Sunteți pe pagina 1din 32

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI

Catedra de Otorinolaringologie

ACTUALIT I N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL


REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT

Conductor tiin ific, Prof. Dr. Traian Ataman

Doctorand, Dr. Anca Luiza Iliescu

BUCURETI 2007

CUPRINS

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE....-2-

CAPITOLUL 2. PARTICULARIT I ANATOMICE, HISTOLOGICE I FIZIOPATOLOGICE ALE NERVULUI FACIAL CU SEMNIFICA IE CLINICO- CHIRURGICAL...............-3-

CAPITOLUL 3. SINTEZE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL.....-6-

CAPITOLUL 4. STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL N I.F.A.C.F.-O.R.L. BUCURETI N PERIOADA 1996-2005.....-8-

CAPITOLUL 5. PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N PAREZA/PARALIZIA DE NERV FACIAL ....-23 -

CAPITOLUL 6. CONCLUZII ....-26-

CAPITOLUL 7. BIBLIOGRAFIE..-29-

-2-

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
Problematica afectrii nervului facial este un teritoriu al disputelor i un teren n permanen deschis noului. Pentru chirurgul otolog, pentru neuro-otolog, pentru neurochirurg dar i pentru plastician, leziunile i modul de corectare a acestora reprezint o pemanent competi ie cu sine nsui, cu experien a, talentul i cunotin ele acumulate. Cercetrile fundamentale i cele comparative privind embriologia, anatomia i modul de operare al filetelor nervoase i musculare sunt nc teritorii pline de necunoscut. Dei exist reale progrese n domeniul tehnicilor microchirurgicale, al neurosuturilor i al neuroanastomozelor, rata recuperrii totale a integrit ii nervului facial las mult de dorit. Au aprut tehnici superioare, performante, de diagnostic imagistic, fiziologic, biochimic, imunohistochimic, posibilit i de monitorizare i de stimulare intraoperatorie a nervului, au aprut instrumente adaptate tehnicilor de microchirurgie, industria materialelor folosite la tubulizri este n expansiune, folosirea factorului de cretere i a extraselor din culturi de celule Schwann este o realitatecu toate acestea, statisticile anului 2006 nu difer net de cele ale anilor 1980 ca i indici de recuperare. Indicii de cretere a calit ii vie ii dup tehnicile de reparare a defectului nervos sunt practic neschimba i. Punctul de pornire al tuturor cercetrilor legate de anatomia dar mai ales de fiziologia nervului a fost constatarea lui Bell, din 1821, c nervul facial este responsabil de mimica fe ei. n n elegerea leziunilor nervoase au fost de un mare folos lucrrile lui Waller, care n 1850 descrie prima dat degenerarea i regenerarea nervoas. Lucrrile lui despre ceea ce se va numi degenerescen a wallerian deschid calea tehnicilor de reconstruc ie a nervilor periferici. Prima neuroanastomoz apar ine lui Drobnick, care n 1879 anastomozeaz facialul la nervul spinal. Prima abordare a facialului in canalul fallopian apar ine lui Bunnel, n 1927. Lucrrile lui Lathrop i Duel din anii 40 lrgesc cmpul cunoaterii cu detalii de tehnic chirurgical i cu descrierea unui instrumentar adecvat. Scaramella descrie pentru prima dat n 1970 tehnica de cross-face. Anii 70 reprezint o cotitur nu numai n domeniul tehnicilor chirurgicale dar i n n elegerea anatomiei i func ionalit ii nervului facial. May, concomitent cu Mielhke, descriu organizarea spa ial a fasciculelor motorii, secretorii, aferente ale facialului i confirm supozi iile privind somatotopia acestuia. n 1976, posibilitatea opera iiilor sub microscop face posibil primul transplant liber muscular realizat prin tehnici microneurovasculare- Harii i colab. Opera ia lor, cunoscut n literatur drept ,,first reconstruction of a smile rmne tehnica de cpti pentru reanimarea fe ei paralizate. n anii 90 continu cercetrile privind neurobiologia regenerrii nervoase, fiind n eles rolul factorului de cretere nervoas i al Neurite Promoting Factor. Tehnicile de recuperare prin transplant de celule stem sunt, nc, neconcludente. Dificultatea degluti iei, a mastica iei, a actului vorbirii, a mimicii sunt lucruri care amprenteaz puternic psihicul i via a de zi cu zi a pacientului. n ciuda monitorizrii intraoperatorii exist situa ii intralezionale ce cresc riscul si predispun la lezarea facialuluianomaliile congenitale, chiar minore, patologia supurativ preexistent sau coexistent, bolile genetice nerecunoscute anterior interven iei chirurgicale. Cum putem informa pacientul, cum l putem feri de apari ia unei paralizii de facial i cum ne putem feri pe noi nine de consecin ele juridice ale unui accident intraoperator descris de literatura de specialitate? Simpla enumerare a eforturilor fcute pentru n elegerea complexit ii nervului facial justific o astfel de tem pentru o tez de doctorat. Nu exist un protocol terapeutic unanim acceptat, nu exist un consens privind alegerea unei anumite tehnici ntr-o anumit patologie. Diversificarea mijloacelor diagnostice imagistice i de laborator, accesul la mijloace de cunoatere a electrofiziologiei pot crete gradul de rapiditate a unui diagnostic corect. Accesul la tehnici, tehnologii i la instrumentar de vrf pot crete calitatea practicii chirurgicale.
-3-

CAPITOLUL 2 PARTICULARIT I ANATOMICE, HISTOLOGICE I FIZIOPATOLOGICE ALE NERVULUI FACIAL CU SEMNIFICA IE CLINICO-CHIRURGICAL
A. Particularit i anatomice ale nervului facial cu implica ie clinico-chirurgical Chirurgia nervului facial este o chirurgie aparte, care poate pune chirurgul n fa a multor elemente de neprevzut.Cunoaterea acestor posibile abateri de la normal crete rata de siguran a actului chirurgical, dar i gradul de performan al interven iei. Deoarece nervul se dezvolt din cel de-al doilea arc branhial, dezvoltarea acestuia este n strns rela ie cu dezvoltarea elementelor urechii medii i externe.Orice malforma ie de la acest nivel trebuie s ridice suspiciunea unei posibile malforma ii a facialului. Anomaliile cu care ne putem confrunta n timpul actului chirurgical pot fi minore sau majore- pe cele majore, examenele imagistice le pot anticipa, dar cele minore sunt de cele mai multe ori descoperiri intraoperatorii. Chirurgul trebuie s fie familiarizat cu aceste posibilit i i s posede informa iile i mijloacele practice de rezolvare a acestor situa ii. Efortul reparrii primare sau al reabilitrii unei paralizii de facial ce nso ete malforma iile congenitale majore este de cele mai multe ori zadarnic (Stennert). Segmentul intracranian al facialului, de la nivelul trunchiului pn la nivelul fundusului, este acoperit numai de un fin esut glial, ceea ce l face extrem de vulnerabil la manipularea chirurgical pe de o parte, dar l face rezistent la compresie i la elongare (explic evolu ia ndelungat a schwanoamelor de vestibular fr parez facial). Tecile conjunctive ale nervului cresc ca diametru dinspre centru spre gaura stilomastoidian, ceea ce explic procentul crescut al afectrii nervului n segmentul labirintic i meatal intern n paralizia Bell. De la nivelul fundusului conductului auditiv intern, nervul facial intr n canalulapeductul fallopian, unic prin urmtoarele elemente : cel mai lung traseu al unui nerv n interiorul unui canal osos, de 28-30 mm ; traiectul nu este rectiliniu, ci are forma literei Z, cu angula ii diferite la niveluri i planuri diferite. Traseul facialului n interiorului canalului fallopian este divizat n trei segmente distincte care sunt delimitate de zone de curbur brusc; cele dou ngustri anatomice fac nervul sensibil la compresiune, traumatism i torsiune ; vasculariza ia facialului la nivel apeductal provine din surse diferite ce se anastomozeaz ntre ele; gradul de ocupare a canalului fallopian cu filete din facial difer de o zon la alta ; zonele de dehiscen osoas cresc gradul de vulnerabilitate a nervului la infec ie, dar i la trauma chirurgical. Studii intraoperatorii i pe cadavru deceleaz ca cel mai frecvent sediu al dehiscen elor zona situat deasupra ferestei ovale. Pentru regiunea cortical i cea intratemporal exist o orientare spa ial a fibrelor din facial, care se pierde extratemporal, cu importan n tipul repara iilor primare ale nervului dar i cu consecin e post chirurgicale-posibilitatea prevenirii sincineziilor. Fibrele sunt dispuse dup un pattern monofunicular intratemporal i multifunicular extratemporal, contingentul de fibre dependente de intermediarul Wrisberg fiind cele mai superficiale. B. Aspecte particulare privind histologia, fiziologia i fiziopatologia nervului facial i implica iile lor func ionale Nervul facial trebuie privit ca un ansamblu complex de fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Nervul facial este compus din aproximativ 10.000 de axoni, 3000 nemieliniza i, ataa i anatomic i func ional n. intermediar Wrisberg, restul fiind motoneuroni
-4-

