CASO CLNICO

Neuralgias do Segmento Facial

Facial Neuralgia
Manoel Jacobsen TEIXEIRA* Silvia Regina D.T. de SIQUEIRA**
TEIXEIRA, M.J.; SIQUEIRA, S.R.D.T. de. Neuralgias do segmento facial. JBA, Curitiba, v.3, n.10, p.101-110, abr./jun. 2003.

A variedade de casos e a complexidade das sndromes lgicas de natureza local ou sistmica, que acometem o segmento ceflico, exigem amplo conhecimento e experincia clnica para o tratamento dos doentes. Existem diversos tipos de neuralgias faciais, sendo a neuralgia idioptica do trigmeo a mais prevalente. Esta caracteriza-se por paroxismos excruciantes em face respeitando o territrio de inervao do(s) ramo(s) acometido(s) desencadeados em mais de 50% dos doentes por uma zona-gatilho. Trata-se de uma sndrome lgica de etiologia indeterminada, devendo-se descartar processos expansivos intracranianos envolvendo as razes trigeminais, que poderiam apresentar-se clinicamente de maneira semelhante ao quadro descrito. Neuralgia do nervo intermedirio, neuralgia do nervo glossofarngeo, do nervo vago, do nervo larngeo superior, do nervo occipital, neuralgia atpica do trigmeo, do gnglio esfenopalatino, sndrome SUNCT, sndrome de Eagle e neuropatias sintomticas so outras afeces lgicas da face. importante que o diagnstico diferencial destas condies lgicas com odontalgias e outras sndromes dolorosas de origem odontolgica seja realizado, sendo que diferentes condies dolorosas podem apresentar alguns sinais e sintomas semelhantes, ou at se manifestar simultaneamente no mesmo doente. Este artigo tem por objetivo salientar os diferentes tipos de neuralgias faciais, etiologia, fisiopatologia, sinais e sintomas, diagnstico diferencial e tipos de tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: Dor orofacial; Neuralgia trigeminal; Glossofarngeo; Neuralgia facial.

As neuralgias faciais so includas no mdulo 12 da Classificao Internacional de Cefalias (CIC) de 1988, onde so apresentadas como neuralgias cranianas, dor de troncos nervosos e dor por desaferentao. O diagnstico das dores craniofaciais complexo e inclui tambm doenas cuja origem primria no est sediada na face. Fundamenta-se na histria (modo de apresentao, carter, localizao, padro, fatores de melhora e piora e os sinais e sintomas associados) e no exame clnico minuciosos. Resultados de exames complementares (radiografias simples, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, potencial evocado), avaliao oftalmolgica, otorrinolaringolgica e/ou odontolgica e o resultado dos bloqueios anestsicos diagnsticos devem ser cuidadosamente analisados antes de serem validados.

INTRODUO

* Mdico Neurocirurgio; Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP; Membro do Centro de Dor da Clinica Neurolgica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP, da Liga de Dor do Centro Acadmico Osvaldo Cruz da Faculdade de Medicina da USP e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da USP ** Voluntria da Equipe de Dor Orofacial/ATM da Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas da FMUSP; Membro da Liga de Dor do Centro Acadmico Osvaldo Cruz da Faculdade de Medicina da USP e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da USP; Rua Maria Cndida, 135, Vila Guilherme CEP 02344-070, So Paulo, SP; e-mail: silviadowgan@hotmail.com

