Facultad de Medicina Hiplito Unanue Escuela de Nutricin

NUTRICION Y SIDA
CURSO : DIETOTERAPIA DEL ADULTO

ALUMNOS

ACEVEDO ESPINOLA, Carlos AGUILAR AREVALO, Margarita AYVAR ROMANI, Thala CABEZAS TUESTA, Kelly CABRERA SOTOMAYOR, Carla CARDENAS GALVEZ, Yobana CARDENAS HUAMN, Lorena CASTILLO GUZMN, Jess CHOQUEHUANCA MONROY, Julio CORILLOCLLA TORRES, Omayra

DOCENTE CICLO:

Mg. GLADYS PANDURO 7

2012

NDICE CAPITULO I: INMUNIDAD Y NUTRICION 1. GENERALIDADAES SOBRE INMUNIDAD 1.1BASES MORFOLOGICAS Y FUNCIONALES DEL SISTEMA INMUNE 1.1.1. LINFOCITOS E INMUNIDAD 1.1.2. INMUNIDAD INNATA 1.1.3. INMUNIDAD ADQUIRIDA A. INMUNIDAD HUMORAL B. INMUNIDAD CELULAR

CAPITULO II: NUTRICION E INMUNOSUPRESION 1. DESNUTRICION ENERGETICO-PROTEICA(ESTO ES RELACION ENTRE LA DESNUTRICION Y LA DISMINUCION DE LA INMUNIDAD) 2. INFECCION POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 2.1 ETIOLOGIA 2.2 FISIOPATOLOGIA 2.3 ETAPAS 2.4 INFECCIONES OPORTUNISTAS 3. FACTORES PATOGENICOS IMPLICADOS EN DESNUTRICION 3.1 ANOREXIA 3.2 MALABSORCION Y MALADIGESTION 3.3 MODIFICACIONES DEL GASTO ENERGETICO 3.4 ALTERACIONES METABOLICAS: CAQUEXIA 3.5 ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO 4. TERAPIA MEDICA 4.1 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 4.2 INTERACCIONES FARMACOLOGICAS 4.3 ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA COMPOSICION CORPORAL RELACIONADAS CON LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD 5. ABORDAJE TERAPEUTICO NUTRICIONAL 5.1 VALORACION NUTRICIONAL 5.2 DETERMINACION DELAS NECESIDADES NUTRICIONALES 5.2.1 NECESIDADES NUTRICIONALES EN PACIENTE VIH+ ASINTOMTICO 5.2.2 NECESIDADES NUTRICIONALES EN PACIENTE VIH+ SINTOMTICO 5.2.3REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES SEGN LA OMS 5.3 ADAPTACIONES DIETOTERPICAS A IMPLEMENTAR EN LA ALIMENTACIN ORAL EN LAS COMPLICACIONES MS COMUNES DE LA INFECCIN POR VIH. 5.4 RECOMENDACIONES DIETETICAS Y PAUTAS DE HIGIENE ALIEMENTARIA

5.5 SOPORTE METABOLICO-NUTRICIONAL 5.5.1SUPLEMENTACION 5.5.2NUTRICION ENTERAL 5.5.3 NUTRICION PARENTERAL 6. INMUNONUTRICION Y VIH 6.1 INMUNONUTRICION 6.2 EFECTOS DE LAS DEFICIENCIAS DE MACRONUTRIENTES SOBRE LA FUNCION INMUNOLOGICA 6.3 SUPRESIN INMUNOLGICA POR DFICIT DE ALIMENTACIN 6.4 EFECTOS DE LA INFECCIN EN EL ESTADO NUTRICIONAL 6.4.1 EFECTOS DE LA INFECCIN POR EL VIH EN EL ESTADO NUTRICIONAL 6.5 CIDOS GRASOS Y SISTEMA INMUNE 6.5.1 CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS 6.5.2 CIDOS GRASOS MONOINSATURADOS 6.6 PREBITICOS, PROBITICOS Y SISTEMA INMUNE 6.6.1 PREBITICOS 6.6.2 PROBITICOS 6.6.3 MECANISMO DE ACCIN ENTRA AMBOS 6.7 PAPEL DEL ESTILO DE VIDA (DIETA Y ACTIVIDAD FISICA) SOBRE EL SISTEMA INMUNE 6.7.1 EL SISTEMA INMUNE Y ESTILO DE VIDA 6.7.2 ACTIVIDAD FSICA SOBRE EL SISTEMA INMUNE

NUTRICION Y SIDA CAPITULO I 1. GENERALIDADAES SOBRE INMUNIDAD 1.1. BASES MORFOLOGICAS Y FUNCIONALES DEL SISTEMA INMUNE

1.1.1. LINFOCITOS E INMUNIDAD La mayor parte del sistema inmune se basa en los leucocitos que incluyen diversas formas celulares con funciones especficas, donde a partir de una clula progenitora pluripotencial hematopoytica de la medula sea se genera un conjunto de diferentes tipos de clulas perifricas .esta gnesis de clulas se da a lo largo de la vida de un individuo, pero con el aumento de la edad , esta capacidad se va disminuyendo . FIGURA N1 : FORMACION DE DIFERENTES TIPOS DE CELULAS PERIFERICAS PROCEDENTES DE UNA CELULA PROGENITORA PLURIPOTENCIAL HEMATOPOYETICA EN LA MEDULA OSEA

FUENTE: http://farmapuntes.wikispaces.com/file/view/FYTI+Tema+2.pdf

1.1.2. INMUNIDAD INNATA

Son mecanismos inespecficos de defensa frente a microorganismos. Donde se genera una respuesta inmune que no se incrementan tras exposiciones repetidas al mismo agente. La misma clula o molcula del sistema inmune del organismo acta frente a los diferentes agentes extraos. Dentro de sus caractersticas encontramos los siguiente : Es inmediata No tiene memoria El antgeno es independiente e inespecfico

La inmunidad innata se lleva a cabo por los mecanismos siguientes : a. BARRERA FISICA O ANATOMICA : Piel: solo suele ser atravesada cuando presenta soluciones de continuidad. Mucus: envuelve a los agentes extraos e impide que ejerzan su accin. Cilios (ej. trquea): dificultan el avance del agente, ascensor mucociliar, con agentes surfactantes. Tos, estornudo, peristaltismo intestinal. b. BARRERA QUIMICA : pH cido (ej. estmago, lgrimas, orina, vagina). Sales biliares, cidos grasos Lisozima (muraminidasa): en lgrimas, saliva, mucus, etc. Espermina: en semen -lisina: producida por las plaquetas Lactoperoxidasa: en leche y saliva Protenas secuestradoras del hierro: Lactoferrina: quela el Fe. En leche la Transferrina compite con las bacterias por el Fe.

c. BARRERA MICROBIANA : Piel: superficie drmica; glndulas sebceas Boca: poblacin heterognea Intestino: en intestino grueso 1010 bacterias/ml Vagina colonias endgenas .

d. FAGOCITOSIS: Es la unin del agente particulado a la superficie de una clula fagoctica, emisin de pseudpodos y englobamiento. Formacin de un fagosoma y destruccin: Mecanismos dependientes de oxgeno: formacin de radicales txicos Mecanismos dependientes de xido ntrico Mecanismos independientes de oxgeno: enzimas hidrolticas

e. ENDOCITOSIS:

Ingestin de material soluble (macromolculas) del fluido extracelular por medio de invaginacin de pequeas vesculas endocticas. Pinocitosis Endocitosis mediada por receptor Formacin de lisosomas: digestin y eliminacin 1.1.3. INMUNIDAD ADQUIRIDA La respuesta inmune especfica se caracteriza porque es efectiva ante aquellos antgenos frente a los cuales se ha iniciado y desarrollado. Este tipo de respuesta es mediada por linfocitos y otras clulas como clulas dendrticas, macrfagos etc. Los linfocitos son de dos tipos: linfocitos B y linfocitos T. Los linfocitos T, a su vez, pueden ser linfocitos T colaboradores (Th), linfocitos T citotxicos (Tc) y por algunos autores tambin se han propuesto los linfocitos T supresores/reguladores (Ts). La respuesta inmune especfica o adquirida, se considera que puede ser de dos tipos: humoral y celular. Aunque la separacin de ambos tipos de respuesta es mas de tipo didctico que real, en general se considera que cuando los elementos implicados son los linfocitos B, se trata de una respuesta tipo humoral mientras que cuando participan prioritariamente los linfocitos T tanto colaboradores (Th) como citotxicos (Tc), se trata de una respuesta tipo celular. Reconocimiento del antgeno Para que se inicie la respuesta inmune especfica, se requiere el reconocimiento del antgeno por parte de los linfocitos y subsiguiente activacin de los mismos. Los linfocitos B reconocen el antgeno mediante inmunoglobulinas de membrana (IgM) mientras que los linfocitos T lo reconocen mediante el receptor de linfocitos T (TCR) (Figura 1).

Figura 1 (Inmunologa Celular y Molecular. Elsevier Abbas pgina 57.)

La activacin de los linfocitos B conduce a la sntesis de Inmunoglobulinas por los mismos mientras que cuando lo que se activan son los linfocitos Th o Tc su funcin prioritaria es la produccin de linfocinas o la de lisar clulas respectivamente. Las inmunoglobulinas (Ig) son glicoprotenas formadas, al menos, por cuatro cadenas mientras que el receptor de los linfocitos T (TCR) es tambin una glicoprotena pero de solo dos cadenas (Figura 2). Ambos tipos de molculas tienen la propiedad de reconocer y unirse al antgeno. Cada inmunoglobulina tiene la propiedad de unirse especficamente al antgeno que indujo su formacin.

Figura 2 (Inmunologa Celular y Molecular. Elsevier Abbas) C. INMUNIDAD HUMORAL La respuesta inmune de tipo celular cubre una importante funcin como mecanismo inmunolgico de defensa, actuando principalmente frente a virus, as como evitando la aparicin y desarrollo de clulas tumorales. En ella participan esencialmente los linfocitos T colaboradores (Th) y citotxicos (Tc). Presentacin del antgeno Para que los linfocitos T, tal como se ha dicho anteriormente puedan reconocer el antgeno, ste debe ser debidamente presentado. Esta funcin se realiza por las clulas presentadoras de antgeno (APC) y sus determinantes antignicos son expuestos en la superficie de estas clulas en el seno de las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) (Figura 3).

Figura 3 (Inmunologa Celular y Molecular. Elsevier Abbas) D. INMUNIDAD CELULAR La ausencia de este tipo de respuesta deja al individuo tan indefenso frente a toda clase de grmenes patgenos y otras agresiones, que es incompatible con la vida si no se instaura a tiempo un tratamiento adecuado. En la respuesta inmune humoral intervienen los linfocitos B, que como se ha dicho anteriormente reconocen al antgeno a travs de las inmunoglobulinas de membrana. Sin embargo este estmulo no es suficiente para que se inicie y desarrolle la respuesta inmune humoral. Para ello es necesario que los linfocitos B, adems del estmulo antignico, reciban el estmulo de ciertas citocinas (Figura 4) producidas por los linfocitos T colaboradores.

Figura 4 (Inmunologa Celular y Molecular. Elsevier Abbas)

Slo cuando confluyen estos estmulos, el antignico y el mediado por las citocinas, se produce la activacin, proliferacin y diferenciacin de los linfocitos B hasta la formacin de clulas memoria y clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas, que sern el elemento efector final de la respuesta humoral. En la Figura 5 se muestra un esquema con una visin general de la respuesta inmune.

Figura 5 (Inmunologa Celular y Molecular. Elsevier Abbas)

CAPITULO II: NUTRICIN E INMUNOSUPRESIN 1. DESNUTRICIN ENERGETICO-PROTEICA Desde ya hace varios aos se ha encontrado una relacin entre el estado nutricional y el sistema inmune, teniendo en cuenta que una amplia variedad de nutrientes esenciales, que garantizan un adecuado estado de salud, tienen un impacto sobre la inmunidad en una persona. Cualquier anlisis de los efectos de las deficiencias nutricionales sobre la respuesta inmune tiene que estudiar diferentes aspectos. En primer lugar, debe tenerse en cuenta la heterogeneidad y complejidad de las clulas inmunocompetentes, sus subpoblaciones, sus activadores (como las citocinas e interferones), sus sistemas inductores-reguladores, para que esa respuesta inmune sea fisiolgicamente normal. Tambin debe tenerse en cuenta que la desnutricin es un sndrome complejo donde pueden coexistir deficiencias de diferente naturaleza simultneamente. Por lo tanto, la afectacin de diversos componentes del sistema inmune puede ser el resultado de una o ms deficiencias nutricionales del individuo. La desnutricin proteico-energtica es la causa ms frecuente de la afectacin del sistema inmune. Los resultados obtenidos en pacientes con desnutricin generalizada con diagnostico de kwashiorkor, marasmo o como consecuencia del sndrome de

