Sunteți pe pagina 1din 24

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

DIABETUL ZAHARAT
Termenul de diabet provine din greaca veche, cuvantul DIABAINEN insemnand a trece prin sau sifon. In 1675, medicul englez Thomas Willis, a adaugat la termenul diabetes, preluat din latina, termenul mellitus, insemnand dulce ca mierea. Termenul de diabetes mellitus este utilizat si in terminologia oficiala: IDDM (insulin dependent diabetes mellitus), NIDDM (non-insulin dependent diabetes mellitus), inclusiv in anumite prospecte ale antidiabeticelor orale sau insulinei, T1DM (type 1 diabetes mellitus, diabet zaharat tip 1), T2DM (type 2 diabetes mellitus, diabet zaharat tip 2), GDM (gestational diabetes mellitus, diabet gestational). DZ reprezint o problem de sntate major a secolului XXI ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat: occidentalizrii modului de via mbatrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de viata sedentar i dezvoltarea obezitii. Definiia Diabetului Zaharat: Diabetul zaharat este o boal de metabolism cu evoluie cronic, determinat genetic sau ctigat, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea metabolismului lipidic, protidic, mineral, i care se datorete insuficienei absolute sau relative de insulin din organism (I. Micu) Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic si protidic, rezultate din deficienta n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca elemente de definire pn n prezent valoarea glicemiei. Pancreasul endocrin este alcatuit din: celule - secreta insulina 70% celule - secreta gluganon 20% Insulina are ca actiuni: creterea gradului de utilizare a glucozei de ctre celule; depunerea glucozei sub form de glicogen in muchi; transformarea glucidelor n lipide in ficat i esutul adipos; stimularea sintezei proteice; Glicemia = concentraia de glucoz n snge sau plasm (venoas) exprimat fie n mg% sau mmol/l (1mmol/l 18,2mg%). n plasma venoas glicemia este mai mare cu aproximativ 20mg% dect n sngele total (pulpa degetului).

Page

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

ETIOLOGIE: ereditatea alimentaia supraalimentaia= obezitatea indiferent de natura alimentelor profesiuneai mediul: buctar, cofetar, osptar, etc.; sunt predispui cei cu ocupaii sedentare i cu solicitri nervoase exagerate (intelectualii, managerii, tehnicieni, oameni cu funcii de raspundere). Varsta: 80% din cazuri apar peste 40 ani, iar la copii la varsta pubertii inflamaiile pancreasului (pancreatite acute hemoragice, pancreatite cronice) i interveniile chirurgicale pe pancreas infeciile, n special virozele (Picornovirusurile, virusul Coxakaie 4)- acioneaz printr-un proces autoimun- frecvent la copil i tnr; hepatitepidemic i parotidita urlian. n discuie sunt unele leziuni ale S.N., traumatisme psihice, diureticele tiazidice, anticonceptionalele, alcoolismul, fumatul, i, mai ales, ateroscleroza pancreasului (diabetul senil).

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)


1) Diabetul zaharat tip 1: mecanism: distrucie de celule beta pancreatice=> deficit absolut de insulin A. Autoimun B. Idiopatic 2) Diabetul zaharat tip 2: mecanisme: insulinorezisten predominant, cu deficit relativ de insulin deficit predominant de secreie de insulin, cu insulinorezisten moderat 3) Alte tipuri de D.Z - Cuprinde: o un numr mare de subtipuri specifice, o diferitele defecte genetice ale funciei celulelor, o defecte genetice n aciunea insulinei i afeciuni ale pancreasului exocrin A)Defect genetic al funciei celulei o Diabet neonatal : Cromozom 7, KCNJ 11 (Kir6.2) etc o Diabet MODY o Mutatii ADN mitocondrial, altele B)Defecte genetice in aciunea insulinei. o Insulinorezistena tip A, Leprechaunism o Sindr. Rabson-Mendenhall, Diabet lipoatrofic, altele C)Boli ale pancreasului exocrin. o Pancreatit, traumatisme i pancreatectomie, mucoviscidoz, o hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, altele D)Endocrinopatii Acromegalie, Cushing, glucagonom, feocromocitom, somatostatinom, hipertiroidism, aldosteronom, altele. E)Diabet indus de droguri i substane chimice Piriminil (vacor), pentamidin, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-interferon, altele F)Infecii Rubeol congenital, citomegalovirus, altele G)Forme rare de diabet imun indus: Sindromul brbatului rigid (stiff-man syndrome), anticorpi antireceptori de insulin, altele H)Alte sindroame genetice asociate cu DZ Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi, Wolfram,