mieliniza i. Prelungirile axonale ale celor 7000 de motoneuroni mieliniza i inerveaz cei 25 de muchi deservi i de facial. Structural, facialul prezint un corp celular, prelungiri ale acestuiadendrite i axoni i un bogat esut de sus inere. Pe suprafa a de sec iune, esutul conjunctiv al nervului ocup ntre 35-75%, ceea ce i confer un grad crescut de rezisten la agresiuni, procentul de esut conjunctiv crescnd progresiv dinspre centru spre periferie. Rspunsul nervului facial la agresiuni este foarte rapid- primele modificri histologice apar la 5 ore dup lezarea sa i este maxim la 24 de ore. Cele mai importante modificri sunt la nivelul corpului celular, al capetelor situate distal i proximal de leziune i la nivelul fibrei musculare. Corpul celular - crete rata metabolismului local, dovedit de creterea n dimensiuni a corpului celular, a nucleului, creterea sintezei de acizi nucleici i a enzimelor implicate n sinteza acestora. Aceste modificri denot tendin a la regenerare a nervului. Materialul metabolic sintetizat se deplaseaz spre periferia nervului cu vitez de 400-600 mm/zi. De remarcat c rata de transport axonal este identic cu ritmul de regenerare al termina iilor axonale. Toate aceste modificri reactive justific urgen a interven iilor de reparare a nervului n patologia traumatic primar sau iatrogen i contrazic opiniile conform crora este util amnarea cu 21 de zile a interven iei, timp necesar definitivrii cromatolizei. Captul proximal - nc din a treia zi dup lezare, captul proximal ncepe s creasc progresiv n lungime i ncepe s trimit prelungiri, ca semn al debutului procesului de regenerare. Rata de cretere este de 1 mm/zi. La o lungime medie de 14 cm a nervului ne putem atepta la regenerarea fibrei n 140 de zile, n condi iile unui status metabolic i imunologic perfect. Aceste constatri privind capacitatea de regenerare a fibrei neuronale justific de ce apari ia primelor semne de recuperare func ional spontan sau dup repara ie primar necesit minim 3 luni. n paralel cu creterea n lungime, la nivelul axonului lezat se produce o diminuare a diametrului su. La dou luni din debut, diametrul axonului scade cu 40%. Nervul realizeaz o ,,decompresie spontan, ce crete ansa recuperrii.

Fig 1- Evolu ia regenerrii axonale- absen a regenerrii nervoase la 15 zile postoperator (foto stnga). Regenerare nervoas la 3 luni postoperator (foto dreapta).

Segmentul distal rspunde primul dup agresiune- primele modificri structurale sunt semnalate dup cinci ore i sunt reprezentate de creterea procentului celulelor Schwann. Activitatea lor devine predominant macrofagic, fagocitnd produii de degradare ai mielinei din focarul lezional. Proliferarea i conglomerarea celulelor Schwann la nivelul capului distal duce la apari ia benzilor Bungner. Prelungirile emise de captul proximal ptrund prin o serie de ,,microcanale preformate de la nivelul benzilor Bungner n drumul lor spre captul distal. Dac axonii nu ajung la aceste canale n primele 3 - 4 luni de la lezare, acestea degenereaz fibros. C. Considera ii pe tema metodelor de diagnostic. Din punct de vedere clinic, singurele elemente cu semnifica ie prognostic i aceasta numai n cazul paraliziei Bell i a celei traumatice sunt momentul debutului, caracterul complet sau incomplet al paraliziei, caracterul progresiv sau sta ionar al simptomatologiei.Dei paralizia Bell este cea mai frecvent afectare a facialului, clinicianul nu trebuie s eticheteze drept ,,Bell orice parez/paralizie a crei cauz nu este evident. Acesta ar trebui s fie un diagnostic de
-5-

excludere. Dei considerat idiopatic, to i mai mul i autori i atribuie o etiologie viral. Testele de topodiagnostic au interes limitat, mai mult istoric. Sunt utile n paraliziile tumorale i n unele paralizii traumatice, dar i aici coexisten a edemului perilezional poate modifica rezultatul testului. Sunt lipsite de utilitate n cazul parezei/paraliziei herpetice, zosteriene i n fracturile osului temporal. Sensibilitatea testelor de topodiagnostic este redus, ntre 60% (gustometrie, dacriometrie, sialometrie) i 82%- reflexul stapedian. Cea mai important metod de topodiagnostic i cu cea mai mare sensibilitate este reflexul stapedian, considerat EMG-ul otologului. O paralizie total dar cu pstrarea RS este, de fapt o parez- m. stapedian activ, func ional. Absen a RS la o sptmn de la debutul clinic, dar cu reapari ia sa la trei sptmni este un indice de prognostic favorabil. Coexisten a altor copatogenicit i interfer cu acurate ea metodelor de topodiagnostic. Testele electrofiziologice sunt utile numai dup apari ia semnelor de degenerare wallerian i necesit explorri n dinamic, aparatur scump, pacient motivat. Fiecare metod are limitele ei, dar coroborarea rezultatelor ob inute poate indica procentul fibrelor denervate. Cea mai util explorare electrofiziologic n primele 4-6 zile din debut este EnoG. Explorrile imagistice ii dovedesc utilitatea n depistarea tipului, a amplorii, a extinderii leziunilor de tip inflamator, tumoral, traumatic. Explorarea peroperatorie este singura metod care evalueaz exact tipul leziunii, ntinderea acesteia precum i rsunetul asupra structurilor nvecinate. Orice interven ie chirurgical presupune recoltarea de probe pentru interpretarea histo-patologic a acestora i pentru stabilirea atitudinii terapeutice ulterioare. Monitorizarea i stimularea intraoperatorie a facialului cresc confortul operator, identific zonele de risc poten ial, diminueaz procentul iatrogeniei dar nu pot substitui experien a, manualitatea i cunotin ele chirurgului. Corelnd rezultatele furnizate de toate aceste explorri se poate formula un diagnostic etiologic i se pot stabili anumite scale de evaluare a procentului de denervare i a capacit ii de regenerare a nervului.

-6-

CAPITOLUL 3 SINTEZE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL


Scopurile tratamentului chirurgical sunt : Restabilirea unui aspect normal al fe ei n repaus Asigurarea unui grad de simetrie n micare Ob inerea unei simetrii n timpul micrilor involuntare i redobndirea mimicii Redobndirea func iei sfincterelor fe ei : oral, nazal, lacrimal, ocular Protec ia ochilor n func ie de tipul de tratament chirurgical dar i de momentul n care se tenteaz repararea defectului nervos, tehnicile pot fi grupate n : Modalit i de reparare primar a defectului nervos, ce vizeaz tratarea leziunii nervoase. Sunt aplicabile n paraliziile recente i au cel mai mare procent de succes. Decompresia Rerutarea Neurosutura Neurogrefa Neuroanastomoza Modalit i de reabilitare a fe ei paralizate, care vizeaz corec ia asimetriei faciale. Aceste procedee pot fi divizate n statice i dinamice. Procedeele dinamice includ: Tehnicile de reinervare- neurogrefe directe, neuroanastomozare, cross over Transferul muscular regional sau liber Procedeele statice includ: Suspensia static cu fascie Suspensia static cu materiale sintetice Procedeele adjuvante vizeaz diminuarea prejudiciului estetic, neavnd rol de reabilitare func ional. Decompresia nervului realizeaz degajarea nervului facial din canalul fallopian, nervul fiind comprimat extrinsec prin edem, bride, aderen e, eschile osoase. Se poate limita la o por iune a facialului sau se poate realiza pe toat ntinderea acestuia Are indica ii limitate n paralizia Bell, n care nu exist semne de recuperare dar beneficiul terapeutic poate fi sub nivelul ateptat. O indica ie particular este decompresia pentru sindroamele hiperkinetice Decompresia este urmat de hernierea nervului, semn al eficien ei interven iei chirurgicale. Dac la inspec ie perinervul apare tumefiat, se va practica o incizie lungitudinal dinspre segmentul distal spre cel proximal, pn n esut sntos, cu bisturiul falciform Beaver 59-10. Rerutarea nervului este metoda prin care se modific traseul unui nerv n scopul coaptrii mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau n scopul protejrii nervului de osteita fallopian. Neurosutura este indicat ca metod unic de reparare n leziunile posttraumatice acute cu transsec ie, cu orice localizare. Excep ii sunt leziunile de la nivelul UPC i porusul conductului auditiv intern, unde suturile nu sunt fezabile datorit faptului c la acest nivel nervul este acoperit numai de un strat fin de esut glial. O alt excep ie este localizarea leziunii distal de cantusul lateral, datorit tendin ei la regenerare spontan a nervului n
-7-

zonele centrale ale fe ei. Este o metod util n primele 72 de ore de la debutul paraliziei, dar sunt autori ce sus in utilitatea acestei metode n primele trei sptmni din debutul bolii. Dac nu exist discontinuitate ntre capete, fibrele nervoase trebuie aproximate, aliniate i se practic sutur microchirurgical cu fir neresorbabil monofilament 10-0 sau 8-0. Aproximarea presupune punerea cap la cap a filbrelor transsec ionate. Este un timp esen ial pentru a stimula corecta regenerare a fibrei. Fasciculele sunt aliniate pentru a stimula creterea corect, ordonat n direc ie transversal . Premisa eficien ei unei suturi este absen a tensiunii n fir - Samii,1980. Neurogrefa este o metod descris i folosit prima dat de Bunnel n 1930. Pricipiul este al interpozi iei ntre capetele lezate ale facialului a unui nerv senzitiv care s ac ioneze ca i un cablu de transmitere a influxului nervos. Nervii senzitivi alei ca grefe care s substituie facialul lezat, nefunc ional, trebuie s respecte urmtoarele reguli: - s posede dup eliminarea epinervului, acelai diametru cu al facialului - s ofere suficient lungime- cu 20 % mai mult dect lungimea defectului, dat fiind contrac ia fiziologic postgrefare - pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramificate, din nervi ramifica i - recoltarea grefei s aduc minime prejudicii func ionale i cosmetice Experien a clinic a dovedit utilitatea grefelor din n. auricular mare, n. sural, n. cutanat antebrahial medial.In clinic folosim pentru neurogrefare n. auricular mare. Neuroanastomozele fac parte din categoria tehnicilor de reinervare. si au indica ia n cazul n care captul proximal al facialului nu este accesibil - leziuni tumorale de baz de craniu, UPC- i este lezat fr semne electrice de regenerare n dinamic, dar captul distal este viabil i accesibil chirurgical. Principiul chirurgical este al interpunerii ntre cele dou capete al unui alt nerv motor sau a unei pr i a acestuia ce va ac iona ca i ,,cablu de transmitere a impulsului nervos spre muchii fe ei. Neuroanastomozele sunt metode de repara ie primar n interven iile otobazei, n rezec iile de tumori de UPC n timpul crora are loc sacrificiul facialului. Rezultatele func ionale depind de timpul de la debut, ele fiind cu att mai bune cu ct interven ia este mai aproape de momentul debutului. Opera iile efectuate la peste un an din debut au prognostic rezervat. Tehnicile de transfer muscular reprezint cea mai complex dar cea mai eficient metod de reabilitare n contextul unei paralizii vechi, de peste 3 ani. Tehnic, exist dou tipuri de transfer muscular, regional i liber. Principiul metodei este acela al transferului de esut muscular la nivelul fe ei, dispus dup liniile muchilor mimicii, pe direc ia de for a acestora i care substituie muchii inactivi ai fe ei. Contrac ia noilor muchi transplanta i va ,,imita contrac ia muchilor paraliza i. Tehnica de transfer regional este indicat n paraliziile vechi, peste 3 ani, cu anse minime de recuperare prin alte tehnici de reabilitare cu pierderi importante ale numrului de unit i neuromotorii terminale active, precumi n atrofii musculare congenitale. Tehnicile de suspensie static au viz estetic, cosmetic i mai pu in func ional. Principiul metodei este ,,ancorarea musculaturii paralizate la o structur supraiacent. Tehnicile i procedeele adjuvante au viz mai mult estetic.