inmunodeficiencia adquirida provocada por el VIH, requieren de la valoracin del estado funcional del sistema inmune. Los factores nutricionales inciden en el mantenimiento y desarrollo de la inmunocompetencia y desarrollo de la inmunocompetencia mediante mltiples vas y mecanismos. Esta malnutricin por defecto causa una atrofia generalizada de los tejidos linfoides. El timo, el bazo, las amgdalas, las placas de Peyer y los ndulos linfticos se ven seriamente afectados con evidencias histolgicas de atrofia significativa en las reas de linfocitos T de estos tejidos. Por estas razones, es obvio que la inmunidad celular se encuentra seriamente comprometida. a. Respuesta Inmune Celular Se sabe que la respuesta inmune mediada por clulas y la funcin de linfocitos T en procesos de desnutricin, especialmente en procesos de desnutricin proteico-energtica, son las ms afectadas. La cuantificacin de subpoblaciones de linfocitos T usando anticuerpos monoclonales que reconocen antgenos de diferenciacin CD3, CD4 Y CD8, ha mostrado una disminucin o inversin de la proporcin de linfocitos T auxiliares/supresores-citotxicos, comparable con estados de inmunodeficiencia, aunque estudios han planteado que la relacin CD4/CD8 no refleja la atrofia de los rganos linfoides en condiciones de desnutricin proteico-energtica severa. La inmunidad celular se ha estudiado en estado de malnutricin mediante pruebas in vivo como la hipersensibilidad retardada cutnea. Se ha mostrado que la proliferacin celular y la sntesis de ADN son reducidas en la desnutricin proteico-energtica. Esta ha sido considerada como la deficiencia ms notable en la inmunidad celular en pacientes desnutridos y se ha justificado con la presencia de factores inhibitorios en el suero de estos pacientes, as como con deficiencias de otros nutrientes como el zinc y el hierro, y de metabolitos como la transferrina, involucrados directamente con los procesos de proliferacin celular. Esta desnutricin provoca cambios morfolgicos evidentes a nivel de tejidos en rganos linfoides primarios como el timo con afectaciones en la sntesis de hormonas, que muestran una atrofia significativa y con ello, afectaciones en las regiones T de otros rganos linfoides perifricos. Estas modificaciones morfolgicas inciden en el proceso de maduracin de linfocitos T maduros, aspecto que se ha asociado adems con altos niveles de la enzima desoxinucleotidil transferasa, considerada como un indicador del estado de maduracin de las clulas T y con ello a un estado de inmunocompetencia deficiente. b. Respuesta Inmune Humoral Se sugiere que la inmunidad humoral no parece afectarse en la desnutricin proteicoenergtica, ante la presencia de antgenos timoindependientes. Esto puede deberse al hecho de que los estudios morfolgicos de tejidos linfoides perifricos de pacientes desnutridos, si bien ha mostrado afectaciones severos relacionadas con la ontogenia de

los linfocitos T y las regiones B ha sido menos afectadas y aunque han mostrado disminuciones de tamao, mantienen conservados los centros germinales ricos en linfocitos B. La disminucin de IgA se ha asociado con un incremento del acoplamiento bacteriano a clulas epiteliales. Ambos aspectos sugieren afectaciones en la inmunidad de mucosas, lo que contribuye a la disminucin de la funcin inmune y al incremento de la severidad en las infecciones. Sin embargo, aunque sabemos que la inmunidad humoral no es seriamente afectada en este tipo de desnutricin, es importante tener en cuenta que la deficiencia proteica y de aminocidos esenciales pueden incidir gravemente en la sntesis de protenas, incluyendo las vinculadas con los mecanismos inespecficos y especficos de defensa del husped. c. Desnutricin proteico-energtica y respuesta inespecfica Los mecanismos inespecficos de proteccin del husped incluyen la piel, las membranas mucosas, el interfern, la lisosima, el sistema del complemento y la fagocitosis. Los componentes del complemento y las clulas fagocticas actan conjuntamente con los mecanismos especficos inmunes y funcionan mediante la llamada inmunidad mediada por clulas y de la inmunidad humoral. La desnutricin proteico-energtica se ha asociado con una deficiente actividad del complemento hemoltico total y con reducidas concentraciones de los componentes c3, c5, factor B y la actividad hemoltica total, teniendo en cuenta que muchos de ellos se producen en el hgado, rgano seriamente afectado en la deficiencia de protenas, aspecto que pudiera asociarse con la deteccin de inmunocomplejos circulantes en estos pacientes. El proceso de fagocitosis se ve desfavorecido en la desnutricin proteico-energtica. La funcin del complemento como opsonina esencial, sufre afectaciones al disminuir algunos de sus componentes y el complemento hemoltico total en pacientes desnutridos. Aunque la ingestin de partculas por los fagocitos se muestra intacta de forma general, la destruccin de estas no es eficiente debido a una actividad metablica reducida de las vas intracelulares involucradas en el proceso de fagocitosis, por parte fundamental de leucocitos polimorfos nucleares. Por ello las afectaciones que muestra el proceso fagoctico en la MPE se relacionan con la quimiotaxis, el reconocimiento opsnico y una capacidad bactericida deficiente de las clulas fagocticas. La deficiencia de cualquiera de los mecanismos de proteccin del organismo incide negativamente en primer lugar en la respuesta inflamatoria, lo que conlleva a un incremento en la frecuencia de infecciones con bacterias, hongos, virus y parsitos. 2. INFECCIN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Entre los retrovirus capaces de infectar a las personas, destaca el VIH, el cual ha tenido mayor impacto social y medico. Fue identificado en 1984 como causa de una epidemia

extensa de inmunosupresin grave, conocida como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se define SIDA o sndrome de inmunodeficiencia adquirida como la manifestacin ms severa de la infeccin con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El CDC (centro de control de enfermedades, en espaol) de los Estados Unidos reporta una lista numerosa de infecciones oportunistas y canceres, que en presencia del VIH constituyen el diagnostico de SIDA. En 1993 el CDC amplio el criterio de SIDA para los adultos y adolescentes que incluyen el conteo de clulas CD4 (+) T igual o menos a 200 clulas/microlitro en presencia de VIH. En los pacientes mayores de 5 aos con un sistema inmune que funciona normalmente, los conteos de CD4 (+) T suelen estar entre 500-1500 clulas/microlitro. El SIDA es un trastorno de la inmunidad mediada por clulas, caracterizado por infecciones oportunistas, neoplasias malignas, disfuncin neurolgica y una variedad de otros sndromes. El SIDA es la manifestacin ms grave de una gama de trastornos relacionados con el VIH. 2.1. ETIOLOGA

El VIH es un virus perteneciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. Se han identificado dos formas genticamente diferentes: VIH-1 y VIH-2, pero compartiendo algunos antgenos que son diferenciados por tcnicas especficas. Desde el punto de vista morfolgico es un virin esfrico de 100200 nm de dimetro, con una nucleocpside electrondensa en forma de cono, rodeada de una bicapa lipdica que proviene de la membrana de la clula husped, donde se insertan protenas virales constituidas por molculas de glicoprotena 120, unida no covalentemente a una protena que integra la membrana, la glicoprotena 41.

Braselli, Adelina Et al. Guas para diagnstico, tratamiento antirretroviral y monitorizacin adultos y embarazadas 2006. Organizacin panamericana de la salud. Uruguay.

La nucleocpside encierra dos copias de ARN y tres enzimas virales (proteasa, transcriptasa reversa e integrasa) fundamentales para el ciclo biolgico del virus. Este ARN est constitudo por 3 genes estructurales (gag, el cual codifica para protenas de antgeno de grupo; pol, para polimerasa y env, para la protena de envoltura externa) y por otros genes encargados de la regulacin de la sntesis y replicacin viral. Los genes gag, pol y env codifican protenas precursoras que sern divididas por la accin de la proteasa formando protenas estructurales. Sobre esta proteasa actan frmacos muy efectivos, que inhiben la accin de esta enzima impidiendo formar las protenas estructurales virales (inhibidores de proteasa). 2.2. FISIOPATOLOGIA La fisiopatologa del SIDA es compleja, como es el caso de todos los sndromes. En ltima instancia, elVIH causa el SIDA por el agotamiento de los linfocitos CD4+T helper. Esto debilita el sistemainmunolgico y permite que las infecciones oportunistas. Los linfocitos T son esenciales para larespuesta inmune y sin ellos, el cuerpo no puede combatir las infecciones o destruir las clulas cancerosas. El mecanismo de deplecin de clulas CD4+T se diferencia en las fases aguda y crnica. Durante la fase aguda, inducida por el VIH de lisis celular y la muerte de las clulas infectadas por loslinfocitos T litotxicos cuentas de CD4+ clulas T agotamiento, a pesar de la apoptosis puede ser tambin un factor. Durante la fase crnica, las consecuencias de la activacin inmune generalizada juntocon la prdida gradual de la capacidad del sistema inmune para generar nuevas clulas T parecen darcuenta de la lenta disminucin de T CD4+ de la clula. Aunque los sntomas caractersticos de la inmunodeficiencia del SIDA no aparecen muchos aos despusde que una persona est infectada, la mayor parte de la prdida de clulas CD4 +T de clulas se producedurante las primeras semanas de infeccin, especialmente en la mucosa intestinal, donde se concentranla mayora de los linfocitos del en el cuerpo. La razn de la prdida preferencial de las clulas CD4+Tcells mucosa es que la mayora de las clulas CD4+ en las clulas mucosas T expresan el correceptor CCR5,mientras que una pequea fraccin de clulas T CD4+ en la sangre de hacerlo.VIH busca y destruye las clulas CD4+ en las clulas que expresan CCR5 durante la infeccin aguda. Unavigorosa respuesta inmune con el tiempo controla la infeccin y se inicia la fase clnica latente. Sin embargo, las clulas CD4+T en los tejidos de la mucosa quedan agotadas a lo largo de la infeccin, aunque lo suficiente para evitar seguir siendo un principio de infecciones potencialmente mortales.Continua replicacin del VIH resultados en un estado de activacin inmune generalizada persistente a lolargo de la fase crnica. Activacin inmune, que se refleja en el estado mayor activacin de las clulasinmunes y la liberacin de citoquinas proinflamatorias, los resultados de la actividad de varios productos de los genes del VIH y la respuesta inmune a la replicacin del VIH en curso. Otra causa es la ruptura del sistema de vigilancia inmunolgica de la barrera mucosa causada por el agotamiento de las clulas CD4+T cells mucosa durante la fase aguda de la enfermedad. Esto se traduce en la exposicin sistmica del sistema inmune a los componentes microbianos de la floranormal del intestino, que en una persona sana se mantiene bajo control por el sistema inmunolgico dela mucosa. La activacin y proliferacin de clulas T que resulta de la activacin inmune proporcionanuevos objetivos para la infeccin por el VIH. Sin embargo, la muerte directa por el VIH por s solo nopuede

dar cuenta de la disminucin observada de clulas T CD4+, ya que slo 0,01-0,10% de loslinfocitos T CD4+ en la sangre est infectada.Una de las principales causas de prdida de clulas CD4+ T parece ser el resultado de su mayorsusceptibilidad a la apoptosis cuando el sistema inmunolgico se mantiene activa. A pesar de las nuevasclulas T se producen continuamente en el timo para reemplazar a los perdidos, la capacidad deregeneracin del timo es destruido lentamente por la infeccin directa de su timocitos por el VIH.Finalmente, el nmero mnimo de clulas T CD4 +sea necesario para mantener una respuesta inmunesuficiente se pierde, lo que lleva al SIDA Las clulas afectadas El virus, que entra por la que alguna vez la ruta, acta principalmente en las celdas siguientes: Sistema linforreticular: o CD4+ T-linfocitos o Macrfagos o Monocitos o Los linfocitos B o Ciertas clulas endoteliales o Sistema nervioso central: o Microglia del sistema nervioso o Los astrocitos o Oligodendrocitos o Neuronas - indirectamente por la accin de las citocinas y los 120 gp2.3. ETAPAS A. Etapa I: La infeccin por el VIH es asintomtica y no se ha clasificado como el SIDA B. Etapa II: incluye manifestaciones mucocutneas menores e infecciones recurrentes del tractorespiratorio superior C. Etapa III: incluye diarrea crnica inexplicada de ms de un mes, infecciones bacterianas graves yla tuberculosis pulmonar D. Etapa IV: incluye la toxoplasmosis del cerebro, candidiasis del esfago, la trquea, los bronquios olos pulmones y el sarcoma de Kaposi, estas enfermedades son indicadores del SIDA 2.4. INFECCIONES OPORTUNISTAS Candidiasis Los dos tipos principales de candidiasis son la enfermedad localizada (de la boca y la garganta, y de la vagina) y la enfermedad sistemtica (del esfago, y la enfermedad diseminada). Se cree que la variante de la boca y la garganta (candidiasis orofarngea; COF) aparece como mnimo una vez durante la vida de todos los pacientes infectados por el VIH. Aunque la COF no es una causa de mortalidad, provoca dolor bucal y dificulta la deglucin. El sntoma principal de la candidiasis esofgica es el dolor torcico, que se intensifica durante la deglucin y la dificulta. La candidiasis diseminada causa fiebre y

sntomas en los rganos afectados por la enfermedad (por ejemplo, la ceguera cuando se localiza en los ojos). La enfermedad localizada se trata al principio con frmacos tpicos relativamente baratos, como nistatina, miconazol o clotrimazol. Los agentes antimicticos sistmicos suelen administrarse nicamente cuando fracasa la terapia tpica. La candidiasis sistmica requiere tratamiento con agentes antimicticos sistmicos, como ketoconazol, itraconazol, fluconazol o anfotericina B. Otros antimicticos azlicos no puedenobtenerse a travs de los proveedores de genricos, y son mucho ms caros. Criptococosis Las micosis sistmicas, como la criptococosis, causan probablemente un 5% de todos los fallecimientos asociados al VIH a nivel mundial. En la mayora de los casos, la criptococosis se manifiesta como meningitis y, de forma ocasional, como enfermedad pulmonar o diseminada. La meningitis criptococcica es la infeccin mictica sistmica ms frecuente en las personas infectadas por el VIH. Sin tratamiento, la expectativa de vida es probablemente inferior a un mes. La criptococosis es relativamente fcil de diagnosticar. Sin embargo, su tratamiento (anfotericina B con o sin flucitosina, o bien, en los casos leves, fluconazol oral) y la quimioprofilaxis secundaria son a menudo imposibles en los pases en desarrollo debido al elevado costo y la escasa disponibilidad de los frmacos requeridos. Infeccin por citomegalovirus (CMV) Las estimaciones sobre la incidencia de la infeccin por CMV varan considerablemente entre las regiones geogrficas, pero el CMV provoca un sufrimiento significativo en las personas infectadas por el VIH de todo el mundo. Entre los sntomas figuran fiebre y diarrea secundaria a colitis por CMV, disnea debida a neumonitis por CMV y ceguera causada por la retinitis por CMV. El tratamiento se dirige a aliviar los sntomas y prevenir la ceguera, ms que a curar la enfermedad. Los frmacos que se utilizan actualmente son el ganciclovir y el foscarnet, y el cidofovir en caso de que no surtan efecto los dos anteriores. Todos ellos tienen una gran toxicidad y una eficacia limitada a un costo relativamente alto (que aumenta debido a la necesidad de vigilancia estrecha), y no estn incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Herpes simple y herpes zoste La infeccin por el virus del herpes simple (VHS), que provoca vesculas alrededor de la boca y los genitales, y la infeccin por el virus del herpes zoster (herpes zonal) no ponen en peligro la vida, pero pueden resultar extremadamente dolorosas. Ambas afectan con frecuencia a personas infectadas por el VIH; sin embargo, dado que no se consideran afecciones definitorias del SIDA, hay pocos datos sobre su incidencia. Tngase en cuenta, de todas formas, que ambas infecciones pueden causar encefalitis, potencialmente mortal. El tratamiento con aciclovir tiene tan slo una eficacia marginal en el herpes zoster.

Sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi asociado al VIH causa lesiones de color azul oscuro que pueden presentarse en mltiples lugares, como la piel, las membranas mucosas, el aparato digestivo, los pulmones y los ganglios linfticos. Las lesiones suelen aparecer en una etapa temprana en el curso de la infeccin por el VIH. El tratamiento depende de los sntomas y la localizacin de las lesiones. En caso de lesiones locales, se han utilizado inyecciones de vinblastina con un cierto xito. Tambin puede aplicarse radioterapia, especialmente en las localizaciones de difcil acceso, como la parte interna de la boca, los ojos, la cara y las plantas de los pies. Para la enfermedad generalizada grave, la quimioterapia sistmica es el tratamiento de eleccin.} La mayora de los medicamentos que se emplean para la quimioterapia del sarcoma de Kaposi figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Sin embargo, dado que los proveedores internacionales de frmacos genricos suelen ofrecer exclusivamente vincristina y metotrexato, la disponibilidad de medicamentos para tratar la enfermedad en los pases en desarrollo est limitada. Leishmaniasis La leishmaniasis se transmite a travs de la picadura de flebtomos y afecta actualmente a unos 12 millones de personas en 88 pases. Su forma ms grave es la leishmaniasis visceral tambin conocida como kala-azar, que se caracteriza por episodios febriles irregulares, prdida de peso significativa, hepatosplenomegalia y anemia (a veces grave). Recientemente se ha detectado una mayor superposicin entre la leishmaniasis visceral y la infeccin por el VIH. El tratamiento con antimonio pentavalente es relativamente costoso, debido en parte al costo de los frmacos, pero tambin porque se recomienda ingreso hospitalario (en los casos ms leves, agentes de salud cualificados pueden administrar las inyecciones o perfusiones en el domicilio del paciente). Incluso con un tratamiento ptimo, el tiempo medio de supervivencia con esta coinfeccin es tan slo de 12 meses. Linfoma y carcinoma de clulas escamosas En las personas infectadas por el VIH, el tratamiento del linfoma es controvertido. La quimioterapia, a pesar de su elevado costo, apenas prolonga la supervivencia, y la calidad de vida es deficiente a lo largo del tratamiento. Los frmacos empleados en estos tratamientos forman parte de la lista de medicamentos esenciales de la OMS y su disponibilidad debera estar garantizada, pero a menudo no es as porque los distribuidores de productos genricos no suelen disponer de ellos. Adems, slo los sistemas de atencin de salud especializados pueden manejarlos con seguridad.Enfermedad por el complejo 3. Mycobacterium avium (CMA) La enfermedad por el CMA parece ser relativamente poco frecuente en frica, pero en el resto del mundo afecta aproximadamente al 5% de las personas con SIDA. Entre los sntomas destacan la fiebre, la prdida de peso, la sudacin nocturna, la diarrea y la emaciacin. Los frmacos recomendados para la profilaxis son la azitromicina, la claritromicina y la

rifabutina. Para el tratamiento, la combinacin de claritromicina/etambutol/rifabutina es el nico tratamiento que se ha comprobado que aumenta la expectativa de vida; aun as, en la prctica se utiliza a menudo una pauta de dos frmacos, con un antibitico macrlido y etambutol, porque reduce tanto las probabilidades de toxicidad e interacciones farmacolgicas como el costo del tratamiento. Salvo el etambutol, ninguno de esos medicamentos figura en la lista de medicamentos esenciales de la OMS debido a su elevado costo y al hecho de que no curan la enfermedad por el CMA. Neumona por Pneumocystis carinii (NPC) En los pases industrializados, la NPC es la infeccin oportunista asociada con mayor frecuencia al VIH, pero parece ser menos prevalente en frica. Los sntomas consisten principalmente en neumona con fiebre y trastornos respiratorios, como tos seca, dolor torcico y disnea. El diagnstico definitivo requiere el examen microscpico de los tejidos o lquidos corporales. Los casos graves se tratan inicialmente con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) por va intravenosa, o bien con clindamicina y primaquina oral. Los casos leves pueden tratarse con TMP-SMZ durante todo el proceso. Con ambos tratamientos, la toxicidad (especialmente las reacciones de tipo alrgico) exige a menudo cambios en la terapia. Se recomienda encarecidamente la prevencin de la NPC en las personas infectadas por el VIH con un deterioro inmunitario significativo, siempre que la NPC constituya un problema importante de salud para los individuos seropositivos; tambin se recomienda despus de haber experimentado un primer episodio de NPC. Toxoplasmosis Esta enfermedad se encuentra en un 5% de los pacientes con SIDA de los Estados Unidos, pero su prevalencia es an mayor en Europa. No existen datos fiables sobre su incidencia en los pases en desarrollo, pero algunos estudios han demostrado que la enfermedad afecta a una proporcin significativa de pacientes con SIDA. En las personas infectadas por el VIH, la toxoplasmosis se manifiesta principalmente como encefalitis o enfermedad diseminada. El diagnstico se establece mediante tomografa computadorizada (TC) o tcnicas de resonancia magntica (RM). No suele practicarse biopsia cerebral. Si existe una sospecha fundada de toxoplasmosis, los pacientes suelen someterse a un tratamiento de prueba, y slo se considera la biopsia cerebral en caso de que no respondan a dicha terapia. La enfermedad se trata con pirimetamina ms sulfadiazina. La quimioprofilaxis primaria de la NPC con TMP-SMZ, o con dapsona y pirimetamina, tambin ofrece proteccin frente a la toxoplasmosis. La quimioprofilaxis secundaria se realiza con pirimetamina ms sulfadiazina y leucovorina. Aunque la pirimetamina est disponible de forma generalizada, la combinacin, de esos frmacos es txica para la medula sea a la dosificacin recomendada para la profilaxis. El uso profilctico de leucovorina (tambin denominada folinato clcico), que se administra para prevenir los efectos laterales de la pirimetamina y como profilaxis secundaria, es extremadamente caro. Tuberculosis La tuberculosis es la principal enfermedad oportunista asociada al VIH en los pases en

desarrollo. La estrategia de tratamiento breve bajo observacin directa (DOTS) recomendada por la OMS para tratar la tuberculosis es tan eficaz en las personas infectadas por el VIH como en las que no lo estn. La curacin completa requiere de seis a ocho meses y una combinacin de antibiticos. Adems de curar al enfermo, tambin previene la ulterior propagacin de la enfermedad. Es por ello que tratar los casos infecciosos de tuberculosis reporta importantes beneficios para la sociedad en general y constituye el principal pilar de la estrategia de control de la tuberculosis de la OMS. (Para ms informacin, vase Tuberculosis y SIDA en la Coleccin Prcticas ptimas del ONUSIDA.) Se recomienda el tratamiento profilctico con isoniazida como medida para conservar la salud en las personas infectadas por el VIH vulnerables a la tuberculosis, como las que tienen una prueba cutnea positiva para la tuberculosis o las que viven en zonas donde la enfermedad es endmica. Se ha demostrado que la profilaxis de la tuberculosis aumenta la supervivencia de las personas infectadas por el VIH vulnerables a la tuberculosis (vase el artculo de OBrien y Perrins en la seccin de Material fundamental seleccionado). La justificacin de la financiacin pblica de la profilaxis de la tuberculosis en los pases en desarrollo est a la espera de que se confirme su rentabilidad en comparacin con el tratamiento de los casos de tuberculosis infecciosa. Cuando se diagnostica que una persona est infectada por el VIH, est plenamente justificado proporcionarle profilaxis de la tuberculosis, siempre y cuando sea econmicamente factible. (Vase WHO Policy Statement on Preventive Therapy againts Tuberculosis in People Living with HIV en la seccin de Material fundamental seleccionado. 3. FACTORES PATOGENICOS IMPLICADOS EN DESNUTRICION La desnutricin es la responsable de la inmunodeficiencia secundaria en la mayora de las poblaciones deprimidas de los pases subdesarrollados. Y aunque, en general la presencia del hambre est asociada a las malas condiciones higinicas, bajo nivel educativo y otras importantes deficiencias socioeconmicas, estas condiciones no son exclusivas de pases subdesarrollados, ya que grupos marginales de poblaciones de poblacin de pases desarrollados (ancianos, enfermos hospitalizados, personas con trastornos del comportamiento alimentario, vagabundos o toxicmanos) comparten algunos de estos factores implicados y desarrollan desnutricin y disminucin de la capacidad de defensa de su sistema inmune, lo que conlleva a una mayor frecuencia de profesos infecciosos responsables del aumento de su morbilidad. Por su parte, las infecciones tienen importante repercusiones metablicas que modifican la respuesta del hospedador y puedan perpetuar la situacin patolgica si no son consideradas. En la actualidad, la desnutricin en la poblacin hospitalaria constituye un problema preocupante, por sus implicaciones sanitarias y econmicas. Para mantener los mecanismos de defensa adecuados es preciso conseguir un correcto estado nutricional, ya que mantener y reparar las barreras de defensa, los tejidos, las clulas y molculas implicadas en el sistema inmunitario exige un esfuerzo energtico y proteico muy importante. La patogenia de la desnutricin es uno de los aspectos peor conocidos en la infeccin del VIH. Se podran clasificar los distintos factores patognicos en dos grupos: por un lado, los que hacen referencia al insuficiente aporte o aprovechamiento de nutrientes y, por otro, a las alteraciones endocrinometablicas que se relacionan con aumento del gasto energtico y la aparicin de ciclos de uso inapropiado de sustratos.

PATOGENIA DE LA DESNUTRICION EN LOS PACIENTES CON INFECCION POR VIH DEFICIENCIA DE NUTRIENTES Por falta de aporte: anorexia Por falta de aprovechamiento: Maldigestin Malabsorcin ALTERACIONES DEL BALANCE ENERGETICO: Modificaciones del gasto energtico Alteraciones metablicas: ciclos ftiles Desequilibrio funcional de hormonas anabolizantes.

3.1. ANOREXIA Condiciona siempre una falta de aporte de nutrientes. Probablemente sea el mayor problema planteado en estos pacientes en relacin con su deterioro nutricional, y en el que se puede intervenir con cierta eficacia. El origen de la prdida de apetito en los pacientes con VIH se ha implicado a factores econmicos, sociales, trastornos psicolgicos, mecanismos condicionados por disfuncin neurolgica, alteraciones digestivas secundarias a la medicacin, alteraciones gustativas y olfativas, e infecciones oportunistas del tracto digestivo que producen sntomas, como nauseas, vmitos o dolor tras la ingesta, entre otros. Es la prdida de peso no intencionada de ms del 10 % del peso usual de un paciente VIH positivo, durante ms de 30 das, que no puede ser atribudo a otra causa. Desde 1992 el sndrome de desgaste o consuncin forma parte de las enfermedades marcadoras de estadio SIDA, se presenta en aproximadamente el 20 % de estos enfermos, en el 7 % constituye el debut de la enfermedad, y es adems una de las principales causas de muerte. La deplecin del paciente con SIDA se parece ms a un estado de injuria o stress que a un estado de semiinanicin. En este ltimo se trata de mantener la economa del nitrgeno y se incrementa el uso de las grasas como fuente energtica, mientras que en el de injuria se aumenta el consumo proteico. En el sndrome de desgaste ocurren cambios metablicos que incluyen: aumento del gasto de energa, deplecin de protenas inducida por mediadores humorales como citoquinas (FNT, IL 1, IL 6, e interfern alfa), aumento de los ciclos intiles de glucosa, lpidos y protenas, lo que redunda en una ineficiente utilizacin energtica y prdida de la masa celular. 3.2. MALABSORCION Y MALADIGESTION El VIH altera la inmunidad de la mucosa gastrointestinal caracterizada por disminucin de las clulas T y cambios morfolgicos del intestino, en cuya lmina propia se ha encontrado RNA viral. Las biopsias muestran atrofia vellocitaria, defectos de la maduracin de los enterocitos, dao epitelial e inflamacin crnica del intestino delgado; en el recto se puede observar necrosis epitelial en las criptas e inclusiones intranucleares

