Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)
PROTOCOLOS
Sociedad Espaola de Medicina Interna
PROTOCOLOS TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)

ESCUB13712REV062008
Coordinadores
Manuel Mirn Rubio Oriol Estrada Cuxart Vctor Jos Gonzlez Ramallo
Sociedad Espaola de Medicina Interna
PROTOCOLOS
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)
Coordinadores
Manuel Mirn Rubio Oriol Estrada Cuxart Vctor Jos Gonzlez Ramallo
Con la colaboracin de SEHAD
2008 Obra: Sociedad Espaola de Medicina Interna y Elsevier Espaa, S.L. Patrocinio y Distribucin de la primera edicin: Novartis Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-691-3742-0 Depsito legal: M-29068-2008
NDICE
PRLOGO I...................................................................................................... PRLOGO II .................................................................................................... INTRODUCCIN ......................................................................................... SECCIN I. GENERALIDADES DEL TADE CAPTULO I Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso........................................................................................................ JUSTIFICIACIN DEL MANUAL ..................................................... CONCEPTO DE TADE ........................................................................... VENTAJAS DEL TADE ............................................................................. CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE TADE............................................................ Equipo multidisciplinario con experiencia en HaD-TADE ................. Seleccin correcta del paciente candidato a TADE ............................. INDICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO PARENTERAL .............................................................................................. ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ................................ BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO II Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso .......................................... HOSPITALIZACIN A DOMICILIO. ANTECEDENTES HISTRICOS ...................................................... TADE.ANTECEDENTES HISTRICOS INTERNACIONALES .............................................................................. TADE.ANTECEDENTES HISTRICOS Y SITUACIN ACTUAL EN ESPAA ............................................................................ MODELOS ASISTENCIALES DE TADE ........................................ ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 41 41 43 44 47 48 49 3 31 31 32 34 35 36 37 38 39 40 21 23 25
PROTOCOLOS TADE CAPTULO III Composicin y funciones del equipo asistencial.............................. COMPOSICIN DEL EQUIPO DE TADE .................................... Mdicos .......................................................................................................... Personal de enfermera .............................................................................. Farmacuticos................................................................................................ Paciente y cuidador ...................................................................................... Otros profesionales...................................................................................... FUNCIONES DEL EQUIPO DE TADE ........................................... Mdicos .......................................................................................................... Personal de enfermera................................................................................ Farmacutico.................................................................................................. Paciente y cuidador ...................................................................................... ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO IV Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso .......................................... VARIABILIDAD DE LOS CIRCUITOS DE DISTINTAS UNIDADES ................................................................ ASPECTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO ASISTENCIAL Y SUS FUNCIONES EN UN PROGRAMA DE TADE ........................................................................................................ CIRCUITO DE SELECCIN DEL PACIENTE Y PREPARACIN DEL TRASLADO ................................................ TRASLADO AL DOMICILIO ............................................................... Forma de administracin ........................................................................... Controles del equipo HaD ........................................................................ Exmenes complementarios ..................................................................... CIRCUITO DE TRASLADO PARA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ............................................................................ CIRCUITO DE INCIDENCIAS ........................................................... REGISTRO DE DATOS ........................................................................... ALTA DEL EPISODIO ............................................................................. ESQUEMA DE CIRCUITO ASISTENCIAL ................................... 4 61 61 51 51 52 53 53 53 53 54 54 56 58 58 59 59
62 62 63 64 64 65 65 66 66 67 69
ndice ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO V Aplicacin del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso y seleccin de pacientes.................................................... INDICACIONES DEL TADE ................................................................ PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES .......................................... CRITERIOS GENERALES DE ADMISIN EN HOSPITALIZACIN A DOMICILIO ....................................... CRITERIOS ESPECFICOS DE ADMISIN EN UN PROGRAMA DE TADE .......................................................... CRITERIOS DE EXCLUSIN ............................................................. ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO VI Criterios de seleccin y limitaciones de uso de los antimicrocibanos............................................................................... INTRODUCCIN ..................................................................................... CRITERIOS PARA LA ELECCIN DEL ANTIMICROBIANO ...................................................................... Tipo de infeccin .......................................................................................... Caractersticas del frmaco ....................................................................... Paciente, domicilio, equipo TADE .............................................................. CARACTERSTICAS DEL ANTIBITICO IDEAL ................... SEGUIMIENTO CLNICO Y ANALTICO .................................... ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO VII Acceso venoso y dispositivos de infusin ............................................ INTRODUCCIN ..................................................................................... TIPOS DE CATTERES VENOSOS ................................................. 87 87 87 5 77 77 78 78 78 82 83 84 85 86 71 71 73 74 75 75 76 76 69 70
PROTOCOLOS TADE Material .......................................................................................................... Calibre ............................................................................................................. Nmero de luces ......................................................................................... VAS DE ACCESO VENOSO ............................................................... Catteres perifricos cortos y largos ...................................................... Catter venoso central de insercin perifrica ..................................... Catter venoso central de insercin central.......................................... Puertos subcutneos (port-a-cath) ............................................................. ELECCIN DEL CATTER Y LUGAR DE INSERCIN ........ Caractersticas del frmaco ........................................................................ Duracin del tratamiento ........................................................................... Condiciones del paciente............................................................................ COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VENOSOS............... PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE LOS ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS EN EL DOMICILIO ........................... Aspectos que se deben considerar........................................................... Insercin de un catter perifrico en el domicilio ................................ DISPOSITIVOS DE INFUSIN........................................................... ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO VIII Registro y evaluacin de la actividad. Sistemas de informacin en la hospitalizacin a domicilio ............................................................. 101 PRINCIPALES VARIABLES DE SEGUIMIENTO ASISTENCIAL Y CALIDAD EN UN PROGRAMA DE HOSPITALIZACIN A DOMICILIO ....................................... EXPERIENCIAS PUBLICADAS SOBRE SISTEMAS DE INFORMACIN EN LA HOSPITALIZACIN A DOMICILIO Y TADE ............................................................................. DISEO Y ELABORACIN DE UN REGISTRO DE DATOS ESPECFICO DE UN PROGRAMA DE TADE..... ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 87 88 88 88 88 89 89 89 90 91 91 91 92 93 93 93 95 98 99
101
106 108 112 113
ndice CAPTULO IX Complicaciones del TADE .......................................................................... 115 INTRODUCCIN ..................................................................................... 115 REACCIONES ALRGICAS A ANTIMICROBIANOS ............ 116 Consideraciones generales ......................................................................... 116 Sndromes clnicos secundarios a reacciones alrgicas a antimicrobianos .......................................................................................... 117 OTRAS COMPLICACIONES DEL USO INTRAVENOSO DE ANTIBITICOS ................................................................................. Diarrea asociada con el uso de antibiticos ........................................... Infecciones secundarias a catteres endovasculares............................. Efectos adversos especficos de cada antimicrobiano .......................... 121 121 123 124
ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... 124 BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 125 CAPTULO X Obtencin, transporte y conservacin de muestras biolgicas ............................................................................................................ 127 INTRODUCCIN ..................................................................................... 127 EXUDADO FARINGOAMIGDALINO ............................................ 128 FROTIS NASAL .......................................................................................... 129 ESPUTO/ESPUTO INDUCIDO .......................................................... 129 SANGRE ......................................................................................................... 130 Hemocultivos................................................................................................. 130 Hematimetra, bioqumica ........................................................................... 132 CATTER INTRAVASCULAR (BACTERIEMIA ASOCIADA A CATTER) .................................. 133 Sin retirada del catter ................................................................................ 133 Con retirada de catter .............................................................................. 134 ORINA ............................................................................................................ 135 Urocultivo....................................................................................................... 135 Anlisis sistemtico....................................................................................... 136 HECES: COPROCULTIVO .................................................................... 137 EXUDADOS GENITALES (URETRAL Y VAGINAL) ............... 138 EXUDADOS CUTNEOS (HERIDAS ABIERTAS) .................. 139 7
PROTOCOLOS TADE ABSCESOS CERRADOS ....................................................................... FSTULAS Y TRACTOS SINUSALES .............................................. CULTIVO DE LQUIDOS ESTRILES: PLEURAL, PERITONEAL Y SINOVIAL .......................................... LQUIDO CEFALORRAQUDEO ..................................................... ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO ............................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... SECCIN II.APLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO CAPTULO XI Neunomas adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales.............................................................................................................. 149 INTRODUCCIN ..................................................................................... RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CLNICO DE LAS NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD ............................................................................. Estratificacin de pacientes. Utilizacin de las escalas pronsticas para la toma de decisiones. Dnde tratar las neumonas adquiridas en la comunidad?....................................................................... TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD ............................................................................. Aspectos clnicos que orientan mejor su tratamiento ......................... Recomendaciones sobre antibiticos y neumona adquirida en la comunidad ............................................................................................ Antibiticos de eleccin en el TADE y duracin del tratamiento ..... INFECCIONES PLEURALES. PROGRAMA TADE ................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO XII Neumonas nosocomiales........................................................................... 161 INTRODUCCIN ..................................................................................... FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONA NOSOCOMIAL .......................................................................................... ETIOLOGA DE LAS NEUMONAS NOSOCOMIALES ...... PRESENTACIN ....................................................................................... 8 161 162 164 166 149 141 142 143 145 146 146
149
150 154 154 154 155 158 159
ndice DIAGNSTICO ......................................................................................... 166 Criterios diagnsticos.................................................................................. 166 Mtodos diagnsticos .................................................................................. 167 TRATAMIENTO ......................................................................................... Medidas generales......................................................................................... Tratamiento antibitico ............................................................................... Fracaso teraputico...................................................................................... TRATAMIENTO ANTIBITICO EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN A DOMICILIO ....................................... Criterios de inclusin para realizar antibioterapia endovenosa domiciliaria .............................................................................. Medidas de adiestramiento y autocura.................................................... Medidas preventivas para el control de las infecciones nosocomiales en la hospitalizacin a domicilio...................................... 167 167 170 170 171 172 174 174
BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 176 CAPTULO XIII Exacerbacin de la enfermedad respiratoria crnica de causa infecciosa......................................................................................... 177 INTRODUCCIN ..................................................................................... 177 DEFINICIN DE EXACERBACIN Y CRITERIOS DE INGRESO EN EL HOSPITAL ...................................................... 179 TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN DE LA EPOC ................................................................................................ 181 TRATAMIENTO ANTIBITICO ENDOVENOSO EN LA EPOC ............................................................................................... Criterios de gravedad clnica de la infeccin .......................................... Infeccin por Pseudomonas aeruginosa documentada microbiolgicamente o con sospecha clnica ......................................... Infeccin por Aspergillus............................................................................... Infeccin por otros microorganismos multirresistentes...................... 183 183 184 185 187
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS ................................................................................................... 188 Infeccin por bronquiectasias .................................................................... 188 Tratamiento de las agudizaciones en la fibrosis qustica ...................... 189 BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 190 9
PROTOCOLOS TADE CAPTULO XIV Infecciones urolgicas .................................................................................. 193 INTRODUCCIN ..................................................................................... CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ..................................................................... Terminologa convencional.......................................................................... Clasificacin operativa ................................................................................. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO BAJAS COMPLICADAS ......................................................................... Concepto........................................................................................................ Etiologa........................................................................................................... Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio.......................... Tratamiento .................................................................................................... Otras medidas ............................................................................................... PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA .................................... Concepto........................................................................................................ Etiologa........................................................................................................... Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio.......................... Tratamiento .................................................................................................... ABSCESOS RENALES ............................................................................ Concepto........................................................................................................ Etiologa........................................................................................................... Criterios de ingreso en hospitalizacin a domicilio.............................. Tratamiento .................................................................................................... INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES CON DERIVACIONES URINARIAS ................................................ Concepto........................................................................................................ Etiologa........................................................................................................... Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio.......................... Tratamiento .................................................................................................... PROSTATITIS AGUDA ............................................................................ Concepto........................................................................................................ Etiologa........................................................................................................... Clasificacin.................................................................................................... Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio.......................... Evaluacin inicial en el servicio de urgencias.......................................... Tratamiento antibitico inicial.................................................................... Tratamiento en el domicilio........................................................................ 10 193 194 194 195 195 195 196 196 196 198 198 198 199 199 199 200 200 200 200 201 201 201 202 202 202 203 203 204 204 205 205 206 207
ndice EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS.................................................................. Concepto........................................................................................................ Etiologa........................................................................................................... Evaluacin en urgencias ............................................................................... Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio.......................... Tratamiento .................................................................................................... Otras medidas teraputicas........................................................................ 208 208 208 208 209 209 209
BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 210 CAPTULO XV Gastroenteritis infecciosa........................................................................... 213 INTRODUCCIN ..................................................................................... 213 GASTROENTERITIS BACTERIANAS AGUDAS ...................... 214 Intoxicacin de origen alimentario ........................................................... 214 Infecciones enteroinvasivas......................................................................... 214 GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS ...................................... 218 GASTROENTERITIS INFECCIOSA CRNICA ....................... Sobrecrecimiento bacteriano ..................................................................... Espre tropical............................................................................................... Enfermedad de Whipple .............................................................................. Tuberculosis.................................................................................................... Infecciones parasitarias ................................................................................ Amebiasis ........................................................................................................ 218 218 218 218 219 219 219
INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y TADE................... 219 BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 221 CAPTULO XVI Infecciones intraabdominales................................................................... INTRODUCCIN ..................................................................................... AGENTES ETIOLGICOS .................................................................. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ............................................ Pautas antimicrobianas................................................................................. Duracin del tratamiento ........................................................................... TERAPIA ANTIMICROBIANA DOMICILIARIA ENDOVENOSA .......................................................................................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 223 223 223 224 225 226 226 228 11
PROTOCOLOS TADE CAPTULO XVII Abscesos hepticos e infecciones de la va biliar............................. INTRODUCCIN ..................................................................................... ETIOLOGA ................................................................................................. MICROBIOLOGA .................................................................................... CUADRO CLNICO ................................................................................. 229 229 229 230 230
DIAGNSTICO ......................................................................................... 231 TRATAMIENTO ......................................................................................... 231 TRATAMIENTO DE ABSCESOS HEPTICOS CON TADE .................................................................................................... INFECCIONES DE LA VA BILIAR .................................................. ETIOLOGA ................................................................................................. CUADRO CLNICO ................................................................................. DIAGNSTICO ......................................................................................... TRATAMIENTO ......................................................................................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO XVIII Infecciones de piel y tejidos blandos ..................................................... INTRODUCCIN ..................................................................................... 237 237 233 234 234 235 235 235 236
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES DE LA PIEL Y LOS TEJIDOS BLANDOS ................................................................. 237 Piodermias superficiales: imptigo, ectima y foliculitis .......................... 237 Furnculos y carbuncos............................................................................... 238 Erisipela ........................................................................................................... 238 Celulitis ........................................................................................................... 239 Piomiositis (absceso muscular primario)................................................. 241 Infecciones necrosantes............................................................................... 241 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN SITUACIONES ESPECIALES ..................................................... Riesgo de colonizacin por S. aureus resistente a meticilina .............. Infecciones del pie diabtico ...................................................................... Infecciones de la herida quirrgica............................................................ Infecciones de piel y tejidos blandos en inmunodeprimidos............... Infecciones de las lceras por presin ..................................................... 12 243 243 243 245 245 246
ndice Infecciones de piel y tejidos blandos en defectos del drenaje linftico ...................................................................................... TADE EN INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ..................................................................................................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO XIX Infecciones del sistema nervioso central ............................................ 251 INTRODUCCIN ..................................................................................... 251 TRATAMIENTO DOMICILIARIO ..................................................... Experiencia internacional ............................................................................ Experiencia nacional..................................................................................... CRITERIOS DE TADE EN INFECCIONES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ........................................................................... CONCLUSIONES ..................................................................................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... CAPTULO XX Infecciones osteoarticulares...................................................................... 261 GENERALIDADES SOBRE LA INFECCIN OSTEOARTICULAR .............................................................................. 261 ARTRITIS SPTICA ................................................................................. Microbiologa y diagnstico ........................................................................ Diagnstico etiolgico ................................................................................. Tratamiento .................................................................................................... OSTEOMIELITIS ....................................................................................... Clasificacin y clnica.................................................................................... Microbiologa ................................................................................................. Tratamiento de las osteomielitis................................................................ 262 262 262 263 265 265 267 268 253 253 254 256 257 259
247 247 249
INFECCIN OSTEOARTICULAR SOBRE MATERIAL PROTSICO ................................................................................................. 271 Clasificacin.................................................................................................... 271 Diagnstico..................................................................................................... 271 Tratamiento antibitico parenteral y duracin de ste en la infeccin osteoarticular sobre material protsico en rgimen de hospitalizacin a domicilio .................................................................... 273 13
PROTOCOLOS TADE Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral de la artritis sptica en la hospitalizacin a domicilio .................................................. 274 Controles........................................................................................................ 274 PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES SEGN EL MICROORGANISMO ................................................. 275 Staphylococcus aureus .................................................................................... 275 Staphylococcus coagulasa negativo.............................................................. 278 Streptococcus sensibles a la penicilina (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae) .................................................. 278 Enterococcus .................................................................................................... 278 Bacilos gramnegativos entricos................................................................ 279 Psudomonas aeruginosa ................................................................................. 279 Propionibacterium acnes y Corynebactrium spp ......................................... 280 Candida spp..................................................................................................... 280 BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 280 CAPTULO XXI Endocarditis. Infecciones asociadas a catter................................... ENDOCARDITIS INFECCIOSA ........................................................ Concepto........................................................................................................ Clasificacin.................................................................................................... Etiologa........................................................................................................... Diagnstico..................................................................................................... Tratamiento .................................................................................................... Tratamiento domiciliario ............................................................................. INFECCIONES ASOCIADAS CON CATTER VENOSO DE LARGA DURACIN ........................................................................ Tipos de catteres centrales ...................................................................... Infeccin asociada con biomateriales ....................................................... Clasificacin de las infecciones asociadas con catter ......................... Patogenia de la infeccin asociada con el catter ................................. Diagnstico..................................................................................................... Tratamiento .................................................................................................... Papel del equipo TADE ................................................................................ BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 283 283 283 284 285 285 288 288 292 292 292 293 294 296 299 304 304
14
ndice CAPTULO XXII Infecciones en pacientes con netropenia ............................................ CONCEPTO Y GENERALIDADES DE LAS INFECCIONES EN ENFERMOS NETROPNICOS .................................................. Concepto........................................................................................................ Microbiologa ................................................................................................. Expresividad clnica: evaluacin del paciente con neutropenia febril ... Evaluacin del riesgo de la neutropenia................................................... TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL ENFERMO CON NEUTROPENIA FEBRIL............................................................ Normas generales de tratamiento............................................................ Medidas generales......................................................................................... ANTIBIOTERAPIA EN PACIENTES CON NEUTROPENIA ............................................................................. Tratamientos preventivos............................................................................ Cuidado de catteres................................................................................... Tratamiento antimicrobiano emprico...................................................... Continuidad y duracin del tratamiento antibitico ............................ BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... SECCIN III.TABLAS FARMACOTERAPUTICAS Tablas farmacoteraputicas ...................................................................... Apndice I .......................................................................................................... BIBLIOGRAFA GENERAL ................................................................... 327 330 422 307 307 307 308 309 311 312 313 314 315 315 316 317 321 322
Apndice II......................................................................................................... 331
15
NDICE DE AUTORES
MARA ELENA ALTUNA BASURTO Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Txagorritxu.Vitoria. NGELS ANDREU CRESPO Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. ANDIMA BASTERRETXEA OZMIZ Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao. ARANCHA BERMDEZ RODRGUEZ Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. GLRIA BONET PAPELL Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. ANNA BORRUEL LLOVERA Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. EMILIO BOUZA SANTIAGO Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. LAURA CANADELL VILARRASA Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. ALEIDIS CARO TARRAG Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. MANEL CASTELLOTE CAIXAL Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. CARLOS CERVERA LVAREZ Hospital Clnic. Barcelona. ALFONS CUXART MLICH Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. MARA DOLORES DE DAMBORENEA GONZLEZ Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao. JORDI ESCUDER PREZ Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. 17
PROTOCOLOS TADE ORIOL ESTRADA CUXART Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. MANUEL FRANCISCO FERNNDEZ MIERA Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. LIDIA FLORIT SERRA Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. EMMA FOLCH FERR Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. GRACIANO GARCA PARDO Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. LAURA GARCA VALLS Hospital Clnic. Barcelona. CARMEN GARDE ORBIZ Hospital Donostia. San Sebastin. MIGUEL NGEL GOENAGA Hospital Donostia. San Sebastin. ISABEL GMEZ DE ARGILA Hospital Comarcal Sant Jaume. Calella. Barcelona. MARA MONTSERRAT GMEZ RODRGUEZ Hospital Txagorritxu.Vitoria.
DE
MENDAROZQUETA
VCTOR JOS GONZLEZ RAMALLO Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. JOAN GUILLAMONT SALVADOR Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. MANUEL HERNNDEZ PERIS Hospital Llus Alcanyis. Xtiva.Valencia. MARA DE JUAN RODRGUEZ Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Txagorritxu.Vitoria. ELENA LOBATO MATILLA Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. JOS MARA DE MIGUEL YANES Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 18
ndice de autores JOS MARA MIR MEDA Hospital Clnic. Barcelona. MANUEL MIRN RUBIO Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. ESTHER OCEJA BARRUTIETA Hospital Txagorritxu.Vitoria. CARLES OLONA CASAS Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. MARCOS PAJARN GUERRERO Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. MARIA SOL PRATS BARDAJ Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. ALICIA PRIETO GARCA Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. FRANCISCO QULEZ CASTILLO Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. JOS REGALADO DE LOS COBOS Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz. Hospital Santiago Apstol.Vitoria-Gasteiz. CRISTINA RIERA RIEZU Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. JOAN RUIZ MANZANO Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. MIQUEL SABRI LEAL Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. PEDRO SANROMA MENDIZABAL Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. ANTONIO SEGADO SORIANO Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. NIEVES SOPENA GALINDO Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
19
PROTOCOLOS TADE ELISA SORIANO MELCHOR Hospital Universitario La Fe.Valencia. JUAN ALBERTO SPUCH SNCHEZ Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. ANA TORREGO JIMNEZ Hospital Universitario La Fe.Valencia. JOS JOAQUN TORRES RELUCIO Hospital Llus Alcanyis. Xtiva.Valencia. JORDI VADILLO BARGALL Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. BERNARDO VALDIVIESO MARTNEZ Hospital Universitario La Fe.Valencia. BEGOA VZQUEZ VIZCANO Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao. VICENTE VICENTE GUILLN Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. RAMN YUI-HUAYANCA FERRANDO Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. ANA ZORNOSA SOLINS Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
Colaboradores CARMEN CAETE RAMREZ Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. JOSEP COLOM DE OSS Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. MONTSERRAT OLONA CABASES Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. FRANCESC VIDAL MARSAL Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
20
PRLOGO I
Es una satisfaccin, desde la presidencia de la SEMI, prologar una nueva edicin de protocolos. Es, adems, especialmente satisfactorio hacerlo sobre un tema de tanta actualidad, que es un indicador inequvoco de la consolidacin de las modernas alternativas a la hospitalizacin convencional, como es la hospitalizacin a domicilio. Por una parte, los mdicos internistas han sido, junto a miembros de otras especialidades avanzadas y a otras profesiones sanitarias, capaces de llevar al domicilio del paciente una atencin de calidad con las ventajas que supone para l y para la organizacin sanitaria, ya que ha contribuido a descongestionar las saturadas reas de hospitalizacin. Por otra parte, no lo han hecho con un afn de suplantar el papel indiscutible que desempean los profesionales del mbito de atencin primaria, sino en clara colaboracin con stos, a quienes transferirn el paciente en el momento en que ya no requiera del arsenal estrictamente hospitalario. El uso de antimicrobianos es un ejemplo paradigmtico en esta lnea de actuacin, y estoy convencido de que de la lectura atenta de los captulos que encontrarn a continuacin sacarn consecuencias prcticas para atender a sus pacientes en su propio entorno con unos estndares de calidad comparables a lo que sera su atencin en el propio hospital.
21
PROTOCOLOS TADE
Creo que en esta obra se han unido los principales protagonistas de la hospitalizacin a domicilio de nuestro pas para producir un contenido muy completo y de altsimo nivel cientfico. Slo me queda agradecer a los coordinadores, a los autores de captulo y a Elsevier que hayan hecho posible, entre todos, que este magnfico libro est ya en sus manos. Que lo disfruten! DR. RAMN PUJOL FARRIOLS
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
22
PRLOGO II
En el III Congreso Nacional de Hospitalizacin a Domicilio celebrado en Bilbao en el ao 1996 se presentaron dos comunicaciones de un solo hospital exponiendo su experiencia en la antibioterapia parenteral domiciliaria. Diez aos y cuatro congresos despus eran ya 15 los hospitales que presentaban su experiencia en el IX Congreso Nacional de San Lorenzo de El Escorial. Esta actividad se est convirtiendo en una de las ms emblemticas de nuestra cartera de servicios e implica un alto grado de preparacin de los equipos que la realizan. La antibioterapia parenteral domiciliaria precisa de una correcta seleccin de pacientes con valoracin del entorno domiciliario en el que se va a administrar el tratamiento y una formacin a la familia y cuidadores de cara a la actitud a tomar ante las incidencias que pudieran surgir. As mismo exige una correcta eleccin de los catteres para el acceso venoso segn la osmolaridad resultante de cada preparacin, un conocimiento de la estabilidad de los diferentes antibiticos una vez constituida la mezcla y una actualizacin en el conocimiento de los diferentes dispositivos existentes que permiten la administracin de antibiticos multidosis. Por todo ello, es de agradecer la iniciativa liderada por los Dres. Manuel Mirn Rubio, Vctor Jos Gonzlez Ramallo y Oriol Estrada y secundada por los diferentes autores, muchos de ellos pertenecientes a unidades de hospitalizacin a domicilio con amplia experiencia en este campo, que va a permitir un mejor
23
PROTOCOLOS TADE
conocimiento de esta actividad y facilitar que otras unidades que todava no lo han incluido en sus prestaciones pierdan el miedo desde el conocimiento para instaurar tratamientos domiciliarios con seguridad. DR.ANTXN APEZETXEA CELAYA
Presidente de la Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio (SEHAD)
24
INTRODUCCIN
El tratamiento endovenoso es, en s mismo, uno de los logros ms grandes de la historia de la medicina y tiene ahora mismo menos de 100 aos como tcnica consolidada y eficiente. Los antimicrobianos, como hoy los entendemos, cumplen tambin su siglo de historia. El anhelo de todo ser humano de estar en su domicilio y en su ambiente natural precisamente cuando est enfermo no necesita ser explicado. El presente libro resume magnficamente esos tres aspectos y los funde en uno solo, y explica muy bien cmo hacer llegar el tratamiento antimicrobiano, especialmente el administrado por va endovenosa, al domicilio del enfermo, trasladando a ste todos los cuidados y la eficiencia de un servicio hospitalario. En la primera seccin del libro se explican los aspectos generales de esta rea de conocimiento, empezando por los necesarios conceptos para comprenderla y siguiendo por la evolucin de sta y de sus logros en los ltimos aos. Se explica cmo debe estar compuesto un equipo asistencial completo e integrador que pueda cuidar del paciente en todas sus vertientes y los necesarios circuitos que convierten a dicha actividad no en una isla de actuacin teraputica sino en una pennsula conectada al hospital a sus servicios y a sus recursos. Otro captulo de gran inters en esta primera parte es el de la seleccin de enfermos candidatos a recibir esta forma de trata25
PROTOCOLOS TADE
miento. Cmo elegir accesos venosos y dispositivos para la infusin de frmacos es un elemento sine qua non de conocimiento para el xito del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). En los tres captulos finales de esta primera parte se incluyen otros tantos aspectos de singular importancia. Uno de ellos es el de las complicaciones del procedimiento, su conocimiento, su manejo y su anticipacin. Registrar, evaluar y demostrar la actividad realizada es un elemento bsico, no slo para la relacin con otros sino para la reflexin con nosotros mismos y, justificadamente, este apartado merece un captulo en la obra. La obtencin, conservacin y transporte de las muestras a los servicios centrales del hospital constituyen, sin duda, un captulo bsico, ya que no nos movemos con distancias fsicas hospitalarias sino kilomtricas. En la segunda seccin de la obra ya se discuten enfermedades infecciosas concretas que constituyen hoy el quehacer de estas unidades y que se examinan desde la perspectiva de la aplicacin a las mismas del TADE. No es de extraar que por frecuencia e importancia se comience con las infecciones del tracto respiratorio inferior, que incluyen la neumona adquirida en la comunidad, las infecciones pleurales, la neumona nosocomial y la exacerbacin de las enfermedades bronquiales. Otros captulos se dedican a la infeccin urinaria grave, a las infecciones gastrointestinales y a las infecciones intraabdominales. Las infecciones de piel y partes blandas y las infecciones osteoarticulares constituyen otro bloque de gran inters, y se intercalan con infecciones tan graves e importantes como las del sistema nervioso central y las infecciones endovasculares (endocarditis e
26
Introduccin
infecciones relacionadas con los catteres endovenosos). Ni siquiera se renuncia a las infecciones en pacientes con neutropenia, otrora un rea considerada patrimonio del tratamiento hospitalario convencional. El libro se completa con una seccin muy til de tablas farmacoteraputicas. La lectura de este libro es una bocanada de aire fresco en un terreno en el que algunos principios, mal entendidos como fundamentales, parecen inamovibles e inamovidos. Hay que dar las gracias a todos los autores, a los coordinadores de la obra y a los que la han hecho posible esta iniciativa que ayuda a posicionar a Espaa en la vanguardia de un rea del mximo inters sanitario y de verdadero avance en el cuidado del paciente. EMILIO BOUZA SANTIAGO
Hospital General Universitario Gregorio Maran Madrid
27
SECCIN I
GENERALIDADES DEL TADE
CAPTULO I
Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
ORIOL ESTRADA CUXART*, MANUEL MIRN RUBIO** Y VCTOR JOS GONZLEZ RAMALLO*** *Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. **Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. ***Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
JUSTIFICACIN DEL MANUAL

El tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) consiste en el tratamiento de la enfermedad infecciosa en el domicilio del enfermo, tanto en lo que se refiere a la administracin del antimicrobiano por va endovenosa como a los controles clnicos y analticos indicadores de la evolucin de la enfermedad. As pues, constituye una alternativa al ingreso hospitalario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas y, en nuestro medio, la hospitalizacin a domicilio (HaD) es el principal recurso asistencial disponible para su aplicacin y control. Hace ms de 30 aos se public la primera descripcin de un tratamiento antibitico endovenoso en el domicilio de los enfermos. El desarrollo de esta modalidad ha sido complejo, y as se explica en el siguiente captulo. Actualmente no se discuten ni la seguridad ni la efectividad del TADE. En pases como Estados Unidos, donde el coste sanitario repercute sobre los pacientes y
31
PROTOCOLOS TADE
las compaas aseguradoras, esta modalidad ha tenido un auge importante. Durante el ao 2000, ms de 250.000 enfermos recibieron antibiticos por va parenteral en rgimen ambulatorio. En otros pases se han desarrollado diversos modelos asistenciales en funcin de las caractersticas de sus sistemas de salud y del grado de implantacin en ellos de la HaD. A pesar de todos los inconvenientes, el TADE ha ido adquiriendo una progresiva importancia a medida que se han ido despejando las incgnitas planteadas sobre su seguridad, su efectividad, su eficiencia y la satisfaccin de los enfermos. En Espaa, es una modalidad de tratamiento que ha adquirido un notable auge en los ltimos aos. La elaboracin de una gua que incluya los principales aspectos del TADE est plenamente justificada para ayudar a los profesionales que realizan su prctica clnica cotidiana y para contribuir a la armonizacin de los diversos programas.
CONCEPTO DE TADE
Segn la definicin propuesta por Alan Tice, el tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio hace referencia a la administracin, en das diferentes, de dos o ms dosis de antibitico por va endovenosa, intramuscular o subcutnea a pacientes no ingresados, es decir, que no pernoctan en el hospital. Se trata, por tanto, de un concepto amplio que engloba no slo el tipo de antimicrobiano (antibacteriano, antifngico, antiviral), sino tambin diferentes vas y lugares de administracin. En concreto, este procedimiento puede ser aplicado en el domicilio de los pacientes, en centros de atencin primaria, en hospitales de da, en servicios de urgencias, etc. Todas estas posibilidades han dado origen a diversos trminos. El ms difundido de todos ellos es el acrnimo anglosajn OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy), que refleja la perspectiva ambulatoria del modelo ame32
Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario
ricano de salud para este tipo de recursos teraputicos. Otros trminos, como OHPAT (Outpatient and Home Antimicrobial Therapy) y HIVAT (Home IntraVenous Antimicrobial Therapy), han sido utilizados por otros autores y resaltan el papel que desempean el domicilio y la va de infusin endovenosa en el conjunto del tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio. En efecto, lo que ha supuesto un mayor cambio en este tipo de tratamiento ha sido la posibilidad de administrar en el domicilio antibiticos de uso endovenoso que, hasta hace poco, se utilizaban exclusivamente en enfermos hospitalizados. Las implicaciones de este cambio en cuanto al riesgo de complicaciones, ventajas y beneficios para los pacientes son evidentes. Por este motivo, el trmino tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) resulta adecuado para destacar la importancia tanto del lugar (domicilio) como de la va de infusin (endovenosa) en este procedimiento teraputico. En nuestro entorno, el TADE se presenta generalmente en el marco de la HaD. Se trata de un planteamiento basado en la organizacin hospitalaria y desarrollado con recursos de sta que posee un perfil ms intervencionista que el desplegado por las agencias de OPAT en Estados Unidos. El mbito de actuacin es, en general, el domicilio del paciente al que, por regla general, se desplaza el equipo de HaD (mdicos y enfermeras) para llevar a trmino el TADE. Es importante tener presente que la condicin principal para el establecimiento de esta modalidad de tratamiento, tal como apunta Conlon, es la presencia de un diagnstico cierto de infeccin (por criterios clnicos o microbiolgicos) sin alternativa de tratamiento por va oral, por lo que el enfermo, de no ser atendido por un programa de TADE, debera permanecer en el hospital. En conclusin, entendemos el TADE como el dispositivo asistencial basado en el hospital que lleva a cabo el tratamiento fuera de
33
PROTOCOLOS TADE
ste con agentes antimicrobianos por va parenteral (preferentemente endovenosa) y todos los cuidados y controles necesarios de los enfermos con infecciones que, de otro modo, deberan permanecer ingresados en el hospital.
VENTAJAS DEL TADE

Los beneficios del TADE en relacin con la administracin de antimicrobianos y el control de la enfermedad infecciosa se han establecido en comparacin con la hospitalizacin convencional. Hay que observarlos, desde el plano individual, sobre el paciente concreto, y en el plano general, sobre el conjunto de recursos disponibles en el sistema sanitario para dar respuesta a la demanda de atencin. En pases como Canad, el tratamiento antibitico parenteral en el domicilio se desarroll inicialmente para contribuir a los esfuerzos de contencin del gasto sanitario y para poder reducir el nmero de camas de hospitalizacin de agudos. Con posterioridad, se reconoci la existencia de un efecto beneficioso secundario que consista en una mejora de la calidad de vida de los enfermos. En los trabajos publicados hasta el momento no se encuentran diferencias significativas respecto a los resultados clnicos obtenidos en tratamientos con TADE frente a los conseguidos en hospitalizacin convencional. Por ello, a igual efectividad del tratamiento, Nahtwani enumera las principales ventajas de los enfermos en rgimen de TADE respecto a la hospitalizacin convencional: el ahorro de estancias hospitalarias, el menor gasto econmico con esta modalidad teraputica, la reduccin de infecciones nosocomiales en los pacientes que reciben tratamiento en su domicilio, una mejor calidad de vida para el paciente y su familia, y la opor34
tunidad de continuar las actividades diarias laborales, escolares y sociales. Otros autores han sealado una menor interferencia con el ritmo de sueo y la vida diaria como efectos particularmente beneficiosos para los nios. En una revisin publicada hace 8 aos, Soderstrom efectuaba la evaluacin de 14 estudios de atencin domiciliaria en pacientes agudos con la conclusin de que esta modalidad de tratamiento no produce efectos adversos para la salud de los pacientes ni para los cuidadores. Puede reducir los costes sociales, sanitarios y del propio enfermo y sus cuidadores frente a la enfermedad. En este mismo trabajo no se obtuvieron pruebas del posible ahorro de costes al constatar conclusiones diferentes entre los autores respecto al ahorro econmico, en funcin de la condicin que motivaba la atencin y el nmero de estancias evitadas en hospitalizacin convencional. A pesar de que no hay suficientes estudios prospectivos, aleatorizados con grupos control, en los que se compare el tratamiento en la hospitalizacin convencional frente al TADE, los estudios publicados hacen nfasis en que los resultados en grupos de enfermos cuidadosamente seleccionados y con un seguimiento apropiado son comparables en trminos clnicos, aadindose las ventajas citadas con anterioridad a favor de la opcin domiciliaria. En cuanto a las posibles desventajas del tratamiento domiciliario, se hace referencia al riesgo de aparicin de complicaciones y efectos adversos fuera del hospital y al coste adicional que supone generar este dispositivo. Algunos autores han hecho hincapi en una posible sobrecarga de los cuidadores de los enfermos.
CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE TADE

Un programa de TADE debe estar vinculado con una organizacin hospitalaria, tal como establece la regulacin legal de la acti35
PROTOCOLOS TADE
vidad de la propia HaD. Es primordial contar con un equipo de profesionales multidisciplinario con experiencia en HaD. Se debe garantizar una clara definicin de sus responsabilidades y la organizacin de los circuitos asistenciales correspondientes. En general, podemos destacar 3 factores que intervendrn de forma decisiva en el xito de un tratamiento de TADE.
Equipo multidisciplinario con experiencia en HaDTADE

Tal como se comentar con mayor detalle en el captulo 3 del presente manual, para el xito de un programa de TADE es imprescindible contar con un equipo multidisiciplinario con experiencia en HaD. Es preciso garantizar la disponibilidad de un dispositivo que permita la atencin continuada desde el hospital las 24 h del da para resolver las posibles complicaciones o incidencias que se produzcan a lo largo del tratamiento. Se debe disponer de los recursos humanos y materiales necesarios para administrar los tratamientos prescritos de forma adecuada. Lo ideal es que tanto el personal mdico como el de enfermera estn adscritos a la unidad de HaD, contando con la estrecha colaboracin de los servicios de farmacia, microbiologa y enfermedades infecciosas del centro hospitalario. La unidad de HaD debe contar con los recursos tcnicos (material de infusin, bombas de infusin, etc.) adecuados para cada tipo de tratamiento y la disponibilidad de los frmacos prescritos para TADE. La suma de todos estos requerimientos ocasiona unos costes considerables. La mejor opcin para este tipo de programas es que se lleven a trmino en unidades generales de HaD en las que tambin se atiendan otros tipos de pacientes tributarios de ingreso hospitalario. Las unidades monogrficas dedicadas exclusivamente a la TADE slo son viables en el marco de grandes complejos hospitalarios, por lo que es ms difcil optimizar su eficiencia.
36
Seleccin correcta del paciente candidato a TADE

El factor fundamental para garantizar el xito de un programa de TADE es la adecuada seleccin de los pacientes. Es importante contar con la predisposicin del paciente a seguir su curso en rgimen de HaD. Por ello, es una buena prctica recabar de los pacientes la firma de un consentimiento informado o contrato teraputico como garanta de una adecuada informacin previa y de la voluntad de efectuar correctamente el tratamiento por parte del paciente y sus cuidadores. A los criterios generales de ingreso en una unidad de HaD se suman otros especficos para un programa de TADE, tal como se analiza en la tabla 1. Tabla 1. Criterios de ingreso en un programa TADE
Criterios generales de inclusin HaD Voluntariedad para ser atendido en esta modalidad asistencial Disponibilidad de comunicacin telefnica Residencia dentro del rea geogrfica de cobertura de la Unidad Disponibilidad de un cuidador en el domicilio Condiciones higinicas del domicilio y sociofamiliares adecuadas Estabilidad clnica y hemodinmica del paciente
Criterios especficos para TADE Certeza diagnstica de presentar un proceso infeccioso definido por criterios clnicos y analticos (con o sin estudios microbiolgicos) Necesidad de administrar antimicrobianos por va endovenosa tras haber descartado, por inadecuadas o no recomendables, otras vas alternativas para la administracin del frmaco Disponibilidad de acceso venoso adecuado en calibre y localizacin al tipo de frmaco y la duracin prevista del tratamiento Nivel de comprensin y colaboracin adecuado del enfermo y el cuidador acerca del tratamiento propuesto
HaD: hospitalizacin a domicilio;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.
37
PROTOCOLOS TADE
Algunos autores sealan la posibilidad de un mayor nmero de efectos adversos relacionados con el tratamiento antibitico parenteral en el domicilio en pacientes de mayor edad. En este sentido, se seala una mayor tasa de rechazo del TADE entre los candidatos ms ancianos. En otros trabajos publicados se indica una mayor relacin con la capacidad de entender y administrarse el plan de autocuidados propuesto, ms que con la simple edad biolgica. Se hace nfasis en remarcar que la clave del xito de estos programas es, no solamente una adecuada seleccin de los pacientes tributarios, sino adems proporcionarles una adecuada informacin y garantizar un estrecho seguimiento en su domicilio.
INDICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO PARENTERAL

La indicacin de tratamiento parenteral en una infeccin est sujeta a diferentes factores: absorcin gastrointestinal reducida, intestino corto, sntomas gastrointestinales (nuseas, diarrea y vmitos), falta de alternativas apropiadas para la va oral (aminoglucsidos, carbapenems, glucopptidos, daptomicina), determinadas infecciones graves con riesgo de complicaciones precoces (endocarditis, osteomielitis o la meningitis) (tabla 2). Algunos autores incluyen otros tratamientos por va parenteral, adems de la va endovenosa, en los programas de antibioterapia domiciliaria. En una revisin americana de 1995 se recomendaba el uso de la va intramuscular en casos de tratamientos domiciliarios de corta duracin y frecuencia de administracin baja. Para el resto de tratamientos parenterales, la va de eleccin era la endovenosa. En algunas experiencias publicadas, como la de un grupo de hospitales de Italia, la va parenteral era muy prevalente entre sus pacientes ingresados (82%) y prcticamente la mitad por va intramuscular, frente a otros pases europeos (menos del
38
Tabla 2. Criterios de tratamiento antimicrobiano parenteral

Infecciones graves con riesgo de complicaciones precoces Infecciones con criterios de evolucin desfavorable Falta de alternativa farmacolgica apropiada por va oral Absorcin intestinal reducida Sntomas gastrointestinales Endocarditis Osteomielitis Meningitis Inmunodepresin (VIH, enfermos oncolgicos, etc.) Aminoglucsidos Carbapenems Glucopptidos Anfotericina B Intestino corto Nuseas Vmitos Diarrea
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificado de: Esposito, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2000.
50% de tratamientos parenterales hospitalarios). Ello hace pensar en infecciones de menor complejidad que esctrictamente no requeriran tratamiento parenteral. En la actualidad adquieren un protagonismo creciente otras vas de tratamiento antibitico domiciliario, como el sellado con antibiticos de catteres y reservorios endovenosos infectados, o la va intraperitoneal en enfermos en dilisis peritoneal con infecciones relacionadas. El presente manual se centrar en los tratamientos administrados por va endovenosa, que es la va parenteral de uso ms habitual.
ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO

1. El TADE comprende tanto la administracin endovenosa del antimicrobiano como el control integral de la enfermedad infecciosa en el domicilio del paciente.
39
PROTOCOLOS TADE
2. La HaD constituye en nuestro medio el recurso asistencial idneo para llevar a cabo el TADE. 3. Las principales ventajas del TADE son la disminucin de los riesgos asociados con la hospitalizacin convencional y la mejora de la calidad de vida del paciente. 4. Para el xito de un programa de TADE en HaD debemos asegurar: Equipo multidisciplinario con experiencia. Seleccin correcta del paciente. Proporcionar informacin detallada del proceso al paciente. Seguimiento estrecho con controles, al menos, diarios.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Garde C, Goenaga MA. Tratamiento antibitico parenteral en el paciente ambulatorio. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:393-5. Gonzlez VJ,Valdivieso B, Ruiz V. Hospitalizacin a domicilio. Med Clin (Barc). 2002;118:659-64. Poretz DM. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Int J Antimicrob Agents. 1995;5:9-12. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Gram DR. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 2004;38:1651-72. Williams DN. Home Intravenous Antibiotic Therapy (HIVAT), indications, patients and antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents. 1995;5:3-8. Wiselka MJ, Nicholson KG. Outpatient parenteral antimicrobial therapy: experience in a large teaching hospital. J Infect. 1997;35:73-6.
40
CAPTULO II
Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
ORIOL ESTRADA CUXART, ALFONS CUXART MLICH Y FRANCISCO QULEZ CASTILLO Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
HOSPITALIZACIN A DOMICILIO. ANTECEDENTES HISTRICOS

La hospitalizacin a domicilio (HaD) nace en Estados Unidos durante el perodo posterior a la Segunda Guerra Mundial. En 1947, en el marco de la denominada medicina social, el Dr. Ephraim Bluestone, director del Hospital Montefiore de Nueva York, preocupado por el papel del hospital en la comunidad, promovi el desarrollo de un hospital sin muros al instaurar el primer programa de cuidados domiciliarios (home health care). Su finalidad era descongestionar el hospital, buscar un entorno psicolgico ms favorable para el paciente y hallar salida a las dificultades econmicas de la poblacin con menor nivel socioeconmico a la hora de hacer frente al gasto sanitario. Pocos aos despus se abren en Francia las primeras unidades de SantService, en el hospital Tenon de Pars (1951) y en Bayona (1961). Otros pases que contaron con servicios de HaD de forma temprana fueron Gran Bretaa, Canad, Suecia y Alemania.
41
PROTOCOLOS TADE
En Espaa se crea la primera unidad de HaD en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid, seguido posteriormente por el Hospital de Cruces de Baracaldo (Vizcaya), que abri sus puertas en 1983. Otras unidades surgieron durante la dcada de 1980 en el Hospital Marqus de Valdecilla de Santander y el Hospital Virgen del Roco de Sevilla (1984), el Hospital General Yage de Burgos (1985) y el Hospital Juan Canalejo de La Corua (1987). Estas iniciativas aparecieron de forma espontnea por el inters de sus profesionales y de los directivos de sus centros. Con objeto de reordenar la actividad y fomentar un plan director de HaD, en 1989, el Ministerio de Sanidad y Consumo suscribi un convenio con el INSALUD en el que se establecan unos requisitos mnimos en cuanto a organizacin, recursos y funcionamiento de la HaD, sin que posteriormente se llevara a la prctica. En la actualidad, la implantacin y el mbito de actuacin de las unidades de HaD en el Estado espaol siguen siendo muy irregulares. Existen comunidades con un amplio desarrollo del dispositivo de HaD, como el Pas Vasco y la Comunidad Valenciana, que ofrecen servicios de HaD a una amplia proporcin de su poblacin. En otras es una alternativa prcticamente anecdtica que depende de la voluntad y el esfuerzo de los equipos interesados y de sus centros. El Servicio Nacional de Salud cuenta en la actualidad con ms de 100 unidades en activo repartidas por todo el territorio. A pesar de la variedad de enfoques asistenciales entre ellas, el tratamiento clnico de las enfermedades infecciosas supone una parte importante de la actividad de HaD en Espaa. En el VIII Congreso Nacional de Hospitalizacin a Domicilio, celebrado en el ao 2006 en San Lorenzo de El Escorial, una quinta parte de las comunicaciones que se presentaron estaba relacionada con el TADE, lo cual da idea de la relevancia que esta modalidad de tratamiento est adquiriendo entre los profesionales de la HaD.
42
Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento
TADE. ANTECEDENTES HISTRICOS INTERNACIONALES

La invencin, en la Clnica Mayo de Rochester, de la primera cnula endovenosa de material plstico por David Massa, en 1950 abri la posibilidad de instaurar tratamientos endovenosos prolongados con un alto nivel de seguridad. Este dispositivo evitaba buena parte de los inconvenientes y la iatrogenia derivada de las antiguas agujas metlicas. Paralelamente, el arsenal teraputico disponible para su administracin endovenosa experiment un rpido crecimiento, con antibiticos como la penicilina o la estreptomicina, soluciones hidroelectrolticas, etc. Esta situacin propici la indicacin masiva de tratamientos endovenosos para los pacientes ingresados en el hospital. A principios de la dcada de 1970, Jeejeebhoy public la experiencia exitosa de un paciente afectado de trombosis mesentrica que haba recibido nutricin parenteral total en su domicilio durante 2 aos mediante un catter de Sylastic, sin incidencias ni complicaciones infecciosas. Casi simultneamente se iniciaron experiencias que ensayaban el empleo de antimicrobianos endovenosos fuera del hospital. En 1974, Rucker comunic el tratamiento antibitico endovenoso domiciliario en 62 enfermos con fibrosis qustica. En 1978, Antoniskis y Stiver publicaban los primeros estudios piloto de un programa de TADE. A partir de este momento, las experiencias se suceden. A principios de la dcada de 1980, Poretz organiz el primer programa de TADE en Estados Unidos dirigido a enfermos estables con infecciones que requeran tratamiento parenteral de larga duracin, como la osteomielitis o la endocarditis bacteriana. Se estableci la financiacin de los proveedores sanitarios, que empezaron a reconocer las cualidades de esta modalidad teraputica. La Home Intravenous Antibiotic Therapy (HIVAT) adquiri un gran desarrollo en Estados Unidos, y recibi posteriormente la denomi43
PROTOCOLOS TADE
nacin de Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy (OPAT). La administracin de tratamientos fuera del hospital supuso un sustancial ahorro para los enfermos y las compaas aseguradoras. Se cre un mercado en auge que hizo aparecer centenares de agencias privadas dedicadas a esta modalidad de tratamiento, con un volumen de negocio multimillonario. El modelo americano conocido como OPAT difiere sustancialmente del empleado en otros pases de nuestro entorno. En Canad y Gran Bretaa surgieron iniciativas de TADE desde los servicios de atencin primaria, en coordinacin con unidades de enfermedades infecciosas de los hospitales. Entre otros pases se han comunicado experiencias de TADE en unidades de Italia, Holanda, Singapur,Argentina y Australia. Varios factores ayudaron a difundir el empleo del TADE. En primer lugar, la aparicin de frmacos antimicrobianos con semividas prolongadas y un perfil de seguridad adecuado, como ceftriaxona o teicoplanina, permiti la instauracin de tratamientos de una nica dosis diaria. En segundo lugar, el desarrollo tecnolgico posibilit la disponibilidad creciente de nuevos materiales fungibles (catteres, apsitos, llaves de seguridad) y el uso amplio de bombas y dispositivos de infusin endovenosa. Otro aspecto que ha marcado la evolucin de esta modalidad de tratamiento ha sido la naturaleza y la estructura del sistema sanitario de cada pas donde se ha aplicado. La publicacin de las experiencias de los distintos grupos dedicados al TADE ha permitido incorporar nuevas infecciones como tributarias de tratamiento domiciliario.
TADE. ANTECEDENTES HISTRICOS Y SITUACIN ACTUAL EN ESPAA

En Espaa, la primera descripcin publicada de un programa de Tratamiento Antibitico Intravenoso Domiciliario (TAIVD) fue
44
de Antelo y Pestaa, en 1987, en nios afectos de fibrosis qustica con infecciones respiratorias. Desde entonces se han comunicado otras experiencias que se referencian en la tabla 1. Tabla 1. Principales publicaciones de TADE en Espaa
Referencia bibliogrfica Antelo MC, Pestaa A.Tratamiento antibitico domiciliario en nios con fibrosis qustica. An Esp Pediatr. 1988;28 Supl 31:55 Hazas J, et al.Antibioticoterapia intravenosa domiciliaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1998;16:465-70 Goenaga MA, et al.Tratamientos antimicrobianos parenterales en domicilio. Experiencia de 5 aos. Rev Clin Esp. 2002;202:142-7 Ao 1987 Enfermos atendidos Infecciones tratadas
12 pacientes Fibrosis qustica e infeccin respiratoria 120 325 Varias Varias
1998 2002
Girn RM, et al.Tratamiento antibitico intravenoso 2004 domiciliario en las unidades de fibrosis qustica de la Comunidad de Madrid. Med Clin (Barc). 2004;122:648-52 Mendoza H, et al.Antibioterapia intravenosa en domicilio. Estudio de 515 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:396-401 Regalado J, et al. Pielonefritis aguda atendida en hospitalizacin a domicilio. Diez aos de experiencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:629-33 Girn RM, et al. Eficiencia del tratamiento antibitico endovenoso en el tratamiento de la fibrosis qustica. Med Clin (Barc). 2006;127:567-71 Laghzaoui F, et al. Ceftazidima en infusin continua en el tratamiento de infecciones por Pseudomonas aeruginosa en una Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:71-2 Estrada O, et al.Tratamiento antibitico por va intravenosa domiciliario y hospitalizacin a domicilio. Med Clin (Barc). 2007;128:788-9 2005
387
Fibrosis qustica e infeccin respiratoria Varias
515
2006
369
Pielonefritis aguda Fibrosis qustica e infeccin respiratoria Varias
2006
22 (85)
2007
20
2007
323
Varias
Horcajada JP, et al. Hospitalizacin a domicilio especializada 2007 en enfermedades infecciosas. Experiencia de 1995 a 2002. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:429-36
TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.
1.449
Varias
45
PROTOCOLOS TADE
Llama la atencin el hecho de que la mayora de los estudios se haya publicado en los ltimos 3 aos, lo que muestra el creciente inters que la TADE est adquiriendo entre los equipos de HaD de nuestro pas. En el ao 2000, tras el congreso de HaD celebrado en Santander, Goenaga hizo pblicos los resultados de una encuesta efectuada a las distintas unidades de HaD que contaban con un programa de TADE. Se obtuvo respuesta de 31 unidades de HaD (52%). Los casos de TADE atendidos suponan el 18% de la actividad total. Por localizacin predominaban las infecciones respiratorias, de vas urinarias (pielonefritis) y de tejidos blandos. En determinadas unidades se trataban casos de fiebre en neutropnicos. Los antibiticos ms empleados fueron ceftriaxona, gentamicina y tobramicina, teicoplanina y ciprofloxacino. Solamente en 8 de las unidades se utilizaban bombas electrnicas y otros dispositivos de infusin endovenosa. En los ltimos 7 aos, con la incorporacin de nuevas unidades, la aparicin de frmacos con favorable farmacocintica (ertapenem, daptomicina, caspofungina) y el incremento del uso de dispositivos de infusin han irrumpido en la prctica clnica diaria y han contribuido a un renovado auge de la TADE. Un planteamiento que afronte el crecimiento del TADE en Espaa deber basarse en actuaciones que favorezcan la colaboracin entre los equipos que cuentan con programas de TADE en funcionamiento, fomentar iniciativas de estudio e investigacin de colaboracin en este campo, y conseguir la estandarizacin de cuidados y tratamientos. Todo ello se puede propiciar con la creacin de un grupo de trabajo especfico de enfermedades infecciosas en el seno de la Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio.
46
MODELOS ASISTENCIALES DE TADE

La evolucin histrica del TADE hace patente la diversidad de esquemas asistenciales que existen. sta es una caracterstica inherente al nacimiento de la HaD y a los distintos programas de TADE que se conocen. Este hecho viene dado por diversos factores que ya se han comentado en este mismo captulo. Atendiendo a la dependencia del dispositivo asistencial, se puede hablar de un modelo hospitalario (la mayora de experiencias publicadas fuera de Estados Unidos y Canad) o ambulatorio si el dispositivo que dispensa el TADE no depende directamente del hospital (como la OPAT en Estados Unidos). En pases donde el coste sanitario recae de manera total o parcial sobre el propio enfermo, el estmulo que ha favorecido el TADE ha sido claramente econmico, ya que el ahorro favorece de manera directa al paciente que recibe el tratamiento. Este esquema corresponde al modelo de la OPAT en Estados Unidos. Una agencia de tratamiento de infusin endovenosa radicada fuera del hospital se hace cargo del tratamiento, el control y los suministros del paciente hasta lograr el alta del episodio. En los modelos ms ambulatorios se fomenta la autoadministracin, es decir, la manipulacin, la preparacin y la administracin del tratamiento corren a cargo del paciente o de algn familiar convenientemente adiestrado. La participacin de personal sanitario es menor y cumple tareas bsicamente logsticas, de control y de formacin. Es un recurso independiente del hospital que favorece la mxima economa. Este esquema asistencial difiere de manera sustancial del modelo basado en HaD. Las indicaciones de OPAT recaen sobre todo en infecciones que precisan un tratamiento de larga duracin en pacientes clnicamente estables. En pases como Estados Unidos, las administraciones pblicas, con programas como MEDICARE, han tardado en incorporar estas prestaciones a su cartera de servicios (2006), lo que ha obligado a muchos pacientes sin
47
PROTOCOLOS TADE
poder adquisitivo a permanecer ingresados en un hospital para recibir un tratamiento antibitico parenteral. En los modelos operativos en Europa, la administracin del tratamiento recae en mayor medida en el personal sanitario. En pases como Gran Bretaa, la Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy (OHPAT) es el modelo adoptado por el National Health Service. El personal sanitario atiende a los pacientes en su domicilio o en salas anexas al hospital. Su despliegue debe contar con la coordinacin de los recursos sanitarios de la comunidad. En Francia, este tipo de tratamientos se realiza a cargo de entidades privadas sin nimo de lucro conocidas como Sant-Service, que se constituyen como unidades de HaD capaces de hacerse cargo del TADE en pacientes agudos. En Gran Bretaa o Italia es amplio el uso de hospitales de da o salas de infusin en el hospital, donde acude el paciente para recibir su tratamiento. En Espaa se han utilizado diferentes dispositivos asistenciales, si bien actualmente la mayora se realiza bajo la cobertura de unidades de HaD. Algunos centros utilizan salas de infusin o la autoadministracin domiciliaria. En general, es el personal propio de las HaD (enfermera y mdicos) el que se desplaza al domicilio del paciente para administrar y controlar el tratamiento de forma presencial. Este modelo es ms complejo y, por tanto, ms costoso. Por contra, posibilita un control ms intenso del paciente y del cumplimiento del plan teraputico, ampla el espectro de infecciones tributarias de TADE y permite a las unidades de HaD asumir enfermos ms complejos.

1. La HaD ha tenido un gran desarrollo en los ltimos aos en Espaa.
48
2. El TADE surgi en Estados Unidos hace ms de 30 aos, introducindose en nuestro pas a partir de la dcada de 1980 en el seno de las primeras unidades de HaD. 3. El TADE en Estados Unidos se basa en la administracin de antimicrobianos en el domicilio por provedores de servicios ajenos al hospital y escasamente medicalizados. 4. En algunos pases como el Reino Unido, el TADE se aplica en coordinacin con los recursos sanitarios de la comunidad. 5. El modelo asistencial de TADE basado en HaD adoptado en Espaa proporciona un control mucho ms estrecho del paciente, lo que nos permite afrontar con ms garantas el tratamiento de pacientes con infecciones graves.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Esposito S, Noviello S, Leone S, et al. International OPAT Registry. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in different countries: a comparison. International J Antimicrob Agents. 2004;24:4738. Goenaga MA, Sanpedro I, Garde C, Millet M, Carrera JA. Tratamientos antibiticos parenterales y unidades de hospitalizacin a domicilio. Situacin actual. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000;18:529. Gonzlez Ramallo VJ,Valdivieso B, Ruiz V. Hospitalizacin a domicilio. Med Clin (Barc). 2002;118:659-64. Nathwani D, Zambrowski J. Advisory group on Home-based and Outpatient Care (AdHOC): an international consensus statement on non-inpatient parenteral therapy. CMI. 2000;6:464-76. Poretz DM. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Int J Antimicrob Agents. 1995;5:9-12. Williams DN. Home Intravenous Antibiotic Therapy (HIVAT), indications, patients and antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents. 1995;5:3-8.
49
CAPTULO III
Composicin y funciones del equipo asistencial
MARA ELENA ALTUNA BASURTO, MARA MONTSERRAT GMEZ RODRGUEZ DE MENDAROZQUETA Y MARA DE JUAN RODRGUEZ Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Txagorritxu.Vitoria.
COMPOSICIN DEL EQUIPO DE TADE

Los modelos asistenciales de cada unidad de hospitalizacin a domicilio (HaD) se adaptan a las necesidades de cada centro hospitalario, a la complejidad de los casos atendidos y a su dotacin de personal y recursos materiales. Todas estas variables influyen en la composicin del equipo de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE), en su horario de cobertura y en el personal disponible. La organizacin del circuito asistencial de un programa de TADE coordinar las actuaciones y a los profesionales que se responsabilizarn del ingreso domiciliario. As, deberemos considerar los siguientes aspectos: Miembros del equipo que componen el programa de TADE. Criterios de seleccin de pacientes. Horario de cobertura y comunicaciones con el equipo.
51
PROTOCOLOS TADE
Protocolos de actuacin, derivacin y seguimiento de los pacientes. Hojas informativas escritas del funcionamiento y los procedimientos. Consentimiento informado. Control de resultados. El equipo de TADE es multidisciplinario y est integrado por el personal que se describe a continuacin.
Mdicos
Se incluyen los siguientes:
1. Mdico responsable del paciente, que solicita la inclusin de ste en el programa de TADE.
2. Mdico responsable de la valoracin del paciente subsidiario, para su inclusin en la unidad de hospitalizacin a domicilio que suministra el TADE. 3. Mdico que realizar el control y el seguimiento domiciliario; se tratar de facultativos con experiencia en el diagnstico y el tratamiento de enfermedades infecciosas y en TADE, con amplio conocimiento o dominio de la farmacologa antiinfecciosa, la administracin de antimicrobianos y la utilizacin de los accesos venosos necesarios. De esta forma, problemas como falta de respuesta clnica, efectos adversos, toxicidad farmacolgica y problemas de infusin o de accesos vasculares sern evitados o resueltos de forma apropiada y rpida. Segn la organizacin interna de cada unidad de HaD, el mismo facultativo puede encargarse de la valoracin previa y del control
52
y el seguimiento posteriores, o estas funciones pueden estar adjudicadas a diferentes profesionales de la unidad.
Personal de enfermera
Personal de enfermera perteneciente a la unidad de HaD, con amplia experiencia en la utilizacin de accesos venosos, la infusin de frmacos por va endovenosa y la actuacin ante la aparicin de eventuales reacciones adversas a los frmacos.
Farmacuticos
Se tratar de personal con conocimientos sobre antimicrobianos de uso hospitalario y TADE.
Paciente y cuidador
Participacin ms activa que en hospitalizacin convencional, segn la forma de administracin del antibitico, que a veces se realiza en una parte de la infusin sin la presencia de personal sanitario. Su protagonismo es mximo en el caso de los programas de autoadministracin farmacolgica.
Otros profesionales
Entre ellos se incluye personal de servicios de urgencia, tanto hospitalaria como extrahospitalaria, cuya intervencin puede ser necesaria en casos de urgencias vitales o cuando se producen incidencias fuera del horario de cobertura del equipo de TADE.
53
PROTOCOLOS TADE
En caso de que sea necesaria la actuacin de otros profesionales, como psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas, dietistas, etc., se deber facilitar el acceso a ellos.
FUNCIONES DEL EQUIPO DE TADE

Cada miembro del equipo tiene unas funciones concretas y especficas.
Mdicos
Facultativo que solicita el TADE Establecer el diagnstico y la indicacin teraputica. Asegurar la estabilidad clnica del proceso infeccioso. Teniendo en cuenta el estudio microbiolgico, se responsabilizar de la eleccin del tratamiento antibitico adecuado en el domicilio, as como de la dosificacin precisa y la duracin de ste. Asegurar el acceso venoso adecuado. Presentar un plan de control y seguimiento del paciente, as como de los estudios complementarios que sean pertinentes. Facultativo que realiza la valoracin Seleccionar, segn los protocolos descritos, al paciente idneo para el TADE. Asegurar la estabilidad clnica, el entorno adecuado en el domicilio y, tras proporcionar informacin sobre el programa de TADE, la aceptacin voluntaria de ste por parte del paciente y la familia.
54
Valorar la necesidad de tratamiento parenteral y elegir la pauta antibitica ms sencilla para su administracin en el domicilio. Sern preferibles la monoterapia y los antibiticos de una nica administracin diaria si ello es posible. Indicar el acceso venoso necesario, la necesidad de utilizar ms de un antibitico y/o los sistemas de perfusin programables. Valorar las enfermedades asociadas que pueden ser un obstculo para el tratamiento en el domicilio, o puede precisar una atencin mdica ms continuada. En caso de que el paciente proceda del servicio de urgencias, se encargar de aplicar los protocolos de derivacin, la recogida de muestras microbiolgicas y la indicacin del antibitico adecuado, recomendndose administrar la primera dosis en el servicio de urgencias para detectar posibles problemas. Asimismo, se asegurar de dejar un acceso venoso perifrico cerrado y entregar al paciente y a la familia una hoja informativa sobre el programa de TADE y la HaD. Facultativo de la unidad de hospitalizacin a domicilio Control y seguimiento en rgimen de HaD tras la aplicacin de los criterios generales y especficos de admisin y de los protocolos del programa de TADE. Coordinacin de la llegada al domicilio y de los miembros del equipo de asistencia. Programacin de visitas: la primera visita se realizar conjuntamente por personal mdico y de enfermera. La periodicidad posterior ser desde semanal hasta diaria, segn la gravedad de la infeccin y la situacin basal o las enfermedades asociadas. Evaluar la respuesta clnico-analtica, las complicaciones concomitantes y la toxicidad del antibitico indicado, y modificar el tratamiento si fuera preciso, comunicndolo al servicio de procedencia.
55
PROTOCOLOS TADE
Supervisar la administracin de la primera dosis del antibitico si sta se realiza en el domicilio. Generalmente, la primera dosis ha sido administrada en la planta de hospitalizacin o en el servicio de urgencias, por lo que las reacciones alrgicas en el domicilio son excepcionales. Coordinacin del traslado al hospital en caso de consultas y/o exploraciones que as lo requieran, con un horario que garantice la no interferencia con la administracin del antibitico. Indicar el momento de alta o la necesidad de reingreso hospitalario. Tras el alta, coordinar su seguimiento en la consulta externa con el mdico que solicit el TADE, en la propia consulta de HaD y/o en su centro de salud. Control de satisfaccin del paciente y el cuidador.
Personal de enfermera
Antes del traslado al domicilio Debe confirmar que el paciente cumple los criterios establecidos para el TADE y confirmar, asimismo, la idoneidad del cuidador principal. Control del acceso venoso y la disponibilidad del catter adecuado, y comprobacin del plan teraputico. Se informar sobre el horario de administracin de la ltima dosis del antibitico en el hospital para programar las siguientes dosis. En el caso de administracin por dispositivo programable de infusin, se encargar de la explicacin de su funcionamiento al paciente y a la familia. Adjuntar una hoja informativa sobre las instrucciones bsicas de funcionamiento y el significado de las alarmas.
56
En el domicilio La visita del personal de enfermera ser diaria, salvo en algunos casos seleccionados de autoadministracin. Preparar y trasportar al domicilio en condiciones ptimas el antibitico prescrito, as como el material necesario para su administracin. Se encargar de la educacin sanitaria del paciente y el cuidador, y contrastar el cumplimiento del plan de cuidados previsto. Comprobar el correcto cumplimiento del horario de administracin del antibitico. Realizar la reconstitucin/dilucin del frmaco si es preciso y administrar el antibitico segn las recomendaciones del producto y/o el farmacutico. Vigilar las posibles complicaciones del acceso venoso. Lo reinsertar en caso de prdida o complicaciones. Asimismo, se har cargo de las extracciones para la analtica y la valoracin de las concentraciones de antibiticos, as como de las tomas de muestras para cultivos microbiolgicos. Educar al paciente y/o al cuidador sobre los cuidados del acceso venoso, adiestrndoles para poder cerrar el sistema de infusin en caso de extravasacin o reaccin anmala. En el caso de activacin de la alarma del sistema programable, se le instruir sobre su desconexin. Asesorar sobre la utilizacin y el desecho de materiales biopeligrosos y de un solo uso, y suministrar los contenedores y los equipos para su utilizacin sin riesgo, que sern retirados tras el alta. Informar de que se dispone de una rpida y eficaz comunicacin telefnica y se asegurar de que la hoja informativa est siempre visible. Informar al personal mdico de cualquier incidencia que ocurra.
57
PROTOCOLOS TADE
Farmacutico
Revisar la idoneidad del tratamiento antibitico prescrito y la posologa de ste. Se encargar de la adquisicin, la correcta conservacin y la dispensacin de los antibiticos, y de las condiciones ptimas para su trasporte y almacenamiento. Dar informacin sobre la dilucin, la administracin, la incompatibilidad y las interacciones medicamentosas, la estabilidad a temperatura ambiente, los tiempos de infusin, el control farmacolgico de determinados antibiticos y sobre sus efectos adversos y las caractersticas de los excipientes. Puede ser de ayuda al determinar los sistemas de infusin y las vas de administracin ms adecuadas.
Paciente y cuidador
Debe ser informado sobre el programa de TADE y entender los beneficios, los riesgos y las posibles complicaciones. Deber firmar el consentimiento informado. Deber cumplir los criterios de seleccin del paciente idneo para el TADE. Deber estar capacitado para los cuidados y la higiene del acceso venoso y tener una cierta destreza manual para utilizar el material, as como para llevar a cabo las instrucciones proporcionadas por el equipo de HaD. El domicilio debe reunir unos requisitos mnimos que aseguren el correcto funcionamiento del programa, deber tener una lnea telefnica para mantener la comunicacin con el equipo y ser apto para una correcta conservacin de los antibiticos y del material empleado para su administracin.
58
Deber informar al equipo sanitario de las incidencias que se producen durante la infusin y despus de sta.