-8-

CAPITOLUL 4 STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL N IFACF-ORL BUCURETI N PERIOADA 1996-2005
Obiectivele tezei sunt reprezentate de: Actualizarea informa iilor privind anatomia, histologia, fiziopatologia, neurobiologia regenerrii nervului facial precum i a metodelor de tratament specifice fecrei situa ii clinice particulare. ntocmirea unui protocol de explorare preoperatorie.Comentarea critic a avantajelor i a limitelor fiecrei metode diagnostice. Realizarea unui protocol de tratament n paralizia de facial, n func ie de cauza acesteia i de timpul de la debutul bolii. Analiza i evaluarea critic a tehnicilor i procedeelor chirurgicale de reparare primar i de reabilitare a defectelor nervului facial. Descrierea unor aspecte comparative privind cazuistica I.F.A.C.F.- O.R.L. versus datele furnizate de literatura de specialitate. Scopurile tezei sunt reprezentate de: Identificarea spectrului tehnicilor de reparare primar i secundar a nervului n pareza/paralizia de facial. Formularea unei indica ii chirurgicale n lumina informa iilor actuale privind patologia nervului facial, date ce rezult din literatura de specialitate i din experien a clinicii. Stabilirea posibilit ilor de prevenire a afectrii intraoperatorii i n postoperatorul precoce, prin iatrogenie, a nervului. Material - Problematica complex a afectrii i tratrii leziunilor nervului facial a fost studiat pe un lot de 107 pacien i ce au avut indica ie chirurgical, interna i n IFACF-ORL Bucureti n perioada 1 ianuarie 1996- 31 decembrie 2005. Metod - Metoda de realizare a studiului clinic a fost cea clinico-statistic, fcnd analiza cazurilor de paralizie intratemporal a nervului facial ce au necesitat interven ie chirurgical, pe o perioad de 10 ani (1996-2005). Studiul a fost de tip retrospectiv, bazat pe observa ia de caz particular. Baza de date au fost oferit de registrele de eviden primar (foi de internare, protocoalele operatorii, registrele de consulta ie). Am analizat i interpretat: distribu ia statistic a procedeelor chirurgicale n raport cu etiologia, timpul de la debutul bolii i tipul leziunii utilizarea cilor de abord n func ie de tipul i extinderea procesului lezional rezultatele postoperatorii, func ionale i cosmetice frecven a i tipul complica iilor precum i modul de solu ionare analiza unor parametri individuali - vrst, sex n perioada ianuarie 1996 - decembrie 2005 au fost internate 501 de cazuri de paralizii de facial. Din acestea, 86 de cazuri au necesitat interven ie chirurgical, restul de 415 beneficiind de tratament medicamentos, fizioterapic sau au fost de competen a altor specialit i. Indica ia operatorie a fost pus dup stabilirea etiologiei, a tipului total sau par ial al paraliziei i dup stabilirea intervalului de la debutul bolii. Pentru confirmarea extensiei i pentru stabilirea sediului leziunii, tuturor pacien ilor li s-9-

au efectuat studii pentru precizarea topodiagnosticului, evaluare audimetric i investiga ii imagistice standard sau suplimentare - CT, RMN, studii angiografice.

86

1 2

415

Grafic 1. Reprezentarea comparativ numeric a cazurilor nechirurgicale (1) n raport cu cele chirurgicale (2).

Se observ ponderea cazurilor ,,medicale fa de cele chirurgicale. Acestea reprezint statistic un procent de 83 % n raport cu ponderea cazurilor ce beneficiaz de indica ie chirurgical, procente superpozabile peste cele indicate de literatura de specialitate . Distribu ia procentual i numeric a celor 501 de pareze/paralizii de facial a fost : 57% au fost afectri idiopatice de tip Bell - 287 de cazuri 20% au fost afectri n cursul bolilor inflamator-infec ioase - 101 cazuri 19% au fost traumatisme primitive sau iatrogene - 95 de cazuri 2 % au fost afectri tumorale primitive sau metastatice n 10 cazuri 1,5 % au fost afectri centrale - 5 cazuri 0.5% au fost reprezentate de afectarea prin alte cauze, rare statistic Se observ predominen a paraliziei de tip Bell n compara ie cu toate celelalte afec iuni n procente ce coincid cu datele furnizate de literatura de specialitate care atribuie acestei boli, func ie de autori, procente cuprinse ntre 49- 88 %. Patologia inflamatorinfec ioas a fost a doua cauz ca frecven : 20 %, urmat de aproape, 19 %, de patologia traumatic. De men ionat c numrul total al pacien ilor cu afectare a nervului facial prin mecanism infec ios-inflamator este de 101 cazuri. Din acetia, numai 78 au necesitat interven ie chirurgical, restul cazurilor rspunznd favorabil la tratament medicamentos sistemic sau minim chirurgical-miringotomie, drenaj, polipectomie, aspira ii i/sau instila ii auriculare. Toate cazurile ce au necesitat interven ie chirurgical au fost reprezentate de patologie cronic oto-mastoidian.

3 5 95 10 1 2 3 4 101 287 5 6

Grafic 2. Distribu ia numeric a parezelor/paraliziilor de facial n intervalul 1996-2005 1-paralizie Bell, 2- patologie infec ios-inflamatorie, 3- patologie traumatic, 4- patologie tumoral, 5- patologie central, 6- alte cauze.

Distribu ia anual a cazurilor este aleatorie, neomogen. ,,Vrfuri ale numrului interven iilor chirurgicale pot fi considera i anii 1998 i 1999,cu
- 10 -

o medie de 10,5 cazuripe an. Frecven a medie a fost de 8,6 cazuri pe an.
12

12 11 10 10 9 8 8 6 7 5

10

10

Grafic 3. Distribu ia numrului de cazuri de paralizie de facial ce au necesitat tratament chirurgical ntre anii 1996, notat cu 1 i 2005, notat cu 10.

Procentul cel mai nsemnat statistic l reprezint infec iile acute sau cronice otomastoidiene 66,27%%, urmate de traumatismele primitive ale nervului facial 23,25%. Am tratat n mod diferen iat repara ia primar a defectului nervos de tratamentul curativ-ablativ al supura iilor oto-mastoidiene complicate cu parez/paralizie de facial, considerndu-le patologii distincte, cu mod distinct de tratament. Din punct de vedere al distribu iei anuale pe tipuri de patologii, se observ o cretere a numrului traumatismelor secundare, iatrogene, soldate cu paralizie de facial, n ultimii doi ani, ceea ce pune serioase semne de ntrebare privind corecta indica ie a actului chirurgical dar i despre acurate ea manevrei chirurgicale.

CAUZE

NUMR CAZURI I DISTRIBU IE PROCENTUAL 57 66,27% 20 23,25% 7 8,13% 2 2,32% 86 100%

Infec ioase

Traumatice

Iatrogenie

Tumorale

TOTAL

Din punct de vedere al reparti iei pe sexe, nu exist o diferen sesizabil - n lot au fost inclui au fost 41 de femei i 45 de brba i.

- 11 -

48%

52%

Grafic 4. Reparti ia procentual a pacien ilor n func ie de sex.

Din punct de vedere al reparti iei pe categorii de vrst, pacien ii ce au intrat n lotul de studiu au avut vrste cuprinse ntre 12 i 56 de ani n tehnicile de repara ie i ntre 6 i 81 de ani n patologia supurativ. Nu exist o predispozi ie particular pentru o anumit decad. Studiind reparti ia statistic a fiecrei patologii, s-a observat o agregare crescut a patologiei traumatice n rndul decadelor 10-19 i 20-29 de ani, iar pentru patologia inflamator-infec ioas complicat cu parez/paralizie de facial, o agregare mai mare n rndul pacien ilor cu vrste peste 30 de ani. Segmentul de vrst cel mai afectat de aceast patologie a fost cel cuprins intre 30- 50 de ani, cu o scdere important a frecven ei la vrstele extreme. Sexul masculin a fost mai afectat de patologia inflamator- infec ioas. Studii statistice privind afectarea prin traumatism primar a nervului facial Cauza cea mai fecvent a traumatismelor primitive ale nervului facial au fost accidentele rutiere, urmate de cele prin heteroagresiune i de accidentele domestice. Au fost 20 de cazuri de traumatisme primare ce au necesitat interven ie chirurgical. Din numrul total de 95 de traumatisme primare i iatrogene, numai n 28,42% s-a intervenit chirurgical. n restul cazurilor ce reprezint un procent de 71,58% - afectarea a fost de tip par ial, cu degenerare a nervului sub 80%.