Page

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Ataxie Friedreich, Coree Huntington, Distrofie miotonic, porfiria, altele 4) Diabetul gestaional: stare tranzitorie n timpul sarcinii puine paciente vor dezvolta ulterior DZ 5) Scderea toleranei la glucoz (STG) (Impaired glucose tolerance IGT) glicemia jeune < 126 mg%+ TTGO la 2 ore ntre 140-200mg% 6) Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose- IFG) glicemia jeune: 110-126 mg/dl In 1964 O.M.S. a emis o alt clasificare: 1) Diabetul zaharat primar apare spontan, se transmite ereditar si are evolutie stadial 2) Diabetul zaharat secundar pancreatic, datorat unor cauze pancreatice extrapancreatic (A) de cauza endocrina (Acromegalia, Boala Cushing, Boala Basedow, Feocromocitomul) (B) de cauza iatrogen (secundar terapiei cu: Tiazidice, anticoncepionale, corticoterapie, etc.) 3) Sindroame hiperglicemice, tranzitorii, care pot aprea dupun traumatism craian, meningite, crize comiiale sau dup accidente cardio-vasculare acute i n unele sarcini. Circumstane de diagnostic pozitiv n prezena semnelor clinice ntmpltor n prezena complicaiilor DZ active Diagnosticul Diabetului Zaharat: Dozarea glicemiei jeune la doua determinari mai mare sau egala cu 140mg% Dozarea glicemiei la orice ora din zi este mai mare sau egala cu 200mg% TTGO are curba patologica. Simptomatologie Triada clasic simptomatic: polifagie, poliurie, Polidipsie + Scderea n greutate este destul de rar ntlnit mai frecv. la tineri (30-35% din cazuri). Simptome nespecifice: Astenie, fatigabilitate Prurit generalizat cutanat (vulvar la femei) Tulburri de vedere Infecii superficiale Semnele complicaiilor infecioase i degenerative

Triada clasica este o manifestare tardiv i apare numai n 30-35% din cazuri. De aceea o glicemie normal nu exclude DZ. Pentru diagnostic este necesara efectuarea TTGO. n majoritatea cazurilor (dibetul de maturitate) debutul este insidios sau atipic, ajungnd la deplina sa manifestare dup ani de evoluie tcut sau necaracteristic. Page

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Acest fenomen explic apariia complicaiilor grave, adesea ireversibile. La din bolnavi, diabetul nu da nici o tulburare, de aceea la 1/3 din cazuri cand se pune diagnosticul sunt prezente deja complicaiile diabetului (tulburari de vedere, arteriopatia membrelor inferioare, gangrena, vulvovaginita, balanita sau furunculoza). La cealalta jumatate apar unul sau mai multe semne clinice: poliuria polifagia polidipsia scaderea n greutate oboseala inexplicabil permanent manifestari ale complicaiilor: tulburri de vedere, dureri n picioare i gambe, mbolnavirea organelor genitale, paradontoza, vindecarea rnilor cugreutate coma diabetic inaugural. Poliuria => diureza peste 2000ml/zi Cnd glicemia crete peste pragul de elimibare renal a glucozei (180 mg%) ea trece n urin, antrenand cu sine, pentru ca rinichii s o poat elimina, o cantitate mai mare de ap. Poate s existe hiperglicemie fr glicozurie i poliurie atunci cand exist imbolnavirea (sclerozarea) rinichilor diabeticului (nefropatia diabetic). Diagnostic de laborator simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)(la 2 determinri, n zile diferite) glicemia din plasm recoltat jeun 126 mg/dL TTGO: glicemia la 2 h 200 mg/dL hemoglobin glicozilat (HbA1C) peste 6.5%. Diagnosticul Diabetului Zaharat: Dozarea glicemiei jeune la doua determinari mai mare sau egala cu 140mg% Dozarea glicemiei la orice ora din zi este mai mare sau egala cu 200mg% TTGO are curba patologica. Criterii DZ de sarcin 1.Glicemie jeun 92mg/dl (5,1 mmol/l) 2.Glicemie la 1 or n cursul TTGO 180 mg/dl (10 mmol/l) 3.Glicemie la 2 ore n cursul TTGO 153 mg/dl (8,5 mmol/l) Hemoglobina glicozilat HbA1C Glucoza se combin cu Hb continuu si practic ireversibil de-a lungul vieii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani. Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c reprezint o memorie biologic cumulativ pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor n timpul duratei de via a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflect fidel echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea (valoarea normal 46 %) Determinarea HbA1C constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat.

Page

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat. CORELAII NTRE VALORILE HbA1c I GLICEMIE HbA1c (%) mg/dl Media glicemiilor mmol/l

6
7 8 9 10 11 12

135
170 205 240 275 310 345

7,5
9,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat


Glicemia mg/dl Metabolism glucidic Normal MGB (modificarea glicemiei bazale) STG (scderea toleranei la glucoz) Diabet zaharat Glicemia jeun 70-110 mg/dl 110-125 mg/dl < 126 mg/dl 126 mg/dl 140 199 mg/dl TTGO (glicemia la 2 ore) <140 mg/dl

200 mg/dl

Informatii generale

Page

TTGO

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

La indivizii sanatosi, dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic apare rapid, atingand un maximum dupa circa 30-60 minute. Atunci cand exista o cantitate suficienta de insulina pentru a metaboliza glucoza administrata la inceputul testului, concentratiile de glucoza revin la normal in aproximativ 3 ore. Eliberarea insuficienta de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o crestere semnificativa a glicemiei. Daca se obtin valori modificate pentru glicemia bazala ( jeun) sau postprandiala, acest test poate sustine sau infirma diagnosticul de diabet zaharat.

