Planejamento da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em Unidade de Terapia Semi-intensiva

Dircelene Jussara SperandioI Yolanda Dora Martinez vora II

II

Faculdade de Enfermagem de Catanduva (FEC) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto EERP/USP.

Resumo A sistematizao da assistncia de enfermagem constitui um meio para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos tcnico-cientficos, caracterizando sua prtica profissional. Os enfermeiros tm sido sobrecarregados com atividades burocrticas, despendendo at 50% do seu tempo coletando, administrando e documentando informaes. O exerccio profissional dificultado quando nos hospitais a relao enfermeiro/leitos ocupada deficitria, ocasionando o desafio: administrar seu tempo realizando tarefas com qualidade. Este estudo realizou-se na Unidade de Terapia SemiIntensiva em hospital filantrpico do interior de So Paulo, idealizando elaborar um instrumento para coleta de dados e prescrio de enfermagem proporcionando registro manual de forma individualizada, eficiente e rpida. A metodologia desenvolveu-se em duas etapas. Na primeira elaborou-se um instrumento utilizando uma base de dados de sinais e sintomas para o enfermeiro apenas sublinhar os dados detectados/observados. Na segunda, construiu-se uma lista de mltipla escolha (checklist) com intervenes de enfermagem possibilitando assinalar os itens necessrios prescrio a ser executada e indicando o horrio adequado. O instrumento reduziu em 50% o tempo para elaborar a prescrio de enfermagem e proporcionou fcil utilizao, garantindo elaborar o Processo de Enfermagem conforme binmio qualidade/reduo no tempo de registro.O instrumento visa desenvolver futuramente um software para implementar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Palavras Chaves: Processo de enfermagem, Enfermagem, Informtica. Abstract

The nursing care system is a way for the nurse to apply their technician-scientific knowledge, characterizing the professional practice. The nurses have been overloaded with bureaucratic activities, spending up to 50% of his/her time collecting, administering and documenting information. The professional practice is difficulty when in the hospitals the relationship between nurse/occupied beds is deficient, causing the challenge: to administer the time accomplishing tasks with quality. This study took place in Semi-intensive Therapy Unit in a philanthropic hospital of the state of So Paulo. Its purpose was to elaborate an instrument for data collection and nursing prescription providing manual registration in an efficient, fast and individualized way. The methodology unfolds in two stages. In the first one, an instrument was elaborated using a database of signs and symptoms. The nurse should underline the detected/observed data. In the second stage, a list of multiple choices was built (checklist) with nursing interventions. It make possible to mark the necessary items to the prescription to be done, and to indicate the appropriate schedule. The instrument reduced in 50% the time to elaborate the

