NEUROLOGA DE LA CONDUCTA

Acerca del reencuentro entre la neurologa y la psiquiatra. Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra

D. Barcia
ACERCA DEL REENCUENTRO ENTRE LA NEUROLOGA Y LA PSIQUIATRA. REFLEXIONES DE UN VIEJO NEUROPSIQUIATRA Resumen. Lo que aparece en este artculo son slo unas reflexiones sobre la psiquiatra y la neurologa realizadas desde mi propia experiencia como docente, practicante y estudioso de estas dos disciplinas. No se trata, por tanto, de un trabajo en el sentido usual del trmino. Tal ha sido mi compromiso con Revista de Neurologa, que me haba solicitado el anlisis de la situacin actual de la neurologa y la psiquiatra y sus posibles relaciones, y los editores han aceptado este modo de estudiar el tema. [REV NEUROL 2007; 45: 746-54] Palabras clave. Neurobiologa. Neurologa. Neuropsicologa. Neuropsiquiatra. Neurosis. Psicofarmacologa. Psiconeurologa. Psiquiatra.

INTRODUCCIN 1 Aunque en la psiquiatra actual coexisten diversos paradigmas, seguramente la orientacin biolgica, y dentro de ella la neurobiolgica, es la ms destacada y la que domina sobre las otras. La psiquiatra actual intenta encontrar el fundamento etiopatognico de los trastornos mentales en alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso y acude a los psicofrmacos es decir, sustancias capaces de modificar el funcionamiento cerebral para corregir los trastornos mentales como remedio fundamental. La consecuencia es que los psiquiatras se ven obligados a conocer lo ms adecuadamente posible los hechos esenciales de la estructura y el funcionamiento del sistema nervioso. Deben familiarizarse con tcnicas de exploracin del sistema nervioso (tomografa axial computarizada, resonancia magntica, tomografa por emisin de positrones, mapeo electroencefalogrfico, etc.) y es, en este sentido, que podemos hablar de reencuentro de los psiquiatras con los neurlogos y dems especialistas del sistema nervioso, lo que se conoce como ciencias neurolgicas. No se trata de volver a los viejos Nervenrtze, es decir, mdicos que dominaban por igual la neurologa y la psiquiatra, pero s que los psiquiatras puedan hablar y discutir con los neurlogos y que pueda poseer un mismo lenguaje cientfico. Pero tambin es bueno que los neurlogos conozcan mejor la psiquiatra. Existen numerosos procesos neurolgicos que entre su sintomatologa destacan los trastornos psquicos. Pero numerosos neurlogos y ello es cierto para la neurologa oficial pasan rpidamente en su descripcin y anlisis sobre los aspectos psiquitricos de estas enfermedades. Precisamente por estar convencido de ello es por lo que recientemente he publicado un grueso tratado, Trastornos mentales de las enfermedades neurolgicas, que he subtitulado, Una Psiquiatra para neurlogos 2.
Aceptado tras revisin externa: 14.11.07. Catedrtico Emrito de Psicogeriatra. Universidad Catlica San Antonio. Guadalupe, Murcia, Espaa. Correspondencia: Dr. Demetrio Barcia. Catedrtico Emrito de Psicogeriatra. Universidad Catlica San Antonio. Campus de los Jernimos, s/n. E-30107 Guadalupe (Murcia). E-mail: dbarcias@terra.es 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

Sin embargo, entiendo que el cambio fundamental debe proceder de los psiquiatras. La neurologa sigue profesando el mismo paradigma que profesaban los creadores de la especialidad, bien que enriqueciendo considerablemente sus conocimientos por lo que respecta especialmente a la etiopatogenia de los procesos neurolgicos. Los cuadros neurolgicos se han establecido sobre todo desde la mentalidad anatomopatolgica un aspecto al que he de volver porque es fundamental en nuestro tema y posteriormente se han estudiado desde las otras dos grandes especialidades mdicas, adems de la anatomoclnica, como son la fisiopatolgica y la etiolgica, que en el momento actual se estructuran en un modelo mdico fundamental: el modelo gentico-molecular. H. Schade, en 1935, haba acuado el trmino Molecularpathologie, que de hecho fue una recreacin de los planteamientos que a finales del siglo XIX haba hecho O. Rosenbach para referirse a un modelo que constituye el hilo fundamental de entender la enfermedad como trastorno orgnico y que supone una visin sinttica de todo lo que sobre la patologa se haba enseado. Este modelo empieza a tener xito en neurologa y en enfermedades que, como el Alzheimer, comparten neurlogos y psiquiatras. Por eso, para que se produzca un reencuentro entre la neurologa y la psiquiatra, es la psiquiatra la que debe cambiar buscando un paradigma que haga posible tal encuentro. De hecho, desde su fundacin, la psiquiatra nunca ha tenido un nico paradigma 3. En alguna ocasin he comparado lo que ha ocurrido con la psiquiatra con el trabajo de Ssifo, ya que siempre retorna de nuevos a los viejos planteamientos 4, aunque todava no ha encontrado uno que domine claramente sobre los dems. Desde su creacin como rama independiente de la medicina, en la psiquiatra han convivido varios paradigmas, si bien en distintos momentos de su historia domina alguno sobre los dems, que permanecen en segundo plano, para reaparecer en otro momento, y esto es lo que hace que el crecimiento de la psiquiatra tenga mas de espiral que de lineal 5. Hoy, la psiquiatra recurre de nuevo a intentar encontrar en la patologa del sistema nervioso la causa de las enfermedades mentales, y esto da lugar a que se aproxime a la neurologa 6. Decamos antes que el hecho de que la psiquiatra sea mas neurobiologicista en sus planteamientos que en la poca inmediatamente anterior no significa que los psiquiatras se conviertan en neurlogos. Lo que llamamos especialidad en medicina

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Figura. 1. William Cullen (tomado de www.iqb.es).

es un hecho complejo, que atiende no slo a postulados cientficos estrictos, sino a la organizacin social de medicina, que vara de unos pases a otros, y que depende del desarrollo socioeconmico y, en alguna medida, de la tradicin. Pero seguramente es cierto que neurlogos y psiquiatras pueden entenderse mejor hoy que hace unos aos. Neurlogos y psiquiatras seguirn atendiendo a los enfermos que acudan a su consulta y debern estudiarlos y tratarlos segn arte, es decir, atendindolos de un modo tcnicamente correcto segn los principios de la tekn griega. Pero la medicina no es slo prctica mdica. Avicena (98-1037), en su Cannon cima indiscutible de la medicina medieval, segn Lain Entralgo, deca que la medicina se divida en dos partes: la Sciencia infirmitatis, y el Ars medendi 7. Es decir, teora de la enfermedad, por tanto la patologa como teora, y el estudio de la prctica mdica, lo que solemos llamar clnica mdica. La practica mdica es la que decide verdaderamente la especialidad, y seguramente, mantenindose como dos especialidades distintas, los psiquiatras deberan saber explorar mejor el sistema nervioso y saber leer los informes de la exploracin especializada (tcnicas antes citadas), y los neurlogos debera saber interrogar mejor los aspectos psiquitricos de la sintomatologa de los pacientes. Pero lo que decididamente ha cambiado es la Sciencia infirmitatis, por lo que respecta a la psiquiatra, y es esto lo que ha aproximado la psiquiatra a la neurologa. LA DCADA DE LOS AOS CINCUENTA La dcada de los aos cincuenta fue decisiva en el tema que nos ocupa, y precisamente es cuando realic mi especializacin; posiblemente por ello he sido, con los mdicos de mi generacin, testigo de excepcin de los profundos cambios que iba a experimentar la psiquiatra, una poca que decidi definitivamente la separacin y alejamiento entre los psiquiatras y los neurlogos. Si no todos, la mayora de psiquiatras mas destacados de esta poca en Espaa y Europa, no as en Estados Unidos eran neuropsiquiatras, aunque ciertamente se inclinaban en su investigacin hacia una de las dos disciplinas.

