ISSN 0718-0918 Vol.

1, N 1, Octubre 2004

Composicin del surfactante, desarrollo pulmonar y pruebas de maduracin en el feto

Dra. Claudia Snchez R. Servicio de Neonatologa, Hospital Luis Tisn Brousse Dr. Jorge Torres Torretti Programa Beca de Neonatologa Universidad de Chile

Funcin, composicin y metabolismo del surfactante El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiracin (2). Consiste en un 80% de fosfolpidos, 8% de lpidos neutrales y 12% de protenas. La clase predominante de fosfolpidos es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) adems de fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. De todos stos, la DPPC, por s sola, tiene las propiedades de reducir la tensin superficial alveolar, pero requiere de las protenas de surfactante y otros lpidos para facilitar su adsorcin en la interfase aire-lquido. Las apoprotenas de surfactante son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. SP-A y SP-D son hidroflicas y SP-B y SP-C son hidrofbicas. SP-A yFuncin, composicin y metabolismo del surfactante El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiracin (2). Consiste en un 80% de fosfolpidos, 8% de lpidos neutrales y 12% de protenas. La clase predominante de fosfolpidos es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) adems de fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. De todos stos, la DPPC, por s sola, tiene las propiedades de reducir la tensin superficial alveolar, pero requiere de las protenas de surfactante y otros lpidos para facilitar su adsorcin en la interfase aire-lquido.

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Efectos agudos pulmonares y cardiacos de la terapia con surfactante Efectos pulmonares inmediatos En modelos animales de EMH la administracin de surfactante exgeno ha mostrado una mejora en la funcin pulmonar (4) y en la expansin alveolar (5). Estudios en neonatos humanos tambin han mostrado que la administracin de surfactante exgeno lleva a una rpida mejora en la oxigenacin y disminucin en el grado de soporte ventilatorio (6). Estos rpidos cambios son acompaados por un aumento en la Capacidad Residual Funcional (CRF) seguido por un incremento ms lento y variable en la distensibilidad pulmonar (7). Se ha descrito una disminucin en los cortocircuitos ventilacin-perfusin pulmonares (8). Efectos inmediatos en la circulacin pulmonar Se ha reportado una disminucin en la presin de la arteria pulmonar y aumento del flujo de la arteria pulmonar (9), al igual que un aumento en la velocidad de flujo ductal desde el circuito sistmico al pulmonar (10). Se desconoce si estos cambios en la circulacin pulmonar estn relacionados con las prcticas ventilatorias, el estado gasomtrico o el surfactante en s (11).

Cambio radiolgicos El tratamiento con surfactante exgeno determina mejora radiolgica de los signos de EMH. Este aclaramiento de los pulmones puede ser uniforme, en parches o asimtrico (12). Estudios clnicos con surfactante Terapia con surfactante comparada con placebo o no tratamiento Las revisiones sistemticas de estos estudios concluyen que el uso de surfactante como profilctico o como teraputico (natural o sinttico) comparado con placebo o nada disminuye el riesgo de neumotrax (reduccin relativa de 30 a 65%) y disminuye la mortalidad neonatal hasta en un 40% (13-15). No hay efectos significativos en displasia broncopulmonar (DBP), ductus arterioso persistente (DAP) o hemorragia intraventricular (HIV).

Comparacin de surfactantes naturales y sintticos Once estudios randomizados han comparado los efectos de surfactantes naturales y sintticos en la prevencin o tratamiento de la EMH, incluyendo ms de 4500 recin nacidos (16-26). El tratamiento con surfactante natural determina una disminucin de la incidencia de neumotrax (RR 0.63 [0.52, 0.76]) y disminucin de la mortalidad (RR 0.87 [0.75, 0.99]). No hay diferencias

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significativas en DBP, HIV, sepsis o DAP (27). Los surfactantes naturales actan ms rpido, lo cual lleva a que los parmetros ventilatorios y la FiO2 sean disminuidos ms rpidamente (28). En estudios experimentales se ha atribuido estos efectos a la presencia en los surfactantes naturales de SP-B y SP-C (29).

dosis no resultados.

incide

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Administracin repetida de surfactante Los estudios iniciales utilizaron una dosis de surfactante, pero se sabe que el surfactante se metaboliza rpidamente y puede inactivarse con facilidad. Un meta-anlisis, que evalu esta interrogante, incluy 2 ensayos clnicos controlados (48). En ambos los recin nacidos recibieron hasta 2 o 3 dosis de surfactante si presentaban un deterioro respiratorio o se mantenan con necesidad de oxgeno y ventilacin mecnica. El uso de mltiples dosis se asoci a una disminucin del riesgo de neumotrax (RR 0.51 [0.30, 0.88]) y una tendencia a disminuir la mortalidad (RR 0.63 [0.39, 1.02]). No hubo diferencias significativas en los otros resultados estudiados ni tampoco complicaciones con las mltiples dosis. En el estudio OSIRIS se comprob que un esquema de 2 dosis comparado con uno de hasta 4

Criterios para repetir dosis de surfactante El uso de un umbral ms alto para volver a tratar parece ser tan efectivo como un umbral ms bajo y puede llevar a disminuir los costos del tratamiento. En dos estudios se encontraron efectos beneficiosos a corto plazo, como el requerimiento de FiO2 y soporte ventilatorio, con criterios ms bajos como requisito para repetir la dosis (49-50). Basado en la evidencia disponible parece apropiado usar como criterio la persistencia o el deterioro de los signos de EMH. Mtodos de administracin de surfactante La evidencia disponible sugiere que la administracin de surfactante usando un tubo endotraqueal de doble lumen o va catter pasado a travs de una vlvula conectada al ventilador mecnico parece ser tan efectivo y causar menos efectos adversos que los mtodos estndar al disminuir los episodios de hipoxia durante la administracin de surfactante.

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Autores:
_Grisee M, Neumann M, et al _Fernndez-Carrocera LA, _Martnez-Cruz C _Mohamed E Abdel-Latif, David _Liliana Muoz, MSc**

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