Sunteți pe pagina 1din 34

LUCRARE DE DIPLOM CIROZA HEPATICA DE ETIOLOGIE TOXICA

ELEV: PAMFILE STELUTA NICOLETA

ANUL 2010

CUPRINS

PARTEA GENERAL

Capitolul 1. Ficatul 1.1.Introdcere 1.2.Structura ficatului 1.3.Functiile ficatului 1.4.Bolile ficatului Capitolul 2. Ciroza hepatic 2.1 Definitie. 2.2 Etiologie. 2.3 Diagnostic clinic 2.4 Explorari diagnostice. 2.4.1 Explorari de laborator 2.4.2 Explorari imagistice. 2.4.3Endoscopia digestiva superioara 2.4. 4Punctia biopsie hepatica 2.5 Diagnosticul cirozelor hepatice Capitolul 3. Ascita Capitolul 4. Encefalopatia hepatica (EH) Capitolul 5. Sindromul hepato-renal (SHR) Capitolul 6. Evolutia Capitolul 7. Tratament Capitolul 8. Masuri generale Capitolul 9. Educatia pacientului Capitolul 10. Prognostic Bibiografie

Moto:
Numai o via scurt ne este acordat i fiecare ar trebui s-i pun ntrebarea: 1.Cum a putea s-mi investesc puterile mele astfel nct s aduc cel mai mare folos? 2.Cum a putea face mai mult pentru slava lui Dumnezeu i pentru folosul semenilor mei? Cci viaa numai atunci are valoare, cnd este folosit pentru atingerea acestor scopuri

1. Ficatul 1.1 Introducere Ficatul - cel mai mare organ intern al corpului uman. Face parte din sistemul digestiv, performa mai mult de 500 functii diferite, fiecare dintre acestea fiind esentiale vietii. Functile sale esentiale includ: ajutor in digestia grasimilor, asigura rezerve de nutrienti, filtrarea toxinelor si a deseurilor din sange, sintetizarea unor varietati de proteine si reglarea nivelelor multor chimicale ce se ajung in sange. Ficatul este unic intre organele corpului uman datorita capacitatii sale de regenerare, de reintregire a celulelor ce au fost distruse de o boala sau de o leziune pe termen scurt. Dar, daca ficatul sufera leziuni repetate, pe termen lung (boli cronice), modificarile devin ireversibile, interferand cu functia acestuia.
Ficatul este cel mai importat dar si cel mai mare organ intern al tuturor vertebratelor. de oxigenare din Are si de multe functii al lui dintre care : sinteza proteica, imuna, transport Functia grasimilor sange.

digestiva superioara este secretia bilei, solutia critica la grasimi si absorbtie. inlatura pana Ficatul glucoza este de in asmenea, exces din

circulatia sangvina si o depoziteaza necesara, ransforma aminoacizii in exces in forme utile si filtreaza substantele si toxinele din sange, le neutralizeaza si le excreta in bila. Ficatul dispune de 2 lobi principali diafragma, corpului. tesutul localizati in Poate sau, fara partea pierde (boala, sa chiar drepta 75% sub a din sa

interventie inceteze

chirurgicala) funcioneze.

Dorling Kindersley

1.2 Structura ficatului Ficatul uman este un organ de textura poroasa, fin, de culoare rosu-inchis maro. Este localizat in hipocondrul drept, sub cupola diafragmatica o foita de tesut muscular ce separa plamanii de organele abdominale. Carcasa caritilaginoasa a coastelor acopera ficatul, protejandu-l de leziuni. La un adult sanatos, ficatul cantareste in jur de 1.5 kg si masoara cca 15 cm. In ciuda multelor functii complexe pe care le indeplineste, ficatul este relativ simplu in structura. Este compus din 2 lobi inegali, stang si drept. Lobul drept fiind de cca 6 ori mai mare si prezinta atasati 2 lobi mai mici numiti: lobul cuadrat si caudat. 4

Fiecare lob contine mii de unitatii numite lobule, care reprezinta constructiile componente ale ficatului. Lobulele sunt structurate pe sase-fete fiecare de 1mm. Prin centrul fiecarei lobule trec capilare cu scurgere in vena hepatica care transporta sangele afara din ficat. Sute de cellule hepatice de forma cubica, numite hepatocite, sunt aranjate in jurul lobulului venei centrale. Pe suprafata exterioara a fiecarui lobul se gasesc mase mici de sange, ducte, si artere care transporta fluide in afara si inauntrul. Pe masura ce ficatul isi face treaba, depozitele de nutrienti cresc, toxinele inlaturate si medicamentele eliberate in corp prin aceste vase. Spre deosebire de multe organe care au o singura rezerva de sange, ficatul primeste sange de la 2 surse: artera hepatica care asigura sange bogat in O2 de la inima suplinind astfel, 25% din sangele ficatului; vena portala, care transporta sange prin tractul digestiv unde colecteaza agenti nutritivi pe masura ce mancarea este digerata, ii transporta in ficat pentru procesare sau o eventuala depozitare, este sursa a 75% din rezerva de sange bogat in O2 a ficatului. Vasele mici de sange ale arterei hepatice si ale venei portale se gasesc in jurul fiecarui lobul hepatic. Aceasta retea de vase sangvine este responsabila pentru cursul vast al sangelui prin ficat : 1.4 litri / min. Sangele iese din ficat prin vena hepatica care apoi se varsa in inima. 1.3 Functiile ficatului Prima functie principala a ficatului este sa stocheze energie in forma glicogenica, care este compus dintr-o forma de zahar numita glucoza. Ficatul inlatura glucoza din sange atunci cand nivelul acestaia este crescut. Printr-un proces numit glicogeneza, ficatul combina moleculele de glucoza in lanturi lungi pentru a creea glicogenul, un carbohidrat care asigura o forma de energie depozitata. Cand nivelul glucozei din sange scade sub nivelul normal de care organismul are nevoie pentru indeplinirea functiilor specifice, ficatul reverseaza aceasta reactie transformand glicogenul in glucoza. Alta functie cruciala a ficatului este productia bilei, un lichid de culoare galben-maro ce contine saruri necesare pentru digestia lipidelor sau a grasimilor. Aceste saruri sunt produse de lobuli. Bila paraseste ficatul printr-o retea de ducte si este transportata in colecist, care concentreaza bila si o elibereaza in duoden (numai pe perioada digestiei) Vitaminele se gasesc de asemenea depozitate in ficat. Prin vena portala trece sangele bogat in agenti nutritivi, ficatul colecteaza si depoziteaza vitamina A, D, E si K, raman depozitate de asemenea si vitaminele B.

Ficatul functioneaza ca o fabrica chimica. Cateva proteine importante gasite in sange, se fabrica in ficat. Una dintre acste proteine albumina ajuta in retentia de Ca+ si altor substante in circuitul sangvin. Albumina ajuta de asemenea la reglarea miscarii apei din sange in tesuturi. Ficatul produce si globina una din cele 2 componente ce formeaza hemoglobina. Mai produce si alte grupuri de proteine ce includ anticorpi. Multe alte chimicale sunt produse de ficat: fibrinogen, protrombina care ajuta in vindecarea ranilor, in cicatrizare si colesterol o componenta cheie a membranelor celulare care transporta grasimi din sange in tesuturi. Aditional fabricarii produsilor chimici, ficatul ajuta la neutralizarea, inactivarea si eliminarea substantelor toxice ca: medicamente si alcool din circuitul sangvin. Functia antitoxica este practicata de ficat prin absorbtia de toxine, le altereaza chimic apoi le excreta in bila. 1.4 Bolile ficatului Chiar daca este expus la multe substante daunatoare, acest remarcabil organ ficatul este capabil sa se regenereze, sa se autorepare sau sa poata inlocui tesutul lezat. Constructia lui in care micii lobuli performa aceasi functie, arata ca in momentul in care o sectiune este lezata alta sectiune va prelua functia zonei lezate pana cand acesta va putea functiona din nou, va fi reparata. Ficatul este subiectul multor boli care ii pot coplesii functiile regeneratoare. Bolile ficatului merg de la o infectie medie la boli cornice ce se sfarsesc uneori cu insuficienta hepatica. Pentru multe dintre aceste boli primul semn este sindromul icteric coloratia in galben a a tegumentelor si a mucoaselor
Hepatocitele din stanga sunt ale unui ficat sanatos, pe cand cele din drepta sunt ale unui ficat bolnav, un pacient cu ciroza hepatica. Cirozele de obicei sunt cauzate de toxinele (inclusive alcoolul) in sange sau de hepatite. In ciroza celule moarte sau lezate sunt inlocuite cu tesut fibros, care poate forma mase sau tesut cicatrizat schimband dramatic structura ficatului. Aceste zone sclerozate pot incetinii fluxul sangelui prin ficat.