27

68

Grafic 5. Raportarea numeric a traumatismelor primare i iatrogene ce au necesitat corec ie chirurgical, 27 de cazuri din numrul total de 95 de cazuri .

Explorarea preoperatorie a celor 20 de pacien i cu indica ie chirurgical, dar mai ales bilan ul intraoperator au constatat n 12 cazuri leziuni la nivelul pars tympanica, n 6 cazuri leziuni la nivelul pars mastoideea i n 2 cazuri leziuni mixte, supra i infrastapediene.
- 12 -

Abordul s-a fcut n conformitate cu topografia lezional: n 12 cazuri abord transmeatal, endaural; n 6 cazuri - abord transantromastoidian; n 2 cazuri - abord mixt, combinat prin procedeul Ataman.

10% 1 30% 2 60% 3

Grafic 6. Raportarea numeric i propor ional a topografiei lezionale. 1- leziuni suprastapediene ce au necesitat abord transmeatal, 2- leziuni infrastapediene n care s-a intervenit prin abord transantromastoidian, 3- leziuni mixte, ce au necesitat abord mixt, pe cale combinat.

Examinarea clinic i paraclinic preoperatorie a pacien ilor selecta i pentru interven ia chirurgical deceleaz urmtoarele semne clinice i leziuni asociate: Hipoacuzie - 20 de cazuri (100%); Vertij - 16 cazuri (80%); Otoragie - 12 cazuri (60%); Perfora ii sau rupturi de membran timpanic - 7 cazuri (35%) ; Discontinuit i ale lan ului osicular - 9 cazuri (45%) ; Confirmare radiologic a fracturii de os temporal - 10 cazuri (50%). n cele 10 cazuri de fractur de os temporal confirmate imagistic, opt au fost longitudinale i dou au fost transversale. Fracturile longitudinale au determinat afectarea facialului n zona perigeniculat - 5 cazuri (50%) i n treimea superioar a por iunii mastoidiene, n 3 cazuri (ceea ce reprezint 30%). n restul cazurilor, leziunile au fost mixte. Lezarea por iunii mastoidiene, substapediene a nervului a fost consecin a penetrrii masivului facial de ctre fragmente de os dislocate posttraumatic de la nivelul peretelui posterior, osos al CAE. Ambele cazuri de fracturi transversale (20%) au prezentat leziuni ale nervului facial situate imediat deasupra niei ferestrei ovale. Studiul intralezional confirm observa iile conform crora zonele de cudur brusc, cele de bottle neck predispun la afectare prin factori traumatici, compresivi sau ischemici. Inspec ia chirurgical a cmpului operator a confirmat localizarea leziunii la unul din segmentele nervului i a constatat urmtoarele leziuni asociate: Identificarea traiectelor de fractur n cmpul operator - 8 cazuri (40%) Existen a de eschile osoase n cmpul lezional - 3 cazuri (15%) Existen a de modificri histopatologice asociate - edem al mucoperiostului casei, hemotimpan, ruptura membranei timpanice n traumatismele acute i granula ii, perfora ii sau perfora ii de membran timpanic, fibroz n traumatismele cronice - 20 de cazuri (100%) Leziuni ale nervului - edem, hipertrofie, hemoragie intraneural, ntreruperi n traiectul nervului sau dehiscen e ale canalului fallopian, compresie extrinsec prin bride, aderen e fibroase sau eschile osoase - 20 de cazuri (100%) Stenoz, leziuni contuze, dilacerri, hemoragii la nivelul CAE, echimoze retroauriculare -2 cazuri (10%)
- 13 -

A B C Fig. 2- A. stenoz de CAE posttraumatic, veche; B. dilacerare i leziune hemoragic la nivelul CAE ; C. Echimoz retroauricular ( semn Battle)

Leziunile constatate la nivelul nervului au fost determinate de compresia prin bride, aderen e, edem, eschile osoase sau datorit penetrrii directe a nervului prin spiculi osoi iradia i din focarul de fractur. n marea majoritate a cazurilor, canalul lui Fallope era dehiscent, dar nu putem preciza dac dehiscen a era preexistent traumatismului sau a fost cauzat de acesta. Considerm c dehiscen ele preformate ale canalului predispun la lezare posttraumatic a nervului ntr-un procent superior situa iei cu apeduct fallopian integru. n func ie de momentul internrii i de bilan ul lezional, n patologia traumatic s-au aplicat urmtoarele tehnici de reparare : Decompresie - 17 cazuri (85 %); Neurogref - 2 cazuri (10 %); Sutur end to end -1 caz (5 %).

1 2 3 17

Grafic 7. Reprezentarea numeric a tehnicilor de repara ie primar Decompresie n 17 cazuri, neurogref n 2 cazuri, neurosutur end to end n un caz.

Se observ c n marea majoritate a cazurilor inspec ia chirurgical a plgii, urmat de abla ia granula iilor, eschilelor osoase de la nivelul urechii medii, apeductotomie fallopian i decompresia nervului ,,strangulat prin nevrom reactiv sau prin bride, aderen e, zone de fibroz sau comprimat prin eschile osoase a fost suficient. Eficien a interven iei a fost demonstrat intraoperator de eviden ierea unui nerv facial de aspect normal, care dup apeductotomie ,, herniaz n cmpul operator. Numai n dou cazuri a fost necesar incizarea tecii pentru eliberarea de edem. Exemplific cu cazul unui pacient internat n clinic (F.O. 1150/2001), diagnosticat cu paralizie periferic de facial posttraumatic veche de dou luni, stenoz CAE n treimea medie. Se intervine (VCO 197 din 27/02/2001) prin abord transmastoidian, incizie Heath, incizie n ,,Y a lamboului periostal. Se constat traiect de fractur la nivelul blocului mastoidian, trecnd prin dreptul spinei Henle i a zonei Chipault.
- 14 -

Fig. 3- Paralizie de facial posttraumatic. Afectarea nervului a fost secundar propagrii traiectului de fractur - sgeat- de la nivelul mastoidei, spinei Henle, CAE, la nivelul segmentului mastoidian al facialului. Aspect intraoperator.

Se efectueaz antrocelulotomie, aticotomie, timpanotomie posterioar. Inspec ia urechii medii identific aderen e fibroase ce se extrag, ntre promontoriu i canalul fallopian, precum i nerv facial denudat deasupra niei FO, dar de aspect normal. Inspec ia cmpului chirurgical denot continuarea traiectului de fractur la nivelul CAE, precum i la nivelul por iunii mastoidiene a nervului facial, n treimea sa superioar, unde se constat eschile osoase ce comprim nervul. Se practic abla ia eschilelor, dup atenta lor decolare cu chiureta i aspiratorul. Decompresia nervului se realizeaz pe aproximativ 2 cm. Nervul decomprimat are aspect normal. Prin abord transmeatal se practic rezec ia zonei de stenoz fibroas, situat la 0,5 mm de inelul timpanal. Au fost dou cazuri n care intraoperator s-a constatat transsec ie. Un caz a fost solu ionat prin sutur end to end. n cellalt caz n care s-a constatat acest tip de leziune (V.C.O. 684/15-08-2000) nu a fost necesar neurosutura ci numai corecta aproximare i coaptare a capetelor i aplicarea de mentor: fascie. Indica ia neurogrefrii a fost dat de constatarea ntreruperii n traiectul nervului- 3 cazuri sau de extensia zonei de nevrom ce a determinat rezec ia sa. Lungimea defectului nervos a deteminat oportunitatea grefrii cu n. auricular mare. Un singur caz din cele 20 a necesitat reinterven ie - facialul a fost decomprimat n prima interven ie (V.C.O. 717/1999) de pachetul de fibroz i de eschilele osoase ce l manonau. Controlul postoperator constat lipsa ameliorrii clinice i electrice a activit ii nervului. Se decide i se practic (V.C.O 197/2001) antro-aticotomie, timpanotomie posterioar. Se constat facial denudat, dar de aspect normal n pars tympanica i zon de fibroz de aproximativ 1 cm lungime ce nglobeaz facialul n treimea superioar a pars mastoideea, pn la cotul II. Decolarea zonei de fibroz eviden iaz perinerv de aspect normal. Se protejeaz nervul decomprimat cu Gelfoam. Studii statistice privind afectarea prin traumatism iatrogen a nervului facial Cele 7 cazuri au o distribu ie temporal neuniform. Toate paraliziile au fost consecin a lezrii accidentale a facialului n timpul interven iilor pentru otomastoidit cronic. Repararea defectului a fost fcut n func ie de tipul leziunii dar mai ales n func ie de intervalul scurs din debutul bolii.
- 15 -

2,5

3 2

1,5

0,5

1 0 0
3

1 0
4 5 6

0
7

0
8

0
9 10

Grafic 8. Distribu ia anual a paraliziilor iatrogene ce au necesitat tratament chirurgical

Lezarea nervului a avut loc predominant n pars tympanica, n 5 cazuri i n pars mastoideea n 2 cazuri. Sediul cel mai frecvent al lezrii nervului n pars tympanica a fost deasupra ferestrei ovale - 4 cazuri i perigeniculat, 1 caz. Constatrile intraoperatorii coincid cu datele literaturii de specialitate aceste zone sunt cele mai expuse riscului chirurgical.

29%

71%

Grafic 9. Sediul leziunilor a fost suprastapedian (1) n 5 cazuri - 71%, infrastapedian (2) n 2 cazuri - 29%.

Abordul a fost mixt, pe cale combinat n 3 cazuri i retroauricular n 4 cazuri.

43%

57%

Grafic 10. Abordul leziunilor produse prin iatrogenie a fost pe cale retroauricular (1) n 57% din cazuri i pe cale combinat (2) n 43% din cazuri.

