depot b. penicilinele Meticilina antistafilococice (genera ia a-II-a) Nafcilina Izoxazolilpenicilinele Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Ampicilin c. aminopenicilinele (genera ia a III-a) Amoxicilin Mecilinam d. amidinopenicilinele (genera ia a-IV-a) Pivmecilinam Carbenicilina e. carboxipenicilinele (genera ia a V-a) Ticarcilina Temocilina

75

f. ureidopenicilinele (genera ia a-VI-a)

Azlocilina Mezlocilina Piperacilin

g. combina ii de peniciline cu inhibitori de betalactamaze (genera ia aVIIa) 2. PENEMII Ritipenem Ritipenem-acoxil 3. INHIBITORI AI BETALACTAMAZELOR A. acidul *ac. clavulanic+ampicilin = AUGMENTIN clavulanic *ac. clavulanic+ticarcilin = TIMENTIN B. sulbactamul *ca atare = COMBACTAM *asociat cu: ampicilina = UNASYN mezlocilina ceftazidima cefoperazona C. tazobactamul *asociat cu: 4. CARBAPENEMELE *tienamicina *imipenemul *biapenemul *meropenemul piperacilin = TAZOBAC

Penicilina G i V Spectru: Penicilina G (PG) - benzilpenicilina g. uzual sensibili (S) (CMI) < sau = 0.25 mg/l): streptococ, S. pneumoniae penicilino S, C. diphteriae, L. monocytogenes, B. anthracis, E. rhusiopatiae, N. meningitidis, Moraxella, Peptostreptococcus, Clostridium, A. israeli, Fusobacterium, Treponema, Borrelia, Leptospira; g. moderat S: E. faecalis; g. inconstant S: H. influenzae, S. pneumoniae (penicilino I sau R) E. faecium, N. gonorrhoeae, Prevotella; g. rezisten i (R) - (CMI > 16mg/l): stafilococ, BGN, g. intracelulari, C. difficile, Bacteroides. Penicilina V (PV) - fenoximetil penicilina g. uzual S: streptococ grup A, Fusobacterium, A. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae. Farmacocinetica Penicilina G este distrus de aciditatea gastric, necesit calea IV sau IM de administrare, are eliminare rapid renal sub form activ; penicilina V, absorbabil pe cale oral, necesit 3-4 prize/zi; peniciline retard: procain penicilina G - nivel eficace 24 ore; benzatin penicilina G nivel eficace: moldamin - 6 zile; extencilline - 14-20 zile. Efecte adverse Reac ii alergice - 0.3-5% reac ia brutal mediat de IgE: edem QUINCKE, urticarie, oc anafilactic;

76

 alergie cu mediere celular sau cu complexe imune: exantem maculo-papulos, vascularit, citopenie, febr, simptome analoge bolii serului; tulburri de agregare plachetar la doze forte de penicilin G-I.V. ; injec ia intratecal de penicilin G este contraindicat producnd encefalopatie sever i convulsii, ca i injec ia I.V. rapid. Indica ii actuale Angina acut streptococic i scarlatina penicilina G-1-3 zile (vrsturi); adult (A) 1-2 MUI/zi; copil (C) 50.000 UI/kg/zi; penicilina V - 10 zile: A-2-4 MUI/zi; C-100.000 UI/kg/zi; benzatinpenicilina G = penicilina G depozit; moldamin A = 1.2MUI - If. IM la 7 zile, 3 sptmni; C - 3-10 ani 0.6 MUI If I.M. la fel ca la adult; C peste 10 ani 1.2 MUI - I.f. I.M. extencilline - la 30 zile; Angina Vincent necomplicat: A = penicilina V 2-3 MUI/zi , 10 zile; C = 200.000 UI/kg/zi; Erizipel A = penicilina G 2-4 MUI/zi; C = 100.000UI/kg/zi; Gangren gazoas: P.G. = 250.000 - 300.000UI/kg; Sifilis primar, secundar, latent extencilline 2, 4 MUI/IM.; Rujetul porcului: penicilina V, 7-10 zile; Actinomicoza - penicilina G - (PG) 10-20 MUI I.V. 6 sptmni, urmat de calea oral 2-3 luni; Leptospiroza - P.G. 10MUI/zi - 7-10 zile; Profilaxia RAA - extencilline A = 2.4 MUI/lunar - If I.M.; C = 1.2 MUI/lunar - If I.M.
PENICILINE DE GRUP A (AMINOPENICILINE)

ampicilina; metampicilina; pivampicilina; bacampicilina; amoxicilina. Spectru: g. uzual (S) (CMI < sau = 4 mg/l) streptococ grup A, B, C, F, G, nongrupabili, S. pneumoniae penicilino S, E. faecalis, L. monocytogenes, C. diphteriae, N, meningitidis, B. pertussis, Clostridium, Listeria, C. perfringens, Peptostreptococcus, Actinomyces, Leptospira, Borrelia, Treponema, S. typhi, H. actinomycetemcomitans, S. bovis; g. inconstant S - E. faecium, S. pneumoniae peni I sau R, E coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, V. cholerae, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Fusobacterium, Prevotella; g. R (CMI > 16mg/l) stafilococ, al i BGN g. intracelulari, B. fragilis. Farmacocinetica absorb ia digestiv: mediocr - ampicilina; mai bun - bacampicilina; pivampicilina i amoxicilina; difuziune bun n bil, n LCR la doze mari, eliminare biliara i urinar sub form activ. Efecte adverse

77

 reac ii alergice ca i PG; erup ie morbiliform sau scarlatiniform foarte frecvent n mononucleoz infec ioas, n infec ia cu CMV, n leucoza limfoid cronic; riscul de colit pseudomembranoas cu C. difficile. Indica ii actuale Pneumonia cu pneumococ penicilino S (peni-S); amoxicilin A = 3g/zi 10 zile oral, I.M. sau (3-4 ori/zi); doza crescut pentru germeni mai pu in sensibili. Meningita cu L. monocytogenes: amoxicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu cotrimoxazol, n doz: C = 200 mg/kg/zi, A = 12 g/zi, cu durata de 21 zile; Meningita meningococic: ampicilina -7-10 zile; A = 6 g/zi; C = 200 mg-kg/zi, n 4-6 prize I.V./I.M./zi; Meningita cu pneumococ penicilino S (peni-S);amoxicilina - 10 zile A = 12 g/zi, C = 200 mg/kg/zi; Endocardita cu streptococ: amoxicilina - 4-6 sptmni 150 mg-200 mg/kg/zi; Endocardita cu enterococ - asociere 1 lun cu aminoglicozid; Pielonefrita cu g. S. - E. coli, conform antibiogramei.
PENICILINE DE GRUP M

oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina (izoxazolilpeniciline), nafcilina. Spectru: g. uzual S - stafilococ meticilino S (meti S), streptococ grup A, B, C, G, F, nongrupabil, S. pneumoniae penicilino S (peni-S); g. inconstant S: S. pneumoniae peni-I sau R; Farmacocinetica Absorb ie oral mai redus a oxacilinei, mai bun a cloxacilinei i dicloxacilinei; difuziune slab n LCR, esutul cerebral, ochi; eliminare unic renal sub form activ. Efecte adverse Identice cu PG; nefropatie imuno-alergic - mai ales la meticilin - (retras din comer ). Indica ii actuale Infec ii sistemice: septicemii, stafilococia malign a fe ei, endocardit, osteo-artrit, cu stafilococ meti-S, n asocia ie cu un aminoglicozid la debut: oxacilin - cloxacilina i dicloxacilina, A i C = 100-200 mg/kg/zi; administrare I.V. /I.M. - apoi oral - (3-4 ori/zi); Infec ii cutanate i de pr i moi: - impetigo - oxacilina 50 mg/kg/zi, 10 zile; furuncul.
CARBOXIPENICILINE

Nu se mai folosesc cele orale: Carindacilina, Carfenicilina. Carbenicilina a fost retras din uz. Ticarcilina este singura n uz, lrgete spectrul aminipenicilinelor pentru b. piocianic i BGN productori de cefalosporinaz. Spectru: Asemntor penicilinei de grup A cu lrgirea spectrului men ionat. Farmacocinetica Concentra ia seric nalt; difuziunea n LCR redus, eliminare renal.

78

Efecte adverse Aport sodat mare 12 mgNa+/g, risc la bolnavi cardiaci i renali; hipokaliemie cu alcaloz metabolic; trombopatie hemoragii. Indica ii actuale Infec ii severe cu BGN - dup antibiogram, asociat cu aminoglicozid; carbenicilina - doze foarte mari - 10-30 g/zi - r. adverse severe - nu se mai folosete. Posologie la ticarcilin: A = 250 mg/kg/zi, C = 75-100mg/kg/zi, I.V.-n 3 injec ii (x3/zi).
UREIDOPENICILINE

Mezlocilina i piperacilina; peniciline de semisintez, de uz parenteral; de elec ie pentru: Pseudomonas aeruginosa; BGN productori de cefalosporinaze; Bacteroides fragilis, enterococ. Antibiotice cu spectru larg utilizate n infec ii severe cu BGN i n infec ii polimicrobiene. Asocieri: sinergie cu aminoglicozide; sinergie cu fluorochinolone, n bactericidie. Farmacocinetica De uz parenteral exclusiv; difuziune bun n LCR, n bil eliminare urinar sub form activ, necesit adaptarea dozei la bolnavii renali; legare de proteine slab. Efecte adverse Reac ii alergice; neutropenie reversibil; prelungirea TS; creteri de transaminaze. Indica ii actuale Infec ii polimicrobiene, abdominopelviene, biliare; pneumonie de aspira ie, pleurezii purulente; Infec ii chirurgicale ORL; Meningite purulente; Infec ii la neutropenici, n asociere cu un aminoglicozid (piperacilina); Infec ii cu P. aeruginosa n asociere cu un aminoglicozid sau ciprofloxacin (piperacilina); Profilaxie cu antibiotice n chirurgia colo-rectal sau ginecologic. Posologie: A = 150-250 mg/kg/zi - 3 injec ii - I.V./zi (x3/zi), C = 200 mg/kg/zi.
CARBAPENEME

tienamicina sau imipenem - cilastatina; meropenem Spectrul de activitate excep ional de larg cuprinde toate bacteriile, inclusiv tulpinile secretoare de betalactamaze: g. uzual S. (CMI < sau = 4 mg/l); coci GP n afar de stafilococ meti-R i E. faecium, L. monocytogenes, BGN, bacterii anaerobe; g. moderat S: E. faecalis, C. difficile; g. inconstant S: E. faecium, P. aeruginosa; g. R (CMI > 8 mg/l) - S. maltophilia, cepacia, stafilococ meti-R, g. intracelulari, micobacterii; Mod de ac iune Modific sinteza peretelui bacterian, fixndu-se pe PLP - 1 i 2 (proteine care leag penicilinele), (PBP); are efect postantibiotic EPA pe BGN. Farmacocinetica

79

Absorb ie intestinal aproape nul; administrare parenteral; concentra ie tisular peste CMI a majorit ii germenilor S; metabolism rapid la nivelul bordurii n perie a tubului proximal renal, de aceea este asociat cu cilastatina (inhibitor de dehidropeptidaz), care permite scderea excre iei renale cu 70%. Efecte adverse R. alergice: erup ie, prurit, purpur, febr; tulburri digestive: gre uri, vrsturi, diaree; colita cu C. difficile; alergie ncruciat cu alte betalactamine; convulsii la doze mari, n caz de insuficien renal i la cei cu patologie cerebral subiacent. Interac iuni medicamentoase Pozitivarea t. Coombs direct; incompatibilitate chimic cu lacta i; risc de convulsii cu ganciclovir. Mecanisme de rezisten Sensibilitate la carbapenemaza, foarte stabil la betalactamaze plasmidice, poate fi sensibil la betalactamaze cromosomice; inductor puternic de betalactamaze; alterarea permeabilit ii prin alterarea porinei de 45K Da, locul de pasaj specific al carbapenemelor. Indica ii actuale Infec ii severe - conform antibiogramei; de elec ie n infec ii nosocomiale; infec ii urinare cu g. multirezisten i. Posologie: A = 1-1.5-2-4 g/zi; C = 60 mg/kg/zi, I.V. - (x3-4/zi), I.M. - adul i cu infec ii urinare.
MONOBACTAME

Aztreonam; betalactamine monociclice; spectru comparabil cu aminoglicozidele; legare specific de PLP3 cu afectarea sintezei peretelui bacterian, genernd forme filamentoase la BGN; fr activitate pe anaerobi i g. GP. Spectru: - ngust - bacterii GN. g. uzual S (CMI < sau = 4mg/l): E. coli, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, M. morganii, C. diversus, K. oxytoca, H. influenzae, Neisseria. g. moderat S: Pseudomonas; g. R. (CMI > 32 mg/l); coci GP, B. cepacia, S. maltophilia, anaerobi. Farmacocinetica Parenteral: la bolnavii renali se scade doza cu 25% i se mrete intervalul de administrare de 4 ori; legare de proteine plasmatice 56%; foarte bun difuziune tisular; eliminare renal 87%. Efecte adverse R. alergice la < 1%; digestive: gre uri, vrsturi; creteri ale transaminazelor. Asocieri - cu aminoglicozide - sinergica n infec ii cu P. aeruginosa. Indica ii actuale Infec ii severe cu BGN (nu n meningite) - conform antibiogramei; I. urinare cu g. multirezisten i; I. de ci respiratorii inferioare nosocomiale; Septicemii; I. intraabdominale i pelviene; I osoase i ale esuturilor moi.

80

Posologie: A = 3-8 g/zi, C = 30-50 mg/kg/zi, I.V., I.M. (x3/zi).