nursing prescription and it provided easy use, guaranteeing to elaborate the Nursing Process as the quality/reduction binomial in the record time. Key words: Nursing Process, Nursing,Informatics. Introduo A elaborao da sistematizao da assistncia de enfermagem um dos meios que o enfermeiro dispe para aplicar seus conhecimentos tcnico-cientficos e humanos na assistncia ao paciente e caracterizar sua prtica profissional, colaborando na definio do seu papel. As atividades de competncia e as funes da enfermagem tm ficado cada vez mais definida pelos rgos oficiais de legislao da profisso. Hoje percebemos a nfase que se tem dado, por parte dos enfermeiros, importncia na documentao e registro do plano de cuidados de sade de sua clientela, inclusive exigido pela Lei do Exerccio Profissional Documentos Bsicos de Enfermagem: COREN- SP[1]. Assim sendo, precisamos encontrar caminhos para desvincular as atividades de enfermagem de tarefas burocrticas alheias as suas atividades especficas e assegurar o exerccio profissional centrado na assistncia ao paciente. Os enfermeiros ao longo da sua prtica profissional tm sido, historicamente, sobrecarregados com atividades envolvendo registros, anotaes, relatrios e comunicaes, utilizando grande parte de seu tempo em atividades burocrticas e na busca e documentao das informaes[2]. Diversos estudos estimam que os enfermeiros despendem at 50% de seu tempo coletando, administrando e documentando informaes. Um dos fatores que contribui para este achado o fato do pronturio mdico ser baseado em registros manuais. O enfermeiro consome grande parte de seu tempo quando realiza, manualmente, o plano de cuidado para cada um dos pacientes sob sua responsabilidade. Essa prtica torna-se dificultada quando nas instituies hospitalares o nmero desse profissional deficitrio em relao taxa de ocupao de leitos. Os enfermeiros deparam-se assim, com o complexo desafio de administrar seu tempo para que todas as suas tarefas sejam realizadas integralmente e com qualidade na prestao de assistncia ao paciente. Estamos vivenciando nesse sculo a era da informtica. Podemos observar a tecnologia computacional aplicada nos cuidados com a sade, haja visto a presena de equipamentos eletrnicos computadorizados cabeceira dos leitos dos pacientes. Monitorizando e controlando a melhor condio de sobrevida dos mesmos. Sabemos que para os enfermeiros prestarem cuidado aos pacientes buscando a melhoria na qualidade e maior produtividade devem considerar a tecnologia computacional como uma ferramenta que se utilizada adequadamente resultar na otimizao da disponibilidade dos enfermeiros para atividades assistenciais, enquanto os registros podero ser processados com o auxlio dos computadores. Reconhecemos a importncia de uma ferramenta que nos proporcione aproximao das funes assistenciais, pois, na instituio onde desenvolvemos nossas atividades somos uma equipe formada por 11 enfermeiros com escala de trabalho diria elaborada para possibilitar, atravs de revezamento, a permanncia do profissional durante as 24 horas. Contabiliza-se uma mdia diria de 121,23 pacientes internados/dia. A porcentagem ocupacional de 63,47% e o tempo mdio de permanncia por paciente internado igual a 6, 9 dias. Estes dados demonstram as dificuldades para os enfermeiros desta instituio prestarem uma assistncia centrada no paciente e otimizarem seu tempo para o desenvolvimento de atividades dirias essenciais como o plano de cuidados que requer observao, coleta de dados, planejamento, prescrio, coordenao e avaliao da assistncia de enfermagem a todos os pacientes internados. Observamos que as dificuldades apresentadas no inviabilizaram o propsito dessa equipe de enfermeiros em desempenhar com competncia suas atividades no cotidiano e manter como meta a qualidade na assistncia de enfermagem. Considervamos que a instrumentalizao necessria para o enfermeiro desenvolver a sistematizao da assistncia de enfermagem deveria estar pautada na assistncia global ao paciente e no conhecimento cientfico pertinente para a

realizao destas aes. Decidimos dar incio a um grupo de estudos visando estabelecer a aplicao do processo de enfermagem na instituio que atuvamos e tambm para obtermos o envolvimento de todos os profissionais enfermeiros no processo com o objetivo de operacionaliz-lo, acreditando que as solues resultam do conjunto das idias que permeiam o grupo. Aps diversos encontros, optamos, ento, por trabalhar com o Processo de Enfermagem, segundo Wanda Horta. Elaboramos os instrumentos para o levantamento de dados e a prescrio de enfermagem, entendendo que o conhecimento clnico fundamenta o enfermeiro na tomada de deciso. Sabemos que o grupo de estudo tem mais um obstculo a ser transposto, a aplicao do diagnstico de enfermagem, pois o diagnstico o retrato dos problemas de sade atuais ou potenciais e que pode ser modificado mediante a ao da enfermagem, agindo diretamente com o uso das tcnicas do seu saber cientfico, ou encaminhando no mbito multiprofissional interno ou externo e acompanhando a resoluo[3]. Prosseguimos com nossas reunies no sentido de obter e aprimorar o diagnstico de enfermagem para que o mesmo possa ser aplicado com competncia por ns enfermeiros da instituio. Diante do exposto e de nossa realidade hospitalar, vislumbramos o uso da tecnologia da informao como ferramenta auxiliar para o planejamento da assistncia e prescrio de intervenes de enfermagem possibilitando aos enfermeiros da instituio a otimizao do tempo despendido na documentao de enfermagem. Procedimentos Metodolgicos Local de estudo e populao Este estudo foi desenvolvido em uma instituio hospitalar filantrpica de mdio porte com e 136 leitos distribudos em clnicas: Mdica (76 leitos), Peditrica ( 28 leitos), Psiquitrica (14 leitos), Terapia SemiIntensiva (4 leitos) e Molstia Infectocontagiosa ( 14 leitos). Determinamos em priorizar a elaborao da sistematizao da assistncia de enfermagem aos pacientes internados na Unidade de Terapia Semi-Intensiva para