Recomandari pentru efectuarea testului de toleranta la glucoza: pacienti cu glicemie bazala modificata (impaired fasting glucose, IFG); antecedente familiale de diabet zaharat; obezitate; istoric de infectii recurente (cutanate sau urinare); episoade inexplicabile de hipoglicemie; paciente cu avorturi spontane, nasteri premature, nasteri de feti morti sau macrosomi; glicozurie tranzitorie sau hiperglicemie in cursul sarcinii, dupa interventii chirurgicale, traumatisme, stres, infarct miocardic sau administrare de ACTH3. Contraindicatiile testului Testul nu trebuie efectuat la pacientii cu paralizie hipokaliemica periodica hiperglicemie bazala 126 mg/dL la doua determinari; valori ale glicemiei bazale constant normale; valori ale glicemiei postprandiale 200mg/dL la doua determinari; diabet zaharat clinic manifest; diabet secundar (ex. dupa administrare de hormoni). Pregatirea pacientului Ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 8 ore (nu mai mult de 16 ore) inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa. Pacientul trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele 72 ore (>150g glucide/zi, 250gHC si abstinenta de la alcool). Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii testului. Efectuarea testului Efectuarea unei glicemii bazale ( jeune) Adulti: Se vor administra in interval de 3- 5 minute 75g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa. Copii: Cantitatea de glucoza administrata este in functie de greutatea pacientului: 1.75g/kg corp maximum 75g. recoltarea glicemiei dupa 120 minute (2 h) de la administrarea glucozei In anumite situatii clinice, la solicitarea medicului, se pot recolta mai multe probe la: 30, 60, 90, 120, 180 minute. Reactii adverse: unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului. Interpretarea rezultatelor Interpretarea valorilor glicemiei bazale si in cadrul testului de toleranta la glucoza se efectueaza conform criteriilor ADA (American Diabetes Association):

Page

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Normoglicemie Glicemie <100 mg/dL bazala (<5.6 mmol/L) Glicemie <140 mg/dL la 2 ore (7.8 mmol/L)

Condiii associate cu risc crescut de DZ 100-126 mg/dL (5,6-6,9mmol/L) (glicemie bazala modificata) 140-200 mg/dL (7,8-11,1 mmol/L) (intoleranta la glucoza)

Diabet zaharat 126 mg/dL (7.0 mmol/L) 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Limite si interferente Testul are valoare limitata in diagnosticul diabetului zaharat la copii si este rar indicat in acest scop. Fumatul poate creste nivelurile de glucoza. Dieta alterata (ex. regim pentru scaderea in greutate) poate scadea toleranta la glucoza si sugera un fals diabet. Bolile infectioase si interventiile chirurgicale pot afecta toleranta la glucoza, de aceea testul se recomanda a fi efectuat la un interval de 2 saptamani de la episodul acut. Repausul prelungit la pat poate de asemenea sa afecteze rezultatele testului; atat cat este posibil, testul se va efectua doar la pacienti ambulatori. Alte conditii patologice care pot genera rezultate fals patologice la testul de toleranta la glucoza: ulcer duodenal, gastrectomie, hipokaliemie, hipermagneziemie. Medicamente Cresterea tolerantei la glucoza: atenolol, clofibrat, gliburid, fenitoin, guanetidina, lisinopril, inhibitori MAO, metoprolol, nandrolol, octreotid, prazosin. Scaderea tolerantei la glucoza: acebutolol, acid nicotinic, atenolol, betametazona, calcitonina, clorpromazina, clofibrat, contraceptive orale, estrogeni conjugati, cortizon, danazol, dexametazona, diazoxid, dietilstilbestrol, foscarnet, furosemid, hormon de crestere, hidroclorotiaziad, imipramina, interferon alfa-2a, litiu, medroxiprogesteron, metilprednisolon, metoprolol, naproxen, niacinamida, nifedipin, pindolol, prednisolon, prednison, prometazina, spironolactona, streptozocin, triamcinolon, triamteren, verapamil. Daca este posibil, medicatia trebuie intrerupta cu cel putin 3 zile inainte de test (in special contraceptive orale, diuretice tiazidice, corticosteroizi, fenotiazine).

Diferene
D.Z. tip 1 Vrsta < 30 ani Greutatea normal / Debut acut Tablou clinic: clar pronunat cu simptome majore Insulina- terapie iniial Asociere cu alte afecini autoimune D.Z. tip 2 Vrsta > 30 ani Greutatea- suprapondere/ obezitate Debut insidios Tablou clinic: Frust, asimptomatic, cu simptome minore Terapie cu ADO...Insulin Asociere cu rezisten la insulin, boli CV, dislipidemie

Page

Stadiile evoluiei diabetului zaharat

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Diabetul de tip 1 - se instaleaz repede (zile, sptmni sau luni).


Stadiile evolutive ale diabetului de tip 1 sunt: 1. 2. 3. STADIU Stadiul I Stadiul II Stadiul III CARACTERISTICI slbire, sete, foame, urinri dese, oboseal hiperglicemie, glicozurie astenie, sete, anorexie, emez, poliurie. hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie corespunde stadiului evolutiv 1 al cetoacidozei diabetice respiraie rapid i neregulat, oboseal intens, deshidratare. hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, acidoz metabolic corespunde stadiului evolutiv 2 al cetoacidozei diabetice. com, deshidratare profund. hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, acidoz metabolic acc. corespunde stadiului evolutiv 3 al cetoacidozei diabetice.

