FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya 2.

Apakah PUS tersebut menjadi peserta KB ? a. Ya 3. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai ? a. Kondom b. Suntik c. Susuk 4. Jika tidak , apakah alasannya ? a. Hamil b. Dilarang suami c. Ingin punya anak a. Puskesmas b. Posyandu 6. 7. a. Ya Jika ya, keluhannya adalah ? a. Pusing b. Haid terganggu c. Mual 8. 9. Apakah PUS berhenti menjadi peserta KB ? a. Ya Bila Ya, apa alasannya ? a. Tidak cocok b. Dilarang agama c. Dilarang suami d. Ingin punya anak e. Takut akibatnya f. Lain-lain, sebutkan..... b. Tidak d. Obesitas e. Keputihan f. Lain lain, sebutkan... Takut efek samping Alasan penyakit f. Lain-lain sebutkan.... c. Praktik bidan d. Lain-lain sebutkan......................... b. Tidak d. Pil e. Spiral f. Steril b. Tidak b. Tidak Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..........................................................................

5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

Apakah ada keluhan yang Bapak/Ibu alami selama menjadi peserta KB?