1. El equipo de TADE est compuesto por mdicos especialistas, diplomados universitarios de enfermera, farmacuticos, paciente y cuidador.
2. La alta cualificacin del personal mdico y de enfermera garantiza la correcta atencin de estos pacientes en su propio domicilio, superponible a la atencin hospitalaria, pero mejorando su calidad de vida y reduciendo costes. 3. Es fundamental la coordinacin entre todos los componentes del equipo de TADE, para lo cual hay que tener en cuenta las funciones y las actuaciones inherentes a cada uno de ellos. 4. Hay que garantizar la atencin continuada las 24 h y registrar todas las incidencias. 5. La importancia de la recogida de datos, que se englobarn en un registro comn de cara a la elaboracin de estudios y la comparacin de resultados.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Garde C, Goenaga MA. Tratamiento antibitico parenteral en el paciente ambulatorio. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:393-5. Mendoza Ruiz de Zuazu H, Casas Arrate J, Martnez Martnez C, De la Maza I, Regalado de los Cobos J, Ca Ruiz JM. Antibioterapia intravenosa en domicilio. Estudio de 515 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:396-401. 59
PROTOCOLOS TADE Mirn Rubio M, Spuch Snchez JA, editores. Programa-Gua de terapia antimicrobiana domiciliaria endovenosa.Tarragona: Mail Boxes; 2006. Rich D. Physicians, pharmacists, and home infusion antibiotic therapy. Am J Med. 1994;97:3-8. Silva Csar M, Masa Vzquez L,Ardid Posada T, Garca Martnez MA. La hospitalizacin a domicilio, trabajo en equipo. En: De Damborenea Gonzlez MD,Valdivieso Martnez B, Gonzlez Ramallo VJ, Melero Bellido JM, Silva Csar M, Sanroma Mendizabal P, et al, editores. Hospitalizacin a domicilio. Barcelona: Hoechst Marion Roussel; 1998. p. 37-45. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis. 2004;38:1651-72.
60
CAPTULO IV
Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
ORIOL ESTRADA CUXART, CRISTINA RIERA RIEZU Y ALFONS CUXART MLICH Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
VARIABILIDAD DE LOS CIRCUITOS DE DISTINTAS UNIDADES

Un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) entraa la creacin de un circuito asistencial, entendido como el conjunto de actuaciones y profesionales que intervendrn durante el ingreso domiciliario. Es una herramienta basada en la evidencia cientfica y en la prctica clnica que permite la estandarizacin de un proceso, es decir, garantiza el mismo nivel de cuidados a todos los pacientes. Cada unidad de hospitalizacin a domicilio (HaD) efecta su prctica asistencial de forma diferente segn las necesidades del centro hospitalario, la complejidad de los casos atendidos y la disponibilidad de personal y recursos. El circuito descrito en este captulo debe entenderse como un ejemplo de actuacin en un programa de TADE, que debe adaptarse a las caractersticas de cada unidad.
61
PROTOCOLOS TADE
Muchos aspectos aqu tratados se abordan con mayor detalle en otros captulos del manual. El objetivo de este apartado es ofrecer una visin global sobre el modo de organizar un cirucuito asistencial.
ASPECTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO ASISTENCIAL Y SUS FUNCIONES EN UN PROGRAMA DE TADE

Los miembros del equipo de un programa de TADE son responsables de garantizar los principales aspectos del circuito asistencial. Su composicin y sus ms destacadas funciones se especifican en el captulo anterior (Composicin y funciones del equipo asistencial), a donde remitimos al lector para un estudio ms detallado.
CIRCUITO DE SELECCIN DEL PACIENTE Y PREPARACIN DEL TRASLADO

La seleccin del paciente idneo es el paso fundamental para garantizar el xito en un programa de TADE. Antes de aceptar a un paciente en un programa de TADE, el personal de la unidad de HaD deber valorar la idoneidad del enfermo para recibir tratamiento en su domicilio. Con anterioridad a su puesta en fucionamiento, debe haber un acuerdo con los servicios del hospital sobre qu infecciones y qu pacientes son tributarios de TADE; para ello puede resultar til concretar de antemano las condiciones necesarias para solicitar el traslado a HaD (plazo de respuesta a la solicitud, tipo de catter necesario, medidas de aislamiento, etc.).
62
Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano
El proceso de seleccin debe coordinarse entre el personal de la HaD. El mdico responsable del proceso de valoracin deber confirmar el diagnstico de la infeccin, verificar la estabilidad clnica del paciente, las enfermedades asociadas y la adecuacin del antibitico propuesto. Deber consensuar con el mdico que solicita el traslado, el antibitico, la duracin prevista del tratamiento y el plan de control y seguimiento del enfermo. El personal de enfermera responsable de la valoracin deber confirmar que el paciente cumple los criterios generales de traslado a HaD, la idoneidad del cuidador, la disponibilidad de un catter apropiado para continuar el tratamiento y la elaboracin del plan de cuidados previsto. El farmacutico supervisar la idoneidad del tratamiento antibitico, la posologa y la estabilidad a temperatura ambiente, as como las condiciones necesarias para el transporte y el almacenamiento. Una vez culminado el proceso de seleccin, el enfermo y el cuidador firmarn el consentimiento informado en el caso de que est previsto este requisito para el ingreso en la unidad de HaD. En otras unidades bastar con el consentimiento verbal. En caso necesario se adiestrar al paciente y al cuidador en la utilizacin de los dispositivos necesarios para la infusin del tratamiento.
TRASLADO AL DOMICILIO
Se coordinar la llegada al domicilio cuando se disponga en l de los medios necesarios para el tratamiento (transporte sanitario, bomba de infusin, antibitico y material para su infusion y otros recursos, como oxigenoterapia, nebulizadores, pulsioxmetro, tensimetro, etc.).
63
PROTOCOLOS TADE
Programacin de visitas y actividad teraputica

Una vez en el domicilio, el equipo responsable del paciente efectuar la primera visita, que servir para valorar la situacin y las condiciones de ste. Se continuar el adiestramiento del paciente y los cuidadores. Se har especial nfasis en la utilizacin y el desecho de materiales biopeligrosos y equipos de un solo uso, y se facilitarn contenedores y equipo para su utilizacin sin riesgo, que debern ser retirados en el momento del alta HaD.
Forma de administracin
Se decidir la forma de administracin del antibitico ms conveniente:
1. Presencial, si el personal de la HaD se hace cargo de todo el proceso de administracin del antibitico.
2. Mixta, si el personal de la HaD se desplaza para administrar el tratamiento, pero se delega en la familia la supervisin o retirada del equipo. 3. No presencial, si el enfermo o su cuidador se hacen cargo de la administracion del antibiotico sin ayuda ni presencia del personal sanitario (autoadministracin).
Controles del equipo HaD

Se establecer un programa de visitas y controles mdicos y de enfermera. En los trabajos publicados se establece como mnimo
64
un control mdico semanal. En nuestra experiencia, y segn los casos tratados, esta frecuencia deber ser mayor, sobre todo cuando hay una enfermedad asociada, y lo deseable es realizar una visita cada 48-72 h. En caso de no realizar visita presencial, el facultativo deber efectuar un control telefnico diario. Las visitas de enfermera deben ser diarias y coincidir con la administracin del antibitico, y se aprovecharn para realizar las tomas de constantes, controlar el cumplimiento teraputico y, en su caso, extraer muestras biolgicas. La autoadministracin es poco frecuente en nuestro medio. En estos casos, las visitas de enfermera pueden ser ms distanciadas, pero debe haber un control telefnico diario.
Exmenes complementarios
Se realizarn controles sistemticos durante el tratamiento antibitico. Los grupos que han comunicado su experiencia realizan una analtica semanal. Se contempla la obtencin de muestras microbiolgicas para objetivar la curacin de determinadas infecciones. Se coordinar el traslado al hospital en aquellos casos en que se precise la obtencin de imgenes para el seguimiento del proceso infeccioso.
CIRCUITO DE TRASLADO PARA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En las situaciones en que sea necesario trasladar al enfermo para realizar determinadas exploraciones (radiografas, tomografas computarizadas, ecografas, resonancias, etc.), se acordar el
65
PROTOCOLOS TADE
horario garantizando que no interfiera con la administracin del antibitico. Se coordinar el traslado en transporte sanitario, si es preciso, y se fijar el lugar de llegada y salida del hospital. Una buena coordinacin de estos aspectos evita molestias para el enfermo y su familia. Puede aprovecharse el traslado al hospital para visitar al paciente y administrarle el antibitico en las dependencias de la unidad de HaD.
CIRCUITO DE INCIDENCIAS
Se debe prever la forma en que se llevar a cabo la atencin continuada las 24 h del da, consensundola con otros servicios externos que estn implicados (urgencias hospitalarias, servicios de urgencia extrahospitalarios) y, en especial, con las incidencias relacionadas con la infeccin y la administracin de antibiticos. Es importante disponer de un protocolo de actuacin en caso de reacciones adversas a frmacos, complicaciones con catteres y otros dispositivos para la administracin de antibiticos.
REGISTRO DE DATOS
Es altamente recomendable disponer de un registro de datos de la actividad del TADE. Se debe cumplimentar un formulario que recoja las principales variables de los pacientes atendidos. Este registro se efectuar con fines de control asistencial, comparacin de resultados con otras unidades y para la elaboracin de estudios sobre el TADE. En el futuro se contempla la creacin de un registro comn que permita la colaboracin entre las distintas unidades de HaD en Espaa. En la tabla 1 se enumera un conjunto de variables que se deben controlar en un programa de TADE.
66
Tabla 1. Variables del registro de datos en un programa de TADE

Relacionadas con el enfermo Edad Sexo Enfermedades asociadas (ndice de Charlson) Idoneidad del cuidador Relacionadas con la actividad Tasa de intervencin mdica Tasa de intervencin de enfermera Tasa de intervencin telefnica Tasa de intervencin global Analticas y otras exploraciones complementarias Relacionadas con el tratamiento Antibitico/s indicados Va de administracin Posologa Frecuencia de administracin Das de tratamiento en HC Das de tratamiento en HaD Catter/es empleado/s Uso de bombas o dispositivos de infusin Relacionadas con el ingreso Unidad de procedencia Das de ingreso en HC Relacionadas con complicaciones Complicaciones relacionadas con el proceso infeccioso Complicaciones no relacionadas con el proceso infeccioso Efectos adversos a frmacos Complicaciones del catter Llamadas telefnicas imprevistas Relacionadas con la evolucin Tratamientos completados Condicin clnica al alta Destino del paciente al alta Evolucin a los 30 das Relacionadas con la infeccin Localizacin Hallazgos microbiolgicos
HaD: hospitalizacin a domicilio; HC: hospitalizacin convencional; TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.
ALTA DEL EPISODIO

Se efectuarn los controles necesarios para demostrar la mejora o la curacin del enfermo. Se programar el seguimiento por atencin primaria, el especialista habitual, etc., y se informar del final del episodio de hospitalizacin. Se retirarn del domicilio el equipo y el material que no se vaya a utilizar tras el alta.
67
PROTOCOLOS TADE
Figura 1. Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

Solicitud traslado para TADE Valoracin HaD Valoracin inicial HaD: mdico y DI Criterios generales de ingreso HaD Diagnstico claro de enfermedad infecciosa Necesidad de tratamiento parenteral Estabilidad clnica Acceso venoso adecuado Condiciones sociales adecuadas Consentimiento del enfermo y del cuidador
S cumple criterios Aceptacin HaD Primera dosis antibitico endovenoso en el hospital No efectos adversos S efectos adversos
No cumple criterios Ingreso en hospital convencional para tratamiento endovenoso Alta hospital con tratamiento oral Remitir a HaD si cambian las circunstacias
Traslado al domicilio con HaD y plan de tratamiento antibitico, duracin y controles Facultativo HaD (visita discreccional < 72 h) Supervisin del tratamiento Control clnico del enfermo Previsin de analticas (>1 x semana y microbiologa) Coordinacin de la asistencia HaD Valoracin y resolucin de incidencias Enfermera HaD (visita diaria) Administracin de tratamiento antibitico Adiestramiento del enfermo y el cuidador Otras curas previstas Control estado clnico Extraccin de muestras Facultativo hospital Consultas programadas desde HaD Exploraciones complementarias
Evolucin en domicilio Tratamiento completo: curacin o respuesta clnica ALTA HaD y seguimiento ambulatorio
Sin respuesta con empeoramiento clnico Traslado a hospitalizacin convencional
DI: ; HaD: hospitalizacin a domicilio;TADE. tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.
68
Como en todo paciente ingresado, es obligado elaborar y entregar al enfermo un informe clnico firmado por el mdico responsable del paciente durante su ingreso en la unidad de HaD, en el que figuren sus antecedentes, el motivo de ingreso, el resultado de las exploraciones complementarias solicitadas, la evolucin, los diagnsticos principal y secundarios, y el tratamiento propuesto. Es muy recomendable que este informe se haga llegar a su mdico de atencin primaria, asegurando la integridad y confidencialidad de los datos clnicos del paciente (evitar la transmisin por fax a nmeros genricos del centro de salud). En los casos en que se requiera y si est contemplado este procedimiento en la normativa de trabajo de cada hospital, es muy til que el personal de enfermera de la unidad elabore tambin un informe de recomendaciones tras el alta. Este informe es especialmente til en pacientes con enfermedades crnicas asociadas o que requieran curas.
ESQUEMA DE CIRCUITO ASISTENCIAL

En la figura 1 se expone el circuito asistencial de un programa de TADE.

1. Las unidades con un programa de TADE deberan disponer de un plan funcional que describiera con detalle el circuito asistencial previsto.
2. El paso de mayor importancia en un programa de TADE es la correcta seleccin de los enfermos tributarios.
69
PROTOCOLOS TADE
3. Las funciones y las responsabilidades de cada miembro del equipo de HaD deben estar definidas de antemano. 4. El programa de visitas y controles en el domicilio debe obedecer a un mnimo fijado de antemano, debiendo individualizarse segn las necesidades de cada caso. 5. Es aconsejable registrar toda la actividad que se desarrolla en un programa de TADE.
Bibliografa general
Howden B, Grayson L. Hospital-in-the-home treatment of infectious diseases. MJA. 2002;176:440-5. Nathwani D. From evidence-based guideline methodology to quality of care standards. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1103-7. Nathwani D, Zambrowski J, on behalf of the AdHOC Workshop. Advisory group on Home-based and Outpatient Care (AdHOC): an international consensus statement on non-inpatient parenteral therapy. Clin Microbiol Infect. 2000;6:464-76. Steinmetz D, Berkovits E, Edelstein H, Flatau E, Almany A, Raz R. Home Intravenous Antibiotic Therapy Programme, 1999. J Infect. 2001;42:17680. Tice AD, Rehm SJ, Dalavisio JR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. Clin Inf Dis. 2004;38:1651-72.
70
CAPTULO V
Aplicacin del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso y seleccin de pacientes
MANUEL MIRN RUBIO Y ANNA BORRUEL LLOVERA Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
INDICACIONES DEL TADE

La comercializacin de nuevos frmacos con mejor perfil de seguridad y espectro de actividad ms amplio, y la posibilidad de administrar alguno de ellos en dosis nica diaria, han contribuido al crecimiento del nmero de infecciones susceptibles de tratamiento domiciliario por va parenteral. En muchas ocasiones corresponden a procesos que requieren tratamientos prolongados (osteomielitis, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones de prtesis articulares, etc.). Sin embargo, cada vez es mayor el nmero de clnicos que aplican tratamientos endovenosos de corta duracin en enfermedades con mayor compromiso clnico (neumonas, pielonefritis, neutropenia febril, etc.). Por tanto, se podra decir que cuando se cumplen los criterios generales de admisin en rgimen de hospitalizacin a domicilio y los especficos para la administracin de antimicrobianos por va endovenosa, cualquier infeccin es susceptible de tratamiento en el medio extrahospitalario. Sin embargo, no debe
71
PROTOCOLOS TADE
olvidarse que el tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) es una opcin razonable slo cuando la decisin final para la seleccin de pacientes se basa en el juicio y los conocimientos de clnicos experimentados y es desarrollado por equipos cualificados. En la tabla 1 se detallan alguna de las indicaciones del TADE. Tabla 1. Principales indicaciones del TADE
Tipo/localizacin de infeccin Piel y tejidos blandos Osteoarticulares Cuadros clnicos Celulitis, miositis, infeccin de herida quirrgica y no quirrgica Osteomielitis, artritis sptica, infeccin de prtesis articulares, espondilodiscitis, bursitis Abscesos hepticos, subfrnicos, colecistitis, plastrn apendicular, diverticulitis Neumona bacteriana (comunitaria y nosocomial), bronquiectasias sobreinfectadas, exacerbacin infecciosa de bronconeumopatas crnicas, absceso pulmonar Pielonefritis aguda, prostatitis, abscesos perirrenales, infecciones del tracto urinario complicadas Meningitis, absceso cerebral Endocarditis, infeccin de prtesis endovasculares Neutropenia febril, bacteriemia de cualquier origen Infecciones por citomegalovirus, Pneumocystis jiroveci Aspergilosis pulmonar, neumona varicelosa
Intraabdominales
Broncopulmonares
Nefrourolgicas
Neurolgicas Cardaca-vascular Bacteriemias e infecciones sistmicas Infecciones en sida Infecciones vricas y fngicas
72
Aplicacin del tratamiento antimicrobiano domiciliario
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

La procedencia de los pacientes candidatos para recibir tratamiento antimicrobiano en el domicilio es uno de los aspectos que ha experimentado una mayor evolucin dentro de los programas de TADE. Las primeras experiencias con TADE se desarrollaban en pacientes que eran previamente ingresados, lo que permita iniciar el tratamiento y asegurar una meditada valoracin del estado clnico.Todava hoy da, un importante nmero de admisiones para la prctica de TADE se basa en la continuidad del tratamiento iniciado en las salas de hospitalizacin convencional. Sin embargo, cada vez es mayor el porcentaje de pacientes que reciben este tipo de tratamiento que no es hospitalizado como requisito previo para el inicio del tratamiento. En este caso, las admisiones se realizan desde los servicios de urgencias hospitalarios, las consultas externas especializadas, los hospitales de da e, incluso, desde las consultas de atencin primaria (tabla 2). Tabla 2. reas de procedencia de los pacientes que reciben TADE
Como complemento a la HC Como alternativa a la HC Urgencias hospitalarias Hospital de da Consultas externas especializadas Atencin primaria Domicilio Centros residenciales
Salas de hospitalizacin
HC: hospitalizacin convencional;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.
En el contexto de la hospitalizacin a domicilio, la ampliacin de las reas de procedencia de los pacientes que reciben TADE ha supuesto un incremento no slo del nmero de procesos susceptibles de tratamiento, sino tambin de su complejidad. Como
73
PROTOCOLOS TADE
consecuencia, se hace indispensable realizar una valoracin previa a la admisin en todo paciente candidato a recibir TADE y, en especial, en los que tienen enfermedades agudas y mayor compromiso clnico. En este proceso de evaluacin es preciso definir las condiciones de asistencia en rgimen de hospitalizacin a domicilio y los requisitos exigibles para administrar con garanta antimicrobianos por va endovenosa en el mbito domiciliario. A continuacin se detallan los criterios generales de admisin en hospitalizacin a domicilio y los especficos para un programa de TADE.
CRITERIOS GENERALES DE ADMISIN EN HOSPITALIZACIN A DOMICILIO

74
Certeza diagnstica. Estabilidad clnica y hemodinmica del paciente. Comorbilidad controlable en el domicilio. Existencia de un objetivo asistencial. Necesidad de cuidados de rango hospitalario por su complejidad o intensidad. Voluntariedad del paciente y/o el cuidador para ser incluido en esta modalidad asistencial. Disponibilidad de comunicacin telefnica. Residencia en el rea de cobertura geogrfica de la unidad. Condiciones higinicas y sociofamiliares adecuadas. Adecuada capacidad funcional y cognitiva del paciente y/o el cuidador. Recursos teraputicos suficientes y apropiados para el control y el tratamiento del proceso. Recursos humanos suficientes y cualificados para la realizacin del procedimiento. Firma del consentimiento informado.
Aplicacin del tratamiento antimicrobiano domiciliario
CRITERIOS ESPECFICOS DE ADMISIN EN UN PROGRAMA DE TADE

Establecer la necesidad del tratamiento antimicrobiano endovenoso. Que no est indicado o garantizado el tratamiento por va oral. Descartar, por inadecuadas o no recomendables, vas alternativas para la administracin del frmaco. Disponer de un acceso venoso adecuado, en cuanto al calibre y la localizacin, para el tipo de frmaco y la duracin del tratamiento. Utilizar un dispositivo de infusin adecuado a las caractersticas del frmaco y a los recursos disponibles. Asegurar los mecanismos para la comunicacin rpida y eficaz entre miembros del equipo y con otros mbitos asistenciales, ante la aparicin de complicaciones. Garantizar el seguimiento del tratamiento. Informar al paciente y a los familiares sobre los beneficios y los riesgos del TADE.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Incumplimiento de los criterios de admisin. Uso de drogas por va parenteral. Ideacin suicida del paciente. Psicosis aguda. Personas indigentes. Discapacidad mental del paciente y del cuidador que condicione la comprensin de los riesgos en el empleo de frmacos por va endovenosa.
75
PROTOCOLOS TADE
Discapacidad fsica que impida, cuando sea necesaria, la colaboracin del paciente o su cuidador para la aplicacin del procedimiento. Carencia habitual de luz y agua corriente.

1. Se puede evitar el ingreso hospitalario de muchas infecciones mediante la administracin de antimicrobianos por va parenteral en el domicilio.
2. En las infecciones graves (endocarditis, meningitis, shock sptico, etc.) es imprescindible un perodo previo de hospitalizacin convencional. 3. Los principales criterios que deben cumplir los candidatos para la hospitalizacin a domicilio son: diagnstico de certeza, estabilidad clnica y aceptacin voluntaria de este rgimen asistencial. 4. El TADE est contraindicado en psicopatas y sociopatas graves.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Andrews MM,Von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2001;33:203-9. Brown RB. Selection and training of patients for outpatient intravenous antibiotic therapy. Rev Infect Dis. 1991;13:S147-151. Nolet BR. Patient selection in outpatient parenteral antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:835-47. Tice AD. Patient selection criteria for outpatient parenteral antibiotic therapy: experience with a physician-directed, clinic-based program for outpatient parenteral antibiotic therapy in the USA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:655-61. 76
CAPTULO VI
Criterios de seleccin y limitaciones de uso de los antimicrobianos
ANDIMA BASTERRETXEA OZMIZ, BEGOA VZQUEZ VIZCANO Y MARA DOLORES DE DAMBORENEA GONZLEZ Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao
INTRODUCCIN
Dentro de un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE), la seleccin de los antimicrobianos constituye uno de los apartados de mayor relevancia, ya que presenta algunas singularidades respecto a la administracin en las plantas del hospital que los profesionales de la unidad de hospitalizacin a domicilio y del resto del centro deben conocer. A grandes rasgos podramos englobar esas singularidades en 3 apartados: el tipo de infeccin, las caractersticas fsicoqumicas, farmacocinticas y farmacodinmicas del frmaco, y las condiciones propias del paciente, del domicilio y del equipo de TADE. La comercializacin de nuevos antimicrobianos para administracin parenteral, con un espectro de accin amplio, menor incidencia de efectos adversos y posologa ms adecuada, ha ampliado el abanico de infecciones tratables en el domicilio y ha impulsado los programas de TADE.
77
PROTOCOLOS TADE
CRITERIOS PARA LA ELECCIN DEL ANTIMICROBIANO

Tipo de infeccin
Las grandes series de enfermos tratados fuera de las plantas de hospitalizacin avalan que la administracin de antiboterapia endovenosa en el domicilio es factible, con un alto grado de seguridad, eficacia y eficiencia. Se han descrito mltiples cuadros infecciosos subsidiarios de tratamiento domiciliario (infecciones de piel y tejidos blandos, osteoarticulares, broncopulmonares, endocarditis, infeccin intraabdominal), ya sea en pacientes crnicos sobreinfectados o en procesos agudos en pacientes previamente sanos. Se puede afirmar que cualquier infeccin es tratable en un programa TADE, y su tipo no es propiamente un aspecto que lo limite. La limitacin estar determinada por el hecho de que la seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten comprometidas. Esto puede ocurrir tanto por la situacin de inestabilidad clnica del paciente, que haga desaconsejable el tratamiento en el domicilio, como por una inadecuada eleccin del antimicrobiano. En muchas ocasiones se inicia y se mantiene el tratamiento en ausencia de una etiologa especfica, y es necesario tener en cuenta el microorganismo probablemente implicado en la infeccin, adems de conocer la frecuencia de su aparicin y el patrn de resistencias a los antimicrobianos que presente el hospital frente a los distintos grmenes.
Caractersticas del frmaco

Lo primero que se deben tener en cuenta son las propiedades fisicoqumicas del producto que se va a infundir, como el pH, la osmolaridad y la capacidad irritante. Las caractersticas del frmaco condicionarn el tipo de acceso venoso, fundamental para
78
Criterios de seleccin y limitaciones de uso
minimizar las potenciales complicaciones (p. ej., flebitis qumica). En la tabla 1 presentamos un esquema con los antimicrobianos Tabla 1.Tipo de catter segn acceso y das de tratamiento.
Frmaco < 1 semana 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas > 4 semanas Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual CM * CM * * * CM CM CM * CM * CM CM * * * CM CM * * CM * CM CM CM * * CM CM * CCO CM CCO CCO CM CM CCO CCO CCO CCO CM CM CCO CM CCO CCO CCO CM CCO CCO CCO CCO CCO CCO CM CCO CCO CCO CCO CM CCO CM * CM * * * CM CM CM * CC * CM CC * * * CM CM * * CM * CM CC CM * * CM CC * CM CC CM CM CM CC CM CM CM CM CC CM CM CC CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CC CM CM * CM * * * CM CM CM * CC * CM CC * * * CC CM * * CM * CM CC CM * * CC CC * CM CC CM CM CC CC CM CM CM CC CC CC CM CC CM CM CM CC CM CM CM CM CM CM CC CM CM CM CC CC CM CC * CC * * * CC CC CC * CC * CC CC * * * CC CC * * * * CC CC CC * * CC CC * CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC * CC CC CC CC CC CC CC CC CC
Aciclovir Anfotericina B Amikacina Amoxicilinacido clavulnico Ampicilina Caspofungina Cefepima Cefotaxima Ceftacidima Ceftriaxona Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloxacilina Daptomicina Ertapenem Fluconazol Ganciclovir Gentamicina Imipenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Penicilina G sdica Piperacilina-tazobactam Teicoplanina Tigeciclina Tobramicina Vancomicina Voriconazol
CC: catter central; CCO: catter corto; CM: catter medio. *No se usa este acceso.
79
PROTOCOLOS TADE
de mayor uso y la manera de seleccionar el tipo de va venosa, en funcin de la duracin del tratamiento y de la capacidad potencialmente irritante del frmaco infundido. La estabilidad del producto es el parmetro, y a su vez, el limitante ms importante dentro del TADE, pues condicionar en muchos casos la adopcin de alternativas a la administracin de los antimicrobianos, como podra ser la utilizacin de bombas de infusin o los programas de autoadministracin. La semivida del producto condiciona la posologa (dosis diarias infundidas), por lo que parecen idneos para su utilizacin los frmacos que, por su larga semivida, puedan administrarse en una dosis nica diaria, ya que reducen las cargas de trabajo, se minimizan las complicaciones (infeccin de catter secundaria a la manipulacin de los accesos venosos) y se ocasionan menos interferencias en las actividades del paciente. En la tabla 2 se presentan los antimicrobianos ms comnmente utilizados en el TADE, con las caractersticas ms relevantes respecto del frmaco, como la concentracin adecuada, el tiempo de infusin y la estabilidad, tanto en nevera como a temperatura ambiente, una vez reconstituida la preparacin. Es necesario advertir que hay importantes diferencias sobre la estabilidad de un mismo frmaco, que dependen de las fuentes consultadas y de la presentacin comercial. De ah que debamos de prestar atencin a la especialidad utilizada en el hospital o, ante la duda, actuar con el criterio de dar validez al menor tiempo descrito para la estabilidad. No menos importantes van a ser el tipo de diluyente y la posible incompatibilidad con otros frmacos, por lo que se debe consultar siempre la ficha tcnica del producto.
80
Tabla 2. Caractersticas fisicoqumicas de los antimicrobianos

Antimicrobiano Concentracin adecuada mg/ml 2,5-5 0,1-0,25 2,5-250 5-20 30 0,19-0,45 1-40 1-20 1-40 10-40 1-2 50 6-12 30-50 1-5 50 2 5 0,8-3 2,5-5 5 2 1-20 0,2 100-150 1-16 10 0,2-3,2 5 2-5 Tiempo de infusin Mnimo 60 min 2-6 h 30-60 min 30 min 30-60 min 1h 20-30 min 3-5 min (bolo) 20-30 min 15-30 min Mnimo 60 min 60 min 30 min 4 min 30 min 30 min 10 mg/min 60 min 30-60 min 40-60 min 30 min 30-120 min 15-20 min 1h 3-5 min (bolo) 20-30 min 3-5 min (bolo) 30-60 min 30-60 min Mnimo 60 min 60-120 min Estabilidad nevera ambiente 2-8 C 25 C ND 7 das 2 meses Uso inmediato 48 h 48 h 7 das 5 das 21 das 48 h 14 das 48 h 7 das 72 h 48 h 24 h 35 das 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h Uso inmediato 8h 24 h 24 h 24 h 48 h 6h 6h 24 h 24 h 12 h 6h 24 h 5 das 24 h 4h 72 h Uso inmediato 24 h 24 h 48 h Uso inmediato 48 h 24 h
Aciclovir Anfotericina B Amikacina Amoxicilina-cido clavulnico Ampicilina Caspofungina Cefepima Cefotaxima Ceftacidima Ceftriaxona Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloxacilina Daptomicina Ertapenem Fluconazol Ganciclovir Gentamicina Imipenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Penicilina G sdica Piperacilina-tazobactam Teicoplanina Tigeciclina Tobramicina Vancomicina Voriconazol
Uso inmediato 7 das 48 h 21 das Uso inmediato 4 das 7 das 24 h
81
PROTOCOLOS TADE
Paciente, domicilio, equipo TADE

Hay que tener siempre presentes las circunstancias propias del paciente: situacin clnica, enfermedades concomitantes, acceso venoso y calidad de vida, factores todos que influiran en la prescripcin de la pauta teraputica ms adecuada. Algunos tipos de tratamientos endovenosos, como la administracin con bombas de infusin y los programas de autoadministracin, precisan una colaboracin activa por parte del paciente y sus familiares. En estos casos se requieren unas ciertas habilidades cognitivas, sensoriales y manipulativas que habr que tener en cuenta antes del traslado del paciente a su domicilio. Es fundamental, por tanto, conocer previamente el grado de colaboracin que podamos esperar del paciente y familia antes de iniciar el tratamiento en el domicilio. La explicacin del tratamiento y el tipo de cuidados que se requiere deben facilitarse por escrito, pero insistiendo en una informacin verbal previa. El domicilio debe reunir las condiciones de higiene ms apropiadas. En el caso de infecciones graves con posibilidad de episodios adversos graves, como la endocarditis, es recomendable la cercana del domicilio al centro hospitalario. Los recursos humanos (personal de enfermera) y los materiales disponibles (bombas computarizadas), as como el horario de cobertura y la dispersin geogrfica, condicionarn las actuaciones con el paciente. Prcticamente se puede utilizar cualquier antimicrobiano para el TADE, pero la eleccin ms adecuada estar matizada por los aspectos reseados previamente.
82
CARACTERSTICAS DEL ANTIBITICO IDEAL

El antibitico ideal para un programa de TADE sera el que reuniera las siguientes caractersticas: Amplio espectro. Cobertura de la mayor parte de los grmenes tericamente implicados en la infeccin, de manera que se evitara la necesidad de asociacin con otros antimicrobianos. Este aspecto es especialmente importante cuando el tratamiento es emprico, no disponindose de datos microbiolgicos concretos. Si disponemos de la etiologa precisa del cuadro es preferible optar por tratamientos especficos para evitar la seleccin de cepas multirresistentes asociadas con los tratamientos de amplio espectro. Perfil de seguridad.Tanto en relacin con los efectos adversos sistmicos como su potencial riesgo de flebitis qumica. Administracin en dosis nica diaria. Conlleva una menor manipulacin, lo que minimiza el riesgo de infecciones en relacin con el catter, y tambin hay una menor interferencia en las actividades diarias. Antibiticos como ceftriaxona, levofloxacino, ertapenem o daptomicina cuentan con esta importante ventaja para su administracin en el domicilio y son de eleccin a igualdad de espectro antimicrobiano. Tiempo de infusin breve (ahorro de tiempo). Estabilidad a temperatura ambiente o en la nevera una vez reconstituido y diluido. Dado que no hay un antimicrobiano ideal, es necesario que para cada paciente se haga la eleccin de lo que ms de ajuste a la situacin ideal.
83
PROTOCOLOS TADE
SEGUIMIENTO CLNICO Y ANALTICO

Las necesidades de seguimiento dependern, lgicamente, del frmaco utilizado y tambin del modelo de TADE elegido (programas de autoadministracin, control basado en la enfermera, disponibilidad de mdicos, etc.) y facilitarn, en el caso de disponer de mdicos, un control ms completo sobre la eficacia del tratamiento y ms estrecho sobre los efectos adversos. El nmero de visitas depender de la enfermedad causante y de la situacin clnica del paciente, y habr un mayor grado de incertidumbre en el domicilio en el que el control lo realiza el mdico. La primera dosis debe de ser siempre supervisada y administrada preferentemente en el hospital (urgencias, consultas externas, planta, hospital de da o despacho de hospitalizacin a domicilio). No debemos de olvidarnos del cuidado exquisito de las vas venosas. Por norma general se recomienda la realizacin de un control analtico semanal, salvo en circunstancias en las que puede ser ms frecuente (p. ej., poblacin anciana con riesgo mayor de insuficiencia renal crnica, en tratamiento con aminoglucsidos). En cuanto a los antimicrobianos ms comnmente utilizados, sealaremos que los aminoglucsidos pueden ser administrados en una dosis diaria, lo que minimiza su potencial nefrotxico y ototxico. Podra ser necesaria, en ciertas ocasiones, la determinacin de las concentraciones plasmticas del frmaco (vancomicina, teicoplanina). La leucopenia es un efecto relativamente frecuente en tratamientos prolongados con penicilinas y vancomicina. El uso de linezolid implica controles semanales de la cifra de plaquetas y de la bioqumica heptica.
84
La limitacin del uso de TADE depende por todos los condicionantes anteriormente expuestos y que se resumen en la tabla 3. Tabla 3. Criterios para la eleccin del antimicrobiano
Valoracin de la infeccin Tipo de infeccin Microorganismo implicado Eleccin del frmaco Estabilidad pH/osmolaridad (riesgo de flebitis) Semivida Diluyente adecuado Tiempo de infusin Paciente/domicilio/equipo TADE Paciente Situacin clnica Comorbilidad Domicilio Condiciones de higiene Grado de colaboracin de paciente y cuidadores Equipo de TADE Recursos humanos Recursos materiales Horario y rea de cobertura

1. La administracin endovenosa domiciliaria tiene algunas peculiaridades con respecto al tratamiento hospitalario convencional que se deben de tener en cuenta a la hora de la eleccin de un antimicrobiano.
85
PROTOCOLOS TADE
2. Las caractersticas fisicoqumicas y farmacocinticas del antimicrobiano deben contemplarse a la hora de elegir el tipo de va venosa y el mtodo de infusin. 3. El antimicrobiano ideal para administrarse en domicilio ser el que pueda administrarse en una dosis nica diaria, con un tiempo de infusin corto, una baja toxicidad local y sistmica, y que no precise seguimiento de las concentraciones ni controles analticos frecuentes. 4. Es recomendable que la primera dosis endovenosa de un antimicrobiano sea administrada en el hospital y siempre bajo supervisin sanitaria.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en: www.agemed.es Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis. 2004;38:165172. Tice AD. Outpatient intravenous antibiotic therapy. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practices of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingston Harcourt Health Sciences; 2005. p. 62934. Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 14th ed. Bethesda: American Society of Health System Pharmcist Inc; 2006.
86
CAPTULO VII
Acceso venoso y dispositivos de infusin
EMMA FOLCH FERR Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
INTRODUCCIN
En la actualidad, prcticamente cualquier antimicrobiano de uso parenteral puede administrarse en el domicilio gracias a los avances logrados en los ltimos aos en el perfil de seguridad de los frmacos y en las tcnicas de infusin. En muchos casos, el resultado del tratamiento domiciliario de las infecciones con antimicrobianos administrados por va intravenosa depender en gran medida de la adecuada seleccin del acceso venoso y el dispositivo de infusin.
TIPOS DE CATTERES VENOSOS

Material
Silicona: es maleable, cmoda para el paciente y ms biocompatible. Las rugosidades del interior enlentecen el flujo, lo que favorece la obstruccin por cogulos o vainas de fibrina. Poliuretano: es ms rgido y menos suave, aunque la gua se desliza ms fcilmente. Se producen menos tromboflebitis y
87
PROTOCOLOS TADE
roturas, pero no hay diferencia en la incidencia de trombosis y oclusin. Hidrogeles elastmeros: menos experiencia de uso.
Calibre
Se mide en Gauges y es inversamente proporcional a la numeracin del catter (14-26 G). Los de ms dimetro causan irritacin, inflamacin y estenosis con ms frecuencia. En el domicilio generalmente se usan 20 y 22 G.
Nmero de luces
Es el canal o espacio en una estructura tubular. Un mayor nmero de luces en un mismo catter permite un menor flujo y se asocia con ms riesgo de infeccin. Por tanto, para mantener luces y flujo el catter tiene que ser de mayor calibre, lo cual favorece la estenosis y la trombosis del acceso venoso.
VAS DE ACCESO VENOSO

Catteres perifricos cortos y largos
Se usan en terapias de corta duracin. Los cortos son los ms utilizados en el domicilio. Los largos (p. ej., venocath) permiten canalizar venas de calibre mayor. Los lugares de insercin ms distales tienen menos complicaciones infecciosas que los prximos a la regin torcica, debido a que la temperatura ms baja de la extremidad hace que la colonizacin de bacterias en la piel sea menor.
88
La canalizacin de venas perifricas en las extremidades inferiores se asocia con la inmovilizacin del paciente y con un elevado porcentaje de complicaciones (extravasacin, trombosis), por lo que slo se utilizar en casos especiales, ante al imposibilidad de obtener otro acceso venoso perifrico o central.
Catter venoso central de insercin perifrica

Los catteres venosos centrales insertables desde una va perifrica (Drum) estn indicados en tratamientos prolongados. Sus ventajas con respecto a los catteres perifricos son una mayor duracin y la posibilidad de infundir a travs de ellos soluciones de elevada osmolaridad. Con respecto a los catteres de insercin central, su ventaja es la mayor facilidad de colocacin, lo que evita el riesgo de neumotrax.
Catter venoso central de insercin central

Est indicado cuando el acceso perifrico es difcil, en tratamientos prolongados y en tratamientos con frmacos irritantes. Pueden ser tunelizados (implantacin quirrgica) o no tunelizados. Para su colocacin se necesita personal entrenado. Se debe realizar una radiografa de comprobacin. Representan una causa importante de infeccin nosocomial.
Puertos subcutneos (port-a-cath)

Consisten en un reservorio subcutneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el exterior. Tiene un bajo riesgo de infeccin (menor en el brazo que en el trax). Se emplean para tratamientos de larga duracin con pautas de administra89
PROTOCOLOS TADE
cin espaciadas, como son los tratamientos quimioterpicos antineoplsicos. Su indicacin exclusivamente para tratamientos antiinfecciosos es infrecuente.
ELECCIN DEL CATTER Y LUGAR DE INSERCIN

La eleccin de un acceso venoso para la administracin de antimicrobianos es un factor determinante no slo para garantizar la eficacia del tratamiento, sino tambin para evitar complicaciones que en ocasiones pueden resultar graves. Los principales factores que influyen en la eleccin del catter y el lugar de insercin son las caractersticas del frmaco, la duracin del tratamiento y las preferencias del paciente (tabla 1). Tabla 1. Recomendaciones para la eleccin e insercin de un catter perifrico
Establecer la necesidad de insertar un catter Elegir el menor calibre posible tras valorar el acceso a la vena, la enfermedad y las caractersticas del frmaco Limitar el uso de llaves de 3 pasos y de catteres de varias luces, ya que representan un mayor nmero de puertas de entrada para los microorganismos Tener en cuenta el tipo de solucin y la duracin del tratamiento Buscar accesos preferentemente en las extremidades superiores y evitar zonas de flexin Tener en cuenta las caractersticas y las preferencias del paciente: movilidad, extremidad dominante No emplear la extremidad afectada en caso de extirpacin ganglionar, fstula arteriovenosa, marcapasos, quemaduras Cambiar la va de insercin en caso de flebitis o hematomas (de las zonas distales a las proximales) Retirar el catter cuando ya no sea necesario para disminuir el riesgo de infeccin 90
Caractersticas del frmaco

El tipo y el nmero de frmacos, la frecuencia de administracin, la viscosidad, el flujo necesario, la velocidad de infusin, las incompatibilidades farmacolgicas y la posibilidad de irritacin venosa son algunos de los elementos que influyen en la eleccin del tipo de catter y el lugar de su insercin. En el caso de precisarse bombas de infusin programables en las que se suministre la dosis diaria del antimicrobiano, se deber prestar especial atencin a la osmolaridad de la solucin reconstituida (con suero salino al 0,9%, suero glucosado o agua estril, segn el frmaco). Osmolaridades superiores a 400 mOsmol hacen muy recomendable la utilizacin de catteres centrales.
Duracin del tratamiento

Como norma, las vas perifricas se usan para tratamientos cortos y las centrales, para tratamientos prolongados.
Condiciones del paciente

Siempre que sea posible se debe tener en consideracin la opinin del paciente sobre el lugar de colocacin del catter. Otras veces son circunstancias ajenas a su voluntad (edema, amputacin, vendajes, lesiones cutneas) las que determinan la eleccin del lugar de insercin. En ocasiones es la ausencia de vas venosas perifricas accesibles (p. ej., en usuarios de drogas endovenosas o pacientes en los que
91
PROTOCOLOS TADE
previamente se han realizado tratamientos endovenosos frecuentes) lo que obliga a la insercin de un catter venoso central. En pacientes con expectativas de vida muy reducidas se intentar evitar la utilizacin catteres venosos de insercin central (tabla 1).
COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VENOSOS

Las complicaciones ms comunes de los catteres venosos son obstruccin, flebitis y extravasacin. Con menor frecuencia se puede producir fragmentacin o migracin del catter, trombosis o perforacin de la vena, o ulceracin y celulitis en el lugar de insercin. Sin embargo, la complicacin que comporta un mayor riesgo y se asocia con un mayor consumo de recursos es la bacteriemia asociada a catter. En la tabla 2 se resumen las principales variables que aumentan el riesgo de infeccin. Tabla 2. Variables que aumentan el riesgo de infeccin asociada a catter
Colonizacin cutnea en el lugar de insercin Contaminacin del eje del catter Humedad Cateterizacin prolongada Presencia de trombos o fibrina (favorecen que las bacterias se adhieran) Nmero de luces del catter (ms riesgo cuantas ms luces) Dificultad en la insercin Inmunodepresin Manipulacin frecuente del catter
92
PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE LOS ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS EN EL DOMICILIO

Aspectos que se deben considerar
La utilizacin de un catter venoso perifrico para administrar antimicrobianos en el domicilio debe incluir:
1. Evaluacin: examen fsico del paciente para saber qu tipo y en qu lugar se inserta el catter. 2. Preparacin: preparar la zona para la colocacin del catter: lavado, desinfeccin y, en caso de necesidad, recorte del pelo. 3. Insercin: colocacin y fijacin del catter de la manera ms asptica posible. 4. Utilizacin del catter: administracin de los antimicrobianos segn est protocolizado (vase la seccin final de las Tablas farmacolgicas). 5. Mantenimiento: Cuidados del catter y cambios de apsito siempre que est sucio o mojado.
Insercin de un catter perifrico en el domicilio

Material Gluconato clorhexidina al 1%. Talla estril. Guantes preferiblemente estriles. Gasas estriles. Tiras de esparadrapo estriles. Apsito transparente.
93
PROTOCOLOS TADE
Compresor. Catter de 20 o 22 G. Conector (con vlvula antirreflujo, con conexin tipo luer). Malla elstica para evitar movimiento del apsito.
Personal Lavado higinico de manos. Es preferible la utilizacin de guantes estriles y de talla estril, aunque no es necesaria la utilizacin de gorro, mascarilla y bata estril como en la insercin de catteres arteriales, centrales, etc. (para la retirada del catter es suficiente con guantes no estriles). Lavado de manos despus de quitarse los guantes. Limpieza y desinfeccin del punto de insercin Limpiar la zona de insercin en caso de que est sucia. Si hay abundante pelo se debe recortar (no rasurar). Desinfectar la zona aplicando el antisptico con una gasa estril (dejar secar 1-2 min). Cuidado y mantenimiento del catter Fijar el catter para evitar el desplazamiento mediante tiras adhesivas estriles en forma de lazo, dejando libre el punto de insercin. Aplicar un apsito transparente para visualizar cualquier signo de infeccin. Heparinizar la va a travs del conector con 2 ml de heparina sdica diluida (20 U/ml). Palpar el punto de insercin cada vez que se use la va (levantar el apsito en caso de dolor o fiebre). Cambiar el apsito cuando est sucio, hmedo o despegado. Desinfectar el conector cada vez que se utilice el catter.
94
Despus de utilizar la va y heparinizarla, protegeremos el conector con una gasa estril, que fijaremos con la malla elstica para evitar tirones accidentales y prevenir la contaminacin. Cambiar el conector semanalmente si la va dura ms de una semana. Retirada del catter venoso perifrico Cuando deje de ser necesario. Por obstruccin del catter. Por salida del catter del torrente circulatorio (extravasacin). Tras valorar signos locales de flebitis (dolor o enrojecimiento en el punto de insercin).
Educacin sanitaria Informacin al paciente del uso que se quiere hacer de la va. Aspectos higinicos: Intentar no mojar la va en el momento de asearse. Proteger la zona del catter del contacto con animales domsticos. Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada accidental. Informar sobre los diferentes signos y sntomas indicativos de flebitis o infeccin. Educar al paciente y al cuidador para manipular los dispositivos de infusin en caso de necesidad de interrumpir el flujo (reaccin a la medicacin, extravasain, etc.).
DISPOSITIVOS DE INFUSIN
La eleccin del sistema de administracin de los antimicrobianos depende de varios factores, entre los que destacan:
95
PROTOCOLOS TADE
Tiempo de infusin. Nmero de dosificaciones diarias. Posibilidades de reconstitucin/dilucin del frmaco. Posibilidad de infusin continua. Perfil de seguridad farmacolgica. Recursos humanos disponibles. Costes.
Las principales modalidades y dispositivos de infusin farmacolgica endovenosa son los siguientes: Intravenosa directa Administracin mediante jeringa de 10-20 ml de solucin durante 3-5 min. Requieren la presencia del personal de enfermera durante todo el proceso. Ventajas: ahorro de tiempo y bajo coste. Inconvenientes: no aplicable a todos los antimicrobianos, no permite frecuencias posolgicas superiores a 1 o 2 al da en el domicilio. Por gravedad (dispositivos no volumtricos) Infusin en gotas/min o microgotas/min, para lquidos que precisan una dilucin de ms de 50 ml, y un tiempo de infusin mayor de 5 min. Se utilizan equipos de microgoteo y macrogoteo (con filtro de aire). Equivalencia para la infusin: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas. Accesorio: equipo regulador de flujo (dosi-flow). Si el personal de enfermera se ausenta durante el procedimiento, se necesitar la colaboracin de un cuidador para desconectar y heparinizar la va.
96
Ventajas: bajo coste. Inconvenientes: poca precisin en el tiempo de infusin. Bombas de infusin elastomricas (dispositivos volumtricos) Permiten administrar de forma continua un volumen de dilucin en un perodo determinado (ml/hora). La velocidad de infusin est predeterminada para un volumen de llenado concreto. Se presentan con diferentes velocidades de infusin y distintos volmenes de llenado.Algunos presentan un dispositivo para aplicar bolos de medicacin a demanda del paciente (sin utilidad en antibioterapia pero til para analgesia). Si el personal de enfermera se ausenta durante el procedimiento, se necesitar la colaboracin de un cuidador para desconectar y heparinizar la va. Ventajas: ahorro de tiempo, precisin en el tiempo de infusin, posibilidad de infusin continua. Inconvenientes: coste, no avisa en caso de interrupcin del flujo. Bombas de infusin electrnicas Pueden ser de presin o de volumen. Las primeras aplican presin positiva a la va para superar el flujo. Estn diseadas con mandos de ajuste, calibradas en ml/h y son programables para que la infusin sea continua, intermitente o una combinacin de ambas. Existen varios tipos: Peristlticas (p. ej., IVAC). Jeringa. Bomba de infusin ambulatoria (ej. CADD-Legacy PLUS). Disponen de varias opciones de programacin (volumen, frecuencia, hora de inicio, etc.).
97
PROTOCOLOS TADE
Ventajas: permiten cualquier frecuencia de infusin, incluida la continua, disponen de alarma en caso de interrupcin del flujo, portabilidad, reduccin de las visitas de enfermera. Inconvenientes: coste, peso elevado en nios pequeos. Analgesia controlada por el paciente (PCA). Se programa con lmite de la dosis a demanda (sin utilidad en antibioterapia). Implantables: para infusin de analgesia, insulina, antimicrobianos, etc. Son programables por el personal mdico y el propio paciente, incluso con un mando a distancia.

1. Los principales factores que determinan la eleccin del acceso venoso son: Caractersticas fisicoqumicas del frmaco. Duracin del tratamiento. Variantes y circunstancias anatmicas. Preferencias del paciente.
2. Los principales factores que determinan la eleccin del dispositivo y el modo de infusin son: Frecuencia de administracin del frmaco. Tiempo de infusin. Estabilidad farmacolgica. Perfil de seguridad del frmaco. Costes. Habilidades del paciente y/o el cuidador. 3. La manipulacin de los catteres debe hacerse en condiciones de asepsia.
98
4. No deben mantenerse insertados catteres cuando ya no son necesarios para administrar frmacos.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, et al. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. Disponible en: http:// www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf Chung M, Akahoshi M. Reducing home nursing visit costs using a remote access infusion pump system. J Intraven Nurs. 1999;22:309-14. Schleis TG,Tice AD. Selecting infusion devices for use in ambulatory care. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:868-77. Williams DN, Gibson JA, Bosch D. Home intravenous antibiotic therapy using a programmable infusion pump. Arch Intern Med. 1989;149:1157-60.
99
CAPTULO VIII
Registro y evaluacin de la actividad. Sistemas de informacin en la hospitalizacin a domicilio
ANA TORREGO JIMNEZ, BERNARDO VALDIVIESO MARTNEZ Y ELISA SORIANO MELCHOR Hospital Universitario La Fe.Valencia.
PRINCIPALES VARIABLES DE SEGUIMIENTO ASISTENCIAL Y CALIDAD EN UN PROGRAMA DE HOSPITALIZACIN A DOMICILIO

En la hospitalizacin a domicilio (HaD) se desarrollan diferentes esquemas asistenciales: descarga o sala de hospitalizacin (en el que se evitan o acortan los ingresos hospitalarios), consulta externa y hospital de da, y se atiende a pacientes con enfermedades agudas y crnicas, con cuidados paliativos, con cierto grado de dependencia, etc. Los Grupos de Diagnsticos Relacionados (GRD), sistema de clasificacin de pacientes utilizado universalmente en los hospitales para obtener grupos de pacientes con similar consumo esperado de recursos, no parecen ser una buena medida de producto para esta casustica. La actividad de una unidad de HaD se encuentra reflejada fundamentalmente por tres tipos de datos: la duracin de la atencin,
101
PROTOCOLOS TADE
el nmero de visitas de los distintos tipos de profesionales del equipo, y el nmero y el tipo de procedimientos complejos realizados. Las visitas son el dato utilizado de manera ms habitual para medir el consumo de recursos en la HaD, y se utilizan fundamentalmente la tasa de intervencin global (TIG) que expresa las visitas que recibe un paciente por cada da de estancia y se calcula dividiendo el nmero de visitas realizadas en una serie de pacientes por el nmero de estancias que stos han consumido en el episodio. Es til para indicar la densidad y, hasta cierto punto, la calidad de la atencin. Puede tambin utilizarse la tasa de intervencin especfica para cada profesional. En el mbito nacional, en la mayora de las comunidades en las que se ha desarrollado la HaD no hay implantados sistemas de informacin sanitaria (SIS) especficos, aunque s se recogen indicadores globales de actividad, como el nmero de ingresos, el nmero de altas, las circunstancia del alta, el nmero de estancias, la estancia media, el nmero de visitas, las visitas por estamento, etc., es decir, indicadores intermedios de la actividad realizada que dejan de lado la casustica y/o la complejidad de los procesos atendidos. Actualmente, en la HaD no hay un SIS estandarizado, lo que podra atribuirse al desigual desarrollo, tanto en el mbito internacional como en el nacional, de los diferentes esquemas asistenciales, recursos destinados y composicin de los equipos dedicados a la atencin domiciliaria basada en el hospital. El hecho de disponer de un SIS especfico nos permitira conocer la casustica, el funcionamiento de las unidades de HaD y el impacto de stas en el sistema de salud, lo que despejara incertidumbres respecto a esta alternativa y, sobre todo, permitira disponer de la informacin necesaria para planificar su adecuado desarrollo. La informacin es el elemento clave para la toma de decisiones por su papel en la reduccin de la incertidumbre. Los SIS se defi102
Registro y evaluacin de la actividad. Sistemas de informacin
nen como mecanismos para la recogida, el procesamiento, el anlisis y la transmisin de la informacin necesaria para la organizacin y la actividad de los servicios sanitarios, as como para la investigacin y la docencia. Constituyen un instrumento esencial a la hora de evaluar la actividad asistencial y de prestar una atencin de calidad a nuestros pacientes. Si no se dispone de la informacin adecuada, no es posible saber si se han alcanzado los objetivos marcados o si ha habido desviaciones en la actividad prevista o, simplemente, qu actividad se ha realizado. La potencia de un SIS se encuentra determinada por la cantidad de informacin que es capaz de suministrar, y no siempre est en relacin directa con el nmero de variables registradas en la base de datos. Como muestra representativa tenemos el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) en el mbito de hospitalizacin convencional, en el que a partir de slo 14 tems se proporciona gran cantidad de informacin y de indicadores tanto primarios, obtenidos del simple clculo de las variables origen, como secundarios, que seran los que se obtienen de nuevas variables creadas a partir de las originales. La Federacin Espaola de Hospitalizacin a Domicilio, hoy Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio, a travs de su grupo de trabajo dedicado a los sistemas de informacin trat de identificar el CMBD que permitiera inicialmente identificar la casustica atendida, el esquema asistencial desarrollado, el consumo de recursos y, en una fase posterior, el desarrollo y la utilizacin de sistemas de ajustes de riesgo frente al isoconsumo de recursos o la aparicin de efectos adversos, con el fin de facilitar la comparabilidad entre las unidades HaD y de stas frente a otras alternativas asistenciales. El CMBD propuesto est compuesto por 26 variables que identifican la procedencia de la propuesta, la valoracin realizada al inicio de la atencin, del proceso y del alta (tabla 1).
103
Tabla 1. Estructura de la base de datos

Nombre Hospital Nhc Nas Fecnac Genero Residencia Finan Fecing Area Nasprevio Serpro Ciring Tiping Diagprin Diag1 Diag2 Diag3 Diag4 Diag5 Diag6 Diag7 Diag8 Diag9 Code Numrico Numrico Numrico Fecha Numrico Numrico Numrico Fecha Numrico Numrico Carcter Numrico Numrico Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter 5 posiciones 6 posiciones 7 posiciones 7 posiciones 1 posicin 10 posiciones 1 posicin 9 posiciones 2 posiciones 7 posiciones 3 posiciones 1 posicin 1 posicin 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones 6 posiciones Estructura de los campos Tipo Posiciones
104
PROTOCOLOS TADE
N.
Definicin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hospital Historia clnica Nmero asistencia Fecha nacimiento Sexo Residencia Financiacin Fecha inicio hospitalizacin a domicilio rea asistencial NICU del proceso anterior Servicio de procedencia Circunstancia de ingreso Tipo ingreso Diagnstico principal Diagnstico 1 Diagnstico 2 Diagnstico 3 Diagnstico 4 Diagnstico 5 Diagnstico 6 Diagnstico 7 Diagnstico 8 Diagnstico 9 Cdigo E
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 38 39 40 41 42 43 46 47 48 49 Registro y evaluacin de la actividad. Sistemas de informacin
Procedimiento principal Procedimiento 1 Procedimiento 2 Procedimiento 3 Procedimiento 4 Procedimiento 5 Procedimiento 6 Procedimiento 7 Procedimiento 8 Procedimiento 9 Fecha intervencin Tipo atencin Tipo paciente Visitas mdicas Visitas de enfermera Visitas trabajador social Visitas auxiliar clnica Visitas fisioterapeuta Otras visitas Llamadas mdicas Llamadas de enfermera Llamadas trabajador social Llamadas auxiliar clnica Llamadas fisioterapeuta Otras llamadas Fecha de alta Circunstancia de alta Tipo de reingreso Servicio de alta
Proprin Proc1 Proc2 Proc3 Proc4 Proc5 Proc6 Proc7 Proc8 Proc9 Fecint Tipaten Tipacien Vismed Visenf Vistso Visaux Visfis Otrvis Llammed Llamenf Llamtso Llamaux Llamfis Otrllam Fecalt Ciralt Tipreing Seralt
Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Fecha Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Numrico Fecha Numrico Numrico Carcter
5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 5 posiciones 7 posiciones 1 posiciones 2 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 3 posiciones 9 posiciones 1 posicin 1 posicin 3 posiciones
105
PROTOCOLOS TADE
EXPERIENCIAS PUBLICADAS SOBRE SISTEMAS DE INFORMACIN EN LA HOSPITALIZACIN A DOMICILIO Y TADE

El tratamiento antibitico parenteral en el paciente ambulatorio proporciona muchas ventajas para el paciente, el hospital y el clnico, incluidas la calidad de vida, la reduccin de los costes y la disminucin del riesgo de infecciones nosocomiales. A pesar de esto y de su desarrollo en muchos pases, falta informacin sobre sus resultados y su seguridad. Se inici un registro de pacientes por la OutPatient IntraVenous Infusin Therapy Association (OPIVITA) que fue el origen en 1997 de un registro internacional (Internacional OPAT Outcomes Registry), una gran base de datos de pacientes ambulatorios que reciban tratamiento antibitico parenteral. Este registro proporciona informacin sobre las infecciones que son tratadas habitualmente, los agentes patgenos y los antibiticos empleados, as como medidas de eficacia clnica, erradicacin microbiolgica y efectos adversos de los antibiticos. Permite la comparacin entre varios pases y la observacin de sus diferencias, lo que posibilita la evaluacin de regmenes de tratamiento diferentes y la identificacin de las mejores prcticas. Tambin se han utilizado registros locales adaptados, como el Dundee OPAT Outocomes Registry en Escocia, que dispone de indicadores econmicos (ahorro de estancias hospitalarias) y de satisfaccin de pacientes y cuyo anlisis demostr la relacin coste-eficacia en trminos de reducir o prevenir hospitalizaciones. El conocimiento de la seguridad y la eficacia del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) ha sido posible gracias, por ejemplo, a los estudios realizados que han analizado los datos del OPAT Internacional Registry. Esposito et al, en un estu106
dio descriptivo, analizan los datos de tres pases participantes en el registro: Estados Unidos, Italia y Reino Unido (un total de 11.427 tratamientos antibiticos parenterales) y objetivan diferencias en la forma de administracin, la va de administracin y la duracin del tratamiento, probablemente en relacin con la disponibilidad de recursos e infraestructuras y variaciones en la prctica clnica basadas en guas locales y nacionales, as como un elevado grado de satisfaccin de los pacientes y los profesionales. Recientemente, Mathews et al han publicado los resultados de una cohorte de 13 aos de seguimiento en la que no se objetivan diferencias en la aparicin de complicaciones o reingresos hospitalarios en los dos grupos estudiados, uno con administracin presencial y otro con autoadministracin (donde predominaban los pacientes de sexo masculino y la edad media era inferior a la del grupo presencial). En nuestro pas disponemos de los datos de distintas series retrospectivas publicadas, como la de la unidad de HaD del Hospital Txagorritxu, de Vitoria, con 515 casos, que avalan las ventajas de la HaD para desarrollar programas TADE. Por otro lado, los resultados de la encuesta TADE 2004, realizada por el doctor Goenaga, de la unidad de HaD del Hospital Donostia de San Sebastin, en agosto 2004 a 72 unidades de HaD muestran, pese a un porcentaje bajo de respuestas (44,5%) probablemente en relacin con el perodo vacacional, que la administracin de TADE es una prctica habitual en las unidades de HaD, ya que se estaban realizando al menos 2.000 TADE al ao. El anlisis de los resultados y las complicaciones se vio dificultado por no disponer algunas unidades de datos y por la gran variabilidad de stas, por lo que se propuso la creacin de un registro TADE de mbito nacional.
107
PROTOCOLOS TADE
DISEO Y ELABORACIN DE UN REGISTRO DE DATOS ESPECFICO DE UN PROGRAMA DE TADE

Los registros se traducen en bases de datos diseadas con un fin especfico. Algunas bases han sido especialmente diseadas para el estudio de un procedimiento (procedimientos quirrgicos, frmacos, etc.), grupos diagnsticos (registros oncolgicos) o sucesos (mortalidad perinatal, infecciones nosocomiales, etc.). Estos sistemas de informacin pueden tener un origen administrativo y base poblacional pero, en su mayor parte, provienen de estudios multicntricos. Los registros constituyen una fuente muy importante para los estudios de efectividad, ya que contienen gran cantidad de informacin clnica relevante y su calidad suele ser superior a la de bases de datos con finalidad administrativa, dado que cuentan con una buena estandarizacin de las variables y los clnicos estn comprometidos en la cumplimentacin de los datos. Otras ventajas de los registros son el seguimiento de los pacientes, lo que permite disponer de resultados a largo plazo, y la inclusin de informacin sobre un gran nmero de pacientes y mdicos. Su principal limitacin es que su desarrollo y mantenimiento requieren un elevado esfuerzo. En la HaD se contempla la creacin de un registro comn, con un formulario estandarizado que recoja las principales variables de los pacientes atendidos, que permita la colaboracin entre las distintas unidades de HaD en Espaa, con fines asistenciales, de comparacin de resultados con otras unidades y para la elaboracin de estudios locales y multicntricos sobre el TADE. El objetivo del registro TADE sera conocer las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes atendidos, el anlisis de la actividad asistencial desarrollada, la evaluacin de resultados en la HaD y la comparacin de la atencin entre distintos proveedores.
108
Para cubrir todos los objetivos planteados para el registro TADE, ste debera recoger variables de cada episodio de los siguientes apartados: Variables relacionadas con el paciente: datos sociodemogrficos (edad, sexo), comorbilidad mediante el ndice de Charlson, idoneidad del cuidador, factores de riesgo, tipo de paciente, servicio de ayuda a domicilio. Variables relacionadas con el episodio: identificacin del hospital, de la historia clnica, nmero de episodio, fecha de ingreso en el hospital (si lo ha habido), fecha de ingreso en la HaD, fecha de alta (nos permitirn calcular la estancia media en una unidad de HaD y la estancia media previa), rea asistencial y servicio de procedencia de la propuesta y funcin o esquema asistencial desarrollado (descarga u hospitalizacin). Variables relacionadas con la infeccin: diagnstico principal (codificacin CIE-9), hallazgos microbiolgicos pretratamiento y postratamiento. Variables relacionadas con el tratamiento: forma de administracin (presencial, mixta, no presencial), antibitico/s utilizados, va de administracin, dosis y frecuencia, tipo de catter, bombas o dispositivos de administracin. Variables relacionadas con la evolucin: tratamiento antibitico no completado por reaccin adversa (codificada con CIE-9), fallo clnico, microorganismo resistente, microorganismo persistente, complicacin (codificada como diagnstico secundario con CIE-9), preferencia del paciente; valoracin clnica (mejora, fracaso, no cambios) y circunstancia de alta (atencin primaria, muerte, ingreso hospitalario). Variables relacionadas con el consumo de recursos: visitas mdicas, visitas de enfermera, llamadas telefnicas y analticas, y exploraciones complementarias. El registro que se muestra en la tabla 2 no debe contener ningn dato de identificacin de los pacientes. Nos permitira dispo109
Tabla 2. Propuesta de registro de TADE

Tipo
Numrico [Hospitales con unidad de hospitalizacin domiciliaria
110 Rango de valores Numrico Numrico Fecha Numrico Numrico Carcter Carcter [Varn | Mujer] Carcter Fecha Fecha Carcter [S | No ] [Inmunodepresin | Diabetes | EPOC | Postrasplante | Oncolgico | Litiasis renal | Sonda vesical| Prtesis valvular] Posquirrgico | Crnico | Oncolgico | Paliativo | Agudo con enfermedad crnica Postrasplantado | Agudo sin enfermedad crnica ] [Urgencias hospitalarias | Sala de hospitalizacin | UMCE| Consulta externa | Atencin primaria | Hospital de da | HACLE | Otra unidad de hospitalizacin domiciliaria u otro hospital | Residencia asistida | Ciruga mayor ambulatoria | Urgencias extrahospitalarias] Carcter Carcter Carcter Carcter [Hospitalizacin] [CIE-9] [Grampositivo | Gramnegativo | Anaerobios | Hongos | Otros | Negativo | No muestra]
Campo
Descripcin
PROTOCOLOS TADE
] HOSPITAL*
Identificacin hospital
NHC* NAS* FECNAC* GENERO* CHARLSON CUIDADOR FRIESGO
N historia clnica N asistencia Fecha de nacimiento Sexo ndice de comorbilidad de Charlson Idoneidad del cuidador Factores de riesgo asociado
TIPACIEN*
Tipo de paciente
FECINCHOS FECING* AREA*
Fecha ingreso en el hospital Fecha ingreso en hospitalizacin a domicilio rea asistencial procedencia
SERPRO* TIPING* DIAGPRIN* MICROBIOPRE
Servicio de procedencia propuesta Tipo ingreso o esquema asistencial Diagnstico principal Hallazgos microbiolgicos pretratamiento
MICROBIOPOS Hallazgos microbiolgicos postratamiento
Carcter
[Microorganismo persistente | Otro microorganismo | Negativo | No muestra] [CIE-9] [CIE-9] [CIE-9] [CIE-9] [Presencial | Mixta | No presencial] [S | No ] [S | No ] [Intravenosa | Intramuscular]
DIAG1* DIAG2* DIAG38* EFADVER FORMAADM COMPLVIA1 COMPLVIA2 ANTIBIOT1 ANTIBIOT2 VIA POSOLOGIA FREC CATETER Carcter Carcter Numrico Numrico Numrico Carcter Fecha Carcter Carcter [S | No] [Atencin primaria | Muerte | Ingreso hospitalario] [Mejora | Fracaso | No cambios] [24 h | 12 h | 8 h | continua] [Catter central de insercin perifrica Catter central de insercin central | Catter medio | Reservorio | V. perifrica] [Si | No ] [Complicacin | Reaccin adversa | Fallo clnico | Microorganismo resistente | Microorganismo. persistente | Preferencia paciente]
Diagnstico secundario 1 Diagnstico secundario 2 Diagnsticos secundarios (3-8) Efectos adversos a frmacos Forma de administracin antibitico Infeccin acceso venoso Trombosis acceso venoso Antibitico utilizado 1 Antibitico utilizado 2 Via de administracin Dosis de administracin antibitico Frecuencia administracin del antibitico Tipo de catter empleado Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Carcter Numrico Carcter Carcter
BOMBA TSUSP
Uso de bombas o dispositivos Tratamiento antibitico discontinuado
VISMED* VISENF* LLAMADAS EXPLORCOM SAD FECALT* CIRALT* VALORACION
Visitas mdicas Visitas de enfermera Llamadas telefnicas recibidas (urgentes) Analticas y exploraciones complementarias Servicio de asistencia en domicilio Fecha alta en unidad de hospitalizacin domiciliaria Circunstancia del alta Valoracin clnica de la evolucin
111
PROTOCOLOS TADE
ner de indicadores de calidad, como los efectos adversos de los antibiticos, las complicaciones, la mortalidad y, si se realizara una encuesta de satisfaccin a los pacientes con TADE para conocer su grado de satisfaccin con este programa. La propuesta de trabajo incluye la creacin de un grupo de trabajo interdisciplinario de expertos con el objetivo de consensuar el registro. Los objetivos o las etapas de ste seran las siguientes:
1. 2. 3. 4.
Identificar y definir las variables del registro. Consensuar el flujo de la informacin. Disear una aplicacin informtica. Incorporar los avances en materia de telecomunicaciones e informtica a la aplicacin.
En la medida en que seamos capaces de elaborar e implantar un registro TADE podremos conocer la casustica atendida, sus riesgos y ventajas, y estaremos facilitando la comparabilidad entre las distintas unidades de HaD, y de stas frente a la hospitalizacin tradicional, as como la investigacin y la evaluacin de la calidad asistencial de nuestra atencin.