La psiquiatra que podemos llamar cientfica se inici ms tardamente en Espaa que en otros pases de nuestro entorno. Una vez fallecido Sanchs Bans 8, quien cre en el Hospital Provincial de Madrid un Servicio de Psiquiatra que signific la aparicin de una brillante escuela, la direccin de la psiquiatra en Espaa qued principalmente en manos de Rodrguez Lafora y de Villaverde, que obtuvieron por oposicin la jefatura de servicio de la Sala de Mujeres y de Hombres, respectivamente, en que se dividi el Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Madrid. Ambos fueron destacados neurlogos y psiquiatras. Como ejemplo podemos referir que Lafora public uno de los primeros casos de enfermedad de Alzheimer en el mundo y pas a la historia principalmente por la descripcin de la enfermedad de Lafora; Villaverde fue autor del captulo de neuritis y polineuritis del famoso Handbuch der Neurologie de BumkeFoerster. Discpulos de Sanchs Bans y de Lafora y Villaverde sern los que dirigirn la psiquiatra espaola, a los que hay que aadir autores independientes formados en otras escuelas, especialmente Sarr y Montserrat, en Barcelona, y Vallejo Njera y Lpez Ibor, en Madrid. Pero lo que quisiera destacar es que la mayora de los psiquiatras que irn desarrollando la psiquiatra en Espaa, sobre todo a partir de la terminacin de la Guerra Civil, son en su mayora neuropsiquiatras, es decir, cultivadores tanto de la psiquiatra como de la neurologa. Entre ellos quisiera referirme a los que fueron mis maestros, Barcia Goyanes y Alberca, que cultivaron brillantemente la psiquiatra y la neurologa, y que fueron decisivos para que cultivara yo tambin ambas disciplinas, un poco a contracorriente de lo que iba producindose en Espaa. Es cierto que Barcia Goyanes pronto se orient mas hacia la neurologa, y especialmente la neurociruga, de la que fue su introductor en Espaa, pero adems de esta ltima, sigui cultivando la neurologa por dos veces fue elegido presidente de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) y la psiquiatra y cre un servicio que puede ser visto como un antecedente de la tendencia actual. En l se formaron especialistas en psiquiatra, neurologa, neurociruga, neurooftalmologa, neuroanatoma, neuropatologa y neurofisiologa 9. Romn Alberca fue uno de los primeros catedrticos de Psiquiatra en Espaa, pero especialmente, al comienzo de su andadura cientfica, se ocup ms de neurologa y fue un destacado investigador en el tema de las encefalitis 10. Tambin fue nombrado presidente de la SEN. La mayora de los psiquiatras de esta poca, la inmediatamente anterior a la Guerra Civil y la que sigui al final de la contienda, eran neuropsiquiatras. Un claro ejemplo de lo que decimos lo representa la actividad que desarroll durante aos la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Esta asociacin agrupaba a la mayora de los psiquiatras, pero tambin a quienes empezaban a cultivar otras ciencias afines. Los congresos durante estos aos constaban de tres ponencias, una de Psiquiatra Clnica, otra de Neurologa y una tercera de Psiquiatra Social. Yo mismo fui ponente tanto de aspectos claramente psiquitricos como neurolgicos. En esta poca, como vena sucediendo en otros pases, empiezan a separarse de esta rama central, la neuropsiquiatra, las distintas especialidades. Aparecen revistas especficas de cada especialidad y se crean tambin sociedades cientficas que agrupan a los distintos especialistas; se crean las ctedras de Psiquiatra, y slo ms tarde las de Neurologa y Neurociruga.

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Todos estos hechos son indicativos de la separacin de las distintas especialidades, que ya empiezan a vivir con clara independencia unas de otras. Pero lo que establece una total separacin entre psiquiatra y neurologa es que ambas buscan el fundamento de las enfermedades que tratan en modelos absolutamente distintos. La neurologa, naturalmente, mantiene el mismo paradigma, pero la psiquiatra se va haciendo mas psicolgica, en especial la psiquiatra estadounidense, o bien desarrolla su clnica basndole en postulados annceflicos, dir Llavero basados en la psiquiatra kraepeliniana. Finalmente, irrumpen de forma vigorosa en la psiquiatra, sobre todo europea, el movimiento existencial y la antipsiquiatra, con planteamientos absolutamente alejados de cualquier consideracin biolgica. Adems, sigue facilitando la separacin entre neurologa y psiquiatra el mantenimiento de los grandes manicomios instituciones alejadas de los hospitales, en donde suele realizarse la actividad psiquitrica. Tal ha sido el panorama de la psiquiatra en la dcada de los cincuenta, que se mantuvo hasta los comienzos de los aos setenta, cuando se produce una revolucin en el marco de la psiquiatra oficial que marca el inicio de la aproximacin entre la psiquiatra y la neurologa. Hasta esa fecha, la separacin entre ambas especialidades es absoluta y la comunicacin entre psiquiatra y neurologa no es posible. Un ejemplo son las conclusiones que en 1974 se establecieron en el marco de la Sociedad de Psiquiatra del Mediterrneo 11. Se pidi un estudio de la comunicacin entre psiquiatras, mdicos generales y otros especialistas. La desarrollamos psiquiatras franceses, italianos y mi grupo, por parte de los espaoles, y con metodologas distintas llegamos a la misma conclusin, de que no haba comunicacin, pero adems, si se mantenan los mismos paradigmas, la comunicacin era prcticamente imposible. Los dems mdicos nos vean como ajenos a la medicina y, en general, acientficos. EL CONCEPTO DE NEUROSIS (ENFERMEDAD NERVIOSA) Y SU EVOLUCIN POSTERIOR Para el tema que nos ocupa es esencial una breve referencia al concepto de neurosis, pues es el que justifica que durante mucho tiempo los mdicos dedicados especficamente a su estudio fueran conocidos como especialistas en enfermedades nerviosas y mentales, lo que habitualmente se llamaron neuropsiquiatras en castellano o Nervenrzte en alemn. El trmino neurosis 12 fue creado por William Cullen (17101790) (Fig. 1), pero realmente era el etiquetado de un concepto, el de enfermedad nerviosa, que se fue perfilando lentamente en el seno de dicha patologa, y cuyos puntos de arranque hay que buscarlos en la formulacin de T. Sydenham sobre histeria-hipocondra y en la Patologa nerviosa de T. Willis. Basndose en lo anterior, la formulacin de Cullen aparece dentro de un sistema de neuropatologa que entenda que todas las enfermedades eran consecuencia de la alteracin de sistema nervioso, que era visto como principio regulador del fisiologismo. Aqu se entiende que las enfermedades son fisiolgicas y bsicamente subjetivas, y que deben dividirse en dos grandes grupos segn que la dependencia de la alteracin del funcionamiento del sistema nervioso sea mediata o inmediata. Estas ltimas, es decir, aquellas que dependen de forma inmediata de la alteracin del funcionamiento del sistema nervioso, son las que Cullen denomina neurosis, y se definen como aquellas enfermedades que son especialmente dependientes de la alteracin de este principio regulador general del fisiologismo.

Figura 2. El Dr. Pinel en el Hospital de la Salptrire (1795), por Robert Fleury. Se observa cmo libera de las cadenas a mujeres enfermas en el asilo de Pars (tomado de www.pinelschool.org).

