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Presentacin de caso clnico N16: Mujer de 26 aos con ascitis y sntomas abdominales
Una mujer de 26 aos de acude Emergencias por una historia de 1 semana de nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y disuria. Fue tratada por TBC pulmonar hace unos 2 aos. Tiene 3 hijos, todos partos vaginales normales y nacidos sanos. Refiere 1 ao de irregularidad menstrual y dismenorrea. No fuma y no toma medicamentos regularmente. Su historia familiar no es relevante. En el examen fsico, aparenta un estado txico, temperatura de 37.8 C, pulso regular a 100/minuto, TA de 160/100 mmHg. Se not plida, pero no apreci ictericia, cianosis o hipocratismo digital. El examen abdominal revela distensin con dolor generalizado leve. Se aprecia ascitis leve a moderada. El examen de trax sugiere derrame pleural basal, mayor a la izquierda. El resto de la evaluacin es normal. El laboratorio inicial revela anemia normoctica normocrmica con Hb de 8 mg%, VSG) de 65 mm/1 hora, funcin heptica y renal normales y orina con hemates, leucocitos y protenas. Una radiografa de trax confirma derrame pleural basal bilateral (mayor a la izquierda). PPD negativa. La ecografa de abdomen y pelvis demuestra uronefrosis bilateral (Figura 1). El mesenterio y la pared intestinal se notan engrosadas. Se observa ascitis moderada y depsitos peritoneales. Se toma muestra del lquido asctico que revela ascitis exudativa, con predominio de linfocitos (80 %). No se rescatan grmenes en el cultivo o en la tincin de Gram, ni clulas malignas en con tincin de Papanicolaou. Los niveles de CEA son normales, pero el CA-125 se halla elevado a 93,5 mg/ml (rango normal: 0-35 mg/ml) Se realiza TAC de abdomen y la pelvis que confirma ascitis moderada y ndulos peritoneales

Se observ engrosamiento de la pared intestinal y de la vejiga.

Tambin se observa ureterouronefrosis bilateral y agrandamiento de ganglios linfticos paraarticos

Considerando los elementos clnicos y de mtodos complementarios disponibles y la historia de TBC, se formula el diagnstico provisional de peritonitis tuberculosa y se inicia tratamiento especfico. Sin embargo, las manifestaciones clnicas del paciente no mejoran. Su fiebre y dolor abdominal continan incluso despus de 3 semanas de tratamiento antituberculoso. Posteriormente, la paciente desarrolla artritis de ambas manos y muecas y VSG se eleva a 130 mm/1 hora. Se proponen como hiptesis alternativas de diagnstico: (1). Cncer de ovario metastsico, (2). Artritis reumatoide, (3). Tuberculosis peritoneal, (4). Lupus eritematoso sistmico. Discusin: La paciente en este caso que se presenta con molestias abdominales y urinarias, y sus datos de laboratorio y radiolgicos revelaron derrame pleural bilateral, hidronefrosis bilateral con engrosamiento de

