SCA sin elevacin ST (Angina inestable/IAM no Q) Cuadro clnico similar al SCA con supra ST muy importante consignar tiempo

duracin e intensidad principal diferencia clnica es la variabilidad de presentacin en el tiempo evolucin progresiva y sin necrosis miocrdica. * Preguntar siempre en la anamnesis por FR (no olvidar en jvenes el consumo de cocana). El examen fsico no presenta hallazgos importantes. Diagnostico: principalmente clnico, distinguindose 6 tipos: Angina vasoespstica de Prinzmetal: es un vasoespasmo de las coronarias. Se trata con antagonistas canales de calcio Angina de reposo Angina de esfuerzo de reciente aparicin Angina progresiva Angina post IAM reciente IAM sin onda Q

ECG: Permite diferenciar rpidamente los pacientes que cursan con SDST del resto que se presenta con IDST, alteraciones de la onda T o con trazados normales. Los pacientes que cursan con SCA sin supra ST pueden presentar cambios en relacin al ST (SDST transitorio o IDST) cambios de la onda T (aparicin de onda T (-) o seudo-normalizacin de una T (-) basal que de acuerdo a su magnitud y duracin son indicadores de gravedad e inciden en el pronstico. IDST > 1mm (0,1 mV) se asocia con un 11% de mortalidad o IAM no fatal a 1 ao. IDST > 2mm la mortalidad se incrementa 6 veces. EKG normal no excluye un SCA, en varios estudios cerca de un 5% de los pacientes con EKG normales, dados de alta desde un servicio de urgencia, eran portadores de un cuadro coronario, IAM o Angina inestable. Cualquiera de las siguientes caractersticas otorga alta probabilidad de SCA sin elevacin ST: Enfermedad coronaria conocida Angina evidente en H 60 aos o mujer 70 aos Cambios hemodinmicos o electrocardiogrficos durante el dolor Angina Variante Elevacin o depresin del segmento ST de al menos 1 mm Inversin simtrica importante de la onda T en mltiples derivaciones precordiales

Probabilidad Baja Ausencia de caractersticas de probabilidad alta o intermedia pero que pueden presentar Dolor torcico probablemente no anginoso Un factor de riesgo que no sea diabetes Ondas T planas o invertidas < a 1 mm en derivaciones con onda R dominantes EKG normal Los pacientes con probabilidad alta o intermedia deben ser hospitalizados para su estudio y manejo, los pacientes con diagnostico dudoso y probabilidad baja deben ser evaluados en una Unidad de dolor torcico donde se mantienen en observacin, monitorizacin, con la toma de EKG y marcadores de necrosis seriados segn un protocolo preestablecido. En situaciones de urgencia se debe descartar adems de lo coronario la presencia de: Sndrome artico agudo Tromboembolismo pulmonar Pericarditis Neumotrax y otras neuropatas agudas Exmenes de Laboratorio Las pruebas de laboratorio tienen un rol fundamental en el diagnostico y el pronstico de los cuadros coronarios. CK total = aumenta a las 3 a 8h peak a las 12-24h baja sensibilidad y especificidad Se normaliza a los 4 das. No predice tamao del infarto. Valor normal M: 130/H: 160. Aumenta 6 a 12 veces valor normal en el IAM CK MB = aumenta las 4 a 6h peak a las 12-24h mayor especificidad que la CK total sola se normaliza a los 4 das permite detectar precozmente la isquemia Aumenta 10 a 20 veces valor normal.

La relacin diagnostica entre CK total/CK MB es que esta ultima fraccin presente valor >10% de la CK total. Troponina aumenta a las 4 a 10 horas presente en musculo estriado, marcador predilecto de injuria miocrdica, existe la T y la I (mejor) especficas y sensibles. Se mantienen elevadas por 2 semanas. permiten predecir tamao del infarto y por ende pronostico. Valor normal cercano a cero IAM aumenta 20 veces el valor. A pesar de lo anteriormente explicado, actualmente se considera que el marcador precoz de reinfarto es la CKMB, dado que las troponinas duran varios das elevadas.

Estratificacin de riesgo Los pacientes que consultan en una Unidad de Emergencia con un dolor precordial sugerente de corresponder a un SCA deben ser clasificados por sus caractersticas clnicas y electrocardiogrficas, detectando lo ms rpidamente posible a los portadores de un SCA con SDST (que requieren terapia de reperfusin precoz) de los SCA sin SDST. En estos ltimos es muy importante, realizar una temprana y oportuna estratificacin del riesgo de presentar eventos adversos como muerte, infarto miocrdico, isquemia recurrente o necesidad urgente de revascularizacin. Para catalogar el riesgo se han creado variados algoritmos y scores. Se catalogan como de alto, mediano o bajo riesgo segn variables clnicas a considerar. Estratificacin de riesgo: Score de TIMI: Edad >65aos >3FRCV >50% estenosis coronaria en angiografa Infra ST >0.5mm Marcadores enzimticos (+) >2 episodios de angina 24h antes de la presentacin Uso AAS en los ltimos 7 das. TIMI 0 2 = Bajo riesgo TIMI 3 5 = Moderado riesgo REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TIMI > 5 = Alto riesgo

Tratamiento: Hospitalizar en unidad coronaria o intermedio

Reposo absoluto Rgimen cero Aporte de oxigeno 2-3 litros con naricera para saturar >90%

Agentes antiisquemicos: Bloqueadores, NTG, Bloq canales de calcio Agentes anticoagulantes: HNF (va ev, ajuste segn TTPK, llevarlo a 1.5 2.5 desde su valor basal), HBPM, (inactiva directamente la trombina, no requiere ajuste, va sc), Inhibidor directo trombina. Heparinas en angina inestable e infarto sin elevacin del ST debe ser de 48 a 72 hrs. Agentes antiplaquetarios: AAS Clopidogrel Inhibidor receptor gp IIb/IIIa plaquetario Revascularizacin coronaria: ya sea con estudio invasivo precoz mediante coronariografia (realizar en todo paciente con alto riesgo inicial) o estudio isquemia con evaluacin funcin de bomba utilizando ecocardiograma y test de provocacin de isquemia (ecocardiograma con estrs, dobutamina) Tratamiento post-alta: Aspirina Clopidogrel Bloqueo Propanolol EV En bolo 1 mg c/ 15min (mximo 0.1mg/kg). Mantencin para FC 60aprox 10 a 20mg c/8h. Estatinas Lovastatina 20mg/d IECA solo en caso de: deterioro de la funcin ventricular (VEF40%), pacientes con mayor riesgo como diabeticos o hipertensos.

Es necesario educar a los pacientes respecto a su patologa, el modo de controlar los distintos factores de riesgo, como reconocer los sntomas para una consulta precoz y la importancia del control y seguimiento. Estabilizacin de la placa ateroesclertica tarda varias semanas, en las primeras 6 semanas se han registrado hasta un 16% de eventos cardiovasculares adversos como muerte o necesidad de hospitalizacin por reagudizacin del SCA. Los pacientes en quienes no se detectan signos de enfermedad coronaria activa se pueden dar de alta y solicitar pruebas de provocacin de isquemia en forma ambulatoria (Ergometra, ecocardiografa de stress u otros)