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NEURALGIA IDIOPTICA DO TRIGMEO A neuralgia do trigmeo (tic doloureux, neuralgia do trigmeo ou neuralgia trigeminal idioptica) ocorre em 155 indivduos a cada 1.000.000 de habitantes nos Estados Unidos e na Itlia. Em uma comunidade francesa manifestou-se em 0,1% dos indivduos. Ocorreram 4,3 casos novos ao ano, a cada 100.000 habitantes em Rochester (EUA) entre 1945 e 1969, onde foi maior no sexo feminino (cinco casos novos por ano a cada 100.000 mulheres e 2,7 casos novos por ano a cada 100.000 homens). familiar em 2,6% a 6% dos casos, condio em que h maior prevalncia de neuralgia bilateral; herana autossmica dominante, autossmica recessiva e possivelmente ligada ao cromossomo X, podem estar envolvidas na ocorrncia de quadros familiares. Caracterizam a neuralgia do trigmeo: dor paro-xstica, fatores desencadeantes definidos, limitao da dor ao territrio de distribuio do nervo trigmeo, ausncia de anormalidades marcantes evidentes ao exame neurolgico, ausncia de causas orgnicas evidentes e resposta favorvel seco dos troncos perifricos do nervo ou da raiz trigeminal. A dor intensa e paroxstica, tem curta durao, instala-se e desaparece subitamente e reaparece a intervalos variados, manifestando-se como sensao de sucessivas pontadas, facadas, queimor, choques eltricos, relmpagos ou penetrao de calor de forte intensidade no territrio de distribuio de uma ou mais divises do nervo trigmeo. Geralmente profunda, mas pode ser superficial, especialmente quando confinada ao lbio superior, superclios ou regies prximas fronte e s plpebras. A dor circunscrita e no se irradia para os limites perifricos do territrio comprometido, a no ser quando muito intensa. Ao ceder, no deixa desconforto residual. Sensao de queimor de curta durao pode ocorrer na fase ps-crtica. Ocorre mais freqentemente na segunda e terceira divises do nervo e raramente na primeira. A primeira diviso sede da dor em 2 a 7% dos casos. Muitas vezes, mais de uma diviso est envolvida. Fenmenos neurovegetativos representados por salivao, lacrimejamento, rinorria, congesto da mucosa nasal, hiperemia cutnea, edema facial ou sndrome de Claude-Bernard-Horner transitria, e motores, representados por contrao clnica ou espasmo da hemiface homolateral e/ou contrao da mandbula podem acompanhar as crises. Raramente h reduo da potncia da musculatura mastigatria. A dor pode manifestar-se durante o sono. Costuma agravar-se ou desencadear-se por estmulos externos no dolorosos, tcteis proprioceptivos, trmicos ou pressricos profundos aplicados a certas regies da face ou de reas do corpo distantes, como membros, tronco ou hemiface contralateral, ato de assoar o nariz, escovar os dentes, realizar a higiene da
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face, barbear-se, esfregar a pele, manipular com contato leve o tegumento ou a mucosa oral, correntes de ar, movimentao dos lbios, fala, mastigao, sorrisos ou bochechos. As regies de excitabilidade aumentada esto presentes em mais de 50% dos casos e so denominadas de zonasgatilho. Constituem reas restritas onde estmulos tcteis de fraca intensidade desencadeiam dor intensa. So detectadas em 55% dos casos de neuralgia da segunda diviso, em 11% dos da primeira, em 11% dos da terceira e em 22% dos casos em que h combinao das divises. Geralmente restringem-se a um ponto localizado nas regies mediais da face, mais comumente no sulco nasolabial, lbio superior, bochecha, asa do nariz, ngulo da boca ou gengiva alveolar ou vestibular. As zonas-gatilho caracterizam a neuralgia do trigmeo e a diferenciam de outras neuralgias. Imediatamente aps a crise, pode ocorrer perodo refratrio, com a durao de vrios segundos ou minutos, durante o qual a estimulao no desencadeia a dor. O perodo refratrio caracterstico da neuralgia do trigmeo e no ocorre em outras neuropatias perifricas sintomticas. Quando a diviso mandibular est envolvida, o doente emagrece, a lngua torna-se saburrosa no lado da dor e os dentes, no escovados, deterioram-se. Quando a dor compromete a primeira diviso, o doente evita piscar e pentear-se e restringe a higiene ocular. Quando as crises so muito intensas, estmulos com intensidade mnima, nem sempre identificveis, tornam os doentes aterrorizados e quietos. Os doentes mantm a face imvel ou movem delicadamente os lbios e a mandbula, deixando de fazer a barba e a higiene facial. Prdromos, representados por sensao dolorosa mal definida ou formigamento na hemiface, durante segundos ou minutos, podem raramente preceder a manifestao da dor. Na maioria das vezes, duram fraes de segundo a cinco minutos e raramente mais que 10 minutos. H paroxismo isolado seguido de remisso durante muitos anos em alguns casos. Muitas vezes, os paroxismos, inicialmente intensos, melhoram anos aps. Os surtos podem durar dias, semanas ou meses. Raramente, o doente apresenta dor menos intensa no intervalo intercrtico. A freqncia das crises pode ser fixa ou variar. Os perodos de acalmia podem durar vrios dias, semanas, meses ou anos. No h relao entre a remisso e o estado emocional dos doentes. A dor recorre mais freqentemente durante as estaes quentes, primavera, meses frios ou meses quentes e midos com baixas condies baromtricas. Com o passar do tempo, os paroxismos prolongam-se e os intervalos de acalmia encurtam-se. Em 50 a 62,2% dos doentes, o lado acometido o direito; bilateral em 0,3% a 7,1% dos casos. Excepcionalmente, a dor inicia-se concomitantemente em ambos os lados. No h relao entre sexo, idade, raa,

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dominncia hemisfrica e lateralidade das leses. A dor costuma ocorrer do mesmo lado e mais precocemente nos descendentes dos doentes que padecem de neuralgia do trigmeo familiar. Raramente manifesta-se em jovens. A mdia etria dos doentes, ao incio da sintomatologia, situa-se geralmente entre a sexta e oitava dcadas. Predomina no sexo feminino. Admite-se que no deve haver anormalidades ao exame neurolgico em doentes com neuralgia do trigmeo, entretanto, a hipoestesia ou panestesia podem ser evidenciadas nestes casos. A etiologia da neuralgia idioptica incerta. provvel que seja decorrente de leses expansivas, aderncias aracnideas, alas vasculares ou placas de desmielinizao sediadas na zona de entrada da raiz nervosa (local onde a bainha de mielina produzida pela olidendroglia entra em contato com a produzida pelas clulas de Schwann) e que proporcionar gerao de potenciais ectpicos e correntes efticas. Fenmenos ligados senilidade tambm estariam relacionados a sua ocorrncia. O tratamento consiste no uso de anticonvul-sivantes, miorrelaxantes de ao central, neuro-lpticos, anestsicos locais ou em intervenes visando interrupo das vias trigeminais perifricas ou eliminao de suas possveis causas. A difenil-hidantona (300 a 400mg/dia), proporciona melhora parcial em 30% dos casos e alvio total da dor em 40% dos casos de neuralgia do trigmeo. A carbamazepina (400 a 1200mg/dia) o medicamento mais utilizado. Os resultados iniciais so excelentes em 40 a 100% dos doentes; a melhora inicial mantm-se em 81% dos casos durante seis meses e em mais 7 a 10% quando associada difenil-hidantona. H melhora durante as primeiras 24 horas aps sua prescrio em 74 a 85% dos casos; em 15% dos casos h efeitos colaterais que implicam na suspenso do tratamento. A oxcarbazepina na dose de 600 a 1500mg/dia melhor tolerada. O clonazepam, na dose de 2 a 8mg/dia, proporciona alvio da dor em 22 a 23,3% dos casos, mas menos tolerado. O valproato de sdio, o topiramato (100-400mg/dia), a gabapentina (900-2400mg/dia), a vigabatrina e a lamotrigina (200400mg/dia) parecem tambm ser eficazes. O baclofeno (30 a 90mg/dia) opo em casos rebeldes aos anticonvulsivantes. A lidocana, administrada parenteralmente ou topicamente (EMLA), a mexiletina (600-1200mg/dia) ou a capsaicina (0,025%-0,075%) aplicada topicamente, o propranolol e a pimozida (2 a 8mg/dia), tambm so eficazes. Entretanto, em 25 a 50% dos doentes com neuralgia do trigmeo ocorre resistncia aos antineurlgicos algum tempo aps o incio do tratamento, e neurocirurgia funcional com finalidade antlgica recomendada. A neurotomia, devido ao fenmeno de regenerao, en-

