UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

Dermatologie Curs 6

Dermatoze preneoplazice
Leucoplazia
SF: placi albe, rugoase, bine delimitate, cu evolutie lenta, bucala sau genitala Etiopatogeneza: iritatiile mecanice, cronice; fumatul (iritatia chimica a gudroanelor din fumul de tigara) Clinica si evolutie: evolutie lenta de la o mica ridicatura papuloasa albakeratozica la o placa ovalara ( triunghiulara), rugoasa, depozite keratozice alb albastrui, mate, foarte aderente, bine delimitate cu fisuri adanci si dureroase. Transformarea - epiteliom spinocelular. Localizarea bucala este mai frecventa: mucoasa obrajilor, dosul limbii si palatului, apoi genital periclitoridian sau pe labiile mici la femei si preput la barbati

Leucoplazia
Diagnostic de laborator: hiperkeratoza si inflamatia cronica a mucoasei Diagnostic diferential: 1 lichenul plan 2 Cheilita keratozica 3 candidoza bucala si genitala 4 lupus eritematos 5 kraurozis vulvar 6 eritroplazia Queyrat Tratament: diatermocauterizarea fina; cauterizare chimica Podofilina 33% solutie In caz de transformare: excizie chirurgicala sau Rx Chaoul

Keratozele actinice
Apar mai ales dup vrsta de 50 ani, pe prile expuse cronic la radiaiile luminoase. Se ntlnesc ndeosebi la persoanele blonde i la persoanele care, prin natura profesiei, se expun ndelungat la razele solare (agricultori, marinari). Descriere clinic: Se prezint sub forma unor pete pigmentare, de regul multiple, cu diametru variind ntre civa mm i 1-2 cm, de o coloraie brun murdar, aspre la palpare, supradenivelate, plane sau proeminente, acoperite de un depozit keratozic uscat i aderent, care ndeprtat relev o baz exudativ eritematoas. Se localizeaz pe zonele fotoexpuse: nas, obraji, urechi, dosul minilor.

Keratozele actinice
Ulcerarea i infiltrarea keratozelor actinice prezint risc crescut de transformare malign ntr-un epiteliom spinocelular sau, mai rar, ntr-un epiteliom bazocelular. Diagnosticul diferenial: se face cu alte tipuri de keratoze (arsenicale), lupusul eritematos discoid. Tratamentul: n primul rnd profilactic (vestimentaie de protecie, creme antiactinice). Tratamentul curativ const n criocauterizare cu azot lichid sau zpad carbonic, electrocoagulare superficial, laser CO2, sau aplicaii locale de 5-fluorouracil (Efudix).

Cheilita actinic cronic

Apare mai ales la brbaii aduli, expui profesional timp ndelungat la aciunea radiaiile solare (agricultori, pescari, marinari, alpiniti). Un rol important n producerea cheilitelor l ocup fumatul i igiena buco-dentar defectuoas. Se caracterizeaz clinic prin apariia electiv la nivelul buzei inferioare unor episoade repetate de cheilit descuamativ. n cursul evoluiei apar fisuri liniare, dureroase. Apariia de eroziuni i apoi ulceraii marcheaz nceputul transformrii n epiteliom spinocelular.

Epiteliomul bazocelular
SF 1 formatiune tumorala consistenta indolora cu dezvoltare lenta relativ bine delimitata cu mici proeminente periferice si o zona ulcerativa centrala 2 nemetastazanta 3 predilectie fata gat la persoana peste 50 ani Etiopatogeneza: se dezvolta pe un teren aparent indemn; elastoidoza degenerativa; pe stari precanceroase: keratoza actinica senila Clinica si evolutie debut ca o proeminenta papuloasa, rugoasa, dura, nedureroasa cu perle epiteliomatoase la periferie. Evolutie apar multiple forme clinice:

Epiteliomul bazocelular
Forme clinice:
1 ulcus rodens o ulceratie extensiva in suprafata si profunzime cu un chenar dur mai elevat in care sunt perlele epiteliomatoase 2 epiteliomul ulcero vegetant o suprafata ulcerata neregulat cu margini burjonate, papilomatoase presarate de cruste gri hematice 3 epiteliomul terebrant distructii tisulare; locale cutanate; cartilaginoase; osoase 4 epiteliomul plan-cicatricial zona ulcerata la un pol si cicatrizare sclero-atrofica la alt pol 5 epiteliomul pagetoid forma superficiala placard de 3-5 cm ovalar discret infiltrat scuamo crustos similar bolii Paget 6 epiteliomul sclerodermiform caracter net indurativ si este mai profund in tegument 7 epiteliomul pigmentat coloratie melanica 8 epiteliomul globulos singura forma cu tendinta de pediculare