Tratamentul a presupus abla ia restan elor de colesteatom, decompresia nervului facial de esutul fibros ce l manona. n dou cazuri, extensia leziunilor a determinat
- 16 -

mobilizarea i rerutarea anterioar a nervului, pentru a-l proteja de focarul de osteit parietal i nu pentru ob inerea unui plus de lungime. n cazurile cu paralizie iatrogen, post evidare timpano-mastoidian pentru otomastoidit colesteatomatoas, se intervine prin abord transmastoidian, tiind c sediul cel mai frecvent al leziunilor este la nivelul tympanic i mastoidian, sub cotul II. Interven iile au avut un grad de dificultate crescut nu numai datorit modificrii anatomiei prin colesteatom, dar i datorit riscului pe care l prezint orice reinterven ie. Exemplific cu cazul unei paciente (F.O. 3064/2000) ce se prezint n clinic pentru parez periferic stng H-B IV, n evolu ie de dou luni, afirmativ post evidare timpano mastoidian ureche stng. Pacienta afirm persisten a otoreei fetide dup interven ia chirurgical ini ial. A urmat tratament sistemic antibiotic cu spectru larg, tratament perfuzabil vasodilatator i neurotrop, dar fr ameliorarea simptomatologiei supurative sau a parezei. Radiografiile n inciden Schuller confirm restan colesteatomatoas. Se decide oportunitatea reinterven iei, n principal pentru corec ia focarului supurativ (V.C.O. 973/20-05-2000). Se intervine prin abord transmastoidian, timpanotomie posterioar. Se deceleaz restan de colesteatom, par ial decolat, ce acoperea n totalitate por iunea mastoidian a nervului. Colesteatomul a fost decolat cu dificultate. Dup decolare, se vizualizeaz dehiscen e ale apeductului fallopian preformate i o bre prin care fragmente de os comprimau nervul, posibil dup manevra ini ial de decolare a colesteatomului. Se ridic zonele de osteit din canal, pe ntreaga lungime, de la cotul II pn la creasta digastric, care se frezeaz. Se ableaz fragmentele cariate ce comprimau nervul. Dup decompresie, nervul herniat apare de aspect i culoare normal. La nivelul segmentului tympanic se observ polipi insera i deasupra FO, ce se ableaz. Dup abla ia acestora se vizualizeaz focare de osteit la nivelul apeductal, ce se ridic cu microdecolatorul de cofochirurgie. Este posibil ca apari ia paraliziei n cursul primei interven ii, desf urate sub anestezie local, s fi alertat chirurgul, care a oprit interven ia. Evolu ia postoperatorie a fost lent favorabil, cu regresia la parez H-B III.

Fig. 4- Dup decolarea colesteatomului i a polipilor, se vizualizeaz dehiscen e i carii osoase la nivelul pars tympanica. Aspect normal al facialului dup decompresie de eschilele osoase ce l comprimau aspect intraoperator.

n un caz s-a constatat lips n continuitatea nervului ce a fcut necesar neurogrefarea. Neurogrefarea s-a fcut cu n. auricular mare. Locul neurosuturii s-a protejat cu fascie temporal. Este cazul unei paciente (F.O. 9165/2004) ce se prezint n clinic cu paralizie de facial dreapt H-B V n evolu ie de patru sptmni, anamestic iatrogen, post interven ie chirurgical-evidare timpano-mastoidian ureche dreapt. Se decide dup efectuarea investiga iilor topodiagnostice, audiologice, imagistice de rutin, interven ie chirurgical (V.C.O. 612/11/10/2004). Se intervine ntr-un prim timp pe cale transmeatal, se constat integritatea nervului n pars tympanica iar la nivelul urechii medii se eviden iaz un conglomerat cicatriceal ce
- 17 -

include capul ciocanului. Abla ia esutului de fibroz dup atenta sa decolare. Timpul al doilea, transmastoidian, eviden iaz nerv facial denudat pe aproximativ 1 cm la nivelul pars mastoideea, n por iunea imediat subiacent cotului II. n por iunea mijlocie i posterioar se constat nerv facial sec ionat, cu capetele degenerate fibros i granulos pe aproximativ 1,5 cm. Se decide oportunitatea neurogrefrii cu n. auricular mare. Al treilea timp al interven iei, cel cervical, a presupus recoltarea grefei de n. auricular mare pe o distan de 2,5 cm. Se recolteaz o lungime superioar fa de cea a defectului nervos dat fiind contrac ia grefei. Se realizeaz sub control microscopic, aproximarea capetelor, prin rezec ia zonei degenerate, aranjarea capetelor nervului, rezec ia unei zone de perinerv. Interpozi ia neurogrefei a fost urmat de protejarea acesteia cu fascie temporal.

Fig. 5 A- evaluarea defectului, aproximarea capetelor, B- sutura grefei de n. auricular.

S-a practicat sutur cu dou fire neresorbabile atraumatice 8-0. Cavitatea nu a fost protejat cu pulbere de antibiotic, acesta putnd irita neurogrefa. Evolu ia postoperatorie a fost favorabil- ngrijirea zilnic a plgii mastoidiene i cervicale, profilaxie anitibiotic, terapie antialgic i antiinflamatorie. La trei zile postoperator se instituie i tratament neurotrop - evolu ia lent progresiv a fost cu retrocedarea paraliziei n scar H-B III, la 6 luni din momentul interven iei chirurgicale. Controlul radiologic postoperator constat absen a restan elor de tip colesteatomatos. Studiul lotului cu paralizie de facial tumoral n perioada 1996-2005 au beneficiat de indica ie chirurgical dou cazuri de paralizii tumorale. Raportat la numrul paraliziilor de facial cu indica ie chirurgical, ele reprezint 0,02 % iar raportat la numrul total al parezelor i paraliziilor de facial reprezint 0,003 %. Este vorba de un caz de tumor de ureche medie extins la CAE, confirmat CT, cu paralizie de facial periferic post adenom pleomorf parotidian operat, n evolu ie de un an i ase luni (V.C.O. 348/13-03-2003) i un caz ce asocia aparent fr legtur un osteom de CAE cu parez de facial periferic ipsilateral (V.C.O. 353/8-06-1999). Studiul statistic al grupului cu otit i otomastoidit cronic complicat cu parez/paralizie de facial Pareza sau paralizia de facial reprezint complica ii ale unor otite sau otomastoidite neglijate, incorect sau insuficient tratate. Pornind de la aceste considerente, tratamentul se adreseaz bolii de baz i nu paraliziei de facial i are viz: ablativ; de drenaj; de asigurare a unei ventila ii eficiente; de prevenire a recidivelor. n toate aceste situa ii s-a practicat evidare timpano-mastoidian de urgen , pornindu-se de la constatarea c n aceste cazuri, evolu ia este rapid progresiv. n perioada de timp analizat au beneficiat de indica ie chirurgical 1041 de pacien i cu patologie supurativ acut sau cronic oto-mastoidian. Din acetia, numai 57 au necesitat interven ie chirurgical pentru patologie supurativ complicat cu afectarea nervului facial (5,44 % din cazurile operate).
- 18 -

5%

95%

Grafic 11. Raportarea procentual a interven iilor pentru afec iuni otomastoidiene complicate cu afectarea facialului (2), fa de numrul total (1).

Din punct de vedere al frecven ei cazurilor complicate cu parez/ paralizie de facial n cei zece ani lua i n studiu se observ o distribu ie neunitar a patologiei.Media anual a cazurilor complicate cu parez/paralizie de facial a fost de 5,7/ an.Din cele 57 de cazuri, 9 au fost reinterven ii (acest aspect crete riscul afectrii nervului).
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 6 6 5 4

Grafic 12. Distribu ia anual a supura iilor otomastoidiene complicate cu afectarea facialului.

Studiul distribu iei pe grupe de vrste a dovedit prevalen a crescut a segmentului cuprins ntre 31-50 de ani-31 de pacien i i o prevalen sczut la vrstele extreme-sub 16 ani i peste 70 de ani. Vrsta minim la care s-a practicat mastoidectomia n tehnic wall down a fost de 6 ani, interven ia fiind impus de prezen a unui colesteatom congenital gigant cu liz de apeduct fallopian. Vrsta maxim la care s-a intervenit chirurgical a fost de 81 de ani. Studiind distribu ia pe sexe, se poate observa frecven a crescut a acestui tip de patologie la sexul masculin- 35 de cazuri, respectiv 59%, sexul feminin reprezentnd 41%, respectiv 22 de cazuri. Din punct de vedere al leziunilor histo-patologice asociate, s-au constatat:: Leziuni de osteit osicular : 41 de cazuri din cele 57, respectiv 72% ; Patologie a mucoasei : polipi, granula ii, hipertrofia mucoasei urechii medii - 52 de cazuri reprezentnd 91,22% ; Dehiscen de canal fallopian n 54 de cazuri respectiv 94,73% ; Colesteatom: 50 de cazuri, n 87,71% . Se remarc afectarea nervului facial n cadrul otitelor i otomastoiditelor colesteatomatoase, posibil datorit puterii histolitice a colesteatomului, ce determin liza peretelui osos al apeductului fallopian. Factorul supurativ supraadugat crete gradul afectrii. Considerm c patologia supurativ reprezint o contraindica ie pentru tehnicile de decompresie, deschiderea apeductului fallopian prezentnd deschiderea unei poten iale ci de contaminare a nervului iar pe termen lung deschide posibilitatea apari iei unei reac ii de fibroz, cu compresie i ischemie secundar a nervului.
- 19 -

De remarcat c sediul cel mai frecvent al dehiscen elor apeductale a fost la nivelul pars tympanica, deasupra ferestrei ovale sau n regiunea perigeniculat, n apropierea procesului cohleariform, n 37 de cazuri. n 12 cazuri au fost semnalate dehiscen e la nivelul pars mastoideea. n 5 cazuri au fost identificate leziuni mixte. O alt constatare este c exist cazuri de patologie otomastoidian n care intraoperator se constat facial dehiscent, chiar denudat dar clinic nu exist afectare a nervului (nici mcar de tip paretic). Procentul patologiei otice complicate cu afectare a nervului facial a fost n 63 % de tip paretic- 36 de cazuri i numai n 37 % din cazuri de tip paralizie, n 21 de cazuri.