que podran corresponder al CMV. En 85 % de los pacientes con SIDA se ha encontrado esteatorrea, hipoactividad de la lactasa e hipoclorhidria. Los patgenos que causan infeccin del tracto digestivo incluyen: Cryptosporidium, Isospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis y CMV; otras lesiones a nivel rectoanal son producidas por el Herpes simplex, linfomas, y sarcoma de Kaposi. Algunos frmacos usados frecuentemente en estos enfermos interfieren en la absorcin de nutrientes, y otros producen cambios del estado mental, anorexia, vmitos, diarrea, hipoglicemia, anemia, leucopenia, y disionas. 3.3. MODIFICACIONES DEL GASTO ENERGETICO Los pacientes infectados por el VIH presentan un aumento del 8 % en el GER, medido por calorimetra indirecta, comparado con controles sanos, lo cual juega un rol adicional en la prdida de peso. Un estado hipercatablico es caracterstico del sndrome de desgaste del SIDA, a diferencia del hipometabolismo compensatorio que se presenta en los estados de inanicin y desnutricin de personas seronegativas. La desnutricin produce disfuncin inmunitaria favoreciendo la aparicin de infecciones oportunistas y la progresin de la enfermedad. Se afecta entonces la respuesta inmune en todos sus niveles; en la inmunidad inespecfica se evidencia un descenso de la quimiotaxis, fagocitosis y opsonizacin de los PMN, tambin una disminucin de las protenas y del complemento, todo lo cual genera un dficit en la actividad bactericida; en la inmunidad celular se produce un dao caracterizado por linfopenia, reduccin del tamao de las clulas T, e involucin tmica, y a nivel humoral disminuye el grado de diferenciacin de los linfocitos B y la produccin de anticuerpos. En el paciente VIH positivo desnutrido que cursa una infeccin, se incrementan los niveles de interleuquina G y de protena C reactiva, lo que conduce a una reaccin inflamatoria activa, y disminuyen los valores de vitaminas antioxidantes A, C y E, el selenio y zinc, como otros factores contribuyentes de la inmunodeficiencia. Si el paciente sufre infecciones secundarias presenta un aumento del gasto de energa en reposo (GER), mayor deplecin proteica y alteraciones inmunitarias que lo llevan a una reduccin de la ingesta de alimentos, adinamia, fatigabilidad y debilitamiento progresivos. 3.4. ALTERACIONES METABOLICAS: CAQUEXIA Caquexia: Antes de que existiera el TARGA, los pacientes con infeccin avanzada por el VIH con frecuencia presentaban un cuadro de caquexia de progresiva instauracin, que sola conducir a la muerte. En estos pacientes muchas veces se hallaban elevados los triglicridos y disminuido el colesterol HDL. Este cuadro probablemente est provocado por el propio VIH, y en su patogenia probablemente intervienen citocinas como la interleucina 2 y el factor de necrosis tumoral. En la actualidad esta entidad es mucho menos frecuente, pero contina observndose en pacientes que no reciben TARGA. Como tratamiento pueden utilizarse estimulantes del apetito, como megestrol, pero lo ms

eficaz de todo es el adecuado control de la infeccin por el VIH con el tratamiento antirretroviral. Lipodistrofia y lipoatrofia: Los pacientes que toman TARGA con frecuencia presentan alteraciones en la distribucin de la grasa corporal. Entre ellas figura la lipohipertrofia o acmulo de grasa en las vsceras, la pared abdominal, las mamas tanto del varn como de la mujer, y la parte posterior del cuello (cuello de bfalo); puede tratarse de un proceso generalizado o localizado. Otra modalidad de este proceso es la lipoatrofia o prdida de la grasa subcutnea de la cara, los glteos y las extremidades, que suele manifestarse con la aparicin de unas venas mucho ms prominentes de lo normal. Al conjunto de estos trastornos se le conoce con el nombre de lipodistrofia. Las distintas modalidades de redistribucin de la grasa corporal pueden presentarse simultneamente en un mismo paciente. Se desconoce la verdadera prevalencia de estos procesos, pero se cree que pueden afectar hasta a la mitad de los pacientes que toman TARGA de modo prolongado. La lipodistrofia est relacionada principalmente con los IP, pero la lipoatrofia tambin se debe, al menos en parte, a los ITAN, grupo de frmacos utilizado en prcticamente todas las combinaciones de TARGA en la actualidad. Los ITNN no parecen influir sobre estos trastornos. Las distintas modalidades de lipodistrofia son ms frecuentes en pacientes de mayor edad, con infeccin por el VIH ms avanzada, o con una mejor respuesta al tratamiento con TARGA. Tambin son ms comunes en mujeres que en hombres, y en personas de raza blanca que en las de otras razas. Factores hereditarios tambin pueden influir en su desarrollo. El tipo de lipodistrofia depende en parte de la constitucin de cada paciente antes de iniciar el tratamiento. As, las personas delgadas tienden a desarrollar lipoatrofia y las obesas lipohipertrofia. Por ahora se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos que llevan al desarrollo de la lipodistrofia. Algunos estudios sugieren la participacin de diversas citocinas, otros indican una posible alteracin del metabolismo heptico de las grasas y otros concluyen que los IP pueden actuar modificando la diferenciacin de los preadipocitos. La lipoatrofia puede deberse a la inhibicin de la ADN polimerasa gamma mitocondrial por parte de los ITAN. Se ha comprobado la existencia de apoptosis en los adipositos subcutneos de los pacientes con lipoatrofia. No existe ningn procedimiento sencillo y preciso que pueda recomendarse en la prctica clnica habitual para diagnosticar la lipodistrofia. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son los mtodos ms fiables para medir la grasa corporal, tanto subcutnea como visceral. Con la realizacin de un nico corte puede ser suficiente para obtener una evaluacin adecuada. Pero por ahora no estn bien definidos los valores normales y patolgicos, en parte debido a que la distribucin normal de la grasa corporal vara con la edad, el sexo y otros factores. En ocasiones resulta especialmente complicado diferenciar la lipoatrofia de la malnutricin. Las medidas antropomtricas, como la circunferencia de la cintura, el dimetro sagital o la relacin cintura-cadera, son sencillas de determinar, pero tampoco se hallan bien definidos los valoren que permiten diferenciar lo normal de lo patolgico. La densitometra, basada en la medicin de la absorcin de rayos X por los tejidos, es til para evaluar la grasa subcutnea de la parte distal de las extremidades, pero no

proporciona resultados fiables en el abdomen. Otros mtodos como la ecografa o la medicin de la impedancia bioelctrica son tambin imprecisos y de limitada utilidad. La lipodistrofia habitualmente no ocasiona ningn problema clnico relevante, pero en algunos casos se ha asociado con sensacin de disnea, cefalea, dolores localizados, reflujo gastroesofgico y otros sntomas inespecficos 3.5. ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO DESCRITAS EN LOS PACIENTES CON INFECCION POR VIH Y DESNUTRICION Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria Resistencia perifrica a la hormona del crecimiento Disfuncin tiroidea Insuficiencia suprarrenal Hipogonadismo Afectacin del tiroides Las principales manifestaciones de la afectacin del tiroides se asocian a las infecciones oportunistas que acompaan al SIDA. La infeccin por CMV, Mycobacterias y Cryptococcus pueden ocasionar la presencia de ndulos tiroideos y alteracin funcional de la glndula. Se han descrito casos de hipertiroidismo e hipotiroidismo; en otros casos no se observa alteracin funcional (normofuncin). Al diagnstico se suele llegar por puncin aspirativa del ndulo o por tiroidectoma. El tratamiento es el especfico para el agente causal y el correspondiente a la alteracin funcional, si existe. Se han descrito casos de infeccin por P. carinii con afectacin tiroidea y se ha sugerido que la profilaxis con pentamidina inhalada, de la neumona ocasionada por este microorganismo, favorecera la aparicin de formas extrapulmonares, como la tiroidea; el tratamiento con cotrimoxazol puede hacer desaparecer el ndulo tiroideo En el transcurso de la infeccin VIH/SIDA las alteraciones de la funcin tiroidea pueden ser frecuentes. La presencia de infecciones agudas graves, el mal estado general, la desnutricin y el estrs se pueden acompaar de cambios hormonales. En el caso del tiroides pueden consistir en un aumento de la protena transportadora de tiroxina con niveles normales de T3 y T4 (se ha sugerido que este hecho puede ser una de las causas de adelgazamiento de los pacientes con SIDA). Algunos medicamentos que se utilizan para el tratamiento de diferentes patologas asociadas a la infeccin VIH/SIDA pueden ocasionar alteraciones en los niveles de las hormonas tiroideas. As la rifampicina aumenta el aclaramiento heptico de la T4 y el interfern puede ocasionar alteraciones autoinmunes en pacientes con alteraciones previas de este tipo en su tiroides. Hipogonadismo En la poca anterior al TARGA, en pacientes con enfermedad por el VIH avanzada, tambin era comn el hipogonadismo, tanto en varones como en mujeres. Se trataba de enfermos que con frecuencia presentaban adems otros procesos como la caquexia relacionada con el VIH o el complejo demencia-sida. En la actualidad sigue observndose

este trastorno en pacientes no tratados. En los varones se caracteriza por la disminucin de los niveles de testosterona y manifestaciones clnicas como la disminucin de la libido o la impotencia. En las mujeres se caracteriza por la disminucin de los niveles de estradiol y manifestaciones clnicas como la infertilidad, la amenorrea y la disminucin de la libido. En la mayora de casos se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo, es decir con niveles FSH y LH disminuidos, y adems con respuesta hipofisaria normal a la hormona liberadora de gonadotropinas. La prolactina suele estar aumentada. Todo ello sugiere que se trata de un hipogonadismo que se origina en el sistema nervioso central, y que tiene una patogenia similar a la del hipogonadismo que se observa en otros procesos que cursan con prdida de peso. El tratamiento con andrgenos en varones y con estrgenos en mujeres es parcialmente eficaz, pero lo ideal para los pacientes afectados es el adecuado control de la infeccin por el VIH. 4. TERAPIA MEDICA La progresin de la enfermedad difiere en las distintas personas por lo que el tratamiento debe ser individualizado a partir del advenimiento de las pruebas de carga viral (a partir de la prueba de carga viral en sangre expresada en nmero de copias por mililitro).

4.1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El tratamiento farmacolgico antirretroviral de la infeccin VIH ha evolucionado favorablemente donde los objetivos es minimizar la toxicidad del frmaco y disminuir efectos secundarios. El tratamiento antirretroviral (TAR) consiste en una combinacin de al menos dos agentes antirretrovirales plenamente activos, que ataquen y eliminen el virus o inhiban su replicacin. En la actualidad los antirretrovirales tienden a formularse con dos principios y un solo comprimido. El uso de un solo antirretroviral no suprime la actividad del virus , por lo que no resulta adecuado. Entre las consideraciones sobre que TAR se consideran los siguientes puntos: Niveles de carga viral que indica la progresin de la enfermedad. Niveles actuales y mnimos de CD4 relacionados con el dao inducido por el VIH Alteraciones clnicas y sntomas de enfermedad por VIH. Etapa de vida (nios adolescentes y gestantes requieren consideraciones especiales)

Los medicamentos no curan la infeccin por el VIH ni evitan la transmisin del virus. En el cuadro siguiente se enumeran medicamentos contra el VIH aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA). Se presentan por clase y se identifican por nombre genrico, siglas y marca registrada.

4.1.1. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos (ITINN) Los ITINN se ligan a la transcriptasa inversa, una enzima que necesita el VIH para multiplicarse, y la alteran. Nombre genrico (siglas) Rilpivirina (RPV) Efavirenz (EFV) Etravirina (ETR) Nevirapina (NVP) Fecha de aprobacin/FDA 20 mayo 2011 17 septiembre 1998 18 enero 2008 21 unio 1996

Marca registrada Edurant Sustiva Intelence Viramune

Fabricante Tibotec Therapeutics Bristol-Myers Squibb Tibotec Boehringer Ingelheim

4.1.2. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (ITIN) Los ITIN bloquean la transcriptasa inversa, una enzima que el VIH necesita para multiplicarse. Nombre genrico (siglas) Abacavir (ABC) Didanosina (ddl) Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) FD tenofovir (TDF) Zidovudina (ZDV,AZT) Fecha de aprobacin/FDA 17 diciembre 1998 9 octubre 1991 31 octubre 2000 2 julio 2003 17 noviembre 1995 24 junio 1994 26 octubre 2001 marzo 1987

Marca registrada Ziagen Videx Videx EC (enteric-coated) Emtriva, Coviracil Epivir Zerit Viread Retrovir

Fabricante GlaxoSmithKline Bristol-Myers Squibb Bristol-Myers Squibb Gilead Sciences GlaxoSmithKline Bristol-Myers Squibb Gilead Sciences GlaxoSmithKline 19

4.1.3. Inhibidores de la proteasa (IP) Los IP bloquean la proteasa, una enzima que necesita el VIH para multiplicarse. Nombre genrico (siglas) Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Fecha de aprobacin/FDA 20 julio 2003 23 junio 2006 20 octubre 2003 13 e marzo 1996

Marca registrada Reyataz Prezista Lexiva Crixivan

Fabricante Bristol-Myers Squibb Tibotec GlaxoSmithKline, Vertex Pharmaceuticals Merck

4.1.4. Inhibidores de la fusin Los inhibidores de la fusin impiden la entrada del VIH a los linfocitos CD4 del sistema inmunitario. Nombre genrico (siglas) Enfuvirtida (T-20) Fecha de aprobacin/FDA 13 marzo 2003

Marca registrada Fuzeon

Fabricante Hoffmann-La Roche, Trimeris

4.2. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS En un paciente infectado con el VIH/sida, una interaccin medicamentosa corresponde a una modificacin no teraputica en la magnitud o duracin del efecto farmacolgico de un medicamento utilizado en este grupo de pacientes, asociada a la aparicin de problemas de inefectividad o de inseguridad y a la administracin previa o simultnea de otro medicamento (interacciones medicamento- medicamento), incluyendo un alimento (interacciones medicamento-alimento) o por una condicin fisiolgica o patolgica concomitante en el paciente (interacciones medicamento-enfermedad). 4.2.1 INTERACCION MEDICAMENTO MEDICAMENTO

4.2.2 ALIMENTOS Y FARMACOS FARMACO RETROVIR EPIVIR COMBIVIR ZERIT HEVID VIDEX ANTIRRETROVIRALES Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos antirretrovirales. No se modifica su absorcin. Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos antirretrovirales. No se modifica su absorcin. Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos antirretrovirales. No se modifica su absorcin. Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos antirretrovirales. No se modifica su absorcin. Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos antirretrovirales. No se modifica su absorcin. Debe tomarse en ayunas, con el estmago vaco .1 o 2 horas antes o despus de las comidas. Se aconseja diluir los comprimidos en un poco de agua templada antes de tomarlos. no tomar zumos por que disminuyen su absorcin. INHIBIDORES DE PROTEASAS Debe tomarse en ayunas, con el estmago vaco .1 o 2 horas antes o despus de las comidas o con comida ligera baja en grasas y separado de otros medicamentos antirretrovirales. Adems se recomienda tomar gran cantidad de agua. Tomar despus de las comidas, de ser posibles estas deben ser ricas en grasas y protenas, puede administrarse con otros medicamentos