Epiteliomul bazocelular
Localizare cele 2/3 superioare ale fetei, nas, obraji, frunte, regiunea temporala, pavilionul urechii, gat, umeri, spate. Evolutia fara metastaze, distructii locale, suprainfectie Diagnostic de laborator: biopsia masa monomorfa de celule bazale dispuse in blocuri ce trimit in dermul profund prelungiri trabeculare Diagnostic diferential: 1 epiteliomul spinocelular 2 melanomul malign 3 veruca seboreica 4 Keratoacantomul 5 lupus tuberculos 6 botriomicomul 7 melanoza precanceroasa Dubrenilh

Epiteliomul spinocelular
SF: formatiune tumorala dura infiltrativa cu suprafata ulcerata si fondul anfractuos cu evolutie de cateva luni pana la un an cu metastazarea ganglionara satelita; localizare la nivelul buzei inferioare. Etiopatogeneza: traumatismele cronice, mecanice; expunerea la UV, contactul cu gudroanele (mediu profesional); aparitia frecventa pe leziuni preneoplazice: leucoplazia, cheilita keratozica actinica, pe cicatrici de lupus TBC

Epiteliomul spinocelular
Clinica si evolutie: papula keratozica rugoasa, indolora ce se extinde in suprafata si profunzime dupa un an formand un placad tumoral dur bine delimitat cu suprafata boselata neregulat si keratozica (pe piele) si exulcerata daca se dezvolta pe mucoasa. In evolutie tumora poate deveni elevata si reliefata (ulcero-vegetanta). Adenopatia satelita nu este obligatoriu metastatica, ea poate fi adesea expresia suprainfectiei microbiene locale. Ganglionii sunt duri, nedurerosi, neinflamatori. Singura forma neinvadanta o reprezinta cornul cutanat ce apare ca o formatiune dura, cornoasa, filiforma inalta de 1-2 cm. Localizarea buza inferioara pe o cheilita actinica cronica Diagnostic de laborator: examen bioptic- celule de aspectul celor spinoase din stratul malpighian cu numeroase atipii cu tendinta de keratinizare centrala denumiti globi cornosi in care apozitia celulelor se face in straturi concentrice asemanatoare foilor dintr-un bulb de ceapa

Epiteliomul spinocelular
Diagnostic diferential: 1 epiteliom bazocelular 2 sifilomul primar 3 ulcerul si sancrul tuberculos 4 alte tumori Tratament- identic ca la bazocelular plus adenectomie in scop diagnostic si terapeutic

Melanomul malign
SF: tumora pigmentata, elastica, bine delimitate, nedureroasa, usor sangeranda, dezvoltata pe un nev pigmentar, rapid metastazanta Etiopatogeneza : punctul de plecare este un nev pigmentar activ situat la jonctiunea dermoepidermica. Factori externi ce pot contribui la transformarea nevului sunt: traumele locale; interventii chirurgicale; infectii repetate; tratamente locale caustice; iar cei interni: sarcina si disfunctiile endocrine

Melanomul malign
Clinica si evolutie 1 faza premaligna de iritatie nevica: aparitia unui halou eritematos perinevic; cresterea in volum a nevului, accentuarea coloritului melanic; aparitia de cruste pe suprafata sa; sangerari nemotivate sau traumatisme minore locale si in fine jena sau pruritul local persistent. Treptat tumora devine mamelonata, creste in dimensiuni 4-5 cm se poate exulcera si se acopera de cruste gri murdare sau hematice 2 faza locala-loco-regionala-apare metastazarea limfatica in ganglionii limfatici ce devin duri,mariti in volum,nedurerosi,mobili pe planurile adjacente.In cel mult 1 an apar metastaze generalizate Localizare:oriunde dar preferential:spate,fata,pielea capului,regiunea plantara,matricea unghiala,gingii