37%

63%

Grafic 13. Raportarea procentual afectrii tip paretic fa de paralizie.

Rezultatele func ionale cele mai bune i rapide s-au nregistrat n cazul afectrii de tip incomplet, de tip paretic, la pacien i prezenta i rapid la medic. n cadrul lotului cu parez preoperatorie, (36 de pacien i) n 34 de cazuri s-a nregistrat vindecare total la trei luni iar 2 au rmas cu parez rezidual.

36 36 34

Grafic 14. Reprezentarea numeric a rspunsului la tratamentul chirurgical la lotul ce prezenta preoperator parez - n 34 de cazuri, 94 % remiterea parezei iar n 2 cazuri, 6% parez rezidual.

n lotul cu paralizie preoperatorie, 21 pacien i, la 12 pacien i a fost semnalat vindecarea acesteia, 7 au rmas cu parez rezidual i 2 cu paralizie rezidual. Studii statistice privind rezultatele tehnicilor de repara ie primar Tratamentul prin tehnici de reparare primar a fost indicat la 29 de pacien i din cei 501 cu afectare de facial prezenta i n perioada 1996-2005, ceea ce procentual reprezint 5,9%. Raportat la numrul de cazuri ce au beneficiat de indica ie chirurgical, tehnicile de reparare primar reprezint 33,72%. n func ie de bilan ul preoperator i de constatrile din cmpul operator, n cele 29 de cazuri solu ionate chirurgical, s-au dovedit oportune urmtoarele metode de repara ie primar: Decompresie n 22 de cazuri ; Decompresie i rerutare n 2 cazuri ; Neurogrefare n 4 cazuri ; Sutur primar end to end ntr-un singur caz. Se observ c decompresia a fost cea mai utilizat metod de reparare a defectului nervos, urmat de neurogrefare cu n. auricular mare.
- 20 -

7% 15%

4%
1 2 3 4

74%

Grafic 15. Reprezentarea procentual a modalit ilor de repara ie primar utilizate-1 decompresie n 74 % din cazuri, 2 neurogrefare cu n. auricular mare n 15% din cazuri, 3decompresie i rerutare n 7 % din cazuri,4- neurosutura microchirurgical n 4 % din cazuri.

Gradului afectrii nervului facial s-a raportat la parametrii scalei House-Brackmann. Succesul sau insuccesul interven iei s-a raportat la aceeai scal. Cei 29 de pacien i ce au beneficiat de reparare primar au avut preoperator urmtoarele tipuri de leziuni : H-B IV n 13 cazuri, H-B V n 10 cazuri i H-B VI n 6 cazuri. De remarcat numrul crescut al afectrilor totale, complete n compara ie cu cel al afectrilor par iale ale nervului.

6 13
1 2 3

10

Grafic 16. ncadrarea pacien ilor selec iona i pentru interven ie chirurgical n func ie de scala H-B a fost : (1)-H-B IV n 13 cazuri, (2)- 45%H-B V n 10 cazuri, 34%, (3)- H-B VI n 6 cazuri, 21%.

Rezultatele postoperatorii la un an, raportate pe aceeai scal au fost : H-B II - 4 cazuri H-B III - 14cazuri H-B IV - 8 cazuri H-B V - 2 cazuri H-B VI - un caz De remarcat propor ia ridicat a rezultatelor favorabile fa de cele cu rezultat nefavorabil.

- 21 -

24% 45% 7% 3% 21%

1 2 3 4 5

Grafic 17. Raportarea rezultatelor postoperatorii pe scala H-B-1 scal H-B III-45 % cazuri, 2 scal H-B II- 21 %, 3 scal H-B VI- 3 %, 4 scal H-B V-7 %, 5 scal H-B IV - 24%.

Raportarea procentual a rezultatelor postchirurgicale : Rezultate favorabile, H-B II i III n 65 % din cazuri Rezultate bune, H-B IV n 24% Rezultate nefavorabile, H-B V n 8 % din cazuri Absen a rspunsului la tratament, H-B VI n 3 % din cazuri

19

7 2
1 2 3 4

Grafic 18. Rezultatele postoperatorii 1- rezultate favorabile, 2rezultate satisfctoare, 3-rezultate nefavorabile, 4- absen a regenerrii nervului.

Studiind rata de success a fiecrei tehnici n parte, am constatat c neurosutura precoce a dat cele mai bune rezultate, urmat de decompresie, simpl sau cu rerutarea nervului.

5% 5% 18%
1 2 3 4

72%

Grafic 19. Rezultate func ionale dup decompresie. Rezultate favorabile n 72 % (1), rezultate bune n 18 % (2), rezultate nefavorabile n 5% (3) i absen a recuperrii nervoase n 5% (4). - 22 -

Din cele 22 de decompresii efectuate, n 16 cazuri rezultatele au fost favorabille, cu recuperare H-B II n 5 cazuri i H-B III n 11 cazuri, H-B I V n 4 cazuri. n cazurile de decompresie asociat cu rerutare s-a ob inut rezultat bun, ncadrat H-B IV. Neurogrefa a dat rezultate H-B III n 2 cazuri, H-B IV n 1 caz i H-B V ntr-un caz.

25%
1 2

50% 25%

Grafic 20. Rezultate func ionale dup neurogrefare -1- rezultate favorabile n 50% rezultate bune (2) i nefavorabile (3) n 25 % .

100 72 50

Grafic 21. Propor ia rezultatelor favorabile raportate la tehnica de repara ie primar a fost: 100% n neurosuturi, 72 % n decompresii i 50% n neurogrefare.

n cadrul tehnicilor de repara ie primar am constatat urmtoarele complica ii : Suprainfec ia plgii cervicale n cazul neurogrefei-1 caz ; Apari ia unui esut cicatriceal exuberant ce determin strangularea grefei-1 caz; Apari ia nevritei de facial prin supura ia cavit ii mastoidiene- 2 cazuri. n cazul suprainfec iei plgii cervicale, s-a instituit tratament sistemic antibiotic, antiinflamator iar local, drenajul i pansamentul compresiv, cu rezolu ia acestuia n 4 zile. Lipsa de ameliorare a semnelor clinice de paralizie de facial a impus redeschidereaplgii (V.C.O. 717/1999). Intraoperator s-a constatat existen a unui abundent esut de fibroz ce manona i strangula nervul-abla ia acestui esut a avut rezultate favorabile func ional. Pentru prevenirea acestor complica ii, to i pacien ii au primit antibioterapie pre-, peri postoperator. Protec ia antibiotic a fost realizat cu deriva i cu inel penicilinic- persisten a supura iei, intoleran a sau alergia la nucleul penicilinic au impus scheme cu cefalosporine de genera ia II-III sau cu chinolone. n paralel cu tratamentul antibiotic, to i pacien ii au primit tratament cu antialgice, antiinflamatorii, tratament al comorbidit ilor coexistente.

- 23 -

CAPITOLUL 5 PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N PAREZA / PARALIZIA DE NERV FACIAL


Anamneza urmreste s afle momentul i circumstan ele de debut, semnele asociate debutului, progresiunea simptomatologiei n timp, modul n care medica ia a influen at boala, existen a recuren elor n timp, caracterul uni/bilateral al afectrii, agregarea familial a bolii. Examenul fizic al bolnavului, static i dinamic, testingul muscular Teste topodiagnostice Teste audio- vestibulare Testul Schirmer Testul Blatt- sialometrie Reflexul stapedian Electro/chimiogustometrie Teste electrice: MST, ENoG, EEMG, EMG, NET Explorri imagistice Radiografii n inciden e standard ale osului temporal, CT, RMN de stnc, UPC, baz de craniu, teritoriul cerebral, parotid, radiografii pulmonare pentru sarcoidoz, leucemii, limfoame, carcinoame metastazate Teste paraclinice speciale Punc ie LCR - meningit, encefalit, sdr Guillain-Barre, scleroz multipl, carcinomatoz cerebral Test monospot, reac ie Paul-Bunnel- mononucleoz RBW, VDRL, RPR, TPHAbs - sifilis Porfirine i protoporfirine urinare crescute n porfiria acut Toxina botulinic n scaune CMV urinar Sarcoidoz - calciul urinar, valorile globulinelor serice, titrul angiotensinconvertazei serice Boala Lyme - crioglobuline serice, complexe imune circulante, testare ELISA a titrului de anticorpi anti B. Burgdorferi Boli autoimune - titrul de anticorpi antinucleari, celule lupice, factor reumatoid Glicemie- diabet zaharat ELISA pentru HIV, bacil Koch Explorri chirurgicale Punc ie de mduv osoas hematogen- leucemii, limfoame Biopsie de mucoas labial- sdr. Melkersson-Rosenthall Explorarea intraoperatorie a facialului, cu monitorizarea activittii electrice a nervului

- 24 -

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N TRAUMATISMELE DE OS TEMPORAL CU AFECTARE A NERVULUI FACIAL Traumatisme de os temporal

CT, evaluare audiometric testing muscular, ENoG < 90% degenerare NET > 3,5 mAmp ENoG > 90% EMG - activit.