Por tanto, adems de la dependencia del funcionamiento nervioso, dos ideas aparecen como fundamentales: en primer lugar, que las neurosis son enfermedades fisiolgicas y generales, y, en segundo trmino, y siguiendo tambin la tradicin britnica, que deben caracterizarse exclusivamente por las manifestaciones clnicas, es decir, haba que atender slo al carcter subjetivo de la enfermedad. Por tanto, las neurosis son enfermedades nerviosas, que alteran el fisiologismo, y son subjetivas. Cullen dividi las neurosis en cuatro rdenes: comata, adinamia, espasmos y vesanias. Estas ltimas, las autnticas locuras, son trastornos de las funciones intelectuales y se caracterizan por el dao de las funciones del juicio sin pirexia ni coma. A su vez, las vesanias las dividi en cuatro categoras: amencia, mana, melancola y onierodynamia. Es cierto que Cullen no fue demasiado original, pero su obra interesa especialmente por representar una excelente sistematizacin de la medicina britnica, que en el campo de la nosologa, en esa poca, era compleja y confusa, y quiz por ello tuvo una enorme difusin. Una de las razones de su xito se debe, sin duda, a que Pinel (Fig. 2), quien junto a Esquirol suele ser considerado como el verdadero creador de la psiquiatra como rama independiente de la medicina, fue un buen conocedor de la obra de Cullen, ya que haba traducido al francs su obra First lines of practice of Physic (1783), que pronto se tradujo a todos los idiomas, entre ellos el castellano. Pero Pinel, aunque de modo an titubeante, pretenda moverse dentro del modelo anatomoclnico, que empezaba a ser formulado por su discpulo Bichat 13, entendiendo que las enfermedades eran consecuencia de una alteracin estructural, es decir, de una lesin. Por eso, al intentar Pinel aceptar la propuesta de Cullen de que las neurosis eran enfermedades nerviosas, el choque de la mentalidad fisiolgica y subjetivista de Cullen con la anatomoclnica y objetivista de Pinel, dar lugar a dos consecuencias sumamente importantes. En primer lugar, al analizar las vesanias, es decir, las autnticas locuras, desde el modelo anatomoclnico, que Pinel reorden nosolgicamente en mana, melancola, idiocia y demencia, slo ests ltimas podrn caracterizarse desde este modelo. De hecho, la aplicacin de esta mentalidad en psiquiatra fue realizada por su discpulo A.L. Bayle, y ello le permiti la crea-

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cin del concepto de parlisis general progresiva (1822) e inaugurar de este modo el estudio de las demencias, un tema que culmin a finales del siglo XIX al haberse creado un mtodo por Ramn y Cajal y haberse dado a conocer adecuadamente la estructura del sistema nervioso 14. En segundo trmino, los otros rdenes de las neurosis (comata, adinamia, espasmos) seguirn agrupndose bajo este trmino y al analizarse desde la mentalidad anatomoclnica se formularn negativamente, como enfermedad sin lesin, y se conceptualizarn como enfermedades que cursan con alteraciones de la sensibilidad y de la motilidad, sin fiebre, sin inflamacin y sin lesin de las estructuras 15. Al mismo tiempo, y esto nos interesa ahora especialmente, al estudiarse estas neurosis desde el modelo anatomoclnico e ir encontrando para ellas la existencia de determinadas lesiones, se van describiendo distintas enfermedades y se desarrolla de este modo la especialidad de la neurologa, tarea en la cual, en una plano sumamente destacado, hay que situar a Charcot 16. He aqu un hecho en cierto modo paradjico. Las neurosis, enfermedades de los nervios, sern el origen, de un lado, de la existencia de los Nervenrzte, especialistas de los nervios, y de otro, de la separacin de la psiquiatra y de la neurologa 17, a lo que contribuirn decisivamente tres hechos: la psicologizacin de las neurosis, el anlisis de las enfermedades mentales desde el modelo kraepeliniano, y el mantenimiento de los grandes manicomios alejados de las ciudades y los hospitales. LA SEPARACIN DE LA NEUROLOGA Y LA PSIQUIATRA Psicologizacin de las neurosis En 1840, Georget public en el Dictionaire de Medicine, de Pars, un artculo, Neurosis, fundamental en la concepcin francesa de las neurosis, cuyos datos mas importantes son: reconocer la legalidad de las neurosis; rechazar los trabajos, por especulativos, de los anatomoclnicos que pretendan haber encontrado una base lesional para las neurosis; quedarse en la mera descripcin clnica, y reconocer la ausencia de lesin visible para un reducido grupo de neurosis. Pero el pensamiento anatomoclnico que tantos xitos iba teniendo en la caracterizacin de las enfermedades del sistema nervioso las cuales, como decamos, iban aislndose precisamente por las caractersticas de la lesin, dominaba claramente en la investigacin y la concepcin de estas enfermedades, y esta es la razn por la cual, a pesar del fracaso que hemos citado en la obtencin de datos anatomopatolgicos en el pequeo reducto de neurosis, ste grupo era visto desde una tesis localizacionista. Por esto, A.L. Foville (1799-1878) sealaba que deba admitirse para las neurosis la existencia de alguna alteracin localizada en alguna parte del sistema nervioso, aunque no fuera visible, lo que le llev a formular la tesis de la existencia de una lesin funcional. Esta tesis tuvo xito debido a que encajaba en los postulados localizacionistas del modelo anatomoclnico y en su evolucin se reconocen tres perodos: Durante la dcada siguiente a la publicacin de los textos de Georget y de Foville (1840-1850), la mayor parte de los autores franceses aceptaron el criterio localizacionista, pero sin extraer de l consecuencias importantes para el estudio de la neurosis.

Las obras aparecidas con posterioridad a 1860 intentaron, por el contrario, mostrar la existencia de localizaciones concretas de las diferentes neurosis, desinteresndose de las caractersticas generales. La culminacin de este proceso, lo que ocurre con el trabajo de Charcot, en que la lesin funcional de Foville se transforma en lesin transitoria. Es sobradamente conocida la historia de la caracterizacin de la histeria, su intento de curacin por medio de la hipnosis por parte de Charcot, y tambin sus disputas con la escuela de Nancy y el llamado escndalo de la Salptrire, cuyo responsable fundamental fue un discpulo de Charcot, J. Babinski 17, quien hizo desaparecer los planteamientos de aquel, al demostrar que en realidad Charcot creaba los sntomas en sus pacientes histricas. Entre 1850 y 1890 se desarrollan otras hiptesis sobre las neurosis debidas a la aplicacin para su caracterizacin de las otras dos grandes mentalidades mdicas, la fisiopatolgica y la etiolgica 18. El modelo fisiopatolgico se desarrolla especialmente en Gran Bretaa. Como hemos sealado, las neurosis difcilmente se captan desde modelos mdicos anatomoclnicos y, por ello, los autores britnicos, que abandonan el trmino neurosis desaparece de los diccionarios y grandes obras de consulta de la poca, lo sustituyen por otras expresiones procedentes de la mentalidad fisiopatolgica britnica, sobre todo por los conceptos de irritacin espinal y de enfermedad nerviosa refleja, que entre otras cuestiones iba a ser el origen del concepto de neurastenia de Bread (1880). En 1866, J.E. Ericksen hace un estudio sistemtico de trastornos psquicos secundarios a accidentes ferroviarios (railwayspine) o de trfico, en que el cuadro clnico aparece tardamente despus de un tiempo de latencia. Este autor piensa que el cuadro es consecuencia de lesin sobre la medula y desarrolla el concepto de inflamacin lenta posconmocional, que interesa especialmente porque es el origen de la introduccin del modelo etiolgico en la gnesis de las neurosis. En este sentido, es ms interesante la indagacin de Oppenheim (1884) respecto a los traumatismos, que dio lugar a la nocin de neurosis traumticas y que interesa sobre todo por ser posiblemente una de las primeras formulaciones sobre mecanismos psicolgicos de esa enfermedad y, adems, por introducir definitivamente la mentalidad etiolgica en el estudio de las neurosis 19. A pesar de estos esfuerzos y de que efectivamente hay datos muy valiosos respecto a algunas cuestiones, el concepto de neurosis no est bien definido ni explica la mayora de las cuestiones relacionadas con ella. Hay que esperar al desarrollo del psicoanlisis de Freud, quien entre otras cosas puso orden al abigarrado grupo de neurosis existente en su poca, introdujo una tesis etiopatognica novedosa, la psicognesis, y propuso un mtodo teraputico, la psicoterapia 20. Con la obra de Freud, la psiquiatra se psicologiza definitivamente, lo que ser especialmente cierto en Estados Unidos, y con ello la separacin entre psiquiatra y neurologa se estable de forma clara. Bajo el dominio del modelo kraepeliniano Como acabamos de sealar en el campo de las locuras, la investigacin sobre el cerebro slo fue fructfera en el campo de las demencias. Para caracterizar las enfermedades mentales, la psiquiatra francesa se dedic a su observacin cuidadosa desde un planteamiento puramente descriptivo, siguiendo tambin la pro-