CEFALOSPORINE

Celalosporine: 4 genera ii: C1G, C2G, C3G i C4G. Cefalosporine de genera ia 1 (C1G) Spectru: g. uzual S: stafilococ meti-S, streptococ, S. pneumoniae peni-S, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Pasteurella, C. diphteriae, H. influenzae betalactamazo-negativ (cefaclor); g. moderat S: H. influenzae, Salmonella, Shigella, C. diversus, P. mirabilis, C. perfringens, Peptostreptococcus; g. inconstant S: Klebsiella, E. coli, Fusobacterium, Prevotella. g. R: - stafilococ meti-R, S. pneumoniae, peni-I sau R, enterococ, Listeria monocytogenes, Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M. morganii, P. vulgaris, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, C. difficile, micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Farmacocinetica Difuziune bun tisular; nu n LCR; eliminare urinar. Efecte adverse Alergie cutanat: mai redus ca penicilinele, ncruciat 5% dintre cazuri cu penicilinele; maladie seric, febr; r. hematologice minore; toxice renale foarte slabe. Indica ii Infec ii ORL: angine, otite medii acute, sinuzite; I. bronice acute i cronice; I. urinare joase; profilaxie n chirurgie. Posologie la C1G: C1G Cefalotina Cefalexina Cefapirina Cefazolina Cefradina Cefadroxil Cefaclor Cefatrizina Adult 2-8 g/zi 1-4g/zi 2-6 g/zi 2-6 g/zi 2 g/zi 2-4 g/zi 750 mg/zi 1 g/zi Copil 50-150 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-100mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 20-40 mg/kg/zi 15-25 mg/kg/zi Cale i ritm de administrare zilnic I.V./I.M(X 3-4) oral (x 3-4) I.V./I.M(X 3-4) I.V./I.M(X 2-3) oral (x 3-4) oral (x 3-4) oral (x 3) oral (x 2)

Cefalosporine de genera ia 2 (C2G) Spectru: g. uzual S: stafilococ meti-s, streptococ, S. pneumoniae peni-S, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Pasteurella, H. influenzae, betalactamazo (+) i (-), H. parainfluenzae; g. moderat S: Salmonella, Shigella, P. mirabilis, C. diversus, C. perfringes, Peptostreptococcus; g. inconstant S: Klebsiella, E. coli, Fusobacterium, Prevotella, S. pneumoniae peni-I sau R;

81

 g. R: stafilococ meti-R, enterococ, L. monocytogenes, Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M. morganii, P. vulgaris, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, C. difficile. Indica ii Angine recidivante, otite acute, sinuzite acute, suprainfec ii bronice la B.P.C.O., profilaxie n chirurgie. Posologie la C2G C2G Cefamandola Cefuroxima Cefuroxima Axetil

Adult 3-6 g/zi 2-6 g/zi 500 mg-1 g/zi

Copil 50 mg/kg/zi

Cale i ritm de administrare zilnic I.V. /I.M. (x3-4) I.V. /I.M. (x3-4) oral (x2)

Posologie la cefamicine C2G Cefoxitina Cefotetan Adult 3-6 g/zi 2-4 g/zi Copil Cale i ritm de administrare zilnic I.V. /I.M. (x3-4) I.V. /I.M. (x2-3)

Cefalosporine de genera ia 3 (C3G) orale Spectru: Cefpodoxima proxetil g. uzual S: streptococ A, C, G, F, B, nongrupabil, S. pneumoniae peni-S, N. meningitidis, C. diphteriae, N. gonorrhoeae, H. influenzae, betalactamazo (+) i (-), M. catarrhalis, E. coli, Pasteurella, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, C. diversus; stafilococ meti-S la cefotiamhexetil; g. moderat S: stafilococ meti-S; g. inconstant S: S. pneumoniae peni-I sau R, K. pneumoniae, P. vulgaris, Fusobacterium; g. R: enterococ, L. monocytogenes, stafilococ meti-R, Enterobacter, C. freundii, Serratia, B. fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus. Farmacocinetica Biodisponibilitate < C1G; eliminare urinar sub form activ. Indica ii actuale Infec ii medii; I. ORL; I. de ci respiratorii inferioare; I. urinare - pielonefrit.

Posologie:

82

C3G Cefixima Cefpodoxima Cefotiamhexetil

Adult 400-600 mg/zi 200-400 mg/zi 400 mg/zi

Copil -

Cale i ritm de administrare zilnic oral (x2-3) oral (x2) oral (x2)

Cefalosporine de genera ia 3 (C3G) injectabile Spectru: Cefotaxima - Ceftriaxona g. uzual S: streptococ, S. pneumonoae peni-S, stafilococ meti-S, H. influenzae, Neisserii, E. coli, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, C. diversus, Peptostreptococcus, C. perfringens, B. burgdorferi, P. multocida, C. diphteriae; g. inconstant S: Enterobacter, C. freundii, Serratia, Yersinia, K. pneumoniae, S. pneumoniae peni I sau R; g. R: enterococ, Listeria, Stafilococ, multi-R, P. aeruginosa, B. cepacia, S. maltophilia, C. difficile, BGN anaerobi. Ceftazidima g. uzual S: P. aeruginosa; g inconstant S: M. morganii; g. R: S. pneumoniae peni-I sau R. Farmacocinetica Difuziune tisular bun i meningian la doze mari; eliminare biliar ceftriaxon i cefoperazon, urinar sub form activ la celelalte; ceftriaxona are o semivia lung i permite o singur administrare n 24 ore. Indica ii I. severe cu BGN; I. cu pneumococ R; I. la neutropenici; I. nosocomiale (+ amikacina sau isepamicina); maladia Lyme - forma neurologic; febra tifoid; i. stafilococice meti-R: meningite, osteite; profilaxie n chirurgie. Efecte adverse Alergie ncruciat de 5-10% cu alte peniciline; tulburri de coagulare la molecule cu radical MTT (metil-tetrazol-tiol): latamoxef, cefoperazona; pseudo litiaz vezicular: ceftriaxona. Posologie la C3G Parenterale C3G Cefotaxima Cefmenoxina Ceftizoxima Adult 2-6 g/zi 2-4 g/zi 2-4 g/zi Copil 50-100 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4) Cale i ritm de administrare zilnic

83

Latamoxef Cefoperazona Ceftriaxona Ceftazidima Cefsulodina Cefotiam

2-6 g/zi 2-4 g/zi 1-2 g/zi 2-6 g/zi 2-6 g/zi 1-2 g/zi

30-50 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 30-50 mg/kg/zi I.V./I.M. x1

50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3) 30-60 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)

50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)

Alte C3G injectabile (C4G) Cefepima i cefpiroma - spectru asemntor cu C3G injectabile, dar cu P. aeruginosa moderat sensibil; bun difuziune tisular, n meninge la doze mari, eliminare urinar; efecte adverse comparabile cu C3G. Indica ii De uz spitalicesc; I. nosocomiale severe: bronhopneumonii, septicemii, i. urinare, i. hepatobiliare, i. la neutropenici. Posologie la C3G (C4G) C3G Cefepima Cefpiroma Adult 2-6 g/zi 2-4 g/zi Copil Cale i ritm de administrare zilnic I.V.(x2-3) I.V. (x2)

INHIBITORI DE BETALACTAMAZE

Acid clavulanic, sulbactam i tazobactam; betalactamine cu activitate slab, dar asociate cu anumite betalactamine restaureaz activitatea lor antibacterian, pierdut prin hidroliza produs de betalactamaze. Mod de ac iune Legarea ini ial reversibil, apoi puternic de tip covalent, ntre betalactamaz i inhibitorul ei, duce la inactivarea ireversibil a enzimei, ceea ce restaureaz activitatea antibacterian a betalactaminei asociate: penicilinaze ale g. GP; penicilinaze cromosomice i plasmidice ale BGN; betalactamaze cu spectru larg i ale anaerobilor stric i; cefalosporinazele sunt n general rezistente. Spectru: 1. amoxicilina + acid clavulamic (AUGMENTIN); lrgirea spectrului amoxicilinei la germeni productori de betalactamaze, stafilococ meti-S, N. gonorrhoeae, H. influenzae, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, BGN anaerobi; g. R. stafilococ meti-R, pneumococ pu in peni-S; 2. ampicilina + sulbactam: spectru apropiat;

84

3. ticarcilina + acid clavulanic: lrgirea spectrului ticarcilinei; 4. piperacilina tazobactam: recuperarea activit ii pe anumi i BGN i B. fragilis; 5. sulbactam: Spectru - N. gonorrhoeae, Acinetobacter i P. cepacia. Efecte adverse Tulburri digestive: gre uri, vrsturi, mai ales diaree; stomatite i vaginite cu candida; r. alergice; citoliz i colestaz hepatic rare. Indica ii clinice Augmentin (ampicilin + sulbactam); i. comunitare; i. respiratorii; i. ginecologice; i. gonococice (g. secretor de betalactamaz), i. stomatologice severe: abces, flegmon, cefulit, parodontite; i. pielii i . moi - plgi traumatice, prin mucturi de animale; i. severe digestive parenteral. 2. ticarcilin + acid clavulanic: i. severe cu BGN (nu meningite) de spital, asociat cu aminoglicozid, fluorochinolone, sau cotrimoxazol; i. la neutropenici. 3. piperacilin + tazobactam: i. severe, de spital, polimicrobiene, cu g. GP i GN productori de betalactamaze (nu meningite); i. la neutropenici. 4. sulfabactam n asociere cu betalactamine + ticarcilin sau + piperacilin sau + mezlocilin sau + cefoperazon sau + ceftazidima sau + cefotaxima. Posologie - augmentin (amoxicilin + acid clavulanic); oral: A = 1,5 g amoxicilin/zi-4 g/zi (3 prize), C = 40-50 mg/amoxicilin/kg/zi (3 prize), Sugar = 80 mg/kg/zi (3 prize); IV A = 4-6-8-12 g/zi - (4 prize), C = 100 mg/kg/zi (4 prize); - tazocilin -tazobactam (piperacilin + tazobactam) exclusiv parenteral A = 4 g/zi (3 prize), pn la 12 g/zi , C > 12 ani; - doze maxime - 16 g (piperacilin), perfuzie de 30 minute; - Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) A = 10-20 g/zi (4 prize), C = 250 mg/kg/zi. - Unasyn-sultamicin (sulbactam + ampicilin) A = 1.5-4 g/zi (3 prize), C = 50 mg/kg/zi. AMINOGLICOZIDE (AMINOZIDE) (AGZ) Bactericide, prin inhibi ia sintezei proteinelor, legndu-se la interferen a dintre cele 2 unit i ribosomale 30S i 50S. Ac iune dependent de rapiditatea concentra iei nalte serice. Clasificare: AGZ de genera ie I (AGZ - G1) (biosintetice, naturale): streptomicina, kanamicina, neomicina, paromomicina, spectinomicina; AGZ de genera ia II (AGZ - G2) (biosintetice, naturale): gentamicina, tobramicina, sisomicina; AGZ de genera ia III (AGZ - G3) (semisintetice prin acilare): amikacina, dibekacina, hebekacina, netilmicina. Spectru: g. uzual S: BGN: Enterobacteriaceae, H. influenzae; stafilococ meti-S, N. meningitidis;

85

 g. inconstant S: P. aeruginosa, Acinetobacter, BGN secretori de betalactamaze cu spectru larg; g. R: B. cepacia, S. maltophilia, Treponema, L. pneumophila, Mycoplasma, Chlamydia, g. anaerobi, stafilococ meti-R, pneumococ, enterococ; spectru particular: streptomicina - M. tuberculosis; amikacina i isepamicina; M. atipice spectinomicina - N. gonorrhoeae. Mecanism de ac iune Puternic i rapid bactericide; activitate dependent de concentra ie; efect postantibiotic (EPA). Farmacocinetic Nu se absorb n intestin; semivia de eliminare 2 ore; difuziune mediocr n LCR; eliminare renal sub form activ; n insuficien a renal - dozele vor fi ajustate obligatoriu: concentra ii serice crescute, scade concentra ia urinar; la nou-nscut, eliminare mult mai lent la prematur. Indica ii n asocia ie frecvent cu betalactamine sau fluorochinolone la: i. severe cu BGN aerobi localizate sau bacteriemice; i. severe cu P. aeruginosa; i. sistemice cu stafilococ meti-S n asociere cu penicilin M, o C1G sau un glicopeptid; endocardite streptococice n asociere cu o betalactamin sau un glicopeptid; i. la neutropenici i imunodeprima i; listerioz. Particulare: i. urinare cu g. multirezisten i; tuberculoz - streptomicina; micobacterioze atipice i nocardioz amikacina; i. gonococic - spectinomicina. Contraindica ii - alergie la aminoglicozide; miastenie. Precau ii Nefrotoxicitate i ototoxicitate: bolnavi cu anomalii vestibulare i cohleare; n insuficien a renal - dozaj seric de control, adaptarea dozei, spa ializarea dozelor, n func ie de clearance-ul la creatinin; evitarea tratamentelor repetate i prelungite; la anestezie; nu la gravide, nici n perioada de alptare. Interac iuni medicamentoase Evitarea asocierii cu diuretice active pe ansa lui Henle, ca i cu amfotericin B, cisplatin, daunorubicin; poten eaz ac iunea curarimimeticelor, miorelaxantelor i anestezicelor generale, risc de blocaj neuro-muscular pn la paralizie respiratorie; nu se amestec n sering cu alte medicamente: incompatibilit i fizico-chimice. Efecte adverse Nefrotoxicitate (10%) - doze /zi >, tratament prelungit peste 10 zile, insuficien renal preexistent, dezordini hidroelectrolitice i acido-bazice, medicamente nefrotoxice. Toxicitate cohleo-vestibular (3-14%) atingerea cohleei (1-4%) cea vestibular, - cu aceiai factori de risc de mai sus, n plus o afectare auditiv anterioar. Leziunea cohlear este ireversibil. R. alergice:- minore. Administrare: o doz unic/zi - perfuzie lent de 30 minute, durata 7 zile; uzual (2-3/zi); dozaje serice: valoare la vrf i la 24 ore, plasmatice. Posologie:

86

Aminoglicozide de uz local: framicetina - injec ii n cavit i infectate la adult; paromomicin - oral (x3-4/zi) C= 50 mg/kg/zi; neomicina A = 1-2 g/zi - oral (x4/zi); C = 50 mg/kg/zi; Aminoglicozide de uz parenteral: amikacina A = 15 mg/kg/zi - IV /IM (x1-2/zi), C = 10-15 mg/kg/zi; dibekacina A i C = 2-3 mg/kg/zi IV/IM/(x1-2/zi); gentamicina A i C - 3 mg/kg/zi IV/IM (x1-2/zi); isepamicina A i C = 15 mg/kg/zi - IV/IM (x1-2/zi); kanamicina A = 1-2 g/zi IV/IM (x2/zi), C = 10-20 mg/kg/zi; netilmicina A = 4-6 mg/kg/zi IV/IM, C = 6-7.5 mg/kg/zi (x12/zi); sisomicina A = 3 mg/kg/zi - IV/IM, C = 3-4.5 mg/kg/zi (x1-2/zi); spectinomicina A = 4 g o doz unic IM; streptomicina A = 1-1.5 g/zi - IM (x 1/zi), C = 25-50 mg/kg/zi; tobramicina A = 3 mg/kg/zi IV/IM, C = 3-5 mg/kg/zi (x1-2/zi). CICLINE Cicline de genera ia 1 tetraciclin, oxitetraciclin. Cicline de genera ia 2 limecilin. Cicline de genera ia 3 doxiciclin, minociclin. Spectru: g. uzual S (CMI < 4 mg/l): Brucella, Pasteurella, H. influenzae, Chlamydia, M. pneumoniae, U. urealiticum, Rickettsia, C. Burneti, Leptospira, T. pallidum, B. burgdorferi, Propionibacterium acnes, F. tularensis; g. inconstant S: N. gonorrhoeae, v. cholerae. Farmacocinetic Absorb ie intestinal excelent, dar redus de antiacide i calciu; semivia a de eliminare 18 ore; difuziune tisular bun, mediocr n LCR; concentra ii mari intracelulare; excre ie biliar sub form activ. Efecte adverse Tulburri digestive - gre uri, vrsturi, ulcera ii esofagiene, dismicrobism intestinal; r. de fotosensibilizare; anomalii osoase i dentare: colora ie galben sau brun, hipoplazia smal ului dentar, pn la vrsta de 8 ani; tulburri vestibulare acute cu minociclin: vertij i ataxie; rar neutropenie, trombopenie, a. hemolitic. Contraindica ii La gravid, alptarea; copil < 8 ani; expunere la soare. Precau ii Cu antiacide, calciu, care scad absorb ia; se iau n timpul mesei; cresc efectul anticoagulant al antivitaminei K prin modificarea florei intestinale. Indica ii De prim inten ie: bruceloz (+rifampicin sau streptomicin); i. genitale cu chlamydia i Mycoplasma, Rickettsioze; de a doua inten ie: pneumonii atipice chlamydiale i mycoplasmice; pasteurelloza; leptospiroza;lues; tularemie, boala Lyme, acnee. Posologie Cicline de genera ia 1: tetraciclin 1.5-2 g/zi - oral (x2-4/zi), oxitetraciclin 250-500 mg/zi IM (x1/zi); cicline de genera ia 2: limecilin 600 mg/zi - oral (x2/zi); cicline de genera ia 3:

87

doxiciclin 3 mg/kg/zi - oral (x1/zi); 200mg/zi-IV (x 1/zi) n perfuzie de 1 or; minociclin 3 mg/kg/zi - oral (x1/zi). MACROLIDE Substan e cu nucleu macrociclic lactonic, care inhib sinteza proteinelor bacteriene, fixnduse pe subunitatea 50S a ribozomului; - bacteriostatice, cu concentra ii tisulare i intracelulare crescute; - clasificare n func ie de numrul de atomi de carbon: C14-claritromicina; diritromicina; eritromicina; oleandomicina; troleandomicina; C15 - azitromicina; C16 - josamicina; midecamicina; spiramicina. Farmacocinetica Concentra ii serice mari la roxitromicin; difuziune bun tisular (nu n LCR i . nervos); concentra ii mari n macrofage i polinucleare; metabolizare hepatic i eliminare biliar; semivia a de eliminare prelungit: priz unic, terapie scurt. Efecte adverse Tulburri digestive: gre uri, vrsturi, dureri abdominale; r. alergice, rar hepatit citolitic; acufene i surditate la vrstnici, cu insuficien a renal sau hepatic. Interac iuni medicamentoase Cu ergotamina - risc de ergotism cu necroza extremit ilor; dischinezii cu bromocriptin; tulburri de comportament cu triazolam; cresc nivelul seric al ciclosporinei; nu se asociaz teofilina; sunt contraindicate antihistaminice: tulburri de ritm cardiac. Spectru: ngust, inactiv pe enterobacterii. g. uzual S: stafilococ meti-S, streptococ A, B, C, G, F, nongrupabil, R. equi, B. pertussis, C. jejuni, H. pylori, C. diphteriae, M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella, Coxiella, Treponema pallidum, B. Burgdorferi, Leptospira, Actinomyces, Porphyromonas; g. moderat S: N. gonorrhoeae, U. urealiticum, Vibrio, H. influenzae; g. inconstant S: pneumococ peni-S, I sau R, E. faecalis, faecium, C. perfringens, Peptostreptococcus; g. R. stafilococ meti-R, B. fragilis, Fusobacterium, enterobacterii, Pseudomonas, Acinetobacter, M. hominis, Nocardia. Alte activit i anti-infec ioase - Spiramicina - activ pe formele vegetative de T. gondii; claritromicina i azitromicina active pe M. atipice, M. leprae i T. gondii. Indica ii Angine acute cu streptococ la bolnavi intoleran i la peniciline; i. de ci respiratorii inferioare; pneumonii cu M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae, L. pneumophila; i. cu M. avium i T. gondii (i n SIDA); i. cu H. pylori: claritromicina. Posologie: eritromicin: A i C = 25-50 mg/kg/zi oral (x3/zi);

88

e lactobionat

A = 2-3 g/zi C = 20-40 mg/kg/zi

IV (x3/zi)

spiramicina

A = 6 MU/zi C = 1.5 MU/10/kg/zi

oral - IV (x2/zi)

midecamicina josamicina roxitromicina

A i C = 50 mg/kg/zi A i C - 30 mg/kg/zi A = 300 mg/zi C = 5-8 mg/kg/zi

oral (x3/zi) (oral) oral (x2/zi)

claritromicina diritromicina azitromicina

A = 500 mg-1.5 g/zi A = 500 mg/zi A - 250-1000 mg/zi

oral (x2/zi) oral (x1/zi) oral (x1/zi)

LINCOSAMIDE Lincomicina i clindamicina. Spectru: g. uzual S: (CMI < sau = 2 mg/l); stafilococ meti-R, streptococ, Erisipelothrix, C. diphteriae, Capnocytophaga, Campylobacter, Gardnerella vaginalis, M. hominis, M. pneumoniae, C. trachomatis, C. perfringens, Actynomices, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Veilonella; g. inconstant S: S. pneumoniae, B. fragilis. g. R. (CMI > 2 mg/l); stafilococ meti-R, enterococ, Neisseria, C. jeikeium, Listeria, enterobacterii, P. aeruginosa, Acinetobacter, Haemophilus, Pasteurella, Legionella, Nocardia, Ureaplasma, C. difficile, M. catarrhalis; clindamicina - activitate pe T. gondii. Farmacocinetica Absorb ie digestiv slab pentru lincomicin i bun pentru clindamicin; bun difuziune tisular, (os, abces cerebral); concentra ie intracelular ridicat, mai ales n macrofage; metabolizare hepatic; eliminare mixt biliar i urinar. Efecte adverse Tulburri digestive - diaree (20%); colit pseudo-membranoas - presiune de selec ie pe clostridium difficile; r. hepatice rare; tulburri hematologice rare: leucopenie, neutropenie, trombopenie; r. cutanate alergice (mai frecvent n SIDA). Indica ii

89

I. cu anaerobi (inconstant pe B. fragilis); i. stafilococice - osteomielit; i. cu Actinomyces; profilaxia endocarditei bacteriene la pacien ii intoleran i la betalactamine; toxoplasmoza cerebral n SIDA - n asociere cu pirimetamina, la pacien ii intoleran i la sulfadiazin; paludism cu Plasmodium falciparum - uneori n asocia ie cu chinina. Posologia: lincomicina A - 20-40 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi A = 10-20 mg/kg/zi C = 10-30 mg/kg/zi clindamicina A = 10-30 mg/kg/zi C = 10-30 mg/kg/zi SINERGISTINE Preistinamicina i virginiamicina - un amestec a 2 compui: streptograminele A i B, sinergice, cu ac iune bactericid. Absorb ie oral bun, difuziune tisular bun (nu trec n LCR); excre ie biliar. Efecte adverse Tulburri digestive - epigastralgii, gre uri, vrsturi (reduse de ingestia cu masa); alergii cutanate rare. Interac iuni medicamentoase Cresc nivelul circulant al ciclosporinei - ajustarea posologiei. Indica ii I. stafilococice - conform antibiogramei; impetigo - la pacien i intoleran i la betalactamine; pneumonii comunitare; otite i sinuzite. Posologie: pristinamicina virginiamicina A i C= 50-75 mg/kg/zi aceleai doze oral (x3/zi) oral IM-IV oral oral IV/IM (x3/zi)

FENICOLI Cloramfenicol i tiamfenicol. Spectru: g. S: g. aerobi GP - stafilococ meti-S, streptococ, pneumococ; g. aerobi GN - meningococ, gonococ, Salmonella, H. influenzae, Shigella, Yersinia; g. intracelulari: Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma; g. anaerobi GP: Clostridium, Peptococcus;

90

 g. anaerobi GN: Fusobacterium, Bacteroides. Farmacocinetica Absorb ie digestiv bun i rapid (90%); distribu ie bun n esuturi i umori, n LCR (3050%) i parenchimul cerebral; inactivare hepatic prin glicuronoconjugare, eliminare renal sub form inactiv pentru cloramfenicol; tiamfenicolul nu este inactivat hepatic, se elimin renal sub form activ. Efecte adverse Toxicitate hematologic: -cloramfenicol- aplazie medular tardiv, imprevizibil, fr rela ie cu doza, excep ional mortal, cu mecanism imuno-alergic (1/30.000); - sindrom cenuiu la nou-nscut i prematur - tiamfenicol i cloramfenicol: - aplazie medular precoce, pe cele 3 linii, reversibil la oprirea terapiei. Accidente neurologice: nevrita optic rar. Contraindica ii La gravide, copil < 6 ani; insuficien renal, medular. Precau ii Control al hemoleucogramei cu reticulocite: nainte de tratament i apoi de 1-2 ori/sptmn; durata maxim 3 sptmni; supravegherea func iei hepatice; interferen a medicamentoas - prin inhibi ia anumitor metabolisme - creterea nivelului seric pentru sulfamide hipoglicemiante, anti-vitamine K, hidantoine. Indica ii Abcese cerebrale, empieme subdurale (100 mg/kg/zi) n asociere cu C3G; meningite cu H. influenzae, la copii alergici la betalactamine; febr butonoas mediteranean, febra Q i tifosul exantematic la copil, de a doua inten ie (50 mg/kg/zi); febra tifoid - de a doua inten ie. Posologie Cloramfenicol A = 2-3 g/zi C = 25-50 mg/kg/zi Tiamfenicol A = 1.5-3 g/zi C = 30-100 mg /kg/zi RIFAMICINE Rifamicina SV, rifampicina, rifabutin; bactericide, care blocheaz ini ierea transcrip iei ADN bacterian, fixndu-ae pe subunitatea B a ARN polimerazei. Rifampicina Spectru:- foarte activ asupra: g. GP: stafilococ auriu, S. epidermidis, S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae. oral (x4/zi) IM, IV oral (x3/zi)

91

 BGN: N. meningitidis, H. influenzae; g. cu multiplicare intracelular: micobacterii: complex tuberculos, M. leprae; Legionella, Brucella. Farmacocinetica - absorb ie digestiv buna; distribu ie tisular bun: os, LCR, pulmoni, ficat, rinichi, esuturi moi; penetra ie bun intracelular; metabolizare hepatic, excretat n bil (80%) ca produs activ; excre ie urinar (6-30%). Efecte adverse accidente hepatice: - 3 factori de risc: hepatopatie preexistent; etilism; asocierea cu medicamente hepatotoxice: izoniazida. Rifampicina favorizeaz degradarea izoniazidei ntr-un metabolit acetilat, care este hepatotoxic; accidente de hipersensibilizare: febr mialgii, insuficien a renal acut (nefropatie intersti ial) anemie hemolitic, eozinofilie, trombopenie (mecanism auto-imun); tulburri digestive: gastralgii, gre uri; r. cutanate: prurit, erup ie. Contraindica ii Hipersensibilitate la rifampicin; gravide, nou-nscut, porfirie insuficien hepatic, obstruc ie biliar total. Interferen e medicamentoase Inductor puternic de enzime microsomiale hepatice; rezult scderea semivie ii medicamentelor cu metabolism hepatic: estroprogestative, antivitamina K, betablocante, digitalice, corticoizi, antidiabetice orale, hidrochinidina, ciclosporin, ketoconazol, dapson, tiroxin; utilizarea concomitent de ritonavir - interzis; posologie redus la jumtate, cu indinavir. Indica ii Monoterapia conduce la emergen a tulpinilor rezistente - asociere; i. cu micobacterii: tuberculoz - n asociere HIN + PZA + EMB, lepr - n asociere cu dapsona i clofazimina; i. stafilocococe: endocardita cu S. epidermidis meti-R, pe protez valvular, cu un glicopeptid i un aminoglicozid; septicopioemie cu S. aureus - n asociere; osteit, osteo-artrit, spondilodiscit - cu fluorochinolone sau pristinamicin; bruceloz - cu doxiciclin; legioneloz - cu un macrolid sau o fluorochinolon; profilaxia meningitei meningococice - monoterapie. Rifabutin Ac iune bun asupra M. avium intracellulare, M. xenopi i M. Kansasii. Indica ii I. cu micobacterii atipice - 300 mg/zi cu claritromicin i etambutol; profilaxia i. cu M. avium la infecta i cu VIH (HIV), care au TCD4 < 50 limfocite/mmc; interac iune cu antiproteaze. Posologie: Rifamicina SV Rifampicin - Rifadin A (x2-3/zi) -local A i C = 10-30 mg/kg/zi oral/IV

92

- Rimactan Rifabutin

la fel A = 300 mg/zi CHINOLONE (Q)

oral (x1/zi) oral

Spectru: chimolone de genera ia I (urinare) (Q1G). g. uzual S: E. coli, P. vulgaris, K.oxytoca; g. inconstant S: P. mirabilis, K. pneumoniae, P. rettgeri; g. R: Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter. Fluorochinolone - de genera ia a - II-a (Q2G) g. uzual S: E. coli, K. oxytoca, P. vulgaris, M. Morganii, Salmonella, Shigella, Yersinia, H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria, B. pertussis, Campylobacter, Vibrio, Pasteurella, Staphylococcus meti-S, M. hominis, Legionella; g. moderat S: M. pneumoniae; g. inconstant S: E. cloacae, C. freundii, K. pneumoniae, P. mirabilis, Providencia, Serratia, P. aeruginosa; g. R: Stafilococ meti-R, S. pneumoniae, enterococi, L. monocytogenes, Nocardia, U. urealiticum, anaerobi, micobacterii. Mecanism de ac iune, rezisten Inhibi ia rapid a ADN bacterian, a ADN - topoizomerazelor (gyraze) cu rol n spiralarea cromosomului ADN bacterian. mpiedicarea supraspiralrii duce la moartea bacteriei. bactericide rezisten dobndit prin muta ie cromosomic, prin afectarea ADN gyrazei i/sau prin scderea permeabilit ii legate de o modificare a porinelor. Farmacocinetica Biodisponibilitate redus pentru chinolonele urinare; fluorochinolonele au o biodisponibilitate excelent pe cale oral; foarte bun difuziune seric, tisular i penetra ie intracelular; majoritatea se elimin n urin neschimbate. Indica ii chinolone urinare; i. urinare joase - cistita acut; fluorochinolone sistemice: i. urinare neparenchimatoase, parenchimatoase: i. genitale: prostatita (elec ie); salpingita, pelviperitonita; B.T.S. (+ augmentin), uretrita gonococic; ancru moale; i. gastro-intestinale: febr tifoid 5-10 zile - ofloxacin sau ciprofloxacin; diaree acut bacterian cu g. invaziv; i. ORL: sinuzit cronic (+augmentin), otit extern malign cu Pseudomonas, otit cronic (ciprofloxacina); sinuzita cu pneumococ peni-R; sparfloxacina; i. respiratorii joase: pneumonie grav (+ betalactamin); p. nosocomial; suprainfec ie la B.P.C.O.; mucoviscidoz; legioneloz; i. osteo-articulare: stafilococ sensibil, enterobacterii; pseudomonas ciprofloxacina; i. oculare superficiale; n asociere: bacteriemii, i. la granulopenici, meningite purulente secundare (+C3G). Efecte adverse

93

Tulburri digestive, convulsii, mioclonii, t. neurosenzoriale; artralgii, mialgii; tendinopatie (pefloxacina) cu riscul rupturii tendonului lui Achile, la vrstnici, n caz de corticoterapie i terapie prelungit; fotosensibilizare (sparfloxacin); cristalurie; citoliz hepatic. Contraindica ii La gravide i alptare, copil n perioada de cretere, hipersensibilizare, deficit n G6PD, asocierea enoxacin + teofilin. Precau ii - ajustarea dozei: Insuficien hepatic i renal, la vrstnici; interac iuni medicamentoase cu: antiacide - scad absorb ia digestiv (2 ore interval); teofilin, ciclosporin, digitalice, acid nalidixic i melfalan - risc de enterocolit hemoragic mortal. Posologie: Q. urinare (Q1G) acid nalidixic (negram) acid oxolinic acid pipemidic flumechina norfloxacina enoxacina Q sistemice (Q2G) pefloxacina ofloxacina ciprofloxacina sparfloxacina colir n oftalmologie: ofloxacin, norfloxacin: 2-4 picturi (x4/zi) A = 800 mg/zi A = 400 mg/zi A = 1-1.5 g/zi 400 1200 mg/zi A = 200 mg/zi oral i IV (x2/zi) oral i IV (x2/zi) oral (x2/zi) IV(x2-3/zi) oral (x1/zi) A i C = 30 mg/kg/zi A = 25 mg/kg/zi A = 800 mg/zi A = 1200 mg/zi A = 800 mg/zi A = 400-800 mg/zi oral (x2/zi) oral (x2/zi) oral oral (x3/zi) oral (x2/zi) oral (x2/zi)

POLIPEPTIDE Ac ioneaz pe membrana extern a BGN.