4.

Stadiul IV

Diabetul de tip 2
Ocult, acest diabet "se pregtete" n ani de zile, parcurgnd cele dou faze redate n tabelul de mai jos. FAZA Faza de insulinorezisten Faza pancreatic- endocrin CARACTERISTICI Sensibilitatea receptorilor de insulin este perturbat iar insulinosecreia este mrit (hiperinsulinism). Hiperinsulinismul duce la o epuizare pancreatic.

1. 2.

STRESUL are consecin creterea GLICEMIEI la un diabetic cunoscut sau NETIUT.


Fiziologic, traversarea acestor dou faze se face prin trecerea consecutiv prin 4 stadii evolutive : STADIU CARACTERISTICI 1. Prediabetul Glicemia apare normal, uneori chiar spre limita inferioar. (diabetul potenial) Tolerana la glucoz este bun. Analizele mai elaborate (se fac de obicei persoanelor supraponderale cu risc ereditar) pun n eviden o secreie n exces de insulin (hiperinsulinism). Deoarece hiperisulinismul nu se asociaz cu hipoglicemia se deduce existena rezistenei la insulin. Se poate lua n discuie cnd exist factori favorizanti (prini cu DZ, mame cu fei macrosomi, obezi,...) 2. Diabetul latent glicemia normal ns testele de toleran la glucoz indic o perturbare a metabolismul glucidelor. 3. Diabetul Glicemia se afl spre limita superioar a normalului sau chiar uor asimptomatic mai sus. (diabetul chimic) Curba TTGO indic o toleran sczut la glucoz.

Page

Lucian Adriana 4. Diabetul clinic (diabetul manifest, diabetul simptomatic)

Diabetul zaharat AMG II Hiperglicemia este evideniat de analizele directe. Ea se asociaz cu hipoinsulinismul. Analizele evideniaz o glicemie >120mg%. Cnd apare glicozuria nsemn c glicemia >180mg% (pragul renal).

DIAGNOSTICUL DIFEREIAL: Diabetul insipid: (apare datorit afectrii hipofizei posterioare) n care exist poliurie, polidipsie i slbire n greutate,glicemia este normal iar glicozuria este absent. Manifestarea principal a bolii const n eliminarea unor cantiti mari de urin. Poliuri se instaleaz brusc i dramatic (este ntre 5-20 l/zi pn la 30 l/zi). Urina este diluat, incolor, iar densitatea nu depete 1005. Ca o consecin a poliuriei, apare sete intens, chinuitoare ziua i noaptea. pierderea masiv de lichide din organism antreneaz stri de oboseal, ameeli, uscciunea gurii i pielii, constipaie. o Etiopatogenie: Orce leziune organic-traumatic, inflamatorie, tumoral sau degenerativ, localizat la jivelul hipofizei posterioare sau nucleilor din hipotalamus, care sintetizeaz vasopresina, poate declana aparitia diabetului insipid, datorit deficitului de hormon antidiuretic. O cauz frecvent o constituie loviturile la cap (TC) i interveniile chirurgicale pe hipofiz (tumori hipofizare). Diabetul renal: glicozuria este prezent, dar glicemia i hiperglicemia provocat sunt normale. Management Scopuri: Eliminarea simptomelor de hiperglicemie Reducerea/eliminarea complicaiilor Stil de via ct mai apropiat de normal Echip multidisciplinar diabetolog, nutriionist, neurolog, nefrolog, cardiolog Obiective tratament: Hg A1c Glicemie jeune Glicemie post-prandial T.A. HDL- colesterol LDL- colesterol Trigliceride Obiectivele terapeutice general acceptate sunt: HbA1c< 7% Glicemie a jeun : 80-130 mg% Glicemie postprandial 110-140 mg% Pentru pacienii cu complicaii i boli asociate, obiectivele vor fi individualizate de ctre medicul specialist diabetolog. < 7% 90-130mg/dl/ 5-7,2 mmol/l < 180 mg-dl / < 10 mmol/l 130/80 mmHg > 40mg/dl <100 mg/dl < 150mg/dl

Page

1. Educaia privind DZ, dieta, activitatea fizic 2. Monitorizarea controlului glicemic

Elemente tratament:

Lucian Adriana 3. Farmacoterapia 4. Prevenirea i tratarea complicaiilor 5. Aspecte particulare: pacientul spitalizat reproducerea mediul social. Educaie:

Diabetul zaharat AMG II

Automonitorizarea glicemiei Monitorizarea corpilor cetonici urinari Administrarea de insulina Managementul comorbiditilor Managementul hipoglicemiei Control i tratament picior i piele Activiti cu scop de modificare/ reducere factori de risc

Activitatea fizic: Beneficii :


Scdere ponderal Reducerea riscului CV Scderea valorilor TA Meninerea masei musculare

Recomandri :
150 minute/ sptmn Minim 3 zile/ sptmn Activitate fizic de rezisten pentru pacienii cu DZ tip 2