1. La HaD realiza procedimientos muy heterogneos sobre diferentes tipos de pacientes en distintos momentos de su evolucin, y por ello los GRD de hospitalizacin convencional no son directamente aplicables para medir su producto.
2. Es necesario establecer un sistema especfico para la HaD de clasificacin de episodios por isoconsumo.
112
3. Slo la utilizacin de un sistema de clasificacin de pacientes comn entre las unidades de HaD permitir establecer comparaciones entre la complejidad atendida y la eficiencia en el uso de los recursos. 4. Existen registros internacionales que recogen la experiencia en la administracin ambulatoria de antimicrobianos parenterales, y sera muy interesante implantar un registro similar de mbito nacional que agrupara la experiencia de las distintas unidades de HaD.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Esposito S, Noviello S, Leone S, Tice A, Seibold G, Nathwani D, Scaglione F, International OPAT Registry. Outpatient parenteral antibiotic theraphy (OPAT) in different countries: a comparison. Int J Antimicrob Agents. 2004;24:473-8. Matthews PC, Conlon CP, Berendt AR, et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT): is it safe for selected patients to self-administer at home? A retrospective analysis of a large cohort over 13 years. J Antimicrob Chemother. 2007;60:356-62. Mendoza Ruiz de Zuazu H, Casas Arrate J, Martnez Martnez C, De la Maza I, Regalado de los Cobos J, Ca Ruiz JM. Antibioticoterapia intravenosa en domicilio. Estudio de 515 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:396-401. Valdivieso Martnez B, Ruiz Garca V. Hospitalizacin a domicilio y atencin domiciliaria. Hacia la excelencia de los servicios. FMC. 2001;8:537-42.
113
CAPTULO IX
Complicaciones del TADE
JOS MARA DE MIGUEL YANES, ALICIA PRIETO GARCA Y VCTOR JOS GONZLEZ RAMALLO Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
INTRODUCCIN
Nada hay en medicina que cueste nada. Durante un ingreso hospitalario convencional en el que un paciente estndar pueda recibir ms de 15 frmacos, se ha estimado en un 40% la probabilidad de que tenga lugar algn tipo de efecto secundario al uso de stos. Las peculiaridades del tratamiento en la hospitalizacin domiciliaria pueden hacer que, en alguna ocasin, tengamos que enfrentarnos a alguna reaccin alrgica, dada la alta prevalencia de pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano parenteral. En las reacciones graves, antes de proceder al traslado al hospital, nuestro tratamiento inicial puede ser decisivo en la supervivencia del paciente; tambin en las menos graves, puesto que podemos evitar tener que derivar al paciente. De forma terica podemos clasificar las reacciones adversas a frmacos en 2 grandes grupos: las debidas a una exageracin de la accin teraputica del frmaco (p. ej., por sobredosificacin o por susceptibilidad individual) y, por otro lado, las producidas por un efecto no relacionado con la accin farmacolgica con cuya intencin se emplea el tratamiento, como sucede con las reacciones alrgicas.
115
PROTOCOLOS TADE
Nos detendremos en las reacciones adversas descritas con ms frecuencia con el uso de antimicrobianos por va parenteral en la hospitalizacin a domicilio (HaD), como son las reacciones alrgicas en sus distintos grados de gravedad y los diferentes mecanismos inmunolgicos, la diarrea secundaria a antibiticos y las infecciones de catteres centrales. La descripcin minuciosa de dichos efectos adversos, as como de ciertas reacciones idiosincrsicas muy infrecuentes que pueden afectar a diversos rganos, va ms all del objeto de este captulo.
REACCIONES ALRGICAS A ANTIMICROBIANOS

Consideraciones generales
Un paciente puede desarrollar una reaccin alrgica grave a un frmaco en una primera exposicin a ste, o bien, habindolo tolerado previamente. Varios factores pueden condicionar la gravedad de una reaccin alrgica: dosis otras veces no, va de administracin suelen ser ms serias tras su administracin endovenosa y enfermedad de base del paciente. Literalmente, alergia significa reaccin anmala; sin embargo, solemos reservar el trmino para cuando la fisiopatologa de la reaccin implica ciertos mecanismos inmunolgicos conocidos de antiguo (Gell y Coombs): por un lado, las reacciones dependientes de tipo I o por IgE, molcula capaz de inducir una rpida desgranulacin del mastocito, lo que provoca reacciones urticariales y anafilcticas; en segundo lugar, las debidas a fenmenos de citotoxicidad (tipo II); las de tipo III o mediadas por inmunocomplejos formados por IgG o IgM; el tipo IV lo constituyen las de hipersensibilidad retardada; finalmente, podemos hablar de reacciones a antibiticos por mecanismos no inmu116
nolgicos propiamente dichos, del tipo de fototoxicidad, sndromes de hipersensibilidad por defectos protenicos en el aclaramiento de metabolitos o reacciones anafilactoides no mediadas por IgE.
Sndromes clnicos secundarios a reacciones alrgicas a antimicrobianos

Urticaria, angioedema, anafilaxia Suelen deberse a un mecanismo mediado por IgE, aunque en otras ocasiones se deben a inmunocomplejos u otros mecanismos no inmunolgicos. La lesin dermatolgica elemental visible es el habn o roncha, que puede verse de color rosado, pero a veces es plido; es sobreelevado, fugaz y pruriginoso. El equivalente en las mucosas del habn cutneo es el angioedema, que en determinadas localizaciones, aun en ausencia de una afectacin sistmica grave, puede comprometer la vida del paciente (vula, glotis). A veces, en el tejido subcutneo profundo de la dermis tambin se forma angioedema, que caractersticamente no deja fvea. Ante toda reaccin alrgica debemos descartar que se trate de una reaccin alrgica grave o anafilaxia, caracterizada por la afectacin de varios rganos, como la piel, las mucosas respiratoria y digestiva y la posibilidad de una disfuncin hemodinmica o shock por disminucin extrema de la volemia efectiva circulante. La afectacin respiratoria puede ser topogrficamente alta (glotis, laringe) o baja (broncoespasmo), con la aparicin de disnea, opresin torcica, tos seca y sibilancias. La afectacin digestiva se caracteriza por edema orofarngeo, dolor abdominal, vmitos o diarrea. En la piel podemos encontrar habones, enrojecimiento difuso o ausencia de lesiones.
117
PROTOCOLOS TADE
El diagnstico es clnico y en ocasiones no es fcil y precisa de un alto ndice de sospecha, ya que la respuesta del individuo puede no ser la clsica y el perodo de ventana desde la exposicin al frmaco hasta la instauracin del cuadro clnico puede oscilar desde pocos minutos a horas despus, si bien es ms frecuente lo primero. La ausencia de lesiones en la piel dificulta el diagnstico. Desde el punto de vista teraputico, es necesario distinguir si el paciente tiene compromiso vital grave, tanto por angioedema en una localizacin crtica como por una afectacin sistmica grave, ya que el abordaje teraputico ser ms agresivo en estas situaciones potencialmente letales. La adrenalina o epinefrina al 1 es el tratamiento de primera lnea en la anafilaxia y el angioedema grave, y todava cuesta creer que, en una situacin clnica crtica, haya quien restrinja su uso y priorice sus contraindicaciones relativas o sus efectos secundarios sobre su accin beneficiosa. As, se condena al paciente que ha presentado una reaccin potencialmente letal a una lenta resolucin del cuadro clnico por otros medios, limitando el tratamiento al empleo de frmacos de accin ms lenta y menos contrastada en este cuadro clnico. En nuestra experiencia, basta la administracin de una o 2 dosis de 0,3-0,5 ml subcutneas o intramusculares, espaciadas 3-5 min, para el inicio de la estabilizacin del cuadro; es raro tener que recurrir a una perfusin constante de adrenalina endovenosa, especialmente cuando se dispone de una va venosa perifrica y se ha iniciado la administracin de cristaloides o coloides de manera simultnea al uso de adrenalina subcutnea. La adrenalina puede ser empleada por va endotraqueal, en dosis de 1 ml diluido en 10 ml de suero. Si bien es cierto que se ha descrito la aparicin de arritmias o sndromes coronarios agudos con la administracin de adrenalina, tericamente el uso subcutneo es menos agresivo y en una situacin crtica se debe asumir el riesgo para controlar la ame118
naza vital. Basta, en general, con la administracin de adrenalina, sueroterapia y oxgeno para estabilizar al paciente. Es difcil resistirse a emplear antihistamnicos por ejemplo, dexclorfeniramina subcutnea o intramuscular, esteroides (intramusculares o endovenosos) o broncodilatadores (inhalados o subcutneos), en busca de una sinergia teraputica; probablemente contribuyan a un alivio sintomtico local ms precoz en su rgano diana y, en el caso de los esteroides, a la prevencin de la llamada respuesta celular tarda, que a veces condiciona una recada a las pocas horas de la presentacin inicial. Sin embargo, en ningn caso debern sustituir o hacer que se demore el empleo de adrenalina. La accin teraputica de la adrenalina puede verse aminorada en pacientes tratados con bloqueadores beta; en estos casos se preconiza la administracin de glucagon intramuscular y betaestimulantes endovenosos. En la figura 1 se describe una propuesta de Figura 1. Propuesta de actuacin ante una reaccin alrgica a un frmaco.
Reaccin hipersensibilidad a frmacos Cuadro urticariforme/ exantema difuso Datos de anafilaxia (varios sistemas afectos)? S No Anti H1 + Esteroides si al menos moderada Adrenalina Cristaloides iv Oxgeno + valorar: esteroides 2(+) inhalados Anti H1 No S Angiodema
Localizacin crtica (compromiso va area)?
Esteroides + anti H1
Adrenalina Dosis altas de esteroides Preparar equipo IOT/set de cricotirotoma Anti H1?
IOT: intubacin orotraqueal.
119
PROTOCOLOS TADE
algoritmo de actuacin ante una reaccin alrgica urticariforme, angioedema o anafilaxia secundaria al uso de un antibitico. Son comunes las reacciones alrgicas frente a betalactmicos, por su frecuente uso y la elevada prevalencia de sensibilizacin a ellos en la poblacin; aunque la sensibilizacin cruzada es rara con las cefalosporinas de tercera generacin, ante una historia clara de reaccin alrgica grave frente a penicilinas se desaconseja el uso de stas ltimas, as como el de otros betalactmicos del tipo del aztreonam o carbapenemes sin un estudio previo que permita hacerlo con garanta, en especial si el paciente es subsidiario de ser tratado con frmacos pertenecientes a otros grupos teraputicos. Finalmente, es obvio que, tras una reaccin adversa a un antibitico, ser el especialista hospitalario en alergologa quien, tras una historia clnica exhaustiva y la aplicacin de protocolos bien validados de estudio para cada grupo farmacolgico, establecer la pauta que se deber seguir en el empleo futuro de alguno de los frmacos potencialmente implicados en el evento. Es preciso suspender el frmaco potencialmente causante y evitar otros del mismo grupo hasta completar el estudio alergolgico. Vasculitis Presenta la posibilidad de una afectacin cutnea aislada, generalmente en forma de prpura palpable, o bien de varios rganos a la vez, aadiendo a la piel las articulaciones, el rin o el sistema nervioso central. Son ms frecuentes con el empleo de betalactmicos. La evolucin suele ser satisfactoria con la retirada del frmaco, con o sin la ayuda de inmunodepresores, segn la gravedad. Sndromes de fotosensibilizacin cutnea Son ms habituales con el uso de fluoroquinolonas y tetraciclinas. Aparecen exantemas o lesiones ms complejas en regiones
120
de fotoexposicin. Se resuelven evitando la exposicin a radiacin ultravioleta. En ocasiones es preciso asociar tratamiento esteroideo. Exantemas morbiliformes Son indistinguibles de los originados por virus. Se producen por mecanismos de hipersensibilidad retardada y es caracterstico que aparezcan a la semana o a las semanas del uso del frmaco. La suspensin de ste y el tratamiento esteroideo aceleran la resolucin del episodio. A veces constituyen el estadio inicial de procesos ms graves, como el eritema exudativo mayor, el sndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidrmica txica o sndrome de Lyell, clsicamente asociados con el uso de tetraciclinas, subsidiarios de ingreso hospitalario y con una alta morbimortalidad. La presencia de vesculas y ampollas, lesiones purpricas y la afectacin de mucosas son indicativas de gravedad. Reacciones anafilactoides Se deben a la liberacin inespecfica de histamina, como sucede en la infusin rpida de vancomicina (sndrome del hombre rojo) y con las quinolonas. Se ha descrito la muerte de algunos pacientes tras su presentacin.
OTRAS COMPLICACIONES DEL USO INTRAVENOSO DE ANTIBITICOS

Diarrea asociada con el uso de antibiticos
La incidencia de diarrea oscila entre el 5 y el 25%, segn el tipo de antibitico, con independencia de la va de administracin.
121
PROTOCOLOS TADE
Muchas veces se debe a la proliferacin intestinal de Clostridium difficile o perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella newport, Candida albicans o Klebsiella oxytoca. Otras veces tiene su origen en la estimulacin de la motilidad colnica por el propio antibitico o en fenmenos osmticos. El cuadro suele deberse a uno de los agentes especificados cuando hay un componente clnico de enteroinvasividad (fiebre, diarrea hemorrgica), datos de colitis por colonoscopia o tomografa computarizada, hipoalbuminemia, megacolon, falta de resolucin al retirar el antimicrobiano y ausencia de mejora de hecho, contraindicados si el origen es infeccioso tras el uso de antiperistlticos. Si bien es cierto que cualquier antimicrobiano puede provocar diarrea, la debida a Clostridium difficile, el agente infeccioso ms frecuente, suele aparecer tras el uso de betalactmicos o clindamicina, en especial en pacientes previamente hospitalizados o institucionalizados. El diagnstico se hace mediante la deteccin de toxina en heces, tcnica de amplia implantacin en el medio hospitalario, con una sensibilidad en torno al 70-80%, que aumenta al ampliar el estudio con el cultivo reglado. El hallazgo de colitis seudomembranosa en una colonoscopia es muy especfico de infeccin por Clostridium difficile. La presencia de colitis asumida ante un comportamiento clnico de enteroinvasividad o por prueba de imagen junto con toxina positiva, la necesidad de proseguir con el tratamiento antibitico causante del cuadro, una diarrea grave o la persistencia de sta tras retirar el frmaco causal justifican, adems de un tratamiento de soporte, la asociacin de metronidazol (500 mg/8 h o 250 mg/6 h por oral o endovenosa) o vancomicina oral nunca endovenosa (250 mg/6 h) como segunda opcin. La fiebre suele desaparecer en 24 h y la diarrea, en 3-5 das; si no es as, debe descartarse un leo o un megacolon.
122
Se aconseja prescribir tratamiento durante 10 das. Otros antibiticos son ms apropiados en el caso de identificar otros agentes diferentes a Clostridium difficile. Son frecuentes las recadas; se precisan, en ese supuesto, cursos ms prolongados de tratamiento, el empleo de colestiramina y otras medidas de eficacia ms dudosa.
Infecciones secundarias a catteres endovasculares

Mientras que la infeccin de una va perifrica no suele ir ms all de las molestias locales y tiende a limitarse tras retirar el catter y aadir tratamiento sintomtico, en pacientes portadores de catteres endovasculares centrales es obligado pensar en sta como causa de fiebre, en especial en ausencia de sntomas localizadores de infeccin en otro lugar. Es preciso diferenciar entre colonizacin de catter, infeccin en el punto de entrada con o sin documentacin microbiolgica y sepsis debida a bacteriemia relacionada con el catter, confirmada si hay aislamiento del mismo agente en cultivos cuantitativos extrados del catter y en los obtenidos mediante extraccin en va perifrica, en una proporcin mayor de 5:1. Los agentes suelen ser Staphylococcus epidermidis y coagulasa-negativos, S. aureus, Enterococcus spp., bacilos gramnegativos y Candida spp. Lo ms frecuente es que la infeccin se desarrolle desde la piel. Contribuyen a disminuir la probabilidad de infeccin el uso de clorhexidina como antisptico, mantener el catter el menor nmero de das posible y canalizar la vena subclavia en los casos en que sea posible. Si hay fiebre sin otro foco, la tendencia es usar una combinacin de antibiticos que cubra las infecciones por cocos grampositivos resistentes a metilicina (glicopptidos, daptomicina) y bacilos
123
PROTOCOLOS TADE
gramnegativos. Se intenta mantener el catter original o, en todo caso, cambio sobre gua, tambin manteniendo la insercin original en los casos en que el paciente est estable, no tiene neutropenia y no hay signos marcados de infeccin local. Debe valorarse la adicin de azoles o caspofungina cuando se considere la posibilidad de una infeccin por Candida spp., como sucede tras ingresos prolongados, ciruga mayor o tiempo prolongado de nutricin parenteral. Para una informacin ms detallada sobre las infecciones asociadas con catteres intravasculares, remitimos al lector al captulo 21: Endocarditis. Infecciones asociadas a catter.
Efectos adversos especficos de cada antimicrobiano

Aparte de las complicaciones generales que hemos detallado hasta aqu, cada frmaco tiene una serie de afectos adversos propios. Los ms frecuentes se especifican en las Tablas farmacoteraputicas de la tercera parte de este manual.

1. Las reacciones alrgicas a antimicrobianos, en especial a betalactmicos, son relativamente frecuentes y pueden poner en peligro la vida del paciente.
2. En las reacciones alrgicas graves no se debe demorar la administracin de adrenalina subcutnea y la perfusin endovenosa de fluidos. 3. Debe haber un protocolo de actuacin y se debe disponer de un maletn de uso habitual en el domicilio con el material
124
y la medicacin imprescindibles para una primera intervencin ante una reaccin alrgica grave. 4. La diarrea es una complicacin frecuente del tratamiento antibitico, tanto oral como parenteral. Ante su presencia se debe descartar la existencia de una colitis por Clostridium difficile y valorar la necesidad de tratamiento especfico. 5. La infeccin de una va venosa central es una complicacin grave del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) que obliga, con frecuencia, a la retirada del catter y a modificar y prolongar la pauta antimicrobiana.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Austen KF. Allergies, anaphylaxis and systemic mastocitosis. En: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. New York: McGrawHill; 2005. p. 1947-56. Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Eng J Med. 2002;346:334-9. Chosidow OM, Stern RS,Wintroub BU. Cutaneuos drug reactions. En: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. New York: McGrawHill; 2005. p. 318-24. Greenberger PA. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:S464-70. Hoffman-Terry ML, Fraimow HS, Fox TR, Swift BG,Wolf JE. Adverse effects of outpatient parenteral antibiotic therapy. Am J Med. 1999;106:44-9. Hgenauer C, Langner C, Beubler E, Lippe IT, Schicho R, Gorkiewicz G, et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. N Eng J Med. 2006;355:2418-26. Rehm SJ, Longworth DL. Rates of adverse events associated with community based parenteral anti-infective therapy. J Clin Outcomes Manag. 2000;7:23-8. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Eng J Med. 1994;331:1272-85. 125
CAPTULO X
Obtencin, transporte y conservacin de muestras biolgicas
ANA ZORNOZA SOLINS, RAMN YUI-HUAYANCA FERRANDO Y MANUEL MIRN RUBIO Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
INTRODUCCIN
El resultado de los estudios microbiolgicos y analticos depende, en gran medida, de que las muestras clnicas se obtengan y se mantengan en condiciones ptimas hasta su procesamiento. Este aspecto resulta especialmente importante cuando la recogida de las muestras se realiza en el domicilio. La obligada demora y la influencia de las condiciones ambientales durante el transporte son aspectos inherentes al modelo de hospitalizacin a domicilio y pueden alterar seriamente el resultado de los estudios. En la tabla 1 se resumen las recomendaciones generales para la utilizacin de muestras clnicas hasta la llegada al laboratorio. En los apartados siguientes se detallan las condiciones para la obtencin, el transporte y la conservacin de las muestras con las que el personal sanitario puede encontrarse con ms frecuencia en el mbito domiciliario.
127
PROTOCOLOS TADE
Tabla 1. Recomendaciones generales para la obtencin y utilizacin de muestras clnicas

Mantener las mximas condiciones de asepsia durante la obtencin de las muestras Elegir el contenedor y el medio de transporte ms adecuados para cada tipo de muestra Obtener un volumen de muestra suficiente para su procesamiento Etiquetar adecuadamente el material obtenido y la hoja de solicitud Enviar el material obtenido al laboratorio lo antes posible Mantener unas condiciones ptimas de conservacin durante el transporte Para estudios microbiolgicos, recoger la muestra, siempre que sea posible, antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano y evitar el contacto del material destinado a cultivo con desinfectantes y anestsicos
EXUDADO FARINGOAMIGDALINO
Contenedor y medio de transporte. Torunda de algodn. Medio de transporte Stuart/Amies (1). Tcnica. Bajo visin directa y con la ayuda de un depresor se toman muestras del exudado, las membranas o las zonas de inflamacin. No se debe tocar la mucosa oral, la lengua o la vula. Nmero de muestras. Es suficiente una muestra (cultivo) o dos (cultivo + antgeno). Tiempo de envo y conservacin. Muestras sin medio de transporte: antes de 2 h a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente (2). Notas (1) Para deteccin de antgeno de Streptococcus pyogenes se debe utilizar torunda sin medio de transporte. (2) Para la deteccin de antgeno de S. pyogenes la muestra se puede refrigerar a 2-8 C.
128
FROTIS NASAL
Contenedor y medio de transporte. Torundas flexibles de alginato clcico. Medio de transporte Stuart/Amies. Tcnica. Introducir la torunda unos 2 cm en la nariz, girar suavemente contra la mucosa nasal y extraer (1). Nmero de muestras. Es suficiente una torunda. Tiempo de envo y conservacin. Muestras sin medio de transporte: antes de 2 h a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente. Nota (1) En general slo es til para el estudio de portadores de Staphylococcus aureus. No es vlido para el diagnstico de sinusitis.
ESPUTO/ESPUTO INDUCIDO
Contenedor y medio de transporte. Bote hermtico de plstico, estril con boca ancha (1). Puede estar adaptado a una sonda de aspiracin controlada o a un aspirador. Tcnica. Recogida preferentemente matinal, en ayunas y tras enjuague de la boca con agua (sin antisptico). El esputo se obtiene tras expectoracin voluntaria profunda, sesin de clapping o drenaje postural. Si el paciente no consigue expectorar puede inducirse el esputo mediante la nebulizacin de suero fisiolgico estril (2).
129
PROTOCOLOS TADE
Volumen y nmero de muestras. Es suficiente una muestra superior a 2 ml. Tiempo de envo y conservacin. Antes de 2 h a temperatura ambiente. Cuando no es posible, se puede refrigerar a 2-8 C, sin superar 24 h. Notas (1) No se debe aadir al contenedor ninguna sustancia conservadora ni antisptica. (2) Estas muestras de esputo no son adecuadas para el estudio de anaerobios ni de Pneumocystis jiroveci. La presencia de saliva indica contaminacin del esputo con flora de la boca y, por tanto, no es una muestra adecuada para cultivo. Para la investigacin de micobacterias en pacientes ambulatorios es conveniente recoger 2 o 3 muestras en das consecutivos y mantenerlas en la nevera hasta su envo al laboratorio.
SANGRE
Hemocultivos
Contenedor y medio de transporte. Frascos con medio de cultivo para aerobios y anaerobios (1). Tcnica. Desinfectar los tapones de goma de los frascos con solucin antisptica y dejar secar al menos un minuto. Localizar la vena, limpiar la zona de puncin con alcohol isoproplico o etlico al 70% y dejar secar 30 s. A continuacin aplicar una solucin yodada o clorhexidina y dejar secar 30-60 s (2). Proceder a la extraccin (3). Inocular sin demora la sangre en los frascos, comenzando por el anaerobio, y evitar en ste la entrada de aire (4). Finalmente, se invierten los fras130
cos varias veces para que la sangre se mezcle con el medio de cultivo. Volumen y nmero de muestras. Se recomiendan 2 o 3 extracciones para cada uno de los medios de cultivo (aerobio y anaerobio). El volumen del inculo recomendado para los adultos es de 10 ml (5). Tiempo de envo y conservacin. Las muestras se deben enviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando no es posible se pueden incubar a 35-37 C. Nunca se deben refrigerar. Notas (1) En nios se puede usar un frasco nico peditrico. (2) En pacientes con hipersensibilidad al iodo, realizar la desinfeccin con alcohol 2 veces consecutivas. Si fuese necesario volver a palpar la vena, debern desinfectarse de nuevo la zona de puncin y los dedos. (3) El momento ms adecuado de extraccin es inmediatamente despus del inicio de la fiebre o los escalofros. En bacteriemias continuas (p. ej., endocarditis) la extraccin puede realizarse en cualquier momento. Debe utilizarse una vena distinta para cada extraccin. No se ha establecido con claridad el intervalo que debe transcurrir entre extracciones, y puede ser adecuado realizar una extraccin a continuacin de la otra. No son adecuadas las muestras obtenidas de catteres. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. (4) Segn algunos estudios el cambio de aguja para inocular la sangre en los frascos no disminuye el riesgo de contaminacin de la muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental. (5) Se considera adecuado un volumen de sangre en proporcin 1:10 con el medio de cultivo. En prematuros, neonatos, lactantes y nios pequeos puede ser suficiente con 0,5 ml o un
131
PROTOCOLOS TADE
4,5% del volumen total de sangre. En nios mayores se obtienen 1-5 ml.
Hematimetra, bioqumica
Contenedor. Tubos: a) para el estudio de bioqumica, tubo con gelosa, sin anticoagulante; b) para el estudio de hematologa, tubo con EDTA (etilendiamino tetracetato), y c) para el estudio de coagulacin, tubo con citrato de sodio. Tcnica. Localizar la vena y desinfectar con solucin antisptica una zona de piel de unos 10 cm de forma concntrica, comenzando por el centro (1). Para la extraccin se recomienda utilizar un sistema que evite que los cambios y la manipulacin del material contaminen las muestras y alteren los resultados (p. ej., Vacutainer) (2). Para evitar la coagulacin la sangre debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante mediante un movimiento de inversin suave y repetitivo (3). Agitar de forma enrgica el tubo puede provocar hemolisis (4). Volumen y nmero de muestras. Se utilizan tubos de 5 ml, o menores en nios. Para estudios sistemticos es suficiente un tubo de muestra. Tiempo de envo y conservacin. Enviar antes de 1 h a temperatura ambiente. Cuando no es posible se puede refrigerar a 2-8 C, sin superar 24 h. Notas (1) Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un hematoma. (2) Otras causas de alteracin de resultados: a) extraccin homolateral proximal a la infusin endovenosa de una solucin (se debe interrumpir la infusin y esperar al menos 2 minutos); b)
132
extraccin a travs de catter (se debe desechar una proporcin de sangre para lavar la va de acceso). No se recomienda la extraccin a travs de catter para estudios de coagulacin; c) extracciones sin ayuno, ingestas copiosas y nutricin parenteral (muestra lipmica); d) alteracin del orden de extraccin (cuando se realiza una extraccin mltiple se recomienda el siguiente orden de llenado: primero, tubos de hemocultivo; segundo, tubos sin aditivos; tercero, pruebas de coagulacin; cuarto, velocidad de sedimentacin globular; quinto, hemograma; sexto, resto de estudios). (3) Las extracciones difciles y duraderas tambin son causa de coagulacin de la muestra. (4) Otras causas de hemolisis: a) aguja demasiado fina (elegir un calibre de 22 a 20 G); b) aspiracin enrgica (desplazar el embolo suavemente), y c) inoculacin violenta en el tubo (dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo).
CATTER INTRAVASCULAR (BACTERIEMIA ASOCIADA A CATTER)

Sin retirada del catter
Contenedor y medio de transporte. Frascos con medio de cultivo para aerobios y anaerobios. Tcnica. Proceder como en la extraccin de hemocultivos. Se extrae igual volumen de sangre a travs de cada una de las conexiones del catter central y de una vena perifrica, empezando por la venopuncin perifrica y consignando en el frasco y en el volante a cul corresponde cada muestra. El intervalo entre ambas extracciones no debe superar los 5 minutos.
133
PROTOCOLOS TADE
Volumen y nmero de muestras. Se debe extraer exactamente el mismo volumen de sangre de la vena perifrica y del catter central. Tiempo de envo y conservacin. Las muestras se deben enviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando no es posible se pueden incubar a 35-37 C. Nunca se deben refrigerar. Interpretacin de resultados. Si los cultivos obtenidos a travs del catter no muestran crecimiento bacteriano, el resultado se informa como negativo. Si en la sangre obtenida a travs del catter se observa un nmero de colonias 5 o ms veces superior al obtenido de sangre perifrica, el resultado se informa como positivo (el catter probablemente es el origen de la bacteriemia).
Con retirada de catter

Contenedor y medio de transporte. Contenedor hermtico estril con tapa de rosca. Tcnica. Para desinfectar la zona de extraccin proceder como en la obtencin de hemocultivos. A continuacin se retira el catter con la mxima asepsia. Se corta la punta con tijera estril y se introduce en el contenedor. Volumen y nmero de muestras. Es suficiente un fragmento de 5 cm de la porcin distal del catter. Tiempo de envo y conservacin. Enviar antes de 15 min a temperatura ambiente. Cuando no sea posible se puede mantener a 2-8 C sin superar 24 h.
134
ORINA
Urocultivo
Contenedor y medio de transporte. Bote hermtico de plstico, estril con boca ancha. Alternativamente se puede utilizar un medio conservador (cido brico-formiato de sodio). Tcnica Adultos: lavar los genitales externos con agua y jabn. Aclarar por arrastre con abundante agua. Retraer el prepucio, en el hombre, o separar los labios con los dedos, en la mujer, con la precaucin de no tocar con la mano o los genitales el interior del recipiente. Recoger la orina de la parte intermedia de la miccin sin interrumpir el chorro (1). No trasvasar la muestra de unos recipientes a otros. Nios sin control de esfnteres: lavar y secar los genitales. Colocar una bolsa colectora adhesiva adaptada a los genitales. Para evitar la contaminacin se debe cambiar la bolsa cada 2030 minutos si no se obtiene muestra.Trasvasar de inmediato la orina a un recipiente estril. Incontinencia urinaria y obstruccin: realizar sondaje vesical en condiciones de asepsia y obtener la muestra despus de desechar la primera parte de la orina. Sondaje vesical permanente (2): pinzar la sonda durante 3060 minutos. Limpiar una zona de la sonda con alcohol etlico al 70% o una solucin iodada. Aspirar 2-5 ml de orina pinchando con aguja estril en la zona desinfectada o a travs del dispositivo disponible a tal efecto (3). Otras sondas (nefrostoma, ureterostoma): si no disponen de dispositivo para obtener muestras, desconectar la sonda de la bolsa, desinfectar el extremo y obtener la muestra despus de desechar las primeras gotas. Nunca se deben pinzar estas sondas.
135
PROTOCOLOS TADE
Volumen y nmero de muestras. Para estudio sistemtico de bacterias es suficiente una muestra de 1 a 10 ml (4). Tiempo de envo y conservacin. Antes de 1 o 2 h a temperatura ambiente. Cuando no es posible se puede refrigerar a 2-8 C sin superar las 24 h. Cuando no es posible refrigerar la muestra se puede mantener a temperatura ambiente durante 24 h en tubos con medio conservador. Notas (1) La muestra ms idnea es la primera miccin de la maana. (2) En general no se considera una muestra adecuada. (3) Nunca se deben recoger para cultivo orinas procedentes de bolsas colectoras. Para el estudio de anaerobios es necesario obtener la orina por puncin suprapbica, enviarla inmediatamente al laboratorio o usar un medio de transporte para anaerobios. (4) Para la bsqueda de micobacterias, se recoger un volumen superior de orina (> 20 ml) durante 3 das consecutivos.
Anlisis sistemtico
Contenedor. Recipiente de plstico de 10 o 50 ml. Tcnica. Proceder como para la obtencin de urocultivo (1). Volumen y nmero de muestras. Es suficiente una muestra de 3 a 10 ml. Tiempo de envo y conservacin. La muestra debe enviarse al laboratorio antes de 1 h, conservada a temperatura ambiente (2). Si no fuera posible, conservar en frigorfico a 2-8 C durante un mximo de 24 h (3).
136
Notas (1) La muestra debe estar libre de contaminacin fecal o papel higinico. Se debe valorar retrasar la recogida de muestra en caso de menstruacin. Como alternativa al anlisis sistemtico de orina se pueden usar tiras reactivas: tienen la ventaja de evitar el transporte, pero su anlisis debe ser inmediato y no pueden utilizarse con muestras de orina refrigeradas. (2) A partir de la primera hora se inicia la descomposicin de eritrocitos, leucocitos y cilindros. (3) Si se pretende determinar sustancias fotosensibles (p. ej., bilirrubina) se debe proteger de la luz.
HECES: COPROCULTIVO
Contenedor y medio de transporte. Bote estril de boca ancha, con cucharilla y tapa de rosca. Alternativamente se puede emplear un hisopo con medio de transporte Cary-Blair (1). Tcnica. Con la cucharilla se obtiene una muestra del recipiente donde hayan sido emitidas las heces y se transfieren al recipiente contenedor eligiendo zonas donde haya sangre, moco o pus. No son vlidas las heces mezcladas con orina o agua ni las recogidas con papel higinico (2). Volumen y nmero de muestras. Heces pastosas: 2-4 g. Heces lquidas: 5-10 ml (3). Normalmente se necesitan 3 muestras tomadas en diferentes das. Tiempo de envo y conservacin. Antes de 2 h temperatura ambiente. Cuando no es posible se pueden refrigerar a 2-8 C sin superar 24 h (4).
137
PROTOCOLOS TADE
Notas (1) En general no se recomienda el uso de hisopo rectal, aunque puede ser til cuando no se obtienen heces (neonatos, adultos debilitados). (2) Para obtener la muestra con hisopo se introduce ste sobrepasando el esfnter anal, se rota, se deja durante unos segundos y se extrae. (3) Slo se admitirn heces consistentes para estudio de Salmonella o parsitos. (4) Muestras tomadas con hisopo: sin medio de transporte, envo inmediato; con medio de transporte (Cary-Blair) enviar antes de 24 h a temperatura ambiente. Estudio bacteriolgico y citolgico de Clostridium difficile: enviar lo antes posible o refrigerar a 2-8 C (hasta 48 h). Sospecha de Shigella spp.: mantener a temperatura ambiente sin refrigerar. Estudio de parsitos: enviar una muestra de heces en un medio fijado (acetato sdico/cido actico/formalina) y conservarla a temperatura ambiente (muestras no lquidas). Las muestras lquidas se deben enviar inmediatamente. Es conveniente evitar el uso previo de anticidos, laxantes oleosos y compuestos para estudios radiolgicos digestivos (bario, bismuto). Antes de descartar la presencia de un parsito intestinal debe repetirse el examen al menos 3 veces con un intervalo entre la toma de muestras de 4 o 5 das.
EXUDADOS GENITALES (URETRAL Y VAGINAL)

Contenedor y medio de transporte. Torundas de alginato clcico o dacrn. Medio de transporte Stuart/Amies (1). Tcnica Exudado uretral. Obtener la muestra antes de la primera miccin de la maana o al menos 2 horas despus de la ltima
138
miccin. Si la secrecin es abundante se puede recoger el exudado directamente o exprimiendo la uretra. En caso contrario se introduce la torunda 2-3 cm en la uretra (3-5 cm para estudio de C. trachomatis) y se realizan movimientos de rotacin. Exudado vaginal. Con la mujer en posicin ginecolgica se introduce el espculo lubricado en agua tibia (no usar otros lubricantes) y se toma muestra del exudado. Si ste no es abundante se frota la torunda por el fondo de saco vaginal posterior (2). Volumen y nmero de muestras. Se recomienda la obtencin de 2 muestras (para cultivo y tincin de Gram). Tiempo de envo y conservacin. Muestras sin medio de transporte: enviar antes de 15 min a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: enviar antes de 24 h a temperatura ambiente. No refrigerar, especialmente si se sospecha infeccin gonoccica (3). Notas (1) Para estudio de Chlamydia se usa un medio de transporte especfico. (2) Cuando se sospeche infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum, deber enviarse muestra endocervical. (3) Las muestras para estudio de Chlamydia pueden conservarse a 2-8C durante 24 h.
EXUDADOS CUTNEOS (HERIDAS ABIERTAS)

Contenedor y medio de transporte. Torundas de alginato o la misma jeringa de extraccin. Es preferible utilizar torundas con
139
PROTOCOLOS TADE
medios de transporte Stuart/Amies o medios especficos para anaerobios. Tcnica. Eliminar el material necrtico y el tejido desvitalizado. Lavar por arrastre con abundante suero salino estril. La muestra se puede obtener mediante: a) frotis, muestrear la torunda a lo largo de la profundidad de los bordes de la herida (1); b) aspiracin, recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente de zonas profundas; cuando la muestra sea insuficiente, instilar suero y aspirarlo nuevamente en la jeringa, y c) raspado o biopsia: emplear bistur, puncin-aspiracin con aguja fina o sacabocados. Volumen y nmero de muestras. Muestras con torunda: 2 muestras (para cultivo y tincin de Gram). Muestras lquidas: 110 ml. Tiempo de envo y conservacin. Muestras sin medio de transporte: envo inmediato, antes de 2 h a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente (2). Las muestras no se deben refrigerar. Notas (1) Las muestras obtenidas con torunda son de escasa rentabilidad y no se aconseja su uso sistemtico. (2) En las muestras recogidas con jeringa y aguja se debe expulsar el aire e inocular el contenido en frasco de transporte para anaerobios. Alternativamente se puede enviar al laboratorio de forma inmediata la misma jeringa de extraccin, tapando el cono con un tapn. Para las biopsias y muestras de tejido, si el fragmento es pequeo, se puede inocular en un frasco de transporte (anaerobio), y si es grande, se introduce en un contenedor estril envuelto en una gasa impregnada en suero salino.
140
ABSCESOS CERRADOS
Contenedor y medio de transporte. Frasco con transporte para anerobios. Alternativamente, jeringa de extraccin. Tcnica. Desinfectar la piel con alcohol isoproplico o etlico al 70% de forma concntrica, comenzando por el centro. Repetir la operacin con povidona iodada o clorhexidina (1). Dejar secar al menos 1 minuto y eliminar los restos de povidona con alcohol. Realizar una puncin-aspiracin del absceso con jeringa y aguja. Expulsar el aire de la jeringa e inocular el contenido en el frasco para anaerobios (2). Volumen y nmero de muestras. Es suficiente una muestra de 1-5 ml. Tiempo de envo y conservacin. Muestras sin medio de transporte: envo inmediato, antes de 2 h a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente. Notas (1) En pacientes con hipersensibilidad al iodo se utilizar alcohol 2 veces consecutivas. (2) Se debe expulsar el aire de la jeringa, desinfectar el tapn de goma del frasco y cambiar la aguja de extraccin por una estril antes de inocular el contenido en el medio de cultivo. Alternativamente se puede enviar al laboratorio de forma inmediata la misma jeringa de extraccin, tapando el cono con un tapn.
141
PROTOCOLOS TADE
FSTULAS Y TRACTOS SINUSALES

Contenedor y medio de transporte. Jeringa de extraccin o tubo estril con tapn de rosca. Tcnica. Desinfectar la piel con alcohol isoproplico o etlico al 70% de forma concntrica comenzando por el centro. Repetir la operacin con povidona iodada o clorhexidina. Dejar secar al menos 1 minuto y eliminar los restos de povidona con alcohol (1). Aspirar el exudado de la parte profunda de la fstula con jeringa y aguja o catter pequeo (2). Volumen y nmero de muestras. Es suficiente una muestra de 1-5 ml. Tiempo de envo y conservacin. Muestras sin medio de transporte: antes de 15 min a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente. Notas (1) En pacientes con hipersensibilidad al podo se utilizar alcohol 2 veces consecutivas. (2) Este tipo de muestras no son adecuadas para la investigacin de anaerobios. Los trayectos fistulosos suelen estar colonizados por microorganismos no implicados en la patogenia del proceso, por lo que en general son muestras poco rentables. Es preferible obtener material mediante desbridamiento quirrgico o aspirado del contenido de lesiones cerradas. En las infecciones articulares asociadas a prtesis se recomienda cultivar lquido articular o muestras obtenidas mediante ciruga, por la escasa correlacin entre los microorganismos del exudado fistuloso y los que causan la infeccin profunda.
142
CULTIVO DE LQUIDOS ESTRILES: PLEURAL, PERITONEAL Y SINOVIAL

Contenedor y medio de transporte. Contenedor estril con cierre hermtico (1). Contenedor con medio de transporte para anaerobios (2). Frascos de hemocultivos (3). Tcnica. Asegurar que el paciente estar inmvil durante el procedimiento. Desinfectar la piel con alcohol isoproplico o etlico al 70% de forma concntrica comenzando por el centro. Repetir la operacin con povidona iodada o clorhexidina (4). Dejar secar al menos 1 minuto. Infiltrar con anestsico local bajo la piel (5). Introducir la aguja para la obtencin de muestras (6): a) lquido pleural (toracocentesis): con el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante se localiza el espacio intercostal a la altura de la lnea escapular; se punciona perpendicularmente a la pared torcica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesin de los nervios y vasos costales; b) lquido peritoneal (paracentesis): con el paciente en decbito supino se traza una lnea imaginaria desde el ombligo hasta la cresta ilaca anterosuperior izquieda; se punciona en la unin de los 2 tercios mediales con el tercio externo de esa lnea; c) lquido sinovial (artrocentesis); la tcnica depende de la articulacin que se quiera abordar. Una vez realizada la puncin percutnea se aspira el contenido suavemente y se recoge la muestra en el contenedor o medio de transporte, o se transporta en la misma jeringa de extraccin (7). Volumen y nmero de muestras. Para estudios bacterianos convencionales es suficiente una muestra de 1 a 10 ml para el contenedor de cierre hermtico o medio de transporte y una muestra de 5-10 ml para cada uno de los frascos de hemocultivo (8).
143
PROTOCOLOS TADE
Tiempo de envo y conservacin. Muestras recogidas en un contenedor sin medio de transporte: enviar antes de 15 min a temperatura ambiente. Muestras recogidas en un contenedor con medio de transporte para anaerobios: enviar antes de 24 h a temperatura ambiente. Los frascos para hemocultivos se procesan como en las muestras de sangre (9). Notas (1) Para prevenir la coagulacin del lquido se puede aadir heparina sin conservantes. (2) Se usan especialmente para muestras en las que habitualmente se encuentran anaerobios, como ocurre en los empiemas pleurales. (3) La inoculacin de muestras en los frascos de hemocultivo representa un sistema adicional de estudio microbiolgico, en especial indicado para lquidos ascticos y articulares, y cuando se va a retrasar el envo al laboratorio o el lquido que se puede coagular. No se deben emplear para el estudio de micobacterias. (4) En pacientes con hipersensibilidad al iodo, realizar la desinfeccin con alcohol 2 veces consecutivas. (5) Hay que cambiar jeringuilla y aguja para la extraccin de la muestra, ya que los anestsicos pueden inhibir el crecimiento bacteriano. (6) No se deben utilizar jeringuillas que contengan heparina con conservantes, ya que pueden interferir la viabilidad de los microorganismos. (7) Si se usa para el transporte la jeringuilla utilizada en la toma de la muestra, se deber extraer el aire y sustituir la aguja por una estril tapada con el correspondiente protector. (8) En el caso de que se requiera investigacin de M. tuberculosis o de hongos, se enviar un volumen superior a los 10 ml. (9) Las muestras para el estudio de hongos o micobacterias se pueden mantener a 4 C, sin superara las 24 h.
144
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Contenedor y medio de transporte. Contenedor estril con cierre hermtico. Tcnica. Asegurar que el paciente estar inmvil durante el procedimiento. Colocar al paciente en decbito lateral con el tronco flexionado hasta que la cabeza toque con las rodillas. Desinfectar una zona de piel con alcohol isoproplico o etlico al 70%, de forma concntrica comenzando por el centro. Repetir la operacin con povidona iodada o clorhexidina (1). Dejar secar al menos 1 minuto. Infiltrar con anestsico local bajo la piel hasta que se haga un pequeo botn subcutneo. Dejar pasar unos instantes para que el anestsico acte. Introducir el trocar entre los espacios intervertebrales L3-L4, L4-L5 o L5-S1. Al llegar al espacio subaracnoideo retirar el estilete y dejar salir libremente el lquido cefalorraqudeo, recogiendo la muestra en el contenedor estril (2). Volumen y nmero de muestras. Para estudios bacterianos convencionales es suficiente una muestra de 1 ml (3). Tiempo de envo y conservacin. Para estudios bacterianos convencionales: enviar antes de 15 min a temperatura ambiente. Si no es posible, se mantendr en estufa a 35-37 C o, en su defecto, a temperatura ambiente (4). Nunca deber refrigerarse (5). Notas (1) En pacientes con hipersensibilidad al yodo realizar la desinfeccin con alcohol 2 veces consecutivas. (2) El lquido cefalorraqudeo se recoger en 3 tubos. El primero para el estudio bioqumico, el segundo para el estudio microbiolgico y el tercero para recuento de clulas.
145
PROTOCOLOS TADE
(3) Para hongos o micobacterias se necesitan al menos 2 ml adicionales y para estudio de virus se necesitan al menos 1 o 2 ml ms. (4) Los patgenos pueden lisarse rpidamente a partir de una hora tras su recogida. (5) Las muestras para el estudio de virus se conservan en fro.

1. Mantener la asepsia durante la obtencin de las muestras.
2. Elegir el contenedor y medio de transporte adecuados. 3. Obtener un volumen de muestra suficiente. 4. Identificar la muestra y el impreso de solicitud. 5. Asegurar las condiciones ptimas de conservacin durante el transporte.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Isenberg HD. Collection, transport and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. En: Essential Procedures for Clinical Microbiology. Washington DC: ASM Press; 1998. p. 1-36. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC,Yolken RH. Specimen collection, transport, and storage. En: Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: ASM Press; 1999. p. 33-63. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Procedimientos para la manipulacin y transporte de los especmenes diagnsticos y agentes etiolgicos. 3. ed. Normativa aprobada. Documento del NCCLS H5-A3. NCCLS,771.Villanova: East Lancaster Avenue; 1994. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Disponible en: http:// www.seimc.org/protocolos/microbiologia/ 146
SECCIN II
APLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
CAPTULO XI
Neumonas adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales
MANUEL HERNNDEZ PERIS Y JOS JOAQUN TORRES RELUCIO Hospital Llus Alcanyis. Xtiva.Valencia.
INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin del parnquima pulmonar que se produce en el mbito extrahospitalario. La NAC es una infeccin frecuente potencialmente grave que condiciona una morbilidad y una mortalidad significativas. La tasa de incidencia es difcil de precisar, estimndose en 180 NAC/100.000 habitantes/ao, y su presentacin es ms frecuente en invierno, en ancianos y en el sexo masculino. En relacin con la mortalidad global, los diferentes estudios la sitan en el 14%, con oscilaciones entre el 2% en los pacientes tratados ambulatoriamente y el 37% en los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CLNICO DE LAS NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

En el diagnstico de la NAC es necesaria, junto con una clnica compatible de tos, fiebre, expectoracin purulenta, dolor torci149
PROTOCOLOS TADE
co y/o disnea, la presencia de infiltrado pulmonar demostrado mediante estudio radiolgico. Los principales agentes etiolgicos de la NAC en la poblacin adulta (mayor de 18 aos) e inmunocompetente, segn los aislamientos de muestras biolgicas, son por orden de frecuencia de aparicin: Streptococcus pneumoniae, microorganismos atpicos (Micoplasma pneumoniae, Chlamydia), virus, Legionella spp., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y enterobacterias.
Estratificacin de pacientes. Utilizacin de las escalas pronsticas para la toma de decisiones. Dnde tratar las neumonas adquiridas en la comunidad?
El pronstico de la NAC es muy variable, por lo que en la prctica clnica diaria, una vez realizado el diagnstico clnico y radiolgico de NAC, debemos decidir el lugar idneo de tratamiento y el equipo responsable del proceso. Para ayudarnos en la toma de decisiones es preciso apoyarnos en la presencia de datos clnicos, analticos, radiolgicos, comorbilidad y en los aspectos socioeconmicos y demogrficos que permitan realizar una valoracin en conjunto del proceso ante el que nos encontramos. En la literatura cientfica, la mayor parte de estas variables se ha intentado recoger mediante el uso de escalas pronsticas, que nos informan sobre el riesgo de muerte y complicaciones de las NAC. Dentro de las escalas ms usadas y valoradas en el mbito internacional, se encuentran el CURB65 (avalada por la Sociedad Torcica Britnica), y la escala pronstica de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index). El PSI se basa en la asignacin de puntos en un total 20 variables y permite clasificar a los pacientes en 5 categoras, con diferente mortalidad en cada una de ellas, lo que permite decidir el lugar donde se recomienda realizar el tratamiento (tablas 1 y 2).
150
Tabla 1. Puntuacin de las variables de la escala pronstica de Fine (PSI)

Caractersticas Edad: Varones Mujeres Asilos o residencias Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Estado mental alterado Frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min Presin arterial sistlica < 90 Temperatura < 35 C o 40 C Frecuencia cardaca 125 lat/min pH arterial < 7,35 BUN 30 mg/dl Na < 130 nmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame pleural
BUN: nitrgeno ureico en sangre.
Puntuacin Nmero de aos Nmero de aos -10 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10 10
Tabla 2. Categoras de PSI y recomendaciones de lugar de tratamiento

Clase I Puntuacin Mortalidad Recomendacin Tratamiento domiciliario
II III IV V
Si < 50 aos, sin neoplasia, 0,1% insuficiencia cardaca, enfermedad cerebrovascular ni enfermedad heptica o renal < 70 puntos 0,6% 71-90 puntos 0,9-2,8% 91-130 puntos > 130 puntos 8,2-9,3% 27-29,2%
Observacin en hospital 24-48 h Hospitalizacin 151
PROTOCOLOS TADE
La segunda escala pronstica CURB65 utiliza la edad y 4 variables: la presencia de factores de confusin, los valores sricos de urea (> 7 mml/l), la frecuencia respiratoria ( 30 respiraciones/ min), la presin arterial (diastlica 60 mmHg o sistlica < 90 mmHg) y una edad superior a 65 aos. La puntuacin se obtiene sumando un punto por cada variable presente. En funcin de la puntuacin se estima una mortalidad y se recomienda su lugar de tratamiento (tablas 3 y 4). Tabla 3. Criterios de valoracin escala CURB 65
Criterios Edad > 65 aos Confusin Urea > 7 ml/l Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min Presin arterial (diastlica 60 mmHg o sistlica < 90 mmHg)
Tabla 4. Categoras CURB 65 y recomendaciones de lugar de tratamiento

Puntuacin 0 1 2 3 4 Mortalidad 0,7% 2,1% 9,2% 14% 40% Recomendacin Tratamiento domiciliario Tratamiento hospitalario
Estas escalas pronsticas estratifican a los pacientes en grupos de riesgo de mortalidad de una forma precisa, por lo que como instrumento de toma de decisin de ingresar o tratar ambulatoriamente la NAC son muy vlidas. Sin embargo, a la hora de asignar a los pacientes con riesgo de aparicin de complicaciones, presentan ciertas limitaciones.
152
Con el fin de ayudar a predecir el riesgo de aparicin de complicaciones, sobre la base de nuestra experiencia mediante en el uso del PSI, es necesario aadir unos criterios adicionales, cuya presencia, independientemente de la puntuacin, nos sirvan para marcar la mala evolucin de la NAC. Dichos criterios se enumeran en la tabla 5. Tabla 5. Criterios adicionales en la prediccin de complicaciones en la neumona adquirida en la comunidad
Afectacin multilobar Derrame pleural significativo PaO2 < 60 mmHg o saturacin de O2 < 90% pH arterial < 7,35 Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min Enfermedad de base descompensada Problemas psicosociales o falta de apoyo familiar
Segn la experiencia de nuestro grupo en el tratamiento de las NAC, el uso de la escala pronstica PSI, junto con los criterios adicionales, permite decidir el lugar de tratamiento y el equipo responsable del proceso. La presencia de cualquiera de los criterios adicionales indicara ingreso hospitalario, con independencia del PSI. El tratamiento se realizara segn se expone en la tabla 6. Tabla 6. Localizacin de criterios de PSI y comorbilidad
PSI I-II I-II III IV-V Comorbilidad No S Indistinto Indistinto Localizacin del tratamiento Tratamiento en domicilio con equipo de atencin primaria Tratamiento en domicilio con hospitalizacin a domicilio Tratamiento hospitalario 153
PROTOCOLOS TADE
En los casos atendidos por nuestra unidad hemos observado que, incluso en pacientes con PSI IV, cuando el motivo de estratificacin en este grupo es fundamentalmente la edad o la comorbilidad no descompensada y sin aparicin de criterios adicionales, es factible su tratamiento domiciliario en rgimen de hospitalizacin a domicilio (HaD).
TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (fig. 1)

Aspectos clnicos que orientan mejor su tratamiento
Ningn dato clnico servir para orientar el tratamiento emprico de la neumona. Ni siquiera parece claro que el hecho de diferenciar las NAC en tpicas o atpicas, por su forma de presentacin clnica, sea suficiente para ayudarnos a definir el tipo de antibitico que se debe elegir como tratamiento emprico.
Recomendaciones sobre antibiticos y neumona adquirida en la comunidad

En las recomendaciones nacionales e internacionales se diferencia la NAC que ha de ser tratada de forma ambulatoria y la NAC que debe ser ingresada. Dentro de esta segunda se diferencia entre las de ingreso en la sala de hospitalizacin y las de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estas recomendaciones se resumen en la tabla 7.
154
Figura 1. Algoritmo de decisin en el tratamiento de las neumonas adquiridas en la comunidad en la hospitalizacin a domicilio.
NAC en urgencias Diagnstico clnico radiolgico Tos, fiebre, expectoracin, dolor torcico, y/o disnea ms infiltrado pulmonar
PSI + Criterios adicionales PSI I-II sin comorbilidad Sin criterios adicionales PSI I-II con comorbilidad y PSI III Sin criterios adicionales Criterios de admisin en HaD Tratamiento ambulatorio Equipo de Atencin Primaria PSI IV-V o cualquier PSI con criterios adicionales
Hospitalizacin convencional
Hospitalizacin a domicilio
Tras estabilizacin y cumplir criterios de admisin en HaD TADE
Levofloxacino o moxifloxacino Amoxicilina + macrlidos
Levofloxacino 500 mg iv/24 h 2-3 das o hasta desaparicin de fiebre 24 h. Terapia secuencial Levofloxacino 500 mg p.o. 24 h 10-14 das Cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g iv/24 h) + macrlido (claritromicina 500 mg p.o. 12 h) hasta desaparicin de fiebre 24 h. Terapia secuencial cefalosporinas de tercera generacion p.o. (cefditoren 400 mg p.o./12 h) + macrlido (claritromicina 500 mg p.o. 12 h) 14 das Cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g iv/24 h) + aminoglucosidos (tobramicina 100-200 mg iv/24 h) de 7-10 das.Terapia secuencial cefalosporinas de tercera generacin p.o. (cefditoren 400 mg p.o./12 h) 14 das Riesgo de infeccin por P. aeruginosa: betalactmicos antiPseudomonas (piperacilina-tazobactam 4 g iv/8 h; cefepima 2 g iv/12 h) + levofloxacino 500 mg iv/24 h 14 das Riesgo de infeccin por anaerobios (amoxicilina clavulnico 2 g/8 h, clindamicina o ertapenem 1 g/24 h) Control radiolgico en 21 das
NAC: neumona adquirida en la comunidad; HaD: hospitalizacin a domicilio; PSI: pneumonia severity index;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.
155
PROTOCOLOS TADE
Tabla 7. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en las NAC

Tipo NAC NAC ambulatoria NAC hospitalaria Sala convencional NAC hospitalaria grave (criterios de ingreso en UCI) UCI NAC hospitalaria Antibitico Levofloxacino o moxifloxacino Amoxicilina + macrolidos Cefalosporinas de tercera o amoxicilina-cido clavulnico + macrlido Levofloxacino Cefalosporinas tercera generacin + macrlido Levofloxacino Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem, meropenem) + ciprofloxacino Levofloxacino + aminoglucsido 14 das Duracin 7-14 das 10-14 das
14 das
(Sospecha grave. Criterios de ingreso en UCI. Riesgo por Pseudomonas) Riesgo de infeccin Amoxicilina-clavulnico, ertapenem o por anaerobios clindamicina
12-21 das
NAC: neumona adquirida en la comunidad; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Antibiticos de eleccin en el TADE y duracin del tratamiento

Una vez se ha estratificado a los pacientes con NAC en grupos de riesgo, sobre la base del PSI y criterios adicionales, el tratamiento antibitico para un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) desarrollado en HaD sera el que se describe a continuacin. Las pautas expuestas deben aplicarse en funcin de los aislamientos microbiolgicos.
156
Pacientes PSI I-II con comorbilidad y PSI III Levofloxacino 500 mg por va endovenosa (iv)/24 h durante 2-3 das o hasta 24 h tras la desaparicin de la fiebre. Terapia secuencial con levofloxacino 500 mg por va oral (p.o.)/24 horas hasta completar 10-14 das. Cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g iv/24 h) hasta 24 h tras la desaparicin de la fiebre, seguido de cefalosporinas de tercera generacin p.o. (p. ej., cefditoren 400 mg p.o./12 h) hasta completar 14 das. Cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g iv/24 h) ms macrlido (p. ej., claritromicina 500 mg p.o./12 h) hasta 24 h tras la desaparicin de la fiebre, seguido de cefalosporinas de tercera generacin p.o. (p. ej., cefditoren 400 mg p.o./12 h) ms macrlido (p. ej., claritromicina 500 mg p.o./12 h) hasta completar 14 das. Pacientes PSI IV y V procedentes de hospitalizacin convencional Continuar la terapia iniciada con levofloxacino 500 mg iv/24 h hasta 24 h tras la desaparicin de la fiebre. Terapia secuencial con levofloxacino 500 mg p.o./24 h hasta completar 14 das. Continuacin de terapias iniciadas con cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g iv/24 h) ms aminoglucsidos (tobramicina 100-200 mg iv/24 h) hasta completar un total de 7-10 das, seguido de cefalosporinas de tercera generacin p.o. (p. ej., cefditoren 400 mg p.o./12 h) hasta completar 14 das. Tambin est aprobada la indicacin de ertapenem 1 g/24 h iv En NAC por anaerobios la pauta recomendada ser (amoxicilina-clavulnico 2 g iv/8 h, clindamicina 900 mg iv/8 h o ertapenem 1 g iv/24 h. En NAC graves por P. aeruginosa: betalactmicos anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam 4 g/8 h; cefepima 2 g/12 h; imi157
PROTOCOLOS TADE
penem 1 g/8 h; meropenem 1-2 g/8 h) ms levofloxacino 500 mg iv/24 h durante 14-21 das.
INFECCIONES PLEURALES. PROGRAMA TADE

El derrame pleural infeccioso, definido como la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural como consecuencia de una infeccin, aparece generalmente asociado con un proceso neumnico. Dicho derrame se presenta de forma muy variada, desde un simple trasudado como consecuencia de una irritacin inflamatoria pleural hasta la acumulacin de material purulento organizado, que conocemos como empiema. Aparece derrame pleural en un 57% de las neumonas bacterianas, que son empiema en el 5-10% de los casos. El abordaje clnico estar definido desde el ingreso hospitalario, donde se decidir o bien un tratamiento con antibiticos, o bien antibiticos y drenaje pleural. Siendo la neumona el principal causante del derrame pleural infeccioso, el tratamiento emprico inicial hospitalario con antibiticos sera el mismo que para el proceso neumnico, en espera del cultivo y antibiograma, teniendo en cuenta que las ltimas recomendaciones aconsejan incluir cobertura para anaerobios. Las principales pautas para el tratamiento del derrame pleural infeccioso, basado en el uso de antibiticos en un programa de TADE en la HaD, son: 1. Ertapenem 1 gr iv/24 h hasta completar 14-21 das. 2. Amoxicilina/clavulnico 2 g/8 h hasta completar 14-21 das.
158
3. Levofloxacino 500 mg iv/24 h hasta completar 14-21 das. Asociado con clindamicina 300 mg p.o./6 h hasta completar 14-21 das. 4. Cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g iv/24 h) hasta completar 14-21 das. Asociado con clindamicina 300 mg p.o./6 h hasta completar 14-21 das. 5. En empiemas por Pseudomonas aeruginosa o bacilos gramnegativos, betalactmicos anti-Pseudomonas hasta completar 14-21 das. Asociado con clindamicina 300 mg p.o./6 h hasta completar 14-21 das. Adems de estas recomendaciones propuestas se podran usar, dentro del programa TADE en HaD, otros antibiticos sobre la base del antiobiograma, utilizando las pautas en monoterapia cuando sea posible, con una administracin diaria, o bien bombas de infusin programables si se precisa ms de una administracin cada 24 h.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L, et al. Grupo de estudio de la NAC. rea de tuberculosis e infecciones respiratorias de la SEPAR. Normativas para el diagnostico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 2005;41:272-89. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa B, Weissfeld L, Singer D, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50. Querol-Ribelles JM, Tenas JM, Querol-Borras JM, Gonzlez-Granda D, Hernndez M, Ferreruela R, et al.Validacin del Pneumonia Severity Index en la hospitalizacin de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2004;122:481-6. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernndez Blasco L, Prez E, Rodrguez F, et al. rea de Tcnicas y Trasplante SEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42:349-72. 159
CAPTULO XII
Neumonas nosocomiales
JOAN GUILLAMONT SALVADOR Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.
INTRODUCCIN
La infeccin nosocomial es una consecuencia inherente al avance de la tecnologa mdica, con la introduccin de nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos de gran envergadura que se realizan a los pacientes ingresados en el hospital. Las infecciones nosocomiales ms prevalentes son: infeccin urinaria, neumona, infeccin de herida quirrgica y bacteriemia. Segn la Asociacin Americana del Trax (ATS), la neumona nosocomial (NN) se define como una enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar causada por agentes infecciosos no presentes en el momento del ingreso hospitalario, y cuyos sntomas se desarrollan a las 48 h o ms despus del ingreso. La patogenia de la infeccin depende de la invasin del parnquima pulmonar por microorganismos patgenos adquiridos a travs de aerosoles, por va hematgena o, con ms frecuencia, por aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico. La neumona ocurre en 5-15/1.000 ingresos hospitalarios (5/1.000 en menores de 35 aos y 15/1000 en mayores de 65 aos). Su incidencia vara segn el tipo de hospital y, en general, es mayor en hospitales universitarios y en los de ms de 500 camas. Es la segunda causa de infeccin nosocomial (15%) (la primera en uni161
PROTOCOLOS TADE
dades de cuidados intensivos) y la que produce mayor morbimortalidad (20-70%), particularmente elevada cuando cursa con bacteriemia y el agente etiolgico es Pseudomonas aeruginosa, en cuyo caso, incluso con tratamiento emprico adecuado, la mortalidad atribuible llega al 13,5%. Fagon et al hallaron que la mortalidad en los pacientes con NN asociada al ventilador era hasta del 54%, comparada con el 27,1% del grupo control; tambin era mayor cuanto mayor era el tiempo de estancia hospitalaria. En general, la mortalidad elevada se debe a la presencia de enfermedad predisponente, infeccin por gramnegativos (bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp.) y la elevada resistencia de los agentes causales al tratamiento antimicrobiano. El estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en unidades de cuidados intensivos, en su informe evolutivo de 2003-2005, recoge un total de 1.469 episodios de NN en el paciente ventilado y seala un aumento en relacin con el nmero de pacientes ingresados (del 6,2 al 7,3%) y con el nmero total de estancias (del 8,1 al 9,5%). Las implicaciones econmicas de la NN son grandes. El Center for Diseases Control de Atlanta estima que un episodio de NN aumenta la estancia hospitalaria de un paciente en 7-9 das, con un coste adicional aproximado de ms de 40.000 dlares.
FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONA NOSOCOMIAL

Hay factores relacionados con el paciente que favorecen la NN, como son las edades extremas de la vida (menores de 2 aos y ancianos) y la hospitalizacin por un tiempo 5 das. Los pacientes con enfermedades crnicas, alteracin del nivel de conciencia (principalmente asociado a traumatismo craneoenceflico cerrado), bajo intubacin orotraqueal, desnutricin, acidosis metablica, inmunodepresin por corticoterapia o bajo tratamiento que
162
altera el pH gstrico, lo que facilita la proliferacin bacteriana, presentan mayor riesgo de NN. Hay un crecimiento de bacilos gramnegativos (BGN) en el aspirado gstrico cuando el pH es > 3,1 y la misma flora que se cultiva en ellos se obtiene de cultivos de secreciones que se toman despus. La necesidad de intubar y ventilar al paciente es el factor de mayor riesgo para desarrollar NN, y la reintubacin es un factor de riesgo independiente para la aparicin de sta. La presencia de BGN se relaciona con la gravedad de la situacin clnica del paciente, y la administracin previa de antibiticos favorece el establecimiento de especies como P. aeruginosa, Acinetobacter o Enterobacter (tabla 1). Tabla 1. Factores de riesgo de neumona nosocomial
Sexo femenino Edad: extremos de la vida (< 2 y 60 aos) Hospitalizacin prolongada ( 14 das) Uso previo de antibiticos de amplio espectro Necesidad de ventilacin mecnica Necesidad de reintubacin orotraqueal Perodo postoperatorio Sondaje vesical Ciruga reciente, cabeza, cuello, torcica o abdominal alta Mltiples transfusiones Uso prolongado de catter central Politraumatizado o con traumatismo craneoenceflico Alimentacin enteral o necesidad de sonda nasogstrica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Cardiopata asociada Diabetes mellitus Desnutricin (albmina < 2,2 g/dl) Enfermedades neuromusculares Acidosis metablica Neoplasias o inmunodeficiencia adquirida Uso de antihistamnicos H2 (modificacin pH gstrico) Corticoides (inmunodepresin) Uso inadecuado de tcnicas de asepsia y antiasepsia 163
PROTOCOLOS TADE
ETIOLOGA DE LAS NEUMONAS NOSOCOMIALES

La NN est producida principalmente por grmenes gramnegativos (75-85%), con una mortalidad del 30-60%; el 15% est producida por grampositivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus), con una mortalidad del 5-20%. Pseudomonas spp. es el microorganismo causante ms frecuente de NN en el paciente ventilado (20-30%) (tabla 2). En un 30% de casos intervienen varios grTabla 2. Etiologa de la neumona nosocomial
Microorganismo causante Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Frecuencia (%) 15-20 10-12 6-7 7-8 3-4 4-5 4-5 10-20 3-8
menes (polimicrobiana), y los anaerobios son los grmenes aislados con ms frecuencia. Adems, en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duracin de su estancia en esa unidad, as como la utilizacin de catteres arteriales y urinarios, y el uso previo de ceftazidima, son los principales factores de riesgo para la infeccin por bacilos gramnegativos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) (tabla 3). Los pacientes ingresados en coma suelen presentar NN por Staphylococcus aureus, y los ya ingresados que entran en coma la suelen presentar por BGN entricos. S. aureus tambin
164
Tabla 3. Criterios diagnsticos de los Centers for Disease Control para neumona nosocomial
Aparicin radiolgica de un infiltrado nuevo o progresivo, o una cavitacin, o bien un derrame pleural, asociado con:
1. Esputo purulento* de reciente inicio, o bien cambios en las caractersticas de ste.