94

Spectru: enterobacterii, foarte toxice. Farmacocinetica Polimixina B - topic: colir, picturi auriculare, ovule, a. cutanate; polimixina E (colistina), nerezorbabil digestiv i local, parenteral - difuziune slab, eliminat renal sub form activ. Efecte adverse Tipic - alergie; parenteral - nefrotoxicitate, poten at de aminoglicozide i cefalosporine; colistina n picturi auriculare: toxicitate cohleo-vestibular - containdicat pe timpan deschis. Indica ii - topic - polimixina B n conjunctivite bacteriene, otite externe; oral colistina (colimicina): decontaminarea tubului digestiv (eficacitate discutabil), A = 100.000-250.000u/kg/zi - oral la 6-8 h; parenteral - polimixina E - colistina (colimicina) indica ie excep ional pe antibiogram - n i. severe cu BGN multirezisten i: Acinetobacter; aerosoli -i. respiratorii cu piocianic (mucoviscidoz). MUPIROCINA Antibiotic nou - reprezentant unic al clasei de antibiotice; Bactroban - pomad 2%. Mod de ac iune: inhib izoleucil-ARN sintetaza, care permite sinteza ARN de transfer. Spectru: Coci GP-S. aureus, S. epidermidis i S. Haemolyticus meti-R sau multirezisten i; expune la emergen t. de s. aureus; absorb ie trasncutanat slab, cu efect maximal local; toleran a excelent (senza ie de arsur). Indica ii - exclusiv: eradicarea portajului nazal de S. aureus. Utilizare: nazal, perineal, axilar, pe mini i plgi operatorii. GLICOPEPTIDE Spectru: gGP, nu dau rezisten ncruciat cu alte antibiotice. Mod de ac iune: Inhibi ia sintezei peretelui bacterian, blocnd formarea de peptidoglican. Bactericide lente, dependente de timp; nerezorbabile oral, parenterale; antistafilococice majore (g. multirezisten i); vancomicina i teicoplanina; foarte costisitoare. Spectru: g.uzual S (CMI < sau = 4 mg/l) - stafilococ auriu, s. coagulazo-negativ (SCN) pentru vancomicin i s. meti-R, enterococ, pneumococ i peni-R, corinebacterii, C. difficile, Listeria, R. equi, Peptostreptococcus; g. inconstant S: SCN pentru teicoplanin; g. R (CMI > 16 mg/l) - N. asteroides, Leuconostoc, Erysipelothrix, lactobacili, micobacterii, BGN, Rickettsii, Bartonella, Mycoplasma, Chlamydia, Treponema, Leptospira. Rezisten a dobndit - rar: SCN i enterococ ( de viitor); stafilococ - SCN meti-R a dobndit rezisten la teicoplanin, dar este sensibil la vancomicin; enterococ -R la vancomicin: t. de E. faecium, E. faecalis, E. gallinarum i E. avium sensibilitate la teicoplanin. Farmacocinetica

95

Nerezorbabile oral; difuziune tisular bun, variabil prin meningele inflamat; eliminare renal nemetabolizate; semivia a de eliminare este prelungit n insuficien a renal (adaptarea dozei). Efecte adverse Intoleran a local - IM - necroz la vancomicin; flebite; r. de hipersensibilizare: "Red man Syndrom" sindrom anafilactic, la vancomicin dup perfuzie rapid: erup ie la fa , gt i torace superior, prurit i dureri musculare. Eliberarea de histamin din mastocite i bazofile; febr, urticarie, erup ie maculoas, gre uri i vrsturi; eozinofilie, i neutropenie reversibile; creteri de transaminaze i fosfataze alcaline; toxicitate renal i auditiv - prevenire cu hidratare suficient; dozaje serice repetate: concentra ii serice la vrf - vancomicina ntre 30-45 g/ml i teicoplanina ntre 40-50 g/ml, ambele cu nivel rezidual de 10-15 g/l. Indica ii Tratament curativ parenteral i. severe cu stafilococ meti-R: bacteriemii (elec ie) teicoplanina 6 mg/kg (CMI n mediu lichid); endocardite: (elec ie): vancomicina 30 mg/kg/zi, teicoplanina 12 mg/kg/zi nivel seric rezidual 20-30 g/l, antibiograma i asocierea altor antistafilococice n caz de endocardit pe protez; peritonite, mediastinite: i. osteo-articular, E. meningite, ventriculite pe valv de deriva ie; infec ii pe cateter sau implanturi; i. cu stafilococ meti-S; pacien i intoleran i la betalactamine; i. cu streptococ, enterococ i pneumococ; meningite cu pneumococ peni-R, asociere de C3G (cefotaxima sau ceftriaxona) cu vancomicina n doz de 40-60 mg/kg/zi; tratament empiric n i. la neutropenici, vancomicina. Tratament curativ oral colita pseudomembranoas cu c. difficile; enterocolite stafilococic: A = 500 mg (x4/zi) - 10 zile, C = 40 mg/kg/zi (25-30 mg/kg/zi) (x3-4 prize), fr a depi 2 g/zi. Tratament preventiv profilaxia endocarditei bacteriene la bolnavi intoleran i la betalactamine profilaxia cu antibiotice chirurgical: cardiac, vascular, sau ortopedic, prevalen a nalt a.i. cu stafilococ meti-R) decontaminarea digestiv (cu pruden -presiune selectiv). Posologie 1. Vancomicina: A - 1 g la 12 ore (25-50 mg/kg/zi) meningite severe - 40-60 mg/kg/zi n 4 perfuzii de minimum o or sau PEVC copil peste 1 lun vrst: 40 mg/kg/zi n 4 perfuzii/zi (2530 mg/kg/zi) insuficien renal - dozaje serice cu ajustarea dozei; 2. Teicoplanina: A = IM i IV injec ie lent 1 minut perfuzie de 30 minute i. de gravitate medie: 400 mg (n prima zi), apoi 200 mg/zi - I.M./I.V o injec ie /zi i. severe - doza de atac 6 mg/kg IV la fiecare 12 ore (1-4 zile), urmat de doza de ntre inere: 400 mg/zi IM sau IV (6 mg/kg/zi) sugar i copil (exclus nou-nscut); doza de atac 10 mg/kg, la fiecare 12 ore (primele 3 injec ii) urmate de 10 mg/kg/zi ntr-o injec ie IV sau IM n insuficien a renal - monitorizare cu dozaje serice. SULFAMIDE CLOTRIMOXAZOL (CTX)

96

Sulfamidele clasice sunt bacteriostatice prin inhibi ia sintezei microbiene a acidului folic; utilizare redus din cauza efectelor adverse i a rezisten ei bacteriene:sulfasalazina n b. CROHN i colita ulceroas. - CTX: trimietoprim asociat cu sulfametoxazol (TMP-SMX); - alte asocieri: TMP + sulfadiazina (cotrimazim) TMP + sulfamoxol (cotrimafol); TMP este un inhibitor al dehidrofolat-reductazei, ceea ce permite poten ializarea activit ii sulfamidelor prin inhibi ia secven ial a sintezei acidului folic. Spectru g. uzual S: s. aureus, i meti-R, streptococ A, C, G, Listeria, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, S. maltophilia, Alcalinogenes sp, Haemophilus sp, Nocardia; g. inconstant S: streptococi non grupabili, SCN, S. pneumoniae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter sp, P. vulgaris, M. morganii, Providencia sp, Serratia sp, Citrobacter sp, V. cholerae; g. R: enterococi, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Campylobacter, Brucella, anaerobi, Mycobacterii, Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, spirochete; antiparazitar: T. gondii; P. carinii. Farmacocinetica Asocierea n raport 1/20 are sinergie maximal; distribu ie tisular bun, biotransformare hepatic: 30% trimetoprim - glucorono-conjugare, 60% sulfamide - acetilare. Efecte adverse Ale sulfamidelor: gastro-intestinale, r. alergice cutanate, anemie macrocitar. Indica ii De prim inten ie: i. urinare cu g. S: cistit acut (monodoz 2 cp); i. urinare recidivante (7-10 zile); ancru moale; de a doua inten ie prostatite acute - 6 sptmni; suprainfec ia BPCO - 10 zile; gastroenterite cu G. invazivi: salmonella, shigella; meningita cu Listeria asociat cu amoxicilina; indica ii specifice : terapia de atac a i. cu P. carinii, TMP 15mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi - IV; alternativ: TMP 20 mg/kg/zi + dapson 100 mg/zi - oral; durata 3 sptmni; prevenirea primar a pneumocistozei (PCP) i toxoplasmozei i secundar a PCP n cursul i. cu VIH (HIV) - 1 cp. TMPSMX/zi; nocardioza. Posologie A = 16-320 mg TMP/zi - 2-4 cp/zi cp-80 mg TMP/400 mg SMX C = 6 mg TMP/kg/zi (cp 20 mg TMP/100 mgSMX) doz maxim 20 mg /TMP/kg/zi NITROFURANI oral (x2/zi) IM-IV-2-4fiole/zi (x2/zi)

97

Antibiotice minore; bacteriostatice cu ac iune pe enterobacterii comunitare: salmonella, shigella; utilizare intestinal, pu in absorbit. B.D.A; Furazolidon A = 400 mg/zi; C = 7-10 mg/kg/zi; durata 6 zile; utilizare urinar, bine absorbi i i elimina i rapid n urin: nitrofurantoin: A = 1600 mg/zi oral (x3/zi), C = 200-800 mg/zi, durata maxim - 2 sptmni ; i. urinare joase. IMIDAZOLI Sunt 5 nitroimidazoli/antibiotice care produc inhibi ia sintezei acizilor nucleici, au o difuziune tisular bun i sunt active pe majoritatea bacteriilor anaerobe i pe anumite protozoare. Spectru: g. uzual S: Peptostreptococcus, C. perfringens, C. difficile, Clostridium sp, B. fragilis, Bacteroides sp, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella; g inconstant S: Bifidobacterium, M. Eubacterium; g R.: Propionibacterium, Actinomyces, Mobiluncus,; antiparazitar: E. histolytica, T. vaginalis, G. intestinalis. Farmacocinetica Activi oral; calea IV: i. grave (metronidazol, ornidazol), profilaxie chirurgical; difuziune tisular bun i n abcese; metabolism hepatic, eliminare urinar. Efecte adverse Tulburri digestive minore; efect antabuz (10%); hipersensibilizare; poten ializarea antivitaminei K; tulburri neurologice la supradozare; spa ializarea dozelor n insuficien a renal sau hepatic. Contraindica ii Primul trimestru al sarcinii; alptare; hipersensibilizare. Indica ii T. curativ i. cu anaerobi - metronidazol sau ornidazol oral sau n PEV colit pseudomembranoas - metronidazol oral 10 zile. T. preventiv i. cu anaerobi - interven ii chirurgicale digestive joase, proctologice i biopsii de prostat transrectale amibiaz intestinal - metronidazol 5 zile, secnidazol sau ornidazol, sau t. "minut" cu o priz unic oral de tinidazol giardiaz: t. "minut" o doz de trinidazol oral amibiaz hepatic: t. clasic cu metronidazol 10 zile sau cu tinidazol oral - 3 zile vaginit bacterian: metronidazol oral 7 zile trichomonaz - o priz unic de tinidazol sau nimorazol oral asociat cu 10 zile, - ovule ginecologice de metronidazol. Posologie: metronidazol vaginal A = 1.5-2 g/zi 500 mg/24 ore C = 30 mg/kg/zi oral la 8 ore

98

tinidazol

A = 1.5-2 g/zi C = 50-70 mg/kg/zi

oral la 24 ore

ornidazol

A = 1-1.5/zi

oral la 24 ore IV la 12-24 ore

C = 30 mg/kg/zi secnidozal A = 1.5-2 g/zi C = 30 mg/kg/zi nimorazol A = 2 g/24 ore oral ANTITUBERCULOASE Scheme terapeutice: 1. de prim linie 4 molecule: rifampicina (RIF) izoniazida (HIN) pirazinamida (PZA) etambutol (EMB). Rifampicina (RIF): 10 mg/kg/zi - priz unic jeun; Izoniazida (HIN): 4-5 mg/kg/zi; Pirazinamida (PZA) A = 30 mg/kg/zi (max. 2 g/zi), C = 20 mg/kg/zi; Etambutol (EMB): 15-20 mg/kg/zi; Tratament activ pe bacili extra i intracelulari; permite sterilizarea complet a leziunilor tuberculoase; mpiedic selec ionarea mutantelor naturale rezistente; o priz unic/zi - 20 ore pentru multiplicarea BK. 2. de a doua linie Aminoglicozide: streptomicina, amikacina; - faza de atac a tuberculozei grave t. parenteral sau tuberculoz multirezistent. Streptomicina A = 0.5-1 g/zi IM sau perfuzie IV; sugar - 50 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi cteva sptmni; Amikacina A = 10 mg/kg/zi - IM sau IV n perfuzie . Etionamida, cicloserina, capreomicina - foarte ru tolerate; utilizare unic n tuberculoza multirezistent; Fluorochinolonele - ofloxacina A = 800 mg/zi (atac); 400-600 mg/zi (ntre inere); Sparfloxacina - rezervat pentru tuberculoza multirezistent; Rifabutin, clofazimina, tiocetazona - cu utilizare redus. Conduita tratamentului Terapia specific va lua n considera ie rezisten a primar (anumite tulpini de BK la HIN sau STR), ca i rezisten a secundar care apare prin selec ia unei mutante rezistente, cu un tratament condus defectuos. Recomandri interna ionale: oral la 24 ore

99

 asociere de cel pu in 3 antituberculoase de prima linie - 2 luni, apoi 2 tuberculicide de prima linie 4 luni; HIN - RIF - PZA - 2 luni HIN - RIF 4 luni la recdere sau rezisten primar - EMB se adauga la terapia de atac; terapie 6 luni la TBC pulmonar i 9 luni - T. extrapulmonar sau la imunodeprima i, iar la T. osoas sau meningian durata se prelungete la 12 luni; etambutolul nu se utilizeaz la copil. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE indica ii limitate riscuri: - selectarea de mutante rezistente prin presiune selectiv; - sensibilizare la A - ineficien Utilizare Pentru un singur germen, sensibil; A cu spectru limitat; cu durata scurt (excep ie RAA, tuberculoz, malarie); individualizat, n chirurgia septic. Contraindicat n viroze respiratorii; protec ia n cortico terapia de scurt durat i de ntre inere; chirurgia aseptic; (Tabel 1.29, 1.30, 1.31, 1.32, 1.33). TABEL 1.29 Indica iile profilaxiei cu antibiotice n infec ii specifice transmisibile (chimioprofilaxia specific (M. Angelescu, 1998) Boala care trebuie Antibiotice Observa ii prevenit Schema folosit Scarlatina i angina Penicilina V: 400000 u la fiecare8 La contac i cu streptococ betaore, timp de 5 zile, sau Protec ie foarte bun hemolitic grup A Benzatinpenicilina (Moldamin): Profilaxia nu se practic la adulti cu la copil, 600000 u, la adolescent exudat faringian negativ 1200000 u Difteria Eritromicin propionil: La contac i (copii) nevaccina i, 0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile, Schick-pozitivi; La adul i, depista i ca sau Macrolide noi purttori recen i Protec ie bun (uneori) Meningococemia i Penicilina V: 400000 u la fiecare La contac i (copii); la adul i, depista i meningita 8 ore, timp de 5 zile, sau purttori meningococic Rifampicin+minociclin Protec ie sigur (meningococi rezisten i) Tusea convulsiv Eritromicin propionil: La contac i (copii) nevaccina i, 0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile, Protec ie bun (uneori) sau Macrolode noi Febra tifoid Cloramfenicol: 0,05g/kilocorp/zi, Indica ii foarte limitate, n infec ii de timp de 7 zile, sau Cotrimoxazol laborator sau contaminare hidric IV cp/zi* cert Protec ie slab Holera Tetraciclin: 0,05g/kilocorp/zi, n caz de contact intim, n mediu timp de 4 zile epidemic