tretanto, beneficia temporariamente os doentes a melhora mantm-se geralmente durante trs a 30 meses. As rizotomias percutneas so os procedimentos cirrgicos mais realizados no tratamento das neuralgias idiopticas do trigmeo. Consistem da puno do formen oval para acessar o gnglio de Gasser, seguida da leso trmica e seletiva da raiz do nervo trigmeo por radiofreqncia ou da leso mecnica e no seletiva com balo. A hipagelsia ou anestesia localizada na regio onde h zonagatilho elimina os paroxismos. As anormalidades da sensibilidade causadas pela rizotomia so interpretadas como dormncia durante as primeiras semanas aps a cirurgia. Alteraes da motricidade ocular extrnseca e ceratite neuroparaltica podem ocorrer. Paresia ou a paralisia do ramo motor do nervo trigmeo, geralmente temporria, ocorre em 4 a 53% dos casos; leso inadvertida das divises vizinhas quela onde a dor estava sediada em 12,3 a 46%; hipoestesia da crnea em 1,6 a 20%; ceratite em 1,4 a 2,6%; lcera de crnea em 1 a 2%; parestesias em 8 a 10,9%; disestesias dolorosas em 0,5 a 5%; anestesia dolorosa em 0 a 5%; analgesia e preservao do tato em 1,7%; anestesia em pelo menos uma diviso em 17%, e erupo pelo vrus do herpes simples em 40%, so complicaes incomuns com a rizotomia por radiofreqncia. A recidiva da dor aps a rizotomia por radiofreqncia varia entre 4 e 80% dos doentes. A compresso percutnea do gnglio de Gasser com balo proporciona melhora imediata na maioria dos casos de neuralgia do trigmeo por ter poucas complicaes. O procedimento mais simples, pode ser realizado com anestesia local, mantendo-se o doente desperto e est especialmente indicado em casos de doentes pouco cooperativos, ou anacsicos, ou quando a dor acomete a primeira diviso do nervo trigmeo. Entretanto, a recidiva mais precoce e muito freqente (40% em dois anos). A instilao de agentes neurolticos (glicerol) no gnglio ou raiz trigeminal pode ser eficaz, mas a freqncia de recorrncia e de disestesias elevada. A rizotomia do trigmeo por tcnica radiocirrgica indicada para doentes cujas condies clnicas no so favorveis para a realizao de anestesia geral ou quando h discrasias, leses anatmicas, infecciosas ou vasculares a cu aberto ou percutneo. A descompresso neurocirrgica da raiz trigeminal visa eliminar a distoro da zona de entrada do nervo trigmeo por vasos alongados, tumores, granulomas, aderncias aracnideas, etc. A melhora imediata na maioria dos casos. A mortalidade de 4,3%. Pode ocorrer paresia do IV nervo craniano em 4,3% dos casos. H necessidade de seco da raiz sensitiva do nervo trigmeo em at 26% dos casos porque pode no ser evidenciada compresso durante a inspeo operatria. A descom-presso indicada nos indivduos jovens (menos de 70 anos de
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idade) que pretendem preservar a sensibilidade facial, quando h suspeita de leso expansiva na via trigeminal ou quando a neuralgia associada a outras neuralgias da face ou a espasmo hemifacial. NEURALGIA DO NERVO INTERMEDIRIO OU GENICULADA Caracteriza-se como paroxstica profunda na face (forma prosoplgica), no conduto auditivo externo ou pavilho auricular (forma otlgica), semelhantemente ao que ocorre em casos de neuralgia idioptica do trigmeo. As zonas-gatilho sediam-se na parede posterior do conduto externo. Sialorria, lacrimejamento e anormalidades gustatrias podem acompanhar as crises. Sua fisiopatologia e etiologia so similares s da neuralgia idioptica do trigmeo. O tratamento similar ao da neuralgia atpica do trigmeo. O tratamento operatrio a cu aberto e visa a sua descompresso. NEURALGIA DO NERVO GLOSSOFA-RNGEO Corresponde a 0,2 a 1,3% dos casos de neuralgia do nervo trigmeo. H 0,7 casos de neuralgia do glossofarngeo a cada 100.000 habitantes. Caracteriza-se pela ocorrncia de dor paroxstica em choque lancinante e unilateral, associada a sensao de peso e/ou queimor prolongadamente na regio posterior da lngua, fossa tonsilar, profundidade da orelha e/ou profunda do ngulo da mandbula, s vezes irradiada para o ramo da mandbula, lngua, gengiva ou, vagamente, para a face e pela presena de zona-gatilho na faringe e/ou conduto auditivo externo ativada durante o ato da deglutio, mastigao, fala, tosse e/ou bocejo. Pode ser acompanhada de bradicardia sinusal, assistolia e/ou sncopes (atividade vagal). Simula a neuralgia da terceira diviso do nervo trigmeo, neuralgia do intermedirio ou do vago. Manifesta-se geralmente em indivduos com 50 a 79 anos de idade. Sua fisiopatologia, etiologia e tratamento so similares aos da neuralgia idioptica do trigmeo. NEURALGIA DO NERVO VAGO Caracteriza-se pela ocorrncia de dor paroxstica na regio da cartilagem tireide irradiada para o ngulo da mandbula, ao longo do ramo larngeo superior e auricular do nervo vago, desencadeada durante o ato da fala, tosse e/ou deglutio. Pode associar-se a espasmo larngeo, soluos, salivao e/ou mal-estar precordial. O bloqueio anestsico do nervo larngeo superior diferencia-a da neuralgia do glossofarngeo. Ainda reconhecida como entidade distinta, provavelmente por ser muito difcil sua diferenciao da neuralgia larngea. O tratamento
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similar ao da neuralgia idioptica do trigmeo. NEURALGIA DO NERVO LARNGEO SUPERIOR Caracteriza-se pela ocorrncia de dor intensa na regio lateral da faringe, regio submandibular e auricular. Inicialmente paroxstica, mas pode tornar-se persistente ou durar minutos ou horas. precipitada pela deglutio, gritos e rotao da cabea. Zonas-gatilho so evidenciadas na regio lateral da faringe e membrana hipotireidea. Pode ser causada por leses estruturais do nervo larngeo. O tratamento consiste da eliminao das causas, anticonvulsivantes antineu-rlgicos e, quando necessrio, neurectomia. NEURALGIA DO NERVO OCCIPITAL Caracteriza-se pela ocorrncia de dor em choque ou queimor unilateral, sediada na regio cervical rostral e occipital, geralmente acompanhada de disestesias e/ou hipoestesia na regio afetada e de dor palpao ou percusso do tronco do nervo occipital. Leses da coluna cervical comprometendo razes nervosas (tumores, osteartrose), cefalia tipo tenso e cefalia cervicognica, podem originar quadros superponveis aos da neuralgia de Arnold. A palpao da musculatura cervical e reproduo da dor aps manipulao das zonas-gatilho possibilitam o diagnstico. aliviada temporariamente aps a infiltrao do tronco nervoso com anestsicos locais. O tratamento consiste de medicina fsica, infiltrao das zonas-gatilho, anticonvulsivantes, antineurlgicos e psicotrpicos. A neurectomia do nervo occipital ou a rizotomia da segunda raiz cervical a cu aberto ou por radiofreqncia so indicadas em casos rebeldes. NEURALGIA ATPICA DO TRIGMEO Caracteriza-se por dor em peso ou queimor constantes com intensidade variada referida nos planos profundos da face. Sobre a dor de fundo, ocorrem paroxismos de dor intensa em pontada. Geralmente unilateral, mas pode ser bilateral. Zonas-gatilho podem ou no estar presentes. Anormalidades neurovegetativas, representadas por lacrimejamento, semiptose palpebral e/ou congesto nasal podem ocorrer durante as crises. H hipoestesia da hemiface homolateral em alguns casos. Muitos doentes apresentam cefalia temporal crnica ipsolateral. Suas leses causais sediam-se em ponto distal zona de entrada da raiz do nervo trigmeo. O tratamento similar ao da neuralgia idioptica do trigmeo. A carbamazepina proporciona melhora em 53% dos doentes. Quando indicada, a rizotomia deve ser precedida de bloqueio anestsico da raiz trigeminal para o doente avaliar a hipoestesia decorrente de cirurgia, pois nestes casos disestesias ps-operatrias so mais comuns.