2. Aislamiento de microorganismo patgeno en muestras cultivadas: hemocultivo, material transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia (en este apartado no se incluye el esputo), aislamiento de virus o antgeno viral en secreciones respiratorias. Un ttulo elevado de IgM, o bien un aumento de 4 veces en los ttulos IgG en muestras pareadas de sueros, con intervalo de 4 semanas frente a microorganismos intracelulares (Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios).
3.
*Una muestra de esputo adecuada o representativa debe presentar > 25 leucocitos polimorfonucleares y < 10 clulas epiteliales por campo de 100 aumentos.
es ms frecuente si coexisten diabetes mellitus e insuficiencia renal. La etiologa mictica (Aspergillus spp., Candida spp.) y viral es ms frecuente en pacientes con procesos oncohematolgicos, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermos que reciben corticoterapia. En los pacientes con infeccin por el VIH/sida que presentan una NN, con mayor frecuencia sta se debe a Pseudomonas aeruginosa y a Staphylococcus aureus. Los virus ms frecuentes son el virus sincitial respiratorio, virus influenza y virus parainfluenza, generalmente en forma de brotes institucionales. La utilizacin combinada del cultivo de esputo y de broncoaspirado simple con el hemocultivo y con el cultivo del lquido pleural proporciona el diagnstico seguro en el 42% de casos. En un 50% de casos no se consigue aislar ningn organismo.
165
PROTOCOLOS TADE
PRESENTACIN
Segn la fecha de aparicin de la NN se puede distinguir entre 2 tipos. La neumona temprana es la que se produce en los primeros 5-7 das del ingreso hospitalario, generalmente causada por patgenos de la comunidad (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a meticilina). La neumona tarda es la que se produce despus de los primeros 5-7 das del ingreso hospitalario, en general causada por grmenes intrahospitalarios (Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, enterobactericeas) con perfiles de resistencia diferentes para cada centro hospitalario, asociados habitualmente con una mayor morbimortalidad. P. aeruginosa es el primer patgeno causante de la neumona tarda en nuestro medio. Las ocasionadas por S. aureus, en un 60% son debidas a S. aureus resistente a meticilina (tabla 3).
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos
La NN representa un difcil diagnstico, especialmente en pacientes crticos, ms an si reciben ventilacin mecnica. En la tabla 3 se citan los criterios de los Centers for Diseases Control para el diagnstico de NN. La presencia de signos clnicos de neumona sin infiltrados pulmonares puede ser debida a bronquiolitis purulenta, que precede a la aparicin de neumona radiolgica, o a la baja calidad de la radiografa realizada con aparatos porttiles (un 26% de los infiltrados alveolares identificados en los campos pulmonares inferiores mediante tomografa computarizada no se apreciaba en las radiografas de trax).
166
Cabe sealar que los criterios mencionados no contemplan pruebas complementarias, como la tincin de Gram y el cultivo del esputo (que no es sensible ni especfico para identificar el agente etiolgico), ni signos clnicos de sepsis, como fiebre o leucocitosis.
Mtodos diagnsticos
El hemograma (leucocitosis o leucopenia) es indicativo de la enfermedad, pero no es especfico. Algunos mtodos que permiten llegar al diagnstico microbiolgico son: los hemocultivos, el estudio de secreciones traqueobronquiales, las serologas, la aspiracin transtraqueal, la broncoscopia con cepillo telescopado y el lavado broncoalveolar. En presencia de derrame pleural paraneumnico se realizar una toracocentesis para descartar un empiema. El aislamiento de microorganismo es diagnstico. La puncin pulmonar aspirativa con aguja ultrafina (22-25 G) tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad cercana al 100%, con un riesgo de neumotrax del 8%. La decisin de practicar biopsia pulmonar abierta, por no tener un beneficio claro, se deber individualizar.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Son de ayuda fundamental para conseguir una respuesta clnica favorable. Incluyen medidas dietticas que aseguren una correcta alimentacin. Se debe proporcionar el aporte hdrico y nutricional necesario, y evitar las broncoaspiraciones. En cuanto a la administracin de oxgeno, se debe conseguir una saturacin de O2 > 90%, ya sea con sistemas de bajo o alto flujo.
167
PROTOCOLOS TADE
Tratamiento antibitico
Si se tiene en cuenta que en el 50% de casos de NN no se consigue aislar ningn agente patgeno, la indicacin del tratamiento antimicrobiano es emprico (tabla 4). No es propsito de este captulo efectuar una descripcin pormenorizada de los distintos regmenes de antimicrobianos empleados en el tratamiento en hospitalizacin convencional de las NN. La eleccin del antibitico se basar en las enfermedades de base y en los factores predisponentes que tiene el paciente: toma previa de antibiticos, epidemiologa del hospital o de la unidad de hospitalizacin, y en la sensibilidad y resistencias actuales de los grmenes a los antibiticos.
Fracaso teraputico
La respuesta al tratamiento se debe evaluar a las 48-72 h de iniciado. Para poder cambiar a la va oral deben pasar 24-48 h de apirexia y considerar el antibiograma y la biodisponibilidad del antibitico en su presentacin oral. En los casos ms graves se debe observar una mejora en los parmetros clnicos en los primeros 6 das. Si se produce un fracaso teraputico con el tratamiento antimicrobiano elegido, cabe considerar factores asociados con el husped, el antibitico (dosis y asociaciones, concentraciones plasmticas), la accesibilidad del lugar de infeccin y los factores del laboratorio (tabla 5).
168
TRATAMIENTO ANTIBITICO EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN A DOMICILIO (Fig. 1)

Las infecciones nosocomiales tambin son tributarias de ser atendidas en el marco de un programa de TADE. No hay trabajos que permitan estratificar o reconocer con seguridad factores que faciliten el establecimiento de una evolucin satisfactoria. En general, al igual que en otras infecciones graves con elevado riesgo de morbimortalidad, se puede contemplar el tratamiento parenteral en rgimen domiciliario al final del tratamiento antimicrobiano, una vez confirmada la buena evolucin clnica en respuesta al frmaco administrado y si no hay otras complicaciones que puedan ser causa de inestabilidad clnica. El tratamiento en la hospitalizacin a domicilio (HaD) en este grupo de enfermos es, adems, una herramienta til en el tratamiento de las infecciones nosocomiales para evitar su diseminacin, siempre que se mantengan unas medidas de control bsicas en el domicilio.
Criterios de inclusin para realizar antibioterapia endovenosa domiciliaria

Una vez seleccionado el enfermo candidato para seguir un esquema de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) es necesario realizar una cuidadosa evaluacin de ste. Para ello se debe confirmar que cumple determinados criterios que sealen el buen curso clnico y una respuesta favorable al tratamiento:
1. Criterios logsticos: poblacin de referencia, telfono de contacto, vivienda en condiciones de higiene, consentimiento
169
Tabla 4. Regmenes de terapia antimicrobiana emprica en la neumona nosocomial
170 Cefuroxima Ceftriaxona Cefotaxima Levofloxacino Betalactmico/inhibidor betalactamasas (p. ej., piperacilina/tazobactam) Alrgicos a penicilina: clindamicina + aztreonam 900 mg/6 h 2 g/8 h 750 mg/ 8 h 1 g/ 24 h 2-4 g/ 8 h 500 mg/24 h 4 g/8 h 2 g/12 h 1-2 g/8 h 15 mg/kg/24 h 4 mg/kg/24 h 40 mg/kg/6 h Cefepime Ceftazidima + aminoglucsido Amikacina Tobramicina Ticarcilina + aminoglucsido Aminoglucsido + carbapenem: Imipenem Meropenem Cloxacilina Levofloxacino (en alrgia a betalactmicos) 500 mg/6 h 2 g/8 h 2 g/4 h 500 mg/12 h
Neumona adquirida en sala de hospitalizacin o sin criterios de gravedad
PROTOCOLOS TADE
Indicada la monoterapia inicial
Neumona adquirida en UCI: se deben cubrir Pseudomonas,Acinetobacter. Serratia y S. aureus
Sospecha de Pseudomonas
Sospecha de S. aureus sensible a cloxacilina
Sospecha de MRSA
Sospecha de BGN multirresistentes (p. ej., K. pneumoniae BLEA +)
Asociados a una quinolona o un aminuglucsido:
Sospecha Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
171
Aspergillus
Vancomicina 30 mg/kg en 2-4 dosis al da Teicoplanina 400 mg/24 h Linezolid 600 mg/12 h Daptomicina 6 mg/kg/24 h Ertapenem 1 g/24 h Imipenem 500 mg/6 h Meropenem 1 g/8 h Asociar a quinolona o aminuglucsido Quinolonas: Ciprofloxacino 400 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/12 h Moxifloxacino 400 mg/24 h Aminoglucsido: Amikacina 15 mg/kg/24 h Tobramicina 4 mg/kg/24 h Gentamicina 4 mg/kg/24 h Imipenem 500 mg/6 h Piperacilina/tazobactam + aminoglucsido 4 g/8 h Ticarcilina + Aminoglucsido 40 mg/kg/6 h Sulfametoxazol-trimetroprim 1.600-320 mg/6 h Ciprofloxacino 400 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/12 h Doxicilina 100 mg/12 h Meropenem + 1 g/8 h Tobramicina o 4 mg/kg/24 h Sulfametoxazol-trimetroprim 1.600-320 mg/6 h Anfotericina B 3-5 mg/kg/2 h
PROTOCOLOS TADE
Tabla 5. Causas de fracaso teraputico

1. Factores del husped Administracin incorrecta del antibitico Infeccin sobreaadida Factores inmunolgicos 2. Lugar de la infeccin Foco drenable (absceso, empiema) 3. Factores del antibitico Dosis inadecuada Asociacin incompatible 4. Factores del laboratorio Aparicin de resistencias Valores plasmticos inadecuados Error en las muestras estudiadas Error en la prueba de sensibilidad
informado firmado por el paciente y/o cuidador, los cuales manifiestan la voluntad de implicarse en el autocuidado. 2. Criterios clnicos: paciente con neumona adquirida en el hospital, que ha presentado buena respuesta al tratamiento iniciado y que, en ausencia de comorbilidad que condicione control de 24 h (alteraciones hidroelectrolticas, arritmias, etc.), manifiesta, en las 24-48 h previas al alta domiciliaria para continuar en rgimen de HaD, algunas de las siguientes condiciones: Temperatura axilar < 37,8 C. Presin arterial sistlica > 90 mmHg. Frecuencia cardaca > 60 y < 100 lat/min. Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/min. Diuresis mantenida > 60 ml/h. SaO2 > 90% (basal). La persistencia de cierto grado de broncopleja y/o broncoespasmo no contraindicaran el alta a domicilio, para continuar en rgi172
Figura 1. Algortimo de decisin en el tratamiento de la neumona nosocomial (NN) en rgimen de hospitalizacin a domicilio (HaD).
Poblacin de riesgo para infeccin nosocomial
Factores de riesgo para infeccin noscomial Neumona nosocomial confirmada
Sospecha clnica infeccin respiratoria
Tratamiento emprico o segn antibiograma si microorganismo conocido
Buena respuesta al tratamiento eprico o frente a grmen filiado Valoracin: 24-48 h antes de traslado HaD Temperatura axilar < 37,8 C PAS > 90 mmHg FC > 60 lat/min y < 100 lat/min FR < 24 respiraciones/min SaO2 > 90% (basal) Diuresis mantenida (> 60 ml/h) Ausencia de acidosis Ausencia de comorbilidad que precise monitorizacin de 24 h
Cumple criterios: S
Hospitalizacin a domicilio TADE
Medidas de control de la infeccin nosocomial en el domicilio
Medidas de tratamiento TADE Soporte respiratorio Otros
Seguimiento en HaD: Clnico Analtico Microbiolgico
TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
173
PROTOCOLOS TADE
men de HaD, en la medida que se pueda proporcionar al paciente un aparato nebulizador de broncodilatadores y oxigenoterapia si presentase insuficiencia respiratoria.
Medidas de adiestramiento y autocura

Por parte del equipo de TADE se instruir al propio paciente y/o al cuidador para que sean capaces de asumir responsabilidades en cuanto a la infusin, el cuidado del acceso vascular y de la bomba, capaces de reconocer e informar de los problemas que puedan suceder en relacin con el tratamiento (exantema cutneo, fiebre, diarrea, vrtigo, etc.), el catter (prdida de la va, flebitis) y el antibitico (estabilidad, posibilidad de administracin endovenosa directa o en infusin intermitente o continua). El personal de enfermera no proceder nicamente a administrar el antibitico, sino a realizar, adems, la determinacin de los parmetros indicados segn el antibitico administrado, de acuerdo con el protocolo de seguimiento. Se practicarn frecuentes controles clnicos y analticos que permitan garantizar la respuesta favorable al tratamiento y la ausencia de toxicidad por el tratamiento antimicrobiano prescrito.
Medidas preventivas para el control de las infecciones nosocomiales en la hospitalizacin a domicilio

Hay medidas de prevencin de la NN, tanto para el personal sanitario como para el propio paciente, que estn especialmente indicadas tanto en el medio hospitalario como en el domicilio del paciente. Son bsicas para evitar la diseminacin de las infecciones nosocomiales y deben ser conocidas y practicadas por los
174
miembros del equipo TADE, el enfermo y sus cuidadores en el domicilio.
1. Educacin peridica del personal sanitario en cuanto a los procedimientos para el control de infecciones y NN. 2. Uso de guantes y lavado de manos tras la utilizacin o el contacto con mucosas, tubos endotraqueales o traqueostoma y secreciones respiratorias del paciente, en prevencin de brotes epidmicos. 3. Revisin peridica del equipo de oxigenoterapia y/o de ventilacin, con drenaje peridico de cualquier lquido o elemento condensado que se acumule en los circuitos del ventilador, tubos y vlvulas de exhalacin, y los humidificadores. Correcta desinfeccin de mscaras y bolsas (p. ej., amb). 4. Uso de agua estril para lavar los equipos utilizados en terapia respiratoria despus de su desinfeccin qumica. Adecuada esterilizacin de los aparatos nebulizadores tras el uso continuo durante ms de 24 h por un paciente. Cambio de los circuitos para la administracin oxgeno. 5. Elevacin de la cabecera de la cama a 30-45 para evitar broncoaspiraciones asociadas con la alimentacin enteral. 6. Estimular la deambulacin precoz tras la ciruga. 7. Control del dolor postoperatorio, especialmente si interfiere con el reflejo de la tos o con la respiracin profunda. 8. Vacunacin frente al neumococo en los pacientes con alto riesgo. 9. Prohibicin de visitas al paciente por personas que presenten una infeccin respiratoria. 10. Considerar siempre la posibilidad de emplear tcnicas de ventilacin no invasiva antes que la intubacin orotraqueal.
175
PROTOCOLOS TADE
BIBLIOGRAFA GENERAL
American Thoracic Society. Guidelines for the management o adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. Cunha B. Nosocomial pneumonia diagnosis and therapeutic considerations. Med Clin North Am. 2001;85:1091-100. Mandell L, Campbell GD. Nosocomial pneumonia guidelines. Chest. 1998; 113:188-96. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Gram DR. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 2004;38:1651-72. Torres A, Celis MR, Bello S, Blanquer J, Dorca J, Molinos L, et al. Normativas SEPAR: diagnstico y tratamiento de la neumona nosocomial. Arch Bronconeumol. 1997;33:346-50. Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2003.
176
CAPTULO XIII
Exacerbacin de la enfermedad respiratoria crnica de causa infecciosa
GLRIA BONET PAPELL, JOAN RUIZ MANZANO Y MARIA SOL PRATS BARDAJ Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
INTRODUCCIN
La prevalencia en nuestro medio de las enfermedades respiratorias crnicas es elevada, sobre todo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), que afecta al 9% de la poblacin segn el estudio IBERPOC. La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo asociada con una reaccin inflamatoria anmala, principalmente frente al humo del tabaco. Es una enfermedad prevenible, tratable y con repercusin sistmica. La escala de gravedad de la EPOC se establece a travs del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) posbroncodilatador (%), como se expresa en la tabla 1. En diferentes experiencias publicadas se propugna la utilidad de la atencin en el domicilio de los enfermos con EPOC avanzada, con la finalidad de conseguir mejorar la calidad de vida y disminuir las estancias hospitalarias. En Europa se han establecido diferentes modelos de hospitalizacin a domicilio (HaD) para tratar
177
PROTOCOLOS TADE
Tabla 1. Escala de gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Escala de gravedad Escala de gravedad Leve Moderada Grave Muy grave FEV1 posbroncodilatador FEV1 posbroncodilatador 80% 50 y < 80% 30 y < 50% < 30% y < 50% con insuficiencia respiratoria crnica (PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia [PaCO2 50 mmHg] a nivel del mar, respirando aire ambiente)
las exacerbaciones de la EPOC, y no hay estudios que comparen la efectividad de stos. Estos modelos son: La atencin directa en un centro especializado en enfermedades respiratorias y el posterior seguimiento en el domicilio realizado por personal de enfermera especializado (Skwarska). La comunicacin directa del mdico de cabecera con el servicio de neumologa del hospital. Valoracin hospitalaria y seguimiento posterior en el domicilio por personal de enfermera especializado (Gravil). Un sistema de alta precoz con ingreso hospitalario y alta una vez estabilizado el paciente, para seguir control en el domicilio por personal de enfermera especializada en el domicilio (Cotton, Antoana, Hernndez, Salas). Un esquema de hospitalizacin a domicilio: atencin en el domicilio despus de un ingreso hospitalario o tras valoracin en la unidad HaD por ser derivado de atencin primaria. La atencin la realizan un mdico y una enfermera. ste es el modelo implantado en nuestro territorio, y permite atender a pacientes con una gravedad superior a la de los otros modelos de atencin en domicilio (Daz-Lobato).
178
Exacerbacin de la enfermedad respiratoria crnica
Desde el punto de vista econmico, la rentabilidad de esta modalidad de hospitalizacin queda avalada por diferentes estudios publicados en la literatura cientfica. Ram et al realizaron una revisin de 7 series de pacientes con limitacin crnica al flujo areo agudizada tratada en HaD. Concluyeron que se produca un ahorro econmico y de uso de camas hospitalarias. Otras enfermedades respiratorias crnicas (ERC) que pueden beneficiarse de la HaD son la fibrosis qustica (FQ), las bronquiectasias, el asma bronquial y las enfermedades intersticiales pulmonares. En las 2 primeras, la experiencia del tratamiento en el domicilio de las exacerbaciones es positiva, sobre todo para el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa multirresistente, que precisa tratamiento antibitico parenteral.
DEFINICION DE EXACERBACIN Y CRITERIOS DE INGRESO EN EL HOSPITAL

La exacerbacin de la EPOC se define como un cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, la expectoracin y cambio de aspecto de la misma (purulento) o cualquier combinacin de estos 3 sntomas, y que precisa un cambio teraputico. Segn la gua clnica elaborada por la SEPAR, se considerar necesario el ingreso hospitalario si se trata de una exacerbacin en una EPOC grave (FEV1 < 50%), o en cualquier grado de EPOC que presente alguno de los criterios que se expresan en la tabla 2. Cumplirn criterios de ingreso en la unidad HaD los enfermos que presenten una agudizacin con criterios de ingreso hospitalario, y cuya evolucin sea favorable, manifestada por la mejora del estado general, la disminucin de la frecuencia respiratoria, la
179
PROTOCOLOS TADE
Tabla 2. Criterios complementarios de ingreso en exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Insuficiencia respiratoria Taquipnea (> 25 respiraciones/min) Uso de msculos accesorios Signos de insuficiencia cardaca derecha Hipercapnia Fiebre (> 38,5 C) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminucin del nivel de conciencia o confusin Mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin Necesidad de excluir otras enfermedades: Neumona Neumotrax Insuficiencia cardaca izquierda Tromboembolia pulmonar Neoplasia broncopulmonar Estenosis de la va area superior
mejora de la insuficiencia cardaca y el descenso de la temperatura. En el momento del traslado al domicilio ser necesario tener bien establecida la pauta teraputica que se deber seguir. No ser excluyente que el paciente tenga comorbilidad asociada, siempre y cuando est bien controlada en el momento del ingreso en la HaD.Tampoco ser excluyente que persista la insuficiencia respiratoria si la evolucin clnica del paciente es favorable. Una vez establecido el diagnstico y confirmada la buena evolucin, se puede continuar en el domicilio el tratamiento de las complicaciones existentes (neumona, neumotrax, insuficiencia cardaca, etc.). Igualmente, se puede completar el estudio diagnstico con exploraciones complementarias ante la sospecha de neoplasia pulmonar.
180
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN DE LA EPOC

En el tratamiento de una exacerbacin de la EPOC es preciso tener en consideracin diversos aspectos. En primer lugar, se debe ajustar el tratamiento broncodilatador del paciente y valorar la conveniencia de tratamiento broncodilatador nebulizado. En segundo lugar, se indicar oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria, utilizando la mnima fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) necesaria para conseguir una presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) por encima de 60 mmHg (o SaO2 > 90%), sin que se produzca una disminucin importante del pH arterial (< 7,30). En tercer lugar, se prescribir corticoterapia por va sistmica en la EPOC grave, o en la EPOC moderada si la respuesta no es favorable al tratamiento broncodilatador. Por ltimo, se considerar el tratamiento antimicrobiano si el enfermo presenta una agudizacin de tipo 1 o 2 de Anthonisen, como se expresa en la figura 1. La mayora de los pacientes que precisan hospitalizacin presenta una exacerbacin de tipo 1 o 2. Figura 1. Clasificacin de Anthonisen.
Aumento de: Disnea Volumen del esputo Purulencia del esputo
Tipo 1 Presentes los tres
Tipo 2 Presente 2 de 3 (un criterio debe ser la purulencia del esputo)
Tipo 3 Presente 1 de 3 (un criterio debe ser la purulencia del esputo)
181
PROTOCOLOS TADE
El tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudizacin de la EPOC divide a los pacientes en 3 grupos teraputicos, segn los siguientes criterios: Gravedad de la EPOC (determinada por el FEV1). Existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, cardiopata). Riesgo de participacin de Pseudomonas aeruginosa en la agudizacin (haber recibido tratamiento antibitico en los ltimos 3 meses o en ms de 4 ocasiones en el ltimo ao). En las tablas 3 y 4 se especifican los microorganismos ms probables en cada grupo de EPOC, as como los antibiticos de eleccin. Tabla 3. Microorganismos en infeccin en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y antibiticos recomendados
Grupo Definicin I FEV1 > 50% Leve o moderada Con comorbilidad H. influenzae S. pneumoniae Enterobacterias Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina/ Clavulnico Ceftriaxona Levofloxacino Cefotaxima Factores de riesgo Sin comorbilidad H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Amoxicilina/ Cefditoreno cido clavulnico Azitromicina Claritromicina Microorganismos Antibiticos ms probables de eleccin Alternativa Tratamiento parenteral
II
FEV1 < 50% (Grave o muy grave)
Sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa Con riesgo de infeccin por P. aeruginosa
Amoxicilina/ cido clavulnico
Los mismos + P. aeruginosa
Levofloxacino Ciprofloxacino
Ver tratamiento Betatalactmico parenteral activo frente a P. aeruginosa + levofloxacino ciprofloxacino aminoglucsido
182
Tabla 4. Dosis y duracin recomendada del tratamiento antibitico en la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica Antibitico Dosis, intervalo y va de administracin 875/125 mg /8 h p.o. 2.000/125 mg/12 h p.o. 1-2 g/200 mg/6-8 h iv 400 mg/12 h p.o. 750 mg /12 h p.o. 400 mg/12 h iv 500 mg/12 -24 h p.o. o iv 400 mg/24 h p.o. 500 mg/24h p.o. 500 mg/12 h p.o. 2 g/8 h iv 1-2 g/ 8-12 h iv 4 g /6-8 h iv 0.5-1 g/6-8 h iv 0.5-1g/6-8 h iv Duracin del tratamiento
Amoxicilina/clavulnico
Cefditoreno Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Azitromicina Claritromicina Ceftazidima Cefepima Piperacilina-tazobactam Imipenem Meropenem
iv: endovenoso; p.o.: por va oral.
10 das 5 das 10 das 5 das 5 das 3 das 7 das 10-14 das
TRATAMIENTO ANTIBITICO ENDOVENOSO EN LA EPOC

Como ya se ha expuesto, en la mayora de casos, el tratamiento antibitico en la EPOC puede administrarse por va oral, aunque en algunas situaciones la administracin deber hacerse por va parenteral.
Criterios de gravedad clnica de la infeccin

En determinados casos de infeccin/exacerbacin grave de la EPOC, el tratamiento endovenoso iniciado en el hospital (ceftria183
PROTOCOLOS TADE
xona, levofloxacino, etc.) se puede continuar en el domicilio si se considera necesario (si el enfermo presenta cambios radiolgicos, o hay signos de gravedad de la infeccin y se traslada precozmente al domicilio al paciente).
Infeccin por Pseudomonas aeruginosa documentada microbiolgicamente o con sospecha clnica

Segn datos recientes, en nuestro medio, hasta el 30% de los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa es resistente a las fluoroquinolonas, por lo que en casos graves se recomienda iniciar el tratamiento por va parenteral con un betalactmico antipseudomnico asociado con una fluoroquinolona antipseudomnica o con un aminoglucsido, tal como se enumera en la tabla 5. Tabla 5. Frmacos antipseudomnicos parenterales en el tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE)
Betalactmicos (Bomba de infusin) Ceftazidima Piperacilina/tazobactam Cefepima Meropenema Amikacinab Tobramicinab Gentamicinab Ciprofloxacinoc Colistinad Aztreoname
Aminoglucsidos
Quinolonas Polimixina Monobactam
a Es inestable a temperatura ambiente, pero se puede administrar en bomba de perfusin con sistema de refrigeracin b Ajustar dosis segn funcin renal. Se puede administrar cada 24 h. c En caso de mala tolerancia por va oral o mala absorcin. d En bomba de perfusin. Valorar el tratamiento con colistina nebulizada antes de administrarla por va endovenosa. e Bomba de perfusin endovenosa.
184
Siempre que sea posible es recomendable utilizar 2 antipseudomnicos, para evitar resistencias.
Infeccin por Aspergillus

Se deben diferenciar 2 situaciones: La aspergilosis pulmonar invasiva (API) habitualmente se presenta en pacientes inmunodeprimidos, pero en los ltimos aos se ha publicado algn caso de API en pacientes con EPOC. Por la gravedad de dicha enfermedad (mortalidad muy elevada) no se contempla de forma sistemtica el tratamiento en rgimen TADE. Tratamiento: voriconazol 4 mg/kg por iv, caspofungina 50 mg/da iv, anfotericina B 1-1,5 mg/kg/da. Si la evolucin es favorable se puede completar el tratamiento por va oral con voriconazol 200 mg/12 h o, alternativamente, con la solucin oral de itraconazol 200 mg cada 12 h. Aspergilosis semiinvasiva o necrosante crnica (APSI). Esta variedad ocasiona una mortalidad que oscila entre el 10 y el 39%. Los pacientes con neumopata crnica no suelen presentar sntomas que permitan sospechar el diagnstico de APSI. Por ello, ste debera ser considerado cuando ante un cuadro clinicorradiolgico compatible; se aslan Aspergillus en muestras respiratorias, en especial si no responden al tratamiento habitual o cuando han recibido previamente tratamiento con esteroides. Son indicadores del mal pronstico una disminucin de las protenas totales, un valor de lactatodeshidrogenasa elevado y una leucocitosis con trombopenia. As pues, y dada la elevada mortalidad de la enfermedad, se deber iniciar un tratamiento emprico antifngico precoz cuando concurran estas circunstancias. La pauta de tratamiento indicada ser: voriconazol, dosis por va parenteral: 6 mg/kg iv, cada 12 h las primeras 24 h y continuar con
185
PROTOCOLOS TADE
Figura 2. Algoritmo de actuacin teraputica en la exacerbacin de la EPOC.

Exacerbacin de la EPOC (aumento disnea, aumento expectoracin, o esputo purulento)
EPOC leve-moderada
EPOC grave
Valoracin ambulatoria
Valoracin hospitalaria
Ajustar tratamiento broncodilatador
Esputo purulento + aumento de disnea y/o aumento expectoracin No S Antibioterapia oral
Ajustar tratamiento broncodilatador, corticoides sistmicos Antibitico si esputo purulento + aumento de disnea y/o aumento expectoracin
Cultivo de esputo si agudizaciones frecuentes o insuficiencia respiratoria. Ajuste tratamiento antibitico
Evolucin favorable Evolucin Favorable Desfavorable Ingreso en unidad HaD
Tratamiento
Tratamiento broncodilatador nebulizado Oxigenoterapia si precisa Antibioticoterapia (AB) oral frente a endovenosa criterios de AB parenteral: gravedad del enfermo y traslado precoz a unidad HaD Pseudomonas y otros grmenes multirresistentes. Si la frecuencia de administracin es de varias veces al da valorar adminsitrar en bomba de perfusin
AB: antibitico; HaD: hospitalizacin a domicilio.
186
Figura 3.Algoritmo de actuacin teraputica en la agudizacin infecciosa del enfermo afecto de bronquiectasias.
Bronquiectasias-agudizacin
Visita en consultas externas hospital Visita por neumlogo en atencin primaria Visita en urgencias hospital
Cultivo de esputo Ajustar tratamiento
Valorar ingreso en unidad HaD Tratamiento broncodilatador/oxigenoterapia AB segn antibiograma AB parenteral si hay grmenes multirresistentes
Valorar ingreso hospitalario Tratamiento broncodilatador/ oxigenoterapia si precisa AB segn antibiograma AB parenteral, si hay grmenes multirresistentes
Evolucin favorable
4 mg/kg/12 iv, dosis va oral: 200-400 mg /12 h las primeras 24 h, y continuar con 100-200 mg/12 h por va oral. El itraconazol puede ser otra buena opcin. La anfotericina B ha quedado en desuso.
Infeccin por otros microorganismos multirresistentes

En enfermos con frecuentes o prolongados perodos de hospitalizacin hay que tener presente el riesgo de infeccin respiratoria por microorganismos multirresistentes, entre los que destacamos dos por su frecuencia y gravedad. En primer lugar, en
187
PROTOCOLOS TADE
pacientes colonizados por Staphilococcus aureus resistente a meticilina (SARM) que presentan una exacerbacin se deber sospechar ste como posible causante de la agudizacin, aunque se deber realizar cultivo de esputo para descartar una infeccin por los grmenes ms habituales. Se indicar tratamiento antibitico segn el antibiograma. Una buena alternativa para el TADE es la teicoplanina (inicio: 400 mg cada 12 h, 3 dosis, y continuar con 400 mg cada 24 h). La vancomicina (1 g/12 h) se debe administrar cada 12 h y de forma lenta (perfusin en una hora), motivo que hace dificultosa su administracin en rgimen de HaD. Por ltimo, tambin se puede administrar tratamiento secuencial con linezolid (600 mg/12 h iv/p.o.). En la infeccin por bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) suelen aislarse Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli, resistentes a cefalosporinas y a otros betalactmicos. El tratamiento se indicar segn el antibiograma (de eleccin, ertapenem 1g/24 h y aminoglucsidos).
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

Infeccin de bronquiectasias
Estos enfermos se pueden beneficiar de la HaD para acortar el ingreso hospitalario convencional e incluso, en ocasiones, evitarlo. Los sntomas de exacerbacin aguda en las bronquiectasias son los siguientes: cambios en la expectoracin, aumento de la disnea, aumento de la tos, fiebre (> 38 C), aumento de las sibi188
lancias, malestar, cansancio o disminucin o intolerancia al ejercicio, deterioro de la funcin pulmonar, cambios radiolgicos o cambios en la auscultacin respiratoria. Algunos autores definen la exacerbacin como la presencia de 4 o ms de estos sntomas, aunque otros tan slo requieren el aumento de volumen y/o de purulencia del esputo. El antibitico se elegir segn el resultado del cultivo de esputo. Mientras, se puede iniciar un tratamiento emprico activo frente a Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa. La duracin ser de 10 a 14 das. La administracin endovenosa se reservar para los enfermos con deterioro grave de la funcin pulmonar, insuficiencia respiratoria o sepsis bronquial, y para aqullos con infeccin por bacteria multirresistente (Pseudomonas spp.) sin alternativa teraputica por va oral. En este grupo de pacientes, principalmente en los que tienen una escasa respuesta al tratamiento antimicrobiano emprico, se debe tener en cuenta la posibilidad de infeccin por micobacterias ambientales.
Tratamiento de las agudizaciones en la fibrosis qustica

La fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria ms frecuente y letal en la raza blanca. Durante los ltimos 25 aos, la FQ ha experimentado cambios importantes en cuanto a la supervivencia, con un aumento de la expectativa de vida (mediana de supervivencia de 33,4 aos). Son pacientes que se benefician de la HaD y del TADE aunque, dada la complejidad de dicha enfermedad, hay unidades especializadas para su tratamiento. Las primeras experiencias publicadas de TADE se centraron en enfermos afectados de FQ. Es propio de esta enfermedad la infeccin o colonizacin precoz y secuencial por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y
189
PROTOCOLOS TADE
Pseudomonas aeruginosa. Otros microorganismos que son frecuentes en esta enfermedad son los gramnegativos multirresistentes (Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophila y Achromobacter xylosidans) que se encuentran en un tercio de los pacientes adultos con FQ. Los hongos se aslan con frecuencia en el esputo, pero no suelen producir problemas respiratorios importantes, a excepcin de Aspergillus fumigatus, causante de la aspergilosis broncopulmonar alrgica. Si la respuesta antibitica no es efectiva se debe sospechar la infeccin por micobacterias. El tratamiento se seleccionar segn el resultado del cultivo de esputo. Para las exacerbaciones leves moderadas, el ciprofloxacino es el antibitico ms utilizado, pero en exacerbaciones moderadas/graves se debern asociar 2 antibiticos antipseudomnicos (betalactmico y aminoglucsido) durante 15-21 das. En estos enfermos, debido al aumento de eliminacin de algunos antibiticos, se requerir dosis ms altas en intervalos ms cortos. En situacin estable, en los enfermos colonizados por Pseudomonas aeruginosa se administra el tratamiento antibitico nebulizado (tobramicina, colistina).
BIBLIOGRAFA GENERAL
Daz Lobato S, Gonzlez Lorenzo F, Gmez Mendieta MA, Mayoralas Alises S, Martn Arechabala I, Villasante Fernndez-Montes C. Evaluacin de un programa de hospitalizacin domiciliaria en pacientes con EPOC agudizada. Arch Bronconeumol. 2005;41:5-10. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. SEPAR-ALAT, 2007. Disponible en: www.separ.es Hernndez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Home hospitalisation of exacerbated COPD patients. Eur Respir J. 2003;21:58-67. 190
Exacerbacin de la enfermedad respiratoria crnica Mendoza H, Gmez M, Regalado J, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en hospitalizacin a domicilio. Estudio de 522 casos. Rev Clin Esp. 2007;207:331-6. Pascual-Pape T, Badia JR, Marrades RM, Hernndez C, Ballester E, Fornas C, et al. Resultados de dos programas con intervencin domiciliaria dirigidos a pacientes con EPOC evolucionada. Med Clin (Barc). 2003;120:408-11. Ram FS,Wedzicha JA,Wright J, Greenstone M. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ. 2004;329:315-8. Salcedo A, Girn RM, Beltrn B, Martnez A, Maz L, Surez L. Conferencia de consenso. Tratamiento antibitico endovenoso domiciliario en la fibrosis qustica. Arch Bronconeumol. 2003;39:469-75. Tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Esp Quimioterap. 2007;20:93-105.
191
CAPTULO XIV
Infecciones urolgicas
ANTONIO SEGADO SORIANO*, JOS REGALADO DE LOS COBOS**,*** Y VCTOR JOS GONZLEZ RAMALLO* *Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. **Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz. ***Hospital Santiago Apstol.Vitoria-Gasteiz.
INTRODUCCIN
Las vas urinarias normales son estriles y muy resistentes a la colonizacin bacteriana. A pesar de ello, la infeccin del tracto urinario (ITU) es la infeccin bacteriana ms comn en todos los grupos de edad y la infeccin nosocomial ms frecuente. Su incidencia aumenta con la edad y es mayor entre las mujeres, dado que el mecanismo patognico ms habitual de colonizacin de la vejiga es la va ascendente a partir de la flora fecal. En el hombre es poco frecuente antes de la quinta dcada, y a partir de esta edad aumenta por la enfermedad prosttica y la mayor frecuencia de manipulaciones urolgicas. Hay pocos estudios bien diseados, recientes y basados en pruebas cientficas, que permitan elegir la mejor opcin teraputica en el tratamiento de las ITU, en particular las de tracto urinario superior. La mayora de los trabajos son antiguos y en ellos asientan muchas de las recomendaciones actualmente disponibles en la literatura cientfica. En cuanto a su etiologa, el 90% de las infecciones genitourinarias est causadas por bacilos gramnegativos, sobre todo por Escherichia coli. Adems, la variabilidad de resistencias hace que no todos los protocolos sean aplicables en
193
PROTOCOLOS TADE
cada medio. Por ello, intentaremos orientar el tratamiento en el domicilio sobre la base de los protocolos actuales, con la salvedad de que en cada medio el porcentaje de resistencias bacteriana vara, y hay que tenerlo en cuenta. El porcentaje de resistencias a las quinolonas actualmente oscila en Espaa entre el 10 y el 20 %, con pequeas diferencias segn el rea geogrfica.
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Terminologa convencional
Bacteriuria: simple presencia de bacterias en la orina, cuyo significado patolgico vara en funcin del microorganismo aislado, el recuento de colonias y la presencia de sntomas acompaantes. Bacteriuria asintomtica: recuento 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de orina en 2 muestras consecutivas en ausencia de sntomas clnicos. No se requiere tratamiento, ni siquiera en pacientes con factores predisponentes. Bacteriuria significativa: recuento de colonias superior a 10.000 UFC/ml de orina tomada en miccin espontnea o sonda vesical y cualquier nmero si la orina se recoge por puncin suprapbica o renal. Infeccin del tracto urinario (ITU): colonizacin, desarrollo y multiplicacin de microorganismos en el tracto urinario inferior o superior con sintomatologa acompaante, como el llamado sndrome miccional (disuria, tenesmo, polaquiuria) acompaado o no de fiebre y sintomatologa general. La ITU se define por la presencia de microorganismos en cantidad suficiente para descartar contaminacin, y se considera que el urocultivo positivo cuando hay 1.000 UFC en presencia de sndrome miccional. Es recomendable siempre el urocultivo, debi194
do al actual aumento de resistencias, y su realizacin es un ndice de calidad asistencial.
Clasificacin operativa
La clasificacin ms prctica de cara al tratamiento domiciliario en pacientes tributarios de hospitalizacin a domicilio (HaD) es la siguiente: ITU que requieren HaD: ITU bajas complicadas, pielonefritis aguda (PNA) complicada, abscesos renales, prostatitis y pacientes con dispositivos tipo sondaje o derivaciones urinarias. Slo nos referiremos a los procesos agudos que son indicaciones de tratamiento antibitico intravenoso domiciliario, obviando los procesos crnicos. ITU que no requieren HaD: ITU bajas simples, PNA no complicada, en mujer joven, no embarazada, sin riesgo de grmenes multirresistentes y siempre que se administre una primera dosis endovenosa y se compruebe mejora en las primeras 12 horas. El ingreso en HaD evitara la necesidad de permanecer en Urgencias para esta supervisin inicial. ITU que precisan hospitalizacin convencional: las subsidiarias de ingreso en unidad de cuidados intensivos por inestabilidad hemodinmica, o en planta por compromiso clnico y/o necesidad de derivacin urolgica urgente por uropata obstructiva grave.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO BAJAS COMPLICADAS

Concepto
Tambin denominadas cistitis bacterianas complicadas. En ellas hay una inflamacin difusa de origen infeccioso de la mucosa vesi195
PROTOCOLOS TADE
cal acompaada de sndrome miccional. La mayora se presenta en mujeres.
Etiologa
Escherichia coli en el 80% de los casos. Menos frecuentes: Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus.
Criterios de ingreso en la hospitalizacin a domicilio

Todos los varones y mujeres con las condiciones que se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Criterios de ingreso en mujeres
Nefropata intersticial Insuficiencia renal crnica Enfermedad poliqustica renal Cicatrices renales previas Reflujo vesicoureteral Vejiga neurgena Origen nosocomial Diabetes mellitus Fracaso de tratamiento oral previo Urocultivo previo sin tratamiento oral Inmunosupresin Gestacin
Se consideran criterios de exclusin de HaD la intolerancia oral que requiera sueroterapia, sepsis grave, shock sptico, dudas de cumplimiento teraputico y la falta de soporte social.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la antibioterapia endovenosa inicial, con las siguientes posibilidades:
196
Urocultivo previo: antibioterapia endovenosa segn antibiograma. Sin urocultivo previo: obtener urocultivo antes del inicio de tratamiento endovenoso, aspecto que es fundamental, a menudo olvidado en el momento del ingreso. La mayora de autores recomienda administar la primera dosis endovenosa en el Servicio de Ugencias. El tratamiento de eleccin es la ceftriaxona 2 g/24 h por va endovenosa, durante 2-5 das en funcin de la evolucin. En caso de bacteriemia documentada, es aconsejable mantener el tratamiento endovenoso un mnimo de 7 das. Continuar tratamiento oral segn urocultivo, y si ste no se obtuvo o es negativo, se recomienda administrar quinolonas de segunda generacin, como ciprofloxacino, o de tercera generacin, como levofloxacino, cefalosporinas orales de tercera generacin o amoxicilina-cido clavulnico. Hay controversia sobre la duracin del tratamiento pero, en general, se acepta un total de 7-10 das en las cistitis complicadas. En caso de factores predisponentes, la presencia de urocultivo negativo y la falta de respuesta al tratamiento en 3-4 das est indicado el cambio de tratamiento a ertapenem 1 g/24 h endovenoso o piperacilina-tazobactam, 4 g/8 h mediante bomba de infusin porttil programable. En el resto de casos el tratamiento es oral y no requieren ingreso en HaD. Hay autores que consideran recomendable el tratamiento oral de las cistitis complicadas con cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima 250 mg/12 h) o de tercera generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/24 h) y mantenerlo una semana, en espera de antibiograma. Desde nuestra experiencia, la posibilidad de aparicin de
197
PROTOCOLOS TADE
microorganismos multirresistentes, el riesgo de complicaciones o de escasa respuesta al tratamiento oral es elevado, por lo cual se recomienda el ingreso inicial en HaD de toda cistitis complicada.
Otras medidas
Se utilizarn hidratacin, antitrmicos y analgesia con espasmolticos, y se vigilar la diuresis en las primeras 24 h. La persistencia de fiebre durante ms de 4 das obligara a realizar pruebas de imagen, sobre todo en caso de urocultivo negativo. Son indicaciones de seguimiento urolgico: Dos o ms recurrencias, factores predisponentes. Hallazgo en la ecografa de litiasis, cicatrices previas o anomalas anatmicas predisponentes de nuevas PNF, no conocidas. Presencia de microorganismos no habituales o multirresistentes.
PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA

Concepto
La pielonefritis aguda (PNA) es un sndrome clnico que cursa habitualmente con fiebre, escalofros, dolor en la fosa renal espontneo o a la puopercusin. A veces la sintomatologa slo se basa en la presencia de sndrome miccional, fiebre alta y leucocitosis, por lo que es difcil de distinguir de la cistitis bacteriana complicada. El espectro clnico de la PNA es variable; se considera no complicada cuando se trata de mujeres jvenes, sin vmitos, con febrcula, poco dolor y pocos sntomas generales, sin factores predisponentes y en las que se pueda asegurar un buen cumplimiento teraputico.
198
Etiologa
Escherichia coli es el causante del 80% de los casos, mientras que otras enterobacterias son menos frecuentes, como Enterobacter o Proteus, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus en ancianos que han recibido tratamiento previo o en pacientes con manipulaciones urinarias recientes o que son portadores de catteres.

En caso de PNA no complicada, el tratamiento es oral, aunque se recomienda administrar una dosis de antibitico parenteral y vigilar respuesta inicial. En el resto de casos (la gran mayora) requiere ingreso en HaD para tratamiento endovenoso inicial. Se consideran no candidatos a tratamiento domiciliario los pacientes con intolerancia oral que requiera sueroterapia, sepsis grave o shock sptico, necesidad de derivacin urolgica urgente por uropata obstructiva, sospecha de incumplimiento teraputico o falta de soporte social.
Tratamiento
Las consideraciones teraputicas son las mismas que en el caso de las cistitis complicadas, salvo 2 diferencias: Duracin del tratamiento: se recomienda que en total sea de 10-14 das. La ausencia de respuesta al tratamiento a los 4-5 das, si no se dispone de urocultivo o ste es negativo, obliga a la realizacin de ecografa renal.
199
PROTOCOLOS TADE
No se recomienda en ningn caso el tratamiento oral inicial de las PNA complicadas.
ABSCESOS RENALES
Concepto
Los abscesos renales son colecciones purulentas localizadas en el parnquima renal. Los abscesos perinefrticos son los que se localizan en el espacio perirrenal.
Etiologa
Los abscesos renales tienen la misma etiologa que la PNA, y son los microorganismos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli, los causantes del 80% de los casos, habitualmente relacionados con uropata obstructiva, litiasis o reflujo vesicoureteral. Los abscesos perirrenales se producen en general por diseminacin hematgena, y el agente etiolgico implicado con ms frecuencia Staphylococcus aureus procedente de un foco a distancia, en enfermos con diabetes mellitus, inmunodepresin, hemodilisis o uso de drogas por va parenteral.
Criterios de ingreso en hospitalizacin a domicilio

Los criterios son los mismos que en la PNA complicada, aunque es recomendable su ingreso convencional durante al menos 3-4 das, y si la respuesta a la antibioterapia endovenosa es la adecuada y no hace falta drenaje, se puede ingresar en HaD.
200
Tratamiento
Aparte de la antibioterapia, que ser inicialmente siempre intravenosa, se debe considerar la necesidad de drenaje en los casos de: Presencia de sepsis o shock sptico. Tamao superior a 5 cm. Falta de respuesta a antibioterapia endovenosa a los 4-5 das. La antibioterapia recomendada es la misma que en el caso de las PNA complicadas, con la salvedad de que si no hay todava resultado de urocultivo, si es de origen nosocomial o el paciente ha recibido tratamiento con un betalactmico en los 3 meses previos, es aconsejable iniciar el tratamiento con ertapenem. La duracin total del tratamiento oscila entre las 4-6 semanas, y est indicada la realizacin de pruebas de imagen de control para comprobar la resolucin de ste. En todos los casos de absceso renal se recomienda el seguimiento por urologa.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES CON DERIVACIONES URINARIAS

Concepto
Comprende los pacientes con sonda vesical permanente, ureterostomas y nefrostomas percutneas (NPC). Puede tratarse de una PNA, una prostatitis aguda, una orquiepididimitis, un absceso periuretral y una bacteriemia debida al decbito de la sonda.
201
PROTOCOLOS TADE
Etiologa
A menudo es polimicrobiana, sobre todo en caso de cateterizacin prolongada. Los microorganismo ms frecuentes son: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus. Son menos frecuentes otras enterobacterias, los bacilos gramnegativos no fermentadores (Acinetobacter, Stenotrophomonas), Staphylococcus aureus y Candida spp.

Todo paciente con infeccin sintomtica relacionada con el sondaje o derivacin urinaria debe ser ingresado convencionalmente o en HaD. Se excluir del tratamiento en HaD a cualquier paciente que presente signos de sepsis grave o shock sptico, intolerancia oral o sospecha de incumplimiento teraputico.
Tratamiento
En el paciente procedente de urgencias se recomienda el ingreso a partir de las 48-72 h, lo cual podra permitir conocer el antibiograma y, por tanto, el tratamiento de eleccin. En caso de urocultivo negativo o pendiente se recomienda realizar tratamiento con ertapenem o piperacilina-tazobactam debido a la alta prevalencia de microorganismos multirresistentes en estos enfermos.
202
Si se ha iniciado tratamiento con ceftriaxona endovenosa o ceftriaxona ms gentamicina en urgencias y ha habido una correcta respuesta clnica se puede mantener dicha pauta en espera de resultado final del urocultivo. En caso de falta de respuesta al tratamiento emprico, se puede aadir teicoplanina 400 mg/24 horas por va endonvensa o linezolid 600 mg/12 h ante la posibilidad de infeccin por grampositivos. Una vez conocido el resultado del urocultivo y el antibiograma, el tratamiento se adecuar a la sensibilidad del microorganismo aislado. Si es sensible a las quinolonas, debe darse preferencia a estos antimicrobianos porque tienen un espectro antibacteriano ms selectivo para agentes uropatgenos y alcanzan elevadas concentraciones en la orina y la prstata. Se recomienda un mnimo de 3 semanas de duracin total del tratamiento, y es conveniente mantener el tratamiento endovenoso un mnimo de 5-7 das y completarlo por va oral segn el antibiograma. En ausencia de aislamiento o si se detecta resistencia es recomendable completar todo el ciclo de tratamiento por va endovenosa. Otras medidas teraputicas recomendadas son: asegurar la hidratacin, analgesia con espasmolticos para evitar el espasmo vesical, antitrmicos, vigilar la diuresis y valorar el cambio del dispositivo. Se deben solicitar siempre pruebas de imagen y el seguimiento por urologa.
PROSTATITIS AGUDA
Concepto
La prostatitis aguda (PTA) se define como una infeccin aguda del parnquima prosttico. Se caracteriza por la presencia de fie203
PROTOCOLOS TADE
bre, dolor suprapbico y/o perineal, sndrome miccional (polaquiuria, tenesmo, urgencia y dolor miccional) y sndrome obstructivo inferior (dificultad de inicio, intermitencia, goteo posmiccional, incluso obstruccin urinaria). Se presenta de forma espontnea o relacionada con sondaje vesical, traumatismo local (ciclismo), biopsia prosttica o estenosis uretral. Las epididimitis y la orquitis no venreas suelen acompaarse de prostatitis y deben ser tratadas como sta.
Etiologa
Los microorganismos causales son los uropatgenos habituales (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, etc.), aunque es tema de controversia la importancia de los microorganismos causantes de enfermedades de transmisin sexual. En pacientes portadores de sonda uretral son tambin frecuentes Enterococcus, Pseudomonas y Staphylococcus aureus. En diabticos, tras instrumentacin urolgica, Candida puede ser tambin causante de prostatitis aguda.
Clasificacin
1.
2. Prostatitis aguda bacteriana: infeccin bacteriana aguda del parnquima. Prostatitis crnica bacteriana: infeccin prosttica por los mismos grmenes, de curso crnico, manifestada en varones mayores como infecciones urinarias recidivantes o episodios repetidos de prostatitis aguda o con sntomas de prostatitis crnica no bacteriana. Prostatitis crnica no bacteriana, sndrome doloroso plvico crnico: dolor perineal persistente, sntomas miccionales y disfuncin sexual. No se demuestra infeccin. Puede haber inflamacin prosttica (III-A) o no (III-B).
3.
204
4.
Prostatitis inflamatoria asintomtica: se descubre en biopsias de prstata o exmenes de semen realizados por otro motivo a personas sin sntomas de disfuncin prosttica.

En las prostatitis crnicas de tipos II y III, los antibiticos pueden ser tiles en algunas ocasiones y, aunque el cultivo de orina es frecuentemente negativo, se recomienda realizar un tratamiento antibitico de prueba por va oral y prolongado 4-6 semanas, con antibiticos con buena penetracin en el tejido prosttico: fluoroquinolonas o trimetoprim/sulfametoxazol. Por el contrario, en la prostatitis aguda, el tratamiento antibitico resulta curativo y, si se sospecha este cuadro, el diagnstico y el tratamiento han de ser precoces para evitar complicaciones: sepsis, absceso prosttico y la evolucin a prostatitis crnica. El tratamiento inicial ser emprico y endovenoso. En el paciente sin sepsis grave puede ser administrado en la modalidad de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE), bien como continuacin de un tratamiento iniciado en la planta de hospitalizacin convencional, o bien desde su inicio.
Evaluacin inicial en el servicio de urgencias

El diagnstico se establece por exploracin fsica (tacto rectal), sedimento urinario, analtica de sangre con PSA, urocultivo y hemocultivos. Mejorar el estado del paciente aliviando la fiebre y el dolor.
205
PROTOCOLOS TADE
Iniciar el tratamiento antibitico en cuanto se extraigan las muestras para estudio microbiolgico que no se deben demorar. Si hay obstruccin, realizar preferentemente sondaje suprapbico mejor que uretral. En pacientes con sondaje uretral prolongado, sustituir la sonda tras la primera dosis de antibitico. Indicar hidratacin adecuada, control de diuresis y pautas de actuacin ante las posibles incidencias (dolor, fiebre, retencin urinaria) y explicar el funcionamiento del equipo de TADE. Se excluir del tratamiento domiciliario a cualquier paciente que presente signos de sepsis o shock sptico, intolerancia oral o sospecha de incumplimiento teraputico.
Tratamiento antibitico inicial

A diferencia de lo que ocurre en la prstata normal o en la prostatitis crnica, en el parnquima prosttico intensamente inflamado la mayora de los antibiticos alcanza concentraciones teraputicas. Este hecho permite utilizar de manera inicial los mismos antibiticos que en otras infecciones graves del aparato urinario. No se recomiendan las quinolonas como tratamiento emprico inicial por el porcentaje elevado de Escherichia coli resistentes, aunque este porcentaje es menor en los aislados de prostatitis aguda que en los aislados de cistitis aguda. En el paciente no sondado (uropatgenos habituales) se administarn: Cefonicid 1-2 g/24 h endovenoso. Ceftriaxona 1-2 g/24 h endovenoso. Gentamicina 4 mg/kg/24 h endovenoso.
206
En el paciente sondado (cobertura de Pseudomonas, Enterococcus) el tratamiento consistir en: Tobramicina 6 mg/kg/24 h + teicoplanina 6 mg/kg/24 h endovenosos. Ceftazidima 2 g/8-12 h + ampicilina 1 g/6 h endovenoso. Gentamicina 4 mg/kg/24 h + ampicilina 1 g/ 6 h endovenoso.
Tratamiento en el domicilio
Las funciones del equipo de TADE comprendern: Administrar el tratamiento antibitico intravenoso y el tratamiento sintomtico. Valorar la respuesta al tratamiento: mejora sintomtica, desaparicin de la fiebre y mejora del sedimento de orina tras 72 h de tratamiento. Decidir el tratamiento oral de continuacin y el momento de instaurarlo: es conveniente esperar a la apirexia y a tener resultado del cultivo de orina y el antibiograma. Si el microorganismo es sensible, la primera eleccin son las fluoroquinolonas, dada su buena difusin en el tejido prosttico: ciprofloxacino (500-750 mg/12 h), ofloxacino (200 mg/12 h) o levofloxacino (500 mg/24 h). La segunda alternativa es cotrimoxazol (160-800/12 h). Dar el alta indicando la duracin del tratamiento oral, que ser de 4-6 semanas y cultivos de orina de control a las 2 y 4 semanas, y 6 meses tras finalizar el tratamiento. En caso de ausencia de mejora tras 48-72 h o de empeoramiento antes de ese plazo, descartar absceso prosttico, epididimario, periuretral o renal, o complicaciones de una pielonefritis desapercibida (nefritis focal, hidropionefrosis, absceso renal, quiste abscesificado, necrosis papilar, nefritis enfisemato207
PROTOCOLOS TADE
sa) o bien presencia de microorganismos resistentes inicialmente o durante el tratamiento. Est indicado realizar estudio ecogrfico renal y vesicoprosttico por las vas percutnea y/o transrectal.
EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
Concepto
A menudo coinciden en el mismo proceso, considerndose como orquiepididimitis la infeccin del teste y epiddimo de origen bacteriano.
Etiologa
Frecuentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en < 35 aos, enterobacterias sobre todo Escherichia coli en > 35 aos. Menos frecuentes: Staphylococcus aureus en > 35 aos, Enterococcus sobre todo en manipulaciones urinarias recientes, otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, virus Coxsackie B, Haemophilus influenzae, Brucella; se deben tener en cuenta los parsitos en las poblacin de origen africano.
Evaluacin en urgencias
Anlisis generales, urocultivo (imprescindible), hemocultivos, tincin de Gram de la secrecin uretral o del sedimento de orina, cultivo en medio de Thayer-Martin de un frotis farngeo y rectal, ecografa si se sospechan complicaciones locales.
208

Todos los pacientes con orquiepididimitis aguda deben ingresar convencionalmente o en HaD. Debern ingresar en hospitalizacin convencional los pacientes que presenten signos de sepsis o shock sptico, intolerancia oral o ausencia de cumplimiento teraputico.
Tratamiento
Se recomienda administrar la primera dosis endovenosa de antibitico en el hospital, habitualmente en el servicio de urgencias. La duracin del tratamiento endovenoso ser de al menos 57 das segn la evolucin. Se realizar una ecografa escrotal en caso de persistir la fiebre al cuarto da de tratamiento antibitico para descartar la presencia de absceso que requiera drenaje u orquiectoma. La duracin total del tratamiento se recomienda que sea de un mnimo de 3 semanas, pudindose pasar a tratamiento antibitico oral a los 5-7 das y tras conocer el resultado del urocultivo y el antibiograma. El tratamiento de eleccin se expone en la tabla 2.
Otras medidas teraputicas

Tratamiento del dolor con antiinflamatorios no esteroideos, antitrmicos, aplicacin local de fro, colocacin de un suspensorio y reposo en cama.
209
PROTOCOLOS TADE
Tabla 2. Tratamiento de las orquiepididimitis

Primera eleccin Sospecha de enfermedad de transmisin sexual Infeccin bacteriana inespecfica Alternativa
Ceftriaxona 2 g/24 h iv + Levofloxacino 500 mg /24 h iv Doxiciclina 100 mg/12h p.o. Ceftriaxona 2 g iv Levofloxacino 500 mg /24 h iv o amikacina 15 mg/kg/24 h iv teicoplanina 400 mg/24 h iv o linezolid 600 mg/12 horas p.o.
iv: endovenoso; p.o.: por va oral.
En todos los casos se recomienda seguimiento por parte de urologa.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Behr MA, Drummond R, Libman MD, Delaney JS, Dylewski JS. Fever duration in hospitalizad acute pyelonephritis patients. Am J Med. 1996;101:277-80. Gonzlez de la Puente MA, Caldern Sandubete E,Varela JM, Medrano FJ. Uso emprico de antibiticos en procesos infecciosos de origen extrahospitalario. Medicine. 2005;9:3044-9. Losa Garca JE, Martn de Cabo MR, Espinosa Gimeno A,Velasco Arribas M. Infecciones de las vas urinarias. En: Serrano R, Barbern J, editores. Protocolos SEMI en Enfermedades Infecciosas. Madrid: Scientific Comunication Management; 2004. p. 185-200. Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al. Gua de teraputica antimicrobiana 2008. 18. ed. Barcelona: Elsevier Doyma; 2008. p. 351-3, 381-2 y 451-6. Montalto M, Dunt D. Home and hospital intravenous therapy for two acute infections: an early study. Aust N Z J Med. 1997;27:19-23. Regalado J, Mendoza H, Aizpuru F, Altuna E, Gmez M, Ca JM. Pielonefritis aguda atendida en hospitalizacin a domicilio. Diez aos de experiencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:629-33. 210
Infecciones urolgicas Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Nueva York: Elsevier; 2005. p. 875-905. Wagenlehner FME, Naber KG. Current challenges in the treatment of complicates urinary tract infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 3:67-80.
211
CAPTULO XV
Gastroenteritis infecciosa
LIDIA FLORIT SERRA Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
INTRODUCCIN
La gastroenteritis infecciosa es la disfuncin y/o la inflamacin intestinal provocada por un microorganismo (bacterias, virus, parsitos o protozoos) o sus toxinas (enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompaada o no de fiebre, vmitos y dolor abdominal. Representa una de las causas principales de morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidad en los pases en vas de desarrollo. Las gastroenteritis infecciosas se pueden clasificar, en funcin de su duracin, en agudas (< 14 das), persistentes (>14 y < 30 das) y crnicas (> 30 das), y en funcin del mecanismo de produccin, en toxiinfeccin alimentaria (causadas por enterotoxinas bacterianas), diarreas inflamatorias y no inflamatorias. En Espaa, los agentes infecciosos que con mayor frecuencia provocan diarrea infecciosa son Campylobacter spp., Salmonella spp. y rotavirus. El principal objetivo del tratamiento es la reposicin de lquido y electrolitos. Los pacientes gravemente deshidratados y los que tengan intolerancia oral sern tratados con soluciones intravenosas. Se considera que menos del 10% de los casos
213
PROTOCOLOS TADE
se beneficia del tratamiento antimicrobiano, cuya indicacin depende de la gravedad de la infeccin, el organismo causal y el estado inmunolgico del paciente. Entre los tipos de diarrea que deben tratarse con antibiticos se encuentran la shigelosis, el clera, la fiebre tifoidea, la diarrea del viajero sintomtica, la diarrea por Escherichia coli en lactantes y la diarrea por Clostridium difficile.
GASTROENTERITIS BACTERIANAS AGUDAS

Intoxicacin de origen alimentario
Los principales agentes etiolgicos son: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus y Clostridium perfringens. El cuadro clnico se suele autolimitar en unas 24 h. No precisan tratamiento antimicrobiano.
Infecciones enteroinvasivas
A continuacin se enumeran los principales microorganismos causantes de las gastroenteritis invasivas. En la tabla 1 se exponen las pautas de tratamiento ms comunes en las gastroenteritis infecciosas. Salmonella spp. Las especies ms comnmente identificadas son las gastroenterticas (S. enteritidis, S. typhimurium, S. infantis, S. cholerasuis) y las tifoparatficas (S. typhi, S. paratyphi A, B y C). Segn el cuadro clnico que desencadenen se indicar el tratamiento antibitico necesario para su curacin.
214
Tabla 1. Tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas

Microorganismo Tratamiento antibitico de eleccin Alternativa
Salmonelosis En inmunodepresin, edades extremas, anemia falciforme, prtesis o cuerpos extraos Bacteriemia o metstasis spticas
Levofloxacino p.o. Ceftriaxona iv, Aztreonam i.m./iv
Amoxicilina p.o./iv
Ceftriaxona iv/i.m. Aztreonam iv/i.m. Ciprofloxacino iv Ceftriaxona iv/i.m. Levofloxacino p.o./iv Azitromicina p.o. Amoxicilina p.o., Ampicilina p.o. Cloramfenicol Cotrimoxazol p.o./iv Ceftriaxona iv/i.m. Cotrimoxazol p.o. Azitromicina p.o.
Fiebre tifoidea
Shigelosis
Ciprofloxacino p.o.
Campylobacter jejuni En infeccin grave, recurrente prolongada, inmunodepresin, embarazadas E. coli ECET (diarrea del viajero) ECEI C. difficile V. cholerae
Eritromicina p.o.
Azitromicina p.o.
Levofloxacino o ciprofloxacino p.o. Metronidazol p.o/iv Doxicilina Ciprofloxacino p.o.
Cotrimoxazol p.o.
Vancomicina p.o. Azitromicina Cotrimoxazol p.o.
ECEI: E. coli enteroinvasivo; ECET: E. coli enterotoxignico; iv: endovenoso; p.o.: por va oral.
215
PROTOCOLOS TADE
1. Tratamiento antimicrobiano en la enteritis. En la enteritis aguda producida por Salmonella spp. a menudo no es necesario tratamiento antibitico. Sin embargo, en caso de inmunodepresin, edades extremas, anemia falciforme, portadores de prtesis o cuerpos extraos est indicado tratamiento con levofloxacino oral 3-7 das. En caso de bacteriemia o metstasis spticas est indicado una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona endovenosa [iv] 2 g/24 h), aztreonam intramuscular (i.m.)/iv o una fluorquinolona de segunda generacin (ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino). Si adems se acompaa de inmunodepresin, aneurisma artico o hemolisis el tratamiento debe prolongarse durante un mes. 2. Tratamiento antimicrobiano de la fiebre tifoidea. El tratamiento de eleccin es levofloxacino por va oral (p.o.)/iv, 10 das, ceftriaxona 2 g/iv/24 h, 10-14 das o azitromicina p.o., 5 das. Como alternativa pueden emplearse amoxicilina p.o., cloramfenicol o cotrimoxazol.
Shigella spp. Las especies aisladas incluyen S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. Sonnei. El tratamiento antimicrobiano de eleccin es ciprofloxacino oral durante 3 das (7-10 das en inmunodeprimidos). Las alternativas son ceftriaxona 1 g/iv/24 h, 5 das, cotrimoxazol 3 das y azitromicina oral en dosis nica. Campylobacter jejuni El tratamiento antimicrobiano est indicado en caso de infeccin grave, recurrente o prolongada, en ancianos o inmunodeprimidos y en embarazadas. Se utiliza de eleccin eritromicina durante 5 das o en una dosis nica de azitromicina oral. En caso de bacteriemia o de infeccin metastsica, el tratamiento consiste en
216
imipenem o un aminoglucsido asociado con amoxicilina-cido clavulnico durante 15 das. Escherichia coli La infeccin por E. coli enterotoxignico (ECET) es la causa ms frecuente de diarrea del viajero. Otras especies causantes de diarrea son E. coli enteropatgeno (ECEP) y E. coli enteroinvasivo (ECEI). E. coli enterohemorrgico (ECEH) produce una toxina similar a la de Shigella (toxina Shiga) que origina una colitis hemorrgica y se asocia con la produccin de sndrome hemoltico urmico (SHU). El tratamiento antimicrobiano est indicado en la diarrea del viajero moderada-grave y debe valorarse en caso de enteritis por ECEI. Los antibiticos de eleccin son las fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o el cotrimoxazol durante 3 das. En las enteritis por ECEH no est indicado el tratamiento antibitico, ya que aumenta el riesgo de desarrollar un SHU. Clostridium difficile Es la causa ms frecuente de diarrea nosocomial. Provoca una colitis seudomembranosa que representa la forma ms grave de colitis asociada con antibiticos. Cualquier antibitico puede ser causante de este cuadro clnico. El tratamiento consisten en metronidazol p.o./iv o vancomicina oral durante 7-10 das. Vibrio cholerae El serogrupo 01 y el 0139 producen el clera. Para el tratamiento se administra doxiciclina o ciprofloxacino orales, o azitromicina o cotrimoxazol orales como alternativa. En la tabla 1 se expone el tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas.
217
PROTOCOLOS TADE
GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS

Es la causa ms frecuente de gastroenteritis infecciosa aguda en nios pequeos. Los virus ms comunes son rotavirus, virus de Norwalk y adenovirus. No precisan tratamiento antivrico.
GASTROENTERITIS INFECCIOSA CRNICA

Sobrecrecimiento bacteriano
Factores como la hipoclorhidria/aclorhidria, las anormalidades anatmicas, la alteracin de la motilidad, las comunicaciones entre intestino delgado y colon, la inmunodepresin, la pancreatitis crnica y la cirrosis heptica predisponen al sobrecrecimento bacteriano. Para el tratamiento puede emplearse amoxicilinacido clavulnico orales (de eleccin) o cefalosporinas y metronidazol o cloramfenicol.
Espre tropical
El tratamiento antimicrobiano de eleccin es una tetraciclina oral durante 1-6 meses. Como alternativa se pueden administrar sulfamidas.
Enfermedad de Whipple
Tropheryma whippelii provoca una infeccin sistmica caracterizada por diarrea, absorcin deficiente, fiebre, dolor abdominal y artralgias migratorias. El tratamiento antibitico de eleccin es ceftriaxona 2 g/iv/24 h, durante 14 das, seguido de cotrimoxazol durante 1-2 aos. Como alternativa se puede emplear penicilia G
218
procana 1,2 millones de U//i.m./da ms estreptomicina 1g/da, durante 14 das, o cotrimoxazol, cefixima o doxicilina durante un ao.
Tuberculosis
Est causada por Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento de eleccin es: isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 69 meses.
Infecciones parasitarias
La infeccin por Giardia lamblia suele asociarse con hipogammaglobulinemia A. El tratamiento consiste en metronidazol oral durante 5 das o tinidazol en dosis nica. Como alternativa se emplean nitazoxanida, albendazol o furazolidona.
Amebiasis
Entamoeba histolytica es causante de una afectacin intestinal que puede ser aguda (disenteria) o crnica, clnicamente indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento incluye metronidazol oral o iv durante 7-10 das ms paromomicina durante 7 das. Como alternativa, el metronidazol puede sustituirse por tinidazol oral durante 3-5 das.
INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y TADE

Las caractersticas clnicas de las gastroenteritis agudas hacen que, en muchos casos, no sea preciso el tratamiento antiinfeccio219
PROTOCOLOS TADE
so y que en otros la opcin de medicacin por va oral sea de eleccin. En aquellos casos en los que la gravedad del cuadro clnico, la comorbilidad asociada o la falta de alternativa por va oral obliguen a un tratamiento parenteral, ser preciso iniciarlo en el hospital. La frecuente necesidad de reposicin hidroelectroltica por va endovenosa en los casos graves es otro factor que limita el tratamiento domiciliario de este tipo de enfermedad. Por ltimo, es importante resaltar que en algunos enfermos la tolerancia a la toma oral de la medicacin puede verse alterada por la presencia de nuseas y/o vmitos asociados. De forma similar, la absorcin de los antimicrobianos en el tubo digestivo puede resultar comprometida por alteraciones celulares en la mucosa, alteraciones hidroelectrolticas o por un trnsito intestinal acelerado. En los casos en que se indique tratamiento parenteral, ste debe realizarse en hospitalizacin convencional, hasta confirmar la tendencia a la mejora clnica del cuadro, la normalizacin de las alteraciones hidroelectrolticas y la tolerancia a la ingesta oral para garantizar la reposicin de agua y electrolitos. Se prestar especial atencin a los pacientes con diabetes, inmunodepresin y otras enfermedades asociadas por presentar mayor riesgo de complicacin. Como en otros procesos, si el paciente contina el tratamiento antibitico iv en el domicilio, se debe asegurar que disponga de un acceso venoso adecuado. Se programarn, adems, controles clnicos y analticos para confirmar la evolucin favorable del cuadro, sin descuidar las medidas de higiene y de aislamiento entrico domiciliario en el caso de que estuvieran indicadas.
220
BIBLIOGRAFA GENERAL
Guerrant RL,Van Gilder T, Steiner TS,Thielman NM, Slutsker L,Tauxe RV, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32:331-51. Tllez Prez F, Tinoco Racero I, Galn Snchez F, Girn Gonzlez JA. Gastroenteritis infecciosas. Infecciones bacterianas, vricas y parasitosis intestinales. Medicine. 2000;8:232-7. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350:38-47.
221
CAPTULO XVI
Infecciones intraabdominales
CARLES OLONA CASAS, ALEIDIS CARO TARRAG Y VICENTE VICENTE GUILLN Hospital Universitari Joan XXII.Tarragona.
INTRODUCCIN
La infeccin intraabdominal es una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo y representa el 23% de las consultas por dolor abdominal. Se denominan simples si estn circunscritas a la vscera y no sobrepasan su lmite anatmico, o complicadas si la infeccin tiene extensin en contigidad en forma de absceso o peritonitis, producidos por perforacin macroscpica o microscpica. Adems, la gravedad y el pronstico de las infecciones intraabdominales dependen del origen anatmico de la infeccin, el impacto sistmico, la reserva funcional del paciente, el tiempo de evolucin, el retraso en instaurar el tratamiento definitivo y la flora patgena (comunitaria o nosocomial). El tratamiento de la infeccin intraabdominal incluye el control quirrgico, radiogrfico o endoscpico del foco de infeccin, la antibioterapia, la administracin de lquido y las medidas de soporte de los rganos insuficientes.
AGENTES ETIOLGICOS
Los microorganismos causantes de la infeccin intraabdominal son los que forman parte de la microflora intestinal, a los que se pueden unir, en algunos casos, los grmenes de la flora cutnea
223
PROTOCOLOS TADE
(Staphylococcus spp.) si nos hallamos, por ejemplo, ante una herida penetrante. A excepcin de la peritonitis primaria, que es monomicrobiana, el resto de infecciones intraabdominales son polimicrobianas con presencia de bacterias aerobias y anaerobias. La etiologa variar segn la localizacin de la infeccin en el tubo digestivo y las modificaciones de la microflora condicionadas por el uso previo de antibiticos o la presencia de enfermedades concomitantes en el paciente. Los patgenos ms comunes son: En el estmago y el duodeno: Streptococcus spp., Lactobacillus spp. y Candida spp. En intestino delgado: enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), Enterococcus spp., y anaerobios como Bacteroides fragilis. En el colon: aumenta sensiblemente la densidad bacteriana y especialmente la de anaerobios (Bacteroides fragilis, Eubacterium spp., Bifidobacterium spp.) y enterobacterias. Aunque la va biliar es estril, puede colonizarse por enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., o Clostridium spp. Los principales patgenos son las enterobacterias y Bacteroides fragilis, y hay que tener en cuenta que un tratamiento antimicrobiano previo puede seleccionar la flora y permitir que organismos que normalmente son colonizadores (Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.) se conviertan en patgenos.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
El tratamiento antibitico emprico hospitalario debe tener en cuenta la microflora bacteriana causal y su patrn de sensibilidad
224
a los antimicrobianos y la presencia de factores coadyuvantes que puedan modificar el curso evolutivo de la infeccin. Al mismo tiempo debemos evitar el uso inadecuado de antibiticos porque su utilizacin incorrecta (mala dosificacin, indicacin inadecuada o administracin prolongada) no produce buenos resultados clnicos, adems de aumentar de forma dramtica las resistencias bacterianas. Mosdell et al. demostraron que los pacientes que reciban un tratamiento antibitico de espectro inadecuado tenan una mortalidad, una morbilidad y una estancia hospitalaria ms elevada que los correctamente tratados. Su conclusin fue que es necesario realizar un tratamiento antibitico emprico correcto, es decir, de espectro adecuado, y ste debe iniciarse desde el primer momento.
Pautas antimicrobianas
La pauta de tratamiento antimicrobiano depender de la gravedad del cuadro clnico, que se clasifica en:
1. La infeccin comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente, sin factores de riesgo ni antibioterapia previa, se puede tratar por va parenteral con una cefalosporina de tercera generacin asociada con metronidazol, o bien con ertapenem en monoterapia. 2. La infeccin comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente, sin antibioterapia previa pero con factores de riesgo (edad > 65 aos, comorbilidad, desnutricin o infeccin de ms de 24 horas de evolucin) puede tratarse con ertapenem en monoterapia (de eleccin), con piperazilina-tazobactam o con cefepima asociada con metronidazol.
225
PROTOCOLOS TADE
3. La infeccin comunitaria grave, nosocomial, en el paciente inmunodeprimido o que ha recibido antibioterapia de amplio espectro puede ser tratada con piperazilina-tazobactam o un carbapenem (ertapenem, imipenem o meropenem). 4. En las peritonitis terciarias se debe asociar tratamiento activo frente a los cocos grampositivos resistentes a betalactmicos con un glucopptido, daptomicina o linezolid. En caso de hipersensibilidad a los betalactmicos puede elegirse la asociacin de aztreonam o amikacina con metronidazol para los 2 primeros supuestos y la misma pauta junto con un tratamiento activo para grampositivos para los 2 ltimos.
Duracin del tratamiento

El tratamiento antibitico debe acortarse al mximo para evitar la toxicidad, los costes excesivos y la presin sobre la flora endgena con seleccin de cepas resistentes. En los casos que requieren intervencin quirrgica, el tratamiento antibitico puede retirarse en 24 a 72 h. En el resto de pacientes debe prolongarse durante 5 das. La antibioterapia puede suprimirse si la temperatura axilar es inferior a 37,5 C durante 24 h, el recuento de leucocitos es inferior a 12.000 x 106/mm3 y el paciente tolera la alimentacin oral.
TERAPIA ANTIMICROBIANA DOMICILIARIA ENDOVENOSA

Con el desarrollo de las unidades de hospitalizacin a domicilio ha surgido la posibilidad del tratamiento de las infecciones intraabdominales sin ingreso hospitalario o con alta precoz desde
226
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la diverticulitis aguda sin ingreso hospitalario (protocolo consensuado servicio de ciruga general-unidad de hospitalizacin a domicilio).
Diverticulitis aguda
Diagnstico clnico rea de urgencias Anamnesis, exploracin fsica, analtica general
TC abdominal Diverticulitis aguda moderada Engrosamiento pared, inflamacin grasa Diverticulitis aguda grave Neumoperitoneo, absceso, obstruccin, peritonitis
No SRIS ASA I-II < 80 aos Tolerancia oral Criterios de HaD S
No
Hospitalizacin convencional Antibioterapia segn protocolo
Hospitalizacin a domicilio Dieta lquida Ertapenem 1 g/24 h Analgesia
HaD: hospitalizacin a domicilio; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica;TC: tomografa computarizada.
hospitalizacin convencional, y actualmente esta prctica se est extendiendo con rapidez. Las infecciones intraabdominales tributarias de tratamiento antibitico domiciliario sern las consideradas como simples (colecistitis, diverticulitis, etc., sin perforacin peritoneal) o el tratamiento postoperatorio de las complicadas (abscesos). Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes que toleran la dieta, que no presentan sintomatolo227
PROTOCOLOS TADE
ga sistmica y que no estn inmunodeprimidos. Se considera imprescindible la realizacin de alguna exploracin complementaria para confirmar el diagnstico y evaluar la extensin y la gravedad del proceso inflamatorio. La tomografa computarizada abdominal es la exploracin con mayor sensibilidad y especificidad para dicho diagnstico, aunque tambin es adecuada la ecografa abdominal. La pauta antibitica debe ser la misma que la empleada hospitalariamente, si bien es aconsejable optar por las opciones que permiten el tratamiento en monoterapia y con el menor nmero de administraciones diarias. En al figura 1 se expone un algoritmo de admisin de hospitalizacin a domicilio en el caso de las diverticulitis agudas.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Arias Daz J. Peritonitis. En: Garca Rodrguez JA, Prieto Prieto J, Barbern Lpez J, Guirao Garriga X, editores. Aplicaciones clnicas de los antimicrobianos en Ciruga. Barcelona: Ars XXI de Comunicacin; 2007. p. 92-119. Badia JM, Girvent M, Sitges-Serra A. Antibioterapia profilctica y teraputica en la ciruga general. En: Manual de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. Mizuki A, Nagata H,Tatemichi M, Kaneda S,Tsukada N, Ishii H, et al.The outpatient management of patients with acute mild to moderate colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:889-97. Pelez N, Pera M, Courtier R, Snchez J, Gil MJ, Pars D, et al. Aplicabilidad, seguridad y eficacia de un protocolo de tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada. Cir Esp. 2006;80:369-72. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;355:1699-713.
228
CAPTULO XVII
Abscesos hepticos e infecciones de la va biliar
JUAN ALBERTO SPUCH SNCHEZ, MANEL CASTELLOTE CAIXAL Y JORDI VADILLO BARGALL Hospital Universitario Joan XXIII.Tarragona.
INTRODUCCIN
Los abscesos hepticos de origen bacteriano representan una entidad clnica poco frecuente. Sin embargo, y a pesar de los avances que permiten un diagnstico cada vez ms precoz, todava se asocian con una elevada mortalidad. En general se clasifican en funcin del microorganismo que los origina, distinguindose entre abscesos hepticos bacterianos o pigenos y abscesos amebianos. En Estados Unidos, aproximadamente el 70-80% de los abscesos hepticos es pigeno (el 5-10% por sobreinfeccin), el 5-10% es amebiano y el 10% es de origen fngico y por otros organismos oportunistas.
ETIOLOGA
Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, la diabetes, los tratamientos con inmunodepresores y las enfermedades con inmunodeficiencias.
229
PROTOCOLOS TADE
El foco primario de infeccin puede ser: rbol biliar: en la actualidad es la va ms comn de llegada de microorganismos al hgado. Pueden producirse por colangitis ascendente, anastomosis bilioentricas, coledocolitiasis, litiasis intrahepticas o manipulaciones radiolgicas percutneas (drenajes biliares). Vena porta: antes de la introduccin de los antibiticos era la causa ms habitual de llegada de los grmenes al hgado. Su origen est en apendicitis agudas, diverticulitis, peritonitis aguda difusa, etc. Arteria heptica: es menos frecuente. La infeccin se produce a partir de un foco sptico del organismo en el contexto de una sepsis o de la liberacin intermitente de grmenes en casos de endocarditis, otitis, meningitis, etc. Otras causas: traumatismos, con necrosis heptica secundaria, o enfermedad heptica qustica (quiste simple, quiste hidatdico). Un 10-15% tiene un origen criptogentico, generalmente en el contexto de un cuadro sptico.
MICROBIOLOGA
Gramegativos aerobios: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. Grampositivos: Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Anaerobios: Bacteriodes spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Entoamoeba histolytica (abscesos amebianos).
CUADRO CLNICO
Los abscesos hepticos generalmente ocasionan un cuadro de dolor abdominal, predominantemente en el hipocondrio dere230
cho, irradiado al hombro derecho, as como fiebre, diaforesis nocturna, vmitos, anorexia, malestar general y prdida de peso. En la exploracin clnica se puede evidenciar dolor a la palpacin en el hipocondrio derecho y hepatomegalia.
DIAGNSTICO
La analtica puede mostrar leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena C reactiva (PCR) elevada. Es caracterstica la alteracin de la fosfatasa alcalina y de las enzimas de citolisis y colestasis. Los hemocultivos son positivos en el 50% de los pacientes. Las radiografas simples de abdomen y trax pueden mostrar hepatomegalia, niveles hidroareos en la cavidad del absceso, elevacin del hemidiafragma derecho y derrame pleural. La ecografa abdominal, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica confirman el diagnstico por imagen y permiten efectuar una puncin percutnea dirigida. En la tabla 1 se muestran las diferencias entre los abscesos hepticos de origen amebiano y los de origen pigeno.
TRATAMIENTO
Para la eleccin de la pauta antimicrobiana se distingue entre los casos en que se sospecha un origen colnico o biliar. En los primeros, los agentes causantes son bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. En aquellos en los que se sospecha un origen biliar son ms frecuentes los enterococos y los bacilos gramnegativos aerobios. Las pautas de tratamiento antimicrobiano utilizadasa con ms frecuencia consisten en la asociacin de una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) con metronidazol o
231
PROTOCOLOS TADE
Tabla 1. Comparacin entre absceso heptico amebiano y pigeno

Amebiano Edad (aos) Gnero (hombre/mujer) Raza Dolor cuadrante superior derecho Fiebre Escalofros Serologa positiva E. histolytica Nmero de abscesos < 40 9-10:1 > 90% hispanos 60-65% 95-100% Menos 30% 98-100% Solitario: 80% de los crnicos y 50% de los casos agudos Lbulo derecho S (no imprescindible) Menos 2% Frecuente Poco frecuente Frecuente No Menor 5% Pigeno > 50 Igual Igual distribucin 30-40% 95-100% 75-80% Menos 5% Mltiple: 50%
Ubicacin absceso Viaje reciente rea endmica Diabetes mellitus Ingesta alcohol Prurito, ictericia, elevacin AST Fosfatasa alcalina elevada Hemocultivo positivo Mortalidad
AST: aspartato-transaminasa.
Lbulo derecho No 15-27% Frecuente Frecuente Frecuente S 10-15%
monoterapia con un carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) o piperazilina-tazobactam. El drenaje est indicado en los abscesos de gran tamao (> 5 cm) y en los casos de sepsis grave o shock sptico. En los casos en que se sospeche un absceso amebiano hay que tratar con metronidazol endovenoso 1.500 mg /24 h. Se aadir paramomicina 30 mg/kg al da por va oral distribuidos en 3 dosis durante 7 das para erradicar las formas intestinales. En las ltimas dcadas, la aspiracin externa cerrada y el drenaje percutneo asociado con el tratamiento antibitico han disminuido la necesidad de proceder al drenaje mediante ciruga abierta.
232
La duracin del tratamiento suele ser de 4 a 6 semanas, de las cuales se aconseja que al menos durante las 3 primeras se utilice la va parenteral.
TRATAMIENTO DE ABSCESOS HEPTICOS CON TADE

Williams, en una revisin de 1984, ya incluye los abscesos viscerales como infecciones tributarias de completar tratamiento antimicrobiano en el domicilio. Una vez estabilizado clnicamente y practicado el drenaje del absceso, la larga duracin de las pautas farmacolgicas recomendadas permiten que el paciente complete el tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). El tratamiento en rgimen de hospitalizacin a domicilio de los abscesos hepticos exige, generalmente, un perodo previo de hospitalizacin convencional con el fin de alcanzar el diagnstico clnico y etiolgico y practicar el drenaje cuando est indicado (fig. 1). Figura 1. Algoritmo del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) en el tratamiento del absceso heptico.
Absceso heptico
Diagnstico clnico/etiolgico
Hospitalizacin convencional No
Drenaje percutneo /quirrgico (si precisa)
Tratamiento antimicrobiano
Cumple el paciente criterios de admisin en HaD? S HaD Completar tratamiento antimicrobiano iv en domicilio con controles analticos y de imagen iv: va intravenosa; HaD: hospitalizacin a domicilio.
233
PROTOCOLOS TADE
Una vez en el domicilio hay que programar controles analticos (mnimo uno semanal con hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, glucosa, ionograma, funcin heptica, marcadores de colostasis, bilirrubina y amilasas) y clnicos peridicos para garantizar la buena evolucin del tratamiento antimicrobiano. Se deben realizar pruebas de imagen que confirmen la evolucin favorable de la infeccin con la disminucin o la desaparicin del absceso heptico.
INFECCIONES DE LA VA BILIAR
Las infecciones de la va biliar pueden afectar a la vescula biliar (colecistitis) y a los conductos biliares (colangitis). La colecistitis puede aparecer en el contexto de una litiasis biliar sintomtica o, con menos frecuencia, como una colecistitis acalculosa, mientras que el principal factor determinante de la aparicin de una colangitis es la alteracin del flujo biliar (estasis y reflujo).
ETIOLOGA
Los microorganismos que con ms frecuencia producen infecciones de la va biliar son Escherichia coli, Klebsiella spp. y otras enterobacterias. Otros patgenos que pueden estar implicados son Enterococcus faecalis (colangitis secundaria a derivacin externa o endoprtesis y pacientes tratados con antibiticos previamente), Pseudomonas aeruginosa (antecedentes de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica [CPRE]), y patgenos anaerobios (ancianos con obstruccin de coldoco, anastomosis biliointestinales, antecedentes de intervenciones mltiples sobre la va biliar), formando parte de flora polimicrobiana. Menos comn es la presencia de Salmonella spp. (colecistitis alitisica) y Candida spp. (neutropenia, antibioticoterapia prolongada).
234
CUADRO CLNICO
Las infecciones de la va biliar se caracterizan por la aparicin de dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, nuseas, vmitos y signo de Murphy positivo. La triada de Charcot (dolor en el hipocondrio derecho, fiebre o escalofros e ictericia) aparece en el 50100% de los casos.
DIAGNSTICO
Se establece por la clnica, los resultados de laboratorio (leucocitos con desviacin izquierda, elevacin de gammaglutamil transpeptidasa (GGT), bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas si hay componente obstructivo) y las pruebas de imagen. La ecografa es la tcnica de eleccin por su alta rentabilidad y su bajo coste. En casos seleccionados puede estar indicado realizar otras pruebas de imagen, como gammagrafa hepatobiliar, tomografa computarizada, colangiorresonancia o colangiografa retrgrada endoscpica. Los hemocultivos son positivos en el 30-40% de los casos.
TRATAMIENTO
Las infecciones de la va biliar asociadas a obstruccin requieren tratamiento quirrgico o CPRE. En los pacientes de alto riesgo est indicado el drenaje mediante colecistectoma percutnea guiada por ecografa. En la colangitis, el drenaje de la va biliar est indicado cuando no hay respuesta al tratamiento mdico. La eleccin del tratamiento antibitico depende del cuadro clnico y de los factores asociados al proceso (tabla 2). La duracin del
235
PROTOCOLOS TADE
Tabla 2. Tratamiento antibitico de las infecciones de la va biliar

Cuadro clnico Colecistitis litisica y colangitis simple Colecistitis alitisica Eleccin Ertapenem Cefalosporina de tercera generacin ampicilina Piperazilina/tazobactam glucopptido Carbapenem glucopptido Alternativa Aztreonam glucopptido Aztreonam quinolonas Aztreonam glucopptido
Quinolonas glucopptido Amikacina glucopptido Colecistitis o Piperazilina/tazobactam + Aztreonam + glucopptido colangitis complicada glucopptido metronidazol metronidazol Carbapenem + glucopptido Quinolonas + glucopptido metronidazol metronidazol Amikacina + glucopptido metronidazol
Carbapenem (imipenem, meropenem); glucopptido (vancomicina, teicoplanina); quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino).
tratamiento en la colecistitis y en la colangitis vara entre 5 y 7 das, o incluso menos en caso de drenaje efectivo o colecistectoma.
BIBLIOGRAFA GENERAL
lvarez Prez JA, Gonzlez JJ, Baldonedo RF, Sanz L, Carreo G, Junco A, et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg. 2001;181:177-86. Barbern Lpez J, Baquedano Rodrguez J. Infeccin de va biliar. En: Garca Rodrguez JA, Prieto Prieto J, Barbern Lpez J, Guirao Garriga X, editores. Aplicaciones clnicas de los antimicrobianos en Ciruga. Barcelona: Ars XXI de Comunicacin; 2007. p. 179-88. Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001;322:537-40. Regev A, Reddy KR, Berho M, Sleeman D, Levi JU, Livingstone AS, et al. Large cystic lesions of the liver in adults: a 15-year experience in tertiary center. J Am Coll Surg. 2001;193:36-45. 236
CAPTULO XVIII
Infecciones de piel y tejidos blandos
MANUEL MIRN RUBIO Y JORDI ESCUDER PREZ Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
INTRODUCCIN
El concepto de infecciones de la piel y los tejidos blandos (IPTB) hace referencia a un conjunto de cuadros clnicos cuyo espectro vara desde leves piodermias hasta graves infecciones necrosantes que pueden comprometer la vida del paciente. Se consideran infecciones complicadas las que afectan a planos profundos, requieren desbridamiento quirrgico o se acompaan de comorbilidad significativa.
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES DE LA PIEL Y LOS TEJIDOS BLANDOS

Aunque se han propuesto diversas clasificaciones, desde un punto de vista clnico resulta prctico diferenciar las IPTB por la profundidad de la lesin y por la presencia o no de necrosis.
Piodermias superficiales: imptigo, ectima y foliculitis

Los microorganismos ms frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes (ectima, imptigo no bulloso). Hay que
237
PROTOCOLOS TADE
sospechar infeccin por Pseudomonas aeruginosa tras el bao en aguas termales o depilacin. El tratamiento incluye mupirocina o cido fusdico por va tpica en las formas leves y cloxacilina o cefalexina oral en las formas extensas. Como alternativa se emplea amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina oral. En nuestro medio no se aconseja el uso de macrlidos por la alta tasa de resistencias.
Furnculos y carbuncos
El patgeno ms habitual es Staphylococcus aureus. El tratamiento antimicrobiano est indicado en carbuncos, furnculos con celulitis o fiebre y furnculos localizados en tercio medio facial. Para el tratamiento se emplean cloxacilina o cefalosporinas de primera generacin (cefalexina, cefazolina) y como alternativa, clindamicina o fluoroquinolonas. El calor hmedo local favorece el drenaje. En ocasiones ser necesario realizar una incisin y el drenaje de la lesin. En casos recurrentes se debe descartar la colonizacin nasal por S. aureus.
Erisipela
Se produce generalmente por Streptococcus pyogenes. Con menos frecuencia se aislan Streptococcus de los grupos C y G. En el tratamiento puede utilizarse penicilina, amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. Si se duda entre el diagnstico de erisipela y celulitis es preferible el iniciar el tratamiento con amoxicila-cido clavulnico por la posible etiologa estafiloccica. No se recomienda el uso de macrlidos porque en nuestro medio la tasa de resistencias de Streptococcus pyogenes est alrededor del 30%.
238
Celulitis
Etiologa Streptococcus betahemolticos y Staphylococcus aureus son los principales agentes causales de celulitis. En ocasiones pueden aislarse Haemophilus influenzae (nios con celulitis periorbitaria), enterobacterias (diabticos, cirrticos e inmunodeprimidos) y Pseudomonas aeruginosa (pacientes inmunodeprimidos y hospitalizados). Hay situaciones clnicas en las que pueden estar implicados otros micoorganismos como causantes de las IPTB (vase situaciones especiales). Otras veces la celulitis se produce como consecuencia de la entrada de microorganismos a travs de heridas traumticas o por contacto con un medio contaminado. En estos casos participan patgenos diferentes a los habituales (tabla 1). Diagnstico Generalmente se basa en los hallazgos clnicos. Lo ms importante es establecer la extensin y la profundidad de las lesiones, el grado de afectacin sistmica y la presencia o no de necrosis. En ocasiones puede ser necesario realizar pruebas de imagen o, incluso, una exploracin quirrgica. Para el diagnstico microbiolgico es preferible obtener muestras mediante puncin-aspiracin o biopsia que mediante frotis. En las lceras crnicas puede ser til el legrado del fondo. En general, la rentabilidad de estas pruebas diagnsticas es baja. Aunque los hemocultivos resultan positivos en menos del 5% de los casos, deben realizarse siempre que haya fiebre, escalofros o linfangitis, y en los pacientes con comorbilidad o en los que se prevea una evolucin trpida de la infeccin.
239
PROTOCOLOS TADE
Tabla 1. Celulitis por inoculacin traumtica o contacto con medio contaminado

Factor desencadenante Agente etiolgico Heridas en contacto con agua dulce Heridas en contacto con agua salada Manipulacin de carne o pescado Mordedura humana Aeromonas hydrophilaa, P. aeruginosa Mycobacterium marinum, Vibrio vulnificusa Erysipelothrix rhushiopathiae Tratamiento Monoterapia con ceftazidima, cefepime, carbapenemes (imipenem, meropenem) o quinolonas (ciprofloxacino). Asociar doxiciclina en heridas expuestas a agua salada Penicilina, cefalosporinas, macrlidos, clindamicina o tetraciclinas
Eikenella corrodens + flora mixtab
Mordedura de animales
De eleccin: monoterapia con amoxicilina-cido clavulnico o ertapenem, o la asociacin de Pasteurella multocida ceftriaxona con metronidazol. + flora mixtab (gatos y perros) Alternativa: monoterapia con Staphylococcus intermedius, moxifloxacino, o la asociacin de Capnocytophaga canimorsus (perros)levofloxacino con metronidazol o ciprofloxacino con clindamicina. Duracin: 7 a 14 das. Si afecta articulaciones mantener el tratamiento al menos 4 semanas P. aeruginosa Monoterapia con quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) o la asociacin de una cefalosporina antipseudomnica (ceftazidima, cefepime) o un carbapenem (imipenem, meropenem) con un aminoglucsido (amikacina, tobramicina) Vase mionecrosis
Infeccin por herida penetrante (p. ej., puncin en la planta del pie)
Herida traumtica sucia con tejido desvitalizado

a b
Clostridium perfringens
Pueden causar lesiones necrosantes con afectacin de fascia y msculo. Aerobios (Streptococcus, Staphylococccus) y anaerobios de la orofaringe (Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium).
240
Tratamiento En las formas simples, el tratamiento emprico debe realizarse con cloxacilina, cefalosporinas de primera generacin (cefalexina, cefazolina) o amoxicilina-cido clavulnico. La clindamicina y las quinolonas representan una alternativa para los pacientes alrgicos a betalactmicos. En pacientes con comorbilidad (edema crnico, diabetes, cirrosis, inmunodepresin) se asociacian cefalosporinas de tecerca generacin con cloxacilina. En casos graves o cuando hay riesgo de colonizacin por S. aureus resistente a meticilina (SARM) est indicado aadir un glucopptido, daptomicina o linezolid. Hay factores predisponentes y situaciones clnicas que requieren medidas teraputicas concretas (ver IPTB en situaciones especiales). La duracin vara entre 7 y 21 das, segn la gravedad y la extensin de las lesiones. Las pautas de tratamiento para la celulitis causada por inoculacin traumtica o por contacto con medio contaminado se resumen en la tabla 1.
Piomiositis (absceso muscular primario)

Se produce generalmente por diseminacin hematgena. En nuestro medio afecta sobre todo a personas con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se relaciona con la infeccin por Staphylococcus aureus. Con menos frecuencia participan Salmonella spp. y Streptococcus spp. Para el tratamiento se administran cloxacilina, cefalosporina de primera generacin (cefalexina, cefazolina) o amoxicilina-cido clavulnico. El tratamiento primario incluye el desbridamiento quirrgico.
Infecciones necrosantes
Afectan principalmente a la fascia y a los planos musculares. A menudo se acompaan de un cuadro clnico grave. Entre los fac241
PROTOCOLOS TADE
tores desencadenantes de la infeccin se encuentran la ciruga abdominal, los traumatismos, la extensin de infecciones vecinas y profundas, las lceras vasculares y las lceras por presin. Con menos frecuencia, el origen es una metstasis sptica en el curso de una bacteriemia. La clasificacin se basa en el microorganismo causante de la infeccin y en la profundidad de las lesiones (tabla 2). En fases iniciales puede resultar difcil distinguir la celulitis simple de una infeccin necrosante. La afectacin del estado general, el dolor intenso, el edema subcutneo que sobrepasa la zona de eritema, la presencia de bullas o la palpacin de gas son signos precoces que deben hacer sospechar la presencia de necrosis. Posteriormente puede aparecer equimosis, necrosis focal y dficit sensitivo-motor. El tratamiento debe combinar el desbridamiento quirrgico y la terapia antimicrobiana. Tabla 2. Infecciones necrosantes
Cuadro clnico Fascitis necrosante tipo I (polimicrobiana) Gangrena escrotal de Fournier Gangrena sinergstica bacteriana progresiva Fascitis necrosante tipo II (monomicrobiana) Agentes etiolgicos Cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, anaerobios
S. pyogenes. Con menos frecuencia S. aureus, Streptococcus anaerobios, V. vulnificus, A. hydrophila C. perfringens (80% de la gangrena gaseosa), C. septicum (gangrena gaseosa de origen espontneo asociada a cncer de colon) y otros clostridios S. pyogenes Anaerobios (B. fragilis, Peptostreptococcus) y enterobacterias
Gangrena gaseosa
Miositis necrosante estreptoccica Mionecrosis sinrgica anaerbica no clostridiana (celulitis necrosante sinrgica) 242
El tratamiento antimicrobiano se realiza con piperazilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem) en monoterapia o la asociacin de una cefalosporina de tercera o cuarta generacin con metronidazol o clindamicina. La alternativa incluye la asociacin de aztreonam, levofloxacino o amikacina con metronidazol o la monoterapia con tigeciclina. Las infecciones graves por Streptococcus pyogenes y la gangrena gaseosa se tratan con penicilina G en altas dosis asociada con clindamicina.Adems del desbridamiento quirrgico, el soporte hemodinmico y la oxigenoterapia hiperbrica (en la gangrena gaseosa) constituyen medidas teraputicas complementarias.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Riesgo de colonizacin por S. aureus resistente a meticilina
Son situaciones de riesgo para colonizacin por SARM la antibioterapia reciente, el ingreso en instituciones con prevalencia de SARM superior al 15% y las infecciones recientes por este microorganismo. En estos casos y en las infecciones graves por cocos grampositivos se deben aadir antibiticos antiestafiloccicos, como los glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), daptomicina, linezolid, tigeciclina o cotrimoxazol.
Infecciones del pie diabtico

Se considera que una lcera de un pie diabtico est infectada cuando presenta dos o ms signos de inflamacin perilesional, exudado purulento, mal olor o hay osteomielitis. Las infeccio243
PROTOCOLOS TADE
nes se clasifican en leves (sin clnica sistmica), moderadas o graves (riesgo para la extremidad) y muy graves (riesgo para la vida). Agentes etiolgicos Las infecciones leves y superficiales estn causadas por S. aureus y S. pyogenes. Las infecciones graves y profundas se deben a cocos grampositivos aerobios (incluidos los enterococos), enterobacterias y anaerobios. Los pacientes hospitalizados y las lceras crnicas manipuladas o tratadas previamente con antibiticos tienen riesgo de infeccin por SARM, enterobacterias productoras de BLEE, enterococos y P. aeruginosa. Tratamiento antimicrobiano
1. Infecciones leves y superficiales: amoxicilina-cido clavulnico (de eleccin), una quinolona (levofloxacino, moxifloxacino) o clindamicina. Duracin: 7-14 das. 2. Infecciones moderadas o graves (tratamiento parenteral): monoterapia con ertapenem (de eleccin) o amoxicilinacido clavulnico, o la asociacin de una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) o una quinolona (levofloxacino, ciprofloxacino) con metronidazol o clindamicina. Si se asla o se sospecha infeccin por SARM se debe aadir linezolid, un glucopptido (vancomicina, teicoplanina) o daptomicina. Si se sospecha infeccin por P. aeruginosa se aadir piperazilinatazobactam. Duracin: 2-4 semanas. 3. Infecciones muy graves (tratamiento parenteral): asociaciar imipenem, meropenem o piperazilina-tazobactam con daptomicina, linezolid o un glucopptido. Alternativa: a) tigeciclina asociada con quinolonas o amikacina, y b) aztreonam y metronidazol asociados con daptomicina, linezolid o un glucopptido.
244
Otras medidas teraputicas incluyen el desbridamiento quirrgico (tratamiento primario), el control glucmico, la descarga y la cura con apsitos (tratamiento coadyuvante).
Infecciones de la herida quirrgica

Se clasifican en superficiales (piel y tejido celular subcutneo) y profundas (aponeurosis y msculo). Segn el tipo de ciruga, los patgenos aislados con ms frecuencia son: en la ciruga limpia, cocos grampositivos aerobios; en la ciruga limpia-contaminada, y contaminada y sucia, bacilos gramnegativos, Enterococcus spp. y Bacteroides spp. El tratamiento antimicrobiano est indicado cuando hay fiebre, dolor injustificado, signos de celulitis o crepitacin. En la ciruga limpia se administra cloxacilina, cefazolina o clindamicina y en la ciruga limpia-contaminada, y contaminada y sucia, monoterapia con piperazilina-tazobactam o un carbapenen o se asocia una cefalosporina de tercera o cuarta generacin (ceftriaxona, cefepime) con metronidazol. En infecciones superficiales basta con la apertura y la limpieza de la herida.
Infecciones de piel y tejidos blandos en inmunodeprimidos

En estos pacientes no es infrecuente que la infeccin cutnea se produzca por diseminacin hematgena de un foco a distancia. Es importante identificar el agente etiolgico mediante hemocultivos, aspiracin o biopsia de la lesin para estudios histolgicos y microbiolgicos, incluidos tinciones y cultivos para micobacterias y hongos.
245
PROTOCOLOS TADE
Adems de los cocos grampositivos (incluidos Staphylococcus coagulasa-negativo y Enterococcus spp.), otros patgenos comunes son enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Adems, hay que considerar la infeccin por hongos, micobacterias y virus. El tratamiento consiste en la asociacin de cefepime, imipenem, meropenem o piperazilina-tazobactam con amikacina. En los pacientes graves o portadores nasales de SARM se debe aadir un glucopptido (vancomicina, teicoplanina), daptomicina o linezolid. Como alternativa se puede administrar aztreonam asociado con amikacina y con un antibitico con actividad frente a grampositivos (daptomicina, glucopptidos o linezolid). Si persiste la fiebre (> 5-7 das) se debe aadir anfotericina B, caspofungina o voriconazol.
Infecciones de las lceras por presin

Los patgenos implicados son Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., bacilos gramnegativos y anaerobios. Los pacientes hospitalizados o previamente tratados tienen riesgo de infeccin por SARM, enterobacterias productoras de BLEA y Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento antimicrobiano est indicado si hay celulitis alrededor de la lcera, exudado purulento, olor ftido o fiebre. Se puede administrar amoxicilina-cido clavulnico en monoterapia o asociar ceftriaxona con metronidazol. Como alternativa se administrarn quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino) asociadas con metronidazol o clindamicina. Los pacientes hospitalizados o previamente tratados se deben tratar con piperazilina-tazobactam, un carbapenem en monoterapia, o asociar levofloxacino con metronidazol.
246
En todos los casos, el tratamiento se debe completar con curas, medidas de proteccin, cambios posturales y desbridamiento quirrgico cuando haya tejido desvitalizado.
Infecciones de piel y tejidos blandos en defectos del drenaje linftico

En este epgrafe se incluye el linfedema de extremidad superior secundario a linfadenectoma axilar (neoplasia de mama), el linfedema de la extremidad inferior por linfadenectoma plvica o inguinal (neoplasias urolgicas o ginecolgicas) y el linfedema tras safenectoma en ciruga de derivacin coronaria. Estas infecciones estn causadas habitualmente por Streptococcus del grupo B y, con menos frecuencia, por otros Streptococcus no pertenecientes al grupo A. Estas infecciones pueden tratarse con amoxicilina-cido clavulnico, cefazolina, clindamicina o una quinolona en monoterapia. En las infecciones recurrentes puede realizarse profilaxis con clindamicina (150 mg/da) o cefuroxima (500 mg/da), o un autotratamiento precoz cuando aparezcan los primeros signos de infeccin.
TADE EN INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Las IPTB son unas de las infecciones que con ms frecuencia se tratan siguiendo programas de tratamiento antimicrobiano intravenoso ambulatorio (TADE). El relativo buen pronstico de algunos cuadros clnicos, la etiologa microbiana predecible y la comercializacin de nuevos frmacos con posologas ms cmo247
PROTOCOLOS TADE
das y amplio espectro de actividad son algunos de los factores que han contribuido a esta situacin. Sin embargo, no hay un algoritmo de decisin ampliamente difundido de antibioterapia intravenosa domiciliaria para el tratamiento de las IPTB. Se acepta que cuando no hay sospecha o evidencia de necrosis, riesgo para la extremidad afectada y el paciente est clnicamente estable, se puede iniciar el tratamiento antimicrobiano emprico sin necesidad de ingreso hospitalario. Por el contrario, la rpida progresin de la infeccin, el compromiso hemodinmico o la necesidad de desbridamiento quirrgico obligan a un perodo de hospitalizacin antes de completar el tratamiento antimicrobiano en el domicilio (fig. 1). Figura 1. Algoritmo de terapia antimicrobiana domiciliaria intravenosa en infecciones de piel y tejidos blandos.
Infecciones superficiales sin manifestaciones sistmicas
Infecciones con manifestaciones sistmicas que no precisan desbridamiento quirrgico y no suponen riesgo vital ni para la extremidad afectada
Infecciones con manifestaciones sistmicas y presencia de necrosis o riesgo para la vida o para la extremidad afectada
Cumple el paciente criterios de admisin en HAD? S Drenaje si es necesario y antibioterapia tpica u oral
No
Hospitalizacin convencional (plantear TADE)
Ingreso en HAD para TADE
248
BIBLIOGRAFA GENERAL
Alcal Martnez D, Guirao Garriga X, Blanes Momp I, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabtico. Rev Esp Quimioterap. 2007;20:77-9.2 Arias Daz J. Infecciones de partes blandas. En: Garca Rodrguez JA, Prieto Prieto J, Barbern Lpez J, Guirao Garriga X, editores. Aplicaciones clnicas de los antimicrobianos en ciruga. Barcelona: Ars XXI de Comunicacin; 2007. p. 157-78. Corwin P, Toop L, McGeoch G, et al. Randomised crontolled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. BMJ. 2005;330:29-34. Deery H. Outpatient parenteral anti-infective therapy for skin and soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am. 1998;4:935-49. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D,Tice AD,Volturo GA. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother. 2003;52:Suppl: i3i17. Garca-Rodrguez JA, Mensa Pueyo J, Picazo de la Garza JJ, et al. Gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap. 2006;19:378-94. Martone WJ, Lamp KC. Efficacy of daptomycin in complicated skin and skinstructure infections due to methicillin-sensitive and -resistant Staphylococcus aureus: results from the CORE Registry. Curr Med Res Opin. 2006;22:2337-43. Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana. Barcelona. ElsevierMasson; 2008. p. 411-6. Stevens DL, Bisno AL, Chanbers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005; 41:1373-1406.
249
CAPTULO XIX
Infecciones del sistema nervioso central
MIGUEL NGEL GOENAGA Y CARMEN GARDE ORBIZ Hospital Donostia. San Sebastin.
INTRODUCCIN
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) comprenden varias entidades: meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, infecciones de derivaciones de lquido cefalorraqudeo (LCR), abscesos cerebrales o espinales. Son consideradas infecciones graves, tanto por la naturaleza del tejido donde asientan como por sus posibles complicaciones y el riesgo vital que entraan. Atendiendo a estas particularidades, las recomendaciones generales de su tratamiento presentan algunas particularidades: El inicio del tratamiento no se debe diferir, tratndose en algunos casos, como las meningitis meningoccicas, de autnticas urgencias vitales. La va de administracin del tratamiento ha de ser casi siempre la endovenosa. Se utilizarn dosis altas de antibiticos que presenten buena penetracin en tejido cerebral y el LCR. Se ha de realizar una vigilancia estrecha de las posibles complicaciones, que en algunos casos pueden requerir ciruga. Hay que valorar la necesidad de tratamientos adyuvantes, como el uso de corticoides o anticomiciales.
251
PROTOCOLOS TADE
De todo lo anterior resulta que en la prctica habitual los pacientes que presentan estas infecciones deben ingresar en el hospital e, incluso, en unidades de vigilancia intensiva para su tratamiento y control. La gravedad de las infecciones del SNC est influida por factores como el estado general del paciente, la localizacin del proceso infeccioso, su mecanismo de produccin y la virulencia del agente etiolgico. Estos factores condicionan la eleccin de los antimicrobianos administrados y la duracin del tratamiento. As, un tratamiento puede durar desde 4 das, como en el caso de algunas meningitis, hasta meses en determinados abscesos o infecciones de derivaciones de LCR. Durante los primeros das de tratamiento, la evolucin del proceso infeccioso es ms impredecible, con mayor riesgo de complicaciones graves. Se requiere un control exhaustivo durante esta primera fase teraputica. Los pacientes que sobreviven a este perodo y presentan mejora en sus funciones neurolgicas no suelen presentar nuevas complicaciones ni recadas si se mantiene el tratamiento correcto. En funcin de los factores comentados anteriormente, y a semejanza de infecciones en otros sistemas del organismo, entre los pacientes con infecciones del SNC hay un grupo de enfermos que, tras iniciar tratamiento antibitico en el hospital, puede encontrarse en situacin de estabilidad clnica con baja probabilidad de presentar complicaciones, y que requiere mantener dicho tratamiento antimicrobiano endovenoso durante perodos prolongados. Estos pacientes seran candidatos a completar su tratamiento fuera del hospital en rgimen de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE), idealmente en el domicilio y a cargo de una unidad de hospitalizacin a domicilio.
252
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Experiencia internacional
El tratamiento ambulatorio de las infecciones del SNC no es una idea nueva.Ya en la dcada de los 80 del siglo pasado se publicaron varias experiencias en Estados Unidos de tratamientos de meningitis bacterianas en nios. Desde el principio, el inters se centr en la correcta seleccin de los pacientes tributarios a recibir tratamiento fuera del hospital, garantizando su seguridad. Se propusieron guas de actuacin de los programas de tratamiento endovenoso extrahospitalario de meningitis infantiles. Entre los criterios propuestos destaca: el paciente debe llevar afebril 24-48 h antes del traslado, ausencia de complicaciones neurolgicas o de clnica compatible con el sndrome de secrecin inadecuada de ADH y tener una buena respuesta clnica al tratamiento instaurado. En 1999, Alan Tice public su experiencia con 68 pacientes adultos tratados de diferentes infecciones del SNC con el objetivo de aportar informacin sobre la seguridad de estos tratamientos. Las infecciones tratadas fueron: meningitis (n = 29), abscesos cerebrales (n = 19), infecciones de derivaciones LCR (n = 6), abscesos epidurales (n = 5), encefalitis (n = 5), neurosfilis (n = 1), absceso intraespinal (n =1), subdural (n = 1) y hematoma infectado (n = 1). La duracin de los tratamientos oscil entre 2 y 89 das (media 18 das; mediana 17 das). Slo 5 pacientes no haban tenido perodo previo de hospitalizacin, y la duracin de la hospitalizacin convencional del resto de casos fue de 9,5 das de media. Haba identificacin del microorganismo patgeno en un 62% de
253
PROTOCOLOS TADE
los casos y Streptococcus pneumoniae era el ms frecuente. El 54% de los pacientes recibi tratamiento antibitico con ceftriaxona (dosis nica diaria), el 15% penicilina (infusin continua con bomba de infusin) y un 7% aciclovir (infusin intermitente cada 8 h, generalmente como autoadministracin o con bomba tipo jeringa). Los autores consiguieron la curacin de todos los pacientes, aunque 11 tuvieron que reingresar. Se registraron complicaciones en 2 pacientes que presentaron crisis epilpticas sin historia previa de epilepsia y que fueron controladas con medicacin. Los autores concluyeron que el tratamiento de estas infecciones fuera del hospital es razonablemente seguro y que, adems de los requisitos generales que deben cumplir los pacientes para ser candidatos a ser tratados con antibiticos parenterales fuera del hospital, en el caso de meningitis y abscesos cerebrales hay que tener especial consideracin en valorar la posibilidad de aparicin de crisis comiciales, situacin que ha de ser conocida por el paciente y sus familiares; se debe valorar la indicacin de tratamiento antiepilptico profilctico. A ello cabra aadir que el equipo encargado de la administracin de estos tratamientos y del seguimiento de los pacientes debera estar bien entrenado en reconocer y tratar las posibles complicaciones especficas que pudieran aparecer. En los ltimos aos se han publicado otras experiencias de grupos, en diversos pases, que tratan a pacientes con TADE. Las infecciones del SNC suponen entre el 1 y el 13% del total de los tratamientos descritos.
Experiencia nacional
En nuestro pas existen tambin diferentes experiencias publicadas en las que se observa la misma tendencia, con un progresivo
254
aumento de los tratamientos antibiticos parenterales fuera del hospital en diversas indicaciones. Pese a ello, hay una cierta reticencia al tratamiento domiciliario de las infecciones del SNC, que representan menos del 5% del total de indicaciones. En la serie ms amplia comunicada (Horcajada et al, 2007), de ms de 1.000 tratamientos, slo un 4% corresponda a meningitis. La Unidad de Hospitalizacin a Domicilio del Hospital Donostia cuenta en su serie de 1.815 casos de TADE (1995-2007), con 41casos (2,3%) que corresponden a infecciones del SNC. El 54% era varn y la media de edad de la serie fue de 46 aos (intervalo, 14 a 77 aos, con una mediana de 47 aos). Los procesos tratados fueron: meningitis (n = 16), abscesos cerebrales (n = 15), meningoencefalitis vricas (n = 5), neuroborreliosis (n = 3) e infecciones de derivaciones ventriculoperitoneales (n = 2). Los microorganismos aislados con ms frecuencia fueron en las meningitis: S. pneumoniae y N. meningitidis seguidos de L. monocytogenes, S. agalactie, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, S. sanguis y A. baumannii. En los abscesos: Bacteroides spp., Propionibacterium y P. aeruginosa, y en las meningoencefalitis, virus varicela-zoster y virus herpes simplex. Los tratamientos utilizados fueron: ceftriaxona en 22 casos, teicoplanina en 6 casos, aciclovir en 5 casos y ceftazidima en 4 casos. Otros antimicrobianos empleados fueron ampicilina, cefepima, meropenem, penicilina y vancomicina. La va endovenosa ms utilizada fue el catter perifrico. Tambin se utilizaron catteres centrales de insercin perifrica (7 casos), catteres centrales (2 casos) y catter medio (un caso). Se utilizaron bombas electrnicas para los tratamientos con ampicilina, penicilina, ceftazidima, cefepima y aciclovir. Para la administracin de meropenem se usaron bombas elastomricas. En 12 casos se asoci tratamiento oral, principalmente con metronidazol.
255
PROTOCOLOS TADE
En 39 casos (95%) se complet el tratamiento en el domicilio y en los 2 casos restantes los pacientes reingresaron en el hospital, en ambos por fiebre a pesar del tratamiento (un caso de infeccin de una derivacin y el otro en un absceso tras la ciruga de un meningioma). A diferencia de la serie comunicada por Tice, ningn paciente present crisis comiciales en el seguimiento en domicilio. Un paciente fue diagnosticado de tumor cerebral en una resonancia magntica de control realizada durante el tratamiento de un absceso. Como efectos adversos, en 6 casos se diagnosticaron flebitis, en un caso leucopenia leve y en otro, una discreta elevacin de las aminotransferasas. Ambos casos se produjerons durante la administracin de ceftriaxona y no fue necesario modificar el tratamiento.
CRITERIOS DE TADE EN INFECCIONES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En su estudio, Tice enumeraba una serie de condiciones que deban cumplir los candidatos a completar su tratamiento antibitico en rgimen de TADE. Estas condiciones se enumeran en la tabla 1. La TADE en infecciones de SNC se realizar en etapas avanzadas del tratamiento antimicrobiano, puesto que es esencial garantizar una adecuada respuesta clnica al tratamiento prescrito y la ausencia de complicaciones. En esencia, la TADE completa la prescripcin antibitica, seguida en hospitalizacin convencional. Las principales indicaciones se resumen en la tabla 2.
256
Tabla 1. Factores a considerar en la indicacin de TADE para enfermos

con infeccin de sistema nervioso central Factor Infeccin Antimicrobiano Requisitos/consideraciones Patgeno identificado; paciente afebril, con estabilidad clnica o clara tendencia a la mejora Primeros 6 das de tratamiento administrado en el hospital. Evitar frmacos y dosis que bajen umbral convulsivo. Estable. Tendencia a la mejora, no significativas, precisin de cuidados de enfermera Catter endovenoso y dispositivos de infusin (si procede) Riesgo de convulsiones, precisin de medicaciones, disfuncin neurolgica Plan establecido de visitas mdicas de enfermera, controles analticos y cobertura de urgencias. Predisposicin de colaborar en la TADE, capacidad mental y fsica para completar el tratamiento TADE. No abuso de alcohol ni drogas Capacidad de cuidar y asistir al paciente en el tratamiento, transporte e incidencias Entorno seguro con telfono, comodidades, comida y frigorfico
Comorbilidad Acceso venoso Estado neurolgico Seguimiento
Capacidad del paciente
Soporte familiar Entorno domiciliario
Tomada de Tice et al. CID, 1999.
CONCLUSIONES
De los datos presentados, tanto ajenos como propios, se puede afirmar que, aunque las infecciones del SNC no son las que con ms frecuencia se tratan en el domicilio, si se sigue un proceso correcto de seleccin del paciente, con un adecuado conocimiento de las complicaciones que este tipo de infecciones pue257
PROTOCOLOS TADE
Tabla 2. Pautas de TADE propuestas en funcin de microorganismo aislado

en infecciones del sistema nervioso central
Microroganismo Haemophilus influenzae B Neisseria meningitidis Primera eleccin Cefotaxima 300 mg/kg Cefotaxima 300 mg/kg/da o ceftriaxona 4 g/da Cefotaxima 300 mg/kg/da o ceftriaxona 4 g/24 h + vancomicina 1 g/8-12 h o rifampicina 15 mg/kg/da Ampicilina 2-4 g/4 h Alternativas Ceftriaxona 4 g/da o cefepime 2 g/8 h Ampicilina 2 g/4 h o penicilina G* 3 x 105/kg/da o cloramfenicol 4 g/da
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos aerobios Sin aislamiento en inmunocompetente
Ampicilina 2 g/4 h Cefotaxima 300 mg/kg/da o ceftriaxona 4 g/da Cefotaxima 300 mg/kg/da o ceftriaxona 4 g/da + vancomicina 1 g/8-12 h ampicilina 2 g/4 h Cefepima 2 g/8 h + ampicilina 2 g/4 h vancomicina 1 g/8-12 h
Cotrimoxazol (15 mg/kg/da trimetoprim) + ampicilina 2 g/4 h o rimfampicina 15 mg/kg/da Penicilina G 3 x 105/kg/da o vancomicina 1 g/8-12 h Aztreonam 2 g/8 h o meropenem 2 g/8 h Vancomicina 1 g/8-12 h + rifampicina 15 mg/kg/da aztreonam Meropenem 2 g/8 h + vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h
Sin aislamiento en paciente inmunodeprimido
*Alta prevalencia de N. meningitidis resistentes a penicilina G sdica en Espaa.
den presentar, y se dispone de los medios y los recursos pertinentes, pueden ser tratadas con seguridad en los domicilios. De esta forma, procesos como ciertas meningitis, abscesos cerebrales que no requieran ciruga o tras sta, y enfermos con
258
meningoencefalitis vricas, pueden finalizar el tratamiento antibitico en rgimen de TADE sin mayor nmero de complicaciones que en hospitalizacin convencional y con un buen resultado clnico.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Horcajada JP, Garca L, Benito N, Cervera C, Sala M, Olivera A, et al. Hospitalizacin a domicilio especializada en enfermedades infecciosas. Experiencia de 1995 a 2002. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007; 25: 429-36. Goenaga MA, Garde C, Millet M, Carrera JA. Tratamientos antimicrobianos parenterales en domicilio. Experiencia de 5 aos. Rev Clin Esp. 2002; 202:142-7. Porezt DM. Direct involvement of physicians is vital to outpatient parenteral therapy for central nervous system infections. Clin Infect Dis. 1999; 29:1400-1401. Powell KR, Mawhorter SD. Outpatient treatment of serious infections in infants and children with ceftriaxone. J Pediatr. 1987;110:898-901. Tice AD, Strait K, Ramey R, Hoaglund P. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for central nervous system infections. Clin Infect Dis.1999; 29:1394-9. Waler JA, Rathore MH. Outpatient management of pediatric bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis. 1995;14:89-92.
259
CAPTULO XX
Infecciones osteoarticulares
CARLOS CERVERA LVAREZ*, NIEVES SOPENA GALINDO**, LAURA GARCA VALLS*, JOS MARA MIR MEDA* Y MIQUEL SABRI LEAL** *Hospital Clnic. Barcelona. **Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
GENERALIDADES SOBRE LA INFECCIN OSTEOARTICULAR

Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la prctica clnica y suponen una carga financiera importante para el sistema sanitario. Ciertas caractersticas de la infeccin osteoarticular convierten a las unidades de hospitalizacin a domicilio (HaD) en un soporte fundamental para el tratamiento de estos pacientes. El tratamiento antibitico debe administrarse por va parenteral u oral durante varias semanas. Las concentraciones de antibitico en el tejido seo y cavidad articular suelen ser subptimas hecho que, unido a la capacidad de ciertos microorganismos de formar biopelculas que dificultan la penetracin del antibitico y conservan una proporcin de bacterias en crecimiento estacionario, hace que el uso de pautas cortas de tratamiento antibitico se acompae en la mayora de ocasiones de recadas. Adems, las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren tratamiento quirrgico para desbridar zonas necrticas o para el drenaje y la limpieza de cavidades articulares. Por lo tanto, en la mayora de ocasiones, los pacientes requerirn ingreso hospitalario para evaluacin y estabilizacin y, en raras ocasiones, un paciente con infeccin osteoarticular iniciar su tratamiento en
261
PROTOCOLOS TADE
rgimen de hospitalizacin a domicilio. Los usuarios de drogas por va endovenosa tienen con frecuencia artritis sptica y osteomielitis por Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos u hongos; sin embargo, la drogadiccin activa supone una contraindicacin para el tratamiento en rgimen de HaD. En la infeccin osteoarticular, el facultativo responsable de las unidades de HaD es clave en el tratamiento de estos pacientes. Debe conocer los recursos teraputicos de los que dispone, administrar el tratamiento antibitico idneo y con una duracin adecuada para este tipo de infecciones.
ARTRITIS SPTICA
Microbiologa y diagnstico
La etiologa ms frecuente de las artritis spticas en los adultos es S. aureus (40-65% de los casos), seguido de Streptococcus (20%) (S. pyogenes, S. pneumoniae y S. agalactiae), bacilos gramnegativos (5-20%) (Escherichia coli [10%] y Pseudomonas aeruginosa). Otras etiologas menos frecuentes son Haemophilus influenzae, Neisseria gonorhreae y Neisseria meningitidis, anaerobios, Brucella spp. y hongos como Candida spp. La localizacin ms frecuente es la rodilla (50% de los casos), seguida del hombro y la cadera, aunque cualquier articulacin puede resultar afectada.
Diagnstico etiolgico
El diagnstico etiolgico se basa en el aislamiento de un microorganismo en el lquido articular, que resulta positivo en el 90% de los casos que no han recibido tratamiento antibitico previo, o en los hemocultivos (positivos en la mitad de los casos).
262
Tratamiento
El tratamiento de las artritis spticas incluye la antibioterapia, el drenaje del material inflamatorio, la analgesia y la rehabilitacin. El tratamiento antibitico emprico se iniciar de forma precoz por va parenteral atendiendo a los factores de riesgo del paciente y a los resultados de la tincin de Gram del lquido articular. La antibioterapia se administra por va parenteral al menos durante las primeras semanas, y puede realizarse en rgimen de hospitalizacin domiciliaria una vez conseguida la estabilidad clnica del paciente. Drenaje del lquido articular Mediante artrocentesis evacuadora o incluso artrotoma, debe realizarse de forma precoz para disminuir la destruccin articular al reducir la presin intraarticular y la cascada inflamatoria local. Las artrocentesis deben repetirse diariamente hasta que el derrame desaparezca y los cultivos sean negativos. El drenaje quirrgico se reservar para las articulaciones en que la realizacin de artrocentesis con lavados sea difcil (como el hombro y la cadera) y para los casos que no responden al tratamiento antibitico y a las artrocentesis realizados durante 5-7 das. Asimismo, se realizar una inmovilizacin de la articulacin en posicin funcional durante la primera semana, seguida con posterioridad y una vez controlado el dolor del inicio de la rehabilitacin mediante movilizacin pasiva. Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral de la artritis sptica en la hospitalizacin a domicilio Se indicar tratamiento antibitico parenteral en los casos que cumplan los siguientes criterios:
263
PROTOCOLOS TADE
1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado. 2. Diagnstico etiolgico (siempre que sea posible). 3. Tratamiento antibitico adecuado y artrocentesis repetidas o drenaje quirrgico (si est indicado) en rgimen hospitalario, durante al menos una semana. 4. Respuesta clnica (disminucin del derrame articular, control del dolor, remisin de la fiebre), analtica con disminucin del recuento celular, de la leucocitosis y de la protena C reactiva (PCR) y microbiolgica si se realizan artrocentesis repetidas (cultivo de lquido articular negativo). 5. Estabilidad clnica de enfermedades de base del paciente.
Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento antibitico parenteral vara de 26 semanas, dependiendo de la etiologa, la respuesta clnica y la sospecha de ostetis subyacente, como ocurre en las articulaciones cartilaginosas (esternoclavicular y sacroiliaca) en que se alargar a 6 semanas. La duracin del tratamiento antibitico endovenoso en la artritis sptica causada por N. gonorhreae y N. meningitidis sera de 2 semanas; por Streptococus spp. o Haemophilus spp. 2-3 semanas y por S. aureus o bacilos gramnegativos de, al menos, 4 semanas. Sin embargo, el tratamiento antibitico puede ser completado por va oral si la evolucin clnica y analtica ha sido favorable. Controles Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:
1. Clnicos: al menos 2 veces por semana. 2. Analticos: cada semana incluyendo hemograma, perfil heptico, funcin renal, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y
264
PCR, creatincinasa (daptomicina), aunque pueden ser ms frecuentes en caso de uso de frmacos con alto potencial de toxicidad. 3. Microbiolgicos segn evolucin. 4. Radiolgico: tras varias semanas de tratamiento permite determinar el grado de pinzamiento articular para establecer un pronstico funcional.
OSTEOMIELITIS
Clasificacin y clnica
Las osteomielitis pueden clasificarse desde un punto de vista prctico en osteomielitis de hueso largo en paciente sin alteraciones locales ni inmunodepresin sistmica; osteomielitis en el paciente diabtico o con insuficiencia vascular perifrica; osteomielitis vertebral. Osteomielitis de huesos largos Puede ser adquirida por va hematgena o debido a la entrada de grmenes a travs de la piel o por contigidad. Mientras que la etiologa de las osteomielitis de origen hematgeno suele ser monobacteriana, la osteomielitis por contigidad acostumbra a tener una etiologa polimicrobiana. La primera fase de la osteomielitis es la afectacin medular. Posteriormente se producir una afectacin sea superficial. En una fase ms avanzada, la infeccin se localiza y forma reas necrticas del hueso. En esta fase, el tratamiento quirrgico suele ser necesario. Finalmente, si no se administra tratamiento adecuado, encontraremos una afectacin difusa del hueso conocida como osteomielitis difusa. Una vez las bacterias alcanzan el tejido seo, el paciente referir dolor, eritema y calor en la piel suprayacente, y en muchas oca265
PROTOCOLOS TADE
siones, sobre todo en casos avanzados, se producir una fistulizacin del hueso a la piel con supuracin crnica. En muchas ocasiones, la osteomielitis de hueso largo presenta un curso trpido, con perodos de reagudizacin (reaparicin de orificios fistulosos y supuracin) y perodos en los cuales el paciente est asintomtico. Osteomielitis del paciente con diabetes mellitus Se localiza tpicamente en el pie (en ocasiones en las manos) y da lugar a parte del sndrome conocido como pie diabtico. La facilidad para desarrollar infecciones es debida fundamentalmente a la alteracin de la microcirculacin inducida por la hiperglucemia. Las medidas higinicas y el diagnstico temprano de lesiones de la piel en pacientes diabticos son clave para la prevencin de la osteomielitis en este grupo de pacientes. En pacientes con insuficiencia vascular arterial, los mecanismos para el desarrollo de osteomielitis son similares a los del paciente con diabetes. En este caso, la revascularizacin de miembros inferiores es muy importante en la prevencin y el tratamiento de la osteomielitis en este grupo de pacientes. Osteomielitis vertebral o espondilodiscitis Es una infeccin primaria del disco intervertebral que puede extenderse a las vrtebras contiguas y estar asociado o no con absceso epidural o del msculo psoas. En la mayora de las ocasiones es producido por una diseminacin hematgena bacteriana a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto genitourinario, endocarditis infecciosa, infecciones intravasculares, asociada al uso de drogas por va endovenosa e infecciones del tracto respiratorio. Se considera que el 5% de las endocarditis infecciosas se complica con osteomielitis vertebral y alrededor de un 30% de las espondilodiscitis es secundario a una endocar266
ditis infecciosa. En consecuencia, siempre deber descartarse una endocarditis cuando la osteomielitis vertebral se acompaa de bacteriemia por un microorganismo tpicamente asociado a endocarditis. La espondilodiscitis nosocomial puede ser una complicacin postoperatoria de la ciruga espinal. Desde el punto de vista clnico, la manifestacin ms frecuente es el dolor localizado en la vrtebra afectada, que empeora con el movimiento y limita las actividades habituales del paciente. La fiebre est presente en menos de la mitad de los casos y hasta un 15% puede mostrar sntomas y signos de afectacin neurolgica, motora y/o sensitiva, por compresin de la mdula espinal o de las races nerviosas.
Microbiologa
Las bacterias aisladas con ms frecuencia en la osteomielitis de hueso largo en los adultos son Staphylococcus aureus y Staphyloccocus coagulasa negativos (aislados en ms del 50% de las osteomielitis). En algo ms de un 25% se aislarn otras bacterias, como Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (E. coli, Proteus spp. y Enterobacter spp.) y anaerobios. Finalmente, las osteomielitis por micobacterias (M. tuberculosis complex y micobacterias ambientales), fngicas, brucelares y las producidas por Salmonella spp. y Actinomyces spp. son raras. La osteomielitis del paciente diabtico o con insuficiencia arterial perifrica suele ser de etiologa polimicrobiana y, con mucha frecuencia, existe coinfeccin con bacterias anaerobias, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento. Las bacterias ms frecuentemente aisladas en la osteomielitis vertebral son Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo. En nuestro medio, Mycobacterium tuberculosis es la
267
PROTOCOLOS TADE
siguiente causa en frecuencia. Debe sospecharse la infeccin por Brucella spp. en regiones endmicas. Los bacilos gramnegativos y Candida spp. son los causantes de la espondilodiscitis en usuarios de drogas por va parenteral, pacientes inmunodeprimidos y en pacientes postoperados. En general, podemos afirmar que la espondilodiscitis producida por Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus ssp. es muy infrecuente.
Tratamiento de las osteomielitis

Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral de la osteomielitis en la hospitalizacin a domicilio
1. Cumple criterios de hospitalizacin a domicilio (HaD) y lleva un acceso venoso adecuado. 2. Diagnstico etiolgico (siempre que sea posible). 3. Tratamiento antibitico adecuado y quirrgico (si est indicado) en rgimen hospitalario durante al menos una semana. 4. Respuesta clnica (control del dolor, disminucin de signos flogticos, remisin de la fiebre, ausencia de complicaciones neurolgicas), analtica (disminucin de la leucocitosis, de la VSG/PCR). 5. Estabilidad clnica de enfermedades de base del paciente.
Tratamiento antibitico parenteral de la osteomielitis en rgimen de hospitalizacin a domicilio El objetivo del tratamiento en la osteomielitis de hueso largo es erradicar la infeccin y conservar la funcionalidad del miembro afectado, intentando evitar la amputacin del miembro. En el caso de la osteomielitis vertebral, los objetivos del tratamiento incluyen tambin el control del dolor, preservar o recu268
perar la funcin neurolgica y mantener la estabilidad de la columna vertebral. El tratamiento antibitico de la osteomielitis en el paciente diabtico o con insuficiencia vascular deber adecuarse al aislamiento microbiolgico y tener actividad frente a anaerobios. En el caso de aislamiento de Enterococcus spp. o Pseudomonas aeruginosa es necesario utilizar un antibitico adecuado a estos microorganismos. Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento de la osteomielitis de hueso largo no est bien establecida. Los modelos experimentales muestran que pautas de tratamiento inferior a 4 semanas se asocian con un mayor ndice de recadas. La mayora de los autores recomienda realizar tratamiento antibitico por va parenteral durante 4 y 6 semanas. Sin embargo, en la prctica clnica habitual es frecuente continuar con pautas de tratamiento antibitico oral prolongadas cuando la bacteria es sensible. Nuestra recomendacin en la HaD es prolongar dicho tratamiento endovenoso hasta completar 4-6 semanas y valorar continuar con tratamiento secuencial oral, segn la respuesta clnica en caso de disponer de frmacos por va oral que permitan prolongar el tratamiento. El control de la respuesta al tratamiento se realizar por la clnica, la normalizacin de la PCR y/o la disminucin de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. En el caso de que no haya posibilidad de tratamiento oral, recomendamos controlar la actividad inflamatoria mediante gammagrafa con 67Ga o leucocitos marcados y finalizar el tratamiento cuando desaparezca la captacin. En cuanto a las espondilodiscitis, la mayor parte de ellas pueden tratarse nicamente con antibiticos y slo una minora requeri269
PROTOCOLOS TADE
r ciruga vertebral, en general por complicaciones neurolgicas, falta de respuesta al tratamiento o inestabilidad vertebral. Como en la osteomielitis de hueso largo, la duracin del tratamiento de la osteomielitis vertebral es un factor clave para la curacin. Regmenes de tratamiento inferiores a 4 semanas se asocian con una alta tasa de recada. La mayora de expertos aconseja una duracin de tratamiento de 4 a 6 semanas por va intravenosa, seguidas de 3 a 6 meses de tratamiento por va oral, aunque es probable que ciclos ms cortos sean igualmente eficaces. El control de la respuesta al tratamiento se realizar por la clnica, la normalizacin de la PCR y/o la disminucin de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. Cuando la osteomielitis vertebral se acompaa de afectacin de partes blandas adyacentes (p. ej., absceso de psoas) o absceso epidural ser necesario objetivar la resolucin de dichas colecciones mediante tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM). Como en la osteomielitis de hueso largo, el control de la actividad inflamatoria mediante gammagrafa puede ser til para decidir la finalizacin del tratamiento. Controles Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:
1. Clnicos: al menos 2 veces por semana. 2. Analticos: semanales incluyendo hemograma, perfil heptico, funcin renal, VSG y PCR, CPK (daptomicina). En el caso de uso de frmacos con alto potencial de toxicidad los controles pueden ser ms frecuentes. 3. Radiolgicos: despus de 4 a 6 semanas de tratamiento, es aconsejable realizar una TC para valorar la estabilidad sea o una RM si haba afectacin neurolgica, aunque las alteraciones radiolgicas pueden persistir sin tener correlacin con la res270
puesta clnica. La gammagrafa sea, la TC y la RM pueden ayudar a decidir la finalizacin de tratamiento en algunos casos.
INFECCIN OSTEOARTICULAR SOBRE MATERIAL PROTSICO

Clasificacin
Las infecciones de material protsico articular se clasifican segn el tiempo trascurrido tras la intervencin quirrgica:
1. Infeccin postoperatoria precoz (primer mes tras la intervencin). Se debe a la contaminacin peroperatoria de la herida y est causada por microorganimos virulentos, generalmente Staphylococcus aureus. 2. Infeccin tarda o crnica. Se produce a partir del primer mes de la ciruga. Se atribuye a la contaminacin peroperatoria de la prtesis con microorganismos menos virulentos o virulentos con bajo inculo. Est causada generalmente por Staphylococcus coagulasa negativa, aunque tambin puede deberse a S. aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios. 3. Infeccin tarda hematgena aguda (generalmente > 24 meses tras la ciruga). Est causada por S. aureus o patgenos urinarios. 4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente en el que se recambia prtesis sin sospecha de infeccin. Se atribuye a la contaminacin peroperatoria con microorganimos poco patgenos o con un inculo bajo.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin de material protsico articular se basa en la sospecha clnica (dolor constante, fiebre en menos
271
PROTOCOLOS TADE
de la mitad de los casos, signos flogticos locales o aparicin de una fstula con supuracin crnica, entre otros) junto a una serie de datos analticos (leucocitosis,VSG, PCR). Las alteraciones en la radiografa simple (radiolucencia de la interfase cemento-hueso > 2 mm, la osteolisis periprotsica, la reaccin periostal o las modificaciones en la posicin de los elementos del implante) suelen tardar hasta 6 meses en aparecer. Adems, es difcil de diferenciar de las que se producen en el aflojamiento mecnico. La gammagrafa sea con tecnecio 99Tc es positiva al menos durante 6 meses tras la ciruga y no distingue la infeccin del aflojamiento mecnico. La asociacin de 67Ga o leucocitos marcados con 111In aumenta la sensibilidad (el 66 y el 79%, respectivamente), pero su especificidad no es superior al 81%. La negatividad de la gammagrafa es altamente indicativa de la ausencia de infeccin, aunque no la descarta de forma definitiva. El diagnstico etiolgico se basa en la obtencin de muestras y el cultivo de stas. La aspiracin articular permite obtener muestras para estudios bioqumicos y de recuento celular (aumento de los leucocitos y protenas, descenso de la glucosa), as como realizacin de una tincin de Gram (positivo slo en 25% de los casos) y cultivo (sensibilidad del 70% y especificidad del 80-90%). La positividad del cultivo confirma el diagnstico de infeccin del material protsico articular, pero su negatividad no descarta la infeccin. El cultivo del exudado de la fstula adolece de escasa correlacin con los microorganismos que causan la infeccin profunda, ya que puede corresponder a una infeccin superficial o a una contaminacin. Es aconsejable realizar cultivos intraoperatorios de 5 o 6 muestras pertenecientes a la interfase cemento-hueso, que son diagnsticos de infeccin del material protsico articular si hay 3 o ms cultivos positivos de diferente localizacin. La sonicacin del material para cultivo obtenido de las infecciones de prtesis de cadera o rodilla aumenta el rendimiento microbiolgico de los cultivos.
272
Tratamiento antibitico parenteral y duracin de ste en la infeccin osteoarticular sobre material protsico en rgimen de hospitalizacin a domicilio
El tratamiento de la infeccin protsica articular se basa en la combinacin de tratamiento quirrgico y antibitico parenteral y secuencial oral prolongado con el fin de asegurar una mayor tasa de curaciones. Hay algunas particularidades segn el tipo de infeccin.
1. Infecciones aguda postoperatoria y hematgena: desbridamiento quirrgico precoz (< 2 semanas) con retencin de la prtesis si permanece estable (bien fijada) y tratamiento antibitico parenteral 2-6 semanas, seguido por tratamiento secuencial oral 3-6 meses. 2. Infecciones tardas con prtesis aflojada. Se contemplan las siguientes secuencias teraputicas:
Recambio en 2 tiempos: retirada de la prtesis, colocar espaciador con antibiticos y realizar antibitico 4-8 semanas (por va parenteral durante las primeras 2-6 semanas). Est indicada si se observa pus o la infeccin est causada por microorganismos virulentos (S. aureus o bacilos gramnegativos). Retirada de la prtesis y reimplante en un tiempo con adicin de antibitico al cemento y antibioticoterapia sistmica. Est indicada en ausencia de pus al abrir la articulacin y si se aslan microorganismos poco virulentos, aunque es menos utilizada que el recambio en 2 tiempos. Retirada del material de osteosntesis y desbridamiento sin reimplante: artrodesis en la articulacin de la rodilla o artroplastia de Girdlestone en la de la cadera. Si hay imposibilidad de reimplante por enfermedad de base grave o si una nueva
273
PROTOCOLOS TADE
artroplastia no proporciona el beneficio funcional para el paciente, se realizar tratamiento antibitico durante 36 meses (endovenoso durante las primeras 4-6 semanas). 3. Infecciones tardas con prtesis estable y/ o imposibilidad para el reimplante. Se iniciar el tratamiento antibitico por va parenteral dirigida y despus se continuar con un tratamiento antibitico supresor crnico por va oral. Est indicado en infecciones causadas por microorganismos poco virulentos y en ausencia de signos de infeccin sistmica y de factores locales de mal pronstico, como fstulas o fibrosis. 4. Cultivo intraoperatorio positivo en el recambio articular por aflojamiento. Tratamiento antibitico parenteral y secuencial oral durante 4-6 semanas.
Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral de la artritis sptica en la hospitalizacin a domicilio

1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado. 2. Diagnstico etiolgico (siempre que sea posible). 3. Tratamiento antibitico adecuado y quirrgico (si est indicado) en rgimen hospitalario, durante al menos una semana. 4. Respuesta clnica (disminucin del derrame articular, control del dolor, remisin de la fiebre) y analtica (disminucin de la leucocitosis y de la VSG/ PCR). 5. Estabilidad clnica de enfermedades de base del paciente.
Controles
Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:
274
1. Clnicos 2 veces por semana. 2. Analticos cada semana, includos VSG, PCR, hemograma, bioqumica con funcin heptica y renal, CPK (daptomicina) y lactato (linezolid). En el caso de uso de frmacos con alto potencial de toxicidad, los controles analticos deben extenderse a 2 por semana. 3. Microbiolgicos segn evolucin. 4. Radiolgicos segn evolucin.
PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES SEGN EL MICROORGANISMO

Los distintos esquemas de tratamiento de la infeccin osteoarticular se definen en funcin del microorganismo causantes. Los ms frecuentes se especifican a continuacin en la tabla 1.
Staphylococcus aureus
El tratamiento de eleccin cuando S. aureus es sensible a la oxacilina es cloxacilina en dosis de 2 g/4 h. Dicho tratamiento debe administrarse mediante una bomba de infusin porttil y la va de acceso debe ser un catter venoso central (yugular o subclavia) o un catter central de insercin perifrica. Es aconsejable aadir rifampicina oral en presencia de cuerpos extraos. Cuando S. aureus es resistente a la oxacilina, el tratamiento deber escogerse en funcin del antibiograma de la bacteria y de las propiedades farmacocinticas del antibitico.
275
Tabla 1. Esquema del tratamiento antibitico parenteral en domicilio en caso de infeccin osteoarticular en funcin
Primera eleccin Ausencia de cuerpo extrao Cloxacilina Daptomicina Cloxacilina/Daptomicina Ceftriaxona Ampicilina Ceftriaxona Ceftriaxona/ertapenem Ceftazidima Caspofungina Ertapenem Rifampicina oral Rifampicina oral Rifampicina oral Daptomicina Teicoplanina/Linezolid oral Teicoplanina/Linezolid oral Ertapenem Daptomicina/teicoplanina Levofloxacino Piperacilina-tazobactam/aztreonam Piperacilina-tazobactam/aztreonam Anfotericina B liposomal/fluconazol Piperacilina-tazobactam/ meropenem/metronidazol Infeccin protsica Alternativa
276
del microorganismo
PROTOCOLOS TADE
Bacteria causante
Staphylococcus aureus oxacilin-sensible
Staphylococcus aureus oxacilin-resistente
Staphylococcus coagulasa-negativo
Streptococcus sensibles a penicilina
Enterococcus sensibles a ampicilina
Gonococo y Neisseria meningitidis
Bacilos gramnegativos entricos
Pseudomonas aeruginosa
Candida spp.
Anaerobios
Figura 1. Algoritmo de aceptacin en la hospitalizacin a domicilio de la infeccin osteoarticular.

Sospecha de infeccin osteoarticular Osteomielitis crnica recidivante Otras formas: Osteomielitis aguda Osteomielitis vertebral Osteomielitis post-traumtica Osteomielitis post-quirrgica Artitis sptica Ingreso hospitalario Valorar tratamiento quirrgico Estabilidad clnica Diagnstico microbiolgico Cumple criterios de HaD
Estabilidad clnica Diagnstico microbiolgico Cumple criterios de HaD S Requiere desbridamiento quirrgico?
No
Valorar TADE
En rgimen de HaD, las mejores opciones hoy en da son la daptomicina intravenosa (4 mg/kg en una nica administracin diaria) o el linezolid oral. Otras opciones son la teicoplanina con dosis de carga 400 mg/12 h (3 dosis) y seguir con 400 mg/da por va endovenosa o intramuscular. La vancomicina (15 mg/kg) se administra habituamente cada 12 h y de forma lenta (durante una hora), por lo que resulta poco prctica su utilizacin en la HaD. Sin embargo, puede ser til en pacientes con deterioro de la funcin renal en los que se deba administrar una vez al da, aunque es recomendable controlar sus concentraciones en estos casos. Estas alternativas tambin son tiles en pacientes alrgicos a los betalactmicos. Dado que son frmacos con potencial toxicidad con su uso prolongado, deber controlarse la aparicin de efectos adversos, como la miopata en el caso de daptomicina (control de la CPK) y de toxicidad hematolgica, neurolgica y ocular en el caso de linezolid.
277
PROTOCOLOS TADE
Staphylococcus coagulasa negativo

Por lo general, el aislamiento de estafilococo coagulasa negativo en el caso de que no haya material protsico no suele ser indicativo de que ste sea el patgeno principal, a no ser que dicha bacteria haya crecido en un cultivo de biopsia. Habitualmente, los estafilococos coagulasa negativo son resistentes a mltiples antibiticos. Si la bacteria es sensible a oxacilina, el tratamiento de eleccin ser cloxacilina en bomba de infusin. Cuando la bacteria es resistente, deberemos optar por el uso endovenoso de daptomicina, teicoplanina o vancomicina, o de linezolid oral.
Streptococcus sensibles a la penicilina (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae)

El tratamiento de eleccin ser la ceftriaxona en dosis de 2 g/da en bolo. La va venosa puede ser un catter corto perifrico debido a la escasa flebotoxicidad del frmaco.
Enterococcus
En el caso de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina, el tratamiento de eleccin es ampicilina en dosis de 8-12 g/24 h endovenosos mediante el uso de bomba de infusin. En el caso de Enterococcus resistentes a ampicilina deberemos optar por daptomicina, teicoplanina o vancomicina endovenosas, o linezolid oral. En el caso de Enterococcus faecium, el tratamiento depender del patrn de sensibilidad del aislado, dado que en las infecciones nosocomiales suele ser multirresistente. Deber considerarse el tratamiento con daptomicina, Synercid o linezolid.
278
Bacilos gramnegativos entricos

El tratamiento de eleccin ser la ceftriaxona en dosis de 2 g/da en bolo cuando la bacteria sea sensible. El aztreonam 2 g/8 h por va endovenosa en bomba de perfusin es una alternativa til en los pacientes alrgicos a la penicilina. En el caso de bacilos gramnegativos entricos, como E. coli, K. pneumoniae productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA), frecuentes en el entorno hospitalario, el tratamiento de eleccin ser ertapenem en dosis de 1 g/da por va endovenosa.
Pseudomonas aeruginosa
El tratamiento de la infeccin osteoarticular por Pseudomonas aeruginosa deber decidirse en funcin del antibiograma. Si es sensible a ceftazidima, el tratamiento de eleccin ser ceftazidima en dosis de 6 g/da endovenosos administrada mediante bomba de infusin. En caso contrario deberemos optar por otros antipseudomnicos parenterales, como piperacilina-tazobactam o aztreonam en bomba de infusin, meropenem en bomba de infusin con refrigeracin o aminoglucsidos en dosis nica endovenosa, aunque su penetracin al hueso es muy mala y su eficacia en monoterapia es muy baja, o incluso colimicina endovenosa en bomba de infusin en el caso de Pseudomonas aeruginosa multirresistente. Finalmente, siempre que se pueda, en el tratamiento de la infeccin por Pseudomonas aeruginosa es conveniente utilizar tratamiento combinado con 2 antipseudomnicos (betalactmico ms aminoglucsido o quinolonas), para evitar el desarrollo de resistencias.
279
PROTOCOLOS TADE
Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp

El tratamiento de eleccin es ceftriaxona 2 g/da por va endonvenosa. Otras alternativas son teicoplanina 400 mg/24 h por va endonvenosa, daptomicina o vancomicina.
Candida spp
En muchos casos, esta etiologa est asociada con el uso de drogas por va endovenosa, lo cual supone una contraindicacin para el tratamiento en rgimen de HaD. En el caso de que el paciente requiera tratamiento antifngico endovenoso, el tratamiento de eleccin en la HaD es la caspofungina en dosis de 50 mg/da. Las alternativa de tratamiento endovenoso es la anfotericina B liposomal (en dosis de 3 mg/kg/da) que se administra una sola vez al da con un perodo de infusin de 1 h. En caso de continuar tratamiento oral, cabe considerar el uso de fluconazol o los nuevos azoles orales si el aislado es sensible, dada su buena biodisponibilidad.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bernard L, El-Hajj, Pron B, loota A, Gleizes V, Signoret F, et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) for the treatment of osteomielitis: evaluation of efficacy, tolerante and cost. J Clin Pharm Ther. 2001; 26:445-51. Horcajada JP, Garca L, Benito N, Cervera C, Sala M, Olivera A, et al. Specialized home care for infectious disease. Experience from 1995 to 2002. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:429-36.
280
Infecciones osteoarticulares Lalani T, Boucher HW, Cosgrove SE, Fowler VG, Kanafani ZA,Vigliani GA, et al; for the S. aureus Endocarditis and Bacteraemia Study Group. Outcomes with daptomycin versus standard therapy for osteoarticular infections associated with Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother. 2008;61:177-82. Lamp KC, Friedrich LV, Mndez-Vigo L, Russo R. Clinical experience with daptomycin for the treatment of patients with osteomyelitis. Am J Med. 2007; 120 Suppl 1:S13-20. Tice AD. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:879-901.
281
CAPTULO XXI
Endocarditis. Infecciones asociadas a catter
VCTOR JOS GONZLEZ RAMALLO*, ANTONIO SEGADO SORIANO* Y ESTHER OCEJA BARRUTIETA** *Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. **Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Concepto
La endocarditis infecciosa (EI) se define como una infeccin, generalmente bacteriana o fngica, que afecta al endocardio. La lesin anatomopatolgica caracterstica es la presencia de una vegetacin o verruga que asienta preferentemente en las vlvulas cardacas, pero que puede afectar a las cuerdas tendinosas, al endocardio mural, a los defectos septales y a los shunts arteriovenosos o arterioarteriales. Un cuadro clnico muy similar se produce cuando la infeccin afecta a los grandes vasos, denominndose a estos casos endarteritis infecciosa. Tambin cuentan con una etiologa, una patogenia, unas consecuencias fisiopatolgicas y un tratamiento similares los cuadros de infeccin de diversos dispositivos intracardacos, como marcapasos o desfibriladores implantables.
283
PROTOCOLOS TADE
Clasificacin
Las EI pueden clasificarse atendiendo a diversos criterios que se enumeran en la tabla 1. Tabla 1. Clasificacin de las endocarditis, segn diversos criterios
Etiolgico Bacterianas Fngicas Hemocultivos negativos Sobre vlvula natural Sobre prtesis valvular No valvular Derechas Izquierdas No definidas Peditricas Usuarios drogas parenterales Endocarditis del anciano Comunitarias Nosocomiales Subagudas Agudas
Afectacin
Localizacin
Husped
Lugar de adquisicin Clnico
Varias de estas clasificaciones tienen una gran implicacin pronstica. As, podemos encontrar desde EI de relativo buen pronstico, como las EI derechas sobre vlvula natural, hasta cuadros de mortalidad superior al 50%, incluso con tratamiento adecuado, como las EI protsicas precoces. La clasificacin clnica clsica que distingua entre EI subagudas (generalmente estreptoccicas) y agudas (con frecuencia estafiloccicas) ha dejado de tener sentido, al haber disminuido mucho en los pases desarrollados la incidencia de los cuadros de comienzo insidioso, tanto por la progresiva desaparicin de las
284
valvulopatas reumticas sobre las que asentaban como por una mayor precocidad en su diagnstico y tratamiento.
Etiologa
Los cocos grampositivos son los principales agentes etiolgicos de todos los tipos de EI, tanto izquierdas como derechas, sobre vlvula natural o protsica, en pacientes usuarios de drogas por va parenteral o en el anciano. Entre ellos, el gnero Staphylococcus es actualmente el primer causante y ha desplazado al gnero Streptococcus, que lo era hasta la dcada de 1970. Globalmente, el microorganismo implicado con ms frecuencia en las EI de los pases desarrollados es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus del grupo viridans y Enterococcus spp. Staphylococcus coagulasa-negativo es un patgeno importante en las EI protsicas, en especial, en las de aparicin precoz tras el recambio valvular, y en la EI sobre marcapasos y otros dispositivos intracardacos. Las EI por bacterias gramnegativas y hongos son poco frecuentes y suelen ser de adquisicin nosocomial y/o asientan en pacientes inmunodeprimidos.
Diagnstico
La EI era antao un reto diagnstico y fue considerada por muchos como la enfermedad del internista, debido a su dificultad diagnstica. La introduccin de la ecocardiografa y su disponibilidad e inclusin como criterio diagnstico mayor por la Universidad de Duke han permitido disponer de una prueba objetiva (tabla 2). No obstante. la ausencia de especifidad de las imge285
PROTOCOLOS TADE
Tabla 2. Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa de la Universidad de Duke

Criterios mayores 1. Hemocultivos positivos 1a. Hemocultivos positivos separados Tpicos (al menos 2): Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK Bacteriemias primarias de la comunidad por Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. 1b. Hemocultivos persistentemente positivos (3/3, la mayora de 4 o ms) 2. Hallazgos ecocardiogrficos 2a. Ecografa positiva: Vegetacin valvular o jet Absceso Nueva dehiscencia en una vlvula protsica 2b. Nueva regurgitacin Criterios menores 1. Cardiopata predisponente o UDVP 2. Fiebre > 38 C 3. Fenmenos vasculares mbolos en arterias mayores Infartos spticos pulmonares Aneurismas micticos Hemorragia intracraneal Manchas de Janeway 4. Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos de Osler, etc.) 5. Ecografa indicativa (no criterio mayor) 6. Hallazgos microbiolgicos (serologa positiva, sin criterios mayores) 1. Endocarditis infecciosa definitiva 1a. Criterios patolgicos Cultivo o histologa positiva en la vegetacin, absceso intracardaco, mbolo 1b. Criterios clnicos 2 criterios mayores 1 criterio mayor y 3 menores 5 criterios menores 2. Endocarditis infecciosa posible No se cumplen criterios ni para 1 ni para 3 3. No cumple criterios de endocarditis infecciosa Otro diagnstico que justifica los hallazgos Resolucin de la clnica con menos de 4 das de tratamiento antibitico Ausencia de pruebas de endocarditis infecciosa en ciruga o en necropsia tras menos de 4 das de tratamiento
UDVP: usuarios de drogas por va parenteral.
286
Tabla 3.Tratamiento recomendado en endocarditis infecciosa

S. aureus vlvula natural Penicilina-S: penicilina 20 MU/da/4 semanas Cloxacilina S: cloxacilina 2-4 g/6 h/4 semanas Cloxacilina R: vancomicina 1 g/12 h/4 semanas + gentamicina 1 mg/kg/8 h/1-2 semanas Cloxacilina S y R: daptomicina 6 mg/kg/da/4 semanas Cloxacilina S: cloxacilina 2-4 g/6 h/6 semana + rifampicina 600 mg/da/6 semanas + gentamicina 1 mg/kg/8 h/12 semanas Cloxacilina R: vancomicina 1 g/12 h/6 semanas + rifampicina 600 mg/da/6 semanas + gentamicina 1 mg/kg/8 h/1-2 semanas Ceftriaxona 2 g/da/4 semanas o ceftriaxona + gentamicina/2 semanas Penicilina S y gentamicina S: penicilina 20 MU/da o ampicilina 12-16 g/da + gentamicina 1 mg/kg/8 h/4-6 semanas Penicilina R: cambiar penicilina por vancomicina Gentamicina R: consultar experto Consultar experto Consultar experto Casi siempre quirrgicas Consultar experto Doxiciclina + rifampicina + estreptomicina Casi siempre quirrgica. Consultar experto Doxiciclina + quinolonas durante al menos un ao. Casi siempre quirrgica. Consultar experto Quirrgica. Consultar experto Consultar experto Cubrir Staphylococcus y Enterococcus vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h/ 4 semanas Cubrir Staphylococcus y Enterococcus vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h/ 6 semanas Consultar cirujano Consultar experto 287
S. aureus o SCN vlvula protsica
Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp.
S. pneumoniae Enterobacterias P. aeruginosa Anaerobios Brucella Fiebre Q Hongos Grupo HACEK, Hemocultivos negativos Vlvula natural Hemocultivos negativos Vlvula protsica
Otros microorganismos
PROTOCOLOS TADE
nes ecocardiogrficas y la baja sensibilidad de la tcnica transtorcica justifican que el diagnstico, el seguimiento y el tratamiento de los pacientes con EI deba hacerse en un centro con personal especialmente entrenado. Dado que las indicaciones de tratamiento quirrgico urgente pueden suponer ms del 40% de los casos, se recomienda que todo paciente con EI sea valorado de forma precoz por un cirujano cardaco (tabla 3).
Tratamiento
La EI es una de las enfermedades infecciosas ms graves, con una morbimortalidad elevada, y exige la administracin precoz, en dosis elevadas y de forma mantenida, de antimicrobianos especficos con capacidad bactericida (o fungicida) por va endovenosa. Los regmenes teraputicos suelen incluir la administracin en mltiples infusiones diarias de dosis elevadas, y es frecuente la necesidad de administrar de manera concomitante ms de un antimicrobiano. Todo ello hace que la EI sea una enfermedad de tratamiento tpicamente hospitalario. En la tabla 4 se indican los regmenes teraputicos preconizados en el tratamiento de las EI izquierdas por los microorganismos ms habituales. Como se observar, a excepcin del tratamiento de la EI clsica por Streptococcus del grupo viridans, todos incluyen frmacos que precisan varias administraciones al da, en dosis elevadas y asociados con otros antimicrobianos.
Tratamiento domiciliario
El tratamiento y el seguimiento domiciliarios de la EI es, probablemente, el mayor reto con el que se puede enfrentar un equipo
288
Tabla 4. Principales indicaciones del tratamiento quirrgico en la endocarditis infecciosa

Insuficiencia cardaca moderada-grave por disfuncin valvular Complicaciones intracardacas Abscesos paravalvulares o intramiocrdicos Dehiscencia valvular Fstulas intracardacas Aneurismas del seno de Valsalva Pericarditis purulenta Obstruccin valvular Infeccin no controlable con tratamiento mdico Infeccin por ciertos microorganismos (hongos, Brucella spp.) Endocarditis infecciosa protsica precoz Endocarditis infecciosa protsica complicada Endocarditis infecciosa sobre material protsico intracardaco (marcapasos, desfibrilador automtico implantable) Embolismos de repeticin
de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). La elevada mortalidad pese al tratamiento correcto y la frecuencia, la gravedad y la aparicin fulminante de sus complicaciones hacen que slo unidades de hospitalizacin a domicilio (HaD) con una amplia experiencia deban ofertar en su cartera de servicios el tratamiento y el seguimiento de las EI. En 2001, una revisin de Margaret Andrews y von Reyn, publicada a raz de algunos fallecimientos de pacientes tratados por EI ambulatoriamente en Estados Unidos, alertaba del riesgo inherente a esta prctica en EI. Como conclusin de su artculo recomendaban limitar el tratamiento sin hospitalizacin convencional a los pacientes con bajo riesgo de desarrollar complicaciones (tabla 5). En todos los casos, salvo quizs el de la EI por Streptococcus viridans sobre vlvula natural y sin complicaciones, el traslado de los cuidados fuera del hospital no se deba iniciar hasta
289
PROTOCOLOS TADE
Tabla 5. Criterios americanos de exclusin de tratamiento ambulatorio

Primeras 2 semanas (fase crtica) de tratamiento antibitico correcto Pertenencia a grupo de riesgo EI protsica EI artica Microorganismos agresivos (S. aureus, Streptococcus betahemolticos, Streptococcus pneumoniae, gramnegativos, hongos) Complicaciones durante la hospitalizacin (insuficiencia cardaca, bloqueos, abscesos, etc.)
EI: endocarditis infecciosa.
culminadas 2 semanas de tratamiento antimicrobiano eficaz. Una vez superada esta fase crtica, se poda completar el tratamiento de forma ambulatoria en los pacientes que no estuvieran incluidos en los grupos de riesgo, que ellos definan como los que presentaban las siguientes condiciones: Afectacin de vlvula artica. Endocarditis sobre prtesis valvular. Microorganismos agresivos, como Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae o del grupo B, bacterias gramnegativas, hongos. Pacientes que haban desarrollado complicaciones (insuficiencia cardaca, abscesos paravalvulares, embolismos perifricos, bloqueos de la conduccin). Nuestra experiencia y la de otros grupos investigadores permiten cuestionarnos esta actitud, a nuestro juicio excesivamente restrictiva. El tratamiento satisfactorio de pacientes pertenecientes a estos grupos de riesgo, incluidos algunos de ellos con varias de las contraindicaciones de manera simultnea, avala esta opinin. De todas formas, creemos imprescindible asegurar unas premisas para garantizar en lo posible un seguimiento ptimo:
290
No trasladar al domicilio durante la fase crtica (primera 2 semanas de tratamiento), a excepcin de EI por S. viridans sobre vlvula natural no complicada en la que se puede adelantar el traslado a los 7 o 10 das. Exigir valoracin previa por el servicio de ciruga cardaca. Resolucin completa de la fiebre. Negativizacin de los hemocultivos. Estabilidad hemodinmica. Estudios de imagen que descarten embolismos perifricos (abscesos esplnicos). Visita programada, al menos diaria, por el personal de enfermera. Control telefnico diario por el mdico responsable. Visita programada al menos 2 veces por semana del mdico responsable. Coordinacin estrecha con los servicios de microbiologa, cardiologa y ciruga cardaca con posibilidad de contacto inmediato por parte de los profesionales de la unidad de HaD. Explicacin detallada al paciente y a sus familiares de la naturaleza de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Informacin actualizada por escrito de la evolucin clnica y el tratamiento disponible en todo momento, tanto en el domicilio del paciente como en el hospital. Si se cumplen todas estas premisas, lo que es factible en nuestro sistema sanitario a travs de la unidades de HaD, creemos que se pueden completar muchos tratamientos endovenosos prolongados por EI de forma ambulatoria sin menoscabo de la calidad asistencial, con mejora de la calidad percibida y del bienestar del paciente y sus familiares. La reciente aprobacin de un nuevo antimicrobiano activo frente a grampositivos, incluidas cepas multirresistentes, la daptomicina,
291
PROTOCOLOS TADE
en el tratamiento de la EI puede facilitar el tratamiento ambulatorio de muchos pacientes, dada su fcil administracin con dosis nica diaria, su favorable perfil de efectos adversos con una menor incidencia de insuficiencia renal que el tratamiento convencional y la no necesidad de controlar sus concentraciones plsmticas.
INFECCIONES ASOCIADAS CON CATTER VENOSO DE LARGA DURACIN

Tipos de catteres centrales
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los tipos de catteres centrales en 2 grupos, segn la duracin de la cateterizacin: Si se prev un tiempo inferior a 30 das: catteres de corta duracin. Aqu se incluiran los catteres venosos centrales no tunelizados y los catteres venosos centrales insertados por va perifrica. Si se prev un tiempo superior a 30 das: catteres de larga duracin. Aqu se incluiran los catteres venosos centrales tunelizados y los dispositivos de acceso venoso totalmente implantables.
Infeccin asociada con biomateriales

La bacteria se adhiere inicialmente a una superficie y se ancla despus mediante la produccin de slime, por la accin de la adhesina intercelular. El inculo mnimo bacteriano capaz de sobrevivir en ese ambiente, causar dao del material y originar
292
una infeccin es muy bajo (< 100 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml). La presencia del biomaterial y el biofilm facilita el papel patgeno de bacterias poco virulentas, consideradas contaminantes en muchas otras situaciones clnicas. En el biofilm, el metabolismo bacteriano depende de su localizacin: las bacterias ms externas muestran un estado metablico activo y son ms susceptibles a los antibiticos (poblacin planctnica), mientras que las que viven en el interior del glicoclix (poblacin ssil) experimentan una modificacin fenotpica fisiolgica y su estado de inactividad energtica las hace resistentes a los antibiticos.
Clasificacin de las infecciones asociadas con catter

En la revisin del ao 2002, los Centers for Diseases Control (CDC) establecieron los siguientes tipos de infecciones asociadas al catter (IAC): Colonizacin del catter. Se dice que un catter est colonizado cuando hay un cultivo positivo de la porcin distal de ste. Segn el mtodo empleado, los criterios son los siguientes: si es un cultivo semicuantitativo > 15 UFC (mtodo Maki) o > 103 UFC en cultivo cuantitativo (mtodo del lavado intraluminal del catter). Infeccin del orificio de salida del catter. Eritema e induracin en los 2 cm de piel alrededor del orificio de salida del catter en ausencia de bacteriemia y sin purulencia. Infeccin del tnel. Dolor, eritema o induracin a ms de 2 cm del orificio de salida del catter a lo largo del trayecto del tnel subcutneo en ausencia de bacteriemia. Infeccin del bolsillo del reservorio. Dolor e inflamacin en el bolsillo del reservorio sin bacteriemia concomitante. Puede haber fluctuacin e, incluso, necrosis cutnea.
293
PROTOCOLOS TADE
Bacteriemia asociada con el lquido de infusin. Crecimiento concomitante del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en los hemocultivos, sin otro foco aparente de infeccin. Bacteriemia/fungemia asociada al catter. Crecimiento de microorganismos en al menos un hemocultivo de sangre perifrica en un paciente con manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, hipotensin, escalofros), sin otro foco aparente de bacteriemia salvo el catter. Debe cumplirse uno de los siguientes supuestos: Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103 UFC) positivo de un segmento del catter que coincida en especie y antibiograma con el aislado en el hemocultivo de sangre perifrica. Hemocultivos cuantitativos simultneos con un gradiente 4:1 de sangre central (extrada de catter) frente a perifrica. Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obtenido en sangre central (extrada de catter) frente a perifrica de ms de 2 horas. Cultivo positivo del exudado de la flebitis.
Patogenia de la infeccin asociada con el catter

La infeccin del catter puede tener distintos orgenes: Diseminacin extraluminal desde la piel hasta la punta del catter. Diseminacin intraluminal por contaminacin de la conexin. Frecuente en los catteres tunelizados. Contaminacin de las bolsas de nutricin parenteral. Diseminacin hematgena desde otro foco (excepcional).
294
Los factores que influyen en la frecuencia de infecciones asociadas con el catter son los siguientes: La presencia de un protocolo de cuidados del catter ha demostrado ser una medida muy eficaz para disminuir el nmero de infecciones (formacin del personal, tcnica asptica durante la insercin y en los cuidados del catter, cuidados del orificio de salida y de las conexiones que incluyen la desinfeccin y el uso de gasas o apsitos transparentes, recambios peridicos de los tapones de cada conexin y de los equipos de infusin, etc.). Duracin de la cateterizacin (a mayor tiempo desde la insercin, mayor posibilidad de contaminacin del catter). Nmero de luces (en lneas generales, a mayor nmero de luces, mayor frecuencia de contaminacin del catter). Localizacin (los catteres insertados en la vena femoral se contaminan con mayor facilidad que los insertados en la yugular, y stos, a su vez, ms que los de la subclavia). Tipo de catter (en lneas generales, los tunelizados se contaminan menos que los no tunelizados). Material (la contaminacin del catter es ms frecuente en los fabricados con cloruro de polivinilo o polietileno). Caractersticas del paciente que facilitan la infeccin, como edad extrema, inmunodepresin, enfermedad grave concomitante, prdida de la integridad cutnea, presencia de fstulas o drenajes e hiperglucemia. Microorganismos involucrados
1. Grampositivos > 75%:

Staphylococcus coagulasa negativos 30%. Staphylococcus aureus 18-20%. Streptococcus spp. Enterococcus spp.
295
PROTOCOLOS TADE
2. Gramnegativos 10-15%: Escherichia coli. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp.
3. Levaduras 5-10%: Candida albicans. 4. Polimicrobiana y otros microorganismos < 5%. La infecciones quirrgicas pueden manifestarse de forma precoz (primer mes tras el implante, primeros 3 meses en prtesis endovasculares) o tarda (meses e incluso aos despus). Las infecciones tempranas se producen por Staphylococcus aureus o bacterias gramnegativas, incluidas las Pseudomonas. Las infecciones tardas se suelen asociar con bacterias menos virulentas, como Staphylococcus coagulasa-negativos. En la infeccin posquirrgica precoz o hematgena de prtesis endovasculares, las manifestaciones clnicas se observan en pocas horas o das, con grave afectacin sistmica y riesgo vital, y el retraso diagnstico y del inicio de un tratamiento adecuado disminuye notablemente sus posibilidades de curacin.
Diagnstico
Para diagnosticar una infeccin asociada con el catter es necesario aislar el microorganismo causal en cantidades significativas en un cultivo de un segmento de catter. La bacteriemia relacionada con el catter (BRC) precisa, adems, el aislamiento del mismo microorganismo en un hemocultivo perifrico.
296
Diagnstico clnico Ante un paciente portador de catteres que presenta fiebre o inestabilidad hemodinmica, algunos datos clnicos o microbiolgicos pueden indicar que se trata de una BRC, como son: a) fiebre con ausencia de foco; b) inflamacin o supuracin en el punto de insercin del catter o su trayecto; c) presencia de picos de fiebre en relacin con la utilizacin del catter; d) presencia de bacteriemia o fungemia por microorganismo causante de IAC, sin foco alternativo. La clnica de las BRC suele ser heterognea y se solapa con la de otros procesos intercurrentes, lo que provoca que los catteres retirados por sospecha puedan ser negativos hasta en un 80% de las ocasiones. Por otro lado, tampoco todas las BRC cursan siempre con signos de sepsis, especialmente en el caso de las causadas por Staphylococcus plasmacoagulasa negativo, que pueden cursar hasta en un 30% sin fiebre o leucocitosis. Diagnstico microbiolgico Tcnicas microbiolgicas que requieren la retirada del catter: Cultivo cualitativo, consistente en introducir la punta del catter en un recipiente con medio de cultivo lquido. No se recomienda en la actualidad. Cultivo semicuantitativo o tcnica de Maki, de la punta del catter, consiste en el rodamiento de aproximadamente los 5 cm distales del catter en una placa de agar para llevar a cabo un recuento de las colonias que crecen. Se establece el punto de corte en 15 UFC, con una especificad del 76%. Este valor absoluto ha sido cuestionado, as como su representatividad, sobre todo a raz del descubrimiento de la va intraluminal como fuente de contaminacin del catter, ya que en teo297
PROTOCOLOS TADE
ra slo reconocera la contaminacin de la cara exoluminal. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad en los catteres retirados por sospecha siguen siendo aceptables, por lo que, dada su sencillez, es la tcnica habitualmente empleada en la prctica cotidiana. Cultivo cuantitativo, que permite valorar la luz intraluminal y exoluminal de un segmento de catter. Es una tcnica ms compleja y laboriosa. Se considera positivo si existen ms de 1.000 UFC/ml. Las tcnicas de diagnstico rpido por tincin del catter, tras su retirada, han tenido escasa implantacin por cuestiones tcnicas. Tcnicas microbiolgicas que permiten la conservacin del catter: Cultivos de frotis de piel y conexin. Hemocultivos cuantitativos simultneos: comparan las UFC/ml de un hemocultivo obtenido a travs del catter con las de un hemocultivo perifrico mediante un cociente. Si el cociente de colonias en superior a 4 se acepta como significativo. Hallar un microorganismo en un hemocultivo perifrico y ms de 100 UFC/ml de ste en la sangre aspirada del catter tambin se ha correlacionado con BRC. Cepillado intraluminal: consiste en introducir por la luz del catter un cepillo que posteriormente se introduce en 1 ml de solucin salina tamponada.Tomando como significativos crecimientos de ms de 100 UFC, la tcnica tiene una sensibilidad y especificidad del 95 y el 84%, respectivamente. Tcnicas de diagnstico rpido: la tincin de Gram de los frotis de piel y conexin tiene un valor predictivo positivo muy dbil respecto a la infeccin del catter (53%). Su utilidad radica en la rapidez con la que se obtienen los resultados y en que, por su alto valor predictivo negativo (hasta un 97%), permite la conservacin del catter en aquellos casos en los que los frotis han
298
sido todos negativos. En caso de positividad puede orientar hacia el tratamiento emprico en ausencia de otro foco.
Tratamiento
Aspectos que se deben considerar Al valorar a un paciente con sospecha de infeccin por catter tendremos que considerar: Su estado clnico, sus antecedentes y descartar otras causas de infeccin. La posible etiologa de la infeccin. Toma de muestras para cultivo. El tiempo transcurrido desde la insercin, la localizacin anatmica. La posibilidad de conseguir otros accesos vasculares. Valoracin de la posibilidad de conservar el catter Criterios para la retirada del catter: Persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 72 h de iniciado el tratamiento antibitico. Presencia de metstasis spticas (embolia pulmonar, endocarditis) o tromboflebitis sptica. Sepsis complicada con shock sptico, fracaso renal agudo, sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Infeccin del tnel. La presencia de valvulopata o prtesis endovascular hace aconsejable la retirada del catter. Criterios de retirada de catter segn el microorganismo implicado:
299
PROTOCOLOS TADE
Se pueden mantener: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Corynebacteruium no JK. Es aconsejable retirar: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., Enterococcus spp., Corynebacterium JK. Es obligatorio retirar: Mycobacterium spp., Bacillus spp., Aspergillus spp., bacilos gramnegativos multirresistentes. En el caso de no cumplir ningn criterio de los anteriores, no se debe retirar el catter de manera sistemtica, ya que hasta en un 70% el cultivo de ste es estril. Se recomienda no utilizar el catter hasta conocer el resultado de los hemocultivos por puncin venosa y de cada una de las luces, Si hay evidencia de tromboflebitis supurada y la evolucin es desfavorable, se deben valorar la ligadura y la extirpacin de la vena afectada. Es posible realizar tratamiento conservador en los pacientes portadores de catteres tnelizados o totalmente implantados que no cumplen ningn criterio de retirada. En los pacientes que reciben nutricin parenteral se debe interrumpir su administracin, insertando una va venosa perifrica para sueroterapia si es preciso. Tratamiento antibitico emprico La cobertura inicial en los casos de sepsis deber comprender grampositivos y a gramnegativos. Se recomienda la asociacin de glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid o daptomicina + aztreonam o aminoglucsido o cefalosporina de tercera generacin (la cobertura anti-Pseudomonas es necesaria en pacientes en hemodilisis, neutropnicos o inmunodepromidos graves). Se deber ajustar el tratamiento antibitico emprico segn los resultados microbiolgicos.
300
Se valorar la evolucin clnica: Valorar la retirada del catter si persiste fiebre o bacteriemia a las 48-72 h de iniciado el tratamiento antibitico. Valorar la posible aparicin de complicaciones (endocarditis). Si la evolucin es favorable se reiniciara la infusin de nutricin parenteral a las 48-72 h. Tratamiento segn el microorganismo cuando se dispone de antibiograma Staphylococcus coagulasa negativo: si es sensible a meticilina es preferible el tratamiento con cloxacilina endovenosa (iv) (2 g/4-6 h) o cefazolina iv (2 g/8 h). Si hay alergia a betalactmicos se utilizar vancomicina e.v (1 g/12 h) o teicoplanina iv (6-12 mg/kg/da). Si es resistente a meticilina, como primera eleccin se administrar vancomicina. Como alternativo se utilizarn teicoplanina o linezolid iv (600 mg/12 h) o daptomicina (6 mg/kg/da). En casos de bacteriemia no complicada se mantendr el tratamiento 14 das y se asociar el sellado del catter con antibitico. Si hay metstasis spticas, endocarditis o tromboflebitis sptica, se retirar el catter y se tratar durante 4 semanas tras su retirada. Staphylococcus aureus: si es sensible a oxacilina se administrar cloxacilina 2 g/4 h iv. Si hay alergia o resistencia se utilizar vancomicina 1 g/12 h iv o daptomicina (6 mg/kg/da), que ser de primera eleccin en caso de insuficiencia renal.
301
PROTOCOLOS TADE
En general se recomienda retirar el catter en infecciones por S. aureus, pero si ste se mantiene debern ser casos clnicos con una valoracin adecuada. Es preciso descartar una endocarditis con ecocardiografa transesofgica. Si se ha decidido mantener el catter, se recomienda, adems del tratamiento antibitico endovenoso, el tratamiento de sellado del catter con antimicrobianos. La duracin del tratamiento en la bacteriemia simple ser de 2 semanas, en la sepsis de 3 semanas y en la endocarditis de 4 a 6 semanas. Microorganismos gramnegativos: tratamiento segn antibiograma de 14 das en la bacteriemia simple; la presencia de trombosis o endocarditis requiere la retirada del catter y prolongar el tratamiento de 4 a 6 semanas. Si se mantiene el catter, se asociar sellado del catter con antimicrobianos. Candida spp. La recomendacin es retirar el catter y realizar tratamiento endovenoso con fluconazol 400 mg/da, durante al menos 14 das tras la retirada de ste. Se realizar fondo de ojo y, si positivo, el tratamiento ser de 4 semanas. Si hay inestabilidad hemodinmica o la infeccin est causada por C. glabrata o C. krusei, o hay neutropenia < 500 clulas/ml, o el paciente ha recibido tratamiento previo con azoles, se recomienda el uso de anfotericina B en dosis de 1 mg/kg/da. Si no se ha retirado el catter, se recomienda asociar sellado del reservorio con antibiticos. Tratamiento con sellado de catter (antibiotic lock) El sellado del catter consiste en la instilacin de una concentracin de 50-100 veces la concentracin mnima inhibitoria (CMI)
302
del microorganismo potencialmente causante de la infeccin del catter, persiguiendo su esterilizacin. Seleccin del antibitico: Bacteriemia por cocos grampositivos, ser de eleccin la vancomicina (en una concentracin de 5 mg/ml). Bacteriemia por gramnegativos, se utilizarn amikacina (5 mg/ml), gentamicina (5 mg/ml) o ciprofloxacino (2 mg/ml). Fungemia, anfotericina B (2,5 mg/ml). La asociacin de heparina a la solucin antibitica es opcional y tiene como objetivo disminuir el riesgo de trombosis asociada con el catter. En el caso de ciprofloxacino, se desaconseja su uso por la posibilidad de precipitacin. En el resto de los casos, la mezcla de heparina con la solucin antibitica es estable y se recomienda una concentracin de 100 U/ml de heparina sdica. En cuanto a la duracin del tratamiento, habitualmente se mantiene durante 2 semanas. La solucin, una vez preparada y reconstituida, se debe proteger en papel de aluminio y guardar en nevera un mximo de 96 h. Para el sellado se utilizarn de 3 a 5 ml para cada una de las luces del sellado o para el reservorio subcutneo. La duracin del sellado se adaptar a las necesidades de utilizacin del catter, la nutricin parenteral (12 h) o la hemodilisis (entre sesiones). Consideraremos que la respuesta es favorable si hay desaparicin de la fiebre a las 72 h desde la retirada del catter, la inutilizacin de ste o desde el inicio de tratamiento antibitico en los pacientes en los que se ha decidido realizar tratamiento conservador.
303
PROTOCOLOS TADE
Papel del equipo TADE

Comprobar el diagnstico y la idoneidad del tratamiento del paciente que va a ser trasladado al servicio. Administrar tratamiento intravenoso. Utilizacin de bombas de perfusin de antibiticos para los que sean estables por lo menos 24 h a temperatura ambiente. Valorar la respuesta al tratamiento y, si es favorable, cumplimentar el tratamiento endovenoso. Si la respuesta es desfavorable y el paciente est hemodinmicamente inestable, remitir para ingreso urgente en un servicio de hospitalizacin convencional. Si el paciente est hemodinmicamente estable se realizar la bsqueda de causas, nuevos hemocultivos, se descartar endocarditis y metstasis a distancia, y se instaurar el tratamiento que proceda o se remitir al paciente al hospital si precisa retirada de CVC y nueva implantacin. Realizar hemocultivos a travs de catter en el curso del tratamiento para comprobar que ste se ha esterilizado. Realizacin del sellado con antibiticos de los pacientes en los que se mantenga el catter.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Andrews MM,Von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2001;33:203-9. De la Cuerda C, Bretn I, Bonada A, Planas M. Protocolo para el diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catter en el paciente con nutricin parenteral domiciliaria. Rev Clin Esp. 2005;205:386-91. Fortn J, Grill F, Martn-Dvila P, Blzquez J,Tato M, Snchez-Corral J, et al.Treatment for long-term intravascular catheter: related bacteraemia with antibiotic-lock therapy. J Antimicrob Chemother. 2006;58:816-21. 304
Endocarditis. Infecciones asociadas a catter Fowler VG, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E, Karchmer AW, Rupp ME, et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Eng J Med. 2006;355:653-65. Len C, Ariza J. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:92-101. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, Iraad II, OGrady N, Harris JS. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001;32:1249-72. Rehm SJ. Outpatient intravenous antibiotic therapy for endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:879-901. Sakoulas G, Golan Y, Lamp KC, Friedrich LV, Russo R. Daptomycin in the treatment of bacteremia. Am J Med. 2007;120 Suppl 10A:S21-7. Tice AD. Safety of outpatient parenteral antimicrobial therapy for endocarditis. Clin Infect Dis. 2002;34:419-20. Tokars JI, Cookson ST, McArthur MA, Boyer CL, McGeer AJ, Jarvis WR . Prospective evaluation of risk factors for bloodstream infection in patients receiving home infusion therapy. Ann Intern Med. 1999;131:340-7. Ybenes JC, Capdevila JA. Infeccin relacionada con catteres intravasculares. Med Clin (Barc). 2002;119:500-7.
305
CAPTULO XXII
Infecciones en pacientes con neutropenia
PEDRO SANROMA MENDIZABAL, ARANCHA BERMDEZ RODRGUEZ, MANUEL FRANCISCO FERNNDEZ MIERA Y MARCOS PAJARN GUERRERO Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
CONCEPTO Y GENERALIDADES DE LAS INFECCIONES EN ENFERMOS NEUTROPNICOS

Concepto
La neutropenia se define como una cifra absoluta de neutrfilos < 1.500/l. Su gravedad se grada de la siguiente manera: leve entre 1.000 y 1.500 neutrfilos/l; moderada entre 500 y 1.000 neutrfilos/l; grave menos de 500 neutrfilos/l y muy grave si es inferior a 100 neutrfilos/l. La fiebre se define como la elevacin de la temperatura corporal en una toma superior a 38,3 C o una temperatura mantenida superior a 38 C durante ms de una hora. En las ltimas dcadas se han modificado de forma importante las pautas y estrategias de actuacin para el tratamiento de los pacientes con neutropenia febril y las caractersticas de los agentes patgenos causantes de infeccin, con un mayor grado de resistencia antimicrobiana y, por tanto, ms difciles de tratar. En este contexto, las unidades de hospitalizacin domiciliaria (HaD)
307
PROTOCOLOS TADE
deben ser una importante herramienta para la administracin de cuidados en esta situacin de mximo riesgo de adquisicin de infecciones, fundamentalmente nosocomiales. Para ello, es imprescindible ofrecer unos cuidados continuados de mxima calidad en el tratamiento de un procedimiento mdico de elevada complejidad.
Microbiologa
Slo el 30% de los episodios febriles se identifica microbiolgicamente. De las infecciones con aislamiento microbiolgico, el 80% tiene su causa en la flora endgena. A menudo, la nica evidencia de infeccin es la bacteriemia, que se documenta en el 25% de los casos. Los agentes patgenos especficos aislados en estos enfermos son casi exclusivamente bacterias pigenas o ciertos hongos. En general, se trata de bacterias endgenas, como Staphylococcus aureus de la piel, y gramnegativos provenientes del tracto urinario y gastrointestinal. La mayora de los episodios infecciosos pueden explicarse por la aparicin de mucositis digestiva, con la posterior siembra de la flora endgena en el torrente sanguneo. Actualmente, en ms del 70% de los casos los agentes aislados son grampositivos, y entre estos, Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus, Enterococcus y Streptococcus viridans. Los catteres intravenosos son la puerta de entrada ms comn para estos microorganismos. Hay que prestar especial atencin a las bacterias gramnegativas por la virulencia de las infecciones que producen (tabla 1). Los hongos patgenos son menos comunes que las bacterias, pero la infeccin se relaciona con mayor morbimortalidad. El riesgo de infeccin fngica invasiva aumenta proporcionalmente con la duracin y la gravedad de la neutropenia, con el uso prolongado de antibiticos y el nmero acumulado de ciclos de quimioterapia. Las infecciones vricas tambin son frecuentes, en especial las causadas por herpes simple.
308
Tabla 1. Patgenos encontrados en enfermos con neutropenia febril

Microorganismos frecuentes Gramnegativos Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Corynebacterium (JK) Microorganismos menos frecuentes Gramnegativos Proteus Haemophilus Citrobacter Serratia Acinetobacter Neisseria Legionella Moraxella Stenotrophomona Grampositivos Bacillus Listeria monocytogenes Microorganismos adicionales Hongos Cryptococo Histoplasma Coccidioides Zygomycetes Pneumocystis jiroveci
Grampositivos Staphylococcus coagulasa-negativo Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Corynebacterium (JK) Streptococcus spp.
Virus Herpes simple virus 1,2 Virus varicela-zoster Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Herpesvirus Humano 6 Enterovirus Virus respiratorio sincitial Influenza Otros Babesia Toxoplasma Strongyloides Nocardia
Otros Clostridium difficile Anaerobios Aspergillus Candida albicans Otras especies de Candida
Expresividad clnica: evaluacin del paciente con neutropenia febril

La infeccin en el paciente neutropnico puede ser poco sintomtica, incluso manifestarse sin fiebre, en especial en pacientes ancianos o en los que estn recibiendo tratamiento esteroide. Deben reconocerse la hipotensin, la hipotermia o el deterioro general como posibles signos clnicos de infeccin, que justifican
309
PROTOCOLOS TADE
el inicio de antibioterapia emprica, aun en ausencia de fiebre. Tanto el interrogatorio como la exploracin clnica deben ir encaminados a buscar los focos de infeccin ms frecuentes: cavidad oral, faringe, pulmn, ano y perin, piel, zonas de aspirado o biopsia de mdula sea, puntos de entrada y trayecto subcutneo de los catteres centrales tunelizados. Es esencial la evaluacin diaria del paciente con revisin de sntomas y exploracin fsica. Los enfermos afectados de fiebre neutropnica precisan un elevado nmero de exploraciones complementarias con finalidad diagnstica y de seguimiento durante el tratamiento. En la tabla 2 se destacan las principales exploraciones recomendadas. Tabla 2. Exploraciones complementarias frecuentes en la fiebre granulopnica
Sangre Dos tandas de hemocultivos, con 2 muestras para cultivo convencional, una para cultivo en medio anaerobio y otra para cultivo de hongos Repetir hemocultivos si persiste fiebre tras >72 horas del inicio tratamiento antibitico o en caso de aparicin de tiritona o inestabilidad hemodinmica. Si el paciente es portador de un catter venoso se tomarn hemocultivos tanto del catter como de vena Esputo Tincin de Gram y cultivo Orina Tincin de Gram y cultivo Catter Tincin de Gram y cultivo si existe inflamacin o supuracin del orificio de entrada del catter Piel Aspirado/biopsia de las zonas de celulitis y las lesiones cutneas Lesiones cutneas vesiculares o ulceradas, se tomar cultivo de virus Radiologa Trax PA + lateral y senos paranasales si hay sospecha clnica de afectacin sinusal Antgenos Si fiebre persistente durante ms de 5 das, determinacin de galactomanano (antgeno de Aspergilus) Analtica Diario: hemograma, funcin renal, electrolitos Semanal: funcin heptica Farmacologa Valores sricos de aminoglucsidos o glucopptidos a los 3 das de tratamiento y luego segn se precise 310
Evaluacin del riesgo de la neutropenia

Los pacientes con cncer y neutropenia no son una poblacin homognea y, segn una serie de factores de riesgo, la mortalidad puede oscilar desde ser prcticamente inexistente hasta un 18%. El principal factor predictivo de riesgo de infeccin es la gravedad de la neutropenia y su duracin. Una duracin mayor de 710 das incrementa significativamente el riesgo de infeccin, y si la neutropenia grave persistiera durante ms de 3 semanas, prcticamente todos los pacientes se infectaran. Hay otros factores de riesgo adicionales, como la situacin de la neoplasia (activa o en remisin), el tipo de tratamiento causante de la neutropenia (quimioterapia, trasplante), la presencia de comorbilidad que precisa ingreso, el uso de catteres venosos perifricos/centrales y el empleo de anticuerpos monoclonales frente a diferentes receptores celulares. En la tabla 3 se especifican los principales marcadores para valorar el riesgo de una granulopenia. Tabla 3. Clasificacin del nivel de riesgo de las neutropenias.
Alto riesgo Neutropenia esperada > 10 das Leucemia aguda Quimioterapia de induccin Quimioterapia de consolidacin Neoplasia activa TPH alognico Tratamiento con Alemtuzumab TPH autlogo Tratamiento con anlogos de las purinas: fludarabina, 2-CdA Neutropenia anterior al 7-10 da 311 Riesgo moderado 7-10 das Linfoma Mieloma mltiple Leucemia linfoide crnica Bajo riesgo < 7 das Tumor slido
Remisin Quimioterapia convencional
EICH tratada con esteroides a dosis altas
TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos.
PROTOCOLOS TADE
TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL ENFERMO CON NEUTROPENIA FEBRIL

Los pacientes con granulopenia afectados de alguna complicacin infecciosa deben ser cuidadosamente seleccionados antes de recibir tratamiento domiciliario. En la tabla 4 se enumeran los criterios que deben reunir estos pacientes para ser tratados en rgimen de HaD. Tabla 4. Criterios de inclusin de pacientes con neutropenia febril en hospitalizacin domiciliaria
Infraestructura institucional y apoyo 24 h/da, 7 das/semana (urgencias, laboratorios, radiologa) Equipo de HaD experto en el tratamiento de pacientes con cncer y neutropenia Cumplimiento de criterios generales en HaD en cuanto a caractersticas de la vivienda Cuidadosa seleccin de pacientes, con estrecha valoracin de medio sociofamiliar Disponibilidad de cuidador principal 24 h/da, y residencia en el rea de cobertura por la unidad Pacientes y familiares motivados y buenos cumplidores Disponibilidad de datos epidemiolgicos institucionales (susceptibilidad y resistencia a antimicrobianos) Control de cuidados con visita diaria Adecuadas dotaciones de transportes y comunicaciones, que aseguren un inmediato contacto con el equipo de hospitalizacin a domicilio y un rpido traslado al hospital en caso necesario
HaD: hospitalizacin a domicilio.
En los casos en que se constata una falta de respuesta favorable al tratamiento domiciliario se debe contemplar el retorno al hospital para seguir el tratamiento en rgimen de hospitalizacin
312
convencional. En la tabla 5 se citan algunos criterios que indican el cese del episodio HaD y aconsejan el traslado a la hospitalizacin convencional. Tabla 5. Criterios de reingreso hospitalario para pacientes con neutropenia febril
Datos clnicos y analticos de sepsis Datos clnicos y radiolgicos de neumona sin respuesta al tratamiento en 72 h Sospecha de neumona intersticial o distrs respiratorio Infeccin diseminada con afectacin del sistema nervioso central Sangrado mayor A peticin del paciente o de la familia
Normas generales de tratamiento

La atencin de un paciente con neutropenia grave y fiebre es una urgencia vital. Es necesario iniciar el tratamiento emprico de forma urgente con antibiticos bactericidas de amplio espectro en dosis plenas ajustadas a la funcin renal o heptica. Para el inicio del tratamiento debe considerarse la historia del paciente (alergias, sntomas y signos de infeccin, los antibiticos recibidos recientemente), as como el patrn de infecciones nosocomiales de cada centro. Una vez iniciado el tratamiento antibitico, deber evaluarse diariamente la respuesta a ste y, si no hay respuesta en 3-5 das, se asociar tratamiento antifngico frente a hongos filamentosos como Aspergillus, dada la morbimortalidad asociada con este tipo de infecciones fngicas invasivas. En nuestra prctica habitual usamos caspofungina debido a la facilidad de administracin y las escasas interacciones. Otras alternativas que cabe considerar seran el itraconazol, el voriconazol o la anfotericina B liposomal.
313
PROTOCOLOS TADE
Medidas generales
Medidas de aislamiento y profilaxis Es importante la aplicacin de medidas de aislamiento. En pacientes con neutropenia de riesgo moderado-alto es necesario el uso de medidas de aislamiento respiratorio, con utilizacin de mascarillas por parte de los acompaantes. Debe realizarse un lavado cuidadoso de manos antes y despus del contacto con el enfermo, tanto por el personal sanitario como por los familiares, con un jabn antisptico o un desinfectante, como la clorhexidina. Debe aplicarse gel dental de clorhexidina y realizar lavados bucales si hay mucositis. Medidas dietticas El tratamiento de estos enfermos incluye medidas dietticas. El estado nutricional debe cuidarse y recurrir a la nutricin enteral o parenteral si fuese necesario. Se debe administrar comida con baja carga microbiana. Los alimentos deben ser cocinados y se deben evitar las ensaladas, las verduras y la fruta fresca, as como quesos, yogures y otros productos frescos. El agua debe ser mineral embotellada. Tratamiento de la granulopenia y otras citopenias asociadas En la mayora de los casos, la neutropenia se acompaar de dficit de las otras series celulares, por lo que debemos poder realizar transfusiones domiciliarias, tanto de hemates como de plaquetas. La opcin teraputica para el tratamiento de la granulopenia es la administracin de factores estimuladores de la recuperacin granulocitaria. Su uso reduce la duracin de la neutro314
penia, pero no se ha demostrado que tenga impacto en la mortalidad. Se indicarn como profilaxis primaria cuando, para un esquema de quimioterapia, se prevea una incidencia de neutropenia febril en torno al 20% y un estado neutropnico de ms de 10 das de duracin, G-CSF 5 mg/m2/da, inicindolo 24-72 h tras finalizar la quimioterapia. Como profilaxis secundaria, se utilizar cuando el paciente ha presentado previamente episodios de neutropenia febril y para acortar la duracin de una neutropenia grave.
ANTIBIOTERAPIA EN PACIENTES CON NEUTROPENIA

Tratamientos preventivos
Profilaxis antibacteriana Su uso es debatido, pues favorece la seleccin de cepas resistentes. De forma ambulatoria o domiciliaria se debe realizar exclusivamente en las neutropenias de riesgo moderado y alto, con la administracin de levofloxacino. Debe comenzarse 5 o 6 das antes del inicio presumible de la neutropenia y mantenerse hasta que se resuelva (> 500 neutrfilos /l) o se inicie la antibioterapia emprica. Profilaxis antifngica Se debe realizar exclusivamente en las neutropenias de riesgo moderado y alto, con fluconazol. Son excepciones el sndrome mielodisplsico (SMD) y la leucemia mieloide aguda con neutropenia prolongada, en los que se administra posaconazol o voriconazol. En el caso de transplante de precursores hematopoyticos (TPH) alognico estn indicados fluconazol, itraco315
PROTOCOLOS TADE
nazol, micafungina, voriconazol, posaconazol o caspofungina, segn la presencia de otros factores de riesgo asociados: tratamiento inmunodepresor, corticoides, enfermedad de injerto contra husped (EICH) y de la fase del trasplante. La duracin del tratamiento es controvertida; se mantendr al menos en toda la fase de neutropenia y puede prolongarse ms all del primer mes postrasplante en funcin de que el paciente tenga otros factores de riesgo para presentar infecciones fngicas invasivas. Profilaxis antiviral Se debe realizar de manera exclusiva en pacientes serolgicamente positivos para virus del herpes simple o virus de la varicela-zoster. nicamente en neutropenias de riesgo moderado-alto se administrarn aciclovir, famciclovir o valaciclovir mientras dure la neutropenia. Se mantendr hasta el da 30 si se trata de un TPH.
Cuidado de catteres
El cuidado correcto de los catteres es una de las estrategias ms eficaces para prevenir las infecciones en pacientes con neutropenia. Casi todos los pacientes con neutropenia de riesgo moderado o alto suelen ser portadores de catteres venosos centrales. En los pacientes con TPH se suelen utilizar catteres tunelizados tipo Hickman, insertados en la vena subclavia. Se realizar una cura diaria del orificio de entrada (lavado con povidona iodada y aplicacin de gasa estril) y se proceder al recambio diario del sistema de infusin con llave de 3 pasos. Los criterios de retirada del catter por complicacin infecciosa se especifican en la tabla 6.
316
Tabla 6. Criterios de retirada de catter por inyeccin