assegurarmos uma assistncia melhor qualificada aos pacientes que requerem cuidados de maior complexidade. A populao em estudo constituiu-se de 11 enfermeiros. Instrumento de Coleta de Dados A elaborao do instrumento de coleta de dados foi desenvolvida em duas etapas. Primeira Etapa: Elaboramos um instrumento fundamentado no quadro clnico de pacientes internados na unidade em estudo. Para tal, buscamos suporte terico em literatura especfica e construmos uma base de dados sobre sinais e sintomas, ordenados em forma alfabtica e agrupados de acordo com os sistemas do corpo humano. Segunda Etapa: Constituiu-se na elaborao de um instrumento para a prescrio de enfermagem, buscando diminuir o tempo do enfermeiro com registros manuais, garantindo a promoo da assistncia de enfermagem individualizada e com qualidade. Este instrumento foi elaborado segundo o Material Instrucional para as Intervenes de Enfermagem alicerada em CARPENITO e respeitando a hierarquia das necessidades psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais de acordo com a classificao de necessidades adotada por HORTA[4] [5]. Utilizando este embasamento terico associados aos registros de prescries de enfermagem que j vinham sendo realizados pelos enfermeiros da unidade, obtivemos uma base de prescries de enfermagem organizadas em um impresso, na forma de lista de mltipla escolha (checklist). O instrumento tambm prev um campo para o enfermeiro prescrever outras aes especficas. Quanto evoluo de enfermagem, consideramos que a forma escrita seria, ainda, a condio mais apropriada para expressar as condies do paciente frente aos objetivos propostos na prescrio de enfermagem. Procedimento de coleta de dados Aps a explicao do objetivo da pesquisa e aplicado o termo de consentimento informado, o novo instrumento para a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem foi apresentado a cada um dos enfermeiros da unidade em estudo, de forma a possibilitar o levantamento e soluo de

dvidas. Estes foram motivados a utiliza-lo, experimentalmente, conscientes que suas concluses seriam decisivas para a implantao deste novo sistema manual de documentao. Resultados e Discusso Para a coleta os dados o enfermeiro desenvolve os seguintes procedimentos: entrevista, inspeo, palpao e ausculta. Observamos que ao utilizar o novo instrumento desenvolvido na primeira etapa deste estudo, o registro dos dados coletados nesta fase foi efetuado de forma rpida e objetiva. Isto porque utilizando este novo mtodo, o enfermeiro no precisa escrever, mas sim sublinhar no impresso os sinais e sintomas detectados e somente acrescentar de forma escrita as informaes que no constam da base de dados. Constatamos, tambm, que a coleta de dados sistematizada contribui, sobremaneira, para o levantamento dos problemas e a determinao das prioridades e objetivos, possibilitando ao enfermeiro estabelecer as intervenes de enfermagem necessrias. Quanto ao instrumento desenvolvido para a prescrio de enfermagem construdo sob a forma de lista de mltipla escolha (Checklist) com as intervenes de enfermagem, este possibilitou aos enfermeiros assinalar os itens necessrios prescrio a ser executada e indicar o horrio mais adequado. Com a utilizao destes instrumentos conseguiu-se reduzir em 50% o tempo de elaborao da prescrio de enfermagem. Cabe mencionar que para a aplicao da coleta de dados foi gasto um tempo mdio de 15 minutos/paciente. Para o desenvolvimento da prescrio de enfermagem foi despendido um tempo mdio de 5 minutos/paciente. Somando-se as duas etapas obtivemos um tempo mdio de 20 minutos/ paciente para a aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. As vantagens deste modelo desenvolvido foram relacionadas rapidez e praticidade, alm de ser de fcil utilizao e garantir a elaborao do Processo de Enfermagem dentro do binmio qualidade versus reduo no tempo de registro. Como situaes crticas encontradas na aplicao do instrumento de coleta de dados foi citado pelos enfermeiros o desconhecimento de algumas terminologias