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NEURALGIA DO GNGLIO ESFENO-PALATINO OU DE SLUDER Caracteriza-se por dor contnua em presso ou queimor na regio maxilar e retro-orbitria, acompanhada de congesto nasal e conjuntival, lacrimejamento e salivao. Decorre da inflamao dos seios paranasais e do envolvimento secundrio do gnglio esfenopalatino. O padro qualitativo e temporal da dor, diferencia-a da cefalia em salvas. O tratamento consiste no uso de descongestionantes nasais, drenagem cirrgica dos seios da face e medicao sintomtica. SNDROME SUNCT Caracteriza-se pela ocorrncia de paroxismos dolorosos perioculares de curta durao (15 a 120s) acompanhados de congesto ocular e nasal, lacri-mejamento, rinorria e sudorese frontal ipsolateral. Durante as crises, freqentemente ocorre bradicardia sugerindo ativao parassimptica e aumento da presso arterial sistlica. Em alguns casos, h mecanismos-gatilho similares aos da neuralgia idioptica do trigmeo. freqentemente rebelde ao tratamento que inclui o uso de carbamazepina, indometacina, ltio, amitriptilina, verapamila, valproato de sdio e/ou prednisona. SNDROME DE EAGLE OU SNDROME ESTILO-HIODEA Caracteriza-se pela ocorrncia de dor paroxstica ou contnua unilateral na faringe e/ou na regio cervical lateral, s vezes irradiada para a face, regio temporal, lngua, regio mastidea e/ou ouvido. Os sintomas so desencadeados ou agravados durante a deglutio e s vezes durante a abertura da boca, mastigao, protuso da lngua, rotao da cabea ou com o falar prolongado. Associa-se a sensao de corpo estranho na faringe, desconforto ou parestesias na cavidade oral, choques e/ou queimor na hemilngua ipsolateral e alteraes da voz. A palpao do processo estilide via fossa tonsilar reproduz a dor e pode revelar endurecimento dos tecidos regionais. A infiltrao anestsica do local alivia a dor. Alongamento do processo estilide, ossificao do ligamento estilo-hiideo e sndromes dolorosas miofasciais regionais relacionam-se a sua ocorrncia (dor decorrente e/ou da irritao do plexo simptico pericarotdeo, compresso do nervo glossofarngeo e/ou sndrome dolorosa miofascial). A radiografia regional deve revelar processo estilide alongado. O tratamento consiste do uso de analgsicos antiinflamatrios no-hormonais, anticon-vulsivantes, antineurlgicos, medicina fsica, infiltraes com anestsicos locais e/ou remoo cirrgica da apfise estilide.

