Sunteți pe pagina 1din 473

MINISTERUL NVMNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMNEANU

Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC I PE D A G O G IC , R. A . - B U C U R ET I, 1994

Autori: U.M.F. Bucureti: Pr o f. d r . MIRCEA GEORMNEANU, me dic prima r al p r e mi u l u i Vi c to r Ba b e al A ca d emie i R om ne (1990) Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r U. M. F. T rgu M u re Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r Dr . VIRGIL GLIGA, ef d e lu cr ri Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r gra dul I, la ure a t

ISBN 973-30-2318-3

PREFA

n a n u l 1 97 8 a a p rut n E d itu ra D id a c tic i Pe da gogic , s ub re da c ia pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmn ea n u e d iia I a ma nua lului pe ntru s tude ni PE D IAT R IE i a r n a n u l 1 9 8 3 a v z u t lumina tipa rului e diia a II-a a ace st u i ma n u a l . C u u n c o l ec tiv d e red ac ie c o mp le ta t i un a lt grup de a utori, a ce s t no u ma n u a l d e p ed iatrie i p ro p u n e s c onve rte a s c e fortur ile noa s tre n re a l i z a r e p r a c t i c , u til , c o n d en s n d ntr-un nu m r re la tiv mic de pa gini un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin a de a c ontribui la mode rniz a re a n c o n i n u t i fo rm a n v m n tu lu i d e pe dia trie . n t r -a d e v r , p e d iatria a n re gis trat c a toa te s pe c ia lit ile me dic a le , de a l t fe l mu lte i imp o rta n te mu taii de c oninut i practic me dic a l cu r e n t . C o n c ep ia in tegrati v n a s is te na c opilului, me dic ina c opilului s n t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n t c tr e la tura profila c tic , mode rniz a re a as i st e n e i c u r a t ive (ca in ves ti gare i te ra pie ), re pune re a n dre pturi a ac t i vi t i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te ne i a mbula torii, prote c ia ma me i i c o p i l u lu i, in te rfe re n ele me d ico -s o c ia le s unt numai cteva exe mple. Da c a r fi s d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c e s te o sp e c i a l i t a t e me d ica l c u rativ, p ro fila c tic i de re c upe ra re a dres a t c opilului i p r a c t i c a t d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunit ii me dic a le i s oc ia le de a pu r t a sa r c i n a (ges ta ia ) i d es f u rat a poi pe toa t dura ta c opil rie i, ad i c p n n mo me n tu l c n d in d ivid u l a a juns ntr-un s ta di u (v rs ta de ad u l t ) n c a r e d e z vo lta re a fizic i in tele ctua l , pre c um i s e nsul s u s oc ia l au d e ve n i t o p t i me. T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin d e nv m nt i s pe c ia lita te me dic a l , es t e d e o se b i t d e vas t i gran iele s a le c u a lte s pe c ia lit i a u de ve nit, a t t de n t i n se n c t p e d iatru l p ra c tic n d o me dic in a une i vrs te s pe c ific e bio l o gi c n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra ni de vi n e a st fe l i n e vita b il i re fle c ta re a p o z itiv a a c e s te i ne c e s it i, tre buie s fi e c t ma i b in e p u s n e vid e n n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez . St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil i ia tre ia me d i c i n ) n s ea mn med icin d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rit i fiz iologic e i fi z i o p a t o l o gi c e ale v rs te i co p il rie i c re te re a i de z volta re a , ima turita te a re l a t i v a h o me o s taz iilo r, imp erfe c iu n e a func iilor imune implic a te n c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ra re, ten dina de ge ne ra liz a re a re a c iilor po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic la c e le ma i mic i v rs te , efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via a intra ute rin la c e a ext r a u t e r i n i d e la alime n taia p a re n tera l tra ns pla c e nta r la a lime nta ia

ora l ( n a t u r a l s au a rtific ia l ), evo lu ia a utolimita t a c e lor ma i multe bo l i a l e c o p i l r iei a u f c u t n ec e s a r de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplin me d i c a l d e si n e s t t to are . St a b i l i r e a co rec t a d iagn o s ticu lu i i t ra ta me ntul judic ios re pre z int ac t i vi t i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z numa i s t rii de boa l. Pe d i a t r i a mo d e r n imp u n e n s p rac tic a re a c ure nt a c e l puin c inc i a c tivit i n c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au n c ola bora re c u a lte s pe c ia lit i, pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nine re a i p e r fe c i o n a r ea s trii d e s n ta te i m rire a pe rfor ma ne lor fiz ic e i i n t e l e c t u a l e, ad ic me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ntos ; profila xia pre - i p o st n a tal , d ia gn o s ticu l i tr ata me ntul bolilor, a dic pe dia tria cu r a t i v ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redob ndire a a bilit ilor pie rdute c a urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u do b n d i t e ) ; c u n o a te re a i in flu e n are a p oz itiv a c ondiiilor de me diu i de vi a i a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ia me dic o -s ocial a celor dezavantajai pri n v r st , si t u a ie s ocio -e c o n o mi c e t c . In st r u i r e a ma me lo r i a tu tu ro r ce lor ce ngrije s c c opii, c unoa te re a co n d i i i l o r d e med iu i s o cio -e c o n o mice n c a re s e de z volt c opilul, folos ire a tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s t rii de s n ta te i m r i r e a p e r fo r ma n elo r fizic e i in tele c tu ale a le individului nc din pe rioa da ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre te ri p a rtic u lar co pil rie i s unt numa i c te va dintre n d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s p rac tic e o profe s iune f r e ga l n uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt i s implu e xprima t voc a ia so c i a l i fi n a l i t ate a prac tic a le p ed iatrie i. Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are n dou p ri, n pa rte a nt i fiind in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre te re a i de z volta re a , a lime nta ia , gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune i bolile a le rgic e , bo l i l e h e ma t o l ogic e i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le i a le tra c tului urina r (n e fr o l o gi a p e d ia tric ), b o lile s is temu lu i n e rvos i bolile e ndoc rine , pa tologia co n d i i o n a t p ren ata l, b ib lio gra fia i inde xul, vor a p re a n pa rte a a 11 -a , l a e l a b o r a r e a c re i a i -a u ad u s c o n trib uia i a li a utori. Ma n u a l u l p e c a re l o ferim a c u m s t ude nilor i me dic ilor afla i nc n fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un num r re la tiv ma re de t a b e l e i n u mero as e s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re n e l e ge r i i i co mp le t rii n o iu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor imp u n n d u -se . i p rin ac e s te a rtific ii de re da c ta re a utorii a u dorit s co n d e n se z e n t r -u n s p a iu e d ito ria l red u s n o iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re pre g t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului i ab i l i t r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o a te, pre ve ni i tra ta.

CUPRINS
1. INTRODUCERE N PEDIATRIE (M ir c e a G e orm ne a nu) No i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Me d i c i n a c o p ilu lu i s nto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo lt rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pe d i a t r i e p reven tiv . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p ren ata l ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Pr o fi l a xie p o s tn ata l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

9 13 18 24 25 26

2. PATOLOGIA NOU-NSCUTULUI ( Io an M u n tea n , M irce a G e orm ne a nu, V irgil G liga ) n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47 n gr i j i r ile p ren ata le i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47 E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era l a n o u-n s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51 n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n s c u tu lu i . 52 Asi st e n a l a n a te re .. 57 Pr e g t i rea i a s is te n ta n a te rii . 57 Asfi xi a n o u -n s c u tu lu i i rea n imare a 59 Terapia intensiv i reanimarea nou-nscutului pe toat perioada neonatal Me t o d e i teh n ic i d e re a n imare . . 67 T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic . .. .. .. .. .. .. . 71 T r a u ma tis mu l me c a n ic la n a te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75 Afe c i u n i r es p irato rii De t r e sa re s p irato rie . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . 75 Asp i r a ia d e me c o n iu 83 Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul 84 Ap n e e a . 86 Mo a r t e a s u b it (s in d ro mu l mo rii subite ) . 88 B o l i c a r d i a ce In su fi c i e n ta c a rd iac co n ges ti v 89 C i a n o z a 91 T u l b u r r ile d e ritm 91

B o l i d i ge st i ve E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Di a r e e a e p i d e mi c a no u -n s c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ic t e r e l e n p erio ad a n eo n a ta l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ) . .. .. .. .. .. .. Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T u l b u r r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. He mo r a gia c e re b ral .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Si n d r o mu l d e a b s tin e n t la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c i i l e no u -n s c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c i i le c o n gen itale i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . In fe c i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. At r e z i a c o n gen ital a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. He r n i a d ia fra g matic c o n gen ital . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Oc l u z i a in tes tin al .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

92 93 94 101 101 103 107 108 108 110 111 113 115 115 121 124 125 128 134 145 149 150 150 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( Io an M u n tea n , M irce a G e orm ne a nu V irgil G liga ) In fe c i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior R i n o fa r i n gita a c u t (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ut ) . .. .. .. . R i n i t a i s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a c u t (a mi gd a l ita a c u t; to n s ilita ; fa ringita a c ut ) .. .. .. An gi n a a c u t i s tre p to c o cic . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . An gi n a a fto as ( h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ma n i fe s t rile c lin ice i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . Ad e n o i d i t e le i vegeta iile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

153 157 164 166 167 167 168 168 172 172 174 175

In fe c i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior B r o n i o lita a c u t .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177 Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

Ma n i fe s t ri p u lmo n are n FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197 Manifestri pulmonare (sindroame pulmonare n infecia cu HIV) . . .. .. .. .. 205 Su p u r a i i l e p u lmo n are B r o n i e c ta z ia (d ilata ia b ro n ic , e c ta z ia bron ic ) . .. .. .. .. .. .. .. . Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctiv c ro n ic prima r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... At e l e c t a z i a p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

208 214 216 219 221

Fi b r o z a p u lmo n a r Fibroza difuz interstiial idiopatic (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222 Fibroza pulmonar interstiial a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223 Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ar . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223 Al ve o l i t a ale rgic extrin s e c (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re , pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224 Al ve o l i t a fib ro z a n t c r ip to gen etic . . . 224 Si n d r o mu l Lo ffle r . . 225 Pneumonia eozinofilic cronic (eozinofilia pulmonar criptogenetic) .. . 225 Va sc u l i t e le . . 225 He mo si d e r o z a p u lmo n a r 226 Pl e u r e z i i l e Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca t , p leu rez ia pla s tic ) 227 Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s n etu b e rc u lo a s .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227 Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s tu b e rc u lo a s .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230 E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lent ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231 4. BOLI METABOLICE l BOLI NUTRIIONALE (M irce a G eo rmn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u) B o l i e r e d i t a re F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233 Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236 Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237 Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238 T u l b u r ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula r ) . 239 Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital . 241 Si n d r o mu l ad ren o gen it al . 244 B o l i mu l t i fa c to riale Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) . . 247 B o l i d o b n d ite .. .. .. .. . 260 B o l i c a re n iale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

5. BOLI REUMATICE, VASCULARE I/SAU DE COLAGEN" (M irc e a G e orm ne a nu) R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t 313 Ar t r i t a r e u ma to id 328 Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) . .. 345 Pu r p u r a r e u ma to id .. 354 6. INTOXICAII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE I INDEX TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmn ea n u , Zo ica M oldova n) In t o xi c a i i e xo gen e a c u te 358 Ge n e r a l iti . . 358 C e l e ma i fre c ven te in to xic a ii a c u te e xo ge ne la c opil . .. 374 C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) . 379 Va l o r i n o r male n s nge , s e r i p las m 379 C o n st a n t e u rin are . 387 C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n 390 In d e x t e r a pe u tic 391 Medicamente folosite n bolile sistemului respirator i tractului digestiv . .. .. .. 455

1
INTRODUCERE IN PEDIATRIE
NOIUNI DE DEMOGRAFIE
Demografia (gr. d emo s : p o p o r; grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finit c a ti i n a c e a r e c a o b iec t p o p u la iile u man e, studiindu-le s ub a s pe ctul num rului i a l r e p a r t i z r i i geo gr a fic e , s tru ctu rii d u p dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e i so c i o -e c o n o mi c e , e vo lu iei lo r, p re c u m i a l fa c torilor ca re de te rmin sc h i mb r i l e n u m ru lu i i s tru ctu rii, p en tru a pune n e vide n re gula rit ile du p c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . A c e a s t de finiie formula t n t r -o fo r m fo a rte as e m n to are d e V . Tre bic i, 1975, s ubliniaz a borda re a ca n t i t a t i v a p o p u la iilo r (latu ra c a lita tiv tre buind dup pre re a noa s tr s -i g se a sc d e a s e me n ea u n lo c n a c e as t tiin ). Pe n t r u a ms u ra (s u b lin ie re a n o as tr ) fe nome ne le de mo gra fic e , tre buie (d u p N. B e l d es c u i D . E n c h es cu) s c unoa te m: de fini ia e xa c t a eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n s c u t viu , de c e s , c s torie e tc.), pre c um i a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene reaz n populaii (na ta lita te , mo r t a l i t a t e , n u p ia lita te e tc . ); lis ta fa c torilor c u pote nia l de a influe na fe n o me n e l e d e mo gra fic e (v rs t , s ex, d omic iliu, c a te gorie s oc ia l , nive l de in st r u i r e e t c .) ; s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obine re a informa iilor c ure nte : rec e n s mi n t e , evid e n e ale s e rviciilo r d e s ta re c ivil , anchete demo gra fice, pre c u m i a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re ; pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cie a in d icilor de mogra fic i, va l oa re a re la tiv a a c e st o r a n d es c rie re a i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e ; me tode i teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e i a l s e mnific a ie i ace st o r a . Natalitatea s e exp rim p rin n u m ru l de nou-n s c ui vii, ra porta t la o an u mi t p o p u l a ie (o b i n u it, 1 0 0 0 d e lo cuitori) i ntr-o a numit pe rioa d de t i mp ( d e r e gu l l a n ). E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic , c a ra c te riz nd co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ii. C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ii poa te fi s inte tiz a t c u aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . E xis t u n i ndic e brut i un indice ne t. Indic e le bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in t n u m ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x fe mi n i n ) p e c are le-ar n a te o ge n era ie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul de a mu r i i a r a vea la v rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific din per i o a d a c o r e sp u n z to are . S e d e o s eb e te de indic e le ne t de re produc e re n c a r e se ia n con s id era ie i ris c u l de de ces al femeilo r n pe rioa da fe r t i l i t i i . R e p ro d u c e re a p o p u laie i s e rea liz e a z prin re produc ere a ne t c a re ar a t n c e m s u r ge n era ia ac tu al d e fe me i fe rtile va fi nloc uit de o n o u ge n e r a ie d e fetie . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s impl ,
1

Numrul nscuilor vii la 1000 locuitori, n timp d e 1 an.

un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lrgit , n timp c e un indic e s ubunita r nu a si gu r r e p r o d u ce re a s imp l. Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific fre c ve nta n s c uilor vii n su b p o p u l a i a fe mi n in a fla t la vrs t a re produc e rii) pe rmite o i ma i bu n e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ie i, e ve nime ntul de mogra fi c (n o u -n sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la ntre a ga popula ie , c i la su b p o p u l a i a i mp lica t d irec t n rep ro d u ce re . R e fle c ta re a c omporta me ntului re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilit ii p re s u p une a t t m s ura re a indic ilor brui de fe r t i l i t a t e , c t i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de v rs te , nive lul fe n o me n u l u i va riin d mu lt n fu n cie d e v rs t (de e xe mplu, nive lul ma xi m a l fe r t i l i t i i sp e c i fic e s e n regis trea z la g rupa de v rs t 20 24 a ni, urma t n o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i, 1 5 -1 9 an i, 30-34 a ni i 35-39 a ni); fe rtilita te a gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te o b i n u it de 1, 7 ori ma i ma re de ct la 2 5 -2 9 a n i, d e 3 , 4 o ri ma i mare d e c t la 15-19 a ni i de 9, 6 ori ma i ma r e d e c t l a gru p a d e v rs t 3 5 -3 9 ani (N . B e lde s c u, D. En c he s c u). * Gl o b a l ( p e n trea ga no as tr p la n et ) reproduc e re a c ontinu s fie ra pid 1 . Da c n a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p m n t 3 milia rde de oa me ni ia r n 19 8 2 - 4 , 5 mi l ia rd e, la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n s c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a ce t e a n a l T e r r e i ; n p re z e n t n u mru l es te de a proxima ti v 5, 8 milia rde . Se est i me a z c p n n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6, 3 milia rde loc uitori pe n t r e a ga p l a n e t , ia r n ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ia Te rre i s e va s ta biliz a n j u r u l c i fr e i d e 10 , 5 miliard e d e o ame ni. C re te rea ra pid a popula ie i est e a t e st a t i d e fap tu l c u ltimu l milia rd, de oa me ni s -a a d uga t popula ie i mo n d i a l e n n u ma i 1 2 a n i, ia r u rmto ru l mi lia rd, p n la s f r itul s e c olului. C u fie c a r e z i su n te m ma i mu li cu 2 2 0 000, a nua l popula ia globului cr e sc n d c u 8 0 milio a n e. T reb u ie n s n o tat c din 10 noi loc uitori a i Te rre i, 9 se n a sc n rile su b d e z vo lta te s au n c urs de de z volta re . n plus , ha rta
1 Planificarea familiei i dez voltarea popu la iei sunt diferite n lu me. Exist ri n care nata litatea este d e aproa pe 50%0, n timp c e n altele se menin e sub 15%0 sau chiar

sub 10%0. n rile n care natalitatea a sczut, au acionat izolat sau n asociere i urmtorii factori: reducerea nupialitii; contractarea unui numr mare de cstorii dup vrsta de 25 ani cnd fertilitatea femeii ncepe s scad; numrul mai mare de divoruri; dorina unor familii de a nu-i reduce bunul trai prin creterea unui numr mare de copii; prelun girea duratei d e colarizare a celor mai mu lte femei i creterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv, activitatea ex trafamilia l); urbanizarea in tens. Prin aceasta din urm p opu laia ru ra l este supus poten ia l la trei fenomen e, cu influen asupra fertilitii i nata litii: reduc erea numeric prin migrarea la ora; mbtrnirea populaiei prin migrarea selectiv a tinerilor; femin izarea prin migra rea selec tiv sau pred omin ant a celor d e sex ma sc ulin. Plan ificarea familiei este o comp on ent imp ortan t a lib ertii c uplu rilor d e a dec id e n conc ordan cu dorina i posibilitile lor cnd este oportun naterea copiilor din familia pe care au format-o i care este dimensiun ea optim a familiei resp ec tive. O importan covritoare asup ra nata litii i p lan ificrii familiei au factorii psih osocia li, c ontiina gen itorilor, elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l i deven irea sa volun tar i contient, dezvoltarea i creterea responsabilitii fa de produsul de concepie. O metod eficient, dar nu i optim din punct de vedere medical pentru sntatea sa i pentru meninerea posibilitii femeii de a avea cop ii atunci cnd cuplu l din care face parte dorete ac easta, este ntrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. Acea st metod trebu ie s rmn un mij loc d e nec esita te a l p lan ificrii familiei, metod ele antic on cep iona le n toat diversitatea lor fiind net avantaj oase.

10

de mo gr a fi c a lu mii a re o mare d ivers ita te , pe l ng ri s a u re giuni, foa rte de n s p o p u l a t e (E u ro p a, d e exemp lu ), e xis t nd z one popula te de un num r mi c d e l o c u i t o r i (A frica , o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . ). Mortalitatea, cu refe rire s p ec ia l la a a numita morta lita te ge ne ra l est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve na de c e s e lor. ntr-o popula ie da t ( o b i n u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri), n tr-o anumit pe rioa d de timp (obi nuit, un a n ) . R e z u l t c in d ic e le mo rtalita te ge ne ra l e s te e xpri ma t de num rul de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri, n tr -o pe rioa d de 1 a n. M orta lita te a re p r e z i n t c o mp o n e n ta n e gativ a reproduc e rii popula ie i, fe nome nul re p r o d u c e r e ( d e n no ire a p o p u laie i) fiind c ondiiona t de inte ra c iune a ce l o r d o u c o mp o n e n te (n ata lita te i morta lita te ), princ ipa la c ompone nt ca r e a si gu r u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ie i pe grupe de v rs t (pira mida v r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . M o rta lita te a , la r ndul s u, e ste e a ns i dep e n d e n t d e s tru c tura p o p u laie i p e gru p e de v rs t , proba bilitate a de c e s ului cr e sc n d o d a t c u v rs ta . n a fa r d e vrs ta biologic c a re c ondiione a z ac e st i n d i c e d e mo gr a fic , fe n o me n u l mo r t a lit ii e s te influe na t i de a li fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mic i nive lul de tra i, s ta rea de s ntate a p o p u l a i e i, si s temu l d e ac o rd a re a as iste ne i me dic a le e tc. Progre s e le n me d i c i n a l t u r i d e ce ila li fac to ri a u c on tribuit la c re te rea longe vit ii i a d u r a t e i me d i i d e via . D u ra ta me d ie de via e ra n a nul 1988 (la s c a r mo n d i a l ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i i 61 la b rba i) da r va ria z de ase me n e a fo a r t e mu lt, fiin d mu lt mai ma re n rile c iviliz a te i ma i s c z ut n c e l e su b d e z vo ltate . C am n ac e e a i p erioa d , n a ra noa s tr dura ta me die a vi e i i e r a de 6 9,8 an i (N. B eld es c u i D . En c he s c u). M s ura re a i an a l i z a mo r t a l i t ii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te , indic ilor sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s, p e s e xe , pe grupe de v rs t , pre c um i c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu r (le ta lita te a ). Studiul morta lit ii du p cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me de c o r e l a r e i alc tu irea u n o r p ro grame de s n ta te c ore s punz toa re , viz n d - d e e xe mp lu - b o lile ca rd io vas c ula re , c a nc e rul, bolile re s pira torii, ac c i d e n t e l e e t c. (a fe c iu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces n a ra no a st r l a a d u lt). P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lit ii i ca ra c te riz a re a s in t e t i c a i mp ac tu lu i med ico - s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ie i s unt ne c e sa r e t a b e l e i ca lc u le s p ec ia le, in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ii (a sp e r a n e i d e via la n a te re ), p re c um i dura ta de s upra vie uire la dife r i t e v r st e . D e i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ie i pe grupe de v rs t i, d e c i , d e n a t alita te, fe n o me n u l mo rta lit ii poa te fi in flue na t c ore s punz tor i p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz nd re duc e re a fa c torilor de r i sc sp e c i fic i i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (n func ie i d e v r st a i n d iviz ilo r). S e me n io n ea z a s tfe l de c tre a utorii c ita i c n t i mp c e r e d u ce re a mo rta lit ii la v rs ta 0 1 a n (morta lit ii infa ntile ) ar e c a p r i n c i p a l rezu ltan t c re te re a d u ra te i me dii a vie ii, e fe c tul a s upra mo r t a l i t i i ge n e ra le fiin d fo arte mic , re duc e re a morta lit ii prin c a uz e le pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ea z n ma i ma re m s ur c re te re a s porului na t u r a l a l p o p u l a ie i i ma i p u in d u rata me die a vie ii. Sp o r u l n a t u ral al p op u laie i rez u lt d in s impla s c de re a indic e lui de mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lit ii. A s tfe l, da c na ta lita te a e s te de 15% n i mo r t a l i t a t e a 9 % 0 , s p o ru l n a tu ral a l p o p u la iei e s te de 6% 0 . Mortalitatea infantil es te re p rez e n tat de num rul de c opii de c e da i, su b v r st a d e 1 an n tr-o a n u mit p e rio ad de timp (obi nuit 1 a n) ra porta t la 1 0 0 0 n sc u i vii n p erio ad a co res p unz toa re de timp (s e va re ma rc a , c - sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te , mo rta lita te ge ne ra l i s por na tura l 11

al p o p u l a i e i - ra p o rta re a n u s e fac e la popula ie c i la num rul de n s c ui vii ) . n t r e n a t a lita te , mo rta lita te ge n era l i s por na tura l a l popula ie i exi st o c o r e l a ie d ire c t . Co rela ia d in tre na ta lita te i morta lita te infa ntil a fo st d e mo n st ra t s tatis tic , rep rez e n tn d c a lc ulul c ore la ie i ra ngurilor s a u co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. R e duc e re a morta lit ii la grupa de v r st 0 1 an rez u lt n c re te rea d ura te i me dii a vie ii (s pe ra na de vi a l a n a t e r e") d ar a re - a a c u m am ma i s pus - un e fe c t mult ma i mic asu p r a mo r t a l i t ii, rep rez e n tn d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta din u r m . Mo r talita tea in fan til a n regis t ra t n lume - n ma i puin de un s e c o l o sc d e re co n s id era b il. n a n ul 1870 s e nre gis tre a z un indic e de 2 2 5 % 0 . P n la v rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ie din c a r e r m n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 , p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura t nu ma i p r i n t r -o fertilita te i n ata lita te de os e bit de ridic a te. Indic e le a co b o r t c o n si de ra b il n u ltimu l s ec o l, a jung nd s c oboa re s ub 15% 0 i c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 n multe ri c iviliz a t e a le lumii. Au r ma s n s n u me ro as e ri i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te deo se b i t d e r id ic a t i c h iar n a ra noa s tr indic e le s -a me n i n u t i n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c de re a proa pe c ontinu dar i c u va riaii an u a le , u n eo ri, d es tul de importa nte 1 ). Tre buie ns su b l i n i a t c principalii factori care mpiedic o revoluie n supravieuirea sugarului sunt mai curnd de ordin politic i social dect de ordin tehnic
1 n Romnia s-a nregistra t n ultimii 45 de ani o sc dere aproap e c ontinu, dar tota l nesa tisfctoare, a morta litii infantile; n anu l 1 938 morta lita tea infantil n ara n oastr

era de 179%0, iar n anul 1967, 46,9 %0, pentru ca n anul 1981 s nregistreze 28,6%0, continund apoi s scad (28%,, n anul 1982; 23,9% n 1983; 23,4%0 n 1984; 25,6%0 1985 i 23,2%0 1986), crescnd apoi pn la 27% n 1989. Comparativ n anul 1984, n alte ri au fost raportai urmtorii indicatori de mortalitate inf anti l : 6, 0%0 n J aponia ( Fin landa : 6, 2%0 n anul 1983; n 1983 J aponia a avut d e as em en ea 6,2%(,); 6,3%0 n Suedia (7,0%0 n 1983); 7,1%0 n Elveia (7.6%0 n 1983); 8 ,4% n Olanda (ac elai indica tor n 1983). n anul 1983 nata litatea n aceste ri a fost d e 12 ,7%0 n Japonia, !3,8%o n Fin land a, 11,4%0 n Elveia i 11,8%0 n Olanda. n anu l 1985 ratele d e morta litate infantil rap ortate n R FG, fosta RD G i Elveia au fost de 11,3%0, 13,3%0 i respectiv 11,5%. Rata mortalitii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeai n toate rile. Astfel, n SUA a fost raportat p en tru anu l 198 4 urmtoarea ord in e: af eciuni p erinata le diverse (!); anomalii congenitale (2); moarte subit (3); sindrom de detres respiratorie pneu monie i grip (4); gestaie scurt i greu tate (ma s) mic la natere (5 ): hip oxie intrauterin i asfixie la natere (6); traumatism obstetrical (7); unele boli gastrointestinale (8). n acela i an i n a ceea i ar s-a rap ortat u rmtoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te gen era l : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ); n eop la sme ma lign e (2 ); b oli resp ira torii acute i cron ic e obstruc tive (3); accid ente (4), diabet (5); afeciun i perinata le i anoma lii c on genita le (6); sinucideri (7); boli hepatice (8). n u ltimii ani, n Romn ia primele 3 locu ri le oc up bolile apa ratu lui resp irator (d e obic ei, infec ii) (1); patologia perina ta l (2 ) i ma lforma iile c on genita le (3 ). Pe primu l loc s-au men inu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate, pe locu l 2, fie de patologia perinata l, fie de ma lf ormaiile c on genita le, asemntoare. cu mici dif erene anuale, dar la ra te foarte

n R FG morta litatea infantil nregistreaz drep t principa le cauz e care au du s la d ec es, n anul 1986 : 1) boli perinata le; 2) malf ormaii con gen ita le; 3) cauze n enatu ra le de moarte i 4) boli infecioase. n anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vrst de 15 ani, n R FG, au fost, n ord in e: 1) ma lf ormaii c on gen ita le; 2) ma ligniti; 3) accid ente d e circu laie i 4) infecii.

12

( a p r e c i e r e a a fo s t fc u t d e exp e rii O M S). A c e a s t a pre c ie re pe de plin va l a b i l n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li i nic i c omple xita te a i i n t e r r e l a i i l e d in tre n u me ro ii fac to ri c a re ntr-o m s ur ma i ma re sa u ma i mi c - p o t in flu en a mo rta lita te a infa ntil . Exis t nume ro i fa c tori de r i sc c a r e i n flu e n ea z d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntil : fa c tori exo ge n i i e n d o gen i in tegrai n b io s is temul ma m -c opil; fa c tori fa milia li b i o si st e m i n flu e n at s o cia l; fa c to ri d e mo gr a fic i; fa c tori s oc io -e c onomic i: d i n t r e fa cto rii exogeni c it m: p ato lo gia le ga t de a c tul na te rii, infe c iile , i n t o xi c a iile , a c c id en tele e tc . ; d i n t r e fa c to rii endogeni in n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na te re , r a n gu l n a te rii, vrs ta fo a rte mic (nou n s c uii i s uga rii n v rs t d e 1 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita i, ha ndic a purile biologic e ), ma l fo r maiile c o n gen it ale , ra h itis mu l, de fic itul imun e tc . ); d i n t r e factorii endogeni innd de mam: v rs ta ma me i, pa rita te a , a vo r t u r i l e, p ato lo gia o b s te tric a l , a c c ide nte le din c urs ul na te ri etc.; d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e na t s oc ia l: s ta re a c ivil a ma me i ; lo c u in a e tc . c a factori demografici: varia iile n ata lit ii s urve nite brus c i de te rmina te arbitrar; c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i, n s pe c ia l. In d i c a t o r u l mortalitate infantil p o a te fi a s tfe l s ubdi viz a t ": mortalitatea perinatal ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s pt m ni de ge s ta ie pn l a v r st a d e 7 zile (d u p n a te re ); mortalitatea neonatal (de c e s ul s-a p r o d u s n p rimele 4 s p tm n i d e via pos tna ta l ); mortalitatea infantil tardiv ( d i n a 8 -a z i p n la vrs ta de 12 luni) i mortalitatea infantil post neonatal (d e la vrs ta d e 2 8 d e zile p n la s f r itul c e le i de a 12 -a l u n i d e vi a ).

MEDICINA COPILULUI SNTOS


Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp i n e xc lus ivita t e c opilul bo l n a v. Pe m s u r ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a l in d e p e n d e n t , me d icii p e d iatri au n c e p u t s s e pre oc upe tot ma i mult nu nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i i d e n grijire a copilului sntos i aceas t pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s d e vin ) priorita r . Ea c ontribuie n pl u s l a l a r ga i c o mp le xa a c tivitate de protecie (oc rotire ") me dic oso c i a l a c o p ilu lu i d e to a te v rs te le , a bord ndu-l nu a t t (s a u nu nu ma i ) c a p e u n c op il n gen era l, c i ca pe un c opil anume. A c e s te trei no i va l e n e a l e p ed iatrie i n grijire a (a s i s te na ) c opilului s n tos , prote c ia me d i c o -so c i a l i in d ivid u a liz a re a a u de ve nit e s e na pra c tic ii pe dia tric e acc e p t a t e , c o n t u rn d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce n mod c ure nt numi m medicina copilului sntos. C o n c e p t u l d e me d ici n a c o p ilu lu i s n tos s -a i mpus , c a un fe l de an t i t e z , a c e l u ia d e me d icin a c o p ilul ui bolna v, fiind a poi de limita t, exp l i c a t i p e r fec io n a t. M ed icin a co p ilu lui s n tos s e c ons tituie n pre z e nt ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s n ta te din mu l t e r i a l e lu mii. n gen era l, me d icina c opilului s n tos nu s e re fe r 13

nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s n t ii (aa n u mi t a s a n o ge n ez , c a re a re c a obie c tiv c re te re a ne s pe c ific a vi t a l i t i i , a d a p t a b ilitii i re z is te n ei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni). Sntatea e s te n c o n c e p i a a c t u al o s ta re de bine (fiz ic , mi n t a l i d e i n te grar e s o cia l ) i n u n u ma i a bs e na bolii. n mod pa rtic ula r, s n t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iio n at d e nume ro i fa c tori e xo ge ni (de me d i u ) fa c t o ri fiz ic i, ch imici i b io tici i e ndoge ni (inclus iv fa c torii ca r e a c i o n e a z p ren ata l), d e fa c to ri famil ia li (o importa n de os e bit a v nd relaia mam-copil), d e factori socio-economici etc. C u n o a t e r e a fac to rilo r d e ris c i in flu e na re a a c e s tora e s te de c is iv pe ntru pre z e r va r e a s n t ii i p erfe c io n a re a sa. Se a c ord o a tenie de os e bit at t d e z vo l t r i i fizic e , c t i in tele c tuale i ps iho-s oc ia le . Pe ntru e va lua re a , me n i n e r e a i p erfe c io n a re a s t rii d e s n ta te se folos e s c me tode de sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 .1 ). S e p o ate fac e i un s c re e ning bios oc ia l, a c orda t
Tabelul 1.1
S en su rile so cia le i eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t n p ri mu l tri mes tru d e sa rcin i i la n ou -n scu t) i d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid . 1 . Id en tif icar ea p r en ata l a u n ei b o li tr eb u i e s b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e i ac es t ea su n t cos ti si t oar e 1 . 2 . E st e n ec es ar o eva lu ar e i r eeva lu ar e c on t in u a conc ept ulu i despr e scr een in g. 3 . P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t benef ic iu. S -a aj uns astf el la con c lu zia c scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism i f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t i a f ost legif era t n mu lt e ri. 4 . R ezu ltat ele eva lur i lor nu sunt iden tic e p e p lan nai ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l va lab i le); p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng, f ieca r e a r (sau f i eca r e soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lit i le pr opr ii (inc id en a bolii r esp ect i ve, posib i li ti le de d epis tar e etc. ), dec iznd dac i care b oli tr eb u i e in c lu se n pr ogra m ele sc r eenin g. 5 . D eciz ii le m ed ica le vor a vea n ved er e i imp lica i i le ec on om ic e1, dar i p e c ele s ocia le i etic e c e p ot f i gen era t e 2 .
1 Aspectul economic al conceptului despre screening se refer la studierea actului medical i n contextul realitilor economice. Abia atunci cnd viaa va putea

fi prez erva t indif erent d e cost, actu l medica l in c lusiv dia gn osticu l prenata l n mas (una dintre cele mai costisitoare metode) va deveni o chestiune strict academic (Mary Ellen A ver y, 1983).
2

Exist metode screening pentru urmtoarele boli ereditare: f enilcetonurie, galactozemie,

leucin oz, histidin emie, homocistinurie, tiroz in emie, deficit de a lfa1-antitripsin , hipotiroid ism, fibroz chistic. n unele ri se face depistarea neonata l conc omitent p entru fenilc etonurie, hipoti r oid ism i FC ( Germa nia) iar n alt ele (SU A ) se fac la nat er e 6 test e scr eeni ng, conc om it en t.

fie c r e i c a t e gorii d e v rs t , cu p artic u l a rit ile s a le ; e s te de a s e me ne a nec e sa r c a e va lu are a s trii d e s n ta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s in c l u d p e r i o a d a p ren ata l i p erio ad ele de nou-n s c ut (ta be lul 1. 2), s uga r i a d o l e sc e n t , co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez volt rii. N u se va o mi t e c mu lte p ro b le me d e sn ta te a le a dultului (obe z ita te a, hip e r t e n si u n e a arte ria l , b o ala co ro n arian , boa la pulmona r c ronic ) pot ave a r d c i n i n v rs ta co p il rie i. n p e rioa da pre na ta l e ste pos ibil s

14

Tabelul 1.2
D iagn osticu l p ren a ta l i scr een in g -u l p ostn ata l p recoce 1 . D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciaz d e o m et od o logi e m odern dar nu n t ota lita t e lipsi t d e ri scu ri. 2 . S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea n m as) t r ebui e ef ect uat ct ma i pr ec oc e, dia gn os ticu l u n ei b o li ( obi nuit, gen etic e), stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via( ), soldn du-s e cu cel p u in 3 ef ec t e f avo rab i le: trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia, ga lac t oz emia i hip otir oidi smu l, d e ex emp lu; n u mai msu ri t erap eu tic e d e susin er e (d e ex emp lu, f ibroz a chistic ); n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic.

Tabelul 1.3
E v a lu a rea st rii s n t ii f tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m 1. 2. 3. 4. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f t D et er mina r ea pH -u lui sn gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui D et er mina r ea P aO 2 , n sngele din sca lpu l f tu lui U lt ras on o graf i e ( m et od n ein vaz i v i f oart e c onf id ent )

fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ), da r tot at t d e b i n e s fie e valu at s ta re a d e s n ta te a f tului (ta be lul 1. 3). Su nt fo l o si t e n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma t de c ultura de c e lule a mniotic e , ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia , meto d n e invazi v foarte agr eat i n pre z e n t ) , r a d i o grafia (c u limitrile d e rigoa re ) i fe tos c opia (ta be lul 1. 4 ) . Amn i o c e n t e z a pra c tic a t n a l d o ilea trime s tru de s a rc in fa c e pos ibil de t e c t a r e a a b e r a iilo r cro mo z o mice p rac tic n tota lita te i a ma i mult de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. 5) i (d a c e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore , ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e a n tioa ne de s nge din plac e nt s a u din va se l e d e p e su p ra fa a p lac e n tar in tern n s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului de d i st r o fi e mu s cu la r D u ch en n e , a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re . Su n t t o t a t t e a me to d e c a re d iagn o stic nd s a u c onfirm nd (re s pe c tiv, de c e l n d ) b o l i p ren ata le evalueaz starea de sntate a ftului cu risc ereditar sau gestaional. Se co n s id er , to tu i, c me dic ina fe ta l e s te nc o sp e c i a l i t a t e n fa p e n tru c tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ii in t r a u t e r i n e ( c a i p ro fila xia, d e a ltfe l) s unt p n n pre z e nt ma i mult pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il, a p ropia t) de c t re a liz ri c onc re te ( i cu r e n t e ) . St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa l s a u infirma re a a c e s tuia s unt de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s nt ii f tului. Pos ibilita te a s ta bilirii dia gn o st i c u l u i d e b o al n c d in viaa in tra ute rin a re ns i o de os e bit va l o a r e p r o fi l a c tic , c o n trib u in d p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic la evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila li d esc e n d eni, pre c um i a borda re a ime dia t , ter a p e u t i c a c e lu i a fe c ta t, cu rn d d u p na te re . Supra ve ghe re a tiinific a p r o d u su l u i d e c o n c e p ie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra t n fa mil ie de du c e r e p n l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . Eva lua re a s t rii de s n ta te a f t u l u i , sfa t u l ge n et ic , p re c u m i alte m s uri pe c a re le fa c ilite a z re p r e z i n t i ace s te a o mo d alita te fo arte mode rn i a c tua l de pra c tic a re a me d i c i n i i o mu l u i s n to s , evit n d u -s e i mp la nta re a n fa milie i, n ge ne ra l, n p o p u l a i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via e c hilibra t .

15

Tabelul 1.4
A mn io cen teza metod d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli 1 . D ozar ea a lf af et op r ot ein ei n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozat la 1 6 1 8 sp tmn i d e g es ta i e) ; ar e n i v el cr escut n d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i n eu ra l 1 (s e va in e s ea ma de f aptul c aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i n ch is e i, atunc i, nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). A lt e circum st an e d e cr et er e su n t : sn g era r ea f eta l sau p lac ent ar det er minat chia r de amni oc en t ez; omf a loc elu l; hi gr om a chist ic ; nef r oza f eta l; m oa rt ea f tulu i n ut er. 2 . A n aliza ch im ic a lichidu lui amni ot ic : a. N iv elu l bi lirub in ei : n caz d e b oa l h em o lit ic; b . A cizii o r gan ic i : d ac se su sp ec t eaz acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e, ca . de ex emp lu acidemia m eti lma lonic ); c. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina t la cei cu risc pentru b oa la Ta y-S ach s ; d . 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozat n cazuri le susp ect e de def ic i ent de 2 1 -hidr ox itaz. 3 . C elu lele a mni otic e vor f i obinut e p entru cu ltu r n a 14-a pn n a 16 -a sptmn d e g esta i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era i i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e rec o man d at la gr a vid ele cu an amn ez f ami lia l poz it i v sau la c ele n vrs t; s e c aut ob i n u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ); det er mina r ea sexu lu i cromatin ic i/ sau crom oz om ic, n ec es ar eva lu ri i un or boli er ed ita r e X - link a t e (h em of i li e, b oa l D uchenn e etc. ), n ceea ce pr i vet e r isc ul r ecu r ent ei. 4 . C on c en t ra ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de m etab o lis m; li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas t m et od es t e mar e, cci b o li le car e s e expr im n f ibrob la ti i din pi ele s e ex prim i n c elu lele amn i ot i ce: gan g li ozid oz ele tip I, sindr omu l H ur ler tip I, ga lact oz emia, boa la urin elor cu mi ros d e si r op d e ar ar, sindr omu l adren ogenita l etc. 5 . S u n t d e as em en ea ut i le: a. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or ma ii i pen tru ob in er ea un or eant i oan e d e esu t f eta l; b . Bi op s ia d e esu t f eta l: p o t f i ob in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e esutur i, pr ecum i sn ge; p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor, boli i granu lomat oas e c r onic e, h em of i li ei, ihti oz ei con gen it a le.
1

Prez ena d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma t prin d eterminarea acetilc olin-

esteraz ei, morfologia c elu lelor feta le, estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. n toa te cazurile d e c retere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. Amniografia i fetoscopia se practic dac diagnosticul este incert.

Tabelul 1.5
Perf o r ma n ele u l tra so n o g ra f iei n viaa p ren atal 1 . D iagn os ticu l un or ma lf or ma ii con gen ita le: an enc ef a lia, m enin goc elu l, def ec t e cardia ce, ma lf o rma ii r ena le, ma lf or ma ii gas tr oin t es tina le. 2 . Tu lb u rri a le act i vi t ii f et a le n af eciun i neur ologic e sau muscula r e i insuf ici en a p lac en tar . 3 . A scit i h idr op s n b oa la h emo ra gic a n ou -nscu tu lu i. 4 . E va lu a r ea cr e t eri i f tu lu i p en tru ca lcu lar ea vrs t ei ges ta i ona le n unele af ec iuni (d iab etu l mam ei, h ip er t ens iun ea art er i a l). 5 . Fac i li tar ea ef ec tu r ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t ez, chirurgi e f eta l.

16

n p r a c t i c a p e d iatric a fo s t ac o rd a t p n nu de mult o ma i ma r e a t e n i e d ez vo lt rii fiz ic e a c o p ilu lui. Tre pta t s -a c ontura t ns i ne c e si t a t e a c a p e d iatria s s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v, nu numa i de d e z vo l t a r e a fizic n o rmal a s a, ci i de proble me le ps ihologic e , ed u c a i o n a l e i s o cia le c u ca re s e c o n fru n t el. A p r i n s c o n tu r i i-a d o ve d it p e d e plin utilita te a n ac e s t mod o n o u su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap rut n inte riorul s u, pediatria comportamental, c a re vize a z a t t c o mp o r ta me ntul fiz ic , c t i mai ales c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al i s oc ia l. A c e a s t nou subs pe c ia lita te ad n c e t e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s n tos c i i orie nta re a, i d e p e a c e st vers an t, a la tu rii p ro filac tic e i c hia r c ura tive a pe dia trie i. P e l n g r sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re n a s igura re a c re te rii i de z vo l t r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s fie optim i c t ma i armo n i o a s ) , p e d iatru l co n tro lea z n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia , fiind r sp u n z t o r al tu ri d e c e ila li fa c tori a ntre na i, (s a u implic a i) n cr e t e r e a , e d u c a re a i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie , c oa l , s oc ie ta te n ge n e r a l ) d e d e z vo lta re a o p tim fiz ic da r i ps iho-inte le c tua l i s oc ia l a c o p i i l o r . Me d icu l p e d iatru are , n p re ze nt, c e l puin dou roluri s oc ia le de c e a ma i ma re i mp o rta n : s re z o lve fa vora bil (opti m) s t rile de boa l al e c o p i l u l u i , ab o rd n d u -le p ro filac tic , cu r a tiv i re c upe ra tor i totoda t s i n fl u e n e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia . Pe n t r u c u n o a te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis t pr oc e de e de eva l u a r e a d e z vo lt rii fiz ic e , s e n zo riale i ps ihic e . Pe dia trul tre buie s cu n o a sc mo d u l n c a re - ec o lo gic s au / i prin e xpe rie n individua l c opilul e s te pr e g t i t p e n t ru co mp e te n ele s ale ulte rioa re. Un rol de os e bit al t u r i d e so c i o lo g, p s ih o lo g, lo go p ed etc . - a re pe dia trul i n mode larea ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. E l es te ad es e a ntre ba t de c tre p rini, c a re ob se r v n i t e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor, n c e ritm i c u ce in t e n si t a t e p o t fi p us e n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le . Tr e b u i e a vu t e n v ed ere c e l p u in trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului cr o n o b i o l o gi c a l fo r mrii d e p rin d erilo r i aptitudinilor; pune re a lor n va loa re p n l a l i mi t a s u p erio ar a p o s ib ilitilor (c a re tre buie a tins da r nu de p i t ) ; va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i n c ondiiile c unoa te rii inte gra le a c o mp o r t a me n tu lu i fizic , p s ih o -in tele c tua l i s oc ia l a l c opilului. R itmul cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r la o a n u mi t vrs t , ca m ac e e a i la to i c opiii norma l de z volta i; e xis t n s i va r i a i i in d iv id u a le , i o s cila ii la a c e la i individ, de c a re tre buie s se i n se a ma. n a l d o ilea r n d, in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re a p o si b i l i t i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a i, de c i, priva re a c opilului de p o si b i l i t a t e a o b in erii u n o r p e rfo rma ne de os e bite, fie supra s olic ita re a car e va d u c e mai cu rn d s au ma i trz iu la obos e a l, fiind urma t de r e a c i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e i inde z ira bile ). n s f r it, c unoa te re a in t e gr a l a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bil pe ntru c oric e a ptitudine s e va l o r i fi c p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizic, ntr-un tot ps iho-inte le c tua l i n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s s e in s e a ma . T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z n plus c omple xita te a ped i a t r i c e i o r ien tarea mo d e rn a a c e s te i s pe c ia lit i. a c tivit ii

17

CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTRII


DEZVOLTAREA SOMATIC (FIZIC) De z vo l t a r e a fizic p o ate fi e valu at fie prin c ons ulta re a unor ta be le cu p r i n z n d st a n d ard ele in te rn aio n a le ale gre ut ii c orpora le , lungimii ( m rimii ) co r p u l u i sa u t alie i i p e rime tru lu i c ra n ia n. n ta be lul 1. 6 s unt ns c ris e va l o r i l e a n t r o p o me tri c e n fu n cie d e v rs t , re da te n kg, dife re nia t pe se xe , i l u n gime ( d u p v rs ta d e 5 an i s e vorbe te de ta lie ) n c m i de
Tabelul 1.6
Greu ta tea i lu n g i mea (ta li a ); cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vrste (d u p date statis tice g en era le) V rsta La n at er e 1 lu n 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i 5 lu n i 6 lu n i 7 lu n i 8 lu n i 9 lu n i 1 0 lu n i 1 1 lu n i 1 2 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 3 an i 4 an i 5 an i 6 an i 7 an i 8 an i 9 an i 1 0 an i 1 1 an i 1 2 an i 1 3 an i 1 4 an i 1 5 an i 1 6 an i 1 7 an i 1 8 an i Gr euta t e (k g) Bi ei Fet e 3, 4 3, 3 4, 1 4, 0 5, 0 4, 8 5, 7 5, 6 6, 5 6. 2 7. 1 6, 8 7, 5 7, 2 8. 2 7. 8 8, 7 8. 3 9, 0 8, 7 9, 5 9. 1 9, 8 9, 5 10, 0 9, 7 11, 4 11, 1 12, 5 12, 2 14, 6 14, 4 16, 5 16, 4 18, 3 18, 3 21, 9 21, 0 24, 5 23, 6 27, 2 26, 3 29, 9 28, 9 32, 6 31, 8 35, 2 35, 7 38, 2 39, 7 42, 1 44, 9 48, 8 49, 1 54, 4 51, 5 58, 8 53, 1 61, 8 54, 0 63, 1 54, 4 Lun gi m e (cm) Bi ei 50 53, 5 57, 4 60, 4 62, 5 64, 5 66, 4 68, 2 69, 9 71, 2 72, 8 74, 0 75, 2 81, 8 87, 5 96, 2 103, 4 108, 7 117, 5 124, 1 130, 0 135, 5 140, 3 144, 2 149, 6 1550 162, 7 167, 8 171, 6 173, 7 174, 5 Fet e 50 52, 6 56, 4 59, 5 61, 5 63, 5 65, 2 67, 2 68, 9 70, 1 71, 8 73, 0 74, 2 80, 0 86, 6 95, 7 103, 2 109, 1 115, 9 152, 3 128, 0 132, 9 138, 6 144, 7 151, 9 157, 1 159, 6 161, 1 162, 2 162, 5 162, 5

a se me n e a n fu n c ie d e s ex. n ta b elu l 1. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le perimetrului ( c i r cu mferin ei) cra n iu lu i, in ndu-s e s e a ma de a c ele a i c rite rii (s un t n sc r i se i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). C u a jutorul s oma to gra me i i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lit i i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z mu l t ma i u o r i s e fa c e valu ri mu lt mai fide le . Fig. 1. 1. A e s te s oma to gra ma 18

Tabelul 1.7
Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin e i) cra n iu lu i i torace lu i C ircu mf erin a cran ian 1 (cm) Bi ei La n at er e 3 lu n i 6 lu n i 9 lu n i 1 an 1 5 lu n i 1 8 lu n i 2 an i 2 1 /2 an i 3 an i 3 1 /2 an i 4 an i 5 an i
1

V rsta

C ircumf erin a t oraci c (cm) Bi ei 33, 2 40, 6 43, 7 46, 0 47, 6 48, 6 49, 5 50, 8 51, 7 52, 4 53, 1 53, 7 55, 0 Fet e 32, 9 39, 8 43, 0 45, 4 47, 0 47, 9 48, 8 50, 1 51, 2 51, 9 52, 5 53, 1 54, 2

Fet e 34, 7 40, 0 42, 8 44, 6 45, 8 46, 5 47, 1 48, 1 48, 8 49, 3 49, 7 50, 1 50, 4

35;3 40, 9 43, 9 46, 0 47, 3 48, 0 48, 7 49, 7 50, 2 50, 4 50, 5 50, 7 51, 2

Perimetrul frontooccipital.

greutii taliei, ad ic greu tate a p e ca re trebuie s -o a ib c opilul ra porta t nu l a v r st c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). V a lorile norma le se n sc r i u n t r e p e rce n tila 2 , 5 i p e rc e n tila 97, 5. n a fa ra pe rc e ntile i 2, 5 a a c u m se ve d e n figu r c o p ilu l e s te c ons ide ra t s urprinz tor de u o r ( sa u c u greu tate p re a mic ) iar pe s te pe rc e ntila 97, 5 pre a gr e u ". R e sp e c t iv, s u b p erc e n tila 2 , 5 s e vorbe te de s ubponde ra bilita te de dife r i t e gr a d e , d is tro fie s a u maln u triie . Tre buie s ublinia t c e va lua re a gr e u t i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi n ra port c u v rs ta (gre uta te a v r st e i ) , p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b in e rii unor da te ne c onc lude nte fiind mu l t ma i ma r e . Fig. 1 . 1. B rep rez in t s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua t lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta t la vrs t . Pes te pe rc e ntila 97, 5 c opilul e s te co n si d e r a t p r e a mare (p rea n a lt) iar sub pe rc e ntila 2, 5 pre a mic (pre a sc u n d ) . C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s t s oma togra m pe rioa de le de v r st c n d t r e b u ie fc u t evalu are a : U l la na te re ; U 2 la v rs ta de 3 10 zi l e ; U3 l a 4 6 s p tm n i d e via ; U4 la 34 luni; U 5 la 67 luni; U 6 l a 1 0 1 2 l u n i; U7 la 2 1 2 4 lu n i; U 8 la 43 48 luni. n figura 1. 2 e s te eva l u a t p e r i me tru l cra n ian , exis tn d , n limite le norma lului, i dife re ne de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vn d p erc e ntila 50 i c e i ma i muli b ie i pe st e a c e a st p erc e ntil. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide r c pe rime trul cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic . DEZVOLTAREA NEUROPSIHIC l UNELE PARTICULARITI ALE PUBERTII l ADOLESCENEI Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 8, 1 . 9 i 1.10) s unt re da te : dez volta re a ne u r o p si h i c d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na te re la 1 a n, re s pe c tiv la su ga r ) ; d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vrs ta de 1 3 a ni i o c a ra c te riz a re s u c c i n t a p u b e rt ii i a d o le s c e n ei. 19

Fi g. 1. 1 A i B. Mod el d e s o mat ogra m f olos it n P rax is "-ur i le di n German ia. D ou pe b aza r ela i ei vr st / gr eu tat e (stn ga ) i a rela i ei gr euta t e/n li m e (dr eap ta) ; c 1 8 n ch en a r e h au ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e v rst la car e s e f ac con tr oa lele (con su ltai i le d e bi lan) n acea st ar.

Tabelul 1.8
D ezvoltarea n eu rop sih ic a su garu lu i (0 12 lu n i) Nou-nscut (p ri m ele 4 s p tm n i d e v ia ). P oz i i e n f lexi e, cu uoa r hip er t oni e; n pozi i e v en tra l n t oarc e cap u l nt r- o part e i a lt a; r ef lex M or o acti v; r ef lex e d e a ga r e, d e p ire, d e a lu n g ir e nc rucia t; r spuns Landau abs en t (c nd est e su sp endat, nou - nscutu l n u -i m en in e p ozi ia ); RO T u or ex a gerat e sau moderat e 1 . R spunsu l de or i en ta r e es t e a ler t, cu ntrerup er ea mi cr ii i m odif icri a le rat ei cardiac e la sti mu li n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r i accelera r ea aces t eia la stimu li n eob inui i) 2 . N ou -n scu tu l ac ord at en i e pref er en ia l sunet elor na lt e sau voc i lor f emin in e; d in p rim a spt mn de via n t oarc e ca pul la voc ea ma m ei; emi t e sun et e ce au ca li tat ea, ritmu l i rata b t i lor card iac e (cu car e s -a ob inui t n ut er ); acest ea p ot s - l ca lm ez e 3 . D in prima zi de via p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele i ndr eap t pri vi r ea (och ii ) ctr e su rsa u n u i su n et; d at en i e p r ef er en ia l f igur i lor geom et ric e as em nt oar e f igu r i lor u man e; n pr ima s ptmn d e via m en in e f ixarea obi ectu lu i n ciuda mic rii p asi v e a corpu lui su (r ef lex ul och i lor d e ppu ) *. La vrsta de o lun. Membr e mai ext ins e; r idic capu l c nd es t e pus cu f aa n j os (brbi e in u t n su s, brbi e lib er) ; n suspen si e ventra l in e pentru scur t ti mp capu l n acela i p lan cu co rpu l; p ostura t on ic a cef ei es t e pr ed omina nt; n p oz ii e eznd cap ul cad e

1 2 3 4

Activita tea motorie, reflex i volun tar. Comp ortamen tu l soc ia l. Auzul i vorbirea. Privirea i activita tea manu a l (motorie, n gen era l).

21

p os t er i or 1 . Micri a le c or pulu i n cad en cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . A scu lt sun etu l f cu t d e clop ot sau d e j ucria su n t oar e 3 . Mic ochii n sus, n j os i lat er a l; urmr e t e p er s oan ele; u rmr et e p en t ru puin timp un ob i ect n m ic are 4 . La 2 luni. S u sin e puin timp capu l n p oz i ia ven tra l n car e s e af l (d e d ecu b it v en tra l); n p ozi i e ezn d n u -i susin e capu l; m enin e o . schi d e ref lex Mo r o 1 . Zmb et e 2 . E ste a lert la sun et e 3 . U rmret e ob i ect e n mi car e 4 . La 3 luni. Mic bin e m embr ele; rid ic capu l cu mare uu rin ; susp enda t ven tra l, i tin e cap u l n ac ela i p lan cu corp u l; p ozi i e t on ic a cef ei, pr ed ominan t; p us n pozi i e ezn d cad e p e sp at e; ar e mic ri r ef lex e d e ap ra re 1 . Zmb e t e la con tac tu l cu pers oan e; es t e at en t la mu z ic 2 . A scu lt v oc ea i gn gu r et e; cerc et eaz cu och ii n dir ec ia sun etu lui 3 . i mu t p ri vi r ea de la un obi ect la altu l; urmr e t e un obi ect roti t cu 180; n c ep e s p ed a lez e 4 . La 4 luni. R id ic cap u l i nclin t orac ele; susp end a t, ine capu l n p lan sup eri or ; ex tind e b ra ele; n p oz i i e cu lcat , p ostu ra t on ic a c ef ei es t e pr ed om inant ; n poz ii e eznd, tin e cap u l n ap o i pent ru a comp ensa par ia l trac iun ea corpu lui n ain t e; ncep e s aib con tr o lu l cap u lu i n m ica rea d e rsu ci r e; sp a t ele a pare r otunj it ; ar e r ea ci i select i ve d e retra g er e; n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . E ste doc i l; rspund e pr in zmbet la zmb etu l ex a min a t oru lu i; r ea liz eaz un contact s ocia l m ai ndelun ga t; apar e exc it at la v ed er ea mn cri i 2 . n toa rc e cap u l la su n et; ascu lt mu z ica; s pune aa sau n ga " 3 . A puc obi ec t ele n tr e p o lic e i c elela lt e patru deget e 4 . La 5 luni. in e cap u l r id i cat f r s-i cad p e spa t e; c orpu l r mn e apr ox im ati v n axu l v er tica l; cu lc at, ar e o pos tur si m et ric p r ed o m inant; eznd, nu mai comp ens eaz trac iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i, care n u se mai aplea c n urm (tru nchiu l sup ort b in e p oz i ia eznd) ; sta iun ea : mpin ge p ici oa rele cnd est e inu t r idicat, din ax i le . S e j oac cu o p er soan ; p oat e ar ta n emu lu mir e cnd c on tactu l s ocia l l d eranj eaz; es t e ex c itat d e v ed er ea m n crii ; p ozi ia ezn d l bucur 2 . R de tare, zgom ot os 3 . S trnge cu b u l n mn i l r eti ne; duce obi ec t ele la gu r; zr e t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 . La 6 luni. S e ridic cu aj u toru l nch ei eturi i min i i 1 . ntoarc e capu l ctr e per s oana car e v orb et e; tin e b ib er onu l c u mini le i - l duce la gur; n c ep e s se tra sc p e p od ea 2 . G n gu r e t e sau b o lb or os e t e 3 . Ia un cub de pe mas 4 . La 7 luni. S e rsu ce t e d e p e f a p e sp at e; se dep las eaz n 4 labe" 1 . Bea cu can a 2 . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . P rivet e obi ec t ele n cd ere 4 . La 8 luni. R id icat, se p oa t e r ez ema; cu lca t, rid ic cap u l, s e r os t ogole t e n p ozi i e eznd , i m en i n e p elv isu l n p oz ii e bun ; ar e spa t ele r otunj it ; se p oa t e spr ij ini f ix nd mini le n ain t e; sta iu n ea : i su p or t gr eu ta t ea; sar e acti v ( op i e") 1 . P rivet e ima gin ea din oglind i s e b u cu r; gn gu r e t e; o p r ef er p e mama ; la c on t actu l s oc ia l r eac i on eaz conc om it en t cu sch imb r i le em o i ona le 2 . ip pen tru a atra ge at en ia ; em it e sun et e, voca le i p o lis i lab c 3 . n tin d e mina, st rnge obi ec t ele ma ri, tra ge o j ucri e dintr - o mn n alta; f olos e t e rad ia l p a lma p en tru st rns 4 . La 9 luni. S e n t oarc e mp rej u r p e p od ea; ex ecu t march e-a rri er e" 1 . A j ut la in er ea cn ii p en tru a b ea 2 . S p u ne ma-ma sau d a-d a" 3 . La 10 luni. S t b ine n p oz iia ezn d , f r su p or t, cu spat ele dr ep t; s t n pic i oar e sus inut i mer g e gr eo i, susinut ; poat e cob or sin gu r dintr-un pat nu prea na lt, rsturnndu -s e p e b u rt i l sndu-s e s alun ec e (ar e n s n ev oi e d e antr enam en t) ; mnn c cu mna; ap u c lin gu ri a 1 . R eaci on eaz la p r on u n ar ea n u m elui su; rd e cnd s e privet e n og lin d 2 . A scu lt ceasu l; emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . P rinde obi ect ele cu p o lic ele i art t oru l, ap u cn d cu o micar e d e c le t e" ; desc op er j ucria ascuns; ncearc s recu p er ez e ob i ectu l c zu t; elib er eaz ob i ec tu l apucat de alt per s oan ; manipu leaz d ou ob i ec t e, izb in du- le unu l de cel la lt 4 . 11 luni. S e rid ic sin gur n pici oa r e; m est ec; mnnc sin gur b iscui i; i su ge d eg etu l 1 . Man if es t simpa ti e sau ata am en t f at de a lt e p ers oan e d ec t mama 2 . E mit e d ou cu v in t e cu n eles 3 . P rinde ca un clet e" 4 .

22

1 2 lu n i. Mer g e n tar e sus in ndu-s e cu o mn ; f ace "c r oaz i er e pr in cam er, sus in ndu-s e d e mob i l ; est e n curs d e perf ec i ona r e n ceea ce pri vet e man ipu la r ea cnii p entru b u t; con tin u an t r en ar ea cu lin gu ri a 1 . S e j oac dup un model ( im it ); s e j oac cu min g ea 2 . E mit e mai mu lt d e d ou cuvin t e 3 . A puc obi ec tu l nu numai cu p olic ele i ind exu l (ca un cle t e) ci i cu a lt e d eget e i l r em it e la s olic itar e sau l r ein e in t en i on at 4 .
1 2 3 4

Activita tea motorie, reflex i volun tar. Comp ortamen tu l soc ia l. Auzul i vorbirea. Privirea i activita tea manu a l (motorie, n gen era l).

Tabelul 1.9
D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vrsta d e 1 p n la 3 an i D e la 1 a n l 2 lu n i, p n la 1 a n i 3 lu n i. Mer g e s in gu r, s e p oat e r id ica n pici oar e f r s f ie aj u tat, u rc scri (n u ma i aj u tat) 1 . P oat e in e d ou ob i ect e m ici nt r- o mn, tra g e lin i i cu cr ei onu l i p oat e f ac e un turn di n dou cubur i; arunc ob i ect ele p e j os; i sc oat e p an t of ii 2 . P oat e f i n c ep u t an tr enar ea pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i an a l 3 . V erb aliz eaz in in t eli g ib i l, d ar sp u n e ct eva cu vin t e cu n eles; arat cu degetu l obi ec tu l d or it ; mp in g e cu mna obiec t ele i per s oan ele ned orit e, ncepnd acti vita t ea op ozii ona l, n ega ti vi smu l 4 . 1 a n i 6 lu n i. U rc sin g u r scri le, a lea r g, sar e, st sin gur p e scaun sau p e canapea, u n d e aj u n g e p rin c tra r e 1 . Fo lo s et e sat isf ct or li ngur ia, p ent ru a mnca, la mas ; ef ectu eaz tu rn u ri d in 3 4 cu b u ri; scoa t e tab let e d in f lac oan e (at en i e la in t oxi cai i !); n t oarc e p a gin i le u n ei cr i (cte 23 o d at) 2 . C omu nic (numai ziua) n evoia d e a urina sau i man if est (c omu n ic n d ) d iscon f or tu l cn d es t e ud; anun def ecai a (rar eor i naint e d e a se p r od u c e) 3 . V erba li zeaz n ein t eli gib i l; rost e t e clar t otu i 10 12 cuvint e; arat 3 4 p ri a le c o rp u lu i; ara t cu d eg etu l o pers oan dac es t e nt r eba t cin e es t e ac esta "; i mi t ocupa i i le mam ei 4 . 2 a n i. U rc i cob oar s in gu r scr i le p la sn d u-s e p e f ieca r e tr eap t cu ambele picioa r e; a lear g; d esch id e ua 1 . C onf eci on ea z turnuri din 6 7 cuburi; nt oarc e ct e o sin gur p ag in d in t r- o car t e; i pu ne ci orapi i sau pant of ii ; s e spa l p e min i; tra ge li nii r elati v or iz on ta le2 . A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecai ei i contr ol diurn ( ades ea i n oc tu rn ) a l mic iun ii 3 . V orb et e ap r oap e n enc eta t, f ormnd pr op oz i ii scu rt e; cer e d e mn car e, cer e ap , cer e oli a; f olos et e pr onu m ele n vorb ir e; ar e comp or tar e op oz ii ona l (est e n egat i vis t) 4 . 3 a n i. U rc scrile cu c t e u n p ici o r p en tru o t r eap t, dar cob oar o t r eapt cu ambele p ici oar e; st ct eva s ecu n d e nt r-un pici or ; m er ge cu tric ic leta 1 . S e mbrac i se dezbrac sin gu r, f iin d n evoi e s f ie aj utat numai la nastur i; aj ut la a ezatu l m es ei, cu succes; tras eaz f oar t e r ela ti v lin ii ci rcu la r e, putnd trasa i d ou lin ii ncruc ia t e 2 . Mer g e sin gu r la t oa let 3 . D ezv o lt j ocu l n co lect i v, cu al i copii; pun e mu lt e ntr eb ri ; i cunoa t e vr sta i s ex u l; n umr pn la 10; spune p oezi i scurt e; cunoa t e cu lor i le 4 .
1 2 3 4

Perf ormante motorii generale Activitate manual. Controlul sfincterelor. Vorbire i activiti sociale.

Tabelul 1.10
U n ele p a rticu la ri t i a le p u b erti i i ad olescen te i Pubertate incipient1 1. D eb u t eaz la 1 0 an i la f et e i 1 2 an i la b i e i.
1

Sau prepubertate; majoritatea autorilor socotesc prepuberi anii copilriei dinaintea

apariiei primelor modificri pubertare.

23

E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ia mu gur elui ma mar la f et e i n c ep er ea cr e t eri i t est icu lelor i scr otu lu i la bi ei. 3. P articu lar ita t e so mat ic a et ap ei : d ez v o ltar e s exua l i vrf ul cr e t er ii rapid e la f et e i d ez v olta r e sexu a l cu n c ep u tu l cr e t eri i rapid e la bi e i. 4. P articu lar ita t e psih oem oi on a l de etap : c riza id en ti t ii la amb ele s ex e. Pubertate propriu-zis 1. D eb u t eaz la 1 3 an i la f et e i 1 6 an i la b i e i. 2. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar i ia m ena rh ei la f et e i a pr im ei p olu ii sp on tan e1 la b i e i. 3. P articu lar ita t e s oma tic d e et ap : con tinua r ea d ez voltri i sexua le, c ic lur i an ovu la r e i d ec elerar ea cr et eri i la f et e; d ez v o ltar e s exua l a vans at i vrf u l cr e t er ii rap id e la b i ei. 4. P articu lar ita t e psih oem oi on a l de etap : t endin ta int i mita t e la amb ele s ex e. Adolescen 1. D eb u t eaz la (1 3 ) 14 ani la f ete i (16) 17 ani la bi e i. 2. P articu lar ita t e soma tic d e et ap : des vr ir ea maturr ii s om atic e i s exua le la amb ele sex e. 3. P articu lar ita t e psihoem o i on a l d e etap : t endin la prot ej area r esp on sabi l a celor mai mic i; matura r e cogn iti v i psihos oc ia l ; int egri tat e a ceea ce se num e t e ego la amb ele s ex e. 2.
1

Gr e u d e p r e c i z a t .

PEDIATRIE PREVENTIV
Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia. Nu m r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima r i a l c ons e c ine lor (s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic rii c ore c te , pe rs e ve re nte i va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda r de vine din c e n c e ma i ma r e. n timp c e p ro filaxia p rima r i propune c a o a numit bo a l s n u a p ar ce a s e c u n d ar a re c a obie c tiv e vita re a rec de rilor s a u re c i d i ve l o r ( sa u ap ariia d e n o i a ta c u ri) ntr-o boa l de c are c opilul a su fe r i t p e n t r u p rima d at (d e e xemp lu R A A , a s tmul bron ic e tc . ) Pr o fi l a xi a p ra c tic a t la v rs ta co p il rie i e s te n plus e fic ie nt nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i v rs te (bolile in fe c t o c o n t a gi o a s e , d e exemp lu ), ci i p entru a c e le boli a le a dultului c a re su n t p r e fa a t e n c o p il rie (a s tfe l, p re venire a bolii c orona rie ne i a bolii pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s b e n efic ie z e de profila xie prima r nc din co p i l r i e ) . Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ione a z pe ntru a pa riia unor bo l i a l e c o p i l u lu i, ms u rile d ie te tic e (de a lime nta ie c ore ct, n ge ne ra l), n sp e c i a l l a s u gar, va c c in rile , evitare a a utoinduc e rii bolilor s unt nu ma i c t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive . Pediatria preventiv a f c u t mari p ro gre s e n ultime le dou s e c ole . De la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile, co n s id era t n tre c ut c e a ma i fre c ve nt afe c i u n e a c o p i lu lu i (n s p e c ia l, d e v rs t mic ), printr-o ma i bun c ons e rva re i p r e p a r a r e a la p telu i, s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare (o ma r e vi cto rie a p ro fila xiei) p entru c a , n prez ent, una din imp o r t a n t e l e p re o cu p ri s fie d e te c ta re a bolilor n s ta diul presimptomatic. Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt: c o n s u ltu l i s fatu l ge n etic ; m s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le i de me diu, pe ntru me n in e re a s n t ii; 24

a l i men taia a d ec vat i n u triia optim , de la c e le ma i mic i v rs te ; i mu n iz rile (va c c in ril e ) i m s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e ; d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e , da c e s te pos ibil, nc d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu, dia gnos ti c ul p r e co ce i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A ); p r e ve n irea s ec h ele lo r n b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora etc. Activitatea profilactic a pediatrului trebuie s re pre z inte 50% din n t r e a ga sa a c tivita te , a c e la i p rac tic ia n (me dic de fa milie , me dic de cas ) fi i n d o b l iga t s s e o c u p e at t d e proble me le c ura tive a le a s is te ne i co p i l u l u i , c t i d e c e le p ro fila c tic e . A ce s t mod de a c ti vita te i pe rmite s cu n o a sc ( i s a b o rd ez e ) a t t c o p ilu l ca un ntre g, c t i fa milia s a i me d i u l n c a r e se d ez vo lt .

PROFILAXIE PRENATAL
Pr a c t i c a t p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e , pe dia tria pre ve ntiv , de s c hide lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic a bolilor e redita re i/s a u co n ge n i t a l e . Pe d iatru l va lu a le gtu ra c u fa milia nc din pe rioa da pre na ta l, d n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez volt rii produs ului de c onc e pie. In d i vi z i i c a r e p re z in t d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a i s a fle care s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s s e tra nsmit de s c e nde nilor. D e a s e me ne a , pr i n i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s a fle c a re s unt ris c urile re c ure ne i. La ac e st e n t r e b r i es te ch ema t s r s p u n d dia gnos tic ul pre na tal (v. ta be le le 1. 1 . i 1 . 2 ) i c o n s u ltu l gen etic , i p e b az a a c e s tora s s e formule z e s fa tul ge n e t i c . Ast fe l p rivit, co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. 11) i sfa tul for mula t au c e l p u i n d o u ob ie c tive: s p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure n
Tabelul 1.11
C on silieru l gen etic 1 . C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu eaz pen tru prin ii i copi ii af ecta i de ma lf or mai i con g en ita le, n c entr e sp ec ia lizat e. 2 . T otu i, p ed ia tru l est e cel m ai n msu r s ef ectu ez e consu ltu l i s f ormu lez e un sf at g en etic, cu c on d i ia ca el s aib o p r egt ir e sp ecia l , nec esar p ract icr ii ac es tora, n cele ma i bune c ondi ii (s aib un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat ric , de g en etic p ed ia tri c). A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus in e: a. A vn d r ol n n gr ij ir ea p ri m ar a cop i lu lu i, cunoat e i n elege mai bin e at itud in ea f ami li ei, int err ela ii le i int eraciun i le. b. A cord nd o n gr ij ir e indi vi dua l, est e imp lica t im ed ia t n diagn os tica r ea or icr or tu lb u r ri a le c opi lu lu i; dia gn os ticu l stabi li t cu acurat e e f iind es en ia l p entru c onsu ltu l g en etic ; ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa t e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui p rob and. c. n g rij in d n continu ar e cop i lu l, p ediat ru l va cunoat e i st ori a natura l a tulbur ri i i va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva lund i rezu lta t ele ac es tuia ). d. P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia n d ec izia d e a mai av ea c op i i. e. Fam i lia l va n elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e i ac ord sf atul gen et ic. f. P ed i atru l a r e mai mu lt exp eri en n act i vi tat ea d e c onsi l i er e.

25

n a c e e a i fa milie a an o ma lie i res p ec tive ; s pun n a le rt me dic ul as u p r a r i sc u r i l o r a p ariie i a n o ma lie i, ge ne tic de te rmina t , la urm toa re le na t e r i , d n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u n s c uii re s pe c tivi s s ta bile a s c un d i a gn o st i c p rec o ce i s in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios . Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in t o indic a ie fe rm de limita re a fa mi l i e i , c u a t t ma i mu lt cu c t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic nu su n t t o t d e a u n a ce rte . Protejarea femeii nainte de a fi gravid i, n s pecial, a femeii gravide de a c i u n e a n ociv a u n o r fac to ri intra ute rini i/s a u de me diu e xte rn (su b st a n e c h i mic e , me d ica me n te, raz e X, ra z e ultra viole te , infe c ii vira le etc . ) , n sp e c i a l n primele lu n i a le ges ta ie i, a re c e a ma i ma re importa n pro fi l a c t i c . n ain tea co n c e p iei med icu l s e va inte re s a de modul de via vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triia f tului) i a l ta tlui. n timpul ge st a i e i , mp re u n c u o b s tetric ia n u l, va c ontribui la de te c ta re a unor in fe c i i ma t e r n e, irad iaii (ch iar mini me ), me dic a me nte folos ite , eve n t u a l u l u i d ia b et, n o xe lo r la lo c u l d e munc . V a a ve a de a s e me ne a cu n o t i n d e sp re efe c tu are a Rh , R BW i a ltor e xa me ne de la bora tor. P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re n ve d e re e vita re a in fe c t rii gra vide i. n ca z d e c o n t a c t, s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum- imuno globulin ne s pe c ific n p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t, c h iar d ac fe me ia re s pe c ti v a s ufe rit de ru b e o l ( c h i a r i n u mai vire mia , la o gra vi d c a re nu ma nife s t boa la , poa te det e r mi n a e mb rio p a t ie ). S eru m imu n o g lobulina s pe c ific a ntirube olic (a l t e r n a t i v p r e fera b i l) a re e fe c t n et s upe rior; s e a dminis tre a z n doz de 0 , 2 0 , 3 ml/k g, i. m. , imed iat d u p conta c tul infe c ta nt. Profilaxia bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z de folos ire a imuno globuline i uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). Fetopatia luetic (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt ab o r d a t a t t p ro fila c tic , c t i te ra p eutic . Profilaxia embrio- fetopatiei ia t r o ge n e c o n st d in re s tr n ge re a o ric re i me dic a ii a dmin is tra te fe me ii gr a vi d e ( se r ec o man d n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru pre z e r va r e a s n t ii gra vid e i i a ftului). n a le ge re a me dic a me ntului pre sc r i s se va d is ce rn e n tre n evo ia ma me i i ris c ul e mbrionului s a u f tului. Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne (d e e xe mp l u A min o p terin a, C h in in a , D ic uma rolul, Iodura de pota s iu, Ti o u r a c i l u l , u n e le tra nch iliza n te i a n tian emic e , te tra c ic line le e tc. )

PROFILAXIE POSTNATAL
E st e fo a r t e co mp le x i varia t . T re i ac tivit i profila c tic e de ma re imp o r t a n n e rein n s a te n ia: consultaiile periodice (c u o ma re ponde re pro fi l a c t i c , alimentaia corect (n s p e c ia l la c e le ma i mic i v rs te i) i imunizrile (va c c i n r i l e ) . C ele la lte m s u ri p ro fila c tic e , n num r foa rte ma re , vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l i/s a u la fie c a re boa l n pa rte . CONSULTAIILE PERIODICE Se e fe c t u e a z d u p s ch eme varia te , ritmic ita te a i c oninutul va riind de l a a r l a a r i d e la au to r la au to r. Se va ine mult s e a ma de nive lul so c i o -me d i c a l a l p o pu laie i d e co p ii, d e proble me le s pe c ific e me dic a le i so c i o -e c o n o mi c e, d e cu ltu ra ge n era l i s a nita r a fa miliilor (a ma me lor, n sp e c i a l ) , p r e c u m i d e a lte c irc u ms tane e va lua te de me dic i/s a u de "o r ga n i z a t o r i i d e s n t a t e . 26

No i a m r e co man d a t in n d s ea ma de une le c ondiii ne prielnic e a le cr e t e r i i i d e zvo lt rii la o imp o rtan t ca te gorie de c opii din a ra noa s tr u r m t o a r e a s ch em d e efe c tu are a vi z ite lor profila c tic e la s uga rii i co p i i i n e h a n d i c a p ai. n p erio ad a n e o n a tal (0 28 z ile de via ) pe dia trul va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n s c u tu l) ime d i a t dup na te re , n ma te rnita te , i a p o i , l a d o miciliu n c d in p rima z i de la p r s irea ma te rnit ii. U l t e r i o r , n o u -n s c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda t pe s pt m n . n pe r i o a d a d e vi a 1 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de dou s p t m n i , i a r d e la 3 la 6 lu n i vrs ta o da t pe lun . n pe rioa da 6 1 2 l u n i d e via es te n e c e sa r c te o viz it (o c ons ulta ie ) la 2 luni ia r n t r e / i 2 an i, 4 c o n s u ltaii a n u al (la 3 luni inte rva l). Fre c ve na co n su l t a i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p bi o l o gi c ( p r e ma tu ri, n o u n s c u ii c a re a u a vut la na tere , un s c or A PGAR ma i mic d e 7 ), p re c u m i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri cu r a h i t i sm, ma l n u triie d e d iferite grad e, a ne mie c a re nia l , a lime nta i a rtific ia l in c o r e c t ) . Va fi d e as eme n ea a vu t n ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri risc u r i ( c o p ii nele giti mi, n e d o rii, din fa milii de z orga niz a te et c . ) . n a l t e r i s e fa c varia te re c o man d ri, a da pta te c ondiiilor loc a le c onc re te . Ast fe l , n Ge r man ia c o n s u ltaiile nre gis tra te pe un fe l de c a rne t de s n t a t e ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) s e efectueaz la urmtoarele v r st e : Pr i ma c o n s u lta ie (U I) s e e fe c tu ea z la na te re , not ndu-s e : inde xul de a s fi xi e d u p A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min, 5 min i 10 min. d u p n a te re ; gre u tate a la n a te re n gra me ; lungi me a la na te re n c m; p e r i me tru l cra n ian la n a te re n c m. A d o u a c o n s u ltaie (U 2 ) s e efe c tue a z la 3 10 z ile de via , fiind c o n si d e rat c o n s u ltaia d e b az a n o u-n s c utului. A t r e i a c o n s u ltaie (U3 ) s e fa c e la vrs ta de 4 6 s pt m ni. A p a t r a co n s u ltaie (U4 ) la vrs ta d e 3 4 luni. A c i n c e a c o n s u ltaie (U 5 ) la vrs ta de 6 7 luni. A a se a co n s u ltaie (U6 ) la 1 0 1 2 lu ni. A a p t e a c o n s u ltaie (U 7 ) la 2 1 2 4 l uni. A o p t a c o n s u ltaie (U 8 ) la vrs ta de 3 1/2 4 a ni (43 48 luni). A n o u a c o n s u ltaie (U9 ) la vrs ta d e 60 64 luni. No t a i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ie s e fa c dup un a nume gh i d , n d u b l u e xemp l ar, u n u l d in tre e xemp l are r m n nd n c a rne t ia r c e l la lt de t a a b i l fi i n d d ec u p a t i p s tra t n fi a d e c a bine t (de dis pe ns a r") a c opilului. C o n su l t a i i le p ro fila c tic e s e p rac tic fie la domic iliu, fie n c a bine t. ALIMENTAIA n sp e c i a l la ce le mai mici v rs te , alime nta ia c ore c t a re o importa n profilactic c o n s id erab il: a s igu r u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vit ndu-s e ma l n u t r i i a gl o b a l , fu rn iz e a z n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine , lipide , ca r b o h i d r a i , vi ta min e , s ru ri min era le , promo v ndu -s e suportul nutritiv al celei ma i vi j e l i o a se c re te ri n regis trate n p rime le luni de via ; a lime nta ia c u la p t e u ma n a s i gu r o protecie imun e fic ie nt . Tre buie ns menionat c n p r i me l e 4 lu ni d e via to ate n evoile nutriiona le tre buie a s igura te cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re s s e a s igure tot c e ea c e i e s te 27

ne c e sa r su ga r u l u i. De a c e e a, fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puin n a ce a s ta pe r i o a d e st e p rac tic in d is p e n s ab il. D a c totu i c opilul nu poa te be ne fic ia de a c e st p r i vi le giu , n ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru o fo r mu l d e l a p te ad ap tat s a u p a ria l ada pta t , c u o c ompoz iie ma i mult s a u ma i p u i n as e m n to are c u a la p telui uma n. n s f r it, dup v rs t de 4 4 1 / 2 lu n i, la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c e s te la pte uma n) nu ma i e st e su ficie n t. S e n ce p e o n ou e ta p n a lime nta ia * s u ga rului d i ve r si fi c a r e a al c re i r s u n e t n cre te re i de z volta re poa te fi, de ase me n e a , d e c i s i v. n p arte a a II- a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg desp r e a l i me n t a ie . n ac e s t c a p ito l, i p las ndu-ne pe ve rs a nt ul profila xie i pri n a l i me n t a i e c o rec t , c u refe rire s p ec ia l la c e le ma i mic i v rs te (s uga r mi c , n sp e c i a l), vo m fu rn iz a s u b fo rm de ta be le : recomandri pentru alimentaia nou-nscutului (tab elu l 1 . 1 2 ); cantitatea aproximativ de lapte
Tabelul 1.12
R ecoman d ri p en tru al i men taia n ou -n scu tu lu i 1 . C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman. 2 . N ou-n scu tu l va f i d a t la sn ct ma i curnd dup nat er e ( n pr im ele or e d e vi a i n u mai trziu de 8 12 ore); colos tru l s ecr etat la ini i er ea lac ta i ei con in e subs t an ele n u tri ti v e ad ec va t e vrs t ei d e n ou-n scut, n pr im ele orc de via, i f actori i mu ni cu mari va len e anti inf ec i oas e. 3 . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b az (a l tu ri d e in ii er ea ct mai pr ec oc e a alim entai ei la sn ) es t e a li m enta ia la cer er e (ad libi tum) ; n c onf orm itat e. cu ac es t prin cipiu, n ou-n scu tu l va f i ali m ent at ini ia l f r un orar ri gi d, nu la or e f ix e, putnd primi sn or i d e ct e or i d s emn e evid en t e d e f oam e (chiar i noapt ea ). n p lus, suptu l f r ec ven t i g o lir ea co mp let a snilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr ei ei la cta t e (canti tat ea de lap t e s ecr eta t in i ia l d e mam es t e f oart e mic dar curnd aceas t cantita t e cre t e, n con c ord an t cu nevoi le n ou- nscutu lu i) *. 4 . N ou-n scu tu l va su g e la amb ii sn i, la f iecar e sup t. * foamea A limenta ia ad libitum a este princ ipa lu l mod de nou-nscu tu lu i a limentat la sn este fundamen tat d e: a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la v rst mic,

nou-nscutul avnd contracii de foame ale stomacului imediat dup natere; abia dup cteva zile alteori dup una sau mai mu lte spt mni d e la natere se insta leaz o ritmicitate a foa mei i dec i a dorinei n ou-n scutulu i de a su ge; acea st stabilizare a ritmicitii va riaz n timp d e ia un nou-n scut la a ltu l dar i la ac elai nou-n scut, la mese sau n zile diferite; de obicei, nou-nscutul are nevoie s sug n primele zile de via de 56 ori pe zi; ap oi, pn la vrst d e 1-2 sptmni, frec ven a supturilor are tend ina s creasc, pentru a scdea din nou dup vrst de 68 sptmni, mrindu-se spontan (i concomitent) intervalele dintre supturi; astfel, d e la 68 supturi pe zi, la interva le norma l n primele 710 zile d e via) se ajunge la 5 6 mese p e zi; neregulate (comportament

aadar nou-nscutul cu greutatea de 3.000 3.500 g va ajunge s aib nevoie de 67 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc; ulterior, corespunz tor unei greu ti c orp ora le de 4.0004.500 g, majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi, la interva le d e 4 ore; va fi ncurajat tendin a natura l (sp on tan) d e mrire o dat cu crete rea n vrst i greutate a intervalelor dintre mese; se va renuna la masa de noapte imedia t ce este posibil; majorita tea suga rilor nu mai doresc i nu mai au nevoie s primeasc sn la mijlocul nopii i nici la ora 24, dup vrst d e o lun.

28

Tabelul 1.13
C a n tita tea a p roxi mat iv d e lap te, la o mas, n ecesar n ou -n scu tu lu i i su garu lu i mic 1 . n prim ele 3 spt mni d e vi a suge sp on tan la o mas 6 0 90 ml. 2 . D e la vr st d e 3 sptm ni i pn la 2 lun i, suga r ul su ge la o mas 120 150 ml lap t e. 3 . D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr e t e la 150-170 m l; de la 3 la 4 luni nt r e 160 i 1 8 0 ml, iar d u p aceast vrs t can tit at ea ob in u it es t e de 180 220 m l. 4 . E va lu a r ea can ti t ii d e lap t e p rim it e i m suri le n ec esar e: a. P rob a sup tu lui m et od c lasic (cn tr ir ea na int e i dup supt) va f i evitat att n mat ern ita t e ct i d up prsir ea mat erni ti i; proba sup tu lu i p oat e aduc e mam ei anx i eta t e, lips d e s peran i d e ncr ed er e, inf lu ennd n egat i v s ecr eia i ej ec ia lap t elu i. b. E va lu a r ea g lob a l a can t it ii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cnt rir ea r egu la t a su garu lu i i u rmrir ea acest ei cu rb e p on d era le, prin s tar ea de bin e i prin modu l cu m p rosp er su garu l. c. Tr eb u i e evi tat chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu r ca suplim ent de hran sau n exc lus i vita t e a so lu i ei d e g lu c oz 5%, a apei sau ceaiu lu i ndu lc it, la n ou -n scu ii sn t oi ; n ou-n scui i nu au n evoi e d e hr a n sup li m entar , nevoia lor d e li ch id e f iind acop e ri t cu can tit at ea d e lapt e supt. d. D ac totu i tr ebui e s s e of er e i un supli m ent d e lich i de, es t e int er zis f olosir ea b ib er onu lu i cu tetin, pent r u c n acest mod nou -nscutu l nu nva s sug la sn . e. E st e o gr e ea l s s e r ecu r g nc din ma t ern ita t e sau cur nd dup veni r ea la d omici liu la alim en ta ia mix t p e m ot iv c mama n u are lap t e, ali m enta ia m ixt ins titu it p rec o c e ducnd inevitab i l la n rca r e. f. S e c on sid er c es t e v orb a d e h ip o ga lact i e i s e r ec oman d alim ent ai a mixt dac : n ou -n scutu l nu d ep et e gr eu tat ea d e la nat er e dup 15 20 de zi le d e la na t er e, d ac u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / sptmn (acea st cr et er e in su f ici en t n ea vn d a lt e cau ze) ; secr e ia lacta t poa t e f i inf lu en at d e ob os ea l, su bnutri i e, str ess mat ern; se va nc ep e, nu cu a li m enta ia mix t, ci cu o sch em ad l ibitu m; vor f i elim inat e ev en tua le gr e eli de tehn ic ; se va n c erca un tratam ent, f cut mamei, cu C lord elaz in n doz e mic i, urmrind i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i. U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii i m en in erii un ei s ec rei i lacta t e bune es t e g o lir ea r egu la t i comp let a sni lor. Ber ea i cea iu l nu stimu leaz s ecr e ia lacta t. S u nt contra indica t e buturi le alc oolic e de or ic e f el (vin, buturi dist i la t e etc. ) i tu tunu l.

la o mas, necesar nou-nscutului i sugarului mic (ta be lul 1. 13); factori de aprare antiinfecioas n laptele uman (ta be lul 1. 14); sistemul imun entero- mamar i alte mijloace de aprare intestinal (ta be lul 1. 15); compoziia comparativ a unor tipuri de lapte la 100 ml produs natural sau reconstituit ( t a b e lu l 1. 1 6 ); schem de alimentaie artificial a nou-nscutului la termen, sntos, n primele 7 zile de via (ta be lul 1. 17); recomandri pentru alimentaia artificial a nou-nscutului i sugarului mic (ta be lul 1. 1 8 ) ; diversificarea alimentaiei sugarului - recomandri (ta be lul 1. 19).

29

Tabelul 1.14
Factor i d e ap rare an tiin f ecioas n lap te le u man Mod d e aciun e S timu lar ea cr e t er ii La ct obac i llu s bif idus *; inhiba r ea cret erii E . co li

Fac t or C omp oz i ia b i ochi mic : can tit at e mar e d e lac t oz, p ro t ein e n can t ita t e mic, f osf ai sczu i, cap acitat e d e tamp on ar e sczu t Fac t oru l b if id u s Fac t oru l an t istaf i loc ocic L yz oz ymu l (mu ra midaz ; o mu c op o liz ah arid a z) Lact of erin a; p r ot ein tran sp or t oar e d e vi t. B 1 2 i folat In t erf er on u l C 3 i C 4 p roacti vat or 1 IgA s ecr et or i IgA
2

S timu leaz cr e t er ea L. bif id us * A cid gras n esa turat ; inhib c ret er ea staf i loc ocu lui auriu P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman; liz eaz prin f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian Fix eaz i transp ort vi t. B l 2 i f olatu l; t ransp or t f actor i d e cr e t er e b act erian Inh ib r ep licar ea vir a l E f ect ori ai c ii a lt ernant e In h ib ag lu t in ar ea bact erian ; inhib f ixar ea bact er ii lor pe muc oas e R ol n a glu tinar ea intra lum in a l Inh ib di ges tia f actori lor pr ot eici Li mf oci t ele T, B i nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e i f aci lit eaz imu n ita t ea m ed iat c elu lar E lab o r eaz o s er i e d e f actor i cu rol n imun ita t e; f agoci t eaz b act eri i, f u n gi i part icu le in er t e; s t och eaz i elib er ea z IgA R ol n f ag oci t oz

Ig G, IgM A n titr ip sin a Li mf oci t e 3 Macr of ag e 4

N eu tr of i le

* In iierea ct mai prec oc e (din primele 6 ore de via) a alimentaiei la sn are important decisiv pentru evitarea infeciilor nozoc omiale; nsmnarea intestinului cu L. bifidus interfereaz i face s se evite nsmnarea cu o flor de spita l potenia l extrem de patogen i minimalizeaz riscul apariiei unor infecii neonatale severe (enterocolite, septicemii cu flor de provenien enteral: cu E. coli; Proteus, Klebsiella etc.)
1 2

Amplific rspunsul imun. Alimenta ia la sn inf lu eneaz cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le

(inc lu siv la prematu ri); sugarii a limentai la sn a u mai mu lt IgA secretorie n c oprofiltra t dec t cei a limenta i artificia l. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. tabelu l 1.15). IgA este activ asupra E. coti n prezenta lyz oz ymu lui i comp lementu lu i; exist antic orp i IgA - specific i pen tru stafiloc oc i, strep toc oc i, pneumoc oci, Shigella, Salmon ella, Cl. tetani, virusuri.
3 4

Reprez int 10% din leuc oc itele laptelui uman. 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt n numr de

Reprezint 2.0004.000/mm3).

30

Tabelul 1.15
S iste mu l i mu n en tero ma ma r i a lte mij loace d e ap rare in testin a l

I 1. 2.

S ist emu l ent er omama r; m eca nism : A n tig en ele di et et ic e ptrund din gura mam ei n int estinu l mat ern. D in in test inu l mat ern, aces t e ant i gen e aj ung n f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M). 3 . A n tig en ele as tf el intra t e n sis t em inc it ( st imu lea z) li mf ob la ti i s pr oduc IgA s. 4 . S e p r oduc e apoi mi gr ar ea via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici i du et ul (can a lu l) t orac ic n circu laia sis t em ic (n cur en tu l"s angvin). 5 . D in circu la ia san g vin ac es t e c omp on en t e imun e apuc dou ci : a) A j ung la ni velu l snu lui ma m ei i d e aici, cu lapt ele mat ern n in t est inu l n ou -n scutu lui (sau su garu lu i), conf erind u- i imp or tant e p ot ent e imun e. b) A j ung pe a lt e supraf e e muc oase p ot en ndu- le capa cita t ea de a se apra II P e su p raf aa in t es tin a l ex i st r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e, cu asoci er i n tr e bact eri i i tox in e, pe de o part e, i glic oc onj uga i i int est ina li, pe de a lta ; relai a b act eri i / t oxin e - carb ohid ra i r ec ept ori est e u r mt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) : E . coli Man oz V . choler a e Fuc oz T ox ina c lostr idia l N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat) T ox ina S hi gella N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t) III In i i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p n at er e) a alim en ta i ei la sn f aci lit eaz : a) C olon izar ea int es tinu lui nou -nscutu lui cu f actor bifidus care mp i edic colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni i d i n mat ern ita t e i f oart e rez is t en i la antibi otic ele cur en t e). b ) P trund er ea ti mpuri e n int es t inu l nou -n scutu lui a f actor i lor de aprar e pr oveni i d in lap t ele m at ern . IV Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ic i i mun ologi c) a int est inu lu i i abs en a din a lim en ta i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauz posib i l de ent er it n ecr o zan t * *, pneum on i e cu ent er obac t er iac ee i, ch iar, d e sep tic emi e cu g er m en i p ro v en i i d in int es tin.

* Din ganglionii mezenterici. ** Enterita n ec rozant a nou-n scutu lui este c onsid era t actua lmen te o b oa l a barierei muc oase ima ture, fiind mult mai frec ven t la prematuri, adic toc mai la acea categorie de nou-nscui la care imaturitatea barierei intestinale este i mai pregnant. Aceast imaturitate face ca permeabilitatea barierei intestinale s fie crescut pentru antigene, bacterii, virusuri i toxine. La aceasta se adaug disrupia indirect indus (sau favorizat) de f ormula de a limen taie n ead ec va t (cu hip erosmolarita te, n sp ecia l) i d e p rez enta bac teriilor i virusurilor. Ischemia este cel de al treilea factor care determin disrupia indirect a mucoasei i con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. n sfrit, ca ultim verig, disrupia muc oasei intestinale indif erent cum se produce devine cauz direct de enterit necrozant a nou-n scutu lui. (ECN=enteroc olita n ecrozan t neonata l). ischemie intestinal, prolif erare bacterian i n c onc luz ie, aceti trei factori alimentaie entera l artificial

(hip erosmola r) reprezint cauzele apariiei ECN, a crei triad clinic c lasic este: distensie abdomina l vrs turi bilioase prez en a (un eori ocu lt) a sn gelu i in scaun e.

31

Tabelul 1.13
C o mp o zi ia co mp arat iv a u n or tip u ri d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau recon stitu it* P rot ein e (g) Lap t e u man Lap t e d e va c Lap t e ad ap ta t 1 0, 9-1 3, 3 3, 5 1, 4 1, 8 (1. 5) Lap t e ad ap tat 2 p a ri a l sub 2 Lip id e <g ) 3, 8-4, 5 3, 3 3, 7 3, 3 4, 2 (3, 6) 3 3, 8 Lact oz (g ) 6, 8-7 4, 8 4, 9 6, 3 7, 9 (7, 2) 4, 9 5, 3** sub 450 Min era le (m g) 200 700 300 V aloar e en er g etic (kca l) 69 70 66 70 67 75 (70) 67 75

* P entru laptele u man n spec ia l) i pen tru lap tele d e vac sunt reda te va lori med ii; se va a vea ns n ved ere c laptele n atura l sufer mari varia ii diurn e, n cursu l aceluia i supt i n cursul aceleiai zile. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limit acceptate, existnd unele variaii n funcie de preparat i de firma productoare.
1 2

Formu l adapta t sau uma nizat d e lapte. Formu l paria l adap tat. Carbohidraii sunt completai cu monozaharide (n special glucoz), polizaharide

**

(dex trin-ma ltoz i/sau amidon ) i la un ele p repa rate cu un a lt dizaha rid dec t lac toza (zaharoza, de exemplu).

Tabelul 1.17
S ch em d e ali men ta ie artif icial a n ou -n scu tu lu i la t ermen , sn tos n p ri mele 7 zile d e via 1 . La n ou -n scu t s e v a recu r g e la a li m en ta ia art if icia l numai n m od exc ep i ona l; t oi nou n scu i i tr eb u i e s pri m eas c ini ia l c olostru ; a li m enta ia cu lapt e u man ar tr ebu i s f ie ob li gat o ri e la ac eas t v rst (p ri ma lu n d e via ) sau m car n prima spt mn d e vi a. 2 . D ac totu i lap t ele u man lip s e t e cu d es v ri r e, se tr ec e la a lim en tai a artif ic ia l. A stf el: a. N ou-n scu tu l v a p rim i n prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru acea st v rst ) pe zi, cantita t e r epar tiza t n 5 mes e a cte 10 ml, la car e s e adaug s ol. g lu c ozat 1 0 %. b. D in a doua zi de via nou-nscutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e i 50 ml s ol. g lu c ozat1 0 %. c. S e mr et e ap oi can t ita t ea d e lap t e in n d u- s e sea ma d e urmt oru l gh id : Zi le de vi a 1 2 3 4 5 6 7 N u mr de m es e p e zi 5 6 6 6 6 6 6 C antita t ea d e lapt e la o mas ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant ez sun t notat e cantit i le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l) 10 (50) 20 (120) 40-50 (240 300) 50 60 (300 360) 60 70 (360 420) 70 80 (420 480) 80 90 (100) pe o mas i, resp ec ti v, 480 pn la 540 600

* Exist va ria ii mari ale cantitii op time, n funcie de prepara tu l de lapte, foamea nou-n scutu lui i scd erea iniia l n greu tate (din primele zile d e via ).

32

Tabelul 1.18
R eco ma n d ri p en tru al i men taia artif ic ial i a n ou -n scu tu lu i i su garu lu i mic V rsta P n la o lu n 1 lu n 2 lu n i 3 lu n i 4 lu n i N u mru l d e m es e i can ti tat ea d e lap t e (m l) la o mas 7(6) 70(80) 90(100) 6100 5130 140 sau 6120 130 5150 160 sau 6130 140 5170(180)

cu

Not : n primele 2 spt mni de via nou -nscu tul va fi cntrit zilnic, la domic iliu, cntar individua l (p ropriu). Scderea iniia l n greuta te poa te atinge n primele

35 zile d e via 10% din greutatea de la natere; se revin e la greuta tea de la natere obinuit ntre a 8-a i a 12-a zi de via. In iierea precoce a alimentaiei poate limita (minimaliza, micora) aceast scdere. Dac sugarul crete puin (sau deloc) n greutate, pln ge fr alt motiv, este agitat, emite scaun e mai rare (este c onstipat ), se poa te deduc e c primete o cantita te insuficient de lapte, fiind necesar reeva lua rea i even tua l mrirea cantit ii. C el ma i fidel test d e eva luare a cantit ii optime d e lap te c e trebuie s fie recomandat (i primit de sugar) este prosperarea sa (curb ponderal constant ascendent, cretere i dezvoltare corespunztoare).