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puesta de Pinel y Esquirol 21. A mitad del siglo XIX, la descripcin, que haba sido esttica es decir, atendiendo a lo que inmediatamente ofreca la observacin del enfermo, se completa con el anlisis de su curso y entonces se producen las aportaciones ms notables de esta escuela: la descripcin de la folie circulaire por Falret o folie a double form de Baillarger, y la de los delirios crnicos. Desde el punto de vista etiolgico aparece en esta poca la tesis de la degeneracin de J.B. Morel (1857), que tuvo un xito notable no slo en psiquiatra, sino tambin en la literatura 22. Esta tesis fue reformulada por Magnan y Legrain, quienes intentan adems una elaboracin etiopatognica basada en los principios evolutivos de Spencer y Jackson. Pero, en general, los postulados franceses que tienen un gran valor nosolgico y clnico se alejan, salvo algunas especulaciones como la de Magnan, de una adscripcin etiopatognica cerebralista. Esto ltimo fue intentado por C. Wernicke (18481905), quien realiz una esplndida labor respecto a la descripcin clnica psiquitrica que ser el origen, por ejemplo, de las psicosis peridicas: realiz notables aportaciones a la neurologa, describiendo la afasia sensitiva, y cre un modelo terico para entender las locuras desde la patologa cerebral. Por otro lado, Wernicke cre una importante escuela de psiquiatras que intentaron analizar la enfermedad mental desde una patologa cerebral. Aqu podemos citar a Westphal, quien lo sucedi en la ctedra de Wrzburg y que hizo planteamientos tericos anlogos a los de su maestro, por ejemplo, en la descripcin de la agorafobia, y fue un destacado neurlogo. Adems, O. Binswanger describi la encefalopata que lleva su nombre. Hirtz y Fritzig realizaron la demostracin experimental de las localizaciones cerebrales y marcaron el origen de la neuropsicologa. H. Berger fue el creador del electroencefalograma y K. Kleist fue un autor fundamental en varios campos. Kleist, siguiendo a Wernicke, describi las psicosis marginales, que son el origen de las psicosis cicloides de Leonhard, discpulo suyo, pero que realiz una importantsima tarea en el mbito de la neuropsicologa, Su obra Die Gehirnpatholgie es posiblemente la aportacin mundial ms importante sobre este tema, y ofreci una esplndida tesis para explicar la patologa mental desde la patologa cerebral 23. La obra de la escuela de Wernicke no tuvo excesiva repercusin y qued en un segundo plano, debido a los planteamientos de Kraepelin, cuya obra, especialmente la 6. edicin de su famoso tratado (1899), dominara absolutamente la psiquiatra mundial. Aunque basndose en un neurlogo, Mbius, la tesis de Kraepelin se desarrolla a espaldas de cualquier consideracin cerebralista. Siguiendo el planteamiento etiolgico de aquel, divide las psicosis en endgenas y exgenas. Para stas, recurre al modelo etiolgico mdico que sera superado por Bnhoeffer, quien mostr certeramente que las psicosis exgenas son inespecficas y que caracteriza como formas de reaccin exgena (die Exogene reacktion Typus) . Las endgenas, que comprenden las autnticas locuras, atienden especialmente a supuestos gentico-constitucionalistas; las ordena, por las caractersticas de su terminacin, en locura manaco-depresiva, demencia precoz (desde E. Bleuler, esquizofrenia), paranoia y epilepsia 24. El dominio absoluto de los planteamientos de Kraepelin trajo, como consecuencia negativa, el olvido de la patologa cerebral, y esto contribuy tambin decisivamente a alejar a la psiquiatra de la neurologa.

Asistencia psiquitrica centrada en los grandes manicomios Pinel y Esquirol realmente tuvieron un planteamiento dual respecto a la etiopatogenia de la locura. De un lado, siguiendo la tradicin mdica, sealaron que la locura tena un origen cerebral, y de otro, siguiendo puntos de vista filosficos, atribuyeron un papel singular a las pasiones. Tal como escribi Esquirol, la locura es consecuencia del desbordamiento de las pasiones, y entre sus consecuencias est el desarrollo de la cura moral 25. De este modo, los planteamientos tericos franceses dieron lugar a pensar, a pesar de su visin somaticista, que la locura era bsicamente una alteracin moral, por lo que en cierto modo deja de ser una enfermedad para convertirse en el objetivo del loco; esta idea llev a intentar someter la irracionalidad a medidas coercitivas y educativas con el fin de intentar dominarla 26. Para lograr esto, el loco deba permanecer en el manicomio y ste deba disponer de las medidas organizativas y funcionales adecuadas para ejercer un efecto teraputico. Al respecto, Falret, en 1854, escribi que el manicomio, convenientemente organizado, constituye para ellos (los locos) una verdadera atmsfera mdica, con una accin permanente y casi imperceptible que respiran por todos los poros y los modifica a la larga. En 1863, Reanudin elabora como esenciales una serie de enunciados que son necesarios para la adecuada organizacin teraputica hospitalaria: posibilidad de aislamiento, clima de normalidad y organizacin del trabajo. Segn lo anterior, las instituciones psiquitricas debe estar alejadas de las grandes ciudades para asegurar el aislamiento y tranquilidad, y se intenta que el enfermo se adapte a la institucin, por lo que sta debe parecerse en lo posible a la sociedad de afuera, de modo que una vez que se ha conseguido lo anterior, la adaptacin a la sociedad real ser fcil. Las instituciones tipo village son el exponente ms caracterstico de este tipo de pensar. W. Griesiguer, en Alemania, se opuso a este modo de asistencia y propuso un sistema que ciertamente se aproxima a los planteamientos actuales. Seal que los enfermos agudos deban de tener instituciones asistenciales abiertas (policlnicas) en el marco del hospital general, y se deban crear instituciones cerradas, alejadas de la ciudad, para los crnicos 27. Este tipo de organizacin favoreci la neuropsiquiatra debido a que las policnicas asistan a enfermos neurolgicos y psiquitricos, pero esto realmente slo prosper, y parcialmente, en Alemania, y nicamente en las clnicas universitarias. La mayora de pases siguieron construyendo grandes manicomios. Este hecho, y que la mayora de estas instituciones estuvieran alejadas de los hospitales, favoreci la separacin de la psiquiatra y la neurologa. LA PROFUNDA CRISIS DE LA POSGUERRA El final de la Segunda Guerra Mundial signific para la psiquiatra una profunda crisis en el sentido de que se produce un intento de nuevos planteamientos tericos y asistenciales, que rompen con muchos de los puntos de vista anteriores 28. La psiquiatra alemana dej de ser la directora mundialmente y ese papel lo asumieron los autores anglosajones, en especial los estadounidenses. En mi opinin, tres orientaciones irrumpen con fuerza en la nueva psiquiatra: la psicolgica, la social y la psiconeurolgica. Psicologizacin de la psiquiatra Es conocido que Freud fue mal aceptado por la psiquiatra oficial de Alemania 29 y por esa razn desarroll buena parte de su