determinate de retentia in sange a bilirubinei (hepatocitele isi pierd abilitatea de prelucrare a bilirubinei pigmentul de culoare galben-maro ce se geseste in bila). Ficatul poate fi lezat oricand o boala sau o leziune afecteza restul corpului. De exemplu: cancerul se poate imprastina din stomac sau intestine catre ficat, diabetul daca nu este tratat corespunzator. Unele boli cauzate de paraziti amebiazis si scistosomiazis, pot dauna ficatului. Folosirea medicamentelor - long-term si a drogurilor. Toxinele puternice pot duce chiar si la insuficienta hepatica. Una dintre cele mai comune boli hepatice este HEPATITA, o inflamatie a ficatului. Hepatita poate fi cauzata de expunere prelungita la diferite medicamente, droguri, boli autoimune sau de infectii virale. Dar, heptitele, in cele mai multe situatii sunt cauzate de virusi. Hepatita A, epidemica (boala manilor murdare), poate produce simptome infectioase generale, digestive, hepatice insotite sau de icter. Virusul A se afla in organism in perioada acuta a bolii, se elimina prin materii fecale in ultima parte a incubatiei, perioada preicterica. O buna igiena practicata si vaccinare sunt masuri eficace de prevenire a hepatitei de tip A. Hepatita B este o infectie mult mai serioasa decat cea de tip A. spre deosebire de virusul hepatitei A, virusul hepatitei B (VHB) ca si cel al infectei cu virus hepatic C sau D (VHC, VHD), poate ramane activ in organism pentru multi ani de la infectie, uneori lezand permanent ficatul. VHB se gaseste in sange si in alte fluide organice : lacrimi, saliva, sperma. Poate fi transmisa sexual, folosirea acelor folosite sau a obiectelor ascutite folosite pe piele (tatuaje). Ca preventie in cazul VHB virus cu genom descifrat, exista : vaccinare, sex practicat protejat. In ultimul timp s-au descoperit medicamente eficace in lupta contra hepatitelor virusale de tip B , C, D : Lamivudina, Intron, Interferon. In tarile dezvoltate, alcoolul induce boli hepatice mai crescute ca numar decat bolile hepatice virusale sau alte boli hepatice cauzate de alti factori. Abuzul de alcool greu, tare cauzeaza depozite grase ce blocheaza functia hepatica, ducand de multe ori la hepatite cornice ce pot progresa la randul lor in ciroze afectiuni hepatice de etilogii variate, caracterizate anatomic prin leziuni celulare associate cu hiperplazie conjunctiva si regenerare celulara; care modifica structura lobului hepatic, iar clinic prin fenomene de insuficienta hepatica. Cand se instaleaza ciroza toxinele nu mai sunt indepartate adecvat din sange, TA creste in vena portala hepatica, substantele produse de ficat devin neregulate (proteine). Ciroza este ireversibila, dar functia ficatului poate fi imbunatatita daca consumul de alcool este stopat, fumatul de asemenea la care se adauga tratament medicamentos si regimuri speciale intocmite de medicul curant etc.

Pentru persoanele suferinde de boli hepatice severe sau insuficiente hepatice, transplantul poate fi o optiune. Spre deosebire de transplantul renal de exemplu, transplantul hepatic este o procedura complexa care nu prea are succese long-term. Din fericire noi tehnici si medicamente ajuta la imbunatatitea transplantului hepatic. Rata succesului curenta este intre 60-80%, supravietuire > de 5 ani la mai mult de jumatate a recipientilor transplantati. Majoritatea acestor oameni au o prognoza excelenta de sanatate viata normala.

2. CIROZA HEPATICA

2.1 Definitie. Ciroza este definita de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii ca un proces difuz caracterizat prin fibroza si transformarea arhitecturii hepatice normale in noduli de regenerare cu disparitia organizarii lobulare normale. Ciroza este urmarea necrozei hepatocelulare si a inflamatiei, reprezentand stadiul final al tuturor afectiunilor hepatice cronice. Fibroza nu este sinonima cu ciroza. Fibroza fara ciroza poate apare in insuficienta cardiaca, in obstructiile cailor biliare, in afectiunile hepatice granulomatoase sau in fibroza hepatica congenitala. Nici formarea de noduli fara fibroza, asa cum se produce in hiperplazia nodulara regenerativa a ficatului, nu este ciroza. Modificarea structurala a ficatului interfereaza cu fluxul sanguin hepatic si functiile hepatocitare, determinand pe plan clinic manifestari de hipertensiune portala si insuficienta hepatica. Epidemiologie. Ciroza hepatica este raspandita in intreaga lume, cu o frecventa crescanda in ultimele decenii. In tarile dezvoltate cresterea frecventei se datoreaza indeosebi consumului de alcool, in timp ce in tarile in curs de dezvoltare principala cauza o reprezinta hepatitele virale B si C. Asocierea consumului de alcool cu infectiile virale reprezinta conditii agravante. 2.2 Etiologie. Cauze frecvente: -Alcool -Virusuri hepatitice B+/-D, C, ?G -Alte cause: - Metabolice hemocromatoza boala Wilson deficitul de a1-antitripsina glicogenoza tip IV galactozemia tirozinemia ereditara intoleranta ereditara la fructoza a--lipoproteinemia porfiria -Colestaza intrahepatica: ciroza biliara primitiva extrahepatica: ciroza biliara secundara,colangita sclerozanta primitiva boli biliare ale copilului: b.Byler, s.Alagille, ciroza indiana a copilului - Obstructii venoase hepatice - Sindromul Budd-Chiari - Boala veno-ocluziva 9

- Insuficienta severa a inimii drepte - Toxice, medicamente (ex.metotrexat, amiodarona) - Imunologice hepatite autoimune boala grefa contra gazda Diverse infectii: sifilis, schistozomiaza sarcoidoza steatohepatita nealcoolica by-pass jejuno-ileal hipervitaminoza A necunoscute:ciroze criptogenetice Clasificarea etiologica este cea mai utila in practica. Prin corelarea datelor clinice, biochimice, histologice si epidemiologice se poate determina cauza cirozei hepatice. Patogeneza. Fibroza urmeaza necrozei hepatocelulare. Raspunsul ficatului la necroza este limitat, cele mai importante modificari fiind colapsul lobulilor hepatici, formarea de septe fibroase difuze si remanierea nodulara a celulelor hepatice. Astfel, indiferent de cauza, aspectul histologic final al ficatului este identic sau asemanator. Necroza piecemeal conduce la formarea de punti fibroase porto-portale, necroza confluenta a zonei 3 determina formarea de punti centro-portale si fibroza, iar necroza focala este urmata de fibroza focala. Necroza este urmata de formarea de noduli care bulverseaza arhitectura hepatica si astfel se dezvolta tabloul complet al cirozei. Sinusoidele persista la periferia nodulilor de regenerare fiind cuprinse in procesul fibros . Comprimarea sistemului venos portal conduce la insuficienta vasculara in centrul nodulilor de regenerare si la obstructionarea circulatiei cu cresterea presiunii portale. In jurul hepatocitelor necrotice se formeaza noi fibroblasti, fibroza progresand spre un stadiu ireversibil. Distributia fibrozei variaza in functie de agentul cauzal: in hemocromatoza fierul determina fibroza zonei portale, in timp ce in alcoolism fibroza predomina in zona 3. Fibrogeneza. In ciroza hepatica, indiferent de etiologie, se produce o crestere a tuturor tipurilor de colagen. Raportul dintre tipul I si III creste cu cantitatea de colagen formata. Acest raport poate sa reflecte durata cronicitatii deoarece tipul III abunda in tesutul fetal, in timp ce tipul I creste odata cu inaintarea in varsta. Cantitatea crescuta de colagen distruge arhitectura hepatica si prin ingustare transforma sinusoidele in capilare. Sunt impiedicate astfel schimburile metabolice prin membrana bazala intre hepatocite si sange si se produce hipertensiuna portala. Sinteza crescuta de colagen in ciroza hepatica este datorata atat unei sinteze crescute per fibroblast cat si cresterii numarului de celule producatoare de colagen. Fibroblastii tipici se gasesc numai in tracturile porte. Celulele Ito (adipocitele, celulele hepatice stelate) sunt precursorii latenti ai fibroblastilor din parenchimul hepatic, fibrogeneza fiind precedata de expansiunea celulelor Ito in zona centrolobulara. Miofibroblastii din spatiile Disse pot de asemenea produce colagen.