100

Pesta (ciuma) Morva Tetanosul

Blenoragia

Sifilisul

Ornitoza Tifosul exantematic Tuberculoza Malaria

Streptomicin 1g/zi+tetraciclin 2g/zi, timp de 5 zile Sulfadiazin 4g/zi, sau Cotrimoxazol IV cp/zi timp de 5 zile Penicilina G sau V, timp de 7 zile (1600000 u/zi)+ATPA (0,5ml; i.m. ). n stri de oc posttraumatice: penicilina G+ATPA+ser antitetanic (10000 u.) Eritromicin; 2g/zi, timp de 3 zile, sau Tetraciclin sau Ampicilin sau Cefuroxim sau Ceftriaxon n primele 7 zile de la contact: Procainpenicilin (Efitard), 1200000 u/zi, 3 fiole odat, timpde 4 zile; a 5-a zi dibenzatinpenicilin (Moldamin) 1200000 u., i.m.; Dup 7 zile de la contact: Dibenzatinpenicilin (Moldamin) 1200000 u., 8 injec ii i.m.din 3 n 3 zile (timp de 22zile), sau Penicilina G, 400000 u. la fiecare 6 ore, timp de 12 zile, sau Procainpenicilin (Efitard) 1200000u/zi, ntr-o singura injec ie, timp de 12 zile Tetraciclin; 0,05g/kilocorp/zi, timp de 5 zile Tetraciclin; 0,05g/kilocorp/zi, timp de 5 zile Izoniazid: 10mg/kilocorp/zi, 3 luni (variante) Clorochin+pirimetamin (scheme variate)

La contac i, n infec ii de laborator Idem Rezervat plgilor tetanigene, nerezolvate chirurgical,la nevaccina i; Protec ie buna; La vaccina i, cnd asanarea chirurgical este bun, rapel ATPA fr antibiotice La contac i, n primele 24-48 de ore Protec ie bun Observare prelungit (clinic i serologic), pentru confirmarea ac iunii profilactice; Protec ie buna n caz de sensibilizare, Eritromicin sau Macrolide noi

La contac ii familiale i n infec ii de laborator Protec ie bun n infec ii de laborator Protec ie bun Copii cu risc crescut de mbolnvire sau reactivare (n focar, anergie) La plecarea i sta ionarea n zone endemice Rezultate bune

TABEL 1.30 Indica iile antibioticelor n profilaxia suprainfec iilor n medicina intern i pediatrie (M. Angelescu, 1998) Situatia n care se Antibiotice Scheme folosite Observa ii previne suprainfec ia Reinfectii Benzatinpenicilin (Moldamin) Se practic numai la copii i streptococice sptmnal (sptmni, lungi, adolescen i; la adulti, n mod selectiv. La bolnavii cu R.A.A., ani) Protec ie buna cardit sau nefrit poststreptococice

101

Prevenirea endocarditei bacteriene: a) Str. viridans: amigdalectomii, extractii dentare, intubatie, bronhioscopie etc. b) Enterococ: opera ii intraabdominale i genitourinare c) Stafilococ: opera ii pe cord; circula ie extracorporal In viroze respiratorii acute, la bolnavi cu bronhopneumopatie cronic obstructiv sau la sugari i copii mici cu imunodeficien n cursul corticoterapiei intensive sau n tratamente cu imunosupresive (situa ii de excep ie) n boli de snge (leucemii, agranulocitoz, pancitopenie etc.), de obicei, supuse corticoterapiei i/sau citostaticelor Reducerea hiperamoniaminei n precoma i coma hepatic Prevenirea suprainfec iilor de spital la bolnavii comatoi supui manoperelor de terapie intensiv

a) Penicilin G: 1mega u., bolus i.v., 1 or nainte de interven ie i 8 doze de 1 megau., dup, la fiecare 8 ore b)Ampicilin 1g+ gentamicin 160mg, bolus i.v., nainte de opera ie i apoi nc 5-7 zile dup, doze adaptate c) Cefalosporine genera ia III sau oxiciclin+gentamicin, nainte i dup, ca mai sus Alternativ la sensibiliza i la penicilin: vancomicin gentamicin Cotrimoxazol timp de 10-14 zile (II compr./zi) sau Doxicilin (Vybramycin), 0,1 g/zi, 10-14 zile, sau Tetraciclin, 1,5g/zi, 7 zile sau Ampicilin (oral), 1g/zi, 7 zile Penicilin G sau Doxicilin sau Cefalosporin, fiecare n doze uzuale, timp de 1-2-3 sptmni Penicilin G sau Doxicilin sau Cefalosporin (doze uzuale), timp de 1-2-3 sptmni

Indica ie la bolnavii cu risc mare: - valvulopatii reumatismale; - cardiopatii congenitale; - stenoz aortic sau mitral calcificat; - proteze valvulare; - endocardit n antecedente; - prolaps de valv mitral; - unturi arteriovenoase; - catetere intravasculare Dac profilaxia este corecta (mai ales " intit"), rezultatele sunt bune

Se previn puseurile acute bronitice, care duc la decompensare (cord pulmonar cronic) Rezultate deseori bune La copii: doze adaptate, tetraciclinele interzise Indica ii strict selective, la imunodeprima i Pericol de candidoz a mucoaselor Pericol de selectare de germeni rezisten i de spital Tetraciclina, cotrimoxazolul i cloramfenicolul sunt contraindicate Obligatoriu, n caz de angin ulceronecrotic de nso ire n rest, indica ii selective, existnd aceleai pericole ca mai sus Sunt interzise antibioticele medulotoxice (cloramfenicolul, cotrimoxazolul) Indica ie util, dar cu rezultate greu de apreciat n coma diabetic, uremic, vascular, prin toxice exogene care necesit hemodializ etc. Rezultate nesigure

Neomicin, 4-6g/zi (oral)+ampicilin 3 g/zi i.m., pe toat durata precomei sau comei hepatice Oxacilin (3g/zi, i.v. ) + gentaimicin (160 mg/zi, i.v.) sau Ceftiaxon

Tabel 1.31 Frecven a infec iilor chirurgicale n func ie de felul septic sau aseptic al procedurii chirurgicale, fr profilaxie cu antibiotice (M. Angelescu, 1998). Modalitatea interven iei Propor ia interven iilor Propor ia infec iilor postoperatorii Indica ie de profilaxie cu antibiotice

102

Aseptic

Aseptic, cu inser ie de material protetic sau dispozitive Aseptic contaminat

Contaminat

Septic

Fr ptrundere n tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar Fr ptrundere n tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar Ptrundere inevitabil n tractul respirator, gastrointestinal sau genitourinar (apendicectomie, histerectomie) Traumatism recent, ruptur major de organe sterile, pierderi mari ale continutului gastrointestinal, ptrunderea n tractul urinar sau biliar infectat Plgi traumatice vechi cu esut devitalizat, corpi strini, contaminare fecal

75%

1-5%

Nu

1-4%

1-5%

Da

15%

8-15%

Da

5%

15-20%

Da

5%

30-40%

Tratament antibiotic anticipat

TABEL 1.32 Indicatiile antibioticelor n profilaxia suprainfec iilor n specialitti chirurgicale (M. Angelescu, 1998) Situa ia n care Antibiotice / Scheme folosite Observa ii se previne suprainfec ia Traumatisme Penicilin G (doze relativ mari), Se previne meningita pneumococic craniene cu timp de 5-7 zile sau mai mult, n posttraumatic. fractur sau fisur func ie de men inerea solu iei de Protec ia dispare odat cu ncetarea de baz continuitate juxtameningiene antibioticului Prevenirea Penicilin G (doze medii) + Indica ii selective endocarditei gentamicin (160 mg/zi), 1 zi Protec ie bun bacteriene, n nainte i 3-4 zile dup interven ie chirurgia cardiac Politraumatisme, Penicilin G (4000000u/zi) sau Indica ii selective, n func ie de plgi penetrante ceftriaxon (3g/zi) + gentamicin caracterul traumatismului Protec ie toracoabdominal, (160mg/zi), timp de 3-5-7 zile mediocr, esen ial fiind o buna fracturi deschise rezolvare chirurgical. Se face arsuri ntinse profilaxia specific antitetanic

103

Interven ii pe focare septice osoase sau otomastoidiene Prevenirea infec iilor bronhopneumonar e, la bolnavi cu intuba ie traheala sau traheotomiza i Sterilizarea preoperatorie a tubului digestiv (interven ii pe colon) Prevenirea infec iilor dup cateterizri ale tractului urinar Interven ii operatorii pe ci urinare infectate (adenom de prostat, malforma ii, tumori etc.) Prevenirea infec iilor, n chiuretaje pentru avort incomplet, precum i a infec iilor postpartum

Oxacilin (4g/zi) + gentamicin (240mg/zi), timp de 5-7 zile Oxacilin (4g/zi) sau ceftriaxona (3g/zi) + gentamicin (240 mg/zi) metronidazol (1,5g/zi) Durata variabil (ct mai scurt Neomicin (4-6g/zi) sau colistin (3 mega u/zi + cloramfenicol (3g/zi) sau metronidazol (2g/zi), 3 zile nainte i 3 zile dup opera ie Cotrimoxazol (oral)+sol.1% de kanamicin (sau sol. Nebacetin, 2 ml), instala ii pe sond, de cteva ori pe zi Gentamicin (240mg/zi+cotrimoxazol (4 cp/zi), timp de 7 zile Fluorchinolone (norfloxacin, ciprofloxacin de preferat Penicilin G sau eritromicina, doze medii, 1-2 zile, nainte i dup interven ie. Dac se constat endometrit spetic: Oxacilin+gentamicin+metronid azol sau ceftriaxon sau cloramfenicol+gentamicina Doze uzuale timp de 3-5-7 zile

Indica ii selective, de la caz la caz

Indica ii selective Rezultate mediocre, dac nu se respect asepsia (la aspira ii) i se neglijeaz "micile ngrijiri" Indica ie util

Rezultate bune Aten ie la scoaterea cateterului (bacteriemii cu oc endotoxinic, cu bacili gram negativi "de spital") Rezultate bune n cazul cateterizrii uretrale, instila ii locale, ca mai sus

Indica ii limitate, selective n endometrita aeptic, antibioticele previn septicemia post partum i post abortum

TABEL 1.33 Profilaxia cu antibiotice n chirurgia stomatologic cervico-facial i ORL (E. PILLY, 1997) Act chirurgical Antibiotic Posologie Chirurgie rinologic cu cefazolin 2 g (preoperator grefon sau cu interven ie repetat Chirurgie cervico-facial sau interven ie bucofaringian cefazolina peniciline grup A + inhibitori de betalactamaze clindamicina * + gentamicina fr profilaxie cu antibiotice 2 g (preoperator) apoi 1 g/8h 2 g (preoperator) apoi 1 g/8h 600 mg/12 h 1.5 mg/kg/8 h

Durata doz unic

24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h

Alte interven ii chirurgicale

104

ORL - urechea medie chirurgie alveolar chirurgia glandelor salivare cervicotomie curetaj ganglionar chirurgia velopalatin amigdalectomia *alergici la betalactamine sau suspiciune de colonizare cu stafilococ meti-R 1.7.1.2. A N T I V I R A L E Antiviralele disponibile sunt limitate, n pofida cercetrilor intensive din ultimii 10 ani. Agen ii inhiban i ai atarii celulare virale, decapsidrii i asamblajului s-ar constitui n antivirale ideale. Prezint riscul interferen ei cu metabolismele celulare i al toxicit ii celulare; active pe virusuri n faza replicativ; virostatice nu virulidice; riscul interferen ei cu rspunsul imun al gazdei i al emergen ei t. rezistente; asocieri de antivirale pentru limitatea rezisten ei. ANTIHERPESVIRIDAE 1. Aciclovir (zovirax) (ACV) - acicloguanozina. Spectru: VHS1 i 2, VVZ, VEB, CMV; disponibilitate slab, eliminare renal. Mecanism de ac iune Dup penetra ia intracelular ACV se transform n monofosfat (ACV-MP) prin timidin Kinaza viral, apoi prin enzime celulare n ACV-DP i ACV-TP - forma activ; este activ numai n celule infectate; ACV-TP inhib selectiv ADN-polimeraza viral, se incorporeaz n ADN-ul viral i i blocheaz replicarea. Indica ii i posologie - eficace n i. VHS; n forme severe - calea IV- encefalita herpetic, primoinfec ia sever; profilaxia la imunodeprima i i cei cu 6 recuren e /an; varicela i zona zoster la imunodeprima i - calea IV, varicela cu complica ii viscerale la adult; - encefalita herpetic: A = 10-15 mg/kg/8h - IV -15-21 zile C = 500 mg/m2/8h - herpes neonatal 10 mgkg/8 h - IV 10-14 zile - herpes genital A = 200 mg x 5 oral - 10 zile

105

- herpes cutaneo-mucos A = 200-400 mg x 5 oral - 10 zile, 5 mg/kg/8h - IV - varicela A = imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile C = imunodeprimat 250- mg/m2/8h - IV - 7-10 zile Zona: Imunocompetent 800 mg x 5 - oral - 7 zile; Imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile Efecte adverse Flebit, creteri ale ureei i creatininei, gre uri, vrsturi, rash; adaptarea dozei la insuficien a renal. 2. Valaciclovir zona - indica ii speciale i herpes genital A = 1000 MG x 3/zi oral - 7 zile 3. Famciclovir zona i herpes genital A = 250 mg x3/zi - oral - 5 zile imunodeprimat - 500 mg x2/zi x 3/zi - oral 7 zile ANTI-CMV GANCICLOVIR - FOSCARNET Ganciclovir analog aciclic de nucleozid, forma activ este trifosfat; indicat la imunodeprima i - n special cei cu infec ie cu VIH (HIV); - retinit cu CMV 5 mg/kg la 12 h - 14-21 zile IV - exclusiv; - i. intravitroase - 400 g x 2/sptmn Foscarnet - fosfonoformat analog de pirofosfat; - i. cu CMV n SIDA; - retinita cu CMV - 100 mg/kg/12 h - exclusiv; n perfuzie - 1h - 2-3 sptmni; - i. cu VHS rezistent la aciclovir la imunodeprima i: 80 mg/kg/zi 2 perfuzii de 1h -2-3 sptmni; - contraindicat n insuficien a renal; - cidofovir n studiu. ANTIRETROVIRALE Virostatice utilizate n infectia cu VIH (HIV) i SIDA (vezi i infec ia cu VIH). A. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei 1. AZT - azidotimidina, zidovudina; activ contra VIH1, ac ioneaz pe limfocitele infectate activate; trifosfatat de enzimele celulare; incorporat n ADN celular, i blocheaz elongarea prin competi ie cu timidina 5' - trifosfat; - oral 100 mg-250mg(x2-3/zi) - 6 luni; IV - 200mg/20 ml - asociat cu ddI sau ddC la pacienti seropozitivi asimptomatici cu CD4: 200-500/mmc; prevenirea transmiterii materno-fetale din luna a VI-a de sarcin; IV la natere i oral 1 lun, la nounscut; doze forte de 1000 mg/zi n infec ia cu VIH cu trombopenie, demen .