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tarea en Gran Bretaa. Por otro lado, numerosos psicoanalistas alemanes, aunque fuera de la universidad, haban creado importantes institutos psicoanalticos en su pas, pero muchos de ellos, debido a la persecucin nazi, emigraron bsicamente a Estados Unidos y crearon all las ms importantes escuelas de esta orientacin. El impacto del psicoanlisis en Estados Unidos fue importantsimo, y su influencia, decisiva en la psiquiatra oficial norteamericana. De hecho, en ese pas se empez a intentar someter toda la problemtica psiquitrica al modelo psicoanaltico. Los ms importantes institutos de psiquiatra de Estados Unidos empezaron a ser dirigidos por psicoanalistas; los futuros psiquiatras, durante su formacin, deban realizar psicoanlisis didctico, y muchos textos de psiquiatra en gran medida seguan preferentemente puntos de vista del psicoanlisis. Un poco mas tarde se desarrolla el conductismo. Aunque iniciado a comienzos del siglo XX, fue en la dcada de los aos cincuenta y sesenta cuando irrumpi con fuerza en psiquiatra, primero en los pases anglosajones y luego en el resto; tiene su ms clara aplicacin, adems de en intentar explicar el origen de algn trastorno, en procurar una teraputica eficaz 30 sin que se deba esperar aos, como ciertamente ocurre con la psicoterapia de orientacin psicoanaltica. En Europa, en esa poca se desarrolla la orientacin fenomenolgica. No quiere decirse que no tuviera el psicoanlisis cierta implantacin. La tuvo especialmente en Gran Bretaa y Francia, pero los psiquiatras ms importantes se adscribieron a la orientacin fenomenolgica, de corte existencial. La fenomenologa de K. Jaspers, que este autor haba desarrollado en Alemania en 1913, sigui cultivndose en Centroeuropa y algunos pases como Espaa, Portugal e Italia, donde el modelo psicopatolgico ha sido fundamental para entender las enfermedades mentales, especialmente en la posguerra por el impulso de la obra de K. Schneider. Pero en esos aos empez a cultivarse la fenomenologa existencial (Binswanger, Boss, von Gebsathel, Fralkl...), que encontr en Espaa una excelente acogida 31. Lo anterior aport muchos conocimientos a la psiquiatra, singularmente poder conocer mejor al paciente enfermo, y numerosas tcnicas de tratamiento, pero tambin este enfoque facilit la separacin entre la psiquiatra y la neurologa. Psiquiatra social Impulsada por A Meyer (1866-1950), un autor fundamental en la psiquiatra norteamericana, sus alumnos (Lemkau, Pasamanik, Rennie, Leichton...) desarrollan la psiquiatra social en Estados Unidos, una orientacin fundamental para muchos aspectos, como la epidemiologa psiquitrica, la sociogenia, etc. Adems, Meyer impuls otras orientaciones. Fund un Servicio de Psiquiatra Infantil en el que nombr a Leo Kanner como director, y ayud a Clifford Beers a crear su programa de higiene mental. En esa poca su produce la crtica de las instituciones cerradas psiquitricas por parte de diferentes tericos (Statton y Schwarz, Goffmann, Caudil...). Se describe lo que se llam institucionalismo psicolgico (Bettelheim y Sylvester) o neurosis institucional (Barton), para referirse al deterioro sufrido por las personas ingresadas, que se haba atribuido al principio al proceso de la enfermedad y que ahora se supone causado por la accin perniciosa de la institucin cerrada. Estos hechos promueven un cambio radical de la organizacin asistencial. A ello contribuye, especialmente en Europa, la crtica a la psiquiatra

oficial realizada por el movimiento antipsiquitrico (Cooper, Laing, Basaglia). Todo ello da lugar a un movimiento que intenta hacer desaparecer las instituciones cerradas y atender a los pacientes en el marco de la sociedad. Se desarrolla lo que se denomin comunidad teraputica, que aparece en Gran Bretaa con la obra de Maxwell Jones. La idea fundamental es que los enfermos sean atendidos en el seno de la sociedad, para lo cual se precisa la creacin de centros a los cuales tengan fcil acceso los pacientes, y aparece la psiquiatra sectorizada. El xito de este modo de intentar tratar a los enfermos psquicos graves empez a producirse a raz de la introduccin de la psicofarmacologa, que facilit la creacin de unidades psiquitricas hospitalarias, las cuales desempearon un papel esencial en el tratamiento de los pacientes agudos. Este movimiento sirvi para tener una organizacin y una mentalidad nuevas. Neuropsicologa experimental y psiconeurologa En esa poca se va a producir el desarrollo de dos orientaciones que sern fundamentales para la nueva psiquiatra, aunque a pesar de la gran cantidad de datos que dichas orientaciones ofrecen a la psiquiatra, sta no se interes hasta poca muy reciente, y todava de modo insuficiente. En 1878, D. Ferrier, uno de los creadores de la neurofisiologa, haba escrito: Que el cerebro es el rgano de la mente, no es dudoso. Y que cuando los trastornos mentales, de cualquier naturaleza, se manifiestan, el cerebro est enfermo orgnica o funcionalmente, lo que tomamos como un axioma. Y que la fisiologa y la patologa son aspectos diferentes de un mismo sustrato, son conclusiones a las que tienden las investigaciones modernas, pero estas afirmaciones tuvieron escaso eco en psiquiatra. No pretendemos realizar un estudio del desarrollo de esta orientacin, que hemos efectuado en otras ocasiones 32, pero s decir que el esplndido desarrollo psiconeurolgico no influy demasiado en la psiquiatra oficial. Basta con ver los ndices de tratados de psiquiatra de la poca y se observar la escasa atencin prestada a estas cuestiones, lo cual no deja de ser sorprendente, en cierto modo, si tenemos en cuenta, como afirmaba Ferrier, que no es dudoso pensar que las enfermedades mentales no dependen bsicamente de alteraciones en el funcionamiento cerebral. El desarrollo de la neuropsicologa produjo, como resultado prctico, la creacin de la leucotoma de Egas Moniz, que este autor propuso en el ao 1934, pero que se desarroll especialmente en la poca que comentamos. Egas Moniz se bas en los estudios presentados en el Congreso de Neurologa de Londres sobre el lbulo frontal, especialmente de Fulton, pero la psiquiatra oficial seguir siendo anenceflica debido a que los postulados neurofisiolgicos encajan mal en el modelo kraepeliniano. Se produce tambin el desarrollo de la psiconeurologa. Una serie de autores, independientemente unos de otros, estudian enfermos neurolgicos con test psicolgicos, Podemos citar a Benton (Estados Unidos), Luria (Unin Sovitica), McFie (Gran Bretaa), Ajuriaguerra y Hecaen (Francia), Kleist y Faust (Alemania), etc. Estos y otros estudiosos ofrecen con precisin la localizacin de las funciones psquicas, los defectos funcionales, adems de ofrecer modelos de funcionamiento cerebral. A todo ello hay que aadir las numerosas observaciones realizadas con el mtodo lesional (Tranel, 1997), es decir, la descripcin de alteraciones psicopatolgicas y la localizacin de la lesin que da lugar a ellas, conocimientos que se han desarrollado sobre todo a partir de las formulaciones innovadoras de Geschwind (1965).