10

Fibroza patologica defineste producerea excesiva sau dezordonata de matrice extracelulara hepatica. Aceasta contine colagen I, III si IV, fibronectina, glicoproteine (laminina) si proteoglicani. In fibroza, inclusiv hepatocitele care nu sintetizeaza in ficatul normal pot sa produca tip III si IV de colagen. Regeneraera celulara care urmeaza distructiei si duce la formarea de noduli, este controlata de catre citokinele hepatice. Producerea de citokine, predominent in celulele Kupffer, este mediata prin activarea monocitelor si macrofagelor de catre endotoxinele de origine intestinala.In ciroza, endotoxemia este crescuta prin cresterea permeabilitatii intestinale. Unele dintre modificarile sistemice din ciroza (febra, anorexia) sunt determinate de citokinele pro-inflamatorii. Sinteza de acizi grasi este stimulata de TNF-a, IL-1 si IFN-a, iar IL-1, IL-6 si TNF-a induc sinteza proteinelor hepatice de faza acuta. Regenerarea hepatocitelor dupa lezare este mediata de factorul de crestere hepatocitara (HGF) care stimuleaza sinteza ADN-ului, iar factorul de crestere epidermala se formeaza in hepatocitele regenerate.Citokinele si factorii de crestere controleaza si metabolismul colagenului. Morfopatologie. Din punct de vedere morfologic se descriu doua tipuri de ciroza (micro si macronodulara), clasificarea fiind cu valoare practica redusa deoarece exista frecvente intricari. Ciroza micronodulara se caracterizeaza prin noduli de regenerare mici, cu diametrul sub 3 mm inconjurati de septe fibroase, aspectul interesind uniform toti lobulii. Se intalneste in ciroza alcoolica, hemocromatoza, obstructii biliare si ale fluxului venos hepatic, by-pass jejuno-ileal, ciroza indiana a copilului. Ciroza macronodulara se caracterizeaza prin noduli de dimensiuni variate, cu diametrul peste 3 mm si prezenta unor lobuli normali in interiorul nodulilor mai mari. Acest tip histologic se intalneste adesea in infectiile virale B, C, in deficitul de a1-antitripsina, in ciroza biliara primitiva. Ciroza mixta este forma combinata micro si macronodulara. Ciroza micronodulara se transforma adesea in evolutie in ciroza macronodulara si aspectul morfologic nu mai face posibila diferentierea etiologica. Macroscopic suprafata ficatului este neregulata, cu multipli noduli de culoare galbuie. In functie de severitatea cirozei, ficatul poate fi marit de volum datorita multiplilor noduli de regenerare sau, in stadiile avansate poate fi mic si uscat. Criteriile morfopatologice de diagnostic in ciroza sunt: fragmentarea tesutului hepatic, prezenta nodulilor, fibroza, arhitectura hepatica bulversata, anomaliile hepatocelulare ( pleiomorfism, displazie, hiperplazie regenerativa). 11

Informatiile obtinute la examenul histologic sunt: stabilirea prezentei cirozei, orientarea in determinarea etiologiei cirozei, evaluarea activitatii histologice, determinarea stadiului de dezvoltare (ex. in ciroza biliara primitiva), diagnosticul hepatocarcinomului. Exista metode histologice specifice pentru determinarea etiologiei : imunohistochimice pentru virusul hepatitei B, tehnici ale reactiei polimerazei de lant (PCR) pentru virusul hepatitei C, masurarea cantitativa a cuprului pentru b.Wilson, masurarea cantitativa a fierului si calcularea indexului fierului hepatic in hemocromatoza, etc. 2.3 Diagnostic clinic. Aspectul clinic in cirozele hepatice este foarte variat: manifestari generale, manifestari locale hepatice si manifestari asociate din partea altor organe si sisteme. In unele cazuri ciroza este clinic asimptomatica. Un bolnav cu ciroza poate sa nu prezinte nici o manifestare clinica, sa prezinte cateva dintre simptomele si semnele caracteristice sau poate prezenta un tablou clinic complet. Manifestarile clinice in ciroza hepatica se datoreaza celor doua consecinte majore ale modificarilor patogenetice: insuficienta hepatocelulara si hipertensiunea portala. Prognosticul si tratamentul depind de intensitatea acestor doi factori. Din punct de vedere clinic cirozele pot fi compensate sau decompensate. Exista si unele manifestari specifice in functie de etiologie cum sunt cele din ciroza alcoolica (ulcer gastric sau duodenal, diaree, hipertrofie parotidiana, contractura Dupuytren, polinevrite etc.), din hepatitele virale C si autoimune (artralgii, vasculite, glomerulonefrite) sau cele caracteristice unor forme particulare de ciroze ( ciroza biliara primitiva, hemocromatoza, boala Wilson). In stadiile terminale insa, diferitele tipuri de ciroze pot avea manifestari identice aspectele fundamentale ale insuficientei hepatice si hipertensiunii portale fiind similare indiferent de cauza initiala. Insuficienta functionala hepatica se manifesta prin simptome generale si locale: -astenie -anorexie -fatigabilitate -slabire din greutate (poate fi mascata de ascita si edeme) -febra -hepatalgii de efort -prurit -epistaxis si gingivoragii Simptomele de hipertensiune portala se caracterizeaza prin: 12

-disconfort abdominal -balonari postprandiale -dispepsie gazoasa La examenul obiectiv se constata: -icter -stelute vasculare -rubeoza palmara -atrofie musculara (indeosebi a membrelor) -circulatie colaterala pe flancuri sau in cap de meduza -ascita in cantitate mica sau voluminoasa+/-edeme gambiere -hepatomegalie ferma cu margine ascutita sau ficat mic, nepalpabil -splenomegalie Manifestari clinice asociate: -ale tractului digestiv: - varicele esofagiene/gastrice/ duodenale/ rectale/ -esofagita de reflux -gastrita -gastropatia hipertensiva portala -ulcerul gastric sau duodenal -litiaza biliara -steatoreea (in absenta pancreatitei, prin scaderea secretiei de saruri biliare) -pancreatita acuta recurentiala sau cronica (mai ales la alcoolici) -hematologice: -tulburari de coagulare (prin deficit de sinteza hepatica a factorilor de coagulare) -trombocitopenie -leucopenie -anemia macrocitara (prin deficit de folati, mai ales la alcoolici), hemolitica (in hipersplenism sau in hepatopatiile alcoolice severe), microcitara si hipocroma (prin hemoragii digestive superioare) -neurologice: -encefalopatia hepatica -neuropatii periferice -pulmonare: -scaderea saturatiei cu oxigen -alterari ale raportului ventilatie/perfuzie (hiperventilatie, scaderea capacitatii de difuziune) -hipertensiune pulmonara primitiva -hidrotorace hepatic (frecvent in dreapta, poate apare si in lipsa ascitei) -sindrom hepato-pulmonar (dispnee, hemoptizie, hipocratism digital, hipoxemie severa13