ALIMENTAIA SNTOAS 5 CRITERII Adecvat alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii corpului. Echilibrat nu trebuie s prevaleze un nutriment sau aliment n defavoarea altuia (respectarea proporiilor). Controlat caloric se refer la aportul energetic care trebuie s corespund nevoilor metabolice; astfel se asigur controlul greutii corporale. Moderat atenie la posibile excese alimentare precum sarea, grsimile, zahrul sau alt component peste anumite limite. o moderaie, nu abstinen! Variat evitarea consumului unui anumit aliment, chiar nalt nutritiv, zi dup zi, pentru perioade lungi de timp. Dieta n DZ Principiul de baz al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale alimentrii omului sntos. Dieta trebuie individualizat n funcie de: vrst, sex, activitate fizic, preferine alimentare, precum i de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis ).

IMC= G / I 2 (kg/m 2)

Page

EVALUAREA STATUSULUI NUTRIIONAL (IMC- indicele de mas corporal)

10

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Subponderal 18.5 kg/m2 Normal = 18,5 - 24,9 kg/m2 Supraponderal = 25,0 - 29,9 kg/m2 Obezitate gr. I = 30,0 - 34,9 kg/m2 Obezitate gr. II = 35,0 - 39,9 kg/m2 Obezitate gr. III 40,0 kg/m2

TIPUL OBEZITII Abdominal o Brbai 94 cm o Femei 80 cm Gluteo-femural o Brbai < 94 cm o Femei < 80 cm Reducerea de masa corporala cu 10 kg reduce cu 3% Hemoglobina glicozilata HbA1

La pacienii cu DZ se recomand 20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n repaus la pat; 25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare; 30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau intelectuale; 35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari. Al doilea principiu fundamental al raiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i lipidelor; respectiv raia alimentar trebuie s fie acoperit de: glucide 50-60% (kcal : 4,5 = g) proteine 12 15% (kcal : 4 = g) lipide 25 30%. (kcal : 9 = g)

DIETA IN DIABETUL ZAHARAT 1. ALIMENTE A) Alimente fara restrictie: carne (orice fel), peste, brnza telemea, cascaval, brnza topita, zarzavaturi (cu cantitati foarte mici de glucoza, altele dect cele aratate mai jos), oua, grasimi (unt, margarina, ulei de floarea soarelui sau masline). B) Alimente interzise: zahar, toate produsele zaharoase, miere, rahat, inghetata, ciocolata, banane, curmale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci,

Page

11

Lucian Adriana lichior, pepsi cu zahar.

Diabetul zaharat AMG II

C) Alimente permise dar cantarite: Continut in HC 4% 5% Aliment lapte, iaurt, brnza de vaci proaspata, sana, cas si urda dulce andive, ardei gras, castraveti, ciuperci, dovleci, spanac, ridichi, varza, grapefruit, lamai, pepeni - cantitatea de pepene se cantareste cu coaja cu tot ceapa, morcovi, telina, albitura, sfecla, capsuni, cirese, coacaze, portocale, mandarine, mere de vara, alunele cantarite cu coaja cirese de iunie, afine, mure, mere ionatane cartofi, hrean, fasole, mazare, linte, orez, paste fainoase - toate se cntaresc fierte, uscate au 80% HC mamaliga vrtoasa (mamaliga pripita contine 12,5% HC) pinea (nu se consuma colturile de pine deoarece nu contin multi hidrati si se poate ajunge la hipoglicemie)

10% 15% 20% 25% 50%

D) Alimente de evitat: sosurile (se admite sosul cu faina putina), rntasurile (cu ceapa si faina), usturoiul, hreanul, piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritatiei gastrice produse de corpii cetonici putnd duce la voma) 2. BAUTURILE ALCOOLICE sunt permise in cantitatile: 50-100 ml de bautura alcoolica tare/zi sau vin alb sec, 1-2 pahare, dupa mese. 3. EFORTUL FIZIC Este sigur eficient in diabetul zaharat. Se practica: mersul pe jos, jogging, bicicleta, natatie. Trebuie bine supravegheat. In timpul efortului trebuie urmarite semnele de hipoglicemie: cefalee, ameteli, tremuraturi, lesin de foame, diplopie (vedere dubla), palpitatii, crize anginoase. Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de pine (fara nimic altceva). Daca se are in vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulina.

4. ALCATUIREA MENIULUI Dieta trebuie adaptata dupa vrsta, sex, gradul de efort fizic si bolile asociate.

Page

Greutatea ideala se calculeaza folosind formula:

12

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Unde T - este talia masurata in cm V - vrsta (ani). Pentru femei, rezultatul se inmulteste cu 0,9.