Melanomul malign
Forme clinice: 1 melanomul amelanotic-absenta melaninei si implicit a culorii caracteristice 2 melanomul pseudobotriomicomatos caracterizat de pediculari relative ale tumorii si de nuanta rosu inchis a acesteia Diagnostic de laborator: biopsia celule nevocarcinomatoase cu atipii si numeroase mitoze grupate in gramezi sau fascicule de incarcare melanica plus o reactie inflamatorie a stromei tumorale

Melanomul malign
Diagnostic diferential:
1 botriomicomul 2 epiteliomul bazocelular 3 veruca seboreica senila 4 histiocitomul 5 hematomul subunghial 6 hemangiomul Tratament al nevilor ce prezinta semne de activitate premaligna exclusiv prin diatermocauterizare in narcoza cu o zona de securitate - in afectarea ganglionilor extirparea ganglionilor - chimioterapie, endotoxina BCG, interferon, interleuchina 2 - radiorezistent doar pentru formele metastatice de boala !!!

Venerologia
Venerologia domeniu de granita intre dermatologie si bolile infectioase in unele tari sunt studiate separat Denumirea clasica de boli venerice tinde sa fie inlocuita de denumirea de boli sexual transmisibile Bolile sexual transmisibile se impart in majore si minore. In cele majore se situeaza acele boli ce se transmit numai prin contact sexual: sifilis, blenoragia, limfogranulomatoza benigna inghinala, sancrul moale. Factorii ce contribuie la aparitia acestor imbolnaviri: factori sociali, economici, educationali, demografici, civilizatia si individuali ce includ atitudinea subiectului fata de activitatea sexuala O pozitie aparte o ocupa infectia cu virusul HIV care prin gravitatea sa , mortalitatea crescuta intereseaza mai multe specialitati nefiind doar o boala transmisibila sexual.

Sifilisul
1 Istoric a aparut in Europa la sfarsitul secolului al XV- lea fiind importat de marinarii lui Cristofor Columb din insula hispaniola Tahiti 2 Epidemiologie sifilisul este o boala cu transmitere sexuala in 95% din cazuri. Pentru realizarea infectiei este necesara - existenta unei solutii de continuitate la nivelul mucoaselor cat si numarul de germeni in leziuni - transmiterea extragenitala se poate realiza prin sarut,muscatura, supt. Infectia sifilitica cu caracter profesional cu poarta de intrare la nivelul mainilor ginecologi, stomatologi, dermatologi- prin instrumentar medical, sange, transfuzional - contaminarea indirecta este scazuta datorita rezistentei scazute a treponemei in mediul extern la uscare si caldura.

Epidemiologie 95% - transmitere sexuala existenta unei solutii de continuitate - numar de germeni mai mare de 200.000. - cele mai contagioase leziunile secundare papulo erozive. - transmitere extragenitala sarut - suptul de la mama - muscatura - contagiozitatea umorilor - saliva - secretia nazala - secretia sudorala Este improbabila, cu exceptia - urina existentei in imediata vecinatate - sperma a unor focare lezionale active - laptele matern

Raspandirea bolii este favorizata de - macrocontext conditii socio-economice - microcontext legat de factori individuali ca comportamentul sexual, mentalitatea, nivel de educatie si cultura. 3 Etiologia: Spirocheta palidum lung de 6 20 , grosimea 0,2 -0,25 - spini 6- 24 dispozitie regulata ca interval intre ele si inaltime. - mobilitatea treponemei miscari de: a. lateralitate b. insurubare c. translatie - difuziunea treponemelor se face transversal la intervale de 35-37 ore - evidentierea lor examen ultramicroscopic ( camp microscopic de culoare neagra)

4. Stadialitatea SIFILOMUL PRIMAR- 21 zile La nivelul portii de intrare apar leziuni indurativ erozive, leziunea punctiforma 2-3 mm- 5-6 mm, eroziva superficial, concavitatea unei sticle de ceasornic; variatii imunodeprimati (ulceros sau gangrenos), fondul este neted plan fara anfractuozitati, curat acoperit cu o pelicula fina de aspect lacuit, marginea leziunii se pierde pe nesimtite in tegumentul indemn perilezional; culoarea inchisa rosu muscular, la palpatie infiltratie indurativa (nodulara, foliacee), leziunea este nedureroasa, nepruriginoasa,sifilomul emana un miros dulceag caracteristic. Localizarea tipica: gland, santul balano-preputial, parafrenular, teaca penisului, perianal si intraanal patologia homosexualilor, labiile mici, mari, introitul vaginal - atipica buza inferioara, amigdala, marginea laterala a limbii, pulpa digitala.