datorate dilatarilor vasculare intrapulmonare) -cardio-vasculare:-circulatia hiperdinamica (hipotensiune, tahicardie) -renale:-glomeruloscleroza hepatica (cu depozite de IgA mai ales in cirozele alcoolice) -acidoza tubulara renala (mai frecventa in cirozele alcoolice, b.Wilson si ciroza biliara primitiva) -sindromul hepato-renal -endocrine: -hipogonadismul (la barbati: scaderea libidoului,atrofie testiculara, impotenta, scaderea nivelului de testosteron; la femei: infertilitate, dismenoree, pierderea caracterelor sexuale secundare) -feminizarea datorata caracteristicilor induse de estrogeni (stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, modificari in distributia pilozitatii) -hiperaldosteronismul secundar care determina retentie de sodiu si apa -diabetul zaharat -cresterea nivelului hormonului paratiroidian (probabil datorat hipo vitaminozei D si hiperparatiroidismului secundar) -musculo-scheletale: -reducerea masei musculare -osteoartropatia hipertrofica (sinovita, periostita, hipocratism) -osteodistrofia hepatica (osteoporoza in ciroza alcoolica) -crampe musculare -hernie ombilicala 2.4 Explorari diagnostice. 2.4.1 Explorari de laborator.Examinarile serologice nu sunt specifice cirozei hepatice, dar pot fi sugestive pentru evaluarea functionala hepatica si variaza in functie de severitatea clinica a bolii. etiologiei cirozei. 1.Teste de hepatocitoliza: transaminazele, +/- lactatdehidrogenaza 2.Teste de colestaza: fosfataza alcalina, bilirubina serica (conjugata si neconjugata), gamaglutamil-transpeptidaza 3.Teste ale functiei de sinteza a ficatului: albumina serica, timpul de protrombina 4.Teste hematologice: hemoleucograma, trombocitele, volumul eritrocitar mediu etc. 5.Teste speciale pentru stabilireaa etiologiei: -serologia virala: AgHBs, anti-VHC, anti-VHD etc. 14 Testele serologice hepatice pot fi normale in cirozele compensate. Determi-narile serologice sunt insa esentiale pentru orientarea si stabilirea

-tehnici PCR pentru detectarea materialului genetic viral -sideremia, capacitatea totala de legare a fierului (hemocromatoza) -ceruloplasmina (b.Wilson) -nivelul a1-antitripsinei serice si tipul inhibitorului proteazic (deficitul de a1-antitripsina) -imunoglobulinele serice: IgG in ciroze autoimune si virale, IgM in ciroza biliara primitiva, IgA in ciroza alcoolica -autoanticorpi: antinucleari (ANA), antimitocondriali (AMA), antimicrozomi hepatici si renali (LKM), antimuschi neted (SMA) -screening pentru carcinomul hepatocelular: a-fetoproteina 2.4.2 Explorari imagistice. 1.Ecografia abdominala este cea mai larg raspandita metoda imagistica de diagnostic, este o tehnica neinvaziva si relativ ieftina. Ofera date importante cum ar fi: structura nodulara a ficatului, leziuni hepatice focale, dimensiunile splinei, dilatarea axului spleno-portal, dilatari ale cailor biliare, prezenta ascitei. Ecografia Doppler evidentiaza circulatia colaterala si eventualele tromboze ale venei porte sau splenice. 2.Studii radioizotopice: scintigrafia hepato-splenica cu 99mTc coloidal evidentiaza in ciroza o captare crescuta in maduva osoasa si splina, cu reducerea captarii hepatice. In ultimul timp locul examinarilor scintigrafice a fost luat de CT si RMN. 3.Computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) ofera aceleasi elemente diagnostice ca si ecografia, dar sunt mult mai costisitoare. Totusi aprecierea densitatii structurii hepatice (in hemocromatoza), evidentierea leziunilor hepatice focale sau a arborelui biliar (prin colangiografia-RMN) se face cu mai multa acuratete. 4.Examenul radiologic baritat evidentiaza varicele esofagiene, dar esofagoscopia este o metoda mult mai exacta. 2.4.3Endoscopia digestiva superioara. Este examinarea esentiala pentru evidentierea varicelor esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciind extinderea lor, gradul si semnele de risc hemoragic. La nivelul stomacului se poate descrie gastropatia portal-hipertensiva si se pot pune in evidenta ulcerele gastrice sau duodenale. In hemoragiile digestive superioare la cirotici, examenul endiscopic permite nu numai localizarea sursei de hemoragie, ci si posibilitatea de tratament. Paracenteza se foloseste in scop diagnostic (examenul macroscopic, citologic si bacteriologic al lichidului ascitic) si terapeutic (evacuarea colectiilor mari, sub tensiune). 15

Video-laparoscopia permite examinarea completa a suprafetei ficatului in cazul absentei semnelor clinice si ecografice de hipertensiune portala, aspectul macroscopic fiind sugestiv in majoritatea cazurilor. Prelevarea de biopsii hepatice sub control laparoscopic creste certitudinea diagnostica. Laparoscopia este utila si in diagnosticul diferential al ascitelor.

2.4.4 Punctia biopsie hepatica reprezinta standardul de aur pentru diagnosticul cirozei deoarece exista forme clinic asimptomatice, fara modificari biochimice sugestive si fara semne imagistice sau endoscopice de hipertensiune portala. De obicei biopsia hepatica se practica percutan, sub control ecografic sau intraoperator in cazul unui ficat modificat la interventiile chirurgicale pentru alte afectiuni.. 2.5 Diagnosticul cirozelor hepatice. In diagnosticul cirozelor trebuie sa se tina seama de faptul ca exista forme compensate asimptomatice clinic si functional biochimic, cu sau fara semne de hipertensiune portala evidentiabile paraclinic si decompensate parenchimatos hepatic ( icter, stelute vasculare, epistaxis, gingivoragii, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina) sau vascular (ascita, edeme, hidrotorace). Diagnostic clinic Istoric si simptome Antecedente eredo-colaterale Consum de alcool, hepatite acute virale, transfuzii, consum cronic de medicamente hepatotoxice Astenie si pierdere ponderala Anorexie si dispepsie gazoasa Dureri abdominale sau hepatalgii Icter, urini colurice Edeme sau cresterea in volum a abdomenului Pierderea libidoului Hemoragii: epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive Examen fizic Inspectie: nutritie deficitara, febra, foetor hepatic, icter,pigmentare cutanata, purpura, degete hipocratice, stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testiculara, modificarea pilozitatii, hipertrofie parotidiana, contractura Dupuytren, hipotensiune Examenul abdomenului: ascita, circulatie colaterala, hepatomegalie, splenomegalie Edeme periferice, hidrotorace Examenul neurologic: flapping tremor, tulburari de constienta, stupor 16

Explorari paraclinice Biochimice: transaminazele, bilirubina, albumina serica, timpul de protrombina, fosfataza alcalina, gamaglutamil-transpeptidaza, imuno-globuline,markeri virali si imunologici,afetoproteina Hematologice: hematii, VEM, leucocite, trombocite Ecografia abdominala+/-CT Endoscopia digestiva superioara Punctia biopsie hepatica Hemoragia digestiva superioara Ascita Sindromul hepato-renal Encefalopatia hepatica Peritonita bacteriana spontana Carcinomul hepatocelular Hemoragia digestiva superioara. Cresterea presiunii in vena porta datorata distorsiunii arhitecturii hepatice din ciroza ( obstacol intrahepatic postsinusoidal), determina dezvoltarea circulatiei colaterale porto-sistemice. Sediile principale ale anastomozelor porto-sistemice sunt esofagul si stomacul, rectul, vena renala dreapta, venele lombare, venele ovariene sau testiculare si venele peretelui abdominal anterior. Formarea acestor colaterale produce varice, cel mai frecvent localizate la jonctiunea eso-gastrica. Hemoragia digestiva superioara la cirotici se produce in principal din varicele esofagiene sau gastrice. Se apreciaza ca jumatate dintre cirozele alcoolice vor dezvolta varice esofagiene in cel mult doi ani de la diagnosticare. In ciroza virala C riscul este mai redus, de numai 30% la 6 ani de la diagnosticul initial. Un sfert dintre bolnavii cirotici cu varice esofagiene mari vor avea un episod de sangerare variceala, mai ales in primul an de la depistarea varicelor. Riscul primei sangerari scade semnificativ dupa primul an. La ciroticii care supravietuiesc episodului initial de hemoragie variceala cu tratament conservativ, riscul recurentelor este de 60-70%. Tratamentul de prevenire a recurentelor terbuie initiat imediat dupa controlul hemoragiei acute. Hemoragiile variceale sunt responsabile de o treime din decese la cirotici. Factorii de risc ai primei sangerari variceale sunt: varice esofagiene de grad mare, prezenta semnelor endoscopice rosii pe peretele varicelor, prezenta ascitei, consumul activ de alcool la bolnavii cu hepatopatii alcoolice. Clinic hemoragia se manifesta prin hematemeza masiva, rectoragii sau melena. Endoscopia digestiva superioara este necesara pentru confirmarea originii variceale deoarece in ciroze hemoragia poate avea si alte surse (sindrom 17