106

2. ddI: didanozina, ac ioneaz asupra limfocitelor n repaus; asociat cu AZT; - oral: A = 125 mg (x2/zi) - 250 mg (x2/zi), C = 150 mg/m2 3. ddC: zalcitabina, activ pe VIH1, VIH1, VIH2, tulpini rezistente la AZT A = 0.375 mg-0.750 mg (x3/zi) oral C = 0.12-0.16 mg/zi asociat cu AZT 4. d4T: stavudina, asociere cu ddI 5. 3TC (Epivir), lamivudina, n asociere, A = 150 mg (x2/zi),C - 8 mg/kg/zi (x2/zi) B. Inhibitori non nucleozidici ai reverstranscriptazei Nevirapina sinergic n asociere cu analogi nucleozidici A = 200 mg (x2/zi) Delavirdina c. Inhibitori de proteaze -n monoterapie duc la apari ia de mutante rezistente. Saquinavir (Invirase) oral 1800 mg/zi (x3/zi) Ritonavir (Norvir) oral 1200 mg/zi (x2/zi) Indinavir (Crixivan) oral 2400 mg/zi (x3/zi) Nelfinavir (Viracept) oral 2250 mg/zi (x3/zi) INTERFERON Interferonii recombinan i sunt proteine sintetizate de bacterii sau de levuri, cu activitate antiviral, anti-celular i imuno-modulatoare asemntoare cu a inteferonilor naturali, care au natur glicoproteic i sunt produi de celule, ca rspuns la ac iunea unor inductori, precum virusurile. Interferon alpha (IFN -) sau leucocitar - inhib in vitro replicarea virusurilor ARN i ADN; dup fixarea pe receptorii specifici de membran, IFN- induce un semnal trans-membranar i duce la sinteza proteinelor antivirale; posed propriet i antivirale, o ac iune imunomodulatorie i o activitate antitumoral puternic. Indica ii - hepatita cronic activ cu VHB - cu markeri de replicare - 2.5-5 MU/m2 -s.c. x3/sptmn, 4-6 luni hepatita cronic activ cu VHC - 3 MU s.c. x3/sptmn, 12 luni infec ia cu Papillomavirus sarcomul Kaposi n SIDA. RIBAVIRINA Analog nucleozidic al guanozinei; infec ii severe cu VSR -aerosoli - febre virale hemoragice (febra de Lassa) 4-6 g/zi; aerosoli 0.8-1.8 mg/kg/or 12-18 ore, 3-7 zile. VIDARABINA Vira A activ pe VHS-1, VHS-2 i VVZ, ca i pe VHB; hepatita cronic activ cu VHB - 10 mg/kg/zi - 5 zile; 5 mg/kg/zi - 23 zile, IM la 12 h 4 sptmni. 1.7.1.3. A N T I P A R A Z I T A R E 1. antihelmintice: trichineloza mintezol (tiabendazol) A = 3 cp de 500 mg/zi - 7 zile; C = 25 mg/kg/zi - 7 zile; albendazol A - 2 cp de 400 mg x 21 zile. C= 15 mg/kg/zi x 21 zile; 2. antiprotozoare: amibiaza, lambliaza, trichomonaza

107

- imidazoli - (vezi i imidazoli) toxoplasmoza - pirimetamina i sulfadiazina n asociere cu acid folinic; spiramicina - t. congenital 150.000 UI/kg, pirimetamina A = 1-2 cp de 50 mg/zi - 21 zile; C - 1 mg/kg/zi - 21 zile; sulfadiazina A = 4 x 3 cp de 500 mg/zi - 21 zile; C = 100 mg/kg/zi - 21 zile; pneumocistoza - CTX - parenteral; pentamidina -aerosoli, parenteral; CTX A = 2 x 4 f de 80 mg t. IV perfuzie 21 zile; oral - 2 x 2cp de 800 mg S/zi curativ i Icp 800 mg S/zi profilactic, C = 20 mg T-kg/zi; pentamidina - curativ A = perfuzie IV sau aerosoli, 4 mg/kg/zi - 14 zile, preventiv aerosoli 300 mg x 1/lun. 1.7.1.4. ANTIFUNGICE Clase de fungi: levuri - candida albicans; - crytpococcus neoformas; - histoplasma capsulatum; dermatofite:- microsporon; - Trichophyton; - Epidermophyton; micete: - Aspergillus; - Penicillium; - Mucor. Antifungicele ac ioneaz: 1. pe membrana fungic prin inhibi ia sterolilor membranei; 2. antimetabolic prin enzime; 3. ca inhibitori ai mitozei I. antifungice topice: nistatina, amfotericina. II. A. sistemice: amfotericina B - IV - 1 mg/kg/zi - PEV 4 h; se utilizeaz n asociere flucitozina 100-200 mg/kg/zi (x 4) IV, fluconazol C = 7-10 mg/kg/zi, A = 50-400 mg/zi IV i oral; itraconazol (oral) 200-400 mg/zi; ketoconazol C = 4-7 mg/kg/zi, A = 200 mg/zi; miconazol - 30 mg/kg/zi - IV. Toleran a: sensibilizare local, febr, frison; oc la amfotericina B; toxice medular, hepatic i renal; tulburri digestive; toxidermie, sindrom Lyell; supravegherea apari iei rezisten ei secundare cu antifungigrama. 1.7.2. TRATAMENT PATOGENIC Reunete mijloacele terapeutice necesare combaterii efectelor patogene ale agen ilor infec ioi n organism, ca i corectrii dezechilibrelor i insuficien elor consecutive infec iei. n acest arsenal terapeutic sunt cuprinse: antiinflamatoare, anticonvulsivante, depletive, cardiotonice,ca i solu iile de reechilibrare hidro-electrolitic, acido-bazic, cuplate cu msurile terapeutice pentru insuficien a respiratorie, renal, hepatic etc. Tratamentul patogenic al sindroamelor "amenin toare pentru via "

108

1. ocul infec ios: - septic, bacteriemic; - endotoxinic; - hemoragic (hemolitic); a. refacerea masei circulante i umplerea patului vascular: aport masiv de lichide IV rapid (PVC - risc de edem pulmonar acut); snge total 500-1000 ml; plasma expanders- Dextran 40, Rheomacrodex; glucoz 5%-10%, solu ie fiziologic; b. corticosteroizi IV: hemisuccitat de hidrocortizon 300 mg; doze repetate la 3h pn la deocare; metilprednisolon Urbason n PEV 0.25-1 g/zi; prednisolon (Solu-Decortin) 1-3 g/zi; c. medica ie neurovasoplegic: combaterea vasoconstric iei periferice: betastimulante - isoprenalina alfablocante - clorpromazina contraindicate - alfastimulante, vasoconstrictoare majore - noradrenalina, efedrina; d. reechilibrarea hidro-electrolitic i acidobazic n SDA (vezi i B.D.I) - (ionograma EAB); e. oxigenoterapia; f. sindrom CIVD heparinizarea masiv de scurt durat - 100 mg la 3 h IV (24-48 h), plasm proaspt congelat, fibrinogen. 2. Insuficien a renal acut - anurie cu azotemie (400-800 mg%), hiperkaliemie, acidoz metabolic 3 zile, oblig la hemodializ. 3. Insuficien a respiratorie acut- monitorizare respiratorie. 4. Insuficien a cardiac - tonicardiace majore i diuretice. 5. Insuficien a hepatic acut: coma hepatic (vezi hepatite acute virale). 6. Edemul cerebral acut - terapie depletiv - PEV cu manitol 20%, glucoz 20%, diuretice de ans, dexametazona (vezi i encefalite acute). 1.7.3. TRATAMENTE NONINFEC INFEC IILOR IOASE ALE

Scopul tratamentelor noninfec ioase este acela de a facilita ac iunea antibioticelor la locul infectiei, de a crete capacit ile de aprare specifice sau nespecifice ale individului, de a scdea sau de a se opune efectelor nocive imediate sau secundare ale infec iei. 1. T. chirurgical - drenajul chirurgical sau punc ia abcesului, a epanamentului (pleurezie, pericardit, artrit); - drenajul infectiei pe obstacol: angiocolit, reten ie de urin; - extragerea materialului strin infectant: cateter central, protez valvular cardiac, sau vascular, osteo-articular. 2. Creterea capacit ii de aprare a. Imunoglobuline (Ig) Gammaglobulinele reprezint partea purttoare de anticorpi a proteinelor serice. Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasm, de la sute de donatori sunt denumite normale (OMS). Cele ob inute din seruri de convalescent sau dup imunizare activ (vaccin,

109

anatoxin) sunt denumite imunoglobuline umane specifice (antitetanice, antirabice). Toleran a local i general dup injectarea IM este bun. Ig de uz IV (IG IV): Gamma-VEININE, Octagam au con inut mare de IgG, spectru larg de ac iune (antiviral, antibacterian, antitoxic), activeaz sistemul complement, pstreaz func ia de opsonizare, nu prezint riscul transmiterii virusurilor (hepatitice, CMV, VIH), fiind dublu inactivate viral. Octagam are efect mediat al receptorului Fc; efect antiinflamator; neutralizeaz anticorpii patogeni prin anti-idiotipi; neutralizeaz superantigenele, asigur controlul celulelor B emergente din mduva spinrii i a celulelor T precum i al produc iei citokinelor monocitice. Ig umane polivalenre IV sunt propuse ca tratament de substitu ie n: - hipogammaglobulinemie sau atingere func ional a imunit ii humorale; - i. bacteriene recidivante la copilul infectat cu VIH (HIV); - deficite imunitare secundare ale imunita ii humorale: leucemie limfoid cronic i mielom cu hipogammaglobulinemie, asociate cu i. recidivante; - allogrefa de celule sue hematopeietice, n prevenirea complica iilor infec ioase i a bolii grefonului contra gazdei; n tratamentul pneumopatiilor intersti iale cu CMV n asociere cu gangliovir sau cu foscarnet; tratament imunomodulator n: - purpura trombopenic idiopatic cu sindrom hemoragic, manevre medicale cu risc hemoragic i/sau cu nivel de trombocite < 20.000/mmc; - boala Kawasaki (1.6-2 g/kg n 2-5 zile) asociate cu aspirin; IM - profilaxia rujeolei n 1-5 zile dup expunere 0.3 ml/kg o dat; - sub 3 zile de contagiune - vaccin antirujeolic; Ig specifice - profilaxie - tetanos, hepatit cu VHB, rabie, asociate cu vaccinarea; - rubeol, oreion, varicel, herpes zoster; - Ig anti-VVZ, CMV nu sunt nc disponibile. b. Seruri imune Serurile heterologe se ob in prin vaccinuri i anatoxine administrate la animale (cal, iepure, oaie) Administrate la om au dezavantajul de a produce sensibilizarea, urmat de apari ia reac iilor serice, uneori foarte grave. Reducerea acestui dezavantaj se realizeaz prin purificare i concentrare. I. Seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, antibotulinic, iar pentru tratamentul mucturilor de viper se utilizeaz ser antiviperin. II. Seruri antimicrobiene: antimeningococic polivalent, anticrbunos. III. Seruri antivirale: antirabic ob inut prin imunizarea activ a cailor cu virus rabic fix (tulpina Babe), cultivat pe creier de iepure. Nivelul anticorpilor n snge se men ine 6-7 zile, apoi titrul scade treptat dispare n a 15-a zi. Apar anticorpi antiser, care genereaz reac ii serice. Reguli fundamentale ale seroterapiei 1. Urgen a administrrii - n cteva minute.

110

2. Administrare IV 1/3, restul de 2/3 IM n scop curativ. 3. Fixarea dozei n func ie de vrst, greutate i forma clinica de boal. 4. Administrare unic. 5. Aplicare n cazul suspiciunii clinice de difterie. 6. Urmat de vaccinare cu anatoxin difteric sau tetanic. 7. Tehnica de administrare va fi respectat pentru prevenirea apari iei ocului anafilactic. Tehnica administrii Serul heterolog trebuie s aib o indica ie sigur cu evaluarea riscului i nlocuirea sa de cte ori va fi posibil cu IG umane specifice. Administrarea se face dup anamneza atent privind starea de hipersensibilizare, antecedentele alergice i alete administrri anterioare de ser heterolog. Va fi fcut cu trusa de urgen antioc complet, dup un test obligatoriu pentru decelarea sensibilizrii la ser: conjunctival sau intradermic. Pentru testul intradermic se administreaz 0,1 ml ser diluat 1/100 sau 1/1000 i se citete la 30 de minute. n caz de pozitivare apare un eritem cu diametrul de 5-10 mm edem. Schemele de desensibilizare Besredka introduc treptat serul n organism i se ajusteaz n raport cu reac ia pacientului. Administratea ncepe dac testul intradermic a fost negativ. Desensibilizarea se ncepe de la dilutia utilizat la testul intradermic conform unei scheme din 30 n 30 de minute, crescnd treptat concentra ia. n caz de accident anafilactic se ntrerupe administrarea serului i se instituie tratament de urgen antioc. Dup administrarea de ser heterolog bolnavul rmne n observa ie 24 ore. Desensibilizarea prin injec ii subcutanate: Dilu ii 1/100 1/100 1/100 1/10 1/10 1/10 Ser nediluat Ser nediluat Ser nediluat Ser nediluat 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 ml 1.0 ml Cantitate Interval ntre injec ii 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min.