tcnicas, sendo sugerido a elaborao de um dicionrio de dados. Acresa-se ainda algumas dificuldades em relao ao preenchimento da Escala de Glasgow. Com respeito ao instrumento de prescrio de enfermagem, os enfermeiros no relataram nenhuma objeo em sua utilizao, apenas sugeriram a introduo de novas bases de dados. Com relao estrutura do instrumento, foi detectado a necessidade de linhas no espao reservado para horrios visando a melhor orientao dos colaboradores de enfermagem que executam a prescrio, alm de um local adequado para data e assinatura do enfermeiro. Este cenrio que se apresenta tem criado situaes de aprendizagem diversas e estimulado os enfermeiros a buscarem novos conhecimentos tcnico-cientficos para se aprimorarem na prestao de assistncia ao paciente. Diante do exposto, pretendemos tambm, estender a sistematizao da assistncia de enfermagem aos demais pacientes internados e maximizar a qualidade do servio de enfermagem. Concluses Conclumos com este estudo que o novo modelo de sistematizao da Assistncia de Enfermagem de fcil utilizao, proporcionando clareza para a realizao da coleta de dados, uma vez que possibilita a identificao das intervenes de enfermagem individualizadas conforme a necessidade de assistncia para o paciente. Observamos tambm que o instrumento possibilitou subsdios para a construo das prescries de enfermagem, gerando economia significativa no tempo de registro dessas informaes. Esta reduo possibilita ao enfermeiro a administrao da assistncia centrada no paciente e, no apenas, o gerenciamento burocrtico de recursos humanos e materiais. Os resultados obtidos neste estudo refletem nosso propsito de estimular e preparar os enfermeiros para sua atuao junto ao paciente, alm de oportunizar o desenvolvimento e entendimento das etapas do processo de enfermagem. O desafio que se apresenta no momento a elaborao de um software para

implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Certamente, os resultados que ocorrero com a sua utilizao repercutir significativamente na forma de administrar a assistncia de enfermagem. Perspectivas Futuras: Desenvolvimento E Implementao De Software Para Sistematizao Da Assistncia De Enfermagem Percebemos, atualmente, mudanas significativas na prestao do cuidado de enfermagem, no que diz respeito a sua forma de assistir. O enfermeiro est deixando de atuar apenas no atendimento das ordens mdicas para estabelecer o seu prprio diagnstico, o planejamento da assistncia e a prescrio dos cuidados ao paciente. As tendncias da informtica em enfermagem para o sculo 21, baseando-se nas evidncias do estudo realizado por esto direcionadas para as reas clnica e educacional, enfocando a integrao da informtica e do conhecimento[2]. luz deste contexto, vislumbramos utilizar as tecnologias de informao e computacional para melhorar o processo de cuidado ao paciente, modificar a assistncia sade e inovar. Cientes do desafio que nos acena, propomos futuramente desenvolver um sistema de informao para coleta de dados e prescrio de enfermagem que proporcione aos enfermeiros o registro informatizado de forma individualizada, eficiente e rpida, bem como, implementar o software para a sistematizao da assistncia de enfermagem em uma unidade de internao hospitalar.

[4]CARPENITO, L.J. Diagnstico de Enfermagem: aplicao prtica clnica. 6. ed., Porto Alegre:Artes Mdicas, 1997. [5]HORTA, W.A. O processo de Enfermagem. So Paulo, EPU/EDUSP, 1979. 1.1Artigos em revistas [3]SANTANA, J. S. da S. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em Creche: Reflexes de uma Prtica.Revista Nursing., n.24, p.24-9, maio,2000. Contato
Dircelene Jussara Sperandio Enfermeira. Professora da Disciplina de Informtica Aplicada Sade e Semiologia e Semiotcnica na Faculdade de Enfermagem de Catanduva - So Paulo. Mestre em Enfermagem Fundamental pela EERP USP. End: Rua Treze de maio,1900 apto 101-A . Catanduva SP. CEP 15800-010. Fone 017 523 7552 jussara@zup.com.br Coren 51.360

Yolanda Dora Martinez vora Enfermeira. Professora Doutora e Livre-docente. Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP. ydmevora@eerp.usp.com

Referncias Bibliogrficas

1 Livros e Teses
[1]COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. BRASIL. Documentos Bsicos de Enfermagem, 1997. [2]VORA, Y.D.M. O paradigma da informtica em enfermagem. Ribeiro Preto, 1998. Anexo139p. Tese (LivreDocncia). Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.