Tratament Reevaluare
Persist degenerarea > 90%

Hipoacuzie asociat Abord transmastoidian sau translabirintic

Absen a hipoacuziei

Abord pe calea FCM

Interven ie chirurgical

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N AFECTAREA IATROGEN A NERVULUI FACIAL

Afectare iatrogen

Afectare depistat intraoperator

Paralizie depistat postoperator

Explorare chirurgical

Evaluare audiologic Testing muscular

NET > 3,5 mAmp

NET < 3,5 mAmp

Explorare chirurgical - 25 -

Tratament Evaluare

POSIBILIT I DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL PARALIZIEI DE FACIAL N FUNC IE DE CRITERIUL TEMPORAL

Paralizie de facial

Debut < 3 ani Activitate electric prezent Cap proximal accesibil Gref Anastomoz Cap proximal inaccesibil Absen a activit ii electrice Suspensie static Transfer mm

Debut > 3 ani Suspensie static Transfer mm

Cross over

ELEMENTE DE ORIGINALITATE I CONTRIBU II PERSONALE Documentare actual, cu mijloace moderne, n conformitate cu standardele oferite de literatura de specialitate, a unei teme ce constituie un domeniu de interes pentru mai multe specialit i. O aten ie deosebit a fost dat ultimelor date privind tratamentul chirurgical al paraliziei nervului. Lucrarea se constituie ntr-un ghid actualizat de informare i de practic n specialitate. Stabilirea criteriilor de selec ie pentru pacien ii ce beneficiaz de indica ie chirurugical n func ie de tipul, localizarea afec iunii, timpul de la debutul simptomatologiei i de rezultatul explorrilor paraclinice. Descrierea detaliat a tehnicilor chirurgicale de reparare primar a nervului, a incidentelor, accidentelor, complica iilor precum i a modului de solu ionare. Descrierea unor tehnici de reabilitare a nervului, care sunt de domeniul chirurgiei plastice. Exemplificarea unor situa ii anatomice, clinice i lezionale particulare ce cresc coeficientul de gravitate al interven iilor chirurgicale. mbunt irea unor protocoale de diagnostic i de tratament chirurgical a nervului, n func ie de etiologia bolii, a timpului de la debutul bolii i a bilan ului lezional intraoperator. Identificarea unor direc ii actuale de cercetare privind fiziopatologia degenerrii neuronale i neurobiologia regenerrii. Identificarea factorilor ce pot predispune la afectarea nervului facial i descrierea modalit ilor de prevenire a lezrii intraoperatorii a nervului.
- 26 -

CAPITOLUL 6 CONCLUZII
1. Deficitul motor al nervului facial constituie un subiect important de studiu n otologie, otoneurologie i otoneurochirurgie. Literatura de specialitate nregistreaz studii histologice, histo-patologice i eviden e clinice care, fr a fi numeroase, aduc n discu ie o serie de date esen iale privind conduita terapeutic n acest domeniu de patologie. Unul din scopurile principale ale lucrrii a fost actualizarea informa iei privitoare la pareza/paralizia de facial n segmentul intratemporal. 2. Scopul lucrrii a fost de a compara datele din literatura actual i din cazuistica operatorie a clinicii n perioada 1996-2005 privind procedeele de tratament chirurgical al paraliziei intratemporale a nervului facial.Acesta constituie demersul prioritar al acestei lucrri. Studiul a avut un caracter retrospectiv, aplicat la perioada 1996-2005 i s-a bazat pe observa ia de caz particular, pe prelucrarea i analiza statistic a datelor. 3. Instrumentul de lucru prin care s-a efectuat analiza cazurilor internate a fost protocolul de explorare, evaluare i de tratament. 4. ntr-un interval de 10 ani, ntre 1996 i 2005 au fost interna i n clinic 501 de pacien i cu aceast boal. Frecven a real a acestei boli este mai mare, innd cont c aceasta este o patologie de grani i c mul i pacien i sunt trata i de medici neurologi, neurochirurgi, medici de familie. Nu toate cazurile de parez/paralizie de facial necesit internare i nu to i pacien ii care ar trebui interna i accept spitalizarea. Studiind distribu ia numeric a celor 501 de pareze/paralizii internate n intervalul analizat, se observ predominen a paraliziei de tip Bell n compara ie cu toate celelalte afec iuni, n procente ce coincid cu datele furnizate de literatura de specialitate care atribuie acestei boli, func ie de autori, procente cuprinse ntre 49 i 88 % . Patologia inflamator- infec ioas a fost a doua cauz ca frecven - 20%, urmat de aproape, 19 %, de patologia traumatic. Din numrul total de 95 de traumatisme primare i iatrogene, numai n 28,42% s-a intervenit chirurgical. n restul cazurilor, ce reprezint 71,58%, afectarea a fost de tip par ial, cu degenerare a nervului sub 80%. 5. n cadrul lotului studiat, cazurile ce necesit interven ie chirurgical sunt rare, avnd o distribu ie medie de 8,6 cazuri/an i o frecven de 17%. Cazurile ce au indica ie de reparare a defectului nervos sunt i mai rare. Din cele 501 de cazuri au beneficiat de tehnici de reparare a defectului numai 29 de pacien i, ceea ce procentual reprezint 5,9%. Media pacien ilor ce au beneficiat de indica ia unei tehnici primare a fost de 2,9 cazuri/an. 6. Nervul facial este un nerv unic. Func ional este un nerv mixt, cu fibre motorii, senzitive, senzoriale, vegetative. Din punct de vedere anatomic, este un nerv particular, datorit distan ei mari parcurse n cadrul unui canal osos: canalul fallopian, datorit angula iilor diferite n planuri diferite i datorit bog iei vasculariza iei, care provine din surse diferite i ntre care se realizeaz multilpe anastomoze. Zonele de bottle neck precum i zonele de cudur brusc predispun la edem, compresie. Zonele de aderen a nervului la periostul canalului fallopian predispun la compresie extrinsec. n cazul patologiei traumatice, tumorale, i n cazul otitelor colesteatomatoase, reperele clasice de identificare intraoperatorie a nervului pot fi compromise. Chirurgul trebuie s cunoasc anatomia local, variantele anatomice i s posede abilitatea schimbrii secven elor operatorii. 7. n ciuda fragilit ii anatomice, nervul are posibilit i reale de regenerare. Numai un procent mic din paraliziile de facial necesit solu ie chirurgical. n studiul efectuat, numai 17% din totalul afectrilor de facial au avut indica ie chirurgical. Dac din acest lot excludem pacien ii cu patologie supurativ oto-mastoidian, procentul cazurilor ce au necesitat
- 27 -

repararea defectului se reduce la 5,9%. Literatura consemneaz procente cuprinse ntre 1 i 26% a afectrilor de facial cu indica ie chirurgical. 8. Dei peste 50% din pareze sunt idiopatice, de tip Bell, nu orice afectare creia nu i se gsete rapid etiologia trebuie etichetat drept ,,Bell. Diagnosticarea unei afectri de facial trebuie s respecte un standard de nalt rigoare i corectitudine. 9. Testele de topodiagnostic au interes mai mult istoric, nefiind aplicabile n infec iile cu virusuri herpetice, zosteriene sau n fracturile osului temporal. 10. Este obligatorie efecturea testelor electrofiziologice, dar trebuie tiute limitele fiecrui test n parte. Cea mai util explorare este EnoG, care se poate efectua din primele 4 zile. Apari ia unei degenerri peste 90% impune sanc iunea chirurgical. 11. Cele mai frecvente afectri traumatice sunt reprezentate de fracturile longitudinale ale stncii. Cel mai afectat segment n patologia traumatic este zona perigeniculat i deasupra niei FO. Cea mai frecvent leziune histo-patologic este contuzia, ceea ce explic eficien a decompresiei. Leziunea cu cele mai bune anse de reuit func ional este transsec ia, pentru c nu este modificat sever transportul dintre axoni i fibra muscular. 12. Indica ia tratamentului medicamentos, chirurgical, fizioterapic n pareza/paralizia de facial are n procente egale simpatizan i i opozan i, fiecare autor aducnd argumente pertinente care sus in punctul propriu de vedere. Indica ia tratamentului chirurgical din punct de vedere al procentului degenerrii fibrelor nervoase este pus de ENoG. Sunt autori ce indic tratament chirurgical la denervri de peste 80%, dar n aceeai msur sunt lucrri ce demonstreaz utilitatea interven iei chirurgicale numai n denervri peste 95%, sus innd c riscurile i limitele interven iei chirurgicale depesc beneficiul terapeutic. Noi considerm o degenerare de peste 90% ca avnd indica ie chirurgical. 13. Alegerea momentului operator optim este un alt subiect de dispute. Exist autori ce sus in necesitatea interven iei chirurgicale n primele 72 de ore. Al i autori indic ab inerea de la tratamentul chirurgical primele 2 sptmni. Consensual este indica ia interven iei chirurgicale n primele trei luni, naintea nceperii procesului de degenerare fibroas a capului distal al nervului. 14. Un alt teren de dezbateri este atitudinea terapeutic i oportunitatea decompresiei nervului n patologia supurativ oto-mastoidian. Opinia noastr este c acest gest pune n contact teaca nervului cu focarul supurativ i c poate crea premisele apari iei unei fibroze secundare, care s stranguleze nervul, cu amplificarea deficitului. Tratamentul se adreseaz bolii de baz i nu paraliziei de facial i are viz ablativ, viz de drenaj i de asigurare a unei ventila ii eficiente. Aceste principii sunt confirmate de evolu ia favorabil a celor 57 de pacien i opera i. Sediul cel mai frecvent al dehiscen elor apeductale a fost la nivelul pars tympanica, deasupra ferestrei ovale sau n regiunea perigeniculat, n apropierea procesului cohleariform, n 37 de cazuri - respectiv 66 %. Am observat c nu n toate cazurile a fost identificat o zon de dehiscen fallopian. O alt constatare intraoperatorie a fost existen a de cazuri n care intraoperator se constat facial dehiscent, chiar denudat dar clinic nu exist afectare a nervului (nici mcar de tip paretic). 15. Pacientul trebuie informat despre metoda aleas, despre riscurile interven iei, dar mai ales despre faptul c nici o tehnic nu poate restabili perfect simetria facial. Toate tehnicile au limitele lor, iar pacientul trebuie s fie informat despre aceste limite, despre posibilitatea spa ializrii n timp a interven iilor, precum i despre faptul c tratamentul poate fi multimodal. 16. Indiferent de tehnica aleas, interven iile chirurgicale vizeaz:
- 28 -