Mallory-Weiss la alcoolici, varice gastrice, gastropatie portala, ulcer, gastrita eroziva). Endoscopia este singura metoda de stabilire a sursei sangerarii si se va efectua cat mai repede dupa aplicarea masurilor de resuscitare a bolnavului. Tratamentul endoscopic (scleroterapia sau ligatura varicelor) asigura hemostaza in 80-90% din cazuri. Ligatura varicelor are si potentialul avantaj al efectelor secundare mai reduse fata de scleroterapie. Terapia medicamentoasa in perfuzie (vasopresina, vasopresina+ nitroglicerina, somatostatina sau analogul sintetic octreotid) se poate aplica inaintea sau in lipsa procedurilor endoscopice si este singura metoda terapeutica eficienta in hemoragia hipertensiva portala cu alta origine decat esofagiana (varice gastrice, gastropatie hipertensiva portala). Tamponada cu balonas (Sangstaken-Blakemore) poate fi aplicata ca si terapie initiala pana la aplicarea procedurilor endoscopice si poate opri sangerarea, dar dupa indepartare mai mult de jumatate dintre pacienti resangereaza. Profilaxia sangerarilor variceale se face cu propranolol sau cu nitriti, iar a resangerarilor prin proceduri endoscopice( ligaturi sau scleroterapie) si tratament medicamentos (propranolol). Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) s-a dovedit in unele trialuri clinice, superior scleroterapiei in prevenirea sangerarilor recurente din varice, dar prezinta un risc mare de inducere a encefalopatiei hepatice si ramane rezervat bolnavilor carora urmeaza sa li se efectueze transplantul hepatic.

18

3. ASCITA Ciroza hepatica si hepatita alcoolica reprezinta cele mai frecvente cauze de ascita. Patogeneza ascitei cirotice este incomplet cunoscuta, dar probabil rezulta din combinatia efectelor insuficientei hepatocelulare si ale hipertensiunii portale. S-a constatat ca ciroticii cu ascita prezinta adesea nivele crescute ale aldosteronului, reninei, angiotensinei si vasopresinei plasmatice, precum si cresterea activitatii sistemului nervos simpatic.Teoria supraplinului (overflow) presupune ca stimuli hepatici determina cresterea primara a volumului plasmatic prin cresterea retentiei renale de sodiu, in timp ce teoria sub-umplerii (underfill) presupune ca in momentul formarii ascitei se produce o contractie a compartimentului intravascular cu cresterea presiunii osmotice a plasmei si scaderea presiunii venoase portale care va determina secundar o crestere compensatorie a retentiei renale de sodiu (activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron). Teoria vasodilatatiei arteriale periferice este o modificare a celei de-a doua teorii si propune ca mecanism de acumulare a ascitei vasodilatatia arteriala periferica ce determina cresterea capacitatii vasculare si scaderea volumului plasmatic efectiv, care vor produce cresterea retentiei renale de sodiu. Unii factori locali determina acumularea lichidului in cavitatea peritoneala: scaderea presiunii osmotice (scaderea sintezei hepatice de albumina), hipertensiunea portala care produce acumularea fluidului in exces in sinusoidele hepatice congestionate si depasirea capacitatii de preluare a limfaticelor intrahepatice. Ascita in ciroza se poate acumula rapid sau progresiv in saptamani sau luni si frecvent se asociaza cu edemele periferice. Colectia pleurala , de obicei in dreapta, insoteste uneori ascita. Paracenteza diagnostica este obligatorie in ascita recent instalata, fie la internarea in spital a bolnavilor cu ascita, fie cand exista simptome si semne de infectie a lichidului ascitic (febra, durei abdominale, VSH accelerat, encefalopatie, insuficienta renala). Analiza lichidului ascitic cuprinde obligatoriu: -examenul citologic: numararea leucocitelor, a neutrofilelor (peste 250/mmc =lichid infectat), evidentierea celulelor maligne -examenul bacteriologic: coloratia Gram si culturi pe medii speciale -determinarea proteinelor: sub 30-40 g/l (transudat) de obicei in hipertensiunea portala. Exudatul (peste 30-40 g/l) sugereaza o cauza infectioasa, pancreatica sau maligna a ascitei. Exudat peritoneal poate apare si in sindromul Budd-Chiari sau in pericardita constrictiva. Cauzele posibile ale decompensarii ascitei la cirotici sunt: -abuzuri alimentare -hemoragii gastro-intestinale 19

-carcinom hepatocelular -consumul de AINS -iatrogene (administrare de sodiu) -infectii (ex.peritonita bacteriana spontana) -tromboza de vena porta Tratamentul ascitei se face chiar daca aceasta este in cantitate redusa. Ascita va fi redusa progresiv pentru a se evita complicatiile, cu o scadere din greutate de maximum 1 kg. pe zi (0,5 kg este optimal). Rata de resorbtie a lichidului ascitic este de aprox. 700-900 ml/zi si daca diureza depaseste 3 litri/zi poate apare hipovolemia; aceasta va determina reducerea perfuziei renale si uremie. Masurile generale vizeaza urmarirea zilnica a greutatii si masurarea diurezei pe 24 de ore pentru a stabili balanta dintre aportul si eliminarea de lichide (pierderea trebuie sa depaseasca aportul). Repausul la pat creste perfuzia renala si potenteaza diureza. Dieta trebuie sa fie hiposodata, restrictia de sodiu depinzand de severitatea bolii hepatice. Un regim alimentar zilnic fara sare contine 2 g (80 mmol) de Na+. Dieta trebuie sa fie echilibrata in continutul de calorii si proteine, iar aportul de lichide sa fie de 1 litru mai ales in prezenta hiponatremiei. Diureticele administrate intempestiv in ciroza pot determina complicatii: diselectrolitemii, encefalopatie si insuficienta renala. Cea mai eficienta si adecvata combinatie este asocierea unui antagonist aldosteronic (spironolactona 100-200 mg/zi) cu un diuretic de ansa (furosemid 40-80 mg/zi) pentru evitarea hiperpotasemiei. Se incepe cu dozele mai mici asociate si se cresc dozele ambelor diuretice pentru mentinerea echilibrului K+. Majoritatea ciroticilor cu ascita raspund la aceste doze. Dozele maxime pot ajunge la 400 mg spironolactona+ 160 mg furosemid. In ascita sub tensiune cu disconfort abdominal se recurge la paracenteza terapeutica, metoda sigura si eficienta de rezolutie mai rapida a ascitei in cursul spitalizarii si risc mai redus de tulburari electrolitice daca se asociaza cu administrarea simultana i.v. de solutii care cresc volumul sanguin (substante macromoleculare sau albumina). Complicatiile paracentezei sunt: infectia lichidului ascitic, hemoragia, perforatia sau encefalopatia. Suntul peritoneo-venos amelioreaza evolutia pe termen lung a ascitei refractare, dar nu modifica durata spitalizarii si prognosticul de viata. Complicatiile ( infectii bacteriene, insuficienta cardiaca congestiva, sangerarea din varice gastro-esofagiene rupte, coagularea intravasculara diseminata, tromboza suntului) restrang indicatiile metodei. TIPS in ascita refractara are avantajul decompresiunii portale si a reducerii riscului sangerarilor variceale. Dezavantajul include complicatiile legate de procedura, dezvoltarea in timp a encefalopatiei si stenoza sau obliterarea stent-ului. 20