NEUROPATIAS SINTOMTICAS (DORES CRANIANAS PERSISTENTES DE ORIGEM NEUROGNICA) So conceituadas como anormalidades funcionais e/ou estruturais dos nervos sensitivos da face (trigmeo, intermdio, vago, glossofarngeo, occipital, segunda ou terceira razes cervicais), usualmente unilaterais, caracterizadas como dficit sensitivo no territrio de um ou mais ramos dos nervos cranianos, decorrentes de inflamaes, infeces, compresso ou distoro nervosa perifrica por aneurismas, angiomas, processos infecciosos (osteomielite, abscesso, meningite crnica), inflamatrias, traumticas ou malformaes da base do crnio. Dor constante, parestesias, sensao de dormncia, hipoestesia facial, alterao do reflexo corneano e da funo motora do nervo trigmeo e anormalidades trficas acompanham freqentemente a instalao do quadro. O tratamento consiste da medicao sintomtica e da eliminao das causas. Neuropatias txicas Pode ocorrer neuropatia trigeminal em doentes com leishmaniose, blastomicose e pneumocistose tratados com estilbamina ou aps uso de tricloroetileno (anestsico voltil). Neuralgia ps-herptica A erupo pelo vrus do herpes zoster mais comum em indivduos com idade superior a 45 anos e em doentes com tumores malignos (linfomas, leucemias). A face a sede das leses em 10 a 15% das vezes. O territrio de distribuio do nervo trigmeo segue ao das razes intercostais em ordem de freqncia de comprometimento. A primeira diviso afetada em 95% das vezes, e as demais em apenas 5%. A erupo geralmente ocorre no territrio do nervo supraorbitrio e supratroclear, e raramente no do nervo lacrimal e nasocilia. A dor pode preceder a erupo. Na fase aguda, caracteriza-se pela presena de leses ppulo-eritematosas e vesiculosas ao longo do trajeto da diviso afetada. A dor costuma desaparecer aps semanas ou meses que seguem a erupo. Quando persiste alm de seis meses constitui a neuralgia psherptica. Esta condio caracteriza-se pela ocorrncia de dor diferente da observada durante a erupo: ocorre queimor, formigamento, ardor ou choque na rea onde est a cicatriz. Nas cicatrizes da erupo evidenciam-se hiperpatia, alodnea, anestesia e ou hiperestesia. O III, IV e VI nervos cranianos tambm podem ser acometidos determinando paralisia motora ocular, alm de leses na crnea e ris. Quando h acometimento do gnglio geniculado (sndrome de Ramsay-Hunt), a dor localiza-se no territrio do nervo intermdio e pode ser acompanhada de sintomas auditivos e de paralisia facial. A primeira e
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segunda razes cervicais (C1, C2) tambm podem ser acometidas. Quanto ao tratamento, anticonvulsivantes, antide-pressivos e neurolpticos melhoram o desconforto em muitos casos. A administrao sistmica de corticosterides e antivirais (aciclovir 800mg 3x/dia, valaciclovir 100mg 3x/dia, fanciclovir 500mg 3x/dia), durante as primeiras 72 horas da instalao da erupo e mantidos durante uma semana, parece reduzir a incidncia de neuralgia ps-herptica. Antidepressivos tricclicos parecem ter as mesmas propriedades. Quando a neuralgia ps-herptica instala-se, o tratamento deve consistir do uso de antidepressivos tricclicos e neurolpticos (clorpromazina, levopromazina, propericiazina, tiaprida). Aplicao tpica de capsaicina (0,075%) ou de anestsicos locais (lidocana 5%) medida til em alguns casos. Anticonvulsivantes (gabapentina, carbamazepina) so indicados especialmente quando h dor paroxstica. A nucleotratotomia espinal estereotxica do nervo trigmeo alivia dor facial causada por neuralgia ps-herptica em at 77,5% dos casos. A talamo-mesencefalotomia resulta em melhora em 40% dos casos e a estimulao de rea cortical motora em 50%. Dor facial secundria leso de nervos intracranianos A leso causada por tumores (neurinoma do acstico), malformaes vasculares, inflamaes (lpus eritematoso, esclerodermia, doena mista do colgeno), granulomas, traumatismos naturais ou cirrgicos, infeces e/ou agentes txicos (estilbamina, tricloroetileno) dos troncos perifricos, gnglio de Gasser, raiz e/ou trato espinal do nervo trigmeo intermedirio ou glossofarngeo podem causar dficits sensitivos e dor facial uni ou bilateral, constante, em queimor, formigamento ou latejamento associada ou no a paroxismos de choque com intensidade varivel, zona-gatilho ou dficit sensitivo. Entretanto, a ausncia de anormalidades ao exame neurolgico e as caractersticas da dor facial no permitem excluir o diagnstico de neuralgia sintomtica. Muitos destes doentes apresentam dor facial com caractersticas das neuralgias essenciais. Em 0,4 a 10,7% dos doentes com neuralgia essencial h leses expansivas ou malformaes vasculares intracranianas. O tratamento consiste na remoo microcirrgica ou radiocirrgica das leses e tratamento sintomtico, similar ao da neuralgia atpica do trigmeo. Dor facial associada a doena de Paget, a conseqente a traumatismo facial, acromegalia, a sndrome da sela vazia, ou a processos inflamatrios ou neoplsicos do segmento ceflico e a cefalia em salvas tambm so aliviadas pela rizotomia por radiofreqncia. Nucleotra-totomia trigeminal ou talamomesencefalotomia podem ser indicadas em casos rebeldes.
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Dor facial decorrente de processos neoplsicos da face Os tumores malignos da base do crnio, cavidade oral, nasal da face, geralmente carcinomas ou sarcomas da rinofaringe, podem erodir a estrutura ssea ou invadir a cavidade craniana via orifcios naturais, comprimir e destruir o gnglio de Gasser, as divises perifricas ou a raiz dos nervos sensitivos da face, originando dor facial, geralmente constante e com caractersticas diferentes das neuralgias essenciais, acompanhada de anormalidades sensitivo-motoras. Indica-se remoo das causas e tratamento sintomtico. Analgsicos antiinflamatrios no-hormonais, opiides e psicotrpicos podem ser eficazes. A rizotomia por radiofreqncia ou a cu aberto do nervo trigmeo, glossofarngeo e/ou das razes cervicais e/ou a nucleotratotomia trigeminal aliviam a dor na maioria dos casos. A administrao intraventricular de morfina indicada em casos rebeldes. Talamomesencefalotomia raramente necessria. Encefalopatias So catalogadas no item 12.7 da CIC, juntamente com as anestesias dolorosas. Dor facial pode decorrer de siringobulia ou acometimento das vias neo-espinotalmicas no tronco enceflico, tlamo (leso do ncleo ventral pstero-lateral), radiao sensitiva, crtex cerebral ou trato descendente do nervo trigmeo (sndrome de Wallemberg). Geralmente resulta de acidentes vasculares, traumatismos ou processos inflamatrios ou infecciosos do encfalo. A dor geralmente rebelde e manifesta-se como queimor ou formigamento constante e referida nos planos profundos da face com intensidade que varia de acordo com fatores emocionais e condies meteorolgicas. Associa-se ao comprometimento da sensibilidade. O exame neurolgico e os exames complementares identificam a causa. Dor paroxstica pode ocorrer em alguns casos. O tratamento similar ao da dor facial atpica. A nucleotratotomia trigeminal beneficia at 75% dos casos de sndrome de Wallemberg. A talamomesen-cefalotomia beneficia cerca de 40% dos doentes com dor facial por leso enceflica. A estimulao do crtex motor uma opo til em muitos casos. Sndrome paratrigeminal de Raeder Caracteriza-se pela ocorrncia de dor paroxstica ou constante na regio fronto-orbitria com durao de horas e que cede lentamente. acompanhada de semiptose palpebral e miose ipsolaterais. causada por alteraes funcionais da artria cartida ou por leses inflamatrias, traumticas ou tumorais da fossa mdia ou do seio cavernoso. O tratamento consiste na eliminao

