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HEMATURIA.

PROTEINURIA Hematuria La deteccin a simple vista por parte de la familia de sangre en la orina (hematuria macroscpica) suele ser un motivo de gran preocupacin, que hace que se consulte rpidamente y, en muchas ocasiones, con una Unidad de Urgencias. No es sta, de todas formas, la manera de presentacin ms frecuente de la hematuria en Urgencias. Con mucha mayor asiduidad se trata de nios en los cuales no hay alteraciones detectables a simple vista en la orina, y en los que la prctica de una tira reactiva (Labstix, Multistix, Comburtest) pone de manifiesto la presencia de sangre (hematuria microscpica). Es sta ya una diferencia fundamental y as, de la misma manera que un porcentaje importante de los nios que consultan por hematuria macroscpica requerirn ingreso, una gran parte de los que presentan hematuria microscpica sern manejados ambulatoriamente. La clave del manejo en Urgencias radica en diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular. Conceptos 1. H. macroscpica: detectable a simple vista. Corresponde a ms de 500.000 hemates/min. 2. H. microscpica: no detectable a simple vista. Corresponde a una reaccin (+) a sangre de las tiras reactivas, >3 hemates/campo o ms de 5.000 hemates/min. Causas 1. Glomerulares: Hematuria macroscpica recurrente:

Nefropata IgA (enfermedad de Berger). - Hematuria recurrente benigna (causa ms frecuente de microhematuria asintomtica). Sndrome de Alport. Glomerulonefritis aguda post-estreptoccica (GNAPE). GN membranoproliferativa. GN rpidamente progresiva. Enfermedad del colgeno: enf. de Goodpasture, LES, PAN. Schnlein-Henoch. Sndrome hemoltico-urmico. 2. No glomerulares: Infeccin bacteriana, viral o TBC. Ejercicio, fiebre. Litiasis e hipercalciuria. Traumatismo. Anormalidades anatmicas: anomalas congnitas, riones poliqusticos, anomalas vasculares, tumores (el ms frecuente es el tumor de Wilms, que suele debutar como una masa renal o hematuria macroscpica-roja. Es excepcional que debute como hematuria microscpica aislada). Trastornos hematolgicos: coagulopatas, trombocitopenia, anemia falciforme, trombosis vena renal. Drogas: penicilina y aminoglucsidos. Nefritis tbulo-intersticial. 3. Otras causas de color rojizo de la orina: mioglobinuria, hemoglobinuria, porfirinas, fenolftalena, uratos, alcaptonuria, sangre procedente de tubo digestivo o vagina, ingesta de remolacha, moras, alimentos y dulces con ciertos colorantes, rifampicina (color rosado). Anamnesis 1. AF de enfermedad nefrourolgicas: hematuria recurrente benigna familiar, litiasis, sordera, anomalas de la visin, etc. 2. AP: 1 episodio/episodios repetidos/carcter permanente. Enfermedad de otros rganos relacionadas con afectacin renal: LES, sndrome de Alport, enfermedad de Goodpasture.

3. Historia actual: Infecciones amigdalares o cutneas previas GNA post-estreptoccica. Sntomas generales: fiebre, astenia, peso, cefalea, edemas. Sntomas nefrourolgicos: disuria, polaquiuria, dolor abdominal, dolor lumbar infeccin-litiasis. Relacin con esfuerzo, traumatismo. Menstruacin. Descripcin de la orina: Color: - Marrn cognac hematuria glomerular. - Rojizo, rosado vas urinarias. - Hematuria microscpica. Presencia de cogulos vas urinarias. Relacin de la hematuria con la miccin. Las manchas de sangre en el paal sugieren, en general, anomalas uretrales o heridas superficiales en prepucio producidas de manera accidental al ser retirado hacia atrs generalmente por los padres al baar al nio. Exploracin fsica Estado general. TA. Bsqueda de edemas. Exploracin abdominal (dolor, masas, etc.), dolor lumbar. Inspeccin de prepucio. Exploraciones complementarias 1. Orina: Inspeccin: descripcin del color. Tira reactiva (TR): deteccin de hematuria, proteinuria y leucocituria. La proteinuria (++) en presencia de microhematuria sugiere hematuria glomerular, salvo en casos de orinas muy concentradas. La hematuria macroscpica per se puede ocasionar proteinuria = (++).

HEMATURIA H clnica. TA Citologa de orina: - Morfologa de hemates - Cilindros, leucocitos Deteccin de proteinuria BUN Urocultivo

Sospecha de hematuria glomerular Considerar fuertemente el ingreso Solicitar: Estudio de funcin renal Hemograma, VSG, PCR Proteinograma, Igs C3-C4 Frotis farngeo, ASLO ANA, anti-DNA Cuantificar proteinuria

Sospecha de hematuria no glomerular Cosiderar ingreso Solicitar: Ca/Cr en orina Eco renal y de vas urinarias P. coagulacin Considerar urografa IV Considerar TAC renal y de vas en sospecha franca de litiasis y eco no concluyente

Sedimento: deteccin de hematuria, cilindruria, leucocituria. El hallazgo de cilindros hemticos orienta a hematuria glomerular. La reaccin (+) a sangre en la tira reactiva junto a la ausencia de hemates en el sedimento nos har pensar en hemoglobinuria o mioglobinuria. Morfologa de hemates: alteraciones de membrana en menos del 20% de los hemates orienta a hematuria no glomerular. Este examen se realiza en una orina fresca, ya que los hemates pueden lisarse si ha transcurrido un tiempo prolongado desde la miccin. Valorar la realizacin de: Recuento de Addis: - < 5.000 hemates/min, normal. Cuantificacin de proteinuria en orina espontnea: - Proteinuria = [(Prot u / Creat u) x 23,5] 4,4 mg/m2/hora. - < 4 mg/ m2/hora, normal.