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Sin embargo, este cmulo de conocimientos no penetra claramente en la psiquiatra. En esas fechas, la psiquiatra se orientar claramente por modelos psicolgicos, especialmente psiquiatra dinmica, inspirada en el psicoanlisis de Freud, el anlisis existencial y el conductismo, sin referencia a la patologa cerebral 33. Desde el punto de vista clnico se produce una cierta escisin en el seno de la psiquiatra, lo que los franceses distinguieron entre psiquiatra pesada y psiquiatra ligera. La primera era la que atenda a los pacientes ingresados en los grandes manicomios, mientras que la segunda se ocupaba de los enfermos atendidos externamente. Fue el estudio de los trastornos afectivos y las depresiones (diferenciacin de las depresiones endgenas de las reactivas) un tema predilecto. POSIBILIDADES DE ENCUENTRO ENTRE PSIQUIATRA Y NEUROLOGA En 1952, Delay y Denicker introdujeron la clorpromacina como frmaco antipsictico en la clnica psiquitrica y este hecho ha sido calificados por algunos como una revolucin. Realmente esto es as porque signific mucho ms que la posibilidad de poder tratar a algunos enfermos. La clorpromacina inici el desarrollo de la psicofarmacologa moderna, que creci rpidamente y en diez aos se desarrollaron diferentes psicofrmacos. En 1954, M. Klein demuestra la eficacia de la reserpina en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos. Ese ao, M. Schou verifica el trabajo de Cade (1949) sobre la eficacia del litio en la mana. En 1955, F. Berger demuestra la eficacia tranquilizadora, no hipntica, de los meprobamatos. En 1956, M. Kline introduce los inhibidores de la monoamino-oxidasa (iproniacida) como agentes antidepresivos, y R. Kuhn comunica sus resultados sobre la eficacia antidepresiva de la imipramina 34. En 1960, L. Sternbach introduce las benzodiacepinas (clorodiacepxido) como frmacos ansiolticos, y Schou demuestra que las sales de litio previenen la aparicin de los episodios de mana. Estos son los hechos ms relevantes de la aparicin de la psicofarmacologa moderna 35. Los que empezbamos a trabajar en psiquiatra en esa poca asistamos emocionados a la aparicin de estos instrumentos teraputicos. Por primera vez pudimos apreciar la reduccin de los grandes episodios psicticos (esquizofrenia, mana, depresin) slo con la administracin de unas pastillas. Pero estas sustancias significaron mucho ms que un remedio, ciertamente que eficaz, en la reduccin de la locura, de ah que se calificara de revolucin su introduccin en psiquiatra, aunque se tardara algunos aos en cumplirse el cambio esperado. Los psicofrmacos irrumpen en el marco de una psiquiatra psicologizada y sin modelos cerebralistas, y por ello, durante un tiempo, hubo una separacin entre los estudios puramente descriptivos de la reduccin de las psicosis (p. ej., estudios de alta hospitalaria) y los anlisis minuciosos de la etiopatogenia, siempre de orientacin psicolgica 36. La psicofarmacologa signific un cambio de muchos aspectos de la psiquiatra, bsicamente: Modificacin del curso de las psicosis, hasta el punto que la reduccin de los episodios agudos ha sido espectacular. Posibilidad de que los planteamientos asistenciales antes referidos pudieran cumplirse eficazmente, es decir, una psiquiatra extramanicomial, y de la creacin de las unidades psiquitricas hospitalarias, que se convirtieron en un instru-

mento asistencial fundamental. Por otro lado, como expresin del giro conceptual de la psiquiatra, algunos de los grandes institutos estadounidenses, que antes eran dirigidos por psicoanalistas, lo son ahora por neurlogos y alguno por psicofarmaclogos. Necesidad de una nueva metodologa de observacin clnica y rigurosa ordenacin nosolgica. Posibilidad de planteamientos etiopatognicos nuevos basados en la bioqumica cerebral, siendo la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia de Carlason posiblemente la formulacin mejor elaborada. Esto ltimo es lo que llev a la necesidad de estudiar de nuevo el cerebro de los enfermos mentales. Junto a los estudios bioqumicos hay que referirse a los hallazgos de imagen cerebral a partir de la publicacin de Johnstone et al (1976) de sus resultados con tomografa axial computarizada, y a los estudios anatomopatolgicos con tcnicas de valoracin cuantitativa, que en muchos aspectos confirmaron hallazgos ya conocidos, pero que los autores clsicos fuero incapaces de interpretar. stos y otros hallazgos biolgicos, como movimientos oculares, etc. 36, permitieron la elaboracin de una serie de hiptesis centradas en el funcionamiento anmalo del cerebro, como la hiptesis de la hipofrontalidad de la esquizofrenia, la patologa del desarrollo cerebral en esta enfermedad 37, o la hiptesis de falta de tono cerebral en la depresin 38. Posiblemente existe en este momento una adecuada hiptesis etiopatognica de fundamento biolgico cerebral para la mayora de las enfermedades mentales. Un ejemplo de ello lo representa la existencia de monografas impensables hace no muchos aos sobre la neuropatologa cerebral en psiquiatra. Como un ejemplo, podemos citar dos muy representativas: la editada por Fracer, Molinoff y Winokur, Biological bases of brain function and disease 39, y la editada por Yudofsky y Hales, Textbook of neuropsychiatry 40. En consecuencia, la psiquiatra oficial vuelve de nuevo a las hiptesis etiopatognicas cerebralistas y trata de indagar en el sistema nervioso las causas de la enfermedad mental. De este modo, la aproximacin hacia la neurologa es evidente y resulta posible un claro dilogo entre ambas disciplinas CONCLUSIONES La psiquiatra ha desarrollado no pocos modelos para abordar el problema de la enfermedad mental. Ahora se inclina claramente por la psiquiatra biolgica de orientacin cerebralista, por lo que el encuentro con la neurologa es, claramente, posible. Quisiera terminar con dos afirmaciones: la primera alude a que lo anterior no significa que ambas disciplinas sean una. Deben permanecer separadas porque la metodologa de estudio es, y debe seguir siendo, distinta. La segunda afirma que la psiquiatra no agota y no debe agotar sus conocimientos en la patologa cerebral. sta es la razn por la cual siguen vigentes otros paradigmas, fundamentalmente el psicosocial y el psicolgico. Tales orientaciones ofrecen no slo magnficos datos para abordar la etiopatogenia de la enfermedad mental, sino tambin informacin y conocimientos prcticos fundamentales para el abordaje psicoteraputico. Adems, quisiera que resurgiera de nuevo la antropologa psiquitrica. Lain Entralgo, en uno de sus ltimos trabajos esplndido, como todos los suyos, afirmaba que junto a los conocimientos que en el siglo XIX se haban desarrollado en medi-

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cina, especialmente los fisiolgicos y los anatomopatolgicos, que fueron los principales fundamentos de la patologa, deberan desarrollarse conocimientos antropolgicos, ofrecer una imagen de ser humano. Cunto ms debera ocurrir esto en psiquiatra, porque sabemos mucho, cada vez ms, sobre la enfer-

medad mental, pero creo que menos que hace unos aos sobre el ser humano enfermo de la mente. Para ayudarlo y comprenderlo cabalmente no deben desaparecer las antropociencias, como las haba denominado Barahona Fernndes, un gran maestro de la psiquiatra contempornea.