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da condio causal, antiinflamatrios, opiides corticosterides e/ou psicotrpicos. Sndrome de Gradenigo Caracteriza-se por dor facial e paralisia do VI e VII nervos cranianos em decorrncia do envolvimento da raiz e gnglio do nervo trigmeo por abscessos epidurais na poro petrosa do osso temporal. tratada com a remoo das causas e medicaes sintomticas. Desmielinizao de nervos cranianos. Esclerose mltipla Ocorre dor facial em 1 a 8% dos casos de esclerose mltipla. bilateral em 7,1 a 12,5% dos doentes. A mdia etria dos doentes com esclerose mltipla inferior (45,2 anos) dos doentes com neuralgia idioptica. A dor facial raramente a nica manifestao da doena; costuma suceder a instalao da esclerose mltipla durante perodos de at 13 anos. O tratamento similar ao das neuralgias do trigmeo. Em 95% dos doentes com dor facial causada por esclerose mltipla, a rizotomia percutnea por radiofreqncia do nervo trigmeo alivia a dor. A neurite ptica (retrobulbar) mais comum no sexo feminino e na quarta dcada de vida. Resulta em dficit visual e papiledema quase sempre acompanhados de dor retro-ocular. A esclerose mltipla, lpus eritematoso, outras afeces desmielinizantes (diabete), deficincia de vitamina B12, sfilis ou vasculopatias tambm so suas causas. O tratamento consiste da administrao IV de metilpredilizonalona (1g/dia). Esta medida reduz o perodo de estado da afeco mas no influencia a ocorrncia de seqelas. Corticosterides por via oral parecem associar-se elevada freqncia de recorrncia de neurite ptica. Isquemia de nervos cranianos Processos vasculticos podem acometer nervos cranianos e originar dor. Pode ocorrer dor ocular associada ao acometimento dos nervos motores oculares, otalgia e paralisia facial em doentes com neuropatia diabtica. O tratamento consiste na correo das anormalidades metablicas e uso de medicao psicotrpica e/ou anticonvulsivantes. Sndrome de Tolosa-Hunt ou oftalmoplegia dolorosa Caracteriza-se pela ocorrncia de dor ocular e orbitria unilateral, associada a paralisia de um ou mais nervos motores oculares. Pode ou no haver comprometimento da musculatura ocular intrnseca. O envolvimento do nervo trigmeo causa quase sempre hipoestesia no territrio do ramo oftlmico do nervo trigmeo. Raramente h acometimento do nervo ptico, facial e acstico.