CRIXIVAN

NOVIR

antirretrovirales. Para conseguir mxima eficacia debe tomarse dos horas despus de las comidas. Puede administrarse con otros antirretrovirales. INVIRASE Para conseguir mxima absorcin debe tomarse siempre con las comidas. O despus de las mismas Puede administrarse con otros antirretrovirales. FORTOVASE Para conseguir mxima eficacia debe tomarse siempre con las comidas. O despus de las mismas Puede administrarse con otros antirretrovirales. FORTOVASE Para conseguir mxima eficacia debe tomarse dos horas despus de las comidas. Puede administrarse con otros antirretrovirales. NO ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos VIRAMUNE antirretrovirales. No se modifica su absorcin. EFAVIRENZ Puede tomarse con o sin comida, junto a los otros medicamentos antirretrovirales. No se modifica su absorcin. VIRACEPT 4.3. ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA COMPOSICION CORPORAL RELACIONADAS CON LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD Los efectos adversos relacionados a antirretrovirales es una de las causas por las cuales se cambian los esquemas de tratamiento y por la que se observa poca adherencia por parte de los pacientes. En la actualidad, es un verdadero reto el saber diferenciar entre las consecuencias de la infeccin por VIH y la toxicidad de las drogas usadas en su tratamiento. Sin embargo, la experiencia ganada con el uso de combinaciones de agentes antirretrovirales ha conducido al reconocimiento de los efectos adversos de los mismos 4.3.1. Alteraciones metablicas en los portadores de VIH A. Alteraciones en el metabolismo lipidico En pacientes bajo tratamiento antirretroviral se ha reportado resistencia a la insulina sin hiperglicemia en ayunas, hiperglicemia en ayunas asintomtica, instalacin reciente de diabetes mellitus y exacerbaciones de diabetes pre-existentes. La resistencia a insulina se asocia a un incremento de los cidos grasos y es una alteracin comnmente asociada a lipodistrofia, y en algunos pacientes puede asociarse a aterosclerosis prematura. B. Alteraciones cardiovasculares y terapia antirretroviral Las alteraciones del metabolismo lipdico, particularmente observadas en pacientes que reciben TAR, se evidencian por niveles elevados de colesterol total, triglicridos (TGL) y colesterol-LDL y disminucin de colesterol HDL. Los mecanismos propuestos para la asociacin a uso de TAR incluyen anormalidades en el metabolismo del cido retinoico, depuracin inadecuada de lpidos, adipognesis alterada, anormalidades de las apolipoprotenas y aumento de sntesis heptica de TGL, cidos grasos y esterol.

C. Alteraciones cardiovasculares y terapia antirretroviral Los cambios en las reservas de grasa y musculo pueden producirse como consecuencia de las alteraciones metablicas. El objetivo que se plantea se centra en preservar la masa corporal magra. Se producen cambios en la composicin corporal distinguindose la emaciacin, lipodistrofia 4.3.2. Alteraciones en la composicin corporal En los ltimos aos se ha tomado cada vez ms conciencia de los cambios en el hbito corporal de los pacientes con infeccin por VIH. Este sndrome se observ por primera vez en 1995 - 1996 despus de la introduccin de los inhibidores de la proteasa, y se caracteriza por la acumulacin de grasa central (o visceral) en el cuello joroba o jiba de bfalo, (adiposidad dorsocervical), pecho y abdomen (adiposidad visceral o central) y atrofia de la grasa en la cara, miembros y glteos. Debido a la coincidencia temporal en la aparicin de los cambios en la grasa corporal y el uso de inhibidores de la proteasa del VIH, muchos asumieron que los inhibidores de la proteasa eran la causa de la lipodistrofa y otros propusieron un papel para los inhibidores de la transcriptasa inversa. Los cambios corporales ocurren gradualmente con un impacto evidente luego de meses de iniciado el TAR. La lipodistrofa parece ser bastante comn; en algunas series se encuentra que hasta 50% (3-84%) de los pacientes tienen alteraciones en la distribucin de grasa corporal. Los cambios en la grasa corporal son de etiologa multifactorial. Se han asociado con mayor riesgo para desarrollar lipodistrofa a diversos factores con el incremento en la edad de los pacientes, el uso de Estavudina, el empleo de cualquier inhibidor de la proteasa y varias caractersticas clnicas, demogrficas, inmunolgicas 5. ABORDAJE TERAPEUTICO NUTRICIONAL Se reconoce que la intervencin teraputica nutricional debe realizarse precozmente, insertada en los programas de atencin integral a los pacientes con infeccin por VIH, protocolos de intervencin diagnstica y teraputica para prevenir y tratar la desnutricin. La finalidad de la terapia nutricional apunta a optimizar el estado nutricional, evitando y/o tratando la malnutricin y en definitiva a mejorar la calidad de vida del paciente. Los objetivos de la terapia nutricional son: - Preservar la masa magra y evitar la prdida de peso. - Mantener aportes adecuados de todos los nutrientes, previniendo carencias o excesos. - Minimizar los efectos de las complicaciones que afectan el proceso de la nutricin. - Tratamiento o atenuacin de las complicaciones relacionadas con el VIH o la medicacin que puedan interferir con la ingesta o la absorcin de nutrientes. - Prolongar y optimizar la calidad de vida. El abordaje de la terapia nutricional comprende:

5.1. VALORACIN NUTRICIONAL El objetivo primordial de la valoracin nutricional ser la deteccin precoz de factores que apunten a desfavorecer el estado nutricional, y la determinacin de las particularidades de la terapia nutricional. Existen aspectos a evaluar en el paciente VIH+, que permiten asociar informacin y poder definir el estado nutricional del paciente. Dicha informacin la podemos obtener de: 5.1.1. Historia clnica nutricional: Deben obtenerse datos: clnicos, de indicadores bioqumicos, de la historia diettica, de la exploracin fsica y factores sociales (econmicos, laborales). a. Datos clnicos: Prdida de peso reciente, estado mental: depresin, deterioro cognitivo, enfermedades sistmicas que interfieren la alimentacin: cncer, isquemia intestinal, insuficiencias cardiaca, respiratoria, renal o heptica crnicas, alcoholismo y/o drogadiccin, ciruga, especialmente del aparato digestivo, frmacos anorexgenos y que interfieren el metabolismo, etc. b. Indicadores bioqumicos: Incluyen la medicin de protenas plasmticas, clculo de balance nitrogenado, ndice creatinina-altura y medicin de elementos traza, vitaminas y electrolitos. Las protenas plasmticas ms utilizadas en la valoracin nutricional son la albmina, la prealbmina y la transferrina. El ms utilizado es el nivel de albumina srica, sin embargo debido a su vida media relativamente larga (14 21 das) y la gran cantidad de situaciones en que puede verse afectada limitan su valor como parmetro nutricional, aunque presenta una buena correlacin con el pronstico de los pacientes; la vida media de la transferrina (8-9 das) y de la prealbmina, (2-3 das) permite utilizar estos parmetros como marcadores ms rpidos del estado proteico visceral. c. Parmetros Inmunolgicos: Incluyen recuento linfocitario y pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Al igual que otros parmetros mencionados anteriormente, la infeccin por VIH, al influir directamente en el sistema inmunolgico, hace que sea un mal indicador del estado nutricional, especialmente en pacientes gravemente enfermos. d. Encuesta diettica: Identificando aspectos de la ingesta, tanto cuantitativos como cualitativos, intolerancias alimentarias, dietas teraputicas restrictivas, estado del apetito, situaciones de anorexia, alteraciones del gusto y el olfato, estado de la denticin, alteraciones de la masticacin y/o deglucin, patrn de ingesta, grado de autonoma para adquirir, preparar e ingerir alimentos. La encuesta puede hacerse por recuento de 24 horas, registro de alimentos o cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos.

e. Exploracin fsica: Se valora el estado general y el examen regional y por aparatos; se evala la presencia de edema, caquexia, deshidratacin, atrofias musculares, debilidad, fatiga, astenia, ataxia, neuropatas, ambliopa, paraplejia espstica, ascitis, anomalas de piel y cabello, dermatitis, anemia, alteraciones visuales, boca: rgades, queilosis, glositis, atrofia papilar, edema e hipersensibilidad lingual, y sangrado gingival. f. Historia social:

Se incluyen niveles de ingresos, nivel de estudios, actividad fsica, actividad laboral, etnia, costumbres, situaciones de soledad y dependencia funcional. 5.1.2. Valoracin Global Subjetiva adaptada al VIH (VGS) La VGS Es un cuestionario multi-paramtrico que puede ser de gran utilidad en la poblacin VIH. Es de fcil aplicacin y de resultados reproducibles, con poca variacin inter-observador y con buena correlacin con una valoracin nutricional reglada y sistemtica. Es un mtodo clnico en el que se valoran datos recogidos en la historia como prdida de peso, presencia de sntomas digestivos, historia diettica, datos exploratorios como la prdida de grasa subcutnea, muscular, presencia de ascitis o edemas, y datos funcionales. Los parmetros ms relevantes para el resultado final son la prdida de peso, la ingesta diettica y la prdida de msculo o tejido subcutneo. Puede ser utilizada en pacientes hospitalizados o ambulatorios y clasifica a los pacientes en tres grupos: Bien nutrido. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desarrollar desnutricin. Severamente desnutrido.

Adaptado de Jeejeerhv KN, Detsky AS, Baker JP, JPEN 1990; 14(3):193S-196S. Fuente: http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/Recomendaciones_Sobre_Nutricion_e n_VIH_nueva.pdf.

5.1.3. Evaluacin Nutricional Objetiva Mediante ella se recoge informacin de los almacenes de grasa y de msculo, de la produccin de protenas transportadoras, del grado de afectacin del sistema inmunitario y equilibrio metablico del organismo. Reserva somtica: Se evala a travs de:

a. La antropometra: Determinacin del peso corporal: se registra en primera instancia el peso actual y el peso habitual. Cuando existe perdida de peso, se determinan su proporcin en relacin al peso habitual, y se correlaciona con el periodo de tiempo en que este descenso ha ocurrido, dado que es conveniente apreciar la rapidez de este adelgazamiento. Los datos del peso suelen complementarse con otros datos como: talla, IMC, medida de los pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco, as como la medida de la circunferencia del brazo para poder determinar la circunferencia muscular del brazo.

b. Marcadores bioqumicos, como Creatinina urinaria. Reserva srica: La valoracin de la reserva de protenas viscerales es una forma de constatar los datos obtenidos por antropometra o una forma de valorar el estado nutricional cuando por alguna razn no se pueden obtener datos antropomtricos confiables, se evala a travs de valores de: albumina srica, transferrina srica, pre albumina, protena ligadora de retinol. Evaluacin del componente inmunolgico: Incluyen recuento linfocitario y pruebas de sensibilidad retardada; debido a las caractersticas de la enfermedad son un mal indicador del estado nutricional. Estado metablico, a travs de balance nitrogenado. 5.2. DETERMINACIN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES:

Los factores que influyen en las necesidades nutricionales del paciente con VIH son: Estado nutricional previo Malnutricin energtico proteica Obesidad Lipodistrofia Metabolismo alterado Malabsorcin intestinal Estadio de la enfermedad Progresin infeccin Carga viral Presencia de infecciones oportunistas o asociadas Tratamiento antirretroviral, tipo y tolerancia al mismo Interacciones frmaco-nutriente Recursos econmicos disponibles Actividad fsica Poblacin afectada: adultos hombres o mujeres, mujeres gestantes o lactantes.

5.2.1. Necesidades nutricionales en paciente VIH+ asintomtico:

Caloras

Protenas Grasas Vitaminas y minerales

Con peso normal Se estiman de 35 a 40 Kcal/ kg de peso habitual en situaciones compensadas. 1.5 g/ kg /da Otorgar TCM Asegurar el aporte de vitaminas A, C, E, B6 y B12, ms zinc y selenio.

Con peso aumentado Necesidades energticas en no menos de 30 Kcal/ kg de peso ideal/ da. 1.5 2 g/ Kg/ da Otorgar TCM Asegurar el aporte de vitaminas A,C,E,B6 y B12, ms zinc y selenio

5.2.2. Necesidades nutricionales en paciente VIH+ sintomtico: Las necesidades e indicaciones nutricionales en el paciente VIH+ sintomtico, en funcin del tipo y de la gravedad de los sntomas, varan de un caso a otro, pero en forma general existen pautas bsicas sobre las que existe consenso. Caloras: Cuando se constata prdida de peso, a las necesidades energticas se estiman en un rango cercano a las 40 45 Kcal/ kg de peso habitual/da, como clculo simplicado, o a travs de la frmula de Harris Benedict con los correspondientes ajustes en relacin al ndice de estrs. Protenas: Se determinan alrededor de 2 2.5 g/ kg de peso habitual/ da. Relacin caloras/ nitrgeno: en pos de promover el anabolismo debe ser aproximadamente de 150/1 Grasas: En estos casos la tolerancia a las grasas puede verse con frecuencia alterada. Puede ser preciso implementar una dieta hipograsa, con inclusin de triglicridos de cadena media, asimismo, puede resultar beneficiosa la indicacin de cidos grasos de la serie omega 3 como potenciales inmunomoduladores. Vitaminas y minerales: Las necesidades de vitaminas y minerales en pacientes infectados por VIH no estn an establecidas con exactitud. En muchos casos las RDA pueden resultar insuficientes para compensar prdidas de origen dietario, digestivo o absortivo, debido a ello la suplementacin de estos nutrientes es recomendable. 5.2.3. Requerimientos nutricionales segn la OMS La OMS ha publicado en el ao 2003 un informe tcnico sobre los requerimientos nutricionales de pacientes, las recomendaciones son las siguientes: Energa: En adultos el objetivo es mantener el peso corporal en los pacientes asintomticos basndose en el aumento del REE (requerimiento energtico estimado) observado, se recomienda aumentar en un 10% la energa ingerida por estos sujetos, por lo dems

sanos. Esto permite realizar una actividad fsica normal, deseable para mantener la masa muscular y la calidad de vida. En presencia de infecciones asociadas al VIH, se incrementa el GER. Por ello, se recomienda un aumento de la ingesta de 20-30% en fases sintomticas. Sin embargo este incremento es difcil efectuarlo en la fase aguda de la enfermedad, y de forma segura ms para el paciente. Por tanto el aumento hasta un 30% superior a la ingesta normal de la fase aguda ha de producirse durante la fase de recuperacin, para recobrar el peso perdido. En mujeres gestantes o lactantes, la OMS refiere que no existen datos especficos del impacto de la infeccin sobre las necesidades energticas de este colectivo, recomendando de momento una ingesta similar a la de los adultos infectados por VIH.