NOTAS 1. Si exceptuamos las referencias bibliogrficas, en su casi totalidad trabajos personales, muchas de las citas que se hacen a lo largo del texto se hacen de memoria la mayora de las veces, por lo que pido disculpas de algn posible error. 2. Barcia D. Trastornos mentales de las enfermedades neurolgicas. Una psiquiatra para neurlogos. Murcia: Fundacin Universitaria San Antonio; 2006. 3. La psiquiatra como ciencia independiente aparece al filo de los siglos XVIII y XIX como un proceso que ocurre en todo el mundo. A lo largo del siglo XVIII se produce el desarrollo de una serie de mentalidades mdicas y filosficas que son la base para que algunos mdicos intenten una nueva manera de entender la enfermedad mental. 4. Ssifo era hijo de Eolo, esposo de Mrope y rey de Corinto, terrible por sus robos y crueldades. Por haber engaado a Zeus fue condenado, despus de muerto, a subir una enorme piedra a la cima de una montaa del Hades, desde donde fatigado al llegar al final, volva a caer y deba de nuevo a reemprender el trabajo de subir la piedra. 5. Un anlisis de esta cuestin puede verse en mi trabajo Fluctuaciones en los planteamientos tericos de la Psiquiatra, en Vallejo J, ed. Update. Psiquiatra. Barcelona: Masson; 2000. p. 11-33. 6. El hecho de que el paradigma neurobiolgico domine en la psiquiatra de hoy no quiere decir que sea el mejor, es decir, que explique mejor que los otros la enfermedad mental o sea mejor teraputicamente. Resulta preferible en algunos aspectos y peor en otros. La causa de esto se debe a que mientras un paradigma cientfico, en el sentido de Kuhn, aparece en un momento dado en una determinada ciencia, y se impone a los dems porque explica mejor la mayora de los problemas que estudia esta ciencia, en psiquiatra, el paradigma neuropsicolgico se ha impuesto no slo por razones cientficas y deja sin atender aspectos esenciales de la enfermedad mental y de la teraputica, que estudian mejor otros paradigmas hoy menos visibles. Se imponen, en parte, por su bondad, pero tambin por presiones sociales ajenos a la ciencia. 7. A estas dos ramas de la medicina, relativamente independientes una de otra, hay que aadir una tercera, el Ars diligenciaris o Ars auxiliaris, es decir, el modo del cuidado del enfermo (vase Barcia D. La cura y el cuidado en psiquiatra; en prensa). El cuidado del enfermo y menesteroso surge con la implantacin del cristianismo, por lo que verdaderamente el Ars auxiliaris, el modo del cuidado, es en su comienzo Ars caritativa. Adems de otras cuestiones muy importantes que cambiaron la actitud mdica hacia el enfermo, la tarea de los cristianos, especialmente a partir del edicto de Constantino, destaca porque signific la creacin de los hospitales, institucin iniciada especialmente por Basilio el Grande, cuya fundacin, La Basiliada (370), se convertir durante tiempo en el modelo de las instituciones hospitalarias posteriores. La creacin de hospitales especficamente dedicados al cuidado del enfermo mental fue realmente tarda y se debi al padre Jofr, quien en 1409 fund en Valencia el primer manicomio del mundo. Pero lo que importa ahora es que la historia del desarrollo de estas instituciones dependi de planteamientos psiquitricos y, en algunos aspectos, la propuesta francesa de Esquirol contribuy a la separacin entre la neurologa y la psiquiatra. 8. Sobre estos aspectos, vase Barcia D. Historia de la psiquiatra espaola. Madrid: You & Us; 1996. 9. J.J. Barcia Goyanes (1901-2003) fue catedrtico de Anatoma, a los 24 aos, en Salamanca, pero se le encarg la docencia de Psiquiatra. Trasladado a Valencia en 1927, obtuvo por oposicin la jefatura del Servicio de Neuropsiquiatra, que transform en Neuropsiquatra y Neurociruga. En 1945 cre, en el marco del Consejo Superior de Investigaciones Cientficos, la Seccin de Neurologa Ramn y Cajal. All se formaron y trabajaron especialistas de distintas ramas de las ciencias neurolgicas, pero que como expresin del desmembramiento caracterstico de la poca ocuparon ctedras y jefaturas de servicio de Psiquiatra, Neurociruga, etc. Vase Barcia D. Juan Jos Barcia Goyanes (1901-2003). In Memoriam. Valencia: Sociedad de Psiquiatra de la Comunidad Valenciana; 2004. 10. Romn Alberca Llorente fue discpulo de Sanchs Bans, uno de los creadores de la psiquiatra en Espaa, y de Del Ro-Hortega. Una vez licenciado en Medicina se traslad a Paris y trabaj con Levaditi en el Instituto Pasteur. All demostr por primera vez que las lesiones de los virus de las encefalitis eran primariamente parenquimatosas y secundariamente mesenquimatosas, corrigiendo a von Economo, quien acept ms tarde este hecho. Su libro Neuraxitis ectotropas (1941) es posiblemente la obra ms importante sobre encefalitis. En contrate con lo anterior, fue un cultivador excepcional de la psiquiatra existencial, y de l dijo L. Binswanger que era el mejor conocedor de esta orientacin en Espaa. Vase Barcia D. La obra cientfica de Romn Alberca Llorente. Folia Neuropsiq 1982; 2: 20717. 11. Barcia D, et al. La comunicacin entre los psiquiatras, mdicos generales y otros especialistas de las ciencias humanas. Libro de ponencias. Congreso Internacional de la Asociacin Mediterrnea de Psiquiatra. Sorrento, 1972. 12. Sobre el tema de la historia de las neurosis consltese la excelente obra de J.M Lpez-Piero y J.M. Morales-Meseguer, El concepto de neurosis. Un estudio histrico. Madrid: Espasa-Calpe; 1970. Y tambin vase Barcia D. Historia de la psiquiatra, en Leal C, Vallejo J, eds. Tratado de psiquiatra. Barcelona: STM; 2003, en donde dedico un amplio apartado a este tema. 13. Pinel ha pasado a la historia en especial como psiquiatra y, ciertamente, junto con su discpulo Esquirol, se le considera el creador de esta especialidad. De hecho, fue catedrtico de Medicina General y con l se formaron quienes iban a regir la medicina francesa de su poca. Entre ellos se encontraba Bichat, creador del modelo anatomoclnico. 14. Barcia D. Historia y planteamientos actuales de las demencias. Actas Espaolas de Psiquiatra 1999; 27 (Supl 2): 7-20. 15. Esta imagen negativa funciona todava en la prctica mdica. No es raro que cuando un paciente acude a una consulta de medicina general y se le explora cuidadosamente, ante al negatividad de los hallazgos, el mdico suele decir usted no tiene nada y se aplica el diagnstico de neurosis. 16. Naturalmente, la neurologa no es slo obra de Charcot y tampoco se cie exclusivamente al modelo anatomoclnico, aunque ste sea sumamente importante en la caracterizacin de muchas de las enfermedades. Sobre la historia de la neurologa puede verse Arquiola-Llopis E. La neurologa clnica. En Lain-Entralgo P, ed. Historia Universal de la Medicina. Tomo VI. Barcelona: Salvat; 1974. p. 240-50. 17. Barcia D. El concepto de neurosis en Babinski: su significacin histrica. Arch IberoAmer Hist Med Antro Med 1961; 13: 15767. 18. Sobre la creacin y significado de las mentalidades mdicas, vase Lain-Entralgo P. La historia clnica. Madrid: CSIC; 1950. 19. Barcia D. Crisis de angustia. Psicopatogenia. Una discusin sobre la nosologa de la neurosis. Rev Cat Psiq Barna 1987; Supl.: 2635. 20. La literatura sobre la obra de Freud es, naturalmente, extenssima. Como un esquema de su significacin en psiquiatra pude consultarse lo dicho en Barcia D. Historia de la psiquiatra. op. cit. 21. Bajo el impulso de la Revolucin Francesa se realiza la obra de Pinel y de su discpulo Esquirol, verdadero creador de la escuela psiquitrica francesa, que debe entenderse como la aplicacin rigurosa en el campo psiquitrico de los principios de la Ilustracin: empirismo, naturalismo y cura moral. Cinco rasgos destacan en la obra de estos autores: a) Empirismo: la idea de que debe abandonarse toda especulacin y quedarse en la pura observacin de los hechos, b) Teora de la psicosis nica: slo hay una locura, las formas clnicas que observamos y pueden describirse son especies clnicas; c) Dualismo etiopatognico: la enfermedad mental es una enfermedad cerebral, pero responde adems al descontrol de las pasiones; d) La teraputica fundamental es la cura moral; y e) La institucin es ella misma un instrumento de curacin. 22. Por ejemplo, la tesis de la degeneracin influye en la obra de E. Zola, Les rougon marquart, y en la de T. Mann, Die Budenbrock. Vase Barcia D, et al. Validez de la doctrina de la degeneracin de Morel y Magnan para la psiquiatra actual. Actas LusoEsp Neuropsiq 1984; 12: 97106. 23. Algunas de estas cuestiones se analizan en Barcia D, Trastornos mentales de las enfermedades neurolgicas. Una psiquiatra para neurlogos. op. cit. 24. Para entender adecuadamente el planteamiento de Kraepelin se debe recurrir a la tesis fisiopatolgica alemana. Los alemanes entienden que las enfermedades son procesos y por ello, para caracterizarlos, hay que estudiar el modo de evolucin. Kraepelin piensa que el comienzo de