- ob inerea unui aspect normal al fe ei n repaus - asigurarea simetriei fe ei n timpul micrilor voluntare i a celor involuntare - redobndirea expresiei fe ei - restabilirea func iei sfincteriene a buzelor, ochiului, nasului - protec ia ochiului - absen a altor deficite, n cazul oportunit ii tehnicilor de interpozi ie, anastomozare sau a transferului muscular. 17. Alegerea momentului operator, a unei anumite tehnici de reparare primar sau de reabilitare sunt dependente de: - gradul total/par ial al paraliziei; - localizarea exact a leziunii; - procentul denervrii fibrelor; - timpul scurs din debutul bolii. 18. n cadrul tehnicilor de reparare primar, neurosutura i decompresia dau rezultate mai bune ca neuroanastomoza i neurogrefa. n lotul analizat, neurosutura a dat un procent de 100% de rezultate favorabile, decompresia a dat un procent de 72% de rezultate favorabile, urmat de neurogref, cu un procent de rezultate favorabile de 50%. n cazul folosirii neurogrefei sau al neuroanastomozrii ca metod de tratament, rata succesului crete cu ct numrul suturilor este mai mic. Considerm c dehiscen ele preformate ale canalului predispun la lezare posttraumatic a nervului ntr-un procent superior situa iei cu apeduct fallopian integru. 19. Factorii ce pot scdea rata succesului chirurgical: - leziuni foarte apropiate de gaura stilomastoidian; - perioad de timp mare- peste 3 ani din debutul afec iunii; - numr crescut de suturi necesare; - coexisten a supura iilor oto-mastoidiene; - reinterven iile; - comorbidit i ce pun n pericol stabilitatea grefei- diabetul, infec ii acute, iradierea prealabil a regiunii temporale, patologie dermatologic n zona din care ar fi de preferat recoltarea unei grefe; - lipsa de motivare a pacientului; - experien limitat a chirurgului. 20. Factorii ce cresc rata succesului chirurgical: - absen a tensiunilor n nerv; - accesul la ambele capete- distal i proximal- ale nervului ; - posibilitatea aranjrii capetelor nervului; - folosirea unui numr redus de suturi atraumatice; - zone reduse de fibroz n cmpul operator; - sngerare minim n timpul interven iei; - folosirea monitorului de facial i al stimulatorului de facial intraoperator, pentru corecta evaluare a activit ii motorii a facialului. 23. n toate tehnicile de reparare a defectului primele rezultate func ionale apar tardiv, iar recuperarea total este imposibil. Timpul de apari ie a rezultatului depinde de tehnica aleas, de lungimea defectului i de necesarul de suturi. 24. Indica ia tratamentului fizioterapic trebuie pus de medic, n nici un caz mai devreme de 3 luni din debutul parezei/paraliziei, datorit riscului crescut al apari iei sincineziilor i al micrilor n mas, ca i erori de reinerva ie. Deficitul motor al nervului facial n segmentul intratemporal rmne un capitol de patologie deschis studiului. Este de remarcat varietatea de solu ii terapeutice ce corespunde unei diversit i, practic infinite, de aspecte lezionale. Studiile chirurgicale evolueaz n paralel cu progresele legate de studiul regenerrii i restaurrii nervului.
- 29 -

CAPITOLUL 7 BIBLIOGRAFIE SELECTIV SELEC IE DIN TOTALUL DE 205 TITLURI

1. Ansselin AD, Fink T, Davey DF: An alternative to nerve grafts in peripheral nerve repair-nerve guided seede with adult Schwann cells, Acta Chir Austriaca ,1998, 30: 1924 2. Ataman T : Grefa liber de nerv facial, ORL, 1996 ; 3-4 ; 289-292 3. Ataman T, Rusu R : Neurogrefa liber de nerv facial, Pagini medicale Brldene, 2000,3 :6 4. Ataman T, sub redac ia : Otologie, Ed Tehnic, Bucureti, 2002 ; 781-788 5. Bailey, Byron J., sub redac ia: Head and Neck Surgery - Otolaryngology. Philadelphia, PA.: J.B. Lippincott Co., 1993. 6. Benecke JE: Facial paralysis, Otolaryngol Clin N Am, 2002, 35:357-365 7. Beurskens C, van Gelder R, Heymans P, Manni J, Nicolai JP:The facial palsiescomplementary approaches, Lemma Publishers, Utrecht, 2005 8. Clrau R, Ataman T, Zainea V, Davilla, Bucureti 2002: 311-312 9. Chouard CH, Charachon R, Morgon A, Cathala H: Anatomie, pathologie et chirurgie du nerf facial, Masson, Paris, 1972 10. Coker JN n Bailey, BJ: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993 11. Cummings, Charles sub redac ia: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. St. Louis, MO.: Mosby - Year Book, Inc., 1993. 12. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D i colab: Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jul; 125(1): 77-84 13. Ellis JC, McCaffrey TV: Nerve grafting. Functional results after primary vs delayed repair. Arch Otolaryngol 1985 Dec; 111(12): 781-5 14. Fisch U, Rouleau M: Facial nerve reconstruction. J Otolaryngol 1980 Dec; 9(6): 48792 15. Freyss G, Sodant.J, Martin C: Exploration electrophysiologique du nerf facialmonografia ''La paralisie faciale. Le spasm hemifacial'' Paris, 1997 16. Green JD Jr, Shelton C, Brackmann DE: Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery. Laryngoscope 1994 Aug; 104(8 Pt 1): 922-6 sub redac ia : Manual de patologie ed a 2-a, Ed Universitar Carol otorinolaringologic i de chirurgie cervicofacial,

- 30 -

17. Hamill NJ, Kartush JM : Errors in facial Nerve surgery lucrare prezentat la cel de al 8-lea Simpozion cu tema ,,Nervul facial, Matsuyama, Japonia, 1997 18. Harii K, Ohmori K, Torii S: Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. A preliminary report. Plast Reconstr Surg 1976 Feb; 57(2): 133-43 19. Ionescu D: Microchirurgia reconstructiv n Romnia, Ed Vinea, Bucureti, 1995:15-35 20. Jenny AB, Saper CB: Organization of the facial nucleus and corticofacial projection in the monkey: a reconsideration of the upper motor neuron facial palsy. Neurology 1987 Jun; 37(6): 930-931 21. Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC: Incidence, clinical features, and prognosis in Bell's palsy, Rochester, Minnesota, 1968-1982. Ann Neurol 1986 Nov; 20(5): 622-7 22. Keen M, Vitale V, Post K: Immediate reversible rehabilitation of the paralyzed eyelid. Skull Base Surgery 1992; 2(1): 28-37. 23. Lang J: Anatomy of the brainstem and the lower cranial nerves, vessels, and surrounding structures. Am J Otol 1985 Nov; Suppl: 1-19 24. Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. Thieme Medical Publishers; 1988:396. 25. May, M: The facial nerve, second edition, Thieme, NY, 2002 26. May M, Klein S, Taylor F:Indications for surgery in acute Bell's paralysis-The Amer. Journ of Otol-1986, 6:503-512 27. May M, Klein SR: Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North Am 1991 Jun; 24(3): 613-45 28. Miehlke A: Surgery of the Facial Nerve. 2nd ed. Philadephia: WB Saunders Co; 1973: 33-87. 29. Millesi H: Nerve suture and grafting to restore the extratemporal facial nerve. Clin Plast Surg 1979 Jul; 6(3): 333-41 30. O'Brien BM, Pederson WC, Khazanchi RK i colab: Results of management of facial palsy with microvascular free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 1990 Jul; 86(1): 1222; discu ii: 23-4 31. Peitersen E: The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982 Oct; 4(2): 107-11 32. Portmann M: Facial Nerve- Eseu sus inut la ,,The 5-th Symposium of the Facial Nerve, Bordeaux, sept 3-6, 1984, Masson, Paris 33. Proctor B, Nager GT: The facial canal: Normal anatomy variations and anomalies. Annal Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 33-61. 34. Proctor B: The anatomy of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24: 479504. 35. Rubin LR: The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1974 Apr; 53(4): 384-7
- 31 -

36. Sade J: Facial nerve reconstruction and its prognosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975 Sep-Oct; 84(5 Pt 1): 695-703 37. Samii M: Nerves of the head and neck, in Omer GE, Spinner M: Management of Peripheral Nerve Problems. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1980, 507-547 38. Samii M: Fascicular Peripheral Nerve Repair. Modern Techniques in Surgery.
Leziuni intraoperator 18 16 14 12 10 0 20 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Leziuni 3 2 1 Paralizii constatate constatate

Neurosurg 1980; 17: 1-21. 39. Sarafoleanu D, sub redac ia: Explorarea paraclinic i func ional n otorinolaringologie, Ed didactic i pedagogic, Bucureti, 1999: 190-298, 326-338 40. Shindo M: Management of facial nerve paralysis. Otolaryngol Clin North Am 1999 Oct; 32(5): 945-64 41. Spector JG, Lee P, Peterein J, Roufa D: Facial nerve regeneration through autologous nerve grafts: a clinical and experimental study. Laryngoscope 1991 May; 101(5): 537-54 42. Terris DJ, Fee WE Jr: Current issues in nerve repair. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 Jul; 119(7): 725-31 43. Van Burskirk C: The seventh nerve complex. J.Comp.Neurol.1945, 82:303-333 44. Woody MM, Lambert PR: Research Looks to prevent Facial Palsy from Chronic Ear Disease. Lucrare prezentat n cadrul ,,Annual Meeting of the American Otological Society, mai, 20-23, 2006, NY.

iatrogene
intraoperat or

- 32 -