111

Ser nediluat restul cantit ii IM Reac ii serice:

Total 5 ore

r. general nespecific febril legat de proteinele strine injectate; ocul anafilactic prin idiosincrazie sau sensibilizare anterioar cu tablou extrem de grav i inciden a de 11/2 milioane de injec ii. Necesit tratament de extrem urgen antioc i terapie intensiv; r. de sensibilizare local-fenomen Arthus; r. seric de tip accelerat; boala serului- apare la 6-12 zile de la injectarea serului heterolog prin formarea anticorpilor antiser asociat cu erup ii variate, adenopatie generalizat, eventual edem glotic, febr 38-40C, uneori cu evolu ie grav. Necesit tratament antitermic, analgezic, antihistaminic sau corticoterapie 2-3 zile. c. Interferoni Interferon - utilizat n: hepatite cronice B i C, sarcomul Kaposi n infec ia cu VIH (HIV); condiloame anogenitale datorate v. papilloma - numeroase i recidivante; are efecte secundare dependente de doz: sindrom pseudogripal, neutropenie, trombopenie, citoliz hepatic i distiroidie. Interferon gamma - 1 b recombinant - se utilizeaz asociat cu antibioticoterapie pentru reducerea frecven ei i. grave la pacien ii cu granulomatoz cronic familial; n asociere cu un tratament antiparazitar n leishmanioza visceral refractar, n i. cu M. avium complex. d. Factori de cretere stimulan i ai hematopoiezei: - granulocyte colony stimulating "factor" (G-CSF), care stimuleaz produc ia polinuclearelor; - permite reducerea riscului i/sau durata unei neutropenii dup chimioterapie, scznd riscul infec iei legate de aplazie; "granulocyte-macrophage colony stimulating factor" (GM-CSF), care stimuleaz produc ia de macrofage i de polinucleare; - crete capacitatea fagocitar i bactericid a macrofagelor; - reduce durata unei neutropenii severe, mai ales dup chimioterapie i dup ganciclovir; - n anumite i. fungice severe la imunodeprima i i i. cu g. intracelulari (M. avium complex, leishmanioz). e. Imunostimulente - multiple, dar nu i-au demonstrat eficacitatea clinic. f. Antigenoterapia - nu se mai utilizeaz : n bruceloza cronic i n pasteurelloza. TRATAMENT SIMPTOMATIC 3. Tratament antitermic - (antalgic-antipiretic)

112

- febra poate fi la originea de deshidratrii convulsiilor, anorexiei, la extremele de vrst i cu durata prelungit; - rehidratarea pentru compensarea transpira iei i perspira iei (pierdere de 200 ml de ap/m2/24 h pentru 1C peste 38C; - ca antipiretice se dau: paracetamol - de referin ; acid acetilsalicilic (aspirina), A = 500 mg la fiecare 4-6 h, C = 10 mg/kg/la 8 h- paracetamol, 15 mg/kg la 6h - aspirina. 4. Tratament antiinflamator - Corticosteroizii Contraindica ii neinfec ioase: ulcer gastroduodenal, psihoze; Evaluarea beneficiilor: reducerea efectelor locale i/sau generale ale infec iilor, ca i a efectelor lor nedorite: - facilitatrea multiplicarii microbiene, cu difuzarea infec iei, mai ales sub antibioticoterapie necorespunztoare; - limitarea difuziunii tisulare pentru anumite antibiotice; - intoleran a digestiv. Corticoizii produc: - un efect imunodepresor marcat (i. mediat humoral i celular); - facilitarea apari iei suprainfec iilor, n doze mari sau cu durata lung; - n cure scurte, de 5 zile sunt indica i, cu excep ia i. cutanate i subcutanate, n care sunt interzii. Indica iile corticoterapiei: sinuzita acut la adult - prednisolon 1 mg/kg/zi, 4-6 zile (nu AINS); laringita acut viral - betametazon sau dexametazon 4 mg IV/IM, apoi oral 0.3 mg/kg/zi, 4-5 zile; broniolit viral cu VSR - 2 mg/kg/zi; tuse convulsiv - forme severe - 7 zile, oral; mononucleoz infec ioas - n insuficien a respiratorie obstructiv - 1 mg/kg/zi prednison, 2-3 zile, maximum 15 zile, cu doze descrescnde; pericardita acut viral - (aspirin); oreion - orhit - AINS; meningita cu H. influenzae la copil - dexametazona 0.6 mg/kg/zi, IV x4/zi n primele 4 zile; - febra tifoid - forme severe; - tuberculoz - pericardita TBC - 40-80 mg/zi prednison; - scdere progresiv a dozelor; - mai multe sptmni; meningita TBC - 60 mg/zi prednison; - scdere progresiv a dozelor; - 1-2 sptmni;

113

- durata total; 4-6 sptmni. sifilis - r. Herxheimer; - neurolues, s. cardiovascular, s. congenital; A = prednison sau prednisolon 10-30 mg/zi - 3 zile nainte i n primele 3 zile de penicilinoterapie. infec ia cu VIH (HIV) pneumocistoza - 60-80 mg/zi prednisolon p.o., IV, 5 zile, descretere de doz i durata total de 3 sptmni ; - limfom cerebral 2 mg/kg/zi; antipiretic - extrem de parcimonios. 1.7.4. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC Principiile de ngrijire a bolilor infec ioase au n vedere: - vindecarea fr sechele a pacien ilor; - izolarea la domiciliu sau n spital, pentru prevenirea epidemiei; - profilaxia infec iilor nosocomiale. Spitalizarea este rezervat: - bolilor infec ioase cu izolare strict; - cazurilor grave, cu complica ii, la extreme de vrst. Sunt obligatorii tehnicile de asepsie, antisepsie, precum i dezinfec ia continu i terminal. Izolarea n spital este diferen iat dup gradul de contagiozitate al bolii: a. boli aerogene cu contagiozitate maxim: difterie, grip, i. meningococice, i. stafilococice, i. streptococice, tuse convulsiv, oreion, rujeol, varicel, tuberculoz; b. boli digestive: dizenterie bacterian, amibian, poliomielit, i. cu enterovirusuri, febre tifoide, salmoneloze, hepatita acut viral cu VHA; c. boli cu transmisibilitate redus: antrax, bruceloz, encefalit, erizipel, febr Q, febra butonoas, leptospiroze, malarie, meningite, tetanos, trichinoz, toxoplasmoza; Izolarea la domiciliu pentru boli, care nu ridic probleme majore de ngrijire i nu oblig la izolare strict n spital; - camerele pentru ngrijirea bolnavilor trebuie s ndeplineasc condi ii de sanita ie i confort, adaptate specificului bolii infec ioase (T = 22C), aerisire, umidificatoare; - repausul la pat creeaz condi ii favorabile pacientului pentru a face fa agresiunii microbiene: - reduce consumul energetic; - amelioreaz circula ia i respira ia; - relaxeaz musculatura; - anuleaz factorii de stress; - reduce riscul suprainfec iilor. Izolarea n spital (IZ) - re realizeaz prin:

114

 iz. absolut - febre hemoragice virale africane (Ebola) n camer de securitate absolut, cu presiune negativ i un sas. Personalul este protejat cu costum de unic folosin , dezinfec ia se face pe loc; iz. strict - i. cu g. multirezisten i; n unit i de pediatrie - i. herpetic neo-natal, i. respiratorii, la sugari; iz. enteric - i. cu cale fecal-oral; splarea minilor este indispensabil la intrarea i la ieirea din camer (WC individual); iz. cutanat - pediculoz, scabie, herpes, i. cu VVZ; i. pe sond vezical, i. pe cateter vascular sau pe canul de traheotomie; personalul va purta masc, bluz i mnui ; iz. respiratorie - aerosoli contamina i (picturi PFLUGGE); grip, i. cu VSR, tuse convulsiv, difterie, i. cu streptococ A sau meningococ, varicel, b. intuba i, tuberculoz bacilifer; personal protejat de masc. Dispensarizarea este obligatorie pentru profilaxia "secundar" a complica iilor tardive, cronicizrilor i sechelelor (scarlatin, hepatite acute virale). Regimul alimentar (Dieta) Bolile infec ioase sunt boli catabolizante, iar necesit ile de proteine sunt crescute pentru formarea de imunoglobuline, imunitatea mediat celular i fagocitoz. Dieta trebuie s aib un con inut caloric ridicat, febra producnd un consum energetic crescut, de unde necesitatea unui aport mrit de glucide (oral sau parenteral), 2500-3000 cal/zi. Formulele de aport prevd 1.5 g de aminoacizi, 35-40 calorii/kg/zi proteine 10-20 g/zi (A) din: lapte, produse lactate, ou, carne. Aportul de ap i electroli i trebuie s compenseze pierderile din cursul bolii: 2-3 l lichide /zi, cu specificarea nlocuirii intite (ionograma, EAB), n SDA aprut n bolile digestive infec ioase. Va fi respectat toleran a digestiv a pacientului, dieta va fi adaptat specificului bolii, eventual se va adopta hrnirea pe sond nazogastric sau nuti ia parenteral: glucoz (20g), electroli i, vitamine, proteine (7% AA) emulsii lipidice (50g). Regimuri alimentare diverse sunt adaptate la bolnavii cu diaree: regim hidric 24 ore, febrili: r. hidro-zaharat, hidro-lacto-zaharat, hidro-lacto-finos, iar odat cu restabilirea tolerantei digestive, regim complet, carnat. Restric iile de proteine privesc insuficien a hepatic acut, iar cele de sare, formele de boal cu ascit. Vitaminele sunt necesare n: - deficitul de vitamine secundar evolu iei bolii; - efectele secundare ale antibioticelor: vitamine grup B i K: vit. B6 asociat cu HIN (prevenirea polinevritei); - subnutri ia cronic; - graviditate, lacta ie.

115

1.8. E P I D E M I O L O G I A I P R O F I L A X I A B O L I L O R INFEC IOASE

Conf. dr. Madelena I. Drgan

Procesul epidemiologic include factorii i mecanismele, care concureaz la apari ia, extinderea i evolu ia bolilor infec ioase n popula ie. Factorii determinan i sunt: I. Sursa de infec ie - este constituit din organismele (uman sau animal), n care agentul infec ios se multiplic, din care este eliminat i contamineaz organismele receptive. Eliminarea agen ilor infec ioi se produce prin: secre ii nazofaringiene, sput (boli aerogene: gripa, rujeola, tuberculoza), saliv (rabie), secre ii purulente cutanate (furuncule, impetigo) materii fecale (dizenterie, holer, poliomielit), lapte matern (hepatit cu VHB), snge infectat [VIH (HIV); V.H. parenterale B, C, D, G; malarie]. Contagiozitatea sursei de infec ie este dependent de durata eliminrii agentului patogen. Omul reprezint rezervorul de germeni pentru boli specific umane fiind bolnav cu o infec ie acut sau purttor sntos cronic. De men ionat c toate formele de boal sunt contagioase, inclusiv cele subclinice sau asimptomatice (febr tifoid, rujeol, hepatite acute virale, poliomielit, varicel, holer, sifilis, malarie). Sursa de infec ie cu rezervor animal (mamifere, psri, artropode) este la originea antropozoonozelor, n circuitul crora omul ajunge accidental: leptospiroze, antrax, bruceloz, toxoplasmoz, coriomeningit limfocitar, trichineloz, rabie, salmoneloze non-tifoidice). Cile de transmitere: - contact direct - de la persoan la persoan; - boli aerogene (rujeol, grip); - boli transmise sexual (venerice, i. cu VIH (HIV), hepatita cu VHB); - prin mini murdare (cale fecal-oral) major n boli diareice infec ioase, poliomielit, hepatite acute virale enterale: VHA, VHE; - prin mucturi de animale (rabie); - trasnplacentar - transmitere vertical - rubeola, hepatita cu VHB, VHC, VHG, i. cu CMV, VIH (HIV); - transfuzie de snge (hepatite acute virale, i. cu CMV); - transplant de organe (CMV, VHB); Transmitere indirect: prin intermediul apei, alimentelor, aerului, solului, obiectelor contaminate, vectori.

116

Transmiterea se realizeaz: aerogen: - picturi de secre ii nazofaringiene, bronice; - particule de praf (stafilococi); prin solul contaminat: - salmoneloze, shigeloze sau prin spori: b. tetanic, botulinic, antrax; hidric: epidemii mari, prin contaminarea surselor de ap: holera, hepatita acut viral cu VHE, febra tifoid; - prin alimente contaminate: toxiinfec ii alimentare cu salmonele, stafilococi; - prin obiecte contaminate ale bolnavilor, cu secre ii, snge, fecale; - prin insecte hematofage - transportori activi: tn ari, cpue (encefalite); - transportori pasivi de germeni: mute, gndaci, furnici (salmonele, shigele); III. Masa receptiv cuprinde macroorganisme susceptibile la infec ie, care nu au imunitate fa de agentul infec ios. Analiza popula ional include metode de screening - dozri de anticorpi, morbiditatea i mortalitatea, ca i anchetele epidemiologice, statistica epidemiologic i prognoza. Procesul epidemiologic este influen at de factori naturali multipli: de clim, zon geografic, dar i de nivelul socio-economic, cu mare implica ie n rspndirea bolilor infec ioase. Manifestri ale procesului epidemiologic Bolile infec ioase generate n popula ie, cu caracter de mas se manifest prin epdemii care apar n numr mare de cazuri, afectnd colectivit i umane i teritorii, pe o durat de timp determinat, de sptmni sau luni. Epidemia se definete ca un numr anormal de mare de cazuri, grupate ntr-un loc i un timp dat. Epidemia are o extindere n care sunt implica i mai mul i factori: puterea patogenic a agentului infec ios, indicele i durata contagiozit ii, cile de transmitere: hidric cu izbucniri legate de sursa de ap contaminat: holer, hepatite virale cu VHA i VHE; prin alimente contaminate: toxiinfec ii alimentare; prin contact direct, n care modul de via i spune cuvntul: aglomera ie, promiscuitate, determinante pentru numrul contac ilor receptivi.Pandemia se definete prin cuprinderea unor zone geografice vaste: ri i continente, circula ie planetar: variola, gripa, holera, infec ia cu VIH (HIV). Endemia este exprimat prin apari ia unui numr limitat de cazuri, ntr-un teritoriu, cu caracter sporadic sau n focare epidemice mici, n mod constant. Controlul infec iei este deficitar, sursele de infec ie rmn neidentificate, condi iile de sanita ie las de dorit, iar masa receptiv furnizeaz cazuri de mbolnviri noi (dizenterie bacterian, tuse convulsiv, scarlatin).

117

Apari ia constant a unui numr limitat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent fr o legtur ntre ele, caracterizeaz sporadicitatea. Evolu ia sporadic este pendinte de un baraj imunitar bun n popula ie, cu mas receptiv redus, control al rspndirii prin vaccinri, educa ie sanitar i msuri igienico-sanitare eficiente (difterie, poliomielit). Bolile infec ioase prezint un caracter de sezonalitate, prin inciden a crescut n aumite anotimpuri: bolile aerogene sunt dominante n sezonul rece, cele digestive n sezonul cald, ca i bolile transmise prin vectori. Epidemiile au o periodicitate multianual, n func ie de acumularea persoanelor receptive, de persisten a surselor de infec ie de nivelul socio-economic, aa cum se ntmpl n rujeol, tuse convulsiv, scarlatin. Infec iile nosocomiale sunt infec ii contractate n spital (minimum dup 48 ore de spitalizare) - (5%). Infec iile comunitare sunt achizi ionate n mediul extraspitalicesc. Principii generale de profilaxie a bolilor infec ioase: 1. Msuri preventive permanente a. Msuri fa de sursele de infec ie - depistare i nregistrare: bolnavi, purttori sntoi cronici; - izolare din colectivit i, sau a persoanelor care produc o contaminare profesional, n spitale sau domiciliu; - anihilarea surselor de infec ie: sterilizarea purttorilor (bacil difteric), supravegherea contac ilor; - declararea cazurilor depistate; b. Msuri fa de cile de transmitere - prin metode mecanice: filtrare, fizice: cldur, iradiere, chimice: formol, fenol, clor, iod; biologice; - antiseptice: alcool, tinctur de iod, clorhexidin, cloramin, bromocet; - dezinfectante: hipoclorit de sodiu, fenoli, sublimat; - igiena personal, a alimenta iei, general, sanita ie; - insecticide, deratizare; - educa ie sanitar; c. Msuri pentru protec ia masei receptive - profilaxia specific; - chimioprofilaxia; - creterea rezisten ei nespecifice. Profilaxia specific

118

Vaccinrile au devenit o problem important n practic, n special dup publicitatea fcut n anul 1970 n Anglia, cu ocazia apari iei tulburrilor nervoase, rare dar serioase, aparent legate de vaccinarea pertussis. Medicii pediatri au optat pentru organizarea unor programe na ionale i europene de vaccinare, care s promoveze imunizrile i legturile cu specialitii, ale medicilor i asistentelor" din prima linie" a practicii imunizrilor. Terminologia utilizat n practic necesit o serie de precizri . Imunizarea - termen care implic procesul de a induce activ sau a conferi artificial imunitate - se realizeaz prin produse imunobiologice. Imunizarea poate fi activ sau pasiv. Imunizarea activ se definete prin inducerea produc iei de anticorpi sau a altor rspunsuri imune, prin administrarea unui vaccin sau a unei anatoxine. Imunizarea pasiv definete transferarea temporar de imunitate prin administrarea de anticorpi preforma i. Acest tip de imunizare se realizeaz prin administrarea a trei tipuri de produse imunobiologice: imunoglobulinele totale, imunoglobulinele specifice i antitoxinele. Produsele imunologice includ preparate antigenice cum sunt: vaccinurile i anatoxinele, sau preparate care con in anticorpi cum sunt imunoglobulinele i antitoxinele, de provenien uman sau animal. Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri sau rickettsii) vii, (uzual atenuate), sau inactivate, sau frac iuni de microorganisme, administrate n inten ia de a induce imunitatea i de a preveni boala sau sechelele acesteia. Unele vaccinuri con in antigene bine definite (antigenul de suprafa al virusului hepatitei B), altele con in antigene complexe sau incomplet definite (exemplu-virusuri vii atenuate). Anatoxina (toxoid) este o toxin bacterian modificat, care prin prelucrare a devenit netoxic, dar a pstrat abilitatea de a stimula formarea de anticorpi (antitoxine). Imunoglobulinele reprezint solu ii sterile ce con in anticorpi provenind din plasma uman. Se ob in prin diverse procedee i con in 15-18% proteine. Preparate pentru a fi administrate intramuscular, imunoglobulinele sunt, n principal, indicate pentru men inerea imunit ii unor persoane imunodeficiente sau pentru imunizarea pasiv mpotriva rujeolei sau a hepatitei cu VHA. Aceste produse imunologice nu transmit virusul hepatitei B, virusul imunodeficien ei umane (HIV) sau germenii altor boli infec ioase. Utilizarea produselor imunobiologice este asociat cu beneficii i riscuri; nici un vaccin nu este complet sigur sau complet eficient.