Grasas y protenas:

No aconseja modificar las recomendaciones establecidas en condiciones normales. Respecto de las protenas opina que no hay suficientes datos que apoyen un incremento proteico. Para las grasas, pese a que no existe evidencia que oriente hacia unas necesidades diferentes, advierte que los individuos que siguen tratamiento antirretroviral o que presenten diarrea mantenida debern ser aconsejados respecto de la ingesta de grasa en la dieta. Vitaminas y minerales: Existen estudios que reportan dficit de vitamina A, E, C, y complejo B, as como calcio, selenio y zinc en la dieta y en el organismo y el efecto negativo en su evolucin, de ah la importancia de un adecuado aporte diettico de estos nutrimentos. La OMS recomienda el aporte de vitaminas y minerales con accin antioxidante que deben ser aportados con la dieta o a travs de suplementacin en las personas que viven con VIH/SIDA, entre ellos tenemos:
Vitaminas y minerales Vitamina C Dosis recomendadas al da Se recomienda de 1 a 3 g/da, durante los perodos de infeccin se puede doblar o triplicar la dosis. No dar ms de 6 gramos al da. 800 a 1200 UI, una vez al da, preferiblemente tocoferol. Se sugiere de 15-30 mg por da la cual equivale de 2500050000 UI. Se recomienda 50 g de 1 a 4 veces al da. Se recomienda un 25 % ms sobre las RDAs: Adultos: -Mujeres. 18 mg -Hombres. 12 mg -Embarazadas: 30 mg -Madre que lacta: 14 mg

Vitamina E Vitamina A y Carotenos Selenio

Hierro

Zinc

Las multivitaminas usualmente contienen 15 mg. Otros suplementos, entre 20-25 mg. Se recomienda un 25 % ms sobre las RDAs Adultos 1.53 mg. Se recomienda un 25 % ms sobre las RDAs. Adultos 2.55 mg.

Cobre

Manganeso

5.3. ADAPTACIONES DIETOTERPICAS A IMPLEMENTAR EN LA ALIMENTACIN ORAL EN LAS COMPLICACIONES MS COMUNES DE LA INFECCIN POR VIH: En la diarrea: Reponer fluidos y electrolitos Evitar la lactosa Disminuir y seleccionar fibras Disminuir y seleccionar grasas Considerar la indicacin de suplementos dietticos Considerar la suplementacin de vitaminas y minerales.

Nuseas y vmitos: Ingerir porciones pequeas y frecuentes Evitar olores y condimentos fuertes Evitar alimentos de alto tenor graso y/o de sabor muy concentrado Preferir alimentos secos y medianamente salados Evitar lquidos durante las comidas Preferir las temperaturas fras.

Anorexia: Realizar ingesta frecuentes y de poco volumen Incorporar alimentos de alta densidad calrica Evitar lquidos durante las comidas Indicar suplementos dietticos, de vitaminas y minerales.

Lesiones orales y/o esofgicas: Indicar alimentos y preparaciones de consistencia blanda Ingerir los alimentos a temperatura moderada Evitar alimentos secos y pegajosos Evitar sabores cidos

5.4. RECOMENDACIONES DIETTICAS Y PAUTAS DE HIGIENE ALIMENTARIA: - Lavar bien las manos antes de preparar los alimentos y antes y despus de comer. - No consumir alimentos de origen animal crudos. Deben ingerirse bien cocidos. - Lavar cuidadosamente frutas y hortalizas frescas. - Todos los alimentos deben ser adecuadamente almacenados inmediatamente despus de haberlos comprado.

Evitar el uso de una misma tabla para alimentos crudos y cocidos. No consumir huevos con la cscara agrietada. Comerlos bien cocidos. No dejar comidas expuestas a al temperatura ambiente. La leche que ser uno de los productos bsicos de la alimentacin, y sus derivados deben estar debidamente esterilizados mediante tcnicas de pasteurizacin UHT.

5.5 SOPORTE METABOLICO-NUTRICIONAL La situacin de inmunodeficiencia de estos pacientes ha hecho que se considere la utilizacin de dietas enriquecidas en frmaconutrientes con la intencin de incrementar, en lo posible, la respuesta inmunitaria. En este sentido se han empleado suplementos de glutamina en pacientes con SIDA, pero no en situacin crtica, encontrando mayor ganancia de peso y mejor absorcin intestinal en el grupo tratado, aunque de manera no significativa. El inters que tiene el SIDA con el soporte nutricional se basa en dos caractersticas clnicas prominentes de la enfermedad: el compromiso del tracto digestivo y el estado nutricional. El compromiso Nutricional: El SIDA afecta el estado nutricional en forma importante. Las principales caractersticas del compromiso nutricional son: La desnutricin que afecta un alto porcentaje de pacientes y es ms grave y frecuente en los estados avanzados de esta. La desnutricin afecta las reservas calricas grasas, la masa celular corporal y produce carencias especficas sobre todo cuando se acompaa de diarrea. La prdida de masa celular corporal es mayor que la prdida de peso, debido a que la expansin del agua extracelular distorsiona la real prdida de peso. La causa directa de la muerte en SIDA en los casos de desnutricin sevra est estrechamente relacionada con el desgaste severo tisular, ms que con la causa especfica de le enfermedad. El compromiso del tracto digestivo: Las causas en sintomatologa digestiva son mltiples pero la mayora, en especial la diarrea dependen de infecciones del tracto digestivo por patgenos entricos, algunos de ellos visto casi exclusivamente en pacientes con SIDA. Otras causas de diarrea en estos pacientes son: Causas de diarrea en SIDA Infecciones del tracto digestivo Dietas hiperosmolares Intolerancia a la lactosa Degeneracin de los nervios del sistema autnomo.

 Efecto adverso de medicamentos Hipocloridia Megadosis de vitaminas.

Deben ser tenidas en cuenta para el tratamiento y para el soporte nutricional, sin importar que la mayora de veces la cusa es infecciosa. La diarrea puede causar malabsorcin y desnutricin en etapas avanzadas tambin. Para aplicar soporte nutricional en pacientes con sida se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Las causas de malnutricin, que son en resumen: Diarrea que conduce a reduccin voluntaria e involuntaria de ingesta y modificacin de los hbitos alimentarios. Trastornos del tracto digestivo diferentes de diarrea, que llevan a reduccin de la ingesta. Hipermetabolismo, en infecciones sobre agregadas. Inmovilidad o severa restriccin de la actividad. La desnutricin en muchas ocasiones se produce en un corto perodo, acompaando procesos infecciosos del tracto digestivo. La causa directa de la muerte en los casos de desnutricin severa est estrechamente relacionada con el severo desgaste tisular ms que con la causa especfica de la enfermedad. Cuando el apoyo nutricional se da en estado de desnutricin avanzada, no hay beneficios mensurables. La nutricin enteral por ostomas no parece dar mayor incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes con SIDA. Sin embargo no existen suficientes estudios. La incidencia de infeccin a partir de accesos venosos centrales en nutricin parenteral es mayor en pacientes con SIDA en algunos estudios pero no en otros. Sin embargo, todos los investigadores estn de acuerdo en que la mayor o menor incidencia de infeccin depende las tcnicas estriles a todo nivel en el manejo de la nutricin parenteral. El soporte nutricional, enteral o parenteral, en pacientes con SIDA ha demostrado efectos benficos al revertir la deplecin grasa y de masa celular corporal y mejorar algunas funciones fisiolgicas. La replecin es ms difcil en aquellos casos con sobreinfecciones, en razn del hipermetabolismo.

Estas consideraciones determinan unas normas generales de manejo: Las personas diagnosticadas con SIDA deben tener desde un comienzo un control peridico por el nutricionista quien har una evaluacin nutricional, estudio

de los hbitos alimentarios, deteccin precoz de trastornos digestivos que puedan causar malnutricin y las recomendaciones dietticas del caso. La desnutricin debe ser manejada agresivamente en sus estados iniciales si se quiere mantener la calidad de vida del paciente. Pacientes con prdidas de peso mayores de 2 Kg deben ser incluidos en un programa de soporte nutricional. El soporte nutricional en estado terminal no aporta mayores beneficios y debe ser considerado a la luz de las normas de tica mdica. El tratamiento intensivo y especfico de los trastornos digestivos es el primer paso para evitar la malnutricin. TRASTORNOS DIGESTIVOS EN SIDA % de pacientes comprometidos Epigastralgia 46.4 Flatulencia 44.7 Diarrea 41.1 Nauseas 30 Lesiones 26.7 orofaringeas Llenura 12.5 postpandrial Estreimiento 14.3 Vomito 16 Ningn trastorno 14.3

NORMAS TCNICAS DE ASEPSIA PARA LA MANIPULACIN, CONSERVACIN Y PREPARACIN DE ALIMENTOS 1. Guardar los alimentos y utensilios en lugares libres de hongos, moscas, cucarachas y roedores. 2. Lavar los utensilios cuando se van utilizar. 3. Comprar las carnes sin olor ni color desagradable. 4. Comprar las verduras y frutas frescas sin partes oscuras o daadas. Cocinarlas en olla tapada y con poco agua, no adicionar bicarbonato. 5. Evitar consumir alimentos crudos. No consumir frutas sin antes lavar bien y enjuagar con un poco de hipoclorito de sodio disuelto en agua. 6. No dejar frutas partidas expuestas al sol o al aire. Tratar de consumirlas inmediatamente se han abierto. 7. Evitar calentar frecuentemente la misma comida; puede haber mayor riesgo de contaminacin. 8. Verificar la fecha de vencimiento de los lcteos. 9. Hervir la leche, dejar al fuego 5 a 10 minutos a partir del primer hervor. 10. Los quesos y yogurt se deben almacenar en refrigerador.

MANEJO DIETETICO EN TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Trastornos orofaringeos Ante la presencia de lceras o inflamaciones orales se recomienda: 1. 2. 3. 4. Consumir alimentos a moderada temperatura Consumir alimentos lquidos nutricionalmente completos. Evitar alimentos saldos, cidos fritos o condimentados. Escoger alimentos de consistencia blanda o semiblanda fciles de masticar como pudines, huevos, tortas de carne, albndigas, tortas de pescado. 5. Adicionar a su alimentacin bebidas nutricionalmente completas disponibles en el mercado. Diarrea 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Consumir alimentos sin lactosa. Incrementar la ingesta de lquidos claros como jugos de frutas o sueros orales. Evitar alimentos con cafena. Consumir alimentos bajos en grasas saturadas; preferibles aceites vegetales en la preparacin de alimentos que lo requieran. Preferir alimentos fuentes de pectina como pltano, pera, manzana, durazn. Evitar consumir naranjas, ciruelas , pasas,papaya , granadilla y frutas cidas. Consumir comidas pequeas y frecuentes en forma fraccionada, esto mejora la capacidad absortiva del intestino. Suministrar complementos nutricionales libres en lactosa dependiendo de la tolerancia y de fcil digestibilidad. Nuseas y vmito Descansar de 1 a 3 horas despus de comer Consumir algn alimento, antes de ingerir un alimento. Evitar alimentos grasos como la mantequilla y los fritos. Tomar sorbos de lquidos combinados con los alimentos. Flatulencia Suprimir lactosa. Evitar las bebidas con gas. Evitar el repollo, la col, leguminosas, lechugas, habas frijoles ,cebolla. Anorexia Comidas fraccionadas de 5 a 6 das. Consumir bebida con alto aporte calrico entre comidas. Comer en ambientes agradables. Consumir alimentos con una buena calidad de nutrientes, en pocas cantidades y repetidas veces al dia.

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.

5.2.1. SUPLEMENTACION 5.2.2. NUTRICION ENTERAL La Nutricin Enteral es la tcnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando ste es anatmica y funcionalmente til, pero existe alguna dificultad para la normal ingestin de alimentos por boca. Las normas especiales en el manejo de nutricin enteral son:

Las frmulas completas sin lactosa se emplearn en caso de lesiones oro farngeas u obstrucciones parciales/ tumores). Si hay malabsorcin moderada o severa( prueba de xilosa) en pacientes con diarrea, se pueden administrar dietas elementales o semi elementales. La alimentacin cuando hay lesiones orofarngeas y diarrea por malabsorcin puede hacerse por tubo nasoentrico en infusin continua por 12-14 horas con bomba de infusin lo cual mejora la tolerancia. No es recomendable empleo de ostomas.