Retirar siempre si: Sntomas graves de sepsis Tromboflebitis/trombosis central Persistencia de bacteriemia a las 48-72 h de iniciar un tratamiento antibitico correcto Sepsis relacionada con el catter por una bacteria difcilmente tratable slo con antibiticos (Pseudomonas aeruginosa, Xantomonas maltophilia, Serratia, Staphylococcus aureus, Bacillus spp., Enterococcus y Corynebacterium JK) Sepsis con cultivo positivo para hongos Infeccin con datos de endocarditis infecciosa o signos emblicos a cualquier nivel Retirar si no responde al tratamiento antibitico
Infeccin de trayecto subcutneo tunelizado (con o sin bacteriemia)
Infeccin por No es necesario retirar el catter inicialmente Staphylococcus plasmocoagulasa negativo
Tratamiento antimicrobiano emprico

Todo paciente neutropnico debe recibir tratamiento emprico de amplio espectro al primer signo de infeccin. El tratamiento debe tener en cuenta el grado de riesgo de la neutropenia, as como la prevalencia de infecciones por bacterias multirresistentes de cada centro, incluidas infecciones por Enterococcus resistentes a vancomicina y grmenes productores de betalactamasa de espectro ampliado, la colonizacin o las infecciones previas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, los patrones locales de susceptibilidad de antibiticos, los tratamientos antibiticos previos y la cobertura anti-Pseudomonas. Numerosas pautas de antibiticos han sido estudiadas y ninguna de las que se
317
PROTOCOLOS TADE
exponen a continuacin se ha demostrado claramente superior sobre las otras. Se describen las principales pautas en la tabla 7. Tabla 7. Dosificacin de los diversos antimicrobianos
Dosis de antimicrobianos utilizados en pautas profilcticas Antibacterianos Levofloxacino: 500 mg p.o. o iv/da Trimetroprim sulfametoxazol/da p.o. (3 veces por semana) Antivirales Aciclovir 800 mg/12 h p.o. Antifngicos Fluconazol: 200-400 mg p.o. o iv/24 h Itraconazol p.o. 400 mg/da Micafungina 50 mg/da iv Posaconazol: 200 mg p.o./8 h Voriconazol iv 6 mg/Kg/12 h (2 dosis), seguido de 4 mg/kg/12 h p.o. 200 mg/12 h
Dosis de antimicrobianos en pautas teraputicas a dosis plenas Antibacterianos Atovaquona 750 mg p.o./12 h Cefepima 2 g iv/8 h Ceftazidima 2 g iv/8 h Ciprofloxacino 500-750 mg p.o./ 12 h o 400 mg iv/8-12 h Daptomicina 4-6 mg/kg iv/da Imipenem/cilastatina: 500 mg iv/6 h Linezolid 600 mg p.o./iv/12 h Meropenem 1 g iv/8 h Pentamidina: 4 mg/kg/da iv Piperacilina-tazobactam: 4-0,5 g iv/8 h Quinupristin/dalfopristin: 7,5 mg/kg iv/8 h Teicoplanina 10 mg/kg/da Trimetoprim-sulfametoxazol (Pneumocystis) 15-20 mg/kg/da iv/6-8 h Vancomicina 15 mg/kg iv cada 12 h Antivricos Aciclovir 10 mg/kg/da iv
Antifngicos Anfotericina en complejo lipdico 5 mg/kg/da iv Anfotericina liposomal: 3 mg/kg/da iv Anidulafungina: 200 mg iv (primera dosis), seguido de 100 mg/da Caspofungina: dosis inicial 70 mg iv/da y luego 50 mg/kg/da Fluconazol 400-800 mg iv, p.o./24 h Itraconazol iv 200 mg/12 h/4 dosis seguido por 200 mg/da Micafungina 100 mg/iv/da Posaconazol 400 mg/p.o./12 h Voriconazol iv 6 mg/kg/12 h (2 dosis), seguido de 4 mg/kg/ 12 h p.o. 200 mg/12 h
318
Tratamiento oral de neutropenia febril de bajo riesgo Es absolutamente imprescindible conocer los patrones locales de sensibilidad de los principales microorganismos a los antibiticos que van a ser utilizados. No se usar si se ha seguido profilaxis con quinolonas. Se prescribe ciprofloxacino 750 mg/8-12 h asociado con amoxicilina-cido clavulnico: 875-125 mg/8 h o con clindamicina 600 mg/6 h en caso de alergia a betalactmicos. Monoterapia endovenosa Es un pauta utilizada con frecuencia, demostrndose resultados comparables a los obtenidos con betalactmico + aminoglucsido. Se recomienda la utilizacin de uno de los siguientes antibiticos: cefepima, imipenem/cilastatina, meropenem, piperacilina/ tazobactam. Tratamiento antimicrobiano combinado Hay distintas asociaciones tiles en el tratamiento parenteral de la neutropenia febril. Se recomienda la utilizacin de un esquema que incluya cefepima o meropenem. En los casos de mayor riesgo se recomienda aadir amikacina y un glucopptido. Ante la sospecha de infeccin por grampositivos, aadir un glicopptido (teicoplanina). Si se documenta alergia a betalactmicos se emplea aztreonam + glicopptido o linezolid. A continuacin, se especifican las principales opciones de tratamiento combinado. Aminoglucsido combinado con penicilina antipseudomnica: se obtienen respuestas favorables en el 55-83% de los episodios. Pauta recomendada en infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa. Mala actividad frente a bacterias grampositivas. En pacientes que no toleran el aminoglucsido, se sustituye ste por aztreonam. Se sigue recomendando el tratamiento ini319
PROTOCOLOS TADE
cial con betalactmico y aminoglucsido, con retirada del aminoglucsido al tercer da si no se documenta bacteriemia por bacilos gramnegativos: amikacina + piperacilina/tazobactam. Aminoglucsido + cefalosporina de amplio espectro: amikacina + cefepima. Ciprofloxacino + penicilina antipseudomnica: ciprofloxacino + piperacilina/tazobactam. Asociacin de glicopptido: debido a la emergencia de bacterias resistentes a glicopptidos (Enterococcus y Staphylococcus resistentes a vancomicina), no se recomienda su uso sistemtico (en nuestro medio teicoplanina), lo que limita su recomendacin a los casos con alto riesgo de infeccin por grampositivos como las infecciones asociadas a catter, pacientes con bacteriemia por grampositivos hasta la identificacin final del microorganismo, colonizacin conocida por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas o Staphylococcus resistente a meticilina, pacientes con hipotensin o shock sptico sin patgeno identificado, infeccin de partes blandas o pacientes con serio riesgo de bacteriemia por Streptococcus viridans por mucositis grave o por haber recibido profilaxis con quinolonas o trimetropim-sulfametoxazol. Se tolera mejor la teicoplanina que la vancomicina. Si se inicia tratamiento con glicopptido, debe reevaluarse a los 2 o 3 das, suspendindose si no se asla un grampositivo. Los nuevos frmacos con actividad de amplio espectro contra grampositivos (linezolid, daptomicina, quinupristin/dalfopristin y tigeciclina) se reservan para grmenes con resistencias farmacolgicas en el antibiograma. Asociacin de un frmaco antifngico Si la fiebre persiste de 3 a 5 das, o ms, se debera aadir de forma emprica caspofungina u otro antifngico con espectro frente a hongos filamentosos.
320
Continuidad y duracin del tratamiento antibitico

La duracin del tratamiento se decidir por la valoracin de distintos aspectos. Si el paciente queda afebril tras el tratamiento antibitico emprico y ha habido documentacin microbiolgica, ajustaremos el tratamiento segn el antibiograma. Si el paciente queda afebril, pero no hay documentacin microbiolgica de la infeccin, en las neutropenias de bajo riesgo podemos pasar a tratamiento oral ciprofloxacino/amoxicilina-cido clavulnico (cefixima en nios). En las de alto riesgo mantendremos el tratamiento sin cambios. Es recomendable en los pacientes con neutropenia febril que recuperan la cifra de neutrfilos > 500 l, y que han obtenido respuesta a la pauta antibitica, continuar 5-7 das adicionales de tratamiento antibitico. Si la cifra de neutrfilos no alcanza los 500/l, pero el paciente lleva 5-7 das afebril y si la neutropenia es de bajo riesgo, se puede interrumpir el tratamiento. En las neutropenias de alto riesgo se debe continuar tratamiento antibitico. En los casos en que persiste la fiebre se debe reevaluar a los 3 das, y si el paciente est estable, continuar con los antibiticos. Si en el cultivo no se aslan grampositivos en ese plazo, se suspender la teicoplanina. La inestabilidad clnica durante el tratamiento domiciliario es indicacin de reingreso hospitalario y modificacin del tratamiento. Cuando la fiebre es persistente pero se ha producido la recuperacin de neutrfilos > 500 l, y la situacin clnica es estable, se puede interrumpir el tratamiento y revalorar el caso. En caso contrario, se continuar el tratamiento 2 semanas ms y se revalorar el caso. En la tabla 8 se resume la duracin aconsejada de los distintos esquemas con antimicrobianos en funcin del agente etiolgico.
321
PROTOCOLOS TADE
Tabla 8. Duracin del tratamiento antimicrobiano segn los diferentes sndromes

Bacteriemias por grampositivos Bacteriemias por gramnegativos Bacteriemia por S. aureus 7-14 das 10-14 das Al menos 2 semanas tras negativizacin de cultivos y con ecocardiograma transesofgico normal Al menos 2 semanas tras negativizarse el cultivo Mnimo 12 semanas (dosis total en lugar de tiempo) 7-14 das 10-21 das 10-21 das Hasta alcanzar 500 neutrfilos/l
Fungemia por levaduras Infeccin invasiva por hongos filamentosos (Aspergillus) Infecciones localizadas en piel y/o tejidos blandos Neumona bacteriana Sinusitis Fiebre de origen desconocido
BIBLIOGRAFA GENERAL
Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, et al. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer. 2006; 42:2433-53. Baehner RL. Overview of neutropenia. 2008 UpToDate. Disponible en: www.uptodate.com Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med. 1966;64:328-40. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra E, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-51. Larson RA. Prophylaxis of imfection during chemotherapy-induced neutropenia. 2008 UpToDate. Disponible en: www.uptodate.com 322
Infecciones en pacientes con neutropenia Sipsas NV, Bodey GP, Kontoyiannis DP. Perspectives for the management of febrile neutropenic patients with cancer in the 21st century. Cancer. 2005;103:1103-13. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Armitage JO, Balducci L, et al. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2006; 24:3187-205. Van Tiel FH, Harbers MM, Kessels AG, Schouten HC. Home care versus hospital care of patients with haematological malignancies and chemotherapy-induced cytopenia. Ann Oncol. 2005;16:195-205.
323
SECCIN III
TABLAS FARMACOTERAPUTICAS
TABLAS FARMACOTERAPUTICAS
NGELS ANDREU CRESPO*, LAURA CANADELL VILARRASA**, GRACIANO GARCA PARDO**, ISABEL GMEZ DE ARGILA***, ELENA LOBATO MATILLA**** Y MANUEL MIRN RUBIO** *Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. **Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona. ***Hospital Comarcal Sant Jaume. Calella. Barcelona. ****Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Algunos aspectos relacionados con la administracin de los frmacos por va endovenosa, como la estabilidad, el nmero de dosificaciones diarias o la posibilidad de infusin directa, que resultan secundarios en las salas de hospitalizacin convencional, adquieren una importancia especial en el mbito de la hospitalizacin a domicilio. El objetivo de esta seccin es mostrar una informacin que puede resultar de utilidad en los programas de administracin domiciliaria de antimicrobianos por va endovenosa. Su aplicacin puede ayudar a minimizar los riesgos en el uso de estos frmacos y a mejorar la eficacia y la optimizacin de los recursos. De forma breve se describen las caractersticas de cada uno de los apartados que componen las tablas farmacoteraputicas. Marca comercial. Slo se muestran las marcas que disponen de presentaciones parenterales, endovenosas e intramusculares. Las diferentes especialidades farmacuticas genricas (EFG) se agrupan bajo el trmino Genrico.
327
PROTOCOLOS TADE
Presentacin. Se incluyen las presentaciones para uso parenteral, endovenoso e intramuscular. No hay necesariamente una correlacin entre las marcas comerciales y cada una de las presentaciones que se muestran. Reconstitucin. Se informa sobre el tipo y el volumen de disolvente necesario para las especialidades que requieren reconstitucin. Intramuscular. Se refiere a la posibilidad o la conveniencia de administrar el frmaco por va intramuscular. Cuando la informacin es relevante se aportan datos sobre la zona y la dosis mxima aconsejada por punto de inyeccin. Endovenosa directa. Se especifican el volumen de dilucin y el tiempo de infusin recomendados. Endovenosa intermitente. Se especifican el volumen de dilucin y el tiempo de infusin recomendado. En algunos casos se informa sobre los valores adecuados de concentracin del frmaco. Endovenosa continua. Los fabricantes de la mayora de especialidades farmacolgicas no recomiendan o no informan sobre el uso del medicamento en perfusin continua. En algunos casos, sin embargo, se han comunicado experiencias satisfactorias en grupos de pacientes seleccionados siguiendo esta modalidad de infusin. Sueros compatibles. Se especifica la compatibilidad del frmaco para su dilucin en cloruro sdico al 0,9% (suero salino) o solucin de dextrosa al 5% (suero glucosado). Estabilidad diluido y reconstituido. La estabilidad de un frmaco diluido y reconstituido depende de varios factores, entre los que se encuentran la temperatura, la concentracin y el tipo de solucin para dilucin. Los valores de estabilidad que se muestran
328
Tablas farmacoteraputicas
son orientativos, ya que pueden observarse variaciones significativas segn la fuente consultada. Para una informacin ms exacta se recomienda contactar con el servicio de farmacia de cada centro. Se considera temperatura ambiente la comprendida entre 15 y 25 C y temperatura en nevera la comprendida entre 2 y 8 C. Infusin en bomba. Este epgrafe se refiere a la posibilidad de administrar la dosis total diaria de un frmaco mediante un dispositivo de infusin electrnico programable, en condiciones de temperatura ambiente, y cuando la frecuencia de administracin del frmaco es superior a una vez al da. Espectro antimicrobiano. Se enumeran los principales patgenos o grupo de patgenos frente a los cuales cada frmaco presenta una actividad antimicrobiana destacada. Indicaciones y otros usos habitules. En este apartado se incluyen tanto las indicaciones incluidas en la ficha tcnica como otros usos teraputicos habituales de cada antimicrobiano. No obstante, siempre que se utilice un frmaco deben tenerse en cuenta las directrices oficiales referentes al uso y la prescripcin adecuados de los antibiticos. Posologa. Se muestran las pautas posolgicas habituales para nios y adultos. Los intervalos de filtrado glomerular (FG) para los pacientes con insuficiencia renal se expresan en ml/min. Los datos referentes a la posologa en hemodilisis puede consultarse en el apndice I. Embarazo y lactancia. Se muestran recomendaciones sobre el uso de los frmacos durante el embarazo y la lactancia segn las categoras de riesgo de la Food and Drug Administration (apndice II), los organismos oficiales, las sociedades cientficas y la literatura mdica.
329
PROTOCOLOS TADE
APNDICE I
Frmaco Hemodilisis-dosis (% eliminado) 2,5 mg/kg/24-48 h (50%) 2-4 mg/kg/24 h (50-100%) 1 g/24 h (50%) 2 g/12-24 h (20-50%) 0,2-1 mg/kg/24 h (< 5%) 3-5 mg/kg/24 h (< 5%) 0,5 g/24 h 1-2 g/24 h (20-50%) 50 mg/24 h (no dializa) 0,25-0,5 g/24 h (20-50%) 0,5 g/24 h (68%) 1 g/72 h (10%) 1 g/24-48 h (50-100%) 1-2 g/24 (< 5%) 0,75 g/24 h (50%) Contraindicado 0,4 g/24 h (20%) 0,25 g/24 h 0,3-0,9 g/6-8 h (< 5%) 1 g/12-24 h (< 5%) 80/400 mg/24 h 4-6 mg/kg/48 h (15% en 4 h) 0,1 g/24 h (< 5%) 0,5 g/24 h (30%) 0,1-0,4 g/48 h (50%) 1,25 mg/kg/24 h (50%) 1,5 mg/kg/24-48 h (50-100%) 0,25-0,5 g/12 h (70%) 5 mg/kg/da (75%) Evitar 0,25-0,5 mg/48 h (10-15%) 0,6 g/12 h 0,5 g/24 h (70%) 0,5 g/8 h (50-100%) 2-6 mU/12 h (20-50%) 4 mg/kg 8 h (20%) 3-4 g/12 h (20-50%) 0,3-0,6 g/24 h (< 5%) 6 mg/kg/72 horas (< 5%) Dosis habitual (no dializa) 1,5 mg/kg/24-48 h (50-100%) 1 g/5-10 das (< 5%) Evitar Suplemento hemodilisis 2,5 mg/kg 7,5 mg/kg Dosis posterior Dosis posterior Sin cambios Sin cambios Sin cambios 0,5 g Sin cambios 0,25-0,5 g 0,5-1g Sin cambios 1g Sin cambios Dosis posterior Sin cambios Dosis posterior Sin cambios Dosis posterior 80/400 mg Sin cambios 0,15 g Dosis posterior Dosis posterior 1,5-2,5 mg 0,25 g Dosis posterior Sin cambios 0,3 g 0,5 g Sin cambios Dosis posterior Dilisis peritoneal (% eliminado) < 20% 50-100% < 5% < 5% < 5% < 20% Sin datos < 20% 68% < 20% < 20% < 5% < 20% 10% Sin datos < 5% < 5% 11% 10% Sin datos Sin datos 25% < 20% 75% Evitar 10-15% Sin datos 20% < 20% < 20% Aciclovir Amikacina Amoxicilina-cido clavulnico Ampicilina Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B liposomal Azitromicina Aztreonam Caspofungina Cefazolina Cefepime Cefonicid Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cidofovir Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloxacilina Cotrimoxazol Daptomicina Doxiciclina Ertapenem Fluconazol Ganciclovir Gentamicina Imipenem/cilastatina Isoniacida Itraconazol Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Penicilina G Pentamidina Piperazilina/tazobactam Rifampicina Teicoplanina Tigeciclina Tobramicina Vancomicina Voriconazol
Dosis adicional posterior < 5% Sin cambios < 5% Sin cambios < 5% Sin datos 1,5-2,5 mg/kg 25% Sin cambios < 5% Evitar
330
APNDICE II
Frmacos y embarazo: categoras de riesgo teratognico (Food and Drug Administration) Categora A: en estudios controlados realizados en mujeres no se ha demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre (y no hay pruebas cientficas de riesgo durante trimestres posteriores) y la posibilidad de teratogenia parece remota. los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratognico para el feto, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas; los estudios realizados en animales que han mostrado un efecto adverso (diferente de un decremento en la fertilidad) no se han confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no hay pruebas cientficas de riesgo en trimestres posteriores). los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto (teratognicos, embriocidas u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o no hay estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. Slo deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto. hay pruebas cientficas claras de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo (p. ej., si el frmaco es necesario en una situacin lmite o para una enfermedad grave en la que frmacos ms seguros son inefectivos o no pueden usarse). estudios en animales o humanos han demostrado anomalas fetales o hay pruebas cientficas de riesgo teratognico basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible beneficio. Contraindicados en mujeres que estn o pueden quedarse embarazadas.
Categora B:
Categora C:
Categora D:
Categora X:
Efectos adversos. Se enumeran los afectos adversos que destacan por su frecuencia, su gravedad o por ser caractersticos de cada frmaco o grupo farmacolgico. Precauciones de uso. Se exponen las principales situaciones y circunstancias que se deben tener en consideracin cuando se indica el uso de cada uno de los frmacos, as como algunas recomendaciones sobre las pautas de control clnico y analtico.
331
332
Aciclovir sdico
Antivrico, nuclesidos y nucletidos excluidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Marca comercial Vial de 250 mg
Virherpes,Virmen, Zovirax, Genrico Disolver 250 mg con 10 ml de API o suero salino 0,9% (concentracin: 25 mg/ml) No S. Mediante bomba de infusin de ritmo controlado en no menos 60 min S. Diluir 250 mg en 50-100 ml y 500 mg en 100 ml de solucin compatiblea. Obtener una concentracin 7 mg/ml. Administrar en no menos 60 minb Noc Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 8 h. Nevera: 24 h Temperatura ambiente: 24 h. No se recomienda refrigerard S, aunque no recomendablee VHS tipo 1 y tipo 2 y VVZ. Actividad limitada frente a virus Epstein-Barr y citomegalovirus Tratamiento y profilaxis de infecciones por el VHS en inmunodeprimidos, infecciones por virus herpes-zoster en pacientes inmunocompetentes en los que pueden ocurrir graves complicaciones, infecciones por VVZ primarias y recurrentes en inmunodeprimidos, herpes genital inicial grave, encefalitis por herpes simple, infecciones herpticas en el neonato
Presentacin parenteral
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa intermitente
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad reconstituido
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Espectro antimicrobiano
Indicaciones y otros usos habituales
Posologa
Adultos: 5-10 mg/kg/8 hf. Nios: 250-500 mg/m2/8 h o 5-15 mg/kg/8 hg. Neonatos y < 3 meses: 10-20 mg/kg/8 h. Ancianos: ajustar dosis segn filtrado glomerular. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-25, 5-10 mg/kg/12 h; FG 25-10, 5-10 mg/kg/24 h; FG < 10, 2,5-5 mg/kg/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora C. Evitar si es posible. Lactancia: uso compatible Nefrotoxicidad, nuseas, vmitos, exantema, flebitish, aumento de transaminasas y bilirrubina, anemia, neutropenia, trastornos neurolgicos, cefalea, hipotensin, prurito Pacientes deshidratados, alteracin de la funcin renal, alteraciones neurolgicas. Se recomienda controlar la funcin renal y asegurar hidratacin adecuada
Embarazo y lactancia
Efectos adversos
Precauciones de uso
En el caso de que la dosis requerida sea superior a 500 mg se puede utilizar un segundo volumen de solucin infusora. Una vez se ha mezclado con la solucin infusora, se deber agitar enrgicamente para asegurar una perfecta mezcla. b Deber desecharse la solucin en el caso de aparecer una turbidez visible o cristalizacin antes o durante la infusin. c Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de aciclovir en perfusin continua en casos seleccionados. d Si se enfra puede precipitar; en tal caso calentar. e Si se extravasa puede aparecer una grave inflamacin y necrosis de los tejidos; por eso la infusin mediante dispositivos mecnicos o electrnicos posee mayores riesgos que la infusin por gravedad. f La dosis de 10 mg/kg se emplea en pacientes inmunodeprimidos con infeccin por herpes zoster y pacientes con encefalitis. g Para nios menores de 12 aos se recomienda calcular la dosis usando el rea corporal. Las dosis ms altas estn indicadas para la varicela zoster en inmunodeprimidos y en la encefalitis por herpes simple. h Las concentraciones > 7 mg/ml pueden producir dolor e inflamacin local.
333
334
Amikacina sulfato
Aminoglucsido
PROTOCOLOS TADE
Marca comercial Presentacin parenteral Reconstitucin Intramuscular Endovenosa directa Endovenosa intermitente
Endovenosa continua Sueros compatibles Estabilidad reconstituido Estabilidad diluido Infusin en bomba Espectro antimicrobiano
Biclin, Genrico Viales de 125 mg/2 ml, 250 mg/ 2 ml, 500 mg/2 ml y 1 g/4 ml Presentaciones ya disueltas S No S. Diluir la dosis requerida en 100-250 ml de solucin compatible. Administrar en 30-60 mina No Salino 0,9%, glucosado 5% Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 60 das S Bacilos gramnegativos (incluye enterobacterias y Pseudomonas spp.). Mycobacterium tuberculosis. Poco activa frente a grampositivosb Septicemias (incluye sepsis neonatal), infecciones respiratorias graves, infecciones osteoarticulares, infecciones del SNC (incluye meningitis), infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos, infecciones intraabdominales, quemaduras, infecciones posquirrgicas, infecciones complicadas y recidivantes del aparato urinario cuyo tratamiento no sea posible con otros antibiticos de menor toxicidad, neumona nosocomial (en combinacin). Amikacina no est indicada en los episodios iniciales no complicados de infecciones del tracto urinario
Posologa
Embarazo y lactancia Efectos adversos
Precauciones de uso
Adultos: 15 mg/kg/da divididos en 1, 2 o 3 dosis (dosis mxima 1,5 g/da)c. Nios: 15-20 mg/kg/da divididos en 1, 2 o 3 dosis. Ancianos: ajustar dosis segn funcin renal. Insuficiencia renal: FG > 60, dosis habitual; FG 60-30, 9-12 mg/kg/da; FG 3010, 4-9 mg/kg/da, FG < 10, 2-4 mg/kg/da. Mantener valores mnimos < 1 g/ml. Insuficiencia heptica: dosis habitual (puede incrementar el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad) Embarazo: categora C. Evitar si es posibled. Lactancia: uso compatible. Nefrotoxicidad (generalmente reversible), ototoxicidad (acstica y vestibular), bloqueo neuromuscular, reacciones alrgicase Insuficiencia renal, ancianos, fallo heptico, enfermedades neuromusculares, dao preexistente del VIII par craneal. Evitar tratamientos prolongados. Controlar las funciones renal y auditiva y los valores plasmticosf
En lactantes se recomienda la infusin durante 1 a 2 h. La actividad frente a grampositivos reside fundamentalmente en la sinergia que se produce al asociarlos con betalactmicos y glucopptidos. c No se recomienda utilizar la dosis nica diaria en caso de funcin renal inestable, FG < 60 ml/min, endocarditis, meningitis o situaciones con aumento del volumen de distribucin (ascitis, embarazo, edema). Los pacientes con quemaduras y con infecciones graves pueden necesitar una administracin mayor o intervalos de 4-6 h, debido a que la semivida del frmaco es menor. En pacientes obesos, la dosis inicial debe calcularse en el peso ideal ms un 40% de exceso de peso. Intervalo teraputico: 15-25 mg/l; evitar concentraciones mximas > 35 mg/l (tomadas 15-30 min tras la inyeccin) y mnimas > 10 mg/l (tomadas justo antes de la dosis siguiente). d Otros aminoglucsidos se han asociado con sordera en el feto. e Las formulaciones que contienen sulfitos como excipiente pueden provocar reacciones alrgicas graves y broncoespasmo. f Controlar las concentraciones plasmticas en infecciones graves, obesos, ancianos, prematuros, tratamientos > 5 das o empleo simultneo de frmacos nefrotxicos e insuficiencia renal. Realizar anlisis de orina para detectar aumento de protenas y presencia de clulas o cilindros.
335
336
Amoxicilina + clavulanato potsico

Augmentine, Genrico Viales de 500 mg/50 mg, 1 g/200 mg y 2 g/200 mg Disolver 500 mg con 10 ml, 1 g con 20 ml y 2 g con 50 ml de API o suero salino 0,9%a No S. Administrar en no menos de 3 minb S. Diluir 1 g en 50 ml y 2 g en 100 ml de solucin compatible. Administrar en 30 min No Salino 0,9%. No usar soluciones de glucosa Temperatura ambiente: 15 min Temperatura ambiente: 60 min No lo permite la estabilidad del frmaco Grampositivos, gramnegativos y anaerobios. No es activo frente a SARM y Pseudomonas aeruginosa Infecciones del trato respiratorio superior e inferior, infecciones otorrinolaringolgicas, infecciones del tracto genitourinario, infecciones abdominales, infecciones de la piel y tejidos blandos, septicemia, infecciones posquirrgicas, profilaxis frente a infecciones asociadas con ciruga mayor
Betalactmico, asociaciones de penicilinas incluidos inhibidores de betalactamasas
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 1.000/200 mg/6-12 hc. Nios: de 0 a 3 meses 100-150 mg/kg/da divididos en 3 dosis; > 3 meses (5-40 kg) 100 mg/kg/da divididos en 4 dosis (dosis mxima 200 mg/kg/da en infecciones graves)d. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 30, dosis habitual; FG 30-10, 500/100 mg/12 h; FG < 10, 500/100 mg/24 h o 250/50 mg/12 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, trastornos de coagulacin, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitise Controlar la funcin renal, heptica y hematopoytica en tratamientos prolongados y el tiempo de protrombina en terapia anticoagulante concomitante
Efectos adversos
Precauciones de uso
Durante la reconstitucin puede observarse una ligera coloracin rosada transitoria que vira a amarillenta o a una opalescencia dbil. No administrar ms de 1 g/200 mg por va endovenosa directa. c Dosis mxima 12 g de amoxicilina y 1.200 mg de clavulanato por da y 200 mg de clavulanato por inyeccin. d En nios no se recomienda administrar ms de 25 mg/kg por va endovenosa directa ni ms de 50 mg/kg por cada perfusin. e Contiene 1 mEq de potasio por gramo de producto: puede producir flebitis y dolor en el lugar de la inyeccin.
337
338
Ampicilina sdica
Betalactmico, penicilinas de amplio espectro Britapen, Gobemicina, Nuvapen Viales de 250 mg, 500 mg y 1 g Disolver 250 mg con 2 ml, 500 mg con 4 ml y 1 g con 4 ml de API S S. Diluir 1 g con 20 ml de API o suero compatible. Administrar en 10-15 mina S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible.Administrar en 20-30 minb No Salino 0,9%, glucosado 5%. Es preferible utilizar suero salinoc Temperatura ambiente: 60 min. Nevera: 4 h Temperatura ambiente: 8 h (en suero salino). Nevera: 24 h (en suero salino)d No lo permite la estabilidad del frmaco Principalmente bacterias grampositivas (incluidos Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes) y algunos microorganismos gramnegativos (Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus spp., Moraxella spp.). No es activo frente a SARM y la mayor parte de bacilos gramnegativos Infecciones otorrinolaringolgicas, infecciones respiratorias, infecciones del tracto gastrointestinal, infecciones genitourinarias, meningitis, endocarditis bacteriana, septicemia
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 0,5-2 g/4-6 he. Nios: 100-200 mg/kg/da divididos en 4 dosisf. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 1-2 g/6-8 h; FG < 10, 1-2 g/8-12 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis Pacientes con historial de sensibilidad a mltiples alrgenos. Asma bronquial. Inmunodeprimidos y desnutridos (riesgo de sobreinfeccin)
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Riesgo de convulsin en administracin rpida. No se debe superar la concentracin de 100 mg/ml ni un ritmo de infusin superior a 100 mg/min. b No se recomienda superar la concentracin de 30 mg/ml ni un ritmo de infusin superior a 100 mg/min. c En suero glucosado se acelera la degradacin de la ampicilina. d Tiempos de estabilidad del frmaco para concentraciones no superiores a 30 mg/ml. A concentraciones mayores, menos estabilidad. En suero glucosado es estable 2 h a temperatura ambiente. e En endocarditis o meningitis: 2 g/4 h. f En meningitis: 200-400 mg/kg/da divididos en 4 dosis.
339
340
Anfotericina B-desoxicolato
Antimictico sistmico Fungizona, Genrico Vial de 50 mg (conservar en nevera) Disolver el vial con 10 ml de API (concentracin: 5 mg/ml). No utilizar suero salino No No S. Diluir 50 mg en 500 mg de solucin compatible (concentracin: 0,1 mg/ml). Administrar durante 2-6 ha No recomendableb Glucosado 5%. No utilizar soluciones salinas Temperatura ambiente: 24 hc. Nevera: 7 das Temperatura ambiente: 24 hd No aplicable, pero puede resultar til para controlar el tiempo de infusin Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp., Coccidioides spp., Cryptococcus spp., Histoplasma spp., Zygomycetes, Sporothrix spp., Leishmania spp. Infecciones micticas diseminadas, leishmaniasis mucocutnea americana, pacientes inmunodeprimidos con fiebre persistente en los que ha fracasado el tratamiento antibacteriano adecuado (sospecha de micosis)
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 0,3-1 mg/kg/da en 1 dosis (dosis mxima 1,5 mg/kg/da) o 1,5 mg/kg a das alternose. Dosis total acumulativa 3-4 g. Nios: igual que adultos. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Evitar si es posible (informacin limitada). Lactancia: no se dispone de informacin. Contraindicado. Nefrotoxicidadf, acidosis tubular renal, alteraciones electrolticas (K, Mg, Ca), fiebreg, trastornos gastrointestinales, anemia, flebitis, reacciones alrgicas, hipotensin, trastornos neurolgicos, cefalea, neuropata perifrica, trastornos hematolgicos y de la coagulacin, anemia, arritmias, hepatotoxicidad Pacientes con insuficiencia renal. Controlar funcin heptica y renal, electrolitos (incluidos Ca y Mg) y recuentos celulares. Asegurar buena hidratacin
Efectos adversos
Precauciones de uso
La infusin rpida se asocia con una mayor frecuencia de efectos adversos. Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de anfotericina B en perfusin continua en casos seleccionados. Producen menos nefrotoxicidad, fiebre y vmitos. c La solucin reconstituida que no se utiliza inmediatamente debe ser protegida de la luz. d El fabricante recomienda usarla de forma inmediata tras la dilucin. La solucin diluida no necesita ser protegida de la luz durante la infusin. e Debido a que la tolerancia es muy variable, para cada paciente la terapia se suele iniciar con una dosis de 0,25 mg/kg/da, administrada durante un perodo de 2 a 6 h. Es preferible administrar una dosis inicial de prueba de 1 mg en 20 ml de solucin glucosada al 5% por va endovenosa durante un perodo de 20 a 30 min. f En aproximadamente el 80% de los pacientes se produce algn grado de empeoramiento reversible de la funcin renal. El dao permanente se asocia con ms frecuencia con una dosis total acumulada superior a 5 g. g La fiebre aparece normalmente 15-20 min despus de iniciar el tratamiento. La administracin de hidrocortisona endovenosa puede disminuir la frecuencia de la fiebre y los escalofros. Los antiinflamatorios no esteroideos o la difenhidramina administrados 30 min antes de la anfotericina pueden disminuir estas reacciones.
341
342
Anfotericina B liposomal
Antimictico sistmico Ambisome Vial 50 mg (conservar en nevera) Disolver el vial con 12 ml de API. No utilizar suero salino No No S. Diluir la dosis en 250-500 ml de solucin compatible. Obtener una concentracin entre 0,2 y 2 mg. Administrar en 30-60 min No Glucosado 5%. No utilizar soluciones salinasa Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 7 das Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 4 dasb No aplicable, pero puede resultar til cuando se precisan tiempos de infusin prolongados (p. ej., 2 h) Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp., Coccidioides spp., Cryptococcus spp., Histoplasma spp., Zygomycetes, Sporothrix spp., Leishmania spp.
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Indicaciones y otros usos habituales micosis en pacientes con neutropenia grave a consecuencia de enfermedades hematolgicas malignas o por el uso de frmacos citotxicos o inmunodepresores, leishmaniasis visceral en inmunocompetentes e inmunodeprimidos que no hayan respondido a antimoniales ni a anfotericina B convencional. Adultos: 3-5 mg/kg/da en 1 dosisc. Nios: igual que adultos. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: Categora B. Usar slo en caso de estricta necesidad. Lactancia: contraindicado, no se dispone de informacin Similares a los de anfotericina B, pero aparecen con menos frecuencia e intensidad (incidencia ms baja de toxicidad renal) Insuficiencia renal, uso concomitante de frmacos nefrotxicos. Controlar funcin heptica, renal, hematopoytica y electrolitos (incluidos Ca y Mg). Asegurar buena hidratacin
Tratamiento especfico de micosis sistmicas graves, tratamiento emprico de las
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
No es compatible con suero salino o con otros sueros; lavar bien la lnea de infusin con suero glucosado al 5% antes de iniciar la infusin. La estabilidad es dependiente de la concentracin: a menor concentracin, menor estabilidad. Los valores que se muestran corresponden a la estabilidad de anfotericina B liposomal en una concentracin de 0,2 mg/ml con solucin glucosada al 5%. Para otras estabilidades consultar ficha tcnica. c El tratamiento generalmente comienza con una dosis diaria de 1 mg/kg de peso, y se puede incrementar paulatinamente. Es preferible administrar una dosis inicial de prueba de 1 mg en 20 ml de solucin glucosada al 5% por va endovenosa durante un perodo de 20 a 30 min.
343
344
Azitromicina
Macrlido Zitromax Vial de 500 mg Disolver 500 mg con 4,8 ml de API (concentracin: 100 mg/ml) Noa No S. Diluir 500 mg en 250-500 ml de solucin compatible. Administrar en 1 o 3 hb No Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h No aplicable, pero puede ser til cuando se aplica la pauta de infusin de 3 h Grampositivos y patgenos intracelulares. No es activo frente a: SARM y Enterococcus faecalis Neumona adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes con criterios de hospitalizacin (presentacin parenteral) Adultos: 500 mg/24 h. Nios: uso no recomendado por va endovenosa. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG >10, dosis habitual; FG < 10, usar con precaucin. Insuficiencia heptica: Child-Pugh clase A y B, dosis habitual; Child-Pugh clase C, no hay datos disponibles
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Embarazo y lactancia Reacciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), flebitis, hipopotasemia, cefalea, convulsiones, parestesias, ansiedad, vrtigo, trastornos auditivos, elevacin de enzimas hepticas y bilirrubina, dolor torcico, palpitaciones, arritmias, nefritis intersticial Insuficiencia heptica y renal. Pacientes con intervalo QT prolongadoc
Embarazo: Categora B. (informacin limitada). Lactancia: usar con precaucin (lactancia compatible con el uso de eritromicina)
Efectos adversos
Precauciones de uso
No se recomienda la administracin intramuscular; la extravasacin del frmaco en los tejidos puede causar dao tisular. Se pueden emplear 2 pautas de infusin: a) 500 mg de azitromicina en 250 ml de suero (2 mg/ml) para administrar en 1 hora, o b) 500 mg de azitromicina en 500 ml de suero (1 mg/ml) para administrar en 3 h. En algn estudio se ha observado que la concentracin de 2 mg/ml presentaba una incidencia ligeramente mayor de reacciones adversas de tipo gastrointestinal. Concentraciones mayores de 2 mg/ml se asocian con una mayor incidencia de reacciones locales en el punto de administracin. c No puede descartarse que produzca un retraso de la repolarizacin cardaca y un alargamiento del intervalo QT.
345
346
Aztreonam
Betalactmico, monobactamas Azactam, Barex Viales de 500 mg, 1 g y 2 ga Endovenoso: disolver 500 mg con 4 ml, 1 g con 4 ml y 2 g con 10 ml de API Inramuscular: disolver 500 mg con 1,5 ml, 1 g con 3 ml y 2 g con 6 ml de API S. Intramuscular profunda. No es necesario anestsicob S. Diluir la dosis reconstituida en 6-10 ml ms de API. Administrar en 3-5 min S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 30-60 minc No recomendabled Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 48 h. Nevera: 7 das Temperatura ambiente: 48 h (en suero salino). Nevera: 7 das (en suero salino) S. Se recomienda no superar la concentracin de 20 mg/ml Gramnegativos (incluido Pseudomonas aeruginosa). No es activo frente a grampositivos y anaerobios Infecciones del tracto urinario, infecciones del tracto respiratorio inferior, septicemia, infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos, infecciones intraabdominales, enfermedades de transmisin sexual tales como prostatitis, uretritis e infeccin gonoccica, osteomielitis (causada por bacilos gramnegativos). No se recomienda el tratamiento emprico de aztreonam en infecciones graves
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 1-2 g/8-12 h (dosis mxima 8 g/da)e. Nios: 30-50 mg/kg/6-8 hf.Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 1-2 g/12-18 h; FG < 10, 1-2 g/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B (informacin limitada). Lactancia: uso compatible Reacciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin transitoria de enzimas hepticos, eosinofilia, exantema, aumento de creatinina y urea, trastornos hematolgicos y de la coagulacin, convulsiones, vrtigo, parestesias, alteraciones del gusto, flebitis Pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas a betalactmicosg. Controlar la funcin renal si hay deterioro previo
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Contiene 780 mg de arginina por gramo de producto. Las consecuencias de la exposicin a este aminocido durante el tratamiento de neonatos con aztreonam no se han establecido con certeza. b No se ha estudiado la compatibilidad de aztreonam para uso intramuscular con los anestsicos locales. c Segn la concentracin de aztreonam y el solvente usado, la solucin puede ser incolora o adquirir un color pajizo plido, que con el reposo puede desarrollar un tinte ligeramente rosado (no indica prdida de actividad). d Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de aztreonam en perfusin continua en casos seleccionados. e En infecciones urinarias pueden emplearse dosis ms bajas (500 mg/8-12 h). La dosis mxima diaria (2 g/6 h) est indicada en infecciones sistmicas graves. Una dosis nica de 1 g administrado por va intramuscular es eficaz en el tratamiento de la gonorrea aguda no complicada. f La dosis recomendada para todos los pacientes peditricos en el tratamiento de infecciones causadas por P. aeruginosa es de 50 mg/kg cada 6 u 8 h. g Aunque no se han demostrado reacciones de hipersensibilidad cruzada con antibiticos betalactmicos, se recomienda usar con precaucin en pacientes con historia anafilctica o de urticaria por penicilinas, cefalosporinas y/o carbapenemes.
347
348
Caspofungina
Cancidas Viales de 50 mg y 70 mg (conservar en nevera) Disolver con 10,5 ml de APIa No No S. Diluir la dosis en 250 ml de solucin compatibleb. Administrar en 60 min No Salino 0,9%. No utilizar soluciones de glucosa Temperatura ambiente: 24 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 48 h No aplicable Principalmente Candida spp. y Aspergillus spp. Tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes adultos, tratamiento de la aspergilosis invasiva en pacientes adultos refractarios o intolerantes a la anfotericina B, formulaciones de lpidos de anfotericina B y/o itraconazolc, tratamiento emprico de infecciones fngicas presuntas (fundamentalmente Candida) en pacientes adultos neutropnicos con fiebre
Antimictico sistmico, grupo equinocandinas
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: dosis inicial 70 mg/24 h el primer da seguida de 50 mg/24 h. En personas con peso > 80 kg se recomienda continuar con 70 mg/24 h. Niosd: 50 mg/m2. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: Child-Pugh clase A, dosis habitual; Child-Pugh clase B, 35 mg/24 h (dosis inicial 70 mg/da); Child-Pugh clase C, no hay datos disponibles Embarazo: categora C. Evitar si es posible (no se dispone de informacin). Lactancia: no se dispone de informacin.Valorar interrumpir la lactancia Reacciones alrgicas, rubor, fiebre, flebitis, nuseas, vmitos, cefalea, eosinofilia, elevacin de enzimas hepticas, hipocaliemia, elevacin de creatinina, proteinuria Insuficiencia heptica grave. Controlar la funcin heptica
Efectos adversos
Precauciones de uso
Llevar el vial a temperatura ambiente antes de la reconstitucin. Pueden utilizarse perfusiones de volumen reducido en 100 ml, en caso de que sea mdicamente necesario, para las dosis diarias de 50 mg o 35 mg. c La resistencia se define como la progresin de la enfermedad o la falta de mejora despus de un mnimo de 7 das de anteriores dosis teraputicas de terapia antifngica efectiva. d Aunque el fabricante no recomienda el uso de caspofungina en menores de 18 aos, se han comunicado resultados satisfactorios de tratamiento con caspofungina en poblacin peditrica seleccionada.
349
350
Cefazolina sdica
Areuzolin, Cefakes, Gencefal, Intrazolina, Kurgan,Tasep,Tecfazolina, Zolival, Genrico Viales de 250 mg, 500 mg, 1 g y 2 g Endovenoso: disolver 500 mg con 2 ml, 1 g con 3 ml y 2 g con 10 ml de API. Intramuscular: disolver 500 mg con 2 ml de lidocana 0,5% y 1 g con 3 ml de lidocana 0,5% S. Intramuscular profunda en gran masa musculara S. Diluir la dosis en 10-20 ml ms de API. Administrar en 3-5 min S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 30-60 min No recomendableb Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 96 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h S Cocos grampositivos y algunos gramnegativos (E. coli, P. mirabilis). No es activo frente a: SARM, Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios y bacterias intracelulares Infecciones del aparato respiratorio inferior, infecciones del aparato urinario, infecciones de la piel y de tejidos blandos, infecciones del tracto biliar, infecciones osteoarticulares, septicemia, endocarditis, profilaxis perioperatoriac
Beta-lactmico, cefalosporinas de primera generacin
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 0,5-2 g/6-8 hd. Nios: 25-100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 0,5-1 g/12 h; FG < 10, 0,5-1 g/24-48 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual. Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis Hipersensibilidad previa a penicilinas. Terapia anticoagulante (puede aumentar el efecto anticoagulante de warfarina). Controlar el tiempo de protrombina en trastornos de la coagulacin o riesgo de hemorragia
Efectos adversos
Precauciones de uso
Dosis mxima 1 g por punto de inyeccin. Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de cefazolina en perfusin continua en casos seleccionados. c La administracin perioperatoria de la cefazolina reduce la incidencia de infecciones postoperatorias en pacientes que reciben ciruga contaminada o potencialmente contaminada, y en los procedimientos en los que la infeccin de la herida quirrgica puede representar un riesgo importante para el paciente. d En infecciones graves: 1-2 g cada 6 h (mximo 12 g/da).
351
352
Cefepima
Maxipime Viales de 500 mg, 1 g y 2 g Endovenoso: disolver 500 mg con 5 ml y 1 g y 2 g con 10 ml de APIa. Intramuscular: disolver 500 mg con 1,5 ml y 1 g con 3 ml de API o lidocana 0,5-1% S S. Administrar en 3-5 min S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 30-60 min No recomendableb Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h S Cocos grampositivos y bacilos gramnegativos (incluido Pseudomonas aeruginosa). No es activo frente a: Enterococcus spp., SARM, bacilos gramnegativos productores de BLEA
Betalactmico, cefalosporinas de cuarta generacin
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Indicaciones y otros usos habituales nosocomial), infecciones del tracto urinario complicadas, infecciones intraabdominales, septicemia y bacteriemia, neutropenia febril, meningitis bacteriana (en nios), osteomielitis aguda y crnica, infecciones de piel y tejidos blandos (incluida la infeccin del pie diabtico) Adultos: 0,5-2 g/12 hc. Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 dosisd. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 50% dosis habitual; FG < 10, 25% dosis habitual. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis Hipersensibilidad previa a penicilinas.Trastornos gastrointestinales, especialmente colitis
Infecciones del tracto respiratorio inferior (incluidas neumona grave y neumona
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
353
La solucin reconstituida se puede oscurecer a un color amarillo-mbar, sin prdida de potencia del producto. Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de cefepime en perfusin continua en casos seleccionados. c En infecciones por Pseudomonas: 1g/8 h; infecciones del sistema nervioso central y tratamiento emprico de la neutropenia febril: 2g/8 h. Infecciones urinarias leves y moderadas: 0.5-1g/12 h. d Meningitis, neutropenia febril, infecciones graves y fibrosis qustica: 150 mg/kg/da divididos en 3 dosis.
354
Cefonicid
Monocid, Unidie Fournier, Genrico Viales de 500 mg y 1 g (conservar en nevera) Endovenoso: disolver 500 mg y 1 g con 2,5 ml de bicarbonato sdico 4%. Intramuscular: disolver 500 mg con 2 ml de lidocana 1% y 1 g con 2,5 ml de lidocana 1% S. Intramuscular profundaa S. Administrar en 3-5 min S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 30-60 min No recomendable Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 12 h. Nevera: 72 h Temperatura ambiente: 12 h. Nevera: 72 h No aplicable Similar a cefazolina, pero ms activa contra bacilos gramnegativos y anaerobios. No es activo frente a: Enterococcuss, SARM, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides fragilis, entre otros Infecciones del tracto respiratorio, infecciones del tracto urinario, infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones seas y articulares, septicemias, enfermedad gonoccica no complicada, profilaxis perioperatoria
Betalactmico, cefalosporinas de segunda generacin
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 1-2 g/24 hb. Nios: 50 mg/kg/da en una dosis. Ancianos: no es necesario ajuste especfico de dosis, aunque aumenta significativamente la vida media del frmaco. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-30, 1 g/24 h; FG 30-10, 1 g/48 h; FG < 10, 1 g/3-5 das. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis Ancianos. Pacientes tratados con warfarina (puede aumentar el INR)
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Dosis mxima 1 g por punto de inyeccin. En el caso de que se necesite administrar 2 g han de repartirse en 2 masas musculares diferentes. b En las infecciones urinarias puede administrarse 0,5 g/24 h.
355
356
Ceftazidima sdica
Fortam, Kefamin, Genrico Viales de 500 mg, 1 g y 2 g Endovenoso: disolver 500 mg con 5 ml y 1 g y 2 g con 10 ml de APIa. Intramuscular: disolver 500 mg con 1,5 ml y 1 g con 3 ml de API o lidocana 0,5-1% S. Intramuscular profundab S. Administrar en 3-5 min S. Diluir en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 20-30 min No recomendablec Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 hd. Nevera: 24 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 7 das S Bacilos gramnegativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores (Stenotrophomonas spp., Acinetobacter spp.). No es activa frente a: Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, patgenos intracelulares y bacilos gramnegativos productores de BLEA
Betalactmico, cefalosporinas de tercera generacin
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Infecciones de las vas respiratorias inferiores (incluida neumona nosocomial), infecciones de las vas urinarias, infecciones intraabdominales, infecciones ginecolgicas, infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones seas y de las articulaciones, septicemias, infecciones en pacientes inmunodeprimidos, infecciones del SNC Adultos: 1 g/8-12 he. Nios: 75-150 mg/kg/da en 3 dosisf. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 1 g/12 h; FG < 10, 0,5 g/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis Tablas farmacoteraputicas Hipersensibilidad previa a penicilinas. Enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis. Insuficiencia renal
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Durante la reconstitucin se libera dixido de carbono; se debe insertar la aguja a travs del tapn para liberar el gas del vial. Asegurar que no quede gas en la jeringa antes de la administracin. b No se recomienda superar la dosis de 1 g por punto de inyeccin. c Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de ceftazidima en perfusin continua en casos seleccionados. d Reconstituido con lidocana al 1% es estable durante 6 h a temperatura ambiente. e Infecciones graves o meningitis: 2 g/8 horas (mximo 8 g/da); infecciones del tracto urinario: 500 mg/8-12 h. f En fibrosis qustica: 200-300 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 6 g/da).
357
358
Ceftriaxona sdica
Betalactmico, cefalosporinas de tercera generacin Rocefalin, Genrico Viales de 250 mg (iv, i.m.), 500 mg (iv, i.m.), 1 g (iv, i.m.) y 2 g (iv) Endovenoso: disolver 250 mg y 500 mg con 5 ml y 1 g con 10 ml de API. Intramuscular: disolver 250 mg y 500 mg con 2 ml y 1 g con 3,5 ml de lidocana 1% S. Intramuscular profunda en gran masa musculara S. Diluir 1 g con 10 ml y 2 g con 20 ml de API. Administrar en 2-5 min S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 20-30 min No recomendable Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 72 h con lidocana 1%, o 10 das con API Temperatura ambiente: 72 h. Nevera: 10 das No aplicable Cocos grampositivos (poco activo frente a S. aureus) y patgenos gramnegativos. No es activo frente a: SARM, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa y bacilos gramnegativos productores de BLEA
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Indicaciones y otros usos habituales zol), infecciones abdominales, infecciones osteoarticulares, infecciones complicadas de piel y tejidos blandos, infecciones complicadas del tracto urinario, infecciones del tracto respiratorio, infecciones del tracto genital (incluida la enfermedad gonoccica), estadios II y III de la enfermedad de Lyme, profilaxis postoperatoria Adultos: 1-2 g/24 hb. Nios: 50-100 mg/kg/da divididos en 1 o 2 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 10, dosis habitual; FG < 10, 1 g/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitualc Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis, seudocolelitiasis Hipersensibilidad previa a penicilinas. Enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis. Insuficiencia renal
Septicemia, endocarditis, meningitis bacteriana, absceso cerebral (con metronida-
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
Mximo 1 g por punto de inyeccin. En meningitis: 2 g/12 h. c Mximo 2 g/da si hay fallo heptico y renal graves.
359
360
Cefuroxima sdica
Curoxima, Genrico Viales de 250 mg, 750 mg y 1.500 mg Endovenoso: disolver 250 mg con 2 ml, 750 mg con 6 ml y 1.500 mg con 15 ml de API. Intramuscular: disolver 250 mg con 1 ml y 750 mg con 3 ml de API o lidocana 1% S. Intramuscular profunda en gran masa musculara S. Administrar en 3-5 min S. Diluir 750 mg en 50-100 ml y 1.500 mg en 100 ml de solucin compatible. Administrar en 20-30 min No recomendable Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 5 h. Nevera: 48 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 7 das S Similar a cefazolina para microorganismos grampositivos y ms activo que sta contra gramnegativos Infecciones del tracto respiratorio, infecciones otorrinolaringolgicas, infecciones del tracto urinario, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones seas y articulares, infecciones obsttricas y ginecolgicas, artritis de Lyme
Betalactmico, cefalosporinas de segunda generacin
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 0,75-1,5 g/8 h. Nios: 75-150 mg/kg/da divididos en 3 dosis.Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 0,75-1,5 g/12 h; FG < 10, 0,75 g/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual (no se dispone de informacin) Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: uso compatible Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones (> riesgo con dosis altas e insuficiencia renal), flebitis Hipersensibilidad previa a penicilinas. Enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis. Insuficiencia renal
Efectos adversos
Precauciones de uso
Mximo 750 mg por punto de inyeccin.
361
362
Cidofovir
Vistide Vial de 375 mg/5 ml Presentacin ya disuelta No No S. Diluir la dosis en 100 ml de solucin compatible. Administrar en 60 mina No Salino 0,9% Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: se recomienda uso inmediato. Nevera: 24 h No aplicable Citomegalovirus virus herpes simple, virus varicela-zoster, adenovirus Retinitis por citomegalovirus en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida, tratamiento de la colitis y neumonitis por CMV, tratamiento del VHS resistente a aciclovir y el tratamiento de la infeccin por adenovirus en pacientes con inmunodepresin grave
Antivrico, nuclesidos y nucletidos excluidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: induccin, 5 mg/kg cada semana durante 2 semanas; mantenimiento, 5 mg/kg cada 2 semanas. Nios: uso no recomendado. Anciano: no requiere ajuste especfico de dosis (vigilar la funcin renal). Insuficiencia renal: contraindicado si creatinina srica > 1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 55 ml/min. Insuficiencia heptica: no se dispone de informacin, usar con precaucin Embarazo: categora C. Uso contraindicadob. Lactancia: no se dispone de informacin, se aconseja interrumpir la lactancia Nefrotoxicidad dosis dependientec, neutropenia, intolerancia gastrointestinal, exantema, fiebre, escalofros, proteinuria, acidosis metablica, alopecia, disnea, uvetis, hipotona ocular Insuficiencia renal. Empleo concomitante de agentes nefrotxicos. Controlar la funcin renal (48 h antes de cada dosis), la proteinuria y la frmula leucocitaria. Revisiones oftalmolgicas Tablas farmacoteraputicas
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Se considera un frmaco peligroso. Su manipulacin se debe realizar en una cabina de seguridad biolgica, con indumentaria de proteccin adecuada. Para la administracin tambin se requiere proteccin (bata de citostticos, guantes de ltex o equivalentes). El suero, el equipo y todo el material utilizado para su administracin se consideran residuos citostticos y debe desecharse en contenedores del grupo IV. b Provoca hipospermia y efectos carcinognicos y teratognicos en animales de estudio (sin datos en humanos). c El riesgo de nefrotoxicidad aumenta con el uso de otros agentes nefrotxicos y disminuye con la prehidratacin (1.000 ml de solucin salina durante una hora inmediatamente antes de la infusin y, si es posible, 1.000 ml de solucin salina durante la infusin de cidofovir o inmediatamente despus) y probenecid (2 g 3 h antes de la infusin de cidofovir y 1 g a las 2 y 8 h despus de la infusin).
363
364
Ciprofloxacino
Quinolona de segunda generacin Estecina, Giroflox, Genricos Solucin endovenosa al 0,2%, envases de 200 mg/100 ml y 400 mg/200 ml Presentaciones ya disueltas No No S. Administrar directamente el contenido del envase en 20-60 mina No Salino 0,9%, glucosado 5% Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: 14 das. Nevera: 14 das S Bacilos gramnegativos (incluidas enterobacterias y Pseudomonas spp.), S. aureus sensible a meticilina, 20% de E. coli en Espaa es resistente. La mayor parte de los SARM tambin son resistentes a ciprofloxacino. Poca actividad frente a Enterococcus spp. Infeccin de vas respiratorias (incluida neumona nosocomial), infecciones del tracto genitourinario, infecciones gastrointestinal, infecciones osteoarticulares, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones de vas biliares, infecciones intraabdominales y plvicas, infecciones otorrinolaringolgicas. Tratamiento emprico
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
de la fiebre neutropnica (en combinacin), infecciones por M. tuberculosis y M. avium intracelulare (segunda lnea) Adultos: 200-400 mg/8-12 hb. Nios: evitar si es posible (10-20 mg/kg/da divididos en 2 dosis). Fibrosis qustica: 30 mg/kg/da (dosis mxima 1,2 g/da) divididos en 3 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 60, dosis habitual; FG 60-30, 400 mg/12 h; FG < 30, 200 mg/12 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: se recomienda interrumpir la lactancia. Reacciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (diarrea, nuseas, vmitos), trastornos neurolgicos (cefalea, convulsiones), neuropata perifrica, artralgias, tendinitis y posibles alteraciones en cartlagos en fase de crecimiento, elevacin de enzimas hepticos Trastornos del SNC (convulsiones, isquemia). Asegurar buena hidratacin. Evitar una excesiva alcalinidad de la orina
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
Si se prefiere puede diluirse en un volumen mayor empleando sueros compatibles. En infecciones graves y en infecciones recurrentes por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus y Streptococcus pneumoniae la dosis puede aumentarse a 400 mg/8 h.
365
366
Claritromicina
Macrlido Bremn, Klacid Vial de 500 mg Disolver 500 mg con 10 ml de APIa No No S. Diluir 500 mg en, al menos, 250 ml de solucin compatible. Administrar en 60 min No Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 48 h Temperatura ambiente: 6 h. Nevera: 48 h No lo permite la estabilidad del frmaco Cocos y bacilos grampositivos (incluido L. monocytogenes) y patgenos intracelulares (Chlamydia spp., Micoplasma spp., Legionella spp.). Activo frente algunos bacilos gramnegativos (Moraxella spp., B. pertussis, H. ducreyi)b. No es activo frente a: SARM y enterococcus spp. y la mayor parte de enterobacterias
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Infecciones del tracto respiratorio, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones por Mycobacterium localizadas o diseminadas y en politerapia para la erradicacin de lcera duodenal asociada con Helicobacter pylori. En nios tambin autorizada para otitis media aguda Adultos: 500 mg/12 h. Nios: no se ha establecido eficacia y seguridad por va endovenosa. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 30, dosis habitual; FG < 30, 500 mg/24 h. Insuficiencia heptica: no hay datos (evitar o sopesar indicacin) Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: uso compatible (con eritromicina) Cefalea, disgeusia, prdida de audicin reversible tras la suspensin del tratamiento, tinnitus, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), erupciones cutneas, elevacin de enzimas hepticas Trastornos de funcin heptica, insuficiencia renal moderada o grave, ancianos. Posible resistencia cruzada con otros macrlidos, lincomicina y clindamicina
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
No utilizar diluyentes que contengan conservantes o sales inorgnicas. Se han descrito altas tasas de resistencia en Streptococcus pneumoniae. Los macrlidos tienen una actividad residual sobre micobacterias, y la claritromicina es el compuesto ms activo frente a M. avium intracelulare, M. leprae y las micobacterias de crecimiento rpido.
367
368
Clindamicina fosfato
Lincosamida Clinwas, Dalacin, Genrico Ampollas de 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml y 900 mg/6 mla Presentacin ya disuelta Sb No S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatiblec. Administrar en 20-30 min S. Diluir la dosis prescrita en la proporcin de 600 mg en al menos 50 ml de solucin compatible. Administrar a ritmo de 0,75-1,25 mg/min Salino 0,9%, glucosado 5% Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 7 das S Grampositivos y gramnegativos anaerobios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actynomices israel, C. perfringens, Peptococcus y Peptostreptococcus). Actividad moderada frente a grampositivos aerobios (S. aureus, S. pyogenes, S. viridans y SARM comunitario), excepto SARM nosocomial y Enterococcus spp.
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Infecciones del tracto respiratorio inferior (incluida neumona comunitaria por SARM), infecciones de piel y tejidos blandos (incluido SARM), infecciones intraabdominales, infecciones del tracto genital femenino, infecciones seas y articulares, bacteriemiad. Eficaz en la toxoplasmosis del SNC (en asociacin con pirimetamina) y en la neumona por Pneumocystis jiroveci (en combinacin con primaquina) en pacientes con sida que no toleran o no responden adecuadamente al tratamiento convencional Adultos: 300-900 mg/6-8 he. Nios: 20-40 mg/kg/da divididos en 3 o 4 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual (considerar reducir dosis en insuficiencia renal grave). Insuficiencia heptica: considerar reducir dosis en disfunciones muy graves (p. ej., dosis habitual/8 h) Embarazo: categora B. Evitar si es posible. Lactancia: evitar si es posible (vigilar la aparicin de diarreas y deposiciones sanguinolentas en el nio) Diarrea (a veces grave y persistente), colitis seudomembranosa, vmitos, elevacin de las enzimas hepticas, exantema morbiliforme, leucopenia, eosinofilia, flebitis Ancianos y enfermos debilitados (ms riesgo de colitis asociada a antibiticos). Neonatos
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
No refrigerar las ampollas porque puede cristalizar el medicamento, en cuyo caso se debe calentar con las manos. No se recomiendan dosis superiores a 600 mg por punto de inyeccin. c La concentracin no debe sobrepasar los 12 mg/ml y el porcentaje de infusin, los 30 mg/min. d No debe ser utilizada en el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central (meningitis), dada su escasa penetracin en el LCR. e En infecciones graves se recomienda una dosis de 2,4 - 2,7 g/da, fraccionada en 2, 3 o 4 dosis iguales endovenosas o intramusculares. En infecciones muy graves pueden administrarse dosis superiores.
369
370
Cloxacilina sdica
Anaclosil, Genrico Viales de 500 mg y 1 g Endovenoso: disolver 500 mg con 10 ml y 1 g con 20 ml de API. Intramuscular: disolver 500 mg con 3,5 ml de API S S. Administrar en 3-5 min S. Diluir la dosis en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar en 30-60 min No recomendablea Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 72 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 7 das (se recomienda uso inmediato) S Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Menos activa que la penicilina frente al resto de cocos grampositivos. No es activa frente a: Enterococcus, gramnegativos y patgenos intracelulares Infecciones de la piel y tejidos blandos, mastitis, infecciones osteoarticulares, sepsis, endocarditis, meningitis
Betalactmico, penicilina resistente a betalactamasas
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 0,5-1 g/6-8 h. Infecciones graves: 2 g/4 h. Nios: > 2 aos, 50-100 mg/kg/da divididos en 4 dosisb; < 2 aos, 25-50 mg/kg/da divididos en 4 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: no hay datos Embarazo: categora B. Usar con precaucin. Lactancia: uso compatible Aumento de los valores de AST, prurito, exantema, urticaria, nefritis intersticial, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), trastornos neurolgicos (convulsiones, mioclonias, depresin de consciencia), tromboflebitis, eosinofilia, leucopenia, trombopenia, test de Coombs +c Neonatos con ictericia, pacientes con dosis elevadas de frmaco y deterioro de la funcin renal (> riesgo de neurotoxicidad)
Efectos adversos
Precauciones de uso
Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de cloxacilina en perfusin continua en casos seleccionados. Infecciones graves: 150-200 mg/kg/da divididos en 4 dosis. c Puede interferir con algunos test diagnsticos: glucosa en orina con sulfato de cobre, test de Coombs y algunos test para determinacin de protenas en orina y plasma.
371
372
Cotrimoxazol
Asociacin de sulfamidas con trimetoprim Soltrim Ampolla con 160 mg de trimetoprim y vial con 800 mg de sulfametoxazol Disolver el contenido del vial exclusivamente con la ampolla que le acompaa S. Intramuscular profunda y lentaa No S. Diluir un vial en 250 ml de solucin compatible. Administrar en 60-90 minb No Salino 0,9%, glucosado 5%c Temperatura ambiente: 24 h. Se recomienda no refrigerar Temperatura ambiente: 6 hd. Se recomienda no refrigerar No lo permite la estabilidad del frmaco Staphylococcus aureus, incluido SARM, y otros grampositivos (incluidos Listeria monocytogenes, Nocardia spp.), algunos gramnegativos (incluidos Haemophylus influenzae, Salmonella spp. y algunas cepas de otras enterobacterias como E. coli y Proteus spp.) y Pneumocystis jirovecie Infecciones renales y del aparato urinario, infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci, salmonellosis (incluidos portadores), gonorrea, infecciones de tejidos blandos, diarrea del viajero, shigellosis, infecciones por nocardia, toxoplasmosis, infecciones por Legionella (segunda lnea) y Listeria (segunda lnea)
Marca comercial
Reconstitucin
PROTOCOLOS TADE
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 160/800 mg/8-12 hf. Nios: 5-10 mg/kg/da de trimetoprim (2550 mg/kg/da de sulfametoxazol) divididos cada 6-12 hf. Contraindicado en nios < 2 meses (riesgo de kernicterus).Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 160/800 mg/24 h; FG <10, 80/400 mg/24 h. Insuficiencia heptica: sin datos, usar con precaucin Embarazo: categora C (categora D durante el tercer trimestre). Uso contraindicado. Lactancia: uso aceptado, aunque controvertidog Trastornos gastrointestinales, glositis, exantemas, urticaria, prurito, hipercaliemia (altas dosis), mielosupresin, fotosensibilidad, aumento de enzimas hepticas, cristaluria (dosis altas), trastornos neurolgicos Situaciones que predispongan a deficiencias de cido flico. Deficiencias congnitas de G-6PD. Historial de alergias graves o asma bronquialh
Efectos adversos
Precauciones de uso
En caso de precisarse 2 inyecciones intramusculares/da no deben sobrepasarse los 5 das de administracin. En caso de 3 inyecciones intramusculares/da no sobrepasar los 3 das de administracin. b Utilizar preferentemente suero glucosado al 5%. En caso de restriccin hdrica, el mnimo volumen de solucin endovenosa en el que se puede diluir un vial es 150 ml. c Son incompatibles: lactato sdico 1/6 M, suero glucosado hipertnico 15%, soluciones de alto peso molecular tipo dextrano. d Valor de estabilidad para la dilucin de un vial en 250 ml de suero glucosado 5%. La dilucin de un vial en 150 ml de suero glucosado 5% es estable 4 h; la dilucin de un vial en 100 ml de suero glucosado 5% es estable 2 h. e Son resistentes: Enterococcus, muchas cepas de Neisseria y Shigella sonei y cerca del 50% de Escherichia coli. f Pneumona por Pneumocystis jiroveci: 20 mg/kg/da de trimetoprim (100 mg/kg/da de sulfametoxazol) divididos en 3-4 dosis. g La Academia Americana de Pediatra acepta el uso de sulfametoxazol/trimetoprim excepto para nios prematuros, con hiperbilirrubinemia o con dficit de G-6PD, a pesar de que hay un riesgo (mnimo) de Kernicterus. h Por la presencia de metabisulfitos como excipientes.
373
374
Daptomicina
Lipopptido Cubicin Viales de 350 mg y 500 mg Disolver 350 mg con 7 ml de API o suero salino 0,9%a No No S. Diluir la dosis en 50 ml de solucin compatible. Administrar en 30 min No Suero salino 0,9%. Incompatible con soluciones glucosadas Temperatura ambiente: 12 h. Nevera: 48 h Temperatura ambiente: 12 h. Nevera: 24 h No aplicable Exclusivamente bacterias grampositivas, incluidos Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa-negativo resistentes a meticilina y Enterococcus resistente a vancomicina. Los gramnegativos presentan resistencia intrnseca Infecciones complicadas de piel y partes blandas (IPTBc), endocarditis infecciosa derecha debida a Staphylococcus aureus, bacteriemia por Staphylococcus aureus
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: IPTBc sin bacteriemia por Staphylococcus aureus concurrente, 4 mg/kg/da en una dosisb; con bacteriemia por Staphylococcus aureus concurrente, 6 mg/kg/da en 1 dosis. Endocarditis infecciosa derecha conocida o sospechada debido a Staphylococcus aureus: 6 mg/kg/da en 1 dosis. Nios: sin datos. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 30, dosis habitual; FG 30, 4-6 mg/kg cada 48 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Evitar salvo que el beneficio para la madre supere el riesgo para el feto (sin datos en humanos). Lactancia: contraindicado (sin datos) Miopata reversible con elevacin de creatincinasa, infecciones fngicas, cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, exantema, elevacin de AST, ALT, fosfatasa alcalina y LDH Evitar uso concomitante de frmacos que puedan producir miopata. Determinaciones seriadas de creatincinasa (una vez por semana)
Efectos adversos
Precauciones de uso
Dejar reposar 10 min y girar el vial suavemente hasta obtener solucin transparente. Duracin del tratamiento en IPTBc: 7-14 das, o hasta la desaparicin de la infeccin.
375
376
Doxiciclina
Tetraciclina
PROTOCOLOS TADE
Marca comercial Presentacin parenteral Reconstitucin Intramuscular Endovenosa directa Endovenosa intermitente Endovenosa continua Sueros compatibles Estabilidad reconstituido Estabilidad diluido Infusin en bomba
Vibravenosa Ampolla de 100 mg/5 ml Presentacin ya disuelta No S. Diluir en 10 ml de API o suero compatible. Administrar como mnimo en 2 min S. Diluir la dosis en 100-1000 ml de solucin compatible. Administrar en 1-4 ha No Salino 0,9%, glucosado 5%b Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: 12 h. Nevera: 72 hc No aplicable, aunque puede ser til para controlar el tiempo de infusin. Si se extravasa resulta muy irritante para los tejidos Rickettsia spp., Coxiella burnetti, Brucella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Borrelia spp.,Vibrio spp., aunque es activa frente a la mayor parte de patgenos (grampositvos, gramnegativos e intracelulares), incluido algunas micobacterias (M. fortuitum y M. chelonae), Entamoeba spp. y Plasmodiumd Infecciones respiratorias causadas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, psitacosis, enfermedades de transmisin sexuale, infecciones causadas por Rickettsia, fiebre Q, brucelosis (asociada con estreptomicina), clera, estadios iniciales (1 y 2) de la enfermedad de Lyme, fiebres recurrentes transmitidas por piojos y garrapatas, malaria causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina, peste, conjuntivitis de inclusin por Chlamydia trachomatisf
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
Adultos: 200 mg/24 h (dosis inicial) seguidos de 100-200 mg/24 h. Dosis nica 300 mg en caso de clera. Nios: > 50 kg, como adultos; < 50 kg, 2-4 mg/kg/da en 1 o 2 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitualg. Insuficiencia heptica: toxicidad dosis-dependiente, evitar si es posible. Duracin del tratamiento segn la gravedad de la infeccin Embarazo: categora D. Contraindicado. Lactancia: evitar si es posible, sobre todo en tratamientos prolongados (posibilidad de pigmentacin dental del nio) Abombamiento de fontanelas (nios), hipertensin craneal benigna (adultos), aumento del nitrgeno urico y enzimas hepticas, fotosensibilidad, exantema, reacciones cutneash, flushing, hipersensibilidad, flebitisi, enterocolitis, hemolisis, citopenias, eosinofilia, artromialgias, pigmentacin dentalj Neonatos y nios menores de 8 aosj. Controlar la funcin heptica, renal y los recuentos celulares en tratamientos prolongados
Proteger de la luz solar directa durante la infusin. Incompatibilidad: Ringer lactato. Una decoloracin de la solucin indica disminucin de la actividad, por lo que debe desecharse. d La facilidad para adquirir resistencia (factores R) a bacilos gramnegativos y transferirla (RTF) limita su uso hospitalario. e Uretritis, cervicitis y proctitis no gonoccicas no complicadas, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal (donovanosis), enfermedad plvica inflamatoria, estados primario y secundario de la sfilis, as como sfilis tarda y latente, en pacientes alrgicos a la penicilina, orquiepididimitis aguda, tracoma. f Doxicilina es un tratamiento alternativo en carbunco (cutneo, intestinal o pulmonar), tularemia, listeriosis, bartonelosis y actinomicosis y coadyuvante en amebiasis intestinales agudas. En pacientes alrgicos a la penicilina puede ser til en el tratamiento de actinomicosis, infecciones por Clostridium, sfilis por Treponema pallidum y enfermedades tropicales causadas por Treponema pertenue, listeriosis, ntrax, infeccin de Vicent. g Emplear presentacin oral o doxicilina liofilizada que no contiene polivinilpirrolidona. h Dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica. i Si se extravasa es muy irritante para los tejidos. j El uso de tetraciclinas durante el desarrollo dental (segunda mitad del embarazo, lactancia y nios menores de 8 aos) puede causar coloracin permanente de los dientes, por tanto, no debe emplearse doxiciclina en estos grupos de poblacin a menos que no se disponga de otras alternativas.
377
378
Ertapenem
Betalactmico, carbapenem Invanz Vial de 1 ga Endovenoso: disolver 1 g con 10 ml de API o suero salino 0,9%. Intramuscular: disolver 1 g con 3,2 ml de lidocaina 1% sin epinefrina S (no aprobado por la AGEMED) No S. Diluir en 50 ml de solucin compatible. Administrar en 30 min No Salino 0,9%. No utilizar soluciones de glucosa Diluir inmediatamente despus de la reconstitucin Temperatura ambiente: 6 h. Nevera: 24 hb No aplicable Cocos grampositivos, gramnegativos (sobre todo enterobacterias, incluidas las productoras de BLEA) y anaerobios (Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.). No activo frente a: SAMR, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y Clostridium difficile
Marca comercial Presentacin parenteral
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Infecciones intraabdominales, neumona adquirida en la comunidad, infecciones ginecolgicas agudas, infecciones de pie diabtico que afectan a la piel y tejidos blandos. En adultos, indicado en la profilaxis de infecciones de herida quirrgica despus de ciruga colorrectal programada Adultos: 1 g/24 h. Nios: > 12 aos, como adultos; de 3 meses a 12 aos, 30 mg/kg/da dividos en 2 dosis (dosis mxima 1 g/da). Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 30, dosis habitual; FG < 30, 500 mg/da. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Evitar si es posible (sin datos en humanos) Lactancia: evitar si es posible Trastornos gastrointestinales, cefalea, trastornos neurolgicos (incluidas convulsiones), flebitis, erupcin cutnea, prurito, elevacin de enzimas hepticas, trombocitosis, neutropenia en nios y adolescentes Hipersensibilidad a otros betalactmicos. Insuficiencia renal y trastornos del SNC (mayor riesgo de convulsiones)
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
Cada dosis de 1 g contiene aproximadamente 6 mEq de sodio (cerca de 137 mg). Una vez sacadas de la nevera las soluciones deben utilizarse dentro de las 4 h siguientes.
379
380
Estreptomicina
Aminoglucsido Genrico Vial de 1 g Disolver 1 g con 3-4 ml de API S. Intramuscular profunda. Es la va de eleccina No S. En casos, excepcionales, cuando la administracin por va intramuscular no es posible. Diluir en 100 ml de suero salino 0,9%. Administrar en 60 min No Salino 0,9% Nevera: 24 h Se recomienda utilizar inmediatamenteb No aplicable Bacilos gramnegativos. En combinacin: Brucella spp.,Yersinia pestis, Francisella tularensis y Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. La asociacin con penicilinas es sinrgica frente a Streptococcus spp. y Enterococcus spp. No es activa frente a anaerobios Tuberculosis, brucelosis, endocarditis subagudas por Streptococcus viridans y Enterococcus (asociada con penicilinas), gonorrea, infecciones urinarias, bacteriemias por gramnegativosc
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 15 mg/kg/da en una una dosis (dosis mxima 1g /da, 2 g/24 h en endocarditis). Nios: < 40 kg, 20-40 mg/kg/da; > 40 kg, como adultos. Ancianos: ajustar dosis segn funcin renal. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 1 g/24-72 h, FG < 10, 0,5-1 g/ 72-96 h. Mantener concentraciones mnimas < 35 g/ml. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora D. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms segurasd. Lactancia: uso compatible Ototoxicidad (acstica y vestibular) sobre el VIII par craneal (el ms txico de los aminoglucsidos), nefrotoxicidad (el menos txico de los aminoglucsidos), bloqueo neuromuscular, reacciones alrgicas Insuficiencia renal, ancianos, fallo heptico, enfermedades neuromusculares, dao preexistente del VIII par craneal. Evitar tratamientos prolongados. Controlar las funciones renal y auditiva y las concentraciones plasmticase
Efectos adversos
Precauciones de uso
Se recomienda alternar el punto de inyeccin para evitar irritacin tisular. Algunas fuentes informan sobre perodos de de estabilidad de la dilucin de hasta 24 horas, tanto a temperatura ambiente como en nevera. c Por va oral est indicada en el tratamiento de diarreas y enteritis, as como para controlar la flora intestinal antes de las intervenciones quirrgicas. d El uso en mujeres embarazadas ha evidenciado lesiones fetales en el VIII par craneal. e En tratamientos prolongados se recomienda: a) controles analticos basales y posteriormente semanales o quincenales de urea, creatinina srica, sodio, potasio calcio; b) controles audiomtricos y vestibulares basales y posteriormente cada 4 semanas; c) controles farmacolgicos: concentraciones mnimas inferiores a 5 g/ml (tomados 30 min antes de la siguiente dosis) y concentraciones mximas 15-25 g/ml, dependiendo de la infeccin y factores del paciente (tomados 30 min despus de la infusin).
381
382
Fluconazol
Antimictico sistmico, derivados triazlicos Diflucan, Lavisa, Loitin, Genrico Viales de 100 mg/50 ml, 200 mg/100 ml y 400 mg/200 ml Presentacin ya disuelta No No S. Administrar directamente el contenido del vial en 30-60 mina No Salino 0,9%, glucosado Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: 24 h No aplicable Candida spp. (excepto C. krusei y algunas cepas de C. glabrata), Cryptococcus neoformans, Coccidiodes spp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,Trychophyton, Microsporum, Epidermophyton, Madurella mycetomatis,Trichosporon, Malassezia furfur, Curvulariab Candidiasis de las mucosas, candidiasis sistmicas, criptococosis, prevencin de infecciones fngicas en pacientes con neoplasias que estn predispuestos a tales infecciones como consecuencia de la quimioterapia o la radioterapia, micosis sistmicas profundas (coccidiomicosis, paracoccidiomicosis, esporotricosis e histoplasmosis)
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 50-400 mg/24 h. Nios: 3-12 mg/kg/da en una dosis.Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 50% dosis habitual; FG < 10, 25% de la dosis habitual. Insuficiencia heptica: dosis habitual. La duracin del tratamiento se basa en la respuesta clnica y micolgica Embarazo: categora C. Evitar si es posiblec. Lactancia: uso compatible Trastornos gastrointestinales, elevacin de enzimas hepticas y bilirrubina, necrosis heptica (raro), reacciones cutneas exfoliativas, alopecia, exantema, anafilaxia, trastornos neurolgicos (incluidas cefalea y convulsiones), leucopenia, trombocitopenia, hipopotasemia, dislipemias, alteracin del gusto Pacientes con pruebas de funcin heptica alteradas. Pacientes infectados por el VIH (> riesgo de efectos adversos). Controlar pruebas basales de funcin heptica
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Velocidad mxima de infusin recomendada: 100 mg en 30 min y 200 mg en una hora. La solucin tambin puede diluirse en en suero glucosado 5%: 100 mg en 100 ml y 200 mg en 200 ml. b Son resistentes: Aspergillus, Zygomycetes, Sporothrix schenkii, Penicillium marneffei, Psedallescheria boydii, Fusarium, Scopulariopsis, Scedosporium prolificans, Cladophialophora carrionii, Phialophora vermucosa, Fonsecaea pedrosoi. c Se han comunicado malformaciones en 3 nios expuestos a dosis altas (400-800 mg/da) de fluconazol durante el primer trimestre del embarazo, aunque la relacin entre ambos hechos no est clara. d Fluconazol se excreta por leche materna en altas concentraciones. Sin embargo, como no se ha observado toxicidad inducida por el frmaco en nios durante el tratamiento con fluconazol, la probabilidad de toxicidad durante la lactancia materna es baja.
383
384
Fosfomicina
Fosfonato Fosfocina, Solufos Viales de 1 g (iv, i.m.) y 4 g (iv)a Endovenoso: disolver 1 g con 10 ml y 4 g con 20 ml de API o suero glucosado 5%. Intramuscular: disolver 1 g con 4 ml de la ampolla de disolvente adjunta S No S. Diluir 1 g en 40 ml y 4 g en 200 ml de solucin compatible. Administrar en 60 min No Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: fosfomicina intramuscular, 2-3 das Temperatura ambiente: fosfomicina endovenosa, 24 h diluida en suero glucosado o API S Grampositivos (incluidos SARM), bacilos gramnegativos (incluido Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios. No es activa frente a: Enterococcus spp., otras Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y Bacteroides spp.
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Intramuscular: infecciones del tracto genitourinario, respiratorio y de tejidos blandos. Endonvenosa: tratamiento de infecciones urinarias complicadas o graves, infecciones dermatolgicas, infecciones ginecolgicas, infecciones respiratorias, infecciones del aparato locomotor, infecciones quirrgicas, bacteriemia, endocarditis y meningitis. En infecciones hospitalarias graves es imprescindible asociarla con otros antibiticos Adultos: i.m., 1-2 g/8 h (dosis mxima 8 g/da); iv, 4 g/6-8 h. Nios: i.m., 0,5-1 g/ 8 h (nios con ms de 30 meses); iv, 200-400 mg/kg/da divididos en 2-3 dosis. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 40, dosis habitual; FG 40-20, dosis habitual cada 12 h; FG 20-10, dosis habitual cada 24 h; FG 10, dosis habitual cada 48 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Uso aceptado. Lactancia: usar con precaucin (informacin limitada) Reacciones de hipersensibilidad, aumento de enzimas hepticas, alteraciones visuales, anorexia, disnea, broncoespasmo, cefalea, trastornos neurolgicos y psicolgicos (la forma intramuscular) Hipertensin arterial grave, insuficiencia cardiaca (la fosfomicina sdica tiene una alta proporcin de sodio). Controlar las concentraciones de potasio (fosfomicina aumenta la caliuresis)
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
Cada gramo de fosfomicina disdica contiene 330 g de sodio.
385
386
Ganciclovir
Cymevene Vial de 500 mg Disolver 500 mg con 10 ml de APIa No No S. Diluir la dosis en 100-250 ml de solucin compatible. Administrar en 1 hb. No superar la concentracin de 10 mg/ml No Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 12 h. No refrigerar Temperatura ambiente: > 24 h. Nevera: > 24 h S Citomegalovirus (CMV) Tratamiento de infecciones por CMV que pongan en peligro la vida o que afecte gravemente la visin en pacientes inmunodeficientes. Profilaxis de infecciones por CMV en pacientes con trasplante de rganos con alto riesgo de desarrollar la infeccinc
Antivrico, nuclesidos y nucletidos excluidos los inhibidores de la transcriptasa inversa
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: induccin, 5 mg/kg/12 h durante 14-21 das; mantenimiento, 6 mg/kg/da 5 das por semana o 5 mg/kg/da 7 das por semanad, Nios: como adultose. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis (vigilar la funcin renal). Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-25, 2,5 mg/kg/12 h; FG 25-10, 2,5 mg/kg/24 h; FG 10, 1,25 mg/kg/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas ms seguras. Lactancia: contraindicado. Se recomienda suspender la lactancia Neutropenia, trombocitopenia, anemia, fiebre, exantema, flebitis, aumento de las enzimas hepticas, trastornos neurolgicos (incluidas alucinaciones, convulsiones, alteracin del nivel de consciencia), trastornos gastrointestinales, aumento de creatinina y urea Citopenias preexistentes. Interrumpir el tratamiento si neutrfilos < 500/l o plaquetas < 25.000/l. Realizar controles hematolgicos y de funcin renal Tablas farmacoteraputicas
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Se considera un frmaco peligroso (ha demostrado potencial teratgeno y carcingeno). Su manipulacin se debe realizar en una cabina de seguridad biolgica, con indumentaria de proteccin adecuada. Para la administracin tambin se requiere proteccin (bata de citostticos, guantes de ltex o equivalentes). El suero, el equipo y todo el material utilizado para su administracin deben desecharse en contenedores del grupo IV. No emplear agua bacteriosttica para inyeccin por su contenido en parabenos, incompatibles con el ganciclovir. b La administracin rpida puede aumentar su toxicidad. Puede producir flebitis y dolor en el punto de inyeccin. c No est indicado en el tratamiento de las enfermedades congnita o neonatal por CMV ni de las infecciones por CMV en sujetos no inmunodeficientes. d En profilaxis 5 mg/kg cada 12 h 7-14 das y mantenimiento de 6 mg/kg/da 5 das a la semana o 5 mg/kg/da 7 das a la semana. e La seguridad del uso de ganciclovir en nios no ha sido establecida. Extremar precaucin por el efecto carcinognico y las alteraciones del aparato reproductor a largo plazo.
387
388
Gentamicina sulfato
Aminoglucsido
PROTOCOLOS TADE
Marca comercial Presentacin parenteral Reconstitucin Intramuscular Endovenosa directa Endovenosa intermitente
Endovenosa continua Sueros compatibles Estabilidad reconstituido Estabilidad diluido Infusin en bomba Espectro antimicrobiano
Genta Gobens, Gevramycin, Rexgenta, Genrico Viales de 20 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg, 240 mg Presentaciones ya disueltas Sa No recomendableb S. Diluir la dosis en 100-200 ml de solucin compatible.Administrar en 30 min. Si la dosis es 240 mg administrar en 60 min No Salino 0,9%, glucosado 5% Presentaciones ya disueltas Temperatura ambiente: 48 h. Nevera: 72 h S Bacilos gramnegativos (incluidas enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa). En combinacin con betalactmicos o vancomicina: Staphylococcus spp. (excepto resistentes a meticilina), Streptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria spp. Bacteriemia, infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones de las vas respiratorias incluidos pacientes con fibrosis qustica, infecciones del SNC, infecciones complicadas y recurrentes de vas urinarias, infecciones seas y articulares, infecciones intraabdominales y endocarditis bacteriana. Con la excepcin de las infecciones del tracto urinario no complicadas, los aminoglucsidos se usan generalmente en combinacin
Posologa
Embarazo y lactancia Efectos adversos
Precauciones de uso
Adultos: 3-5 mg/kg/da divididos en 1, 2 o 3 dosis (dosis mxima 5 mg/kg/da)c. En fibrosis qustica 8-10 mg/kg/da. Nios: 6-7,5 mg/kg/da divididos en 1-3 dosis. Ancianos: ajustar dosis segn funcin renal. Insuficiencia renal: FG > 60, dosis habitual; FG 60-40, 5 mg/kg/36 h; FG 40-20, 5 mg/kg/48 h; FG <20, 2 mg/48 h. Mantener concentraciones mnimas < 1 g/ml. Insuficiencia heptica: dosis habitual (puede incrementar el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad) Embarazo: categora D. Evitar si es posible. Lactancia: uso compatibled Nefrotoxicidad (generalmente reversible), ototoxicidad (acstica y vestibular), bloqueo neuromuscular, reacciones alrgicas Insuficiencia renal, ancianos, fallo heptico, enfermedades neuromusculares, dao preexistente del VIII par craneal. Evitar tratamientos prolongados. Controlar las funciones renal y auditiva y las concentraciones plasmticase
La va intramuscular slo se recomienda cuando no est disponible la va endovenosa. Nunca en el tratamiento de infecciones graves, pacientes en shock, quemados o con hipotensin grave. b Dosis hasta 1,5 mg/kg sin diluir, administrados en 2-3 min. c No se recomienda utilizar la dosis nica diaria en caso de funcin renal inestable, FG < 60 ml/min, endocarditis, meningitis o situaciones con aumento del volumen de distribucin (ascitis, embarazo, edema). Pacientes con quemaduras y con infecciones graves pueden necesitar una administracin mayor o intervalos de 4-6 h, debido a que la semivida del frmaco es menor. En pacientes obesos la dosis inicial debe calcularse en el peso ideal ms un 40% de exceso de peso. Intervalo teraputico: 5-10 g/ml (concentracin mxima no superior a 10-12 g/ml medido 15 a 30 min despus de la inyeccin y concentracin mnima inferior a 2 g/ml medido justo antes de la dosis siguiente). d Es poco probable que el lactante absorba cantidades significativas. e Controlar las concentraciones plasmticas en infecciones graves, obesos, ancianos, prematuros, tratamientos > 5 das o empleo simultneo de frmacos nefrotxicos e insuficiencia renal. Realizar anlisis de orina para detectar aumento de protenas y presencia de clulas o cilindros.
389
390
Imipenem + cilastatina sdica