4. ENCEFALOPATIA HEPATICA Encefalopatia hepatica (EH) defineste un spectru larg de tulburari neuro-psihice aparute la bolnavii cu afectare profunda a functiei hepatice. Aceste tulburari pot apare in ciroza hepatica, in insuficienta hepatica acuta, dar si in sunturile porto-sistemice din hipertensiunea portala fara ciroza sau la bolnavii cu sunt porto-cav chirurgical. EH este potential reversibila. Desi mecanismul de producere este incomplet cunoscut, se considera ca EH se produce prin scaderea functiei de detoxifiere a celulelor hepatice si prin suntarea anatomica intra sau extrahepatica a hepatocitelor de catre sangele splanhnic. Astfel metabolitii toxici si unii compusi neuroactivi absorbiti din intestin ajung direct in circulatia sistemica. Mai multe substante toxice au un rol probabil in EH: -amoniacul produs prin descompunerea proteinelor de catre bacteriile intestinale are posibil rolul major neurotoxic direct, nivele serice crescute fiind gasite la majoritatea bolnavilor -alte neurotoxine cu efect sinergic (mercaptani, acid octanoic) -sinteza unor falsi neurotransmitatori (octopamina, serotonina) si dezechilibrul balantei aminoacizilor serici (cresterea nivelului aminoacizilor cu lant scurt in dauna celor cu lant ramificat) -exacerbarea sistemului inhibitor GABA -prezenta benzodiazepinelor endogene sau naturale Factorii precipitanti. Corectarea acestora este esentiala pentru combaterea EH. Hemoragia gastro-intestinala Excesul de proteine din alimentatie Constipatia Tratamentul diuretic excesiv Infectiile Deshidratarea Medicamente narcotice, hipnotice si sedative Hipokaliemia/alcaloza Uremia Paracenteza (masiva) Suntul porto-cav chirurgical Leziunile hepatice supraadaugate (hepatitele acute, hepatocarcinomul) Clinic, EH poate avea un debut acut datorat factorilor precipitanti (mai frecvent intalnit in insuficienta hepatica fulminanta-HE-ALFA); bolnavul devine somnolent si comatos. In evolutia cronica a EH (frecventa in ciroza hepatica) apar tulburari de constienta, 21

de personalitate, de intelect si de vorbire, cu inversarea ritmului normal de somn. Aceste tulburari au o evolutie fluctuanta si pentru decelarea lor este utila anchetarea apartinatorilor. Bolnavii prezinta iritabilitate, confuzie, dezorientare, iar in stadiile avansate convulsii si coma. Alterarea starii de constienta se grupeaza in 4 stadii: stadiul I( confuzie usoara, tulburari de personalitate, modificari de somn), stadiul II ( dezorientare intermitenta, somnolenta ), stadiul III ( somnolenta accentuata, dezorientare exprimata), stadiul IV (coma superficiala sau profunda). Semnele obiective includ: foetorul hepatic, flapping tremorul, modificarea testelor psihometrice si apraxia constructionala. Desi necaracteristice, tulburarile motorii generalizate (asterixis, hiperreflexie, rigiditate musculara, raspuns extensor plantar, vorbire lenta si monotona, facies imobil, semne extrapiramidale) aparute la un bolnav cu suferinta hepatica severa, sunt sugestive pentru EH. Cresterea amoniacului seric nu este specifica, dar poate fi utila pentru diagnosticul diferential al comelor. Electroencefalograma nu se utilizeaza in practica clinica. Diagnosticul clinic al EH reprezinta criteriul major pentru evaluarea raspunsului terapeutic. Evolutia HE acute, aparuta in insuficienta hepatica fulminanta are un prognostic sever, cu rata crescuta de mortalitate. In ciroza, HE cronica are o evolutie variabila, prognosticul fiind dependent de boala hepatica de baza. Tratamentul consta in restrictie proteica alimentara si sterilizarea intestinului. Masurile terapeutice imediate constau in: -excluderea altor cauze de encefalopatie (hipoglicemie, acidoza, alcoolism, etc.) -identificarea si indepartarea factorilor precipitanti ( HDS, sedative, diuretice etc.) -golirea intestinului cu laxative osmotice (lactuloza 30-90 ml/zi p.o.) sau clisme si aspiratie gastrica (in HDS) -dieta fara proteine sau hipoproteica -inhibarea florei intestinale amonio-formatoare (neomicina 4x500mg/zi, metronidazol 4x250mg/zi) -reducerea sau oprirea tratamentului diuretic -corectarea dezechilibrelor electrolitice -antagonisti ai benzodiazepinelor (flumazenil-efect de scurta durata) Tratamentul pe termen lung al HE cuprinde: -cresterea progresiva a continutului proteic alimentar (proteine vegetale, aminoacizi cu lant ramificat) -combaterea constipatiei: lactuloza 2-4x/30 ml, lactitol, lactoza 22

5. SINDROMUL HEPATO-RENAL Sindromul hepato-renal(SHR) este definit ca o insuficienta renala progresiva aparuta la bolnavi cu boala hepatica avansata si hipertensiune portala. Caracteristicile SHR sunt: -absenta altor cauze de afectare renala -activarea sistemelor vasoactive endogene (sistemul renina-angiotensina-aldosteron, prostaglandinele, kininele plasmatice, oxidul nitric, endotelina, leucotrienele) -anomaliile circulatiei arteriale: vasodilatatia splanhnica asociata cu vasoconstrictia la nivelul arterelor brahiale, femurale si renale. Vasoconstrictia renala reduce fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara -insuficienta renala progresiva: dublarea nivelului creatininei serice, scaderea cu 50% a clearance-ului creatininic pe 24 de ore Rinichii sunt histologic normali. Exista doua tipuri de SHR: -acut (tipul I de SHR) caracterizat prin: - cresterea rapida a ureei si creatininei serice, - oligo-anurie si hiponatremie, - aparitia la bolnavii cu hepatite, ciroze alcoolice severe sau insuficienta hepatica fulminanta, - asociat cu icter, encefalopatie si tulburari de coagulare - dezvoltat adesea pe parcursul spitalizarii bolnavului - prezenta la jumatate dintre cazuri a complicatiilor cirozei (infectii, HDS) sau a paracentezelor masive, - prognostic foarte rezervat (supravietuirea medie < 2 saptamani) -cronic (tipul II de SHR) caracterizat prin: -insuficienta renala progresiva cu cresterea ureei si creatininei serice pe parcursul a mai multe saptamani sau luni, -aparitia in bolile hepatice cronice avansate dar relativ stabile (hepatite B,C, ciroza biliara primitiva), -asocierea cu ascita rezistenta la diuretice, -raspuns temporar la cresterea volumului vascular, -supravietuire mai buna decat in SHR acut, dar mai redusa decat la bolnavii cu ascita fara SHR. Diagnosticul diferential se face cu: -necroza tubulara acuta (NTA), frecventa la bolnavii cu ciroza si ascita, probabil datorita hipotensiunii, infectiilor sau medicamentelor nefrotoxice administrate la acestia. Diferentierea 23