5.2.3. NUTRICION PARENTERAL La nutricin parenteral (N.P.) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por una va venosa y por tanto los nutrientes entran directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro heptico. Por este motivo los nutrientes a infundir deben cumplir unas caractersticas muy especiales La nutricin parenteral puede ser usada si hay indicacin precisa y sobre todo si la unidad de soporte nutricional posee ptimos estndares de funcionamiento. La nutricin parenteral y enteral suficiente. simultneamente es factible, si la enteral no es

El empleo de Megesterol ante una prdida mayor de 2 kilos, si existe anorexia es altamente reomendable. A la monitorizacin usual del soporte nutricional se agrega un control ms frecuente de niveles de triglicridos, zinc ,glucosa. Indicaciones para nutricin parenteral en pacientes con SIDA Obstruccin intestinal Sarcoma de Kaposi Linfoma Diarrea severa Vmito intratable Falla de soporte enteral Diarrea persistente severa >3 das con dieta elemental

La nutricin enteral y parenteral puede ser benfica para mantener la hidratacin, proporcionar nutrimentos, incrementar el confort y la sobrevida en pacientes incapaces de comer o absorber nutrimentos durante periodos prolongados de tiempo. Sin embargo, la nutricin parenteral total (NPT)se asocia con elevadas tasas de infecciones. Estos tratamientos pueden prevenir o revertir la prdida de peso y repletar la masa celular corporal en pacientes con pobre ingestin o mala absorcin, siempre y cuando no tengan infecciones oportunistas

6. INMUNONUTRICION Y VIH 6.1 INMUNONUTRICION Es la ciencia aplicada a mejorar el sistema inmunitario del ser humano, y lo hace a travs de alimentos, pero tambin de frmulas y compuestos. Estos ltimos se utilizan en casos de pacientes en estado crtico, en aquellos que sern o fueron sometidos a una intervencin quirrgica y en inmunosuprimidos. Las deficiencias de macro y micro nutrientes se asocian con una respuesta inmunolgica inadecuada, incremento en el progreso de la enfermedad, un riesgo mayor de contraer infecciones y aumento de la mortalidad. Las deficiencias de nutrientes se deben a problemas de mal absorcin, anorexia inducida por los medicamentos, acceso limitado a alimentos con densidad calrica suficiente, o conocimiento limitado sobre patrones de alimentacin saludables. Ya que las deficiencias nutricionales pueden menoscabar los progresos alcanzados por las Terapias Antirretrovirales Altamente Activas (HAART) Qu significa estar inmunodeprimido? Una persona que se alimenta mal (es decir que no consume los nutrientes que su organismo necesita cada da) tendr problemas en su sistema inmune. En caso de quienes padecen determinadas enfermedades esto se convierte en un tema mucho ms relevante. El objetivo de la inmunonutricin es, en estos casos, aportar los nutrientes que el cuerpo necesita, y que el paciente no posee en ese momento, para mejorar sus defensas (para disminuir el riesgo de infecciones y otras complicaciones) y optimizar la cicatrizacin de las heridas. 6.2 EFECTOS DE LAS DEFICIENCIAS DE MACRONUTRIENTES SOBRE LA FUNCION INMUNOLOGICA Atrofia del tejido linftico Reduccin en la cantidad de linfocitos T Anergia Respuesta de citoquinas Th2 Respuesta reducida en la memoria de clulas T Defectos en la integridad de superficies mucosas Involucin del Timo

6.3 SUPRESIN INMUNOLGICA POR DFICIT DE ALIMENTACIN Cualquier deficiencia nutricional o alteracin que cause incapacidad de los nutrientes para el normal funcionamiento del cuerpo llevar a un aumento del riesgo de infeccin, al impedir la respuesta protectora inmunolgica. La respuesta requiere una produccin y activacin adecuada de clulas y de mediadores qumicos de respuesta inmune adicionales. Las funciones inmunolgicas mediadas por clulas y otros agentes noespecficos tienden a ser ms sensibles a la deficiencia alimenticia que la respuesta inmune humoral. La infeccin por el VIH tambin afecta la inmunidad mediada por clulas.

Adems de las funciones inmunolgicas celulares, la desnutricin puede llevar al rompimiento de otras barreras a la infeccin como desordenes en la piel, cambios gastrointestinales, y alteraciones de la barrera pulmonar. 6.4 EFECTOS DE LA INFECCIN EN EL ESTADO NUTRICIONAL El efecto de la infeccin en el estado nutricional depende de muchos factores incluyendo el estado inicial nutricional, la severidad de la infeccin, y el sitio afectado por la infeccin (localizada o sistemtica). Si el estado nutricional inicial es marginalmente deficiente, puede ocurrir rpidamente un agotamiento nutricional. En personas con un adecuado estado nutricional inicial, una infeccin leve o moderada de corto plazo puede no ocasionar agotamiento de las reservas.2 Las infecciones crnicas, como el VIH crnico, representan un reto para mantener las reservas de nutrientes. Los efectos nutricionales de la infeccin deben ser tomados en cuenta al estimar los requerimientos de nutrientes. An es incierto que tanto las condiciones o la prevalencia de enfermedad afectan los requerimientos nutricionales de estas sub poblaciones. Kevin Scrimshaw recomend que un mtodo diferente de estimar los requerimientos debe ser empleado, debido a los varios factores que pueden afectar las necesidades dietticas, como anorexia, fiebre, efectos adversos de los tratamientos, daos en la absorcin intestinal, aumento de perdida de nutrientes, y secuestracin interna, entre otros factores.3 Las consideraciones sobre requerimientos de nutrientes deben incluir mecanismos de infeccin por el VIH. La infeccin por VIH como otras infecciones induce una respuesta inmunolgica defensiva. 6.4.1 EFECTOS DE LA INFECCIN POR EL VIH EN EL ESTADO NUTRICIONAL Desde el inicio de la enfermedad hay numerosos cambios en el estado nutricional atribuibles a la infeccin VIH. Cambios muy tempranos en el estado nutricional y el metabolismo se han detectado en la infeccin por el VIH. La prdida de masa celular corporal (MCC) es especialmente nociva para la supervivencia y el funcionamiento normal del cuerpo. Adems, la prdida de masa celular (MCC) est asociada con fatiga, depresin, y reduccin de la calidad de vida. Reduccin en la MCC y aumento en el nivel de fluido extracelular son distintivos de una infeccin o una lesin. En la etapa inicial del VIH, las alteraciones pueden compensarse y los niveles de peso pueden permanecer iguales sin reflejar el proceso perjudicial. El aumento en el uso de energa en reposo (UER) en la fase inicial de infeccin por VIH ha sido documentado, y ha sido asociado a los niveles del virus en la sangre (carga viral). La investigacin en este tema es ambigua y los mecanismos de alteracin del UER parecen ser multifactoriales y diferentes entre las personas examinadas, basados en un nmero de factores de riesgo, incluyendo el estado nutricional inicial, y sus cambios, la ingesta diettica, los sntomas experimentados y las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Los niveles de citoquinas, mediadores de las respuestas inmunes, tambin estn involucrados en el aumento del UER y la prdida de tejido magro, a pesar de

tratamiento y aun en ausencia de enflaquecimiento. Altos niveles de citoquinas en la sangre como consecuencia de infeccin estaban asociados con sndrome de desgaste. Sin embargo, aparentemente hay diferencia entre hombres y mujeres en estos hallazgos. Para el caso, el enflaquecimiento en mujeres parece favorecer perdida de grasa, en tanto que en los hombres se pierde tejido magro. Una ingesta adicional de protenas ha sido recomendada en muchos casos de infeccin crnica y la infeccin por el VIH no es la excepcin. Montos adicionales de amino cidos se proveyeron para aumentar la cantidad de protenas en pacientes recibiendo nutricin parenteral, encontrando que un aumento de protenas puede mejorar el balance de nitrgeno en pacientes con SIDA, la tasa conversin de protenas es altamente variable y co relacionada con el volumen de masa celular corporal como porcentaje del peso, y no sigue un efecto lineal al alterar el balance por medio de aumento en la sntesis de protenas. Otro estudio sobre el flujo de amino cidos en el tejido de las piernas en pacientes infectados por el VIH comparados con un grupo de control, sugiri que aunque hay muchos casos de adaptacin por medio de reduccin en el desglose de protenas, la sntesis de protenas puede ser severamente deprimida dando lugar a un desgaste progresivo del tejido proteico. Micronutrientes Las recomendaciones de ingesta de micro nutrientes para personas con el VIH se mantienen a los niveles del RID general. Sin embargo, como en el caso de los otros nutrientes, las comorbididades deben ser consideradas. Por ejemplo, la presencia de diarrea puede requerir reponer varios micronutrientes perdidos incluyendo el zinc y los electrlitos. Recomendaciones generales proponen obtener los micronutrientes de los alimentos, como la fuente ms eficiente. Sin embargo, en condiciones de recursos limitados, donde los alimentos ricos en micronutrientes pueden ser temporales, la adicin de un suplemento bien balanceado que contenga vitamina A es aconsejable y puede retardar el avance de la enfermedad.

Vitamina A. juega un papel importante en el crecimiento y funcionamiento de los linfocitos T y B, en la respuesta a los anticuerpos y en el mantenimiento de la mucosa epitelial (gastrointestinal, respiratoria y del tracto genitourinario); por otro lado, limita la replicacin viral. El retinol y los -carotenos son convertidos en cido transretinoico y cido 9 cis-retinoico; estos derivados son capaces de afectar la proliferacin de macrfagos, la produccin de citocinas, la biosntesis de prostaglandinas y glucagn, la fluidez de la membrana y las reacciones de la clula efectora. El retinol es capaz de suprimir la replicacin del VIH al inhibir su transcripcin; esto ocurre debido a ciertas protenas especficas del retinol, las cuales se ligan a la cpsula viral y previenen la trascripcin de la protena viral, la cual es indispensable para la replicacin. Esta supresin de la replicacin viral disminuye la cantidad de virus circulante y reduce la habilidad del virus para causar enfermedad; adems, lentifica la progresin de la enfermedad y, posiblemente, disminuye el riesgo de morbilidad. Estudios sobre sobre aporte complementario de vitamina A. Se han realizado varios estudios sobre el aporte

complementario de vitamina A en diferentes poblaciones, que asocian esta vitamina con el aumento del recuento de linfocitos T CD4, con la estabilizacin de la carga viral y con la disminucin del riesgo de muerte; sin embargo, infortunadamente, no se ha establecido una dosis o un requisito especfico de la misma. Zinc. Es un micronutriente esencial, cuya deficiencia est asociada con el desarrollo de inmunosupresin. Esta deficiencia conduce a un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, aumento en la replicacin del VIH, dao en la inmunidad celular, aceleracin de la apoptosis de las clulas involucradas en la respuesta inmune, disminucin de los linfocitos T CD4 y aumento de la carga viral y de la mortalidad. An no se han podido establecer los niveles adecuados de zinc en los infectados por VIH. Se han adelantado varios estudios en diferentes grupos de poblacin, los cuales reportan que el aporte complementario de zinc aumenta los linfocitos T CD4 y CD3, ayuda a aumentar el peso, mejora el estado clnico, disminuye el riesgo de enfermedades oportunistas, aumenta la respuesta linfocitaria a mitgenos y estabiliza la carga viral. Vitamina E. El VIH, y las enfermedades oportunistas, pueden promover el aumento de los niveles de los radicales libres y el estrs oxidativo. La presencia de estos radicales libres se ha relacionado con una progresin acelerada hacia el sida. Los pacientes con VIH tienen bajos niveles de antioxidantes, entre ellos, la vitamina E. Esta vitamina tiene tanto funciones antioxidantes como no antioxidantes. De los cuatro tocoferoles y cuatro tocotrienoles conocidos, el tocoferol tiene ambos efectos. La deficiencia de vitamina E contribuye al desequilibrio entre Th1 y Th2, y facilita la replicacin viral. Selenio. La deficiencia de selenio est asociada con la disminucin de la glutatin peroxidasa (GPX), al aumentar los niveles de los radicales libres disponibles y estimular la replicacin del VIH y la apoptosis de los linfocitos T CD4; adems, esta deficiencia acenta la inmunodeficiencia del sida, lo cual contribuye a la patogenicidad de varios virus. Vitaminas del complejo B. La deficiencia de vitaminas del complejo B lleva a una disfuncin del sistema inmune. Se producen anticuerpos de las clulas parietales gstricas, se acelera la progresin de la enfermedad, se disminuye el recuento de linfocitos T CD4, puede contribuir al complejo demencial asociado a sida y, en algunos casos, est relacionado con la neuropata perifrica y la mielopata. Cobre. El cobre es un inhibidor pasivo del VIH, puesto que bloquea la activacin intracelular (esencial para la proteasa); su deficiencia aumenta la replicacin viral que lleva a un aumento de la progresin de la enfermedad y disminuye el conteo de linfocitos T CD4.

6.5 CIDOS GRASOS Y SISTEMA INMUNE 6.5.1 CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Los cidos grasos poliinsaturados (AGPI n-3 y n-6) son moduladores de los lpidos contenidos en los fosfolpidos de membrana, donde afectan a la funcin celular y son precursores en la formacin de eicosanoides.

Eicosanoides: son importantes mediadores en la regulacin de varias funciones, como la integridad de la mucosa gstrica, homeostasis e inflamacin. En el proceso inflamatorio intervienen en la sntesis de citokinas y los mecanismos de comunicacin celular, por eso es de gran inters el papel que los AGPI pueden representar a la hora de reducir la inflamacin y aliviar los sntomas dependientes de ella. En el metabolismo de los AGPI n-6 se produce cido araquidnico (ARA) y, a partir de ste, prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos de las series 2 y 4; mientras que los AGPI n-3 producen los cidos docosahexaenoicos y eicosapentaenico (EPA), que forman, a su vez, eicosanoides de las series 3 y 5. El EPA y el AA slo se diferencian en la presencia o ausencia del doble enlace n-3, respectivamente, y, por lo tanto, compiten por las mismas enzimas: la ciclooxugenasa (COX) y la lipooxigenasa, que son las responsables de la formacin de los eicosanoides. De esta forma, el AA y el EPA son sustratos competidores que inhiben la oxidacin del AA por estas enzimas, disminuyendo, as, la produccin de derivados proinflamatorios. Por ejemplo: el derivado del EPA, el leucotrieno B5 (LTB5), tiene un pequeo efecto estimulador o quimiotctico en leucocitos, muchos menor que los derivados de la serie 4 (LTB4). De esta forma similar, el tromboxano (TXA3) (derivado del EPA) tiene un pequeo efecto similar, pero mucho menor que el del TXA2 (derivado del AA), como vasoconstrictor y estimulador de la agregacin plaquetaria. Por todo ello, el EPA y, en menor medida, el DHA son capaces de disminuir la produccin de citokinas proinflamatorias como el TNF-, IL-6, IL-Ib y la proliferacin de linfocitos. Produccin de Eicosanoides y Citokinas proinflamatorias a partir de cido araquidnico y cido eicosapentaenoico

AA: cido araquidnico; COX: ciclooxigenasa; 5-LO: 5-lipooxigenasa; LT: leucotrieno; PG: prostaglandina; TNF-: factor de necrosis tumoral ; IL-1 : interleukina 1; EPA: cido eicosapentaenoico. Las mayores fuentes de n-3 y n-6 son los cidos -linolnico y linoleico, respectivamente. El aceite de pescado contiene 2 cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI), el eicosapentaenoico (20:5 n-3; EPA) y el docosahexaenoico (22:6 n-3; DHA), por lo que el aceite de pescado es una fuente muy rica en AGPI n-3.