Necesarul energetic (caloric): Pentru adult: Pentru copii:

25 kcal/kgcorp - persoane la pat 30-35 kc/kgc - sedentar 35-40 kc/kgc - efort mediu 40-45 kc/kgc - munca grea 100-110 kc/kgc - 2-3 ani 85 kc/kgc - 4-6 ani 70 kc/kgc - 7-9 ani 55 kc/kgc - 10-12 ani 50 kc/kgc - 13-15 ani

5. PRINCIPII DE DIETOTERAPIE ratia calorica este egala cu a unui om sanatos, de aceeasi vrsta, sex si greutate. ratia calorica trebuie sa fie constanta de la o zi la alta. ratia de glucide trebuie sa fie mai mica dect la normal (sa reprezinte 45-50 % din ratia calorica; la normal este de 50-55%). Se vor exclude glucidele rafinate (zahar, ciocolata, prajituri etc.) mesele se coreleaza cu orarul de administrare al medicamentului antidiabetic; vor fi 5-6 mese zilnic, 3 principale si 2 gustari ziua, a 3-a gustare se ia la culcare pentru cei care iau insulina sau sulfamide antidiabetice. Practic, se urmareste succesiunea etapelor: Stabilirea necesarului caloric (vezi mai sus) Stabilirea ratiei de glucide (45-50% din necesarul caloric) (cantitatea sensibil corecta poate fi obtinuta dupa formula: o HC (in grame) = nr. Kcalorii/10. Defalcarea glucidelor pe mese (5-6 mese/zi) Stabilirea surselor de hidrati de carbon (vezi punctul 1) Exemplu: persoana de 70 de kilograme, care depune un efort zilnic mediu: necesar energetic: 70 kg 40 kcalorii = 2800 kcal necesar glucide (hidrati de carbon): 2800:10 =280 g/zi, care pot fi obtinute din: o paine = 560 g sau mamaliga = 1120 g. Se va tine seama si de glucidele furnizate de celelalte alimente consumate (legume, fructe). Dieta n DZ

Page

13

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul energetic numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat. Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere n insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi. Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune i/sau cu hipertrigliceridemie. Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) ntr n calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate. Fumatul este interzis.

Farmacoterapia
MEDICATIA ANTIDIABETICA I. II. Insulina

ADO- antidiabetice orale

I.

Insulinoterapia:
ACTIUNE FARMACODINAMICA Efectele biologice ale Insulinei
a. metabolism GLUCIDIC: - glicemia: - GLICOGENOLIZA - GLICONEOGENEZA - GLICOGENOGENEZA - TRANSPORTUL TRANSMEMBRANAR DE G b. metabolism LIPIDIC: - LIPOLIZA - SINTEZA AGL - SINTEZA TG - CONSUMUL CC (MUSCULAR) c. metabolism PROTEIC: - ANABOLISMUL PROTEIC HEPATIC SI MUSCULAR - CATABOLISMUL PROTEIC ( UREEA)

Page

Secreia de insulin la diabetic Diabet tip 1

14

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Insulinopenie absolut prin distrucia total a celulelor beta pancreatice Diabet tip 2 Insulinopenie relative (insulinorezistena hiperinsulinism compensator) faza secretorie precoce intarziat sau absent Efecte biologice Scderea glicemiei prin creterea captrii glucozei la nivel tisular Sinteza de glicogen n ficat si muchi Depunerea de grsime n ficat i esutul adipos / inhib lipaza Stimuleaz sinteza proteic, fiind factor de cretere i maturare UTILIZARI TERAPEUTICE: DZ tip I (tratament de substitutie) TOATA VIATA: mentinerea glicemiei la valori normale (120-150mg%); reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei; evitarea complicatiile cr. DZ complicat cu neuropatie, retinopatie, nefropatie. DZ la gravide DZ recent depistat DZ tip II in suprasolicitare metabolica (interventii chirurgicale, infectii grave) Obiective terapeutice Eliminarea simptomatologiei Obinerea i meninerea echilibrului metabolic Obinerea strii de bine a pacientului Refacerea i meninerea capacitii de efort fizic Atingerea i meninerea greutii ideale Prevenirea malformaiilor fetale Scderea morbiditii materne Prevenirea complicaiilor acute Prevenirea, ntrzierea, stoparea complicaiilor cronice Indicaiile insulinoterapiei Vrsta sub 35 de ani - Diabet tip1 Diabet tip1 indiferent de vrsta pacientului Sarcina Diabet asociat cu afeciuni pancreatice sindroame genetice endocrinopatii Diabet tip 2 in urmtoarele circumstane : absena rspunsului la diet, exerciiu fizic,si medicaie oral Intervenie chirurgical Infecii acute Accidente vasculare acute ( I.M, Stroke) Afeciuni hepatice sau renale severe Prezena cetonuriei EFECTE ADVERSE: HIPOGLICEMIA (frecvent ntlnit): transpiraii, paloare, foame, anxietate, tremor ALERGIA LA INSULIN rar;

Page

15

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

LIPODISTROFIA dupa administrarea Insulinei n acelai loc mult timp Proprieti ale preparatelor de insulin Concentraie: 100 U /ml Aspect Insulinele ,,Rapide - aspect clar Insulinele ,,Intermediare - aspect lptos Mod de administrare insulinele ,,Rapide - i.v.; i.m.; s.c. Insulinele ,,Intermediare - s.c Condiii de pstrare la 5 C (pe ua frigiderului, nu n congelator!!) n cutie pentru a fi protejat de lumin Flacoanele deschise se pstreaz n cutie departe de surse de caldur i lumin, la temp 25C, timp de 4 sptmmi (a se nota data deschiderii flaconului pe cutie) Administrarea insulinei Dispozitive de injectare: Seringi U 100 Penuri Pompa de insulin Dispozitiv de administrare intranazal Locuri de administrare Administrarea insulinei se face prin rotaie. Insulina se absoarbe cel mai rapid, n ordine descresctoare: abdomen bra coapse fese