la pared vesical engrosada y ascitis exudativa linfoctica, con elevacin de los marcadores inflamatorios. La TBC se consider inicialmente como la etiologa ms posible, dada su historia de la TBC pulmonar tratada. Sin embargo, no hubo mejora en la condicin clnica del paciente despus de 3 semanas de tratamiento apropiado. Tambin desarroll artralgias en ambas manos y su VSG se elev a 130 mm/1 hora. En esta etapa, se revis el diagnstico y se solicit un detallado perfil para enfermedades del colgeno. El FAN fue francamente positivo con patrn homogneo, as como el ADN nativo a ttulos elevados (> 50 UI/l). Teniendo en cuenta su clnica y los resultados de laboratorio, se formula diagnstico de LES y se comenz con altas dosis de corticoides e inmunosupresores. Con lo que experiment mejora en su clnica. El LES es una enfermedad inflamatoria que puede afectar casi cualquier rgano o sistema. Incide en mujeres 9:1 en relacin con los hombres y la mayor parte de los casos se presentan en la edad reproductiva La etiologa exacta es desconocida. Varias teoras han sido propuestas que implican el virus de Epstein-Barr, las hormonas sexuales femeninas, predisposicin gentica y medicamentos. El LES se caracteriza por la desregulacin del sistema inmune que conduce a la produccin de autoanticuerpos que forman inmunocomplejos circulantes o se unen directamente a los tejidos, lo que conduce a la activacin del complemento, la produccin anormal de citoquinas y el desencadenamiento del proceso inflamatorio en diferentes rganos y tejidos, con afeccin predominante de piel, articulaciones, rin, sistema hemopoytico, tubo digestivo y SNC. Las manifestaciones gastrointestinales son comunes y ocurren hasta en un 50 % de los casos. [5] Los sntomas ms comunes son anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Las complicaciones, como la vasculitis, con repercusin tracto digestivo, la enfermedad intestinal crnica, seudoobstruccin y la peritonitis estril por serositis, pueden manifestarse como dolor abdominal crnico, distensin y en raras ocasiones, como un abdomen agudo. Estos fenmenos se observaron en nuestra paciente. La vasculitis gastrointestinal en el LES puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo de esfago a colon, con una prevalencia de hasta un 53 %. La mayora de los casos de vasculitis gastrointestinal involucra la arteria mesentrica superior, es decir, el intestino delgado. Los sntomas suelen ser inespecficos, como distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea o menos frecuentemente abdomen agudo. Casi siempre se acompaa de clnica y laboratorio que sugieren enfermedad activa. Algunos pacientes presentan pseudo-obstruccin intestinal crnica por la hipomotilidad intestinal, como se vio en esta paciente. Se trata de un raro sndrome clnico de fisiopatologa desconocida que podra ser causada por el compromiso del msculo liso visceral, los nervios entricos o el sistema nervioso autnomo visceral. Complicaciones similares pueden verse en la esclerosis sistmica y otras colagenopatas. Las manifestaciones del aparato genitourinario son raras y a menudo se asocian con los trastornos gastrointestinales. La cistitis del LES parece ser producida por una vasculitis mediada por inmunocomplejos. La inflamacin crnica resultante altera la motilidad y conduce al engrosamiento de la pared vesical, uropata obstructiva e hidronefrosis. La paciente en este caso tuvo uronefrosis bilateral con un engrosamiento neto de la pared vesical en la ecografa y la TAC, lo cual fue confirmado por cistoscopia. El examen del lquido asctico mostr exudado con predominio de linfocitos, lo cual es tpico de la ascitispor LES y TBC. Sin embargo, el anlisis del lquido asctico no revel ninguna evidencia de enfermedad infecciosa o malignidad. Present niveles elevados de CA125, lo que no es especfico para el carcinoma de ovario. Este marcador puede elevarse en enfermedades inmunes o reumatolgicas o en procesos inflamatorios crnicos relacionados con el peritoneo. La historia de TBC, as como su clnica, radiolgica y laboratorio inicialmente apuntaban hacia TBC genitourinaria y la peritonitis tuberculosa, lo que justificaba un tratamiento especfico. Sin embargo, despus de 3 semanas el paciente no mejora y desarroll una artritis no deformante en las articulaciones pequeas de las manos. En ese momento se busc un diagnstico alternativo. Una VSG persistentemente elevada, ttulos altos de FAN con un patrn homogneo y anti-ADN nativo positivo a ttulos elevados, junto con bajos niveles de complemento son muy sugerentes de LES. La paciente cumpli con los criterios de la American Rheumatism Association revisados para el LES: Artritis, serositis y afectacin renal en forma de proteinuria persistente, as como ttulos elevados de FAN y anti-ADN nativo. La paciente fue tratada inicialmente altas dosis de corticoides e inmunosupresores y luego se mantuvo en los esteroides orales. Se planific el seguimiento peridico con laboratorio (hemograma completo, VSG, funcin renal y orina completa), se indic a la paciente vigilar respuesta y reacciones adversas a la terapia,

as como para detectar signos y sntomas nuevos. La respuesta al tratamiento fue buena, sin que se documentaran reacciones adversas a medicamentos. En conclusin, el LES puede ser difcil de diagnosticar. Esta enfermedad debe tenerse muy en cuenta en situaciones en que los hallazgos no son especficos y el seguimiento no revela un diagnstico definitivo