causada por processo inflamatrio granulomatoso de origem desconhecida ou neoplasias localizados no seio cavernoso, fissura orbitria superior (fenda esfenoidal) e/ou na rbita, aneurismas, fstula cartido-cavernosa, trombose do seio cavernoso, arterite temporal, lpus eritematoso, sarcoidose, infeces (tuberculose, sfilis, fungos), pseudotumor da rbita e/ou mucocele do seio esfenoidal. A flebografia da rbita evidencia obstruo da veia oftlmica superior, dficit de perfuso do seio cavernoso e presena de fluxo venoso colateral. Os exames de tomografia computadorizada e de ressonncia magntica podem revelar alteraes na parede do seio cavernoso (realces, espessamentos). O tratamento consiste em corticoterapia e uso de medicao sintomtica. Sndrome pescoo-lngua Caracteriza-se pela ocorrncia de crises de dor occipito-nucal, com ou sem parestesias, associadas a formigamento na metade ipsolateral da lngua e desencadeadas durante a rotao sbita do pescoo. particularmente observada em casos de subluxao da articulao atlanto-axial e compresso de C2, quando h artrite reumatide ou flacidez ligamentar congnita. A estimulao das fibras aferentes proprioceptivas da lngua que trafegam por C2, via conexes entre o nervo lingual e hipoglosso, gera os sintomas sensitivos linguais. O tratamento consiste da remoo das causas e do uso de medicao sintomtica. Neuropatia trigeminal idioptica Compromete geralmente a segunda e terceira divises do nervo trigmeo. Ocorre principalmente em jovens e apresenta evoluo benigna. A ocorrncia de leses trficas torna o prognstico pior. O tratamento similar ao da neuralgia atpica do trigmeo. DORES FACIAIS QUE NO PREENCHEM OS CRITRIOS (ATPICAS) So dores persistentes na face que no preenchem os critrios das neuralgias e das sndromes dolorosas anteriormente descritas e no so associadas a sinais neurolgicos objetivos e nem a leses orgnicas demonstrveis nos exames de imagem. A dor geralmente confinada a uma rea limitada de uma hemiface (pode ser bilateral em 20 a 35% dos casos), comumente na regio maxilar, como presso, latejamento, repuxo, queimor ou aperto, vaga profunda e difusa descrita com durao irregular. Geralmente contnua e dura horas ou dias e sedia-se nos planos profundos da face, e tambm no crnio e regio cervical, ou seja, em regies sediadas alm da distribuio dos nervos sensitivos da face. Raramente instala-se ou desaparece subitamente. No apresenta fatores desencadeantes. Intensifica-se com frio, fadiga, ansiedade e
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depresso. Pode ser acompanhada de lacri-mejamento, rinorria e/ou hiperemia na face. Predomina em mulheres por volta dos 40 anos, geralmente ansiosas e deprimidas. Neuropatias centrais e anormalidades psiquitricas associam-se sua ocorrncia. Em 50% dos casos, o incio atribudo a eventos fsicos, como cirurgias, extraes dentrias, traumatismos da face, dentes ou gengiva e problemas emocionais. Embora a dor seja descrita como muito intensa e contnua, os doentes no expressam este sofrimento. A despeito das conotaes psicofisiolgicas a dor facial atpica apresenta vrias qualidades comuns s dores por desaferentao, como o aspecto difuso e a melhora com antidepressivos tricclicos. Especula-se haver deficincia da atividade serotoninrgica central e depleo de opiides endgenos nestes casos. Muitos doentes com dor por disfuno da articulao temporomandibular apresentam caractersticas psicolgicas semelhantes s dos com dor facial atpica. considerada odontalgia atpica, particularmente quando ocorrem disestesias orais traduzidas por queimor na boca e lngua, como dor facial atpica. O diagnstico de dor facial atpica deve ser feito aps a excluso de afeces orgnicas pelo exame fsico, neurolgico de imagem e de laboratrio. A dor oculta originada nas cavidades dentrias infectadas pode mimetiz-la e requer bloqueios anestsicos alveolares seletivos para sua identificao. Tambm pode simular a anestesia dolorosa trigeminal e dor facial talmica. A dor facial ps-traumtica e a dor dentria fantasma aps extrao dentria confundemse com a dor facial atpical e com a odontalgia atpica. O tratamento consiste do uso de antidepressivos tricclicos, (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina), inibidores de recaptao de serotonina e noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) e neurolpticos (clorpromazina, levopramazina, propericiazina). Os anticonvulsivantes raramente so eficazes. O tratamento psiquitrico til em muitos casos. Alguns doentes podem beneficiar-se com a nucleotratotomia trigeminal ou talamomesencefalotomia. Cingulotomia e capsu-lotomia anterior so indicadas em casos de anormalidades psquicas no corrigidas com procedimentos psicoterpicos. Poucos casos melhoram com a psicoterapia. A dor notavelmente resistente aos analgsicos, inclusive morfina. Usualmente h piora aps certos procedimentos (bloqueio anestsico, cirurgia dos seios da face, rizotomia). Os doentes habitualmente requerem insistentemente tais procedimentos pela convico de que alguma coisa causa dor e, caracteristicamente, refutam suas causas psicolgicas. Muitos consideram-na condio eminentemente psicognica, pois praticamente todos os doentes apresentam anormalidades da personalidade como depresso, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo,
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histeria, sndrome ps-traumtica ou uma combinao destas. DOR FACIAL DECORRENTE DO AUMENTO DA NOCICEPO Dor originada nos ossos cranianos A maioria das doenas do crnio como alteraes congnitas, fraturas, tumores e metstases no so acompanhadas de dor. As osteomielites, o mieloma mltiplo e a doena de Paget so excees. Exames radiolgicos e bipsia so fundamentais para o diagnstico. Dor originada na coluna cervical As dores originadas de afeces cervicais localizamse na regio occipito-nucal e podem irradiar-se para o resto do crnio e/ou membro superior. Acentuam-se ou precipitam-se durante a execuo de certos movimentos do pescoo ou adoo de certas posturas. H limitao para a movimentao passiva e dor palpao da musculatura na maioria dos casos. Suas causas mais comuns so as sndromes dolorosas miofasciais, espondiloartrose, hrnias discais, fraturas, anormalidades congnitas, tumores e artrite reumatide - particularmente quando h compresso da raiz C2 e/ou C3. Tendinite retrofarngea Caracteriza-se por dor cervical posterior irradiada para a regio occipital ou toda a cabea e que se agrava com a retroflexo e rotao da coluna cervical e com a deglutio. A radiografia pode evidenciar edema e tnues calcificaes nos tecidos moles pr-vertebrais entre C1 e C4. H alvio do quadro lgico com uso de antiinflamatrios no-hormonais. Dor de origem ocular Suas causas mais importantes so o glaucoma agudo, os erros da refrao, as inflamaes oculares, as lceras de crnea, o pseudotumor de rbita e a heteroforia ou heterotopia. O exame oftalmolgico essencial para o diagnstico. O glaucoma agudo de ngulo fechado provoca dor intensa similar da cefalia em salvas, congesto ocular e comprometimento visual na ausncia de sinais neurovegetativos simpticos. A dor de cabea causada por erros de refrao costuma ser discreta, localizada na regio frontal e ocular, sendo agravada por esforo visual prolongado. Dor originada no ouvido Inclui as otites externas e mdias (agudas, crnicas), meningites, mastoidites, neoplasias e traumatismos. O diagnstico destas condies pode ser esclarecido pela histria e exame fsico. A dor localiza-se na regio otomastidea e pode irradiar-se para a regio temporoparietal.