de SHR este dificila. Bolnavii cu NTA au de obicei un sediment urinar modificat (normal in SHR) si excretia urinara de sodiu peste 10 mEq/l (in jur de 30 mEq/l). Prognosticul NTA la bolnavii cu ciroza si ascita, desi rezervat este mai bun decat cel al SHR. -insuficienta renala medicamentoasa: AINS, antibiotice (aminoglicozidele sunt relativ contraindicate la ciroticii cu ascita), substante radiologice de contrast administrate i.v., diuretice (se va opri administrarea acestora in cazul suspiciunii de SHR). Modificarile urinare in diferite afectiuni. Ciroza cu ascita Azotemie prerenala SHR NTA Na urinar (mEq/L) Variabil (<40) < 10 < 10 > 30 Fractia de excretie Na (%) < 1 < 1 < 1 > 1 Diureza Normala Scazuta Scazuta Variabila Sedimentul urinar Normal Normal Normal Detritusuri celulare Osmolaritatea urinii Variabila > serica > serica =serica Raport creatinina urina/ser < 30:1 > 30:1 < 20:1 Raspunsul FG la Nu Ameliorat Nu Variabil expansiunea de volum FG=filtrarea glomerulara Prognosticul SHR este foarte rezervat. Supravietuirea medie este de 10-14 zile, dar poate fi mai indelungata la bolnavii cu SHR tip II. Aproximativ 4-10% dintre bolnavi pot avea supravietuiri prelungite prin reluarea functiei renale. Restrictia aportului de sodiu la 2 g/zi Daca sodiul seric < 125 mEq/l, restrictie de lichide la 1500 ml/zi Tratamentul infectiilor, a HDS Evaluarea posibilitatii trasplantului hepatic Perfuzii cu solutii cristaloide, maximum 1500 ml Clinic, bolnavii cu ciroza hepatica prezinta o deteriorare rapida a starii generale, slabire din greutate, anorexie, febra, disconfort sau durei abdominale,icter, ascita refractara, chiar semne de abdomen acut prin ruptura tumorilor superficiale.La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie cu suprafata neregulata si consistenta dura. Diagnosticul se face prin metode imagistice (ecografie, CT, scintigrafie, laparoscopie) si confirmarea diagnosticului prin punctie hepatica ghidata (ecografic) si examen histologic. Determinarea a-fetoproteinei serice este un marker util, fiind pozitiv in 80-90% dintre cazuri. Specificitatea a-FP este insa redusa si poate fi in limite normale in tumorile de dimensiuni mici. Pentru depistarea CHC in stadiu precoce este necesar screening-ul ecografic (la aprox. 6 luni) 24

al tuturor cirozelor hepatice. Tratamentul in CHC pe ciroza compensata, in functie de extinderea tumorii este chirurgical (segmentectomie), nechirurgical (alcoolizari, chimioembolizari) sau chimioterapic sistemic (in tumorile extinse extrahepatic). Transplantul hepatic este singura optiune terapeutica in CHC pe ciroze decompensate, rata de supravietuire fiind asemanatoare transplantului pentru ciroza dar cu recurente mai reduse.

25

6. EVOLUTIA CIROZEI HEPATICE DE ETILOGIE TOXICA

Ciroza hepatica compensata.Ciroza poate evolua complet asimptomatic fiind o descoperire intamplatoare in cursul unor examinari de rutina, interventii chirurgicale sau necropsie. Alteori pot fi prezente semne clinice minore: astenie, dispepsie gazoasa, eritem palmar, jena in hipocondrul drept. Obiectiv hepatomegalia ferma si splenomegalia sunt modificari constante. Testele biochimice sunt in limite normale; pot exista cresteri minime ale transaminazelor sau gama-GT. In unele cazuri nu sunt exista nici semne imagistice de hipertensiune portala. Diagnosticul este confirmat sau adesea pus prin punctia biopsie hepatica (efectuata pentru hepatitele virale in vederea instituirii tratamentului antivital). Aceste ciroze pot ramane compensate toata viata si decesul bolnavului poate surveni din alte cauze, ori pot evolua in luni sau ani spre stadiul decompensat. Alteori hipertensiunea portala poate fi prezenta, fara semne de insuficienta hepatica functionala. Evolutia individuala in cirozele compensate este dificil de apreciat. Ciroza hepatica decompensata. Alterarea starii generale (astenie, slabire din greutate, subfebrilitati) asociata cu aparitia icterului si/sau ascitei determina bolnavul sa se adreseze medicului. Pot apare stelutele vasculare, epistaxisul, eritemul palmar, edemele, atrofia gonadelor. Ficatul poate fi mare si ferm sau atrofic si splenomegalia este constanta. Foetorul hepatic si flapping-tremorul sunt prezente in EH. Probele biochimice hepatice sunt alterate. Se poate deosebi decompensarea parenchimatoasa (icter, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina, scaderea colinesterazei) de cea vasculara (ascita, edeme),dar se pot si asocia. Acutizarile reprezinta suprapunerea unor hepatite acute (alcoolice sau virale) pe ciroza existenta si sunt caracterizate biologic prin cresteri de tip acut ale transaminazelor. Prognostic. Ciroza este considerata o boala ireversibila, dar fibroza poate regresa in anumite conditii (hemocromatoza si boala Wilson tratate, sau cirozele virale compensate tratate cu interferon). Astfel ciroza hepatica poate fi oprita din evolutie sub tratament. Introducerea transplantului hepatic in tratament a necesitat evaluarea exacta a prognosticului pentru ca acesta sa se efectueze la momentul potrivit. Clasificarea Child-Pugh reprezinta un ghid bun al prognosticului pe termen scurt (tabelul VIII). . Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice. Scor numeric

26

123 Parametrii Ascita Absenta Minima Moderata/masiva Encefalopatia Absenta Grd.I-II Grd.III-IV Bilirubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3 Albumina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 <2,8 Timpul de protrombina 1-3 4-6 > 6 (crestere in secunde) Scor numeric total Clasa Child-pugh 5-6 A 7-9 B 10-15 C Clasa Child-Pugh A corespunde cirozei compensate, iar clasele B si C datorita asocierii insuficientei hepatice functionale sau complicatiilor, corespund cirozei decompensate. Prognosticul rezervat se asociaza cu prelungirea timpului de protrombina, ascita masiva, hemoragiile digestive, varsta avansata, consumul zilnic de alcool, hiperbilirubinemia, scaderea albuminei serice si nutritia deficitara. Cirozele compensate se decompenseaza intr-o proportie anuala de aproximativ 10%, ascita fiind de obicei primul semn. Supravietuirea la 10 ani a cirozelor compensate este de aproximativ 47% si de numai 16% la 5 ani a celor decompensate. Urmatoarele elemente au utilitate prognostica: Etiologia: cirozele alcoolice au un prognostic mai bun in cazul abstinentei decat cirozele de alte etiologii.. 2.Decompensarea daca urmeaza hemoragiei, infectiei sau alcoolismului, prognosticul este mai bun decat in cazul aparitiei spontane, deoarece factorii precipitanti sunt corectabili. 3.Raspunsul la tratament in conditii de spitalizare daca nu este favorabil in decurs de o luna, prognosticul este rezervat. 4.Icterul persistent este un semn de prognostic sever. 5.Encefalopatia dezvoltata in cursul unei insuficiente hepatice progresive are un prognostic mai rezervat decat cea dezvoltata cronic progresiv si asociata circulatiei colaterale portosistemice extinse care raspunde favorabil la restrictia alimentara proteica. 6.Ascita agraveaza prognosticul, mai ales daca necesita doze mari de diuretice. 7.Hepatomegalia se asociaza cu un prognostic mai bun decat ficatul mic, deoarece contine un numar mai mare de hepatocite functionale. 8.Hemoragia din varice esofagiene aparuta la un cirotic cu functie hepatica buna este mai bine 27

tolerata, in schimb daca survine pe o rezerva functionala redusa, evolutia spre coma si deces este probabila. 9.Dintre testele biochimice scaderea albuminei serice sub 2,5 g/dl, hipo protrombinemia persistenta si hiponatremia (sub120 mEq/l) daca nu se datoreaza tratamentului diuretic, reprezinta un prognostic grav. 10.Hipotensiunea persistenta este de asemenea un indice de severitate. 11.In interventiile chirurgicale la cirotici, riscul anesteziei generale si a mortalitatii intraoperatorii depinde de clasificarea Child-Pugh.