Anexo
HOSPITAL ESCOLA EMLIO CARLOS SERVIO DE ENFERMAGEM SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM II NOME_____________________ SETOR_________Q______L____REG___________ CLNICA _________SEXO ( )F ( )M IDADE___ PESO____ DATA DA ADM___/___/__ RESPONDIDO ( ) PACIENTE ( )OUTRO__________PESSOA SIGNIFICATIVA_______

COLETA DE DADOS INTEGRIDADE FSICA

astenia calafrio HAS alteraes do peso: aumento dependncia qumica sedentarismo perda DM sudorese alergia_________ etilismo sem alterao tabagismo fadiga usa medicao __________ _________ _________

PELE
spera acne alteraes das unhas alopecia bolha cisto crosta catter venoso per. N__ MS__ catter venoso cen._________ desidratada dermatite prurido escama escoriao eroso oleosa eritema scalpe n__MS__ escabiose seca fissura picada sem alterao herpes zoster telangiectasia hematoma turgor pastoso hidratada turgor deprimido leso tumorao mancha lcera presso-tec. granul ndulo lcera presso-sec. purul. ppula lcera resso-necrose lcera varicosa placa hemor. vascularizada petquia _______________ quelide _______________ rachadura _______________

CABEA/PESCOO
aumento das partidas aumentos gl. tireide cefalia confuso mental enxaqueca insonia linfonodo ndulo perda equilbrio rigidez de nuca sem alterao ____________

OLHOS
ardncia acuidade visual menor anisocoria diplopia dor escotoma edema palpebral eritema nistagmo fotofobia prurido inflamao pupila fotoreagente isocoria pupila no fotoreagente lacrimejamento secreo midrase sem alterao miose uso de culos/lente

OUVIDO
alterao da implantao pavilho auricular hiperacusia otorria hipoacusia otorragia otalgia prurido zumbido surdez _______ secreo _______ sem alterao _______

NARIZ

algia alterao fonada anosmia

cacosmia epistaxe parosmia coriza hiperosmia rinorria espirro obstruo sem alterao

FARINGE/BOCA
algia garganta disladia disfagia disfonia fenda palatina halitose inflamao lbio leporino leucoplasia/lngua rouquido sem alterao traqueostomia traqueotomia trismo xerostomia __________

APARELHO RESPIRATRIO
algia torcica apnia bradpnia batimento asa nasal cianose chiado catter nasal__l/min. cornagem dispnia dreno torcico D/E__/__/__ stridortosse seca eupnia expectorao cor/aspecto hemoptise mscara neb.__l/min. ortopnia resp. Cheyne-stokes ronco sibilo sem alterao soluo taquipnia tosse produtiva tiragem intercostal vmica

SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO
bradicardia edema hipertenso hipotenso normotenso normocrdico precordialgia pulso arritmico pulso ritmico taquicardia sem alterao

SISTEMA GASTRO INSTESTINAL

ascite enterorragia colostomia flatulncia constipao fecaloma distenso abd globoso dispepsia gastrostomia diarria hematmese dor abdominal hemorrida dor esofafeana ictercia dor perineal jejunostomia epigastralgia melena esteatorria meteorismo evacuao normal nusea eructao odinofagia obstipao ostomia pirose prurido anal regurgitao rudo hidro areo presente rudo hidro areo ausente sem alterao sonda enteral sonda nasogst. Gavagem sonda nasogst. Drenagem sonda data instal__/__/__ tenesmo vmito ______ ______ _______ _______ _________ _________ _________ _________ _________ _________ tumorao