Page

16

Lucian Adriana Sisteme de administrare a insulinei

Diabetul zaharat AMG II

Sisteme de adm. Avantaje


Sering

Dezavantaje

Pen: Preumplut Reutilizabil Pomp de perfuzie subcutanat continua(portabil) Pomp de insulin implantabil Inhalator

TIPURI DE INSULIN I. ORIGINE a. ANIMALA: obinuta din pancreas de porc si bovine MONOCOMPONENTA (MC) nalt purificat (purificare cromatografica). b. De tip UMAN (HM) are aceeai structur ca cea produs de pancreasul uman, este obtinuta prin inginerie genetica cu toleranta superioara, fara impuritati II.Dup instalarea i durata efectului HIPOGLICEMIANT: 1.Insuline cu ACTIUNE RAPIDA, de SCURTA DURATA (soluie limpede) !!! s.c.: debut 15-30; efect maxim la 2-3 h, se epuizeaz la 6-8 h; Insulin ACTRAPID (MC, HC); HUMULIN R, Insuman Rapid, s.a.
!!! sunt singurele ce se pot administra i.v. !!! i.v. Intr n aciune dup 5, are un vrf max. la 30 i se epuizeaz la 60-90

2. Insuline cu ACTIUNE INTERMEDIARA (soluie tulbure) !!! s.c.: debut 1 2 ore; efect maxim la 6-8 h, epuizndu-se la 12 20 h Insulatard HM, Monotard HM, HUMULIN N, Insuman Bazal , INSULINA NOVO SEMILENT, 3. Insulin cu aciune prelungit: acioneaz lent prin adaos de Zn efectul este evident dup 2-3 h, au maxim de eficien la 10-12 h, i devin inactive dup 20-24h Insulin Lente MC, HM; Humulin L, 4. Preparate premixate:
Performante, prefabricate conin un amestec de insulin cu aciune rapid i intermediar; Proporia dintre cele dou fraciuni este variabil, ntre 10%-90% i 50%-50% Cele mai cunoscute n Romnia sunt produse de:

Page

17

Lucian Adriana Firma Novo-Nordisk: Mixtard 10 Mixtard 20 Mixtard 30 Mixtard 40 Mixtard 50 Lilly:

Diabetul zaharat AMG II

Humulin M1 Humulin M2 Humulin M3 Humulin M4

Obinerea unui control metabolic ct mai bun n DZ presupune att compliana pacientului (care trebuie s aib un regim de via deosebit de riguros) ct i preparate insulinice care s se apropie ca mod de aciune de cel al insulinei secretate de ctre pancreas. Analogi de insulin soluii limpezi Rapizi Lenti A) Rapizi: aciune i mai scurt dect cele rapide, derivate din insulina uman debut rapid sub 15(se va adm. imediat naintea mesei), aciune maxim n 30-90, durat 3-4 ore Humalog (Lispro),Novorapid, Apidra B) Leni : Analogi leni Debut Pic maxim Durat Lantus (Glargine) 1- 1,30 h 18-24 h Levemir (Detemir) 23h 16-18 h

Insulinoterapia
Dozele de insulin ar trebui s fie prin definiie, variabile, aa cum este secreia fiziologic de insulin. Dozele de insulin necesare sunt influenate de muli factori ca: cantitatea de glucide ingerate, greutatea corporal, regimul de activitate fizic, particulariti fiziologice (pubertate, sarcin), rezerva endogen de insulin, etapa de tratament (iniiere, ajustare, meninere).

Efectele secundare ale insulinoterapiei


Lipodistrofia Abcese Edemul insulinic nceoarea vederii Rezistena la insulin Hipoglicemia

Hipoglicemia postinsulinic

Page

18

reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers se definete prin glicemii mai mici de 65 mg% (3,6 mmol/L). au ca efect principal suferina cerebral

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variai:


supradozajul insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv; consumul redus de glucide fa de necesarul stabilit (abateri de la regimul alimentar, vrsturile, diareea) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide sau cantitatea prea mic a acestora; nealimentarea (adormire); injectarea ntr-un vas de snge; sau ntr-o zon ce vafi intens solicitat n cursul unui efort fizic, ceea ce va grbii absorbia de insulin de la locul de administrare; efortul fizic mai mare dect cel obinuit, fr msuri de precauie; bile firbini i de lung durat imediat dup injecia de insulin, ingestie de alcool etc.

Aspecte particulare Fenomenul Somogyi hiperglicemia de rebound ce urmeaz unui episod de hipoglicemie nocturn se scade doza de insulin Fenomenul Dawn hiperglicemie matinal datorat unei insuficiene a insulinei n partea a doua a nopii creterea dozei de insulin Difereniere dozarea glicemiei la ora 3 A.M.

II.