119

Spectrul beneficiilor include protec ia par ial, pn la protec ia complet fa de consecin ele infec ie, care la rndul ei evolueaz de la infec ie asimptomatic, la forme cu deznodmnt grav, precum paralizia sau decesul. Spectrul riscurilor este i el variat, de la reac ii adverse minore i frecvente, pn la efecte adverse rare dar severe, chiar amenin toare pentru via . n acest context recomandrile pentru practica imunizrilor reprezint un compromis ntre dovezile tiin ifice privind beneficiile, costurile i riscurile, compromis fcut cu scopul de a ob ine niveluri optime de protec ie fa de boala infec ioas. Pentru prevenirea transmiterii perinatale a virusului hepatitic B (VHB) se recurge att la imunizare activ ct i cea pasiv. Recomandrile se fac n func ie de prezen a AgHBs la mam. Preze a AgHBs indic faptul c mama este poten ial infec ioas pentru copil (risc crescut mai ales cnd aceasta este AgHBe pozitiv i antiHBe negativ). Nou-nscu ii din mame AgHBs pozitive vor primi 0.5 ml IGHB (imunoglobuline specifice antihepatit B) n decurs de 12 ore de la natere i fie 5 g de RECOMBIVAX HB, fie 10 g de ENGERIX, n teritorii anatomice diferite. A 2-a doz este recomandat la vrsta de 1-2 luni, iar a 3-a doz la vrsta de 6 luni. Nou-nscu ii din mame al cror "status" AgHBs este necunoscut, vor primi fie 5g de RECOMBIVAX HB, fie 10 g de ENGERIX B, n decurs de 12 ore de la natere. A 2-a doz este recomandat la vrsta de 1 lun, iar a 3-a la vrsta de 6 luni. Adolescen ii ce nu au primit 3 doze de vaccin hepatitic B vor fi vaccina i (vor ncepe sau completa vaccinarea) la 11-12ani. A 2-a doz va fi administrat la cel pu in 1 lun de la 1-a doz, iar a 3-a la cel pu in 4 luni dup 1-a doz i la cel pu in 2 luni dup cea de-a 2-a. Protec ia indivizilor expui infectrii pe cale sanguin se realizeaz att prin imunizare pasiv, ct i activ. Protec ia indivizilor receptivi se face prin imunizare activ. Grupurile cu risc crescut includ: copiii i adul ii care intr n institu ii pentru handicapa i, unde este cunoscut sau probabil va exista o prevalen crescut de infec ie cu VHB; copii i adul i cu suferin renal cronic supui dializei sau transplantului; personal de ngrijire: medici, stomatologi, nurse, asistente - implica i pentru mai mult de 6 luni n activitatea de ngrijire a indivizilor, suspec i de a fi infecta i cu VHB, mai ales personalul care are contact direct cu sngele sau fluidele organismului, sau contact cu ace i instrumentar invaziv. Imunizarea este, n mod particular, recomandat pentru cei care lucreaz peste 6 luni n unit i de ngrijire pentru purttori de VHB i de asemenea, pentru cei din laboratoare. Alte grupuri de risc sunt reprezentate de homosexualii activi i cei dependen i de droguri i.v.

120

Contraindica iile vaccinrii antihepatit B includ bolile acute febrile n cazul crora se indic ntrzierea imunizrii active, dar nu i pasive. Nu exist nici un motiv de a administra vaccin celor care sunt deja purttori de AgHBs. Cu excep ia unei uoare reac ii locale (durere i roea la locul injectrii) nu au fost notate reac ii adverse grave. n ceea ce privete indivizii imunodeficien i, vaccinarea este sigur, dar rspunsul n anticorpi - srac. Poate fi necesar o doz mai mare de vaccin pentru a mbunt i protec ia, iar rspunsul serologic trebuie cercetat. Nu exist riscul de transmitere a infec iei cu VIH (HIV) sau cu virusuri hepatitice, legat de vaccinul plasmatic i nici risc de infec ie folosind vaccinul preparat prin inginerie genetic. Protec ie tripl mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive se realizeaz prin vaccinarea DTP. DTaP ( cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular) este folosit pentru a 4-a sau a 5-a doza la copii mai mari de 15 luni. Bianatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru adult - dT - este recomandat la vrsta de 1112 ani, dac au trecut cel pu in 5 ani de la ultima doz de DTP, DTaP sau anatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru uz pediatric (DT). n ceea ce privete reac iile ce pot aprea, cele mai importante sunt cele legate de imunizarea pertussis. Astfel, se noteaz reac ii de intensitate medie (iritabilitate, durere local, febr), care sunt comune n 5-30% din cazuri. Acestea sunt mult mai frecvente cu a 2-a sau a 3-a doz. Nu este obligatoriu ca un copil care prezint o astfel de reac ie la una din doze s reac ioneze similar i la urmtoarele injec ii. Reac iile severe nu sunt frecvente, dar este cel mai probabil ca ele s reapr la o injec ie ulterioar . A fost notat o conexiune ntre imunizarea pertussis i afectarea cerebral, dei cu o frecven foarte redus. Sunt discutate urmtoarele situa ii: 1. copiii cu antecedente de afectare cerebral n perioada neo-natal; 2. copiii cu antecedente convulsivante; 3. copiii cu antecedente familiale de epilepsie idiopatic. Dei ansele de reac ii adeverse pot fi crescute, n cazul imunizrii acestor copii, ei vor fi totui proteja i, deoarece beneficiul depeste riscurile. n ceea ce privete vaccinarea anti Haemophilus influenzae tip b sunt men ionate trei tipuri de vaccinuri Hib. Dac este folosit Pedvax HIB administrat la vrsta de 2 i 4 luni, nu mai este necesar o nou doz la 6 luni. Dup completarea primei serii, orice vaccin Hib conjugat poate fi folosit ca rapel. Controlul poliomielitei se face cu vaccin oral (VPO) recomandat de rutin.

121

Vaccinul antipolio inactivat (VPI) rmne o alternativ acceptabil pentru persoane cu deficit imun (congenital sau dobndit) i contac ii familiali ai acestora. Prima serie de 3 doze de VPI va fi realizat cu un interval minim de 4 sptmni ntre dozele 1 i 2, i 6 luni ntre a 2-a i a 3-a doz. ntre contraindica iile vaccinrii cu virus viu se numr cei cu boli acute febrile i copiii cu diaree acut (cazuri n care vaccinarea se amn). O alt containdica ie o reprezint sensibilizarea la antibiotice (vaccinul cuprinznd urme de neomicin, streptomicin , penicilin). Dei nu exist cazuri de malforma ii fetale cauzate de VPO, se contraindic totui vaccinarea n primele 4 luni de graviditate (cu excep ia unor situa ii bine motivate - de exemplu cltorie n zon endemic). Ocazional (cu o frecvent 1/1 milion de doze VPO) vaccinul poate cauza boala, la copii sau contac i. Alptarea nu interfereaz cu vaccinarea. Vaccinul oral se poate combina cu cel parenteral (de exemplu un adult care a primit VPI n copilrie i necesit rapel poate primi o doz de VPO). Vaccinarea MMR (measles-mumps-rubella) ofer tripl protec ie mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei. A 2-a doz de MMR este recomandat la vrsta de 4-6 ani sau 11-12 ani, dar poate fi administrat n orice moment, dac a trecut cel pu in 1 lun de la prima doz. Contraindica iile includ: boli acute febrile (contraindica ie temporar); copiii imunodeficien i nu vor primi MMR; anafilaxia la ou sau produsele de pui - ca i graviditatea (dei nu s-au notat malforma ii fetale). Reac iile ce pot aprea sunt similare celor care survin dup vaccinarea antirujeolic: febr, rash, (cu apari ie n 1/4 - 1/3 din cazuri i cu durat de aproximativ 48 de ore). Rashul apare dup o zi de febr i are aspect rubeoliform. Copiii cu istoric personal sau familial de convulsii trebuie imuniza i. Exist un risc minim (1/8-1/10) ca n cazul unei reac ii febrile datorat vaccinrii s apar convulsii. De aceea tendin a febril trebuie ndeprtat folosind antipiretice. Practica administrrii imunoglobulinelor simultan cu vaccinarea trebuie nlturat, ea putnd limita eficacitatea vaccinului. Vaccinul antivaricel-zoster poate fi administrat persoanelor receptive n orice moment, dup vrsta de 12 luni, i va fi administrat la 11-12 ani persoanelor nevaccinate, fr varicel n antecedente. Alte vaccinuri: - de interes regional: antiholeric, antiamaril, antipestos;

122

- de interes profesional: anticrbunos, anti-rabic, preexpunere); - n situa ii speciale: anti-tific, anti-meningococic, anti-rabic, anti-pneumococic, anti-gripal. Programul vaccinrilor se adapteaz specificului morbidit ii din fiecare ar, fiind necesar publicarea sa pentru etapa urmtoare, la fiecare 6 luni (Tabel 1.34). Programul na ional de vaccinare stabilete vaccinurile obligatorii (1995): BCG, Engerix B, n maternitate, la vrsta de 2 luni: DTP, VPOT, HepB;la 4 luni: DTP, VPOT;la 6 luni: DTP, VPOT, HepB; la 9-11 luni - antirujeolic la 12 luni: DTP, VPOT; la 30-35 luni: DTP; la 7 ani: DTP, antirujeolic; la 14 ani DT, la 24 ani: dT (apoi la fiecare 10 ani). Contraindica iile temporare i de durat sunt prevzute pentru fiecare vaccin n parte. TABEL 1.34 PROGRAMUL VACCINRILOR RECOMANDAT N SUA (1996)
VRSTA Vaccin Nastere 1 Luna 2 Luni 4 Luni 6 Luni 12 Luni 15 Luni 18 Luni 4-6 ani 11-12 ani 14-16 ani

HEPATITA B

HEP B

HEP B

HEP B

HEP B

DTP

DTP

DTP

DTP

DTP (DTaP > 15luni)

DTP sau DTaP

Td

HAEMOPHILU S INFLUENZAE TIP b

Hib

Hib

Hib

Hib

POLIO

OPV

OPV

OPV

OPV

MMR

MMR

MMRsa MMR u

VARICELAZOSTER

Var

Var

LEGENDA: DTP - vaccin diftero-tetano-pertussis

123

DTaP Td Hib OPV MMR Var

- vaccin ce cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular - bianatoxina diftero-tetanica adsorbit pentru adult - vaccin anti Haemophilus influenzae tip b - vaccin antipolio oral - measles-mumps-rubella (rujeola-oreion-rubeola) - vaccin antivaricela-zoster

Reac iile postvaccinale - locale: eritem, edem, indura ie; - generale: febr, indispozi ie, artralgii, cefalee; - r. alergice, anafilactice - sensibiliza i la proteinele de ou; - rujeola atipic dup vaccin inactivat antirujeolic. Imunoprofilaxia pasiv - Ig standard i specifice; - tetanos, difterie, botulism, tuse convulsiv. Chimioprofilaxie - parcimonioas, cu precau ie, de durat scurt; - profilaxia n chirurgia colorectal; - profilaxia RAA cu penicilin depozit. 2. Msuri la apari ia unui caz de boal privesc: - bolnavii, contac ii i mediul nconjurtor; - diagnosticul, raportarea, izolarea i tratamentul bolnavilor i suspec ilor; - identificarea i supravegherea contac ilor, carantina; - purttorii de germeni; - dezinfec ie curent i terminal; - dezinsec ie; - protejarea receptivilor; - ancheta epidemiologic n focar. 3. Msuri antiepidemice - mpiedicarea i limitarea rspndirii epidemiei n popula ie ; - de urgen maxim, pn la lichidare. 4. Msuri interna ionale privesc: - boli carantinare: holera, pesta, febra galben; - cltori, emigran i, animale, produse animale; - control sanitar la grani ; - imunizri, deratizri, controlul artropodelor; - serviciul special OMS.

124

1.9. L E G I S L A

IA BOLILOR INFEC

IOASE

Conf. dr. Madelena I. Drgan Bolile transmisilile, datorit contagiozit ii lor sunt supuse unor msuri legislative, cu caracter obligatoriu. Declararea este obligatorie dup identificare, la inspectoratul de medicin preventiv (IMP): - boli carantinare: holera, variola, pesta, febra galben - declarare telefonic la Ministerul Snt ii, apoi la OMS; - n supravegherea OMS: tifosul exantematic, poliomielita, gripa, malaria, SIDA, febrele hemoragice africane; - luarea prompt a celor mai eficiente msuri de combatere i prevenire a rspndirii bolilor n colectivitate; - declarare obligatorie nominal: amibiaza, antrax, botulism, bruceloza, difteria, febra galben, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, legioneloza, leptospiroza, malaria, meningita meningococic, toxiinfec iile alimentare colective, pesta, poliomielita, psitacoza-ornitoza, rabia, RAA, scarlatina, sifilisul, SIDA, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, rabia; - fia de declarare i cea de scoatere din eviden ; - declarare numeric lunar: - angina streptococic, boli diareice, dizenteria bacterian, encefalite primitive i secundare, erizipel, gripa, listerioza, meningite bacteriene i virale, mononucleoza infec ioas, oreionul, pediculoza, pneumonii bacteriene, rubeola, rujeola, scabia, septicemia, toxiinfec ii alimentare individuale, toxoplasmoza, trichineloza, tusea convulsiv, varicela, virozele respiratorii; - focarele de boli transmisibile aprute n colectivit i se anun telefonic; - izolarea n spitalul de boli infec ioase: antrax, botulism, bruceloza, dizenteria bacterian, difteria, encefalite, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, leptospiroza, listerioza, malaria, meningita meningococic, mononucleoza infec ioas, oreionul, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina, septicemia, sifilisul, tetanosul, tuberculoza; - izolarea la domiciliu - boli de raportare numeric lunar; - carantina pentru bolile carantinare; - identificarea contac ilor i izolarea lor pentru perioada incuba iei maxime, sau a strii de purttor de germeni; - dezinfec ie, dezinsec ie, deparazitare cu normative obligarorii.

125