SISTEMA GENITO URINRIO

anria hematria oligria sem alterao cistocele poliriaSVD sist. Fechado cistostomia hidrocele polaciria SVD sist. Aberto disria incontinncia urinria priapismo data int.__/__/__ distrbio menstrual jato urinrio fraco prurido vulvar urina turva diurese normal leucorria quilria uretrocele d.s.t. menorragia reteno urinria verruga enurese noturna metrorragia retocele fimose noctria sonda alvio

STEO/ARTICULAR

artralgia atrofia muscular cibra cervicalgia dorsalgia

espasmo muscular fraqueza muscular limitao movimentos lombocitalgia lombalgia

movimenta-se sozinho movimenta-se com auxlio sem alterao total dependncia p/ movimentar-se ____________________

SISTEMA NERVOSO
crise convulsiva confuso mental orientado tempo/espao sem alterao torpor sncope sonolncia tontura usa medicao vertigem ____________ ____________

ESCALA DE COMA DE GLAGOW Abertura dos olhos espontnea comando verbal dor sem resposta Resposta Motora comando verbal obedece ao comando verbal localizada estmulo doloroso flexo normal dor flexo anormal dor extenso sem resposta RespostaVerbal orientada desorientada/confusa inapropriada emite palavras incompreensvel emite sons sem resposta

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

SONO E REPOUSO
insnia pesadelo sonolncia sonambulismo sem alterao usa medicao ___________ ___________

ASPECTOS EMOCIONAIS
aptico angstia agressivo ansioso crena religiosa calmo colaborativo comunicativo depressivo intervalo com meio sem alterao preocupao familiar/financeira/patologia

ASPECTOS HIGIENE
condies de higiene satisfatria condies de higiene regular condies de higiene insatisfatria cabelos sujos escabiose pediculose sem lterao tricotomia no realizada unhas no aparadas ____________

__________

____________

PA mm/Hg Data:___/___/___

SINAIS VITAIS R ppm mrm

T C

PVC

Hora:___________

Enfermeira:__________________ Coren:_________

Anexo 2
HOSPITAL ESCOLA EMLIO CARLOS

SERVIO DE ENFERMAGEM SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM II NOME ____________________ SETOR ____ Q___ L ___ REG ______________ CLNICA _________ SEXO ( ) F ( ) M IDADE ___ PESO___ ADM___/___ / ___

EVOLUO

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ______________________________

PRESCRIO DE ENFERMAGEM NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS HORRIO

HIGIENE

( ) Realizar banho no leito. ( ) Encaminhar paciente sentado em cadeira higinica para banho. ( ) Oferecer material ou realizar higiene oral. ( ) Umedecer lbios com lubrificante(vaselina). ( ) Oferecer material ou realizar higiene ocular com gua boricada. ( ) Oferecer material ou realizar higiene ntima aps eliminaes. ( ) Aparar as unhas. ( ) Realizar tricotomia facial. ( ) Trocar diariamente dispositivo urinrio e equipo. ( ) Anotar a data da puno venosa perifrica __/__/__. ( ) Trocar equipos, torneirinhas e extensores a cada 72 horas __/__/__. ( ) Realizar assepsia com SF = PVPI alcolico em insero de catter venoso/urinrio e trocar fixao do esparadrapo/micropore. ( ) Observar e comunicar a presena de sinais de infeco(secreo, hiperemia e edema) no local de insero do catter.
MOBILIDADE FSICA

( ) Orientar, estimular ou fazer a mudana de decbito. ( ) Encorajar o paciente a realizar movimentos passivos com os MMSS e MMII. ( ) Proteger com travesseiros as reas de sensibilidade diminuda e reas de apoio. ( ) Encorajar a deambulao em caminhadas curtas e frequentes com auxlio da enfermagem. ( ) Elevar MMII ou MMSS para evitar ou reduzir edemas. ( ) Evitar perodos prolongados sentado ou deitado na mesma posio. ( ) Verificar as alteraes tecido cutnea quanto a hiperemia e formao de lcera de presso e comunicar a enfermeira.
INTEGRIDADE DA PELE

( ) Proteger a superfcie da pele ntegra em regio ____________ com curativo permevel a umidade. ( ) Umedecer a pele seca em regio _____________ com lubrificante (vaselina). ( ) Colocar colcho de gua. ( ) Realizar curativo em regio _____________ utilizando________
OXIGENAO