Antidiabetice orale (ADO)


Sunt ageni terapeutici utilizai n managementul DZ tip 2 n cazul n care nu se ating obiectivele terapeutice prin optimizarea stilului de via (aproximativ 75 % din pacieni).

Clasele majore ale ADO I) Ageni care cresc sensibilitatea esuturilor la insulin i /sau scad producia hepatic de glucoz (insulin sensibilizatori) Biguanide tiazolidindionele II) Ageni care stimuleaz secreia de insulin la nivelul celulelor pancreatice (insulin - secretagogele) Sulfonilureice Meglitinide incretinomimetice III) Ageni care inhib hidroliza carbohidrailor compleci la nivelul intestinului Inhibitori de alfaglucozidaz

Page

19

Lucian Adriana
Substan Cale principal de eliminare T 1/2 al eliminrii (ore) 4-24 Durata de aciune (ore) 6-10

Diabetul zaharat AMG II


Doze zilnice Numr de administrri/zi 1-3

Sulfoniluree Hepatic Generaia nti Tolbutamid Clorpropamid Hepatic (80%) Renal (20%) Generaia a II-a Glibenclamid Hepatic metabolii slab activi eliminai renal i biliar Hepatic Hepatic Renal 60% Biliar 40% Biguanide Renal Metformin Glinide Hepatic Repaglinid Netaglinid Hepatic

0.5-2 g

24-48 2-4

24-72 16-24

100-500 mg 2.5-15 mg

1 1-2

Glipizid Gliclazid Glimepirid

2-4 10-12 5-8

6-24 10-24 12-24

2.5-40 mg 40-320 mg 1-6 mg

1-3 1-2 1

1-5 1 1 3- 4 5 -6

5-8 4-6 3- 4 6- 24 16 24

1-3g 1-16mg 180 -540 mg 4-8 mg 15- 30 mg

2-3 3 (naintea fiecrei mese)

Tiazolidindione Hepatic Rosiglitazon Pioglitazon Hepatic

1-2 1

Terapia n DZ tip 2 Tratament nefarmacologic Monoterapie ADO ADO combinaii Insulin la culcare +/- ADO insulinoterapie decompensare metabolic acut

Page

20

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Complicaii:
Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu disfuncia i insuficiena diferitelor organe n special a: Ochilor Rinichilor Nervilor Inimii Vaselor sangvine Sunt acute i cronice: I. ACUTE: (apar brusc i evolueaz rapid): Coma diabetic: coma hiperglicemic acido-cetozic coma hiperglicemic hiperosmolar Hipoglicemia i coma hipoglicemic Infecii acute cu orice localizare II. CRONICE: (apar n mod gradat i se dezvolt lent) Boli vasculare Macroangiopatie ateroscleroza coronariana accelerata boala vasculara periferica accelerata Microangiopatie retinopatie neuropatie Sindroame neuropatice si rezultatele lor neuropatie motorie si senzorial polineuropatie simetrica, bilaterala durere deformari ale piciorului ulceratii neuropatie unica amitrofie diabetica casexie neuropatica neuropatie somatic gastroparez diaree diabetica vezic neurogena

Page

21

Lucian Adriana Disfuncie sexual hipotensiune ortostatic Boli mixte vasculare i neuropatice ulcerele la nivelul piciorului ulcere de gamba infecii cronice: urinare: pielonefrite cronice respiratorii: TBC

Diabetul zaharat AMG II

pe piele i mucoase: epidermofiii, prurigo. alte complicaii: cataract paradontoz litiaz biliar hiperlipoproteinemia.

Cele 10 porunci ale piciorului diabetic 1. Inspectai-v zilnic picioarele; folosii o oglind sau rugai o alt persoan s v ajute. 2. Splai-v zilnic picioarele cu grij. 3. tergei-v picioarele cu atenie; nu lsai umed spaiul dintre degete. Umezeala favorizeaz apariia micozelor. 4. Aplicai pe picioare creme hidratante pentru ngrijirea pielii; pe pielea uscat apar fisuri i n felul acesta se produc infecii. 5. Unghiile trebuie tiate drept, nu prea scurt. Folosii pile de carton pentru a nu avea coluri ascuite. 6. Folosii numai nclminte adecvat. Pantofii noi se vor purta progresiv pentru acomodare. 7. Nu umblai descul sau doar cu ciorapi. 8. Folosii ciorapi care absorb transpiraia, care permit picioarelor s se aeriseasc i s se menin uscate. 9. Senzaia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat, prescris de medic i nicidecum prin nclzirea lor cu sticle, crmizi sau apropiere de foc. Acestea pot provoca arsuri grave. 10. Adresai-v imediat medicului dac: apar dureri n picioare sau din contra remarcai c i-au pierdut sensibilitatea, apar deformri, vezicule, ulceraii fisuri, roea, hemoragii sau atrofii musculare la nivelul piciorului. Sursa: L. Gherasim, Medicin intern, Ed. Medical

Page

22

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

!
EVALUAREA CLINIC A PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT Antecedente heredo-colaterale i personale Examenul clinic pe aparate i sisteme Talia Greutatea IMC Evaluare paraclinic Obezitatea Dislipidemia HTA Hiperuricemia guta

Page

23

Lucian Adriana

Diabetul zaharat AMG II

Page

24