Evolutia sifilomului 40-45 zile epitelizarea zona hiperpigmentata sau usor atrofo-cicatriciala La 7-10 zile de la aparitia sifilomului apare adenopatia satelita cu anumite caractere. - neinflamatorie, nedureroasa - closca cu pui un ganglion central inconjurat de ganglioni de talie mai mica Diagnostic diferential 1 eroziuni traumatice 2 afte genitale 3 balanite erozive 4 leziuni candidozice 5 eritemul medicamentos bulos 6 epiteliomul spinocelular 7 sancrul moale ulceratie profunda

Sifilisul secundar 2 5 ani; astenie cefalee, febra, hepatosplenomegalie, subicter Rozeola-sifilide eritematoase: -culoarea florii de piersic -durata rozeolelor este de 2-4 saptamani,bolnavul intra in stare de latenta clinica,dar serologie pozitiva -diagnostic diferential: -alergii medicamentoase -boli infecto contagioase(rubeola,rujeola,tifos) -localizare:subaxilar,subclavicular,presternal,flexia extremitatilor,latero-cervical Sifilide papuloase: -se instaleaza lent -dimensiuni initial de 3-4 mm,spre sfarsit pana la 3-4 cm,culoare rosie inchisa-violacee

Sifilide papulo-scuamoase: -gulerasul lui Biett -fata,frunte(coroana venerei) -nazo-genian -aspect lichenoid Sifilide papulo-cornoase-cheratozice -localizare simetrica palmo-plantara -5-6 mm,culoare aramie -acoperita de scuama groasa, asemanatoare cu verucile vulgare Sifilide papulo-erozive:se dezvolta in zone in care frecarea si umiditatea impiedica dezvoltarea elementului scuamos.Localizarea de electie:genital,perigenital,perianalcunoscute ca condiloamele late.Sunt foarte contagioase.+condiloamele acuminate=test HIV

Sifilide pigmentare:apar ca urmare a unor eruptii papuloase fie din start au aspectul unei retele pigmentare intricate cu zone acrome-leucomelanodermia sifilitica-colier al venerei-regiunea cervicala Sifilidele mucoasei:Bucal: -leziuni eritemato-erozivepapula eroziva -suprafata albicioasaplaci opaline2 cm:val palatin,stalpi amigdalieni,laringe-raguseala -diagnostic diferential stomatologi:stomatite erozive,candidozica,afte, lichen plan eroziv al mucoasei bucale Sifilide ale fanerelor:-frecvente in perioada secundara-alopecie difuza nespecifica,zone mai mici de 4-5 mm:alopecie in luminis-aspect comparat cu al unei blani mancate de molii.Nu lasa cicatrici,este reversibila:unghiile rareori afectate-papule periunghiale ce imita o paronichie

Sifilisul tertiar: -sifilide tuberculoase -leziuni elementare -goma sifilitica Sifilisul visceral -miocardita sifilitica -aortita sifilitica -atingerea ficatului:hepatita gomoasa,focala si miliara -rinichi,plaman,stomac Sifilisul nervos-meningo-vascular:parestezii si paralizii(tulburari motorii) -tulburari sensitive(tactila si termica) -sifilisul parenchimatos-atinge substanta cerebrala si este reprezentat de : -tabes -paralizia generala progresiva

Sifilisul congenital precoce: -cuprinde manifestarile din sifilis ce apar in primii 2 ani de viata;trecere transplacentara -manifestari:-coriza luetica-apare la 2-3 saptamani-cel mai precoce semn;secretie nazala purulenta sau sanguinolenta (bogate in treponeme);ulceratii uneori ale septului nazal-prabusirea piramidei nazale -leziuni osoase si articulare:osteocondrita-la nivelul metafizei;dureri ale oaselor lungi;copilul isi tine membrul inferior afectatpseudoparalizia Parrot;periostita dureroasa;osteita craniului-craniotabes -manifestari cutaneo-mucoase-imita leziunile din perioada secundara a adultului -in 50% cazuri apare in primele 6 luni

Sifilisul congenital tardiv: -apare dupa primii 2 ani de viata -nas in sa -linii Parrot -triada Hutchinson (surditate,incisivi bombati si keratita interstitiala)