Tabelul 1.19
D iversif icarea ali men ta ie i su garu lu i recoman d ri 1 . La in i i er ea d i v ers if icri i su garu l tr eb u i e s f ie snt os. 2 . O b in u it, d i v ers if icar ea es t e in i iat la v rst d e 4 luni i j umta t e*. inndu- se s ea ma n u n u mai d e vrst ci i de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i, divers if icar ea poa t e n c ep e la vrs t d e 4 lu n i i ch iar p u in mai pr ec oc e, dac sugaru l cn t ret e mai mu lt d e 6 k g. 3 . La a leg er ea a lim en tu lui in iia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma i de disp onibi lit i (zon g eo graf ic, an ot imp , p osib i li t i ec on o mic e), dar nu va f i omis nic i starea p rez en t a su garu lu i. D ac est e s lab , se p oat e ncep e cu un f inos, iar dac are t en d in a la n grar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) ; dac ant eri or

* Sucul de fructe introdus de obicei n alimentaie de la vrst de 6 sptmni nu reprezint propriu-z is un a limen t de d iversificare i n ici nu este stric t ob liga toriu s fie of erit tuturor sugarilor: la o cantitate mic de suc (12 lingurie pe zi) aportul de vitamina C este neglijabil, dac copilu l nu primete lap te matern (con in e suficien t vitamina C) sau dad hrnit artificia l fiin d nu se folosete o formu l d e lapte sup limen tat cu vitamina C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac east sup limentare). n plus, unii su gari pot manif esta colici i chiar diaree la in troduc erea sucu lui (n sp ec ia l, de portoca le). Dac ne-am dec is totu i s-l folosim (eventua lita te aproap e c onstant la oric e su gar i ob ligatorie la cel a limenta t artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C), se nc ep e cu sucu l de p ortoca le o jumtate pn la o lin guri, diluat 1 :1 cu ap de rob in et fiart i rcit sau cu ap slab mineralizat i negazoas, putndu-se zahara puin (cu sirop de zahr). Sucul de portocale poate fi amestecat sau nlocuit cu suc de mandarine, de lmie sau suc de grapefruit (mai greu acc ep tat). Celela lte sucuri con in d e 3 ori ma i putin vita min C dec t citric ele; sucu l de mere sau d e piersici se d dup vrst d e 2 lun i. Ind iferent de suc, dup ce s-a ncepu t cu 1/21 lin gu ri, se crete treptat cantitatea, astfel nct la vrst de 3 luni sugaru l s poa t primi 30 ml/z i iar mai trziu 50 ml/z i, inndu-se c ont de toleran ta ind ividua l. Iniia l, su cu l d e fructe este inc lus la masa de la ora (9)10.

33

4. 5.

6.

7.

8. 9.

10.

d iv ers if icri i suga ru l pri m ea n diet o cantita t e mic de prot ein e, la vr st de 5 lun i se va in tr od u c e carn ea (r mn e d iscu tab i l d ac est e avan taj oa s intr oduc er ea i mai p rec o c e a crnii). V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dat, i nu mai mu lt e, conc omit en t. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f cut progr esi v (nu de la n c ep u t t oat can t ita t ea la o mas) i d e p ref er in cu lin guri a. P n la nlocuir ea co mp let a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve, s e va da su garu lu i mai nti a lim en tu l de di ver sif icar e i ap o i lap t ele. D ac ex is t u n ele d if icu lt i, tr eb u i e s s e in s is t e, dar suga ru l nu va f i f or at s accep t e n ou l a lim en t. D ac sugaru l nu se obinui et e n 23 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu, su p a d e zarza vat sau f in o su l cu lap t e), se r en un ct eva zi le i, f ie se f ace o n ou n c erca r e, f ie est e nc erca t u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu b rn z d e vaci ndu lci t, crem d e or ez cu b rn z d e vac i, iaurt cu biscui t ras). C u m d e cele mai mu lt e or i, prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e d iv ers if icar e, ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m as s e r educ e, s e va ca lcu la ra ia en er g etic p e 24 de ore, fcndu-s e comp let ri le n ec esa r e. P roc esu l d e d i v er sif icar e va f i ntr erupt, sist ndu-s e of erta cu nou l a li m ent temp or ar i (mai ra r) d ef init i v d ac ap ar scau n e d iar eic e f r alt exp lica i e cauza l. La vrs ta co r esp u n z t oar e va f i n cu raj at aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va nc epe s s e a lim en t ez e par ia l sin gur), of er indu-i -s e ini i a l s in n mn un b iscui t, un co lt d e p in e sau un corn; la 8 9 lun i i se va da s in ceac a, iar la 11 12 luni lin gu r ia ) ; v om a vea gr ij s f ie m en inu t cur en i a n ti mpu l m es ei dar, c hiar dac cop i lu l s e mu rd r et e (sa u f ace mu rd ri e n j ur), nu va f i descuraj at dor ina sa d e a se au t o a li m enta ; tr ep tat el va n v a s p roc ed ez e ntr- o r ela ti v cur eni e. C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan t, r esp ectndu -s e u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) n g en era l acc ep tat e, car e s per mit ns o ind i vidua liz are c e nu tr eb u i e s f ie om is. a) O b in u it s e ncep e la vrs t de 4 luni i j umtate (sau chiar la 4 luni) cu supa d e legu m e (d e zarza v at), ini ia l pasndu- s e numai morc ovu l, apoi i un cart of i a lb itu ra" ; su p a p oat e f i mbogi t cu un f inos f r glu t en, exis tnd num er oase p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu , Z ea mi l) ; u lt er i or supa va f i mb og it cu u lei pr oasp t (n epr el ucrat n gosp odr i e) d e f loar ea s oar elui, d e porumb sau d e m s lin e ( or icum, un ulei vegeta l si mp lu sau n am est ec ), crescndu-s e pr ogr es i v can tit at ea d e u lei la 1 0 15 g/z i. C antita ti v s e of er nt i pn la 10 0 m l su p la o mas, comp let ndu -s e n a dou part e a mes ei cu lap t ele p e car e tr ep ta t ) va n locui c omp let. P e la v rst d e 5 luni su garu l va prim i numai su p (f r ad aos d e lap t e) aceasta r epr ez en tn d masa de ora 13(14). Tr ebui e n s ca la ac eas t vr st s f ie crescu t con sis t enta m es ei de prnz, adugndu -s e la leg u m ele pasa t e numai o parte din apa n care au f iert; s e p oa t e r ec om an d a i p iu r eu l d e cart of i cu pu in lap t e f iert i 5 g de unt. O alt ernat i v la supa de leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e mai puin agr eat, ns est e f in osu l cu lap t e ob li ga t oriu f r glu t en (f in de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b az d e f in f r glut en). Fi na de gru ( griu l) nu es t e oricu m acc epta t pn la vr sta d e 6 lun i. b) A d ou a mas d e lap t e ce va f i nlocui t es t e cea de la ora 10. S e recom and p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e rzt oa r ea de st ic l sau mixat e (piu r eu l de m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f r p i eli "). A cea st mas srac en er getic (ca lor ic) va f i mb og it cu m i er e b iscui i ra i (tr ep tat, pr ogr esi v), p es m et, b rn z d e vaci.

34

c)

d)

e)

f)

g)

h)

A trei a mas n locuit cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob inu it mas a de sear cu u n f in os cu lapt e, pref erab i l un br ei (f in os cu adaos de f ruct e, prez en tat la n o i n ar sub num el e ma i puin p ot ri vi t d e conc en tra t de f ruct e"). n lips, se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f in d e or ez cu lap t e. D ac masa nlocu it est e cea d e or a 1 7 , p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brnz d e va ci sau iau rtu l cu b is cui i ( inndu-s e s eama i d e vrs t la car e s -a f cut nlocu ir ea). P roc ed n d n aces t mod s au ntr- o mani er sim i lar , p e la vrs t d e 6 lu n i su ga ru l p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e i r esp ec ti v ( ora 22) un f inos cu lapt e; cea d e a tr eia (ma sa d e p rn z) : sup de legum e cu piure, carn e sau g lb enu d e ou ; c ea d e a p atra ; or ez p as at cu b rnz d e vaci (c r em d e or ez cu brnz d e vac i). La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e m bog it, d ac n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . La ac eas t vrs t i va rian ta cu 4 mes e es t e r ec oman d ab i l. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni. P rin cip a la pr ob lem aa cum am mai sp ecif ic at est e mb og ir ea c a loric a mes elor d e d i vers if icar e i conc omi t ent p ot en a rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e ca lit at e. A stf el ia masa d e p rn z d e la ora 13(14) se adau g la vrs t de 5 lun i carnea d e vit sau de pasre, f iart, b in e t ocat sau mix a t. S e n cep e cu o lin gu r i i s e cr e t e p n la 4 lin gu r i e la o mas. La v rst d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i nlocuit cu sup de carn e clar (n u n ele z i le a le spt m nii), dar nu pentru va loa rea nut rit i v a aces t ei su pe car e es t e m ic. La ac eea i v r st s e in tr od u c e n a lim en tai e g lb enuu l d e ou f i ert ta r e, car e n lo cu i e t e de 2 ori pe sptmn carn ea ; se n cep e cu un sf ert de g lb enu, crescn d u-s e pr ogr esi v p n la un g lb en u (d e 2 ori pe sptm n). Tot la vr st d e 6 lu n i gran u la ia alim en t elor d e la mas a de prnz va f i mai mare (nu mai es t e str ict n ec esar mix ar ea ). D e asem en ea, la vrst d e 6 luni se p ot f ace u rmt oa r ele m od if icr i : la masa d e la o ra prnzu lu i s e p oat e s er vi un f el d e mn car e c ons tnd din tr- o tomat op ri t n ap c loc oti t, ti mp d e ct eva minut e (p en tru a putea f i dec oj it); est e ap oi pasat, n lturndu-s e s em in ele, s e adaug p u in u n t, o j u mtat e d e g lb en u d e ou , b rnz de vaci sau carn e t ocat f in ; pulpa d e t oma t f r coj i i smburi poa t e f i servit i cu pesm et d e biscui i sau biscuii rai i b rn z d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). Masa de la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta i din a lt e f ruct e ( vi in e, zm eu r cu ad a osu r i le r esp ec ti v e) sau d in m er e c oap t e n cuptor (cu pu in zah r), sau comp ot (f r s mburi ; f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu zea ma comp otu lu i dup ce au f os t bin e stri v it e). La vr st d e 7 8 luni p ot f i recom an dat e: s mntna (nu crud ci inclus n tr -u n p repa rat ), ncepn d cu cantit i mic i i crescnd pn la 12 lin gur i pe zi, can tita t e c e p oa t e f i of eri t la vrs t d e 1 an . C arnea poa t e f i toca t i dat su ga ru lu i sub f orm de per i oar e f i ert e n sup. P oat e f i introdus n a lim enta i e f icatu l d e vi el (nbu it "). P ot in tra n di et i pas t ele f in oa s e (f idea, ti e ei). La vr st d e 8 luni s e poat e da budinc de gr i; unii su gar i toler eaz bin e la acea st vr st u n ames t ec d e con op id , morc ovi i puin elin (s tri vit e bi ne), cu ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f in, unt topi t i lap t e cldu ) ; sau mo rc o vi n a tur t ia i r on d ele, f i er i i cu ada os d e unt; sau piur e d e ca rt of i p repa rat d in cart of i zdrobi i cu f urculia, cu adaos de unt, lap t e, brnz d e vac i (5 0 1 0 0 g d e lapt e i 10 20 g b rn z d e vac i la 200 g cart of i) i un g lb enu d e ou f iert tar e. S e mai pot of eri : pin e (dac mast ica ia es t e bun; altf el, p in ea se d ab ia ctre vr st d e 1 an); biscuii (pot f i dai suga ru lui n mn); m m li gu cu b rn z d e vaci i unt (uni i pr ef er p ent ru aces t pr epa rat vr st de 10 lu n i).

35

i)

j)

k)

l)

La vr sta d e 89 lun i supa de legum e p oat e f i n locui t cu ciorb de p eri oar e acrit cu b or p r oasp t; n supa de carne pot f i f iert e g lu t e d e g ri sau zd r en e"; la aceas t vrs t p ot f i d ai i papanai din brnz dulce ( obin uit, de vac i). La vrs ta de 9 luni : p et e alb ras ol (su b f orm de piure) ; sa lat de cr udit i (m er e ras e i/sau m orc o v i rai, cu iau rt i sirop de zahr); sau morc ovi rai, cu b rn z d e vaci p r oasp t i z ea m d e f ru ct e (su c d e lm i e, de ex emp lu), La vrs t d e 1 0 lu n i s e of er su garu lu i m m li gu cu brnz d e vaci ( acordu l es t e g en era l). O ricu m, la acea st v rst legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate, ci zdrob it e cu f urcu li a; d e asem en ea, es t e indica t s osu l a lb . La vrs t d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en ta i e simi lar cu c ea a c opi lu lu i m ic (1 4 an i) i ch iar a cop i lu lu i mai m are, dar pr eparar ea a lim ent elor (mn cru ri lo r) s e va f ace d iet et ic (f r rnta , prj eli etc. ). C opi lu lu i i se p ot of eri : b u d in c i, suf leuri, crem e, or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat dup f ierb er e); u n ele prj i turi d e c as. N o t : I n d u s t r i a ( n s p e c i a l n r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e

i piureuri de legume sau fructe pentru sugar i/sau copilul mic de vrst precizat de fabricant i atesta t de medic. Unele p ot a vea adaos d e fin fr glu ten, carne, pete etc. Exist variante omogen izate (ba b y food") ce pot fi folosite (dac comp oz iia permite) de la vrst de 3 luni i variante junior (legu mele sa u fructele sun t prez entate n bucele, neomogeniza te). Aceste preparate ca i a ltele (p e baz de orez, de ex emp lu ) au numeroa se avantaje: sunt uor de folosit (gata preparate), sterile, omogenizate permind o trecere uoa r de la alimen taia exc lusiv lac tat la cea diversificat, au o comp oz iie foarte va ria t facilitnd o ga m foarte la rg de op iun i sau preferine. Dintre deza van taje: c oninutu l nutritiv este i el variabil (un borcnel de 100 g poate conine mai mult zahr dect fructele proaspete similare; un preparat cu carne poate c onin e ma i putin protein dect simila ru l proaspt etc.), trebuie controlat coninutul n sare i altele. Cu toate acestea, folosirea acestor preparate a devenit ex trem d e larg, n specia l n rile industria lizate. D iversi fica rea s e f a c e n g e n e r a l d u p a c e l e a i p r i n c i p i i a t t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l ct i la c el a limenta t artif icia l. O meniun e sp ec ia l trebuie fcut ns asupra laptelui. Suga ru l a limen tat artificia l p rimete n primele z ile d e via o formu l d e lapte adaptat (umaniza t) sau pa ria l ada ptat. n sp ecia l prima formu l nu ma i satisfac e ns cerinele dup vrst de 45 lun i i trebuie n locuit cu formu le numite "laits modifies d u 7 ge, "laits de suite, "a liments diete tiqu es lac tes, "Folgenahrurigen, "Follow-Up Formula etc., dup vrst de (4)56 luni. Au n general urmtoarele caracteristici: 7173 kcal; 2,62,8 g protein e, cu mai puin e beta lac toglobu lin e i mai mult caz ein; 2,83,3 g grsimi mb ogite n ac izi gra i de origin e vegeta l cu raport grsimi vegeta le/gr simi anima le de 20(50) /80(50); 7,88,6 g glucid e (lac toz 6080% la care se adaug dextrin-ma ltoz, amidon, alte polizaharide i eventual unele monozaharide; de obicei, fr zaharoz): 0,53- 0,60 g sruri min era le (cu 86105 mg ca lc iu, 6582 mg fosf or, 812 mg ma gn eziu, 0,6 0,9 mg fier). Toa te ac este cantit i sunt con inute la 100 ml lap te reconstituit.

IMUNIZRILE ACTIVE (VACCINRILE) R m n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie , morta lita te a la c o p i i , n ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntil ), sc z nd c ons ide ra bil n mu l t e r i a le lu mii i d ato rit ac e s to r me tode . C e a ma i ma re c ontribuie la sc d e r e a mo rta lit ii la co p il, mai ale s n rile s ubde z volta te s a u n cu r s d e d e z vo l t a re , a fo s t ad u s d e e fe c tu are a c ure nt a 6 va c c in ri, e fe c tua t de rutin: a n titu berc u lo a s , a n tid ifte ric , a ntite ta nic , a ntipe rtus s is ,

36

an t i p o l i o mi e l i t i c i a n tiru je o lic 1 . A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z pro d u c e r e a de a n t i c o r p i sp e c ific i, in d u c e rea c ii med i a te c e lula r i c onfe r o imunita te ac t i v . E st e p o s ib il a d min is tra re a c o mbina t a ma i mul tor va c c inuri, n t r u c t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a r s puns ului la fiecare vaccin n p a r t e . Da c s e fo lo s e te u n vac c in c u vir us viu a te nua t, re plic a re a virus ului sti mu l e a z i mu n ita te a a c tiv. OMS a r e d a c ta t u n certificat internaional de vaccinri (Inte rna tiona l ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n , C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion, In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (ntr-un ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen e (A us we is fur de n N olfa ll, Eme rge nc y Ce r t i fi c a t e , C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). Su n t ns c ris e n ordine a pa ginilor pe ac e st c e r t i fi c a t , d e n u mit i p a a p o rt med ica l: d a t e d e id e n titate, a d res i c in e l-a e libe ra t "; c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ri n es p ec ific a te ; c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa s i re z ulta te le tes te lor tu b e r c u l i n i c e ; c e r t i fi c a tu l p en tru c a z d e u rgen t cu date de ide ntita te inc lus iv fo t o gr a fi a gru p a s an g vin i fa c to ru l R h (c u formula R h i re fe riri la an t i c o r p i ) , r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s nge i /sa u d e r i va i i d e snge (cu c e gru p d e s nge i s pe c ific a re a e ve ntua le lor co mp l i c a i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ic a c tiv sa u pa s iv , s e roinje c ii; c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilit i, dia b e t , a t a c u ri s au b o li n e rvo a s e , s tare a dup ope ra ii dific ile , boli orga n i c e c r o n i ce , s tare a d u p in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult), e ve ntua l sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt - p a c e ma ker), e ve ntua l tra ta me nt dia litic , he mofilie , gl a u c o m, gr e f (tran s p la n t), a li fac to ri me dic a li de ris c ; pe ntru fie c a re me n i u n e me d i c u l b i fe a z c u u n x d a c a c el ris c exis t; c o me n t a rii ad iio n ale (n s cris , d e s c riptiv, i nu prin bifa re ) a le me d i c u l u i , r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c ; t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung; p a gi n s ep ara t p e n tru va c c ina re a mpotri va : poliomie lite i (o r a l ) , d i ft e r i e i , teta n os u lu i i tu s ei c o n vu ls i ve ; a l t p a gin s ep ara t p e n tru 3 va c c in ri mpo triva : ruje ole i, ore ionului i ru b e o l e i ; p e n t ru ru b e o l s e fa c e me n i une a : fe te na inte de pube rta te (1 0 1 4 a n i ) i fe me i ca re b e n efic ia z d e m s uri c ontra c e ptive s igure ; s e me n i o n e a z i c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men io n ndu-s e la ce dat); p e u r m to are a p a gin s u n t n s cris e da te a s upra va c c in rii c ontra hep a t i t e i c u viru s B i a in ves tigaiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s , An t i HB c , An t i H Be ); u r me a z o p a gi n ca r e c e r t i fi c efectuarea altor va c c in ri (c ontra ti fo su l u i a b d o min a l , men in go e n ce fa lite i de c pu e tc . i o ultim pa gin pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip al i c o n tra in fec ie i pne umoc oc ic e ;
1

Vaccinarea antivariolic nu se ma i efec tu eaz nic ieri n lu me. Cele 6 vacc inri la care se

ref er OMS se fac practic ob ligatoriu la toi c opiii din a ra noa str. Vaccinarea antitub ercu loa s nu se mai face de rutin n mu lte ri dez voltate a le lumii, ci numai la copiii cu risc crescut d e mb oln vire. n mu lte ri, de asemen ea (German ia, de ex emp lu) vacc inarea anip ertussis este opiona l, efectundu -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. n Italia erau prevzute prin lege, n anul 1982, ca obligatorii, vaccinarea antidifteric, antitetanic i antip olio, i neob ligatorii antip ertussis, antiruj eol, antiurlian, antigripa l i antirub eolic. n aceeai tar, interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t i a lt vaccina re este de 40 de zile.

37

n sf r it, p e c op e r t a fi n a l , fi ecare ar care a preluat mode lul OMS d e c e r t i fic a t in te rn aio n a l d e va c c in ri fa c e c unos c ut propriul pla n di r e c t o r p e n t r u s nta te a co p iilo r sau a ltfe l for mula t pla nul va c c i n r i l o r , o h a rt p e n tru men in e re a s n t ii, a da pta te n c onformita te cu r e c o ma n d r i le OM S l a c o n d iiile t rii re s pec tive (ta be le le 1. 20 i
Tabelul 1.20
C a len d a ru l (p lan u l) vaccin rilor ia cop ii (o h art p en tru men in erea sn t ii)* Mo m en tu l D e la v rsta d e 3 lun i V accin ar e (mp otr i va) D if ter i e- T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puin de 6 sp tmn i (p ent ru toi cop ii i, posibi l la a 4 -a, a 6-a con su ltai e d e bi lan, resp ect i v la U 4 U 6) D if ter i e-P er tuss is- T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l de 4 sp tmni (numa i pentru c opi ii cu risc) P oli om i elit : d e 2 or i la int er va l d e cel pu in 6 sptm ni (pen tru t oi c opii i : c omb ina i e D T-P oli oora l, U 4-U 6) R uj eol-O r ei on -R ubeol (p en tru t o i cop ii i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elit A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e- T etan o s sau A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is- T etan os R est an ele (p en tru t oa t e vacc in ri le p i erd u t e, n af ar de c ea pen tru P ertu ssi s) R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doz r edus ( Td) T etan os (r evaccina r e pen tru t o i cop ii i) R ap el T etan os R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina i e Td )

n al 2 - lea an d e v ia (d e la vrsta d e 1 5 lu n i)

A l 6 8 - lea an d e vi a

La v rsta d e 1 0 ani D u p vrs ta d e 1 0 ani n s tr i car e n ec es it vacc in ar ea

* Dup un model aprut n Germania. N o t . A c e a s t h a r t p e n t r u m e n i n e r e a s n t i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t . D e la vrsta de 3 luni, la in terva l d e cte 12 luni se fac 3 administrri DT (sau DTP, dac

pen tru difterie (even tua l, i p ertussis) i tetanos (D T sau DTP). La vrsta d e 7 ani pen tru difterie i tetan os (sub lin iem c du p vrsta d e 7 ani se folosete vacc inu l Td), administrndu -se con comiten t ca revac cinare i vaccin antip oliomielitic. La vrsta de 11 15 ani se face vaccinarea antirub eolic la fete (dup c erc etarea even tua lei prez en e a anticorpilor). Sunt folosite urmtoarele ci de administrare: Pentru difterie, tetanos, pertussis, holer, pneumococic: i.m. DT, Td i DTP: i.m. Rujeol, rubeol, oreion: s.c. Poliomielit, febr tif oid : ora l. Variol (nu se mai efectu ea z actua lmen te, de rutin, nicieri n lume): prin scarificare. Asocieri rujeol-oreion, rubeol-oreion i rujeol-oreion-rub eol : s.c.

este indica t), n acelai timp cu vaccinarea antip oliomielitic. De la vrsta de 15 lun i se face vacc inarea anti-ruj eol -oreion-rub eol. La sfritu l c elui de a l 2-lea an de via se face reva ccinarea

grip,

infecie

meningococic

infecie

38

1. 2 1 ) . n sc o p u l d ocu men trii vo m re d a ma i multe mode le , din ma i multe r i . T a be l u l 1. 2 2 n s crie , d u p u n mo d e l ame ric a n, re c oma nd ri ge ne ra le , ia r n ta b e l u l 1 . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c in rilor
Tabelul 1.21

Pla n d e v a ccin ri (u n p la n d irecto r p en tru sn tatea cop iilor)*

P er i oad a n p rima sp tmn d e vi a D e la v rsta d e 3 lu n i

V accinar ea (mp otr i va) T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e)

P olio, D ifter ie, T etanos, even tua l P ertus sis ; tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el pu in 6 sptmni n tr e vaccin ri R uj eol, O rei on, R ubeol A 3 -a vaccin ar e mp otr i va P oli om i elit ei A 3 -a vaccin ar e mp otr i va D ifter iei i T etano sului A 4 -a vaccin ar e mp otr i va D ifter iei, T etanosulu i i P ertus sis - u lui (numa i d ac se f cu se ac eas t vac cin are) D ifter ie-rap el V accinri- restan (p en t ru t oa t e va ccinr i le n eef ectua t e cu exc ep ia c elei anti - P ertus sis ). P oliom iel it - rap el T etanos-rap el D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t R ubeol: tu tu r o r f et elo r ch ia r d ac f useser vac cinat e n cop i lr ia mic

D e la v rsta d e 1 5 lu n i

La v rsta d e 6 /7 an i La v rsta d e 1 0 an i D e la v rsta d e 1 1 la 1 5 an i

* A lt mod el german. n German ia, p lanu l d e vacc inri elab ora t d e prof. dr. Stick l i ap lica t la cop ii i tin eri nc epnd din anu l 1990 este n s urmtoru l: D e la n a tere ta 6 sptm ni ( c u r e g l e m e n t r i d i f e r e n i a t e r e g i o n a l ) : B C G. 4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e t e n u m a i o d a t p e n t r u r e v a c c i n a r e , n t i m p c e t r i v a c c i n u l DTP nec esit 2 revacc inri): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare DTP+prima vaccina re polio ora l. 5 lu n i: a 2 - a v a c c i n a r e D T P . 6 lu n i: a 2 - a v a c c i n a r e D T + a 2 - a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 - a v a c c i n a r e D T P + a 2 - a v a c c i n a r e oral. 1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l , o r e i o n i r u b e o l . 1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e r e m p r o s p t a r e D T + a 3 - a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a 3-a vacc inare polio ora l. 6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e r e m p r o s p t a r e p e n t r u d i f t e r i e . 1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e r e m p r o s p t a r e " ) p e n t r u p o l i o ; r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s . 1 1 /1 4 a n i: p r o t e c i e p e n t r u r u b e o l l a f e t e l e c a r e i n t r n p u b e r t a t e .

39

Tabelul 1.22
R eco man d ri p en tru i mu n iz area activ a cop iilor (u n mod el amer ican )* S u gar i i c op ii n or ma li V rsta 2 lu n i (1 ) * * 4 lu n i 6 lu n i 1 5 1 9 lu n i 4 6 an i ( la in trar ea n c oa l) La f ieca r e 1 0 an i P rodus adm inis tra t t est r ec omandat D TP TO P V D TP , TO P V D TP , TO P V D TP , TO P V , vaccin ruj eol - or ei on - rub eol D TP , TO V P, tub ercu linic Td test sau C opi i n ei muniza i p er i oada 718 ani O rar In i ia l 1 lun mai trziu 2 luni ma i trz iu 6-12 lun i trziu 14 16 vr st mai ani la v rs ta de su gar : n

P rodus adm ini stra t Td, TO P V V accin ruj eol rubeol Td, TO P V Td, TO P V Td Td or ei on

La f i ecar e 10 ani

* n special la copiii instituionalizai Not: DTP = trivaccin coninnd toxoid difterie i tetanic i vaccin pertussis Td = bivaccin coninnd toxoid tetanic i toxoid difterie n cantitate redus TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat, tipuri 1, 2 administra re ora l ** Pa rantez a aparin e autorulu i. i 3, pentru

Tabelul 1.23
U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izr ilor activ e* V rsta 4 6 0 zile 3 lu n i 4 5 zile 8 lu n i 9 lu n i 2 1 0 -1 5 lu n i 1 1 lu n i 2 2 2 4 lu n i 2 9 lu n i 6 7 an i (clasa 1) 9 an i 1314 an i (c lasa a V III-a) 1 7 2 0 an i
1

Imu n iza r ea ( vaccin a r ea) V accin ar ea an ti tu b ercu lo as cu BC G D TP : 3 adminis trr i la ct e o lun in t er va l ( la v rsta d e 3 , 4 i 5 luni) P rim o vacc in ar ea A P cu d ou d oz e V P O tri va len t la 6 spt. int er va l, pe ca le ora l V accin ar ea antiruj eolic P rima r evacc in ar e A P cu o d oz d e V P O triva lent P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccin rii ) R evaccin a r ea anti ruj eolic A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e) R evaccin a r ea an titu b ercu loa s cu BC G 3 ; reva ccinar ea a III-a dif ter o - tetanic f cu t n s cu D T R evaccin a r ea A P cu o d oz d e V P O triva lent R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as cu BC G 4 ; r evacc inar ea a IV -a D T R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as 5 : 17 19 ani (c lasa a X II-a ) sau 1820 ani

* Cu un ele mod ificri d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t n Romn ia n-u ltimii ani
1 2

Dup vrsta de 60 de zile se face BC G numai dup testarea tuberculinic (test negativ) Vrst n gen era l n eacc epta t; trebu ie urma t de o nou vaccina re dup vrsta de 15 luni Dup testare tuberculinic D TP: vaccin diftero tetanio pertussis; AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare

3, 4 i 5

Not:

antipoliomielitic); VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric i tetanic.

40

ap l i c a t n R o mn ia n a n ii d in u rm 1 . n c ontinua re vom e xpune da te re fe r i t o a r e l a b o lile n c a r e s e fa c d e rutin s a u c u indic a ii s pe c ia le i mu n i z r i l a c o p il, fo lo s in d o s u rs a me ric a n de doc ume nta re . Imunizrile pentru toi copiii. Difteria. Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z prin a dminis tra re a de t o xo i d , c a r e s timu le a z p ro d u cia d e a ntitoxin . N ive lurile s c onta te vor fi c o r e sp u n z t o are o b in erii imu n it ii pe ntru boa l , da r nu vor a c iona mp o t r i va st r i i d e p urt to r. V a c c in are a a n tidifte ric s e poate face n ma i multe mo d u r i , a ) Numai pentru difterie s e fo lo s e te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t, dar a c e a st a se reco man d n u mai c n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le co mb i n a t e . b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). Se folos e te ac e s t pre pa ra t co mb i n a t l a t o i cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s pri me a sc ) DT P. S e fac 3 d o ze d e c te 0 , 5 ml, i. m. la 4 8 s ptm ni inte rva l, reva c c i n a r e a f c n d u -s e 6 1 2 lu n i ma i t rz iu. Toxoidul D T nu s e fa c e la ad u l t , c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). A c e s t prepa ra t c onine ma i p u i n t o xo id d ifterie d e c t D T , s e folos e te la a dult i c opilul ma re i, r a r e o r i p r o d u ce rea c ii. D o za es te d e 0, 5 ml i. m. d) Difterie-TetanosPertussis ( DT P) . E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutin n une le ri, inc lus iv Ro m n i a 2 ) , l a s u ga ri i c o p ii. E s te o co mb ina ie de toxoid difte ric i te ta nic cu o su sp e n si e p re para t d in Bordetella pertussis. Se a dminis tre a z (dup un mo d e l a me r i c a n ta b elu l 1 . 2 2 ) 3 3 d o z e de cte 0, 5 ml. , i. m. , c u inte rva le de 2 l u n i n t r e ad mi n is tr ri. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul n v rs t de 2 l u n i . R a p e lu rile s e fac la v rs ta d e 15 19 luni i, res pe c tiv, 4 6 an i . Ul t e r i o r, c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina t . D TP i un va c c i n c u vi r u s viu p o t fi fc u te co n c o mite nt, la a c e e a i pre z entare la cabinet, dar i n j e c i i l e vo r fi f c u te n lo cu ri d ife rite . Rujeola. Se fo lo s e te va c c in u l cu virus viu a te nua t, la c opilul n v rs t de 1 5 1 9 l u n i . D , n gen era l, imu n itate pe rma ne nt . Efe c te le a dve rs e s unt negl i j a b i l e i n u e s te n ec e s a r a d min is tra re a c onc omite nt de imuno globulin ru j e o l i c . Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor n v rs t de ma i pu i n d e 1 5 l u n i. Cei ce au p rimit to tu i na inte a v rs te i de 15 luni a c e s t va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric n cele mai mu l t e r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a i c u va c c in viu, ma i a le s dac e xi st r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje ol . n c onte xt e pide mic pot fi va c c i n a i i co p iii n vrs t d e 6 1 5 luni (a c e tia vor primi ns o a do u a d o z d e va c c in c u viru s viu d u p v rs ta de 15 luni). C ontra indic a iile va c c i n r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie na , imunos upre s ia , a dminis tra re re c e n t d e i mu n o gl o b u lin , h ip ers e n s ib ilita te c unos c ut la ma te ria le co n i n u t e d e va c c in ( i s a rc in a e s te o contra indic a ie ). V a c c inul c u virus ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z rea c tivitate a imunolo gic i nu s e re c oma nd s fi e fo l o si t . Oreionul (parotidita epidemic, infecia urlian). Imunizarea c u vaccin vi u ( c o n fe r imu n it a te ) p a re mai p u in ne c e s a r , infe c ia urlia n fiind ob i n u i t b e n i gn . A s ocie re a p o s ib il cu s eps is , me ningit , pa ncre a tit , orhit sa u o o fo r i t j u s tific n s i a c e a s t vac c ina re . V a c c inul urlian a te nua t e s te un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e g in . Es te pre z e nta t s ub form
1

n Romn ia sunt elab orate anua l programe d e imunizri, elab ora te d e instituiile n a lte ri (German ia, de ex emp lu), vaccin area cu DTP nu se face d ec t cu acordu l Vor fi consu ltate i a lte modele nscrise n celela lte ta bele.

specializate, care trebuie aplicate ca atare.


2

scris al familiei, administrarea componentei pertussis fiind facultativ.


3

41

de p u l b e r e, fi i n d re co n s titu it n ain te d e folos ire . Es te obi nuit c ombina t c u vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic i ru b e o lic: va c c in ore ion - ruje ol - rube ol (M M R )" pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. Co n tra indic a iile inc lud imunode fic ie n a, hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e g in i to ate c ontra indic a iile pe ntru va c c inul ru j e o l i c c o n se mn at n p ro s p ec t. Pertussis (tusea convulsiv). Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient (e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i v clin ic . U z ua l s uga rii i c op iii mic i s unt imu n i z a i c u D T P, ia r co p iii n vrs t ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s pr i me a sc va c c in p ertu s s is . C h ia r la v rs ta pe rmis , dac apar reacii fe b r i l e sa u i mp lic ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l dup D TP, nu vor ma i pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d . Poliomielita. Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z o imu n i t a t e e fe c t i v i r e p rez in t p re p ara te le de e le c ie pe ntru imuniz a re a s uga rilor n c e l e ma i mu lte ri. P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons t din tulpinile de vi r u s t i p I, II i III c re s c u te n cu ltu r de c e lule . Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te de vi r u s su n t s to ca te la frig n ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in ora l sa u OPV). P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obi nuit s uga rilor, n 3 p r i z e l a i n te rval d e c t e 2 lu n i, as igur nd i munita te pe ntru toa te c e le 3 t i p u r i . R a p e l u rile se fa c la vrs te le d e 15 19 luni i 4 6 a ni. V a c c inul viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it, ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te fo l o si t n p u i n e ri (S u e d ia, d e exemp l u ), r m n nd pre pa ratul de e le c ie la c o p i i i i mu n o d e fic i e n i, a d u lii imu n o c o mpro mi i i pe rs oa ne ma i n v rs t de 1 8 a n i. Rubeola. D e i b o ala la co p il e s te fo a rte be nign , femeia gravid poa te in fe c t a f t u l , co n s e c in ele p u tnd fi cata s trofa le . D e a c e ea a de ve nit o ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t, ob i n u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. V a c c inul rube olic poa te fi a d mi n i st r a t i fe te l o r p re p u b ere i fe me ilor s us c e ptibile ne ns rc ina te c a re fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pie . O c a z iona l, virus ul a te nua t din va c c i n a p u t u t fi izo lat n e s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt n c u r su l sa r c in ii, d a r n u a u p u tu t fi bine de finite i anoma lii fe ta le co n c o mi t e n t e . Tetanosul. To i co p iii tre b u ie s ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului te t a n i c d e l a v rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt exc e l e n t ) . Ob i n u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite nt (D TP s a u DT). La c opiii ma i ma r i i l a a d u li s e fa c ra p elu ri p rin inje c ii c u Td c onin nd toxoid tet a n i c p u r i fi c a t (T ), la fiec a re 7 1 0 ani. R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot as o c i a c u r e a c i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te. Vaccinri efectuate la copiii cu indicaii speciale. Holera. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care cltores c s au s unt re z i d e n i n r i s a u z o n e ge o gra fic e n c a re hole ra e s te e nde mic (a c e s te ci r c u mst a n e fa c o b ligato rie n s crie re a vac c in rii n c e rtific a tul inte rna iona l de va c c i n r i ) . Va cc in u l c o n s t d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e , a dminis tr ndu -s e n d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u c to r. F u rn iz e a z numa i o re z is te n pa ria l , tr e b u i n d s fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. Es te s trict obliga torie co mp l e t a r e a e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e i de c ontrol s a nita r a a p e i i a l i me n te lo r. Gripa. Su n t n co rp o rate n vac c in s ubtipuri de virus gripa l A i B, su b t i p u r i c a r e treb u ie s fie s e le c ta te n fiecare an, s elecie bazat pe ceea ce se e xp e c t e a z c "c i r c u l n s e z o n u l re s pe c tiv. V or fi va c c ina i numa i

42

co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii i ca rd io va s c ula re c ronic e , imunode fic ie n , imu n o d e p r e si e , co p ii in s titu io n a liz a i); nu s e re c oma nd vaccinarea de ru t i n l a c o p i i i n o rma li i n s tare d e s n ta te . D oz e le i prec a uiile s unt me n i o n a t e d e p r o d u c to r. Re vac c in are a va fi f c ut a nua l. V a c c ina re a a ntigripa l re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere i a l c omplic a iilor (s e tie c gripa ep i d e mi c A s a u B p o a te d e termin a b o al re s pira torie s ever, n s pe c ia l la c o p i i i c u s u ferin e ca rd iac e , p u lmo na re a nte rioa re , re na le , me ta bolic e s a u n e u r o l o gi c e ) . O c on tra in d ic a s e a vac c in rii e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou. Meningite infecioase. P e n tru men in git a me nin goc oc ic s unt dis ponibile pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A i C de me ningoc oc . N u se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ; furniz e a z ns re z is tent la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i. M e n in go e n ce fa lita d e c pu be ne fic ia z de va c c ina re n a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia, d e e xe mplu). Infecii pneumococice (n s p e c ia l p n e umo nia ). V a c c inul e s te o mi xtur de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc , inc luz ndu-le pe cele car e su n t r sp u n z toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie . Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin , c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut, la c opiii ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe r d e n e fro z , as ple nie , s ic kle mie , imunode fic ie ne de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vrs ta d e 2 ani nu de z volt obi nuit un r s puns ad e c va t c u a n t i c o rp i; d ac au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilin pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in to are d e via ; la v rs ta de 2 6 a ni s unt pu i n i c o p i i l a c are este n e c e s a r i p ro fila xia pe nic ilinic a diiona l ). D oze le , limi t e l e i e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc tor. Infeciile cu H. influenzae s u n t d in c e n ce mai frec vente n pre z e nt. De a c e e a , se p r ac t i c n mu lte ri i o as tfe l de va c c ina re . Tuberculoza. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte - G ue rin, o for m ate n u a t d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutin , la toi c opiii, n mu l t e r i a le lu mii (n R o m n ia co n tinu s fie ns o va c c ina re de ru t i n ) . n r i l e n ca re n u s e mai p ra c tic de rutin, va c c ina re a c u B C G se l i mi t e a z la co piii cu risc d e in fe c ta re (n s pe c ia l prin e xpune re fa mi l i a l ) i l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv, ma i a le s da c exi st c o n d i i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e i nu e xis t m s uri e fic ie nte de s n t a t e p u b l i c d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. O ric e form de de fic ie nt imu n r e p r e z i n t o c o n tra in d ic a ie ma jo r pe ntru va c c ina re a B C G . D up va c c i n a r e a tu n c i c n d e s t e r e c o ma n da bil i s -a efect uat te s tul tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. Sunt cazuri n care dup vac c i n a r e se rec o man d a d min is tra re a d e H IN . Febra tifoid (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda t prin va c c ina re a c u S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo ri) la c opiii c a re fa c c l torii n z one n ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii, c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri put nd tra ns forma o i n fe c i e p o t e n ial sever n tr-o fo r m u oa r s a u s ubc linic . Sunt neces are un e o r i i r a p e l u r i. Rabia ( t u r b a re a ), o b o a l to td e a u n a fa ta l , be ne fic ia z de va c c ina re efe c t u a t n Ro mn ia n c e n t r e s pecializate. Imunizarea s e face cu Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e , fie p os te xpune re fie n s c op profila c tic (p r e e xp u n e r e ) . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul D u c k E mbr yo Va c c i n e *.
* n afara celor menionate se practic n mu lte ri i alte vaccin ri. De folosire curent a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B , c a r e e s t e n s c r i s i n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a i o n a l al vaccinrii. Este posibil (sau probabil) ca ntr-un interval de timp relativ scurt s devin d e u z c u r e n t i v a c c i n a r e a anti-H IV .

43

Precauiile i contraindicaiile imunizrilor active Precauiile vo r in e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e, s tocare, dozare, me t o d d e a d min is tr a re i c o n s im m nt . Efe c te le a dve rs e tre buie bine cu n o sc u t e d e me d ici, d a r i d e c tre p rin ii c opiilor c a re tre buie s c omunic e ori c e r e a c i e , n a fa r d e s imp la s en s ib ilita te loc al (dac vaccinarea es te in j e c t a b i l ) . Dac ap are u n r s p u n s fe b ril , s e re c oma nd A c id a c e tils a lic ilic sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). S u n t c ons ide ra te ma i de te mut fe bra ma r e i t u l b u r rile ce n tral n e rvo a s e , ac e ste a ne c e s it nd o re eva lua re a te nt pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ri. D a c ac e s te rea c ii a pa r dup va c c inul pe rtus s is , nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in , D T P fiind nloc uit la viitoa re a imuniz a re cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). M o d u l de s toc a re , da ta de e xpira re s unt me n i o n a t e d e p ro d u c to r i vo r fi res p ec tate n toc ma i (pe ntru une le va c c inuri, i r e fe r i t o r l a d o ze , ac e s te a s u n t s ta n d a rdiz a te ). Administrarea s e va face n c e l e ma i b u n e c o nd iii d e a s e p s ie, d ac se injecteaz i. m. (es te ns pos ibil s a p a r i n ac e s te c o n d iii u n a b ce s s te ril c a re nu pune ns proble me deo se b i t e ) . Pe n tru admin is tr ri o rale , mu lte firme produc toa re livre a z va c c inul cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ad minis tra re a la oric e v rs t , ia r pe ntru cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat n s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ia . Co n si m m n t u l e s te ce ru t, n s p ec ia l p e ntru une le va c c in ri ca re c omport risc u r i , d a r i p e n tru a lte vac c in ri p rinii vor fi in for ma i de s pre na tura imu n i z r i i p r o p u s e i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a asu p r a b e n e fi c i ilo r). Contraindicaiile mai imp o rtan te s u n t: i n fe c i e r e s p irato rie feb ril, alt in fe c ie s a u o boa l ma jor a pa re nt (o si mp l r i n o ree s au o r c e a l s imp l cu s ta re bun i n afe brilita te nu in t e r fe r e a z n s c u imu n iza re a d e ru tin , e ve ntua l fiind ne c e s a r numa i o sc u r t a m n a r e ); c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic va c c ina re a cu pe r t u ssi s; c o p i i i cu tu lb u r ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie s tre a c " o e va l u a r e a t e n t , imu n iza re a in d ivid u al iz ndu-s e n a c e s te c irc ums ta ne ; mu l i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo lt rii p o t fi ns imuniz a i de rutin ; d e fi c i e n a imu n va fi a te n t evalua t ; da c e xis t un de fe c t de imu n i t a t e me d i a t ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nie sp e c i a l va fi a co rd a t b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). R e c oma nd r ile for mula te de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ri le de rutin ap a r n t a b e l u l 1 . 2 4 ). Imunizarea pasiv. D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u fo st su ma r i z a t e n ta b elu l 1 . 2 5 .
Tabelul 1.24
R eco ma n d ri C D C p en tru imu n iz ri le d e ru tin ale cop iilor in f ecta i cu HIV (ap r ilie 1988) V accin D TP OPT IP V (p o li o v iru s in acti vat) MMP (ru j eo l- or ei on-rub eol ) H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B P n eu m o c ocic Gr ip a l Inf ec i e H IV A simpt omat ic Da Nu Da Da Da Nu Nu S impt omat ic Da Nu Da Da Da Da Da

44

Tabelul 1.25
I mu n iza re p a siv In d ica i e Iz o imu n izar e Rh P rodus Imun oglobu lin R h 0 (D ) D oz O doz i. m. n decursu l a 72 de or e dup un avor t, amni oc en t ez sau expu lzi e obs t et rica l a unui f t R h+, sau transf uzi e de sn ge R h-f , la o mam R h 0, 15 ml/k g, i. m. Ind ica ii N umai la mam el e neimuniz at e. O doz con in e 300 mc g antic orp i

P o li om i elit

Imun oglobu lin sp ecif ic

N umai la c opi ii neimuniz a i c ar e au f ost expu i. D up 2 3 lun i se f ace imuniza r ea act i v cu vaccin cu vi rus viu. S epara t d e t ox oid, la copi ii con tamin ai Mod if ic evolu ia dar nu previn e inf ec ia; se rec omand n caz de con tact f ami lia l, nu i c olar sau d e spita l, cu exc ep ia con t extu lu i ep id emi c 0, 13 ml/k g la nou -n scu ii din mam e cu h epat it B n tri m es tru l 3 d e sarcin, ser op ozi ti ve n cursu l expu lz i ei.

T etan o s

Imun oglobu lin mai puin antit ox in Imun oglobu lin

sp ecif ic; ef ic i ent :

250 500 U , prof ilacti c; 3000 4000 U, i. m., t erap eu t ic 0, 02 ml/k g c t mai curnd dup expuner e, pn la 6 sptmn i; ef ect prot ect or, 2 luni; expun er e c r onic : 0, 1 m l/k g la f i ecar e 6 luni

H ep at it A

H ep at it B

Imun oglobu lin -h ep at it B; n lip s : imun oglobu lin stan d ard

0, 06ml/k g, ct mai curnd dup expun er e, pref erab i l n cel mu lt 7 zi le; a 2 -a doz : dup 25 30 d e zi l e de la ex p u n er e, imun oglobu lin s tandard 0, 10, 2 ml/k g, i. m. 0, 02 0 , 0 4 ml/k g, ct mai curnd i. m. ,

H ep at it n on-A n on -B R u j eo l

imun oglobu lin Imun oglobu lin ruj eolic spec if ic; in lips : imun oglobu lin standa rd 0. 2 m l/k g, ct ma i curnd de la expun er e Imun oglobu lin spec if ic A ntit oxin ec vin ur lian an tid if t eric

0, 25 ml/k g, i. m. ct mai curnd de la expun er e

D up imunizar ea pasi v nu se f ace vacc inar ea cu vi rus viu d ect dup 3 lun i E f icacitat e inc ert E f icacitat e inc ert

In f ec i e u r lian D if ter i e R ab ie

1, 5 ml la c opi l; 4, 5 m l dup vrst a de 12 ani, i. m. 20. 000 1. 200. 000 U, n f uncie d e gra vi tat e, i. m. 20 U /kg: 1/2 i. m. i 1/2 inf i ltra t loca l

R abie -imun oglobu lin. S eru l ant irabic es t e mai pu in r ec omandab i l

C e l e ma i o b i n u ite imu n iz ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z : I Cu imunoglobulin standard i.m. R u j e o l a : p n la 6 zile d u p co n ta c t Ig s ta nda rd, i. m. , 0,25 ml/ kg; imu n i z a r e a a ctiv se fac e ce l ma i de vre me dup 3 luni. He p a t i t a A: p n la 5 zile d u p c o n ta c t 0,1 ml/ kg. II Cu imunoglobulin special (specific), i.m. R u b e o l a: d e la exp u n e re p n la 3 zile dup c onta c t, la pe rs oane le f r sta r e i mu n a c t i v , 2 0 ml n 2 d o z e . He p a t i t a B : p o s texp u n e re ; la p e rs o an e H bs Ag i H be A g poz itive (n prima eve n t u a l i t a t e ) , ct ma i c u rn d dup e xpune re , 0, 6 mg/ kg (2 0 0 IE / ml ) . n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tiv . T e t a n o s: l a n e imu n iz a i; p ro filaxia co mplic a iilor; c t ma i pre c oc e; 250 IE; pro fi l a xi e a c t i v s i mu l tan . Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie. Chimioprofilaxia v i z e a z c u r e n t : Infecia streptococic: Pe n icilin G s au V (n a ngine i s c arla tin ) i Ben z a t i n p e n i c i l i n (ce l p u in 3 an i, d ar ma i bine p n la v rs ta de ad u l t , l a i n t e rva le d e 7 1 4 2 1 zile (n func ie de pre pa ra t i do z ) . Pertussis: Eritro micin timp d e o s p tm n . TBC: Iz o n i az id 6 8 mg/ k g/z i, c e l puin 6 s pt m ni. La c onve rs ia tu b e r c u l i n i c c e l p u in 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H R i fa mp ic in . Meningococ i Haemophilus influenzae: R i fa mpic in . Infecia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv, Co t r i mo xa z o l ) .

2
PATOLOGIA NOU-NSCUTULUI
NGRIJIRILE ACORDATE NOU-NSCUTULUI*
NGRIJIRILE PRENATALE l DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR
NGRIJIRILE PRENATALE ALE FTULUI CU RISC CRESCUT

n e l e g n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe r orga nis mului un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate n fa a a gre s iunilor (e xte rne s a u in te r n e ) , d e fi n i ia c a p t d imen s iu n i lrgi te c nd e s te vorba de fa c tori pe r i n a t a l i , d e o a r e c e vize a z b in o mu l ma m -c opil. E st e c u n o s c u t fa p tu l c med icu l p edia tru e s te be ne fic ia rul munc ii de p u se d e gi n e co lo g - o b s tetric ia n , d e med i c ul de me dic in ge n e ra l i c hia r de a l i sp e c i a l i ti c a re u rm re s c evo lu ia s a rc inii i tra te a z fe me ia gra vid , n p r a c t i c , e s te de d o rit c a p ed iatru l s c unoa s c dive rs e le c ondiii " (sa u st r i ) i as o ciere a d iver ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez int un ris c pe n t r u n o u -n sc u t. Pe b a z a d ate lo r d in litera tu r, n ce rc m s re d m ma i jos ris c ul la no u -n sc u t ( t a b elu l 2 .1 ).
Tabelul 2.1.
Fa cto r i d e risc n p atologia n eon atal C au zele C au ze mat ern e V rsta mam ei sub 16 ani V rsta mam ei p est e 35 d e ani In f er ti li tat e Fu matu l A lc o o li smu l C on d i ii i gi en ic e pr ecar e D iab etu l zah a rat Af ectar ea t ir o id ei Af eciu n i r en a le Af ec iu n i p u lm on ar e i car d iac e H ip ert en s iu n e art er ia l ma t ern A n emi e prema tur ita t e anoma lii cr om oz om ic e, dismatu rita t e gr eu tat e ( mas) mic la nat er e, an oma lii c on g en ita l e, morta li tat e pr ena ta l cr escu t dismatur ita t e, morta li tat e per inata l cr escu t dismatur ita t e, mor ta lita t e perina ta l cr escu t, anoma lii con gen ita le inf eci i, prematur ita t e, dis matur ita t e mort inata li tat e, boa la m embran elor hia lin e, an om a lii con gen ita le, embr i opat i e dia betic gu, hipotir oidi sm, hip er tir oidis m dismatur ita t e, mort inata li t at e dismatur ita t e, mort inata li t at e, prema tur ita t e dismatur ita t e, mort inata li t at e, asf ixie a nou -nscutu lui dismatur ita t e, mort inata li t at e. asf ixie R iscu l la nou -n scu t

* P rin d efiniie, perioada neona ta l nsu meaz primele 28 de zile de via .

47

Iz o imu n izar ea er itr oc it elor Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor Tr o mb ocit op en ia P o lih id ram in os E stri o li u rin a ri sczu i H em ora g ii n p er i oad a I a sarcin ii H em ora g ii n u lti mu l tr im es t ru al sar cini i Feb ra, in f ec i i le, m emb ran elo r In f ec ii le TO R C H T ox op la sm oza R u b eo l ruptu ra prec oc e a

mort inata li tat e, anemi e, ict er mort inata li tat e, hem ora gii mort inata li tat e, hem ora gii anoma li i con gen ita le (an encef a li e, oc luzii int es tina le, b oli ren a le, stru m tir oidian disma turi tat e, m or tina ta lita t e prematu ri tat e, m ort inata li tat e anemi e, m ort inata li tat e inf ec ii inf ec ii c on geni ta le hidr oc ef a li e, intrac rani en e chor i or etin i t, calcif ic ri

retin opa ti e, cata ract, p ers ist en a cana lu lui art er ia l, sten oza pulm on arei, surditat e, tr omb oc it op en i e micr oc ef a li e, hepa t osp len om ega li e vez icu le cutanat e, enc ef a li t, C ID tr omb oc it op en i e, hepat it, pneum oni e,

C it om ega lia H erp esu l A n tec ed en t e la n at er e cu nou -n scu i ict eric i, cu d etr es r esp i rat or i e, d iv er se an oma li i Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i, an tim etab o lic e, anti ti r oid i en e, sa lic i la i, h ip o t en s oa r e i a lt e m ed icam en t e C au ze f eta le S arcin i mu lt ip le H ip od ez v o ltar e f eta l P ozi i i f eta le v ici oas e Bt i card iac e an or ma le A cid oz C au ze legat e d e n at er e N ater e p r ema tu r S arcin su p rap u r tat (cu p es t e 2 sp tmn i f a d e term en ) Tra va liu p r elu n g it Lich id amn i o tic cu m ec oniu P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l H ip ot en siu n ea ma m ei N ater e p r ecip ita t A n est ez ic e i an a lgez ic e C au ze n eon ata le S cor A p ga r mic Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu mir o s gr eu " P la c en t mi c P la c en t mar e D ez lip ir e p r ematu r a plac en t ei

risc cr escu t d e r ecu r en e anoma li i sau tu lburr i la n ou - nscut, n f unci e de r eac ii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r

prematu ri tat e, sindr omu l d e transf uzie n t r e gem eni, asf ixi e asf ixi e, mor tina ta lita t e, anoma li i con gen ita le trauma tis m, hem ora gi e, def ormr i asf ixi e, insuf ici en ^ cardia c , bloc cardiac asf ixi e, detr es r espi rat or i e detr es r esp ira t ori e, asf ix i e mort inata li tat e, asf ixi e, aspir ai e m ec on ia l asf ixi e, mor tina ta lita t e asf ixi e, aspira i e m ec onia l, mort inata li tat e asf ixi e asf ixi e, mor tina ta lita t e trauma tis m depr esia art er ia l cen tr i lor r esp irat or i, hipot en siun e

hem ora gi e m enin go-c er ebra l, detr es respira t or i e, enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e) inf ec i e disma turi tat e hidr ops, insuf ici en cardiac pi erd er i sangvin e

48

Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ii le de s pre vr st a ge st a i e i , ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne i s is te me , urm r ire a c re te rii fe t a l e i a fu n c iilo r p la c e n tei i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la f t . 1 . Vrsta gestaional es te d e te rmin at prin: da ta ultime i me ns trua ii (c a l c u l a t d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ii), da ta prime lor mi c ri fe t a l e ( 1 6 2 s p t m n i), d ata ap ariie i prime lor z go mote c a rdia c e , te s te ale sa r c i n i i , mrime a u te ru lu i, u ltra s o n o gra fie (prin m s ura re a dia me trului bi p a r i e t a l c a r e , la terme n , tre b u ie s fie ma i ma re de 8, 5 c m), determinri din lichidul amniotic. Di n t r e d e te rmin rile d in lic h id u l a mniotic , ma i importa nte s unt tre i : Concentraia creatininei, ca re refle c t c re a tinuria fe ta l ; pe s te 2 m g/ 1 0 0 ml , in d ic exis ten a u n u i f t la te rme n c u o s igura n de 94 % . C o nc e n t r a ia cre a tin in e i es te s c z ut n hipotrofiile ute rine i s ub 37 s p t m n i d e ges ta ie . Concentraia bilirubinei: tre b u ie s fie z e ro la nou-n s c utul la te rme n (f r b o a l h e mo litic ). Celulele fetale: d ac s e co lo rea z p oz itiv pe ntru globule le de gr s ime (cu a l b a st r u d e N il) in d ic u n f t la te rme n (c onc e ntra ia gr s i milor s e co r e l e a z d i r e c t pro p orio n al c u v rs ta s a rc inii). 2 . Maturizarea organelor i sistemelor. Se urm re te , de re gul , ma t u r a i a p u l mo n ar p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic ( le c i t i n a c r e t e c u v rs ta ges ta io n a l , pe c nd s fingo mie lina s c a de ; prin cro ma t o gr a fi e , d ac s e gs e te u n ra p o rt L/S > 2, ns e a mn c pl m nul es t e ma t u r a t ) . 3 . Mrimea fetusului i rata lui de cretere. Sunt de te rmina te prin obs e rva re a m r i mi i u t e r u l u i i p rin u ltra s o n o gra fie . Ultrasonografia, me to d rela tiv mo d e rn i e fic ie nt de inve s ti ga ie , are o va l o a r e d e o s eb it p en tru d iagn o s ticu l u rm toa re lor a fe c iuni : Ma l fo r ma i i c o n gen ita le , c u m s u n t an enc e fa lia , me ningoc e lul, a noma liile car d i a c e , r e n a l e i ga stro -in tes tin ale . T u l b u r r i ale a c tivitii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) i n in su fi c i e n a p l a c e n tar . Asc i t a i h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-n s c utului. Ap r e c i e r e a cre te rii fe ta le , p en tru c a lcula re a v rs te i ge s ta iona le i a t u l b u r r i l o r p ro d u s e, n c a z u l ma me lo r d i a be tic e i a c e lor c u hipe rte ns iune ar t e r i a l . Ul t r a so n o gr a fia es te i o imp o rtan t proc e dur a jut toa re n efe c tua re a amn i o c e n t e z e i i n chiru rgia fe ta l . 4 . Funciile placentare i ale ftului. Aces tea s e apreciaz printr -o s e rie de d e t e r mi n r i ale : a. go n ad o tro fin e i co r ionic e ; b. la c toge nului pla c e nta r; c. e st r i o l i l o r din u rin a i s n ge le mate rn (c onc e ntra ia lor c re te o da t cu v r st a sa r c i n ii; d ac s ca d, in d ic o ge s toz ta rdiv , dis ma turita te , moa rte imi n e n t n u te r, h emo ra gii in tra p artum); d. modi fic rilor oxitoc ine i; e. r e sp i r a i i l o r fe ta le ; f. a mn io c e n tez (pe ntru e vide nie re a me c oniului sa u a i n fe c i e i , res p ec tiv, p re z e n a le u co cite lor s a u a ge rme nilor). 5. Teste intrapartum efectuate la ft: a . mo n ito riz a re a b t ilo r co rd u lu i fe ta l;

49

b. c. d.

PH-u l d in s n ge le s ca lp u lu i fe ta l; d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s nge le s c a lpului fe t al; n u m ra re a e le me n telo r figu rate a le s nge lui.

DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR

Se b a z e a z n p rinc ip al p e amn io c e nte z , fe tos c opie i pe probe le rec o l t a t e d i n e s u tu rile fe ta le . Amniocenteza. Co n s t d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ie s u p r a p u b i a n s au vagin a l . Lich id u l i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru de t e r mi n r i sp e c ific e c u m s u n t: a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . A lfa - fe t oprote ina est e c r e sc u t n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t nc his e , va lorile a lfa -fe toprote ine i po t fi n o r ma l e n a c e s te c a z u ri). De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine s se e fe c t u e z e n tre s p tm n ile 1 6 18 a le s a rc inii. n afara defectelor de t u b n e u r a l, va lo ri cre s c u te a le a lfa - f e toprote ine i s e g s e s c i n c az de: s n ge r ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e n timpul a mnioc e nte z e i; o m fa lo ce l; h i gro m c h is tic ; n e fr o z fe t a l ; f t mo rt. Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l n c a z ul nive lurilor a norma le de a l fa - fe t o p r o t e in , s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z i e xa me nul mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic . n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine s se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia , iar n ca z u rile inc e rte , fe tos c opia . b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind: d e t e r mi n are a b ilirub in e i n c a z u l b o l ii hemolitic e : d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c i de de fic it de 21 -h i d r o xi l a z ) . c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obine rii de c ulturi tre buie re c o l t a t e n s p tm n ile 1 4 1 6 a le s arc in ii. Se pot pune n e vide n : Anomaliile cromozomice. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nia tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . A na liz a s e efe c tue a z n ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii cr o mo z o mi c e , sa u c nd fe me i a n s rc in at a de p it v rs ta de 35 de a ni. Sexul cromozomic. Ace a s t d e te rmina re es te util n c az ul bolilor er e d i t a r e X-l i n kate . Erorile nnscute de metabolism. Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime sa u su b st r a t u r i n tr-o mu ltitu d in e d e b o l i, c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip I) , si n d r o mu l H u rle r (tip I), ga la c to ze mi a , boa la urine i c u miros de s irop de a r a r i si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta t c a fe c iunile e vide nia te pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic i a u, n ge ne ra l, e xpre s ia i n fi b r o b l a t i i p ielii).

50

Fetoscopia es te o meto d d e d iagn os ti c intra ute rin folos it pe ntru di a gn o st i c a r e a ma l fo r maiilo r i p e n tru re c ol ta re a de e s uturi fe ta le . Probe de esut fetal. Su n t re c o ltate p robe de s nge , pie le s a u a lte e s uturi pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r, bolii gra nuloma t oa s e c ronic e , he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale . EVALUAREA (APRECIEREA) GENERAL A NOU-NSCUTULUI E va l u a r e a ge n era l a n o u -n s c u tu lu i s e pr i n a p r e c i e r e a vrs te i ges ta io n a le . fa c e prin e xa me nu l fiz ic i

EXAMENUL FIZIC INIIAL AL NOU-NSCUTULUI (la natere)

E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ii obinute prin ins pe c ie , pr i n a u z i vz . In fo r ma iile c e le ma i i mporta nte viz e a z : s ta re a car d i o -r e sp i r a t o r ie, p re z e n a mal fo r maii lor c onge nita le i c ons e c ine le ne fa vo r a b i l e e ve n t u a l e a le s a rc in ii i na te rii. n e ve n t u a l ita te a c n o u -n s c u tu l es te a gita t, l pute m lini ti o fe rindu-i s u z e t a . Ap o i, l exami nm n u rm to are a o rd ine : 1 . Respirator. Se o b s e rv c u lo a re a te gume nte lor, pre z e na a c roc ianoz e i, fre c ve n a r e sp iraie i (n o rmal: 4 0 6 0 /min), put nd e xis ta o re s pira ie pe r i o d i c sa u n tre ru pt d e ap n e e . D a c n ou-n s c utul e s te bine , ra lurile s a u al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica i e pa tologic . n s c himb, n a bs e na pl n su l u i , b t i le a rip ilo r n az a le , tira ju l s au ge a m tul re s pira tor a u s e mni fic a ie . Pe r c u i a a r e va l o are fo arte mic . 2 . Cardiac. Se ap rec ia z p o ziia o c u l ui a pe xia n, s e e fe c tue a z pa lpa re a pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral i a u s cu ltare a ritmului i fre c ve ne i c a rdia c e , se eva l u e a z e xi s te n a unor s u flu ri. Da torit modific rilor ra pide a le pre si u n i l o r p u l mo n a re i s is te mic e , exis ten a unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune to t d e a u n a i e xi s ten a u n e i a fe c iu n i c a rd iac e. 3 . Abdomenul. S e o b s erv s imetria , mus c ula tura i e xis te na unor ma se ( t u mo r i) ab d o min a le . E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat i, d e a c e e a, palp area b ln d , n c e pn d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le s u p e r i o a r e , e st e c e a ma i p reio as . In iia l, z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte . Fi c a t u l p o a te fi p alp at p n la 2 , 5 c m s ub rebordul c os ta l. Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili. 4 . Perineul. S e o b s e rv s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le , pre z e n a sa u a b s en a n s cro t a a mb elo r tes tic ule , a s pec tul orific iului ure tra l i d a c e st e p l a s a t n o rma l; a n u s u l. 5 . Membre, coloan vertebral i articulaii. Se obs e rv e xis te na unor an o ma l i i a l e d e get e lo r, mo d ific ri s truc tura le , dis loc ri s a u poz iii vi c i o a se . 6 . Cap, gt, cavitate bucal. Se fa c e o ins pe cie pe ntru obs e rva re a unor eve n t u a l e l e z i u n i, a ca p u lu i s u c c e d an eu, c e fa lohe ma to mului, mobilita te a lin i i l o r d e su t u r i mo d u l n c a re s e mu le a z pie le a . Se c ons ta t fle xibilita te a g t u l u i i e xi s te n a e ven tu a l a vreu n e i de s pic turi a pala tului s a u a bu z e i . 7 . Examenul neurologic. S e e fe c t u ea z c onc omite nt c u e xa mi n rile an t e r i o a r e , c nd co ns ta t m i to n u s u l mus c ula r, mi c rile me mbre lor i sime t r i c i t a t e a l o r, fa c ie s u l i p o s tu ra . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e , nc e p nd cu r e fl e xu l Mo r o i ap o i c e l d e s u ciu n e . 51

8 . Examenul oftalmologic. U rmre te s c ons ta te e de mul pe riorbita l (p o si b i l d u p in s tilare p ro fila c tic d e NO 3 A g) m ri me a pupile i, e xis te na un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri.
APRECIEREA VRSTEI GESTAIONALE

V r st a ge st aio n a l s e e s time a z d u p s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me der i va t e d i n a c e a s ta , p e b a z a fap tu lu i c tonus ul mus c ula r c re te o da t cu v r st a ge st a io n a l .

NGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI


NEVOILE NUTRITIVE l ALIMENTAIA

No u -n sc u tu l la te rme n , n o rmoponde ra l, ne c e s it 110 130 kc a l / k g/ z i . Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2 3 g/ kg/z i (8 12 kc a l / k g/ z i ) . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri ntre 55 65 kc a l/kg/z i, re s tul ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e. Alimentaia natural. Superioritatea alimentaiei naturale e s te dove dit ; la p t e l e d e ma m e s te a lime n tu l id ea l a t t pe ntru nou-n s c utul la te rme n c t i p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru a se a si gu r a o alime n taie n a tu ral, d e oa re c e la pte le de ma m c onine o se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e g s e s c n pre pa ra te le de la pte (imu n o gl o b u l i n e , leu co cite , lac to ferin , liz oz im i tre i c ompone ni a i co mp l e me n t u l u i n lizo zim). Pr o b l e ma , d ac lap tele d e mam repre z int i a lime ntul ide a l pe ntru pr e ma t u r i , e st e n c d is p u ta t . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt rep r e z e n t a t e n p rop o rie d e 4 0 % de c a z e in (60% la ctoglobulin i la c t a l b u mi n ) c a re este rela tiv greu d ige s tibil pe ntru pre ma turi. D e a ltfe l, n l a p t e l e d e fe me ie , c a n titate a d e p ro te ine e s te s c z ut i e s te pos ibil ca , p e n t r u u n i i p rema tu ri, ac e a s t c a n ti ta te s nu fie s ufic ie nt pe ntru ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re te rii. Ast fe l , p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma m li s e va su p l i me n t a r a i a alime n tar c u u n ap o rt p ro teic de p n la 2 g/z i. Un i i p r e matu ri p o t s a ib i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z , eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa ria l lips ite de l a c t o z . Contraindicaiile alimentaiei la sn s unt foa rte ra re i de c iz ia de a n t r e r u p e a l i me n taia n atu ral tre b u ie b in e c hibz uit . Pe n t r u a se e vita s c d ere a a lime n trii la s n e s te ne voie de o e duc a ie s a n i t a r p r e c o c e i in ten s . La d imin u a re a r s p ndirii a c e s tui fe no me n pot co n t r i b u i u r m t o a re le m s u ri: n c d i n p erio ad a p re n ata l , at t medic ul obs te tric ia n c t i pe dia trul vo r d i sc u t a cu viito a re a mam d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ie i la sn; su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ie i; n se c i i l e d e n ou -n s c u i e s t e neces ar s s e s cad, pe ct po si b i l , a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e i s e dative ; n prime le 4 ore dup na te re s se d e a n o u -n s c u tu lu i s n u l mame i; s s e a plic e a lime nta ia la

52

ce r e r e i n u d u p un o rar rigid ; s u ro rile i infirmie re le s e c ie i s fie da c se p o a t e i e le ma me , s aib exp e rie n i s fie a rde nte s prijinitoa re al e a l i me n t a i e i la s n . Suplimentrile n alime n taia n atu ral c ons ta u din: vi t . D 4 0 0 u. i. /z i. C u to a te c vit. A i C nu s unt ne ce s a re , nu s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e n p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conin n doz a pe o z i vi t . A 1. 5 0 0 u. i. i vit. C 5 0 mg; Fl u o r u l e st e n ec e s a r, n ca z u l c apa nu e s te fluorina t , n c a ntita te zi l n i c d e 0, 2 5 mg p n la vrs ta d e 2 a ni (0, 50 mg/z i ntre 2 3 a ni i 1 m g/ z i n t r e 3 1 6 ani) 1 . Alimentaia mixt i artificial. U tili ze a z o ga m la r g de produs e , n fu n c i e d e fe lu l a lime n taie i i d e copil (e utrofic , pre ma tur e tc . ). Es te nevo i e d e o mn u ire a te n t a ac e s to r p rep ara te pe ntru c pre pa rate le prote ic e, ce l e c u u n c o n in u t de triglic e rid e cu la n uri me dii i c hia r c e le c u gluc oz po t p r o d u c e o a c id oz me ta b o lic ta rd iv i limita re a a bs orbie i c a lc iului i a a l t o r mi n e ra le . D e a c e e a , u n e le p repa ra te e s te ne voie s fie utiliz a te nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s it re a lme n te un s uplime nt c a loric . Suplimentrile n alime n taia a rtific ia l c ons ta u din: Fl u o r i n a re , s imila r cu ce a d in a lime nta ia na tura l ; Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r, n s pe c ia l n pre pa ra te le uti l i z a t e d u p v rs ta de 4 8 s p tm n i; Vi t . K 0 , 5 1 mg i. m. s p tm n al; s e va a dminis tra la nou -n s c uii ca r e n u a u n c e p u t a fi a lime n tai p e c a le o ral s a u a u primit a ntibiotic e , Vi t . E 2 5 5 0 u. i. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a he mo l i z e i ; Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s fie ne c e s a r , ntruc t ne voia z ilnic de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura t de pre pa ra te le indus tria le ca r e , n ge n e r a l , co n in 1 mg. Ca 2 + p en tru 1 kc a l. Nevoile nutriionale, alimentaia i suplimentrile nutritive pentru nou-nscutul cu greutate mic. Necesitile de lic hide c re sc de la 75 ml / k g/ z i n p r ima z i , la 1 5 0 ml/k g/zi d u p z iua a 5-a . A c es te ne c e s it i lic h i d i e n e p o t va ria la rg. D e e xemp lu , n boa la c u me mbra n hia lin e s te nevo i e d e a l e res tr n ge , ia r la u n p rema tur mic , c a re pie rde mult prin per sp i r a i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i. Ne c e si t i l e d e N a su n t 2 3 mmo l/ k g/zi i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i. Ne c e si t i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iial de s oluia de gluc oz 10% (s a u c hia r 7, 5 % ) , a j u n g n d u -s e n ziu a a 3 -a la 50150 kc a l/kg i ulte rior, la 11 0 1 5 0 kc a l / k g/zi. Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e (s o l u i i l e d e a min o a c iz i), d in c a re s e as igur 1 g/ kg/z i pro te in n z iua a 4 -a i se c r e te trep tat la 2 2, 5 g/k g/zi ntre z ile le a 4-a a 7 -a . Lipide le se p o t a d mi n i st ra s u b fo r m d e emu ls ii 10% numa i nc e p nd c u s pt m na a 2 -a d e vi a i d ac n p rima s p tm n nu s -a u putut a s igura prin die t ca l o r i i l e o p t i me . A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar, la p rema tu rii mic i, s ub 5 mg/100 ml. Folos ire a emu l si i l o r d e lip id e es te u til n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic (9 kc a l / l g) d a r i p en tru fap tu l c ap o rtul de c a lorii nu es te ns oit de un a p o r t ma r e d e a p .
1 Se pare c sin gu rele "slb iciuni a le laptelui uman su nt corelate cu c oninutu l relativ redu s de vit. D, flu or i fier.

53

Alimentaia la a c e ti c o p ii e s te ma i dific il . Ei tolere a z ma i bine ali me n t a r e a l a 2 3 o re in te rval, d e c t ca ntit ile ma i ma ri a dminis tra te la in t e r va l d e 4 o r e . La n o u -n s c u tu l cu g reu tate a la n a te re de 1250 1500 g ma i fre c ve nt se a d mi n i st r e a z i. v. s o l. glu co z 1 0 % p n la 100 ml/kg/z i. A dminis tra re a i. v. se va c o n tin u a p n c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. O a lt mo d a l i t a t e d e a lime n taie e s te p rin ga va j ga s tric , a a c um re ie s e din t a b e l u l 2. 2 .
Tabelul 2.2
S ch ema al i men ta ie i p rin gavaj la p rematu r i (d u p Graef , C on e, 1985) Gr eu ta t ea (masa) corp o ra l ( g) Sub 1200 g (r ezid u u l gas tr ic * d e 1 2 m l) V rsta (or e) 4 12 12 24 24 48 48 72 pes t e 72 4 12 1200 - 1500 g (r ezid u u l gas tr ic d e 2 m l) 12 24 24 48 48 72 pes t e 72 4-12 1500 - 2000 g (r ezid u u l gas tr ic d e 3 m l) 12 24 24 48 48 72 pes t e 72 C antita t ea (m l) de a lim en t 1 2 2 4 3 6 4 8 5 10 2 3 4 6 6 9 8 12 10 15 5 15 5 15 10 25 15 35 20 45 In t er va l (or e) ntr e m es e la 2 or e la 2 3 or e la 3 4 or e C on inutu l a lim en ta i ei aq . d est. + s o l. g lu c oz 5 % sol. gluc oz 5% 1/2 sol. gluc oz 5% +1 /2 preparat prepa ratu l d e lap t e A q . d est. + so l. g lu c oz 5 % 1/2 sol. gluc oz 5% + 2 p rep arat prepa ratu l d e lap t e aq. dest. +s ol. gluc oz 5% 1/2 sol. gluc oz 5%-f 1/2 pr eparat prepa ratu l d e lap t e

* Pentru alimentaia intermitent prin gavaj, dac reziduul gastric dinaintea alimentaiei este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrat, se va reduce volumul a limen taiei, sau se va rec onsid era a limenta ia prin gavaj (trecndu-se, de regu la, la alimenta ia parenteral).

Du p 7 2 d e o re, c an titate a va fi c re s c ut z ilnic c u 1 2 ml la no u -n sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g, cu 2 3 ml la nou-n s c utul c u gr e u t a t e a n t r e 1 2 0 0 i 1 5 0 0 g i cu 5 15 ml la c e i c u gre uta te a ntre 1 5 0 0 i 2 0 0 0 g, p n la a s igu ra re a unui volum de 150 175 ml / k g/ z i . E st e i n d i c a t a s e ps tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru a se e vi t a a sp ira ia . D e s igu r, ce i ca re n u s uport a lime nta ia prin ga va j vo r fi t r e c u i l a alime n taia p are n tera l . Pe l n g o b s e rvare a tu rgo ru lu i i c nt rire a z ilnic , o ma re importa nt are u r m r i r e a d e n s itii u rin e i, o s mo la rit ii pla s ma tic e i urina re , de te rmina re a co n c e n t r a i e i p r i n cip alilo r ele c tro lii. Suplimentrile d e vita min e i min era le s e nc e p dup o s pt m n de la n a t e r e , d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului), nu ma i c vo r p rimi, n p lu s , ac id fo lic (fola i) 0, 25 1 mg; dis c ontinuu vo r p r i mi Vi t a min a E i p ro fila c tic , fie r.

54

CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI

La n o u -n s c u tu l s n to s , d u p n a te re, pie le a s e va us c a i a poi c opilul va fi n f a t . E xa mi n are a n s ala d e n a te re va fi e fe c tua t s ub o s urs art i fi c i a l d e c ld u r , a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na t la nive lul a bdome nului s fi e me n i n u t la 3 6 , 5 C. Plas a re a no u-n s c utului va fi f c ut ntr-un sa l o n n c l z i t la 25 C. N o u -n s c u tu l bolna v i c u gre uta te mic la nat e r e , d u p u s c a re i n f a re , va fi p las a t ( i tra ns porta t) ntr-un inc uba tor nc l z i t . Da c e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te nt i inc uba torul nu poa te fi n c h i s, c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ire de ma te ria l pla s tic . In c u b a t o a r e le , d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic , re a liz e a z un me d i u t e r mi c n e u tru . n c lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla t n func ie de gre u t a t e a c o p i l u lu i, ace s ta fiin d d ez b rc a t, a a c um re ie s e din ta belul 2. 3.
Tabelul 2.3
n c lzirea in cu b a to ru lu i n f u n cie d e greu tatea corp oral Gr eu ta t ea la n at er e ( g) 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 T emp eratur a incubat or ( C ) 35, 0 34, 9 34, 2 34, 0 33, 7 33, 5 33, 3 33, 2 33, 1 33, 0 aeru lui n

NGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI

Pr e ma t u r u l , n o u -n s c u t d in tr-o s arc in s ub 37 de s pt m ni, ne c e s it n gr i j i r i sp e c i a le . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s pt m ni de ge s ta ie e s te re c o ma n d a t c a n a t e r ea s s e e fe c t u e z e n se c ii s pe c ia le , c a re a u pos ibilita te a de t e r a p i e i n t en s iv n eo n a ta l . T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi mi c i c r e t e mo r b id itat e a i mo rtalita te a . Pr e ve n i r e a n a te rii p rema tu re e s te dific il , ma i a le s c e tiologia , n ma j o r i t a t e a c a z u rilo r, es te mu ltifa c to rial . Totu i, o a te nie de os e bit s e va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a teri pre ma ture , multipa re , c u dive rs e afe c i u n i a c u t e s a u c ro n ic e i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii (e fo r t , a l i me n ta ie , co n tro l p erio d ic , re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l . a . ). Da t o r i t i matu ritii d ive rs e lo r o rgane i s is te me , a da pta re a la via a ext r a u t e r i n e st e d ifici l . In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optim n cazul c es te plas at n t r -u n l o c r ec e (p ere te , fe re a s tr , apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura ca me r e i e st e su b 2 4C. Pe n tru a limita p ie rde rile de c ldur, ma i a le s la pre ma t u r i i mi c i , e s te n evo ie , u n e o ri, s fie a c ope rii c u o folie de ma te ria l pla st i c c u t o a t e c in cu b a to ru l e s te n ch is.

55

Me mb r a n a h ia lin p o a te fi p revenit prin m s ura re a ra portului le c i t i n / sfi n go mie lin n lich id u l amn io tic i, da c e s te indic a t, s e va e fe c tua tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. Tre buie s s e a ntic ipe z e ( i s fi e t r a t a t e ) h ip oxia i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l. Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve nt i tre buie s fie e vita t su p r a n c r c a r e a lic h idia n . Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a te p tat; c a, de a ltfe l, i hipoglic e mia , hip o c a l c e mi a , h ip o n a tre mia , d ificu ltile a lime nta re i ne c e s ita te a unui c ontrol at e n t a l t e mp e r a tu rii. Pe r i c o l u l a p a riie i a n emie i, h ip o vo le mie i s a u a s nge r rilor impun a s igura re a cu s n ge , p l a sm , ma s e ritro cita r i tro mb oc ita r . Da t fi i n d p red is p o ziia la in fe c ii se pre fe r utiliz a re a de ma te ria le ste r i l e i d e p i st a rea p rec o ce a o ric re i in fec ii.
COPILUL MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL (DISMATURUL)

E st e d e a te p tat n a te re a u n u i d is ma tur n c a z ul ma me lor n vr st , mu l t i p a r elo r, n ec s to ritelo r, a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te , c u avo r t u r i sp o n t a ne n a n tec e d en te, cu b o li ca rd ia c e i re na le , toxe mie , hipe rte ns iune art e r i a l , b o l i c r o n ice, fu m to are , n a te ri cu fe i multipli, e xis te na unor le z iuni pl a c e n t a r e , ma l fo rma i i c o n gen itale , a b era ii c romoz o mic e i infe c ii c onge nita le (ma i a l e s c i t o me galia i ru b e o la). n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. ) i, prin ul t r a so n o gr a fi e , s e v a m s u ra f tu l (e val u nd c a uz e le fe ta le a le c re te rii in su fi c i e n t e ) . La n a t e r e , e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie i s unt de a te pta t asfi xi a n e o n a t a l p rec o ce , a s p iraia me c onia l i hipote rmia . n e ta pa urm t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariie a hipoglic e mie i, hipoc a lc e mie i i po l i c i t e mi e i .
COPILUL MARE PENTRU VRSTA GESTAIONAL

C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituiona l, ma m dia be tic , po st ma t u r i t a t e , tran sp o ziia ma rilo r va s e , e ritrobla s toz fe ta l i s indrom Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie). Ac e t i c o p ii s u n t p eric lita i d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi, par a l i z i e d e p l e x b rah ial, le z iu n i a le S N C), puind fi pre z e nte hipoglic e mia i p o l i c i t e mi a .
COPILUL POSTMATUR

E st e vo r b a d e u n n o u -n s c u t p ro ve n it d intr- o ge s ta ie de pe s te 42 s pt m ni. Eti o l o gi a , d e r egu l , es te n e c u n o s cu t, ns s e as ociaz mai frec vent cu an e n c e fa l i a , t r i s o mia 1 8 i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m, hipopla z ie fa c ia l , mi c r o c e fa l i e , a n o malii a rtic u lare i a le s c h ele tului, de fic it me nta l). n t i mp u l s a rc in ii, s e va es tima cu gri j v rs ta fe ta l i s e va monitoriz a f t u l n t i mp u l t r avaliu lu i. U lte rio r, s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum, a s pira ie me c o n i a l , h i p o glic e mie i p o lic ite mie .

56

ASISTENA LA NATERE
PREGTIREA l ASISTENA NATERII
PREGTIREA NATERII

c u n o a t e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne i fe ta le ; c u n o a t e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut i a s igura re a unui me dic i a u n e i su r o r i c a l ifica te n re s u s cita re a n o u -n s c utului n timpul na te rii; i n fo r ma r ea p rin ilo r, n ain tea na te rii, de s pre e xis te nta fa c torilor de r i sc i c e n grijiri ulte rio are n a te rii p o t fi ne c e s a re ; existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat, me dic a me nte i ma te ria le s a nita re : Echipamentul va c u p rin d e : 1 . r a d i a t o r p e n tru n c lz it i p tu ri p re nc lz ite; 2 . so n d e N ela to n ; 3 . a p a r a t d e rea n imare ; d e p re fe ra t, un a pa ra t c a re s poa t e libe ra O 2 n c o n c e n t r aie de 1 0 0 % i c a re es te pre v z ut c u ma nome tru (pe ntru cu n o a t e r e a p r e s iu n ii n ca z u l ve n tilaie i a s ista te ); 4 . ma sc fa c ia l (d e d ive rs e d imen s iu n i ); 5 . st e t o sc o p ; 6 . l a r i n go sco ap e mic i (N r. 0 i 1 ), cu ma i mult e la me , ba te rii i be c uri; 7 . so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2,5; 3; 3, 5 mm) c te dou di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 1 0 0 n a te ri s e na s c ge me ni); 8 . medicamente: s o l. b ica rb o n at d e N a 4, 2%; a dre na lin (n diluie de 1 : 1 0 0 0 0 ); s o l. glu c o za 2 0 i 3 3 %; c a lc iu gluc onic 10%; a tropin 1% 0 ; Na l o r p h i n e (n dilu ie d e 0, 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0,2 mg/1 ml ) *; s e r fi z i o l o gi c ( so l. c lo ru ro -s o d ic 0 , 9 %) i albumin uma n 5%. 9 . so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le ; 1 0 . mi j l o c d e tran s p o rt p re n c lz it i c u s urs de O 2 pe ntru tra nsportul de l a sa l a d e n a te re la s a lo n .
NATEREA I NGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NSCUTULUI

C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p n a te re pe o m s u nc lz it , e xis t nd la n d e m n t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ut rii ngrijirilor ime d ia te . Pr i n n gr ijiri i me d i ate s e n e le g o s e rie de ma ne vre i ge s turi me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z n tr-o a n u mit s uc c e s iune , ime dia t dup e xpulz ia f t u l u i . 1. Pr i ma ma n e vr co n s t n aspirarea orofaringian a muc oz it ilor. A c e a st a se exec u t b ln d , cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r. 12 ) mo a l e , c a r e p o ate fi a ta a t la o s erin g , par de cauciuc etc.
* N a rca n c o n i n e 0 , 4 m g / l m l , f i o l e d e 1 m l ; N a r c a n ; N eonatal c o n i n e 0 , 0 2 m g / l m l , f i o l e d e 2 ml (0,04 mg). Antagonist (antidot) opiaceu. La nou-nscutul din mame care au fcut analgezice gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -nscut, d oz a este d e 0,04 mg/d oz sau 0,01 mg/k g/d oz, i.v., n 23 min. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz de 0,10,2 mg i.v. ntr-un interva l de 2 min.

57

2 . Secionarea cordonului ombilical s e fa c e dup ncetarea puls a iilor ta r i i n t r e d o u no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). Se ta mp o n e a z c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c io n at, s e nnoa d dublu i s e pa ns e a z s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s fie n s u s ). Se proc e de a z la us c are a c opilului cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e. 3 . Stabilirea scorului Apgar*. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. 4) se c a l c u l e a z l a 1 i 5 min d u p s e c io n a re a c ordonului, pe ba za a 5 c rite rii no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 1 2 i s tab ile te gra dul de hipoxie a c opilului.
Tabelul 2.4
E v a lu a rea strii n ou -n scu t u lu i la 1 min l la 5 min d u p n atere: scoru l A p gar S emn u l c lin ic Bt i le c ord u lu i R esp i ra ia T on u su l mu scu lar (acti v ita t ea) E x citab i li tat ea (r ef lex i vi tat ea) C o lor aia p i eli i N ota : 0 absen t e absen t f lasc (hip ot onic ) N ota : 1 sub 100/min rar, ner egu la t (suspin oa s) uoa r f lexi e a membr elor N ota : 2 pes t e 100 pe min ip

bun; cop i lu l vi gu r os mic ri act i ve

absen t a lb ast r sau pa lid (a lb )

gr ima s e (str mbtu ri) corpu l r oz; ex tr emi ti l e cian oti c e

strnu t, tus e, vi gu r os comp let r oz f ormu la

ipt

S coru l A p gar se retin e ma i u or dup A =asp ec t; P =p u ls; G= gr imas : A =acti vitat e; R =r esp ira i e.

mn em ot ehn ic

T o t a l i z n d n o te le , o bin e m s co ru l A p ga r, c u urm toa re le pos ibilit i de in t e r p r e t a r e : i n dice le 1 0 a ra t u n cop il n o rma l la na te re ; i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i ft n s c ut mort; n t r e ac e s te d o u extreme , in dic e le va ria z n ra port c u gra dul d e h ip o xie. 4 . Examinarea rapid i complet pe ntru de pis ta re a unor e ventua le ma l fo r ma i i c o n ge n ital e . 5 . Profilaxia oftalmiei gonococice. Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt i c o n st d i n in s tilare a n s ac u l co n ju n ctiva l a 1 2 pic turi din s oluia de a z o t a t d e a rgin t 1 %. n lip s a n itra tu lui, s e poa te ins tila o s oluie de pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin * * 2 0 . 0 0 0 u /l ml s oluie (pre c a uie ! poate s e ns ibiliz a ; va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *). 6 . Toaleta parial a tegumentelor c ons t din nde p rta re a urme lor de s n ge , me c o n iu etc . d e p e te gu me n tele n o u-n s c utului. 7 . Efectuarea msurtorilor (c n trire a , m s ura re a ta lie i i a pe rime tre lor). 8 . nfarea n s c u tec e s te rile i transportarea nou-n s c utului la s a lon, un d e va fi p l a s a t ntr -u n p at n c lz it i pus n de c ubit la tera l (n cazul c va r s , s n u as p ire).
* Referitor la imp ortanta c e se ac ord ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. pag. 60. ** Opiunea veche, n prezent abandonat. *** Pot fi folosite picturi ofta lmic e sol. 1% cu cloramfen icol, framic etin 0,5%, gentamicin su lfat 0,3%, neomic in su lfat 0,5% polimixin su lfat 10 000 u/ml, sau mai puin agreat su lfacetamida 10%; tobra mic ina (Tob ra lex pic. ofta lmic e 0,3%) este de asemen ea o a lternativ efic ient.

58

Pe n t r u c o p iii n s c u i n mate rn iti e s te obliga toriu s li se a plic e p e t l i a d e i d e n tific a re d ea s u p ra m in ii. T e mp e r a t u r a a mb ian t la c a re s e efectueaz aces te ges turi are o de o se b i t i mp o rta n . n s ala d e n a te re s e va a s i gura o te mpe ra tur de mi n i mu m 2 4 C ; n s a lo n 2 2 2 4 C ( i o umidita te re la tiv de 60%) ia r n c a me r a c o p i lu lu i 2 0 2 2 C (temp era tu r a optim i n pe rioa da de s uga r mi c ) . Du p a c o r d are a n grijirilo r ime d iate urme a z o pe rioa d de obs e rva re n c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 n 6 ore , s e va urm ri da c nou-n s c utul va r s , u r i n e a z , a re me c o n i u e t c . Ul t e r i o r , c o p ilu l va fi c n trit zilnic ; i s e va e fe c tua toa le ta bo n t u l u i i a p o i a p lgii o mb ilic a le cu a lc ool i s e va s c himba z ilnic pa n sa me n t u l , timp d e 3 s p tm n i; se va fa c e toa le ta pa ria l c u ta mp o a n e de vat n mu iate n u lei s te ril. Prima baie s e fa c e , de r e gu l , d u p 4 8 d e o re d e la c de re a c ordonului ombilic a l s a u mu l t ma i p rec o ce , d ac p laga ombilic a l e s te bine prote ja t cu ma t e r i a l i mp e r me a b il. La v r st a d e 4 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la v rs ta de 6 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. i. vita min a D 3 ( v. i pa g. 53). Da t a p r e c i s a e xtern rii d in ma te rn itate a nou-n s c utului va fi c o munic a t disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie , de oa re c e c opilul nc e pe o n o u e t a p , c e a d e su p ra ve gh e re (d is p e n s ariz a re ") a c ti v . E st e b i n e c a med icu l o mn ip rac tic ia n i s ora de oc rotire s viz ite z e no u -n sc u t u l n c d in ma te rn itate , p rec u m i la domic iliu n prime le 24 ore d u p e xt e r n are . n p e rio ad a n e o n a ta l e s te ne c e s a r c a me dic ul s ma i efe c t u e z e n c do u viz ite -c o n s u ltaii la d o mi c iliu (da c e voluia e ste fiz iologic ) ia r so r a de o crotire cel p u in o viz it n fiecare s ptmn (v. i p a g. 2 6 ) . ASFIXIA NOU-NSCUTULUI* l REANIMAREA Asfi xi a n o u -n s c u tu l u i (as fi xia la na te re ) e s te un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta l rii respira ie i s ponta ne ime dia t dup nat e r e . Pa r a c l i n i c , exis t o s c d ere a p re s iu n ii pa ria le a O 2 i c re te re a pre s iunii par i a l e a C O 2 n s n ge le a rte ria l**.
* Sindromul hipoxic-ischemic; v. pag. 63. ** O valoare deosebit n investigarea modern a asfixiei perinatale n general i

a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e n s p e c i a l a r e i m a g i s t i c a . n patolog ia isch em ico -hem oragic rezonana magnetic are o valoare deosebit, dar este controversat superioritatea acestei metode asupra ech ografiei i numai pentru faptu l c aceasta din urm poate fi practica t la patu l n o u - n s c u t u l u i , n e f i i n d n e c e s a r d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . Ischem ia n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p cum este vorba de imagini ponderate n TI sau T2, puind diferenia ischemia de prezena unei substan e a lb e imature i d etermin loca liza rea, precu m i n tind erea leziunilor isch emic e. R e f e r i t o r l a su f erin a cere bral perina tal, n p e r i o a d a a c u t e x a m e n u l c l i n i c , E E G, D o p p l e r - u l i studiul hemodinamic cerebral sunt indicaii superioare pentru evaluarea suferinei cerebrale, n comparaie cu investigaia ech o i scanner. Imagistica prin rezonan magn etic d ns relaii superioare nc din a 2-a zi postanoxic, relevnd anomaliile nucleilor cenuii cen tra li, de tip hip ersemn a l n T1. Metoda nu poa te da relaii asupra progn osticu lu i, trebuind s se integrez e n datele clinic e i cele furniza te de examen ele comp lemen tare. n perioada

59

Cauzele ma i fre c ven te s u n t: C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale , intoxic a re a c e ntrilor ne rvo i pr i n a n e st e z i c e , n a rc o tice , a lte ra re a ce n trilo r. Pl m n i : mal fo r maii, a te le c ta z ii, he motora x, pne umotora x, asp i r a i e . C o r d : ma l fo r maii c o n gen itale . Pl a c e n t : p l a c e n t p rae via, d ez lip ire p rema tur , c irc ula r de c ordon. Formele clinice dup gravitate Apneea tranzitorie. As p e c tu l n o u -n s c utulu i e s te norma l, doa r nt rz ie s i p e . i r evin e s p o n ta n s a u p rin s timul ri s i mple (Sc orul A pga r e s te ma i ma r e d e 7 ) . Asfixia albastr (gra d u l I; ap n e e a p rima r ). C ia noz ge ne ra liz a t ; re s pira ia es t e n e r e gu l a t sau se o b s erv un e fort re s pira tor, gasping (re sp i r a i e su p e rfic ia l , s u s p in o a s , in efic ie nt ). C ordul poa te ,ba te pute rnic dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 1 0 0 /mi n), re fle xe le (c orne a n, fa ringia n) dimi n u a t e . T o n u s mu s c u lar b u n . (fo rma se ve r a re s c orul A pga r 3 5, ia r fo r ma mo d e r a t 5 7 ). Asfixia alb (grad u l II; a p n e e a s e c unda r ). Te gume nte le s u nt pa lide i r e c i , re sp i r aia ab s en t (u n e o ri ga s ping), c ordul poa te ba te s la b i ra r , AV = 8 0 /min , a b s en a c irc u laie i pe rife ric e , c ordonul ombilic a l nu pu l se a z , r e fle xele sunt a b o lite , midria z , a tonie ge ne ra liz a t (s c o r u l = 2 ) . U n eo ri, a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor, c nd nu s e per c e p b t i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1). Reanimarea nou-nscutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na te re ). Du r a t a i in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z c u a jutorul scorului Apgar. D ac u n s c o r p e s te 7 ara t c nou-n s c utul a s uporta t pe rfe c t tr a n z i i a d e l a via a in tra la ce a ext ra ute rin , un s c or sub 4 e s te un ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere i a l une i ins ufic ie ne c a rdio-re s pira torii i n e u r o l o gi c e ca re mp ie d ic a d ap tare a la vi a a e xtra ute rin . Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p na te re de c ide da c e s te c a z ul s se t r e a c l a r e an imare ; ap rec ie re a la 5 min a re , ma i a le s la nou- n s c utul rea n i ma t , o va l o are a p re d ictiv, n s e n s u l c la un nou-n s c ut c a re supra vie uie te un e i a sfi xi i cu o d u ra t min im de 5 min, e xis t ris c ul de se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . Cu to at te a ma de une le le z iuni c e re bra le ma r c a t e , n u s -a p u tu t p n n p r e z e n t face o corelaie ntre e va lua re a n. n . l a 5 mi n i s e c h ele le n eu ro lo gic e i s - a de mons tra t doa r o s la b c ore la ie n t r e a c i d o z a me ta b o lic i a c u mu la re a la c ta ilor ma rtori biologic i ai asfi xi e i fe t a l e i s co ru l A p gar.
secunda r poate stab ili o c artografie lez iona l prec is i elab ora un progn ostic ce trebu ie comparat cu datele obinute cu ajutoru l ech ografiei i sc anner-u lu i. Loca liza rea leziunilor isch emic e ( s u b s t a n a l b , c o r t e x , n u c l e i c e n u i i ) s u n t n s m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra l e s t e p r o b l e m a major a reanimrii neonatale. Are etiologie multifactorial iar diagnosticul se bazeaz, la nou-nscut, pe datele ech o, dup o sptmn pn la 23 lun i postna ta l. n perioada acut imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta n T1 prin semnal hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniaz comp on en ta hemora gic. n perioad a s e c u n d a r s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i n d e p r t a t . Ischem ia cerebral focal corespunde infarctizrii ntr-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie, anterioar sau posterioar). n p erioa da acut sau ed ematoa s (de la 0 la 10 zile) se gsete la rez onan a magnetic un semnal omogen mai atenuat n T1, al zonei infarctizate; se asociaz deviaia liniei med ien e i dispariia circumvoluiilor. n stadiul a trofie, dup mai mu lte zile d e evolu ie, se rema rc un hiposemna l franc n teritoriu l infarctiz at, cu aspect chistic. Dilataia ven tricu lar este id entificat prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!).

60

C a ghid al reanimrii, sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l; 1 ) Scorul 810. N o u -n s c u tu l n u n e c e s it vre o inte rve nie . Se ine la c l d u r , e vi t n d u -s e a lte m s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ). 2 ) Scorul 57. S e s timu le a z n o u -n s c utul prin p lmuiri, fla ge l ri u o a r e a l e t l p i lo r p icio are lo r, ale a b d o men u lui, s a u fre c a re a s pa telui; oxi ge na re simp l c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itiv su n t me t o d e ma i e fic ie n te, d e n e c e s ita te . 3 ) Scorul 34. D u p d ez ob s tru are a exce le nt a c ilor a e rie ne s upe rioa re s e va ve n t i l a p r i n ma s c la o p res iu n e de 20 25 c m H 2 0 c u fre c ve n de 3 0 r e sp i r a i i /min . n ca z u l c e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te n c o l a p s a l ve o la r (me mb ran h ialin , ob s trua re a c ilor a e rie ne s upe rioa re pri n me c o n i u ) s a u exis t o in te r fe re n me c a nic c u re s pira ia (he rnie dia fr a g ma t i c , t ra h eo mala c ie e tc . ) p res iu n ea va fi c re s c ut . D up c e pl m nii au fo st i n su fl a i, p resiu n e a p o ate fi c o b o rt la 10 15 c m H 2 0, volu m a da pta t nevo i l o r . 4 ) Scorul 02. N o u -n s c u tu l es te n s ta re de moa rte c linic a pare nt , n a p n e e a c u h i p o xie s e ver i a c id o z . Reanimarea a re urm toa re a s uc c e s iune : a sp i r a i e o ro fa rin gia n ; st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ; ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min); ve n t i l a i e c u O 2 p u r, ad min is tra t prin intuba ie e ndotra he a l : da c du p 2 3 mi n d e ve n tilaie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z , s e tre c e la ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z urm toa re le me d i c a me n t e , n u rmto are a s u cc e s iu n e :

Da c ma ma a p rimit n a rc o tice , n o u -n s c utului i s e va a dminis tra n pri mu l r n d Na lo rp h in e , n d ilu ie d e 0 , 2 mg/ ml: 0, 01 mg/ kg (pre ma tur) i 0, 0 2 mg/ k g ( n o u -n s c u tu l la te rme n ). Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie n ntre gi me . D a c no u -n sc u t u l i re vi n e d e e xemp lu d u p bic a rbona t i a dre na lin , nu i s e va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ). Da c d u p a d min is trare a me d ica ie i c opilul i re vine , ve ntila ia va
* Adrenalina nu acioneaz n mediu acid, de aceea se va administra numai dup bicarbonat.

61

tre b u i t o t u i c o n tin u at n c 1 5 min . D a c dup 30 min de intuba ie re s pira ia nu se r e i a sp o n t an , s e va re n u n a la re a n imare . n o r i c e mo men t al re a n imrii trebuie s fim siguri i s control m dac : d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % ; t u b u l e n d o tra h ea l es te n tra h ee ; c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu r ; p r e si u n ea e s te a d ec vat ven tilaie i; ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat; b r a d i c a rd ia (s a u alt tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z une i a spira ii oro fa r i n gi e n e d u re i p re lu n gite s au une i a s pira ii ga s tric e e fe c tua te n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ia c oninutului ga s tric (n o r ma l : 5 8 ml) n timp u l rea n imrii. C t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te n re a nima re a nou-n s c utului : n c a z u l n ec e s it ii respiraiei artificiale, se va e fe c tua iniia l re s pira ia gu r l a gu r n ritm d e 2 0 3 0 /min p rin tr- o ins ufla re bl nd . Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l i me dius ul), ntr-un rit m de 80 9 0 / mi n , a stfe l c a jo cu l co as te lo r s fie de ma xi mu m 1, 5 c m (pe ntru a n u se fr a c t u r a c o as te le ). Metodele excitative (de stimulare tactil) brutale (fla ge l ri, s tropiri cu a p r e c e i b i alte rn ative, s u s p en d are a c u c a pul n jos) s unt a s t z i pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ia u ltime i ca re d e i poa te m ri te ns iune a intra c ra nia n se ma i p r a c t i c u n eo ri). Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c t n cazul ad mi n i st r r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de prim re s pira ia c opilului, pro d u c n d o res p iraie n ere gu la t (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri de 1 0 s). C o n se c i n e l e n d e p rta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * i c hiar al e r e a n i m r i i fiin d greu d e p re vz u t, e ste bine c a p rinilor s nu li s e exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d n s ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt dec t n mo d n o rmal a l d ez vo lt rii n eu ro p s ih ic e ). Da c n o u -n s c u tu l s e n a te mu rd ar d e mec oni u, aspiraia orofaringian tre buie efe c t u a t n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a i a s pira re a tr a h e i i n a i n t e a n c e p utu lu i re s p iraie i. Posibiliti de erori exis t, at t s u b a s pe c tul e va lu rii prin s c or ul A pga r c t i a l su c c e si u n ii tera p eu tice , n tre i s itu aii. No u -n sc u t u l e s te adormit, mo tiv p e ntr u c a re e xis t o dis c re pa n n t r e c o l o r a i e i ritmu l ca rd iac b u n e, p e d e o pa rte, i e xis te na hipotonie i, hip o r e a c t i vi t i i i a pn e ii. C u to ate c s c o ru l A pga r e s te me dioc ru, prognos tic ul est e b u n i r e a n imare a p u in agres iv (v entila ie c u ma s c a i ne utra liz a re a an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal). Aspirarea d e lic h id a mn io tic i me c o n iu . D e i s c orul A pga r e s te s a tis f c tor, sit u a i a e st e mai gra v, i c h iar nainte de 1 min e s te ne c e s a r in t u b a i a i a s p ira rea lich id u lu i amn io tic i a me c oniului, ca re produc o in su fi c i e n r e sp irato rie o b s tru ctiv, d e o b ice i gra v . Prematurii mici. A c e tia p o t a vea un s c or A pga r mic n a bs e na asfi xi e i , mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ne ghide z e , c i gre uta te a . La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ia , pe ntru e vita re a ris c ului neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar i n c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie .
* Encefalopatia postasfixic sau encefalopatia hipoxic-ischemic.

62

n u l t i mi i c i va a n i s -a u f c u t p ro gres e n e va lua re a as fixie i pe r inatale . Sunt de r e i n u t c e l p u in tre i s e tu ri d e a c hiz iii re fe ritoa re l a s indr o mul h i po xi c -i sc he mi c: in trare a n d is cu ie a agenilor farmacologici i a modului lor de aciune (ta belu l 2 . 5 ), stadializarea encefalopatiei postasfixice a nou-nscutului (encefalopatia hipoxic-ischemic) (ta be lul 2. 6) i progre s e le ob i n u t e n reanimarea nou-nscutului n sala de natere. D a c prime le dou pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rm d e ta be le , a s upra c e le i de a tre ia vom in si st a c e va ma i mu lt.
Tabelul 2.5
S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen i f armacolog ici ; mo d d e aciu n e** Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi, diur et ic e, restr ic i e de lichid e 1 B locan i ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip in, N icardi pin, N imodip in, Fen oba r bita l, a lt e an ti ep i lep t ic e Med icam en t e cu ac iu n e an ti ox id an t : S u p er ox id , D ismutaz, C ata laz, V itamina E , A llop u rin o l, Ind om etacin 3 ; P iracetam 4 ; laza r oiz i 5 . A n tag on ici ai N -m et i l- D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina, D ext rom et of an, PCP B locan i ai lib err ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin , R i loz ol A n ti ep i lep tic e Fen ob arb ita l (cu ac iu n e c om p lex : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui, scd er ea exci tabi lit i i celu la r e, aciu n e an t i ox id an t); A lt e an t i ep i lep t ic e: m ic or eaz ex ci tab i li tat ea celu lar, bloch eaz canalele ca lciu lu i A lt e m ed ica m en t e 8 * Hip oxia i isch emia (tu lbu rrile d e p erfuzie) a le creieru lui ftu lu i i n ou -nscutu lui prob lem foa rte imp ortant a neona tologiei c ontinu s gen erez e d ificu lti: d ia gn osticu l nu este c onstan t evid ent, eva luarea este dificil, tratamen tu l este c ontroversat, progn osticu l (inc lu siv consec inele d e ordin med ica l i etic) este comp lex i hazardat n formu lare. Mecan ismu l celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morii neuron ilor n sindromu l hipox ic-isch emic imp lic amin oaciz ii excitotox ici (AA F) i un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. AAE n afar de funciile lor n metab olismu l c elu lar de ansamb lu au rolu ri mu ltip le (n sp ecia l glu tama tu l i aspa rta tu l) fiziologic e i fiziopa tologic e n timpu l d ez voltrii SNC i dup ce dez voltarea s-a des vr it. Stimula rea exc esiv a acestui sistem d e AAE (reprez entnd cam 60% din neurotransmiterea excitatoare i avnd rol determinant n stabilizarea sinaptic,

plasticitatea c erebra l, formarea memoriei i moa rtea fiziologic n eu rona l ) este imp licat n diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic, ep ilepsie, unele tu lbu rri a le metab olismu lui Huntington). Exist dou tipuri de receptori a min oacizilor, unele end ocrin opatii, boa la la AAE: rec ep tori NMDA (avnd agonist

N-metil-D-aspa rta tu l) i rec ep tori n on-NMDA. n afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l, consec inele imedia te sunt scderea O2 i gluc oz ei nec esare n eu ronilor. Scderea ox igenu lu i disponibil antreneaz creterea (mrirea) eliberrii AAE de ctre neuroni. Blocarea canalelor K+ (d ep end ente d e ATP), n condiii de an oxie (n cond iiile n ca re ATP lip sete) este (sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e c tre terminaiile presinap tic e. Anoxia induc e astf el a lun ecarea metab olismu lu i celu lelor n ervoase ctre ana erob ioz cu consum crescut de gluc oz i agraveaz (prin consum) deficitul energetic. Recaptu rarea d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den t) d e ctre astrocite i n euroni este mpiedicat (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector dar limitat n timp pen tru cderea energetic). Lib erarea exagerat i absena reca pturrii duc la creterea conc en tra iei ex tracelu lare d e AAE. Stimula rea exc esiv a rec ep torilor n on-NMDA induce

63

dep olariza rea d e memb ran a neuronilor, permind n afara stimu lrii recep torilor NMDA u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z i n t r a r e a p a s i v a C l ~ i a p e i i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem celu la r ), c u t u l b u r r i d e p e r f u z i e i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d i e s t e r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r i m e d i a t . C el de al doilea m ecanism im plic C a1+ liber. Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta dec laneaz un flux c e a ntren eaz Ca2+, rec eptorii NMDA fiind cupla i d e un ion ofor d e Ca2+. Creterea exc esiv a concen tra iei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activeaz un ele lipaz e, proteaz e i protein -C-kinaz e; la nivelu l mitoc ondriei, Ca2+ induce d ecup larea fosforilrilor oxida tive, diminund i mai mu lt capacita tea en ergetic a celulei. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o stare d e hip erexcitabilitate i hip erac tivita te c elu lar, cu consu m crescu t de en ergie i sensibilitate particular pentru apariia crizelor convulsive (epileptice) frecvente n sindromul hipox ic-isch emic. n p lu s, Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz fosfolipaz a A2 care p l e c n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c d n a t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r , p r o d u c n d ra dicali liber i c a subproduse. Aceti radic a li lib eri tran sform lip id ele d e memb ran n lip op eroxid e, nch iznd u n c e r c v i c i o s . P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n n cantita te mare n rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri n cantitate c e dep ete capacit ile natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsit d e en ergia n ec esar p roduc erii molecu lelor d e tip g l u t a t i o n ) ; r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r sale de membran, crescnd eliberarea de AAE i inhibnd glutation-sintetaza, crescnd astf el i mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibil; totui ac eti radica li lib eri interferea z cu situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducnd sen sibilitatea rec ep torilor la AAE i protejnd a s t f e l c e l u l a . F u n c i a anti oxidant n a t u r a l a r a v e a u n p i c ( v r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t i i la sfritul perioadei de neurogenez-histogenez. Toate cile metabolice stimulate prin creterea C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronal retarda t c a r e p a r e s f i e c e a m a i imp ortant cauz d e moarte c elu lar n accid entele hip ox ic-isch emic e (ac east moa rte neuronal induce la rndul su eliberarea crescut de AAE, reactivnd fenomenul). Studiat prin spectro sco p ie cu rezonant m agnetic m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u - n s c u t u l u i h i p o x i c - i s c h e m i c a r e u n e p i s o d a cu t n c a r e n c r c t u r a e n e r g e t i c a c e l u l e i d i m i n u e a z c a u r m a r e a t r e c e r i i la, metab olismu l ana erob (este eecu l en ergetic prima r); u rmeaz o p erioa d de 824 d e ore n care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le; n sfrit, dup aceast reven ire, ncrctu ra de ATP a celu lelor sfrete p rin a scdea iremed iabil (eec en ergetic secundar), aceast ultim faz corespunznd morii neuronale ntrziate (retardate) induse de AAE i radica lii lib eri. Spectrosc op ia prin rez onan magn etic p oate furniza informaii sup limentare asup ra metab olismu lui i circu la iei cereb ra le la f tu l sau nou-n scutu l asfixia t. Se vor rein e n p lus: 1. densita tea diferiilor rec eptori NMDA i non-NMDA variaz temporo-spaial n cursul dezvoltrii SNC, consecinele eliberrii n exces de AAE depinznd deci de localizarea i momentul producerii hipoxiei-ischemiei; 2. dup un accident hipoxic-ischemic mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglrii face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen n esu tu l cerebra l, putnd agrava leziunile fie prin hipoxie, fie prin ischemie); 3. se atribuie un rol i receptorilor a lfa-adren ergici periferic i (dac sunt blocai aceti rec ep tori p erif erici, exist exp erimen ta l o mai mare susc ep tib ilita te la h ipox ie; ac tivita tea sp onta n a medu losupra rena lei care n stad iile prec oc e a le dez volt rii nu se af l sub con trol n ervos ar participa la rea liza rea unei rez isten e relative la hip oxie a n ou-nscutu lu i ima tur); 4. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le n stadiile prec oc e a le dez volt rii i lez iunile sub stanei a lb e r mn misterioa se. ** n con textu l unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona l n accidentele hipoxic-ischemice, poate fi realizat identificarea unor puncte de impact pentru un eventual tratament sau pentru prevenirea agravrii leziunilor

64

Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic a n ou -n scu tu lu i* (en cef alop atia h ip oxic -isch e mic) stad ia lizare cl in ic S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uoar: iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erat, dif icu lti la sup t S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderat (m edie): letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a sever: star e c oma t oas, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev er, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or. * Asfixia perinatal care produce o simptomatologie neurologic desfoar manifestri c linic e ca racteristic e n tr-o anumit sec ven , aa cum se men ion ea z n ac est tab el. n formele n care nou -nscutu l trebu ie s fie curariza t i ventilat, decu rariza rea trebuie fcut dup 2448 de ore pen tru a p utea Fi observat evoluia clinic i a se putea sta bili a titud in ea terap eutic. Trebuie men ionat, n p lus, c n enc efa lopa tia hip oxic -isch emic sta rea nou-n scutu lui se a gra vea z n primele 1224 de ore de via; se stab iliz eaz ap oi ntr-o p erioad variabil de timp nain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este ns, adesea, neltoare i este urmat n mu lte cazuri de tu lbu rri n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat cu ct mai mult acuratee. Viitoru l neuropsihic al supravieuitorilor depinde de starea tra n sfo n ta n ela r s e p r a c t i c d i n p r i m e l e o r e d e v i a i d p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n i a l e z i u n i l e cerebra le prena ta le, p erina ta le i neon ata le. Tipu l i loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l neurologic clinic, EEG i ecografic. Prezena ecodensitilor difuze este de cele mai multe ori a s o c i a t c u E E G g r a v p e r t u r b a t , a t e s t o e n c e f a l o p a t i e s e v e r i s u n t d e r u p r o g n o s t i c . E cograf ia

de ma turare a SNC a l nou-n scutu lui i ftu lu i. Stabilirea relaiilor dintre ima gistic a ultra son ografic i tab lou l neurologic al n ou-nscu tulu i permite id entificarea mai precis a semn elor c linic e i preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.
1

Restricia hidric, diureticele i corticosteroizii controleaz presiunea intracranian i Exist numeroi b locani ai canalelor ca lciu lui c are ar putea mp iedica creterea

edemul cerebral; rmn ns controversate.


2

i n t r a c e l u l a r ; m u l i s u n t d e j a f o l o s i i n c l i n i c n alte afeciuni ( f a r m a c o l o g i a i e f e c t e l e adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemic marcat ar putea agrava, dac sunt abolite Ca
2+

(sub forma sulfatu lu i de magneziu) folosit n convulsii (eclampsie) pare s antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante, s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3 Antiox idantele sc ad produ cerea i efec tele radica lilor lib eri, fiind utile n faza de rep erfuzie; sun t p oten ate d e scd erea sp ontan sau prin fototerapie in tensiv, a nivelu lui b ilirubin ei

mecanismele

de

autoreglare,

hipoperfuzia

c ereb ra l).

Mg2+

serice.
4 5

Are a lte ind icaii terap eutice; pare s aib ns i activitate anti-radica li lib eri.

Sunt derivai steroidici f olosii n neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere a radica lilor lib eri; folosirea n perioada n eona ta l este p osib il.
6 Folosirea n clinic este nc limitat ; utilizai pe p erioad e scurte, utili, prevenind consecinele leziunilor hipoxic-ischemice.

ar putea fi

7 Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puind fi util n acciden tele hipoxic-ischemice. Substanele care modeleaz activitatea canalelor K+, depinznd de ATP (analoage

a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e n preven irea elib er rii glu ta matu lu i.
8

Suplimen tarea cu gluc oza i reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -nscutu l asfixiat

ar putea permite o mai bu n glic ogen ez ta rdiv a le crei perturb ri ar fi la origin ea lez iunilor postanoxice.

65

Reanimarea nou-nscutului n sala de natere e s te a borda t n pre z e nt din u n gh i u r i di ferite i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e n pra c tic n SUA, Fr a n a i a lte ri ale lu mii. A c e s te aciuni a u fos t pa trona te n c onjunc ie de Ac a d e mi a A me r ic a n d e Ca rd io lo gie i A c a de mia A me ric a n de Pediatrie. Principiile de baz a le p ro gra me lo r me nion a te (re lua te dintr-o ve rs iune fr a n c e z ) su n t urm to a re le : 1 . Importana primordial a calitii i rapiditii aerrii alveolare pulmonare p r i n tr-o mai b u n ad ap tare a nou-n s c utului la via a e xtra ute rin din p r i me l e se c u n d e d e via ; s e d as tfe l priorita te a bs olu t manevrelor respiratorii de reanimare. 2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metod de e va lua re a s t rii iniia le i u l t e r i o a r e a n ou -n s c u tu lu i; evaluarea se bazeaz succesiv pe trei criterii: a . e xi st e n t a s a u ab s en ta mi c rilo r res pira torii* s ponta ne ; b . fr e c ve n ta c a rd iac *, co n s id era t ma rtor a l e fic a c it ii re s pira ie i; c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **. 3 . Importana etapelor iniiale ale reanimrii in sala de natere; pr e ve n i r e a r c i r ii, e lib era re a c ilo r a e rie n e i s timul rile ta c tile a de c va te pra c t i c a t e su c c e s iv i n to a te c a z u rile tre buie e fe c tua te na inte c hia r de p r i ma e va l u are a n o u -n s c u tu lu i; as p ir a re a c ilor a erie ne infe rioa re s ub lar i n go sc o p i e dire c t , n ain te d e o e ven tu a l ve ntila ie c u pre s iune poz itiv se p r a c t i c n c o nd iii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, ngro a t, ge n e r n d r i sc u l o b s tru cie i re s p irato rii, d e exe mplu). 4 . Prioritatea ventilaiei cu presiune pozitiv prin folosirea mtii i balonului. Ac e a s t meto d i n u in tu b a ia e ndotra he a l e ste c ons ide ra t pri n c i p a l a t e h nic a re a n imrii n s ala de na te re . n a fa ra unor c a z uri pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic c o n genita l , de e xe mp lu), intuba ia tr a h e a l e st e i n d ic a t n d o u c irc u ms tan e: ine fic a c ita te a ve ntila ie i c u ma s c i b a l o n ( i n d i c a ie de n e c e s ita te ) i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ie i ma i mu l t d e c t e va min u te (in d ic a ie d e c o n fo rt). 5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare (p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urm r m n ese n i a l e ) . Su n t avu te n ved ere : a . Masajul cardiac extern in d ica t a tunci c nd fre c ve na c a rdia c eva l u a t t i mp d e 6 s r m n e ma i mic d e 6 0 b t i/min dup 30 s de ve ntila ie cu ma sc a i b a l o n u l, n o xige n p u r. b . Adrenalin i. v. s au in tratra h ea l (doz a c ure nt ), da c fre c ve na ca r d i a c e va l u a t 6 s r m n e mai mic d e 6 0 b t i/min dup 30 s de ve ntila ie ma n u a l su b o xi gen p u r i mas a j c a rd iac e xtern. c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de 2 mi n ) i n d ica t n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i nde lunga t de 3 5 mi n . n sc o p u l ap lic rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re ) te o r e t i c i p r a c tic a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz nd nsu ire a e ta pe lor in i i a l e , ve n t i l a iei cu p res iu n e p o zitiv c u ma s c i ba lon, intuba ie i en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern i medic a me nte lor (s a u s oluiilor) folos ite , f c n d u -se e va l u ri s c ris e i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta micrilor respiratorii spontane i o frecvent cardiac insuficient 100 bti/minut) sugereaz necesitatea indicrii ventilaiei cu presiune pozitiv. ** C ianoza central justific eventualitatea administrrii oxigenului cu debit liber. (sub

66

TERAPIA INTENSIV I REANIMAREA NOU-NSCUTULUI PE TOAT PERIOADA NEONATAL


METODE l TEHNICI DE REANIMARE
INTUBAIA TRAHEAL

Me t o d a c o n s t n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, p n la ju m t a t e a su p e r io ar a tra h eii. n sa l a d e n a te re sa u n co n d iii d e urge nt s e va pra c tic a intuba ia orotraheal. Se p re fe r in iial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-n s c utul la t e r me n i 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u p c e s itua ia s -a s tabiliz a t, s onda Co l e va fi sc h imb a t c u o s o n d ma i moa le , pra c tic nd-s e intuba ia naz o t r a h e a l , me t o d mai s tab il, u tiliz a t n intub rile c ronic e . Se pre fe r so n d e l e Po r t e x c u u rm to are le d iame tre : p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm; p e n t r u c o p i lu l n tre 1 25 0 2 0 0 0 g = 3 mm; p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm. E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 i 1, fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc. Tehnica. Se n ce p e p rin a s p iraia a te nt a c ilor a e rie ne supe rioa re , se va e va c u a co n i n u tu l gas tric i s e va a ta a un monitor c a rdia c i un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan at a pO2. P n l a in tro d u c e rea s o n d e i, co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c cu O2 n c o n c e n tra ie de 1 0 0 %. Se va introduce larin go s co p u 1 , evi t n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia) fo r a t a gtu lu i (larin ge le no u -n sc u t u l u i fiin d mai n fa ma i a n t e r i o r d e c t la a d u lt, n ap o i se dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea l p rin tre co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo t . Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l. So n d a p o a t e fi s imit d ac s e ap a s c u d e ge t u l 5 p e tra h ee . C a p t u l so n d ei es te b in e s fie Fig. 2.1. R ela ii le d intr e gr euta t ea corp ora l i sit u a t l a j u m t a te a d is ta n ei d in tre distan t ele: nar in e bi f urcaia tr ah eei (A ) i gl o t i b i fu r c aia t rah eii, d is ta n narin e glot ( B) (dup C oldi r on J . ; P ediat rics ca r e r e z u l t d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823). Di st a n a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la i prin mp rire a lungi mii c opilului (L) la 5: Lun gi mea n tregii s onde se c a lc ule az dup

ec u a i a :

(V fiin d v r s ta n a n i). 67

Po z i i a so n d e i d u p e fe c tu are a in tu ba ie i e s te bine s fie c ontrola t rad i o l o gi c . n c a z u l u n e i in tu b a ii co rec te , a e ra re a a mbilor pl m ni e s te e ga l , fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ae ra re a pl m nului s t n g e s te ins ufic ie nt (mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puin tra s n s us de oa re c e a p t r u n s n b r o n h ia d rea p t. O b s tru are a s o n de i e s te e vide nt . n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-n s c utul va fi obs e rva t a te nt i r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t. Nu e st e p ermis c a in tu b are a s d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s n s ea mn o te nta tiv e ua t i, s ub prote c ia ad mi n i st r r i i d e O 2 , se va n ce rc a o n o u in tu ba re . Ad mi n i st r a t n a in tea s a u n timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea co n c e n t r a i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a s de p e a s c pre s iune a de 25 c m H 2 O. Da c n sa la d e n ate re in tu b aia p o a te fi te mpora r i s onda inut cu m n a , n c a z u l u n e i ven tilaii p relu n gite s onda va fi fi xa t .
VENTILAIA

Ve n t i l a i a artific ia l la n o u -n s c u t es te folos it a t t pe ntru oxi ge na re c t i p e n t r u a i n iia ven tilaia s p o n tan . 1. n sala de natere, d u p p re a la bila cur ire a c ilor re spira torii, se fo l o se t e ventilaia pe masc (p o mp a A mbu) c a pa bil de a a s igura un FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi m = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te de 3 0 -4 0 r e sp i ra ii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ut (c ontrola t prin ma no me tru) est e n e c e sa r u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s c n d se i n i i a z p rima re s p iraie . V en ti laia es te adecvat cnd ambele hemi t o r a c e se mi c id en tic. D ac p ere ii tora c ic i nu s e mi c , c u toa te c ma sc a e st e st r n s b in e p e fa , p re s iu n e a tre buie s fie c re s c ut . U n r s puns fa vo r a b i l se ma n i fes t d in p arte a n o u -n s c utului prin c re te re a fre c ve ne i ca r d i a c e , mb u n t ire a cu lo rii p ie lii i apa riia de mi c ri a c tive . D a c nu ap a r a c e st e se mn e , no u -n s c u tu l va fi p ro mpt intuba t i ve ntil a t. V e ntila ia nea d e c va t d u p in tu b aie p res u p u n e : c o n t r o l u l p o ziie i end o trah ea le (s nu fie n e s ofa g s a u s itua t pre a j o s) ; e va l u a r e a c o p ilu lu i n s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ie , tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil); d a c so n d a a re p o z iie c o rec t i e s te exc lus un pne umotora x, s e va l u a n c o n s id era re exis ten a u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor pl m ni hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a r gra v . 2. n salonul de terapie intensiv s e fo lo s e s c : a ) Ventila ia prin presiune pozitiv continu. M e toda e s te util n cazul c n o u -n sc u t u l (d e re gu l p rema tu r) pre z int mi c ri s ponta ne . Prin pre si u n e a p o z i t i v c o ntin u re a liz a t, s e mpie dic c ola ps ul a lve ola r la s f r itul re sp i r a i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a t la pre ma turii su b 3 2 d e s p t m n i d e ges ta ie (p en tru mpiedicarea atelectaziei), n cazul ce l o r c u h i p o xie n tra valiu (p re z e n tn d a pne e c a re nu r spunde la a lt te r a p i e ) i n membr an a h ialin (c n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te ne vo i e s se men in PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis t o nrut ire c linic evi d e n t n c u r s u l p rime i z ile d e via ). b ) Ventila ia prin presiune intermitent pozitiv e s te re a liz a t de o s e rie de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs . a. ) c are rea l i z e a z o ven tilaie mec a n ic . A c e a s t me tod de ve ntila ie e s te indic a t 68

n b o a l a me mb ran e i h ialin e (c n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un FiO 2 =0,6, c u t o a t ve n tilaia c o rec t p rin pre s iune poz itiv continu ); c nd pCO 2 d e p e t e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uz ) i n a c idoz re sp i r a t o r i e p e rs is ten t. A ju s tn d FiO 2 s e va s us ine re s pira ia la P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40. 3. Complicaiile. T e rap ia in ten s iv re s pira torie , pe l ng inc ide nte le i ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e i o s erie d e complic a ii pe te rme n lung: a ) Displazia bronhopulmonar. E s te o boa l c ronic pulmona r c a re afe c t e a z n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie uitorii te ra pie i re s pira torii n c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rit ii bolii, copiii ne c e s it O2 u n t i mp ma i n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz a t t a muc oa s e i bro n h i i l o r c t i a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz , de ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p l m n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c le n t , i a r o p a r t e de c e dea z o ri p rin in fe c ii or i prin c ord-pulmona r, nc n primul an d e vi a . b ) Fibroplazia retrolental es te c o n s e c ina va s oc ons tric ie i ire ve rs ibile a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s d e c o n c e n tr a iile c re s c ute de O 2 a dminis tra t ma i mu l t t i mp . A fe c te a z d e regu l p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000 g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ific ri, s u n t ne c e s a re e xa min ri ofta l molo gic e . Re gu l a d e a n u s e d e p i c o n c e n traii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bil to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, dup forma re a fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur i nde lunga t, me r i t n c e r c a t p ro filaxia cu vitamin E (une le s tudii a u a r ta t c s -a pre ve nit ast fe l o fi b r o p l a z ie s e ver ). c ) Implicaiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie uitorii cu me mb r a n h i a lin (d a r ce i cu fo rme mai puin s e ve re de boa l a u implic a ii neu r o l o gi c e ma i red u s e ).
OCUL

La n o u -n s c u t ca u za c e a ma i fre c vent e s te hipovole mia c a re a pa re n u r m t o a r e l e c irc u ms tan e: as fi xie gra v n timpul na te rii (o pa rte din s n ge l e fe t a l fu ge s p re p la c e n t i, n plus , s e a gra ve a z c nd s e fa c e liga t u r a r e a r a p i d a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l de c t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le . o c u l l a n o u -n s c u t s e ma n ifes t p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie i timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ca pila r ). La nou-n s c ut te ns iune a ar t e r i a l i h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torit va s oc ons tric ie i, va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, n a fa ra oxige note r a pie i, c ons t din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s n g e ia r, n lips , a lbumin uma n 5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iia l s s e a dminis tre z e 10 ml/kg, i. v. , n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s se re pe te, da c ma i e s te ne c e s a r, i a d o u a d o z . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura t de 15-20 min i c u s n ge n c lz it (p en tru a n u s c dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori, du p r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta t a c id o z a me ta bolic .
STOPUL CARDIAC

Da c d u p o ve n tilaie d e p n la 30 s n c ondiiile une i pre s iuni in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e i a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dac aces ta es te efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre te i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ie bun i 69

mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a l i s e vor a dminis tra 2- 4 mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz 10%). n l i p sa u n e i ac tiviti c a rd iac e s p o n tane , dup bic a rbona t s e a dminis tre a z ad r e n a l i n 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c a dre na lina nu re u e te s c r e a sc fr e c ve n a ca rd iac la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropin 0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin 0 , 0 5 g/k g/min s a u dopa min 5 ng/ kg/ min (la n e vo i e p u t n d cre te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t len t i . v. , n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre te de bitul c a rdia c, ns produc e bra d i c a r d i e .
ALTE PROCEDURI DE URGEN

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obin ntr-un tub he pa rina t prin n e p a r e a c l c iu lu i (n c lz it n p re a la bil) sau prin func iona re , din a r t e r a t e mp o ra l , ra d ial s a u tib iala pos te rioa r . D ac ne c e s it ile imp u n , se c a nu le a z arte re le o mb ilica l , ra dia l s a u tibia l pos te rioa r, evi t n d u -s e b r a h i a l a i fe mu rala . 2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus n a rte ra ombilic a l re p r e z i n t t o t d ea u n a u n ris c p o ten ial de infe c ii gra ve i de boa l tro mb o e mb o l i c , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i n cazul n c a re via a c o p i l u l u i e s te a me n in a t i e xis t u n ris c c re s c ut de de c e s . Indicaiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n s c ut c u gre uta te a la na te re s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ie ma s iv , pne umonie i oc. Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te ril (m nu i, ha la t, ma sc ) . Omb i l i c u l i zo n a d in ju r vo r f i s p la te c u a lc ool, a poi tinc tur de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c mp u ri s te rile. Se s e c ionea z c ordonul omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific una din c e le 2 a rte re (a c e s te a s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e c n d ve n a es te ma re , la rg i du p s e c iona re di n e a c u r ge s n ge ) i s e d ilat. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n c o res p u n z to are (fi g. 2. 2). Du p p l a sa re, p o z iia ca te te ru lu i va fi c ontrola t ra diologie . C a pul s ondei se va g si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului, la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re m cu a n t i b i o t i c i l s a d es c h is la a e r. So l u i i l e p e rfu za te vo r c o n in e 1 u. he parin /1 ml s oluie, ia r c a te te rul va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic s -a nc he iat tra ta me ntul par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s nge i s -a u monit oriz a t ga z e le sa n g vi n e ) . 3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omport a c e le a i ris c uri c a i a ar t e r e i . In d i c a i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obine re a unui a cc e s ra pid la ci r c u l a i e i ngrijirea n d e lu n gat a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v 75 0 g l a n a t e r e s u n t d e regu l n grijii p e a c e a s t c a le ). n cazul ngrijirilor ma i n d e l u n ga t e , p o z iia s o n d e i va trebu i ve rific a t ra diologie . C a te te rul tre b u i e s fi e n c a v s a u n a triu l d re p t n c a z ul c s e a dminis tre a z pe rfuz ii hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila r c u c e a a a rte re i, c u exc e p i a c t o r va p ar tic u larit i: n ltu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului du p c e a p tru n s 5 -7 cm i s e s curge s nge , ume c ta r e a ve ne i c u se r fi z i o l o gi c c ld u p e n tru co n s e rvare a ve ne i, n c azul c va fi ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lat dup nomogra m (fi g. 2. 3).

70

D istana omb i lic - umr (cm) Fig. 2.2 D istan a omb i lic u mr (cap tu l la t era l a l c la vicu lei) i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei omb i lica le (d u p D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , 1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

D istana um r - omb i lic (cm) Fig. 2.3 D istana umr omb i lic i ca lcu lar ea lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D up D unn P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC La v r st a d e n o u -n s c u t te ra p ia lich id ia n , pe l ng re fa c e re a p ie rde rilor pro d u se n d i ve rs e s tri p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura ap a i e l e c t r o l i i i, at t d e n ec e s a ri c re te rii. Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra t rii s unt ide ntic e cu c e l e d e l a c o p ilu l mare . Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c : d i fe r e n e i n c o mp o ziia o rga n is mu lui la dive rs e v rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ia p e secto a re lich id ien e la n ou -n scu t i p rema tu r ( d u p S in clair C . J . , m o d i f i c a t ) A pa tota l raporta t la gr eu tat ea c orpu lu i * (%) 80% 75% zile de via se produce o A pa ex trac elu lar (%) 52% 40% pierdere de A pa intrac elu lar (%) 28% 35% 10% din apa total

V rsta g es ta i on a l P rematu r (3 2 sp tmn i) N ou-n scu t la t erm en * n primele 710

(aa-numita scdere fiziologic n greutate).

71

c i l o r i ca n titilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 i 2. 9); fu n c i e i re n ale limita t e a n o u -n s c u tu lui i, ma i a le s , a pre ma turului.


Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p n legtu r cu metab ol is mu l b azai ( d u p D w e c k H . S . i S in clair C . J . ) S u rsa p i erd er ii P er sp ira i e* p er spira i e pu lm onar tran sp ira i e U rin ( la 3 0 0 mO sm/1" S cau n TO TA L * m l/k g/24 or e 26-35 8-10 18-23 30 40 4 60 77 ***

Prin perspiraie se n elege att p ersp iraia pu lmona r cit i tran spiraia cutanat

** Variaz larg cu ncrctu ra osmotic i cu matu riza rea funciei rena le. *** Pentru cretere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p p rin p ersp iraie* (p ierd eri in s en sib ile) P ierd er i (m l/k g/ or ) 2,7 2,3 1.5 1,0 0,8 Gr euta t ea (gram e) sub 1 000 1 000 1 250 1 250 1 500 I 500 1 750 1 750 2 000 corp ora l

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r i n ou - nscut. Fac t ori i car e mr es c pierd er i le insensibile de ap sunt: temperatura crescut deasupra neutralitii termice, febra, activitatea, c ldura radia t i fototerap ia. Fac torii care micoreaz p ierd erile insensibile d e ap sunt: ven tilaia asistat, cu aer c a ld i umid ificat, evitarea c ld urii, umid ita te prea mare n incubator.

ELECTROLIII

1 . Sodiul ( N a ) a ) Necesitile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, nc e p nd di n z i u a a 2 -a a 3-a . N o u -n s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8 mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c d ea tre p ta t dup prime le s ptm ni. b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-n s c ut s unt: materne: s u p ra n c rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i la n a t e r e i ca u ze ca re p ro d u c o c re te re a hormonului a ntidiure tic (ADH) l a ma m i f t; neonatale: a fe c iu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ia de A D H ), s c de re a rea b so r b i e i r e n ale a N a (n c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie n c ortic os u p r a r e n a l sa u d iu retic e ), in to xic a ia cu a p (prin e xc e s de ap libe r s a u ne b u l i z a r e ) , a p o rt s c z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ie l a s n s a u c u un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ra c e n N a.

72

c ) Hipernatremia es te p ro d u s d e s u p ra nc rc a re a c u N a , dia re e i v rs turi, ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n t d e ap lib e r la c opilul c u pie rde ri ma ri de a p p r i n p e r s p iraie. d ) Tratamentul, a t t a l h ip o - c t i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru co p i l u l ma r e . 2. Po t a si u l (K) a ) Necesitile de ntreinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua a 2 -3 -a d e vi a . b ) Hiperpotasemia la n o u -n s c u t p o ate fi produs de o ins ufic ie n su p r a r e n a l , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s n g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i pre c o c e e st e a p a riia un d ei T a s c u ite la E C G). c ) Hipopotasemia s e o b s erv n c a z u l a fe c t rii s upra re na le i i n cazul refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin v rs turi (de e xe mplu, n cazul s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).
FUNCIA RENAL LA NOU-NSCUT

C u c t v r s ta ge s ta io n a l es te mai mic c u a t t tre buie s s e in c ont n ma i ma r e ms u r d e fa c to ru l re n al. La nou-n s c ut func ii le re na le s unt defi c i t a r e p r i n : c a p a c i t ate limita t a fu n c ie i d e d ilu ie i a c e le i de c onc e ntra ie ; e xi st o s c d ere a ra tei d e filtra re glo me rula r i a fluxului s a n gvi n; e st e sc z u t re a b s o rb ia tu b u lar a N a , gluc oz e i i bic a rbona tului; i n su fi c i en t c a p ac ita te d e e xcre ie a nc rc turilor de a c id i a fos fa ilor.
MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIILOR

La n o u -n scu t, mo n ito riz a re a a p ei i e le c troliilor inc lude : 1. Examenul fizic 2 . Sngele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea . 3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a . 4 . Aprecierea exact a aportului i eliminrilor. Pe ntru a port e s te ma i pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , nc t s s e po a t a fl a n fiec a re o r c a n titate a p erfu za t . Pe ntru e limin ri, ma i pra c tice su n t c o l e c t o a r e le d e u rin . La b ie ii mic i, pe nis ul poa te fi introdus n t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , put ndu-s e a s tfe l urmri exact el i mi n r i l e . Ad e s e o ri, n s , e s te n evo ie s s e re c urg la c nt rire a e xa c t a ta mp o a n e l o r d e va t i a s cu tec e lo r, na inte i dup urina re , e vit ndu-s e pe ct p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c ine le lui ne plc ute a s upra tegu me n t e l o r . 5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s fie a jus ta t nu n u ma i n fu n cie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r i n func ie de re z ulta te le de t e r mi n r i l o r a n terio are .
NECESITILE DE APA l ELECTROLII

1 . Pe n t r u nou-nscutul la termen a . Ne c e si t ile c u ren te d e a p (ml/kg/zi) sunt: Zi u a I = 7 0 ml Zi ua a II- a = 8 0 ml Zi u a a III-a = 1 0 0 ml Zi u a a IV -a i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml 73

Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t n mod obi nuit de c tre s oluia de gl u c o z 1 0 % . Ne c e si t i l e cu ren te scad n : in s u fic ie na re na l , ins ufic ie na c a rdia c (s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p i c n d c re te A D H ). Ne c e si t i l e c u ren te cresc n : feb r, u mi dita te s c z ut (s e m re s c pie rde rile in se n si b i l e d e a p ), a ctivitate , p ierd eri re n ale c re s c ute . b . Necesitile curente de electrolii: Na = 2 3 mmo l/ k g/zi, n ce p n d d in z iua a II-a; K = 2 3 mmo l/ k g/zi, n ce p n d d in z iua a II-a; C a = 3 0 40 mg/ kg/zi. 2 . Pentru nou-nscutul prematur a . Necesitile curente de lichide rez u lt din ta be lul 2. 10. Aa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . 1 0, pre ma turii c a re c ntre s c s ub 10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e , d in c a uz c s unt de z br c a i i pu i su b l a mp r a d i a n t s au fo to te ra p ie. D a c n u s e a s igur a c ope rire a (nloc uire a ) ca n t i t i i d e l i c h id e p ierd u te , a p are h ip e rn atre mia . b . Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s me ta boliz e z e c a ntita te a de gl u c o z fu r n i z a t p rin s o lu ia d e glu c o z 10%. La a c e tia a pa r hipe rglic e mia i gl i c o z u r i a . n a c e a st e ven tu a lita te va tre b u i m s ura t aportul de glucoz (n g/ k g/ o r ) i c r e s c u t trep tat, p n c e p rema turul va pute a tole ra nc rc tura " de gl u c o z . O sc h em o rien tativ d e c a lc u l rez ult din ta be lul 2. 11. c . Necesitile curente de electrolii: Na . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de Na n c e p n d d in z ile le 2 -3 d e via . M u li, ns , a u ne voi c re s c ute (4-8 mmo l / k g/ z i ) , mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic i urina r. K. Da c n u e xis t tu lb u rri re na le , ne c e s it ile s unt de 2-3 mmo l / k g/ z i , n c e p n d d in zile le 2 -3 d e via . C a . Ne c e s it ile curen te d in prime le z ile de via sunt de 30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a , u lterio r, s c re a s c la 100-150 mg/ kg/z i.
Tabelul 2.10
N ecesit i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi) Gr eu ta t ea c orp ora l ( g) 2 000 1 750 1 750 1 500 1 500 1 250 1 250 1 000 1 000 750 Zi lele I- II 80 80 90 100 105 Ziua a III-a 110 110 120 130 140 Zi lele X V X X 130 130 130 140 150

Tabelul 2.11
A p o rtu l d e g lu co z n f u n cie d e p erf u zie C an tita t ea p erf u zat m l/k g / or, so l. 5 % 4 6 8 10 m l/k g/ or, sol. 10% 2 3 4 5 C antita t ea de gluc oz pr im it g/k g/ or 0. 2 0, 3 0. 4 0, 5 g/k g/zi 4. 8 7, 2 9, 6 12. 0

74

TRAUMATISMUL MECANIC LA NATERE (TRAUMATISMUL OBSTETRICAL) Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e n ele ge co n s e c ina a gre s iunii tra uma tis mului ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra f tu lu i n timp u l na te rii. Se produc lez iuni dire c te asu p r a p i e l i i, mu c h ilo r, n e rvilo r i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps , vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re . De i se v d to t ma i ra r, a min tim: 1 . bosa serosangvin, o tu me fa c ie c e fa lic p s toa s s ubc uta na t c a re nu r e sp e c t su t u rile c ra n ien e i s e re s o arb e sponta n; 2 . nodulii de citosteatonecroz, n o d u li d uri, mobili, ne dure ro i; 3 . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui, c a re poa te produc e tortic olis ; 4 . cefalohematomul, o co lec ie h e mo ragi c s ubp e rios ta l c a re , s pre deos e bire de b o s , r e sp ect s u tu rile c ra n ien e i, s pre de os e bire de me nin goc e l, nu p u l se a z ; 5 . fractura claviculei, cu tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re , a bs e na refl u xu l u i Mo r o , c re p itaii; 6. paraliziile plexului brahial: a. paralizia tip superior (D u c h nne ) c ons t din le z a re a r d c inilor C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r at rn , u mru l es te c obor t, re fluxul M or o a bs e nt); b. paralizia tip inferior (D j rinne ) c ons t din le z a re a r d c inilor C 7 -C 8 -D 1 ; se p r o d u ce p ara liz ia mu ch ilo r a nte bra ului i a i m inii; c nd s unt p r i n se ( a fe c t a te , imp lic a te ) i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude Be r n a r d - Ho r n er (mio z , p to z p alp eb ral , enofta l mie ); c. paralizia tip total co n st d in le z a re a r d c inilor de la C 5 la D 1 ; bra u l r e sp e c t i v at rn , exis t are fle xie, an es te z ie c uta na t , tulburri c irc ula torii, sin d r o m C l a u d e - B ern ard - H o rn er. 7 . alte leziuni: e xco riaii, p ara liz ie fac ia l , de c ol ri os oa s e , le z iuni vis c e ra le . a .

AFECIUNI RESPIRATORII
DETRESA RESPIRATORIE n se n s la rg, p rin d e tre s re s p iratorie s e ne le ge dific ulta te a n resp i r a i e . n se n s mai res tr n s , e s te vo rb a de o ins ufic ie n re s pira torie a c ut , rest r i c t i v ( n u i o b s tru ctiv, d eo are c e c ile a e rie ne , c e l puin iniia l, nu su n t a fe c t a t e ) . Sindromul de detres respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c iuni: un e l e , pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line , ta hipne ea tra nz itorie , pn e u mo n i a d e as p iraie , h e mo ragia p u lmona r ) i a lte le , extrapulmonare (ma l fo r ma i i l e c a r d i a c e , a n e mi a a c u t , hemora gia c e re bra l , hipoglic e mia , ac i d o z a me t a b o lic ). De t r e sa r es p irato rie s e man ifes t p rin: ta hipne e , b t i a le a ripilor naz a l e , ge a m t e xp irat o r, retra c ie s te rnal cu tira j inte rc os ta l i, n ma jorita te a ca z u r i l o r , c i a n o z . Se mn e l e d e re tra c ie , c u n o s cu te i s ub nume le de s indro m de lupt re sp i r a t o r i e , ( s a u d e lu p t p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te i s unt inc lus e n a a -n u mi t u l s c o r S ilver ma n (tab elu l 2 . 12). 75

Tabelul 2.12
S coru l S ilver man S emn u l c lin ic Ba lan s to rac o-ab d o min a l * Ti raj n f u n d are x if o id ian Bt i a le arip i lor nasu lui Geam t (g ru n t in g) expi rat or N ota 0 absen t absen t absen t absen t e absen t N ota 1 torac ele est e im obi l abdom enu l b omb eaz tiraj int er c osta l mod erat mod erat e perc eptib i l cu st et osc opu l i N ota 2 respira i e parad oxa l int erc osta l i subst erna l int ens int ens e int ens

* n mod n orma l, n in spiraie abd omenu l se d ep lasea z nain te, nsoind torac ele; n caz de ba lans, mica rea abdomenu lui este in vers

De c i , aprecierea gravitii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili dup s c o r u l Si l ve r ma n . n lip s a d e tre s e i, s co rul va fi z e ro (0), ia r c nd de tre s es t e ma xi m , sc o ru l va fi 1 0 .
BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH; DETRES RESPIRATORIE IDIOPATIC" DETRES RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT)

Etiologie. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt, un fo s fo l i p i d c a r e n mo d n o rmal c p tu e te alve ole le pulmona re mpie dic ndu -le s se c o l a b e z e. B oa l a e s t e c u a t t mai frecvent i mai gra v cu ct n o u -n sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ie ma i s c urt . D e i boa la s e a s oc ia z pre ma t u r i t i i , mai ra r p o ate s ap ar i atunc i c nd a li fa c tori inte rfe re a z ma t u r a i a p u l mo n ar i, d ec i, p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e , du p c e z a r i a n , n c a z u l u n o r h ip o xii i a c idoz e s urve nite n timpul sa r c i n i i sa u a l n a te rii). Patogenie ( t ab elu l 2 . 13 ). Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c de re a c omplia ne i pu l mo n a r e ( e l a s tic it ii) i d ec i s ca de ve ntila ia , a p r nd a te le c ta z ia pro gr e si v .
Tabelul 2.13
Pa to g en a sch e mat ic a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii id iop at ice (S D R id iop atice), p rin d ef icit d e su rf actan t, la n ou -n scu t 1. D eficien a de surfac tant ( r o l c e n t r a l n p a t o g e n i a S D R l a n o u - n s c u t ; a r e d e a s e m e n e a r o l e v i d e n t i n S D R l a a d u l t ; d e f i c i e n a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tri le de imaturita te pu lmona r i cauz de insuficient resp iratorie sever la nou -nscu t. 2. S tar ea surf actantu lui p oat e f i det er mina t la nou -n s cut, f t i oric e ind i vid cu in su f ici en resp ira t or i e 3. Med icam en t ele car e acc eler eaz matu rar ea p lmn i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea SDR. 4. Fi in d p osib i l s f i e in f lu en a t sist emu l su rf actant, es t e n ec esar s f i e cun oscu t e st ructura i f u n cia, con secin ele d ef icien ei i pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele f o losi t e n sc op t erap eu tic. 5. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e ctr e c elu lele a lveolar e d e tip H ; es t e s ecr etat n h ip of aza alv eolar ; es t e rapid inc orp ora i n int erf aza aer- lichid, reducnd tensiun ea d e su p raf a ; es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II i ia ri s ecr etat (f i gura 2. 4).
1

Termenul idiopatic nu mai este adecvat, pentru c n prezent cauza acestei detrese este cunoscut.

76

6 . S em i via a surf actantu lui (ti mpu l de nj umt ir e) es t e de 5 7 ore ( la anima lele de ex p er i en ), dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut. 7 . P resiu n ea g en era t d e f or el e d e su p raf a sf eric (a lveo lar) es t e conf orm cu f orm ula : p = 2 /r, n car e p = p resiu n ea ; = t ensiun ea d e supraf a i r = raza sf erei (a lv eo lei). 8 . P resiu n ea g en era t d e f o r ele d e su p raf a tubu lar (b ronh ii le mic i) s e c onf or m eaz f ormu lei : p = /r 9 . P resiu n i le gen erat e de f or ele de supraf a au tendin a s colab ez e a lveolele i br onhi i le mici ; n absena su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf a propri et i le elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le s m en in pat enta a lveolar. 1 0 . T en s iu n ea de supraf a nu rmn e cons tant n cursu l c ic lu lu i r espi rat or ; n inspira i e ad n c cre t er ea b ru s c a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en eaz cr e t er ea t en siuni i de su p raf a; n exp ira i e virt ua l f or ele d e supraf a di spar. 1 1 . S u rf actan tu l n d ep lin e t e, ast f el, u rmt oar ele f uncii : a) Men in e un if or m di m ensi onarea a lveolelor n cursu l c ic lu lu i r esp ira t or, pr evenind at elec tazi i le. b) E lim in (cur " ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta n e anti oxidan t e i cu ac iun e d et er g ent sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II). c) R ed u c e ef or tu l venti lat or. d) Mr et e c omp lian a pu lm ona r. e) P ro m o v eaz o circu la i e p u lmon ar ef ici en t, prin ameli ora r ea vent i la i ei alveolar e i p rin scd er ea pr es iuni i int er st iia le p r ecapi lar e. f) Fac e part e, ca un comp on en t imp or tant, din sist emu l p u lm on ar d e ap rar e. g) La n iv el br onh i olar, prin reduc er ea f or elor de supraf a, prot ej eaz bronhi olele d e aciu n ea aces t or f ort e, cr escu t e n cu rsu l ven ti la i ei f or at e (d ef ici en ta de surf actant p oa t e antr ena u n eor i nchid er ea br onh i olelor n cursu l expi ra i ei, r ezu ltn d n carc era r ea gazu lui a lveolar ). h) P ro t ej eaz or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei, r educnd nevoi a de oxi gen.

Fig. 2.4. Schema cic lu lu i surfactantu lui i mecanismul d e aciun e (reduc erea tensiunii de suprafa a alveolei).

Diagnostic prenatal a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitin: sfingomielin (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re a p l m n i l o r fe tali n timp u l s arc in ii. Secre ia pulmona ra c ontribuie , pa ria l, la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . P rin p u n c ie a mniotic s e obine lic hidul amn i o t i c , n c a r e s e d ete rmin c o n in u tu l d e fos folipide : c n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 , exis t 100% risc de boa l ; c n d r a p o rtu l L/S este n tre 1 i 1 , 99, e xis t ris c ul unor forme me dii sa u u o a r e d e b o al ; c n d r a p o rtu l e s te > 2 , in c id en a b o lii e s te s ub 5%. De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bil doa r n s a rc inile ne complic a te de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh.

77

Ac u r a t e e a d iagn o s tic u lu i cre te c n d s e poa te de te rmina i c o nc e ntra ia fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . In c ide na bolii s c a d e l a 1 % d a c PC D 5 0 0 g/1 0 0 ml. La ma me l e d iab etic e , p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona r , ra portul L/S t r e b u i e s fi e > 3 , 5 1 i P CD 1 0 0 0 g/100 ml. b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mam. Evita re a ma turit ii pulmona re la u n p r e ma t u r cu o d u ra t d e ges ta ie s ub 33 de s pt m ni i ra portul L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i ma me i : c u r d e D e xa me ta z o n 4 mg, i. m. , la 8 ore inte rva l, timp de 48 o r e , sa u : B e t a me taz o n 1 2 mg la 2 4 o re in terva l, timp de 48 ore . Da c , d u p o as e me n ea cu r, co p ilu l nu s e na te n 7 z ile , s e re pe t ra p o r t u l L/S, i ar dac ac e s ta mai ara t ima turita te pul mon a r , c ura de gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica n c o d a t. Diagnostic postnatal. a ) Manifestrile clinice ap ar p rec o ce, ime dia t dup na te re, c e l ma i t r z i u n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a m t exp i r a t o r , t i r a j etc . ) i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. Pe m s ura e voluie i hi p o xi e ) , se a c c e n tu e az c ia n o z a . D e re gu l , e s te vorba de un pre ma tur. n p e r i o a d a d e s tare , d e tre s s e ac c e ntuea z progre s i v ia r c ia noz a nu est e i n fl u e n a t n ic i de c o n c e n traii d e 1 0 0% a le O 2 . n fi n a l , B M H p o ate evo lu a n d o u s e ns u ri. n c a z ul c nu s -a u produs co mp l i c a i i ( p n eu mo t o rax, co lap s , CID e tc . ), dup 72 de ore de tre s dimi n u e a z i , n z iu a a 4-a a 5-a , pl m nii ima turi pr oduc s ufic ie nt su r fa c t a n t ( su b a ciu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra i n timpul na te rii) i e volui a est e sp r e vi n d e ca re . Da c e vo l u ia n u s e a me lio rea z e vide nt n 4 5 z ile s a u e xis t co mp l i c a i i , n o u -n s c u ii d ec e d ea z (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u r m n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ). b ) Laboratorul. Se va e fe c tu a a s p iraia ga s tric n prime le ore dup nat e r e , p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te : l a ma c o lo ra t G ra m p en tru evidenierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5 neu t r o fi l e / c mp s a u p re z e n a d e b a c te rii n prime le ore de not o infe c ie ); aspiratul gastric e s te fo lo s it i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt, n c a z ul c n u se c u n o a te rapo rtu l L/S. A c e s t tes t are urm toa re a te hnic : la 0, 5 ml de asp i r a t ga st r i c se a d ug 0 , 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut, ntr-un tub de s tic l de c c a. 4 ml . Du p a st u p are a tu b u lu i, a c e s ta s e a git vi guros ti mp de 15 s , apoi s e la s n re p a u s 1 5 mi n , d u p ca re s e c ite te a s tfe l: n e ga t i v = n u s u n t b u le; + = fo a r t e p u in e b u le n me n is e; + + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rina tubul ui; + + + = exis t u n r n d d e b ule d e-a lungul ntre gii c irc umfe rine . In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmto are a : n e ga t i v = ma re ris c d e b oa l ; + sa u + + = ris c me d iu ; + + + = ris c mic . T e st u l d c irca 1 0 % rea c ii fa ls -ne gati ve, ns numa i 1% fa ls -poz iti ve . Pe ntru ca rezultatele s fie s igu re, es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric s n u fi e c o n t a min a t c u s n ge s a u mec o n iu . 78

Radiografia toracic arat ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t (gr a n i t a t ) , c u b ro n h o gra m a e ric (a rb o re le bron ic plin c u a er c ontra s te a z cu p l m n i i a t e lec ta tic i). Alte determinri includ: pO 2 d e te rmin rile mic ro -A s trup, EC G , TA, nu m r u l d e l e u c o cite i tro mb o cite , h e ma toc ritul, e le c troliii, c a lc iul s e ric gl i c e mi a , b i l i r u b in e mia (in iial, a p o i la 6 12 ore ), n func ie de s ta re a co p i l u l u i i d e s ch imb rile s u rve n ite p e p arcurs . Pr e ma t u r i i fo arte mic i, la c a re e xis t o schimba re ma i ra pid n ba la na lic h i d i a n i me ta b o lic , n ec e s it a fi mo n itoriz a i ma i fre c ve nt. O si n t e z a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re n ta be lul 2. 14.
Tabelul 2.14
S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t* S in o n im ii : S D R, sindromu l de detr es r espi rat or i e id i opa tic, b oa la m embr an elor hia lin e a n ou -n scu tu lui pr ema tur. D efin i ie: b oa l desc ris d e A ver y (1959 ); est e con s ec ina def ici tu lu i de surf acta nt (f actor t en si oac ti v ), cons ecut i v cu colaps a lveola r, din cauza neopozab i li t ii t en siuni i d e supr af a. C lin ic: tah ip n ee, retrac i i toracic e (t iraj supra- i subcos ta l), bti ale aripi lor n asu lu i, n ec es ita t ea sup li m ent rii ap or tu lui d e oxi gen ; P aO 2 i P aCO 2 pot f i men inu t e ades ea n u mai p rin vent i la i e asi sta t . R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cic nead ec va t; den si ti ( opac it i) dif uze, om ogen e, de sti c l mat ; b ron h o g ram a er ic. T ra ta m en t d e b az: oxi gen ot erapi e n ex c es 1 ; v en t i la i e asis tat, cu pr esiun e p oz it i v (ad es ea n ec es ar) ; su b st itu i e cu su rf actan t ( v. caseta) 2 , trata m ent de sus in er e i simp t oma ti c. O succint sintez de .aide memoire".
1

A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i v : b aro trau m; h ip er ox i e t oxic ita t ea ox i genu lui pneum ot orax i em f izem pu lm onar in t ers ti ia l; b oa l p u lm on ar cr on ic (d is p lazi e b r on h op u lm onar ) : c omp lica i e la distan ". n c n a n u l 1 9 6 0 a f o s t n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol in, s u b s t a n

lipidic major din surfactantul pulmonar; administrarea s-a fcut prin aerosolizare, fr efecte sa luta re (nc erca rea s-a fcut la Sin gap ore). n anii 19701980 au fost folosite mix turi comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le i protein e (12 %, dar cu rol biologic importan t) (tab elu l 2.15).

Tabelul 2.15
T ra ta men tu l d e su b stitu ie (p ro f ila ctic i cu rativ) n S D R p rin d ef icit d e su rf actan t n an u l 1 9 8 8 existau n S U A , E uropa i J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de A d min is tra ia p entru A li m ent e i m ed icam ent e"din S U A. E xist 3 categori i maj or e d e p rep a rat e: 1. U man , obinut din lichidu l amni ot ic n cursu l op era i i lor c ezar i en e*; es t e p r ep arat u l id ea l, d ar su n t gr eu d e obin ut cantit i suf ici en t e. 2. E x tract e bovin e i porcin e: su rf actant TA obinu t din plm ni de bovin e i porc in e (con i ne p ro t ein e s trin e). 3. S u rf actant sint etic, n d ou var ian t e" : mix tu r d e dipa lmit ol f osf atidi lc olin i f osf olipid f osf atid i lglic er ol n raport m olar d e 7 :3 ; est e un c ompus de expansi ona r e art if icia l a plmni lor ; nu con in e pr ot ein e; n c ep u tu l d e ac iu n e es t e nt rziat ; * A f ost id entif ica t i o gen a surf actan tu lui u man i au f ost i ma gina t e t eh nici d e A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e.

79

exo su rfactan i s e a d a u g 2 s u b s t a n e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n i e m u l s i o n a n i (tiloxap ol i h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt.

Diagnosticul diferenial s e fa c e c u : a ne mia a c ut , ma lfor ma iile c a rdia ce co n ge n i t a l e , a sp iraia mec o n ia l i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-n s c utului (ap a r e l a n o u -n s c u tu l la terme n , n s c ut prin c e z a ria n s au la c e i c u su fe r i n i n t r a u t e rin d in ca u za re s o rb ie i nt rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l; n s , sp r e d e o s e b ire d e B M H , e vo lu ea z fa vora bil n prime le 24 36 de or e ) . Tratament a ) Oxigenul: Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a r pe ntru me nine re a PaO2 l a p e st e 6 0 7 0 mm H g. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ia ce a ma i sc z u t d e O2 c a re p e rmite a s e menine o s a tura ie a rteria l a de c va t . O 2 se va a d min is t ra n c lz it i u mi dific a t, ia r iniia l, c onc e ntra ia se va u rm ri d in o r n o r . C nd se a dminis tre a z O2 O2 su p l i me n t a r , sau s e ad u c s ch imb ri n tera pia re s pira torie, la 15 20 min du p a c e st e s ch imb ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . U lte rior, PaO 2 se va u r mri la 4 6 o re in terval, sa u ma i fre c ve nt, n cazul n c a re s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rt mo d i fic ri ra pide . M onitoriz a re a tra ns c uta na t a PO 2 p e r mi t e o bu n u rmrire a o xig en rii i s c de re a ne c e s a rului de O 2 n fu n c i e d e e vo lu ia gaz e lo r d in s n ge le a rte ria l s a u c a pila r. Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu t; tre buie e vita t o c onc e nt ra ie a O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s pe ntru ret i n . Distribuirea O 2 : Se pre fe r co rtu l de O 2 . Dac ns ne c e s it ile de O2 su n t ma i ma ri d e c t p o a te fi d is trib u i t prin c ort, a dic PaO 2 s c a de s ub 50 m m Hg i FiO2 es te ma i ma re de 0, 6 s a u e xis t hipe rc a pnie (PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola t te ra pe utic, s e t r e c e l a ve n t ila ia me c a n ic p rin in tu b aie tra he a l . b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t, pre ma turii fiind, de re gu l , p l a sa i n in cu b a to r u n d e , p e l n g te mpe ra tur , li s e va pute a a s igura i u mi d i t a t e a o p tim. c ) Necesitile de ap i electrolii trebuie a s igura te c u a t t ma i ate n t , c u c t gr eu tatea la n a te re e s te ma i mic , de oa re c e a c e ti c opii s unt ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ri mai rap id e . Pe l ng s ta re a de hidra ta re s e vo r u r m r i gl i c e mia, c a lc e mia i b iliru b in e mia . d ) Acidoza e s te meta b o lic i, d e re gul , s e ve r . Ea s e va c ore c ta pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a , d up for mula de c a lc ul a de fic itului, ast fe l : m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) 0, 3 G (gr e u t a t e a c o rp o ral n K g), fr s se de p e a s c ns 1 m mo l / k g/ mi n . ( P n so se te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup, s e poate ncepe pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urm rindu-s e , n ge n e r a l , c a u l t e r io r, pH -u l s fie me n in u t n tre 7, 20 7, 25). n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u in se ve re (pH 7, 10 7, 25) a c idoza va p u t e a fi c o rec ta t p rin a d min is tra re a le nt , n c te va ore , a 15 mmol de b i c a r b o n a t d e N a n I(K ) ml s o lu ie gluc oz 5 s a u 10%. A s tfe l s e va 80

evi t a u t i l i z a r e a s o lu iilo r h ip ero s mo la re , c a re la unii pre ma turi a u produs he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare . In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re , na inte de a s e a dminis tra bic a rbona t tr e b u i e s fi m sigu ri c n o u -n s c u tu l e s te ventila t a de c va t! e ) Tensiunea arterial s e va n o ta cu grij . n ca z ul hipovole mie i s e va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len t de ma s eritroc ita r s a u de pla sm proa s p t , n fu n c i e d e st a re a c lin ic i d e valo are a h ema toc ritului. f) Volumul sangvin i c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nine ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas e ritro cita r a tunc i c nd he ma toc ritul s c a de su b 4 0 4 5 % s au s e p ie rd e s n ge (es tima t la 7 10% din tota l), n timpul tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia c t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ar n urma ntre rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz . Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z n fu nc ie de a mploa re a tulbur rilor de co a gu l a r e . g) Antibioterapia d e ac o p e rire e s te nec e s a r ime dia t dup c e s -au efe c t u a t r e c o l t rile , d e o are c e p n eu mo n ia i mit a t t c linic c t i ra diologie BM H. Se p r e fer as o cia ia A mp ic ilin + G e nta mic in s a u Pe nic ilin + Ge n t a mi c i n . An tib io te ra p ia p o a te n ce ta d u p 72 de ore da c e voluia i da te le de la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ia puin proba bil. h ) Hi p o c a l ce mia i h ipe rb iliru b in e mia necesit uneori tratament. i ) Alimenta ia, d e regu l , e s te efe c tua t pe c a le pa re nte ra l : n prima zi 6 0 ml / k g d e s o lu ie glu c o z 1 0 %, n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu r a lime n tar (gluc oz , a minoa c iz i, e le c trolii). n fo r me l e u o a r e a lime n taia p o ate n ce p e din z iua a tre ia a pa tra pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj. j ) Surfactantul artificial. D u p ce n prime le 12 ore nou -n s c utul a fo st ve n t i l a t p e n tru men in e re a d e s c h is a a lve ole lor, s e ins tile a z prin s ond en d o t r a h e a l 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l n timp de 20 s (dup o pre a la bil su sp e n d a r e n s er fizio lo gic). S e ad min is tre a z 4 6 ml s us pe ns ie /kg. A lte da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ie c u s urfa c ta nt a pa r n ta be le le 2. 16, 2. 1 7 . k) Observarea a te n t a n o u -n s c u tu lui, pe ntru de pis ta re a din timp a co mp l i c a i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula r , pe rs is te na c a na lului ar t e r i a l , p n e u mo to raxu l, fib ro p la z ia retr ole nta l i dis pla z ia pulmona r ) est e o b l i ga t o r i e . O si n t e z a p ro b le me lo r te ra p eu tice n SD R idiopa tic e a pa re n ta be lul 2. 1 7 .
Tabelul 2.16
S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R 1 In stilare trah ea l direct (n u n aerosoli, cum se proc edase la Sin gap ore). a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic , imed iat dup natere (n sa la de expu lz ie); se face la prematu ri cu 2428 de sptmni vrsta gesta iona l intubaia trah ea l, na inte d e prima respiraie; su rfactantu l, diz olvat n solu ie b) sa lin, se administreaz pe tub end otrah ea l. Strategia postventila torie: se practic n unitatea de terapie intensiv din seciile de n ou-n scui a le maternitilor b in e utilate, d ec i, dup ce SDR s-a d ez voltat (se manif est) deja; surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare, fracionat, 510 min.

81

2 R ezu ltat e a) R ed u c er ea gra vita i i S D R . b) C re t er ea ra t ei d e supra vi eu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!). c) Mrir ea incid en ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid ent la d oz e mu ltip le. 3 A lt e c o mp lic ai i posib i le: a) Imu n o logic e i a ler gic e, la p rot ein e ani ma le. b) In c id en cr escu t a C A p ers ist en t

Tabelul 2.17
S in teza op iu n i lor terap eu ti ce in S D R id iop atice" * 1. P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t i i , o p e r a i e i c e z a r i e n e i a c e l o r l a l i f a c t o r i d e r i s c c a r e favoriz eaz apariia bolii; med icamente care acc elereaz ma turarea p l mn ilor (cortic oterapie ma tern, de ex emp lu). O xig en o terapie, f o l o s i n d : c e a m a i m i c c o n c e n t r a i e d e o x i g e n c a r e m e n i n e o s a t u r a r e arteria l ad ec va t, resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 70 mm Hg; oxigen nc lzit i u m i d i f i c a t ; m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n a P O 2 ( T cPO 2 ) ; a v n d n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e p o s i b i l e ( p e n t r u ret in: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ; p e n t r u plm n: d i s p l a z i a bronhopulmonar); prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funciilor i/sau struc turilor, care n ec esit uneori ventila ie artificia l de dura t i oxigen oterapi e de dura t (d e asemen ea, i cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut i p en tru infecii, i un grad mai mare sau mai mic de malnutriie fetal. A sisten vent ila torie ( n c a z u r i l e s e v e r e ) , c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n a g a z e l o r sangvine. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i , o r a l , 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a i a s e r i c i urina r a acidu lui urle; amelioreaz funcia rena l fcnd s creasc rata f lux ulu i urinar i excreia creatininei i sodiului; acioneaz prin inhibarea specific a metilexantin- oxidazei, soldat cu reducerea pierderii urinare de xantine i reducerea generaiei de radicali superoxid. C o r e c t a r e a acidoze i 1 i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) . T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 , n d o z d e 6 0 m g / k g , d i z o l v a t i n 3 , 5 m l s o l . s a l i n i a d m i n i s t r a t in bolus i n c i l e r e s p i r a t o r i i 3 . V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia z cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t ena c ircu la i ei f eta le (t o tui, ac est e cazuri se p ot am eli ora i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t ex o g en ). n af ar d e p r ev en i r ea p r em a tu ri t ii, d e as em en ea n s c op preventiv, s e p o a t e a d m i n i s t r a su rfa cta n t exogen l a n a t e r e ( e s t e r e d u s i n a c e s t m o d m o r b i d i t a t e a i morta litatea la n ou-nscu ii cu risc crescu t). Fundamentare terapeutic: este necesar ca toi nou nscuii s beneficieze de surfactant

2.

3. 4.

5. 6. 7.

8.

n cantitate suficient; acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematuritii (ima turitii) funciona le, fie prin furnizarea profila ctic de surfactan t ex ogen , la natere, fie terapeutic ca tratament de substituie.
1

acidoza

sever

se

administreaz

bicarbonat

de

sodiu

dup

formu la :

mEq = 0,3 kg BE, la o rat nu mai ma re de 1 mEq/k g/min, n perfuzie ven oas (p erfuzie relativ rapid). n acidoza puin sever (pH mai mic de 7,25, dar mai mare de 7.10) perfuzia se face lent (n mai multe ore!), cu mEq/100 ml dextroz 5% sau 10%, n ap).
2 3

bicarbonat-dextroz

(bicarbonat

de

sodiu

15

Se ob in e din lichidu l a mniotic uman, de la anima le sa u pe ca le sintetic. Se realizeaz o ameliorare evident a schimburilor respiratorii; crete considerabil

PaO2, de la aproximativ 50 mm Hg, la aprox ima tiv 200 mm Hg, dup 5 min de admin istrare, efectul persistnd 340 ore. ntruct durata efectului se coreleaz cu activitatea inhibitorilor surfactantu lu i n cile resp iratorii, este nec esar msu rarea acestei activiti (r esp ec tiv, a elastaz ei i a lfa1-proteaz ei).

82

9. 10.

11.

12. 13. 14.

M e n i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s e r i t r o c i t a r i / s a u plasm proasp t c on gela t . Meninerea volumului adecvat de snge i a capacitii de transport a oxigenului cu m a s eritrocitar ( d a c H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 4 5 % s a u s - a p i e r d u t s n g e n c a n t i t a t e mai ma re d e 710% din volu mu l estimat); in cursu l tran sfuziei cu ma s eritrocitar va fi monitorizat glicemia. A c o p e r i r e c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c p n e u m o n i a b a c t e r i a n , n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c din grupa B, poa te mima c lin ic i rad iologie SDR); se prefer ad ministra rea neintit a unei asocieri de Ampicilin cu un aminoglicozid. C or ec tar ea h ip oca lc em i ei i hip erbi lirub in em i ei. Fu rn izar ea n ec esi t i lor nutri i ona le prin a li m enta i e parent era l (dac, tehnic, est e p os ib i l). O b s e r v a r e a a t e n t p e n t r u detectarea com plica i ilor, r e s p e c t i v , h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r , persistenta cana lu lu i arteria l, pneu motoraxu l, fibroplazia retrolental, displaz ia bronhopulmonar.

ASPIRAIA DE MECONIU E st e u n si n d ro m c a re ap are n ain tea s a u n timpul na te rii i c ons t n o b st r u a r e a c i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os , c re te re a re z is te ne i va sc u l a r e p u l mo n a re i d etre s re s p irato rie gra v . Etiologie. 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu n lic hidul a mniotic , l a u pre z e n t i n a s p iratul trah ea l. C el ma i fre c ve nt, a c e ti c opii s unt pos tma turi sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m. 1 . Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i n ute r. Prin te s te le de urm rire a evo l u i e i f t u l u i c a i p rin u rm rire a pH-ului din s n ge l e re c olta t din sc a l p , se p o a t e p u n e n e vid e n in s u fic ie na ute ropla c e nta r. Sa rc inile c u risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie , h ip erte ns iune a rte ria l , ma rile fum toa re , ce l e c u b o l i cro n ic e , c re te re a fe ta l ins ufic ie nt i pos tma turita te a (p e st e 4 2 d e s p tm n i d e ges ta ie ). 2 . Pr e ve n i r e a a s p iraiei me c o n ia le : a ) C n d n o u -n s c u tu l es te m n jit de me c oniu, obs te tric ia nul, c u o so n d a t a a t la o s erin g , va a s p ira n as ul i orofa rin ge le , na inte de a de ga j a u me r i i ! b ) Du p n a te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ond o rotra he a l in t r o d u s n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. D e re gul , sunt s ufic ie nte 2 4 i n t u b a i i . c ) Du p c e tra h ee a a fo s t cu rit (f r la va j) s e va a dminis tra O 2 p r i n ma sc . d ) Pr e si u n ea p o zitiv co n tin u n u tre buie ncercat dect dup ce tra h e e a a fo st a s p irat. A s p irare a es te n e c e sa r i n c a z urile c u me c oniu puin da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. At t c ur ire a c ilor ae rie ne c t i ve n t i l a i a t r e b u ie efe c tu ate rap id , n ainte a ins ta l rii une i bra dic a rdii s e mn i fi c a t i ve . D in mo me n tu l n ca re co p ilu l a f c ut c te va re s pira ii, me c oniul di n c i l e a e r i e n e ajun ge p n la b ro n h iile mic i, de unde nu ma i poa te fi as p i r a t , p r o d u c n d ate le c ta z ie , h ip erin flaie i pne umonie c himic. Aceas t aer a i e i n e ga l a p l m n i l o r fa c e c a , n c a z ul utiliz rii ve ntila ie i as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue, s apa r fre c ve nt pn e u mo t o r a xu l i p n eu mo me d ias tin u l. Diagnostic i evoluie: 1 . E xi st o le gtu r d ire c t n tre gra vitate a bolii i c a ntita te a i cons is te na me c o n i u l u i . 83

2 . No u -n sc u tu l es te tah ip n eic , cia n o tic, cu re tra c ie tora c ic i oxige no de p e n d e n t . Da c s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z , s unt nec e sa r e : a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s n ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria l pr o d u s d e u n tu l dre a p ta-s tn ga fiin d ma i i mporta nt n c a z ul a s pira ie i me c o n i a l e d e c t rete n ia d e C O 2 p ro d u s n BM H ). b ) R a d i o gr a fia to rac ic a ra t o p a c it i bila te ra le c a re a lterne a z cu zo n e d e e mfi z e m. D e n s itate a p u lmo n ar ap are ne re gula t , c u a s pec t gros ola n ". La 1 0 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x sa u p n e u mo me d i as tin . c ) Da c p e rad io grafia to ra c ic s e obs e rv un in filtra t, s e va tre c e ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri, c u ltu ri din a s pira tul trahe a l i de pe te gu me n t e , d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultur i de vine dific il dia gn o st i c u l d i fe re n ia l n tre a s p iraia me c o n ia l i pne umonie . d ) E st e u t il a s e cu n o a te n u mru l de le uc oc ite , glic e mia i c a lc iul se r i c . 3 . n c a z u l u n ei evo lu ii fa vo ra b ile, re s orbia s ponta n a me c oniului est e r a p i d : s ta re a gen era l i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z n 3 4 z i l e . Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e m s uri: 1 . Asp i r a ia o ro trah ea l s e efe c tu ea z n prime le 2 ore, din 30 n 30 mi n , a p o i l a 4 o re (p en tru u rmto are le 8 ore ). 2 . Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i i a c idoz e i e s te ne voie n primul r nd s se c a t e t e r i z e z e o arte r , p u tn d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c olt rile pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r, d ar i in s tala re a pe rfuz ie i. D a c hipoxia pe rs is t < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve r (PC O 2 > (P a O 2 60 m m H g) e s te b i n e s s e fac in tu b a ia i s s e tre a c la ve ntila ia me c a n i c . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regul, s ever) s e efectueaz pri n p e r fu z a r e a s o luiei d e b ica rb o n at de s odiu. H ipoxia i a c idoz a pot co n t r i b u i l a p e rs is ten a h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a hip o xi e i se ve r e p rin u n tare a d rea p ta-s tn ga a s n ge lui pe c a le a pe rs is te ne i ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gu rii o vale . 3 . Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic , de pre fe ra t a soc ie re a Pe n i c i l i n + Ge n tamicin (d u p e fe c tu are a re c olt rilor pe ntru c ulturi). 4 . Se a si gu r n e c e s it ile d e ap i s e vor de te rmina e le c troliii, glic e mia , ca l c e mi a i h e mato critu l. D ac h e ma to critul s c a de s ub 4045%, s e va tr a n sfu z a ma s e ritro cita r . 5 . Ob se r va re a ate n t a co p ilu lu i, cu s us piciona re a pne umotora xului i pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra v rii bru te a s t rii ge ne ra le , e s te in d i sp e n sa b i l . PNEUMOTORAXUL, PNEUMOMEDIASTINUL, PNEUMOPERICARDUL Etiologie. C o le c iile ae ric e , c u m s u n t p ne umotora xul i pne umo me dia s tinul se produc la n ou -n s c u t fie p rin ruptur a lve ola r , fie prin dise c i a p r o d u s n p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re p r s e te c ile bro n i c e . C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u: b o a la me mb ran ei h iali n e; p n e u mo n ie; c e i s u p u i te ra p iei in ten s ive ; c e i s u p u i as p iraie i me c onia le . 84

Manifestri clinice i diagnostic: 1 . De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c , c u a lte ra re a ra pid a st r i i ge n e r ale . Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re evo l u e a z sp r e a gra v are , cu in ten s ifica re a c ia noz e i. Exa me nu l fiz ic poa te de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i, mo d ifica r e a oc ului a pe xia n i a murmurului ve z i c u l a r . T e n siu n e a arte ria l s c a d e; la fe l, pe rfuz ia s a ngvin . 2 . Pneumomediastinul s e p o ate trd a p rin pre z ena -unui e mfiz e m s ubc uta na t sa u p r i n mo d i fic rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii i pe rfuz ie i s a ngvine (p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de - a lun gul ao r t e i , c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i). 3 . Pneumopericardul, comp lic a ie a ve ntila i e i a rtific ia le , s e ma nife s t pr i n p r b u i r e a ra p id a ten s iu n ii a rte ria le , bra dic a rdie, c ola ps. n pre z e na pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i, tre buie lua t in c ons ide ra ie i a c e a st c o mp lica ie , d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolv n s fa vo r a b i l , d ac e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul). Examenul radiografic. Se fac rad io grafii din inc ide n a nte ropos te rioa r i l a t e r a l . Imag in e a rad io lo gic n flu t u re a timus ului e s te c a ra c te ris tic pe n t r u p n e u mo me d ias t in . n c a z u l p n e u mo to raxu lu i, c u s ta re ge ne ra l gra v , dia gnos ti c ul poa te fi su s i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic . Tratament: 1 . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t i ne c omplic a t. C nd c ole c ia de aer n u se ma i mr e te i n u exis t de tre s re s pira torie, se pre fe r un tra t a me n t c o n se rvato r co n s t n d d in : o b s e rva re n inc uba tor i a lime nta ie n ca n t i t i mi c i ; s e va e vita p ln s u l; s e fa c e c ontrol ra diologie i s e ad mi n i st r e a z O 2 , n u n s n co n c e n traie d e 100%, e xis t nd pe ric olul fibropla z ie i ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traie d e 4 0 % e s te ma i ra iona l ). C u a c e s t tra ta me nt, a e rul ext r a p u l mo n a r se re s o arb e n 2 4 4 8 o re . Da c b o a l a d e b az n u rid ic p ro b leme , colecia aeric s e s tabilizeaz, dar da c e xi st d e tre s a res p irato rie, s e va tre c e la a s pira ie pe a c . C opilul, pe c t p o si b i l , va fi plas a t n p o ziie e z nd . C u un a c c one c ta t la o s e ring , se p t r u n d e n s p a iu l II in terc o s tal, p e linia a xila r a nte rioa r , la te ra l de ma r e l e p e c t o ral (a te n ie, p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta l ; s e va p t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). Pe n tru a s e e vita o fis tul bron hopulmona r pro d u s p r i n n ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c nd c opilul pl nge ) a c ul s e va sc o a t e ct mai rep ed e p o s ib il. Dac dup a s pira ia pe ac a e r u l c o n t in u a s e co lec ta , es te ne voie de pla s a re a unui tub de dre n . In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a r c nd cole c ia de a er est e n t r e i n u t d e bo ala d e b a z s au de o c omplic a ie re s pira torie c a re pro d u c e d e t r e s re s p irato rie. 2 . Pneumomediastinul: da c es te izola t, nu ne c e s it a s pira re s a u dre n a j . 3 . Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic (s upra numit i re c u r e n t ) sa u c o n s tant. n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic dre na re a pe a c , c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. D u p o pre g tire c hirurgic a l pre a la bil, se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n , n d re pt ndu-1 pos te rior i n dire c ia um r u l u i st n g, p ro g re s n d n ce t i a s p ir nd p n a pa re a e r. Ime dia t c e n u ma i vi n e a e r, ac u l s e s co ate , O s ingur a s e me ne a a s pira ie duc e la o mb u n t i r e c lin ic evid e n t; n s , la 25 40% din c a z uri e s te ne voie de r e p e t a r e a p u n cie i, fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt. Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar. 85

APNEEA Apneea periodic es te d e fin it ca o p r ire a re s pira ie i pe ntru o pe rioa d defi n i t d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ca re apa r: bra dic a rdie , c ianoz , pa loa re, hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic . A p a riia pe riodic fa c e s s e vorbe a s c de c r i z e d e a p n e e . Apneea prelungit defin e te o ap n e e c a re dure a z pe s te 16 s la no u -n sc u t u l l a terme n i p e s te 2 0 s la p rema tur. Respiraia periodic, s p re d e o s eb ire d e a pne e , de fine te o tulbura re de rit m r e sp i r a t o r , c u exis ten ta d e p au ze n tre mi c rile re s pira torii de 3 s sa u ma i mu l t , n treru p n d re s p iraia p e o p e rioa d de timp s ub 20 s. Respiraia anarhic co n s t d in mi c ri re s pira torii ne re gula te , c u s c urte per i o a d e d e a p n e e i brad ica rd ie. Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ia pe riodic ! n apneea per i o d i c d u p 2 0 s d e ap n e e, a p are b ra dic a rdia i c ia noz a (la pre ma turi se p o t p r o d u c e mai re p ed e), ia r d u p 3 0 45 s s e obs e rv pa loa re a i hipotonia . Ac u m c o p i l u l p o a te s n u r s p u n d la s timu lare a ta c til . Etiologie: a) Hipoxia p ro d u s de ma lfo r maiile c a rdia c e c onge nita le , boa la me mb r a n e i h i a l i n e , p ne u mo n ie, a n emie i h ip ovole mie . b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s de hipoglic e mie , hipoc a lc e mie , tu l b u r r i h i d r o -e le c tro litice , me d ica me n te, a fe c iuni intra c ra nie ne i s e ptic e mie . c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ia fa ringia n , pre z e nta de lic h i d e n c i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) i o ap n e e , n u mi t p ara d o xal , c a re a p are du p infla ia pulmona r . d) Obstrucie a cilor aeriene p ro d u s prin fle c ta re a fora t a c a pului, co mp r e si u n e a p ro d u s d e c tre margin e a in fe rioa r a m tii fa c ia le , pre s iune exe r c i t a t sub ma n d ib u la r, p o ziie pre lungit de s upina ie . La pre ma t u r i e st e p o s ib il o o b s tru c ie s p o n ta n a c ilor a e rie ne prin te ndina de fl e c t a r e a c a p u lu i.. e) Temperatura. N o u -n sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s it a fi ngrijit la l i mi t a i n fe r io ar a zo n e i d e ne u tralita te te rmic . A s tfe l, c opii c a re a u fo st n gr i j i i n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36, 8C a u pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c t cei ngrijii la 36C . O c re te re bru sc a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre te fre c ve nta a pne ii pe riodic e . f) Apneea idiopatic a prematurului es te o a pne e pre lungit n a fa ra ori c r o r c o n d i ii e xp u s e ma i s u s . A c ea s t a pne e a pa re la ma jorita te a pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s p tm n i d e ge s ta ie , la 30% din pre ma turii s ub 1 7 5 0 g i l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de s p t m n i d e ges ta ie ). A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e ncep, n ge ne ra l, n 1 2 z i l e d u p n a te re i d u re a z p n n z iua 10-a , c u toate c , une ori, se p r e l u n ge sc 2 3 s p tm n i p o s tn a ta l. Se obs e rv c a c e s te a pne i pe riodic e id i o p a t i c e a p a r d u p alime n taie , la nc e putul s omnului s a u n timpul defe c a i e i . S -a r p u tea c a d ec la n are a lor s fie le ga t ori de s c de re a se n si b i l i t i i l a CO 2 , o ri d e s c d ere a s t imul rii a fe re nte de la re c e ptorii pe r i fe r i c i . Evaluarea i monitorizarea nou-nscuilor cu apnee. Toi c opiii n s c ui su b 3 4 de s p t m n i d e ges ta ie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi mo n i t o r i z a i c a r d iac , u rm rin d u -s e fre c ven a timp de c e l puin 10 z ile, de oa re c e nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraie i s in gu r n u e s te s ufic ie nt . N u s e poa te , a l t fe l , fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucia c ilor 86

resp i r a t o r i i , i re s p iraia n o rmal . E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c nd s un al a r ma mo n i t o r u lu i, med icu l s s e o c u p e d e c opii i nu de monitor, c ontrol nd bra d i c a r d i a , c i a n o z a i o b s tru cia c ilo r ae riene . Du p p r i ma criz d e ap n e e p e rio d ic c opilul va tre bui s fie e va lua t pen t r u o p o si b i l b o al d e b az . U lterio r, la c e le pe s te 33 34 de s pt m ni de ge st a i e , se g s e s c ma i fre c ven t d i ver i fa c tori pre c ipita ni (hipoglice mia, de e xe mp l u ) . E st e fo a r t e imp o rta n t s fie la d is p o z iie o ma s c i s s e a dminis tre z e co n c e n t r a i a d e O 2 n ece s a r , avn d p re gtit i ntuba ia i c e le ne c e s a re re s us c it rii. Tratament: a) Ini ial, la a p ariia un e i c riz e d e a pne e, s e va nc e rc a o s timula re tac t i l u o a r . D ac n o u -n s c u tu l n u r s punde la a c e a s t s timula re , n timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c , c u un FiO 2 s ub 0, 40 s a u e ga l cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitn d u-s e as tfel cre terea marcat a PaO 2 ). b) n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite, tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re te re a a gre s ivit ii i a risc u l u i . Ast fe l , red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z prin: st i mu l a r e cu tan at rep eta t s au prin pat os c ila nt (s e realizeaz o st i mu l a r e ve stib u la r ); t r a n sfu z ie d e s n ge , ch iar n lip s a ane mie i (c re te pute rnic he ma toc ritul, re a l i z n d st i mu lare a p ro p rio c e p tiv ); sc d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p n la limi ta infe rioa r a ne utra lit ii te r mi c e ; e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n a c riz a de a pne e (s uptul, folos ire a su z e t e i , c l d u r a s au rc ire a z o n e i fe e i in ervate de trige me n). c) Tratamentul medicamentos i alte metode terapeutice: Teofilina. D ac ms u rile an terio are s unt ine fic ie nte , s e va tre c e la ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ), i. v. , 5 7 mg/ kg/z i, la inte rva l de 4 6 o r e ( m r e t e r s pu n s u l ven tilato r la c re te re a CO 2 ). n e ve n t u a lita te a c ap n e e a es te in te ns i pre lungit , dup doz a de at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. v. , la o o r s e ma i poa te a dminis tra o doz de 5 7 mg/ k g, a p o i s e tre c e la d o z a de ntre ine re (de obic e i, 1 mg/ kg la 6 o r e ). E st e b i n e s s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e, pe ntru a s e p s tra o co n c e n t r a i e c u p rin s n tre 7 i 1 3 n g/ml . D oz e le vor fi re dus e da c a pa r ta h i c a r d i a sa u man ife s t rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ie i). R s puns ul cl i n i c p o a t e s a p ar la n ive lu ri s eric e dife rite (ntre 3 i 14 ng/ml) i est e ma xi m l a 3 4 zile . U n n ive l s e ric a se m n tor, obinut prin a dminis tra re pe c a l e o r a l , s e ob in e d u p 1 , 5 2 mg/ kg/doz de M iofi lin, din 6 n 6 ore. Cafeina (a me ric a n ii i ge r ma n ii p re fe r c itra tul), de i nc nu a re bin e st a b i l i t t o xicita te a , s ca d e frec ven a criz e lor de a pne e. O rie nta tiv, doz a in i i a l e st e d e 1 0 2 0 mg/ k g, o ra l s au i. v. , a poi 5 10 mg/ kg, n func ie de n e vo i . T r a t a men tu l d u re a z timp d e 3 z ile da r da c pe rs ist c riz e le de ap n e e d u p 2 4 d e o re d e tra ta me n t, ac e s ta va fi oprit. mi c cretere a FiO 2 (0 , 2 5 0 , 26) re duc e fre c ve na c riz e lor de ap n e e . Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac n u se poa te monitoriz a PaO 2 , e xis t nd ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale . La c e i a fla i s u b p res iu n e p o z itiv c ontinu poa te fi util o sc de re a p r e si u n i i c u 3 4 cm H 2 O .

87

Da c i in terven iile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte , va fi ne voie s se t r e a c l a ventila ia mecanic (p n s e va obine un a numit gra d de ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ce mai n ti s -a nc e rc a t ve ntila ia a rtific ia l pe ma sc ( f r in tu b aie ) p en tru s c u rt timp . n c a z u l c , timp de 2 s p tm ni, c opilul nu ma i pre z int c riz e de a p n e e , me d i c ala p o a te fi o p rit . C n d e xis t s u s p iciu n i p rivin d a p ariia de re c ure ne , dup unii a utori, se i mp u n e o pneumogram, u rm rin d u -s e mi c rile re s pira torii, a pne e a i bra d i c a r d i a . De i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t, totu i, o pne umo gra m efe c t u a t c u me d ica ie i f r med ica ie , poa te fi de a jutor n s ta bilire a (mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g i a n ive lu ri lor s e ric e . MOARTEA SUBIT (SINDROMUL MORII SUBITE) Pr i n mo a r t e s u b it s e n e le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-n s c ut s a u su ga r , p r o d u s d e regu l n timp u l s o mn ului, f r c a la ne crops ie s s e po a t p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i. Inciden. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2 3 s pt m ni la 3 lu n i ) , v r st d u p c a re fre c ven ta s c a de tre pta t, pe ntru a dis p re a la su ga r u l ma r e (8 1 2 lu n i). Fiziopatologie. M o a rte a s u b it e s te c ons e c ina unor a noma lii a le me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z res p iraia . Suga rul nu- i poa te re s ta bili resp i r a i a n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite, da torit unor a noma lii a le trunc hiului ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo lt ri a c o rp u s culului c a rotidia n. A ce s te a noma lii du c l a o h i p o ve n tila ie cro n ic , s itu a ie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e su r ve n i t e n t i mp u l s o mn u lu i s fie d e fe c tuos c ompe ns a te i re s pira ia s nu ma i p o a t fi re lu at . Etiologie. Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici, care au legtur cu aces te an o ma l i i : a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z int un fa c tor de ris c pen t r u mo a r t e a s u b it . b ) Factori legai de sarcin (in fec ia lic hidului a mniotic , a ne mia ma me i, fu ma t u l , b a r b i t u ric e le . a . ). c ) Ali factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian, aglo meraia (care acioneaz pri n sc d e r e a co n c e ntraie i O 2 n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din pre ma t u r i n p r i me le 6 lu n i ale vieii. Profilaxie i tratament: a ) Pr o fi l a xia mo rii s u b ite la n ea r- mis s in fa nts (c opii a proa pe pie rdui "); ca i n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i i mo n ito riza re a fu n c iilor vita le . b ) n e ve n tu a lita te a ap ariie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n se va d a o a limen t aie n gro at i p o z iia c orpului va fi ridic a t (la 30 ) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p a lime n taie . c ) E u fi l i n , n p rima zi 2 6 mg/ kg i a r n z iua a 2-a 6 -a, 3 4 mg/ k g. d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta su b 1 0 s) ; c o n tinu n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3 2 mg/ k g t i mp d e 2 3 s p tm n i. e ) Da c a p n e e a re vin e , s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s fie pest e 4 mg/ ml) i s e va mri d o za s a u s e va a dminis tra c a fe in 10 mg/ k g/ z i , o r a l ( s e p refe r c itra tu l d e c a fe in ). 88

f) Se va c o n tro la re flu xu l la vrs ta d e 6 luni c nd obi nuit dis pa r s emne le cl i n i c e ( d e i p o a te p e rs is ta ). Se va a s igura re s pira ia na z a l , ia r n caz de r i n i t a c u t co p ilu l n u va fi p u s n p o ziie ve ntra l .

BOLI CARDIACE
Pa t o l o gi a c a rd iac n p erio ad a n e ona ta l e s te domina t ne t de ma l fo r ma i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s t n princ ipa l prin cia n o z , i n su fi c ien ca rd iac i a ritmii. St a t i st i c , p o n d ere a in cid en ei M C C dife r da c a pre c ie re a s-a fcut la v r st a d e su gar, no u -n s c u t s au n p e rioa da pe rina ta l (ne ona ta l pre c oc e : 07 z i l e ) . La fe l, u n ele mal fo r maii d e in p onde re a la e utrofic (normoponde ra l) i a l t e l e l a p r e matu r. INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV (ICC) Etiologie. n p erio ad a n e o n a ta l , la p re matur, c e a ma i obi nuit c a uz a IC C e st e p e r s is ten a ca n alu lu i arte ria l (PC C ). A lte c a uz e s unt: s indromul co r d u l u i st n g h ip op laz ic , malfo r maiile c omple xe , mioc a rdita , fis tule le ar t e r i o - ve n o a se (c re ie r, fic a t) i ta h ica rd ia pa roxis tic idiopa tic . Simptomatologie i diagnostic: Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-n s c ut s unt ta hic a rdia , ta h i p n e e a , h e p a to me g alia , ca rd io me galia i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ii ale fr u n i i ) . In iia l se p o a te ma n if e s ta prin c re te re ra pid n gre u t a t e . Explorrile paraclinice s e a d r e s e a z , d e fapt, diagn os tic ului M C C : ra diogra fia to r a c i c , E C G, ec o ca rdio gra fia , a n gio gra fia i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le dou su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n s c u t i, pe c t pos ibil, vor fi e vit a te n a c ea s t pe r i o a d ) . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : dup a d min is tra re a de O 2 n c o n c e n t r a i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min , s e de te rmin PaO 2 (dac nu cre te, n se a mn c e xi s t u n u n t d rea p ta-s t n ga ca re mpie dic s nge le ve nos s a jung la p l m n i i s s e o xigen ez e ). Pr i n c i p a l e l e s e mn e i s imp to me a le M C C re zult din ta be lul 2. 18. Tratament a ) Msuri generale. n tregu l trata me nt e s te ndre pta t s pre s c de re a tr a va l i u l u i i n i mii. D e i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te gr u p e l e d e v r st, ma i rec e n t e s te d o ve d it c d re z ulta te s la be la pre ma turul mi c c u IC C se c u n d a r p ers is te n ei c a n alu lu i a rte ria l. M su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ie lic hidia n (s ub 120 150 ml / k g/ z i ) , u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u nc rc tur mic os motic (la p t e d e ma m , S imila c , H u ma n a . a. ), me nine re a c ons ta nt a te mpe ra turii co r p u l u i , sc d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aie i (ga va j, s uz e t la rg , a lime nta ie fr a c i o n a t ) . Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s fie me ninut n t r e 6 0 i 8 0 mm H g i s e me n in e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin a d mi n i st r a r e a d e mas e ritro cita r 5 ml/k g ( pe rfuz a t le nt i re pe ta t la ne voie ). b ) Tratamentul diuretic i cardiotonic. Furosemidul s e a d min is tre a z 1 2 mg/ kg/doz . D up 1 or , da c nu a p a r e e fe c t u l d iuretic , d o za s e d u b lea z . n ge ne ra l, s e a dminis tre a z d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid , la 4 6 o re in te rva l. 89

tabelul 2.18
S emn e i s i mp to me n u n ele malf or ma ii card iace con ge n itale D ef ec tu l 1 1. Tran sp oz i ia mari lo r vas e: cu sep t v en tricu lar in tact cu d ef ect sep ta l v en tricu lar cu d ef ect sep ta l v en tricu lar i st en oza a p u lm on ar ei 2 . Tetra lo g ia Fa llo t V rsta ap ari i ei 2 S impt omat ologi a 3 A usculta ia 4 S emn e rad i ologic e 5 ECG 6 H iper tr of i e ven tricu lara d reap ta H iper tr of i e biventr icu la r H iper tr of i e biventr icu la r

P rim ele or e sau zi le de vi a P rim ele sp tmn i d e via P rim ele zi le sau sp tmn i d e via P rim ele zi le sau sp tmn i d e via a

C ian oz In suf ici ena card iac con ges ti v C ian oz

N er em arcabi l S uf lu pansist olic S uf lu pansist olic i cu caract er de ej ec i e

C ard i om ega li e. H iper va scu la riza i e pu lm on ara. (+ +) C ard i om ega li e. H iper va scu la riza i e pu lm on ara (+) M ed ias tin superi or s tr mta t. C ardi om ega li e

C ian oz

S uf lu sis t olic de ej eci e (pr ot os ist olic ) . Zgom ot II unic p arast erna l stn g sup eri or S uf lu sis t olic de ej eci e (t elesis t olic); dedub lar e lar g a zg. II; zg. II la A P . diminua t S uf lu t eles ist olic ; zg. II u n ic

C ard i om ega li e. H ipovascu lar iza i e pulm onara

H iper tr of i e ven tricu lar d reap t

3. S ten oza p u lm on ar ei

P rim ele sp tmn i sau luni i, ocaz i on a l , zile d e vi a P rim ele (1 -2 ) zi le d e via

C ian oz

C ard i om ega li e. H ipovascu lar iza i e pulm onara

H iper tr of i e marcata a ven tricu lu lu i d rep t

4 . S in d ro mu l cord u lu i stn g h ipop lazi c

C ianoz ; insuf ici en card iac ; diminua r ea pulsu lu i per if eric In suf ici en card iac

C ard i om ega li e. H iper va scu la riza i e pu lm onar marcat

H iper tr of i e ven tricu lar dreap ta marcat

5. D ef ectu l sep ta l v en tricu lar

P rim ele sp tmn i d e via a

S uf lu pansist olic. D ed u b lar ea strn s a zg. II; zg. II la A P accen tuat S uf lu sis t olic de ej eci e int er scapu lo ver t ebra l

C ard i om ega li e. H iper va scu la riza i e pu lm on ara

H iper tr of i e biventr icu la r

6. C oarcta ia aor t ei

P rim ele sp tmn i d e via a

In suf ici en card iac cu hip ert en siun e; diminua r ea pulsu lu i f emura l In suf ici en card iac ; puls li mita t

C ard i om ega li e. V ascula riza i e pulm onar accen tuat (pas i v)

H iper tr of i e ven tricu lu lu i d rep t

7 . P C A cu hip ert en siu n e p u lm on ar

P rim ele sp tmn i d e via a

S uf lu sis t olic cr esc en d o cu sau f r suf lu prot odia st olic; zg. II dedub lat; z g.

C ard i om ega li e. H iper va scu la riza i e pu lm on ara

H iper tr of i e biventr icu la r

U I acc entua t la AP

90

Digoxina se ad min is tre a z ca d o z d e a ta c 0, 03 0, 04 mg/ kg, i. v. s au i. m. ( i n i i a l 1 / 2 d in do z ap o i la 8 o re c te 1/4 din doz ). D oz a de ntre ine re (1 / 3 1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra i pe c a le oral la 12 ore in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml). Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r n c a z ul IC C s e ve re i c nd c e le la lte m su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nine re a unui de bit c ardia c a de c va t (0 , 1 g/ k g/ mi n , n p erfu zie ) . Dopamina s e a d min is tre a z n c a z u l h ipotens iunii ma rc a te i a l de bitului ca r d i a c sc z u t (n tre 5 3 0 n g/k g/ min n pe rfuz ie ). A me lior e a z de bitul i c r e t e fr e c ve n a c a r d i a c , n s p ro d uce une ori a ritmii. D opa mina ma i es t e fo l o si t p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului ca r e se fo l o se t e n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ie i fe ta le . Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin- s inte ta z e i) s e va utiliz a n ICC p r o d u s p rin P C A (c n d n u a putut fi s t p nit prin a lt me d i c a l e ) . Da c i In d o meta c in u l e s te f r e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica l a c a na lului a rte ria l. Indo me ta c inul s e ad mi n i st r e a z 0 , 2 mg /k g/d o z p rin ga vaj, n s oluie gluc oz 5 %, n 4 priz e, la 1 2 o r e i n t e r va l. CIANOZA Etiologie. Malformaiile cardiace congenitale: tra ns poz iia ma ril or va s e (a r t e r e ) , ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a r , tetra logia Fa llot, a tre z ia tric us pide i, an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re i b oa la Ebs te in. C a uz e le pulmonare ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H , as p iraia me c onia l , pne umotora xul i pe rs is te n a ci r c u l a i e i fe t a l e. Diagnostic. D in mo men tu l o b s ervrii, c ianoz a tre buie s fie e va lua t fo a r t e r e p e d e p rin : E CG , ra d io grafie to rac ic , te s tul de hipe roxie i e c ogra fic . T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z p rin m s ura re a pre c oc e a PaO 2 n co n d i i i l e a d mi n is trrii d e o xige n n co n c e ntra ie de 100% la un c opil c u ci a n o z ; e st e e xtre m d e u til n d ife re n i e re a une i a fe c iuni pulmona re de o MC C c u t oa t e c a c e s te a s e ma n ifes t , de obic e i, c e va ma i t rz iu dup nat e r e . Mu l i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ie de 1 0 0 % O 2 ) l a n cep u tu l b o lii, n s n u i n z iua a 2 3 -a. PaO 2 de pe s te 15 0 m m H g n c o n d iiile u n ei ve n tilaii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a MC C c i a n o ge n e . Tratamentul vi z e a z b o a l a d e b a z , ns s c opul ime dia t e s te de a ine co p i l u l n t r -o a t mo s fer d e O 2 s u fic ie n t pe ntru a p s tra PaO 2 pe s te 60 mm H g. TULBURRILE DE RITM 1 . Bradicardiile, at t ce a s in u s al c t i c e a produs de bloc ul c onge nita l, su n t r a r e . Etiologie. H ip erte n s iun e in trac ra n ian , hipe rte ns iune a rte ria l, intoxic a ie cu K + , h i p o t i r o id is m, trata me n t d igitalic , M C C . B loc ul c a rdia c c onge nita l po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i. Diagnostic. B lo c u l a trio - ven tricu lar gr. I II e s te c ons e c ina tra tame ntului di gi t a l i c i se man ifes t p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio- ve ntric ula re (n u n e c e si t t rata me n t). Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de 60 / mi n , i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. C nd s e ns oe te i de in su fi c i e n c a r d iac es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. C . C. 91

Tratament. S e in s tituie n p rimu l rnd tra ta me ntul bolii de ba z . n eve n t u a l i t a t e a c b ra d ica rd ia p e rs is t, ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie n ca r d i a c , c e l mai b in e e s te s s e o b s erve c a z ul, f r a iniia a lt tra ta me nt. O fr e c ve n de 50 7 0 b t i/min , la un nou-n s c ut a s impto ma tic i c u u n c o mp lex QRS n o rmal , n u treb u ie tra ta t . C nd fre c ve n a s cade su b 5 0 b t i / min e xis t, d e re gu l , a s o cia te s imptome de de tre s re s pira torie, ci a n o z i i n su ficien t ca rd iac . n ace a s t s itua ie e s te ne voie de un age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s c re a s c brus c fre c ve na c a rdia c . Da c b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ) p ers is t e s te ne voie de ins e ria unui pa c e ma ke r. 2 . Tahicardia paroxistic supraventricular. Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic at r i a l i c e a n od a l , gre u d e s epa ra t la nou-n s c ut; be ne fic ia z de a c e l a i t r a t a men t. Etiologie. M C C, a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nia bile c linic s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff- P a r kin s on- W hite . Diagnostic. F rec ven a e s te d e 2 0 0 300/min i ra re ori s e e vide nia z un d a P, c o mp l exu l QRS p u t n d fi n o rma l. Ta hic a rdia pa roxis tic a tria l po a t e fi p r e z e n t p ren ata l i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie n c a rdia c intra ute rin c u hi d r o p s sa u d is mat u ritate , s a u amb ele . Se ncearc tratarea ma mei cu Di go xi n i s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona r (prin ra portul le c i t i n / sfi n go mie lin ) . T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. n prime le 24 d e o r e d u p na te re , da c a c e a s t a a decurs n mod norma l i nu s unt se mn e d e i n su fi c ie n c a rd iac , n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt. Un i i b o l n a vi rs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga l c um s unt co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ), o u oa r pre s iune a plic a t pe fonta ne l s a u u n e xa me n rec ta l. In d i fere n t d e r s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua o d i gi t a l i z a r e r a p id (n tr-o o r s e va d a 1 /2 din ntreaga doz de atac). Ve r a p a mi l ( Izo p til), u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului, prin pr o p r i e t i l e sa le a n tiaritmic e d rez u ltate foa rte bune la nou-n s c ut (0, 3 mg/ k g/ d o z u n i c , n 5 ml s o lu ie glu co z 5 % s e a dminis tre a z le nt, i. v. , 1 ml/min). n e ve n t u a lita te a c s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic , s e va proc e da la ca r d i o c o n ve r si e , n ce p n d u -s e cu 1 0 watt /s i c re s c nd c u 10 wa tt/s p n la o b i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. D ac s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil, tra ta me ntul cu Di go xi n va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 12 luni. 3 . Flutterul i fibrilaia atrial n e c e s it V e ra pamil, D igo xina i de fibrila ie , pe l n g c e l e l a lte m s u ri ge n era le c a re s e ia u n a ritmiile c a re ame nin via a (ma sa j c a r d i a c ; O 2 1 0 0%; b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg). 4 . Extrasistolia, d e i frec ven t s e mn ala t la nou-n s c ut, nu nec e s it vr e u n t r a t a me n t .

BOLI DIGESTIVE
ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN) Etiologia i patogenia n u s u n t n c pe de plin c la rific a te . M a i re c e nt s -a d o ve d i t c in iial ar fi a fe c ta t mu c o as a inte s tina l , a fe c ta re c a re pe rmite ap o i i n va z i a p ere ilo r in tes tin ali i a c irc ula ie i prin flora inte s tina l (Salmonella, Shigella, Esch. Coli, ro ta viru s uri, Champylobacter . a. ). In vazia est e u r ma t d e p erfo raii in tes tin ale i s e ptic e mie . Le z a re a muc oa s e i e s te pro d u s d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri- i pos tna ta li c um s unt s ufe rina fe ta l , 92

asfi xi a l a n a tere , ca te te ris mu l o mb ilic a l , a c idoza , hipoglic e mia i muli al i i ) , a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u n volu m ma re i, d e si gu r , i n va z ia b ac te ria n . A ce s te mo d ifi c ri fa c s s e vorbe a s c pa toge nic de 2 e t a p e ; st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula r i infe c ioa s (de obic e i es t e u n st a d i u c a re rs p u n d e la trata me nt) i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u in fa r c t i z r i , p e rfo ra ii in te s tin ale i u n e o r i s e ptic e mie (v. i c apitolul: B oli ale a p a r a t u l u i d iges tiv - ga s tro en tero lo gie p edia tric ). Simptomatologie i diagnostic. Simptomatologia e s te e xtre m de va ria t i n e l t o a r e, mergn d d e la me te o ris m i p n la s imptome le unui a bdome n ac u t c h i r u r gi c a l . n ge n e r a l , b o a la es te s u gera t d e o d ia ree s a ngvinole nt c u me te oris m, ap r u t l a u n p r e matu r (e n tero co lit u lc e ro -h e mora gic ), s a u de un a s pira t ga s tric (s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). Fre c ven t, s e n reg i s tre a z o ins ta bilita te te rmic , c riz e de a p n e e i l e t a rgie. To t frec ven t, gs i m n e u t rope nie i tromboc itope nie , a c idoz , hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie i C ID s au s tare de oc. E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude num rul de he ma tii, le uc oc ite , tr o mb o c i t e , h e mato cri t, fo rmu l leu co cita r , de te rmina re a ure e i, c re a tinine i, gl i c e mi e i , t i mp u l d e p ro tro mb in i c e l pa ria l de trombopla s tin , hemo c u l t u r i , c o p ro cu ltu ri, exame n u l l. c. r. Exa me nul ra diologie a ra t dila ta re a gl o b a l a a n se l o r in te s tin ale , o p ac it i segme nta re , pne uma to z inte s tina l , pn e u mo p e r i t o n e u , d ilata ie gaz o as la a ns fix s a u ima gini a e ric e n si st e mu l ve no s p o rt (to a te , s e mn e gra ve , c a re indic de re gul inte rve nia ch i r u r gi c a l ) . Tratamentul c u p rin d e o s erie d e m s u ri: 1 . No u -n s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora l. 2 . Se i n t r o d u ce o s o n d naz o ga s tric i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1- 2 z ile. 3 . Se i n st i tu ie o alime n taie p are n tera l c e ntra l s a u pe rife ric . 4 . Du p e fec tu are a c u lturilo r s e va n ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilin + G e n t a mi c i n , a s o c ia ie c a re s e va mo d ific a numa i n func ie de re z ulta te le cu l t u r i l o r i se ns ib ilita te a germe n ilo r. 5 . Se c o r e c t e a z i t ra t e a z s t a r e a de oc, acidoza, hiponatremia, hip o gl i c e mi a , t ro mb o c ito p e n ia s au C. I. D . 6 . C o n su l t c h iru rgica l la timp i in te rve nie n c a z ul pe rs is te ne i s t rii ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ie i (c u in fi l t r a i i p a r i e t a le , c on tra c tu r a b d o min a l ). 7 . Ob se r va re a i mo n ito ri za re a ate n t, urm rindu-s e func iile vita le , num rul de eritrocite i tro mb o cite , ele c tro liii i pH -ul din 6 n 6 or e , p n l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici i mbun t ire a s t rii ge ne ra le . Se vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te . 8 . C h i a r d a c rea lime n tare a n ce p e d i n z iua a 3-a a 4 -a , tra ta me ntul va fi u r m r i t i n c o n tin u a re . Evoluie i prognostic. Supravegherea e s te ne c e s a r, de oa re ce une ori s e p r o d u c b r i de. Evoluia e s te ra p id s pr e de c e s (48 de ore) i poa te fi le n t , n d o i t i mp i, c u d ec e s d u p 2 3 s pt m ni. Prognos tic ul e s te re z e rva t. Cu n gr i j i r i sp e c ia le , to tu i 2 5 % d ec e d ea z . DIAREEA EPIDEMIC A NOU-NSCUTULUl Etiologia e ste in fec io as 1 . n etiologie s e gs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de E. coli, Salmonella, Shigella, Pio c ia n ic, a li germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri. 93

2 . Factorii favorizani s u n t re p rez e nta i de ne re s pe c ta re a re gulilor igi e n i c e n se c i i d e n o u -n s c u i, ma te rn iti, le a g ne de c opii, n s pe c ia l s p la tul in c o r e c t a l min ilo r, n e c u n o a te re a purt torilor s n to i de ge rme ni, a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e ngrijire , ne re s pe c ta re a c irc uite lor fu n c i o n a l e ( r u felo r c u rate i mu rd a re , a lime nte lor, me dic a me nte lor, pe r so n a l u l u i , vi z itato rilo r . a. ). Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora l . 3 . Ap a r i i a la a c e a s t vrs t a d iare e i e pide mic e ine i de receptivitatea cr e sc u t a o r ga n is mu l u i, fiin d mai p eric lita i pre ma turii i c opiii ha ndic a pa i. Manifestri clinice i diagnostic. 1 . Du p o perioad de incubaie d e 1 3 z ile (n e tiologia c u E. coli ac e a st p e r i o a d p o ate d u ra 2 3 s p tm ni) boa la de bute a z ins idios prin in a p e t e n , st a io n are s a u s c d ere p o n d e ra l , a nore xie , s c a une modific a te , v r s t u r i , u n e ori me te o ris m. La p re ma tu ri v rs turile s unt ma i fre c ve nte i a u c a r a c t e r b ilio s . 2 . n perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e , ga lbe ne , e xploz i ve , e rite m fe si e r i fe b r (ca re n u e s te o b liga to rie). N um rul de s c a une e s te va ria bil, n me d i e 5 1 0 / zi. n s h igello z s ca une le c onin puroi i s nge , ia r n sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i i u r t miro s ito a re , put nd fi muc o -s a n gvinole nte . La sc u r t t i mp d u p in vaz ie s e in s ta le a z s indromul ne uroto xic c u a gita ie , pal i d i t a t e , si mp to me le d es h id ra t rii a c u te, oc , c om . Po t e xi st a s e mn e d e n e frit (p ro teinurie , le uc oc iturie , c ilindrurie ) s a u co mp l i c a i i l a d is tan . E xis t h emo co n c e n traie i a c idoz (f r hipe rpne e ). 3 . Suspiciunea a p ariie i u n e i e p id e mii n s e c ia de nou-n s c ui (s a u alt u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra t d e in tern are a c onc omite nt ntr -o s e c ie de ped i a t r i e a c i va n o u -n s c u i cu d ia re e, e xterna i din a c e e a i unitate . Tratament 1 . Profilactic s e vize a z m s u rile c o mple xe de lupt n focar, care merg de l a si mp l a nd e p rta re n tre p atu ri p n la nc hide re a s e c ie i i s te riliz a re a pu r t t o r i l o r s n to i; alime n taia la s n es te o bun m s ur profila c tic 1 . 2 . Curativ s e ad min is tr e a z A mp icilina 100 - 200 mg/ kg/z i, ora l, n 4 p r i z e , sa u Ne o micin 5 0 mg/ k g/zi, o ral, n 4 priz e (p n la ide ntific a re a age n t u l u i i c u n o a te re s e n s ib ilit ii ac e s tuia ), re hidra ta re i tra ta me nt simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c a c u t ). ICTERELE N PERIOADA NEONATAL La n o u -n sc u t s e vo rb e te , d e re gu l , de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic , ic t e r e p a t o l o gice i ic te ru l n u c le a r. Colora ia ga lbe n a te gu me nte lor i mu c o a se l o r a p are n gen era l atu n c i c nd bilirubine mia s e ric c re te la 7 mg/ 1 0 0 ml . Etiologie 1 . Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga t ) c ore s pu nde une i st r i n c a r e b iliru bin e mia to ta l es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c iune a dir e c t fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric tota l ); ic te rul apa re din z iua
1

Laptele u man conin e numeroi factori de aprare; n p lus, prin factorul bifidus

se rea liz ea z coloniza rea intestinu lu i nou -nscutu lui cu o flor saprofit tota l lipsit d e patogenitate, dar concu ren ia l p en tru o even tua l c olon izare fortu it cu germen i patogeni sau faculta tivi patogeni prove nii din seciile d e nou-n scui. O importan profilactic deoseb it are n s prec ocitatea in iierii a limen taiei la sn prin care se evit c oloniz area c u flora patogen despre care am vorbit.

94

a 3 -a d e vi a , re tr gn d u -s e (d is p r nd) n 10 z ile . H ipe rbilirubine mia rez u l t d i n t r -o p rod u c ie c re s c u t d e bilirubin (he moliz fiz iologic po st n a t a l p r e c o ce ) i o s c d ere at t a con jug rii he pa tic e c t i a e xc re ie i bil i r u b i n e i . De i s e vo rb e te d e fiz io lo gic a c e s t fa pt nu tre buie ne le s la mo d u l c b iliru bin a n u ar fi to xic !. La pre ma tur, da torit ima turit ii, ac e i a i fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i. 2 . Icterele patologice s u n t c o n s e c ina une i tulbur ri n produc e re a , me t a b o l i s mu l i e xcre ia b iliru b in e i. n p rime le 36 de ore a le vie ii bilirubine mia est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u - n s c utul la te rme n i pe s te 15 mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r, s a u b iliru b in dire c t e s te de pe s te 1, 5 2 mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). n alte c az uri, ic te rul dure a z (c linic ) pe s te 10 z i l e l a n o u -n s c u tu l la terme n i p e ste 2 s pt m ni la pre ma tur (ic te r pre l u n gi t ) . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent n c a z ul bolii hemolitic e (prin in c o mp a t i b i l i t a t e Rh i A B O ) i cito megali e i, ia r ic te rul pre lungit e s te ma i fr e c ve n t n c a z u l s ind ro mu lu i d e b il n gro a t i n a trez iile bilia re intra i ext r a h e p a t i c e . Ic t e r e l e p a t o lo gice , s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i, pot fi c u hipe rbilirubine mie in d i r e c t ( n e c o n ju gat ) s a u d ire c t (c o n ju ga t ). a ) Hiperbilirubinemia indirect (d in b ilirubine mia tota l fra c iune a indire c t est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urm toa re le c a uz e de produc e re n e xc e s a b i l i r u b in e i: i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn Rh i A B O ; sfe r o c i t o z a e re d itar ; a n e mi a h emo litic ; e xt r a va z a re a s n ge lu i (ce fa lo h e ma to m, e c himoz e e xtins e ); p o l i c i t e mia ; n gh i i r e a d e s n ge ; a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului, eva c u a r e ga st r i c n trz ia t , a p o rt s c z u t d e lic hide ); fa c t o r i gen etic i. Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c de re a c le a ra nc e - ului bilirubine i n c a z d e : e r o r i nn s c u te d e me ta b o lis m, s in d rom C ri gle r -N a jja r, D ubinJ ohns on, G i l b e r t , R o t o r -S ch iff, tiro z in o z , gala c to ze mie ; p r e ma t u ritate ; h i p o t i r o id is m, in s u fic ie n h ip o fiza r , a lime nta ie la s n a c opilului ma me i d i a b e t i c e ; i n su fi c i e n t p erfu zie a fic a tu lu i. b ) Hiperbilirubinemia direct (d in bilirubine mia tota l , bilirubin dir e c t e st e d e p es te 15 %) a re u rmto are le ca uz e : se p t i c e mia ; i n fe c i i le in trau terin e; h e p a t i t a n e o n a ta l ; a t r e z i a c ilo r in tra - i extrah ep atic e ; c h i st c o l e d o c ia n ; o b st r u c ii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri, pa ncre a s a nula r); t r i so mi a 1 8 ; ga l a c t o ze mia , tiro zin emia , me tio n in e mia ; si n d r o m Ro to r-S c h iff, D u b in -J o h n s o n; d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ; fi b r o z a c h is tic ; 95 1
Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf eraz.

a l i me n t a ie p are n tera l to tal p relu n git ; si n d r o m d e b il n gro at . Diagnostic. N o u -n s c u tu l la te rme n ne c e s it inve s ti ga ii de la bora tor at u n c i c n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml n prime le 24 de ore a l e vi e i i , p es te 1 0 mg/1 0 0 ml n prime le 48 ore i pe s te 13 mg% du p 7 2 d e o r e . Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te Rh) l i se d e t ermin b iliru b in e mia n c din s nge le c ordonului ombilic a l, iar l a pr e ma t u ri i d is matu ri, z iln ic, p n e s te de p it pe rioa da pe r i c u l o a s . n a fa r a d e te rmin rii b iliru b in ei d ire c te i indire c te s e ma i de te rmin gru p a sa n g vi n a mame i i c o p ilu lu i (Rh i A B O ) te s tul Coombs dire c t, id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r, n u m ru l d e leuc oc ite i re tic uloc ite i un frotiu (p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i). n i c t e r e l e p relu n gite i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c t s e vor e fe c tua i t e st e l e h e p a t i c e. 3 . Icterul nuclear es te co n s e c in a efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te , ne c o n j u ga t e i n ele gat d e a lb u min a s upra SN C . Fixa re a bilirubine i in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to - enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nu ii ce n t r a l i e st e fa vo riz a t d e o s erie d e fa c tori c one c i, c ontinge ni, c a re ac i o n e a z n d o u mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga t de bilirubin (hipoalb u mi n e mi a , c r e te re a ac iz ilo r gra i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide , s e ptic e mie c u sti mu l a r e a c a t e co lami n ic a lip o liz e i acidoz , hipoglic e mie , sulfona mide le , an i o n i i o r ga n i ci); b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre te re a co n c e n traie i de bilirubin , c re te re a dura tei de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ). D a te su p l i me n t a r e a p ar n ta b elu l 2 . 1 9.
Tabelul 2.19
Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicit i i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra esu t u lu i n ervos n i c t e r u l n u c l e a r I. Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p t r u n d e b i l i r u b i n n S N C ; r e l a i a d i n t r e nivelul bilirubinei serice i dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecine ale unor comp lex e interaciuni a le mai mu ltor factori) 1. N o rm al, legar ea bi li rubin ei de a lbu min pr evin e i eir ea bi lirub in ei d in circu la i e i are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l. 2. n u n ele c ond i ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ic, de ex emp lu) s e d esch id lar g j on ciu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el, etan e) i s e pr oduc att n elegar ea b i li ru b in ei de albu min ct i ptrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum in n celu lel e SNC. Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele ptrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C 1. Tu lb u rri bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e, nc n stu diu). 2. S u p ozi i e in i ia l : b i li ru b in in t erf er eaz sau d ecup lea z f osf or i lar ea ox idat i v n mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ia nu a putut f i conf irmat d ect la con c entra i i f oart e ma ri a le bi lirub in ei). 3. S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubin nec onj uga t (ins olubi l n ap ) la p erif eria c elu lei; r ezu lt o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi t ii ad eni lat -cic laz ei (d em on s trat n p rep arat ele d e m emb r an celu lar iz ola t) . A ceast ip ot ez f urniz eaz b aza b ioch i mic a ef ectu lu i asf ix ian t ex erci tat de bi lirubin asupra transp or tu lu i celu lar i exp li c moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e, nesp ec if ic e, dem onst rat e h ist o logic.

II.

96

Tabelul 2.19 (continuare)


4. C elu la dispun e n s d e cap acita t ea d e a nd eprta b i li rubin d ep ozi tat, prin tr-un sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e sau in f lama t or ii a le S N C de cauze di v ers e mr es c riscu l d e ic t er n u c lear n h ip erb i lirub in em ii as oc iat e. Flu x u l san g vin c er eb ra l i au t or eg la r ea ac es tuia au r ol att n di sp onibi li tat ea c t i d istr ibu ia bi lirub in ei n crei er. Mod if icr i ale P aO 2 i P aC O 2 inf luen eaz con tr olu l i d is tribu ia f luxu lu i san gvi n n trunchiu l c er ebra l i nuc leii sup raiac en i, c ontr ibuind la ap ari ia ict eru lu i nuc lear i la loc a li zar ea lez iuni lor.

5.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic poa te fi le ta l s a u s uble ta l , cu de fi c i t e n d e z vo lta re a S N C . Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic , pe b a z a e va l u r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e n ict eru l n u clear* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Micora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e Scderea cantitii d e bilirubin acumu la t Accelerarea ratei maturrii hepatice Modificarea configuraiei structurale a moleculei de bilirubin Fac ilitarea n ltu rrii bilirubin ei din trac tu l in testina l Preven irea reabsorbiei bilirubin ei prin circu la ia enteroh epa tic

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantitii de bilirubin n plasm i, d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puin proba bil s a pa r la c o n c e n t r a i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 mol/1) dac n u a c i o n e a z i a li fa c to ri ca re s fa c pos ibil pe ne tra re a ba rie re i hema t o -e n c e fa l i ce s au s in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumin . Totu i, ni c i p n a st z i n u se c u n o a te u n n ive l a bs olut s ub c a re s nu e xis te ris c ul en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re ch i a r i l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ti c opii nu s e poa te fac e vr e o l e g t u r n tre va lo rile b iliru b ine mie i i de z volta re a ne urologic ult e r i o a r , e n c e falo p a tia p u t n d a vea o mai ma re le g tur c u a lte ra re a ba rie re i he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c t c u ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.
Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) i orie nta re a tra tame ntului hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u lt d in figu ra 2 . 5 . T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i i hipoa lbumin e mie i. Se vor evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumin , c a i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falic. 1 . Fototerapia. E s te in d ic a t c n d e xist ris c ul c a bilirubin nec onjuga t s c r e a sc l a n ive lu ri c e d e p e s c ca p ac ita te a le g rii de a lbumin (s itua ie ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a t c nd s unt de a t e p t a t c r e t e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u 97

n b o a l a h e mo litic n a te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt ad j u va n t ) . E fi c i e n a i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie n a de pinde de s upra fa a pie lii exp u se i e n e r gia rad ian t. Lu min a a lb as tr (400-500 nm) fa c e s s c a d ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb p e rmite o ma i bun viz ua liz a re a cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c ncerc ri i pen t r u l u mi n a verd e). T e h n i c a n ec e s it n primu l rn d p ro teja re a oc hilor (c u a te nie, s nu s e co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) i verific a r e a c a ins ta la ia e lec tric s fie mp m n t a t ". n tre s u rs i c o p il e s te ne voie s s e inte rpun o pla c de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z co p ilu l d e c ldura l mpii, prin filtra re a ra z e lor vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d n tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura co p i l u l u i va fi c o n tro lat d in 2 n 2 o re, ia r din 4 n 4 ore c opilul va fi ro t i t . Se va c n tri ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e i d in 12 n 12 ore i s e va de te rmina bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). n cazul c nu se d e t e r mi n en ergia tu b u rilo r d e lu min ( i c a re tre buie s fie c uprins n t r e 4 2 5 i 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 n 3 luni. Efectele secundare. D ei n u s -a u d e s c ris nc fe no me ne toxic e la fotote ra pie, ac e a st me t o d s e p rac tic d o a r n c a z urile indic a te , e xis t nd o se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s it nd s uplime nta re a ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e i s indromul de c opil br o n z a t ( si n d r o m ra r, ap ru t ca o co mp lic a ie a c opiilor c u s ufe rine a le pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia la n o u -n sc u i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c t ri he pa tic e . 2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. ) a ) Indicaiile E.T. s u n t d o u : co rec ta re a a nemie i s e ve re i pre ve nire a in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (n fu n cie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g. 2. 5 . ). 98

Pe n t r u p r ema tu ri i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i a gre s ivi, la c opiii c u gre uta te mic la n a t e r e i n i i az fo to tera p ia p re c o ce , efe c tu nd E. T. c hia r i la nive luri s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 mo l/1 ). A lii, ma ri c ons e rva tori, indic fotote ra pia la n i ve l u r i d e 1 5 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 342 mol/l) c hia r na inte de a in d i c a E . T. Oric u m, n a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z c , la unii nou-n s c ui, a pariia ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il (s imila r c u a pa riia impre viz ibil a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ). Ac a d e mi a A me ric a n d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c te va re c oma nd ri: ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a r n c a z ul bolii he molitic e , c nd, s ub co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie nt ; E . T . e st e in d ica t pre c o ce n p re z e nta hidrops ului, la un copil tiut a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ; E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na te re ) n hidrops i a ne mie s e ve r ; c n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml i c e a in d i r e c t d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis t , de re gul , indic a ie pe ntru E. T . ( c r e t e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in indire c t re pre z int c e a ma i bun in d i c a i e ) ; c r e t e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/or re pre z int o in d i c a i e a E. T . ; u l t e r i o r , n b oala h emo litic , E . T . e s te indic a t de obic e i c nd va lorile bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n s c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml n 24 ore i d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml n 4 8 o re, n c iu d a fo to tera pie i. b ) Sngele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re i pro p r i e t i , c a r e treb u ie c u n o s cu te. Sngele proaspt e s te co n s id era t s nge le din prime le 24 de ore de la r e c o l t a r e . Da c no u -n s c u tu l es te s u fe rind, va primi s nge proa s p t. n ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s n ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia i c u a c idoz a . S n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c nd c opilul a primit tra ns fuz ie in t r a u t e r i n . Sngele heparinat (25 mg h e p arin pe ntru 500 ml s nge ; 1 mg = 1 2 0 u n i t i ) a re a van taju l c n u p ro duc e la primitor modi fic ri a le ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liilo r i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u n fa p t u l c t r e b u ie u tiliz a t n p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie n t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o ninut s c z ut a l gluc oz e i), poa te mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r i p o a te d u c e la c re te re a a c iz ilor gra i libe ri ne e st e r i fi c a i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumin . Sngele gluco-citratat a re avan tajul c poa te fi folos it p n la 72 d e o r e d u p reco ltare i c n u p ro duc e c re te re a a c iz ilor gra i libe ri ne e st e r i fi c a i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c z ut (6, 9-7) une ori gre u to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n in u t cre s c u t n gluc oz (poa te produc e hipoglic e mie ta r d i v p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului i ma gne z iului. n e ve ntua lita te a c s n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urm rite va lorile N a , K i p H-u l u i s e ric . In d i fe r e n t c s n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parin s a u gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i i c u un titru a nti-A i an t i -B c t ma i sc z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s nge c ompa tibil c u ce l a l c o p i l u l u i. 99

n i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn n s is te mul Rh ma ma e s te Rh ( ) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s nge Rh ( ) iz ogrup cu s n ge l e c o p i lu lu i, n i n c o mpatib ilitate a n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te n pla sm AB ( IV) , s a u s n ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s nge le c opilului. O se r i e d e n ep lc e ri (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbur rile ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c n c a z ul ic te re lor he molitic e prin in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s nge re c o l t a t c u ma i p u in de 7 2 d e o re n ain te i re s us pe nda te n pla s m A B ( IV ). U ne le ne p l c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n ciilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re exi st d e j a d u p 4 o re d e la re c o ltare. c ) Tehnica E.T. n e t a pa p reme r gto are E. T. s e vor c omba te fa c torii n e p r i e l n i c i c o n e c i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m i pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic . E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs d e c ldur : c ordul va fi mo nitoriz a t; est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s p e rife ric s fie pre g tit pe ntru a putea co n t r o l a gl i c e mia , a tt n timp u l E . T. c t i dup E. T. (c opilul va fi imobiliz a t i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital). C e l ma i b i n e es te s s e u tiliz e z e ve na ombilic a l ; numa i da c a c e a s ta nu e st e a b o r d a b il, se rec u rge la alt ca le , c a re s pe rmit ns m s ura re a P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita l ). La c o p i i i cu s ta re g e n era l grav i c u hidrops s e pre fe r a borda re a at t a ve n e i c t i a u n ei arte re o mb ilica le , nc t s nge le s poa t i e limina t i s fi e r e f c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin . No u -n sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o E. T . p a r i a l , e fe c tu at cu ma s eritro cita r (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re te he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua E. T . c u sc o p u l s c d erii h ip e rb iliru b in e mie i. Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min (1 g/ k g) c u 1- 2 ore na inte a E. T. (a lbumina le a g b i l i r u b i n in d ir e c t ) fac e ca p rin E. T. s s e e limine o c a ntita te ma i ma r e d e b i l i r u b i n . M eto d a es te co n tra in d ic a t , n ins ufic ie na c a rdia c c onge s tiv i n a n e mi a sever . A d min is trare a c h iar la nc e putul E. T. a a lbumine i e s te co n t r o ve r sa t ( n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urm re te ma i mult el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c t a bilirubine i. Vo l u mu l s n ge lu i la n o u -n s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80 ml / k g. Da c se a dmin is tre a z d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igur el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . in ndu-s e c ont de pierde rile de s n ge r e z u l ta te n u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s nge lui de pe m nu i et c . , n p r a c t i c E . T. se e fe c tu ea z c u 1 7 0 ml/kg. n fu n c i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az c a te te re c u dia me trul ntre 1 i 2 , 5 mm, e xtrg n d u -s e i in tro d u c n d u-s e re pe ta t p n la c a ntita te a do r i t c t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s n ge n c lz it. E st e n e c e sa r c a s n ge l e d in fla c o n s fie a gita t u or, de oa re c e e ritroc ite le se d i me n t e a z r a p id i ar fi p o s ib il ca s p re s f r itul E. T. s s e a dminis tre z e un s n ge r e l a t i v s ra c n e ritro cite . C n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e te s n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia at t d i n fl a c o n c t i d e la co p il (n timpul E. T. ) i, da c e s te ne c e s a r, du p 1 0 0 ml s n ge s e vo r a d u ga 1 0 ml s o luie gluc oz 5%. D a c s e folos e te s n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c te va ore dup e fe c tua re a E. T ., c n d se n ce p e a lime n taia o ral , s a u s e a dminis tre a z gluc oz pa re nte ra l. 100

Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s n ge c itra ta t nu ne c e s it a dminis tra re de c a l c i u , c o n stat n du -s e c d u p te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l. Da c , n s , n t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re 10 0 ml d e s n ge s ch imb a t. i ac e a s t m s ur c re te fra c iu ne a c a lc iului io n i z a t n u ma i n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s fie foa rte len t d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve r s a u s top c a rdiac . S n ge l e h e p arin at n ec e s it a fi ta mp o na t. A s tfe l, dup E. T. , copilul va pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin , 1 mg p r ota min (dup unii a utori, doa r 0, 4 mg p r o t a mi n ). Du p n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge nc e t i ve na ombilic a l se va l e ga c u gr i j (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s s e re pe te ). Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a t ) e s te re c oma nda t n cazul cat e t e r i z r i i o mb ilica le i, c n d exis t d ific u l t i n introduc e re a ca te te rului s a u E. T . se r e p e t . d ) Complicaiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ie de va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p ra n c rc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice (h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ), a le c oa gul rii (s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) . 3 . Fenobarbitalul ac io n e a z c a in d uc tor e nz ima tic ; n doz de 5-8 mg/ k g va c r e te co n ju ga re a i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z le n t , n 3 -7 z i l e i a re d e z a van taju l c s e ac umule a z , produc nd s omnole n . F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c t , ma i a le s n si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) i s in d ro mul de bil ngro a t .

TULBURRI HEMATOLOGICE
ANEMIA La n o u -n s c u t s e vo rb e te d e ane mie a tunc i (H b ) sc a d e a st fe l: La 0 4 8 o re d e via : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml; 4 8 o r e 7 zile d e via ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml; p e st e 7 z i l e d e via ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml. c nd he moglobina

Etiologic. A n e mia n o u -n s c u tu lu i rec u n oa te 4 grupe de c a uz e : 1 ) sc d ere a fiz io lo gic a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ); 2 ) p i e rd e rile s an gvin e ; 3 ) h e mo liz a i 4 ) sc d ere a p ro d u c ie i. 1 ) Anemia fiziologic a n o u -n s c u tu lu i i pre ma turului e s te de te rmina t de sc d e r e a fi z i o lo gic a e ritro p o ez e i. Ast fe l , n o u -n s c u tu l la te rme n are o s c de re a nive lului H b la 9, 5 1 1 g/ 1 0 0 ml la vrs ta d e 6 1 2 s pt m ni; pre ma turii c u gre uta te a de 1 2 0 0 1 4 0 0 g au o s c d ere a H b la 8 10 g/100 ml la v rs ta de 5 1 0 s p t m n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c obor te la 6, 5 9 g/ 1 0 0 ml la vrs ta d e 4 8 spt m ni La bora torul a ra t s c de rea hema t o c r i t u l u i (H t) i a re tic u lo c ite lo r.
*Dac donatorii n-au fost testai pen tru HBAgs i anticorp ii H IV.

101

Pe m su r c e c r e sc n ec e s it ile d e O 2 ale c opilului, c re te i e ritropoie tina i, da c st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re te num rul re tic uloc ite lor i c a n t i t a t e a d e H b . 2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rn i fe t o -fe t a l , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e nt , inc iz ia plac e nte i (n timpul ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c olt ri de probe de s nge ne n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l i a lte le . He mora giile pot fi a c u t e i se man i fes t p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c de re a te n si u n i i i a PV C, s ta re d e o c. In iia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e se ma n i fe st p rin p a lo are p ro n u n a t , ad ina mie , H t s c z ut (da r re la tiv bine to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie nt c a rdia c co n ge st i v . In ves ti ga iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke al s n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le n c irc ula ia ma t e r n , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l i c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l ( n s us pic iune a de r u p t u r h e p a tic s au s p le n ic ). n t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ie pla c e nta i va s e le e i! 3 ) Hemoliza s e p ro d u ce n : a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh i A B 0, inc ompa tibilit i de gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. ); b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ii, CID , de fic it de vita min E, re a c ii me d ic a me n t o a se ); c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz , de fic it de G -6 -PD s a u PK) ; d ) si n d r o a me ta la s e mic e . Ma n i fe st r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re, hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n iaz te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz , mo d i fi c r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i nec e si t d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor en z i ma t i c e i a in fec iilo r. 4 . Scderea produciei s e gs e te n s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ii la me d ica me nte , infe c ii i boli infiltra tive (b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m). Tratament. C n d u n n o u -n s c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri sa n g vi n e l a n a tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a t t pe ntru m su r a r e a PVC c t i p en tru re c o ltare a d e p robe . Da c e st e p re z e n t o cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c de re a PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n 20 ml/kg de plasm s a u albumin uman 5% ( i a r n lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) i, e ve ntua l, s e va c oma nda s n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I). n c a z u l c p ie rd erile n u ma i co n tin u (c um s e nt mpl n he mora gia fe t o -ma t e r n ) , s ta re a gen era l a c o p ilu lu i s e mbun t e te ime dia t. D a c hemo r a gi a c o n t in u , s e n regis trea z d oa r o a me liora re u oa r , ia r la no u -n sc u t u l a flat n s tare d e o c (d u p a s fixie ) r s puns ul te ra pe utic e s te sla b . Da c p r i ma a d min is tra re (d e p la s m s au a lbumin ) s -a dove dit ine fi c ie nt , s e pre fe r transfuzarea de mas eritrocitar. n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c z ut s ub 30% da r f r h i p o vo l e mi e evid e n t, s e ad min is tre a z de la nc e put 10 ml/kg de ma s 102

er i t r o c i t a r ( d a c H t es te i ma i s c z u t , nou-n s c utul fiind normo - s a u hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas e ritroc ita r ). Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o sta r e ge n e r a l b u n , deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z int o indic a ie pe ntru tra n sfu z i e d e ma s e ritro cita r s a u s n ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a r n ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n git, p n eu m onie i dis pla z ie bronhopulmona r , afe c i u n i c a r e c r es c n ec e s it ile d e tra n s p o rt a le O 2 . Recoltri de snge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s it a fi co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s n ge in te gra l, a tunc i c nd a c e s te re c olt ri: dep e sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-n s c ut a fi de 80 ml/ kg. Volumul de mas eritrocitar (s a u s nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op pst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-n s c utul c u s ufe rine re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . n gen era l, s e tra ns fuz e a z 10 ml /kg de ma s er i t r o c i t a r . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z dup formula :

u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n s c u tu lu i; V/ k g = vo l u mu l s n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg); Ma sa e r i t r o c ita r = 2 3 g H b /1 0 0 ml. De e xe mp l u : u n n o u -n s c u t n greu tate d e 3 kg i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim s a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lic m fo r mu l a : mas e ritroc ita r E st e b i n e c a in iial, s tra n s fu z m 3 0 ml (a dic 10 ml/kg), a poi re s tul ca n t i t i i . O a l t fo rmu l , b a za t p e fap tu l c 3 ml de ma s e ritroc ita r (s a u 6 ml d e s n ge) cre s c co n c e n traia d e H b c u 1 g, e s te urm toa re a : defi c i t u l d e Hb 3 G = ml mas e ritro citar . Lu n d a c e l a i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 3 = 3 36 ml ma s e r itroc ita r (s a u 7 2 ml s n ge ). Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z prin: 2 5 u . i. / z i d e vitamin E h id ro s o lu b il , p n la v rs ta de 8 s pt m ni; d u p 8 s p tm n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i; n u se a d min is trea z fier med ica me ntos n prime le 2 luni de via , de o a r e c e fi e r u l m re te p ero xid are a lip idic a me mbra ne i e ritroc ita re (de al t fe l , n a c e a st p e rio ad , s e p refe r u n la pte uma niz a t c u coninut s c z ut de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n in e s c z u t co n inutul de a c iz i gra i poline s a tura i a i er i t r o c i t u l u i ) . HEMORAGIA Etiologie. La n o u -n s c u t s n ge r rile s e da tore s c unor a noma lii a le co a gu l r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rrile s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gul rii (ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rrile s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul 2. 2 2 ) . 103

Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lrii : B oala h emoragi ei p ri mar a n ou -n scu tu lu i 1 . D efin i ie: d i a t e z h e m o r a g i c g e n e r a l i z a t s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t r i h e m o r a g i c e s p o n t a n e i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e n prim a sptm n d e v i a i a v n d d r e p t c a u z s c d e r e a sub 20% a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (este o accentuare i o prelungire a unei deficiene fiziologice a acestor factori). 2 . F a cto ri im plica i patogen ic : t o i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n i d e v i t a m i n a K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic B (factorul IX) i factorul Stuart (factorul X). 3 . C ircu m sta n e favo rizan te: t o a t e e v e n i m e n t e l e s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l i n s u f i c i e n t a vita min ei K (absena florei intestina le), imaturita te funciona l hepa tic la nou -nscut, unele medicamente administrate mamei, etc. 4 . Man if es tr i c lin ic e a) D ebut : n pr im ele 2 5 zi le d e via , b) Fo r m e c lin ic e: H em oragii digesti ve: m e l e n ( m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z 1 . H em ora gii omb i lica le 2 . H em ora gii cu tan a t e 3 . H em ora gia m enin goc er ebra l secundar 4 . H em ora gii r etin i en e 5 . 5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u postnatal (administrat nou-nscuilor cu risc sau controversat tuturor nou-nscuilor, 12 mg sau 1 mg/kg/d oz unic); terap eut ic 510 mg, ca doz terap eut ic tota l6 . T ra n sfu z ii d e snge s a u p l a s m p r o a s p t 1 0 m l / k g ( d a c h e m o r a g i a a m e n i n v i a : 80120 la o tran sfuzie sau 3050 ml/k g), sn ge izogrup Rh negativ; se folosete sn ge integra l sau p lasm proasp t (factorii d e coa gu lare d e imp ort se con sum n 24 36 de ore cu exc ep ia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep et dup 2 zile (dac nu este c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c f e n o m e n e l e p e r s i s t . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t n c a z u r i f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ) . P rofilax ie obstetr ic al: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a prelun girii tra va liu lu i i a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism. 6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n s c u t u l n c e p e s i n g e r e a l i m e n t e i s s i n t e t i z e z e v i t a m i n a K.
1

Survin n a 3-a, a 4-a zi de via; debut brusc cu paloare intens, livid; hipotermie,

rcirea extremitilor; puls rapid, imperceptibil; respiraii rapide i superficiale; eliminare de snge. Apar prec oc e (d in a 2-a z i de via), la d istan d e ligatu r (n pnz ) sau tardiv, la cderea cord onu lui omb ilica l (n a 6-a sau a 7-a zi de via ), pe o p la g neinfectat.
2 3 Sunt ob inuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame i erupia purpuric; se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia. 4 Este cea mai grav manif estare; se manifest identic cu forma primar (encefalopatia traumatic).

Dac nu nsoesc o hemoragie meningocerebral, nu sunt accidente grave; se resorb n 12 pn la 10 zile.


5 6 Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente grave (icter hemolitic cu risc de manifestri nucleare cerebrale). Se folosete mai frecvent

vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion sod ium difosfat). Vitamina K1 natura l poate fi administrat i.m., s.c, sau i.v. (unele preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104

Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1

S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1 P u rp u r neona ta l iz oimun 2 , asocia t cu b oa l hem oli tic , uneor i 3 S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei n in f ec ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125) D e con su m 4 A megaca ri oc itar e 5 Metab olic e 6 E red itar e 7

50 % din nou-nscu i d in mame cu P.T. I. prezin t tromb ocitop enie p rin transfer

pasiv de antic orp i, care persist 24 luni, dup care apare vind ecarea spontan. Rareori este necesar vreun tratament. Iz oimun izar e tr omb ocita r sim i lar ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet ei i le apar curnd dup natere. Poate afecta i primul nscut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
2

Autolimitare dup aproximativ 2sptmini, cu vindecare n 46sptmni. Megacariocitogram norma l. Exsangvin otransfuzia rareori indica t, cortic oterapia nu este ind icat. Este un fel de complicaie a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu snge bogat n trombocite este obligatorie.
3

Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea n hemangiom a trombocitelor i depleia perif eric a acestora; n cazuri severe se produce o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putnd antrena moartea. Se face radioterapie.
5

Tromb ocitop enia con gen ita l amega carioc ita r este refractar la trata ment i evolu eaz

cron ic. Boa l familia l cu : absena mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e via, trombocitopenie periferic.
6

Cuprind

hiperglicemia

cu

cetoz, -

acidemia

metilmalonic

hipertiroidismul X linkat,

matern.
7 Cuprind sindromul trombocitopeniile autoimune.

Wiskott

Ald rich,

trombocitopenia

recesiv

Diagnostic. D u p o an amn ez am n u nit s e tre c e la e xa me nul fiz ic ca r e p o a t e a r t a, n gen era l, trei a s p ec te ; st a r e ge n e ra l b u n , h e mo ragiile av nd dre pt c a uz lips a vita mine i K, c o a gu l o p a t i e co n gen ital , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ; st a r e ge n era l rela tiv b u n , d a r c u a fe c ta re he pa tic (c a re prin sc d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde ni); st a r e a ge n era l alte ra t i s n ge r ri ne e xplic a bile , c nd proba bil, est e vo r b a d e C . I. D . Tratament. n fa a u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta n mod ob l i ga t o r i u st a r ea d e o c , as fixia s au in fec ia (s e ptic e mia ) i vo m a s i gura o lin i e i n t r a ve n o a s s igu r . Du p r e c oltare a s nge lu i p en tru an aliz e i fiindc boa la he mora gic a n o u -n sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde ni de vit. K) est e c e a ma i fr e c ve n t , t r a t a me n t u l va a ve a urmtoarea s ecveniali tate: 1 . Se vo r ad min is tra 1 2 mg de vitamina K 1 i. v. n 2 3 min, e fe c tul ac e st e i a n c e p n d a fi viz ib il d u p 2 3 ore de la a dminis tra re , n s itua ia c d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de ni s e da tore te une i a fe c t ri hep a t i c e , n c e p u tu l a c iu n ii vitamin ei K 1 va fi mult nt rz ia t.

105

2 . Sc d e r e a fa c to rilo r co agu l rii s e core c te a z ra pid prin a dminis tra re a de p l a sm p r o a sp t 10 ml/ k g/i. v. , rep eta t la inte rva l de 12 ore. 3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a a 1 unitate trombocitar (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s nge ), i. v. pe ntru 3 kg gr e u t a t e c o r p o ra l (ma re a te n ie c a tromboc ite le s nu fie a dminis tra te in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita r , n c a z ul c dis truc ia tromboc ita r nu ma i c o n t i n u , as igu r rid ic a re a n um rului de tromboc ite la pe s te 10 0 . 0 0 0 / m m 3 . Da c me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de la ma m ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i). 4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e i fre c ve nt s e uti l i z e a z ma s e ritro cita r , tro mb o cita r i pla s m , s nge le proa s p t inte gra l re a l i z e a z r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor i a fa c torilor c oa gul rii. In i i a l , se a d min is tre a z 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta n cazul c e st e n e vo i e d e re fa ce re a s n ge lu i p ie rd u t. 5 . C o n c e n trate le cu d ive r i fac to ri a i c oa gul r ii s e vor a d minis tra numa i n c a z u l c d e fi c ite le n a c e ti fa c to ri s u n t cunos c ute . 6 . Coagularea intravascular diseminat (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z (s ep tice mie , e nte roc olit ulc e rone c rotic , asfi xi e ) i a d min is tr are a d e p las m p ro a s p t i ma s tromboc ita r p n c n d n u m r u l d e tro mb o cite r m n e n ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar it ile C I D la nou -n scu t 1. C ircu ms tan e d e ap ari i e: a) H ip ox emi e-ac id oz 1 ; b ) E lib erar ea n circu la i e a unor f actori t isu lari 2 ; c) S ep t ic em i e 3 i a lt e ci rcums ta n e 4 Ma n ife st r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e periferic (degete negre). T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n plasmatic sczut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite fragmentate. Tra tam en t : a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l . a lca lin e, transfuzii d e snge i/sau sol. p olielec trolitic e i gluc oz ate, corticosteroizi i. v. pentru deocare. b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t , c a r e a d e c l a n a t p r o c e s u l , d e c t d e a n o m alia hem atologic p e c a r e a p r o d u s - o : Heparin (actua lmente con troversat ); exp erien limita t la nou -nscu t; ex ist dovez i c este mai pu in ef icac e n C I D care c omp lic detresa respiratorie idiopatic sau alte forme de detres respiratorie) dect la adultu l cu CID , prin faptul c la nou-n scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laie este net prelun git, persistenta med icamen tu lu i puind inten sifica faza secundar, fibrinolitic a CID P la sm i t r omb oc it e. Asfixie la natere, d etres resp ira torie id iopatic sever, crize severe postna ta le d e apnee, Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom). Bacterian, ob inuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira l, obinu it c on genita l. Eritrob lastoz feta l, nou-nscut din ma m diab etic, ft gemela r mort, n ecroz sever

2. 3.

4.

hemoragie pulmonar, oc hemoragic, aspirare de meconiu.


2 3 4

de organe (enterit necrozant).

106

Tabelul 2.33. (continuare)


E x san g vin otran sf uzie cu snge relat i v proa spt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt f u rn izai f act ori d e c oa gu la r e i t r omb oc it e, i mai i mportan t sunt nd epr tat e p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei i un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e det erm in C . I. D . ; n p lu s, af in itat ea sczu t p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort min i ma liz eaz a lt err i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (cnd af initat ea H b pen tru oxi gen es t e. red u s, se elib er eaz mai mu lt oxi gen p entru esu tur i, la o t ensiun e dat a ox i g enu lui).

Da c s n ge ra re a c o ntin u , s e va e fe c tua o E. T. c u s nge proa s p t (c i t r a t a t ) . S n ge le h e p arin at es te fo lo s it n cazul c s -a u produs de ja tromboz e i ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mit ilor de ge te lor . U lte rior, s e co n t i n u c u 5 0 u /kg d e h ep arin d in 4 n 4 ore (n lips a s nge lui he pa rina t, he p a r i n a p o a t e s fie as o cia t p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i tr o mb o c i t a r e ) . Profilaxie: 1 . Fi e c a r e n o u -n s c u t va p ri mi la na te re vita mina K 1 1 mg i. m. (a d mi n i st r a r e a d e ru tin a vitamin ei K 1 , n s c op profila c tic , e ste n pre z e nt co n t r o ve r sa t ) . 2 . Ma me l e c a r e n a in te d e a n a te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin, vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin K 1 i. m. cu 2 4 o re na inte a na te rii. 3 . No u -n s c u ilo r li s e va d e te rmin a din s nge le c ordonului ombilic a l timp u l d e p r o t ro mb in i timp u l p aria l de trombopla s tin . n e ve ntua lita te a c t i mp i i vo r fi p re l u n gii, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s m proa s p t . 4 . C u o s p tm n n ain te d e a n a te s e va inte rz ic e gra vide l or de a l u a Asp i r i n . POLICITEMIA Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tar ; insufic ie n pla c e nta r (dis trofie in t r a u t e r i n , n o u -n s c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma m c u toxe mie gr a vi d i c ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita l a s upra re na le lor, s indrom Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz neo n a t a l , t r i so mie D . Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torit hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia i ic te rul (1 g H b produc e 34 g b i l i r u b i n ). M a n ifes t rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c , et c . su n t c o n se cin e ale h ip o xiei i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe rco n c e n t r a i a sa n gvin . Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re est e ma i ma r e d e 6 0 %. Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa r obs e rva ia (s upra ve ghe re a ) at e n t . La n o u -n s c u ii as imp to ma tic i c u H t ntre 60 i 70% s e po a t e n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te ncerca la c e i si mp t o ma tici E T p aria l . D ac Ht e s te de 70%, c hia r i n a bs e na ori c r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s m proa s p t s a u cu al b u mi n u ma n 5 % p n c n d H t co b o ar sub 60.

107

Vo l u mu l d e s n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z dup formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s -l s c de m l a 60; vol. sa n g vi n = 8 0 ml 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las m proa s p t (a c e la i grup c u n. n. ) s a u al b u mi n u ma n 5 % .

TULBURRI METABOLICE
BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori nnscute de metabolism) Su n t p r e z e n te d e la n a te re, mu lte s e de s c ope r prin te s te sc re e ning, dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u o r. Diagnosticul va fi s u s p icio n a t n u rm to are le s itua ii: a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m ge n e t i c ; p r e z e n t a n fa milie a u n o r d ec e s e n ee xplic a t e n pe rioa da ne ona tal ; d e b u t u l s imp to me lo r d u p u n in terva l libe r (de la c te va ore . la c t e va z i l e ) d u p n a te re ; d e b u t u l s imp to me lo r d u p o mo d ifica re a ra ie i a lime nta re ; si mp t o mele s n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ii, he mora gii c e re bra le sa u a l t o r ma l fo r ma ii. Se mn e l e i s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ult i a lime nta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co m , dia re e , v rs turi, c ons tipa ie , de sh i d r a t r i , d e tre s res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c t , ins ta bilita te te r mi c , i n su fi c ien ta c re te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ie i s a u urine i i fa c i e s gr o so l a n . La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic , ac i d o z a l a c t i c , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i i ami n o a c i z i i d i n p la s m i u rin , s u b s ta n ele re duc toa re din urin (gluc oz a , ga l a c t o z ) i t e s tu l cu p e rc lo ru r fe ric . E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c nou-ns cutul decedeaz; n p l u s, d a c exis t s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia , i se vo r fa c e r a d io gra fii i la d e c es n e crops ie . Se va r e co lta s n ge n u n u ma i p e n t ru de te rmin ri c ro moz o mic e , da r i p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ). Se vo r fa c e p re le vri d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ti i fra gme nte pro a sp e t e d i n es u tu l hep atic i c e re b ral. Tratament. n c a z u l exis ten ei u n ei sus pic iuni de boa l me tabolic , s e va n d r u ma n o u -n s c u tu l s p re o u n itate ct mai s pecializat n boli me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te i die te s pe c ia le, mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108

P n l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z hipoglic e mia , tulbur rile hid r o -e l e c t r o l i t i c e i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic E. T. (s a u dia liz a pe r i t o n e a l ) . C o n c o mi t e n t, treb u ie s s e p re vin ca ta bolis mul prote ic i a c umularea de c a t a b o l i i t o xic i. n p rime le 2 4 d e ore nou-n s c utul va primi gluc oz (o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau g triglic e ride c u la n me diu, e muls ii de gr si mi , mi n e ra le i vitamin e. C n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific .
Boli metabolice severe n perioada neonatal

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, n s tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia , ac i d e mi i l e o r ga n ice i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic . 1 . Galactozemia e s te pro d u s d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz ol- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z , c u ro l n t r a ns for marea galactozei n gluc oz . P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz n s nge , urin i e su t u r i ( i sc z u te n ive lu rile d e glu c o z ). B o a l a se ma n ifes t clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c de re po n d e r a l , c a t a ra c t , vrs tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie i fre c ve nte in fe c i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi. De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivit ii e nz ime i (G-1 -PUT ) , d i n s n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na te re . Su b st a n e l e re d u c to are s u n t prez e n t e n urin , e xis t ga la c toz e mie cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (f r glic oz urie ); te s tul de ncrcare cu ga l a c t o z e st e po zitiv. Tratamentul c o n s t d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r (e xc l u d e r e a l a p telu i i a d erivailo r a c e s tu ia) i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu pro d u se d e l a c t o z ate i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu). Da c n u e s te trata t rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta l , ca t a r a c t , c i r o z i /s au d e c e s . C h ia r i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior difi c u l t i l a n v tu r i d e vo rb ire. 2 . Acidemiile organice rez u lt d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor ami n o a c i z i . E xis t a c id emie me til ma lo n ic , propionic , iz ova le ric , piruvic i a l t e l e . Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t .a . produc e un s indrom c linic ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z meta b o lic , in to le ra n prote ic , re ta rda re me nta l , in su fi c i e n a c re te rii ; n u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie , pan c i t o p e n i e . Su sp i c i u n e a s e rid ic la o ric e n o u -n s c ut c u a c idoz ne ona ta l re c ure nt . Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e miro s u l d e tra ns pira ie a l urine i, dific ult ile al i me n t a r e , v r s tu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c om . Ac i z i i o r ga n ici s u n t gs ii cre s c u i n u rin (prin re a c ii de inhibiie ba c t e r i a n , c r o ma to gr a fie n ga z i ele c tro f ore z c u volta j ridic at). A c tivita te a en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia t pe e s ut he pa tic s a u pe c ulturi de fi b r o b l a t i . T r a t a me n t u l co n s t d in tr-o d iet li ps it de prote ine . n a c ide mia me t i l ma l o n i c u n ii b o ln a vi r s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r n cea pir u vi c , l a b i o t in (5 1 0 mg /zi). B o l n a vi i c a re n u r s pu n d b in e la d ie t i vita minote ra pie , a v nd fre c ve nte cr i z e d e a c i d o z s ever , p o t d ec e d a s au r m ne c u o re ta rda re fiz ic i me n t a l . 109

3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a z prin intole ra n la prote ine i h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t ndu-s e c linic pri n d i fi c u l t i alime n tare i vrs tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o m. Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-n s c ut c u a c idoz me ta bolic i h i p e r a mo n i e mie . Di a gn o st i c u l n e c e s it rea c ii d e in h i biie ba c te ria n , c roma togra fie n gaz i e l e c t r o fo r ez c u vo ltaj n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a ac t i vi t i i e n z imelo r d in es u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite i fib r o b l a t i . De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u lt d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s nge (d e e xe mp l u , sc d ere a c itru lin e i i a rgin ine i de not un de fic it de c a rba mil -fo s fa t -si n t e t a z . a . m. d . ). T r a t a me n t u l d e b az e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic, n s a r gi n i n a se va a d min is tra n to a te fo rme le (c u e xc e pia de fic itului de ar gi n a z ) . Se va evita co n s tip aia , s e va ac idifia c oninutul c olonului pe ntru a sc d e a a b so r b ia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua flo r a d i n c o l o n i b e nzo at d e s o d iu n cu r nde lunga t pe ntru a m ri e xc re ia de a mo n i a c . n u n e l e ca zu ri, s e n ce a rc d ia liz a p e ritone a l i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia , ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ) s e p o t tra ta c u uridin. E vo l u i a i p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . C nd bloc a jul ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea z nc din primul a n de via . n ce l e l a l t e fo r me , c h iar i c o rec t tra ta te , e xis t re c de ri i s e a junge la ins ufic ie n a c r e t e r i i , i n t o l era n c ro n ic a lime n tar , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETIC) A. n timpul sarcinii e s te n e c e s a r o bun c oope ra re ntre inte rnist (d i a b e t o l o g, n u triio n is t), o b s te tric ia n i p edia tru, f c ndu-s e viz ite pre na ta le fr e c ve n t e . E st e i mp o r tan t a me n in e la ma m o normo glic e mie (nu ma i prin die t sa u d i e t i i n s u lin ). G lic e mia va fi monitoriz a t fre c ve nt i a r glic oz uria d e si gu r a n s e va p s tra s u b 2 0 g/zi Ast z i e st e d o ve d it c o n o rmo glice mie la nc e putul s a rc inii duc e la s c d e r e a ma l fo r maiil o r co n gen itale , iar p s tra re a normoglic e mie i i n ultima pe r i o a d a sa rc in ii d u c e la s c d ere a ma c ros o mie i i a hipoglic e mie i ne o n a t a l e . Se va u r m ri s n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte pe cale o r a l , de o a r e c e ele t r a ve rs eaz placent a i produc la no u -n sc u t o h i p o glic e mie s e ver i p relu n gi t . n c d e la n ce p u tu l s a rc in ii s e va urm ri, ultra s onic i prin doz a re a al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maiilo r c onge nita le , n s pecial anencefalia. Da c n u se p ro d u ce mo arte a in trau terin a f tului p n n trime s trul III, se va fa c e o re e val u are a s t rii f tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor i al t e t e st e ) . C n d se a p re c ia z c travaliu l a n c e put, s e va obine lic hid a mniotic pe n t r u a p r e c i e r e a matu riz rii p u lmo n are ( indic e le de le c itin /sfin go mie lin , le c i t i n a d e sa t u r a t , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol). 110

La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie s s e tin c ont. de ris c ul a s upra f tului, ma me i i n o u -n s c u tu lu i. F tu l c o mp o r t ris c ul morii intra ute rine i in su fi c i e n t a c re te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie nt re na l , he mo r a gi e r e t i n ian s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bil . N ou-n s c utul c omport risc u l p r e ma t u ritii d ato rit p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a pr e ma t u r a me mb ran e lo r. B . Dup natere n o u -n s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta l , tra uma tis m la na t e r e (copilul d in ma m d ia b eti c e s te ma re pe ntru v rs ta ge st a i o n a l , u n ma c ro s o m, d o lo fan pes te 4 kg greutat e, cu facies cu sh i n go i d i p iele lu cio as ), ma lfo r ma ii c onge nita le , hipoc a lc e mie , hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le s e c u n d a r ) i d i ficu lti a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton). De l a n a te re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului L/S i a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i n s uc ul ga s tric , c olora ie Gram etc. Se vo r d e t e rmin a: gl i c e mi a la n a te re i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 i 24 de ore (D e xtros tix); c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 i 4 8 d e o re: h e ma t o c ritu l la 1 i la 2 4 d e o re; b i l i r u b i n a s eric n p rimele 2 4 de ore i ulte rior la n e vo i e . E st e b i n e s s e e fe c tu ez e i ra d io grafia tora c ic i EC G. Trata me ntul va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s t rilor c a rdia c e, a hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i i a hipe rbilirubine mie i. Ac e t i c o pii vo r p ri mi s o lu ie d e glu c oz 10% pe c a le ora l s a u prin ga va j , n c d e la o o r d u p n a te re , p n s e s ta biliz e a z glic e mia (a c e a s ta fii n d fr e c ve n t a u to limita t i ra re o ri s impto ma tic ). n ge ne ra l, 60 ml/kg asi gu r o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. n e ve ntua lita te a c nou-n s c utul est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluie gluc oz 20%. n ca z u l c i d u p 4 8 d e o re e xis t h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze de c t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i). Da c n o u -n s c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t dup na te re s e va a dminis tra glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maxim fiind de 1 mg) pe ntru cre t e r e a gl i c e miei, p n s e va p u te a in s tala pe rfuz ia c u gluc oz . T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c o p e rfu zie pre a ra pid de s oluie c onc e ntra t de gl u c o z p o a te s timu la s ec re ia d e in sulin , ia r c ompromit e re a une i linii in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic . HIPOGLICEMIA Hi p o gl i c e mia n p erio ad a n eo n a ta l c ore spunde une i glic e mii s ub 40 mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r dup a dminis tra re a i. v. d e gl u c o z ) . Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s it s upra ve ghe re , ia r s ub 30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t. Etiologie 1 . Sc d e r e a s to c rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe r rii gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na te re ), dis ma turita te a , hip o xi a p e r i n a tal , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma iile c a rdia c e co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I), ga l a c t o z e mi a , i n to lera n la fru cto z , in s u fic ie na s upra re na l . 111

2 . C r e t e r e a u tiliz rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i di a b e t i c e , e r i t ro b las to za fe ta l , n timp u l E. T. (da c s e folos e te s nge hep a r i n a t ) sa u d u p E. T . (d ac s e u tilize a z s nge c itra ta t) s indrom B e c kwith, ad e n o m, h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice. 3 . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e , Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin la nou-n s c ut. Simptomatologie i diagnostic. Simp to me le inc lud tre mur turi, c ia noz , co n vu l si i , a p n e e , a p atie , h ip o te rmie , ad in amie , ip t i pl ns s la be , a lime nta ie difi c i l . Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e i a doz rii gluc oz e i sa n g vi n e . E st e imp o rta n t ca la to i n o u -n s c uii c u ris c c re s c ut (pre ma turii, co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . ) s s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix, ia r n c a z u r i l e n ca re , p e ln g va lo are a s c z ut , e xis t i s imptoma tolo gie cli n i c , se v trec e ia d e te rmin are a c a ntita tiv a glic e mie i: La no u -n sc u i e ste b in e s s e fo lo s ea s c me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu or t o -t o l u i d i n ) i n u me to d e ca re ms o ar toa te s ubs ta ne le re duc toa re . n ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n git s e va d e termina i nive lul ins uline i pla s ma tic e . Tratament. Pn n prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia re p r e z i n t u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n s c ut. C unos c ndu-s e ns c ons e c ine le gra ve , sc o p u l es te ac e la d e a p stra o glic e mie d e pe s te 40 mg/ 1 0 0 ml , mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa nt de c t tra ta me ntul. 1 . Ast fe l , la to i nou-nscu ii cu risc crescut de hipoglicemie, se va det e r mi n a gl i c e mia la 3 , 6, 1 2 i 2 4 d e ore de via , primind pe c a le ora l sa u p r i n ga va j s o lu ie d e glu co z 1 0 % d in 2 n 2 ore , p n c e nive lul glic e mie i devi n e st a b i l . D in mo me n tu l a c e s ta , n ou-n s c utul poa te primi la pte , da r gl i c e mi a c o n t i n u a fi c o n tro lat n p rimele 2 z ile de via . 2 . C o p i i i c u convulsii, asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie (c a i n t i mp u l i d u p E . T . ) vo r primi gluc oz pa re nte ra l s ub fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluie de gluc oz 10% (4 8 mg/ k g/ min ). Ca n titile ma ri d e gluc oz a dminis tr a te o da t (b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m, urma t de hipoglic e mia de re b o u n d . 3 . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t: a ) Pr i n a cu l c u c are s -a fc u t re c olta re a s nge lui s e a dmini s tre a z o so l u i e d e gl u c o z ca re s as igu re 0 , 2 0, 4 g/kg de gluc oz (1 ml s oluie de gl u c o z 2 0 % , n tr-u n ritm d e 1 ml/min ). b ) In j e c t a r ea i. v. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinu c u 4 8 mg d e gl u c o z / kg/ min . C o n ce n traia soluie i de gluc oz va de pinde de nec e si t i l e z i l n ic e de lich id e . D a c n prima z i de via ne c e s it ile de lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i, o s o lu ie de gluc oz 10% a re un a port de 4, 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o z , ia r c ea 1 5 %, 6 ,75 mg/ kg/ min. U nii a utori pre fe r s a d mi n i st r e z e u n a me s t e c n p ri e ga le din s oluiil e de 10% i 15 % . T o t u i, p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor, a c ope rire a ne c e s it ilor lic h i d i e n e , c a i a c e lor d e glu c o z , s e re a lize a z prin s oluia 10%. c ) n fu n c ie d e d ia gn o s tic, co n c e ntra ia gluc oz e i (s a u ritmul p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te, p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta nt . In hip e r i n su l i n i sm, s o lu ia d e glu c o z va fi d e 15%.

112

d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 g/ k g, i. m. , iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi 30 0 n g/ k g, i . m. ( ma x. 1 mg) p n s e va p u te a de s c ope ri o linie i. v: e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g, i. v. , d in 12 n 12 ore , s a u Pre dnis onul 1 mg/ k g, o r a l , d in 6 n 6 o re, s e vo r a dminis tra n c a z ul c pe rfuz iile de gl u c o z n u a u a vu t n ici u n re z u ltat. f) Ad r e n a lin a, D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) i hormon ul de cr e t e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re n c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic intra ta bil da r , a d mi n i st r a rea lor es te b in e s fie fc ut n c ons ult c u endoc rinologul. Fe n o b a r b i t a l u l , n s , p o ate fi a d minis tra t mpre un cu gluc oz a n t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e . HIPOCALCEMIA Se d e fi n e te p rin s c d ere a c o n c e n traie i tota le a c a lc iului s e ric s ub 7 m g/ 1 0 0 ml , sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 3, 5 mg/100 ml. Etiologie. D e regu l , h ip o ca lc e mia es te le ga t fie de s c de re a a portului de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. C a uz e le hipoc a lc e mie i, n fu n c i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re , s e mpar t n: 1 . Cauze n p rimele 3 zile d e via . a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t, to xe mie gra vidic , c omplic a ii obs te tric a le , al i me n t a i a ma me i extre m d e ca re n at n c a lc iu i hipe rpara tiroidis mul ma me i , b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie, p rema tu ritate . c ) Po st n a t a l: s t ri d e as fi xie, h ip o xie s a u oc , a port s c z ut, de tre s resp i r a t o r i e , sep ticemie , ia tro ge n (n alc a loz produs prin tra ta me nt c u bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaie , d u p E . T. e fe c tua t c u s nge c itra ta t, c a z uri n car e c a l c e mi a t o ta l poate fi n limite norma le , ns s c a de fr a c i u n e a c a l c i u lu i io n iza t). 2 . C a u z e d u p 3 zile d e via : a) Persistena unora din cauzele anterioare; b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te n fos fa i (la pte , cereale), ma l a b so r b i e i n tes tin al , d efic it de M g, c a re n de vita min D, bo l i r e n a l e , h i p o p ara tiro d is m. Simptomatologie i diagnostic: 1 . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c de re a c a lc iului ioniz a t (ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n s c ut. Se mnul C h wo s te k poa te fi pre z e n t i la c e i f r h ip o ca lc e mie , ia r s pa s mul c a rpo- pe da l s e obs e rv ra r ; t o t u i a c e s te s emn e s u n t d e aju to r n s uge ra re a dia gnos t ic ului, a tunc i c n d su n t p r e z e n te. Si mp t o me l e ma i o b i n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a , c onvuls iile , a gita ia , tre mu r t u r i l e , mio clo n iile , ip tu l as c u it i h ipotonia . Un e o r i se gs e s c as o cia te i a lte ma n ifes t ri c um s unt dific ult ile a lime nta re , cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z i a ltele . H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta cu h i p o gl i c e mi a . 2 . Diagnosticul pozitiv s e s p rijin pe dou e le me nte : de te rmina re a ca l c e mi e i i E CG (mo d ific rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c de re a c a lc iului io n i z a t ) . La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin c a lc emia as tfel: p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1, 3, 6, 12 ore dup na te re ; p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6, 12, 24, 48 de ore ; p e n tru p re ma tu r la 1 2 , 2 4 , 4 8 d e ore . 113

Pe E C G se vo r u rm ri p re lu n girea i nte rva lului Q T i a s pe c tul a s c uit i a mp l u a l u n d e i T. n e ve n t u a lita te a c h ip o c a lc e mia es te pe rs is te nt , s unt ne ce s a re i al t e d e t e r mi n ri: fo s fo ru l s e ric , ma gn e z iul s e ric , ure e a i c re a tinina sa n g vi n , p r o t e in emi a to ta l , ca lc ito n ina , PTH i, da c e s te pos ibil, ca l c i u l i o n i z a t . Ab se n a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia t c u hipopa ra tiroidis mul. Tratament. Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu, e s te bine c a a t t pe ntru a dminis tra re a ora l c t i i. v. s s e fo lo s e a s c u n s ingur pre pa ra t. Pre fe ra bil e s te ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a el e me n t a r , a d i c 0 , 4 5 mE q / ml). C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s re s pira torie ori la c e i c u a port s c z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a i. D a c a pa r s e mne de hipoc a lc e mie vo r fi t r a t a i . U n ii au to ri, la ace a s t ca tegorie de c opii, s uplime nte a z ra ia ali me n t a r c u c a lciu , n s c o p p re ven tiv. 1 . n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic , re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic s u b 7 mg/ 1 0 0 ml, s e a d min is t r e a z 5 1 0 ml/ kg/z i, ora l, c a lc iu gluc onic 10 % ( a si gu r u n a p o rt d e 4 5 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). Es te de p r e fe r a t s s e n ce a p cu d o z e mai mic i, c re s c ute tre pta t, i pre pa ra tul s fi e b i n e a me s t e c a t n a lime n te. n e ve n t u a l ita te a c se ad min is tre a z calciu i. v. , es te preferabil ca aces ta s se d e a n t r -o p e rfu z ie u n ic p e 2 4 o re. Du p c u p a re a h ip o ca lc e mie i, d o ze le se vor s c de a tre pta t, ntr-un in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep i 4 8 d e o re. 2 . n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n t n ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor, c n d se vo r ad min is tra le n t, i. v. , 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10% (1 ml / l mi n ) , c u u rmrire a ate n t a ri tmului c a rdia c . D oz a ma xi m de ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi i 1 0 ml pe ntru no u -n sc u t u l l a te rme n . n c a z u l c n u se obine re z ulta tul sc onta t, doz e le se p o t r e p e t a d u p 1 5 min . b ) T r a t a men tu l d e n tre in ere u rme a z c ure i de a ta c i c onst din ad mi n i st r a r e a a 4 5 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regul pe c a le ora l ) . C a l c i u l s e p re fe r a s e ad min is tra inc lus n a lime nte , ia r pre pa ra tul de l a p t e s fi e c u u n co n in u t c t mai s ra c n fos for. Es te bine c a nive lul ca l c e mi e i s fi e mo n ito riz a t la 1 2 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta do z e l e . n c a z u l c n u s u n t i a lte co mp lic a ii, ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i ne c e si t ma i mu lt d e 4 5 z ile (la v rs ta de o s pt m n , c hia r i co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i). 3 . R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s s e in c ont de r e gu l a c ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e i nu e s te ne vo i e d e o c o r ec ie rap id ). Da r n c e c o n s t a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pid a une i doz e de c a lc iu fac e s a j u n g o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu n a triul dre pt unde inhib ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l, c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie, bloc s au chiar sto p c a r d i a c . C n d se u tilize a z ven a ombilic a l ris c ul e s te i ma i ma re , mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s de p ea s c ra ta de 1 ml / mi n . Mon ito riza re a ca rd iac are va loa re de os e bit a tunc i c nd s e ad mi n i st r e a z c alc iu p are n tera l s a u n ca ntit i ma ri o da t ( n bolus ) n tra t a me n t u l d e n tre in ere . 114

E xt r a va z a r ea s u b cu tan at a ca lc iu lu i p roduce noduli i o ne c roz tis ula r se ve r . Pe r i c u l o a s e s te i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e n vase l e o mb i l i c ale . D ac u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a l n port , cal c i u l p o a t e s p ro du c n ec ro z h ep atic . Inje c ta re a c a lc iului p n n a ort , pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s n a rte ra o mb i lic a l , poa te duc e la e nte roc olit ul c e r o -n e c r o t i c . O ma r e grij treb u ie avu t p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a , d e o are c e pre c ipit ime dia t s ub form de ca r b o n a t d e c a l c iu. 4 . Hipocalcemia asociat cu hipomagneziemie. A proa pe 50% din no u -n sc u i i c u h ip o c a lc e mie n u r s p u nd la tra ta me nt, din c a uz c hip o c a l c e mi a e s te a s o cia t c u h ip o ma gn e z i e mie , c a re va tre bui s fie tra ta t , de a se me n e a . Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-n s c ut s unt de 1, 2 1,8 mE q / l. Sc d e r e a s u b 1 , 2 mE q /l d e fin e te hipoma gne z ie mia . C auz e le a c e s te ia su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g, h ip o p a ra tirodis m ma te rn, dia be t ma te rn, di sma t u r i t a t e , mala b s o rb ie in tes tin al a M g, boli he pa tic e, a port c re s c ut de fo sfo r , d u p ET c u s n ge c itra ta t, re z e c ie e xtins de inte s tin subire. n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z 0,2 ml/kg din s oluia de s ulfa t de Mg 2 5 % , i . v. s a u i. m. , res p ec t n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . U lte rior, da c ma i e st e n e c e sar, M g s e p o a te a d u ga n p e rfuz ie c u lic hide le de ntre ine re (1 mE q / k g) sa u , d ac e s te p o s ib il, p e c a le ora l . N uma i n c a z ul une i ma l a b so r b i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra r ) s unt ne c e sa re doz e ma i ma r i d e Mg. n ad min is tra re a o ra l ,, es te bine s fie dilua t, re s pe c tiv, o pa r t e d e Mg l a 1 0 p ri s o lu ie d e glu c o z s a u la pte . 5 . Hipocalcemia persistent. E s te d efinit c a pe rs is te nt hipoc alc e mia nei n fl u e n a t d e ca lc ite ra p ie i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . n ace a st si t u a i e s e imp u n e i d ete r min are a P, fos fa ta z e lor a lc a line , nive lului cir c u l a n t a l PT H , me ta b o liilo r vitamine i D i, da c e s te pos ibil, cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u ps e u d o - h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua , n plus, i te s tul la P T H) . O a t e n i e ap arte n e ce s it p re ma tu ru l, de oa re c e , i c e le ma i s ofis tic a te pr o d u se c o n i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l, fiind ne voie de o s uplime nta re a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s p rimea s c pe z i 150 mg/ kg.

TULBURRI NEUROLOGICE
CONVULSIILE Etiologia r e c u n o a te c au ze d ive rs e : a ) Metabolice: h ip o glic e mia , h ip o ca lc e mia , hipoma gne z ie mia , hipona tre mia i h i p o xe mi a . b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de c tre ma m , intoxic a ii c u un e l e a n t e st e z i c e lo ca le . c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re , s ubdura le i s uba ra hnoidie ne . d ) Infec ioase: in fec iile b a c te rie n e (me ningi te i s e ptic e mii), infe c iile

115

co mp l e xu l u i T O RC H . e ) E r o r i n n s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e , e rori nn s c ute n me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r, d efic ie n a de piridoxin ( i de pe nde nta !), al t e l e . f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia; is ch e mia ; s ind romul hipo xic - is c h e mic sechele). g) Di sge n e z ie c e re b ral i b o li c e re b rale de ge ne ra tive . h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le . Simptomatologie i diagnostic. Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le i exa me n u l fi z i c a m n u n it al c o p ilu lu i. C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e , clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) i mioc lonic e (fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). M a i frec ven t s e ma ni fe s t ns prin de via ii a le gl o b i l o r o c u l a r i , n is tag mu s , ap n e e , mi c ri de s uc iune , mi c ri de propuls a re a l i mb i i , mi c ri d e p ed ala j s a u d e n o t i a lte le . U ne le din ac e s te mi c ri tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n i d e tre mur turi (a c e s te a a pa r de c la n a te i nu sp o n t a n ) . In ve st i ga i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric a gluc oz e i, Ca , Mg, Na , n u mr to are a e le me n telo r s angvine , c ulturi pe me dii, e xa me nul LC R . In ve st i ga i a p a ra c lin ic n e c e s it u n eori s fie l rgit prin e xa me nul EEG, c u u l t r a s u n e te, p rin tra n s ilu min are , tomode ns igra fie c ompute riz a t , re z o n a n a ma gn e tic (t a b elu l 2 . 2 4 )*.
Tabelul 2.24
E x p lorarea S N C n p erioad a n eon atal, p rin rezon an t magn et ic I I Ima gi stic a cu r ez on an ma gn etic f u rn iz eaz da t e sup er i oar e ac elora ob inu t e pri n ec o gr af ie i scan n er. Met od a p oat e f i f o lo si t d ac star ea n ou-n scu tu lui p er mi t e dep la sar ea i dac ac es ta a f ost sed a t b ln d (c lora l h idra t 50 mg/k g, ora l, cu 30 min. n ain t e d e ex a m en ; est e t o tu i n ec es ar supra vegh er ea f uncii lor vita le n cond ii i le ac es t ei s edr i). A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac sec iu n i n t oa t e cele 3 dimens iuni) : S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le i c er eb eloas e, ci le de asoc i er e, corpu l C a los, trunchiu l cer ebra l, hip of iza i tij a pituita r, dif eri i ner vi crani en i , sp ai i le p er ic er eb ra le i ventricu lar e ob inndu-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor ec o gr af ice i scint i graf ic e (s canner). P oat e f i eva lu at matu rar ea cer eb ra l, aceast m et od avnd capacitat ea d e a ident if i ca mi elin a 1 i a dif er en ia subst ana a lb 2 de substan a cenu i e 3
1

III

Mielina apare n hipersemnal (n T1) sau n hiposemnal (n T2). Mielinizarea SNC

n perioada n eonata l are o progresiun e caud oc rania l interesnd n primu l rnd fibrele fascicu lu lui piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l; od at cu creterea vrstei gestaiona le, devin e vizib il la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior, peduncu lilor * n acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenia l gen eratoare) de c on vu lsii, ci la exp lorarea comp lex a SNC n perioada n eon ata l, n gen era l (asp ectu l n orma l, ma lf ormaiile SNC, patologia ischemio-h emora gic i a lte afeciuni). Cu ocaz ia con su ltrii ac estor subcapitole cititoru l va exa mina i ac est tab el.

116

Tabelul 2.24 (continuare)


D atele f u rn izat e d e ac ea st m et od , ref eri t oar e l a mi elin subst ana a lb i cen u i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e i exam enu l ps ih omot or a l cop i lu lu i p r ecu m i cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T scan i S P E C T scan , n sp ecia l). Matura r ea c er ebra l est e sup eri or eva luat (n co mpara i e cu ec ograf ia i scan n er-u l). IV Malf orma i i le S N C * Ma lf or ma ii supra t ent oria le a) E n cef a loc elu l 1 b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2 c) H o lop r oz enc ef a lia 3 d ) Tu lb u r ri d e mi gra r e a neurob la ti lor 4 e) D isp lazia s ept oop tic 5 cerebra li, nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui, globus pa llidu s, brau lui posterior a l capsu lei in tern e, c oroan ei radia le n partea prec entra l i la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre vrsta de 42 44 sptmni postconcepionale).
2 S u b sta n a alb e s t e f o a r t e i m a t u r l a p r e m a t u r , a p r n d c a u n h i p o s e m n a l n T 1 i hipersemnal n T2 (aceast imaturitate este n special datorat srciei de mielin i bogiei

de ap pu tnd preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ic; o dat cu progresa rea v rstei gesta iona le i la termen substana a lb se d ez volt i se observ un nceput de maturare la nivelul regiunii precentrale i n jurul coarnelor occipitale (radiaii optice).
3 La prematur, substana cenuie este reprezentat de un cortex puin dezvoltat (circu mvolu iile i giru surile se d ez volt n pas cu vrsta gesta iona l aa nct, la termen, sunt

bine formate). Mielinizarea substanei cenuii a cortexului intereseaz n primul rnd cortexul senz oriomotor. Dup perioada neona ta l este urmat un sens caudocrania n (din regiun ea prec entra l ctre fibrele fascicu lu lui pira mida l). * Superioritatea acestei metode rezult din posibilitatea obinerii unor imagini n cele 3 dimensiuni spaiale.
1

Este o anoma lie de nc hid ere a tubu lui n eura l. Pot Fi d etermin ate con inu tul h ern iei

(menin goc el, enc efa loc el, encefa locistomieloc el) i loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le; loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep iona l).
2 Este cea mai frec vent ma lforma ie supraten toria l; poate fi vorba de hip oplazie sau de agen ezie paria l sau tota l aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at n sec iunile sa gita le

de dila tarea i poz iia nalt a ventricu lu lu i a l 3-lea; uneori se noteaz coa rne fron ta le mici i ndep rta t e i o rscru ce ventr icu la r mu lt lr git. Fr ec ven t (75%) se as oc iaz alt e ma lf orma ii : lip om a l corpu lui calos, anoma li e cer eb eloa s , malf orma i e D and y- Wa lk er, hidr oc ef a li e, enc efa loc el, p orenc efa lie, chisturi in teremisf eric e sau ma lforma ia se inc lud e n tr-un sindrom anume (trisomia 13, sindrom Aicard i). Anoma liile (ma lforma iile) a soc iate sunt, de asemenea, detectate imagistic.
3

Este o separare incomplet a veziculei cerebrale primitive n 2 hemisfere; poate fi

a - , s e m i - s a u l o b a r . I m a g i s t i c s e n o t e a z septum pelluc idum a b s e n t , h i d r o c e f a l i e , h i d r o a n e n c e f a l i e , hidrom subdura l b ilatera l, chist arahnoidian. Aceast malf ormaie p oate fi bine dia gn ostica t i prin echo sau scanner.
4

Determin anomalii de dezvoltare a circumvoluiilor i anurilor, putnd determina

lisencefalie, pahigirie, polimicrogirie, schizencefalie sau heterotopie a substanei cenuii. Ima gistic a cu rez onan magn etic p ermite o d efinire cortica l mai bun dec t prin ech o sau scanner.
5

H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i i a c h i a s m e i s e a s o c i a z c u a b s e n a d e septum pellu cidum , Se diagnosticheaz mai uor cu rezonana

anoma lia c orpu lu i ca los i infundibu lu lui magnetic dect echo sau scanner.

117

Tabelul 2.24 (continuare)

Ma lfo rm a ii sub tentor iale** Fo sa p ost eri oa r : ma lf or ma i i le D and y- Wa lk er, chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6 Ma lf or ma ia C hiari 7 H ip op lazia c er eb elo as i /sa u v erm ian 8 A lte m a lform ai i A n evri smu l ven ei Ga li en 9 Ma lf or ma ii chis tic e 1 0 V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi c ** * P ato lo g ia i sch em ic 1 1 S u f erin a cer eb ra l p er in ata l 1 2 L eu c oma laci a cer eb ra l 1 3 Isch em ia cer eb ra l f oca l 1 4 H em ora g ia c er ebra l 1 5 H em ora gia int ra vent ricu lar 1 6 H ema t omu l c er eb ra l 1 7 H em ora g ia p eric er ebra l 1 8 H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9 A lt e af eciu n i In f ec ii a le S N C 2 0 B o li a le substan ei a lb e 2 1 D israf ii 2 2

VI

** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiaz mu lt de posibilitatea de a se ob in e deta lii anatomic e n 3 planuri. Trebu ie difereniat o mega-cistern ma re de ma lformaiile chistic e veritab ile (n prima even tua lita te struc turile a diac ente: vermis, ven tricu lul 4 i c oasa c ereb elu lu i sunt norma le; n
6

cea de a 2-a se asociaz adesea hidrocefalia i dehiscena tentoriului cerebelos). Echo i prin scanner sunt puin e p osib iliti d e deta liu. Malf ormaiile Dand y-Wa lk er inc lud o form ad evra t" (prin a gen ez ia orific iilor Luschka i Ma gendie, rea liznd d ila tarea chistic a V4 care nu comunic cu spaiile subarahnoidien e, hidroc efa lie asoc iat i agen ezia ve rmis -u lu i); forma D and y- Wa lk er var iant n care s e as ociaz agen ez ia verm ian cu o pun g chist ic i un V4 care comunic cu spaiile subarahnoidiene i cu o pung chistic; pung arahnoidian retrocerebeloas care comunic cu V4 i cu spaiile subarahnoidiene dar nu se asociaz cu agenezia vermian. Chistul arahnoidian cerebelos reprezint pungi sub presiune responsabile de un ef ect de mas i care nu comunic nici cu V4 i nici cu spaiile subarahnoidiene.
7

Se pot diferen a 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l,

amigdal cerebeloas ntre vertebrele C1 i C2 i absena cisternei mari; tipul II cu mielomeningocel asociat aproape n toate cazurile, o fos posterioar mic i un V4 deformat i jos situat; tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l.
8 9

Se obin imagini bune n seciuni sagitale i axiale.

Se rea liz eaz un bilan preangiografic comp let. Sunt bin e iden tificate fistu la i vasele care l a limentea z; d e asemen ea shunturile care imp lic sinusurile ven oa se.
10 Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l. Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le.

*** Este controversat nou-nscutului.


11

superioritatea

asupra

echografiei

care

se

poate

face

la

patul

Ischemia demonstreaz un semnal diferit dup cum este vorba de imagini ponderate n T1 sau T2, putnd diferenia aceast patologic de substana alb ima tu r i determin loca lizarea i n tind erea leziunilor.

118

12 n p e r i o a d a acut e x a m e n u l c l i n i c , E E G, D o p p l e r - u l i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l sunt indica ii sup erioare p en tru eva lua rea suferinei cerebra le n compara ie cu ech o i sc ann er.

Imaginistica prin rezonan magnetic nuclear d relaii din a 2-a zi postanoxic, revelnd anoma liile nuc leilor cenu ii centra li de tip hipersemna l n T1. Aceast metod nu poate ns numai prin ea nsi s dea relaii asupra prognosticului, integrndu-se numai n datele c linic e i cele furnizate de examenele complementare. n perioada secundar poa te stab ili o ca rtografie lez iona l p recis i elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu datele echo i scanner. Localizrile leziunilor ischemice (substana alb, cortex, nuclei cenuii) sunt mai precise.
13

Este prob lema major d e reanimare n eona ta l ; are etiologie mu ltifactoria l i dia gn ostic aspecte cu caracter evolutiv ecografic). n perioada acut imaginea echo

bazat pe datele ech o la nou-n scutu l cu risc (dup 1 sptmn pn la 2 3 luni p ostnata l: nu furnizeaz se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonan. n T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un h i p e r s e m n a l c a r e s u b l i n i a z c o m p o n e n t a h e m o r a g i c . n p e r i o a d a secundar s u n t f u r n i z a t e date asupra progn osticu lu i nd eprta t (n c omb inaie cu datele ech o).
14

Corespunde infarctizrii ntr-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie,

a n t e r i o a r s a u p o s t e r i o a r . ) . n p e r i o a d a acut s a u edem atoas ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g s e t e uri semna l omogen mai a tenuat (n c ompa raie cu cel a l sub stan ei a lb e i superior ac eluia al LCR) n T1, al zonei infarctizate; se asociaz deviaia liniei mediane i dispariia circumvoluiilor cerebra le (la ech o i scanner teritoriile infarctizate demon streaz altera rea ec ogenitii i hipodensitate; este notat i devierea liniei mediane; prin aceste tehnici imagistice c i r c u m v o l u i i l e s u n t t o t u i g r e u d e a n a l i z a t ) . n s t a d i u l at rofi c d u p m a i m u l t e z i l e d e evoluie), se remarc un hiposemna l franc n teritoriu l infarctizat, cu aspect chistic (la ech o i scann er ex ist o a lterare a ec ogenitii i, resp ectiv, hipod ensita te; asp ectu l ch istic la ec ograf ie va aprea dup 23 sptmni). Dilata ia ventric ular semn de atrofie se gsete prin toate cele 3 metode de imagistic. n caz de infarctizare hemoragic se identific prin rezonan existena hemoragiei n toate stadiile (mai ales n stadiul tardiv) n timp ce ecografic i cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragic pare dificil n stadiul atrofie.
15 n perioada acut, n T1, hemora gia d un hipersemna l la 2448 de ore de la debut, semna l uor d e d eoseb it de c el a l sub stan ei a lb e (hip osemna l) n T2 detectarea hemora giei

este mai prec oc e (hip osemna l con trastnd cu hip ersemna lu l sub stanei a lb e n orma l n p erioada n e o n a t a l i a l L C R ) . n p e r i o a d a subacut i tardiv, h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z t o t d e a u n a un hipersemna l ca re persist cam 14 sptmn i, iar n T2 semna lu l d evin e iz o- i apoi hip er, durnd de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanei alb e imatu re sau al LCR).
16

Ecografia c erebra l rmn e cu mu lt c ea mai sensibil pen tru d etec tarea precoc e a

hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. Rez onan a nu este indica t dec t p entru stabilirea unui diagn ostic a posteriori (sc evit astfel i d ep lasa rea nou-n scutu lu i n faza acut). Hidroc efa lia (c omplicaie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica t echo prin ventriculometrie repetitiv. Prin rezonan magnetic poate fi identificat sediul obstruciei care mpiedic pasajul LCR; de asemenea participarea parenchimatoas este mai bine apreciat la rezonana magnetic.
17 Att n faza acut ct i tardiv se ob in rezu ltate mai perf ormante dec t prin celela lte dou metode imagistice. 18 Fiab ilita tea n diferenierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian , subdura l sau extradural) este mare. 19 20

Superioritate evident a rezonanei magnetice. Complicaiile acestora (ventriculit, supuraie, abces, sufuziune subdural, necroz

paren chima toas, hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. prin rez onan ob inn du-se informa ii sup limentare (sed iu l obstruciei n hid roc efa lie; n atura, loca lizarea i n tinderea afect rii parenchimatoase; natura sufuziunii: snge sau puroi n spaiile pericerebrale).
21

Se va in e seama c la ac ea st v rst substana a lb este imatu r.

119

22 Bilan comp let n spinolipom i mielomen in goc el. Este vizua liza t i placa neura l anorma l asoc iat cu rdcini aberan te.

Not explicativ. Trisomie 13 (sindrom Patau). Sindrom Aicardi: transmitere autoz oma l-d ominant ; leta l la mascu li; spasme i convu lsii tox ic e, defecte a l corpu lui ca los, heterotop ie c ortica l, a noma lii corioretinopatie i microftalmie. vertebrale dorsale, EEG caracteristic, retard mintal;

Tratament 1 . Tratamentul iniial s e ad res e a z p s tr rii func iilor vita le , apoi s e ad r e se a z p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii, n s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i, n u r m t o a r e a su c c e s iu n e : so l u i e gl u c o z 2 0 % 2 ml/ k g i. v. ; c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. v. ; su l fa t d e Mg 2 5 % 0 , 2 ml/ k g, i. m. ; p i r i d o xi n 5 0 -1 0 0 mg/ d o z i. v. 2 . Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c nd O 2 , glucoza, calciul i pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate . 3 . Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ie ) e s te fe noba rbita lul. Se a d mi n i st r e a z 1 0 -2 0 mg/ k g, i. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a t n 2-3 priz e ). Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s it c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tiv ) pn l a o d o z d e 2 0 mg/ k g, i. v. s a u i. m. (utiliz a re a dia z epa mului e s te disc u t a b i l ) . Da c c o n vu ls iile n u c e d ea z , s e va a dminis tra s oluie de pa ra lde hid 4% p e c a l e r e c t a l (s au i. v. ), 2 -4 ml/ k g. 4 . Du p c u p are a co n vu ls iilo r, s e tre c e la doz a de ntre ine re , c a re pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i, n 1 -2 a dminis tr ri (ora l sa u i. m. ) . Do z e l e d e n trein ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i, n 2 a dminis tr ri, i. v. sa u n 3 a d min is trri i. m. Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar ma i mu l t ) p n l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte . Da c Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral, Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b pe a c e a st c a l e, mo tiv p en tru c a re va fi e vita t n pe rioa da ne ona ta l . 5 . n fu n cie d e s tarea co p ilu lu i, a ntic onvuls i va nte le pot fi da te disc o n t i n u u sa u o p rite la vrs ta d e 3 lu n i, d a c c opilul nu ma i pre z int c onvuls ii, EE G n u p r e z i n t p aro xis me i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re neu r o l o gi c . 6 . An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a n timpul re c ure ne lor, a tunc i c n d d a u e fe c t e s e c u n d are , i timp d e 3 -4 s p tm ni ulte rior une i mo dific ri a dozei de n t r e i n e r e . Tetania nou-nscutului. n p rimele 2 luni de via poa te exis ta un h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic , tran zito riu, c a re s e tra duc e prin s e c re ia in su fi c i e n t d e P T H , ca r s p u n s la s c d ere a c a lc iului s e ric . Hi p o fu n c i a p ara tiro i d ia n d u c e la te ta nia ne ona ta l , c a re s e ma ni fe s t pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce i u n a ta rd iv . Etiologie a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na te re ) rec unoa te urm t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n i: p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra n hia l i n ) , a sfi xi a i a c id o z a , n o u -n s c u i prove nii din na te ri la borioa s e , no u -n sc u t u l ma me i d i ab etic e .

120

b ) Hi p o c a l ce mia tard iv (d in z ile le a 5 -a , a 10-a de via , s a u c hiar ma i t r z i u ) a p are la n o u -n s c u ii a lime nta i a rtific ia l. H ipoca lc e mia e s te co n se c i n a b o g iei n P a ac e s te i alime nta ii, hipoc a lc e mie c a re nu e s te v z u t n c a z u l a lime n taie i la s n (lap tele de fe me ie fiind s ra c n P). Diagnostic a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes t ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e i le t a r gi e d e c t p rin co n vu ls ii i c o n tra c turi. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l, altfe l ma n ifes t ri le c linic e pre t ndu-s e la c onfunda re a cu o i n fe c i e , a fec iu n e p u lmo n a r s a u s ep tice mie . b ) Fo r ma t ard i v s e ma n i fes t p rin d ificult i n a lime nta re , v rs turi , c riz e de c i a n o z u r ma te d e c o n vu ls ii. P oate de buta brus c prin c onvuls ii sa u p r i n l e t a r gi e. Tratament a ) n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%, do z c e se p o a t e re peta d in 6 n 6 o re, p n la c upa re a s impto me l or. b ) n h i p oc a lc e mia tardiv a n o u -n s c utului inte re s ul es te acela de a se c h e st r a P n in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbia . Pe ntru a tinge re a ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ru ri d e Ca n exces , s ruri care n inte s tin vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu . n p r a c t i c , ma i fre c ven t s e fo lo s e te glu c ona tul, c a rbona tul i la c ta tul de C a , n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile n la pte i, n pl u s, n u p r o d u c iritaia ga s tric s au tu lbur rile me ta bolic e c are s e obs e rv du p a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a. T r a t a me n t u l d u re a z 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult). HEMORAGIA CEREBRAL He mo r a gi a ce re b ral (men in go -c e re bra l , intra c ra nia n ) (ta be lul 2. 2 5 ) a r e 3 c a uz e , care s e p o t in trica : p re ma turita te a , hipoxia i tra uma tis mul ob st e t r i c a l ( u l t i mu l, cu p o n d e re n c fo arte ma re ).
Tabelul 2.25
He mo ra g ia cereb ra l 1 . S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic , h em ora g ia in tra crani an, h em ora gia m en in g oc er eb ra l, trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l ( ) 2 . D efin i ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condii ona t e de actu l nat erii, precu m i sech elele ac est ora. 3 . E tio lo g ie: a) d et er min an t : agr es iu n ea m ecan ic (dif eren de pr esiun e, compri mar e), ch imic (h ip oxi e), def ici t de c oa gu la r e (b oa l h em ora gic prima r), anoma li e va sc ular con g en ita l; b) favorizan t: p rematu ri tat e, nat er e dis t ocic, ceza rian (ef ect d e scaf an d ru " ) etc. 4 . Ma n ife st r i clin ice. P er i oad d e lat en d e ct eva or e p n la 2 3 zi le. D ebut : ob i nuit in sid i os. P er i oad d e st ar e: a) S ta re general : con stan t mod if icat, f acies suf er ind, anxi os, nc ordat " , cer eb ra l, ip t s lab, p leoap e nt r ed esch is e, p ri vir e f ix, mira t". b) F u n cii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e, tu lbur ri d e d eglu ti i e i su p t, r espi ra i e sup erf ici a l i rapid , bti a le arip i lor nasu lu i, gea mt, criz e d e ap n ee i c ian oz, resp ira i e p er i od ic, bradic ardi e pn la abs en a pu lsu lu i, vr stur i). c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t h ip ot on i e in i ia l cu bra e atrn at e f lasc i ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebrau lu i; u lt eri or spast ici tat e, opist ot onus d) R eflexe a rh a ice ( n spec ia l, Mor o) : disp rut e, dim inuat e sau asim etric e.

121

Tabelul 2.25 (continuare)


A lt e tu lburr i neu r ologic e: tulbu rri a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor p a lp eb ra le, in ega li tat e pupi l ar, nista gmu s, abolir ea r ef lexu lui c orn ean ), tu lburr i a le mo ti li t ii gen era le (hip o- sa u hiperkin ez ii, tr emur tur i, para liz ii, con vu lsii ), modif ica rea r ef lex elor t endin oas e, hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e. f) S tar ea de c on ti en t : tu lbura t ( leta r gi e, somn olen t, com ). g) Fo n tan ela an t er i oar : p oa t e f i n ten siun e. 5 . Mod if icri le LC R : san gvin olen t i inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omun : va f i exc lus gr e ea la t eh n ic la P L); r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ia l cu pr ez ena bi li ru bin ei n LC R la ic t eri ci) ; LC R c lar i inc olor (nu exis t c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e cu sp aiu l su barahn oidian ). 6 . Tra tam en t : v. pag. 123. P ro gn os tic : leta li tat ea a sczu t la 15 20% ( i chiar la pr oc en te mai mic i). e)

Du p l o c a liz a re exis t: h e mo ragie subdura l , s uba ra hnoidia n, pe ri- i in t r a ve n t r i c u l a r *. A. Hemoragia subdural es te n to tde a una c ons e c ina tra uma tis mului me c a n i c . St a r e a c lin ic es te gra v, cu in egalita te pupila r , bomba re a fonta ne le i, tah i p n e e , o p i sto to n u s, co m, s to p re s p ira tor. Se fa c punc ii s ubdura le re p e t a t e i , d a c n u re u e te n d ep rta rea s nge lui c ole c ta t, s e va indic a dre n a j u l c h i r u r gica l. B . Hemoragia subarahnoidian e s te p rodus de e xtra va z a re a s nge lui din ve n e l e me n in gie n e. H e mo ragia fiin d u oa r i puin e xtins , ra re ori se ma n i fe st c l i n ic. n a c e s t ca z, fo n tan ela bombe a z , a pa r convuls ii (c a re se p o t r e p e t a ), n s s tare a ge n era l (d e re gul pre ma turii mic i) c ontinu a fi b u n . Pr o gn o s tic u l es te b u n i rareori a pa re hidroc e fa lia . Tra ta me ntul es t e n e sp e c i fi c . C . Hemoragia peri- i intraventricular Inciden E s te c e a ma i fre c ven t lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne, av n d o i n c i d en de 3 0 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g, fiind o co n se c i n a p r e matu ritii i a s fixiei.
* ntr-o variant mai n ou se vorb ete de: h emora gia intra ventricu lar, hema tomu l c ereb ra l, hemora gia p eric erebra l i hemora gia fosei posterioare. Ima gistic, cu rez on ant ma gn etic, hemora gia c erebra l n perioada acut d n TI la 24-48 d e ore d e la debut un hip ersemna l uor d e deose bit de c el a l substanei a lb e care d hip osemna l. n T2 detec tarea hemora giei este mai prec oce. n perioada subacut i tardiv n evolu ie h emora gia demon streaz totd eauna un hipersemna l care persist cam 14 sptmni, iar n T2 semna lu l d evin e izo i apoi hiper, persistnd de asemenea mult timp. Hemoragia intraventricular are ca metod ima gistic electiv ec ografia cereb ra l care r mn e cu mult cea ma i sensib il p en tru detecta rea prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. Rez onana nu este indicat dec t pen tru stabilirea unui diagn ostic a posteriori (se evit astfel i dep lasarea bolna vu lu i n faza acut). Hidroc efa lia (comp lic aie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica t prec oc e echo prin ventriculometrie repetitiv. Prin rezonan magnetic poate fi identificat sediul obstruciei care mpiedic pasajul LCR; de asemenea, participarea parenchimatoas este mai bin e aprec iat la rez on ana ma gn etic. Att n faza acut ct i tardiv se ob in n hematomu l cerebral rezultate mai performante dect prin echo i scanner. Fiabilitatea rezonanei magnetice n diferenierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid ian, subdura l sau extradura l) este foarte mare. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare, superioritatea rezonanei magnetice este evident.

122

Manifestri clinice i diagnostic a) E xis t o form grav, c a ta s trofa l , de o b i c e i mo r t a l , n ca re s ta re a gen era l s e a lte re a z ra pid de la minute la o r e , c u o c, s tu po a re , co m, b ra d ica rdie , re s pira ii ne re gula te i c riz e de a p n e e . Po t s exis te c o n vu ls ii to n ic e , bomba re a fonta ne le i, midria z , po z i i e d e d e c e re b rare, tetra p arez flas c d is pa riia s a u modific a r e a re fle xe lor arh a i c e ( Mo r o , n s pec ia l), mo d ific ri va s c ula re c uta na te i a le te mpe ra turii, hip o gl i c e mi e , a c id o z me ta b o lic (u n e o ri n e e xplic a bil ) i un s e mn de os e bit de i mp o r t a n t , sc d ere a h ema to critu lu i. b ) Forma cu evoluie n salturi (n doi timpi e tc . ) ca re poa te s pro gr e se z e n c te va o re s a u c te va z ile , c u s imptome te rs e , dis c re te s a u cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de lini te ), pe ntru ca a poi s ta rea ge n e r a l s se a gr a ve z e . n a c e a s t form c linic pot e xis ta a gita ie , so mn o l e n , h i p o to n ie, d e viaii an o rma le a le globilor oc ula ri, modific ri re sp i r a t o r i i i s c dere a in e xp lic a b il a he ma toc ritului (chia r i dup tr a n sfu z i e ) . Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c tre punc ia lomba r i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il, ma i ale s p rin d ificult ile de tra ns port a le pre ma turului bo l n a v gr a v l a a p ara t. Puncia lombar p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie , c u prote inora hie cr e sc u t i gl i c o rah ie s c z u t. C n d s n ge le e s te ma i ve c hi, poa te fi xa ntoc ro m 1 sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). U n fa c tor de e roa re poa te fi ple i o c i t o z a ( c o n s e c in a irit rii me n in ge lui), ca re ridic s uspic iune a une i me n i n gi t e . Da c n u exis t co mu n ica re lib e r ntre foc a rul he mora gie i s pa iul su b a r a h n o i d i a n , LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal. C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane l ) i a scannerului, he mora gia in t r a ve n t r i c u l a r s e c la s ific n 4 gra d e; gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima r (s ub me mbra na c a re c ptu e te ve n t r i c u lii ce re b rali); gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula r , f r dila ta ie ve ntric ula r ; gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula r , c u dila ta ie ve ntric ula r ; gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula r c u he mora gie n pa re nc him. Asu p r a e vo lu iei i pro gn o s ticu lu i, a c e s te a s unt gre u de pronuna t, c hiar risc a n t , e xc e p t n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii i c on s e c ine gra ve mo t o r i i i i n t e l ec tu ale . Tratament. M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re , produc ndu-s e o b i n u i t n primele 2 -3 z ile d e via a le pre ma turului, es te importa nt asi gu r a r e a m s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z eaz ngrijire a n inc uba tor, c u asi gu r a r e a n e u t ralit ii termic e i ma n ip u l rii re dus e la minim, a dminis tra re a cu gr i j a a l i me n taie i i a lte le . Tratamentul simptomatic vize a z tr a ta re a c ore c t a c onvuls iilor, hip o xi e i , c r i z e l o r d e ap n e e , h ip e rc a p n ie i, a cidoz e i, hipoglic e mie i ( i, la ne voie , a h i p o t e r mi e i ) . Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nine o pe rfuz ie c e re bra l bun , pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. D in a c e a s t ca u z n u su n t p e rmis e o s c ila ii mari ale te ns iunii a rte ria le , os c ila ii c a re
Culoarea galben hematomeningian).
1

LCR

poate fi

de cauz

icteric

(bilirubina

trece

bariera

123

a r p u t e a c re te h e mo ragia. Se vo r e vita hipe rte ns iune a, hipe rc a pnia, pe r fu z a r e a d e s o lu ii h ip e ro s mo la re s a u e xpa nda re a ra pid a volumului in t r a va sc u l a r . Sc d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ii lomba re . Ac e st l u c r u e ste p o s ib il, n tru c t n p e rioa da ime dia t ur m toa re he mora gie i, n c n u s-a p r o d u s h e mo s taz a i e s te libe r c omunic a re a dintre ve ntric uli i sp a i u l su b a r a h n o id ia n . He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu l un prognos tic bun i nu ne c e s it dec t u n t r a t a me n t d e n trein ere . n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ii lomba re (n s e rie ) pe ntru sc d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e i, p e terme n lun g, s e pa re c nu a r duc e la sc d e r e a i n c i d en ei h id ro ce fa lie i. T o t u i , p u n c iile lo mb a re d u c la s ta biliza re a c linic i la c la rific a re a LCR . C n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z rap id (es te a c ut ), ne r s punz nd punc iilor lo mb a r e , se p o a t e in d ica n c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r n te mpora r . C n d e xi st o d ila taie ve n tricu lar le nt, progre s iv , s e va introduc e n t r a t a me n t gl ice ro lu l, o ral, 1 g/k g, d in 6 n 6 ore , dup ca re s e c re te le n t , a st fe l c a d u p o s p tm n s s e a jung la doz a de 2 g/kg, din 6 n 6 o r e . U n ii au to ri, n a c e la i scop, folos e s c diure tic e : Furos e mid (1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid (5-20 mg/ kg/z i, diviz a t n 3 pri z e ) . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s it a s e monitoriz a os mola rita tea pla sme i , c u de t ermin rile N a, u ree i i glu c oz e i. D e xa me ta z ona e s te indic a t pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e n s o ire . D a c e vo luia e s te fa vora bil , s u pra ve ghe re a i un e l e m su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni. u n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c nd: ve n tricu lo s to mia e xter n , d e n ec e s ita te , a re o dura t de 5-7 z ile ; t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt; su b tra ta me n tu l d iu re tic , h id ro ce fa lia c ontinu a e volua le nt. Profilaxia, d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric , viz e a z monitoriz a r e a tuturor no u -n sc u i l o r cu tra u matis m la n a te re , e pre ma turilor pre c um i a no u -n sc u i l o r c u h ip o xie ( me mb ran , hia lin , c riz e de a pne e , infe c ii, hi p o c a l c e mi e e t c . ). SINDROMUL DE ABSTINEN LA MEDICAMENTE Etiologic Sindromul de abstinen s e d e fine te c a un grup de s impto me ap r u t e l a n o u -n s c u ii a le c ro r ma me a u primit na rc otic e , dia z e pa m, fe n o b a r b i t a l , a l c o o l, clo rd ia z e p o xid i a lte le . Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii i a une i ana mne z e mi n u i o a se . An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re . Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d n p rin c ipa l ma nife s t ri ne rvoa s e : i nve rs a re a sa u t u l b u r r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn , ip t a s c uit, c re te re a s uc iunii, ap e t i t e xa ge r a t, iritab ilitate , h ip ere xcita bilita te , hipe rtonicita te , hipe r re fl e xi vi t a t e i clo n u s , tremu rtu ri i co n vu ls ii, c riz e de s tr nut i de c s c a t. M a i po t a p r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ii, d es h id ra ta re , v rs turi, dia re e i fe br . An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s nge i urin , a le ma me i i c o p i l u l u i , n p rime le 2 4 o re d u p n a te re , de multe ori pot pre ta la c onfuz ii, da t o r i t me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i n timpul na te rii. 124

Tratamentul are d re p t s c o p s co mba t princ ipa le le s imptome a s t fe l ca b o l n a vu l s n u fie p re a iritat, s n u a ib v rs turi s a u dia re e i s po a t d o r mi n t r e me s e (f r a fi n s p rea s e da t). n fo r me l e u o a re s un t d e aju to r o se rie de m s uri ge ne ra le : nf a tul u o r , i n e r e a n b rae i le gn atu l. Da c a c e st e ms u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte , s e tre c e la tra ta me ntul me d i c a me n t o s. 1 . Diazepam n d o z d e 0 , 5 -1-2 mg/ k g, i. m. , diviz a t la 8 ore, n prima zi , d r e z u l t a t e b u ne. D o z e le s e n ju mt e s c n z iua urm toa re , c a a poi s se d e a l a 1 2 o re inte rval i d in n o u s e njum t e s c . U n a s e me ne a tra ta me nt du r e a z 2 -7 z i l e . 2 . Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z n doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. m. s a u ora l , d i vi z a t n 4 p riz e . T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. Tra ta me ntul c u fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l c es te pre a nde lunga t, (pe s te 2 s p t m n i ) , p r o d u c e so mn o len , s l b e te s uciune a i nu poa te c ontrola dia re e a . 3 . Clorpromazina se a d min is tre a z iniia l n doz e de 1-3 mg/ k g/ z i , i . m. , d ivizate n 4 p rize, a p o i ora l. La inte rva l de 2-4 z ile doz e le s e sc a d t r e p t a t. Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 s pt m ni.

INFECIILE NOU-NSCUTULUI
Da t o r i t p a rtic u larit ilo r mo rfo - fu n c i ona l e , nou-n s c utul a re o re z is te n sc z u t ( o su sc e p tib ilita te cre s c u t) la in fe c ii, c ee a c e c onfe r a c es tora a numite ca r a c t e r i st i c i : fre c ven t c re s c u t (1 % ); c i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. 26); t e n d i n d e gen era liz a re ; a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2.27);
Tabelul 2.26
C ile clasice d e tra n s mit ere a in f eciei n p erioad a n eon atal 1. C a lea a m niotic, ascen d en t sau tran sc er v ica l 1 circu mst a n e eti ologic e c omun e: a) R u p er ea p r ematu r a m emb ra n elo r b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e c) A cti vita t ea ant imic r obian d ef ici en t a lichidu lui amn i ot i c C alea t ran sp lac en tar, hem at ogen

2.
1

Pe cale amniotic se produc mai frecvent infeciile bacteriene; infeciile cu fungi sau Pe ca le tran sp lac en tar su rvin cel mai frec ven t infeciile vira le. Vor fi luate ns n

cu virusuri sunt mai puin comune.


2

consid era re i a lte eventua liti (infecii cu spiroch ete, Listeria, protoz oare etc.).

Tabelul 2.27
D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f eciilo r n eon atale* 1. In f ec ii ma t ern of eta le ger m enii n m od . deos ebi t resp onsabi li : a. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1 b. E scher ichia c oli 2

*
1

Sunt frecvente (14% din nou-nscuii vii) i severe (1020% mortalitate). Reprez int 4050% din infec iile matern of eta le. Este vorba de un coc Gram poz itiv, aflat Bacil Gram n egativ, oa sp ete obinuit a l tractu lui digestiv, putnd c olon iza cile gen ita le

obinuit n cile genitale materne. Formele precoce, fulminante dau o mortalitate de 50%.
2

femin in e. Este frec vent responsab il d e infec ii urinare la mam.

125

Tabelul 2.27 (continuare)


Lis t er ia m on oci t ogen es 3 A l i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu , strept oc ocu l D , P seudom on as, Bact er oid es f ragi lis, S tr ept oc occus pneu mon ia e, H aem oph i lus in f lu en zae. 2 . In f ec ii n os oc om ia le** 1. S . aureus i S . epid erm idis 5 2. Germ en i ob inu it r esp onsab i li de inf ec i i mat ern of eta le 6 3. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7 c. d.
3

10% din infec iile ma tern ofeta le. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ii s ez oniere. Nu ex ist 20%, streptococul auriu, streptococul D, Pseudomonas, Bacteroides fragilis, Streptococcus la ampicilin i/sau la betalactamine

portaj matern asimptomatic


4

pneu monia e, H. influ enz ae. Unii sunt rezisteni antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-nscui.

** Prin d efiniie, aceste infecii nu sunt prez ente i nici nu se afl n faza de incuba ie la internare, ci apar n cursul spitalizrii. Cu mai muli ani n urm aceste inf ecii erau dominate de Gram nega tivi. n prez ent S. aureus i epid ermidis de spita l, rez isten i i la Oxacilin sunt imp licai n multe cazuri
5

S. epid ermidis afec teaz mai a les nou -nscutu l cu greutate mic la natere.
6

L. monocitogenes i streptococul din grupa B, transmii de personalul de ngrijire Translocarea din intestin (trebu ie s fie foarte polua t) este favoriza t de staza intestina l

sau de mam (p ortaj faringian sau prin alp tare).


7

i/sau antib ioterapie. La nou-n scut, flora intestina l este stabil din a 4-a zi de via. Exist o flor dominant (E. coli, anaerobi, enterococi) i flor subdominant (Klebsiella, enterobacterii, Pseud omonas, stafiloc oci). Colistinu l, amin ozid ele i penic ilina sunt fr efect asupra florei intestinale. Betalactaminele induc selecia speciilor rezistente, n funcie de antibioticele administrate: ampicilina favorizeaz dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. coli, Klebsiella, proteus) i, uneori, a Ps. aeru gin osa ; Mez loc ilin a antren eaz diminu area en terobacteriilor sen sibile fr modificarea bacteriilor Gra m poz itive i a ana erobilor; Cefotaxima induc e diminuarea i supresia tulpinilor sensibile (E. coli, Enterobacter cloacae) i persistena dezvoltrii stafilococului D i Ps. aeruginosa.

si mp t o me s ra c e , a d ese o ri atip ice (ta b elul 2.28); e vo l u i e gr a v ( mo rtal ita te d u p u n e le s ta tis tic i: 20 30%).
Tabelul 2.28
C riterii d e d iagn ost ic n in f ecia n eon atal* 1 . C lin ic e: n ou -n scutu lui nu- i mer ge bine"; cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e p lu s o h em ocu ltur pozit i v) ; colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r es r espi rat ori e, etc. 1 2 . Bact eri o lo g ic e 2 . 3 . H ema t o lo gi c e 3 . 4 . P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 . 5 . H ist o lo g ic e 5 . * Inf ecia neonatal este obinuit ntmpinnd adesea mari dificulti.
1 2

imprevizibil,

subtil

sever,

identificarea

sa

Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i. Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-n scuilor infec tai prez int o

foarte mare importan dar nici bacteriologia n,u permite n toate cazurile confirmarea infeciei i tipul su,.Hemocultur se efectueaz din sngele recoltat dintr-o ven periferic (din vena femural sau cubita l; c ea mai rec omandat tehnic ). Mai pot fi puncionate n acest scop: vena omb ilica l (riscul obinerii unui rezultat eronat este de 6,6%; mai mare dect cel generat de puncionarea unei ven e periferic e); artera ombilica l ; neptu r n c lci. Teoretic, diagn osticu l de infec ie gen era liz at (bacteriemie, sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive;

126

practic, ns, hemocultura-pozitiv poate confirma un sepsis real dar poate fi i consecina unor alte eventualiti: bacteriemie tranzitorie, avnd ca punct de plecare f lebita venei ombilicale; sepsis genuin, cu sau fr manifestri clinice; rezultat incorect pozitiv, condiionat de contaminarea secundar a sngelui recoltat pentru cultur. n afar de hemocultur pot fi necesare i examinri bacteriologice din frotiul de snge periferic (examen bacteriologic direct), recoltate de pe piele i lenj erie, frotiuri din aspiratul faringian sau gastric, tamp onamente din urech e, nas sau sec reie ocu lar, tamp onamen te d e p e pielea care ac op er cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i.
3 Pot fi de folos dar, n generai, nici un test hematologic nu este pe deplin de ndejd e". Numru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic, dar leuc op en ia absolu t

i neutropenia. n primele 72 de ore de via i n prezena unei detrese respiratorii evoc o pasibil infecie bacterian. Aceast asociere este potenat dac sunt determinate i numrul de neutrofile imature n cifre absolute, raportul dintre numrul de neutrofile imature i numrul total de neutrofile i morfologia neutrofilelor (segmentate i nesegmentate). T ro m b o cito p en ia ( n u m r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 1 0 ^ l a l i t r u ) i r a p o r t u l tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare n eva luarea infec iei. Se poa te practica, de asemen ea, i testu l NBT. * Este vorba de metode mai rapide dect cele bacteriologice. De valoare este determinarea reacta n ilo r d e fa z acut. V a l o a r e a n o r m a l p l u s 2 s ( d o u d e v i a i i s t a n d a r d ) c o n f i r m i n f e c i a n peste 80% din cazuri. Cea mai mare important n acest scop are dozarea semicantitativ a p ro tein e i C -rea ct ive; s e f o l o s e t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e i . t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e ; v a l o r i mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecie bacterian (sepsis neonatal). VSH nu este o metod d emn de ncred ere". Se mai prac tic : dozarea fibrin ogenu lui seric, precum i a a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n i d e f a z a c u t . D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z cu imunoplci (pot exista reacii ncruciate ale antigenelor strepto- i stafilococice c u a n t i s e r u l L i s t e r i a , d e e x e m p l u ) i d e t e r m i n a r e a serum - IgM ( s e p o a t e n r e g i s t r a u n n u m r mare de reac ii fals -n egative) sun t de folos n unele ca zuri.
6

Furniz eaz cele ma i si gur e dat e, dar est e un exa m en, obinu it, post -m or t em (ma i

rar, bioptic). Se va ine seama ns i de urmtoarele eventualiti: pot fi gsite n special n primele 10 zile de via, leziuni mixte, infecioase i neinf ecioase; uneori este greu s se prec iz ez e dac inf ecia este cauza primar, cauza asociat sau cauza termina l a morii (factorii de selec ie i criteriile persona le prez int imp ortan n interpretarea datelor); rolu l infeciei este n ordine urmtorul: cauz unic, rol asociat (ambii factori infecios i neinf ecios joac rol n produc erea morii, fiind imposib il s se stabileasc pond erea fiecruia, dar oricum cauzele neinfecioase determin leziuni diferite ca aspect); rol insuficient dovedit (inf ecia este prezent dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente pentru a justifica moartea); se consider c ntr-un mod. sau altul infecia este implicat n aprox ima tiv o jumta te din numrul d ec eselor nou-nscuilor. Un exemp lu ref eritor la rolu l exa menu lu i histologic este urmtoru l. Pn eumon ia intrauterin (c on genita l) este atesta t indiferent de simptomatologia clinic de prezena n numr mare a leucocitelor polimorfonucleare n spaiile alveolare la nou-nscuii care au murit n primele 3 zile de via. Rmne ns controversat dac prezena acestora este un rspuns la agresiunea infecioas sau rezu lt din lichidu l amniotic aspirat. Analiza tisu la r a demonstrat n s c 85% sunt leuc ocite active (exsudat alveolar) i numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l amniotic).

Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u t la in fe c ii a nou-n s c utului e s te ge n e ra t n bu n p a r t e d e p artic u larit ile s is te mu lu i imun la a c e a s t v rs t i e s te i ma i c r e sc u t la n o u -n s c u ii p rema turi, re s pe c tiv la nou-n s c uii c u gr e u t a t e mi c . n tr-ad evr, imu n itate a la suga rii n s c ui pre ma tur (la s uga rii cu gr e u t a t e mi c la n a te re ) a re u rmto are le pa rtic ula rit i: 1 . R e t a r d a r e a c re te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z c u atrofie timi c i d e p r e sia p relu n git a imu n it ii me dia te c e lula r. 127

2 . Nu m r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus. 3 . R sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c z ut. 4 . Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (n s pe c ia l, IgG 1 i IgG 3 ) i titrul an t i c o r p i l o r su n t mai s c z u te, ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt al i mu n o gl o b u l i n elo r. 5 . C o n c e n t ra ia s e ric a C 3 e s te s c z u t. 6 . Op so n i z a re a es te s u bo p tim; n i velurile de fa c tor B s unt re duse ; s e co r e l e a z c u ac tivitate a o p s o n ic . 7 . De p r e si a imu n o co mp e te n ei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te mi c l a n a t e r e p e n tru v rs ta ge s ta io n a l (a dis ma turilor) pe rs is t de la ma i mu l t e l u n i la ma i mu li an i (la s u ga rii c u gre uta te la na te re a de c va t v r st e i ge st a i o n ale e s te c p ta t o fu n cie imun a de c va t la v rs ta de 3 luni). 8 . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus la s uga rii mic i pe ntru v rs ta ge st a i o n a l i p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic . 9 . Im u n o su p res ia p re lu n git a s u garilor c u gre uta te mic ia na te re po a t e a ve a c o n s ec in e clin ico -b io lo gic e n spe c ia l n ceea ce prive te frecvena se ve r i t a t e a i d u ra ta in fec iilo r (alt p artic ula rita te de ruta nt n formula re a dia gn o st i c u l u i de b o a l H IV s i mp to matic ). Di n r a i u n i p rac tic e , d ar i d id a c tic e, le c la s ific m, n princ ipa l dup mo me n t u l i n fe c t rii, n in fec ii a n tep artum, intra pa rtum i pos pa rtum. Da r , se t i e c in fec iile a n tep artu m s e ma ni fe s t un a numit timp i dup nat e r e . Ast fe l , o in fec ie a mn io tic , c a re e s te o infe c ie fe ta l , s e ma nife s t n p r i me l e 4 z ile d u p n a te re , s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u a u n e i se p t i c e mii. S au , s e tie c Listeria monocitogenes (c a i Champylobacter sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z p lacenta; ns , lis te rioz a nu e s te in fe c i e t r a n sp l a ce n tar c i u n a p ro d u s in trapa rtum. Da c se ma i in e co n t i d e fap tu l c a c e la i virus , de e xe mplu, rube olic sa u c i t o me ga l i c , p o a te p ro d u c e a t t embrio - c t i fe to pa tii, s a u c hep a t i t a a c u t mate rn (H B S A g) n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s t n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n s c u t d ect n c a z ul c nd he pa tita ma me i ar e l o c n u ltima p e rio ad a s arc inii s a u gra vida e s te un purt tor asi mp t o ma t i c , s e o b s erv c e s te ma i b in e s s e folos e a s c o c la s ific a re ma i simp l . Ast fe l , i n fe ciile n o u - n s c u tu lu i s e mp a rt n infe c ii c onge nita le i na ta le i in fe c i i p o st n a t a le . INFECIILE CONGENITALE l NATALE n p r i n c i p a l, es te vo rb a d e in fe c ii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le de T OR C H - si nd ro me, re s p ec tiv: toxoplasmoza, rubeola, citomegalia i herpesul. In fe c i i i n tra u terin e s u n t n s i listerioza, luesul, infe c ia c u Coxsackie B, varicela, i n fe c ia HIV i hepatita viral B. Diagnosticul s e b aze a z p e: a n tec e de nte le ma me i; dia gnos tic ul la ma m ; ma n i fe st rile c l in ice la n o u -n s c u t; exa me ne le de la bora tor. Antecedentele mamei. M a jo ritate a in fe c iilor c u a c e ti a ge ni pa toge ni su n t a si mp t o ma tice . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut ( i s unt s upus e sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in t u rmtoa re le a nte c e de nte : a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ie c onge nita l ; a vo rt h a b itu a l; i n fe rtilita te ; 128

c o n t a c t cu p is ic i (s a u o a re c i); i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n z to r p re pa ra t (inc omple t fia rt s a u fript ); t e r a p i e i mu n o s u p res iv ; r a sh ( e r u p ie) s a u ad en o p atie in exp lic a bil ; b o a l i n exp lic a b il n timp u l s arc in ii ; h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e ); r i sc p e ntru in fe c ia H IV ; p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c iile de nou-n s c ui, ce n t r e l e d e d i a l i z , s lile d e n a te re e tc . ). Diagnosticul la mam. M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s fie te s ta te (s c r e e n i n g) a st fe l: d e l a n c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube ol i s ifilis ; t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic , c itome ga lie , a l he pa tite i vira le B i i n fe c i e i H IV; i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic , rube olic, c itome ga lic i C o xsa c ki e B ; c u a c e a s t oc a z i e se fa c i n s m n ri din probe le re c oltate de pe mu c o a sa va gi n a l p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i i a l infe c ie i c u stre ptoc oc ii din gr u p a B . Manifestrile clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). In fe c iile int ra ute rine pr o d u c p r e ma t u ritate , emb rio - fe to p a tie (r ube ol , H IV , lue s ), re ta rda re n cr e t e r e a i n t r a u te rin , h e p ato megalie cu c re te re a bilirubine mie i dire c te , se mn e d e i n fe c i e la n o u -n s c u t n p rime le 3 -4 z ile de via , pe l ng ma ni fe s t rile sp e c i fi c e d i ve r selo r en titi. a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for m me nin go -e nc e fa liti c s a u se p t i c e mi c , a mb ele gra ve, mo rta le i o form c ronic (infe c ie ma i mu l t sa u ma i p u in vi n d ec a t ) cu tria d a: h idroc e fa lie , c a lc ific ri intra c ra nie ne , ch o r i o r e t i n i t . G ra vid a cu p rimo in fe c ie (tes tul la toxopla s moz i s e rore a c ie po z i t i v ) va fi tra ta t cu s p iramic in (s a u pirime ta min ) n s c opul s c d e r i i n vi i to r a in fe c iilo r c o n gen ital e . La nou-n s c ut, dup v rs ta de 17 z i l e , se va in iia tra ta me n tu l c u p irime ta min 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in 0, 1 g/ k g/ z i ) , n cu re de 2 0 zile. b ) Rubeola s e ma n ifes t p rin re tin it , microofta l mie , mic roc e fa lie i pr i n ma l fo r ma i i ca rd i ac e . N u a re tra ta me n t cura tiv. c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t dup na te re printr-un ic te r pr e c o c e , p u r p u r , h ep ato s p le n o me galie i s e mne de in fe c ie . D ia gnos tic ul es t e su s i n u t d e e vid e n iere a c e lu lelo r tu bula re n oc hi de bufni din se d i me n t u l u r i n ar. U n eo ri, d e la n a tere e xis t mic roc e fa l ie , c a lc ific ri in t r a c r a n i e n e i ch o rioretin it. U lterio r, s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve . Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu r d ia g n os tic ul. Exis t c opii infe c ta i, c a re se c r e t vi r u sul p rin u rin , fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din se c i i l e d e n o u -n s c u i. d ) Herpesul s e ma n i fes t p rin tr-o for m dis e mina nt , c u impl ic a re a vi sc e r e l o r ( h e p a tit , p n eu mo n ie), c a re a p are la 6-21 z ile dup na te re , fiind de r e gu l mo rta l . F o rma lo c a liz a t p oa te implic a SNC , pie le a s a u oc h i i , l s n d sec h ele. D ac in fec ia s -a produs tra ns pla c e nta r, nou-n s c utul se va n a t e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinit . Tra ta me ntul c ons t n Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi n 2 priz e (s e folos e te ns ma i mult ca t o p i c , n i n s tilaii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . Se
1 2

Oftalmologie, se rec omand Vira-A. unguent ofta lmic 3% Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A n perfuzie i.v. (preparatul

129

ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin (1 0 -20 mg, i. m. ). e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . 2 9 )


Tabelul 2.29
C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecii p erin a tale T OR C H* T ox op la sm oza A lt e in f ec ii 1 R u b eo l c on g en i ta l In f ec ia cu cit om ega lovi rus In f ec ia cu h erp es s imp lex vi rus * C omplexul de infecii neonatale TORCH a fost descris de A.J. Nahamias (1973) care a grupa t ac este infecii p e baza asp ectelor simila re (dac nu id entic e), c lin ic e i de sn tate pub lic, ale b olilor p e care acestea le d etermin, n prez ent a deven it ns necesar identificarea i separarea lor (n special din considerente de ordin terapeutic). Se poate spune c necesitatea separrii se bazeaz pe cel puin 3 motive: infecia cu virus h erp etic (c ea mai frec vent infec ie n eona ta l cuprins n c omplex) este acum o afec iun e tratabil (se manifest c linic n prima lun de via , de la cteva zile la cteva sptmni de via, fiind adesea un proces acut dobndit intrapartum spre deosebire de comp on entele T, R i C ale c omp lexu lui c are su nt dobnd ite in utero i determin mai curnd proc ese cronic e); al doilea motiv in e de posibilitile c lin ic e de identificare (aa-numitul screening TORCH, constnd n determinarea anticorpilor IgG dobndii primar pe ca le tran sp lac en tar, screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i Herpes simp lex sau citomega lic, de ex emp lu prin cu lturi, examinare electron oop tic etc.; id en tificarea infec iei rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esar, cci n caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar n caz de T se p oate face tratamen t); a l treilea motiv este ac ela c n compon enta O au ptruns tot mai mu li agen i care p ot fi id entifica i (virusu l h ep atitei B, HIV, enterovirusuri) i eventual tratai; n plus, diagnosticul dif erenial a devenit el nsui mai comp lex (d e ex emp lu , diagnosticu l diferenia l dintre infeciile cu en terovirus i herp es i dintre h epa tita vira l i a lte infec ii inc luse n c omplex).
1

Hepatita cu virus B, SIDA etc.

f) Li st e r i o za . Co n ta min are a are lo c n timpul na te rii i s e ma nife s t po st -n a t a l p r i n tr-o fo rm p re c o ce , s e ptic e mic i una ta rdiv (la 3-5 s p t m n i d e la n a te re ), lo ca liz a t me ninge a n. Sunt c a ra c te ris tic e bolii gra n u l o a me l e mic i, alb icio as e ca re s e obs e rv la e xa me nul fa rin ge lui i nu m r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re n l. c . r. Tra ta me ntul c ons t din Amp i c i l i n 2 0 0 mg/ k g /zi, n 4 p riz e, i. m. g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-n s c ut e nce fa lit , hep a t i t , si n d r o m "s ep s is -li ke s a u / i C ID . Poa te produc e ma l for ma ii c a rdia c e , ren a l e , a l e SNC i a ltele , p rez e n te d eja la n a te re . h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate, e nc e fa lit , mioc a rdit i a lte le z iuni vi sc e r a l e . C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a te re mic roc e fa lie , c horiore tinit i ma l fo r ma i i a l e me mb relo r. n c a z u l c va ric e la a pa re n ultime le 5 z ile
con in e 200 mg/ml) n doza de 10 mg/k g, pentru 5 zile. Preparatu l Ara-A, este d e asemen ea un produs de vidarabin sau adenin-arabinoside cu aciune de blocare a sintezei de ADN prin inhib area activitii ADN-polimeraz ei sp ecific vira l. Doz ele nscrise n text sunt con sid era te exc esiv d e mari. Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot aprea ef ecte a dverse: vrs turi i diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor, pierd ere p ondera l, mega lob la stoz medu lar. Doz ele de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie i leucopenie. Ocazional se semnaleaz i toxicitate exprimat neurologic (tremurturi, ataxie, parestezii, encefalopatie i traseu anormal). Herpesul neonatal i encefalita herpetic rmn totui indicaii ale vidarabinei. EEG

130

al e sa r c i n i i , n u exis t timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni la f t i n o u -n s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulin uma n s pe c ifi c . i ) Vi r u su l h e p atite i B . M a me l e c u hepatit acut n timpul s a rc inii po t n a t e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-n s c ut he pa tit n lunile 1-a a 6 -a d e vi a . U n ii no u n s c u i a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute f r a lte se mn e d e b o a l . j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ei u man e (H IV ): v. ta be lul 2. 30.
Tabelul 2.30
In f ecia HIV la n ou -n scu t E p id emi o lo g i e, inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ei uman e s e poa t e pr oduc e n 3 p eri oad e: p er i oad a leta l : trans mi t er e mam-c op i l, v erti ca l, int raut er in, transp lac en tar, per inata l, con g en ita l; la n at er e: p rin sn ge i sec r e ii geni ta le a le ma m ei sau n cu rsu l op era i ei ceza ri en e; p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (n lap t e a f os t d et ecta t viru su l, p r ez en t n celu lele lib er e) *; p rin sn gele t ran sf uzat, proven it d e la don at ori n et es ta i; prin s erin gi incor ect st er i liz at e i in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unic uti liza r e eli min ac es t u lt im risc ; n o t : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muc tur de la f ra i sau d e la a li c op ii d in tr - o co lec ti v ita t e intr mai puin n discuie la nou-nscu i iar transm i t er ea prin n ep tu r d e in s ect e na ri, de ex emp lu nu a putut f i doved it ). n ri le n car e t estar ea d on a t ori lo r d e sn g e s e f ace constan t i n car e nu exi st riscu l tran s mit eri i p rin s erin g maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec ta i ver tica l . Mamele cop ii lo r car e g en er eaz ris c p ot p r ez en ta : an amn ez d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. v. ; p ro sti tu i e sau mu ltip li part ener i s exua li; p ro v en i en a d in z on e geograf ic e unde i t ransm it er ea het eros exua l ar e r ol. n ri le n car e au f ost eli minat e a lt e ci (sau surs e) de transm it er e, expun er ea per inata l n su m eaz 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . n cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S sau A RC (comp lex u l nrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -ns cui i din mam e simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f cu t n cursu l sar cini i au un risc mai ma r e d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce). D o v ezi (sau su p oz ii i) c inf ec tar ea n ou-nscu tu lu i s-a f cut transp lac enta r : asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ar in f ec i ei int r aut erin e cu H IV ; aspectu l cr ani of acia l in c lu d e: h ip er t eloris mu l, f runtea bombat , rdcina nasulu i apla tiza t , uoar ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le, nas scurt, f i ltru t riun gh iu lar i buz e crn oas e; d o vad a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e i iz olar ea vi rusu lu i din esutu ri le f eta le ma i p r ec oc e d e 16 sptmni d e ges ta i e; d em on st rar ea in f ec i ei la cop ii car e s-au nscut pr in cezar ian i nu au f ost expu i la sec r e ii le va g ina le n curs ul expu lsi ei; d ep ista r ea u n or su gar i (nou-nscu i ) ser op ozi ti vi ( i mai trziu simp t oma tic i) n circums ta n e n care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama,

A fost raportat un nou-nscut prin cezarian dintr-o mam care a primit snge contaminat

cu HIV dup expu lsia c opilulu i i care u lterior l-a alimentat la sn. ** Incid ena (i eficien a") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite i nici nu au fost identificai cofactorii care c ontribuie la aceasta, dar este cert c transmiterea virusu lu i de la mam la ft dei obinuit nu este in evitabil, fiind raportate c azuri de gemen i monozigoi n care numai unul a fost infectat.

131

Tabelul 2.31 (continuare)


n u au f ost transf uza i cu snge de la dona t or i net es ta i, nu au primit produs e n etrata t e t er mic pr oven it e di n snge i nic i inj ec ii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***. A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era i pasi v n ou-ns cutu lui, virtua l, la t o i nou-nscu ii d in mam e s er op oz it i ve. Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt n mod r ea l inf ec ta i (nu a f ost tran sm is i viru su l ! ci au dobnd it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aa cum p ot d ob n d i an tic orp ii p en tru ruj eol sau va ric el). L a acet i cop ii neinf ec ta i, antic orp ii d isp ar n ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis t n m edi e 10 luni, cu o durat maxim d e 1 5 lu n i, cop iii d oved ind u lt er i or c sun t neinf ec ta i; 75% din cop ii i car e s e n ega ti veaz rea liz eaz ac easta n pri m ul an d e via ; exi st pu in e dovez i d e cop ii car e au deveni t ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f eci e H IV , la pu ini din tr e ac e tia iz o ln d u - s e n snge sau LC R virusu l). *** Screenin g-u l la n ou-n scut este c ontroversa t. Date referitoare la antic orp ii IgG din seru l nou -nscu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic, nici n scop pred ictiv. Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu i d e folos pen tru acordarea unor ngrijiri optime. Trebu ie ns identificai ali mark er-i ce pot fi asociai cu o adevrat infecie HIV contractat de timpuriu n via.

k)Treponema pallidum travers e a z p lac e nta i boa la s e ma nife s t prin pre ma t u r i t a t e , d i s matu ritate i h id ro p s fe ta l. Dup na te re , s ifilis ul s e ma ni fe s t la no u -n sc u t p rin tr -o rin it p ers is te nt , limfa de nopa tie , pe mfi gus pa l mo -p l a n t a r , a n emie , ic te r, h ep ato s p le nome ga lie , ne froz , me ningit , in su fi c i e n a c r e te rii. La ma m s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu rii n e vide n c a gra vid i n ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pid a re a gine i pla s ma tic e (R PR ) a d i c e vid e n iere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi lip i d i c i ) i t e s tu l d e ab s o rb ie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e ni (FT A-AB S) . T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t s c r e e n i n g. La su ga r , p e ln g titru l RPR i a l FTA -A B S, pe ntru dia gnos tic ul s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce , p ra c tic ce a ma i s pe c ific re a c ie pe ntru infe c ia fe t a l e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic an t i - IgM) . Al t e i n ve s ti gaii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nia z os t e o c o n d r i t a i o s te op e rio s tita s ifilitic , exa me nul O R L (pe ntru modific rile na z a l e ) i a l l . c. r. Fe me i a gr a vid c u s ifilis (p rima r, s e c unda r, te ria r) va fi tra ta t c u: Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin )* 2 , 4 mil. u . (1, 2 mil. n fie c a re fe s ), doz ce se r e p e t d u p 7 zile (to ta l 4 , 8 mil. u. ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilin G ) 1 , 2 mi l . u . / z i i. m. , timp d e 1 0 z ile . n c a z u l c feme i a es te ale rgic , s e va a d minis tra Eri tromic in 4 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs rii pla c e nte i). D e i Te tra c ic lina es t e e fi c i e n t , e s te e vitat d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne . Fe me i a gr a vid cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt, c u dura ta de pe s te 1 a n ; si fi l i s c a rd io - va s c u lar; n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta t c u Mo l d a mi n 7 , 2 mil. u . d o z to tal (2, 4 mil. u. s pt m na l, 3 s pt m ni s uc c e s ive ) sa u E fi t a r d 9 mil. u . (6 0 0. 0 0 0 u. /z i, i. m. timp de 15 z ile ). n cazul ale r gi e i l a Pe n icilin s e a d min is tre a z E ritromic in 4 500 mg/z i, Te tra c ic lin 4 5 0 0 mg/ z i , t i mp d e 3 0 d e z ile Su ga r u l , d a c a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve i nu pre z int s e mne de b o a l , n u n e c e s it n ici u n tra ta me n t.
* Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilin : Moldamin , Extencillin e etc.

132

No u -n sc u tu l b o ln a v, va p rimi P en i c ilin G 2 50. 000 u/kg/z i, i. m. timp d e 2 s p t m n i; d u p 2 s p tm n i de pa uz s e ma i fa c a s e me ne a 2 c u r e. Pe n t r u evitare a rea c ie i H e rxh e ime r, e s te prude nt c a n prima z i s se d e a d o ar 2 1 0 u . i. , a 2 -a z i 2 100 u. i. (a poi 2 1000; 2 1 0 . 0 0 0 ) . Da c n o u -n s c u tu l es te as imp to ma tic , da r te s te le s e rologi c e s unt po z i t i ve , se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic . Fa c t r a t a me n t i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c nd: t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c t la ma m ; FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + ; Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml; ma ma n u a fo s t trata t c o rec t; ma ma a fo s t trata t c u alt me d ica me nt de c t Pe nic ilina . h ) Go n o r e e a. In fe c ia n eis s e ria n a re ma i multe for me de ma nife s ta re la no u -n sc u t : r i n ita , artrita , me n in gita s a u s e ptic e mia ; c e a ma i fre c ve nt est e o ft a l mi a gon o c o ci c . Oft a l mi a go n o c o cic a p are n p rime le 3 z ile dup na te re . n cazul in fe c t r i i a n t e r io are i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor, s impto me le pot fi p r e z e n t e l a na te re . In iial, exis t o c onjunc tivit a poa s , c a re de vine mu c o p u r u l e n t , ap o i h emo ra gic . E xis t e d e m a l ple oa pe lor i e de m c orne e a n (c h i a r u l c e r a i e ). Se p o a te a ju n ge la pe rfora ia globilor oc ula ri cu pan o ft a l mi e . Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n iere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din se c r e i a c o n j u n c tival . C ertitu d in ea o d n s m na re a pe c ultur . C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic treb u ie d ife re nia t de c onjunc tivita produs pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic , c a re a pa re du p 2 4 o r e d e la n a te re , fiin d de te rmina t de vir us ul he rpe tic, sta fi l o c o c , p n e u mo c o c , E. coli, Chlamydia. Su ga r i l o r p ro ve n ii d in ma me tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ii Gr a m i n s mn ri d in re c o ltrile d in na z ofa rin ge , c onjunc tiv , a s pira tul ga st r i c , a n u s. T r a t a me n t u l d ifer d ac n o u -n s c utul e s te s a u nu s impto ma tic . No u -n sc u t u l a s i mp to matic , d ar c a re a re c e l puin o c oloraie G ra m s a u o c u l t u r p o z i tiv pe n tru Neisseria gonorrhoeae, va primi o doz unic de Pe n i c i l i n G 5 0. 0 0 0 u.i. i. m. sa u i. v. In fe c i a si mp to matic (o fta l mie , artrit e tc . ) s e va tra ta c u Pe nic ilin G 1 0 0 . 0 0 0 u / kg/zi, timp d e 1 0 z ile . O fta lmia gonoc oc ic va ne c e s ita i in st i l a i i c u Pe n ic ilin 2 . 5 0 0 u. i. /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u Te t r a c i c l i n ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta mid 10 % ) . E xi st i tu lp in i p en icilin o -re z is te n te, motiv pe ntru introduc e re a unui tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l. Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte n s m n ri din s e c re ia e ndoc e rvic a l a gr a vi d e i , i a r p e de a lt p arte, p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i pic t u r i d e AgN 0 3 1 % n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-n s c uilor. Examene de laborator a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta 5-1 0 ml s n ge (n ain tea o ric re i tra n s fu z ii) a t t de la nou-n s c ut c t i de la ma m . Di n a c e a s t p riz s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor imu n o fl u o r e sc e n i IgM s p ec ific i. Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s fie trimis la bora torului i l a 2 -6 s p t m n i (s au c h iar 3 -6 lu n i). 133

b ) Determinarea IgM d in s n ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub 20 m g/ ml ) . Da c va lo are a IgM e s te c re s c u t, se c ons ide r c e xis t infe c ie fetal. c ) Izolarea virusurilor n ca z u l h e rpe s ului, rube ole i, c itome ga l ie i i a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B . d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c es te pos ibil dup filtra re a pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie . e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei. f) Transaminazele h ep atice (SG O T i SG PT). g) Antigenul d e s u p rafa al h e p atite i B (H B S A g), a ntic orp ii de su p r a fa ( a n t i -H B S ), a n tige n u l c o re (H B e A g), a ntic orpii c ore (a nti H B e ); te st e l e E L ISA i We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV . h) Numrarea tro mb o cite lo r i cercetarea c oa gul rii. i ) Reactanii de faz acut, exame n ele h ema tolo gic e i his topa tologic e . Profilaxia s p ec ific a in fe c iilo r c o n ge nita le i na ta le e s te c omple x i d i fi c i l . 1 . Rubeol congenital p o ate fi p reve nit prin imuniz a re a a dec va t a fe t i e l o r . Vac c in u l ru b eo lic s e ap lic at t c opiilor ntre 1-1 2 a ni c t i per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e ol , a fla te la v rs ta fe rtil (imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o l c o n gen i ta l ). 2 . Toxoplasmoza p o ate fi e vitat d e gra vid prin e vita re a pis ic ilor, a co n su mu l u i c r n ii c ru d e , n efie rte s a u in s u ficie nt pr jite . 3 . Herpesul. P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-n s c utului s e va pre fe ra ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Dac ma ma are leziuni active, no u -n sc u t u l p o a te p rimi 0 , 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. n e ve ntua lita te a c ma ma a r e o i n fe c ie p rima r (cu ltu ri p o zitive ), la nou-n s c u t s e va iniia trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i, timp de 14 z ile ). 4 . Hepatita viral A. D ac gra vid a fa c e o he pa tit A a proa pe de te rme n, no u -n sc u t u l va p ri mi Ig - s tan d a rd 0 , 5 ml. 5 . Hepatita viral B. Nou -n s c u tu l u ne i ma me c u he pa tit B va primi imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 , 5 ml la na te re. A ce a s t doz va fi re p e t a t l a 3 i 6 lu n i. A c e s to r s u gari li s e va pute a ncepe vaccinarea mp o t r i va h e p a t i te i tip B la vrs ta d e 3 lu n i. INFECIILE ACUTE POSTNATALE
SEPTICEMIA NOU-NSCUTULUI

Se p t i c e mi a n o u -n s c u tu lu i e s te frec ve n t , a v nd o inc ide n de 1 2 0 % . E st e grav, 4 0 % d in ca z u ri dec e d nd, ia r n 25% fiind a s oc ia t me n i n gi t e i , fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e. Se p t i c e mi a s e d e fin e te ca o in fe c ie ge ne ra l a orga nis mului, de origine mi c r o b i a n , c u evo lu ie gra v i f r tendin s ponta n de vinde c a re . Se ca r a c t e r i z e a z p rin : p o art d e in trare, foc a r s e ptic i me ta s ta z e s e ptic e (n s m n r i h e ma to ge n e n d ivers e o rga n e i e s uturi). Etiologie a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n i includ: n a te re a p rema tu r; r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ); a sfi xia in trap artu m; ma m fe b ril; u t i liz a re a c a te te re lo r i. v. s a u in tuba ia tra hea l . 134

b ) Factorii determinani s u n t d e n a tu r mic robia n i dife r n func ie de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i. E xi st o se p tice mie pre c o ce ca re ap are n prime le 4 z ile de via , fiind o c o n se c i n a u n e i in fec ii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na te re . Spe c trul mi c r o b i a n d i fe r n timp , d ifer d e la ar la ta r i c hia r de la o z on ge o gr a fi c l a a l ta. M ai frec ven t p ar a fi in crimina i: Stre ptoc oc ii din grupa B, E. coli (tip K|), Kle b s iella , E n tero co cc u s ; Lis t e ria monoc yto ge ne s , Stre ptoc oc c us pn e u mo n i a e , Streptococii din grupa A, H. influe nz a e , N e is s e ria , anaerobii ( C l o st r id iu m, Ba c te ro id e s ). Du p 4 z i le d e via s e vo rb e te d e s e ptice mia ta rdiv , c a re e s te pra c tic o se p t i c e mi e s ec u n d ar , o in fe c ie c o n tra c ta t n s pita l de la c e ila li no u -n sc u i , d e la ma m , p ers o n a l d e n grijire s a u a lte pe rs oa ne . i n se p t i c e mi a se c u n d a r , agen ii mic robie ni inc rimina i dife r mu l t , d e l a c a z la ca z , n fu n cie d e flo r a din s e c ie, porta jul pe rs ona lului de n gr i j i r e i re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c iilor nos oc omia le . M a i fr e c ve n t p a r a fi in crimin ai: Stafilococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pi o c i a n i c u l , Serratia, Stafilococcus epidermidis. Manifestri clinice i diagnostic a ) La n o u -n s c u t n u exi s t simptome t ipic e . Sus pic iune a s e ridic a tunc i cn d se a gr a ve a z b ru s c s ta re a gen era l i a p ar ins ta bilita te a te rmic , dific ult ile ali me n t a r e sa u so ra a firm s implu c nou-n s c utului n u -i me r ge b in e ". M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie , ip t i pl ns sla b , i c te r , v rs tu ri, d ia re e, criz e d e apne e i fe br (n s tadiul te rmina l sa u n l i p sa u n o r c o n d iii o p time e xis t h ip o te rmie ). M a i pot a p re a me te oris m, de t r e s r e sp i r a t o rie , pete ii, p u rp u r, h ep atosple nome ga lie , c onvul s ii . a. b ) Dat fiind simptomatologia atip ic , s e impune diagnosticul diferenial cu ma l fo r ma i i c a rd ia c e , a fe c iu n i p u lmo n a re , oc luz ia inte s tina l i tulbur ri me t a b o l i c e . c ) Diagnosticul de laborator. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le su b 2 5 0 0 / mm 3 ( i o ra t d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0, 15 s au ma i mu l t ) i n d i c o in fec ie . Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via est e gr e u d e in terp reta t, n u m ru l d e le uc oc ite s c himb ndu-s e z ilnic . V SH po a t e fi c r e sc u t (n = l-2 mm/o r la 12 ore de via i a junge n 2 0 m m/ o r l a vrs t a d e 2 s p tm n i). H emoc ultura poz iti v pu ne dia gnos tic ul de precizie (1 ml s n ge se n s mneaz pe 10 ml bulion). He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c n d e s te rec olta t n c ondiii perfe c te i da c est e p o z i t i v n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c t pos ibil n hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u n ac c e s fe b ril) . H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt fr e c ve n t e , ma i a le s c n d re c o ltare a s n ge lu i se fa c e prin c a te te r, s au he moc ultura est e p o z i t i v p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obi nuit) din c a uz a c onta min rii. Asp i r a t u l ga st r i c, efe c tu at imed iat d u p n a te re , poa te fi s urs de ide ntific a re a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ie G ra m) s au a num rului de ne utr ofile . Iz ola re a age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p p rele v rile ba c te riologic e e fe c tua te din s n ge , u r i n , l. c.r., n a s , g t, p a vilio n u l ure c hii, ombilic , s c a un s a u din dive r se l e r e v r sate p a to lo gice (p le u ral, artic ula r, a bdomina l) pune dia gnos tic ul bac t e r i o l o gi c i, d ec i, e tio lo gic. D emons tra re a prezen e i a ntige nului po l i z a h a r i d i c bac te rian n s n ge , u rin , l. c . r. , c onfirm infe c ia s is te mic (la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ia hipe rbilirubine mia , hipoglic e mia , tr o mb o c i t o p e n i a ). R a d i o gr a fi a to rac ic p o a te fi u til, c a i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nia os t e o mi e l i t a .

135

Tratament. n c d e l a ivirea s u sp ic iu n ii, tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le v rile pe ntru cu l t u r i , a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s iv . a ) n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ) s e va in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s cuprind a t t c oc ii gra m-poz iti vi (st r e p t o c o c i i ) c t i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). C e a ma i bun a s oc ia ie car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de i A mpic ilina a c o p e r d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e, r m ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii gr u p a B , Li st e r i a i e ntero co ci). b ) Dup 4 zile de via tra ta me n tu l antibiotic s e va a dre s a s pe c trului mi c r o b i a n d i n s ec ia s p italic e a s c re s p ec tiv (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au s e va a dre s a s ta filoc oc ului i ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. D e c i, s e vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin + O xa c ilin s a u Ampic ilin + G e nta mic in . A mpic ilina se va p st r a n a s o cie re a re s p ec tiv pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i i a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (n s itu aia rez is te nte i la oxa c ilin s a u ge nta mic in s e vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina sa u T o b r a m yc i n a, s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraia a 3 -a , c um s unt M oxa la c ta m i C e fo t a xi me ) . c ) Du p sos ire a antibiogramelor, an tib iotic e le se vor a dminis tra intit: p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000 u/k g/ z i , n 3 -4 p rize z iln ice ; Pe n i c i l i n a es te ac tiv mp o tri va tu turor in fe c iilor a na e robe , c u e xc e pia lu i Bacteroides fragilis, ac e s ta fiin d ns s e ns ibil la C lora mfe nic ol i C a r b e n i c i l i n ; p re c um i (n s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine i la M e tronida z ol; p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina ; p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a, K an amic in a); p e n t r u Pio c ia n ic i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina (Pi o p e n ) . Tratamentul antibiotic s e va fac e i . v. i s e va c ontinua timp de 10 -1 4 z i l e . d ) At e n i e mare tre b u ie a c o rd a t me nine rii c ons ta nte a te mpe ra turii, ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic i c a lo ric, e c h ilibrului a c ido-ba z ic , c oagulopa tiilor i tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . ). e ) n c a z d e in s u c c e s, s e va a d min is tra pla s m proa s p t s a u s e va efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie .
MENINGITA NEONATAL

E st e o meningit purulent n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. M a i fre c ve nt n e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e gs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve (ma i a l e s E. coli), s tre p to c o cii gru p a B , s ta filoc oc ii, Listeria, a na e robii i, mu l t ma i r a r , H. influenzae, me n in go c o cu l i pne umoc oc ul. Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic , te a rs s a u n e l t o a r e ; i r i t a b ilitate (s a u leta rgia), fe br (c a re poa te lips i), bomba re a fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv), rare o ri c o n vu ls ii i v rs turi, ia r s imptome le de i r i t a i e me n i n gea n lip s es c . A d e s e o ri, d e butul e s te e xpri ma t prin s ta re
* V ezi tab elu l 2.31 n care se face o sintez a men in gitelor bacterien e la nou-n scut, inc luzndu-se i o serie d e date de u ltim or (1991)

136

Tabelul 2.31
Men in g ite le b a cterien e la n ou -n scu t E tio lo g ie i p a to g enie 1 . In c id en a inf ec i i lor mat ern o-f et a le n gen era l n at er i : est e d e 4 10 or i ma i mar e la nou -nscutu l p r ema tur. es t e de 4 8% 0 din

2 . Fr ec v en a in f ec ii lo r d u p p rima sp t mn de via rmn e inapr ec iabi l dar est e d e as em en ea ma i ridica t naint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de 1 0 0 0 g sunt inf ecta i n pri m a lun. 3 . L oca lizar ea m eningean n cursu l inf ec i ei neona ta le a gra veaz c on stant p ro gn o sti cu l; inc id ena ac es t eia es t e de 0, 2 0, 3% O nater i; dac apare pr ec oc e, r epr ez i nt co mp lic ai a f oca l a unei inf ec ii s ist e mic e i ar dac apare tard i v (a 3 -a p n la a 4-a sp tmn d e via) p oat e f i iz ola t. 4 . Germ en ii c el ma i f rec ven t nt ln i i sunt s tr ep t oc ocu l B i E sch. coli 1 ; urm eaz en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e i fecali s), Prot eus, Lis t eri a i S era lia; mai rar id en tif ica i sunt : st r ep toc ocu l D , P aracolobractu m , staf iloc ocu l, P seudom onas, p n eu m oc ocu l, H aem op h i lu s i m enin goc ocu l ( ntr - o s tat ist ic a lui A uj ard d in 1 9 91 acet i germ en i nu au mai f ost izola i n nici unu l dintr e caz uri le stu d ia t e) 2 5 . P a to g en ic, i n f e c i a n e o n a t a l n g e n e r a l e s t e c o n s e c i n a u n e i infec ii fe ta le, p e ca le sangvin (cu L isteria, d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ( c u s t r e p t o c o c B s a u E . co li n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . C h l a m y d i a ) , s a u p o stnatale. 3 C t e v a p a r t i c u l a r i t i p a t o g e n i c e s u n t d e r e i n u t : a) P ro lif erar ea b act er ian n LC R est e cu att mai rapid cu ct mediu l" (gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent( ). b) D i n t r e com plica ii, ventr icu lita e s t e f r e c v e n t i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n a a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R , abcesul cerebra l e s t e d e o r i g i n e h e m a t o g e n i a r l e z i u n i l e i n i i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . A s t f e l , un antibiotic bactericid liz eaz bacteriile i induce explod area peretelui bacterian. solda t cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). Aceasta declaneaz
1 Tipajul a revelat c majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt cu serotip III i maj oritatea acelora cu E. coli sunt cu serotip Kl. Antigen ele solub ile de streptoc oc

B i E. coli K1 sunt cutate prin c ontr a - imun oelec tr of or ez sau prin tehnica la tex de a glutinar e (specificitate de 95-98%; sensibilitate de 35-80%, neputndu-se astfel s fie eliminat diagnosticul). Antigenele sunt cutate de asemenea n urinele concentrate.
2

Se caut antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) i pentru pneumococ germeni putnd fi resp onsab ili fie precoce, fie tardiv, de meningita

aceti neona ta l.

3 Inf eciile din primele zile de via provin din flora matern; infeciile tardive rezult din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecina unor greeli de ngrijire, fiind

vorba de infecii nosocomiale; unele meningite tardive nu se nsoesc de septicemie (dei sep tic emia se sold eaz foa rte frec ven t cu loca lizarea menin gean); este gsit frec vent inf ecia cutanat i omfalita.

137

Tabelul 2.31 (continuare)


o cascad de reac i i med iat e de cit ok in e, inter leukin e i de n ecr o sis car e su n t elib er at e d e ctr e m acr of ag e i celu lel e end ot elia le 1 . D ia g n o stic 1 . C lin ic, puin e manif es tri (s emn e i simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce d e af ec tar e n eur ologic. D ou sunt n s evocat oa r e: hip ert erm ia i af ecta r ea (s emn ele) n eur ologic (tu lb urri d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus, c on vu ls ii). S tar ea d e t en siun e es t e o manif es tar e ra r la n ou -nscu t. Mai pot f i notat e: r ed oar ea cef ei (d e asem en ea rar), ir itab i li tat ea, d etr esa r esp ira t or i e i/ sau criz ele d e apnee, vr stu r i le i/sau dia r eea, ict eru l. 3 2 . P arac lin ic, puncia lombar est e d ec isi v p en tru dia gn os tic. S e r ec omand d e ct re u n ii sp ec ia lit i practica r ea sist emat ic la toi nou-n scui susp ec i, n asoci er e cu h em ocu ltu r i u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ic, n abs ena f ebr ei i tu lb u r ri lor n eur ologic e es t e ns c ont r ov ersa t; r ez er vele { in i d e o even tua l p rb u ir e a P aO 2 ). O dat practica t, diagn os ticu l s e baz ea z pe mod if icri le b i ochi mic e 4 i cit o logic e 5 a le LC R , precum i p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 f urniz at e d e li ch id. 3 . A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oz cu p o lin u c leoz (sau leuc op eni e); pr ot eina C -react i v poz iti v, hiperf ibrin emi e. 4 . D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4) a) C ultur pozit i v din LC R . b) R eac i e celu la r n LC R mai marc de 20 elem. / mmc. c) Gli c orahi e ma i sczut de 2 mmol/ l i rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e 0 , 50. d) C o lor ai e Gram p ozi ti v p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R .
1

f actoru l

tum or

Citokinele agraveaz edemul vasogen, mresc presiunea intracranian i accentueaz

leziunile c elu lare iniia le; nivelu l interleukin elor n LCR i lich idu l ven tricu lar se c oreleaz cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta l a d exametaz on ei dar eficacitatea sa clinic, la om, este con troversat ).
2

Hiporea ctivita tea este mai comun. Dac hipertermia i tulbu rrile n eu rologic e sunt Cnd este vorba de un prematur i cu ct prematuritatea are un grad mai mare, cu Esenial este glicorahia fiind sugestiv o scdere sub 2 mmol/l i un raport

evoca toare p entru men in gita neonata l, absen a acestora nu poate elimina ac east posib ilitate.
3

att semnele sunt mai puin frecvente.


4

glic orah ie/glic emie mai mic de 0,50. Acest din urm raport este util pen tru c scderea glic orahiei dei evoca toare este condiiona t i d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. Alb umin orah ia este crescut, dar va fi interpretat corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta l , plecndu -se de la un nivel, c onsid erat n orma l, de 0,600,70 g/l. O cretere a nivelu lui la cta tu lui peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacterian.
5

In iia l, citologia poate fi norma l sau ca i la sugar modificrile p ot aprea

cu ntrziere, exprimndu -sc ca o slab reac ie c elular i/sau pred ominana limfoc itelor. La puncia de c ontrol (dup 2436 de ore de la iniierea tratamen tu lu i devin e eviden t pleiocitoza cu polinu c leoz : 60 30 000 elem./mmc ).
6 Hemocu ltur asociat cu cu ltur LCR poz itiv ; colora ie Gram poz itiv; punerea n evid en a antigen elor solu bile.

138

Tabelul 2.31 (continuare)

T ra ta m en t 1 . P ro fila c tic, evita r ea i trata rea ci t mai pr ec oc e a ori cr ei inf ec ii n eonata le; tra tam en tu l cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le n cursu l tra va liu lu i; vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ic nu es t e n s disp on ibi l). 2 . C u ra tiv a) A ntibi ot erapia ne inti t ( o arb , p robabi lis t). E ste indicat dac: LC R es t e tu lb u r e; d u p colo ra ia Gram au f ost gs i i ger m eni n LC R ntr-un numr ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l, la ex am enu l di r ect ( or i ent eaz dia gn os ticu l et i ologic); su n t gs it e ant i gen e sol ubi le n LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic im edia t). A leger ea n e int it a antibi otic ele nu va in e sea ma d e vrs t, men in gi ta b act erian pr ec oc e sau t ar div f iind pr odus cam d e ac eiai germ en i. S e va in e n s seama c E sch . co li a dez voltat n ulti mi i ani (i n unele r egiun i g eo graf ic e) r ezis t en la A mp ici lin , nec esitnd d e la nc epu t f olos ir ea un ei cef a losp orin e din gen era ia a 3 -a (n u s e va om it e n s nici f aptu l c n r elat i v mu lt e cazu r i in f ec ia s e d at or eaz L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D , ceea c e f ace n ec es ar f olos ir ea as oc iat a A mpicilin ei. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omand ca antibi ot er api e nein tit o tri t erap i e ini ia l cu Amox ici lin, C ef ot axim e1 i u n aminoglic oz id 2 . b) A ntibi ot erapia in ti t es t e ini iat dup iden tif icar ea ger m enu lu i i n cor ela i e cu antibi ograma. S e r ec omand obinu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in (C ef otaxi m e 50 100 mg/k g/ zi, 3 sau A moxic i lin 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id. D urata trata m entu lui es t e de 15 21 zi le pen tru f orm ele pr odus e d e st r ept oc ocu l B i d e cel p uin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. 4 c) Tra tam en tu l com plica ii lor. V entr icu lita p oat e f i tratat cu doz e mici d e antibi otic e ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau o b eta lac tam in p en t ru str ep t oc ocu l B). A b cesu l b en ef iciaz de evacua r ea prin p u nci onar e ur mat d e un trata m ent d e lun g dura t (2 3 lun i); dac abc esu l es t e n ec olecta t int r n d iscu i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e, de ex emp lu) ad min ist rat i. v. , apoi ora l; pt rund er ea n esutur i es t e sup er i oar b eta lac tam in elor ; d ei f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost nc aut oriz at, riscu l c omp lica ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e ef icaci tat ea lor (pr evin i/ sau lim it eaz ex t ensiun ea colec ii lor). A f ost propus i un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinaz, de ex em plu ). d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e n c incert n tra tam en tu l m enin gi t elor la nou -n scu t i su gar. e) A d juvant: r ec omand n cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a d ar acest e indica i i sunt n curs de eva luar e. Mai puin contr oversa t es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. v.

Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat; es te activ p e bacilii Gr am nega tivi

i streptoc ocu l B. Mai puin rec omanda t este Moxa lacta m, inactiv asupra strep toc ocu lu i B i gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei.
2 3

Gentamicin sau preferabil Amikacin. Folosirea cefalosporinelor din generaia a 3-a a adus un mare aport n tratamentul Nu este sigur dac amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toat du rata tra tamentu lui;

meningitelor bacteriene neonatale. Pot fi precedate de o cur cu Netilmicin (sau asociate).


4

administra rea nu mai mult de 10 zile i limiteaz tox icitatea rena l i auditiv. Aminoglic oz idu l accelereaz aciunea bactericid i are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putnd diminua elib erarea d e c itokin e. Se p oa te administra i.v. (n 20 30 d e min). l.r. nu amelioreaz progn osticu l, dar intra ven tricu lar l a gra veaz. Se folosesc doz ele uzua le.

139

Tabelul 2.31. (continuare)


f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e n v e d e r e r e s t r i c i a d e l i c h i d e ( 5 0 6 0 ml/k g/zi, la nou-n scut) in caz de secreie inad ec va t de hormon antidiu retic. Tu lbu rrile respira torii (criz ele d e apnee) i neurologic e (pn la com) pot face indicat ventila ia asistat. Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l (i.v., dac au aprut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta l.

E vo lu ie 1 . S teri liza rea L C R d a c t r a t a m e n t u l , n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e , e s t e a d e c v a t i eficac e se poa te ob in e n 2448 de ore, core spunznd unei evolu ii c linic e favorabile. 2 . R ec d erile 1 , recid ivele 2 i c o m p l i c a i i l e g r e v e a z p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u i i f a v o r a b i l e n termen scurt (pe o perioad scurt de timp). 3 . C o m p lica i ile. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r : hiperdensitate a pereilor ventriculilor asociat cu imagini hiperechogene n interioru l ven tricu lilor; dila tarea ven tricu lilor este variab il. Ventricu lita apare mai obinuit n formele produse de enterobacteriacee i mai frecvent n formele tardive (pot fi produse i de streptoc ocu l B). Antren eaz mod ificri prelun gite a le LCR (nu se steriliz eaz) i h ipoglic orah ie prelun git ; se c omp lic la rndu l su cu hidroc efa lie. Icteru l se produce ma i rar la cop il d ect la n ou-nscu t; p ot fi mu ltip le (posibil embolizare bacterian cu punct de plecare sistemic). Etiologic este mai frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . coli, C itrobacte r, E nterobacter clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ; c o n f i r m a r e scanner sau cu rezonana magnetic (precizeaz i reacia edematoas cerebra l ). V P ro g n o sticu l s - a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l n u l t i m u l d e c e n i u , m o r t a l i t a t e a s c z n d la mai mult de jumtate (scderea este ceva mai mare n inf eciile cu streptococ B n c o m p a r a i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . R a t a s c h e l e l o r r m n e n s r e l a t i v r i d i c a t ( a u d i t i v e , v i z u a l e , e t c . ) *. C o n c e n t r a i a g e r m e n i l o r n LCR, eva luat in iia l, influ en eaz progn osticu l.
12

R i s c u l d e r e c d e r e e s t e m a i m a r e n i n f e c i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . coli, n

special) dect n cele cu streptococ B i sunt cu att mai mari cu ct tratamentul a fost mai scurt; pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. Sunt favorizate de defic itu l imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) i/sau d e ma lf orma ii (a le urech ii in tern e, de ex emp lu). Recid iva se c oreleaz de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni (inclusiv n infeciile cu streptococ B). Un rspuns imun insuficient, favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica sen sibilitatea an orma l a germenilor ntr-o reinf ecie ex ogen. * Rmne o preocupare important eventuala afectare pe termen lun g a funciilor

psih oin telec tua le, dar eva luarea nu se poate face dect dup cel puin 4 ani de la mb oln vire i este influ en at de existenta unei patologii asoc iate (sau absen a acesteia ) i de factori soc io-cu ltura li (n spec ia l, familia li).

de o c , i a r a l t e o ri evo lu ia es te at t d e rapid nct apar doar cteva s emne cl i n i c e n st a d i u l termin al. Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile , n p ra c tic apa r c te va re guli: l a o r i ce n o u -n s c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ia lo mb a r ;

140

o r i c e n o u -n s c u t agit at s a u iritab il i fe bril, p n la s ta bilirea a ltui di a gn o st i c , va fi c o n s i d era t c a a vn d me n in git !** c o n vu l siile as o cia te cu fe b r rep r e z int o indic a ie pe ntru punc ia lo mb a r . Di a gn o st i c u l d e me n in git n e o n a ta l poa te fi c onfir ma t numa i prin pu n c i e l o mb a r , c a re p o a te a r ta u n l. c.r. tulbure , un num r de le uc oc ite de p e st e 1 0 / mm , p rez e n a d e germe n i p e frotiul c olora t i c ulturi poz itive pri n n s m n a r e a l. c . r. p e d ive rs e me d ii d e c ultur . n a i n t e a e fec tu rii p un c ie i lo mb are es te bine s s e re c oltez e s nge pe ntru de t e r mi n a r e a glice mi e i, c a re va fi c o mpa ra t c u glic ora hia . R a portul gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 , 5 e s te p ato lo gic, pl e d nd pe ntru me ningi t . Tratament. T r a t a me n t u l in iia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie , doa r c s e vor ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. A s oc ie re a iniia l de a ntibiotic e nu se va sc h i mb a d ec t d u p id en tifica re a a ge ntului c a uz a l i obine re a an t i b i o gr a me i . Da c me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilin + Ge n t a mi c i n p en tru 1 4 z ile , i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru nc 7 zil e . n me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. A c e ti ge r me n i su n t r e z is te n i la Pe n icilin , iar G e nta mic ina pe ne tre a z gre u n l. c. r. ( a d mi n i st r a re a in trate c a l , c h iar in traventric ula r , a da t re z ulta te s la be ). La Amp i c i l i n , c a re a d at u n e le re z u ltate , s e c ons ta t tot ma i multe sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te . R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z la C loramfe nic ol, fie c a o a lterna tiv de n l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r, fie n tra ta me ntul a s oc ia t. C lora mfe nic olul are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ii n l. c.r. , ns va fi ne voie de o c orec t sta b i l i r e a c o n t r ain d ica iilo r, fiin d h e p ato - dar, ma i a le s, me dulo- toxic (a fe c iuni he p a t i c e , gr a n u l o c ito p e n ie, a n emie h emo litic ). De i r a r e , s in d ro mu l c e n u iu s au supre sia me dula r s unt le ga te de do z , mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rm rit s is tema tic c onc e ntra ia C lora mfe nic olului n s n ge i l . c. r . (0 , 6 5 n g/ ml c u va ria ii n tre 0, 48 -0, 99). Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri, u ro c u ltu ri, n s m n ri din l. c .r. (obliga toriu nc du p p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul, nu numa i de a urm ri re z i st e n a , d a r i de a c o n s ta ta e xis ten a unor foc a re s e c he s tra te , c a re pot me n i n e p r o b e l e p o z itive. Ma i r e c e n t, s e d es criu rez u ltate nc ura ja toa re c hia r foa rte bune c u Mo xa l a c t am i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ia a 3-a) n me ningite le cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n i la aminoglic oz ide i n cele cu Bacteroides (5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i n 2 p riz e i. v. ). Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a t de 21 de z ile i s e e fe c tue a z i. v. In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z C o lis tin (pe ntru E. coli i C a rbe nic ilin pen t r u Pi o c i a n i c ). Tratamentul general, d e s u s in ere i s impto ma tic , urm re te a c e le a i ob i e c t i ve i e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie , c u un a c c e nt ma i ma re pe co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r i p e re s tr n ge re a lichide lor (da torit s e c re ie i ina de c va te de h o r mo n a n t i d iu re tic ). P en tru a d imin u a rete nia hidric i he modiluia nu s e va de p i l a n o u -n s c u t su b v rs ta d e 5 zile 4 0
** Formu la rea apare exc esiv dar are meritu l de a pune n alert med icu l. n schimb, puncia lombar devine obligatorie n prezena unei septicemii dovedite sau numai suspectate.

141

ml / k g/ z i i a r d u p a ce a s t vrs t , n fo rme le gra ve , s e poa te a junge p n la o r e d u c e r e l i c h id ia n d e 2 0 ml/k g/z i. La e xt e r n a r e , s e va e fe c t u a o e va l uare atent, mai ales neurologic, da r n o u -n sc u t u l n u va fi e xtern at n ain te de 5 z ile de a fe brilita te , de oa re c e s -a u c o n st a t a t r ec d eri n z iu a a 3 -a d u p s is ta re a a ntibiote ra pie i.
INFECIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B

Etiologie. E tio lo gia re c u n o a te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i gr u p a B . De i p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a t t la ma me , pe rs ona l de n gr i j i r e i la n o u -n s c u i (2 5 -3 0 % ) totu i inc ide na bolii e s te mic (1 % d i n n o u -n s c u ii in fe c ta i). Manifestri clinice i diagnostic a ) E xi st o form precoce ca re s e ma nife s t ime dia t dup na te re (d e r e gu l n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s re s pira torie iniia l u oa r (a p n e e p r e c o c e ) s a u o ta h ip n ee tran zito rie (ta be lul 2. 32. ). Evoluia a c e s te i fo r me e st e n s rap id , s p re o c i d ec es , c u toa te c nu es te vorba de un n o u -n sc u t c u ris c d e in fec ie , s a u s unt pre a puini fa c tori de ris c c a re s e xp l i c e a c e a s t e vo l u i e gr a v .
Tabelul 2.32
C riterii d e d iagn ost ic n tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R ) i p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB ) A sp ect e c omu n e: a) F recven t : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t c a u z d e d e t r e s r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i ; PS GB es te cauz frec ven t de d etres respira torie la n ou -nscut n gen era l. C lin ic i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z p r e c o c e i p r e z i n t a s p e c t e r a d i o l o g i c e aproape identice (model reticulogranular. i bronhogram). Precocitatea impune p en tru a nu f i prea tardi v s f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e, indif er ent d ac d iagn os ticu l in i ia l es t e d e S D R sau P S GB.

b)

A sp ect e p ar ticu lar e: 1. 2. 3. A n a m n estice: pr ematur ita t e, diabet ma t ern, hem ora gi e mat ern an t epar tum, asf ixi e p er in ata l, op era i e c ezar ian , n SD R . F izio p ato logice : def ici en de surf actant a plmnu l ui imatur, dem ons tra t pri n t est e p ozi ti ve n li chidu l am niotic, aspir atu l gas tri c i tra hea l, n S D R . C lin ice: a) C om une n SD R i P SG B : d e b u t n p r i m e l e o r e d e v i a . b) n PSGB: obinu it, s e as oc ia z amni ot it i /sau rup er ea prec oc e a m embran elor; detres din primele orc este urmat abia n evoluie de apnee, hipotermie, hipotensiune, colap s, prezena lich idu lu i picurai (inconstant dar sugestiv). H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r , in PSGB B a cteriolog ice i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i n a s p i r a t u l g a s t r i c i t r a h e a l s a u p r i n h e m o c u l t u r ; p r e z e n a a n t i g e n u l u i n s e r , L C R , u r i n , n P SG B.

4. 5.

142

b ) Forma tardiv s e ma n i fes t ma i fre c ve nt la v rs ta de 2-4 s pt m ni s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. D u p a c e a s t v rs t s e ma ni fe s t c a ost e o mi e l i t , e tmo id it , c e lu lit (s u n t c a zuri a p rute i n a 50-a z i de la na t e r e ) . Diagnosticul n ec e s it nu mra re a ele me n telor figura te a le s nge lui, ra diogra fia to r a c i c , p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte , he moc ulturi, uroc ulturi, di n l . c. r . sa u as p iran tu l ga s tric (n c a re s e pot obs e rva diploc oc ii gra m -p o z i t i vi n n eu tro file ). D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile te pe ba z a cu l t u r i l o r p o z i t ive . Examenul radiologic ara t u n ta b lo u as e m n tor bolii me mbra ne i hia line sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torit a s pe c tului de p l m n n c rca t lic h id ia n "). Tratament. D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilin G 20 0 -3 0 0 . 0 0 0 u /k g/z i n 3 -4 d o z e , s au A mpic ilin 200 mg/ kg/z i i Ge n t a mi c i n 5 mg/ k g/ zi, i. v. s au i. m. , timp s e 2 s pt m ni. D a c s e c onfir m se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in git , tra ta me ntul s e va c ontinua n c 2 s p t m n i. La c e i fo arte gra v a fe c ta i s e poa te ncerca exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . Profilaxie a ) E xi st u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re s e fo l o se t e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te . b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin s a u Ampic ili n la gra vide le purt toa re de st r e p t o c o c i gru p a B (d o z u n ic ) cu 6 ore na inte a na te rii. U nii ne o n a t a l o gi r e co man d ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilin G la to i n o u -n sc u i i, la o o r d u p n a te re
PNEUMONIA

Etiologie. n p e rio ad a n e o n a ta l s e vorbe te de pne umonia c onge nita l i p o st n a t a l . a ) Pneumonia congenital p o ate fi c o n s e c ina unor a ge ni tra ns pla ce nta ri (u n i i a ge n i a i s in d romu lu i T O R CH , Treponema pallidum, e nte rovirus uri, Listeria, b. Koch) sa u c o n tra cta i p e ga le ge n ital (myc opla s me ). D e i s e ma nife s t la n a t e r e , u n e le p ne u mo n ii s u n t c tigate pe rina ta l, ma i a le s prin rupe re a pre ma t u r a memb ran elo r amn io tic e , memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore , s a u amn i o t i t . Age n ii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt n va ginul ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B , en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. coli), Listeria, sta fi l o c o c i , p n e u mo c o ci, an ae ro b i, Chlamydia, Mycoplasma i virus ul he rpe tic . b ) Pneumonia postnatal e s te o p ne umonie c ontra c ta t n prime le 28 z i l e d e l a n a te re d e la c e ila li n o u-n s c ui din s e c ie , pe rs ona lul de n gr i j i r e , a p a r ata ju l me d ica l, viz ita to ri e tc . , a v nd n e tiologie di ve r i age n i : st a fi l o c o c i, e n tero b a c te ria c e e , e n terovirus uri, virus ul s inc iia l re s pira tor, ad e n o vi r u su r i , p ara grip a l, h erp etic , C hla m ydia i a lii. Pne umonia de a sp i r a i e e st e o fo rm c lin ic d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve nt , fiind fa voriz a t de o se r i e d e c o n d iii (ga vaj, e n ce fa lo p a tie , alime nta ie inc ore c t ). Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor, s imptome lor c linic e i exa mi n r i l o r p a rac lin ice . a ) Antecedentele c re ea z s u s p ic iu n e a de pne umonie n cazul c mama est e fe b r i l sa u e s te vo rb a d e n a te re pre ma tur , rupe re a pre ma tur a me mb r a n e l o r , t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre , lic hid amn i o t i c mu r d a r i r u miro s ito r. 143

b ) Simptomele clinice su n t gra ve n c a z ul pne umonie i c onge nita le , ma n i fe st n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de oc , c are duc la d e c e s. n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis t tah ip n ee , ge a m t, tira j c u re s pira ii ne re gula te , fe b r ( l a p r e ma tu ri lip s e te d e regu l , cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul dife r e n i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r n une le c a z uri e xis t ci a n o z i r a l uri s u bc re p itan te. M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie te a rs i o ma r e t e n d i n d e gen era liz a re a in fec ie i. c ) Examinrile paraclinice cuprind: num ra re a e le me nte lor figura te al e s n ge l u i ( n s p ec ia l n eu tro filia , ca re poa te fi pre z e nt ), e fe c tua re a de co l o r a i i Gr a m i cu ltu ri d in p rele vate d in s nge , urin , l.c . r. , as pira t ga s tric i t r a h e a l i d i n lic h id u l p le u ral (n c a z u l c e xis t ple ure z ie i s -a e fectuat o p u n c i e e va c u ato rie). P u n c ia p u lmo n a r s a u biops ia s e fa c doa r a tunci c n d c a z u l ( b o ln a vu l n u r s p u n d e la tra tame nt). R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia , luc ru ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l i se n so e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e i z one a te le c ta tic e. Tratamentul c o n s t d in : a ) Msuri generale c a r e vi z e a z : e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic i a c ido-bazic; me n in ere a vo le mie i, te n s iu n ii arte ria le i a he ma toc ritului; a l i me n taia ; t e mp era tu ra. b ) Su s in e re a re s p iraie i prin: t r a t ame n tu l in s u fic ie n ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie ); ve n tilaie c u p re s iu n e in termite nt poz itiv ; p u n c ii p leu rale p en tru d ren aj. c) Tratamentul antiinfecios s e b a z e az pe antibiotice i res pect aceleai p r i n cip ii i co n d u it ca i n s eptic e mie .
INFECIILE OMBILICALE

Omb i l i c u l , d u p s e c io n a re , p rin d evit a liz are de vine un minuna t me diu de c u l t u r p e n tru germe n i, fiin d co lo n iza t la s c urt timp dup s e c iona re de c t r e fl o r a l o c a l re p rez e n tat n mo d obi nuit de s tre ptoc oc i i s ta filoc oc i (n c o n d i i i l e sec io nrii f r o teh n ic a s eptic , ombilic ul re prez int o poa rt de i n t r a r e p e n t r u teta no s , d ifterie i e riz ip el). Omfalita, i n iia l d e fin it d o a r c a in fla ma i a ine lului ombilic a l, a primit ast z i u n se n s ma i la rg, d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului, car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia i e d emu l re giu nii pe riombilic a le , une ori c u miros ur t a l b o n t u l u i o mb ilica l. Etiologia: s tafilo co cic i s tre p to c o cic . Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le , n sp e c i a l a ve n elo r, e s te fac to r fa voriz a nt; di mpotri v , ngrijire a d e s f c u t , l a a e r, a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z c u diminua re a flore i mic robie ne . Simptomatologie i diagnostic. n afa ra s impto me lor de infla ma ie (fe b r a p u t n d l ip s i) res tu l ma n ifes t rilo r s e e xprim n func ie de c ordonul (s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac s -a d eta a t ( a c z ut ") s a u nu. Ast fe l , blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t prin z e muire a ombilic ului du p c d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. Ulceraia ombilic ului e s te o lips de su b st a n , a c o pe rit d e p u ro i i c u ma rgi ni tume fia te . Granulomul ombilic a l de fi n e t e u n mu gu re ro u , ze mu in d . Flegmonul ombilic a l a pare atunci cnd de j a i n fe c i a s-a p ro p agat la e s u tu l c e lu lar subc uta na t. 144

Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ii: fleb it a (n c a z ul introduc e rii ca te te re lor n ve n a o mb i l i ca l ), s n ge r ri (n ca te te riz rile a rte re lor), pe ritonita s a u emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri, re n ali, n p a n cre a s , os s a u te gume n te , de re gul , cu n r u t i r e a r ap id a s t rii gen era le . Di a gn o st i c u l n ec e s it a c e e a i e valu are c a i n s e ptic e mie , e fe c tu ndu-s e ct ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s n ge , l. c . r. i urin . Tratamentul vi z e a z : a ) n d e p r ta re a o ric ru i ca te te r; b ) n gr i j i r e a a s e p tic a o mb ilic u lu i i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt so l u i a d e r i va n o l 1 % (n lip s , ap oxi ge na t s a u pe rma n ga na t de K); c ) a n t i b i o t era p ie d u p ac e le a i crite rii c a n s e ptic e mie . P n la sos ire a re z u l t a t e l o r , e st e reco man d a b il s s e in iie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia t, c u Pe n i c i l i n G 1 0 0 2 0 00 0 0 u . i. /kg/z i + O xa c ili n 100-200 mg/ kg/z i, n 4 priz e , i. m. , n me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . n fu n c ie d e rez ulta te le de la c ulturi i de gra vita tea ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. v. a a nt ibiotic e lor; d ) n fu n c ie d e fo r ma c l in ic , tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: n gra n ulom, pr i n c r e i o n r i (s au p en s u l ri) cu n it ra t de a rgint; n fle gmon s e in t e r vi n e c h i r u rgic a l, n b le n o re e i u lcera ii s e fa c e toa le t i tra ta me nt lo c a l .
INFECIA TRACTULUI URINAR (ITU)

IT U l a n o u -n s c u t n u n s ea mn n e a p ra t ba c te riurie s emni fic a ti v de o a r e c e mu l i n o u-n s c u i a u o b acte riurie s e mnific a ti v tra nz itorie (iz o l a t ) . De ac e e a, p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -n s c ut doa r din z iua a 2 1 -a d e vi a i cu co n d iia c a b a c te riuria s e mnific a ti v s e xis te n cel pu i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cie vez ic a l . Etiologie. IT U p o a te fi s e c u n d ar u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima r . E. c o l i e st e a gen tu l c a u za l n p e s te 9 0% din c a z uri. Fa c torii fa voriz a ni su n t : gr e u t a t e a mic la n a tere , tra valiul dific il, a mniotita s a u e xis te na al t o r fo c a r e i n fec io as e (o tice , p u lmo n a re e tc . ). Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic nes pe c ific (v r s t u r i , si mp to me ale d e s h id ra t rii s au s t rii de oc , s imptome ne urologic e i al t e l e ) . Laboratorul ara t d e re gu l tu lb u rri me ta b olic e gra ve , c um s unt : a c idoz a me t a b o l i c , h i p o n a tre mia , a n emia , a z o temia s a u C ID . E xa me n u l u rin ei n u s p u n e mu lt, cu exc e pia ba c te riurie i s e mnific a tive . Tratamentul in iial va c o n s ta n A mpic ilin + G e nta mic in i. v. , c a n t r -o se p t i c e mi e , timp d e 1 4 z ile , a p o i c ontinua t timp de p n la 2 luni i. m. i o r a l, n fu n cie d e e vo lu ie.
INFECII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR 1. Moniliaza (Muguet) bucal

In fe c i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da t c u tre c ere a prin ca n a l u l p e l vi - ge n ital, o ri p rin co n ta min are a pos tna ta l de la un purt tor s n t o s ( ma i a le s n c o n d iiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). Cea mai frecvent este forma bucal*.
* Exist i forme cutanate (eritemul fesier candidozic), digestive (enterita cu candida, urinare (ITU) i sistemice (septicemia cu Candida)

145

Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite al b e , c a r e p o t c o n flu a i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul c n u se d e t a e a z . Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga l , limba , gingiile , pa l a t u l i , fo a r t e ra r, are a lte lo ca liz ri (p eria na l) s a u dis e mine a z . Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n iaz mic e lii , s pori). Tratamentul co n s t d in a tin ge ri c u s oluie de bic a rbona t de N a 4% (4 , 2 % ) , c l o r u r d e d eq u a lin u m 0 , 5 % s au s oluie de viole t de ge nia n 0, 5 % , d e 3 -4 o ri p e zi, timp d e 3 z ile. Da c nu s e obine re z ulta tul s c onta t, se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaii b u c a le le n te, cu o s us pe ns ie a poa s de Sta mic in (1 0 0 . 0 0 0 u . / l ml). n c o n d iiile c n d re gu lile de igie n a lime nta r (n s pe c ia l fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te i e vo luia totu i nu e s te bun , s e va tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . 0 00 u. /kg/z i, n 4 priz e , ora l, timp de 7 1 0 z i l e *.
2. Impetigo bulos (pemfigusul)

Etiologia e ste s ta filo co cic . Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule. In i i a l , a c e st e a au con in u t c la r, a p o i d u p 2-3 z ile c oninutul de vine tulbure i, n fi n a l , p u r u le n t. E vo lu ia s e fac e n p u se uri s uc c e s ive , p n la 4 s pt m ni. S t a r e a ge n e r a l a c o p ilu lu i e s te n c ontinua re bun. D ia gnos tic ul de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n iere a germe nului din c oninutul bule i. Tratamentul c o n s t d in iz o lare a bolna vului (e xis t iz buc niri ep i d e mi c e ) , b i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluie 1/10. 000, toa le ta le z i u n i l o r c u s o lu ie R iva n o l 1 % i ap li c a re a de pudre c u sulfa mid s a u an t i b i o t i c e , sa u d a c lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e , c u ungue nte c u an t i b i o t i c e . Da c lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z , nu ne c e s it a ntibiotic e pa r e n t e r a l .
3. Dermatita exfoliativ Ritter

Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c iu n i p rodus e de o e xoto xin a s ta filoc oc ului be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c e x fo lie re . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e ase a m n cu) s in dro mu l L ye ll * * (a t t ne c roliz a toxic e pide rma l c t i cea me d ica me n to a s ) i cu s c a rla tina s ta filoc oc ic (fe bra sc a r l a t i n i fo r m ) . Sin d ro mu l o c u lu i to xic re c unoa te a c e e a i e tiologie . Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c , c u e rite m ge ne ra liz a t, du p c a r e e p i d e rmu l s e d eta e a z (s e mnul N ikols k y poz iti v), a pa r bule ma r i , c a r e se sp arg i s u b c a re r m n e u n d erm de nuda t, ro u-a prin s , z e muind c a du p o o p r i r e. Exis t o s tare to xic grav. Tratamentul co n s t d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go bu l o s i d i n t r -u n trata me n t s is temic , c u o pe nic ilin pe nic ilina z o-re z is te nt cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. v. ), timp de 7-10 z ile . Da c l e z i u n i l e s u n t extin s e , d e ma re imp o rta n e s te hidra ta re a i p s tra re a co n st a n t a t e mp e ra tu rii co rp o rale .
* Sun t folosite n prez ent. Miconaz ole (Dakta rin, gel ora l cu 25 mg/ml, 2,5 ml de 2 o r i / z i s u b v r s t a d e 2 a n i ) i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n , s u s p e n s i e o r a l 4 p i c . l s a t e n g u r dup mese, la su gar; susp en sia con in e 25 mg/ml). ** Pa rticu la r vrstelor mai mari.

146

ARTRITA I OSTEOMIELITA Etiologie. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin ne pa re a c l c i u l u i ( p e n t ru re c oltri). Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic , a e xa min rii lic hidului ar t i c u l a r ( i n c l u s iv n s m n ri p en tru H. influenzae i Neisseria), le uc ogra me i, a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten t n lic hidul a rtic ula r i glic e mie , rad i o gr a fi i l o r i s c a n n e r-u lu i. Tratamentul c o n s t din a n tib io tera p ie i dre na j. Se a dminis tre a z , ma i fr e c ve n t , Amp icilin 2 0 0 mg/ k g/z i, la 4 ore inte rva l, i. v.+ G e nta mic in 5 -7 , 5 m g/ k g/ z i , la 8-1 2 o re, i. v. A n tib iote ra pia s e c ontinu 4 s pt m ni du p c e d a r e a s e mn elo r lo c a le n a rtrit (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita o l d u l u i , a p o i a um ru lu i) i d u re a z 4-6 s pt m ni n os te omie lit . An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r n fu nc ie de re z ulta tul a ntibiogra me i (Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. influenzae, Ca rb enic ilin pe ntru pioc ianic . a. m. d. ). Dr e n a j u l , su b fo rma p u n c iilo r a rtic u lare, pre vine s e c he le le , fiind ne c e s a r at t n a r t r i t a s ep tic c t i n o s teo mielit oa s e lor lungi, c u exc e pia a rtrite i go n o c o c i c e , c a re n u n ec e s it d ren aj i b ene fic ia z de un tra tame nt a ntibiotic do a r d e 1 0 z i l e .
ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NSCUT (TABELUL 2.33) Tabelul 2.33
Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise n p erioad a n eon atal * 1. 2. U reid op en ici lin e: A z loc i lin, Mez loc i lin, P iperaci lin 1 C ef a losp or in e din gen era ia a 3 -a : C ef otaxi m, C ef triax on, C ef sulodin, C ef op eraz on, C ef tazid in, Latam ox ef 2

* Nu au fost inc luse n acea st lista veteran ele terapiei antibac terien e (Ampicilina, Penicilina G etc.) folosite nc pe scar la rg i la nou-n scut.
1 Nu genereaz avantaj decisiv n infeciile maternofetale, n comparaie cu Ampicilina, unele tu lp ini d e E. coli fiind rez isten te ia r viteza activitii bac tericid e fiind inferioa r

cefalosporinelor din generaia a

3-a.

Pot

totui

fi

avantaj os

recomandate

tratamentul

inf eciilor

neona ta le cu Ps. aerugin osa (Piperac ilin, Azloc ilin ). Asocierea Piperacilin - Aminosid pare s fie, de asemen ea, o ind icaie n enteroc olit n eon ata l cu diseminare p otenia l a germen ilor Gram n egativi.
2

Sunt nainte de toate antibiotic e active n inf eciile cu ger meni Gra m negativi. Cef otaxim

este bactericid asupra tu lpinilor de E. coli rez isten te la Ampic ilin . Tulp inile de Proteu s indolpozitive i de Klebsiella, uneori responsabile de infecii nosocomiale neonatale; sunt cel mai adesea sensibile. ntr-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter, Serratia i Citrobacter (pot aprea totui mutante rezistente; utilizarea Cefotaximului ca tratament de prim intenie n unitile de terapie intensiv poate determina chiar i epidemii cu Enterobacter rez istent la acest antibiotic). Ps. aerugin osa este obinuit rez istent la Cefotaxim dar este sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat, practic, la acest germen e); C efop erazon i mai a les Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erin pen tru tu lpin ile tica rcilin - rezistente). Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim i C eftriaxon, dar activitatea Lata mox efu lui este limita t. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. mon oc itogen es, avnd prescrip ie limitat n infeciile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. Tu lpin ile de S. aureus i epid ermid is rez istente la Oxacilin sunt obinuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea Cefotaxim - Fosfomicin s-a soldat cu rezultate favorabile. Cefalosporinele sunt inactive asupra enterococilor.

147

Tabelul 2.33. (continuare)


3. 4. 5.
3

lmip en em 3 A min ozid e: Genta mic in, Tobramic in, A mikacin, N eti l micin 4 A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5 beta lac tamin din c la sa carbapenemelor. Este eficace n inf eciile severe cu

e n t e r o b a c t e r i i i P s. aeruginosa ( s u c c e s e n m e n i n g i t e i o s t e o m i e l i t n e o n a t a l ) .
4

Se va ine seama n tratamentele de prim intenie de spectrul de activitate, toxicitatea

potenial i efectele ecologice bacteriene n unitatea spitaliceasc respectiv. Sunt sensibili principalii 3 germeni ai infeciilor materno-f etale. Vancomicina este activ asupra S. aureus i S. epidermidis i ineficace n infeciile cu bacterii gram negative. Se poate asocia cu Amikacina. Au fost obinute rezultate favorabile
5

cu asocierea Fosf omicin - Cefotax im, Fosfamicin - Ceftriax on i Fosfamic in - Oxacilin n infeciile stafilococice septicemice, meningee i osteoarticulare, n tratamentul meningitelor neurochirurgicale i respectiv n meningitele produse de valva de derivare a LCR.

Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -n s c ut c omport c e le ma i ma ri ris c u r i , c o mp a r a tiv c u a lte v rs te , d a to rit p a rtic ula rit ilor orga nis mului a c e s tuia , su p u s a d a p t r i i la via a e xtrau terin . A da pta re a, dife rit n timp , a dive r se l o r o r ga n e i s is te me i n s p ec ia l a func ie i de c onc e ntra ie re na l fa c e c a , n ge n era l, ritmu l ad min is tr rii a n t ibiotic e lor s fie ma i ra r i doz e le ma i mi c i d e c t la alte v rs te . D o ze le i ritmul a dminis tr rii a ntibiotic e lor di fe r c h i a r i n tre p erio ad a p erin ata l ( ne ona ta l pre c oc e ; prime le 6 z ile de vi a ) i r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p n n z iua a 28-a ) a a c um re ie s e din t a b e l u l 2. 3 4 .
Tabelul 2.34
D o zele, ca lea i rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n scu t A n tib i ot icu l P en i ci lin a G(c ris ta lin) A mp ici lin a C arb en ici lin a D oza C alea R itmu l

< 7 zile = 5 0 100 000 u/kg/ zi, i. v. sau i. m. , la 12 or e > 7 zile = 100 300 000 u/kg/zi, i. v. sau i. m. , la 8 or e < 7 zile 100 150 mg/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e > 7 zile 200 mg/k g/z i, i. m. sau i. v. , la 8 or e D oza ini ia l = 100 mg/k g, i. v. , ap oi : La n. n. sub 2 000 g < 7 zile = 225 m g/k g/zi, i. v. , la 8 or e > 7 zile = 400 m g/k g/zi i. v. , la 6 or e La n ou-ns cut p est e 2000 g < 3 zile = 300 m g/k g/zi, i. v. , la 6 or e > 3 zile = 400 m g/k g/zi, i. v. , la 6 or e 50 mg/k g/d oz, i. m. sau i. v. (n inf ec ii s ever e i mai mu l t) < 2 500 g = 2 sptmn i de 2 3 ori /zi > 2 500 g = 2 sptmn i de 3 4 ori /zi < 7 zile = 50 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e > 7 zile = 100 m g/k g/zi i. m. sau i. v. , la 8 or e < 7 zile = 5 0 100 m g/k g/zi, i. v. , la 12 or e > 7 zile 100 mg/k g/z i, i. v, la 12 or e < 34 sptmni d e gesta i e; 2, 5 mg/k g/d oz, i. v. sau i. m. , la 1 2 or e

O x aci lin a

C ef a lotin u l Mox a lacta mu l ( gen era ia a 3 -a) Gen ta mic in a

148

Tabelul 2.34 (continuare)


>34 sptmn i de ges tai e; 2, 5 mg/k g/d oz, i. v. sau i. m. , la 1 2 or e Kan am icin a A mik acin a T ob ra mic in a C lor amf en ic o lu l 15 mg/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e < 7 zile = 15 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e > 7 zile = 15 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e < 7 zile = 3 5 m g/k g/zi, i. m . sau i. v. , la 12 or e >7 zi le = 35 mg/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e < < > > 2 7 2 7 000 zile 000 zile g = g = = 25 mg/k g/z i, i. v. , la 12 or e 25 m g/k g/zi, i. v. , la 12 ore = 50 mg/k g/z i, i. v. , la 12 or e 50 m g/k g/zi, i. v. , la 12 ore

V an com icin a

< 7 zile = 30 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e > 7 zile = 45 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e

PROFILAXIA INFECIILOR LA NOU-NSCUT E st e c o mp l ex, viz n d o s erie d e m s u ri : 1 . De p i st a r ea i tra ta re a o ric ro r in fe c ii la gra vide . 2 . Asi st a r e a co rec t a na te rii (n mate rnita te , de c tre c a dre c a lific a te , n c o n d i i i d e i gie n e xe mp lare ). 3 . Pr o fi l a xia in fe c iilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c t oro-fa ringia n ime d i a t d u p n a tere . 4 . Pr o fi l a xia o cu lar i omb ilic a l . 5 . M su r i rigu ro a s e d e as e p s ie i igi e n (nu numa i n s a la de na te re ci i n sa l o a n e i n lo cu in , d u p e xtern are a din ma te rnita te ). 6 . Ig i e n a m in ii. S p la re a c t ma i fre c ve nt pe m ini c u a p i s pun, t i e r e a sc u r t a u n gh iilo r, e vitare a in e le lor, s unt m s uri de ce a ma i ma re imp o r t a n t , d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c iilor nou -n s c uilor s unt ma n u p u r t a t e (in fec iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc , H. influenzae, me ningoc oc su n t mu l t ma i r a re ). 7 . Pu r t a r e a m tii d e tifo n (n ec e s it s c himba re a fre c ve nt ). 8 . De p i st a r ea p u rt to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l, me mbrii de fa milie . a . ). 9 . Iz o l a r e a p rec o ce i tra ta re a ra p id a nou-n s c uilor infe c ta i, c hia r i nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii. 1 0 . In t e r z i c e rea viz it rii n o u -n s c u ilo r. Mamelor bolna ve i pe rs ona lu lui de n gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-n s c uii, n c a z ul c s unt fe brile , pre z i n t i n fe c i i re s p irato rii, cu tan ate s a u ente roc olit .

URGENELE CHIRURGICALE
ATREZIA CONGENITAL A ESOFAGULUI Etiologie. A trez ia e so fa gian e s te o a noma lie , o oprire n de z volta re a e so fa gu l u i , s u b influ e n a fa c to rilo r te ra toge ni. Exis t ma i multe tipuri str u c t u r a l e , c l a s ific a te d e regu l n 5 tip u ri, n func ie de e xis te nta i poz iia un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tul e s otra he a l dis ta l est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven t, exis tn d ntr-un proc e nta j de 88%). A tre z ia eso fa gi a n e st e mai fre c ven t la p re ma tu r i (20%) i la dis ma turi (20%). 149

Fr e c ve n t e s te a s o cia t c u a lte ma lfor ma ii c onge nita le c um s unt ma l fo r ma i i l e ca rd iac e (2 0 %), a tre z iile a nore c ta le i impe rfora ia a na l (1 0 % ) , a t r e z i i l e in tes tin ale . a. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e i a e xa me nului ra d i o l o gi e . Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ie , eli mi n a r e a d e sali v i mu co zit i s p u mo a s e pe na s i gur , c riz e de a s fi xie i cia n o z , c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tiv de a lime nta i e . ncercarea de a i n t r o d u c e n s to mac o s o n d mo ale e ue a z . R a diologie s e c ons ta t n c o l c i r e a so n d ei n fu n d u l d e s a c , s a u oprire a s ubs ta nei de c ontra s t (li p i o d o l 1 ml ) . n ca z u l fo lo s irii s u b s tan e i de c ontra s t, c opilul va fi pla s a t cu fa t a n j o s i s ub s tan a ra p id e xtras pe ntru a nu s e produc e a s pira ia pu l mo n a r . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ar ta lips a a e rului n s toma c i n an se l e i n t e st i n a le, cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotriv , da c e so fa gu l co mu n ic c u tu b u l d ige s tiv, e ta jul s upe rior a l a bdome nului va fi b a l o n a t (me te o riza t). De c i, p reze nta s a u lips a a e rului n s toma c i n a n se l e i n tes tin ale p led ea z p en tru s au mpotriva une i c omunic ri ntre es o fa gu l i n fe r i o r i ap ara tu l res p irato r. Tratamentul me d ica l co n s t d in p reven i re a as pira ie i, ntre ine re a func iilor vi t a l e i a nu triiei, p n s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. Tra ta me ntul me d i c a l i n c l u d e : 1 . Asp i r a r e a co n tin u a s ec re iilo r s a liva re i inte rz ic e re a a limenta ie i ora l e , p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ie s a u a s ufoc rii. 2 . Po z i i a c o p ilu lu i va fi n c lin at, c u c apul ma i s us , ntr-un unghi de 3 0 . 3 . Asi gu r a r e a u n e i lin ii ven o a s e p e ntru a portul de lic hide i a lime nta ia par e n t e r a l . 4 . Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaii. 5 . T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin + G e nta mic in s a u A mpic il in + Ge n t a mi c i n ) c h iar d ac n u e xis t o p n eu mo nie e vide nt . 6 . n c a z u l ap ariie i u n o r co mp lic a ii, c a re ntrz ie inte rve nia c hirurgic a l , se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul i a p r e ve n i a sp i rare a c o n in u tu lu i gas tric . OMFALOCELUL Etiologie. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a l ) e s te o e c topie vis c e ra l dat o r a t u n e i o p riri n d e z vo lta re a u n ei p ri din a bdome n, la nive lul re giunii omb i l i c a l e . Diagnosticul e s te s imp lu . D e la n a te re se obs e rv o tumor ia nive lul omb i l i c u l u i , n ca re s e afl in tes tin i vis c e re , a c ope rite de o me mbra n tr a n sl u c i d , l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le i mu c hii. O mfa l oc e lul dife r ca m r i me i i se p o t as o cia i a lte malfo r mai i (a tre z ie inte s tina l , ma l for ma ii a le co l o n u l u i . a. ) . Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n i c ons t din: 1 . E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i n a bdome n de oa re c e s e bloche a z n t o a r c e r e a ve n o as i s e p o a te in s tala u n stop re s pira tor. 2 . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e i nc e pe re a a s pira ie i. 3 . Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite n s e r fiz iologic c l d u , p e st e c a re s e ap lic u n p an s ame nt s te ril, us c a t i, a poi, un ba nda j ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e mp ied ica pie rde re a de lic hide i de c ldur pri n e va p o r a r e . 4 . Se p rep ar o lin ie v en o a s p entru a dminis tra re a lic hide lor. 150

5 . Se va u r m ri c o n tin u u temp era tu ra i te ns iune a a rte ria l (TA ). 6 . n e ve n tu a lita te a c s ac u l s -a ru p t , s e ncepe imed ia t a ntibiote ra pia (A mp i c i l i n + G en tamic in ). HERNIA DIAFRAGMATIC CONGENITAL Etiologie. S u n t malfo rmaii re la tiv fr e c ve nte i gra ve , duc nd re pe de la d e c e s p r i n as fixie , p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina l . Sunt he rnii prin ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k, M orga gni) i he rn ii prin orific ii an a t o mi c e , c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul eso fa gi a n . Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e i a e xa me nului ra d i o l o gi e . Simptomele clinice p o t fi evid e nia te n forme le la rgi, dis pus e ma i a l e s n p a rte a s t n g , ime d iat d u p na te re ; e xis t c ia noz , de tre s resp i r a t o r i e , a b d o me n e xca vat, ab s en a m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u he r n i e i p e r c e p ere a mai cla r a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus he rnie i. He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin difi c u l t i a l i me n tare i o d etre s res p ira torie u oa r . M orta lita te a e s te cr e sc u t d a t o r i t p lm n ilo r h ip o p laz ic i, tulbur rilor va s c ula re , la c a re s e ad a u g v r s t u rile i tu lb u rrile d e tra n zit prin s itua ia a norma l a vis c e re lor. S e p o t p r o d u c e co mp lic a ii p rin p ers is tena c irc ula ie i fe ta le s a u a fe c t rii mi o c a r d u l u i , se cu n d ar h ip o p laz ie i i a c id o z e i. Examenul radiologie c onfir m dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le , de xtroc a rdie , ntre rupe re a cu p o l e i d i a fr a g ma tic e . a . ). U n e o ri s e e fe ctue a z i o c lis m ba rita t , pe ntru a se c u n o a t e s itu aia vis ce re lo r n to ra ce , ns punc ia e xplora torie e s te to t a l c o n t r a i n d i c at . Tratamentul e s te d e mare u rgen ; s e ia u urm toa re le m s uri nc de l a i vi r e a su sp ic iu n ii: 1 . Se va in tro d u ce o s o n d gas tric pe ntr u a s pira re a a t t a a e rului c t i a c o n in u tu lu i gas tric , d e o are c e a c e s te a, c umul ndu-s e , m re s c tra c i u n e a me d i a s tin al i c o mp re s a re a p lm nului. 2 . Se va a d min is tra O 2 i, la n e voie , s e va a s igura s u s ine re a re sp i r a i e i . 3 . Se va a s igu ra o lin ie ven o a s pe ntru a portul hidro-e le c trolitic i, e ve n t u a l , p e n tru comb a te re a a c id o z e i. 4 . R e z o l va re a c t ma i p ro mp t a in tervenie i c hirurgic a le . OCLUZIA INTESTINALA Etiologie. n p e rio ad a n eo n a ta l , c a i la a lte v rs te , oc luz ia inte s tina l re c u n o a t e ( a r e ) to t d o u ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic i func iona l n s u n l o c a p a r t e l rep rez in t o clu zia c o n genita l . D e os e bim a s tfe l: 1 . Ocluzie mecanic congenital de cauze intrinseci: s te noz a piloric , at r e z i a d u o d e n a l , a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a l , impe rfora ia a na l , c his te le in t r a l u mi n a l e , i l eu s u l me c o n ia l. 2 . Ocluzie mecanic congenital de cauze extrinseci: ma lrota ie (c u sa u f r vo l vu l u s ), vo l vu lu s , b rid e p erito n e a le , he rnie nc a rc e ra t a pre ma turului pan c r e a s a n u l a r , d u p lica ie a trac tu lu i in te s tina l, hidrome troc olpos , va s e a be ra nte . 3 . Ocluzie mecanic dobndit: in va gina ie i nte s tina l , c ompre s ie prin ch i st e sa u t u mo ri, tromb o z mez e n teric , ste noz s e c unda r unei e nte roc olite ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te . 151

4 . Ocluzie func ional (n trein u t d e pa re z a inte s tina l re fle x i de tu l b u r r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te , boa l H irs c hs prung, se p t i c e mi e , e nterite , a fe c iu n i a le S NC, hipe rma gne z e mie , e nte roc olit ulc e r o -n e c r o t i c , h ip o tiro id is m, in s u fic ie n c ortic os upra re na l , dop de me c oniu. Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e i a e xa min rilor par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ). Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife r n func ie de s e diul le z iunii. Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in t c u v rs turi bilioa se . O bs ta c ole le n a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina l u oa r, pe c n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a l ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t . Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ri de la bora tor: he ma toc ritul, nu m r u l e l e me n telo r fi gu rate , p H -u l, gaz e le s a ngvine i e xa me n ul ra diogra fie n p o z i i e ve r t i c a l i o rizo n ta l . Tratament 1 . n ocluzia funcional s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rin , clis me jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p , n doz de 5 ml/kg, i s timula re a rec t a l c u o so n d mo aie . E s te n ec e s a r hidra ta re a a de c va t i a lime nta ia cu me se mi c i . 2 . n ocluzia mecanic e s t e n e c e s ar aspiraia gas tric, refacerea vo l u mu l u i va s c u lar (p las m , a lb u min uma n , s oluie R inge r, ser fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic i a ntibiote ra pie (c nd s ta re a ge n e r a l e st e gra v, e s te c o mp ro mis i nte grita te a inte s tinului s a u e xis t fe b r ) . De r e gu l, u rmea z in d ic a ia c h iru rgi c a l .

3
BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR
INFECII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR
RINOFARINGITA ACUT (GUTURAIUL; CORIZA; RINITA ACUT) Definiie: rin o fa rin gi ta a c u t e s te infla ma ia muc oa s e i na z a le i fa r i n gi e n e , sp e cific s u ga ru lu i i c o p ilu lu i mic . Da t o r i t s tru ctu rii a s e m n to are a muc oa s e i, proc e s ul infla ma tor cu p r i n d e p e l n g mu co as a n az a l i fa ringia n i s inus urile pa ra na z a le i ure c h e a me d i e . Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz a t t timp c t pe rs is t proc e s ul in fl a ma t o r i s e re t ra ge (d is p a re ) o d a t c u vinde c a re a . Pe rsis te nta dup vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten a u n e i s in u z ite s a u otite. Du p v r sta d e 2 an i, d ifere n iere a muc oa s e i c ilor re s pira torii fa c e ca p r o c e su l i n fla ma t o r s fie mai b in e loc a liz a t i s s e vorbe a s c ma i cu r n d d e r i n i t a c u t, fa rin git a c u t, a mi gd a lit a c ut . Etiologia e s te vira l sau c u mic o p la s me . M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile (vi r u su r i l e si n ciia l res p irato r, grip ale , pa ra gripa le ), a poi ade novirus urile , rin o vi r u su r i l e , e n tero v iru s u rile (C o xs akie A i B ) i mic opla s me le . Fr i gu l i u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a ni. Fa c t o r i i fa vo riza n i s u n t n s mu ltip li: v rs ta mic (s ub 2 a ni) ra hitis mul, an e mi a , ma l n u triia, d iate z e le ale rgic i limfa tic 1 , a e rul usc a t i polua t i c o n d i i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t. Simptomatologie i diagnostic. D u p o incuba ie s c urt , de 48-72 ore , bo a l a d e b u t e a z b ru sc, cu fe b r mo d era t s a u de pe s te 38C . C onc omite nt cu fe b r a sa u c h iar n a in tea a p ariie i a c e s te ia, c opilul e s te indis pus , ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s i s o mn u l e s te mo d ific a t. Febra. n ma jo ritate a c a z u rilo r, la c opii, poa te fi c ons ide ra t un s e mn d e i n fe c i e . Cu e xce p ia s trilo r fe b ril e c u va lori ma ri (41C , de e xe mp l u ) , a sc e n s iu n ea termic n u a d u c e prin e a ns i da une sp e c i fi c e b o l n a vu lu i; n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s a ib. va loa re biologic , d n d p r o b l e me me d icu lu i n u mai atu n ci c nd nu ce de a z la m s uri t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c n d b o ln a vu l nu i re ia a c tivita te a i r m ne l a p a t i a t u n c i cn d temp era tu ra a s cz ut. n pre z e nta fe bre i, un s uga r ma i mi c d e 3 lu n i vrs t , va fi e xa min a t de me dic f r nt rz ie re ; la n o u -n sc u t , h ip o termi a es te p ro b a b il to t a t t de importa nt ca i fe bra ; fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z n mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic i se ve r i t a t e a ma n i fe s t rii clin ice . E fo rturile de s c de re a febre i vor fi f c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i.
Infeciile c omun e, rep etate, ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate i de HIV, candidoza oro-farin gian, faringita i otita fiind considerate de OMS ca semne minore
1

pen tru defin irea c linic a AIDS la c opii (tab. 3.1.)

153

Tabelul 3.1.
B oli op ortu n iste n A ID S (S ID A ) P ro t oz oar e P n eu m o c yst is carin ii T ox op la sma g on d ii C rip t osp or id iu m Is osp ora b elli i V iru su ri H erp es si mp lex C it om ega lo v iru s J C -viru s C iu p erci (f u n g i) C an d id a alb ican s A sp er g i llu s C rip t oc occu s H ist op las ma g on d ii Bact eri i M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t C an d id iaz o r of arin gian ; es of agit, af ecta r e br onh opu lm onar S N C sau disemina t S N C ; pneum oni e sau dis emin at D isemina t A f ectar e cutan eomu c oas s ever ; p lmn ; trac t gas tr oin t est ina l; dis em inat Trac t gas tr oint es tina l; S N C ; pneu m oni e L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a l progr esi v P neum on i e A f ectar ea S N C sau p n eumon i e D iaree D iaree

Fa z a fe b r i l d u re a z d e la c te va ore p n la 3 z ile , ia r simpto mul pri n c i p a l e st e o b s truc ia n a z a l (co p ilu l re s pir pe gur i re s pira ia e s te ste r t o r o a s ) . Di fi c u l t i le re s p irato rii p ro d u c gre ut i a lime nta re , tra dus e ma i a le s pri n r e fu z u l a l i men tai e i. Du p c i r c a o z i d e la a p ariia fe b rei i a obs truc ie i na z a le a pa re s e c re ia naz a l se r o a s (c o r iz a ) , c a r e n urmto are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e nt , ad e r e n t , v sc o a s . D a c n a c e a s t perioa d s e c re ia de vine purule nt sa u c u st r i u r i san gvin o len te, s e fa c e d o vad a s upra infe c ie i ba c te rie ne . Se c r e i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le. S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui, c u irita re a z one lor re fle xo ge ne , pr o d u c t u se i u n eo ri v rs tu ri. Fe b r a , d i ficu ltile a lime n tare i, u n e ori, pre z e na v rs turilor pot duc e la a p a r i i a d e sh i d rat rii. E xa me n u l o b iec tiv co n s ta t o h ip ere mie fa ringia n c a re c uprinde pilie rii, ami gd a l e l e p a l a tin e i o ro fa rin ge le . U n e o ri, s e obs e rv i s c urge re a s e c re iilor pe p e r e t e l e p o st e rio r, a l farin ge lu i. La su ga r i i mici s au h an d ic a p ai febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri po a t e a p r e a i e p is taxis u l. In ve st i ga i a p a ra c lin ic , d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte n plus pe ntru dia gn o st i c . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp, ori n c ondiii norma le , e voluia bo l i i e st e b u n , vin d e c n d u -s e n 3 -4 zile (d a c nu a pa re s upra infe c ie ba c te ria n ). E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c, mai a le s, n acele forme clinice care se p r e z i n t l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m. Diagnosticul d ifere n ial s e fa c e c u : r i n o r e e a a frigo re , a le rgic , a d en o idita re nc lz it "; 154

r i n o fa r in gitele s e c u n d are d e la de butul unor boli infe c ioa s e (ru j e o l a , t u e a c o n vu ls iv , p a ro tid ita , mo n o nuc le oz a infe c ioa s , he pa tita vira l , . a . ). Complicaii: a d e n o i d it , e tmo id it , o to ma s to id it ; l a r i n go t r ah eo b ro n it , b ro n io lit, p n e umonie ; a d e n o p a tii s ate lite ; a l b u mi n u rie, h ema tu rie; d i a r e e p a re n tera l (e xtrad i ge s ti v "); c o n vu l si i feb rile, men in gis m, menin go -en cefalit ; se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra r ). Tratamentul 1 . Tratamentul profilactic c o n s t d in : a ) fo l o s ire a ju d ic io as a tu tu ro r fac torilor de c lire a orga nis mului; b ) e vi t are a a glo me r rilo r ; c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve ; d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi i a l purt torilor de ge rme ni la n i ve lu l co lec tivitilo r . n fa z a a c u t a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a t t pe ntru ca a c e st a s nu rsp n d e a s c b o a la, c t i pe ntru a fi e l ns u i fe rit de o e ve n t u a l su p r a in fec ie . 2. Tratamentul curativ a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite , c u o te mpe ra tur de 18 -2 0 C , c u o atmo s fer u o r u med (va s e c u a p pe s obe, un c e a rc e a f s a u p r o so p u me d p e s te p tu ); b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra nc lz ire a pr i n t r -o mb r c min te p re a gro as ; cu ra de a e r i ba ia z ilnic nu s e vor n t r e r u p e . c ) n fo r mele u o a re d e b o a l, p s tr m a lime nta ia obi nuit , f r n s a fo r a c o p ilu l s m n n ce i a s igu r ndu-i un plus de lic hide s ub form de c e a i , su p e , c o mp o t s au ap . C n d o b st r u c ia n a z a l es te in te n s , p e ntru a nu obos i c opilul i pe ntru a p r e ve n i a sp i ra ia , vo m r ri n u mru l d e me s e , a dminis tr ndu -le fra gme nta t i n c e t . Da c a n o r e xia es te imp o rtan t, p u n e m c opilul la o die t hidric s c urt , de c i r c a 6 o r e . C n d se c r eiile d evin v s c o as e i c opilul pre z int a e rofa gie , pe ntru a evi t a d i st e n si a ga s tri c , n ce p em alime n ta ia prin ga va j (indic a ie ne c omun , ch i a r e xc e p i o n a l !). d ) Fe b r a va fi co mb tu t p rin a n titermic e i proc e duri fiz ic e . Pute m ad mi n i st r a : Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tin ) oral s a u n s upoz itoa re de 0, 1 2 5 g. Se a d min is tre a z : p n la v rs ta de 6 luni, 1/2 s upoz itor; ntre 6 l u n i i 1 a n, 1 s u p o zito r; la c o p ilu l mic, 1 -3 s upoz itoa re pe z i; So l u i e d e A s p irin (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 lingurie pe z i; Asp i r i n a 0 , 0 3 -0 , 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva t n la pte s a u ad mi n i st r a t n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ie ga s tric 1 . At e n i e ! s n u se ad min is tre z e co mp rima te ntre gi. C ompri ma te le , c a ps ule le i d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra ntre gi c opiilor p n la v r st a d e 5 a n i !
1

Precauie la su ga r! Va fi folosit eventua l un preparat foarte solubil.

155

Da c t e mp era tu ra c orp u lu i d ep e te 38,5C (n c iuda s uplime ntului de l i c h i d e i a a n titermic e lo r), s e vo r a p l ic a mpa c he t ri c u a p s a u a lc ool (p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariia c o n vu ls iil or fe brile . e ) Ob st r u c ia n a z a l s e co mb a te p rin de z obs trua re i va s oc ons tric toa re . Se fa c sp l t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic i s e a s pir s e cre iile na z a le cu o p o mp i sa u o s on d N ela to n s u b ire (nr . 8-10) a ta a t la o s ering . C n d se c r eia es te mai ab u n d e n t, cu 15-20 minute na inte a me s e lor sa u n a i n t e a c u lc rii, s e vo r fa c e in s ti l a ii na z a le c u va s o c ons tric toa re ; s o l u i e e fe d r i n 0 , 5 % s au s o lu ie a d ren alin 1:20000, c te 2-3 pic turi n fie c a re na r i n . Rp. E fe d r i n (s a u ad ren alin ) 1 fio l (1 ml) Se r fi z i o lo gic (s o lu ie c lo ru ro -s o d ic iz oton , 0, 9%) II fiole (20 ml) D. S. i n s tila ii n az a le 6 2-3 p ic/z i Da c e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s , la re e ta de ma i s us s e poa te a d uga i 1 fi o l d e h i dro co rtizo n (2 5 mg). C n d se c r eia es te s e ro as i a b u n d e nt, pute m na inte a me s e lor s a e z m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute n poz iie ve ntra l pe ntru un dre n a j ma i r a p i d al s e cre iilo r. n p e r i o a d a c t co riza es te s ero as , s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 , 5 % s au a rgiro l 0, 5% ), c te 2-3 pic turi de 2-3 ori pe z i . Ac e st e a a u n s d e z avan taju l c d in mome ntul n c a re s e c re iile de vin v sc o a se , n u ma i au nici u n e fe c t, iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e ir i t a i e c h i mi c (rin it me d ica me n to a s ), c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i, Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g, Privin, Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r i c opilul mi c , c a d e a l t fel i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e. Pi c t u r i l e n a z a le s e in s tile a z n fie c a re na rin , c opilul fiind n poz iie or i z o n t a l c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic turile s s e s c urg s pre c a vum (r i n o fa r i n ge ) . U n eo ri e s te n evo ie c a d up 5-10 minute s ins til m din no u . f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le , a c e s te a s e pot unge cu Cu t a d e n sa u va s e lin s imp l . D a c d e ja s -a u e roda t, s e vor fa c e 2-3 a p l i c a i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lin s a u c re ma Fluoc inolon N. (d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin , a ntibiotic c u s pe c tru la rg). Se ma i o b i n u i e t e a se ad min is tra V ita mi na C 0, 05 g de 1-3 ori pe z i, ora l , i Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . /z i (5 p ic /z i) din s oluiile ora le de V ita mina A; Vi t a mi n a A+ D 2 ; s au V ita min a A p a lmita t hidros olubil . g) Da c d u p 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z , i s ta re a ge n e r a l n u se mb u n t e te n s e a mn c s -a produs o s upra infe c ie ba c te ria n i e st e j u st i fi c a t in tro d u c e re a n trata me nt a c himio - s a u a ntibiote ra pie i. S e va a d mi n i st r a : B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble t c onine 80 mg tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim) n 2 p r i z e z i l n i c e s a u : Pe n i c i l i n G 4 200 . 0 0 0 U I/ k g/z i i. m. ; s a u ora l, c a Pe nic ilin V (la c o p i l u l ma r e ) s a u : Amp i c i lin 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i.m. , timp de 3-5 z ile , n 4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin 4 0 mg/ k g/zi, ora l.

156

La p r e ma t u ri i maln u triii gra vi e s te a dmis a dmini s tra re a profila c tic a a n t i b i o t i c e l o r, fiind d o ve d it c d a to rit re z is te nte i s c z ute la infe c ii, s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n e s te c o mu n (fre c ve nt ). h ) Da c d u p 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluia nu e s te fa vora bil , es t e o b l i ga t o r i u s s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic , e xa me n ra diologic pu l mo n a r i a n a l iza u rin i i! RINITA l SINUZITA E xi st fo r me a le r gice i fo rme n ea le r gice de rinit .
RINITA ALERGIC

E st e n p re z e n t mu lt mai p revale n t i un num r de fa c tori (fuma tul ma t e r n i i n fe c iile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior, inc lus iv) pot exa ge r a t e n d i n a la ato p ie . n b oa la ac tiv e xis t o re c ruta re s e le c tiv i ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii n mu c o as a na z a l , s ta bilindu-s e o c ore la ie n t r e se mn e l e i s imp to mele clin ice i num rul de ma s toc ite din muc oa s i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ii. M ed iato rii e libe ra i de a c e s te dou tipuri de ale a c tivrii imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s t rile de ce l u l e 1 mncrime l o c a l (p ru rit), s tr n u t, rin ore e (s c ur ge re nazal), obstrucie nazal. Tratamentul s e s p rijin p e in terfe ra re a me c a nis me lor, e vita re a e xpune rii la a l e r ge n e *, a ciu n e a u n o r agen i fa r ma c ologic i i imunote ra pie . B a z e le ter a p e u t i c e vo r fi re date n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e i s inuz ite i. O atenie p a rtic u lar vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. n c urs ul imu n o t e r a p i e i d ac e s te e fic ie n t ap ar urm toa re le modific ri: re duc e re a ale r ge n e l o r Ig E - s p e c ific e ; red u c e re a cre te rii s e z onie re a IgE; s upre s ia r sp u n su l u i a l e r gic n t rz ia t 2 ; d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 ; ge ne ra re a
1

La persoan ele atop ic e insu ltarea naza l d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e

prurit, strnut, rin oree i obstruc ie naza l dup 30-40 min d e la provoca re i cu o p ersisten de 2 ore. n cursul acestui rspuns imediat, lavajul cavitii nazale identific creterea c o n c e n t r a i e i n a z a l e d e h i s t a m i n , k i n i n e , p r o s t a g l a n d i n D 2 ( P GD 2 ) , l e u c o t r i e n e ( L T S ) ; C 4 , D, i E,, precum i de triptaz (o enzim ce hidrolizeaz substratul artificial tosyl arginine meth yl ester sau TAME - esteraz ). Creterea nivelu rilor de P GD2 i triptaz n la vaj sugereaz originea mastocitar a acestor manifestri ale rinitei alergice, obinndu-se i evidenierea degranulrii mastocitelor nazale obinute bioptic, imediat dup provocare.
*

Acestea sunt proven ite de la pisici i cini, gn daci de buctrie, polen i fungi ca

a lergeni d e interior (inc lu siv praf de camer ) etc. O importan particu lar pentru evitarea expunerii au chimicalele insecticide i acaricidele (de control"): lindan cu aciune de durat; metilprimifos cu aciune insecticid reducnd cu 75% alergenele cnd este folosit n locuin; ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) 100%; acid tanic denaturant antigenic (se spa l lenj eria i covoa rele); natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate mic; nitrogen lichid (agent de refrigerare).
2

Dup expunerea la antigen, un individ alergizat poate manifesta o reacie imediat

c lasic care apare n cteva minute. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ia muscu la turii neted e, exsu dare vascu lar, secreie d e mucus i prurit. Dup 2-8 ore apare la unii indivizi i o reacie ntrzia t caracteriza t prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile i n eutrofile, depun ere d e fibrin i distrugere tisu lar. Alergen ele Ig G - sp ec ific e par s joace rol.
3 Exist o reea idiotip - antiidiotip care regleaz producerea de imunoglobu line. n seru l b olna vilor a lergici sunt gen erai autoantic orp i antiid iotip ici indui prin imun oterap ie ca

reductori ai producerii de IgE - specific.

157

de c e l u l e T su p re s oare ; red u c e re a elib er rii de me dia tori. Es te ne c e s a r sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 , s e le c ta re a b olna vilor 5 i a a le rge ne lor 6 i o me t o d o l o gi e a d e c vat a a d min is tr rii 7 .
4

Se defin ete unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 protein ce poate fi extras Sunt candidai la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan at de mu ltip le a lergen e ce Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei i demonstrarea IgE - specifice,

dintr-un gram de polen.


5

sunt prez ente n med iu, un an sau mai mu lt d e 1 an i care nu pot fi evitate.
6

n particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e camer, a lergeni d e pomi, iarb i buruieni, extracte de pr de pisic i cine, extracte de insecte, alergene provenite din fungi etc.
7

Metod ologia administrrii este n ec esa r s in sea ma de vrsta bolna vu lu i (n gen era l

vrste mari; se evit practicarea la vrste mic i!), mod ul d e stoca re a extractelor, metoda injec trii i dozele recomandate.

Su ma r i z n d , evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a u r m t o a r e l o r c rite rii . D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a z pe datele a n a mn e st i c e 1 , exa me n u l fiz ic 2 , tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul d i fe r e n i a l la u n c o p il c a re p rez in t c onge s tie na z a l i rinore e inc lude i n fe c i i l e , c o rp ii s trin i, a n o ma liile an atomic e i a noma liile c onge nita le . Se p o a t e fa c e co n fu zia i c u in fec ii res pira torii infe rioa re ma i a le s d a c b o l n a vu l s e p re z in t cu r c e li re p eta te (rinore e a s e roa s c u s e c re ii c l a r e i p ru ritu l loc a l p le d ea z p e n tr u rinita a le rgic ). Pot intra de a se me n e a n d is c u ie p e b a z a o b s tru c ie i naz a le c orpii s tr ini de spre c a re a m a mi n t i t , p o lip ii n az a li, atre z ia co an al i ra re le tumori na z ofa ringie ne d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tr in es te s u ge ra t de unila te ra lita te a rinore e i, p o l i p i i n a z a l i s e gs e s c n s p e c ia l la c opiii c u FC , c e a ma i fre c ve nt t u mo r e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul, r a b d o mi o sa r c o mu l, c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult ma i r a r e ) ; e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . R inita me dic a me ntoa s prin fo l o si r e a n d e lu n gat a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va ntre rupe a d mi n i st r a r e a ; co rtic o tera p ia to p ic s au c hia r ora l s unt ne c e s a re ), si n d r o mu l NA R E S (p a lo are , mu co as n az a l e de ma ia t i e oz inofilie n se c r e i i l e n a z ale ), rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ie na z a l c ronic , s e c re ii n a z a l e n gr o ate s a u rin o ree a p o a s , a bs e nta pruritului i a a namne z e i d e a t o p i e , etio lo gie n e c u n o s cu t) p o t intra n dis c uia dia gnos tic ului
1

Definirea momen tu lui d eb utu lui, relaia cu schimba rea c olii sau locu inei, traume,

indisp oz iii; wheez in g sau urticarie asociate; secreii naza le carac teristic e (de la c la re la purulente), prezena sau absena durerii prurit, scurgere nazal. Vor fi evaluate anamnestic gradul obstruc iei la fluxu l d e aer, even tua le simptome edem pa lp ebra l), eventuale tu lbu rri de somn, ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l, tuse paroxistic nocturn, ha litoza

(indic sup rainfecia), med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic, ca de ex emp lu aspirina), anamnez familia l de a lergie, circumstan e de mediu : locuin , umidita te, polua re chimic.
2 3

Loca l, exa menu l trebuie fcut de sp ecia listu l OR I.. Teste a lergologic e: RAST, MAST (msoar IgE tota l i sp ecific p en tru mu ltip le folosind autoradiografia i densitometria), LAST (latex a llergosorb ent test),

alergene,

FA S T (an ti - IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) ; t om ograf ia compu t eri zat ; rez on ana ma gn etic ; exa men e d e rutin (leuc ogram , imunogra m n sp ecia l p en tru nivelu rile IgA i subc la s ele Ig G).

158

d i fe r e n i a l 4 . n co n c luzie , o p iu n ile tera pe utic e n rinita alergic vor avea n ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a ni, a ge nii fa rma c ologic i ( a n t i h i st a mi nic e i d ec o n ges tio n a n te *, c romo glic a tul dis odic + , c ortic ost e r o i z i i a d min is tra i to p ic + + ), imu n o te ra pia (a s upra c re ia a m dat c te va d e t a l i i ) , u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *.
4

Comp lica ii: sinuz it, otit med ie recuren t anoma lii den tare i orofacia le, tu lbur ri

olfactive (an oma liile orof acia le i den tare c onsec ine a le tu lbur rii funciei respiratorii consecin fie a alergici nazale, fie a hipertrofi ei adenoide; (se realizeaz aa-numitul facies ad en oid ian); se c onsid er c a lergia naza l este cauz maj or d e sinuzit la c opii; disfuncia tubar pare s stea la baza apariiei otitei med ii; anosmia poa te fi tratat prin abordarea polipilor nazali i/sau corticoterapie sistemic.
*

Antihistaminice:

Etanolamine

difenilamin

(Benadryl,

Caladryl)

1,25

mg/kg

de 4 ori sub 12 ani i 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani; Carbinox a min (C listin ) 0,2 mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani i 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani; C lemastin (Tavist, Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani; 1,34 mg de 2-4 ori peste 12 ani. Etilendiamine: Trip elena min (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t n 4-6 d oze; pirila min n erec oman dat sub 12 ani i 75-200 mg/zi n 3-4 d oze p este 12 ani. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton, Teldrin) 0.35 mg/kg divizat n 4 doze sub 12 ani i 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani; Bromfeniramine (Dimetane) 1 4 mg la 4-6 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i i 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau ore p este 12 ani; Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0,15 mg/kg/zi diviza t n

4 sub 12 ani i 1-2 mg de 3-4 ori pn la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. Dimetind en (Triten ) nerec omandat su b 6 ani i 2,5 mg/z i pn la de 2 ori peste 6 ani; Triprolid en (Actidil) 0,3-0,6 mg de 3-4 ori sub 6 ani i 1,25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. Fenotiazine: Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani; Prometazin (Romergan, Phenergan) 25 mg sau 6,25-12,5 mg de 3 ori peste 12 ani, Tromeprazin (Ternarii) 1,25 mg d e 3 ori la 6 lun i3 ani i 2,5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. Diverse: Azatad in (Optimine) doz nestabilit n pediatrie; Ciproheptadin (Periactin, Peritol) 2 mg de 2-3 ori la 2-6 ani i 4 mg de 2-3 ori n 7-14 ani; Difenilp ira lin (Dia fen, Hispril) la 2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori; Hidrox izin (Atarax, Vistaril) 50 mg/zi divizat n 3-4 prize sub 6 ani i 50-100 mg/zi divizat n 3-4 prize peste 6 ani; ani. Terf enadin (S eldan e) doz nestabilit sub 12 ani i l tablet de 2 ori peste 12

Prepa ratele asoc iate antih ista min cu decon gestiona nt: Fenilef rin cu Clorfen iramin i Pirilamin (Rintan); Clemastin cu Fen ilpropan olamin (Tavist-0); Carbinoxamin cu Pseud oef edrin (Rond el); Feniramin cu Pirilamin i Fenilpropan olamin (Triamnic ) sunt curent folosite. + Top ic. Influ en eaz at t reacia imedia t ct i cea ntrzia t fiind mai eficien t la administrarea nainte de debutul simptomelor i continuat pe toat perioada expunerii la alergen. + Administrarea topic evit efectele adverse. ** C orectarea deviaiei d e sep t sau a ltor an oma lii, adenoid ectomia

RINITA NEALERGIC

Se d e fi n e te c a o c o n s te la ie d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin it cronic c u te s te c uta na te ne ga tive la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic re s p ec tiv ). Pa re ma i puin fre c ve nt de c t r i n i t a a l e r gic . Exis t mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic - e oz inofilic cu p r i n z n d : a ) fo rma cu e o zin o filie n e xc lus ivita te ; b) forma c u po l i p n a z a l ; c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirin c onc omite nt i d) forma

159

ca r e c o e xi st c u a s tmu l; 2 ) rin ita nea le rgic ne utrofilic ; 3) rinita ne a le rgic ba z o fi l i c ; 4 ) rin ita n ea le rgic ac e lu lar c uprinz nd: a ) rinita va s omotorie ; b) r i n i t a i n d u s e nd o crin (men s tru a l, d e e xe mplu); c ) rinita me ta bolic (h i p o t i r o i d i sm) ; d) rin ita med ica me n to a s (prin folos ire c ronic a de c o n ge st i o n a n t e lo r, p rin tera p ie b e ta-a nta gonis t s a u prin te ra pie c u rez e r p i n ) ; 5 ) rin ita p rin o b s tru cie an atomic c uprinz nd: a ) de via ie de se p t ; b ) h i p e r t r o fie a den o id ian i c ) p o lip i n a z a li. E xi st o va rieta te d e ca u ze in fe c io as e : ba c te rii (pne umoc oc ul, H influe nz a e , s tr e p t o c o c u l p io ge n , s ta filo co cu l a u riu , me nin goc oc ul, ba c ilul difte ric , K l e b si e l l a , T r e p o n e ma p a llid u m); viru s u ri (H e rpe s s imple x, V a ric e lla z os te r, Rh i n o vi r u s, C o r o n avi ru s , viru s u ri p a ra grip a le , a de novirus uri, virus ul gripa l, vir u su l si n c i ial re s p irato r); fu n gi (A s pe rgillus s pp . , M uc ora les, Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s , R h in o s p o rid iu m s e e be ri, B la s tomyc e s de rma titidis , P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ); p ro to z o are (Le is hma nia s pp. ). Clinic, se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne i s imptome . C a i n rin i t a a l e r gi c p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 , rin ore e 2 , c onge s tie , s c urge re pos tna z a l a se c r e i i l o r 3 , tu se. P o t fi p rez e n te dis fa gia , us c c iune a fa ringe lui. Po a t e e xi st a wh e e z i n g, res p iraia b u ca l (gur c ronic de s c h is ), c e fa le e , r gu e a l c r o n ic . Ca s imp to me as o cia te : obos e a l c ronic , indis poz iie , co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re , pe rforma nte c ola re re dus e , an o r e xi e , t u l b u rri d e s o mn . E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul OR L. C i t o l o gi a n az a l , rin o -, la ringo -, far ingo -, s c opia , s tudiile imunologic e , exa me n e l e r a d i olo gic e , tes te le n a z a le d e p ro voc a re , rinoma nome tria , de te rmina re a an t i c o r p i l o r i me d iato rilo r, te s te le n aza le de provoc a re re pre z int me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ic fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv i d i fe r e n i a l . Terapia d ep in d e mu lt d e c a te go ria de boa l . Imunote ra pia nu e s te in d i c a t , fa r ma c o tera p ia rm n n d ce a ma i a c c e pta bil proc e dur te ra pe utic . Fo a r t e e fi c i e n t e n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tr rile intra na z a le de c o r t i c o st e r o iz i* i cro mo l yn 4 . E tio logia in fe c ioa s va fi e ne rgic ab o r d a t 5 , i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te i c ore c ta te. La va j ul c u s oluii s a l i n e a r e b u n a c iu n e s imp to ma tic la bolna vii c u c onge s tie na z a l i s c u r ge r e p o st n a z a l . Bu n ac iu n e s imp to ma tic a u i a ge nii a ntic oline rgic i: atr o p i n i n t r a n a z a l, b ro mu r d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ie n rin i t a va so mo t o rie). A n tih is tamin ice le i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt pre sc r i se , p u t n d fi efic ie n te n u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor. n r i n i t e l e d e ca u z s is te mic e s te n ece s a r a borda re a bolii s ubia c e nte ;
1 Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i i/sau ochi; p oate fi ep isodic sau continuu. 2 3

Poate fi c lar sau muc oid . Un fel de drenare n propriul faringe.

Cromolinu l in tranaza l cu sau fr cortic osteroiz i amelioreaz cazurile care n-au putut fi controla te numai cu cortic osteroizi; cortic osteroizii pen tru administrare ora l sunt lua i n consid era re n cazurile dificile (sun t nec esari n rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e). Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele, reduc inf lama ia. Cromolinu l intranazal este o alternativ n rinita bazofilic. Corticoterapia sistemic pe termen scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari n rinita med icamen toas dar mai important este sistarea folosirii medicamentului n cauz.
5

Antibioticele cu excepia infeciilor subiacente sunt rareori eficiente, totui.

160

simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra rin o r e e i ) i d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiia monitoriz r ii pre s iunii sa n g vi n e ) . Decongestionante nazale cu aplicaie oral i/sau topic: e pine frina hi d r o c l o r i c 1 t o p ic; n afa z o lin a h id ro clo ric (R inofu g, Privin) topic , oxime ta z olin hi d r o c l o r i c t o p i c, fe n ilefrin h id ro clo ric o ral i topic, propilhe xe drin hidroc loric to p i c , t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic, xilome ta z olin hidroc loric topic , fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo ric o ra l, p ro p adrin hidroc loric ora l, ps e udoe fe drin hi d r o c l o r i c o ra l, p s eu d o efe d rin s u l fa t ora l i topic , e fe drina s u l fa t o r a l ( n u i to p ic!) Medicaia intranazal: s o lu ia s a lin fiz iologic (folos ire re gula t ); s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 ; cromol yn s odic 3 ; ne doc romil s odic 4 ; az a t a d i n 5 ; l e vo c arb as tin 6 ; co rtico s tero izi in ha la i 7 ; a ge ni a ntic oline rgic i 8 .
SINUZITA

E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului, a s oc iindu-s e cu i n fe c i a si n u s u rilo r p ara n az a le , o b s tru are a orific iilor s inus a le , infla ma re a s in u su r i l o r i a mu co as e i n az a le . R in o ree a purule nt i c onge s tia na z a l s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urm . Ce fa l e e a e st e ma i p u in frec ven t la co p il; s e poa te c ore la c u infe c ia (infe c ta re a ) tr e c e r i l o r nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le ; e s te ne c e s a r in ve st i ga r e a r a d io lo g ic . S in u zit es te cons ide ra t a c ut c nd a s urve nit cu ma i p u i n d e 3 s p tm n i n a in te i c ro n ic c nd pe rs is t de 6 s pt m ni.
*
1 2

Al turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite n rinita n ea lergic n eu trofilic. Pot Adrena lina hidroc loric, sol 1 :10.000. (fenilefrin, efect asupra

fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociat unei boli sistemic e. Au aciune decongestionant. Snt amine simpatomimetice fenilp ropan ola mina, pseud oefed rin i efedrina); produc vasoc onstric ie prin

rec eptorilor a lfa-adren ergic i. Pseud oefedrin i fenilpropan olamin a sunt agen ii a lf a-adren ergici c el mai frecvent folosii; aciunea apare n 30 min. i persist pn la 6 ore: doz 4 mg/kg/zi pentru pseud oef edrin i 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a, dac administrarea se face oral i nu topic. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal au un debut, rapid al aciunii. Pot fi divizate n catec ola min e (epin efrin, fen ilefrin) care acion eaz pref erenia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. Este probab il c n vasele naza le ex ist att adren oc eptori a lfa, ct i alfa2 resp onsab ili de tumefacia muc oasei. Aera rea i ventila rea naza l sunt nec esare ctva timp dup instilare i vasoc onstricia apare n 2-5 min, reducndu-se fluxu l san gvin i ed emu l mucoasei naza le. Aciunea dec on gestionant top ic este scurt : 1-2 ore (fen ilefrin, nafazolin) sau ma i lun g : 6 -8 ore (oximetaz olin, xilometaz olin). La sugari i copii se pot produce reacii sistemice.
3

Este mai eficien t dac se folosete de la debut; are ef ecte de scurt durat; este o

t e r a p i e , t o t u i p r o f i l a c t i c ; s e f o l o s e t e s o l u i a 4 % , s p r a y, d e 4 o r i p e z i ( 5 , 2 m g / d o z ; s c absoarbe 7%).
4 5

Acion eaz simila r cromolinulu i. O antihista min tricic lic din c lasa pip eridin ei; sol. 0,4%:0,125 mi; inhib elib era rea Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fr efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ou Inf lu en eaz at t rin ita a lergic ct i rin itele n ea lergic e: b ec lometaz on, flu nisolid, Au efecte asupra secreiilor seroase i seromucoase: ipratropium.

mediatorilor chimici.
6

puff-uri cu 100 mcg/puff.


7

budesonid.
8

161

Se de cu cu cu

p o a t e p r e su p u n e c d a c r e a l i z e a z ma i multe e pis oa de e s te vorba o e t i o l o gi e in fe c io as . A u fo s t des c ris e i c a z uri de s inuz it a s oc ia te r i n i t a le r gi c av n d ac e e a i evo lu ie n ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a , a st mu l ) ; e xi s t i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i, a s oc ia te r i n i t a l e r gi c p eren ial . T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor; fu n c i a a d e c va t a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l i c a ntita te a s e c re iilor. Pr i n c i p a l i i a gen i p a to ge n i izo lai d in s inus uri s unt: 1 . Bacterii aerobe: S. pneumoniae; H. influenzae, Branhamella catarrhalis. 2 . Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci, Bacteroides. 3. Virusuri. R hinovirus , A d e n o vi r u s, V iru s u l grip al tip A , viru s u r i pa ra gripa le . 4. Fungi: Candida, Aspergillus.

Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te n ve d ere "urm toa re le s e mne i s impto me al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta nt ), s c urge re a nazal pu r u l e n t , t u e a, fo e to r o ris , c e fa le e a , d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia l . Investigaia paraclinic c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve niona le 1 , u ltras o n o gra fia 3 , ima gistic a cu re z ona n to mo gr a fi a c o mp u te riz a t 2 , ma gn e t i c 4 , r i n o s co p ia fib ro o p tic 5 , a s p ira re a ma xila r (punc ia a ntra l 6 ), tr a n si l u mi n a r e a 7 .
1

Radiografiile

antero-posterioare

occipitale

radiografiile

latera le

ale

sinusurilor

paranaza le p ot stab ili diagnosticu l, fiind practic e i eficiente: opac ificare difuz (cu exc epie posibil la su gar) i nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e); n groarea mucoasei (infec ia sau posib il a lergie).
2

Tomografia computerizat (CT-scan) pune diagnosticul definitiv n caz de complicaii

(celulita orbital, extensiunea n SNC); nu este de uz curent i nu este practicat curent la bolna vii cu forme n ec omplicate, dia gn osticu l putn d fi stabilit i numai pe criterii anamnestic e i de examen fizic (practicat de specialistul ORL); CT-scan (i chiar radiografiile con ven iona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenia l d e a se comp lic a.
3

Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa r dac sinusurile sunt radiografic

complet opace. Se poate face cu aceast metod screening-ul sinusurilor frontale. Sinusurile etmoida le i sf en oida le nu sunt accesibile cu ac east metod. n gen era l, u ltrason ografia este folosit primar pentru detectarea reteniei de secreii n sinusuri i nu pentru a vizualiza ngroarea mucoasei.
4 Ind icaiile i performantele imagisticei cu rezonant magnetic sunt n mare aceleai ca ale CT-scan.

Rinoscopia fibrooptic poate fi de folos n particular pentru vizualizarea direct a secreiilor purulente emannd prin orificiile sinusale.
5

Puncia antral sinusal poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. Infecia persistent, suspectarea unui germen e
6

neob inuit i prez enta b olii la o gazd c ompromis o face indica t, nec esit nd ns cu ltu ra bacteriologic i antib iograma (p entru a legerea in tit a antibioticu lu i). Astfel, lip sa de r spuns la terapie (evaluat clinic), imunosupresia gazdei, prezenta unor manif estri severe (cefaleea reb el, durerea facial intens, asocierea cu o boa l amenin toa re de via ) fundamenteaz opiunea.
7

Nu se folosete ob inuit la cop il, ci numai la adu lt.

162

Boli asociate cu sinuzita. Infeciile tractului respirator inferior, n s pe c ia l vi r a l e , se a so c iaz cu s in u z it a c u t n 0, 5 -5, 0% din c a z uri (prin obs trua re a ori fi c i i l o r , d e c au z ed ema to as , i s c dere a a c tivit ii c ilia re n s inus uri; co n c o mi t e n t se ac u mu le a z mu cu s i s e produc e s upra infe c ie ba c te ria n, mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. A trage a te nia pe ntru dia gnos tic fa ptul c simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ma i mult de 10 z ile (rinore e, tu se i ma i ra r fe b r mare , s ec re ii na z a le purule nte , tume fa c ie pe r i o r b i t a l , d u re ri fac ia le ). Rinita alergic (hipe rs e ns ibilita te a me dia t IgE a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em i h ip e rs e cre ie s e romuc oa s ). Va fi s us pe c ta t i d e si n u z i t u n co p il c u rin it ale rgic la c a re pe rs is t tus e a , rinore ea (d e ve n i t c r o n i c ), ob o s ea la , irita b ilitate a , i c a re nu be ne fic ia z de te ra pia an t i h i st a mi n i c i d e c o n ges tio n a n t. Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz it pri n p e r si st e n a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt i c re te re a re a c tivit ii tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r, m rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e i re fle xe le na z o b r o n i c e p e c a re l e d e te rmin . Imunodeficienele (umora l , s a u me dia t ce l u l a r ; fu n c i a an o rma l a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun la i n fe c i a si n u s al . D in tre b o lile d e imunode fic ie n po s ibil a s oc ia te cu si n u z i t c i tm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a t , de fic ie ne le de IgA . imu n o d e fi c i e n c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie , d e fic ie ne le de IgG s a u s ubc la s e de Ig G, precum i b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie (d o b n d i t ) a st fe l ca in fe c ia H IV i te ra p ia a gre s iv din le uc e mie , limfo m e tc . Fibroza chistic (FC ) se a s o cia z c omun cu pa ns inuz it c ronic i p o l i p i n a z a l i. Boli care predispun la sinuzit cla s ific a te dup c rite riul me c a nis me lor: 1 . Obstrucie osoas a sinusului: a ) tume fa c ie a muc oa s e i: infe c ia t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r; tra u matis m; s u bme rs ie (la not); de c onge s tiona nte t o p i c ; b ) o b s tru c ie me c a n ic : a tre z ie c oa na l , hipe rtrofie , a de noid, d e vi a i e d e s ep t, p olip i, c o rp i s trin i, ne opla s m. 2. Disfuncia cililor: a ) i n fe c i e vi ral a trac tu lu i res p irato r infe rior, s indromul c ililor imobili ( Ka r t a ge n e r ) , med ica ie . 3. Alterarea secreiei: infe c ie vira l a c ilor r e sp i r a t o r i i i n fe rio are ; fib ro z c h is tic (F C ) . 4. D e fic ie ne imune . Tratamentul sinuzitei. E s te med ica l i c hirurgic a l. M e dic a l s e re c oma nd (in fe c i a p r i ma r s au s e c u n d ar fiin d a proa pe c ons ta nt) a ntibiotic e : amo xi c i l i n ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ie n tra ta me ntul s inuz ite i a c ute ; da c se su sp e cte a z b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamaz s e recomand aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin), o c e fa los po rin (s e poa te n c e r c a C e fa c l o r), cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic in - s ulfiz oxa z ol; du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile n fo rmele a c ute . Pe n t r u d u re re a s inu s al : an algez ic e (A s pirin , a c e ta minofe n) s a u an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ); c ompre s e ume de i c a lde a plic a te lo c a l ( a me l i o r e az d is c o n fo rtu l). Se ma i re c oma nd : va s oc ons tric toa re al fa -a d r e n e r gi c e p ic tu ri s a u s p ra y (n n a s ) c a de e xe mplu fe nile frin s a u oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z d ren aju l s in u s a l), inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u ap . n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e , c romol yn topic ,
1 1

Boa la granu loma toas cronic, boa la Chediak -Higash i.

cu

Alkilamin e: c lorfeniramin cu fenilefrin, trip rolidin cu pseud oefed rin, bromfeniramin p s e u d o e f e d r i n , d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u

pseud oef edrin, clema stin c u fenilp ropan ola mina. Etilendiamin e: p irilamin cu fenilpropan olamin i feniramin, pirilamin cu clorf eniramin i fenilefrin. Piperidine: azatadin cu pseudoefedrin Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrin, loratadin cu pseudoefedrin.

163

ste r o i z i ( t o p i c, n a za l) s ca d e d emu l i u ure a z dre na re a ; s e poate re c oma nda i o c u r s c u rt (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. La va jul a ntra l po a t e fi n e c e sa r. Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor; tre pa nare na s oa ntra l ; po l i p e c t o mi e ; e tmo id e c to mie. n a fa r d e simpatomimetice i antihistaminice, ma i pot fi folos ite n ter a p i a o r a l a sin u zite i* i/s au rin ite i a le rgi c e : 1 . Medicament cu aciune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um Cr o mo l yn so d iu m, N e d o c ro mil i A z a ta din). K e totife n (Za dite n) un an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri, a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor, blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i i in h ib ito r al e libe r rii me dia torilor n re a c iile Ig E - d e p e n d e n t e. N u vo r fi a s o cia te n trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). S -a u a dminis tra t 1 -2 mg ( n func ie de v r st ) . Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z in c u a c iune a ntihis ta minic asu p r a Hb f r s ed are . A re ac iu n e s imila r Lora ta din e i (tra ta me nt de 3 i r e sp e c tiv 7 z ile ). 2 . De sp r e c o mb in aiile a n tih is ta min - s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit . 3 . Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tr rii c an t a go n i t i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l i rinore e a (s c urge re a ") da r nu i ob st r u c i a n a z a l . R ece p to rii H 1 i H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ie ca r sp u n s l a h is ta min . Co mb in are a an tago ni tilor H 1 i H 2 blocheaz comple t efe c t e l e c h i a r i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta min : s e c ombin D ife nira mina cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u ma i re c e nt s e fa c e i u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin, H 1 bloc a nt, s a u cu R a nitidin, un a n t a go n i st H 2 , s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra t intra na z a l. S -a fo l o si t i C i metid in a 3 mg/ k g/z i, i. v. . 15 z ile . Se s uge re a z c a nta goni tii H2 mo d u l e a z ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re , re dus e la bolna vii al e r gi c i . 4 . Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irin i Ind ome ta c in (pre vin produc e re a de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic i re s pe c tiv nu ma i ora l ; Fl u b i p r o fe n o ral. 5 . Agonitii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e el i b e r a r e a d e h i s tamin ). 6 . De sp r e va p o rii de ap cu efe c te topic e (induc hipe re mie na z a l ) a m vo r bit. Complicaii: ce lu lita o rb ital s a u ab ce s ul; tromboz a s inus ului c a ve rnos ; me n i n gi t a , a b c es u l c e re b ral, emp iemu l s ubdura l; os te omie lita ; polipi, mu c o c e l ; a st m. ANG1NA ACUT (AMIGDALITA ACUT; TONSILITA; FARINGITA ACUT) Definiie. Prin a n gin ac u t s e n ele ge un proc e s infla ma tor la nive lul mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. T ermin o lo gia i for mula re a dia gnos tic ului su n t e xt r e m d e va ria te . U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic a le z iunii, resp e c t i v a mi gd a lit erite ma to as , fo lic u la r , c riptic , pulta c e e; a lii, doar an gi n a c u t , fr a me n io n a a lte e le me nte : a fte , e roz iuni, fa ls e me mbra ne . a . Pe n t r u a l ii e s te ma i imp o rta n t me niune a da c a ngina e s te ba na l sa u sp e c i fi c ( d i fteric , grip a l , mo n o n u cle oz a infe c ioa s . a . ). Generaliti. n tab elele 3 . 2 , 3. 3 , 3. 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra et i o l o gi e i , c l a si fic rii i c o mp lic a iilo r an gin e lor.
* F o r m a a le rg ic !

164

Tabelul 3.2
E tiologia an gin e lor 1. 2. 3. 4.
2 1

V iru suri le Fu n gi i (C andida a lbic ans, n spec ia l) 3 S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4 A lt e cau z e: M yc op lasm a, Ch lam yd ia, coc i pat ogeni (s t af iloc oc, pneu m oc oc, baci li gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi, as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li - f ungi.

Etiologia angin elor difer foarte mu lt, n leg tur cu anotimpu l, distribuia geografic Reprez int cauza c ea mai frec ven t la cop iii mic i (n spec ia l, aden ovirusu rile). Angina mic otic este comu n la su garii cu rezisten sczut. La vrst colar este cauza cea mai frecvent (peste 30%), sub vrsta de 3 ani fiind rar Angina viral mrete frecvena etiologiei streptococice.

a germen ilor, eventua lele epid emii i mai a les n corela ie cu vrsta.
2 3 4

sau absent.
5

Tabelul 3.3
C lasif icarea clin i c a an gin elor 1. A n gin e r o ii, catara le sau er i t emat oas e1 a. A ngina eri t ema t oas pr opr iu- zis b. A ngina f legm on oas (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian, n sp ecia l, str ep t oc ocic) 2 c. A socia t e cu aden opa ti e sat eli t i, eventua l, t ris mus 3 d. A n gin a r et r on aza l (ad en o id i ta acut) A n gin e a lb e, exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4 A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5 Pot fi provocate att de virusuri ct i de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A, n Comun, se asociaz cu adenopatie satelit (regional, subangulomandibular) i trismus. Adenopatia satelit poate fi prezent i n adenoviroze, mononucleoz inf ecioas, rubeol Sunt produse n majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A i se prezint,

2. 3.
1

special).
2 3

(n aceast eventualitate este, practic, obligatorie).


4

obinuit, ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven t form), cu aspec t folicu lar sau lacunar (criptic), febr i adenopatie regional dureroas (practic, obligatorie). n afar de strep toc oc mai poa te fi prod us i de a lte bacterii, precu m i de virusu ri (mon onuc le oz infec ioa s).
5

Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotic Hen och (strep toc oc ic), angina gan gren oas cu

anaerobi (pot fi prezeni i n angina Henoch), anginele ulceroase benigne (angina herpetic cu virus Coxsa ckie A), angina fuzospirila r cu bacili gra m nega tivi asoc iai cu spirili gram-p ozitivi.

Tabelul 3.4
C omp l ica iile an gin e lor 1. C omp lica i i im edia t e: sinuzi t , otit m edi e supura t, mastoid it, limf ad eni t supurat, f legm on a l plan eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g), tromb of leb it e regi ona le - ca af ectri acu t e i a mi gd a lit cr on ic h ip ert r of ic, i vegeta ii ad en oid e (ad en oid it c r onic) ca af ectri cr on ic e. C omp lica i i tardi ve, dup 1 (2) 4 sp tmni : R A A . glom eru lon ef ri t acut p os tst r ep t oc oc ic.

2.

165

ANGINA ACUT STREPTOCOCIC Etiologie. Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A . Manifestri clinice i diagnostic. C o piii s e pl ng de dure ri n g t " (d i sfa gi e ) i a u fe b r. La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta t o inte ns hip e r e mi e fa r in gia n (p ala tu l mo a le , pilie rii, a migda l e le pa la tine , per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e i de numire a n pra c tic de a ngin ro i e st r e p t o c o c ic ". n fu n c ie d e fo rma c linic ma i pot exis ta c e fa le e , mi a l gi i , c u r b a t u r . a. La s u gari, d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il i tre buie su sp e c t a t n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e , fe brile , a s oc ia t c u e xc oria ii al e t e gu me n t e l o r p erin az a le . Di a gn o st i c u l d e p u rtto r . d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . P e ntru a c ura te e a a c e s te ia e s te ne c e s a r s se fr e c e p u te rn ic, cu ta mp o n u l d e re c olta re , a t t a mbe le a migda le c t i p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p n s e produc e gr e a a ). D ova da in fe c i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd n t r -o si n gu r p ro b ; s a u , 2 5 0 u T o d d la o prob, ia r la a doua titrul s fie n c r e t e r e ) . Av n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (n inte rna te , c oli s a u a lte co l e c t i vi t i ) e s te b in e s s e in c o n t n e la bora re a dia gnos tic ului i de ca r a c t e r u l e p i d emic , al tu ri d e exis tena unor a nte c e de nte fa milia le rec e n t e d e a n gin , s ca rla tin , re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te na al e r gi e i l a p e n i c ilin . C n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t, s e impune dia gnos tic ul dife re nia l cu a l t e a n gi n e (virale , c u alte tip uri de s tre ptoc oc i, difte ric , c u a na e robi . a ) , d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito z n u p oa te tra n a dia gnos tic ul. Tratament a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re , c a re poa te fr e c ve n t a c o a la d u p a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute i s te riliz a re a ba c t e r i o l o gi c a fa rin g e lu i. b ) n p e r i o ad a fe b ril s e vo r re s p ec ta re gulile de igie n obi nuite . c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin es te b a z a tra tame ntului, a v nd dre p t s c op nu a t t vi n d ec a re a b o lii a c u te c t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r ac u t . In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va fi c o n t i n u u i p e o d u rat d e 1 0 z ile . C hia r da c te mpe ra tura a s c z ut i st a r e a ge n e r a l e s te b u n , tra ta me n tu l n u tre buie ntre rupt. La c o p i l u l mic s e pre fe r 3 0 -5 0 0 0 0 u. i/kg Pe nic ilin G , n 4 prize zi l n i c e , i. m. n t r e 3 -7 an i vrs t , be n za tin -p e nic ilin (M olda min, Exte nc illine et c . ) 6 0 0. 0 0 0 u. i. n tr-o ad min is tra re u n ic i.m. Du p v r sta d e 7 an i, M o ld amin 1 2 0 0 000 u. i. , i. m. , ntr-o a dminis tra re un i c . Se p o a te u tiliz a i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i, n 4 priz e, ora l , t i mp d e 1 0 zile, n s treb u ie in u t cont de c oope ra re a bolna vului. U nii pe d i a t r i a d mi n i s trea z 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. i. de 3-5. ori pe z i. Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin s e va a dminis tra Eritromic in propionil, 40 mg/ k g/ z i , n 4 priz e , o ra l, timp d e 10 z ile (s a u C lindamic in 10-20 mg/ k g/ z i , t o t n 4 p rize , timp d e 1 0 zile ). Su l fa mi d e l e i-au d o ved it valo are a n profila xia infe c iilor s tre ptoc oc ic e d a r su n t i n e fic ie n te n trata me n tu l lo r. 166

R e c o l t a r e a i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a r pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi i e i bolna vi s a u purt tor i) i n cazul n c a r e e xi st fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte n fa milie (e ve ntua lita te n ca r e se r e co man d n tregii fa milii s e fectueze tratament cu pe n i c i l i n ) .

ANGINA PLAUT-VINCENT Etiologie. E s te p ro d u s d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume te an gi n fu z o sp i rila r ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t, ia un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i, v rs t , c u c a rii de nta re , gingi vit , ami gd a l i t c r o n i c c rip tic . Manifestri clinice i diagnostic. D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de disfa gi e i su b fe b rili tate , ap o i ap are ha le na fe tid . La e xa me nul obie c tiv se c o n st a t , i n iia l p e o amigd a l , ap ariia une i fa ls e me mbra ne c e nu ii, s la b a d e r e n t , miro s ito are . D e ta a re a fals e i me mbra ne la s loc une i ulc e ra ii car e se vi n d e c n circ a 5 -7 z ile . P ro ce s ul e rite ma tos , e de ma to s i c u fa ls e me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne , pa la tul moa le i fa ringe . U n e o r i , e xi st i limfa d en it s u b ma n d ib u la r (a ngula r ). Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor, c a re e s te bine s se p r a c t i c e d in u lc e ra ia r ma s d u p de ta a re a me mbra n e i, pe ntru a efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ial c u an gin a d if te ric (da r i c u c e a s tre ptoc oc ic ). Tratament a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . i. /kg/z i i. m. , n 4 priz e , timp de 10 z ile s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi, n 4 p rize , timp de 10 z ile (t ta ble t de 20 0 0 0 0 u. i . = 1 2 5 mg). Pra c tic , s e re c o man d 1/2-1 ta ble t /kg/z i. b ) Analgezice, s u b fo rm d e p en s u la ii c u s oluii c e c onin c ode in , an e st e z i n sa u cu xilin 1 % . c ) Gargar cu ap oxigenat 3% d in 2 n 2 ore (s a u c u o s oluie sla b b i c a r b o n a ta t ), d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt, pe ns ula ii c u Pe n i c i l i n ( 5 0 00 0 u . i. la 1 ml s o lu ie c lo ru ro-s odic 0, 9%). d ) Vitamine. C i A, trata re a te re n u lui (ha ndic a purilor), i re z olva re a ca r i i l o r d e n t a r e .

ANGINA AFTOAS (HERPANGINA") Etiologia e s te viral , agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . A pare ma i fr e c ve n t l a s u ga r i c o p ilu l mic , fii nd de numit de c tre unii a utori i h e r p a n gi n , d e i etio lo gia es te d ife rit , c a de a ltfe l i loc a liz a re a . An gi n a h e r p e t i c rea l e s te a s tfe l lo c a liz a t n pa rte a a nte rioa r a c a vit ii bu c a l e , pe c n d a n gin a a fto as de i poa te implic a ntre a ga mu co a s b u c o - farin gi a n , n p rin cip al, es te s itua t n pa rtea pos te rioa r a c a vi t i i b u ca le , i c h iar are ten d in a de a de s c inde s pre hipofa ringe i l a r i n ge . Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i, c u fe br , dis fa gie , sia l o r e e , r e fu z u l a lime n taie i, tu lb u r ri dige s ti ve . a , da r ma i a le s pe exa me n u l l o c a l a l ca vitii b u ca le ca re e vide nia z a fte le s ub forma mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . A c e s te afte s e pot rupe, l s nd ulc e ra ii care s e vi n d e c n c i rc a 2 sp tm n i. 167

Tratament a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin a tinge re a a fte lor c u s oluii de an e st e z i n l % , a tin g e ri c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min na inte a me se l o r . De a l t fe l, a lime n taia , c h iar d ac es te s e milic hid , tre buie s nu fie nic i pre a r e c e i n i c i p re a ca ld , a lte le fiin d d u re roa s e i la va ria ii te rmic e . b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s t d in p en sula ii cu s oluie de a z ota t de A g 1% c a r e fa vo r ize a z c ic a triz a re a . D ac infla ma ia e s te pute rnic s e poa te uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ii) i c o rtic os te roiz i, topic. c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s p tm ni a vita mine lor A (3-5. 000 u/z i) i C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u til.

OTITELE MEDII
Pr i n o t i t me d ie s e n e le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re c p t u e t e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui, s is te mul c e lula r a l a pofiz e i ma st o i d e i t r o mp a Iu i E u s ta c h e), c o n s e c in , de c e le ma i multe ori, a in fe c i e i c i l o r res p irato rii s u p erio are . Etiologie. O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c iuni n pra c t i c a p e d i a t ric, co n s id er n d u -s e c n me die fie c a re copil a s ufe rit ce l p u i n o d a t d e o tit. Fr e c ve n a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e , da torit une i predis poz iii de o se b i t e , r e sp e ctiv a fap tu lu i c la a c e a s t v rs t tro mpa lui Eus ta c he e s te s c u r t , l a r g i are o p o ziie o rizo n ta l , c omunic nd la rg c u e pitimpa nul (c a vi t a t e a t i mp an ic ) , ad itu s u l i an tru l. n plus , dre na jul ure c hii me dii est e n gr e u i a t d e p o z iia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iia n s upina ie ). Calea principal d e in fe c ie es te p rin trompa lui Eus ta c he i ma i ra r , p e c a l e h ema to g e n s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn, n t i mp u l su p t u lu i, lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin tromp s pre ure c he a me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven t la s u ga rii a lime nta i a r tific ia l de c t la c e i a l i me n t a i la s n to c ma i p en tru fa p t ul c s ta u un timp ma i nde lunga t n su p i n a i e n t i mp u l alime n trii. ) Factorii favorizani s un t re p rez e n tai de proc e s e le infla ma torii, tumorile i ma l fo r ma i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gul n c a z u l d e sp i c tu rii p ala tin e). M alo clu zii, a noma lii fa c ia le , de fic ie ne imune , dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri, d is ma t u r i, ma lnutrii, ra hitic i, a ne mic i), fr i gu l , u me z e a l a , a n o timp u l rec e etc . s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a ni. Factorul determinant e s te d e n atu r mic robia n . Spe c trul mic robia n dife r c u v r s ta. A s tfe l, la n o u -n s c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina i Esc h e r i c h i a c o l i , K lebs iella , s ta filo co cu l. La s uga r, pne umoc oc ul H a e mophilus in fl u e n z a e , st r ep to c o cu l; H . in flu e n za e , d up v rs ta de 5 a ni, e s te ne tipa bil (n e n c a p su l a t ) i n u s e n s o e te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ie i, d nd oti t e i z o l a t e . R o l u l vi r u su rilo r i a l mic o p la s me lo r are nc o s e mnific a ie inc e rt . MANIFESTRILE CLINICE l DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME CLINICE 1 . Otita medie cataral (o tita s ero as ; otita c onge s ti v ) e s te c onse c ina un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he i a pre s iunii 168

ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z prin e xis te na unui tra ns s udat se r o s i st e r i l n u rec h ea me d ie. D e regu l , c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c ina in fl a ma i i l o r r i n o farin ge lu i. C a t a r u l p r o d u ce o s en za ie d e te n s iu n e n ure c he, hipoa c uz ie i z gomote (p o c n i t u r i ) n u r ec h e n timp u l n gh iirii (d eglutiie i) s a u a mi c rilor ma ndibule i. C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. A re s e nz a ia de ple nitudine , de pre si u n e n u r e c h e. Se n si b i l i t a t e a o tic es te greu d e e vid e nia t ia r c ompre s iune a dure roa s a t r a gu s - u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tiv , ne fiind c onc lude nt. E xa me n u l O R L a ra t c memb ran a ti mp a nic i-a pie rdut luc iul, timpa nul e s te ret r a c t a t , e xi st n ive l d e lic h id i/s a u b u le de a e r. C u t o a t e c s imp to mele c lin ice c e d ea z oda t c u nl tura re a c a uz e lor de c l a n a t o a r e , tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt, put nd pe rs is ta 8-1 0 s p t m n i . 2 . O t i t a me d ie s u pu ra t (a b ce s u l ca ld a l c s ue i timpa nului) 1 . Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia, c are e s te viole nt , puls a til i exa ge r a t d e d e glu ti ie . C o p ilu l d u c e m na s pre ure c he i ip , c ut nd ca u r e c h e a a fe c t a t s fi e s p r e p e r n , deoarece cldura pernei calmeaz du r e r e a . E xi st h ipo a c u zie , zgo mo te auric ula re i ma nife s t ri ge ne ra le cu m su n t : fe b r n alt , s tare ge n era l a lte ra t , v rs turi, dia re e i, un e o r i , me n i n gi s m, c o n vu ls ii. Od a t c u p erfo rare a timp a n u lu i, d u re re a c ede a z i fe bra s c a de , a p r nd ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iial e s te s a ngvinole nt , c a a poi s devi n p u r u l e n t). Ad es e o ri, a c e a s ta s e confund c u lic hidul re z ulta t dup sp l a r e a u r e c h i i . E xa me n u l o to s c o p ie rele v mo d i fic rile timpa nului (e de ma ia t) s a u co n st a t p e r fo rare a , iar timp a n o me tria a ra t imobilita te a timpa nului. Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u at la n o u -n s c u t n for me le gra ve , c e le c are nu r s pund ia t r a t a me n t u l an tib io tic i n fo rmele c omplic a te c onfir m dia gnos tic ul. Pr i n n s m n a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a t e tiologia . De r e gu l , e xis t hip e rle u co cito z . 4 5 % din c opiii c u infec ie H IV a u pre z e n t a t o t i t med ie re c u ren t (J . Falo o n i c ola b. , 1989). 3 . Otomastoidita sugarului. Co n fo rmaia a na tomic dife rit a ure c hii su ga r u l u i i r e a c tivitate a s a s p e c ia l fac c a la a c e a s t v rs t s fie afectat simu l t a n n t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n , ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului s fi e ma i gr a ve . Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u fo rme: a ) Forma manifest a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t n prea la bil tr a t a i c u a n t i b i o tice. De b u t u l b o lii e s te b rus c , c u feb r ma re , s imptome a uric ula re i ma nife s t ri ge n e r a l e intense (agitaie , u n e o ri c onvuls ii), me nin gi s m, dia re e , v r s t u r i . Du p p e r fo ra re a timp a n u lu i, s imp to me le c e de a z i de multe ori vinde c a re a po a t e fi sp o n ta n . A lte o ri, s imp to me le nu cedeaz, ceea ce arat c a n t r i t a e xi st , i e a c o n tin u s e vo lu ez e . b ) Otomastoidita latent (o tita la te n t, a ntrita la te nt ) a pa re ma i a le s la ma l n u t r i i , p re ma tu ri, c o p ii cu d efic ite imune i la a li handic a pa i, s a u la e u t r o fi c i i su p u i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz toa re , c a re nu a putut re z o l va si n gu r fo ca ru l, mas c n d u -i d o ar s im ptome le .
1

Otita med ie supurat recuren t poate fi asociat cu infecii HIV stri d e hipogamma

globulinemie.

169

De b u t u l es te in s id io s , la c irc a 2 -3 s pt m ni de la o infe c ie rin o fa r i n gi a n , p rez e n tn d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe br (la un i i a fe b r i l i t a t e), fac i e s to xic, p a lid itate , sta re ge ne ra l a lte ra t , pre domin nd fie a gi t a i a , fie s o mn o len ta, to rp o are , dia re e , v rs turi i s e mne de de sh i d r a t a r e . Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic , cu s imp t oma t ologie ne rvoa s , dige s tiv i desh i d r a t a r e , c o n tra s te a z c u s r c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea treb u i e c u t a t e c u ate n ie i n re p eta te r nduri). 4 . Otita medie subacut i cronic. Pe rs is te na pre s iunii ne ga ti ve i tran ssu d a t u l u i s teril d u p o o tit me d ie a c ut pe ntru o pe rioa d de 4-8 s p t m n i d e fi n e te o tita me d ie s u b a c u t. Pe rs is te nta a c e s tor c ondiii pe s te 8 s p t m n i d e fin es c o tita c ro n ic . Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic ar a t me mb r a n a timp a n al n gro at , imo bil i s e c ons ta t pre z e nta de lic h i d n u r e c h e a me d ie. T imp an o me tria a ra t ntotde a una implic a re a mobilit ii timp a n u l u i . La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te nc e rc a a udiome tria ca r e a r a t h i p o a c uzia . Pr e l u n gi r e a d is fu n c i e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a un u i c o l e st e a to m. (D is fu n cia p o ate fi ntre inut de a noma lii an a t o mi c e ) . Diagnostic diferenial al otitelor s e fa c e cu: r i n o farin gita a c u t, a den o id ita a c ut , me ningo - ence fa lita ; c n d e xis t o to ree s e mai fac e cu: pre z e na de lic hid dup o s p l tur a u r ec h ii, o tit e xtern , o tit c ronic a c utiz a t (re nc lz it ). Complicaii. S u n t p o s ib ile: ma s to id ita, me n in gita o to gen ; c o n vu ls iile fe b rile, tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e; d i a ree a p are n tera l (extrad i ge s ti v ); se p tic e mia ; h i p o ac u zia (c o mp lic a ie la d is t a n i pe terme n lung). Tratamentul otitelor 1 . n otita medie cataral trata me n tu l c o ns t din tra ta re a dis func ie i tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s d e rin o fa ringite i a de noidite ). Se pot rec o ma n d a a n a l ge z i c e , n u n s ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un efe c t d o ve d i t ) .
A ciu n ea an a lg ezic i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l i su gar Med icam en t A sp irin sau a lt d er i vat sa lic i lic P arac etam o l (ac eta min of en) A nalgez ic + + A ntiinf lama t or + + D oz antip ir et ic uzua l 10 12(15) la f iecar e 4 or e A ceea i pos ologi e m g/k g

2 . n o t i t a med ie s u p u ra t s e p re fe r , d a c exis t c o mplia n , a dminis tra re a ora l a u n u i a d i n u rmto are le a n tib io tice : Amp ic ilin a, 1 0 0 2 0 0 mg/ k g/zi, la 6 ore inte rva l, timp de 10 z ile , i . m. ; Amo xicilin , 4 0 mg/ k g/zi, la 8 o re inte rva l, timp de 10 z ile , ora l; E r i tro mic in p ro p io n i l, 3 0 5 0 mg/ kg/z i, la 6 ore inte rva l, timp d e 1 0 zile, o ra l; 170

B i se p t o l (C o trimo xa z o l), 8 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la 12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni), ora l, timp de 10 z ile . n l i p sa vr e u n u i re z u ltat, d u p 2 3 zile s e va indic a timpa notomia . C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la nc e pe rea tra tame ntului pe n t r u a ve d e a d a c o to ree a mai co n tinu . D a c n a c e as t pe rioa d oto r e e a a n c eta t, trata me n tu l p o a te fi oprit. Pe rs is te na s impto me lor pe st e 4 s p t m n i, imp u n e tra ta me n tu l c a n t r-o otit c ronic . n c a z u l p erfo rrii s p o n tan e, c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru c po a t e fi n e c e sa r o p ara c e n tez d e c o mp le ta r e ". A t t dup pe rfora re a s ponta n c t i d u p p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie , timpa notomie ) a nti biote ra pia s e co n t i n u p e n t r u 1 0 z ile . Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e i a n tip ire tic e . D e c onge s tiona nte le muc oa s e i i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z d o a r n c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i.
P ot en ia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e N ecr oz hepa tic e P arac etam o l A cid acet i lsa lic i lic * + + + + + + + a c elu lelor Inf la mar e C oles taz

* Cauz de sindrom Reye?

3. n otomastoidita sugarului se a dminis tre a z Pe nic ilin G 10 0 2 0 0 0 0 0 u /k g/z i, la 4 6 o re i. v. , s a u i. m. n forme le gra ve , de la n c e p u t se p r e fe r o as o cia ie (P e n icilin + A mpic ilin ; Pe nic ilin + Cefa l o sp o r i n ; P en icilin + O xa c ilin . a. ). Da c n 2 3 z ile n u s e o b s e rv vre o a me liora re ; s e va re c oma nda an t r o t o mi a , d u p c a re, s e c o n tin u tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t intit "), timp d e 1 0 z i l e . Su r s a d i a ree lo r tre nan te, o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te nt ) ne c e s it o n gr i j i r e a te n t, c a re in clu d e re hi dra ta re a , c omba te rea fe bre i, a du r e r i i , i a r d u p p a ra ce n tez , s e ap lic me e s te rile , s e fa c s p l turi a uric ula re c u ap o xi ge n a t . a. 4 . n otita medie subacut i cronic se ncearc mbun t ire a ve ntil rii ure c h i i me d i i p rin nv a re a co p ilu lu i s pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele , a n tihis ta minic e le i a de noide c tomia nu i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ). Pr e z e n a un ei s ec re ii n u rec h ea medie timp de pe s te 12 s pt m ni in d i c t i mp a n o t o mia, cu in s eria u n u i tu b de ve ntila ie (ma i a le s da c a uz ul est e a fe c t a t ) . Ot i t a me d ie s u p u ra t cro n ic cu p erfora ie s a u c u c ole s te atom e s te co n si d e r a t o se c h el a u n e i in fec ii s u p u rative i va fi tra ta t de otolog. Profilaxia otitelor e s te c o mp le x, viz nd m s uri de la nv a re a c opilului s su fl e n a su l , la trata re a co rec t a infe c iilor rinofa rin gie ne i p n la co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n i ai otite lor. R e z u l t a t e b u n e n pro fila xia o tite lo r s -a u obinut prin vaccinarea cu va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t, n s numa i pe s te v rs ta d e 2 a ni (s ub 2 a n i r sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab , vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune , di n p c a t e , t o c ma i la vrs ta la c a re in cid en a otite lor e s te ma xi m ). n o t i t e l e med ii rec u ren te, n s ez o n ul re c e , s e pra c tic profila xia c u Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi, n tr-o d o z u n ic ). 171

ADENOIDITELE I VEGETAIILE ADENOIDE Ami gd a l a fa rin gia n Lu s ch ka e s te o for ma ie limfoid s itua t n c a vum (ri n o fa r i n ge ) i c a re co n s titu ie, mp re u n cu a mi gda le le pa la tine , c e a lingua l i fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul lu i W a l d e ye r . In e l u l W a l d e ye r p artic ip la fo n d u l imunita r a l c opilului, fiind cronologic pri mu l c a r e ma n i fe s t o in te n s a c tivitate imunita r . Hi p e r t r o fi a ad en o id ian treb u ie p rivi t ca o ma nife s ta re norma l pe ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic i n u ca o re a c ie pa tologic , Evoluia na t u r a l e st e c a rac te riz a t d e in vo lu ia es utului limfoid rino fa ringia n dup ce se d o b n d e te imu n itate a mp o tri va c e lor 150 200 tipuri a ntige nic e ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l n c o n ju rto r. A s tfe l, rinofa ringite l e s unt ma rke ri cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u esutul limfoid rino fa rin gia n.
ADENOIDITA ACUT

Ad e n o i d i t a ac u t e s te c o n s e c in a in fla ma ie i a c ute a a migda le i fa ringie ne . Est e fr e c ve n t ; p es t e 4 4 % d in tre s u gar i i c opiii mic i s u fe r e pis odic de a c e a st b o a l . C a u z a d e t e rmin an t e s te e xac e rb are a virule ne i flore i loc a le (s tre ptoc oc i, mi c r o c o c , p n e u mo co c etc . ), d a to rit s chimb rilor bru te de te mpe ra tur , fri gu l u i , a e r u l u i p rea u s ca t. Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat i dia te z a limfa tic . Debutul bolii es te b ru sc , c u temp era tu r ma i ma re de 38C . Fe b r a e st e c ara c te ris tic , fiin d d e tip in ve rs , re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina l est e ma i ma r e d e c t c ea ve s p e r a l . Un i i c o p i i , p rez in t do a r d imin e a a fe br p e ntru c te va ore , ia r n re s tul zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril i cu s tare a gen era l bun . Ob st r u c i a n az a l es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . C opilul poa te re s pira do a r pe gu r , res p iraia es te zgo motoa s (ma i a le s n timpul s o mn u l u i ) i su garu l es te a gitat. D ificu ltile re s pira torii duc la dific ult i ali me n t a r e . E xi st o r i n o re e mu co -p u ru len t c a re s e poa te s c urge a nte rior, da r ma i ale s se o b se r v o d a t cu e xamin are a fari nge lui c nd s e c ons ta t o pe rde a mu c o -p u r u l e n t ca re co b o ar d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior al fa r i n ge l u i . Ac e a st se cre ie p ro d uc e fre c ven t tu s e i v r s turi. n perioada de stare, e s te ca ra c te ris tic tria da : fe br de ti p inve rs , ob st r u c i e n a z a l i s ec re ie mu co -p u ru len t viz ibil n oro fa ringe (buc ofa rin ge ).
ADENOIDITA SUBACUT

Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b ril p ers is t pe s te 2 s pt m ni (e s te te n a c e ) . Ap a r mu l t e re c id ive , d ar d e fie c a re d at fe bra e s te de tip inve rs , da torit ac u mu l r i i se c r e iilo r n timp u l n o p ii. Dr e p t c o n s ec in a d ific u ltilo r re s pira torii i dige s tive pre lungite , cu r b a p o n d e r a l s ta io n e a z s a u s ca d e. C opilul ma re pre z int ota lgii i hip o a c u z i e . 172

ADENOIDITA CRONIC

Ad e n o i d i t a cro n ic (vegeta iile a d en o ide ) cons t din hipe rtrofia a mi gda le i fa r i n gi e n e . C u t o a t e c in fe c ia i h ip e rtro fia p ot e xis ta i s e pa ra t, de re gul e le co e xi st , i n fe c i a p rec e d n d h ip e rtro fia. Ami gd a l a fa rin gia n , ca re n mo d n o r ma i e s te s itua t pe pe re te le pos te rior al c a vu m - u l u i i n u d ep e te 1 /2 c m dia me tru, n a de noidita c ronic se h i p e r t r o fi a z , a ju n gn d la d imen s iu n i d e 23 c m. Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e n tre gului rinofa ringe , mpie dic nd tre c e r e a a e r u l u i p rin na s i o b s tru n d tro mp a lui Eus ta c he. Ve ge t a i i l e ad en o id e in vo lu e a z p ri n involuia e s utului limfoid i dez vo l t a r e a c a vu m - u lu i, a s tfe l c , la v rs ta de 7 8 a ni, ca ra c terul obs truc tiv di sp a r e ( c u e xce p ia b o ln a vilo r cu tu lb ur ri s e ve re a le imunit ii s a u c u di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ). Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ia ora l i rinita per si st e n t . n fo r me l e u o a re r e s p iraia o ral poa te fi pre z e nt doa r n timpul so mn u l u i , c n d c o p ilu l d o arme p e s p ate . n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res pir nc ontinuu pe gur (limba i mu c o a sa b u c a l fiin d u s c a te ). E xis t h ip o ac uz ie i otit me die c ronic . Tre pta t, vo c e a d e vi n e n a z o n a t i s c a d e a c uita te a miros ului i a gus tului. Exi st o t u se c h in u ito a re , n s p e c ia l n o apt e a , da torit irit rii la ringe lui prin ae r u l n e n c l z i t i n eumid i fic a t, in s p ira t p e gur . n fo r me l e p relu n gite a p ar i mo d ific ri s c he le tic e c um s unt: fa c i e su l ad en o id ian , cu gu r d es c his , buz e r s fr nte (de s c hide re a pe r ma n e n t a gu rii an tren ea z u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is iv an t e r i o a r i o h ip o d ez vo lta re p ala tin al , p rin a bs e na c onta c tului lingua l); t o r a c e ned ez vo lta t (a s e m n to r ca a s pe c t c u c e l ra hitic ); n t r z i ere n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra l . Diagnosticul pozitiv se s tab ile te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te cu m su n t vizu ali z a re a p erd ele i muc opurule nte i ra diogra fia ca vu m - u l u i . Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita l i rinos c opie . Laboratorul (in ve s ti g aia p a ra c lin ic ), ma i a le s n forme le a c ute , a ra t hip e r l e u c o c i t o z . Complicaii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic pe r ma n e n t ) o t i te , la rin gite , e tmo id it , c o mplic a ii (pa rtic ip ri ") ga n gliona r e (a d e n i t a , a d e n o fle g mo n u l c e rvica l, a b ce s u l retrofa rin gia n), dia re e a s e c unda r (n pa t o ge n i a c r e ia p o a te fi e vo c a t o re a c ie limfoid a pl c ilor P e ye r, e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) i di ve rs e ma ni fe s t ri bro n i c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn s au de de c ubit, tus e s pas tic (une ori cu a l u r d e p e rtu s s is "), ep is o a d e re p eta te de bron it c u a lur a s tma ti for m , ma n i fe st r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ii p urule nte rinofa ringie ne . T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ii, d a tora te une i ins ufic ie nte s inte z e imu n i t a r e , su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e boa l de a da pta re ". Tratament a ) n fo r me l e ac u te i n p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z an t i b i o t i c e t i mp de 3 5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ur de 7 1 0 z i l e ). M ai frec ven t s e fo lo s e te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu Pe n i c i l i n a G, 1 0 0 00 0 u /kg/zi, n 4 priz e , i. m. ; Eritromic in propionil 173

3 0 4 0 m g/ k g/zi, n 4 p rize o ral; C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i, n 4 priz e, or a l ( o p i u n e d e e xce p ie!); A mo xicilin , 4 0 mg/ kg/z i, n 3 priz e , ora l. De z o b st r u a re a n a z a l es te s imilar c u c e a din rinofa ringit a a c ut . La c o p i l u l n v rs t d e p es te 3 an i s e p ot folos i i a lte de c onge s tiona nte naz a l e c u m s n t: B ix to n im; Pic n az ; Rin o fug; Fe droc a in . D a c e de mul e s te fo a r t e p r o n u n a t s e fa c in s tilaii n az a le c u : Rp./ H id ro co rtizo n I fi ol (25 mg) S e r fiz io lo gic 2 ml D. S. i n st i l aii n az a le 6 2 3 p ic . /z i. Se ma i o b i n u ie te s s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C 3 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I II tab l e te de Fe noba rbita l de 0, 015 g, s e a r a , n a i n t e d e c u lcare . b ) n c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te i c ronic e s e pune proble ma ad e n o i d e c t o mi e i . D e altfe l, n h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt efi c a c e . Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic rare o ri na inte a v rs te i de 1 a n i dup 7 a n i ( d o a r n rin o fa rin gite re p eta te i c omplic a te ). Ga ma globuline le nu a u e fe c t , r o lu l a n tiin fe c io s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus i de s c urt du r a t . LARINGITELE
EPIGLOTITA

E p i gl o t i t , n u mit i s u p ra glo tit e s te un e de m infla ma tor, a c ut a l ep i gl o t e i i h i p o farin ge lu i. P ra c tic , es te o ce lulita ba c te ria n rapid progre s i v , car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le , put ndu-s e a junge pn l a o b st r u cia to tal a c ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra t o u r ge n me d i c a l !). Etiologie. A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la fii n d ma i fr e c ven t la vrs ta d e 3 6 a n i). Manifestri clinice i diagnostic. D e butul bolii e s te brus c , c u fe br i st r i d o r l a su ga r i c o p ilu l mic , i c u dure ri n g t (dis fa gi e ) la c opilul ma i ma r e . E vo l u i a si mp to me lo r e s te at t d e rapid nct n 4 12 ore s e poa te aj u n ge l a o b st ru cie la rin gia n a p ro a p e tota l (n forme le fulmina nte , n 6 o r e se a j u n ge la d ece s ). n perioada de stare c o p ilu l p rez in t fe br na lt , s ta re ge ne ra l a lte ra t (le t a r gi e ) , a sp e ct to xic. S u ga ru l s t cu g tul n hipe re xte ns ie (f r s e mne de i r i t a i e me n in gea n ) iar co p ilu l s t r e z e ma t n m ini c u g tul e xtins i c u gu r a d e sc h is . Ma i p r e z i nt s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie , c u re s pira ie a s pr, zgo mo t o a s , c e s e aud e d e la d is ta n , n umit i c orna j, a s oc iat n forme le ma i p r o n u n a t e d e o b s tru c ie , cu tira j s upra - i s ubs te rna l, s upra c la vic ula r i i n t e r c o st a l ) , tu s e, rgu e a l (d is fo n i e , voc e n bu it c e pa re c vi n e d e l a d i sta n ), d is fa gie 1 i a gitaie . E xi st o mo d era t a d en o p atie la te ro ce rvic a l . T r e p t a t , c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it, ma i ta hic a rdic i hipoxic ,
1

Prezena disfagiei ntr-o laringit este sugestiv de epiglotit (lipsete n crup). Trebuie ns

sub lin iat c n ep iglotit, disfagia p oate su gera i prez enta unui corp strin inc la va t n hipofarin ge.

174

aj u n g n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e grav, c u pa loa re , c ia noz i tulbur ri a le co n t i e n t e i . Da t o r i t o b s tru cie i, la a u s cu ltaie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t. E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z la ba z a limbii, e piglota ede ma ia t , ro i e , z me u r i e ( a s p ec t d e c a rn e vie ") s e mn pa tognomonic . Sp r e d e o se b ire d e epiglo tit, n la rin gotra he obron ita obs truc tiv c orz ile vo c a l e a u a sp e c t n o rmal. Examenul cu spatula c a i la rin go s copia s e re c oma nd a se e fe c tua n t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te , deo are c e la c opilul hipoxic , ma nipul rile n fa r i n ge , i n c lu s iv fo lo s irea a p s to ru lu i de limb pot produc e un re fle x va ga l , c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il. At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ie b ro n ic. De a c e e a , o ri d e c te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fr aces te exa minri, est e b i n e s r e n u n m la e le . Laboratorul e vid e n iaz o leu co cito z d e 15 25 000/mm3, c u o ne utrofilie ma r c a t . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t n p es te 90% din c a z uri. Radiografia gtului, n in cid en late ra l de limite a z . bine e piglota i zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l d e getu lu i ma re "). Exa mina re a s e va fa c e n c o n d i i i d e c o n tro lare , re s p ec tiv, va exis ta pe rs ona l i e c hipa me nt ne c e s a r at t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaie i c t i p en tru e fe c tua re a intuba ie i. Tratament 1 ) E st e b i ne ca n ca z u rile fo a rte s e ve re tra ta me ntul s inc lud in i i a t i n t u b a i a n az o trah ea l p en tru a p reve ni un de c e s brus c . Pra c tic , a s t zi in t u b a i a a n lo c u it trah eo s to mia ; e s te bine tole ra t. , e s te ne c e s a r 1 3 zi l e , i a r d u p e xtu b are , e s te b in e s s e o b s e rve c opilul nc 1 2 z ile . 2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z H . in flue n z a e i c ons t din a dminis tra re a de Amp i c i l i n 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i, a dminis tra te i. v. D a c a n t i b i o gr a ma v a a r ta c H . in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina , s e p o a t e r e n u n a la clo ramfe n ico l. T ra ta me ntul c ontinu 7 10 z ile , du p care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului, n s e nsul a pa riie i un o r p o si b i l e c o mp lic a ii p rin d is emina re he ma tologic (pne umonie , pe r i c a r d i t , men in g it, artrit ). A ces te c omplic a ii vor i mpune pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obin i c u ce fa los porine de ge ne ra ia a 3 -a ) . n c o l e c t i vit i, p u rtto rii d e H . i nflue nz a e vor fi s te riliz a i prin ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin (S in erd o l) n tr -o doz unic de 10 mg/ kg.
CRUPUL

C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut, a v nd urm toa re a tria d s imp t o ma t i c : st r i d o r in s p irato r ac u t; t u se l tr to are s a u cu timb ru meta lic ; d i sfo n ie (r gu e a l ). Crupul, ca s in d rom, se n tln e te ma i fre c ve nt n c a drul lar i n go t r a h e o b r o n itei a c u te s a u ca p s eu d o crup, c eea ce face ca n practic aces te no i u n i s se c o n fu n d e . O s imp to mato lo gie a s e m n toa re poa te da i un c orp s tr in in c l a va t su b c o rzile vo ca le . E vo lu ia e s te progre s iv (n ma i multe fa z e ): v. t a b e l u l 3 . 5. Laringotraheobronita acut es te u n proc e s infla ma tor a c u t n care ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice . 175

Tabelul 3.5
Fa zele d e ev o lu ie n sin d ro ame le d e cru p F a za I S emn e i si mpt om e r espi rat or ii : in sp ir at or, asc en siu n ea lari ngelui n insp ira i e. F a za a II-a S trid oru l i in t er c osta l (r et rac ii le). d evin e i c oriz , disf oni e, tus e l tr t oar e, str id or

expir at or ;

apar

dispn eea

t iraj u l

s upracosta l

F a za a III-a S e accen tu eaz in su f ici en a r espi rat or i e, apare cian oza ; s e not eaz, n p lu s, semn e gen era le (n elini t e, agi ta i e) i circu l at ori i (tahica rdi e i a lt e m anif es tri d e in su f ic i en cir cu lat o ri e). F a za a IV -a A sf ix ie, ap ati e i s omn o len , p n la com .

E st e c e a ma i frec ve n t fo r m d e crup la c opiii s ub v rs ta de 6 a ni, pr e d o mi n n d n s la s u gar i c o p ilu l mi c, i - ma i fre c ve nt - n s e z onul re c e . Etiologia e s te viral : viru s u l p a ra gr ipa l, virus ul s inc iia l r e s pira tor, vir u su l gr i p a l , a d e n o vi ru s u rile. Simptomatologie clinic i diagnostic. D up un prodrom c u fe br , c oriz i t u se , b o a l a d e bu te a z b ru s c, prin tus e l tr toa re i r gu e a l , la 12 4 8 o r e d e la p ro dro m. E vo lu n d , o b s truc ia duc e la hipoxe mi e . U n s tridor cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min , n s o it d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic o fo r m gr a v. i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z hipoxe mie i (a gita ie , ta h i c a r d i e , p a l o are , cia n o z ). n majo ritate a c a z urilor, fe bra nu e s te pre a rid i c a t i n u e xis t o s tare to xic (dimpotri v , s ta re a ge ne ra l e s te bu n ) . De r e gu l , s imp to mel e d u re a z 3 4 zile , ra re ori ma i mult. La s ta bilirea dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie n inc ide n la te ra l , c a re po a t e a r t a o n gu s ta re s u b glo tic . Diagnosticul diferenial a l larin go trahe obron ite i s e fa c e c u: difte rie , co r p st r i n , ab ces retro farin gia n , e de m a ngione urotic , c riz a de as t m, l a r i n go sp as mu l d in teta n ie, trauma tis me , tumori s a u ma l for ma ii ale l a r i n ge l u i , r u jeo l i tu s e c o n vu ls iv. Complicaii: o tita med ie, p n eu mo n ia, p n eumotora xul i e mfiz e mul me dia s tina l sa u su b c u t a n a t . Tratament a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme u oa re pot fi tra ta te la do mi c i l i u u n d e s e as igu r o at mo s fer u me d , ntr-o c a me r c ura t i bine ae r i si t . P r i n i i vo r fi n v a i s s o lic ite me dic ul n cazul c feno menele re sp i r a t o r i i se a gravea z . b ) n c e l e la lte fo rme s e a s igu r in t e rna re a c opilului n s pita l i s e efe c t u e a z u n t r a t a men t ca re c u p rin d e : a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e i hi dra ta re a c opilului, ia r, la nevo i e , c h i a r a dmin is trare a d e O 2 ; se d a r e a , p rin a s igu ra re a lin i tii, evita re a s tre s s -urilor i a d minis tra re a de c l o r a l h i d r a t 1 0 1 5 mg/ k g, o ral la 6 8 ore inte rva l (ne produc nd dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u n c lis m ; a e r o so l i c u a d ren alin rac e mic (s oluie 2, 25%, 0, 5 ml n 4 ml se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ic tu ri n 2 ml s ub for ma de ne buliz ri prin ma sc ) ; o a d min is tra re d u rea z 1 0 min i ne c e s it , de re gul , s fie re pe ta t 176

(d u p 4 o re ) , p u tn d s a p ar i re b o u n d-ul; n lips a a dre na line i ra c e mic e se fo l o se t e so l u ie d e e fe d rin a 1 2 % ; c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ntr-o c ur s c urt de H e mis uc c ina t de h i d r o c o r t i z o n , Pred n is o n (1 2 mg/ kg/z i) s a u 1 3 doz e de de xa me ta z on 1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re , cu to ate c e fic ie na c ortic os te roiz ilor nu a fo st d o ve d it (d e i ac e a s t tera p ie a fos t c ons ide ra t o a de v ra t tr a h e o st o mi e n e s n ge r n d "); i n t u b a i a , p e n tru 2 4 z ile, p o ate fi ne ce s a r n forme le gra ve c u in su fi c i e n r e sp irato rie; d u p e xtu b are , c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile .
PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOAS SAU CRUPUL SPASMODIC)

E st e u n a t a c d e s trid o r a p ru t n o ap tea. Etiologia e s te in ce rt, ma i a le s c n u s -a putut e vide nia , o partic ipa re dir e c t , vi r a l , n e p iteliu l tra h ea l. S e b nu ie te a fi de e tiologic vira l , ns un r o l n se mn a t are te re n u l s p as mo filic s a u a le rgic . Simptomatologie i diagnostic. Strid o ru l noc turn e s te prec e da t n ma jorita te a caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s t n d d in c o riz i r gu e a l . E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a r ta o uoa r hipe re mie fa rin gi a n . Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes t b ru s c , la un c opil n v rs t de 1 3 an i , a fe b r i l i co n tie n t, p rin tr-o tu s e ltr toa re s e u me ta lic i un s tridor ma r c a t . C o p i l u l e st e an xio s , s p eria t, cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume d i r e c e . Di sp n e e a este ac c e n tu a t d e excita ni. n c te va ore totul re intr n n o r ma l , a t a c u l n ce t n d b ru s c. n z i u a u r mto are , c u exce p ia c o rize i i a rgu e lii, c opilul e s te bine . A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta , da r est e ma i p u i n i n te n s . Tratamentul co n s t d in p las a re a c o p ilului n va porii produ i ntr-o ba ie ca l d sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopii. n c te va minute at a c u l n c e t e a z . C n d p rin ii ala rma i de boa l ia u c opilul n bra e s me a r g l a sp i t al, rm n d e mu lte o ri s u rprin i c oda t a jun i la c a me ra de ga r d , a t a c u l c a re i -a imp res io n a t a n c e ta t c omple t. Da c c o p i lu l e s te la s p ita l, s e vo r fa c e ne buliz ri c u a p re ce (cea re c e ") sa u c u a d ren alin rac e mic (even tu a l e fe drin ). U lte rior, unii pe dia tri ob i n u i e sc s c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic .

INFECII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR*


BRONIOLITA ACUT B r o n i o l i t a a c u t, d en u mit i bron it c a pila r s au c a ta r su fo c a n t e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ie a b ronhiole lor, c a ra c te ris tic s uga rului i c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e via ) Etiologia e s te viral . P re d o min vi rus ul s inc iia l re s pira tor (V SR ) i ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri, par a gr i p a l . a . F a c to rii favo riz a n i s u n t s ez onul re c e i ume d (ia rna , prim va ra ) i v r st a mi c (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z virus ul f r co mp l e me n t ) .
* Ex ist un ele semn e i simptome c omun e sau simila re (tab. 3.6)

177

Tabelul 3.6
S emn e i s i mp to me comu n e n in f eciile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior* Febr R esp i ra ii rap id e ( tah ip n ee), d isp n ee, cian oz ( in suf ici enta cardiac s ecundar acc entu eaz tah ip n eea, d isp n eea i cian oza), b ti a le a rip i lor nasu lui, r etra ci i t or acic e (ti raj "), tus e (m on i lif or m"), geam t ( grunt in g), ra luri ( subcr epi tant e, r onf lant e i/sau s ib i lant e), w heez in g ( n unele f orm e), durer e t ora cic (un eori, j unghi ) n unele f orm e, mu rmu r vez icu la r diminuat, mat ita t e sau subma tita t e la percu i e (n f unci e d e amp loar ea c ond ens ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez en ei r ev rsa tu lui p leu ra l) obinu it n f or m ele lob ar e de pn eum on i e. D u rer e ab d om ina l, vr stu ri, dif icult i n alim en ta i e, iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i), m et eor ism abd om ina l (pn la ileu s para li tic ), men in gis m , hepatom ega li e (p oat e f i i semn d e in su f ic i en card iac sau de diaf ra gm c ob or t prin emf iz em pu lm ona r baza l). L eu c oci t oz, p r ot ein C -r eac ti v pr ez en t (sau c r escu t, la d et er min ri s emican ti tat i ve, V S H d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera t. Tab lou ri rad i o logic e var iat e (n f unci e de b oa l i f orma de b oa l). * Aceste semne i simptome de tract respirator inferior nu sunt prezente n toate afeciunile tractului respectiv iar cnd sunt prezente nu se sumeaz n totalitate. Ele difer foarte mult i n funcie de forma resp ec tivei entit i, gra vita te, vrsta b olna vu lui, apariia even tua lelor comp lic aii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc.

Manifestri clinice i diagnostic. D e b u tul bolii e s te brus c , c u whe e z in g (re sp i r a i e u i er to are ), tu s e, d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronuna t. A c e s t de b u t e st e p r e c e d at cu 1 2 zile d e o infe c ie a c ut a c ilor re s pira torii su p e r i o a r e , c n d s u ga ru l p rez e n ta co riz, tus e , a ve a a pe titul ma i s c z ut i e r a ma i i r i t a b il. n p e r i o a da d e s ta re , p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i re sp i r a t o r i i , fe b r a p u tn d lip s i. Clin ic, se d esc riu dou forme . 1 . Broniolit edematoas (fo rma u med ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii mi c i si e st e c o ns id era t cea ma i dis pne iz a nt bronhopne umopa tie . In su fi c i e n a r e sp ira to rie es te gra v, cu c ianoz a i c u e fort re s pira tor ma xi m: cap u l e xt i n s, b t i ale a rip ilo r n a s u lu i, tah ip ne e , tira j c u ba la ns torac o - a bdomina l i r e t r a c i e xi fo id ia n . D is p n e e a exp ira to r ie c ons t dintr-un whe e z ing, ns pe fo n d u l u n e i res p iraii b a rb o ta te (co p ilu l a v nd c hia r s pu me la gur ") i c u tu se c h i n t o a s . La a u s cu ltaia p lm n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de , bron ic e . Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n re s p iratorie i s e pot a d uga un s indrom ca r d i o - va sc u l a r (ta hica rd ie, h ep ato megali e , c ola ps ), un s indrom ne uro-to xic (me t e o r i s m, i l e u s , co nvu ls ii) i ma n i fes t ri de C ID . T a h i p n e e a , a gitaia , fe b ra, lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a tu l b u r r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re , n ec o recta te , duc la tulbur ri ac ido-bazice). T u l b u r r i l e ac id o -b a z i c e n b ro n io lit a pa r i printr-un a lt me c a nis m, re sp e c t i v, c n d e xis t o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ii/min c e e a c e n se a mn c p e l n g h ip o xe mie mai ap are i re te nia de C O 2 i s e ins ta le a z ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e tre c e n ac idoz mixt ). 2 . Broniolita emfizematoas (fo r ma us c a t ") a pa re obi nuit la suga rii ma r i i c o p i i i n v rs t d e 1 3 an i; e ste ma i fre c ve nt i ma i be ni gn . Pr e d o mi n n d b ro n h io lo -co n s tric ia , wh e e z i n g -ul e s te inte ns, uier tor, c u e xpir mu l t p r e l u n gi t , lip s in d fo n d u l b arb o ta t. La pe rc uie e xis t h ipe rs onorita te ia r l a a u sc u l t a ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s f r itul ins pira ie i i nc e putul exp i r a i e i . C h i ar d ac , n c a z u ri ra re , a pa r s indromul ca rdio- va s c ula r i/ sa u n e u r o -t o xic , a c e s te a s u n t ma i p u in manife s te .

178

Diagnosticul, n a fa ra simp to melo r c lin ice , s e s prijin pe e xa me nul ra diologic i, ma i p u i n , p e la b o ra to r. a ) Aspectul radiologic trd ea z h ip e rin fl a ia pulmona r tra dus prin: c r e tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui; h i p ertra n s p a re n pu lmo n ar ; c ore s punz toa re c linic cu h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uie ). ( De i t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it n pra c tic de c t cel d e h i p e r i n fl a ie, no iu n ile n u tre b u ie con funda te , e mfiz e mul fiind un proc e s ire ve r si b i l ) . n b r o n i o lit, pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re n a c mpurilor pulmona re , tr a n sp a r e n a a p a re ma i d imin u at la n i ve lu l v r furilor i hilio -b a z a l, da torit tr a me l o r i n t e rs tiiale n gro a te (p o t une ori, a p re a i opa c it i ate l e c t a t i c e ) . b ) Laboratorul, c e l p u in in iia l, ara t va lori norma le a le num rului de l e u c o c i t e sau o u o a r le u co p e n ie. Une ori, e s te ne c e s a r monitoriz a re a ga z e l o r sa n g vin e i a ele c tro liilo r (pe ntru hidra ta re i c ore c ia ac i d o z e i ) . Diagnosticul pozitiv e s te to tu i d ificil, ne e xis t nd nic i un s impto m pat o gn o mo n i c . Co n s tat n d u -s e c u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm bro n i c . a fo st n ec es a r s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Princ ipa le le cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv n b ro n io lita a cut s unt: d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g; a p a riia b o lii d u p o in fe c ie a c ut a c ilor re s pira torii s upe rioa re ; e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g; v rs ta o b i n u it s u b 2 4 lu n i; r sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lin (c rite riu te ra pe utic ). Diagnostic diferenial: p n e u mo n ia i pne umonia inte rs tiia l , ins ufic ie n ca r d i a c , c o r p strin in tra tra h ea l, fib ro z c hi s tic , tus e c onvuls iv . Complicaii: e d emu l p u lmo n a r ac u t, ede mul c e re bra l a c ut, s upra infe c ii ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie , o tit). Tratament 1 . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 40%). 2 . Hi d r a t a r e a a d e c va t . A c e a s t a s e efectueaz n func ie de gra dul in su fi c i e n e i r e s p irato rii. D ac in s u ficie n a re s pira torie e s te u oa r , lic hide le se p o t a d mi n i st r a o ral. D ac in s u fic ie n a re spira torie e s te ma rc a t , a dminis tra re a ora l a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a t , de oa re c e s e produc v rs turi i e xi st r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraie . n a c e a s t s itua ie, lic hide le s e vor ad mi n i st r a i . v. 3 . n p r e z e n a s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va nc e pe digita liz a re a . 4 . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ii) i c ortic os te roiz ii nu i-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu i, n pre z e na s indromului ne uro-toxic , co r t i c o st e r o i z i i me rit a fi u tiliza i). 5 . An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z de rutin , e le fiind indic a te n cazul ap a r i i e i u n o r c o mp lic a ii b ac te rie n e (o tit, pne umonie ). Evoluie. St a re a ge n e r a l s e mb u n t e te din prima z i, ia r dup 3 z i l e d a c d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t i n u a u a p rut c omplic a ii, toi c opiii evo l u e a z fa vorab il. Cu to a te a c e s te a , nu s e gr be te e xte rna re a lor i, pe c t p o si b i l , n s p ita l vo r fi iz o lai, d eo are c e bolna vii c u bron iolit c ontinu s r sp n d e a sc V S R c h iar timp d e c teva s pt m ni. Se va e vita a s tfe l rsp n d i r e a b o l i i la a li c o p ii (v. T ra ta me n tu l pne umoniilor). 179

PNEUMONIILE Definiie. Pn e u mo n ia se d e fin e te ca in fla ma ia a lve ola r s a u/ i inters tiia l a e su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l, i a b ro n h iilor n bronhopne umonie ). A c e a s t in fl a ma i e e st e d ete rmin at d e: infecii (pneumonii infecioase) c u ba c te rii, virus uri, ric ke t t si i , fu n gi , p ro to zo are s au d e factori neinfecioi (pneumonite): pne umonite pri n se n si b i l i z a re ale rgic , imu n o lo gic e , lipoidic e , de a s pira ie, me dic a me ntoa s e sa u p r i n a l t e me ca n isme. C te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile . Pn e u mo c o c u l c o n tin u s aib o mare p o n de re etiologic i la c opil, da r n fu n c i e d e v r st , circ u ms tan e i mu li a li fa c tori pe c a re i vom s ublinia la mo me n t u l o p o r t u n e xis t mari va ria ii (sa u, ma i bine z is, o ma re dive rs ita te et i o l o gi c l a c e le ma i mic i vrs te ). C te va le vom a minti a c um, ma i mult n s c op exe mp l i fi c a t i v. A s tfel etio lo gia in fe c io as a pneumoniei de aspiraie e s te domina t de b a c i l i i gr a m -n e gati vi i d e a n ae ro b i. n e tiologia pne umoniilo r de s pita l do mi n st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, E. coli, Proteus a c e st e a r e p r e z e n t n d a a -n umite le pne umonii noz oc omia le . La no u n sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i, c a urmare a se c r e i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii i pos ibilita te a c re a t a c e s tor ge r me n i d e a t r e c e c u u u rin b arie ra in tes tina l , re a liz nd o fa z ba c te rie mic a pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie a d e vra t c u loc a liz a re inc lus iv pulmona r : a c e e a i ob se r va i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriie . ntr-un c o n t e xt o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la ga z de le c ompromis e (imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a r d e n u triie, pre ma turita te , me dic a ie s upre s iv , ho sp i t a l i sm, a n tib io te ra p ie d e lu n g d u ra t e tc . ) de vine fre c ve nt rolul mi c r o o r ga n i s me l o r o p o rtu n is te ( Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida albicans, Citomegalovirus e t c . ). Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude n ordine a fre c ve ne i: in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ); a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n ca vi t a t e a b u c a l ; c a l e a h e ma t o ge n i ma i ra r inoc ula re a (instrume nta l s a u pri n c o n t i gu i t a t e ).
PNEUMONIILE INFECIOASE ACUTE

Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii cel mai frecvent dar i d e a l i p a to ge n i; p n e u mo c o cu l e s te implic a t n c irca 90% din caz u r i , a p o i st re p to c o cu l, s tafilo co cu l i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. D intre ba c te rii, ma i r a r d ar n u n ec o mu n s u n t inc rimina i a na e robii s a u ba c ilul Ko c h . Da t o r i t ten d in ei d e a b ce d are , pn e umonia ba c te ria n s ta filoc oc ic , ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ul poliz a ha ridic gr o a s ) su n t in clu s e de u n ii autori n ca drul pneumoniilor abcedante 1 . Fa c t o rii favo riz a n i s u n t rep rez e nta i de a notimpul re c e , c onva le s c e na bo l i l o r i n fe c i o a s e , d eb ilitate a fiz ic , a e ru l p re a us c a t i polua t.
Pneumonia pneumococic

R e c u n o a t e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba r (fr a n c ) , p n e u mo n ia s egme n tar (zona l ) i pne umonia lobula r (b r o n h o p n e u mo n ia).
1

Pneumonia

necrozant

(abcedant,

cu

tendin

la

formarea

abcesului

sau

a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c , p i o c i a n i c i K lebsie lla pneum onia d i n t r e a e r o b i , i B a ctero id e s, F u sobacteriu m i P eptococcus d i n t r e a n a e r o b i .

180

Pneumonia lobar i pneumonia segmentar. A pa r la c opilul ma i ma re de 2 3 a n i i s e ma n ifes t p rin tr-u n d e but brus c , c u fe br , junghi, fris on, ce fa l e e i v r s tu ri. M a i rar, d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udome n i n ge a n ( c o n vu ls ii, re d o a re a ce fe i). n pe rioa da de s ta re e xis t ta hipne e, ta h i c a r d i e , t u se s eac (ra re o ri cu s p u t ruginie ), he rpe s la bia l (poa te ap r e a n c d e la d eb u t), o ligu rie cu u oa r a lbuminurie i urin de c uloa re n c h i s . Du p circ a 7 zile fe b ra n alt s c a de n c riz (ma i ra r la co p i l ) sa u n liz . Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de co n d e n sa r e p u l mo n ar (ma tita te , mu rmu r ve z ic ula r n s prit, s uflu tuba r pa t o gn o mo n i c i afe c ta re a lveo lar (raluri c re pita nte ). R adiologic (fi g. 3. 1, 3. 2, 3. 3 A i B) s e c o n s ta t in filtra tul pne umonie , o opa c ita te omo ge n , tri u n gh i u l a r , c u v rfu l s p re h il i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill Mo u r i q u a n d ) , c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuie topogra fic se g me n t a r ( z on a l ). La b o ra to ru l a ra t le uc oc itoz c u ne utrofilie . R a re ori se o b se r v a sp e c tu l tip ic (fran c) i e vo lu ia c ic lic a pne umonie i pne umoc oc ic e . Ma i fr e c ve n t , b o ala s e man i fes t p rin tr-un s indro m func iona l re s pira tor ma i p u i n so l e mn , iar fizic i ra d io lo gic , ma i puin loba r i ma i mult se g me n t a r ( z o n al).

Fig . 3 . 1 P n eu m oni e loba r dreap t ( lob sup eri or d rep t).

Fig. 3. 2 P neum oni e lobar in f eri oa r stn g.

Fig . 3 . 3 S tn ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f a)

D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l)

181

Pneumonia lobular (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic s uga rului i c o p i l u l u i mi c . S e c a ra c te riz e a z a n ato mo - pa tologic prin proc e s ul de bronho al ve o l i t d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r, c linic , prin c onc orda na din t r e se mn e l e fu n c io n a le i o b ie c tive, p ulmona re i ntindere a le z iunilor pu l mo n a r e . B a z at p e fap tu l c p a rtic u larit ile proc e s ului pne umonie in ma i p u i n d e re a c ia in fla ma to rie fu n d a me nta l de c t de a ge ntul e tiologic , ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n at la te rme nul de bronhopne umonie , pre fe r n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la r . Totu i, te rme nul de bronhopne umonie su b l i n i a z n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar i c o n tin u s fie folos it n c a z urile ne e tic he ta te eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t). Etiologie. F a c to ru l dete rmin an t es te obi nuit pne umoc oc ul, da r se a d mi t e c i n fe c ia e s te p regtit d e viru s uri. Factorii favorizani s un t re p rez e n tai d e v rs t i te re n. Pne umonia lobula r ap a r e ma i fr ec ven t la vrs t mic , s ub 2 a ni, da torit re z is te ne i ma i sc z u t e l a in fec ii (IgA s c z u te; s c de re a c a pa c it ii fa goc ita re a ma c r o fa ge l o r ) . T ra c io n e a z , d e as e me n ea , ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ut a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i, te n d i n a l a s taz (d a to rit ca p ilare lo r la rgi) i c omplia n s c z ut (s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ic a to rac e lu i i pl m nului). Te re nul e s te de fic ita r la su ga r i i h a n dica p ai (p rema tu ritate , d is trofie , ra hitis m, a ne mie , de s pic tur ve l o -p a l a t i n , fib ro z c h is tic ), d iate z ic i, dup boli a ne rgiz a nte (ruje ol, tu se c o n vu l si v , gri p ), n s itu a ia u n ei a lime nta ii de z e c hilibra te i n co n va l e sc e n a u n o r b o li gra ve. Manifestri clinice i diagnostic. D e b u tu l b olii poa te fi brus c , c u te mpe ra tur de 39 4 0 C , t u lb u r ri res p irato rii, u n eori cu c onvuls ii fe brile sau me n i n gi s m. Ma i frec ven t, d e b u tu l es te ns le nt, ins idios , ca o c ontinua re a u n e i i n fe c i i a c ilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz , fe br mic , tra ns pira ii a le fr u n i i ( se mn d e ano xie!), o b o s e a l s au c ia noz n timpul a lime nta ie i, ta h i p n e e , t u se. Un e o r i , si mp to me le s u n t a t t d e min o re nc t de butul nu s e poa te pre c iz a . n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame ; si n d ro mu l in s u fic ie n e i re s p iratorii; si n d ro mu l ca rd io - vas c u lar; si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic , toxiinfe c ios , ne urotoxic ) Sindromul de insuficient respiratorie inc lude s imptome fu nc iona le re sp i r a t o r i i c a : t a h ip n ee , d is p n e e e xp ira to rie, gea m t; t i r a j in ter i s u b co stal, b t i a le a ripilor na z a le ; t u se mo n ilifo r m (tu s e s p a s modic -care s e s uccede n cas cade sc u rte i c a re fra g men t ea z a c e la i e xpir) la nc e put us c a t i ulte rior u me d ; c i a n o z p e rio ro -n a z a l c a r e s e inte ns ific c u tus e a , pl ns ul s au a l i men taia . Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u n s u b ma tita te la pe rc uie ia r la a us c ulta ie s u b c r e p i t a n t e fin e , n p lo aie , ca re s e modi fic z ilnic i sunt a c c e ntua te de t u se i p l n s. E xis t b ro n h o fo n ie , respira ie s ufla nt i/s a u s uflu tuba r pat o l o gi c . Sindromul cardio-vascular a p are n fo rme le e xtins e i n c e le toxic e i se d a t o r e t e : a) aciunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra mi o c a r d u l u i i a vas e lo r i 182

b ) c a o c o n s ec in a an o xe mie i, h ip e rc a pnie i i a c idoz e i. In c l u d e c a s imp to me: tah ip n ee , tah ica rdie, he pa tome ga lie , e de me , c ia noz i c o l a p s. Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febr (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ), s ta re to xi c c u p a l o are , s o mn o le n , o b n u b ila re s a u a gita ie , me te oris m, c onvuls ii, vr s t u r i i d i a re e , u n e o ri tu lb u r ri d e iriga re re na l (oli gurie , a lbuminurie , he ma t u r i e ) . Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z p e s imp tome le c linic e , e xa me nul ra diologic i da t e l e d e l a b o r a to r. R a d i o l o gi e exis t u r mto are le a s p ec te (forme ra diologic e ): fo r ma p a r a verte b ral (o p ac it i co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve nt la pre ma t u r i , d i st r o fici i n o u -n s c u i; fo r ma d i se min at - ma c ro n o d u lar (fig. 3. 4); fo r ma d i se min at - mi c ro n o d u lar (fig. 3 . 5); fo r ma h i l i o - b a z a l c a r e s e p r e t e a z la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiia l ; fo r ma p se u d o -lo b a r s au s eg men tar (fi g. 3. 6 i 3. 7): opa c ita te triu n gh i u l a r , z o n a l (c o n fu zie p o s ib il c u pne umonia fra nc loba r ).

Fig . 3 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro- i micr o nodu la r d is em in at, c u con d en sa r e n lobu l sup eri or dr ep t.

Fig. 3. 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar d is em inat (f orma ps eud ogra nulic).

Fig . 3 . 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar (pneu m on i e s eg m en tar ) stn g.

Fig. 3. 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar (p neu m oni e s egm entar ) dr ea pt.

183

La b o r a t o r u l e vid e n ia z leu co cito z cu ne utrofilie . C hia r i n pne umonia pn e u mo c o c i c e xis t b ac te rie mie n 2 0 % d in c a z uri. * n p r a c t i c , d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il, de oa re ce ra r s e n t l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . n ma jo ritate a c a z urilor e xis t doa r s indromul in su fi c i e n e i r e s p ira to rii i, ac e la , u n eori s la b ma nife s ta t. Exis t i fo r me mu t e c lin ic, d ep is tate d o a r ra d iologic , pre c um i for me toxic e c a re gen e r e a z fr e c ven te e ro ri i n e c e s it un dia gnos tic di fe re nia l c ore c t. n c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s n 6 ore . Diagnosticul diferenial s e fa c e c u : b ron iolit a c ut , bron ita s pa s tic s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ea z tu s e : laringita a c ut , tube rc uloza pulmona r , pn e u mo n i a i n t e rs tiial , s tafilo co cia p le u ro -pulmona r , a te le c ta z ii pulmona re i br o n h o p n e u mo n ii c u alt e tio lo gie.
Factor i d eclan ator i al tu se i O rig in e cen tra l C i aer i en e in f er i oar e C auze psih ologic e O biceiuri, ticu ri Iri tant e: c orp i str ini, pu lb er i vap or i, tox ic e, tabac". Inf la ma i e: f arin gi t, trah eit , broni t C ompr esiun e ext rins ec : ad enopa ti e, tum or i, arcuri va scu lar e Inha la i e: R GO , tulbu rr i de deglut i i e H iper r eac ti vita t e: ast m Inf la ma i e: br on i oli t, pneu mop ati e V ascula r : In su f ic i en card i ac In f ec i e: D D B, mu co vi scid oz , tuse con vu ls i v S timu lar ea va gu lu i Iri tai e: p leu r, p erica rd , d iaf ragm Inf la ma ii : s inuzi t, rinit, H V A A f eciuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina l, corp i str ini esof a gi en i

P aren ch im p u lm onar

E x trap u lm on ar

R GO : r ef lu x ga str oes of agian ; H V A : hiper tr of ia vegeta ii l or ad en oid e

Complicaii: a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara - i me ta - pne u moc oc ic e , pne umotora x, p i op n e u mo to ra x, s u p u ra ii p u lmona re . b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea , o to mas toidita , c onvuls iile fe brile , dia re e a p a r en tera l , s ep tice mia . Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e , ns ngrijirile su n t ma i d e o se bite d ato rit vrs te i i te re n u lui (v. pa g. 191).
Pneumonia streptococic

Pr o d u s d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici ( i, ma i ra r, virida ns ) e s te ma i fr e c ve n t se c u n d a r , c o mp lic n d o an gin p u l ta c e e , s c a rla tin , grip s a u ruje ol . La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta f r o a l t mb o ln vire a n terio ar . n ac e s t c a z, de butul es te brus c , c u

184

fe b r n a l t , d is p n ee i ju n gh i, p le u r a fiind a fe c ta t fre c ve nt (e xs uda t s e r o sa n g vi n ) . n fo r me le s ec u n d are , d e bu tul e s te ns ins idios ia r s e mne le fiz i c e ma i d i sc r e te. Pneumonia stafilococic (stafilococia pleuropulmonar) Pr o d u s p e c a le ae ro ge n s a u h ema toge n de s ta filoc oc ul a uriu, de b u t e a z d e o b ic ei b ru s c, p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ios c u fe br , pal o a r e , a gi t a i e s a u s o mn o le n i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie , v r s t u r i , d i a r e e, me te o ris m. Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te i nec a r a c t e r i st i c e . n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c te va ore s a u z ile) exi st 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e : a ) st a d iu l in te rs tiia l; b ) st a d iu l ab ce d an t; c ) st a d iu l p le u retic ; d ) st a d iu l b u lo s . a ) n stadiul interstiial co n tin u s p re domine s indromul toxiin fe c ios , cu fe b r , p a l o a re p ro n u n at , o c h i nc e rc na i i s impto me dige s ti ve ma i gr a ve , n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori p n la ile us ). C o p i l u l a r e a s p ec tu l in to xica t (c a ra c te ris tic c linic e s e nia l ). Si n d r o mu l fu n cio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit, de la u oa r ta h i p n e e , t u se , c ia n o z p erio ro -n a z a l p n la dis pne e inte ns , c u tira j, ge a m t, b t i a l e a r i p i l or n az a le . Un e o r i , e ste p rez e n t i u n s in d ro m c a rd io- va s c ula r c u he pa t ome ga lie , ta h i c a r d i e , p n la c o lap s . Examenul obiectiv, p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis t u oa r hipe r s onorita te la p e r c u i e , i a r a u s cu ltato ric res p iraie n s p rit s a u s ufla nt . Proc es ul pne umonie est e , o b i n u i t, u n ila te ra l. R a d i o l o gi c , as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiia l . b ) Stadiul abcedant. S ind ro mu l to xi - infe c ios i re s pira tor s unt ma i in t e n se , i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te i ra luri su b c r e p i t a n t e . R a d i o l o gi c s e v d o p ac it i mic ro - s au ma c r onodula re inc omple t de limita te i c o n fl u e n t e , c o res p un z n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re . Ac e st e a a u te n d in d e a co n flu a i e limina prin vomic , da r vomic a r m n e n e o b se r va t la vrs te le mic i. c ) Stadiul pleuretic. S e ca ra c te riz e a z prin a lte ra re a s t rii fiz ic e i ap a r i i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic, a t t c linic c t i ra diologic . E xi st gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i, me r g nd de la s imple ngro ri pl e u r a l e , c l o a z o n ri, p n la e mp iemu l ma r ii c a vit i c u s a u f r pne umotora x as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. 3 . 8; 3. 9; 3. 10; 3. 11). d ) Stadiul bulos s a u fo rma c h is tico emfiz e ma to a s (fig. 3. 12). Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is , d eo are c e bule le pot lips i n 20% din ca z u r i sa u se p o t s u p raa d u ga ta b lo u lu i o ric rui a lt s ta diu. A pa riia bule lor i a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fic e xa me n u l fi zic pulmona r i a s pe ctul ra diologic . Bu l e l e p o t a p r e a n c mp o p ac (s e c o n fu n d c u a bc e s ul) s a u a pa rent s n tos 1 .
1

Sunt unice sau multip le, n ultima even tua lita te putnd conflua ; se pot mod ifica la interva le

mici de timp.

185

186

Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z p e : t a b l o u l c l i n ic (n sp e c ia l p e a s p ec tul intoxic a t a l c opilului i pe me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t); a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te ); d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz (15 20 000/mm3), a ne mie (u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ), V S H cre s c u t (importa nt ma i a le s pe ntru a pre c ie re a evo l u i e i ) . n e ve n t u a l i t a t e a c s-a e fe c tu at p u n cta ple ura l , din lic hidul de punc ie s e vo r e fe c t u a n s m n ri p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic i c u n o a t e r e a sen s ib ilit ii la a n tib io tice. Tratament: v. p ag. 1 9 1 . Evoluia sp r e re gres ie e s te le n t n s p tm ni s a u luni. Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa (p i o c i a n i c u l ) , Proteus, Serratia i, ma i ra r, Escherichia coli, Aerobacter . a. Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi, s ta filoc oc ia ple uropulmona r i pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c tip u l 3 (a re o c a ps ul poliz a haridic groa s ca r e -1 p r o t e j e a z mp o triva fa go c ito ze i), a v nd un a s pe c t polimor f, s imila r cli n i c i r a d i o lo gic i te n d in a la a b ce da re , s e ncadreaz n c a te goria pn e u mo n i i l o r a b c e d an te, n u mite n tre c u t s upura tive . A c e a s t nc a dra re e s te lo gi c , d e o a r e c e to i ac e ti ge rme n i a u p ro prie t i ne c roz a nte i, de c i, te ndin la a b c e d a r e ) 1 . Cauzele favorizante: n o u -n scu i, p re ma tu r i, maln u trii, s uga ri i c opii mic i ha ndic a pa i (an e mi c i , r a h i t i ci, p o lis p italiz a i); l a c o p i lu l mic (n s i d u p a c e a s t v rs t ) boa la poa te a pa re la ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ie (fib ro z c h istic , c e lia c hie . a ); l a i mu n o d e p rimai, c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dob ndite, ma i fre c ve nt la l e u c e mi c i i t r a tai nd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re ; l a b o l n a vii cu fib ro z c h is tic (in fec ie c u Ps . a e ruginos a !). In d i fe r e n t d e v rs ta b o ln a vu lu i e s te va la bi l c ondiia c a c e ti ge rme ni s fi e ge r me n i d e sp ital ". A d e s e a e s te vorba de c i, de infe c ii noz oc omia le (n a p r o a p e to ate c a z u rile) i a c e ti ge r me ni a u o ma re re z is te n la c h i mi o t e r a p i c e i an tib io tice , rez is te n c e dife r e xtre m d e mult de la in fe c i e l a i n fe c ie. Simptomatologie clinic i diagnostic. n afa ra pos ibilit ilor unui de but le n t , i n si d i o s, n c az u l in fe c iilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila r cu c e a d e sc r i s n p n eu mo n ia s ta filo coc ic , doa r c s tadiile de s c ris e (in t e r st i i a l , a b c ed an t, p le u retic i b u lo s ) s unt ma i intric a te . n p e r i o a d a d e s tare, tab lo u l c lin ic es te ma i boga t i e s te s pe c ific pe ntru pn e u mo n i a a b c e d an t: e xi st e n t a s t rii to xic o - s ep tice ; e xi st e n a s trii d e o c (exp lic a b il p rin dia re e , v rs turi, lips a a portului sau alte cauze); e xi st e n a u n o r tu lb u r ri d iges tive, ma i gra ve pe pla n c linic de c t sin d r o mu l i n su fic ie n ei re s p irato rii ac u te, c a re de a ltfe l, r m ne re la tiv s ra c i l a e xa me n u l fizic ;
1

i alte forme etiologic e {cu Klebsiella, de ex emp lu) au aceast tendin .

187

a sp e c t u l in to xica t al co p ilu lu i, c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil (p r i n h i p o p o t a se mie , ap o rt . a. ); i n t e r e sa re (p artic ip are ) p leu ral la e xa me n ul ra diologic ; izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obinut prin punc ie ple u r a l ; l e u c o c i to z c u n e u tro filie i V SH ac c e le ra t . Tratamentul s e s u p rap u n e, n ge n era l, fa z e lor e volutive , re s pe c tiv, o fa z a c u t ( d e la d e bu t p n l a vin d e c a re a c linic i ra diologic , c u o dura t de 8 1 2 s p t m n i) i o fa z s u b a c u t , fr s emne de infecie, ns c u s e mn e r e z i d u a l e (rea c ii in ters tiia le , p n e u matoc e le , pa hiple urit ). In i i a l , c n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut, s e a dminis tre a z an t i b i o t i c e n d o ze ma xi male , i. v. (p rin c a te te r) la fe l c a n pne umonia sta fi l o c o c i c ( pag. 1 95 ). D ac d u p 3 4 zile de tra ta me nt i. v. s ta re a c linic nu se a me l i o r e a z , s e e fe c t u e a z mo d ificri (n func ie de re z ulta te le ba c t e r i o l o gi c e ) . A ltfe l, trata me n tu l i. v. s e c ontinu 7 10 z ile , dup c a re se exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l, c o n tinu ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e pe c a l e i. m. i o ral p n la 8 1 2 s p tm n i . Da c , n t re timp , s e a d au g u n germe ne de s upra infe c ie , s e va a d uga n t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi: co l i mi c i n a ( C o l i s tin ), c a rb en icilin (P yo p e n), a lte pe nic iline a ntips e udomona le (Ti c a r c i l i n , Az lo c ilin etc. ), ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ia a 3-a (C la fora n, F o r t u m, Mo xa l a c ta m, M o n as p o r).
Pneumonia cu Klebsiella

E st e o fo r m p a rtic u lar d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. Klebsiella pneumoniae sa u ba c ilu l F ried l n d e r e xis t n tra c tul re s pira tor i/ sa u d i ge st i v l a 1 5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li i la 20% (!) din pe rs oa ne le in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z n s p ita l. Etiologie. Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita i s a u imunos upre s a i, la n o u -n sc u i i, mai a le s , la p rema turi. Se c unda r, ge rme ne le a pa re fre c ve n t , c a a gen t i n vad ato r , n p l m n ii bolna vilor c u bron ie c ta z ie s a u tu b e r c u l o z . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ar a t t s pora dic (la nou-n s c ui, n sp e c i a l ) sa u n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e n c re e s a u s e c ii de n o u -n sc u i d in mate rn iti. n cu rs u l epide mie i muli s uga ri s unt purt tori n n a z o fa r i n ge , fr a avea s e mn e d e b o al (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia n b o a l se ve r ). Su rs ele d e in fec ie noz oc omia l s unt obi nuit e c h i p a me n t e le d in se c ie i u mid ific a to are le de oxige n. Clinic. B o ala e s te d ificil d e d ifere n iat de pne umoniile c u a li ge rme ni, n i n fe c i i l e n o z o co miale d iare e a i v rs turile pot fi ma nife s t ri de pre z e n t a r e . De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . Evoluia poa te fi fu l mi n a n t , fi i n d ma r c a t d e p re z e n a s ec reiilor purule nte groa s e i a bunde nte i d e fo r ma r e a a b ce s e lo r i/s au ca vitilo r p ulmona re . Paraclinic. Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve nt i c u prognos tic gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua t ) e s te c omun la no u -n sc u i . Radiologic, in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d in la a bc e da re e s te s uge s tiv. Complicaii: b ac te rie mie , e mp ie m, s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re rez i d u a l e . Diagnosticul etiologic s e b a z e a z p e izola re a ge rme ne lui din s e c re iile tra h e a l e p u r u l e n te, d in s n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c exi st ) . 188

Tratamentul e s te d e s u s in e re (d a n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) i an t i i n fe c i o s. K a n ami c in a n d o z d e 15 20 mg/ kg/z i, im. , la fie c a re 8 o r e, 1 0 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ie . n pre z e nt se o b i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic in , o c e fa los porin (pre fe ra bil din ge n e r a i a a 3 -a ), Co lis tin i n spe c ia l c u a s oc iere a C e ftria xon - Ge n t a mi c i n s au C eftria xo n - C o lis tin . V or fi a vute n ve de re i re z ulta te le an t i b i o gr a me i ( d ac s u n t d is p o n ib ile) 1 . Evoluie i prognostic. M o rtalita te a 50 % r a t ma i mi c n ep id e mii. n c a z urile s pora dic e e s te de

PNEUMONIILE INTERSTIIALE

Pn e u mo n i i l e in ters tiia le s e c a ra c te riz e a z prin a fe c ta re a c u pre c de re a i n t e r st i i u l u i p u lmo n ar i p rin d is cre panta ntre s imptome l e func iona le re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) i s e mn ele o b ie c tive p u lmona re . Etiologia mai fre c ve n t e s te viral s a u c u myc opla s me . G s im a s tfe l n e t i o l o gi e : vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iia l re s pira tor, virus urile gr i p a l e , p a r a gr i p ale , ad en o viru s u ri, rin o viru suri; vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar i a lte . tropis me : e nte rovirus uri, virus ul he p a t i t e i , c i t o me galic , a l va ric e le i, ru je o lei, rube ole i e tc . ; a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae, ric ke tts ii, pa ra ric ke tts ii, Pneumocystis carinii i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi po t a fe c t a i n t e r s tiiu l n e vo lu ia lo r. n p r a c t i c , vo rb im ma i c u rn d d e pne umonie inte rs tiia l n forme le vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra l ), d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic prima r est e a st z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me . Pneumoniile interstiiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l ( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 , p a ra grip a l tip 1 i 2, a de novirus uri 2 , ruje olic 3 , va r i c e l o s, c i t o me galic 4 , p re c u m i d e u n ii para z ii. Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce, n p lus, bron iolit , e de m pulmo na r i n fe c i o s a c u t, p n eu mo n ie h e mo ra gic . V irus ul s inc iia l re s pira tor e ste c a uz a c e a ma i fr e c ven t a b ro n io litei ac ute a s uga rului i copilului mi c . 2 Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r m p artic ula r de bron iolit , c u te ndin la c r o n i c i z a r e ( b ro n io lit o b lite ra n t c ro n ic ). 3 Po a t e p ro d u c e b ro n io lit . 4 Pr e z e n ta cito mega lie i, cu a s p ec t de c a p de bufni e s te c a r a c t e r i st i c .
1

FORME ETIOLOGICE, MANIFESTRI CLINICE l DIAGNOSTIC CLINIC

1 . Pneumonia viral d eb u te a z d e regul brus c , dup un s c urt inte rva l, sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ie a c u t a c ilor re s pira torii s upe rioa re pri n a n o r e xi e , a gita ie , fe b r.
1

Poate fi necesar dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dac exist).

189

n perioada de stare g s im feb r na lt i un s indrom func iona l resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a t i tus e c hinuitoa re (la nc e put sp a st i c , a p o i u med ). E xi st o ma re d is cre p an n tre d is p ne ea i tu e a inte ns cu c ia noz per i o r o -n a z a l , b t i a le a rip ilo r n as u lu i, tira j inte rc os ta l i e xa me nul ob i e c t i v fo a r t e s ra c . D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te ne ga t i v i d o a r r a re o ri s e p erc e p c te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte . Diagnostic pozitiv. Se b az e a z pe s impto me le c linic e exa me n u l r a d i o l o gic, d ate le d e la b o ra to r i ce le e pide miologic e . de s c ris e ,

Examenul radiologic es te revela to r, ima gini le a r t nd ngro a re a tra me lor in t e r st i i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e , re a liz nd ima ginile v t u i t e sa u n p lete d e c lu g r ". U n e o ri s e v d i mic roopa c it i dis c re te , gre u de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie . Laboratorul p o a te a r ta le u co p e n ie i est e o r e gu l ; re ac iile s e ro lo gice , de he ma gl u t i n a r e , d e aglu tin are la rec e, n s p ec ia l est e n c r e t e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru VSH s c z ut , da r a ce a s ta nu fixa re a c omple me ntului, de c nd a te s t c titrul a ntic orpilor dia gnos tic ul e tiologic .

Datele epidemiologice, atu n c i c n d sunt c unos c ute , s unt de un re a l fo l o s. n t r -o e p id e mie d e grip , d e ex emplu, e s te fire s c s ne g ndi m la e t i o l o gi a gr i p a l . Diagnostic diferenial. P n eu mo n ia in t e rs ti ia l (vira l ) s e va de os e bi de c e a c u m yc o p la s me i P n eu mo c ys tis c a rinii, a poi se va dife re nia de pn e u mo n i i l e b a c terie n e i b ro n io lit a c u t. Complicaii: s u p ra in fe c ie b ac te ria n . Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r. 2 . Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiia l pla smo c i t a r ) . E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiia l c a re a pa re la nou-n s c ui, pre ma t u r i , ma l n u trii, c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dob ndite (in c l u si v p r i n i n fe c i e H IV ) * i la ce i ca re a u be ne fic ia t de a ntibio- i co r t i c o t e r a p i e p relu n git (n ge n era i la c opiii cu re z is te n sczut). De b u t u l e st e lu n g, in sid io s , cu tu s e i ta hipne e , dup c are s e ins ta le a z un s in d r o m fu n c io n al res p irato r grav . Exa me nul fiz i c pulmona r de o b i c e i e st e n e ga tiv. Diagnosticul e s te s u s in u t d e evo lu ia nde lunga t , de a s pe c tul ra diologic ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re n la pe rife rie ). Dia gnos tic ul de pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n iere a p ara z itu lu i. Tratament: v. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r. 3 . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii ma r i i l a a d o le s c e n i, c u s imp to me s ra c e ; s e ma nife s t ma i fre c ve nt
* Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puin ca frecven) agent oportunist la copii cu infecie HIV simptomatic (boa l SIDA sau AIDS). Dintre bolna vii de SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. Pneumocystis carinii (protozoar? fung?) produc e o form interstiia l de pneu monie p lasmocitar asocia t (ex sudat spumos n a lveole) rea liznd d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiia l. cu alveolit

190

do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e, s put roz a t ) i e xa me n fiz ic ne ga t i v *. R a d i o lo gic s e c o n s ta t u n infiltra t la un pl m n, de obic e i n t r -u n l o b i n fe r io r. Di a gn o st i c u l s e s tab ile te p rin e vid e nie re a din s put s a u s nge a age n t u l u i E a t o n , p rec u m i p rin re a c ia de fixa re a c ompl e me ntului i agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i, la rec e (0 10C ), a e ritroc ite lor O (I). TRATAMENTUL PNEUMONIILOR De o se b i m: T r a tame n tu l T r a tame n tu l a c u te). T r a ta me n tu l T r a ta me n tu l T r a ta me n tu l

igien o -d i ete tic . s in d ro mu lu i res pira tor

(insufic ie n e i

re s pira torii

s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r. s in d ro mu l u i to xi in fe c ios . s imp to ma tic .


Tratamentul igieno-dietetic

1 . B o l n a vi i , p e c t p o s ib il, vo r fi izo l a i a t t la s pita l c t i la domic iliu n sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e i b in e a e ris ite . n a c e st e a , s e va me n in e o te mp era tur de 18 2 IC i o umidita te re l a t i v ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de mu e e l (de la o oa l c a re fier b e ) . 2 . Po z i i a n p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t, la fe l ume rii (se p u n e u n su l s u b u me ri) i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grij , iar ba ia i s e va t a c e c u o o r na in tea me s e lo r, p e n tru a nu-l obos i. Po z i i a n p at va fi s c h imb a t ia fiec a re 1 2 ore , a e z nd c opilul n de c u b i t l a t e r a l s t n g i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r i a u ura exp e c t o r a i a . 3 . Al i me n t a ia r m n e n emo d i fic a t da c c opilul nu a re a nore xie s a u disp n e e i n t e n s i nici d ia re e s au / i vrs turi. La ne voie , alime nta ia s e re d u c e , se a d mi n is trea z fra g men tat s a u s e d prin ga va j. C o p i l u l n u tre b u ie fo ra t s m n n ce da r s e va ins is ta s i s e a s igure nec o n d i i o n a t c a n titate a n ec e s a r d e lichide , e xis t nd ris c ul de s hidra t rii pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e i tra n spira ie .
Tratamentul insuficienei respiratorii acute

1 . De z o b st ru are a c ilo r res p irato rii p rin a s pira ie . 2 . Ae r o t e r a p ia , n fo rme le u o are i me dii de boa l nlocuie te oxi ge n o t e r a p i a . Se p r a c t i c p e tera s e, n s a lo an e s au c a me re de s c his e s a u din mi c a re (ma ma p l i mb c o p ilu l n b ra e ). mb r c a t d u p s ez o n , d ac vre me a e s te bun , c opilul va fi inut afa r , z i l n i c , 4 6 o re .
* Face parte din grupul aa-numitelor pneumonii atipice. ntr-adevr, pneumonia atipic este produc cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. Mai poate fi produs ns i de: Rick ettsii (febra Q), Chlamydii (orn itoz-p sitac oz), unii parazii (tox oca riaza uman produ s de la rva migran s visc era lis). .

191

Ae r o t e r a p i a n u s e fac e c n d tempe ra tura e xte rioa r e s te s ub + 1 0 C , e st e c e a s a u v n t p u tern ic, s a u s tare a ge ne ra l e s te a lte rat . 3 . Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige n rii s n ge lui). a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmto are le e fe c te : mi c o rare a ( min i mali z a re a ") a n xie t ii; sc d ere a tra valiu lu i i e fo rtu lu i re s pira tor; sc d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re ; mb u n t ire a fu n c ie i c o rd u lu i i a va s e lor. b ) C o n c e n t raia d e O 2 . T re b u ie s exis te n a e rul ins pira t oxige n n pro c e n t a j d e 3 0 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le (6 0 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de ad mi n i st r a r e a O 2 , a s tfe l: d a c s e ad min is tre a z 4 l O 2 /min s ub c ort, iz ole t s a u printr-o ma s c e t a n s e a ju n ge la o co n c e n traie a O 2 de 100%; d a c s e ad min is tre a z to t 4 l O 2 /min da r prin s ond na z ofa ringia n s e va a ju n ge la o co n c en traie a O 2 doa r de 45% (c a re, totu i e s te a p r ec ia t a fi s u ficie n t n mare a ma jorita te a c a z urilor). Nu ma i i a p re ma tu ri i n o u -n s c u i nu s e a dminis tre a z o c onc e ntra ie a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rat ma i ma re de timp, de oa re c e s -ar pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tal s a u dis pla z ie pulmona r (prin hip e r o xi e ) . C o n c e n t r a i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z numa i n s itua ii a c ute s p e c i a l e ( o b st r u cii a cu te a le c ilo r res p iratorii, e de m pulmona r a c ut, intoxic a ie cu C O e t c . ) d a r i a tu n c i, d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a r , O 2 n c o n c e n traie mare fiin d to xic i put nd produce hipe rs e c re ie , tra h e o b r o n i t , as te n ie, vrs tu ri, ame e li, s pa s me , e pile ptifor me , a te le c ta z ii, ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. Fiin d to xic , de c te ori e s te pos ibil, O 2 s e va d a d i sc o n t i n u u (n a i n tea mes e lo r, a s ch imb rii ruf rie i, e fe c tu rii tra ta me nte lor et c . ) . c ) In d i c a i a ma jo r a a d min is tr rii O 2 o re pre z int c ianoz a i s i n d r o mu l d e lu p t p en tru a e r (p o lipne e , s e te de a e r, tra ns pira ii, agi t a i e ) . n p r a c t i c , c n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile te nevo i a d e O 2 , i n d ivi d u a l, co n s id er n d n ive lul opti m de O 2 de bitul la c a re a d i sp r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it. Pe n t r u su ga r i c o p ilu l mic, a d min is tr n d prin s ond na z o-fa ringia n , nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 4 l/min. d ) De o a r e c e O 2 re c e i u s c a t es te irit a nt, e l va fi nc lz it i umidific a t (s e r e a l i z e a z p r i n t r e c e r e a i b arb o tare a lui, prin oxige na tor). 4 . Ameliorarea ventilaiei c o n s t n : a sp i r a i a mec a n ic a se c re iilo r; d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim, poz iia c orpului va fi sc h i mb a t la 5 1 0 min u te i n u 1 2 ore ia r une ori sunt ne c e s a re i ta p o t r i ) ; t e r a p i a c u a e ro s o li; p e l n g a s igura re a une i umidit i c re s c ute , pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lin, iz o p r e n a l i n a , sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te in , a lfa - c he motrips in et c . ) ; i n t u b a i e trah ea l s a u trah eo s to mie (indic a ie de e xc e pie i); ve n t i l a i e artific ia l a s is ta t (p re s iunea O 2 ma i mic de 50 ma i ma re de 75 mmH g rid ic aceas t mmH g; p r e si u n e a CO2 192

pro b l e m ) . Ve n tilaia me c a n ic e s te ra re ori folos it n pne umopa tii (doa r n fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) i va lori c ritice a le ga z e lor sa n g vi n e ) . 5 . C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z pre fe ra bil pe baza de te rmin rilor de l a b o r a t o r ( d e te rmin ri A s tru p ). n p r a c t i c , ac id o z a s e co rec te a z o bliga toriu, f r de te rmin ri, n caz de st o p c a r d i o -re s p irato r s au o c (s e a dminis tre a z I 3 mmol/ kg de bic a r b o n a t d e Na). 6 . R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z prin repa us ul la p a t i p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l, 3 5 mg/ k g/ z i , o r a l sau i. m. 7 . mb u n tire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . n c a zurile n c a re he mogl obina est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u i e 5 ml/ kg de ma s e ri troc ita r , iar n l i p sa a c e st e i a, 1 0 ml/k g d e s n ge p ro a s p t (indic a ie c ontrove rs a t !). 8 . Pa r t i c u l arit i te ra p eu tice : a ) n p n e u mo p a tiile n c a re p red o min s e c re ia (e de ma toa s e ) e s te nec e sa r fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s nu de p e as c a c tivita te a ci l i a r i s a c c e n tu e ze i ma i mu lt o b s tru c ia c ilor re s pira torii. Fl u i d i fi c a r e a i n d e p rta re a s e c re iilo r s e rea liz e a z prin: pstrarea reflexului de tuse (s nu fie de prima t me dic a me ntos !); nu ma i n t u e a s e a c , c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra dac vrs ta pe rmit e Co d e i n 0 , 3 mg/ k g d o z , d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3 4 -5 pic / z i ; t u e a p o a te fi p ro vo c a t p rin re s p i ra ii profunde , s c himba re a poz iie i co r p u l u i s u la co p ilu l ca re c o lab o re az un u or e xe rc iiu fiz ic (de exe mp l u r i d i c a r ea m i n ilo r). drenajul postural; asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt, ora l; tre buie a corda t mu l t a t e n i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide , de oa re ce mpre un c u a e rul ca l d i u me d , e s te me to d a c e a ma i e fic ie n t de me nine re norma l a v s c oz it ii (fl u i d i t i i ) se c r e iilo r i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra t rii n forme le s e ve re ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ; 1 fluidificarea prin ageni antispumigeni: n oxi ge na tor s e introduc e so l u i e d e C lNa 3 % s au 2 (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90) la 100 ml de a p d i st i l a t (!); agenii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina , s tre ptokina z a , hia l u r o n i d a z a , ac e til-cis te in a etc . n u i-a u dove dit e fic ie na , c u e xc e pia liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olv mu c u s u l n mo d ce rt); la c opil utiliz m ca e xpe c tora nt mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ), o c lorur de a moniu c omple x (1 fl a c o n 4 0 ml; 1 ml = 2 mg); s e a dminis tre a z n doz e de 3 1 0 p i c , o r a l, la c o p ilu l s u b 2 a n i; 3 15 pic , ora l, la c opilul ntre 2 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it i s u b fo rm d e a e ros oli s a u c omprima te ); c or t i c o s tero izii a u u rmto are le e fe c te : s uprim re a c ia e s utului co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib n d fo rma re a fi b robla tilor, re duc e bronhos pa s mul pro d u s d e h i st a min , red u c e ed emu l in fla ma tor (a c iune a a ntiinfla ma toa re a co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s it n s p ec ia l n infla ma ia c ilor re s pira torii, nu a p a r e n c h i mu l u i, c u s c o p u l d e a d imin u a ngus ta re a lu me nului c ilor a e rie ne : bro n i o l i t a c ut, larin gita a c u t, e tc. ; s e a dminis tre a z H emis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i, d iviza t n 4 6 priz e s a u Pre dnis on 1 2 mg pe kg/ z i , t i mp d e 4 7 z ile .
1

Permite, n plus, vehicu larea medica mentelor. Risc : suprancrcare (evitat prin reducerea cu

1/3 a cantit ii preca lcu la te).

193

b ) n p n e u mo p atiile s p as tic e (a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea sp a smu l u i b r o n ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e (a d r e n e r gi c e ) . i n c o n d iii n o rmale (o m s n tos ) n c a z ul inha l rii de a e ros oli c u bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin , d e exemp lu ) s c a de re z is te na la fluxul de a e r c u ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a, efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it n toa te a fe c iunile c i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ie p ro d u s prin irita re a c u c orpi s tr ini, pra f, ch i mi c a l e , a e r r e ce, infla ma ie ). B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z n 3 5 minute la a dre nalin s ol. 1% 0 0 , 0 1 ml / k g (0 , 2 0 , 3 ml), s . c., n func ie de v rs t doz a re pe t ndu-s e la n e vo i e d e 2 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite i n a e ros oli). T e o fi l i n a i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul n c c a 3 0 mi n u te. Se ad min is tre a z . 5 6 mg/ kg, la 6 ore , ora l. Pe ntru ad mi n i st r a r e a i . v. M io filin u l (a min o filin s a u e ufilin ), 1 fi ol de 2 ml, so l u i e 2 , 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lv n 10 ml gluc oz 5% s a u s e r fiz i o l o gi c ; a d min is tr m 4 mg/ k g/d o z , i. v. , la ne voie re pe t ndu-s e de 2 3 o r i .
Tratamentul sindromului cardio-vascular

n c a z u l a p ariie i s emn elo r i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve se mo d i fi c p o ziia c o rp u lu i, s e re d u c lic hide le , re gimul va fi de s oda t sa u h i p o so d a t i s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e i diure tic e. n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar i s e a dminis tre a z va s oc on s tric toa re (v. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar).
Tratamentul sindromului toxi-infecios (toxico-septic)

Tratamentul sindromului toxi-infecios (toxico-septic) inc lude me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le i c himiote ra pic e le ) i mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes t rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ). 1 . Tratamentul antiinfecios cu antibiotice a ) Al e ge r e a in iia l a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t i v r st a c o p i lu lu i. D u p even tu a la cu noa te re a a ge ntului inc rimina t (a d e se a d i fi c i l ) i a s e n s ib ilit ii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul in t i t . n c a z d e p n e u mo n ie, s u s p e c ta t s a u dove dit vira l e s te bine s s e a t e p t e 1 2 zile , ch iar n p re z e n a fe bre i na lte , f r a introduc e an t i b i o t i c e , c u c o nd iia c a b o a la s nu fie foa rte gra v , ga z da n e c o mp r o mi s i med icu l s viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa te re a su p r a i n fe c i e i b ac te rie n e. La s u gari n s , o a c ope rire e s te nec e s a r i e s te pru d e n t , c a de la n ce p u t s s e introduc un a ntibiotic (Pe nic ilin ; Amp i c i l i n ) . n p n e u mo n ia n o u -n s c u tu lu i s e vor introduc e de la nc e put dou an t i b i o t i c e . Se p re fe r trata me n tu l as o ciat: A mpic ilin + G e nta mic in s a u A mp i c i l i n + Oxac ilin (s au a lt as o cie re n tre o pe nic ilin pe nic ilina z o-re z is te nt i u n a mi n o gl i c o zid ), ad min is tra te i. v. n pneumonia sugarului i copilului mic, forme u oa re s a u me dii (f r s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate n ce p e cu Pe nic ilin G 100 000 u. i. /kg z i, la 6 o r e i n t e r va l , s au A mp ic ilin 1 0 0 2 0 0 mg/ kg, i. v. s a u i. m. , la 4 6 ore in t e r va l ( e fi c i e n t n c a z u l p n e u mo c o cu lui i H. influe nz a e tip B ). n caz

194

de r e z i st e n t a H. in flu en za e s e p o ate nc e rc a o c e fa los porin s a u Clo r a m fe n i c o l u l . n c a z u l fo rmelo r to xic e , s e va n cepe cu Oxacili n 200 mg/ kg/z i, la 4 6 o r e , i. v. + Clo ramfe n ico l 5 0 75 mg/ kg/z i, la 6 ore inte rva l, i. v. Di n mo me n tu l n ca re s e c o n firm e tio lo gia pne umoc oc ic s a u s treptoc oc ic do z e l e d e Pe n i c i lin se s c a d la 2 5 5 0 0 0 0 u. i. /kg/z i, la 6 ore inte rva l. Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z de Eritromic in 40 50 mg/ k g/ z i , a d mi n is trat n 4 d o ze . n p n e u mo n ia s ta filo c o cic s e u tilize a z o sc he m c u tripl a s oc iere . Pe n i c i l i n G + O xac ilin + G en tamic in (57 mg/ kg/z i); Pe n i c i l i n G + O xa c ilin + K an amic in (15 20 mg/ kg/z i ) s a u o ce fa l o sp o r i n + G en tamic in (O xac ilin a, se introduc e, de re gul , c nd nu me r ge p r i ma as o cie re s au tim c es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt la b e t a -l a c t a mi ne). n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z c himiote ra pie n d o z e ma r i ; C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i, n 3 doz e z ilnic e, ora l , sa u i . v. (Sep trin p en tru u z i.v. 15 mg/ kg/z i), s a u Lomidine (P e n t a mi d i n iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i ntr-o doz unic i.m. , timp de 10 1 4 ( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re ) (ta b . 3. 7 . )
Tabelul 3.7
T ra ta men tu l in f ecie i cu Pn eu mocy sti s carin i i n A ID S * T erap i e TMP S M Z D oz 2 0 mg/k g/zi, or e, 21 zi le i. v. la 6 In d ica i e Med icam en t de eleci e E f ect e advers e A n or ex i e, vr stur i, n eu tr op en i e g r eu ri, rash,

P en t amid in

4 mg/k g/zi, i. v. sau i. m. d oz u n ic, zi ln ic, 2 1 zile

A lt ern at i v de eleci e

D u rer e, ab c es s t er i l la locu l i. m. , azot em i e, n eu tr op en i e, rash , hipot ens iun e, pancr eati t, ari tmi e ven tricu lar P u in e ef ec t e ad v ers e Iri tar ea ci lo r a er i en e, tus e

P en t amid in aer o s o lizat

3 00mg/zi la adu lt (inha lar e cu nebu liz oru l) 3 0 min/zi, 21 zi le

E xper im en ta l la adu l i (p ar e cea mai de p er sp ect i v met od, f iind o t erap i e t op ic) E xper im en ta l la adu l i (un studiu, nec ont r ola t pe adu li cu A ID S )

Tr im et r ex at e

3 0 mg/m2/z i i. v. , o dat p e zi, ziln ic, 21 zile p lus L euc ovor in 20 mg/m2/ zi i. v. sau ora l, la 6 or e, 23 zi le D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi TMP : 20 mg/k g/zi, 21 zile ora l

N eu tr op en i e, tr omb oc it op en i e, rash, transa minaz e cr escu t e, mi opat i e per if eric Gr eu ri, vr stu ri, rash, transaminaz e crescu t e, n eu tr op en i e

D ap son e TMP

E xper im en ta l, numai la adu li

medicament cu aciune antileproas electiv.

* Indica iile la cop il sunt va labile i n cazurile n care pneu monia cu Pneu moc ystis carinii apare n a lte circumstane d ect inf ecia HIV.

195

La c o l a r i a d o le s ce n t s e n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilin G , s au da c se su sp i c io n ea z M yco p la s ma , cu Eritromic in 30 50 mg/ kg/z i, n 4 d o z e z i l n i c e, t imp de 1 0 zile. Du p v r sta d e 8 an i, T e tra c ic lin hidroc loric , ora l, n doz e de 30 4 0 mg/ k g/ z i n 4 p rize (s a u V ib ramic in ). Te tra c ic line le a u o bun difu z i b i l i t a t e p u lmo n a r i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie , s e a dminis tre a z i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i v rs t ). n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi, p n la te s ta re a s e ns ibilit ii, de o b i c e i , p e l n g an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e n tra ta me nt G e n t a mi c i n a i . v. s a u K an amic in a i. m. A soc ie re a A mpic ilin + G e nta mic in po a t e r m n e in e fic ie n t, fiin d n e c e s a r C olis tina , C a rbe nic ilina , A mi ka c i n , T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin din ge ne ra ia a 3-a . Ce fa los porine le au a va n t a j u l unei a c iu n i bune n pne umoniile cu s e c re ii ab u n d e n t e . n c a z d e ale rgie la p e n icilin , s e va nloc ui a c e s t a ntibiotic c u Er i t r o mi c i n 4 0 5 0 mg/ k g/z i o ral. n l e gi o n elo z E ritro micin e s te a n ti biotic ul de e le c ie . Pn e u mo n ia me n in go c o cic (c u s erotipurile ve c hi A , B , C , i c e le no i ) r e a c i o n e a z b in e la P e n icilin G . Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i r s punde bine la Pe nic ilin . n caz de r e z i st e n ( B. fragilis , d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul (3 0 4 0 mg/ k g/zi n 3 d o ze o rale s a u n pe rfuz ie i. v. ), C lora mfe nic olul sa u o c e fa l o sp o r in . b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e r s punsul la tra ta me nt a l fie c rui caz n p a r t e . To tu i, s e p o a te e s tima c pne umonia pne umoc oc ic ne c e s it un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . influe nz a e i s tre ptoc oc , mi n i m 2 3 s p tm n i. P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ne c e s it un tra ta me nt pa r e n t e r a l d e 3 s p tm n i, c a re s e va continua a poi nc 1 3 s pt m ni pe c a l e o r a l (n s p tm n a a 3 -a a 4 -a de boa l s e forme a z ba rie ra fib r o - c o n j u n c ti v n ju ru l lez iu n ilo r, ba rie r c a re mpie dic pe ne tra re a an t i b i o t i c e l o r ) . De i a n t i b io tera p ia pres c ris , a p are n t e s te c e a a de c va t , totui une ori fe b r a p e r si st , ce e a ce p re s u p u n e exis t e na de lic hid pleura l nc his ta t (ca r e va n e c e s ita d re n aj). n p rez e n t, da torit gre ut ilor n tra ta me ntul s ta fi l o c o c i e i p l eu ro - p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i, c loa zon ri, a pa riia ne p r e v z u t a p n e u mo to ra xu lu i . a . ) ace a s t pne umonie e s te c ons ide ra t i o a fe c i u n e ch iru rgica l , iar d a c evo luia e s te c e a s c onta t c ompone nta pl e u r a l fi i n d ma jo r, co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t ntr-un s e rvic iu de pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca l (d u ra t p relu n gi t numa i a a ntibiote ra pie i nu va re z o l va c a z u l ) : c ) R e gu l i n a d min is tra re a a n tib io tice lor: n fo r mele gra ve es te rec o man d a t, c e l puin iniia l, ca a ntibiotic e le s fi e a d mi n i st r a te n p e rfu zie i. v. i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore ); Da c d u p 4 8 o re d e a d min is tra re , un a ntibiotic nu- i dove de te efi c i e n a , e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la e a loa n e infe rioa re , un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic; exist te ndina de a fi s c hi mba t, or i se p o a t e c o n s tata c s e exac e rb ea z flora a s upra c ruia a a c iona t a c el an t i b i o t i c ; e st e ma i logic s s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic ) Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic (c e l p u i n ! ). S o lu iile mai co n c e n trate produc pe l ng durere inte ns i o fi b r o z a q u ad rice p s u lu i (c u c h io pta re ), c a re va ne c e s ita c ore c ie ch i r u r gi c a l . 196

n e ve n tu alita te a u til iz rii a d o u a ntibiotic e , a dminis tra re a lor nu va fi o p r i t d eo d a t . U n a n tib io tic (de re gul , c e l ma i toxic ) s e va s c o a t e d i n t r a t ame n t ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2 3 z ile . De c t e o ri es te p o sib il s s e o b in a ntibiogra m , e s te bine s se ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac iu n e in tit pe ntru a nu s e c re a re z is te n . 2 . Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c omb tute c u H e mis uc c ina t de hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n , i.v. i prin a s igura re a a c e l puin 10 g d e gl u c o z /k g/z i (treb u ie s avem ma re a te nie la volumul de lic hide ca r e se a d mi n i s trea z , n s p e c ia l i. v. , p re fe r ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s it ilor cu r e n t e sa u min i me , d eo are c e a lveo lelo r afectate nu le pl ace pe rfuz ia bo ga t sa u r a p i d , c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut).
Tratamentul simptomatic

1 . Combaterea febrei. A c e a s t a s e va face numai dac temperatura (l u a t i n t r a r e cta l) d e p e te 3 8 , 5 C s au da c dura ta hipe rte rmie i tre c e de 2 -3 z i l e ; se r e co man d mp ac h et ri re c i i a ntite rmic e C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) m rire a a portului d e l i c h i d e ; b a ie gen era l c u ap c a ld s a u c ldu ; 2) a ntipire tic e : Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 1 5 mg/ kg. , ora l (s a u re c tal, da c e s te n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 6 o re, s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirin ) 10 15 mg/ k g, o r a l l a fie c a re 4 6 o re, d a c te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v 4 0 ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s it n grip i va ric e l , m rind ris c ul pe ntru s i n d r o mu l R e ye ). A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie). *B o l n a vu l cu fe b r d e ap ro ximati v 4 0 C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort, p o a t e fi d e sh i dra ta t i greu d e e valu at. 2 . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de c ldur ume d p e a b do men , s o n d rec ta l i e ve ntua l M ios tin (1 fiol de 1 ml = 0 , 5 mg n eo s ti g min ) d in c a re s e a dminis tr e a z 0, 2 0,3 ml , i . m. sa u s.c . (p u tn d u -s e re p eta d u p 4 ore ). 3 . Hidratarea bolnavului i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e i a c i d o -b a z i c e , c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut, a gita ie i s a u c onvuls iilor fe b r i l e , t u l b u rrilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da c s urvin n evo l u i e . 4 . Ma n o p e re (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ia ple ura l , ple u r o t o mi a , d r e n aju l p le u ral, e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da c ap a r c o mp l i c a i i le p u lmo n a re re s p ec tive. MANIFESTRI PULMONARE N FC (FIBROZA CHISTIC) n p r e z e n t s e co n s ider c d e fe c tu l bioc himic de ba z n FC implic reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton, 1989). C u a jutorul stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic , fo lo s in d u - se un ma re num r de ma rke r -i A DN-p o l i mo r fi c i, s -a reu it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31), ntre ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . 1 1 ) i D 7 S23 (K M 19)(La throp, 1988; Fa ra ll, 19 8 8 ) . Ac e a st gen c o d ific s e c ven ele pe ntru re gla torul de c onduc ta n tr a n sme mb r a n o a s n FC, d e n u mit p re s c urta t C FTR , c u rol de re gla re a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran al ionului de clor. Es te a adar vorba ,

197

n FC d e u n d efe c t d e me mb ran c e inte rfe re a z tra ns portul ionului de cl o r . Mi c r i l e a p ei imp lica te n F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor de C l i Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z lume nul gla nde lor. In ma j o r i t a t e a e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z prin se c re ia a c tiv a C l , n t i mp ce N a l u rme a z p a s iv n s pa iul inte rc e lula r. A c e s t proc es are i mp o r t a n t maj o r p e n tru n e l e gerea patogeniei FC. C onc e ntra ia in t r a c e l u l a r a Cl d ep in d e d e u n s imp o rte r ba z ola te ra l N a -K -C l r e s pons a bil de gra d i e n t u l a c es tu i io n , d ire c io n a t e le c tro-c himic c tre s upra fa En e r gi a n e c e sa r es te ge n era t d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z . D e s c hide rea lan u r i l o r d e C l n me mb r a n e l e mu c o zale s e s olde a z cu o s e c re ie ra p i d a C l , u rmat d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. D ue tul gla nde lor su d o r i p a r e fa c e e xce p ie d e la a c e a s t re gul (s ingura e xc e p ie ), la nurile de C l fi i n d i mp lic a t e n tran s p o rtu l Cl n dire c ie opus de i s e c onforme a z ac e l u i a i p r i n c i p iu . D in ac e s t mo tiv mi c ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc iunile ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n e); ca urma re , produc e re a de s udoa re la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmal da r c onc e ntra ia n C l e s te e xc e s iv , n sc h i mb , v sco zita te a mare a s ec re iilo r organelor implic a te n FC (pa nc re a s, pl m n i , i n t e st i n , fic a t) es te co n s e c in a reduc e rii mi c rilor ape i, s ec unda r de fe c t u l u i d e se c re ie a C l. Locarea genei F C p e b rau l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul 1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilit ile d e te c t rii bolii. Ide nti fic a re a propriu-z is a ge n e i , 4 a n i ma i t rz iu (1 9 8 9 ), a c o n tribuit n plus la ide ntific a re a d e fe c t u l u i d e ba z d e s pre ca re am vo rb it. S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989) c n 68% ge n a FC p rez in t o de le ie a pe re chii de ba z e c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iia 5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri, p ro te ic e , n u mit C FTR , (re gla torul conduc ta ne i tr a n sme mb r a n o a s e n FC). La ce ila li 32% s e poa te a nticipa c a lte mu t a i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR , da r a c e s te a r m n s fie id e n t i fi c a t e n viito r. D ia gn o s ticu l d e ru t in a l FC i la purt tori, folos ind te h n o l o gi i AD N individual s a u n populaia general nu va fi ns p o si b i l f r i d e n tifica r e a a c e s to ra.

* Lo c a r e a ge n ei i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z din FC ma i importa nt de c t c e l e su b lin ia te e s te n s fa ptul c a u re u it s de a o exp l i c a i e c o mu n a d o u p e rtu rb ri care p re a u tota l dife rite : muc us ul v sc o s ( s r a c n a p ) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s , in t e st i n , p l m n ) i lichidul sudoral (c u c oninut norma l de a p da r c u co n c e n t r a i a e xce s iv n c lo ru ri. * R e fe r i t o r l a manifestrile pulmonare d in FC, c ons e c ina pre z e ne i muc us ului v sc o s n p a r e n ch imu l p u lmo n ar, treb u ie s ublinia t c a c e s tea re pre z int un t a b l o u p r e c o ce i d o min an t, fiind pre z e nta te la toi bolna vii. Ap a r l a n a t e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az , (s pt m ni, lu n i sa u a n i ) , p l m n ii fiin d la n a te re pe rfe c t norma li; c e a ma i pre c oc e ma n i fe st a r e e ste broniolit d a r n ici o ca uz nu poa te fi dove dit pe ntru

Tabelul 3.8
Ma n if est ri resp ira torii n FC N ou-n scu t Man if es tr i resp ira t or ii S ugar i c op i l mic C op i l mar e i ad o les c en t Br on it e r ecu r en t e, p n eu m on i e rec idi van t, polipi naza li, hemop tiz i e 1 , pn eu m om edi ast in , aler gi e bronh opu lm ona r (asp er gi loz ), deget e hipocrat ic e, cord pu lm onar c ron ic.

Tu s e pr ec oc e, Br on i olit s ever, tus e p er sis t ent cron ic, b ron it, bronh opn eu m oni e rec idi van t, ot it m ed i e recu r ent a lt ele 2 .

Piatra un ghiu lar a diagn osticu lui de FC est e, ns, con inutu l an or ma l d e cr esc ut

a l Cl i Na n sudoare iar la baza nelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga iilor asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl, ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e ctre Quinton.
1 Prin creterea vascu larizaiei peretelui bronic i datorit esu tu lu i de granu lai e repa rator, se p ot produc e eroz iuni vascu lare, cu risc d e hemoptiz ie. n p lus, pe msur ce b oa la

respira torie progreseaz, ex ist o pierd ere de artere mu scu lare mic i, asociat cu fenomen e de formare a anastomoz elor bronh opu lmonare i apariia hemoptiz iilor i pn eumotoraxu lui. ntr-un stadiu ma i avansa t pot fi gsite la p eriferia p l mnilor mic i zon e d e emfiz em adev rat, cu distru gerea p eretelu i a lveolar. Inj ecia este c omp licaia pu lmona r cea ma i
2

f rec vent. Semn ele d e a la rm a le inf ec i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scder ea apetitu lui, mrirea frec ventei acceselor d e tuse, wheez ing-u lu i i scd erea toleran tei la efort. La bolna vii cu FC boa la pu lmon ar obs truc ti v cr onic es t e n prez ent c ea mai f rec ven t cauz de moarte, comp licaiile respira torii inc luznd n afar de infecie i hemoptiz ie cordu l pulmonar i insuficien a cardiac. Mald igestia i ma labsorb ia duc la ma lnu triie (eecu l prosp errii) i l fac pe boln av i mai susc ep tib il la complicaii pu lmonare. Totui ca urmare a progreselor antibioterap iei i fizioterap iei rata sup ravieu irii a crescut mu lt n ultimii 30 de ani.

a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . S unt ns i c a z uri n c a re de butul bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv, n p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via , co n st n d d e a s eme n ea d in ma n ifes t ri d e tip bron iolit 2 , a lte ori a s pe c tul est e d e b r o n i t s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic i oric u m e voluia est e i n e vi t a b i l , c tre b ro n iec ta z ie 3 , fib ro z pulmona r i pie rde re de e s ut pu l mo n a r . Pr e z e n a mu cu s u lu i a n o r ma l d e v s c os fa c e c a le z iune a iniia l s fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . M u c u s u l v s c o s modi fic i motilita te a c ililor c a re nu -i ma i p o t e xerc ita fu n cia lo r d e cu rire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. Se cre ia mu c o a s c u v s c o zita te exce s iv s e comport c a o va lv , pe rmi nd in sp i r a i a i n greu n n d exp ira ia . P e m s ur c e obs truc ia bronhiole lor pro gr e se a z , o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r r m ne nc a rc e ra t i re s pira ia de vine
1

Prima manif estare respiratorie este tusea persistent care poate fi prezent chiar naintea

vrstei de o lun; nu are iniia l nimic carac teristic dar exprim afec tarea cilor a erien e inferioare. In iia l usca t, devin e ap oi spasmod ic, moniliform . Se asoc iaz curnd wh eez in g-u l, crete frec vena respiratorie, apar bron ite rep eta te cu carac ter astmatif orm, foa rte rez istente la trata ment. C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e s atr ag at en ia asupra unei even tua le FC i s f ac oportun dozarea clorurilor n sudoare.
2

Inf ecia faciliteaz ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar, ducnd la formarea de

microabc ese, focare d e a lveolit, fibroz pu lmona r, transformnd b oa la cantonat iniia l numa i la cile respiratorii inf erioa re ntr-o boa l a parenchimu lui. Dar progresiun ea relativ len t atest aprarea local eficient.
3

Broniectazia aprut ca urmare a distrugerii pereilor bronici, prin stagnarea secreiilor

i proc es inf la mator a re caracteristic distribu ia mu ltifoca l, cuprinznd ad esea i lob ii sup eriori i nepu tnd ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l.
4

Suprainf lama ia d e tip obstructiv p oate duc e la apariia unor bu le uriae c e se pot rupe n

cursu l tusei, rezu ltnd pn eu motorax uni- sau bilatera l, recu rent n 50% din cazuri.

199

to t ma i l a b o r io a s ; e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te , e xpira ia de ve n i n d p r e l u n git i u ier to are . C re te dia me trul a nte r o-pos te rior a l to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaie i d e tip obs truc tiv. A l turi de tulbur rile de ve n t i l a i e , c u h iperin flaie , a p ar i tu lb ur ri de tip atelectatic 1 , (dopurile de mu c u s o b st ru e a z co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ii bron ic e ). St a gn a r e a se c reiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i mi c r o b i e n e : st a filo c o c, H . in flu en za e i n s pe c ia l Ps . a e ruginos a ca r e c o l o n i z e a z p l m n i i 2 i, virtu al, n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te din se c r e i i l e b ro n ice , tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori g s ite la al i b o l n a vi d ec t ce i cu FC, ac e a s t curioa s s us c e ptibilitate fiind gre u de e xp l i c a t ) . n p lu s, in fe c ia fa c e c a mu c us ul s fie i ma i v s c os i ma i ab u n d e n t , st i mu l n d h ip e rs e c re ia i a cc e ntu nd obs truc ia bron ic , e s te agr a va t a st fe l e vo lu ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte ; s e produc e urm torul c e rc vi c i o s; o b st r u c ia i c u rire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie nt a bronhiilor fa c i l i t e a z i n fe c i a c a r e la rn du l s u a gra ve a z obs truc ia . Iniia l pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il; cu timp u l s e c ons tituie ns le z iuni morfolo gic e de t i p p e r i b r o n ic. Ca vitile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ie i nu ma i p o t fi a san ate . S e p ro d u ce a s tfe l ma i de vre me s a u ma i t rz iu bo a l a p u l mo n a r c ro n ic p ro gres i v, FC fiind o c a uz de boa l pulmona r cr o n i c l a su ga r, co p il i t n r, n evo luie , dis c hine z ia ve ntila torie e s te urma t d e t u l b u rri d e p erfu zie a lveo lar . R e z ult a c idoz i hipe rc a rbie ; sc a d e c a p a c i t a t e a vital ; s e d ez vo lt h ip o cra tis mul di gita l (unghii n s tic l de c e a so r n i c ") . n a ce s t s ta d iu , b oa la p u lmona r c ronic domi n nu numa i ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar i p ro gn o s ticu l. Co rdul pulmona r re pre z int de a s e me ne a un t a b l o u fr e c ve n t n s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re . * Alte manifestri respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ilor su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a l , p an s in u zita, o tita me die c ronic . *
1

re s pira torii

Atelectazia, de asemenea relativ frecvent, este de obicei situat n lobul superior fiind considerat cea mai frecvent cauz de atelectazie lobar necongenital

drep t, FC la sugar.

2 C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ( n s p e c i a l c u P s. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t i , p r a c t i c , in evitab il dar i infeciile vira le, a lergenii sau alte substan e iritan te se pot nscrie ca

factori exogeni care exacerbeaz i agraveaz manif estrile respiratorii. n bronhii se acumuleaz sec reii vsc oase, toxin e bacterien e, media tori c himic i ai inf lama iei en zime proteolitic e proven ite din bacterii sau din neutrofile. Aceste su bstane nu pot fi elimina te eficient i au ca efect a lterarea cilor resp ira torii, stimu larea suplimen tar a secreiei de mucus, agra vnd obstruc ia bronic. Colo nizarea bac terian p e termen lun g a cilor respiratorii inferioa re are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maiei loca le. Bolna vii cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcion a l mai bun, deteriora rea funciei pu lmonare fiind mai lent, n comparaie cu cei cu hipergammaglobulinemie care dispun de mai multe complexe imune. H isto p a lo lo g ic, s e c o n s t a t h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n i i l o r , h i p e r t r o f i a i hip ercrinia epiteliu lu i bronic. n lu men ex ist muc us abundent PAS pozitiv. Asociat ac estor leziuni sp ec ific e ex ist in filtrate infla matorii, tu lbu rri d e ven tilaie (d e tip hip erinf la ie sau atelec tazie), iar avansat, n evoluie fibroz p eribron ic i ecta zii bronic e.

200

Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n lu n g * Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le , in t i t i co n tro ve rs a t p ro fila c tic ; dre na jul pos tura l; fiz iote ra pia ; in h a l a i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au f r a ntibiotic e ; c ort pe ntru ae r o so l i z a r e ; mu co litice .
Noi opiuni terapeutice n boala pulmonar din FC*

1. Terapia antimicrobian 1 a . Me d i c a ia antistafilococic: 4 p r i z e , o ral s au E ritro mic in

(F lu)c loxa c ilin 5 0 mg/K g/z i, n

50 100 mg/ kg/z i, 4 prize ora l; calea

* S e baz eaz pe cun otin ele ac tua le, dintre care su bliniem cteva. n felu l lo r, infeciile pulmonare sunt unice depinznd de 4 factori: leziunea subiacent, msurile de aprare ntreprinse de gazd, caracterele unor specii bacterien e i cronicitatea infeciei (cu potenial pentru vtmri imunopatologice). implicate: dopurile de mucus, infecia i n FC opereaz un cic lu vic ios n care sunt infla mata (o regla re deficien t a canaturilor

CI este d efec tu l d e baz); locat p e memb rana apica l a celu lelor epitelia le, acest def ect induc e d esica rea secreiilor, creterea v sc ozitii mucusu lu i i reduc erea clearanc e"-u lu i (curirii) muc oc iliar(e). Sunt comun g site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni par s joace rol n produ cerea vt mrilor tisu la re. Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ sczut prec oc e n evolu ia bolii i crete u lterior, ducnd la forma rea c omp lex elor imun e care activeaz granulocitele i macrofagele, incitndu-le s elibereze o varietate de mediatori. Prez en ta c omp lex elor imu ne i granu locit-ela staz ei n secreiile b ronic e i n pla sm i prez enta d e metab olii a i cola genu lu i n urin se c oreleaz cu o stare c linic proa st. Nivelul crescut al unor enzime (elastaza, mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea esutu lui pu lm onar. Fa ct or ii bact eri ei m odif ic u lt er i or a tt esutur i le c t i r spunsu l i mun. O remarcab il caracteristic a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizeaz boln a vii germene cu la FC este producerea unui tractul respirator i are p olizaharid mucoid ef ect antifagocitar. care mrete aderenta acestui Supresia fagocitar att prin

polinuclearele leucocitare ct i prin macrocitele alveolare exercitat de ctre exopolizaharid i ex otoxina A este in vocat de ctre unii exp erimenta tori. Alte produse elab orate de Pseud omonas aeru gin osa (elastaz a i a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor de aprare ale gazdei i duc la distrugeri tisulare. Se schieaz n acest mod at t rspunsuri imun e spec ific e ct i nesp ec ifice a le gazd ei care con cur la apariia bolii pu lmona re. Trebu ie s fie ns sublin iat i faptul c infeciile cu Pseud omonas au un rol important n fazele avansate ale bolii, odat cu vrsta colonizarea devenind prevalent i exacerbrile devenind mai frecvente. n faza precoce a bolii se implic ns stafilococu l auriu i uneori H. influ enza e (preferin a pentru stafiloc oc nu este bin e neleas dar a fost su gera t c sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonar cron ic, predispu nnd abia apoi la infec iile cu Ps. aeru gin osa iar d etec tarea H. influ enza e este dificil). Au mai fost d ovedite: c o l o n i z r i c u P . cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) , C h l a m y d i a i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e n unele exac erb ri), viru su l sinciia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb rile la b olna vii coloniza i cu Ps. aeru ginosa ). Simptomele exac erbrii infec iei inc lud : ac cen tuarea tusei, creterea cantitii, purulenei i vscozitii tusei, accentuarea dispneei (mai ales efort), ind isp oziia, inap etena, pierd erea p ond era l, febra i leuc ocitoza (u ltimile dup dou

simp tome sun t oca ziona le). Prin cu ltu r poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativ severitatea infeciei; probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigur specificitatea, elimin interferenele n caz de antibioterapie anterioar i permit identificrile din culturi cu amestec de germen i. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta t de aspec tele rad iologic e i de modificrile funciilor pulmona re; exa c erbrile pot fi detecta te prin scd er ea volu mu lui ex pirat or f ora t pe 1 s sau FE V 1 , i prin capacitat ea vi ta l f orat ;

201

i.v. a r e n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i n 4 priz e, Eritromic in 50 1 0 0 mg/ k g/zi, n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50 100 mg/ kg/z i n 4 p r i z e , c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric . b . Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilin 50 mg/ kg/z i, n 4 p r i z e , o r a l i, i. v. : 1 0 0 1 5 0 mg/ k g/z i , de a s e me ne a n 4 priz e ) s a u Amo xi c i l i n p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c e xis t la c ta ma z a (+ ) ; sa u C o t r i mo xa z o l 6 3 0 mg/ k g/zi, o ral, n 3 priz e s a u C e furo xi m (o ce fa l o sp o r i n d in ge n era ia a 2 -a a c tiv, c a i C e fa ma ndol, n infe c iile cu H. influenzae) 30 mg/ kg/zi, n 2 p riz e, o ral (i. v. ; 100 150 mg/ kg). c . Me d i c a ia a n tip s e u d omo n al : C ip roflo xa c i n (C iproba y), o c hinolon di n ge n e r a i a a 3 -a , 3 0 mg/ k g/zi, n 3 priz e , ora l; c a terapie
n formele uoare i medii de boal modificrile radiologice se coreleaz cu cele ale funciei pulmonare dar n formele a vansa te c orela ia d isp are, funcia pu lmonar d even ind sin gura metod d e eva luare; n a cest mod, la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman i Ka lcz ys ki pen tru FC (acti vi tat e, examinar e f izic, nutrii e i radiograf i e toracic ) trebui e adu gat un al cincilea: funcia pulmonar.
1

Referitor

la

terapia

antiinf ecioas

trebuie

bine

evaluate:

indicaiile,

beneficiile

profilactic e, tipu l de med icamen te folosite, doz ele optime i dura ta trata men tu lui. Scopurile terapiei sunt: reducerea severitii i duratei exacerbrilor, prelun girea p erioad elor lib ere d e exac erbare i minima lizarea daunelor (vt mrilor). Eva lu area eficienei are n ved ere: reduc erea volumu lui i puru lenei exp ec toraiei, ameliora rea funciei pu lmonare i cret er ea gr eu t ii boln avu lui (r eveni r ea FE V , i a gr eut i i corp ora le la va lori le an t eri oa r e exacerbrii reprezint indicii de valoare pentru afirmarea ameliorrii; testele funcionale respira torii vor fi efec tuate sptmna l, con tn du-se pe faptu l c terapia exac erbrii durea z obinuit 23 sptmni). Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare dect n a lte infecii, disc repana in nd de polimorfismu l p opulaiei bacterien e, ex isten a tu lp inilor susc eptibile a l turi de cele rezistente, va ria iile n penetrare i in teraciunile lo ca le cu celu lele i protein ele, anta gon izarea activitii bac terien e d e c tre factori din spu t. n p lus, farmacoc in etica mu ltor antibiotice este diferit la b olna vii cu FC , aprnd niveluri n ser i sput surprinz tor d e mici (n spec ia l la aminoglic oz id e i ureid op en icilin e). Doz ele vor fi astfel monitorizate prin determinri serice, evitndu-se ef ectele toxice. Obinuit se prescriu antibiotice numai dac au fost detectate exacerbri dar sunt muli pediatri care rec omand i o terapie profilac tic c ontinu sau intermiten t (dar regu lat), terap ia profilactic viznd n sp e cia l preven irea c olonizrii cu stafiloc oci; profilax ia pentru infec ia pseud omona l cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectiv (este ns insuficient doved it pe termen lun g; disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele avan taj al admin istrrii ora le, la domic iliu ). Selecia germen ilor mu tant- rezisten i preexisteni i dez volta rea rezistenei la c ei in iia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e i mod ificrile p eriodic e, ale bateriilor de antib iotic e folosite. La capitolu l a legere se va ine seama c diferitele aminoglicozide i ureidopeniciline (azlo-, melsoi pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten a germenilor este n cretere iar ef ectele toxic e p otenia le a le un ora nu su nt de n eglijat. n schimb rez istena la cefa losp orin e (c eftazidim, de exemp lu ) este aprec iabil mai sczut ; cefa losporin ele p ot fi recomandate izolat sau n asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul c mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorri c linic e i a le funciei respiratorii similare cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e; n plu s, acest antibiotic mai este eficac e i n infecia cu P, cepacia n care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l, Ciprof loxac ina, Amiloridu l plus Tobra mic ina i Cloramfenic olu l). Chinolon ele (Ciprof loxacin, de ex emp lu ) sunt efic ace n infec iile cu Ps. aerugin osa (se administrea z ora l) iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. Este de asemenea ef icac e n tra tam en tu l inf ec ii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em.

202

i. v. : a mi n o glic o zid (A mi k a c in s au T o b ra mic in ) 10 i re s pe ctiv 30 m g/ k g/ z i , n 3 p riz e (s e aju s teaz doz a n func ie de nive lul s a n g vi n ) sa u o co mb in aie T ica rc ilin /A zloc ilin 450 mg/ kg/ z i n 4 priz e cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin (M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i, ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ia a 3-a i. v. s a u n p e r fu z i e co n ti n u ; s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t, 300 mg/ k g/ z i , i . v. n 4 p riz e ; s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i, i. v. , n 4 priz e. P e n t r u a d mi n i s tra re n inhalaii: T o b ra mic in 80 mg la o inha la ie , s a u n a so c i e r e c u o ureid o p en icimin 5 0 0 0 mg la o inha la ie , a mbe le de 2 3 o r i / z i ( su b lin iem c ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c me n i u n e l a vr e o rela ie c u v rs ta s a u gre u tate a bolna vului). 2 . Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluie s alin c u s a u f r un a ge nt mu c o l i t i c i u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit. 3 . Fizioterapia toracic a . Tehnici convenionale: p erc u ie tora c ic , vibra ii, c ompre s iune . b. Tehnici moderne.
Att cele convenionale ct i tehnicile moderne se fac mpreun cu drenaj ul postural i tuse asistat". Drenajul autogenic i tehnica expiraiei forate (ambele, metode speciale de tuse) nc ea rc s nl tu re c omprima rea cilor resp iratorii n cursu l expira iei prin reduc erea presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. Presiunea expiratorie pozitiv mascheaz fizioterapia urmrind acelai scop prin expirarea mpotriva unei rezistene la fluxu l extern de aer (adaptat individual ntre 10 i 15 cm H20). Exerciiul f izic promoveaz c learanc e-u l (cu r ir ea) p l mni lor i am eli or eaz c ondi ia f iz ic a b olna vi lor cu F. C . N oi le tehnici n ec esit coop era rea bolna vilor i sunt greu de rea lizat la copiii mici i la cei cu boa l foarte sever. Obin erea unei ind ep end en e fa de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase. Fiz ioterapia toracic nc ea rc s comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r.

4 . Tratamentul complicaiilor 2 . a . Hemoptizia: ap are n 5 % d in c a z uri, fiind fa voriz a t de gra vita te a le z i u n i l o r i d ec la n at d e e xac e rb rile infe c ioa s e ; loc a liza re a s e diului nu e st e u o a r d e i u n ii b o lnavi p rec iz e a z o z on de ple nitudine s au du r e r e ; a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos ; c e a ma i bun me tod e s te bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tic i te ra pe utic he mos ta z prin co mp r i ma r e i agen i vas o co n s tric to ri (va s opre s in , fie i. v. n bolus fie n p e r fu z i e , c u efe c te fo arte b u n e ). b . Pneumotoraxul (s e co rele a z p ro b a bil c u de z volta re a de s nge r ri su b p l e u r a l e i o b s truc ia c ilo r re s p irato rii c u s e c re ii te na c e "); bolna vii pre z i n t sc u r t a re a a c ut s a u s u b ac u t a re spira ie i, dure re (junghi) tora c ic ( ). Tr a t a me n t u l e s te n trep rin s d ac nu a pa re re mite re a s ponta n sa u d a c si mp t o mele s u n t fo arte s e vere , c ons t nd n dre na j torac ic , rez ult nd n r e z o l u i a a ce s te i c o mp lic a ii; p o t n s a p re a re c ure nte , ne c e s it nd i al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge ni c himic i n ca vi t a t e a p l e u r a l s au p lis are a c h iru rgic a l a ple ure i pa rieta le (a mbe le me t o d e p a r s fie e fic ie n te). T ran s p la n t ul pulmona r r m ne o proble m
2

Sunt

considerate

complicaii respiratorie.

majore

ale

FC

hemoptizia, un mod

pneumotoraxu l, comun de

cordul n

pulmonar i insuficiena formele severe.

Broniectazia

este

evoluie

203

c . Cordul pulmonar i insuficiena respiratorie s unt c e le la lte dou co mp l i c a i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . H ipoxe mi a de vine tot ma i p r o n u n a t p e m s u r c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z , oda t cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven t a h ip e rc a p n ie i. Poa te fi c t va ti mp a s impto ma tic da r apoi se n so e te de s imp to me (c e fa le e ma ti na l da tora t sc d e r i i n o c t u r n e a sa tu rrii o xigen u lu i). H ipoxia s e agraveaz, de as emenea, la efo r t la b o l n avii cu b o a l avan s at a c ilor re s pira torii ris c ul hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s c d ere a FEV , la 60 65% din norma l. Hi p o xe mi a va fi trata t c n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85 90% a dminis tr ndu se o xi ge n su p li men t ar, c u b e n efic ii n c inc e rte . Pe rioa dele re c ure nte de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z h ip e rte ns iune a pulmona r i c or pu l mo n a l e , sc u rt n d d u ra ta s u p ra vieu irii. d . Al t e c o mp lica ii in c lu d i a s p ergiloz a bronhopulmona r a le rgic (c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s , a pa riia de a nticorpi IgG i Ig E , t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive , bronhos pa s m, infiltra te pu l mo n a r e va r i ab ile, e o zin o filie ) ca re s e tra te a z c u c ortic os teroiz i, z ilnic , 1 5 l u n i , a po i cu o s c h em a lte rn at (la 2 z ile , de e xe mplu) 6 lu n i . T r a ta me ntu l b ro n ie c ta z ie i, p rin cip al moda lita te e volutiv a bolii a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. 2 1 3 ). * Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple t a s upra tra ta me ntului FC , a fo st c o n s id era t n e c e s a r i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea n s i a me liora t . * Tratamentul manifestrilor digestive** 1. Ileusul meconial al nou-nscutului. a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te in (M uc os ys t) n c lis m (p o t d i z o l va d o p u l me c o n ia l). b ) Intervenie chirurgical. Pro ximal de obs truc ia inte s tina l pot fi g si t e a t r e z i e in te s tin al s a u vo lvu lu s , fiin d ne c e s a r re z ec ia . 2 . Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) i invaginaia la c opilul ma r e . a ) Rezolvare nechirurgical (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te in ora l, lic h i d e i u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l; c hia r i inva gina ia poa te fi r e d u s u n e o r i p rin clis m ). b ) Intervenia chirurgical p o a te fi u n e o r i ne c e s ar . 3. Insuficiena pancreatic. Extractele pancreatice: C o ta z ym, C ota z ym- S, V ioka s e , Fe s ta l Di ge st a l , Me z ym, K reo n , Pan cre o n c a ps ule , dra je uri s a u pulbe re ad mi n i st r a t e n cu rs u l mes e lo r 1 . D o z e l e de enzime pancreatice de nloc uire (s u b st i t u i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te , a v n d c a obie c tiv re duc e re a num rului
** P romovarea nutriiei inc lud e: dieta b ogat n protein e i ca lorii, i srac n lip id e; sup limentu l d e c lorur de sodiu n a limen taie; fermenii pancreatici d e sub stituie (metod decisiv!); adaosul de vitamine. A fost Considerat necesar digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorat ea nsi.
1

abordarea

terapiei

bolii

Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatin pulv., granule sau granule enterice filmate (mic rosfere en terice filmate), cu adaos de bicarb onat d e sod iu. Enzimele pancrea tic e diminu eliminarea fecal a acizilor biliari; adaosul de sruri biliare nu are efect; cimetidina nu amelioreaz constant starea grsimilor din ser.

204

de sc a u n e l a 1 2 s cau n e , fo r mate p e z i 1 . Sunt a de s e a indic a te 1 2 c a ps ule la gu st r i . En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ). Ne c e sa r u l d e en zime d e n lo c u ire p o ate s s c a d s a u s c re a s c c u v r st a . Pe r si st e n a d iare e i n ciu d a a d min is tr rii c ore c te a e nz ime lor tre buie s n e fa c s n e gn d im i la a lte c a u ze. Dieta 2 . Va fi b o gat n proteine i carbohidrai, e vit ndu-s e s teatoreea exc e si v ; c a su r s de grsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onin M CT (P o r t a ge n , d e e xemp l u ). Po limerii d e glu coz i gus t rile boga te n prote in su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic i nutritiv . La unii bolna vi cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficiene de dizaharidaze s a u ma ni fe s t r i celiachiforme ca r e fa c n e c e s ar res tric ia u n o r d iz a h aride implic a te , s a u a glute nului. Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z d e s o ia e s te ne c e s a r la c e i c u edeme hipoproteice p r i n deficit de absorbie a proteinelor. Vitamina E n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100200 u/z i) e s te re c oma nda bil . Clorur de sodiu ad u ga t n d ie t , s uplime nta r, 1 g/z i p n la v rs ta de 2 a n i i 2 g/z i du p a c e a s t v rs t este re c oma nda t la bolna vii e xpu i la h i p e r su d a i e e xce s iv (p rin fe b r, c ld u r a mbie nta l e xc e s iv ) i la c e i cu h i p o n a t r e mi e . C . Suportul psihosocial: m s u ri p s ih o lo gic e , s oc ia le i fina nc ia re s pe c ia le ; co n si l i e r e a t e n t n p erio ad a d e d u p s ta b ilire a dia gnos tic ului. MANIFESTRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE) N INFECIA HIV Boala p u l mo n ar e s te co n s id era t c e a ma i c o mun (o bi nuit, fr e c ve n t ) c a u z d e mo rb id itate i mo rtalita te la c opiii c u infe c ie H IV ,
1

Pentru Viokase pulv. a fost recomandat urmtoarea schem:

se nc ep e la su gar cu 1/2 lin guri la o mas d e lap te p lu s 1/2 lin guri pentru o mas solid"; la copii: 26 tablete Viokase (sau 13 capsule Cotaz ym) la fiecare ma s + 2 tablete pentru o mas-supliment de lapte.
2

n princip iu, i n f ormu la r e ma i comp let, dieta n FC va in e s eama d e urm t oar ele: va fi bogat n ca lorii, protein e (la su gar, sub forma hidroliza telor de

cazein) i hidrocarbonate (monozaharide i eventual zaharoz); se va opera o restricie moderat de grsimi, cu sau fr adaos de MCT; va fi suplimenta t cu un prepa rat mu li (p oli)vitaminic n doze dub le fa de dozele standard, cu un preparat de enzime pancreatice eficient i n unele circumstane cu un antibiotic antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa t); Pot fi avute n vedere urmtoarele alternative dietetice: a. b. c. d. e. a. b. c. laptele uman, la su garii mici, fr intoleran la lac toz; formu l umanizat, standa rdizat, de lapte, n amestec 1:1 cu pulb ere de lapte ecremat, p lus un polimer de gluc oz ; Progestimil (c on in e hid rolizat d e caz ein i este lipsit d e gluten, la ctoz i zaharoz); Porta gen (prac tic, fr lactoz, cu grsimi numa i sub form de MC T; c onin e gluc oz i zaharoz); Alimenta ie paren tera l n stri critic e i p e o p erioad de timp rez onab il. De asemen ea, nu va fi omis posib ilita tea sup liment rii dietetic e cu : ulei vegetal coninnd MCT; concentrate proteice pulvis; un polimer d e gluc oz (P olyc ose).

205

fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ic evide nia bil , n multe c a z uri e s te vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria n 1 s a u vira l . Fre c ve nt co p i i i d e z vo l t n s in fe c ia p u lmo n ar cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie al ve o l o c a p i l a r c u b lo c a lveo lo c a p ilar). Exis t ns la c opiii infe c ta i H IV i o a l t c a u z (fo rm ) d e b o al p u l mo na r inte rs tiia l c ronic c u bloc pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar, re s p ec tiv, n in fe c ia c u H IV , pne umoni a inte rs tiia l lim fo i d ( L IP) 2 . LIP, d e n u mit d e a s e me n ea hiperplazia limfoid pulmonar a crei et i o l o gi e r m n e n c n e c la r , a fo s t raporta t c u o fre c ve n ma i ma re dec t se e va l u a s e . Clinic, e vo lu ea z cu d is pne e i hipoxie pro gre s ive , n ge ne ra l n a fe b r i l i t a t e i fr mo d ific ri la p e rc u ie i a us c ulta ie. R a diologic , a pa re un mo d e l n o d u lar d ifu z, u n eo ri c u l rgire a me dia s tinului s upe rior i a h i l u r i l o r . T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e m n tor pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. Pa ra c linic (prin exa me ne le de la b o r a t o r ) d i fe r e n ie re a n tre L IP i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii) ap a r e a fi n s mu lt fac ilita t : n ti mp c e LIP s e as ociaz cu o marcat hip e r ga m ma gl o b u lin e mie i la c tic d e h i d r ogenaz s czut, PCP realizeaz mo d i fi c r i i n ve rs e ale ac e s to r d o u c ons ta nte, i, n s pe c ia l, hip o ga m ma gl o b u lin e mie . Ca diagnostic diferenial, tre buie ns s ublinia t po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u b o li. C onfunda re a e s te i ma i pla uz ibil da c b o l n a vu l cu in fec ie H IV are i o infe c ie pulmona r s e c unda r, ca r e mo d i fi c mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntit i. Exa me nul his topa tologic a re o va l o a r e i n c o n tes ta b il: n L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribron ic e i pa r e n c h i ma t o a se, fo r mn d n o d u li i o infiltra ie di fuz inte rs tiia l i p e r i b r o n i c c u limfo c ite i p las mo cite . n s f r it, o a s oc ie re ne c la r a LIP r e i n e a t e n ia: in fec ia p u lmo n a r c ro n ic , a s oc ia t c u virus Eps te in -B a rr (EB V) . n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ie H IV : E SB -ADN i E S B-A D N n es u tu l pulmona r, da c a ce tia s ufe re a u de L IP 3 . C a n o ric e bo a l p u lmo n a r c ro n ic la c opiii infe c ta i H IV ; tra ta me ntul r m n e o p r o b l e m fo a rte c o mp le x. n c o n d i iile n c a re s ero p re vale n a H IV poa te fi ridic a t da r re s urse le su n t l i mi t a t e , e s te su ge ra t u rm to are a de finire pe dia tric a infe c ie i H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric ( ) va fi s u s p e c ta t( ): 1 . La t oi s u garii c u h o s p ita lis m. 2 . La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in t unul s a u ambe le din urm toa re le se mn e c l i n i c e : a ) d etre s res p irato rie ge n era t de o infe c ie a c ilor re s pira torii in ferio are ; b ) limfa d en o p atie gen era liz a t .
1 ex emp lu) ex emp lu). n cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omun (cu Salmonella, de sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella, sau cu Proteus, de

2 S-a considerat c cea mai frecvent este infecia cu Pneumocystis carinii dar c este mai caracteristic LIP. 3 putea EBV. fi Contribuia etiologic a EBV rmn e nc incert i unii cercettori apreciaz c LIP ar un rezultat al interaciunii a dou virusuri dintre care unul este

206

ABORDAREA COPIILOR CU INFECIE HIV l SIMPTOME RESPIRATORII

Mu l t e mb o ln viri a s o cia te i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie n dob ndit se d a t o r e a z a a c u m a m a r ta t bolii pulmona re . A m a r ta t ns c a c e t i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis ca r i n i i c i i c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puin c omuni, inc luz nd vi r u su l si n c i i al res p irato r (R S V ), ad eno virus urile , virus uril e pa ra gripa le , pe r t u ssi s, St r e p to co cc u s p n eu mo n iae i H a e mophilus influe n z a e . Simila r, ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ia cu c ito me ga lo virus (C M V ), M yc oba c te riu m avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) i C an d id a s pp . C nd un s uga r a nte rior s n tos est e n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV , es te ma i mic de 15 luni v rs t i s e p r e z i n t c u d etre s re s p irato rie, c lin icia nul va a ve a n ve dere c aceas t bo a l p o a t e fi d ato rat u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opil rie i s a u s impto me le sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ii oportunis te as o c i a t c u b o a la H IV . O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a rta t n ta be lul 3. 9 . n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o v rs t ma i mic
Tabelul 3.9
A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecia HIV i care au d etres resp iratorie*

D etres resp ira tori e acut ci tablou radiograf ic Msu ri le in i ia le v o r inc lud e: H em ocu ltu r i i u rin p ent ru H . inf lu enza e, anti gen S . pneumon ia e. A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid a V S R ; culturi viru s. Tamp on a r e n azof arin gian p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia S n g e p en tru s er o lo gi e E BV . Tamp on a r e f arin g ian, urin pen tru cu ltu r C MV . E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez ena r et ini t ei C MV . S GO T, S Q P T, LD H. D et er min a r ea P O 2 arteria l. Radiografie toracic Mo d el inte rst i ial difu z S u ciu n e t rah ea l p r of und (la bolna vi i in tuba i n u mai) p en tru cu ltur bact er ian i vira l i co lo ra i e ar g en t ic pen tru P n eu m oc yst is. S tart cu terap i e ad ec va t p en tru vr st, p lu s Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol i P reg ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 n cursu l a 24 48 de or e D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru ex p lo rar ea i m ed ia t A mn ar e b ron h os c opi ei In d i vid u a liza r ea t erap i ei *
1

Model neinte rst i ial S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vrs t

Fr dia gn ost ic N ici o schi mbar e Br on h osc op i e

N eschi mbat agra var e or e

la

sau 48

V in d eca r e am eli orar e or e

la

sau 48

Copii nscui din mame HIV Ac + i/sau sugari cunoscui a fi HIV Ac + Lavajul bronhoalveolar a fost gsit a fi cel mai de folos. Daca acesta nu este

disp onib il p oate fi nec esa r biopsia pu lmonar.

207

de 1 5 l u n i i s e p re z in t cu u n mo d el i nte rs tiia l la ra diogra fia tora c ic , se fa c e i n i i a l o e valu are n ein va z iv. S e inc lud c ulturile ba c te rie ne i vira le , de t e r mi n r i l e PO 2 n s n ge le arte ria l i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i. Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia n a de c va t v rs te i. n a diie, TMP -SM Z e st e in iia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. D ac nic i o e t i o l o gi e n u es te g s it n c u rs d e 2 4-48 de ore i boa la c opilului nu se a me l i o r e a z s e mn ifica ti v, s e ia n dis c uie ne c e s ita te a de a pra c tic a bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a r d es c his , de pinz nd de dis ponibilita te a ac e st o r p r o c e d u ri. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r i biops ia tr a n sb r o n i c p o t g s i a gen tu l e tio lo gic n 9 5 % din c a z uri c u infe c ie pulmona r . La c o p i i e xi st p u in e p u b lica ii n a c e s t s e ns . Es te ne c la r ca re proc e dur est e ma i b u n d ar s e p a re c la vaju l bronhoa lve ola r d infor ma ii ma i bu n e d e c t l a vaju l b ro n h io la r. D u p e valu are a iniia l a c opiilor s e ropoz itivi ca r e p r e z i n t i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . D a c nu se o b i n e ame lio rare s e rec o man d b ronhos c opie s a u biopsie pulmona r de sc h i s . T r e b u ie amin tit c 5 -1 5 % d in a d u lii c u A ID S i s imptome re s pira torii da r c u r a d i o grafie n o rmal p o t fi d e mons tra i bronhos c opic c a u PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). O da t c e dia gnos tic ul a fos t sta b i l i t , t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. M e dic a me ntul de e le c ie r m ne Co t r i mo xa z o l u l i. v. n d o z to ta l ziln ic de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m, divi z a t n 3 -4 p riz e , z iln ic, p en tru 2 -3 s p tm ni. C otrimo xa z olul i Pe nta midina su n t e ga l d e efic i e n te n trata me n tu l iniia l a l PC P n A ID S c u su p r a vi e u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte re p r e z i n t o p ro b le m d e mai mic imp o r ta n la c opil. N oile me dic a me nte n sc r i se n t a b e lu l 3 .7 n u au fo s t n c folos ite de c t la a dult. A lte forme de p n e u mo n i e i n te rs tiia l s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis t puin e xpe rie n n t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva i de gua noz in . i pne umonita cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. S-au fo l o si t C l o fa z a min a, A n s amic in a, A tio na mida , C ic los e rina i A mika c ina . LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e i d eb u tu l es te obi nuit ins idios. S-a u folos it imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi n ca z u rile d e de te riora re c linic ma rc a t , c u ta h i p n e e i sc d erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. D oz a folos it a fos t de 2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral, z iln ic, c u trece re ulte rioa r la te ra pia a lte rna nt .

SUPURAIILE PULMONARE
BRONIECTAZIA (DILATAIA BRONIC; ECTAZIA BRONIC) B r o n i e c t a zia es te o a fe c iu n e cro n ic bronhopulmona r , da torat m ririi ca l i b r u l u i i d e fo rmr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm), infe c t rii lo r c r o n i c e cu s up u ra ie b ro n ic (br onhore e purule nt ) i s c le roz e i pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ice . Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va t de oa re c e e xprim numa i dil a t a r e a , n u i d is trugere a e s u tu lu i b ro n ic c u a c umula re a s e c re ie i purule nte i n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar. C h i r u r gi i vo rb e s c d e b lo c b ro n ie c ta z ic , termen care exprim mai co r e c t l e z i u n e a, n se n s u l c a c e a s ta i n teres eaz ntotde a una a t t bronhia ct i p a r e n c h i mu l (n ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e s u n t ma i i mp o rta n te d ec t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s u: a te le c ta z ii, he p a t i z a r e , mi c r o ab ce se ). Etiologie. Bo ala re c u n o a te c a u ze c onge nitale i dob ndite. 208

1 . Cauzele congenitale fac c a b ro n iec ta z ia s s e ma nife s te pre domina nt n p r i mi i 5 a n i d e via , ce e a ce s u gere a z c unii s uga ri s unt pre dis pu i la b r o n i e c t a z i e d in ca u za s tr mt rii lu menului bron ic s a u a modi fic rilor n st r u c t u r a n o rmal a b ro n h iilo r. E xe mple : s indromul i mobi lit ii c ilia re (si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s t d in b ron ie c ta z ie , de xtroc a rdie i s inuz it , s in d r o mu l Mo u n ie r K u h n (b ro n ie c ta z ie , e tmoidito-a n trit ), fibroz ch i st i c , d e fi c i t ele imu n e , re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmin as p i r a r e a c r o n i c a c on in u tu lu i gas tric ). Or i gi n e a c o n gen ital e s te a d mis i pentru c a z urile de bron ie c ta z ie ca r e se a so c i a z cu alte mal fo r maii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e na s in u su r i l o r fa c ia le , d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r, luxa ie conge nita l de o l d , e c t o p i e t e s tic u lar . a ). 2 . Cauzele dobndite s u n t ma i fre c ven t e de c t c e le c onge nita le , a pa r ma i fr e c ve n t d u p vrs t d e 5 an i i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c io s i fac to ru l me c a nic . Fa c t o r u l i n fec io s l g s i m n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor cu m su n t t u e a c o nvu ls i v, ru jeo la, p n eumonia s ta filoc oc ic , tube rc uloz a , ast mu l b r o n i c . Asp i r a i a s e c re iilo r p u ru len te rin o s in uz a le n timpul s omnului s a u dup in t e r ve n i i c h i r u rgic a l e , n in te rio ru l c ilo r re s pira torii pa re s fie inc rimina t n p r o d u c e r e a u n o r b ro n iec ta z ii (d u p un inte rva l libe r, nu ime dia t c um s e n t mp l n a b c e s u l p u lmo n ar). Fa c t o r i i me ca n ici a c io n e a z p rin o b s truc ie e ndobron ic (c orpi s tr ini, do p d e mu c u s e t c . ) s a u exo b ro n ic (gan glio n i, tumori, bride e tc ) . 3 . Factorii favorizani ma i i mp o rta n i s unt de for ma iile c on ge n ita le s a u do b n d i t e a l e t orac e lui i s c d ere a re z is te n ei orga nis mului. Patogenie. In fla ma ia i a c iu n e a me c a n ic produs de tra c iuni i c ompre s iuni du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r i a e s utului pe ribron ic ia r , n fi n a l , l a o in flama ie c ro n ic p u ru len t , c u dis truge re a pe re ilor bronhia li. Ob st r u c i a b ro n ic , mp ied ic n d d rena jul bron ic fa voriz e a z infe c ia ia r a c e a st a , p r i n s e c re iile p ro d u s e m re te obs truc ia (c e rc vic ios ). C n d o b st ru c ia b ron ic e s te d o a r pa ria l , s e produce hipe rinfla ie ia r c n d e st e c o mp le t , s e fo rmea z a te le c ta z ii i mic roa bc e s e . Va se l e a dia c e n te s un t i e le in tere s a te , produc ndu-s e enda rte rit pe r i b r o n i c , h ep atiz a ie , ru p tu ri vas c u lare . T o a t e a c e st e mo d ific ri s tru ctu rale d u c la diminua re a e s utului pulmona r fu n c i o n a l , c r e tere a c a p ac it ii re z id u a le i a s pa iului mort, c u s c de rea efi c i e n e i ve n t i l a ie i i c re te re a tra valiu lu i re s pira tor. Ve n t i l a i a i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ult o oxige na re ins ufic ie nt , cu sc d e r e a Pa O 2 . T r e p t a t , se in s ta le a z o in s u ficie n re s pira torie c ronic . Manifestri clinice. Debutul bolii e s te ins idios i nc e pe de re gul c a o b r o n i t c r o n i c , p relu n git. n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tu e a , c a re a re te ndina de a d e ve n i c o n tin u . T u e a e st e u me d i p ro d u c tiv, i ma i inte ns n s pe c ia l dimine a a (t u se ma t i n a l "), c n d es te u rma t d e o bronhore e purule nt (toa le ta bro n i c ) . Sp u t a , co lec ta t n tr-u n b o rc a n , s e s tra tific n 3 s tra turi: s pumos , mu c o s i p u r u l e n t, u n eo ri p u tn d fi h emo p to i c i a re miros fe tid. n perioada de acutizare b o ln avu l pre z int s ubfe brilit i s a u fe br in t e r mi t e n t , b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n t i s ta re a ge ne ra l s e nr ut e te . 209

Pu l mo n a r , s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . C opiii a u tora c e le de s tins, ob o se sc u o r i, la e fo rt, p re z in t d is p n ee e xpira torie . C u t i mp u l , a p ar d e gete le h ip o c ra tic e, nt rz ie re n c re te re a s ta turo po n d e r a l i c a p ac ita te fiz ic re d u s . Forme clinice. E xis t mai mu lte cla s ific ri a le forme lor c linic e , da r ce a ma i i mp o r t a n t p ro b lem la ca re trebuie da t r s puns e s te a c e e a da c bo a l a e st e r e ve r s ib il s a u irevers ib il. 1 . Formele reversibile, c el e ma i fr e c vente, par a fi d a te a s t z i de a s tmul bro n i c , a p o i d e co rp ii s trin i e n d o b ro n ic i, c a re s e pot e limina s ponta n pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p . 2 . Formele ireversibile a u s c z u t mult c a fre c ve nt , c a re z ulta t a l fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. C u mai mu li an i n urm e ra u fre c ve n te obs truc iile br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s , n ru jeo l, tuse c onvuls iv , pne umo nii ba c te rie ne sa u a sp i r a i e d e co rp i s tr in i. Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar n s n p rin c ipa l, la c opiii c u fibroz c his tic i l a c e i c u d e fic ie n te imu n e , in s tal n d u -se tre pta t dup infe c ii pulmona re re p e t a t e . Forme radiologice. R ec u n o a te re a a c e s tor forme e s te a s t z i indis pe ns a bil pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. D e i ra diogra fia pulmona r nu e st e c a r a c te ris tic (fi g. 3 . 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta n de c ontra s t (fi g. 3 . 1 4 i 3. 1 5 ) este re vela to are d ac se e fe c tue a z c ore c t, re s pe c tiv dup asa n a r e a ( t e mp ora r , evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive . De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e : 1 . Broniectazii cilindrice (fi g. 3 . 1 6 , 3. 17 i 3. 18) c onge nita le . n a c e s te fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to at ntinde re a , lips ind bronhiile ma i mi c i , c a r e n mo d n o rmal tre b u ia u s ia n a te re ". 2 . B r o n i e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te, da c nu s e infe c te a z . n ca z u l i n fe c t r i i , c o p ilul va r m n e c u o s u p ura s e bronhopulmona r c ronic . 3 . Broniectazii sacciforme (fi g. 3 . 1 9). B ronhiile s unt dila ta te, a v nd dia me t r u l ma i mare d ec t b ro n h iile d in c a re s e na s c . 4 . Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ii bron ic e s e ve re . 5 . Broniectazia chistic. Se c a ra c te riz ea z prin c a vit i dis pus e n jurul bro n h i e i , c a b a lo an ele n ju ru l b u lu i". C his turile s unt va ria bile n m rime , n se n su l c se d ilat n in s p ira ie d a to rit fe nome nului de s u fla j ". Inte r mite nt, n i n t e r i o r u l l o r, ap are n ivel lich id ia n .

Fig. 3. 13. Bron i ecta zi e d reap t; a sp ect radi ologic f r substan d e con tras t

210

Fig . 3 . 1 4 Bron h o gram d reap t cu su b stan d e con tras t : asp ect n or ma l.

Fig. 3. 15 Br onh ogram st ng cu subs tan d e con tras t : asp ect n or ma l.

Fig . 3 . 1 6 Bron i ectaz i e ci lin d ric d r eap t : b ron h o g ram cu su b stan de contra st (din f a).

Fig. 3. 17 Br on i ectaz i e ci lind ric stn g : bronh ogram cu substan de contra st (din f a).

211

Fig . 3 . 1 8 Bron i ect azi e ci lin d ric : b r on h ogra m cu su b stan d e c ontra st (pr of i l)

Fig. 3. 19 Broni ectaz i e sacc if or m : br onh ogra m cu substan de c ontr ast (pr of i l)

B r o n i e c t a zia ch is tic es te to td ea u n a dob ndit , fiind ma i fre c ve nt o se c h e l a t u b e r c u lo z ei. Se n so e t e to td ea u n a d e o in fe c ie mo d e ra t . 6 . Broniectazia varicoas. n a c e a s t form bronhia a re c ontur nere gula t, s in u o s, d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale . Se a so c i a z c u emfiz e mu l p u l mo n ar i bronita c ronic . 7 . Broniectazia broniolar. S un t d ilata te bronhiile c uprins e n proc e s ul de c o n d e n sa r e i ap are , d e c i, n a fe c iu n i c a re produc c onde nsa re pulmona r (p n e u mo n i i , b r o n h o p n eu mo n ii). D ilata ia b ron ic poa te fi pa s a ge r n cazul c pro c e su l i n fe c i o s s e re s o arb e i n u e vo lu ea z s pre c ronic izare. Examene paraclinice. n afa ra e xa me n u lui ra diologic i a bronhogra fiilor (c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa min ri pe nt ru a pre c iza sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z , mu c ovis c idoz s a u a pu ne n e vide nt al e r gi a r e sp i r a to rie, fo ca re in fe c io as e cronic e , de fic ie ne imune i a lte le. He mo gr a ma , V SH i ce le la lte a n aliz e c ure nte (de rutin ") s unt ob l i ga t o r i i . C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ii bro n i c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice i his toc himic e . Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite , re be le , urma t de e xp e c t o r a i e p u ru len t i s e c o n firm p rin e xa me nul bronholo gic . Diagnostic diferenial. In iia l, d ia gn os tic u l dife re nia l s e va fa c e cu br o n i t e l e , p n e umo p a tiile a c u te i a s tmu l b ron ic . Ul t e r i o r , c n d e xis t c o n d en s are p u lmo n a r , intr n dis c uie : t u b e r c u l o z a p u lmo n a r (re a c ia P PD e s te pozitiv ); a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b ril ma i pre lungit , a pa re dup o pn e u mo p a t i e s au o p era ie re c e n t i e xa me nul r a diologic e s te ca r a c t e r i st i c ) ;

212

c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu- i m re s c volu mul n timpul in sp i r a i e i ) ; e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol, sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n iec ta z ic e ). Complicaii: h e mo p tiz ii, a b ce s u l p u lmona r, piopne umotora xul, ple ure z ia pu r u l e n t , su p u r a ii me ta s ta tic e i in s u fic ie na ve ntric ula r dre a pt. Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) i c hirurgic a l. 1 . T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x i c uprinde m s uri c a re vi z e a z ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ia , infe c ia i ins ta la re a ins ufic ie ne i re sp i r a t o r i i . a ) Drenajul postural i kineziterapia, urm re s c e va c ua re a s e c re iilor pu r u l e n t e . Se va p o ziio n a a s tfe l b o ln avu l, nc t (c u a jutorul tus e i i a fore i gra vi t a i e i ) e xp e cto ra ia s fie ma xi m. U n as e me ne a dre na j dure a z a proxima ti v 15 mi n i se p o t e fe c tu a p n la 4 p e z i. Fl u i d i fi c a r ea s ec re iilo r s e efe c tu ea z prin hidra ta re i s e cre tolitic e ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin , Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). Sub fo r m d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa ch e mo t r i p si n e i . n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a r bronhoa s pira ia (de 2-3 ori pe s p t m n ) . b ) n acutizri es te n ec e s a r in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura t de 1 -3 s p t m n i. M ai frec ven t s e u tiliz e a z A mpic ilina , a poi Te tra c ic lin i C l o r a mfe n i c o lu l. D ac s p u ta e s te fe tid (pre s upune e xis te na a na e robilor ora l i , a fu z o sp irililo r) s e vo r in tro d u c e Pe nic ilina G (i. v. s a u i. m. ) i Me t r o n i d a z o l u l . Du p o a c u tiz a re s e p ra c tic an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru nc 1 -3 l u n i , ia r n c a z d e e xa c e r b r i supurative frecvente s e va efectua co n t i n u u ( n sc h em a lte rn ativ s a u d is c o n tinu ). E fi c i e n a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rm r i obliga toriu prin bro nhogra fii an u a l e . 2 . Tratamentul chirurgical s e in d ic , n ge ne ra l, dup 1 a n de tra ta me nt me d i c a l i n e fi c i en t i co n s t d in re z ec ii (s e gme nte c to mii, lobe c tomii, pn e u me c t o mi i ) . P e rs is te n a s u p u ra ie i p e s te 1 a n i ne re z olva re a la timp vor du c e l a i n st a l a re a ins u fic ie n ei ca rd io res p i ra torii i a re z is te ne i la a ntibiotic e. In d i c a i a c h i r u rgica l se va fo r mu l a c nd proc e s ul bron ie c ta z ic est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t cl i n i c ( f r fe b r i exp e c to raie ). Evoluie i prognostic. E vo lu ia b ro n ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic , n t r e t i a t d e p u s eu ri ac u te, la in tervale va ria te de timp. Evolu ia i viitorul bo l n a vu l u i c u b ro n ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniia l i infe c ia s u p r a a d u ga t . Da c se i ne c o n t d e ac e s te d o u e le me nte , e voluti v, vo m a ve a bro n ie c ta z ii nei n fe c t a t e b en ign e, n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungit i sp u t e h e mo p to ice ) i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ). Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec doa r forme le dob ndite , u oa re, in c i p i e n t e , u n i l a te ra le. Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c t la a dult) i ra reori, doar n c a z u r i l e n e gl ijate , pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torit ivirii c omplic a iilor.

213

ABCESUL PULMONAR Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge par e n c h i mu l sa u s e d ez vo lt n tr-o c a vitate pre for ma t . Etiologia e s te micro b ia n , cu germe n i a e robi i a na e robi. Pne umoc oc ul, str e p t o c o c u l i H. in flu en za e p ro d uc de re gul a bc e s e unic e (s o l i t a r e ) . St a fi l o c o c u l i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple . Fa c t o r i i favo riz a n i s u n t mu ltip li i va ria {i: a bc e s ul a pa re la sc u r t t i mp dup p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nii c hirurgic a le (a d e n e c t o mi i , a migd a le c to mii, extrac ii de nta re . a ), la c opii s ufe rinz i de b r o n i e c t a z ie, fib ro z c h is tic, a s p iraie de c orpi s tr ini, tube rc uloz pu l mo n a r , c h i st p u lmo n a r, d efic ite imu n e e tc . Patogenie. O b s tru cia i in flama ia es te urma t de s upura ie , modi fic ri va sc u l a r e l o c a l e i n ecro z , c u lich efie re a pa re nc himului. La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro z s e fo rmea z un ine l de gra nula ie . Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie , poa te pe rfora n c a vita te a ple u r a l sa u , su b tra tame n t, s e p o a te vin d ec a . Manifestri clinice. De b u tu l b o lii p o a te fi brus c, c u s e mne le clinic e a le un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b r, tus e , dis pne e i, la c opiii ma ri, c u du r e r e t o r a c i c ) . n p e r i o a d a d e s ta re, co p ilu l p re z in t fe br de tip s e ptic, tus e , e xpe c tora ie (u n e o r i fe t i d ) i vo mi c . E xi st p r a ctic d o u s tad ii, d o u fa z e e vo luti ve : 1 . fa z a p n e u mo n ic (s ta d iu l d e fo ca r nc his ); 2 . fa z a d e s c h is (s ta d iu l d e vo mic ). n p r i mu l s ta d iu , e xame n u l ra d io lo gic a ra t o c onde ns a re pulmona r cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate . Du p u n in te rval d e p n la 1 0 z ile, prin de s c hide re a a bc e s ului n t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu, n c are ra diologic s e c ons tat o ima gine ca vi t a r , h i d r o a eric (fi g. 3 . 2 0 -A i B ).

F i g . 3 . 2 0 A bces pulm onar dr ep t. S tnga : ima gin e hidr oa er ic. D reapta : dup evacu a r ea co mp let.

ave a

Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x, n s e ns ul c bolna vul poa te sp u t h e mo p to ic , p a rtic ipare p le u ra l , de s c hide ri a le a bc e s ului n

214

ca vi t a t e a p l e u r al , nca p s u l ri (mai ale s inte rloba r). B olna vul pre z int s ta re septic. C u t o a t e c d u p vo mic s ta re a ge ne ra l s e mbun t e te mult, vi n d e c a r e a sp o n tan n u e s te p o s ib il. Laboratorul ara t leuco cito z (2 0 -3 0 . 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a t . Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n iaz e xis te na une i fl ore ba c te rie ne po l i mo r fe . Diagnostic pozitiv. n s ta d iu l I, a bc e s ul pulmona r nu se poa te deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u t, n ici c lin ic i nic i ra diologic . Exis t totu i un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariia s impto ma tolo gie i la s c urt timp du p o i n t e r ve n ie ch iru rgica l cu p o s ibilit i de a s pira ie , a nte c e de nte per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro z ch is tic , bron ie c ta z ie . a, la ca re s e a da ug sta r e a ge n e r a l s e p tic i s p u ta fe tid , ns oit de o le uc oc itoz ma rc a t . Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ic a b ce s e le pulmona re de c a pita te care, fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale , a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de en e r gi c i c o n t in u a evo lu a n d o i timp i ". D ia gnos tic ul s e pune , de re gul , du p a p a r i i a bro n h o re e i p u ru le n te i a apa riie i ima ginii hidr o - aerice la exa me n u l r a d i o l o gie . Diagnosticul diferenial, n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului, s e fa c e c u o p n e u mo p a t i e ac u t, n fa z a d es c h is s e fa c e c u o c a ve rn tube rc uloa s , bro n i e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar. Complicaiile s u n t: h emo p tiz ia , p n eu mo - s a u piopne umotora xul i dis e min rile hema t o ge n e . Tratamentul es te me d i ca l i c h iru rgica l. 1 . Tratamentul medical c on s t d in : a ) Antibioterapie masiv cu Penicilin G, i.v. , timp de 2-3 s pt m ni. Du p 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra l s e mbun t e te , fe bra i c a n t i t a t e a d e s p u t s c a d , la fe l fe tid i ta te a s pute i. Ac e a s t mbun t ire a st r i i c l i n i c e n u treb u ie s d u c la n ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului, deo a r e c e t i u e xis t co n c o rd a n n tre evoluia c linic i c e a ra diologic (d i sp a r i i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e put nd dura p n la 4 lu n i ) . Da c n 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rv vre o a me liora re (p e r si st e n a si n d ro mu lu i s e p tic, n ein flu e n are a volumului s a u a fe t idit ii s pute i, ap a r i i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r) se va i n t r o d u c e o trip l a s o cie re , c a re s c uprind a t t s pe c trul ge rme nilo r gr a m-n e ga t i vi c t i al a n ae ro b ilo r co n s t n d din: Pe nic ilin G + K ana mic in (s a u Ge n t a mi c i n ) + M etro nid az o l (B . fra gilis e s te s ingurul a na e rob - in vitro - re z is te nt la Pe n i c i l i n , n s se ns ib il la M e tro n id az o l). D a c e voluia e s te fa vora bil , a c e s t trat a me n t va fi c o n tin u a t p n la 8 -1 2 s pt m ni, s c himb nd Pe nic ilina c u Amp i c i l i n ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ) i u n a minoglic oz id c u a ltul .a . m. d. b ) Drenajul postural i kinetoterapia pre vin re te nia puroiului i re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. trata me ntul bron ie ctaziei). n cazul per si st e n e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ii pu r u l e n t e n c h i s tate . 2 . Tratamentul chirurgical. D a c n 8-12 s pt m ni de trata me nt me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l p n la 6 luni) nu s e re a liz e a z o e vo l u i e fa vo r a b il (s p re vin d ec a re ) se indic inte rve nia ch i r u r gi c a l (s eg me n tec to mii, lo b e c to m ii). Indic a ia c hirurgic a l se pu n e n a b se na fen o me n elo r c lin ice ac ute , bronhore e purule nt mini m i a b se n a i n s u fic ie n ei ca rd io -re s p iratorii. D e c i, tra ta me ntul me dic a l nu t r e b u i e p re lu n git, p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului ch i r u r gi c a l . 215

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV PRIMAR


E st e o se ch el a u n or in fec ii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vrs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a t prin pre z e na s indromului ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ilor a e rie ne infe rioa re ia r, c linic, pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. Te rme nul de prima r are o s e mn i fi c a i e d u b l. Pe d e o p a rte exp rim n e c unoa te re a e tiologie i n multe c a z uri, ia r p e d e a l t p a rte d ife re n iaz b o ala d e alte e ntit i c ronic e c um s unt fibroz a ch i st i c , d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in , d is p la z ia bronhopulmona r . a. Etiologie. E s te in ce rt i c u mu lte n ec u n os c ute . 1 . Fa c t o r i i d ec la n ato ri su n t in fe c iile a c ute vira le (ruje olic, V SR, gripa le , par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec t , prin me c a nis m imun (tip I) sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s duc n fina l la un sin d r o m b r o n i c o b s tru c tiv. U n ro l ar juc a i s upra infe c iile ba c te rie ne c u H. influenzae, pneumococ, Neisseria, s tafiloc oc , c a re s e gre fe a z pe le z iunile in i i a l e p r o d u se d e viru s u ri. n a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul ge r me n i l o r d e su p ra in fec ie e s te a ltu l, mai p uin ubic uita r. 2 . Fa c t o r i i fa vo riz a n i s u n t rep rez e n t a i de fa c torii ge ne tic i (e xis te na un e i h i p e r r e a ctiviti b ro n ic e , d e fic it de a lfa -l -a ntitrips in , de fic ite imu n e ) , p a r t i c u la rit ile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bron ic, a mu sc u l a t u r i i i gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bron ic ) i s ta re a de nutriie. Manifestri clinice i diagnostic 1 . Manifestrile clinice au d re p t c a ra c te ris tic de ba z e voluia trena nt cu t e n d i n d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bron ic obs truc tiv. Sindromul bro n i c o b st r u ctiv s e ma n ifes t p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit, whe e z in g, tu se c r o n i c , sp as tic (u n e o ri p ro d u ctiv). n pus e urile a c ute de s upra infe c ie bro n i c se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te , fe bra poa te fi de tip s e ptic, se c r e i i l e b r o n ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie n re s pira torie se a gr a ve a z . E xis te n a p erma n en t s a u cu ca ra c te r re c ure nt
Tabelul 3.10
E tiologia tu se i cron ice n f u n cie d e vrst p ro b leme d e d ia gn ost ic S u gar i Ma lf or ma ii : f is tu l es ot rah ea l, arcu ri va scu lar e, p l mn i In f ec ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV , VR S (citom ega lvir us, virus sinc i ia l respira t or ); B ord et ella per tuss is In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ), tulbu rr i de d egluti i e Mu co v isc id oz (f ib r oz ch ist ic) D iver s e: br onh odi sp laz i e, repetat e br on i oli t e cu sindr om obstru cti v C orpi s trin i O R L: r ini t i sinuz it In f ec ii : vi ra le, bact er i en e H iper r eact i vi tat e br on ic : a ler gi e, inf ec i e D iver s e: R GE , (ref lux gast r oes of a gian ), mucovi scid oz, ma lf orma ii H iper r eact i vi tat e br on ic : a stm In f ec i e: M yc op la sma pn eum oni a e O R L: s in u zi t cr on ic Iri tant e: tu tun, polua r e P sih ologic e

C op i i mici

C op i i mari

216

a si n d r o mu l u i b ro n ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluie s ufic ie nt de n d e l u n ga t p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic . D up lin t i mp ma i n d e lu n gat d e e vo lu ie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e i mo d i fi c r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic (c ia noz pe rs is te nt a muc oa s e lor i a p a t u l u i u n gh ia l, u n gh ii n s tic l d e c e a s ornic "). H ipoxe mia c ronic pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ar i n fin a l s e a junge la ins ta la re a c ordului pu l mo n a r c r o n i c. 2 . R a d i o l o gic (fi g. 3 . 2 1 A , B, C, D i E) s e obs e rv oriz ontaliz a re a co a st e l o r , h i p e rtra n s pa re n p u lmo n a r (ma i a le s la pe rife rie ) i a c c e ntua re a de se n u l u i i n t e r stiial. C u timp u l, ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r. 3 . Pr o b e l e fu n c io n a te re s p irato rii s unt de tip obs truc tiv i a ra t sc d e r e a c o mp l ian ei p u lmo n are , c a p ac it ii vita le , V EM S - ulu i, c a pa c it ii re z i d u a l e fu n c i o n a le i, p rin p le tis mo gra fie , c re te re a re z is tente i la fluxul de a e r . 4 . La b o r a t o ru l co n s ta t va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c de re a Pa O 2 i cre t e r e a Pa C O 2 ). 5 . Av n d n ve d ere ca ra c te ru l c ronic , spre ire ve rs ibilita te (f r ca t e r e n u l a l e r gic s jo ac e vreu n ro l) i totoda t fa ptul c s indromul fu n c i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z la muli c opii la v rs ta de 5-7 a ni (pe se a ma d e z vo l t r ii a p a ra tu lu i b ro n ic ), b o ala nu tre buie c onfunda t c u bron ita ob st r u c t i v ( b r o n ita a s tma ti fo r m). B r o n i t a o b s tru ctiv n t ln it ma i a le s la v rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s t pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n it cu expir pre lungit i whe e z ing, la c a re nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgic ia r r s puns ul la a drene rgic e e s te va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). Cu to ate c une le bron ite obs truc tive e volue a z cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ic, e xis t i p re re a c a r fi n cauz in fe c i i r i n o -si n u s a le i a d en o fa rin gie n e rec ure nte , c a re e volue a z pe un te re n dia t e z i c , ma n i fes t n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ilor re s pira torii in fe r i o a r e , p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul, ine re nt v rs te i mic i. Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic i a re 2 obie c tive : re duc e re a ob st r u c i e i b r o n ic e i c o mb a te re a s u p ra in fe c ie i ba c te rie ne . 1 . R e d u c e r ea o b s tru cie i b ro n ice i a tus e i cronic e s e re a liz e az prin: a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice i drenaj postural; n fazele acute e d i n e l e su n t z i ln ice, iar u lte rio r 2 -4 e d in e s pt m na l n func ie de e voluie ; o a se me n e a c u r are o d u rat min im d e 3 luni; s unt ne c e s are , de re gul , ma i mu l t e c u r e an u a l. b ) Fl u i d i fi c are a s ec re iilo r b ro n ice se fa c e prin a dmi nis tra re a mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ), B romhe xin . a . prin ne buliz a re (a e r o so l i i , a v nd d ime n s iu n i > 1 0 p. , n u ajung la nive lul bron iole lor) a v nd efe c t d o a r n p u s eu rile ac u te. c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i n pus e urile a c ute pri n st i mu l a r e a a c tivitii c ilia re . S e a dminis tre a z M iofil in (te ofilin , eu fi l i n ) 5 -7 m g/ k g/z i, n 3 p riz e o ra le. d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . 11 . 2 . C o mb a t e rea s u p ra in fec ie i b ac te rie ne s e re a liz e a z prin a dminis tra re a n p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice, c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte (ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c io n e a z c e l ma i bine n c ondiii de s e c re ii, ap o i Ge n t a mi c i n a i C lo ra mfe n ico lu l). Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t be n e fi c .

217

218

Fig . 3 . 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti v cr onic : A rad io graf i e f a; B prof i l; C sindrom b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic; D sindr om b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bron i ectaz i e) ; E sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A S in gap or e).

218

Tabelul 3.11
Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te n f u n cie d e tip u l de tu se Tip u l d e tu s e I. Tu s e in ef icac e: C aract er : ch in t oas, u scat, i rita ti v C au ze: in f la ma ii, iri tant e, t umori, f actor i psihi ci Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e n inf lam aii, ef ici en t e n tuea prin ir itant e, tu m or i sau f actor i psihic i) ; k in ezit erap i e in ef icac e n to at e circu ms tan ele; a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ii ), habita t (ir itan t e), chirur gi e ( tum ori), psih ot erap i e (f acto ri p sih ici). II. Tu s e in ad ec va t : C aract er : p u in acc entua t, nepr oduc ti v C au ze: a lt era r ea str ii gen er a le, durer e Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e n caz d e a lt er ar ea s tri i gen era le, ef icac e n caz de d u rer e) ; k in ezit erap i e: ef icac e n amb ele even tua lit i; a lt e tra tam en t e: gen era le, n espec if ic e (sta r e gen era l a lt erat), an a lg ezic e (d u r er e). III. Tu s e p r od u ct i v : C aract er : gra s" C au ze: d i lata i e b r on ic, f ib roz ch i st ic, in f ec ii Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e n t oa t e eventua l it i le); k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e n di lata i e br on ic i f ibr oz chistic i ef icac e n inf ec ii) ;a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) i ch irur gi e n di la t aia br on ic, antibi otic e n f ibr oz ch ist ic i inf ec i i di vers e. IV . Tu s e variab i l : C aract er : u sca t sau g ras " C au ze: c orp st rin , sin u zi t, rin i t Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi l n caz de corp str in i cer t n sinuzit i rin i t); k in ezit erap i e: in ef icac e n t o at e cele tr ei circu m stan e; a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ic (corp strin), aer os oli i antihista min ic e (si nuzit, rin i t).

ATELECTAZIA PULMONAR
Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ar s e n ele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor pu l mo n a r e , c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. A te lecta z ia e s te un sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ii bron ic e , c a re tre buie s fie de s tul de p r e l u n gi t p e n tru a p e rmite res o rb ia a e rului de la nive lul a lve ole lor. Da c n u se i n te rvin e tera p eu tic, co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ie a p a r e n c h i mu l u i i fib ro z . Etiologic e xis t c a u ze d e n atu r e xtrin s e c i intrins e c . 219

1 . C a u z e e xtrin s e c i: a ) Po l i o mi elit , d ifte rie , p a ra liz ie ce re bra l , a trofie mus c ula r s pina l , mi a st e n i e gr a v , s cle ro d e rmie , mo d i fic ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m, imo b i l i z r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t sa u b a n d a j e st r n s e, p ara liz ia fren icu lu i, ma s e s a u pre s iune intra a bdomina l cr e sc u t ( t o i a ce ti fac to ri mp ied ic mi c rile norma le a le dia fra gmului i a le cu t i e i t o r a c i c e ) . b ) Pn e u mo to ra x, h ern ie d ia fra g matic , tumori, c ompre s ie bron ic prin ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie bro n i c ) . 2 . C a u z e i n trin s ec i: a ) C o r p i st rin i, tu b e rc ulo z , fib ro z c his tic , a s tm bron ic , bron iolit , pn e u mo n i e i n t e r s tiia l (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ie me c a nic ). b ) E mb o l i e p u l mo n ar , trau matis me tora c ic e , ope ra ii pe a bdome n (p r o d u c o b st r u c ie p e c a le re fle x). Simptomatologie i diagnostic 1 . Si mp t o mato lo gia d ifer mu lt d e la c a uz la c a uz. a ) E xi st fo r me a b s o lu t mu te c lin ic i c a re s e de s c ope r doa r ra diologic . b ) n u n e l e a fe c iu n i cu m s u n t as tmul bron ic , bron iolita, pne umonia in t e r st i i a l sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite n fibroz c his tic , opa c it ile difuz e se t r d e a z mai mu lt rad io lo gic d e c t c linic (prin s indromul de co n d e n sa r e ) . n fo r me l e mai extin s e i in s tala te ac u t s e c ons ta t e xis te na une i re s pira ii s u p e r fi c i a l e , c u ta hip n ee , d is p n ee , ta h ic a rdie i c ia noz . Tra ns mite re a vo c i i i mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . Exis t s ubma tita te sa u ma t i t a t e n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri, c ontra la te ra l, e xis t hipe rs onorita te pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r). C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s iv c a re re z ult din obs trua re a un e i b r o n h i i p rin cipale . D a c n u d u c e ra pid la de c e s , s impto ma tolo gia cli n i c e st e d e o s eb it d e grav, ma n ife s t ndu-s e prin a s fixie s e ve r c u di sp n e e i c i a n o z marc a t , retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a mu r mu r u l u i ve z i c u lar, ma tita te i d ep las a re a inimii s pre pl m nul a fe c ta t. 2 . D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l ra d io logic (fi g. 3. 22) i b ro n hos c opie . R a diologie e s te pre z e nt s in d r omul de c onde ns a re refra c ie . n a te le c ta z iile puin n tin se , c onde ns a re a nu s e de os e be te d e u n infiltra t pne umonie de c t prin d u ra t i prin pe rs iste na ima ginii. n fo r mele ma i e xtins e de vin e vid e nte s e mne le de re fra c ie , n c a re opa c ita te a es te ns oit de p en sa re a s pa iilor inte rc os ta le, fra c ion ri s c iz ura le , dia fra gma tic e i me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic . B ro n h os c opia viz ua liz e a z bronhia c o laba t , obs trua t s au c hia r e vide nia z n atu r a obs truc ie i (c orpi s tr ini, de Fig . 3 . 2 2 A telectaz i e stn g. e xe mplu).

220

Tratament. 1 . n colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ia me c a nic . 2 . n celelalte forme e s t e n e c e s a r : a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n , p o ziia de c liv i pe pa rte a a fe c ta t , cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraii p ro fu n d e, ta pot ri, s e c re tolitic e ; b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ie a unui c orp s tr i n ; c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie , c u p re s iu n e inte rmite nt poz itiv ); d ) d a c n 1 2 o re n u s e o b in e n ici un re z ulta t, s e va tre c e la a s pira ia br o n i c p r i n b ro n h o s co p ; e ) a n t i b i o t e ra p ie n c a z de in fec ii, d ar i n c ele la lte c a z uri, fiind dove dit c p e z o n e l e p r o s t a era te i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c iil e s e gre fe a z u o r ; f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c iu n i d e ba z (c omba te re a fa c torilor c a uza li) .

EMFIZEMUL PULMONAR
Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e n ele ge s upra ncrcarea cu aer a alveolelor, ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . A s t z i, s e fa c e de os e bire n t r e h i p e r i n fl a ia p u lmo n a r e xis ten t n bron iolit a c ut , as tmul bron ic , pn e u mo n i a i n t e rs tiia l i a lte p n e u mo p atii i e mfiz e m. H ipe rinfla ia e s te un p r o c e s r e ve r s ib il, n timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil. Etiologie 1 . E m fi z e mu l co n gen ital , n u mit i ch i s t a e ria n c onge nita l, poa te fi loba r sa u p u l mo n a r , fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ie bron ic c a uz a t de a tre z iile ca r t i l a j e l o r b r on ic e , vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona r s t ng ) s a u tu mo r i . 2. Emfizemul dobndit a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re nea e r a t e n a t e l ec ta z ii, p n e u mo p atii, p n e u mo tora x, ple ure z ii . a. b ) Emfizemul obstructiv d ifu z i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind de gr a d u l o b st ru rii b ro n ic e i d e ca lib rul bronhie i obs trua te, a p r nd n caz d e c o r p i s tr in i, as p iraie me c o n ia l , a s tm bron ic , fibroz c his tic , tu b e r c u l o z , s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a r , tumori intrabron ic e sau me d i a st i n a l e , l a rin go tr a h eo b ro n it a c u t, c rup difte ric , une le bronhopne umopa tii s u p u r a i i p u l mo n a re . c ) Emfizemul bulos. S u nt b u le , ch is t uri, pne uma toc e le (une ori i c u co n i n u t l i c h i d i an ) care a p ar n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic , tube rc uloz et c . Simptomatologie i diagnostic 1 . n mu l t e ca z u ri n u e xis t n ic i o ma nife s ta re c linic , de s c ope rire a bo l i i fi i n d n t mp lto are , ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol ra d i o l o gi c . n fu n c i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i, s emne le func iona le pot me rge de l a o d i sc r e t d isp n ee c u tah ip n ee i tus e p n la o dispne e ma rc a t , cu t u se p u t e r n i c i c ia n o z . E xp i r u l e ste p relu n g it, cu o d imin ua re a re s pira ie i, hipe rs onorita te (n z o n a a fe c t a t ) i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t. De si gu r , e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t n c a z ul unor de pla s ri al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c tre afe c iune a de ba z . 221

2 . Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m pu l mo n a r . n fo rmele d ifu ze s e o b serv hipe rtra ns pa re na lobului, a z onei sa u c h i a r a p l mn u lu i a fe c ta t. T o ra c e le es te imobil i de s tins . He midia fra gmul resp e c t i v e st e tu rtit, imo b il, co b o rt. La ra dios c opie s e c ons ta t c , n i n sp i r a i e , me d ias tin u l e s te mp in s n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s (c a re est e i mo b i l ) . L r gire a s p a tiilo r in terc o s tale i he rnie re a pl m nilor n s pa iile in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e , m a i a le s la c opii. Evide nie re a hip e r t r a n sp a r e n ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridic proble me de dia gn o st i c r a d i o lo gic. 3 . Bronhoscopia es te n ec e s a r d ac e xis t sus pic iune a unui c orp s tr in sa u d e c o mp r e si e b ro n ic p relu n git. Tratamentul es te me d i ca l i c h iru rgica l. 1 . Tratamentul medical viz e a z tra ta me ntul bolii de ba z : e xtra ge re a co r p i l o r st r i n i , tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ic . a. m. d. 2 . Tratamentul chirurgical c o n s t d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii n ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital, s ec ion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprim br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le .

FIBROZA PULMONAR
FIBROZA DIFUZ INTERSTIIAL IDIOPATIC (SINDROMUL HAMMAN-RICH)

Etiologia e s te c u n o s cut. S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le , ia r a lte le, au a p r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v, c a rdiopa tii c onge nita le , defo r ma i i t o r a c ice ). Manifestri clinice i diagnostic a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re r m ne s i mp tomul pri n c i p a l ) a p o i , a p are tu e a . A c e a s ta, s ea c iniia l, de vine produc tiv . C u timp u l a p a r e c ian o z a, in s u ficie n ta cre te rii, de ge te hipoc ra tic e i s imptome le in su fi c i e n e i c a rd iac e . E vo l u i a fi b ro z e i es te s u b ac u t, cu pus ee e volutive (c nd pot a p re a su b fe b r i l i t a t e sau fe b r). D u p mai mu li an i s e a junge la ins ufic ie nt re s pira torie cr o n i c i d e c e s. b ) Examenul radiologic ara t in iial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiia l ap o i u n a sp e c t d e re e a (p las ") cu oc hiuri fine . n pus e e le a c ute ap a r mi c i o p a c i ti p e ac e a s t re (e a ". Cu timpul, a pa r z one emfiz e ma toa s e , al t e r n n d c u z o n e o p ac e . E xis t o h ip ertro fie c a rdia c dreapt. c ) Probele funcionale respiratorii pun n e vide nt o ins ufic ie nt re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita l 80% ia r indic e le Tiffe re a u no r ma l ) . d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ie pulmona r (fibroz pu l mo n a r d i fu z ). Tratament. N u e xis t u n tra ta me nt e fic ie nt. n fazele acute se ad mi n i st r e a z o xi ge n i an tib io tice . Co rticoste roiz ii (n doz e ma ri) a plic a i timp n d e l u n ga t , a u efe c t p alia tiv, n e re u i nd s mbun t e a s c func iile re sp i r a t o r i i i n ic i p rogn o s ticu l b o lii. In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie ne i c a rdia ce pri n r e p a u s, d i e t h ip o s au d e s o d a t, d igita lic e i diure tic e. 222

FIBROZA PULMONARA INTERSTIIAL A PREMATURULUI (SINDROMUL WILSON-MIKITY) Etiologia e ste n ec u n o scu t. B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na te re su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii n timpul sa r c i n i i ) . Manifestri clinice i diagnostic a ) C l i n i c b o a la d eb u te az n tre s p t m nile I-a a V I-a dup na te re pri n d i sp n e e c u ta h ip nee , c ia n o z in termite n t i tus e, f r fe br . La e fo r t ( n timp u l a lime n taie i, n f a tului) dis pne e a de re pa us s e ac c e n t u e a z , l a tel i c ia n o z a . P o t ap rea c riz e de a pne e i s ta iona re s a u sc d e r e p o n d e r a l . B o a l a e vo l u e a z p rin a gra vri p e rio d ic e . Dup v rs ta de 6 luni, a gra v rile pe r i o d i c e d e vi n ma i rare, fiin d p o s ib i l vinde c a re a (a ltfe l s e a junge la c o r d u l p u l mo n ar). b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e , bil a t e r a l e i si me tric e , p red o min n d la vrfu ri, ia r la ba z e, z one de e mfiz e m. Tratamentul e s te s imp t o ma tic . a ) T r e b u i e ma re a te n ie la a lime n taie (s e pre fe r ga va jul) pe ntru a nu se p r o d u c e a s p irarea . b ) Se a d mi n is trea z a n tib io tice c h iar i la ivire a s us pic iunii de infe c ie . c ) E st e n e c e s a r d igita liz a re a n maj o rita te a c a zurilor. d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a t . DISPLAZIA BRONHOPULMONAR Etiologia es te n ec la rific a t . C az u rile a u a p rut la s uga rii c u de tre s re sp i r a t o r i e su p u i ve n tilaie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u pre si u n e a p o z i t iv). Simptomatologie i diagnostic a ) Clinic, d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t, da torit une i incide ne mu l t p r e a ma r i a in fec iilo r p u lmo n are n p rimii 2 a ni de via . b ) Radiologic, p e u n fo n d d e fib ro z , c u de s e nul inte rs tiia l ngro a t, exi st c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. A c e a s t ima gine (fibroz i em fi z e m) p e r si st n timp . Tratamentul e s te s imp to matic . Imp o r ta nt e s te s s e c omba t e ne rgic in fe c i i l e p u l mo n a re re c u ren te, d eo are c e cortic ote ra pia , prin produc e re a une i de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s t vrs t de c opil mic ), de vine c ontra indic a t , fa vo r i z n d su p r a in fe c ia b ac te ria n .

BOLI PULMONARE IMUNE


C e l e 4 t i p u ri d e rea c ii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re g s e s c la n i ve l u l p l m n u lu i, o rga n imu n o c o mp e te nt, put nd produce boli pulmona re pri n , h i p e r se n si b iliza re . D e o s eb im as tfe l: 1 . B o l i r e a liza te d e tipul I d e re a c ie imun (a na fila c tic ) c um e s te as t mu l b r o n i c , c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ie i de c tre IgE, de gra nula re a ma st o c i t u l u i , c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t, i re a c ii c uta na te de tip 223 ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . ).

2 . B o l i r e a liz a te d e tipul II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture (G NA r a p i d p ro gre s iv + h emo p tiz ii), c a ra c te riz a t prin me die re a de c t r e IgG i Ig M n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a n ba z a l ), ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i, cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor ba z a l e ; p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) i te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve. 3 . B o l i l e rea liz a te d e tipul III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita al e r gi c e xt r i n s e c i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z prin exi st e n a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) i de pus e n gr me z i de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare , ne c roz e produs e prin inte rme diul po l i mo r fo n u c l e a re lo r. R ea c iile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18 or e ) . 4 . B o l i l e re a liz a te d e tipul IV (me dia te ce lula r), c um s unt infe c iile pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le , fu n gic e , b a c te rie ne ) i re s pinge re a gre fe lor se c a r a c t e r i z e a z prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te , f r ac tivare a comple me ntului; te s te le c uta na te s unt de t i p n t r z i a t (4 8 d e o re). ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILIZARE; PNEUMONIA CU PRECIPITINE n etiologie s e gs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s re , da r pot fi inc rimina te i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila r pl m nului de fe r mie r din pa t o l o gi a a d u l t u lu i). Manifestri clinice i diagnostic a ) n forma acut, d u p 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n, copilul se n si b i l i z a t va r ea c io n a p rin tu s e, d is p n e e, fe br , mia lgii, a s te nie . La a us c ulta ie se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . D ura ta une i c riz e est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re. b ) n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite i n func ie de re a c tivita te a bolna vului, bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e, c ia n o z , dis pne e de re pa us i s lbire . c ) Radiografia n u e s te sp e c ific n fo rme le a c ute , ns tre pta t, ia a s pe c t re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e p lm n n fa gure ". d ) Probele funcionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa l pulmona r de t i p r e st r i c t i v. e ) Laboratorul ara t eo zin o filie mo d era t , nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor cir c u l a n t e i t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t. Tratamentul c o n s t d in e vitare a a le rgen u lui i c ortic ote ra pie . ALVEOLITA FIBROZANT CRlPTOGENETlC Etiologia e s te o b s c u r fiin d in cri min ate vir us uri, a ge ni toxic i, c ola ge noz e (la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re, p rin me c a nis m imun (tip IV ), duc n fin a l l a fi b r o z p u l mo n ar . D e i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic exi st 3 e n t i t i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich , pne umonia inte rs tiia l de s c ua ma ti v i p n e u mo n i a i n ters tiia l limfo id , clin ic, ra diologic i fiz iopa t ologic a c e s te bo l i se e xp r i m s imila r. Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ). Tratament. S e n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i, s c z nd doz a tre pta t p n l a 5 -1 0 mg/z i, d o z c a re e s te c o n s id era t doz a minim de ntre ine re . 224

C i t o st a t i c e le i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e , ame lior nd to t u i fu n c i i l e p u lmo n a re . SINDROMUL LOFFLER Etiologia e s te va ria b il. H e lmin ii, u n e le s ubs ta ne c himic e i me dic a me nte , pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n (tip I), p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis t i o fo r m i d i o pa tic ). Diagnostic a ) Manifestrile clinice p ot fi min i me (tus e , indis poz iie ) s a u pot lips i. b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii, c a re a pa r ma i al e s n l o b i i su p erio ri i d is p ar s p o n tan n 4 s pt m ni. c ) Laboratorul ara t o eo zin o filie s a n g vin mode ra t (n jur de 20%). Tratament. N u s e efe c tu ea z d e c t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c nd e s te ca z u l ) d e o a r e c e bo a la , n ce le la lte s itu aii, se re mite s ponta n. PNEUMONIA EOZINOFILIC CRONICA (EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA) Etiologie. U n ele b a cte rii, fu n gi s au pa ra z ii prin me c a nis me imune (p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie . Diagnostic a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u o a re la gra ve (fe br , tus e , dispne e , sl b i r e ) , n s d u rata lor es te n to td ea u n a p relungit (2-6 luni s a u c hia r ma i mult). b ) Radiologic, in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r. c ) Laboratorul a ra t o eo zin o filie c re s c ut, pe s te 20% (de i la 1/3 din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin p o a te lip s i). Tratamentul co n s t d in c o rtico tera p i e (n forme le a c ute ) i une ori an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re , s u p ra in fecie ). VASCULITELE Etiologie. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din LES, p e r i a r t e r i ta n od o as , glo meru lo n e fr ita a c ut pos ts tre ptoc oc ic , R A A, A R J, gr a n u l o mato za W e gen er, d erma to mio z ita , s c le rode rmie , s a rc oidoz . An t i ge n e l e c u n o s cu te (n RA A, glo me rulo ne frita a c ut pos ts tre ptoc oc ic ) s a u n e c u n o sc u t e, p e ca le h e ma to ge n s au prin inha la re, a jung la pl m n un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n (tip III- IV ). Diagnostic a ) Manifestrile clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e na inte sa u d u p d e b u tu l b o lii d e b az i s unt ne s pe c ific e (dis pne e , tus e, hemo p t i z i e , j u n gh i). n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e in t r i c c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e i a pa ra te a fe c ta te . b ) Radiologic, s e evid e n iaz in filtra tu l pulmon a r, ma i fre c ve nt bila te ra l i ba z a i , p e r si st e n t, u n eori n s o it d e a fe c ta re ple ura l . c ) Laboratorul aju t la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z (e vide nie re a un u i t i t r u ASLO cre s c u t, p rez e n a ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid . a . ). Tratamentul s e c o n fu n d (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de baz. 225

HEMOSIDEROZA PULMONAR
E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e , c a re a u dre pt cons e c in dep u n e r e a d e h e mo s id e rin n p lm n i. Etiologie. E xis t o h e mo s id e ro z p u l mo na r idiopa tic c u e tiologie ne c u n o sc u t i h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c iuni c u m su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i t , c u glome rulone fr it progre s i v (G o o d p a st u r e ) , cu p rec ip itin e la lap tele d e va c i he mos ide r oz e s e c unda re un o r b o l i d e i n i m (s te n o z mitra l ) s a u u n o r c ola genoze.
Manifestri clinice i diagnostic

1 . Hemosideroza pulmonar idiopatic de butea z ins idios , n c opil rie , pri n p n e u mo p a tii rep eta te . U lterio r, la tus e , dis pne e, ta hic a rdie , whe e z in g se a d a u g p a l o are a , c ia n o z a i s p u te sa ngvinole nte (c hia r v rs turi da c sp u t e l e su n t n gh iite ). F eb ra in termite n t ma rc he a z , de re gul , s nge r rile pu l mo n a r e i d u rea z 2 -4 z ile . In s u fic ie n a re s pira torie s e a gra ve a z i a pa r se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar, b o ln avu l d e c e d nd prin he mora gie pulmona r sa u i n su fi c i e n ca rd iac (d u p o evo lu ie d e p n la 5 a ni). E xa me n u l radiologic ara t o p ac it i ps e udomilia re , c u z one de em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are . Laboratorul p u n e n e vid e n o ane mie hipoc rom , mic roc i ta r , cu s id e r e mi e sc z u t (an emie refra c ta r o ric rui tra ta me nt). Exis t le uc oc itoz i VSH c r e sc u t . U neo ri, s e p o t p u n e n e vide n he mora giil e oc ulte din sc a u n ( c o n se c i n a s p u te lo r h e mo p to ice n gh i ite ). Diagnosticul pozitiv se b a z e a z p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii, cu t u se , sp u t hemo p to ic i e p is o a d e fe brile ; a s pe c tul ps e udomilia r la ra d i o gr a fi e ; VSH c re s c u t, c u leu co cito z i a ne mie prin de fic it de fie r, re be l la t r a t a me n t . 2 . n hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli, ma n i fe st r i l e c l in ice i d e la b o ra to r s e n s c riu n c onte xtul bolilor de baz. Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c de re a a portului de fie r i ch e l a r e a l u i . a . Reducerea aportului i absorbiei de fier s e poa te re a liz a printr-o die t s r a c n fier (f r o u, s p anac , le guminoa s e , fic a t, s up de car n e ) i a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa i, hidroxid de a luminiu i ext r a c t e p a n c r e atic e . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble t de c a lmo ga s trin i u n d r a j e u d e trife rme n t n timp u l me s e i. b . Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe r D e s fe roxa mina , c e le la lte c he la toa re ad mi n i st r n d u -se d o a r n lip s a a c e s te ia : De sfe r o xa min a (D es fe ra l). S e n ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500 mg) i . m. n p rima zi, ap o i s e co n tinu luni de z ile c u doz a de 20 mg/ k g/ z i i . m. E DT A 0 , 5 -1 g n 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ie glu c oz 5%, o pe rfuz ie z ilnic timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n . O alt me tod c ons t n a dminis tra re a a 30 mg/ k g/ z i , t i mp d e 5 zile, c u 7 z ile pa uz , dup c a re , c ura s e poa te rep e t a ( se ma i p o ate n ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i, n 2 priz e, i. v. , l a 1 2 o r e i n te rval). B AL 3 mg/ k g /d o z , i. m. , d in 4 n 4 ore , n prime le 2 z ile ; 3 mg/ k g/d o z , i. m. , d in 6 n 6 ore, n urm toa re le 3 z ile ; 226 3 mg/ k g/d o z , i. m. , d in 12 n 12 ore, n urm toa re le 10 z ile

c . Corticosteroizii s u b fo rm d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i, s e a dminis tre a z pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r, d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii. d . Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t i c a lc iu n he moptiz ii s a u spute h e mo p t o ic e , an titermic e n p e rioa de le fe brile , a na lge z ic e la ne vo i e . e . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inim , cola ge noz e . a . ).

PLEUREZIILE
De fi n i t e p n n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i, da torit ac h i z i i i l o r d i n u ltimii a n i, pare -s e c e s te ma i bine s fie de numite ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c iu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid n c a vi t a t e a p l e u ral . A c e a s t d e fin ire p are logic da c ne g ndim c e s te vo r b a d e r e vrs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te , a lte le exs uda te ), de co i n t e r e s r i a le p leu rei n d ive rs e afe c i uni (de la c ointe re s a re a dire c t din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p n la ce a s e c unda r une i c ola ge noz e ) i c exi st a st z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n titi etiologic e . Di n r a i u n i d e o rd in p ra c tic , mp rim ple ure z iile n ple urite, ple ure z ii se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s , c a re prin c a ra c te re le - i sp e c i fi c e , me r i t o d e s c rie re s e p ara t ) i p leure z ii purule nte . PLEURITA (PLEUREZIA USCATA; PLEUREZIA PLASTICA) Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le , cu de p u n e r e a d e fi b rin i fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa a e i. Etiologie a ) Pl e u rita n s o e te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de ve c i n t a t e . b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e . c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a r . Manifestri clinice i diagnostic Du r e r e , a c ce n tu a t de re s p iraiile p ro fun de , tus e s a u s tr nut. D ure rea s e ma n i fe st su b fo rma d e ju n gh i, c a re n func ie de loc a liz are a ple urite i, po a t e i r a d i a n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului, um rul dre pt, s a u es t e p r o i e c t a t n regiu n ea a fe c ta t . T u s e s e a c , une ori c hinuitoa re . Fe br n a l t . La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a mi c rilor he mitora c e lui afe c t a t , su b ma tita te la p erc u ie i fre c turi ple ura le fine (ne influe na te de t u se , n s a u gu men tate d e a p s a re a s te tos c opului). D e re gul , c opilul nu p r e z i n t d i s p n ee i cia n o z a. E xis t i c a z uri mute , ia r a lte le a u un ta b l o u c l i n i c ma i b o gat, p ro d u s d e b o a la d e ba z . E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt, a lte ori tra ns pare na e s te dimi n u a t , c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic . Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il i s e ba z e a z pe dure rea s ub for m d e j u n gh i , t u ea iritativ, s ea c , frec tu ri le ple ura le i, e ve ntua l, e xa me nul ra d i o l o gi c . Tratament a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az . b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p r tor, poa te fi ne c e s a r a dminis tra re a de c a l ma n t e . 227

PLEUREZIA SEROFIBRINOAS NETUBERCULOAS Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s de e tiologie ne tube rc uloa s se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie n c are re v rs a tul ple ura l (obinut prin pu n c i e p l e u r a l ) e s te s e ro s , s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt. Etiologie a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e , s tre ptoc oc ic e i, ma i ra r, c u a li ge r me n i ) , su r ven ite n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ) s a u n c o n va l e sc e n a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ) s unt c e le ma i fre c ve nte ple u r e z i i se r o fib rin o as e . A s t z i s e v d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite n c o n vale s c e n a unor boli infe c ioa s e c um s u nt ru j e o l a , gr i p a , p a ro tid ita e p id e mic , s c a rla tina , tu e a c onvuls iv s a u fe bra ti foid . b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia t mu ltiple lor afe c iuni bronhopulmo na re : vi r o z e , b r o n i e c ta z ie , a b ce s p u lmo n a r, c h is t hida tic , tumori . a. c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te g s i n pa tologia infla ma t orie a me d i a st i n u l u i i a b d omen u lu i, afe c iu n i c a rdia c e , he mopa tii ma ligne , c ola ge noz e . a . Manifestri clinice i diagnostic a ) De b u t u l, ce l mai frec ven t, e s te b ru sc, c u fe br , junghi tora c ic, fris on. Al t e o r i , b o a l a se in s ta le a z len t, c u p alo are , a s te nie, dup c a re a pa re dure re a to r a c i c . n mu lte ca z u ri, p le u rez ia s e rofibrinoa s c ontinu e voluia une i ple u r i t e . n p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u pe m s ura a c umul rii re v rs a tului ple u r a l (dar s tarea ge n era l a b olna vului se a lte re a z ). A pa re disp n e e a , fe b r a d e vin e d e tip n alt, tu ea e s te s e a c i c hinuitoa re . C opiii au a n o r e xi e , o l i gu rie i p refe r s d o a rm p e pa rte a bolna v . n c az ul c ole c iilor lic h i d i e n e mi c i, s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da t de p n e u mo p a t i e , a t t la d e b u t c t i n p erioa da de s ta re. n c ole c iile lic hidie ne me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a resp i r a i e i sc a d e, vib raiile vo ca le i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . Exis t ma t i t a t e , c u l i mita s u p e rio ar p ara b o lic , c u v r ful n a xil (c urba D a mois e a u). La n c e p u t ( i n i i al) i n p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe fr e c t u r i p l e u r a le. b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re v rs a tului ple u r a l . Pe n t r u o mai b u n d elimita re topogra fic a opa c it ilor e s te bine c a ra diogra fia s fie e fe c tua t i n inc ide n la te ra l . n func ie de c a ntita te a re v rs a tului ple ura l, ima ginile me r g de la s impla , voa la re a s inus urilor c os to- dia fra gma tic e , opa c ifie ri dive rs e i p n la s upra pune re a ima ginii pe s te o c urb D a mois e a u. Dac e xs uda tul e s te n c a ntita te foa rte ma re , a pa re ima gine a de he mitora c e opa c (fi g. 3. 23). c ) Punc ia ple ura l e xplora torie e s te obliga torie n oric e s us pic iune de re v rs a t. Punc ia a re nu numa i me nire a de a c onfir ma dia gnos tic ul F i g . 3 . 2 3 P leu r ezi e stn g : h emit o rac e op a c. (prin a s pe c tul i ba c te riologia 228

lic h i d u l u i ) , c i i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt i, e ve n t u a l , i n je c ta re a d e an tib io tice ). Copiii vor fi a nte rior s e da i, li s e va a d mi n i st r a a tro p in 1 % 0 s . c. p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l (d e l a 0, 2 1 ml dup vr s t ), ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc iona re cu 2 3 ml d i n s o lu ia d e N o vo c a in 1% (X ilin 1%). Se va p trunde n z o n a d e p u nc io n are a s p irn d co n tin u u p n s e s imte pe rfora re a ple ure i par i e t a l e ( n z o n a de ma xi m matita te re pe ra t i ra diologic s a u n sp a i u l i n t e rc o s tal V V I, p e lin ia a xi la r pos te rioa r ). Lic hidul ple ura l ext r a s p o a t e fi s ero s, s erocitrin , s ero h e mora gic (s a u c hilos, pioid). Prima de o se b i r e se fa c e ntre tran s s u d at i e xsuda t. Tra ns s uda te le sunt ma i a le s bi l a t e r a l e i i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his , fluide . Exs uda te le s u nt ma i a l e s u n i l a tera le i d e cu lo a re ga lb en nc his (s e roc itrin), c u te ndin de c o a gu l a r e . D ifere n iere a n tre tra n s s u d at i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i mu l t o r c r i t e r i i : c o n c e n t raia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t; co n c e n t r a i a p e s te 3 g%= e xs u d at; r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e, c a re n e xs uda t e s te e ga l sa u ma i ma r e d e 0 , 5 ; r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura l /la c tic de hidroge na z a s e ric n e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 , 6 ; d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gal s a u pe s te 1016. n t r u c t u n ele e xs u d ate , in iial, tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t, pe l n g a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s s e in c ont de c orobora re a lo r c u d a t e l e c l i n ice . E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a an t i b i o t e r a p i e i ) , d a r ma i a le s e vid e n ie re a ge rme nului a jut la s ta bilire a di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c. n ge n e r a l , n ciro ze, s in d ro m n e fro ti c , glome rulone frit , hipe rhidra ta re , in su fi c i e n c a rd iac s au n c a z u l d ializ e i pe ritone a le, e xis t tra ns s uda te (h i d r o t o r a x) . n p n e u mo p a tiile vira le , c u mico p la s me , c hla midii e xis t e xs ud a te , c a re se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar n co lage noz e re s orbia e s te ma i ta rdiv . Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt eo z i n o fi l e ) su nt n ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te , c a re s e ns oe s c i de o u o a r e o z i n o filie s an g vin (5 -1 0 %) cu m e xis t n pa ra z itoz e , a s tm bron ic , hemo p a t i i ma l i gn e , p o lia rte rit n o d o a s , e c hinoc oc oz . n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e , re v rs a tul ple ural es t e se r o h e mo r a gic. d . Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z pe dure re a s ub form de junghi cu d i sp n e e ; l a e xame n u l fiz ic i ra d io logic pre z e na s indromului ple ure tic ; pu n c i a p l e u r a l exp lo rato rie cu e vid e n iere a dire c t (pe frotiu) a a ge ntului ca u z a l i / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l ns m na t. Tratament a ) R e p a u s la p a t, n fu n c ie d e s tare a clinic i e volutivita te ( fe br , V SH , le u c o c i t o z ) . b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z . n p leure z iile ba c te rie ne re s orbia e s te dest u l d e r a p i d (ra re ori 2 -3 s p tm n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic . c ) Pu n c i e e vac u ato are n c a z c rev rs a tul produc e je n re s pira torie (d i sp n e e se ve r a , cia no z a ) s a u d e p las ri a le me dia s tinului s a u cordului; a ltfe l, pu n c i a va d u ce , d imp o tri v , la cre te re a re v rs a tului ple u ra l, a m n nd vi n d e c a r e a . C h ia r i n re vrs a te le b ila te ra le c u mult lic hid, nu s e va e xtra ge 229

o c a n t i t a t e p r ea ma re , d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura l a s tfe l c re a t , u ure a z refa c e r e a l u i . d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z comb a te re a dure rii, tus e i, dis pne e i i a n xi e t i i . PLEUREZIA SEROFIBRINOAS TUBERCULOAS Etiologie. Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri. La c opii, a pare cu a t t ma i r a r c u c t v rs ta es te ma i mic , fiind e xpre s ia une i primoin fe c ii tu b e r c u l o a se p r o d u s e n trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de n so i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ). Ac e a st p leu rez ie es te co n s id era t o re a c ie de hipe rs e ns ibilita te sp e c i fi c a p l e u rei, d e c la n at d e p e netra ia ba c ililor K oc h n e s utul pl e u r a l , p e c a l e hema to ge n i p rin p ro p aga re limfa tic s a u de c ontiguita te , de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. La c opil, a ce s te ple ure z ii s n t , d e r e gu l , s itua te n ve c in ta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. n cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rm pre c oc e (c a re a pare n prime le s p t m n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) i o form ta rdiv (ma i fre c ve nt i ma i gr a v ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ie . Manifestri clinice i diagnostic. a ) Clinic, d eb u tu l es te varia b il. n u n e le c a z uri e s te a c ut, a lte ori de bute a z ca o n e vr a l gi e in te rc o s tal p e rs is te n t ia r, une ori, e s te ins idios c u se mn e a l e i mp re gn a i e i b ac ila re . S n t ca zuri c nd de butul e s te ma s c a t de ma n i fe st r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie , ftiz ie ). n pe rioa da de s ta re, princ ipa le le simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i), fe b r a , tu e a i dis pne e a . D ure re a sc a d e c a i n t e n s ita te p e ms u ra ac u mu l rii lic hidului. Fe bra , ns oit une ori de fr i so a n e , sc a d e tre ptat n 2 -3 s p tm n i. Tu e a r m ne s e a c , n e produc tiv . S t a r e a ge n e r a l e s te a lte ra t , c o p ilu l fiin d pa lid, c u pome ii ro ii. D is pnee a s e a c c e n t u e a z p e m s u ra a c u mu l ri i lic hidului ple ura l. Exs uda te le mi c i , c e l e n c h is ta te s au c a re n s o e s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r s c a p , d e r e gu l , e xa me n u lu i fizic . C nd re v rs a te le s unt me dii s a u ma r i , se t r d e a z p rin tria d a: a b o lire a vib ra iilor voc a le , ma tita te i a bolire a mu r mu r u l u i ve zic u lar . Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u, s uflul ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t. b ) Examenul radiologic, n co lec iile mic i, a ra t o opa c ita te ntre ba z a pl m n u l u i i d iafra g m, c a i c n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t, opa c it i la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie b o r da nt la te ro-tora c ic . R e v rs a te le ma r i d a u o p a c it i viz ib ile; u n e o ri d o ar v rful pl m nului i p s tre a z tra n sp a r e n a . c ) Examenul paraclinic co n s t d in : rea c ia PPD (c u 2 U. I. ): e s te s la b s a u me d i u p o z i t i v n p rime le 1 -2 s p tm ni i ra re ori e s te intens . Lic hidul di n p u n c i a p l eu ral es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine pe st e 3 % , gl u c o z pes te 0 , 8 g% , 1 2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80% lim fo c i t e ) . n s m n a re a p e med ii d e cultur (Lo we ns te in) a re va loa re dia gn o st i c ma i mic d ec t p u n cia b io p tic a ple ure i pa rie ta le. d ) Diagnosticul pozitiv. D iagn o s ticu l de c e rtitudine l pune e xa me nul hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ie b io p tic p oz itiv i/s a u e vide ni e re a ba c ililor Ko c h ) . Al t e c riterii d e d iagn o s tic s n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re, exp u n e r e a l a in fec ie , c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive , in t e n si fi c a r e a p o ziti v itii rea c ii PP D dup 4-6 s pt m ni de tra ta me nt, ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral i lip s a d e r s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia nesp e c i fi c ( d a r cu rsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ). 230

Tratament. Fr tra ta me n t, lich id u l p le ura l s e re s oa rbe n 6-8 s pt m ni, n s r m n se c h ele p le u rale : s imfize , ngro ri, pa hiple urit , c a lc ific ri, fib r o t o r a x. a ) Tuberculostaticele as igu r vin d e c a re a n c a z ul unui tra ta me nt s tric t su p r a ve gh e a t . Se as o cia z Iz o n ia z id (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40 mg/ k g) + St r e p to mic in (2 0 -3 0 mg/ k g, f r a de p i 1 g/z i), 2 z ile pe s p t m n , t i mp d e 3 lu n i; ap o i alte 3 luni f r Stre ptomic in i a lte 3 lu n i f r E t a mb u to l. D ac p le urez ia es te n c a drul une i polis e roz ite s e va a so c i a Iz o n iaz id (1 0 mg/ k g + R ifa mpic in (10 mg/ kg) timp de 3 luni zi l n i c ; a p o i Iz o n iaz i d (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic in (15 mg/ kg), 2 z ile pe s p t m n , t i mp d e 3 lu n i; d u p ca re s e continu 2 z ile pe s pt m n , timp de 6 l u n i c u Iz o n ia z id . n cazul b ac ililo r Koch re z is te ni se poa te ncerca s chema: Iz o n i a z i d + St rep to mic in + Piraz in amid + Sine rdol de 2 ori pe s pt m n , timp d e 6 l u n i . b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu it p re c oc e, re s pe c tiv n prime le dou s p t m n i a l e b o lii. Se p re fe r Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s pt m ni (u n i i p r e fe r s s c a d s p tm n al c u 5 mg Pre dnis onul i s -l a dminis tre z e timp d e 6 -8 s p tm n i p e n tru a e vita re b o undul). C ortic ote ra pia a re re z ulta te ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e i e vit s e c h ele le p leura le. c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a r i tre buie nc e put pre c oc e (dup et a p a e vo l u t i v ). d ) Puncia evacuatoare i drenajul pleural nc his de vin ne c e s a re n re v r sa t e l e a b u n d en te, c u d e p las a re me d ias tina l . e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r n c a z urile de pa hiple urit c ronic , re z i d u a l , c n d s e imp u n e d ec o rtica re a . EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENT) Etiologie. E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c iilor c u ge rme ni pi o ge n i , fi i n d fa vo riz a te d e v rs ta mic , de fic ite imune i re z is te na s c z ut a o r ga n i smu l u i . a ) E mp i e mu l a p are n cu rs u l s a u d u p o pne umopa tie a c ut ba c te ria n , n a b c e su l p u l mo n a r, b ro n iec ta z ii s u p u rate , c his t pulmona r infe c ta t, ns oind un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x). b ) Ma i r a r, e mp iemu l a p are n ca d r ul s e ptic e mie i, c ons e c in a unei dise mi n r i h e mato ge n e d e la d is tan . c ) E xt r e m d e ra r, n e tiolo gie s e g s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi i ba c ilul Ko c h , c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r. d ) n p l e u re z iile d e n atu r b ac te ria n , te ndina la tra ns for ma re purule nt a exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obi nuit, da r c himiote ra pia ap l i c a t p r e c o c e , mp ie d ic a c e a s t e vo lu ie, n ma jorita te a c a z urilor. Manifestri clinice l diagnostic a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic g s im ma nife s t rile ple uropulmona re simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e , n plus uri s indrom in fe c ios , cu fe b r d e tip s ep tic, s tare ge n era l a lte ra t (fa c ie s toxic , pa loa re , tr a n sp i r a i i , sc d ere po n d e ra l ). b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara t d ivers e opa c it i, n func ie de loc a liz a re a pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a viti; s a u ple ure z ie nc his tat inte rloba r, co st a l ( n ma n ta ) figu ra 3 . 2 4 , med ias tina l s a u dia fra gma tic . 231

c) La bora torul a ra t hipe rle uc oc itoz c u ne utrofilie . Prin he moc ulturi re pe ta te (ma i a le s n plin pus e u fe bril) s e poa te une ori e vide nia a ge ntul pa toge n. Punc ia e xplora toa re poa te orie nta dia gnos tic ul e tiologic (n e tiologia pne u moc oc i c puroiul e s te ve rz ui, c re mos ; n cea s tre ptoc oc ic e s te s e ros , ne le ga t, cen u iu, fe tid, aerat n caz de a na e robi). D ia gnos tic ul poz itiv de ple ure z ie s e pune pe baza s indromului ple ure tic + Fig . 3 . 2 4 P leu r ez i e p uru lent stng : ima gin e n manta s indromului infe c ios , exa me n u l u i r a dio lo gi c i a p u n c ie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va pre c i z a e t i o l o gi a ). T r a t a me n t ul me d ica l c o n s t d in a n tib iote ra pie a s oc ia t, inte ns iv , dup ac e l e a i c r i t e r i i c a i n trata me n tu l p n e u mo n i ilor, p n la obine re a a ntibiogra me i i e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii in tite . D ac tra ta me ntul me dic a l nu d re z ulta te le sc o n t a t e ( 1 -2 s p t m n i) b o ln avu l va fi in te rna t ntr-o s e c ie de chirurgie pe ntru in st i t u i r e a d r e n aju lu i n c h is , d e c o rtica re e tc .

4
BOLI METABOLICE I BOLI DE NUTRIIE
BOLI EREDITARE DE METABOLISM
FENILCETONURIA (PKU) Etiopatogenie. PK U (fi g. 4. 1 A i B ) e s te o tulbura re me ta bolic er e d i t a r p r o d u s p rin a b s en a s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i, en z i m c a r e t r a n s fo r m fe n ilala n in a n tiroz in . R e z ult a s tfe l c re te re a fe n i l a l a n i n e i n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l; n 0, 7 3, 5 mg/dl) i n LC R , i e l i mi n are a exce s i v d e fen ilce to n e n urin (a c idul hidroxife nilpiru vic , ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic i a c id u l h id ro xife n illa c tic ). Ni ve l u l sc z u t al tiro zin ei i e limin are a c re sc ut a me ta boliilor a norma li a i fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ta b lo u l b io ch imi c . Tablou clinic. Bo ala n u es te evid e n t de la na te re. Prime le simpto me po t a p r e a d u p c teva s p tm n i s au lu ni de la na te re. D e butul bolii e s te fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s iv , fie c u v rs turi. Re ta rdul minta l Fenilcetonuria. E s te co n s e c in a clin ic a nive lului c re s c ut, n exces al fe n i l a l a n i n e i n s n g e , la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl, a s oc ia t c u nive luri sc z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . A c e s te mo d ifi c ri bioc himic e s unt e vide nte din p r i me l e z i l e d e via . N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c obor te numa i p r i n d i e t e c u fe n ilala n in fo arte s c z u t (for mule s pe c ia le de la pte , s a u a l t e a l i me n t e ) . T o le ra n a la fe n ilala n in e s te foa rte s c z ut i nive lurile se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c a portul die te tic e s te c re s c ut, ia r t o l e r a n a n u s e mo d ific fa vo ra b il n curs ul vie ii, oda t cu a va ns a re a n v r st . n c a z u rile n etra ta te s e e xc re t n urin a c id piruvic i a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru r fe ric e s te poz itiv. est e e vi d e n t i t r ep tat se co n s ta t o n trz ie re n de z volta re a s ta turo-p onde ra l i n special n d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic . Suga rul e s te de obic e i bl o n d , d e p i gme n ta t, c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his , pie le us c a t i a s pr ; nu st n e z u t d e c t l a v r s t a d e 1 a n, mer ge cu nt rz ie re, vorbe te la 3 4 a n i . R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t i progre s i v, n ma jorita te a c a z urilor Q I n u d e p e te 5 0 . C o p ilu l e s te a gitat, irita bil, hipe rre a c tiv, hipe rton, c u re fl e xe vi i p o l i kin e tic e , tremu rtu ri, tre p id a ie e pile ptoid a pic iorului; ba la ns e a z re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te n ap o i. U rine le i tra ns pira ia au mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e o are c e ). Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o a te u rmtoa re le forme c linic e : forma clasic d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de p e te 20

233

Fi g. 4 . 1 D ou schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i. S unt marcat e i a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e er ed ita r e (ti r ozin oza, a lbin is mu l, alc apt onur ia).

mg/ 1 0 0 ml ; a p a r e la ho mo zi go i c u ma n i fes t ri c linic e i biologic e din prime le s p t m n i d e vi a , e s te c a ra c te riz a t p rin re ta rda re minta l i c onvuls ii; fo r ma a tip ic d e fen ilce to n u rie cu u oar c re te re a fe nila la nine i; ap a r e l a h e t e ro z igo i, cu ma n ifes t ri cl inic e c e a pa r dup c te va luni de l a n a t e r e , c a ra c te riz a te p rin tu lb u rri de c omporta me nt. D e i tole ra na la fe n i l a l a n i n es te mai mare , d ie to tera p i a e s te ne c e s a r pe ntru pre ve nire a ret a r d u l u i mi n t a l; fe n i l c e t o n u ria tra n zit o rie s e c a ra c terizeaz prin dis pa riia intole ra nei la fe n i l a l a n i n n c urs u l p rimu lu i an d e via , die tote ra pia fiind ne c e s a r nu ma i n a c e a st p e r i oa d ;

234

d e fi c i e na d e d ih id ro pterid in re d u c ta z n c a re c onvuls iile i reta rdul mo t o r p r o gr e se az c h i ar c u d ie to tera p ie; h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s p r intr-o ma turiz a re nt rzia t a fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z dup c te va luni de la nat e r e . Se c a ra c te riz e a z c lin ic p rin a bs e na tr s turilor c linic e a le fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml), c re te re a tir o z i n e mi e i l a n c rc a re a c u fen ilala n in i a bs e na fe nilc e tone lor n urin ; t i r o z i n e mia n o u -n s c u tu lu i ca ra c te riz a t prin fe nila la nine mie i tir o z i n e mi e , c o n s e c in a imatu ritii fu n cio na le e nz ima tic e , s e mna la t de obic e i la p r e ma t u r i . Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z p e : debut n primul a n de via c u n t r z i e r e p r o gres iv n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic , re ta rd minta l s a u tulbur ri de c o mp o r t a me n t, c o n vu ls ii; miro s u l c a ra c te ris tic (de oa re c e ) al tra ns pira ie i i u r i n i i ; t e st e bio lo gice d e d ep is tare : Teste sangvine: d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r, la nou-n s c ut na inte de p r si r e a mate rn itii (te s t s c re e n in g). Se e fe c tue a z tes tul G uthrie , un t e st sa n gvi n d e in h ib iie b ac te ria n , ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n in u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2 th i e n yl a l a n i n ) . d e t e r mi n a re a c a n titativ a fe n ilala nine i din s nge prin me toda flu o r i me t r i c , me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric i me toda c roma togra fic . Teste urinare: d e t e r mi n a re a n u rin a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit al fe n i l a l a n i n e i . Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). Se ame st e c 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin . R ea c ia e s te poz itiv c nd a pa re n ct e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puin inte ns , n func ie de c o n c e n t r a i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . Exc re ia urina r a pa re la c onc e ntra ii s a n g vi n e d e fe n ilala n i n d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml; r e a c i a c u h rtie re a c tiv P h e n is ti x. Tratament. B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ra c n fe nila la nin , in st i t u i t p r e c o c e , n c d in p rima lu n d e via , dup c onfirma re a d ia gnos tic ului. Regi mu l c o n st fie n tr-o d iet s in te tic (a minoa c iz i puri), hidroliz a te de c a z e i n d i n c a r e s -a u n l tu rat p rin hidroliz fe nila la nina , fie liz a te de pro t e i n o b i n u t e p e ca le e n zima tic . Di e t a se c o mp le te a z n rap o rt c u v rs ta c opilului c u hidroca rbona te s u b fo r m d e f in o a s e i z a h r, le gu me ( f r c a rtofi), ule iuri (m s line , porumb, ara h i d e ) , s r u ri min era le , vita min e i o mic c a ntita te de la pte 1 0 ml / k g (n s co p u l fu rn iz rii u n ei ca ntit i de fe nila la nin ). Pre pa ra te le in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P 15%; L 18%;G 57%; 80 mg fe n i l a l a n i n l a 1 0 0 g pu lb ere ); C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nin la 100 g pulbe re ); Ber l o p h e n , Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in la 100 g pulbe re ). T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c de re ra pid a nive lului fe n i l a l a n i n e mi e i, a c e a s ta tre b u in d s fie me ninut la va lori u or ridic a te (n t r e 6 8 mg/ 1 0 0 ml ). Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4 6 a ni c nd c re ie rul e s te ap r o a p e c o mp l e t matu r at, fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic . Evoluie i prognostic. E vo lu ia es te se ve r . D e pis ta t ta rdiv de gra da re a in t e l e c t u a l e st e p ro gres iv rap id n p rimii a ni. D e pis ta re a pre c oc e re a liz a t prin ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to i n o u -n s c uii, la p r s ire a ma te rnit ii, po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu al n o rma l . 235

GALACTOZEMIA B o a l e r e d itar me ta b o lic , c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i v, expri mat cl i n i c d o a r l a h omo zi go i, a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z i mult ma i ra r prin de fic ie n de ga l a c t o c h i n a z . Etiopatogenie. D e fic ie n a en zima tic ( fi g. 4. 2) mpie dic tra ns for ma re a ga l a c t o z e i n gl u c o z ; a c u mu l a r e a ga l a ctozei n s nge i e s uturi s ub fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturb ri gra ve a le me ta bolis mului ce l u l a r . Si n gu r a s u rs d e ga la c to z la s u gar e s te la pte le i de riva i s i, prin co n i n u t u l ma re n la c to za (l. m 7 0 % 0 , l. v. 45 48 g% 0 ). Lactoza est e sc i n d a t d e lac ta z a p a n c r e a t i c n tr-o mole c ul de gluc o z a i una de ga l a c t o z , a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina l. Tra ns for ma re a ga l a c t o z e i n glu co z are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . n a bs e na en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a , tra ns forma re a ga la c toz e i n gl u c o z n u ma i a re lo c; s e va a c u mu la n es uturi i s nge ga la c toz o-1 fos fa t i s e pro d u c e h i p o gl i c e mie .

Fig . 4 . 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei i diab etu lu i ga lact oz emi c.

Tablou clinic. M an ifes t rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta l i s unt exp r i ma t e p r i n : tu lb u r ri d iges tive (an o r e xie , v rs turi, dia re e ) re be le la trat a me n t ; i c t e r p relun git fr s e mn e d e hemoliz da r c u a ne mie ; ma nife s t ri hemo r a gi c e , h e p a to megalie cu c o n s is te n t dur i e voluie s pre c iroz , c u sp l e n o me ga l i e , c irc u laie co late ra l i a nas a rc ; hipotonie , hipore a c tivita te ; ca t a r a c t . De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra l i p s i homo torie s e opre te , debilita te a mi n t a l d e vi n e d e fin iti v . Deficiena de galactochinaz s e c a r a cte rize a z prin c a tara c t c u de but n p r i me l e l u n i d e via . Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e , fiind s us inut de mo d i fi c r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi n c re te re a ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g ooo la n o u -n s c u i); s uc re mia tota l c re s c ut (2 3 g ooo), gl i c e mi a sc z u t , ab s en a glic o zu riei la p roba de ncrcare cu galactoz. Es te co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivitii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra iei de ga l a c t o z o fo s fa t n e ritro cite .
* L.m. = lapte d e mam ; l.v. = lapte d e vac.

236

Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il i intra ute rin prin doz a re a ac tivit ii en z i ma t i c e n c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r). Tratament. C o n s t d in ad min is tra re a s tric t a unui re gim f r ga la c toz , prin exc l u d e r e a l a p t e lu i i a . d e rivailo r s i. S e recoma nd a lime nta ia c u hidroliz a te de ca z e i n , p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia (N u t r i so ya ; C h o -F ree , N u tra mi gen , H u man a SL, W y- s o ya ). E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n d a c s e ia s tra tul n pe rioa da ne ona ta l du p d e p i st a r e a p re co ce , prin te s ta re a ac tivit ii P -galacto -tr ans ferazei n eri t r o c i t e l e d i n s n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na te re ). Evoluie i prognostic. D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului i a plic a re a ime d i a t a t r a t a me n tu l u i. T u l b u r r i l e d ige s ti ve d is p a r, c o p ilu l i re ia c re te re a , le z iunile oc ula re se a me l i o r e a z d a r n u d is p a r co mp le t, le z iunile he pa tic e oda t a p rute su n t i r e ve r si b i l e . GLICOGENOZE Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un num r de de fic ite en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului, a v nd dre pt c ons e c in an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to c rii s a le tis ula re , c u e xpre s ie c linic i bi o c h i mi c c a r a c te ris tic . n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az o s toc a re tis ula r e xc e s i v de gl i c o ge n , n d iferite o rga n e. T ip u rile I IV s unt c e le c la s ific a te iniia l de c t r e C o r i . C ele la lte tip u ri a u fo s t a d u ga te ulte rior, n ordine a c ronologic a i d e n t i fi c r i i lo r, exce p tn d tip u l 0 ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a refl e c t a d e fi c i e n a s in t ez e i glico ge n u lu i. Forme clinice de glicogenoze: Glicogenoza tip I (b o a la vo n Gi e r ke ) ( fi g. 4 . 3 ) s e p ro d u c e p rin de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z din c e l u l e l e h e patic e , ren ale i in t e st i n a l e . Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e ) n c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t mi o c a r d i c ; e st e p r o d u s p rin tr-u n de fi c i t n ma l t a z a c i d . Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s ) es t e p r o d u s p r i n d e fic ie n a en zime i d e de r a mi fi c a r e , c u d ep un ere d e glico ge n cu st r u c tu r an o rma l n fi c a t , mu s cu latu ra s triat i er i t r o c i t e . Glicogenoza tip IV (b o a la An d e r se n ) ; glicogenoza tip V (b o a la Mc . Ar d l e ) ; glicogenoza tip VI (b o a la He r s) i t i p u r i l e VII, VIII i IX s u n t b o li rar e . T i p u l 0 (X ) f r te z a u riza re ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n Fig. 4. 3 B oala v. G ierke n f ratri e. A bdom en en or m (n ambele cazur i) prin hepatom ega li e sin t e t a z a h e p atic cu red u c e re a (inc lu si v lobu l stn g a l f ica tu lui, pu ind simu la gl i c o ge n u l u i h e p atic . sp len om ega lia ). 237

Diagnostic. S e s u s p e c te a z p e b az a ma nife s t rilor c linic e (he pa tome ga lie , ca r d i o me ga l i e , t e n d in d e h ip o glice mie , ac idoz la c tic , hipe rlipemie , s indrom hemo r a gi e ) . Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z prin hipoglic e mie , ns oit de hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato re te lip o lize i e xa ge ra te . R s puns ul glic e mie i la gl u c a go n i a d ren alin r m n e n egati v. Pu n c i a -b i o p s ie h e p atic evid e n iaz de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o 6 fo sfa t a z ) , co n in u tu l cre s c u t d e glico ge n i ncrcarea gras hepatic. Msuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i mu l t o r me se p e zi cu co n in u t b o ga t n p ro te ine i n gluc ide . A dminis trarea de AC T H pare u til p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te n ne o gl u c o ge n e z . MUCOPLIZAHARIDOZE Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ac umula re a tis ula r a norma l de mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e. Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic i u n si n d r o m d e s u p ra n c rc a re vis ce ra l (he pa tos ple nome ga l ie i a fe c ta re ca r d i a c ) . Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t: B o a l a Hu r l e r tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo tip III; boa la Mo r q u i o t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie tip V ; boa la M a r t e a u x - La m y ti p V I i mu c o p o liza h ar idoz a tip V III.

Fig. 4.4 Boa l M orq u i o : A , B n an ism cu def or mr i severe a le t orac elui i co loan ei ver t ebra le, gt scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C radiograf ia bazinu lu i : ca vit i ac etabu lar e lr git e, g t f emura l scu rt.

238

Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes t rile c linic e . Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nia te prin te s tul Be rr y ur i n . T u l b u r r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nia n le uc oc ite fib r o b l a t i . Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tn d tra ta me nt s pe c ific . TULBURRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

n sau

B o l i l e d e su p ra n c rc are lip id ic (lip id oz e ) re z ult din de fic ite e nz ima tic e de or i gi n e ge n e t i c ce in te re s e a z meta bolis mul lipide lor, conduc nd la s u p r a n c r c a r e a vis c e ra l c u d ife rii p ro d u i inte rme dia ri de me ta b olis m. Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a n de z volta re a sta t u r o -p o n d e r a l s u n t ma n ifes t rile c o mu n e a le multor lipidoz e . Ac u mu l a r e a d e lip ide n md u va o soa s , ne uroni i va s e le s a ngvine pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic n mu lt e din a c e s te tulbur ri. D ia gnos tic ul fin a l n e c e si t d ete rmi n are a ac tivitii en zima tic e n c ulturile de fibrobla ti s a u le u c o c i t e . C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina t ); bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ; tr a t a me n t u l a c e s to r afe c iu n i r m n e s imp to ma tic . BOALA WILSON (DEGENERESCENA HEPATO-LENTICULAR) Etiologie. E s te o bo al e re d itar a utozoma l re c e s iv , c ons t nd din tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i i d uc nd la acumularea lui n fic a t i n c r e i e r .

239

Fig. 4. 6. C elu l N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ile te p e b az a : se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e dup v rs ta de 5 a n i ) ; ma n i fe strilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tit a c ut , hep a t i t c r o n i c evo lu tiv s a u ciro z h ep atic ); ma n i fe st rilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fic ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie ext r a p i r a mi d a l , tremo r, mi c ri c o reic e i/s au a te toz ic e ). Aso c i e r e a : man ifes t ri h e p atic e i ne urologic e c u pre z e na ine lului Ka yse r Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa nt ) e s te c ara c te ris tic . Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t: sc d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20 40 mg%); sc d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml); c u p r u r i e c re s c u t (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re ); c r e t e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n iat prin biops ie he pa tic . Ma n i fe st r i le clin ice i d e lab o ra to r n d i ve rs e le s ta dii re z ult din tabe lul 4.1. Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re te re a e limin rii cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z p ri n te ra pia c u D -pe nic ila min , ia r efi c a c i t a t e a se b a z e a z p e cre te re a elimin rilor urina re de c upru. Se re c oma nd 60 0 1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, n ma i multe priz e , do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate n fu n c ie de re z ulta te le c uprurie i i de 240

Tabelul 4.1 (continuare)


Ma n if est ri clin ice i d e la b o ra tor n b oala Wilson (d u p G r a n d i co l. ) S tad iu l I II-A II- B III IV V D escr i er ea acu mu lar ea cu p ru lu i n f icat an emi e h em olit ic in su f ici ent hepa tic acu mu lar ea cu p ru lu i n cr ei er b oa l n eu r ologic b a lan a cu p ru lu i la tra tam en t In elu l K- F 0 0, + 0, + 0. + + 0 C upremi e n, + + n, + + -, n, + + C eru lop las min C upruri e n, + + + + n, + + + + + + + +

Not: 0 = absent; + = prezent; = sczut; ++ = crescut; n = normal

r sp u n su l t e ra p eu tic. D a c e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t pe t o a t d u r a t a vie ii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u n: gre a , ce fa l e e , fe b r , e ru p ii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie , pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s it fie ntre rupe rea ad mi n i st r r i i D -p en icila min ei, fie n l oc uire a cu un a lt c he la tor (d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L). HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL Hipotiroidismul ereditar. S e d efin e te (fi g. 4. 8) c a ntre rupere a la o a n u mi t t r e a p t a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z , s toc a re , se c r e i e , e l i mi n are i u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241

me t a b o l i c r e l a tiv fr ec ven t a p erio ad ei ne ona ta le , f c nd pa rte din grupul bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e a l turi de fe nilc e tonurie n progra me le s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en a e s te d e 1 : 6 000*. Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re te rii, s c de re a ( r e d u c e r e a ) a c tivitii fizic e , reta rd are i nte le c tua l i ps ihic , c irc ula ie gr e o a i e , h i p o to n ie mu s c u lar , co n s tip aie, r gu e a l , ma c roglos ie , ma tura re o so a s i d e n t a r n t rzia te , ep ifize p u n cta te (ra re ori). Func ia tiroidia n e s te s c z u t ( se e va l u e a z prin d ete rmin are a T 4 i T, : n hipotiroidis mul prima r TSH e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare n mas, precoce, se bazeaz pe evi d e n i e r e a c a lita tiv ie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l fu n c i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xin 100 mc g/ m 2 , o da t pe z i 3 . La n o u -n scu t i s u gar s e re c o man d in i ia l 0, 025 mg a poi s e c re te doz a cu 0 , 0 2 5 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 2 s p tm ni p n la obine re a unui nive l c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z p rin d ete rmin ri s e ric e a le T4 i TSH. Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iiat d in p rima s a u a doua z i de via . n a c es te c ondiii p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il. Clinic: ( fi g. 4 . 9 i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s nu s e ma nife s te de la n a t e r e sa u c tva timp d u p n a te re , mai a le s da c s uga rul e s te a lime nta t la s n ( l a p t e l e uma n co n in e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ia e s te pre lungit (p e st e 4 2 s ptm n i) iar greu tate a la na te re e s te s upe rioa r me die i. Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te en z i ma t i c , de glu cu ro n iltran s fera z ). n prima lun de via se no t e a z a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t , c ons tipa ie prin diminua re a pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez rez ult c me c oniul s -a e limina t c u n t r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n t; s e ns oe te de obs truc ie na z a l i co n t r i b u i e l a a p ariia d ificu ltilo r res p iratorii (p n la de tre s ). A bdome nul
* Etiologic se vorbete de 5 forme: forma endemic; disgenezia tiroidian (eroare

embrionar de dezvoltare); forma idiopatic (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic); prin hipertiroidism matern (administrarea n cursul gestaiei de ioduri, iod radioactiv n scopul investigrii sau prop iltiouracilu lui, inducnd producerea inadec vat de h ormon tiroidian feta l); eroa re ered itar de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smis autoz oma l-rec esiv (funcia tiroidian timpurie). an orma l este decelabil din perioada neonatal sau copilria

1 Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai nti necesar excluderea unor eventuale sechele neurologic e su gestive; du p exc lud erea ac estora r mn 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,

comp orta ment p lac id neobinuit: c opil ca re nu ip niciodat, somn olen , hipotonie, dificulti la a limen taie, constipaie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv n toate cazurile d ovedite u lterior) i tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
2

Dac la screen in g-u l in iia l T, este sczu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac

urmtoarele investigaii: se repet examenele hormonale tiroidiene, determinndu-se T4, T3 i T3-resin (sau indexul globulinei care leag hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei i captarea iodului radioactiv; dac TSH este sczut se recomand testul de stimulare cu hormonul legat de tiroid (7 g/k g, i.v., msurndu-se TSH la 0 i 90 min dup injecta re);se fac radiografii osoase.
3

Sau: L-tiroxin 7 ng/kg/zi, doz care se ajusteaz dac este necesar n funcie

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 spt mni, o lun, 6 sptmn i, 3 lun i i 6 lun i de la nc ep erea tratamentului; se vizeaz meninerea T4 ntre 1014 g/100 ml i TSH la mai puin de 20 U/ml. Se face o eva lua re fr trata ment la vrsta de 45 ani.

242

Fig. 4.9 H ipot ir oid is m A sp ect c lin ic gen era l.

con gen ita l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz nenrud it.

est e m r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rat ; e xtre mit i re c i; hipote rmie ; puls rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie i p rez e n a s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te se mn i fi c a t i v l a vrs ta d e 3 6 lu n i, c nd i c e le la lte s e mne i s imptome
1 2 Frecvent, hernie ombilical. Micri anormale, lente.

243

su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i l it , gur pe rma ne nt de s c his , limb ma r e , n gro at , p tru n z n d printre buz e, de ntiie nt rz ia t, g t sc u r t i gro s , min i mari, c u d e gete s c urte (n ge ne ra l, e xtre mit ile su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te m rit; fonta ne le le ( a nte rioa r i, ch i a r , p o st e r i o a r ) rm n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a t ; ap are evi de nt mixe de mul (n jurul oc hilor, pe fe e l e d o r sa le a le m in ilo r i n regiu ne a inghina l ). P rul es te a bunde nt, mu sc u l a t u r a h i p o to n i ip tu l rgu it. M a turiz a re a s c he le tului i ma tura re a se xu a l vo r fi i n trz ia te 1 . SINDROMUL ADRENOGENITAL Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren al viriliz a nt, hipe rpla z ia c e re brifor m a su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b r -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul er e d i t a r d e se c r eie a dren al (d ete rmin at en zima tic ). Definiie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r cu c o n st i t u i e cro mo z o mic n o r ma l , la c o p il (ta be le le 4. 2 i 4.3) i o c a uz re l a t i v fr e c ve n t d e b o al meta b o lic ge n etic , a c ut, e xprima t de la v rs ta de n o u -n sc u t . Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , n fu n c i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ). Defectul de baz es te d e fic ie n a uneia din urm toa re le e nz ime : 21 -h i d r o xi l a z , 1 1 -h i d ro xila z , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z , 17 20 de smo l a z i a l t ele . Defectul de 21-hidroxilaz e s t e c e a mai comun for m, ns um nd c a m 90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in 1 . P rin in