6.5.2 CIDOS GRASOS MONOINSATURADOS Los cidos grasos monoinsaturados (AGMI) ejercen efectos similares a los AGPI n-3. De esta forma, cuando una dieta es rica en AGMI, stos estn desplazando a los n-6, lo que permite que los n-3 aumenten su incorporacin a las membranas celulares, con los beneficios que estos suponen. Es decir, seran unos efectos similares a los explicados previamente para los AGPI n-3. Una de las principales fuentes de cido oleico (I8:I n-9) es el aceite de oliva. 6.6 PREBITICOS, PROBITICOS Y SISTEMA INMUNE 6.6.1 PREBITICOS Son sustancias no digeribles que brindan un efecto fisiolgico beneficioso al husped, que nutren a un grupo selecto de microorganismos que pueblan el intestino. Favorecen la multiplicacin de las bacterias beneficiosas ms que de las perjudiciales. Los ms utilizados: - Fructo-oligosacridos. - Galacto-oligosacridos. A diferencia de los probiticos, la mayora de los prebiticos se utilizan como ingredientes de alimentos en galletitas, cereales, chocolate, cremas de untar, y productos lcteos, por ejemplo. Los prebiticos conocidos comnmente son: Oligofructosa Inulina Galacto-oligosacridos Lactulosa Oligosacridos de la leche de pecho La lactulosa es un disacrido sinttico utilizado como medicamento, para el tratamiento de la constipacin y la encefalopata de causa heptica. La oligofructosa prebitica (OF) est presente naturalmente en muchos alimentos como trigo, cebollas, bananas, miel, ajo, y puerro. Tambin se puede aislar de la raz de achicoria o se la puede sintetizar enzimticamente a partir de la sacarosa. Efectos de los Prebiticos Efectos metablicos: produccin de cidos grasos de cadena corta, metabolismo graso, absorcin de iones (Ca, Fe, Mg). Aumento de la inmunidad del husped (produccin de IgA, modulacin de las citoquinas, etc.). 6.6.2 PROBITICOS Son microorganismos vivos que, al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud al husped, pueden incluirse en la preparacin de una amplia gama de productos, incluyendo alimentos, medicamentos, y suplementos dietticos. Las especies de Lactobacillus y Bifidobacterium son las ms usadas como probiticos, pero la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y Bacillus tambin son utilizados como probiticos. Microfotografa Electrnica de Lactobacillus

Fuente: Neurogastroenterol Motil 2007;19:16672 Bacterias Productoras de cido Lctico (BAL): Se trata de una clase funcional de bacterias fermentadoras no patgenas, no toxignicas, Gram positivas, caracterizadas por producir cido lctico a partir de carbohidratos, lo que las hace tiles para la fermentacin de alimentos. En este grupo se incluyen las especies de Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus. Dado que el gnero Bifidobacterium no produce la fermentacin de alimentos y es taxonmicamente diferente de las otras BAL, habitualmente no se lo agrupa entre las BAL. Muchos probiticos tambin son BAL, pero algunos probiticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de esporas, y levaduras usadas como probiticos) no lo son. Las bacterias de cido lctico (LAB), entre las que se encuentra la especie Lactobacillus, pueden ejercer una funcin doble, actuando como agentes fermentadores de alimentos, pudiendo adems generar efectos beneficiosos a la salud. La fermentacin de alimentos brinda perfiles de sabor caractersticos y reduce el pH, lo que impide la contaminacin provocada por posibles patgenos. Respuesta Inmune en Seres Vivos: Los probiticos estn destinados a ayudar a la microbiota intestinal que se aloja en el organismo. Hay estudios que documentan los efectos probiticos en una serie de trastornos gastrointestinales y extraintestinales, incluyendo las enfermedades inflamatorias del intestino (EII), el sndrome de intestino irritable (SII), las infecciones vaginales, y las alteraciones de la inmunidad. Algunos probiticos tambin han sido investigados en relacin con el eczema atpico, la artritis reumatoidea, y la cirrosis heptica. En general, la evidencia clnica ms fuerte a favor de los probiticos est relacionada con su uso en mejorar la salud del intestino y estimular la funcin inmunitaria. Los probiticos inhiben el crecimiento o matan los microorganismos indeseables y dainos presentes en los intestinos: Produciendo sustancias bacteriostticas y bactericidas. Compitiendo con ellos por nutrientes (sustancias nutricionales, vitaminas, factores de crecimiento). Produciendo cido lctico y de este modo, bajando el ph intestinal (lo cual tiene un impacto directo en los microorganismos patognicos y potencialmente patognicos). Mecanismo de Accin: Produccin de cidos grasos de cadena corta Disminucin pH

Ph< 4: no es tolerado por determinados grmenes. Cambios en la actividad enzimtica: Lactasa Glicosidasa Nitroreductasa, B-Glucuronidasa, azoreductasa Efecto competitivo con otras bacterias ocupantes ( inhibiendo el crecimiento o competicin por nutrientes) Capacidad de adhesin: - Barrera mucosa ms especfica y ms efectiva. - IN VITRO: cepas adherentes de bifidobacteria capacidad de competir con patgenos en la adhesin al epitelio. - Aumentan la expresin de determinados genes MUC2 y MUC3 (mucinas ileocolnicas). Capacidad de secrecin de lactobacilos y bacterias bfidas de antibioticos naturales (lactocinas ,helveticinas, curvacinas, nicinas y bifidocinas). Inmunomodulador: estimulan el sistema inmune del husped - Estimulan a los macrfagos. - Modulan la respuesta IG As. De esta manera, los probiticos aseguran una proteccin contra un amplio espectro de patgenos intestinales, como las bacterias de los gneros Salmonella, Shigella y otras bacterias potencialmente patognicas, como la Clostridium, la Helicobacter o la levadura Candida Albicans. Efectos de los Probiticos sobre el Sistema Inmunitario
BENEFICIO FUNCION Alergia (escema atpico, alergia a la leche, poliartritis reumatoidea) Cariognesis Carcinognesis, mutagnesis, tumores Sistema Inmunitario Diarreas asociadas a los antibiticos, diarreas por Rotavirus, colitis por C. difficile, diarreas nosocomiales. Helicobacter pylori MECANISMO PROPUESTO Traslocacin, efecto barrera. Modificacin de la poblacin, de la actividad de la microflora oral o de su capacidad para adherirse a los dientes. Absorcin del mutgeno, estimulacin inmunitaria, inhibicin de la produccin carcingena de la microflora intestinal. Exclusin competitiva, traslocacin /efecto barrera, favorece la respuesta inmunitaria. Actividad antipatognica Interaccin con las clulas inmunitarias o los receptores susceptibles de provocar un aumento de la actividad fagoctica de los leucocitos, de incrementar los niveles de Ig A tras la exposicin al antgeno, induccin de la sntesis de citoquinas. Ponderacin de la respuesta inmunitaria.

Inmodulacin, estado inmunitario, respuesta vacunas.

las

Inflamacin intestinal,

enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pouchitis Crecimiento excesivo de las bacterias intestinales Vaginosis, infecciones urinarias

Actividad antimicrobiana, competitiva. Actividad antimicrobiana, competitiva.

exclusin exclusin

Fuente: Antibiotic therapy with probiotics. Lopez Brea, Domingo 2007 6.6.3 MECANISMO DE ACCIN ENTRA AMBOS Los prebiticos afectan las bacterias intestinales aumentando el nmero de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la poblacin de microorganismos potencialmente patgenos. Los probiticos afectan el ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a travs de un antagonismo/competencia con los patgenos potenciales. Se piensa que estos fenmenos median la mayora de los efectos beneficiosos, incluyendo la reduccin de la incidencia y gravedad de la diarrea, que es uno de los usos ms ampliamente reconocidos para los probiticos. Los efectos saludables del factor prebitico y probitico son su posible impacto sobre el equilibrio de la microflora corporal y, directa o indirectamente, en el mejoramiento de la funcin del intestino y del sistema inmune. Si bien los beneficios varan, dependiendo del tipo y de la cantidad de un prebitico o probitico consumido, los expertos estn de acuerdo en que el consumo diario de alimentos que contienen estos componentes funcionales es beneficioso. Adems, los efectos de los probiticos son especficos de cada cepa y deben demostrarse a travs de ensayos clnicos apropiados. BENEFICIO PREPARADO BACTERIAS ALIMENTO POTENCIAL Pueden mejorar la Lacto bacilos, salud bfido bacterias , Yogur, lcteos Probiticos gastrointestinal y la enterococos , fermentados inmunidad estreptococos sistmica. Cebolla, granos enteros, ajo, Pueden mejorar la miel, alcachofa, achicoria, salud Inulina, esprrago, pltano, alimentos gastrointestinal; Prebiticos fructooligosacridos, y bebidas fortificados, pueden mejorar la galactooligosacridos suplementos dietarios y otras absorcin del aplicaciones alimentarias. calcio. Fuente: cuadro adaptado de la Fundacin del Consejo Internacional de Informacin Alimentaria: Gua para los Medios sobre Seguridad Alimentaria y Nutricin: 2004-2006. 6.7 PAPEL DEL ESTILO DE VIDA SOBRE EL SISTEMA INMUNE 6.7.1 EL SISTEMA INMUNE Y ESTILO DE VIDA Cuidar de nuestro sistema inmunitario, el que nos defiende de toda clase de patgenos y, por tanto, de enfermedades, ayuda a vivir ms tiempo, a incrementar la esperanza de vida. Adems, la edad biolgica est determinada por nuestro sistema inmunitario. La edad biolgica depende en un 75 % de los hbitos de vida y un 25 % de la gentica (De

La Fuente M. 2011). De ah la importancia de reforzar el sistema inmunitario con un estilo de vida sano: Alimentacin equilibrada. Ejercicio moderado. Libre de tabaco y sin exceso de alcohol. Algunos estudios sealan que la alimentacin excesiva y la desnutricin tienen por igual un efecto muy negativo sobre las defensas del organismo. Es por eso que las personas con una obesidad grave, y los desnutridos son muy vulnerables a enfermedades infecciosas. 6.7.2 ACTIVIDAD FSICA SOBRE EL SISTEMA INMUNE El ejercicio conlleva una serie de demandas sobre el organismo que son dependientes de la forma, intensidad y duracin del mismo y que, a su vez, tienen profundas repercusiones sobre la capacidad de respuesta inmune del quien lo practica. De modo recproco, la capacidad de respuesta inmune repercute sobre su salud y sta, sobre su rendimiento. El ejercicio intenso, especialmente el que requiere mayor proporcin de contracciones excntricas, induce respuestas inflamatorias transitorias en los msculos ejercitados ms intensamente. Esta inflamacin responde a microtraumatismos musculares y participa en los procesos de reparacin, hipertrofia y angiognesis muscular secundarios al ejercicio. Por tanto, la inflamacin es un proceso esencial en la adaptacin del msculo al ejercicio. Sin embargo, no todas las consecuencias de la inflamacin muscular son beneficiosas. La repeticin de reacciones inflamatorias intensas, provocadas por cargas diarias excesivas de entrenamiento, puede provocar una afeccin inflamatoria local de carcter crnico o recurrente que produce dolores musculares y disminucin del rendimiento fsico. Ya que la intensidad de la respuesta inflamatoria local es proporcional al dao muscular provocado por el ejercicio, las cargas excesivas con componente excntrico que provocan dao muscular, elevan la intensidad de la inflamacin hasta un grado en el que se pueden tener repercusiones sistmicas en el organismo del deportista. Esta afectacin sistmica se traduce en forma de respuesta de fase aguda a la inflamacin, que cuando es intensa y mantenida a lo largo del tiempo, altera la capacidad inmune del deportista y puede conducir a situaciones de inmunosupresin, aumentando la susceptibilidad a infecciones y poniendo en riesgo su salud.

7. BIBLIOGRAFIA ARENAS MARQUEZ, Humberto y ANAYA PRADO, Roberto. Nutricin Enteral y Parenteral. 2007. 2007. Editorial Mc Graw Hill Interamericana editores. 1ra edicin. Mxico. GIL HERNANDEZ, ngel. Tratado de Nutricin Tomo IV, Nutricin Clnica. 2010. Editorial Panamericana. 2da edicin. Espaa. ISOLABELLA, Dora. Actualizacin en Farmacologa para nutricionistas. 2008. Editorial Universitaria de Buenos Aires. 2da edicin. Buenos Aires. MARCOS, Ascensin. Inmunonutricin, en la salud y la enfermedad. 2011. Editorial Panamericana. 1ra edicin. Barcelona. MATAIX VERDU, Jos. nutricin y Alimentacin Humana. 2009. Editorial Ocano. 2da edicin. Barcelona. McPHEE, Stephen J. y GANONG, William F. Fisiopatologa Medica: una introduccin a la medicina clnica. 2009. Editorial Mc Graw Hill Interamericana editores. 2da edicin. Mxico. MORA, Rafael. Soporte Nutricional Especial. 2002. Editorial Panamericana. 3ra edicin. Bogot. PORTH, Carol M. Fisiopatologa, salud-enfermedad: un enfoque teraputico. 2006. Editorial Panamericana. Mxico. TORRESANI, Mara E. y SOMOZA, Mara I. Lineamientos para el cuidado nutricional. 2000. Editorial Universitaria de Buenos Aires. 1ra edicin. Buenos Aires. Recomendaciones de SPNS/GEAM/SENPE/AEDN/SEDCA/GESIDA, sobre nutricin en el paciente con infeccin por VIH. Manual para la atencin alimentaria y nutricional en personas viviendo con VIH/SIDA. OMS. SANZ, M. L. Alergol Inmunol Clin 2001;16 (Extraordinario Nm. 2):58-75 GUARNER Francisco. Probiticos y Prebiticos. World Gastroenterology Organisation, Mayo 2008. MIRANDA A. Percepcin e Impacto de la Publicidad en los Consumidores de Probioticos. Diciembre 2009. WIERESZEN, Natalia I. Inmunidad en el Deporte. Programa de Doctorado en Fisiologa 2003 2005