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Dor de origem nasal ou dos seios da face A cefalia rinognica referida na regio nasal em decorrncia de irritao ou compresso de estruturas sensveis localizadas na parede lateral do nariz. Desvios do septo nasal com impactao ou contato deste com a parede lateral do nariz, rinite vasomotora ou alrgica, plipos nasais, traumatismos, condies ps-traumticas, tumores intranasais e/ou hematomas septais so suas causas mais comuns. Na sndrome do corneto bolhoso ocorre dor na regio mediofrontal e supranasal. A sinusite aguda causa de dor craniofacial associada a rinorria purulenta, achados radiolgicos positivos e melhora com tratamento especfico. Em casos de sinusite frontal, a dor localiza-se no seio e pode irradiar-se para o vrtex e para atrs dos olhos; em casos de sinusite maxilar referida na rea antral e pode irradiar-se para os dentes superiores e fronte; em casos de etmoidite aguda, localiza-se entre e atrs dos olhos e pode irradiar-se para as tmporas; em casos de esfenoidite aguda a dor referida na regio occipital, vrtex, fronte e atrs dos olhos. Doenas neoplsicas dos seios da face quase sempre provocam dor. As sinusites crnicas, a hipertrofia dos cornetos e a atrofia da mucosa sinusal raramente causam cefalia e/ou dor facial, a no ser que haja acutizao. Doenas odontognicas, maxilares e de estruturas relacionadas Doenas dentrias so causas comuns de dor orofacial, geralmente referida na rea acometida, e raramente em outras regies do crnio e face. So causadas habitualmente por pulpites, periodontites, perico-ronites, abscessos periodontais e traumatismos. O diagnstico realizado pela anamnese e exame odon-tolgico, radiografia dentria e bloqueios anestsicos seletivos. A dor dentria fantasma, ou causalgia dentria, decorre de extraes ou cirurgias; supe-se que seja causada por neuromas ou por estimulao de terminaes nervosas, eventos facilitados pela atrofia ssea no doente desdentado. A odontalgia atpica costuma surgir aps traumatismos, porm no tem etiologia esclarecida e no melhora com bloqueios anestsicos seletivos. Apesar de estar relacionada desaferentao, melhora com bloqueios simpticos o que indica haver correlao com a sndrome complexa de dor regional. Afeces da mucosa oral e gengivas como estomatites, aftas, herpes simples e xerostomia tambm podem provocar dor ao redor do stio da leso. Algumas dores faciais so atribudas a minsculas cavidades nos ossos maxilares em stios prvios de extrao dentria (ostete alveolar), que podem no ser visualizadas nas radiografias convencionais. Quando o bloqueio analgsico alivia a dor, a curetagem da cavidade pode ser til. Fraturas, osteomielites, cistos e

neoplasias dos maxilares podem provocar dor. Processos inflamatrios das partidas e de outras glndulas salivares e a ocluso dos seus dutos secretrios, tambm podem causar dor na face e em estruturas adjacentes a ela. Anormalidades da articulao temporomandibular (ATM) So critrios diagnsticos a precipitao da dor durante a movimentao da mandbula ou no ato de cerrar a boca, reduo da amplitude da abertura bocal, rudos movimentao da ATM, dor palpao da cpsula articular e alteraes radiolgicas. Os processos dolorosos originados pela disfuno das ATMs e msculos da mastigao so comuns e raramente provocados por doenas identificveis (artrite reumatide, isquemia decorrente de arterite temporal). A causa mais freqente a sndrome dolorosa miofascial, que pode decorrer de diversos mecanismos (mordida desordenada, malocluso, ausncia de dentes, malformaes mandibulares, bruxismo, traumatismos, fatores tensionais e estresses psicossociais). A dor costuma ser unilateral na regio retromandibular e pr-auricular, podendo irradiar-se para o resto da mandbula, orelha, face, tmporas e pescoo. A palpao da musculatura argumento mais importante para o diagnstico que os exames subsidirios; pode revelar espasmos, pontosgatilho ou dolorosos inclusive dos msculos pterigideos (acessados por via intra-oral). EXAMES COMPLEMENTARES Exames de imagem, eletrofisiolgicos, bioqumicos ou morfolgicos no sangue e no lquido cefalorraquidiano so recomendados para avaliar doentes com dor facial, mesmo quando no h dficits neurolgicos ou evidncias de afeces do sistema nervoso. Os exames de imagem, especialmente a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada do crnio so indicados em todos os casos de dor com carter neuroptico ou atpico. Podem demonstrar tumores, placas de esclerose mltipla, acidentes vasculares, cistos ou granulomas enceflicos, vasos anmalos comprimindo a zona de entrada da raiz dos nervos sensitivos da face, entre outros. O lquido cefalorraquidiano pode revelar pleocitose, hiperproteinorraquia ou anormalidades no perfil da eletroforese de protenas em casos de tumores ou leses inflamatrias intracranianas. indicado em casos de suspeita de esclerose mltipla, neuropatias trigeminais ou carcinomatose menngea. O potencial evocado somatossensorial altera-se em grande nmero de doentes com dor facial neuroptica, especialmente quando h leses sintomticas nas vias trigeminais. Em casos de neuropatia trigeminal sem causa aparente, recomenda-se reaes inflamatrias sricas, testes especficos para pesquisa de colagenoses,
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metabolopatias, reaes sorolgicas para sfilis, exame do lquido cefalorraquidiano e estudos eletrofisiolgicos e de imagem do crnio.

Neuralgias faciais abrangem um grupo extenso e complexo de afeces lgicas de natureza diversa que exige um bom treinamento para o diagnstico diferencial. O tratamento diverso e especfico para cada uma delas. Exames complementares so necessrios para que

CONCLUSES

doenas primrias como etiologia de dor sejam afastadas. O diagnstico precoce destas doenas muitas vezes melhora o prognstico. Para o Cirurgio-dentista, importante conhecer as neuralgias para que o diagnstico correto seja realizado. Principalmente na neuralgia idioptica do trigmeo, que dentre este grupo sem dvida a mais comum e tambm porque o doente muitas vezes procura este profissional devido localizao da dor e freqncia das dores de origem odontolgica no segmento ceflico.

TEIXEIRA, M.J.; SIQUEIRA, S.R.D.T. de. Facial Neuralgia. JBA, Curitiba, v.3, n.10, p.101-110, abr./jun. 2003.

The diagnosis and treatment of facial pain may be very difficult and frustrating. Patients presenting chronic facial pain who have undergone several treatments or have been assisted by many Dentists without relief of their complaints need a very careful clinical examination. Among facial neuralgia, trigeminal idiopathic neuralgia has the highest prevalence. The patient has excruciating paroxysms that spread in the trigeminal territory, in general after a non-noxious stimulus at a trigger zone, with indeterminated etiology. The differential diagnosis is other facial neuralgias (glossopharyngeal neuralgia, atypical trigeminal neuralgia etc.), temporomandibular disorders, toothache. Dental pain, temporomandibular arthropaties, musculoskeletal pain, tumors, vascular pain and psychogenic diseases may also present symptoms and signs that can overlap. So, the correct diagnosis is necessary to define the primary source of pain. This paper enhances the different facial neuralgias, etiology, fisiopathology, signs and symptoms, differential diagnosis and treatment.
KEYWORDS: Orofacial pain; Trigeminal neuralgia; Glossofaringeo; Facial neuralgia.

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