Betalactmico, carbapenem Tienam Viales de 250 mg/250 mg (iv) y 500 mg/500 mg (iv, i.m.) de imipenem/cilastatina Endovenoso: disolver 250 mg con 50 ml y 500 mg con 100 ml de suero. Intramuscular: disolver 500 mg con 2 ml de lidocana 1% S. Utilizar la especialidad para inyeccin intramuscular No S. Administrar 250-500 mg en 20-30 min y 1 g en 60 minb (Cmx recomendada, 7 mg/ml) No recomendable Salino 0,9%, glucosado 5% Endovenosa: temperatura ambiente, 10 h (suero salino) y 4 h (suero glucosado 5%). Nevera: 48 h (suero salino) y 24 h (suero glucosado 5%). Intramuscular: 1 h Los mismos valores que reconstituido No lo permite la estabilidad del frmacoc Grampositivos (incluido S. pneumoniae resistente a penicilina), gramnegativos (incluidas enterobacterias productoras de BLEA y Pseudomonas spp.) y anaerobios. Actividad moderada frente E. faecalis. No activos frente a: SARM, E. faecium, Stenotrophomonas spp. y Aeromonas spp. Infecciones intraabdominales, infecciones del tracto respiratorio inferior (incluida
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
neumona nosocomial), infecciones ginecolgicas, infecciones del tracto genitourinario, infecciones seas y articulares, infecciones de la piel y tejidos blandos, bacteriemia, endocarditis Adultos: 0,5-1 g/6-8 h. Nios: 40 kg, como adultos; < 40 kg y lactantes, 15 mg/kg/da divididos en 4 dosis (dosis mxima 2 g). Ancianos: pueden precisar ajuste de dosis en funcin del peso (dosis mxima 50 mg/kg/da) o la funcin renal. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 50% de la dosis habitual; FG < 25, 25% de la dosis habitual. Insuficiencia heptica: sin datos (usar con precaucin) Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: evitar si es posible (poca informacin) Trastornos neurolgicos (mioclonas, estados confusionales, convulsiones), exantema, prurito, trastornos gastrointestinales (incluida colitis), reacciones alrgicas, manchas dentales, mielosupresin, eosinofilia, aumento de enzimas hepticas y bilirrubina, prdida de audicin, alteracin del gusto Hipersensibilidad a betalactmicos. Meningitis o deterioro de la funcin renal en pacientes con enfermedad preexitente del SNC (> riesgo de convulsin)
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
Se recomienda agitar 2 min hasta obtener una solucin incolora o con una ligera tonalidad amarillenta. Reducir la velocidad de perfusin si el paciente presenta nuseas durante la misma. c Una alternativa es utilizar dispositivos elastomricos refrigerados hasta su uso mediante autoadministracin. Otra alternativa es preparar la dilucin y programar el dispositivo electrnico 2 veces al da (p. ej., preparar la dilucin de dos dosis y programar la infusin para las 12:00 y las 18:00 y preparar otra dilucin de 2 dosis y programar la infusin para las 24:00 y las 6:00 h).
391
392
Isoniacida
Tuberculosttico, hidracida Cemidon Ampolla de 300 mg/5mla Presentacin ya disuelta S. Es la va de administracin preferenteb S. En casos excepcionales se puede administrar por esta va, lentamente en 35 min. No mezclar con soluciones glucosadasc No No Sin utilidad Presentacin ya disuelta Presentacin ya disuelta Sin utilidad Micobacterias, sobre todo M. tuberculosis Tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar, primoinfeccin tuberculosa sintomtica, primoinfeccin tuberculosa sintomtica, infecciones por mycobacterias atpicas sensibles. Quimioprofilaxis tuberculosad
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 4-6 mg/kg/24 h (dosis mxima 300 mg). Alternativamente 10 mg/kg/ 3 veces por semana o 15 mg/kg/2 veces por semana. Profilaxis: 300 mg/da durante mnimo 6 meses. Nios: 10-20 mg/kg/da en una dosis (dosis mxima 300 mg) o 20-40 mg/kg intermitente. Profilaxis: 5-10 mg/kg/da (dosis mxima 300 mg) durante mnimo 6 meses. Ancianos: dosis habitual. Insuficiencia renal. FG > 10, dosis habitual; FG < 10, 50% de la dosis habitual. Insuficiencia heptica: evitar si es posible por el riesgo aumentado de hepatotoxicidad idiosincrsica Embarazo: categora C. Evitar si es posible. Lactancia: uso compatible (vigilar la aparicin de ictericia en el lactante) Elevacin de enzimas hepticas, necrosis heptica, trastornos neurolgicos (convulsiones, psicosis), neuropata perifrica y ptica (coadministrar piridoxina), mielosupresin, trastornos gastrointestinales, fiebre, mialgias, artralgias, anorexia Insuficiencia heptica, alcoholismo. Controlar la funcin heptica Tablas farmacoteraputicas
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Cemidn endovenoso contiene metabisulfito sdico como excipente, por lo que puede causar reacciones de tipo alrgico, incluidas reacciones anafilcticas y broncoespasmo en pacientes susceptibles, especialmente en aqullos con historial asmtico o alrgico. b Puede producir irritacin en el punto de inyeccin. c Proteger de la luz. No refrigerar las soluciones porque pueden cristalizar a bajas temperaturas. Calentar para la redisolucin de cristales. d Primoinfeccin tuberculosa asintomtica caracterizada por el viraje de la reaccin cutnea tuberculnica, persona con riesgo de reactivacin de una tuberculosis, contacto con un tuberculoso bacilfero o infeccin tuberculosa latente diagnosticada por una fuerte reaccin cutnea a la tuberculina, antecedentes de tuberculosis tratada en poca prequimioterpica.
393
394
Itraconazol
Antimictico sistmico, derivados triazlicos Canadiol Ampollas de 250 mg/25 ml + bolsa de 50 ml de cloruro sdico 0,9 % Presentacin ya disuelta No No S. Diluir 250 mg (ampolla de 25 ml) exclusivamente en los 50 ml de disolvente de la bolsa acompaante. Administrar slo 60 ml durante 60 mina No Salino 0,9% Presentacin ya disuelta Temperatura ambiente: 24 hb. Nevera: 24 h S Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatiditis, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Candida spp., Coccidioides immitis, Malasezzia spp., dermatifitos Tratamiento de la aspergilosis, candidiasis o criptococosis (incluida la meningitis criptoccica) sistmicas cuando el tratamiento antifngico sistmico de primera eleccin no resulta adecuado o ha demostrado no ser eficaz, blastomicosis intrapulmonar y extrapulmonar, histoplasmosis, incluidas cavitacin pulmonar crnica y diseminacin no menngea, fiebre neutropnica en pacientes con sospecha de infeccin fngica
Marca comercial
Reconstitucin
PROTOCOLOS TADE
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: das 1 y 2, 200 mg/12 h; das 3-14: 200 mg/24 h. Nios: no hay datos suficientes. Ancianos: no hay datos suficientes. Insuficiencia renal: FG > 30, dosis habitual; FG < 30, contraindicadoc. Insuficiencia heptica: usar con precaucin. Debe valorarse ajuste de dosis en cirrosis Embarazo: categora C. Usar slo en casos de extrema necesidadd. Lactancia: se excreta por leche materna. Se recomienda interrumpir la lactancia Hipopotasemia, hiperglucemia, neuropata perifrica, cefalea, mareos, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar, trastornos gastrointestinales, hepatitis, insuficiencia heptica aguda, reacciones exfoliativas cutneas, angioedema, urticaria, alopecia, exantema, prurito Enfermedad heptica previa y uso concomitante de frmacos hepatotxicos. Insuficiencia cardaca y renal. Controlar las funciones heptica y renale
Efectos adversos
Precauciones de uso
a 60 ml de la solucin preparada equivalen a 200 mg de itraconazol. Para evitar problemas de precipitacin se recomienda utilizar exclusivamente el disolvente del fabricante. Durante la infusin el envase debe protegerse de la luz natural directa. La infusin se realiza a travs de un filtro acoplado en lnea (0,2 m). Lavar la va con 15-20 ml de suero salino entre 30 s y 15 min. b El fabricante recomienda el uso inmediato de itraconazol tras la dilucin. c Los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min no deben ser tratados con itraconazol endovenoso. En estos casos debe considerarse el uso de la formulacin oral. d Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. e En caso de aparicin de neuropata perifrica o insuficiencia cardaca congestiva se debe suspender el tratamiento.
395
396
Levofloxacino
Quinolona de tercera generacin Tavanic, Genrico Frasco de 500 mg/100 ml Presentacin ya disuelta No No S. Administrar directamente el contenido del frasco en no menos de 60 mina No Salino 0,9%, glucosado 5% Presentacin ya disuelta Presentacin ya disuelta Slo aplicable en tratamientos cada 12 h Similar a ciprofloxacino, pero ms activo fente a grampositivos (sobre todo Streptococcus pneumoniae) y patgenos intracelulares Neumona adquirida en la comunidad, infecciones complicadas del tracto urinario, incluidas pielonefritis, prostatitis bacteriana crnica, infecciones de piel y tejidos blandos Adultos: 500 mg/24 h (dosis mxima 1 g/da). Nios: contraindicado. Ancianos: ajuste de dosis segn funcin renalb. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-20, 250 mg/24 h; FG < 20, 250 mg/48 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Embarazo y lactancia Trastornos gastrointestinales, cefalea, mareos, trastornos del sueo, confusin, depresin, erupcin, fotosensibilidad, prurito, reacciones cutneas exfoliativas, anafilaxia, artralgias, mialgias, trastornos visuales, auditivos, del gusto y del olfato, anemia hemoltica, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad Antecedentes de epilepsia o trastornos predisponentes a crisis convulsivase, dficit de G6PD, miastenia grave (riesgo de exacerbacin), insuficiencia renal. Evitar la exposicin solarf
Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms segurasc. Lactancia. uso no recomendadod
Efectos adversos
Precauciones de uso
El bolo o la infusin rpida no debera usarse por la posibilidad de causar hipotensin. Debe utilizarse inmediatamente (antes de 3 h) tras la perforacin de su tapn de goma a fin de impedir contaminacin bacteriana. b En tratamientos prolongados puede ser necesaria una reduccin de dosis del 25-50%. c Hay riesgo de lesin de los cartlagos en desarrollo. d Riesgo potencial de artropata. Se desconoce si se excreta por leche materna. ePosible induccin de convulsiones entre pacientes con antecedentes de convulsiones o sin ellas; la toma de antiinflamatorios no esteroideos tambin puede inducirlas en cualquier momento. f Suspender el frmaco si ocurren reacciones psiquitricas, neurolgicas graves.
397
398
Linezolid
Oxazolidinona Zyvoxid Bolsa de 600 mg/300 ml Presentacin ya disuelta No No S. Administrar directamente el contenido de la bolsa durante 30-120 min No recomendablea Salino 0,9%, glucosado 5% Presentacin ya disuelta Presentacin ya disuelta S Exclusivamente grampositivos, incluido SARM y Enterococcus spp. resistentes a vancomicina Neumona nosocomial y comunitariab, infecciones complicadas de piel y tejidos blandos incluidas las infecciones del pie diabticob, infecciones por Enterococcus faecium resistente a vancomicina, con o sin bacteriemia, sepsis asociada a catter vascular, infecciones de herida quirrgica, osteomielitis aguda y crnica (de segunda lnea), artritis sptica adquirida en la comunidad, artritis sptica asociada a material protsico
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 600 mg/12 h. Nios: < 12 aos, 10 mg/kg/8 h (dosis mxima 600 mg); > 12 aos, como adultosc. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: Child A y B, dosis habitual; Child C, disminuir dosis (se desconoce en qu porcentaje) Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms segurasd. Lactancia: se recomienda interrumpir Trastornos gastrointestinales, estreimiento, pancreatitis, disgeusia, cambios en el color de la lengua, trastornos neurolgicos, hipotensin, parestesia, acufenos, citopenias, eosinofilia, erupcin, prurito, diaforesis, reacciones locales, visin borrosa, neuropata perifrica y ptica (terapia prolongada) Diabticose, hipertensin no controlada, feocromocitoma, tumor carcinoide, tirotoxicosis, depresin bipolar, esquizofrenia. Evitar alimentos ricos en tiramina. Controlar la funcin hematopoytica (hemograma semanal)
Efectos adversos
Precauciones de uso
Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de linezolid en perfusin continua en casos seleccionados. Cuando se tenga la certeza o se sospeche que estn causadas por bacterias grampositivas sensibles. c La informacin es limiada y el fabricante no recomienda el uso de linezolid en poblacin menor de 18 aos. d Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductora. Riesgo potencial en humanos. e Contiene 13,7 g de glucosa en 300 ml de solucin.
399
400
Meropenem
Betalactmico, carbapemen Meronem Viales de 500 mg y 1 g Disolver 500 mg con 10 ml de API y 1 g con 15 ml de API No S. Administrar la dosis reconstituida en 10-20 ml de suero en 5 min S. Diluir en 50-200 ml de solucin compatible. Administrar en 15-30 min Sa Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 8 h. Nevera: 48 h Temperatura ambiente: 8 h. Nevera: 48 hb No lo permite la estabilidad del frmaco, salvo que se mantenga refrigerado Similar a imipenem pero menos activo frente a grampositivos y ms activo frente a gramnegativos Neumonas graves, infecciones del tracto urinario, infecciones intraabdominales, infecciones ginecolgicas, infecciones de la piel y tejidos blandos, meningitis, abscesos cerebrales, infecciones de shunts, septicemia, tratamiento emprico de probables infecciones bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociacin con agentes antivricos o antifngicos
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adulto: 1 g/8 hc. Nios: 10-20 mg/kg/8 hd. Nios > 50 kg: como adultos. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-25, 1 g/12 h (1 g/8 h en infecciones graves y del SNC); FG 25-10, 0,5 g/ 12 h (1 g/12 h en infecciones graves y del SNC); FG < 10, 0,5 g/24 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual (no hay datos) Embarazo: categora B. Evitar si es posible. Lactancia: no se dispone de informacin. Evitar si es posible Trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis) leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, cefalea, convulsiones, reacciones alrgicas, erupcin, prurito, reacciones cutneas exfoliativas, dolor y tromboflebitis en el lugar de inyeccin Sensibilidad a betalactmicos, insuficiencia heptica
Efectos adversos
Precauciones de uso
Modalidad de infusin no autorizada en Espaa. Diluir la mitad de la dosis diaria en 500 ml de cloruro sdico 0,9%. Infundir durante 12 h. Valores de estabilidad para concentraciones entre 1 y 20 mg/ml de meropenem en cloruro sdico al 0,9%. Para conocer la estabilidad en otras soluciones se recomienda consultar la ficha tcnica. c Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infecciones de la piel y tejidos blandos: 500 mg/8 h. Infecciones graves, fibrosis qustica e infecciones del SNC: 2 g/8 h. d En meningitis e infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa: 40 mg/kg/8 h.
401
402
Metronidazol
Nitroimidazol Amotein, Flagyl, Genrico Envases de 500 mg/100 ml y 1.500 mg /300 ml Presentacin ya disuelta No No S. Administrar directamente el contenido del envase en 30-60 min (5 ml/min) No recomendablea Salino 0,9%, glucosado 5% Presentacin ya disuelta Presentacin ya disuelta S. Bacterias anaerobias gramnegativas y grampositivas (incluido C. difficile). Entamoeba histolytica,Tricomonas vaginalis, Giardia lamblia y Balantidium coli Infecciones intraabdominales, de piel y tejidos blandos (incluidas gangrena gaseosa y heridas operatorias), seas y articulares, ginecolgicas, del tracto respiratorio bajo (en combinacin) incluida la neumona necrosante, infecciones del SNC (meningitis y absceso cerebral), abscesos y celulitis plvicos, bacteriemia, enfermedad periodontal, tromboflebitis sptica, sepsis puerperal, cuando se tenga la certeza o se sospeche que estn causadas por bacterias anaerobiasb. Endocarditis por Bacteroides spp.
Marca comercial
Reconstitucin
PROTOCOLOS TADE
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 500 mg/8-12 h. Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 dosis. Ancianos: 500 mg/12 h. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: disminuir dosis si dao heptico grave (no se dispone de recomendaciones especficas) Embarazo: categora B. Evitar si es posible (uso controvertido)c. Lactancia: evitar si es posible, puede estar recomendado interrumpir la lactancia. Trastornos gastrointestinales, disgeusia, saburra lingual, mucositis, trastornos neurolgicos (incluidas convulsiones, ataxia, psicosis), neuropata perifrica (terapia prolongada) leucopenia, trombopenia, eosinofilia, mialgias, artralgias, alteraciones visuales, erupcin, prurito y eritema multiforme, reaccin tipo disulfiram Consumo de alcohol (reaccin tipo disulfiram), insuficiencia heptica y encefalopata hepticad, enfermedades del SNC o perifricoe, discrasias sanguneas. Evitar en caso de porfiria. Evitar exposicin directa a la luz solarf
Efectos adversos
Precauciones de uso
Se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de metronidazol en perfusin continua en casos seleccionados. Especialmente el Bacteroides fragilis y otras especies, tales como las fusobacterias, eubacterias, Clostridium y estreptococos anaerobios.Tambin est indicado en la profilaxis de la ciruga electiva colorrectal (considerada como contaminada o potencialmente contaminada). c Los Centers for Diseases Control (CDC) consideran su uso contraindicado durante el primer trimestre y se acepta durante el segundo y tercero en ausencia de otras alternativas teraputicas ms seguras. d Posibilidad de neuropatas central o perifrica. e Riesgo de empeoramiento neurolgico. f Se recomiendan controles analticos peridicos (p. ej., cada 7 das).
403
404
Penicilina G sdica
Penibiot, Penilevel, Sodiopen Viales de 0,6 mU/10 ml, 1 mU/10 ml, 2 mU/10 ml, 5 mU/10 ml y 10 mU/10 ml El volumen de disolvente requerido puede variar segn la marcaa S S. Diluir con un mnimo de 10 ml de solucin compatible. Administrar en 5 minb S. Diluir en 50-100 ml de de solucin compatible. Administrar en 20-60 min S. Se debe considerar la infusin continua cuando se administren dosis altas. Diluir la dosis en 500-2.000 ml de solucin compatible Salino 0,9%, glucosado 5% Nevera: 7 dasc Temperatura ambiente: 24 hd. Nevera: 7 das S Cocos y bacilos grampositivos aerobios y anaerobios (> 90% de S. aureus son resistentes, alrededor del 50% de S. pneumoniae presentan resistencia moderada o alta), cocos gramnegativos (N. meningitidis) y espiroquetas, sobre todo Treponema spp. Endocarditis, infecciones cutneas y de tejidos blandos (erisipela, erisipeloide, fascitis necrosante por S. pyogenes, gangrena gaseosa), fiebre por mordedura de rata, sfilis, neurosfilis, infeccin de Vincent (fusoespiroquetosis), actinomicosis, empiema, infecciones por Pasteurella, neumona, absceso pulmonar, absceso cerebral, endocarditis por S. viridans, artritis de Lyme, meningitis meningoccica
Betalactmico, penicilinas sensibles a betalactamasas
Marca comercial
Reconstitucin
PROTOCOLOS TADE
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 2-4 mU/4 he. Nios: 100.000-400.000 U/kg/da dividido cada 4-6 h (dosis mxima 24 mU/24 h). Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 75% de dosis habitual; FG < 10, 2050% de dosis habitual. Insuficiencia heptica: dosis habitual (reducir dosis slo en fallo heptico grave) Embarazo: categora B. Uso aceptadof. Lactancia: uso compatible (se excreta por la leche materna) Reaciones alrgicas, trastornos gastrointestinales (incluidas diarrea y colitis), elevacin de enzimas hepticas, toxicidad cutnea, anemia hemoltica, test de Coombs +, leucopenia, trombopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, convulsiones, hipernatremia (dosis altas), flebitis, reaccin de Jarisch-Herxheimer Antecedentes de sensibilidad a mltiples alrgenos, asma, urticaria. Cuando se administren dosis altas usar con precaucin si hay insuficiencia renal, insuficiencia cardaca o antecedentes de convulsiones Tablas farmacoteraputicas
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Se recomienda consultar las instrucciones del fabricante para conocer el volumen exacto de diluyente requerido y la concentracin resultante. b Por esta va no se recomienda administrar dosis > de 10 mU ni una velocidad de infusin > 1 mU/min. c Se recomienda mantener refrigeradas las soluciones reconstituidas que no son utilizadas inmediatamente. Desde el punto de vista microbiolgico, no debe superar las 24 h refrigerado. d Valores de estabilidad para concentraciones de 6 mU/l en suero glucosado 5% y 20 mU/l en suero salino 0,9%. e Neurosfilis o sfilis ocular: 3-4 mU/4 horas 14 das. f Se consideran seguras y con frecuencia son frmacos de eleccin
405
406
Pentamidina isetionato
Pentacarinat, Genrico Vial de 300 mg Disolver con 3 ml de API (se recomienda no usar suero salino) S. Intramuscular profunda. Reconstituir con API (se recomienda no usar suero salino) No S. Diluir el vial reconstituido en 50-250 de suero glucosado 5%. Administrar en un mnimo de 60 min No Glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h protegido de la luza Temperatura ambiente: 24 hb No aplicable, aunque puede ser til para controlar el tiempo de infusin Pneumocystis jiroveci,Tripanosoma spp., Babesia spp., Leishmania spp. Neumona debida a Pneumocystis jiroveci, leishmaniasis, tanto visceral como cutnea, fase temprana de la enfermedad del sueo africana causada por Trypanosoma gambiensis
Antiparasitario, leishmanicidas y tripanosomicidas
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: neumona por Pneumocystis jiroveci, 4 mg/kg/da en 1 dosis, 14-21 das; leishmaniasis visceral, 2-4 mg/kg en 1 dosis, 15 das; leishmaniasis cutnea, 24 mg/kg 1 o 2 veces por semana hasta la curacin de las lesiones; tripanosomiasis africana sin afectacin de SNC, 4 mg/kg/da en 1 dosis, 10 das. Nios: como adultos. Ancianos: seguridad no establecida, usar con precaucin. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG 50-10, 4 mg/kg/36 h; FG < 10, 4 mg/kg/48 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual (no hay datos) Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: evitar si es posible o interrumpir lactancia Hipoglucemia grave, hiperglucemia, hipotensinc, exantema, extravasacin, necrosis cutnea y tisular, anorexia, nuseas, pancreatitis aguda, leucopenia, trombocitopenia, aumento de enzimas hepticas, nefrotoxicidad, broncoespasmo, disrritmia cardaca Trastornos de conduccin y del ritmo cardacod, enfermedad coronaria, hipertensin o hipotensin, trastornos hematolgicos, insuficiencia heptica, hiperglucemia o hipoglucemia, insuficiencia renal, hipopotasemia, hipomagnasemiae
Efectos adversos
Precauciones de uso
No refrigerar, puede cristalizar (la marca comercializada en nuestro pas s puede conservarse en nevera). Valores de estabilidad para concentraciones de pentamidina de 1-1,25 mg/ml en s. salino 0,9% o suero glucosado 5%. c Se debe medir la presin arterial basal y colocar al paciente en decbito para su administracin; vigilar estrechamente la presin arterial durante la administracin as como en intervalos peridicos hasta fin del tratamiento. d Bradicardia, antecedentes de arritmias ventriculares, prolongacin del intervalo QT. e Se recomienda realizar las siguientes pruebas de laboratorio durante el tratamiento: funcin renal diaria (creatinina, urea anlisis de orina, electrolitos sricos), funcin heptica semanal, calcemia semanal, recuento sanguneo y plaquetario diario, glicemia diaria (durante el tratamiento y a intervalos regulares despus de su conclusin), electrocardiograma a intervalos regulares.
407
408
Piperacilina + tazobactam
Tazocel, Genrico Viales de 2/0,25 g y 4/0,5 g con piperacilina/tazobactam sdico Reconstituir con 10 ml (2/0.25 g) o 20 ml (4/0,5 g) de API o suero salino 0,9% No S. Administrar en 3-5 min S. Diluir en 50-100 ml de solucin compatible. Administrar durante 20-30 min S Salino 0,9%, glucosado 5%a Temperatura ambiente: 12 h. Nevera: 48 h Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h S Bacterias grampositivas (excepto SARM), gramnegativas (incluidas enterobacterias productoras de BLEA y bacilos gramnegativos no fermentadores) y anaerobios Infecciones graves de las vas respiratorias bajas (incluidos neumona nosocomial y absceso pulmonar), empiema, infecciones del tracto urinario, infecciones intraabdominales, infecciones de piel y tejidos blandos, septicemia bacteriana, tratamiento emprico inicial en pacientes con episodios de neutropenia febril (asociado con aminoglucsidos), infecciones ginecolgicas, infecciones polimicrobianas producidas por microorganismos aerobios y anaerobios
Betalactmico, combinaciones de penicilinas incluidos inhibidores de betalactamasas
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 2/0,25 a 4/0,5 g/6-8 h. Nios: > 12 aos, como adultos; de 2 a 12 aos, si > 40 kg como adultos y si < 40 kg, 300/37,5 mg/kg/da divididos en 3 dosisb. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 20, dosis habitual; FG < 20, 4/0,5 g/12 h. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora B. Evitar si es posible (informacin limitada). Lactancia: evitar si es posible. No hay datos sobre la excrecin de tazobactam Reacciones de hipersensibilidad, flebitis, trastornos gastrointestinales, estreimiento, elevacin de enzimas hepticas, hipotensin, cefalea, insomnio, convulsiones, leucopenia, trombopenia, diatesis hemorrgica, anemia hemoltica, test de Coombs +, nefritis intersticail, toxicidad cutnea Antecedentes de sensibilidad a mltiples alrgenos, asma, urticaria. Fibrosis qustica (> incidencia de fiebre medicamentosa y exantema)
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Incompatible con solucin Ringer lactato. Por razones de inestabilidad no debe utilizarse con soluciones que contengan slo bicarbonato sdico. b En nios con neutropenia febril: 80 mg/kg cada 6 h en combinacin con un aminoglucsido.
409
410
Rifampicina
Tuberculosttico, rifamicina Rifaldin Vial de 600 mg Disolver con 10 ml de API No No S. Diluir la dosis en 100 ml de solucin compatible. Administrar en 30 mina No Salino 0,9%, glucosado 5%b Temperatura ambiente: 24 h Temperatura ambiente: 24 h (en suero salino)c S (no aplicable en pautas de dosis nica diaria, aunque puede ser til para controlar el tiempo de infusin) En combinacin: Micobacterias, sobre todo M. tuberculosis, cocos grampositivos, sobre todo Staphylococcus spp. (incluido SARM), cocos gramnegativos (N. meningitidis y N. gonorrhoae), Brucella spp., Legionella spp. y Leishmania spp. No activa frente a: Enterococcus spp. Tuberculosis en todas sus formas y localizaciones (en combinacin). Brucelosis (en combinacin con tetraciclinas). En las infecciones no tuberculosas puede usarse, excepcionalmente, en las causadas por estafilococos, para sinergia, cuando no fuera oportuno administrar otros antibiticos o quimioterpicos.
Marca comercial
Reconstitucin
PROTOCOLOS TADE
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: tuberculosis, 10 mg/kg/da en 1 dosis (dosis mxima 600 mg/da. Si < 50 kg no superar 450 mg/da)d. Otras infecciones: 900-1200 mg/da en 2 dosis. Nios: 10-20 mg/kg/da en 1 dosis (dosis mxima 600 mg/da). Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 10, dosis habitual; FG < 10, 300 mg/da. Insuficiencia heptica: reducir dosis (no se dispone de recomendaciones especficas) Embarazo: categora C. Uso aceptado como antitiberculosoe. Lactancia: uso compatible (controlar la aparicin de ictericia en el nio) Hepatitis, ictericia, sndrome seudogripal, trastornos gastrointestinales, color anaranjado de orina y otras secreciones, cefalea, somnolencia, shock, insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica, trombopenia, leucopenia, eosinofilia, rubefaccin, urticaria y exantema, tromboflebitis Pacientes con alteracin de la funcin heptica, alcoholismo crnico, uso concomitante de frmacos hepatotxicosf
Efectos adversos
Precauciones de uso
Alternativamente se puede diluir en 250-500 ml de solucin compatible y administrar en 3 h. Es incompatible con soluciones de bicarbonato sdico y lactato sdico. c En suero glucosado 5% es estable 4 h a temperatura ambiente. Se recomienda la administracin en el plazo de 3 h posteriores a la dilucin para evitar problemas de precipitacin y degradacin del frmaco. d La presentacin endovenosa est indicada en la tuberculosis cuando la situacin clnica o las condiciones de tolerancia gstrica del paciente no permitan o no aconsejen la administracin oral del frmaco. e Se considera un frmaco seguro en el embarazo; no obstante, los datos en animales han mostrado malformaciones congnitas por lo que slo debe utilizarse si el beneficio justifica el riesgo para el feto. La administracin en las ltimas semanas de gestacin puede causar hemorragias posparto en la madre y posnatal en el hijo, situaciones en las que est indicado el tratamiento con vitamina K. f Contraindicado en pacientes con enfermedad heptica activa, pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, pacientes tratados con voriconazol y porfirias.
411
412
Teicoplanina
Glucopptido Targocid Viales de 200 mg y 400 mg. Ampollas con 3,2 ml de API Disolver con 3,2 ml de APIa S S. Administrar en 3-5 min S. Diluir en 20-25 ml de solucin compatible. Administrar en 30 min No Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 48 h. Nevera: 7 das Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h S, cuando se requiere administrar cada 12 h Exclusivamente bacterias grampositivas, incluido SARM y E. faecium Endocarditis, osteomielitis, infecciones del tracto respiratorio, de piel y partes blandas, renales y de vas urinarias, del tracto gastrointestinal, sepsis y septicemia y peritonitis asociada con dilisis peritoneal crnica ambulatoria producidas por grmenes grampositivos. Profilaxis de la endocarditis en ciruga dentalb. Profilaxis en la ciruga cardiovascular y ortopdica
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 400 mg (o 6 mg/kg) cada 12 h, durante 1 a 4 das, seguidos de 400 mg (o 6 mg/kg) cada 24 hc. Nios > 2 meses: 10 mg/kg/12 h, 3 dosis, seguidos de 610 mg/kg/da en 1 dosis. Ancianos: ajustar dosis segn funcin renal. Insuficiencia renal: dosis habitual los primeros 4 das. FG > 60, dosis habitual; FG 60-40, 50% de dosis habitual (o misma dosis/48 h); FG < 40, 33% de dosis habitual (o misma dosis/72 h). Insuficiencia heptica: no hay datos Embarazo: categora Bd. Evitar si es posible. Lactancia: evitar si es posible Vmitos, diarrea, erupcin, prurito, eritema, flebitis, absceso en el lugar de inyeccin, mareos, cefalea, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, trombopenia, elevacin de enzimas hepticas, insuficiencia renal, acfenos, hipoacusia leve y trastornos vestibulares, fiebre, escalofros, broncoespasmo, anafilaxia Insuficiencia renal grave, hipersensibilidad a vancomicina, uso concomitante de frmacos nefrotxicos u ototxicos, tratamientos prolongados. Controlar funcin renal, heptica, acstica y hematopoytica
Efectos adversos
Precauciones de uso
En caso de producirse espuma dejar la solucin en reposo 15 min. En particular en sujetos alrgicos a betalactmicos y en asociacin con un aminoglucsido en individuos con prtesis valvular cardaca. c Endocarditis o infeccin estafiloccica grave: 12 mg/kg/da. d Basado en el informe del Comit Australiano de Evaluacin de Medicamentos. Frmaco no disponible en Estados Unidos.
413
414
Tigeciclina
Tetraciclina, glicilciclina Tygacil Vial de 50 mg Disolver con 5,3 ml de suero salino 0,9% o suero glucosado 5% No No S. Diluir la dosis requerida en 100 ml de solucin compatible. Administrar de 30-60 min No Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: debe ser diluida inmediatamente en solucin compatible Temperatura ambiente: 6 h. Nevera: 24 ha No lo permite la estabilidad del frmaco Cocos grampositivos (incluidos SARM, enterococos resistentes a vancomicina y neumococo resistente a penicilina), gramnegativos y anaerobios. No es activo frente a: P. aeruginosa, Proteus, Morganella spp. y Providencia Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos, infecciones complicadas intraabdominales
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: dosis de carga, 100 mg; mantenimiento, 50 mg/12 hb. Nios: no se recomienda su uso en menores de 18 aos. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: dosis habitual. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A y B, dosis habitual; Child-Pugh C, 100 mg seguidos de 25 mg/12 h Embarazo: categora D. Uso contraindicadoc. Lactancia: se recomienda interrumpir Vmitos, diarreas, pancreatitis aguda, fotosensibilidad, prurito, exantema, leucocitosis, trombocitosis, prolongacin tiempo de protrombina, elevacin de enzimas hepticas, flebitis, edema en el lugar de la inyeccin Hipersensibilidad a las tetraciclinas. Pacientes con infecciones intraabdominales secundarias a perforacin intestinal (considerar la combinacin con otros antibacterianos). Insuficiencia heptica grave
Efectos adversos
Precauciones de uso
El fabricante recomienda utilizar la preparacin diluida inmediatamente. Algunos estudios demuestran que tigeciclina puede ser eficaz administrada en dodis nica diaria. c Hay riesgo de inducir retraso de la osificacin y coloracin amarilla en dientes.
415
416
Tobramicina sulfato
Aminoglucsido Tobra Gobens, Genrico Viales de 50 mg/2 ml y 100 mg /2 ml; frascos de 40 mg/80 ml, 80 mg/80 ml, 100 mg/100 ml, 240 mg/80 ml Presentaciones ya disueltas S No S. Diluir los viales en 50-100 ml de solucin compatible o emplear las formas prediluidas. Administrar en 30-60 min No Salino 0,9%, glucosado 5% Presentaciones ya disueltas Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 96 h S Similar a gentamicina, pero ms activa frente a Pseudomonas spp. y menos frente a grampositivos Septicemia, infecciones de la piel y tejidos blandos, quemaduras, infecciones de las vas respiratorias (incluida fibrosis qustica), neumona nosocomial, infecciones del SNC, infecciones complicadas y recurrentes de las vas urinarias, infecciones seas y articulares, infecciones intraabdominales.
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Con la excepcin de infecciones del tracto urinario no complicadas, los aminoglucsidos se utilizan generalmente en combinacin Adultos: 3-5 mg/kg/da divididos en 1, 2 o 3 dosis (dosis mxima 5 mg/kg/da). En fibrosis qustica 8-10 mg/kg/daa. Nios: 6-7,5 mg/kg/da en 1-3 dosis. Ancianos: ajustar dosis segn funcin renal. Insuficiencia renal: FG > 60, dosis habitual; FG 60-40, 5 mg/kg/36 h; FG 40-20, 5 mg/kg/48 h; FG < 20, 2 mg/48 h. Mantener concentraciones mnimas < 1 g/ml. Insuficiencia heptica: dosis habitual (puede incrementar el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad) Embarazo: categora D. Evitar si es posible. Lactancia: uso compatibleb Nefrotoxicidad (generalmente reversible), ototoxicidad (acstica y vestibular), bloqueo neuromuscular, reacciones alrgicas Insuficiencia renal, ancianos, fallo heptico, enfermedades neuromusculares, dao preexistente del VIII par craneal. Evitar tratamientos prolongados. Controlar las funciones renal y auditiva y las concentraciones plasmticasc Tablas farmacoteraputicas
Posologa
Efectos adversos
Precauciones de uso
a No se recomienda utilizar la dosis nica diaria en caso de funcin renal inestable, FG < 60 ml/min, endocarditis, meningitis o situaciones con aumento del volumen de distribucin (ascitis, embarazo, edema). Pacientes con quemaduras y con infecciones graves pueden necesitar una administracin mayor o intervalos de 4-6 h debido a que la vida media del frmaco es menor. En pacientes obesos la dosis inicial debe calcularse en el peso ideal ms un 40% de exceso de peso. Intervalo teraputico: 5-10 g/ml (concentracin mxima no superior a 1012 g/ml medido 15 a 30 min despus de la inyeccin y concentracin mnima inferior a 2 g/ml medido justo antes de la dosis siguiente). b Es poco probable que el lactante absorba cantidades significativas. c Controlar los valores plasmticos en infecciones graves, obesos, ancianos, prematuros, tratamientos > 5 das o empleo simultneo de frmacos nefrotxicos e insuficiencia renal. Realizar anlisis de orina para detectar aumento de protenas y presencia de clulas o cilindros.
417
418
Vancomicina
Glucopptido Diatracn, Genrico Viales de 500 mg y 1 g Disolver 500 mg con 10 ml y 1 g con 20 ml de API No No S. Diluir cada 500 mg en 100-250 ml de solucin compatible (concentracin mxima 5 mg/ml)a. Administrar durante al menos 60 minb S. Diluir la dosis total diaria en un volumen sin superar la concentracin de 5 mg/ml Salino 0,9%, glucosado 5% Temperatura ambiente: 24 h. Nevera: 24 h Temperatura ambiente: 24 h (concentracin 5 mg/ml). Nevera: 14 das S Exclusivamente bacterias grampositivas aerobias y anaerobias, incluidas cepas resistentes a meticilina Endocarditis, septicemia, meningitis, infecciones seas, articulares y asociadas con material protsico, infecciones de las vas respiratorias inferiores (neumona), infecciones no complicadas de la piel y tejidos blandos. La preparacin parenteral no es til para la enterocolitis estafiloccica y la colitis seudomembranosa por C. difficile
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 2 g/12 h o 30 mg/kg/da en 2 dosisc. Nios: > 12 aos, como adultos; < 12 aos, 40 mg/kg/da divididos en 4 dosis (dosis mxima 2 g/da)d. Ancianos: ajustar dosis segn funcin renal. Insuficiencia renal: FG > 80, dosis habitual; FG 80-60, 15 mg/kg/da en 2 dosis; FG 60-30, 15 mg/kg/24 h; FG 30-15, 15 mg/kg/48 h; FG < 10, 15 mg/kg, y repetir dosis cuando la concentracin mnima < 10-20 g/ml. Mantener concentraciones mnimas entre 10 y 20 g/ml en todos los grados de insuficiencia renal. Insuficiencia heptica: dosis habitual Embarazo: categora C. Uso aceptado slo en ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: uso compatible
Efectos adversos
Precauciones de uso
Nefrotoxicidad, ototoxicidad neutropenia, agranulocitosis y trombopenia (raro), eosinofilia, nuseas, escalofros, fiebre, anafilaxia, exantema, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, vasculitis, flebitis, hipotensin intensa (incluidos shock y parada cardaca), rubefaccine Insuficiencia renal, antecedentes de sordera. Evitar la infusin rpida (riesgo de reacciones anafilactoides). Controlar concentraciones farmacolgicasf. Controlar la funcin renal (incluido anlisis de orina), hematopoytica y auditivag. Alternar puntos de perfusin
a En los pacientes con restriccin de lquidos pueden emplearse concentraciones de 10 mg/ml, aunque estas concentraciones aumentan el riesgo de efectos indeseables relacionados con la infusin. b La velocidad no debe exceder de 10 mg/min si la dosis es mayor de 500 mg. c Hasta 45 mg/kg/da en 2 dosis para infecciones de SNC. Intervalo teraputico: concentracin mnima (30 min antes de la infusin) de 5-15 g/ml (15-20 g/ml en endocarditis, neumona e infecciones del SNC). d En meningitis: 60 mg/kg/da en 4 dosis (dosis mxima 4 g/da). En infecciones graves: 40-60 mg/kg/da en 4 dosis (dosis mxima 4 g/da). e Es caracterstica la rubefaccin de la parte superior del tronco (sndrome del hombre rojo) asociada con hipotensin y prurito, dolor y espasmo muscular torcico con la perfusin rpida. f No se recomienda controlar las concentraciones de vancomicina de manera sistemtica, excepto en endocarditis, meningitis, funcin renal inestable, dilisis, neumona nosocomial, obesidad, ascitis y uso concomitante de aminoglucsidos. g Vigilar funcin auditiva en ancianos y pacientes con insuficiencia renal.
419
420
Voriconazol
Antimictico sistmico, derivados triazlicos Vfend Vial de 200 mg Disolver el contenido del vial con 19 ml de API No No S. Diluir la dosis en solucin compatible hasta una concentracin de 0,5-5 mg/ml. Administrar en 1-2 h (velocidad mxima 3 mg/kg/h) No Salino 0,9%, glucosado 5% Nevera: 24 h Temperatura ambiente: 24 ha. Nevera: 24 h S Candida spp. (incluido C. glabrata y C. krusei), Aspergillus spp. y Cryptococcus neoformans. No es activo frente a Zygomycetes Aspergilosis invasiva, candidemia en pacientes no neutropnicos, infecciones invasivas graves por Candida (incluido C. krusei) resistentes a fluconazol, infecciones fngicas graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp.
Marca comercial
PROTOCOLOS TADE
Reconstitucin
Intramuscular
Endovenosa directa
Endovenosa continua
Sueros compatibles
Estabilidad diluido
Infusin en bomba
Posologa
Adultos: 6 mg/kg/12 h el primer da (dosis de carga) seguidos de 4 mg/kg/12 hb. Nios: < 2 aos, uso no recomendado; de 2 a 12 aos, similar a adultos (sin dosis de carga)c; > 12 aos, como adultos. Ancianos: no requiere ajuste especfico de dosis. Insuficiencia renal: FG > 50, dosis habitual; FG < 50, no recomendado por alto riesgo de toxicidadd. Insuficiencia heptica. Child A y B, 6 mg/kg/12 h (dosis de carga) seguidos de 2 mg/kg/12 h; Child C: sin datos Embarazo: categora De. Evitar si es posible. Lactancia: sin datos. Se recomienda interrumpir la lactancia Trastornos gastrointestinales, exantema, erupcin, fotosensibilidad, sndrome de Stevens-Johnson, elevacin de enzimas hepticas, fallo heptico (raro), trombocitopenia, anemia, hipoglucemia, hipopotasemia, trastornos neurolgicos, trastornos visuales, fallo renal, distrs respiratorio agudo, vasodilatacin, fiebre Hipersensibilidad a otros compuestos azlicos, hepatopata preexistente, neoplasias hematolgicas malignas, pacientes con riesgo de arritmia cardacaf. Controlar la funcin heptica. Evitar la exposicin a luz la solar
Efectos adversos
Precauciones de uso
a Perodo mnimo de estabilidad de voriconazol para concentraciones de 2 mg/ml en suero salino 0,9% y suero glucosado 5% protegido de la luz. b Considerar control de las concentraciones farmacolgicas en enfermedad grave. Concentracin mnima > 2,05 g/ml. c Dosis peditricas no claramente establecidas, probablemente mayores que en adultos. d Cuando el FG es < 50 ml/mi, se recomienda utilizar la formulacin oral de voriconazol que no precisa ajuste de dosis. e Sin datos en humanos, pero voriconazol ha demostrado teratogenicidad en animales. f El uso concomitante de frmacos que prolonguen el intervalo QTc, hipocaliemia, miocardiopata, bradicardia clnicamente significativa o terapia cardiotxica previa pueden causar prolongacin del intervalo QTc.
421
PROTOCOLOS TADE
BIBLIOGRAFA GENERAL
Agencia Europea del Medicamento (EMEA) [acceso Ene/08]. Disponible en: http://www.emea.europea.eu/ Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED) [acceso Ene/08]. Disponible en: http://www.agemed.es/ Antibiotic Guide Home [acceso Ene/08]. Disponible en: http://www.hopkinsabxguide.org/ Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneve: World Health Organization; 2002. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de medicamentos. Madrid, 2007. MicroMedex DrugPoints [acceso Ene/08]. Disponible en: http://www.pharmacychoice.com/MDX/index.cfm Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 14th edition. Bethesda: American Society of Health System Pharmacists; 2007. Vancouver Island Health Authority [acceso Ene/08]. Disponible en: http://www.viha.ca/pharmacy/iv_monographs.htm
422

Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)

Sociedad Espaola de Medicina Interna

PROTOCOLOS TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)

Sociedad Espaola de Medicina Interna

Con la colaboracin de SEHAD

ISBN: 978-84-691-3742-0 Depsito legal: M-29068-2008

106 108 112 113

150 154 154 154 155 158 159

247 247 249

Apndice II......................................................................................................... 331

JUSTIFICACIN DEL MANUAL

Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario

VENTAJAS DEL TADE

Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario

CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE TADE

Equipo multidisciplinario con experiencia en HaDTADE

Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario

Seleccin correcta del paciente candidato a TADE

INDICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO PARENTERAL

Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario

Tabla 2. Criterios de tratamiento antimicrobiano parenteral

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO

HOSPITALIZACIN A DOMICILIO. ANTECEDENTES HISTRICOS

Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento

TADE. ANTECEDENTES HISTRICOS INTERNACIONALES

TADE. ANTECEDENTES HISTRICOS Y SITUACIN ACTUAL EN ESPAA

Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento

12 pacientes Fibrosis qustica e infeccin respiratoria 120 325 Varias Varias

Fibrosis qustica e infeccin respiratoria Varias

Pielonefritis aguda Fibrosis qustica e infeccin respiratoria Varias

Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento

MODELOS ASISTENCIALES DE TADE

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO

Evolucin de la hospitalizacin a domicilio y del tratamiento

COMPOSICIN DEL EQUIPO DE TADE

Composicin y funciones del equipo asistencial

FUNCIONES DEL EQUIPO DE TADE

Composicin y funciones del equipo asistencial

Composicin y funciones del equipo asistencial

Composicin y funciones del equipo asistencial

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO

VARIABILIDAD DE LOS CIRCUITOS DE DISTINTAS UNIDADES

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO ASISTENCIAL Y SUS FUNCIONES EN UN PROGRAMA DE TADE

CIRCUITO DE SELECCIN DEL PACIENTE Y PREPARACIN DEL TRASLADO

Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano

Programacin de visitas y actividad teraputica

Controles del equipo HaD

Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano

CIRCUITO DE TRASLADO PARA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano

Tabla 1. Variables del registro de datos en un programa de TADE

ALTA DEL EPISODIO

Figura 1. Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

Sin respuesta con empeoramiento clnico Traslado a hospitalizacin convencional

DI: ; HaD: hospitalizacin a domicilio;TADE. tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano

ESQUEMA DE CIRCUITO ASISTENCIAL

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO

INDICACIONES DEL TADE

TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

Aplicacin del tratamiento antimicrobiano domiciliario

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

HC: hospitalizacin convencional;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

CRITERIOS GENERALES DE ADMISIN EN HOSPITALIZACIN A DOMICILIO