28

7. TRATAMENT

Obiectivele tratamentului in ciroze vizeaza: -indepartarea agentului etiologic (alcool, virus) sau tratament patogenetic (b.Wilson, hemocromatoza, hepatite autoimune) -mentinerea formei compensate si prevenirea decompensarii cirozei -oprirea evolutiei (tratament antifibrotic ?) -prevenirea si tratamentul complicatiilor -in stadiile finale, evaluarea posibilitatii transplantului hepatic. Tratamentul general se aplica tuturor cirozelor. -cirozele compensate pot avea un regim de viata normal, cu dieta mixta, echilibrata. Nu este necesara scoaterea din activitate. Dispensarizarea este insa obligatorie, cu efectuarea periodica (la 6 luni) a screeningului ecografic si bio-umoral in vederea depistarii precoce a riscului de complicatii. Interzicerea consumului de alcool este esentiala indiferent de etiologia cirozei. In cirozele alcoolice abstinenta poate duce la ameliorarea semnificativa a prognosticului. In cirozele de alte cauze, consumul de alcool reprezinta un factor agravant si favorizeaza carcinogeneza. -cirozele decompensate necesita repaus prelungit la pat (14-16 ore/zi) mai ales postprandial si se impune pensionarea bolnavilor. Aparitia complicatiilor necesita initial tratament in spital si urmarire ulterioara ambulatorie, precum si controale periodice (screening biochimic si ecografic). Consumul de alcool este prohibit. Alimentatia va fi adecvata, cu evitarea meselor abundente. Restrictia proteica (0,5 g/kg/zi) se va face in cazurile cu encefalopatie. La malnutritii ascita. Tratamentul etiopatogenetic.Tratamentul antiviral in cirozele virale B si/sau C desi nu realizeaza eradicarea virusului este benefic pentru formele compensate de ciroza in care amelioreaza procesul necro-inflamator, reduce fibroza si procentul cancerizarii. In cirozele decompensate insa, efectele sunt nefavorabile cu accentuarea indeosebi a complicatiilor hematologice. In cirozele alcoolice, abstinenta poate duce la oprirea evolutiei si la compensarea cirozei. In cirozele autoimune, administrarea de glicocorticoizi sau imunosupresive (in doze 29 fara EH se indica suplimentarea cantitatii zilnice de proteine. Se va combate constipatia. Regimul hiposodat (2g sare/zi) este indicat la ciroticii cu

imunomodulatoare) determina ameliorari semnificative. Si in hepatita alcoolica acuta supraadaugata cirozei alcoolice, tratamentul corticoid poate duce la stingerea procesului hepatitic. In cirozele colestatice (ciroza biliara primitiva, colangita autoimuna, ciroze colestatice alcoolice sau virale) administrarea acidului ursodezoxicolic (AUDC) in doze de 10 mg/kg/zi amelioreaza colestaza, imbunatateste starea de nutritie si are efecte imunomodulatoare. Mentinerea compensarii si prevenirea decompensarilor se face in ambulator prin urmarirea respectarii masurilor de ordin general si monitorizarea tratamentului indicat. Pentru prevenirea si depistarea precoce a complicatiilor este necesar screeningul periodic biochimic si ecografic. Tratamentul antifibrotic este indicat in toate cirozele (inclusiv cele compensate). Colchicina (1mg/zi 5 zile pe saptamana) inhiba polimerizarea procolagenului si amelioreaza prognosticul. Se administreaza continuu. Alte antifibrotice (glicocorticoizii, ?-interferonul, prostaglandinele) nu au facut inca obiectul unor studii clinice. Tratamentul complicatiilor se face in spital si este cel amintit la capitolul respectiv. Transplantul hepatic intra in discutie in formele avansate de ciroze, la bolnaviila care au fost epuizate alte mijloace terapeutice si daca sunt indeplinite criteriile de transplant.

30

8. MASURI GENERALE :

protectie antitoxinica. scaderea ureogenezei intestinale (clisme repetate, antibiotice orale, evitarea medicamentelor generatoare de amoniac). evitarea infectiilor intercurente, care cresc amoniogeneza. evitarea curelor diuretice intempestive (concentreaza produsele toxice, cresc transferul de amoniac prin bariera hematoencefalica). evitarea sedativelor, tranchilizantelor si anestezicelor, care pot declansa crize de encefalopatie.

Regim alimentar in ciroza hepatica In stadiul de decompensare se impune regim preponderent la pat (14-16 ore/zi). excluderea alcoolului, a medicamentelor cu actiune hepatotoxica, precum si a procedurilor electrice si termice n regiunea ficatului. tratamentul balneo-sanatorial nu este indicat. Dieta in ciroza hepatica Alimentare rationala si echilibrata n limitele dietei N5 (Pevzner). proteine 1-1,5 g/kg masa corporala (dintre care 50% de origine vegetala). grasimi l g/kg corp (1/3 de origine vegetala). glucide 4-5 g/kg masa corporala. Se limiteaza sarea de bucatarie la 4-6 g/zi , iar n caz de ascita 2g/zi. Alimente recomandate carne de vita sau pasare; peste; lactate (lapte, brnza de vaci, iaurt, unt, frisca); albus de ou; pine alba; paste fainoase; orez, zarzavaturi, legume; sufleuri; miere, gem; uleiuri vegetale; margarina. Alimente interzise speciile de carne grasa; produse conservate; afumaturile; se evita excesul de condimente iritante si produse greu digestibile (prajeli, tocaturi); pastaioasele, (fasole, mazare, linte etc.); varza, ridiche, castraveti, ceapa, usturoi. n caz de encefalopatie hepatica cantitatea de proteine se reduce pna la 0,5-1 g/kg corp. n hiponatriemie (Na <130 mmol) cantitatea de lichide consumata n 24 ore va fi <11.

31

9. EDUCATIA PACIENTULUI

Instruirea pacientului despre esenta patologiei si posibilele variante de evolutie a ei; anularea factorilor de risc, respectarea unui regim optim de activitate si de alimentare adecvata, sugestionarea ideii ca evolutia patologiei (suferintei) n buna masura depinde de atitudinea pacientului fata de boala si de colaborarea lui cu personalul medical. Profilaxia exacerbarilor stoparea oricarui consum de alcool, prevenirea si combaterea prompta a infectiilor intercurente, evitarea polipragmaziei. Complicatii posibile ascita; coagulopatii; encefalopatie hepatica; hemoragie digestiva superioara din varicele esofagiene; insuficienta hepatica si hepato-renala; coma hepatica; carcinom hepato-celular; peritonita bacteriana (peritonita ascitica); hipersplenism; hidrotorax.

32

10. PROGNOSTIC

CH poate sa evolueze lent, dar poate sa evolueze si progresiv. Uneori o Ciroza Hepatica compensata poate persista pna la 20-30 ani. Ritmul decompensarii este de 10% n an. Infectiile intercurente, alcoolul, medicamentele si asocierea altor patologii pot decompensa Ciroza Hepatica si accelera evolutia ei. Stari patologice asociate - colecistopatii, fibroza chistica, insuficienta cardiaca, cancer hepatocelular, diabet zaharat, pancreatita cronica, gastrita cronica B,C, reflux duodeno-gastral si gastro-esofagian. Factori legati cu vrsta: Pediatrici nu sunt identificati. Geriatrici cirozele hepatice fac parte din cauzele frecvente de deces la persoanele de peste 65 ani. Alti factori nu sunt identificati.

33

BIBLIOGRAFIE : ENCARTA 2001, Arborele lumii, Manual de medicina interna pentru scolile de asistente medicale. Editia a II a sub redactia : Conf. Dr. C. Paunescu Gastroenterologie Vol. II Augustin Lenghel, Viorel Porumb- Ed. Treira Oradea 2000. Medicina Interna Bolile digestive, hepatice si pancreatice -Vol. III L.Gherasim Ed. Med. Bucuresti , 1999. Tratat de gastroenterologie clinica Vol. II Grigorescu M., Pascu O , - Ed. Teh. Bucuresti 1997. Lupaco Iu. Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic n Medicina intern vol. II, sub redacia Dumbrava Vlada, Babiuc Constantin. Chiinu, 2007: 332-350.

34