( ) Verificar sinais vitais de ___/___horas e comunicar alteraes a enfermeira. ( ) Observar colorao das extremidades. ( ) Administrar oxignio mido em fluxo ___/___l/min com mscara de nebulizao. ( ) Administrar oxignio mido em fluxo ___/___l/min com catter nasal. ( ) Avaliar posicionamento no leito evitando posies que comprometem a oxigenao. ( ) Aspirar vias areas superiores quando houver secreo. ( ) Aspirar tubo orotraqueal sempre que necessrio com medidas asspticas. ( ) Trocar cadaro de fixao da cnula sempre que necessrio. ( ) Administrar oxignio suplementar antes e aps cada aspirao de VAS. ( ) Monitorar continuamente nveis de saturao de oxignio (oxmetro), frequencia de pulso e respirao e comunicar alteraes a enfermeira. ( ) Monitorar as atividades mentais ( sonolencia, confuso, irritabilidade, nvel de conscincia ). ( ) Observar funcionamento do ventilador artificial. ( ) Trocar gua destilada estril do copo umidificador do respirador, sem remontar. ( ) Avaliar a presena de material obstrutivo na boca e/ou garganta.

NUTRIO/HIDRATAO ( ) Controlar rigorosamente o gotejamento de infuso venosa. ( ) Oferecer, estimular e anotar a ingesta hdrica. ( ) Realizar balano hdrico. ( ) Oferecer, estimular, assistir e anotar alimentao oral .( ) Orientar quanto a necessidade de dieta zero. ( ) Orientar quanto a necessidade de dieta especial. ( ) Elevar a cabeceira da cama por 30 a 45 minutos durante o perodo de alimentao e 01 hora aps. ( ) Verificar o posicionamento adequado da sonda nasogstrica ou enteral antes de administrar dieta ou medicao. ( ) Administrar alimentao somente se o contedo gstrico residual for inferior a 150 ml (no sistema intermitente), comunicar alteraes a enfermeira. ( ) Infundir 20 ml de gua aps dieta ou medicao. ( ) Observar funcionamento da bomba de infuso de dieta ( sistema fechado e contnuo ) e agitar a dieta de 1/1 hora. ( ) Observar a presena de refluxo gastro esofgico, nusea, vmito, distenso abdominal, diarria e constipao aps administrao da

dieta e comunicar as alteraes a enfermeira. ELIMINAO ( ) Controlar e anotar dbito urinrio. ( ) Controlar e anotar evacuaes (nro, aspecto, caracterstica). ( ) Observar e comunicar a enfermeira alteraes dos padres: urinrio e inestinal. ( ) Proporcionar privacidade e o conforto durante as eliminaes. ( ) Observar, anotar e comunicar a enfermeira a presena de sangramento, hematmese, melena, gengivorragia e/ou formao de hematoma. ( ) Observar, anotar e comunicar a enfermeira a presena de bexigoma e/ou distenso abdominal. ( ) Realizar passagem de sonda vesical alvio/demora SONO E REPOUSO ( ( ( ( ) Reduzir ou eliminar distraes ambientais e as interrupes do sono. ) Reduzir rudo. ) Usar luzes noturna (arandela). ) Organizar os procedimentos, providenciando o menor nmero de perturbaes durante o perodo de sono.

NECESSIDADES PSICOSSOCIAL ( ) Explicar todos os procedimentos, seus motivos e sua importncia. ( ) Diminuir a estimulao sensorial, proporcionando um ambiente quieto, seguro e privativo. ( ) Oferecer apoio e tranquilizao. ( ) Facilitar o contato com pessoa significativa atravs de visitas. NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS ( ) Comunicar a aceitao das vrias prticas e crenas religiosas. ( ) Contactar lder espiritual quando solicitado pelo paciente. ( ) Proporcionar privacidade e o silncio necessrios para as oraes dirias e visita do lder espiritual.

PRESCRIES DE ENFERMAGEM ESPECFICAS __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

ANOTAES DE ENFERMAGEM __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

CONTROLE DE CATTERES E SONDAS Puno Perifrica Sonda Vesical

Catter Central

Enfermeiro responsvel: Data:

Coren: