Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

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ESTABELECIDO EM 10/05/2008 LTIMA REVISO EM 14/06/2012
NOME DO TEMA \\

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

RESPONSVEIS UNIDADE

\\

Dra. Simone Lino Mello HJXXIII.

COLABORADORES

\\

Prof. Dra. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva UFMG Lucas Rocha da Costa Filho UFMG
(aluno)

VALIDADORES

\\

Prof. Dra. Rose Mary Fereira Lisboa da Silva Dra. Simone Lino Mello

INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ O Brasil est inserido no cenrio mundial dos transplantes de rgos h cerca de 40 anos. 90% destes procedimentos ocorrem atravs do Sistema nico de Sade. A relao adequada de doadores por milho da populao (pmp) no mundo gira em torno de 16. No Brasil houve um decrscimo nos ltimos dois anos de 7 doadores pmp para 5,8 doadores pmp. O nmero de possveis doadores no diminuiu, entretanto, de alguma forma os cuidados pouco adequados inviabilizam os testes necessrios para a conrmao da morte enceflica a tempo de ocorrer doao e, geralmente, os possveis doadores evoluem para falncia mltipla de rgos e sistemas com parada cardiorrespiratria. O diagnstico de morte enceflica normatizado pela resoluo CFM n. 1.480/1997 e uma sucesso de leis desde 1968 at a atual Lei 10.211 de maro de 2002. Dados do SAME do Hospital Joo XXIII apontam para 1,6 paciente com suspeita clnica de morte enceflica (que corresponde a cessao das funes neurolgicas dos hemisfrios cerebrais e tronco enceflico) por dia, que necessitam de cuidados intensivos indepen- dentemente do setor em que se encontram internados no hospital. OBJETIVOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Capacitar a equipe mdica para a busca ativa e identicao de pacientes em ME. Habilitar a equipe mdica a realizar os protocolos de diagnstico de conrmao de ME (j estabelecidos pela FHEMIG) e teste de apneia. Habilitar a equipe mdica e de enfermagem aos cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clnica ou j com diagnstico de ME. Habilitar a equipe mdica e de enfermagem a prever e reconhecer as principais complicaes nos pacientes com suspeita clnica ou em ME para pronta reverso das mesmas. Habilitar a equipe mdica e de enfermagem para estabelecer o diagstico de ME em, no mximo, 30 horas em pacientes com sedao prvia e em 12 horas naqueles sem sedao. Habilitar a equipe de sade quanto conscincia cvica do papel da doao, mas sem interferir no processo de captao que cabe ao CNCDO (MG Tx), uma vez que congura conito tico o mdico assistente interferir no processo de doao. MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
MATERIAL E EQUIPAMENTOS

1. Monitor padro com mdulos de entrada para registro eletrocardiogrco, oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, presso venosa central, presso intra-arterial e temperatura corporal externa e interna; 2. Mdulos e domes para entrada de dados de monitorizao como os citados acima; 3. Cateteres em silicone com dupla via para linha venosa central e arterial pela tcnica de Selding; 4. Bomba de infuso de medicamentos capaz de trabalhar com volumes pequenos como 0,5 ml/hora; 5. Cateteres para bomba de infuso para uidos e medicamentos; 6. Estoque de equipo fotossensvel; 7. Cateteres para infuso de medicamentos e suas adaptaes de vias; 8. Estoque de agulhas (13x4, 25x7, 25x8 e 40x12);

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9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

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Estoque de jelco (24, 22, 20, 18, 16 e 14); Estoque de seringas (1, 3, 5, 10 e 20 ml); Estoque de sondas nasogstricas (14, 16, 18 e 20); Estoque de sonda vesical de demora e sistema coletor fechado (10, 12, 14 e 16); Tubos orotraqueais (5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9 e 9.5); Ventilador mecnico com capacidade de monitorizar volume e presso; Manta trmica para aquecimento atravs de circuito de ar; Aparelho de microondas para aquecer uidos; Estoque de ta adesiva e ta antialrgica (micropore); Estoque de pacotes de gazinha, gaze aberta e compressas cirrgicas estreis; Estoque de caixas de luvas de procedimentos; Estoques de luvas estreis (6.5, 7, 7.5, 8 e 8.5); Estoque de gorro, mscara e prop descartveis; Estoque de capotes e campos estreis para procedimentos; Manter sempre duas bandejas de pequenos procedimentos disponveis; Estoque de solues iodadas degermantes, tpicas, lcool 70% e clorexidine; Estoque de solues para infuso como: frascos de 500 e 1000 ml de gua bidestilada, frascos de 500 ml de ringer lactato, soro glicosado isotnico e soro siolgico 0,9%; Estoque de solues de coloide sinttico em frascos de 500 ml; Estoque de substncia de controle eletroltico como: a. NaCl 10% frascos de 10 ml. b. KCl 10% frascos de 10ml. c. Sulfato de magnsio 50% frascos de 20 ml. d. Gluconato de clcio 10% frascos de 20 ml. e. Bicarbonato de sdio 8,4 mEq frascos de 250 ml. f. Glicose hipertnica 50% frascos de 10 e 20 ml. g. Frasco ampola de insulina regular com 10 ml e 100U/ml. Estoque de substncias vasoativas: a. Dobutamina 1 ampola de 20 ml (12,5mg/ml): cada duas ampolas diludas em 460 ml de soro, correspondem a 1000 g/ml. b. Dopamina em 1 ampola com 10 ml com 5 mg/ml. Quando diludas duas ampolas em 480 ml de soro corresponde a 200 g/ml. c. Noradrenalina: 1 ampola (na forma de bitartarato) com 4 ml contm 4 mg. A ser preparada de acordo com a seguinte frmula: velocidade de infuso (ml/h) = dose (g/kg/min) x peso x 60 + concentrao da soluo em g/ml. Outras drogas: a. Nitroprussiato de sdio (Nipride): 1 frasco ampola = 50 mg + 2ml de SGI5% (diluente). O clculo da diluio para 24 horas deve ser feito conforme segue: peso do paciente x taxa de infuso em (g/ kg/min) x 1,44 divididos por 25. Rediluir esse volume em SGI5% para completar o volume a ser usado em 24 horas. b. Dipirona sdica ampolas com 2 ml contendo 500 mg/ml. Diluir em 8 ml de ABD. c. Desmopressina (DDAVP). Spray nasal com 0,1 mg/ml ou ampola com 4 g/ml. d. Hidrocortisona. Frasco ampola contendo 100 e 500 mg. e. Ranitidina em ampolas contendo 50 mg a serem diludas em 18 ml de ABD.

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PESSOAL NECESSRIO 1. MDICO (A) HORIZONTAL DA SAV:

a. Responsvel por rever os protocolos. b. Responsvel por passar visitas nos leitos (da SAV ou outros setores onde se encontrem pacientes com suspeita de ME), ajudando a equipe a se manter atualizada e estimulada. c. Responsvel por representar os interesses desse tipo de atendimento aos coordenadores e direo. d. Prossional responsvel pela orientao das equipes que acompanhem, porventura, pacientes em ME, fora da SAV.
2. MDICOS(AS) PLANTONISTAS:

a. Responsveis pelo andamento dos plantes, pelos cuidados intensivos de cada um dos pacientes em suspeita clnica de morte enceflica. b. Responsvel por manter relao estreita com a famlia, fazendo a ponte com o MG Tx e com a Neurologia por ocasio do segundo teste. c. desejvel ter perl dinmico e compreender a importncia do seu papel na sociedade.
3. NEUROLOGISTAS/NEUROCIRURGIES:

a. Fazem parte diretamente da equipe e so responsveis pelo diagnstico de morte enceflica, analisando o EEG e realizando o segundo teste de apneia, seis horas aps o primeiro teste, independentemente da hora.
4. ECOCARDIOGRAFISTA:

a. Mdico especialista disposto a levar com sua equipe o aparelho de ecocardiograa ao local da realizao do exame, devido instabilidade clnica dos pacientes para o transporte.
5. INFECTOLOGISTA (CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR):

a. Dever ser chamado para discusses que envolvam o seu parecer nos casos de infeces e necessidade de uso racional de antibioticoterapia pelos possveis e potenciais doadores.
6. MDICO(A) COORDENADOR GERAL DO PLANTO:

a.

Responsvel pela intermediao entre os especialistas quando necessrio.

7. MDICO (A) RESIDENTE:

a. Poder ser convidado a passar perodo de treinamento de 30 dias na SAV. b. Desenvolver habilidades tcnicas para procedimentos invasivos. c. Participar de atividades tericas para o trato com a perda (morte), humanizao, discusses em GD sobre o manejo de pacientes com suspeita clnica e morte enceflica, capacitao em realizar o primeiro teste de apneia, aspectos psicolgicos da morte e a importncia da doao de rgos como nica alternativa de tratamento para alguns pacientes.
8. ACADMICO DE MEDICINA:

a. Sero recebidos para estgios com perodo a ser determinado, com aprovao do NEP, em grupos de dois por planto de seis horas.

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9. MDICO(A) DO MG TRANSPLANTES

a. Representante da CNCDO com estreito relacionamento com a equipe da SAV. b. Responsvel por abordar a famlia quanto a doao de rgos. Ateno: Essa funo no compete ao mdico assistente, pois representa conito tico.
10. ENFERMEIRO (A):

a. Responsvel pelo check list dos equipamentos. b. Responsvel pela organizao e gerenciamento da equipe de enfermagem por ocasio da admisso, manuteno dos pacientes e doao. c. Responsvel por receber equipes para visita tcnica e treinamento dos acadmicos de enfermagem.
11. ACADMICO DE ENFERMAGEM:

a. Sempre com superviso da equipe permanente. b. Em grupos de trs. c. Recebidos com a aprovao do NEP. d. Poder ter contato com esse tipo de paciente e viver as discusses junto com os residentes e acadmicos de medicina sobre morte e os cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clnica ou com diagnstico de ME.
12. AUXILIARES E TCNICOS DE ENFERMAGEM:

a. Prossionais treinados para lidar com pacientes de terapia intensiva. Devem ser dinmicos e bem dispostos, mantendo os cuidados e a monitorao contnua desses pacientes, entendendo a importncia do seu trabalho. b. Equipe treinada para a funo de multiplicadores quanto a importncia do atendimento adequado a esse grupo de pacientes.
13. FISIOTERAPEUTAS:

a. Envolvidos no auxlio aos pacientes com complicaes respiratrias como por exemplo: os que sofreram trauma torcico associado, aqueles com produo abundante de secreo seja por infeco ou outras razes, aqueles com quadros de atelectasia e outros cujo mdico assistente julgar necessrio so- licitar apoio.
14. PSICLOGOS:

a. Responsvel pelo auxlio e apoio s famlias e aos prossionais diante das perdas. b. Devem estar presente durante as visitas e durante o boletim mdico. c. Atender os lhos menores de pacientes internados e estabelecer junto s famlias a possibilidade ou no de visita.
15. ASSISTENTE SOCIAL:

a. Responsvel pela organizao da visita aberta e humanizada. b. Responsvel pelo acolhimento de famlias sem recursos e vindas do interior. c. Responsvel pelas informaes de procedimentos junto ao IML e aes em cartrio no caso de morte no violenta.

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16. EQUIPE DO REGISTRO E PORTARIA:

a.

Prossionais treinados no auxlio da visita aberta e humanizada.

ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

ATENDIMENTO AOS PACIENTES ADMISSO NA SAV (SERVIO DE ASSISTNCIA VIDA)

Procedimentos Iniciais essencial que a equipe seja representada por um coordenador, responsvel em reunir sua equipe nas aes de um protocolo, capaz de estabelecer rapidamente o diagnsico de ME. A equipe deve ter um coordenador pr-ativo, sempre atualizado, dinmico, envolvido na busca ativa e conduo dos casos, independentemente do setor onde o paciente estiver. preciso reconhecer um possvel doador como um paciente em que h suspeita clnica de morte enceflica ainda no conrmada. So aqueles pacientes com ECG 3, sem reexos de tronco e sem sedao por mais de 24 horas. Como potencial doador, o diagnstico de ME deve ser estabelecido com dois testes de apneia, sendo um deles realizado pelo neurocirurgio e o outro pelo registro em silncio do EEG. Para ns de acompanhamento ambos devem ter o mesmo tratamento intensivo e cuidados. Ao serem admitidos na SAV, UTI ou outra unidade, os seguintes passos devem ser seguidos: 1. Conrmar o diagnstico que causou a ME; 2. Checar se h exame de imagem. Por exemplo, tomograa de encfalo; 3. Conrmar a Escala de Coma de Glasgow e seu valor 3; 4. Conrmar a inexistncia de reexos de tronco ou supraespinhais; 5. Monitorar o paciente (inicialmente monitorao no invasiva). 6. Avaliar o posicionamento do tubo orotraqueal e se h necessida de de troc-lo; 7. Avaliar os parmetros da ventilao mecnica e se h necessidade de ajust-los; 8. Passar SNG e mant-la aberta em coletor; 9. Passar SVD em sistema fechado; 10. Realizar a bateria de exames estabelecidos para a admisso na tabela 1; 11. Realizar procedimentos para monitorao invasiva: a. Puncionar acesso venoso central para medida de PVC e se houver a necessidade administrar droga inotrpica; b. Puncionar acesso arterial para medida de presso intra-arterial. 12. Aps a higiene dos olhos com soro siolgico 0,9%, manter as plpebras cerradas com ta antialrgica (micropore) e pingar uma gota de colrio de lgrima articial a cada seis horas.
TESTES COMPLEMENTARES UTILIZADOS PARA DOADORES DE MLTIPLOS RGOS:

Tabela 1 - Exames
Gerais e obrigatrios para todo doador de rgos Eletrlitos: (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), hemograma, gasometria arterial, ureia, creatinina, duas amostras de hemocultura em stios diferente. Doador de fgado: AST, ALT, GGT, FA, bilirrubinas, LDH, coagulograma. Doador de rins: EAS, urocultura.

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Doador de corao: CPK-MB, troponina, ECG 12 canais, ecocardiograa e, se acima de 45 anos, cineangiocoronariograa. Doador de pncreas: amilase, lipase. Doador de pulmes: gasometria arterial, RX de trax. Observao: As sorologias so de responsabilidade do CNCDO.
CONFIRMAO DA MORTE ENCEFLICA (ME)

A morte enceflica um processo irreversvel. Para caracterizar a morte enceflica necessrio que: 1. O paciente esteja em ECG 3 por causa conhecida, ausncia dos reexos supraespinhais e sem sedao h mais de 24 horas; 2. Que seja feito um registro de imagem com, pelo menos, tomograa computadorizada ou outro registro que possa caracterizar a morte enceflica, como o eletroencefalograma; 3. Realizar dois testes de apneia. Um deles realizado por um mdico neurologista ou neurocirurgio, conforme a Resoluo do CFM n 1.480/1997 e seguindo protocolo j estabelecido para o diagnstico de morte enceflica pela FHEMIG.
AVALIAO CLNICA

A avaliao clnica visa evitar as principais complicaes descritas na literatura. Os possveis doadores devem ser monitorados clinicamente de forma invasiva e complementar de acordo com os seguintes parmetros: Monitorizao Frequncia cardaca Temperatura axilar Oximetria Presso venosa central Presso intra-arterial Diurese e balano hdrico ECG Gasometria ons (Na, K, Cl, Mg, P, Ca) Dados de ventilao mecnica e suas alteraes Essa monitorao deve ser anotada sistematicamente de hora em hora e corrigida para evitar transtornos metablicos de difcil correo. ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Os itens de controle sero avaliados a partir do seguinte trip: ateno da equipe mdica e de enfermagem; satisfao da famlia ou responsveis pelos pacientes com acolhimento humanizado e o aumento da captao pelo MG Tx. 1. 65% dos diagnsticos de ME so fechados em 30 horas se o paciente estiver sedado, e em 12 horas se ele estiver sem sedao; 2. ndice superior a 65% de satisfao. Resultado obtido em questionrios aplicados aos familiares e responsveis. Na escala, a pontuao 6 signica excelente; 3. Comparao dos resultados antes e aps a utilizao do POP. Aumento de 65% da captao em um ano.

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SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ BIC - Bomba de Infuso Contnua CNCDO - Centrais de Noticao, Captao e Distribuio de rgos FHEMIG - Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais HJXXIII - Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII ME - Morte Enceflica MG Tx - MG Transplantes PIA - Presso Intra-arterial PVC - Presso Venosa Central SAV - Servio de Assistncia Vida SEC - Setor de Emergncias Clnicas SRPO - Sala de Recuperao Ps-operatrio UTI - Unidade de Terapia Intensiva CPK - Creatinofosfoquinase CPK-MB - Creatinofosfoquinase Frao MB ALT - Alanina Aminotransferases AST - Aspartoaminotransferases FA - Fosfatase Alcalina LDH - Desidrogenase Ltica GGT - Gama Glutamil Transferase ECG - Escala de Coma de Glasgow ou Eletrocardiograma, dependendo do contexto R E F E R N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO / NVEL DE EVIDNCIA 1. Pereira, WA. Histria dos Transplantes in Pereira, WA. Manual de Transplante de rgos e tecidos. Guanabara Koogan. 2004. 3. Edio. Pp 1-8. 2. Cardoso, MA e Matos, NA. Aspectos legais e ticos in Pereira, WA. Manual de transplantes de rgos e teci- dos. Guanabara Koogan. 2004. 3 Edio. Pp. 9-57. 3. ABTO. Registro Brasileiro de Transplantes. 2006. Ano XII. N. 1. 4. Almenar-Pertejo, M, Almenar, L, Martinez-Dolz, L, Campos, J, Galn, J, Girons, P, Salvador, A. Study of the evolution of the clinical prole of heart donors. Transplantation Proceedings. 2006; 38, 2529 2530. 5. Pereira, WA, Fernandes, RC, Soler, WV. I reunio de diretrizes bsicas para captao e retirada de mltiplos rgos e tecidos da Associao Brasileira de Transplante de rgos. 2003. Campos do Jordo So Paulo. 6. Ribeiro de Castro, MC, Nothen, RR. Atividade de doao de rgos em unidades de tratamento intensivo (UTIs). 2005. Publicao da ABTO. 7. Wijdicks, EFM and Atkinson, JLD. Brain Pathophysiolologic Responses to Brain Death in Brain Death. 2001. 29-43. D

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8. Schnuelle P, Berger S, De Boer J, et al: Effects of catecholamine application to -dead donors on graft survival in solid organ transplantation. Transplantation 72:455, 2001. 9. Marques RG, Rogers J, Chavin KD, et al: Does treatment of cadaveric organ donors with desmopressin increase the likelihood of pancreas graft thrombosis? Results of a preliminary study. Transplant Proc 36:1048, 2004. 10. Roels L, Pirenne J, Delooz H, et al: Effect of triiodothyronine replacement therapy on maintenance characteristics and organ availability in hemodynamically unstable donors. Transplant Proc 32:1564, 2000. 11. Perez-Blanco A, Caturla-Such J, Canovas-Robles J, et al: Efciency of triiodothyronine treatment on organ donor hemodynamic management and adenine nucleotide concentration. Intensive Care Med 31:943, 2005.

ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ I www.abto.org.br II www.unos.org III www.transweb.org IV www.msc.es/ont/ing V www.eurotransplant.nl VI - www.portalmedico.org.br VII www.irwinandrippe.com TEXTO SUBSIDIRIO\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
I - INTRODUO

O indivduo com suspeita clnica de ME um paciente grave, geralmente neurolgico, que necessita de cuidados especcos de suporte intensivo, sem que necessariamente ocupe um leito de UTI. A alta demanda por leitos de UTI em nosso meio foi um dos fatores que motivou a criao da SAV. Conceitualmente indivduos com suspeita clnica de ME so considerados pelo CNCDO como possveis doadores e naqueles em que o diagnstico de ME j foi estabelecido, so considerados potenciais doadores. Entre a suspeita clnica e a conrmao da ME esses pacientes esto sujeitos h uma srie de distrbios metablicos, inamatrios, hidro- eletrolticos e ventilatrios que devero ser diagnosticados e corrigidos constantemente. O objetivo principal a manuteno da perfuso tecidual.
II - ABORDAGEM GERAL A SAV

A existncia de um servio especializado no uma condio para o acompanhamento adequado de um paciente em ME. Eles podem ser bem atendidos na sala de emergncia, conhecida como POLI, na Sala de Recuperao Ps Operatria e na Unidade de Terapia Intensiva. A criao da SAV no HJXXIII foi uma alternativa pela alta demanda por leitos na UTI e rotatividade no POLI e na SRPO. A SAV tem a capacidade de trs leitos para o atendimento destes pacientes em ME e haver momentos em que a demanda poder ser maior. As equipes devero estar treinadas para esse atendimento independentemente do local onde atendem. Esta a importncia do protocolo: servir as equipes de atuao especca ou no.

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O problema atual no a chegada de possveis doadores ao nosso meio. (A mdia de 1,6 por planto). O problema a conduo desses casos, onde h falncia de mltiplos rgos e sistemas antes mesmo de encerradas as etapas, para o diagnstico de morte enceflica. A proposta desse protocolo orientar como devem ser os cuidados com os pacientes neurolgicos graves, com suspeita clnica de morte enceflica, e pacientes j diagnosticados com morte enceflica. Pode ser considerado como um roteiro para a equipe clnica da FHEMIG que lida diariamente com pacientes nesse estado. preciso identiclos, ser capaz de concluir os testes conrmatrios de morte enceflica de acordo com a Resoluo do CFM N. 1.480/1997, e prosseguir com os cuidados. importante salientar que so pacientes graves que podem ou no se tornar doadores de mltiplos rgos. Esses pacientes necessitam do suporte intensivo das equipes interdisciplinares, uma vez que 80% deles desenvolvem parada cardaca dentro de 48 a 72 horas de morte cerebral. O SAV (Servio de Assistncia Vida) funciona nas depedncias do Hospital Joo XXIII, na mesma rea fsica da SEC (Setor de Emergncias Clnicas), com trs leitos com estrutura bsica de terapia intensiva, com monitores de ECG, oximetria, PVC, PIA, temperatura, frequncia respiratria e ventiladores mecnicos, alm do suporte do laboratrio 24 horas. Os mdicos plantonistas que prestam assistncia SAV so os mesmos da SEC, em nmero de sete, responsveis pela cobertura de 14 plantes de 12 horas. Na equipe h um enfermeiro, um sioterapeuta, um tcnico em enfermagem para cada dois leitos, alm de equipes de Neurocirurgia, Assistncia Social e Psicologia. A responsabilidade tcnica caber a um mdico horizontal, exclusivo da SAV, com escalas e horrios distintos dadas as demandas para os trs leitos da SAV e com a responsabilidade de busca ativa pelo HJXXIII, assim como capacitao da equipe, educao permanente e atualizao dos protocolos.
DINMICA

Todo conhecimento cientco dinmico. Os protocolos em qual- quer rea no devem ser estandartizados. A proposta da equipe que o protocolo seja revisto e reapresentado a cada dois anos. Acompanhamento Clnico O paciente em morte enceflica encontra-se em franco processo inamatrio e em estado de desequilbrio entre reaes inamatrias (SIRS) e antiinamatrias (CARS). Quando h desequilbrio na funo hipotalmica, intolerncia glicose, alterao na regulao da temperatura, na peristalse, presso arterial, etc; obrigatrio suspender a dieta pela atonia intestinal, manter uma fonte de carboidrato e controlar a glicemia atravs da insulinoterapia. O controle da hipernatremia deve ser feito com DDAVP (Desamino-8-1-Arginina-Vasopressina) 1 a 2 g a cada 8 a 12 horas e soluo de NaCl a 0,45%. A elevao da diurese pode estar relacionada a hiperglicemia com cifras maiores que 180 mg/dl que induzem diurese osmtica e piora do desequilbrio hdrico. Nesse caso, necessrio um tratamento contnuo com insulina (1U/hora) para manter a glicemia entre 120-180 mg/dl, e administrar a glicose para evitar as perdas do estoque do glicognio intra-heptico. Os processos de inamao podem resultar em falncia mltipla de rgos, que pode ser reduzida com corticoide contnuo em BIC ou intermitente, ou com hormnio tireoidiano T3 4g bolus, seguido da infuso de 3 g/h contnuo. A hipotermia inviabiliza o teste de apneia. O objetivo, nesse caso, manter a temperatura em torno de 35 C pelo protocolo da FHEMIG o limite de temperatura axilar para o teste de apneia de 32.2C. Para controlar a temperatura, deve-se, atravs de solues aquecidas, umidicar a ventilao mecnica com infuses de soro siolgico 0,9% aquecido na bexiga e manta trmica. So pacientes que, dependendo da causa da morte enceflica, po-

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dem ter anemia aguda e quedas da hemoglobina e do hematcrito. O objetivo mant-los acima de 10 g/dl e 30%, respectivamente. Mas, como a evoluo desses pacientes muito dinmica, eles devem ter acompanhamento clnico laboratorial periodicamente. Os pacientes sofrem constantemente alteraes endcrinas e metablicas, assim como em seu equilbrio hidroeletroltico. A hipofosfatemia e a hipocalcemia provocam a diminuio da contratilidade do miocrdio e hipotenso, e devem ser prontamente corrigidas. A hipocalemia e hipomagnesemia resultam em alteraes hemodinmicas e arritmias, e tambm devem ser ajustadas. Por causa dessas alteraes, 25% dos doadores em potencial evoluem com parada cardiorrespiratria. A perfuso renal adequada percebida com diurese de 1 a 2 ml/ kg/hora e pode ser estimulada atravs do uso de furosemida ou manitol. 80% desses pacientes desenvolvem diabetes inspidus que diagnosticada quando a diurese ultrapassa o volume supracitado por hora ou cifras de 300 ml/hora que equivale a 7 ml/kg/hora associado hipernatremia (Na > 150 mEq/l) com osmolalidade srica > 310 mOsm/l e Na urinrio baixo (< 10 mEq/l), seguido de hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesia. Nos casos de choque misto neurognico e hipovolmico recomenda-se inicialmente dopamina at 10 g/kg/min, de maneira que a frao de ejeo no que menor que 45%. Dessa forma, evita-se a dobutamina com o aumento do consumo de O2 e a noradrenalina, provocando a vasoconstrio esplncnica importante. Quanto ao equilbrio respiratrio e cido bsico recomenda-se peep siolgica sempre em torno de 5 cm de gua, volumes de ventilao menores, em torno de 6 ml/kg FiO2, suciente para manter PaO2 de 100 mmHg. Se houver acidose importante (pH < 7,1 ou 7,0), pode ser necessrio o uso de bicarbonato. O uso de hormnio tireoidiano mostrou grau de recomendao B e nvel de evidncia 2b, o que justicaria a sua padronizao; entretanto, por no ser ainda padronizado na FHEMIG no foi includo no esquema de prescrio inicial.
COMPORTAMENTO FRENTE FAMLIA

As famlias que esto diante de tragdias pessoais, vivendo a perda inesperada de entes queridos, devem ser tratadas por prossionais treinados, atravs de equipes interdisciplinares, com envolvimento permanente das equipes de psicologia e do servio social. As visitas abertas principalmente aos parentes de primeiro grau e outros casos a serem estudados no interferem na dinmica dos cuidados, muito pelo contrrio. Atualmente, protocolos como os do American Heart Association do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, ACLS, estimulam, em alguns casos, a presena de algum membro da famlia durante as tentativas de RCP. A presena da famlia observando os cuidados ao paciente em ME, tanto possibilita a abstrao sobre o que a ME, quanto a observao do empenho da equipe interdisciplinar no acompanhamento do seu ente querido. Esse acompanhamento tende a funcionar como um estmulo s autorizaes para a doao de rgos, quando os CNCDO so noticados e entram em contato com as famlias.
O MDICO E OS PROFISSIONAIS DE SADE QUE SALVAM VIDAS DIANTE DA MORTE INEVITVEL

Como prossional de sade, o mdico tem como objetivo principal salvar vidas. s vezes, a impresso que se tem de um paciente em ME de cuidar do m e no do comeo. Cuidar de um paciente em ME cuidar de uma famlia que precisa do alvio do diagnstico; cuidar de um paciente em ME ajudar a salvar outras vidas. Vidas de pessoas que aguardam nas las de transplantes e cuja nica alternativa para continuar a viver, com uma melhor qualidade de vida ou uma vida produtiva, recebendo um transplante. Aquele paciente em ME pode ser um doador. O prossional de sade que compreende isso e abraa a causa sem preconceito entende que o seu dever tico, prossional, tcnico-cientco e, acima de tudo, cvico.

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 319

BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Wijdicks, EFM. Brain Death. 2001. Lippincott Williams & Wilkins. 2. Nothen, RR. A Doao de rgos no Cenrio da Unidade de T erapia Intensiva. ABTO. AMIB. 2005. 3. Iwin and Rippes. Intensive Care Medicine. 2008. 4. Braunfeld, MY Cadaveric donor 2004. Anethesiology Clin N Am. 22: 625. . 631. 5. Pereira, W. Manual T ransplante de gos e T ecidos. 2004.

pg. 320 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.