- 4-40 mg/m2/hora, rango nefrtico. - > 40 mg/m2/hora, rango nefrtico. Determinacin de Ca/Cr: - < 0,2, normal. - Urocultivo. 2. Sangre: Ionograma, urea, creatinina. Hemograma. Valorar, segn los casos, VSG y PCR. Datos que orientan a hematuria glomerular 1. Presencia de sntomas/signos generales: astenia, edemas, HTA, etc. 2. Orina: Color marrn cognac. Presencia de cilindros hemticos. Deteccin de proteinuria en orinas no concentradas. Alteraciones de la membrana de los hemates > 20%. 3. Urea, creatinina: compromiso de la funcin renal. 4. Litiasis renal: ver captulo correspondiente. Proteinuria La proteinuria se detecta habitualmente por la utilizacin de tiras reactivas. Ante la sospecha de proteinuria patolgica, es necesario cuantificar la misma. As: < 4 mg/m2/h, normal. 4-40 mg/m2/h, proteinuria en rango nefrtico. > 40 mg/m2/h, proteinuria en rango nefrtico. Causas de proteinuria en la infancia Proteinuria no patolgica: Ortosttica o postural. Febril: siempre en presencia de fiebre, (++) en la tira reactiva (Labstix, Multistix, Comburtest), y se resuelve al ceder la fiebre. Ejercicio: (++) en la tira reactiva. Cede tras 48 h en reposo. Proteinuria patolgica: Glomerular:

- Proteinuria asintomtica persistente. - Sndrome nefrtico: idioptico, glomerulonefritis, tumores, drogas, congnito. Tubular: - Hereditaria: cistinosis, enfermedad de Wilson, sndrome Lowe, acidosis tubular renal proximal, galactosemia. - Adquirida: abuso de analgsicos, intoxicaciones (vit. D, metales pesados), enfermedades qusticas, nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, hipokalemia, antibiticos, sarcoidosis. Falsos positivos detectados con la tira reactiva Orina muy concentrada. Hematuria macroscpica. pH > 8. Datos de la historia clnica Anamnesis: Relacin con ortostatismo, fiebre o ejercicio vigoroso. Peso, sntomas generales, ritmo de diuresis, etc. Exploracin fsica: Bsqueda de edemas, ascitis, derrame pleural, etc. TA. Exploraciones complementarias Orina: Tira reactiva: - Deteccin de hematuria, grado de proteinuria. - Densidad: en orinas muy concentradas, proteinuria + puede ser normal. Citologa urinaria: - Cilindros, morfologa de hemates. Cuantificacin de la proteinuria (en orina espontnea): - Proteinuria = [(Prot u/Creat u) x 23,5] 4,4 mg/m2/h. Analtica: Hemograma. Urea, creatinina, ionograma, protenas totales.

PROTEINURIA = 4-40 mg/m2/h

Expl. fsica normal TA normal No hematuria BUN normal Alta Seguimiento en 24 horas

Uno o ms de los siguientes: Edemas, ascitis, HTA, derrame, etc. Alteracin BUN Hematuria (preferente, con alteracin de membrana), cilindruria Sospecha sndrome nefrtico Considerar: Ingreso Restriccin hdrica Dieta hiposalina Solicitar: Estudio de funcin renal Hemograma Proteinograma Igs ASLO, frotis farngeo C3, C4 VSG, PCR ANA, anti-DNA Ocasionalmente, eco renal

Actitud Proteinuria < 4 mg/m2/h, normal. Proteinuria = 4-40 mg /m2/h: ver algoritmo. Proteinuria > 40 mg/m2/h, proteinuria en rango nefrtico: Ingreso. Solicitar: - GFR. - Protenas totales, proteinograma. - Colesterol, triglicridos. - ANA, anti-DNA. - C3. Restriccin hidrosalina. Considerar tratamiento ms agresivo de los edemas si edema agudo de pulmn o ascitis-derrame pleural importante.

Considerar expansores del plasma + diurticos. Tratamiento especfico de la causa de la proteinuria. BIBLIOGRAFA
1. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Diagnsticos difciles. 1991. Vol 3. 2. Vallo A, Rodrguez-Soriano J. Hematuria y Proteinuria en la edad peditrica: enfoque diagnstico. An Esp Pediatr 1988; 29 (supl 32): 123-129. 3. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Urologa 1997; Vol 5.