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las psicosis puede ser incierto y difcil de caracterizar, por lo que es preferible atender al modo de terminar. Agrupa, entonces, a aquellas formas que terminan en un importante deterioro (Vrbledung), de ah el nombre de demencia precoz. Hay otras formas que nunca se demencian y curan clnicamente, aunque tiendan a repetir los episodios, y que se agrupan como locura manaco-depresiva. Otras, en fin, no se deterioran, pero no curan, son los delirios crnicos que agrup como paranoia. Finalmente aade las epilepsias, un cuadro que caracteriz mal y que la investigacin posterior, a partir de W. Penfield, conceptualiz perfectamente desde una peculiar patologa cerebral. La investigacin de Kraepelin adquiri consistencia con las aportaciones de autores posteriores, fundamentalmente tres. K. Jaspers caracteriz fenomenolgicamente las formas de enfermar como fases, procesos y desarrollo, que se corresponden exactamente a la psicosis manaco-depresiva, la esquizofrenia y la paranoia. Rdin, mediante el mtodo hereditario emprico, pudo estudiar la herencia de las psicosis endgenas, lo que desarrollo especialmente su discpulo Kallmann, quien pudo demostrar la tendencia hereditaria de cada psicosis. Finalmente, E. Kretschmer mostr la biotipologa caracterstica de cada psicosis endgena. Un anlisis de muchas de estas cuestiones puede verse en Barcia D. Orientaciones doctrinales de la psiquiatra. Necesidad de un enfoque histrico. En Barcia D, ed. Tratado de psiquiatra. Madrid: Arn; 2000. 25. Pinel y Esquirol siguieron los puntos de vista especialmente de Cicern, en Tusculanes, y recomendaron a los psiquiatras su lectura. De hecho, la tesis del significado de las pasiones como causa de trastorno psquico hay que buscarla en Platn y los estoicos (Epcteto, Sneca, etc.), pero los mejores planteamientos se produjeron en el Renacimiento y muy especialmente en autores espaoles, no necesariamente mdicos, sobre todo Luis Vives. Ms tarde fueron los autores ingleses, a partir del siglo XVI, quienes mejor estudiaron esta cuestin. Sobre este tema puede verse Barcia D. Historia de la psiquiatra. op. cit. 26. La Revolucin Francesa haba mostrado la necesidad de una educacin para evitar desviaciones y por eso deba alcanzar tambin a los locos. La cura moral y la organizacin manicomial tienen esa finalidad. 27. W. Gressinger (1817-1869) es el creador de la psiquiatra universitaria en el mundo. Fue primero profesor en Zrich y luego en Berln. Su afirmacin de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro acab con los planteamientos psicologicistas. Sobre la significacin de la obra de Gressinger, vase Barcia D. Modelos asistenciales y teoras del enfermar mental. Folia Neuropsiq 1984; 19: 23552. 28. De hecho fue mucho ms que el final de un conflicto blico. Se intent suprimir toda referencia a la cultura alemana. 29. El rechazo a Freud por parte de los psiquiatras alemanes ms importantes no se debi exclusivamente a su condicin de judo, sino tambin por sus doctrinas revolucionarias, que chocaban frontalmente con los postulados de la psiquiatra oficial, y por los escasos conocimientos de Freud respecto a la psiquiatra clnica. Aunque sea anecdtico, O. Bumke, indudablemente la autoridad ms destacada de la psiquiatra alemana de la poca, invit a Freud a que presentara algn caso en su clnica. Present a un enfermo como neurtico y durante la presentacin el pa-

ciente padeci interceptaciones del pensamiento y otros sntomas esquizofrnicos que haban pasado desapercibidos. Vase Bumke O. El psicoanlisis y sus satlites. Madrid; 1941. 30. Sobre esta cuestin, vase Barcia D, Obiols J. Teraputica conductista. Ponencia al X Congreso Nacional de Neuropsiquiatra. Barcelona, octubre de 1959. En ella se analiza a historia de esta orientacin. 31. Barcia D. Introduccin histrica a la psicopatologa. En Belloch A, Ibez E, eds. Manual de psicopatologa. Valencia: Promolibro; 1991. Y tambin Barcia D. Fenomenologa y anlisis existencial. En Leal C, Vallejo J, eds. op. cit. 32. Barcia D. Trastornos mentales de las enfermedades neurolgicas. Una psiquiatra para neurlogos. op. cit. Y tambin Barcia D. Introduccin histrica al modelo psiconeurolgico. Rev Neurol 2004; 39: 668-81. 33. Un ejemplo de lo anterior, de mi experiencia personal, lo constituye que en las oposiciones a ctedra de 1966, mi leccin magistral vers sobre El lbulo temporal y el sistema lmbico en psiquiatra. Al final, algunos miembros del tribunal, destacados catedrticos de Psiquiatra, me comentaron que esa leccin que decan que les haba gustado era ms de neurologa que de psiquiatra. 34. Kuhn refiere, no sin cierta irona, su experiencia cuando en 1957 present sus resultados en el Congreso Internacional de Psiquiatra de Zurich. Utilizando una enorme casustica demostr la eficacia de la imipramina en la depresin. En el aula haba slo unos pocos oyentes, muchos de ellos miembros del laboratorio que sintetiz esa sustancia y algunos de sus discpulos. Numerosos asistentes solan llenar las enormes aulas para or los aspectos clnicos o anlisis existenciales de las enfermedades mentales. 35. Sobre la creacin de la psicofarmacologa y su significacin en psiquiatra, vase Barcia D. Introduccin histrica de la psicofarmacologa moderna. En Barcia D, ed. Historia de la psicofarmacologa. Madrid: You & Us; 1998. 36. En el ao 1989 realizamos una revisin de estas cuestiones y ya exista en esa poca una abundante literatura sobre el tema, lo que indica el inters de estas cuestiones en esas fechas, bibliografa que naturalmente ha aumentado de forma considerable. Vase Barcia D, et al. Avances en las exploraciones radiolgicas y neurofisiolgicas de la esquizofrenia. Parte I. Estudio con tomografa axial computarizada. Anales de Psiquiatra 1989; 5: 215-21. Y tambin Barcia D, et al. Avances en las exploraciones radiolgicas y neurofisiolgicas de la esquizofrenia. Parte II. La hiptesis de la hipofrontalidad. Anales de Psiquiatra 1989; 5: 25764. 37. Barcia D. La esquizofrenia como patologa del desarrollo. Ponencia de la Reunin Internacional de Psiquiatra. Llanes, Asturias, 1994. 38. Barcia D. Trastornos cognitivos de la depresin. En Pallard F, ed. Avances en el estudio de la depresin. Valencia: Monografas de la Sociedad Valenciana de Estudios Avanzados; 2002. 39. Fracer A, Molinoff P, Winokur A, eds. Biological bases of brain function and disease. New York: Lippincott-Raven; 1994. 40. Yudofsky SC, Hales RE, eds. Textbook of neuropsychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press; 1997.

ON THE REUNION BETWEEN NEUROLOGY AND PSYCHIATRY. AN OLD NEUROPSYCHIATRISTS REFLECTIONS Summary. What appears in this article is nothing more than a series of reflections on psychiatry and neurology based on my own experience as an educator, practitioner and scholar of both disciplines. It is not, therefore, a piece of research work in the usual sense of the word. Such has been my commitment to Revista de Neurologa that I was asked to analyse the current situation of neurology and psychiatry and the possible relations between them, and the editors have accepted this way of studying the matter. [REV NEUROL 2007; 45: 746-54] Key words. Neurobiology. Neurology. Neuropsychiatry. Neuropsychology. Neurosis. Psychiatry. Psychoneurology. Psychopharmacology.

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