rEVISTA mdICA dE CoSTA rICA y CENTroAmrICA LXVIII (599) 491-494 2011

GENTICA

SNdromE PEuTZ-JEGHErS: rEPorTE dE uN CASo y dIAGNSTICoS dIFErENCIALES CoN oTroS SNdromES GENTICoS CuTNEoS
Jorge Torres-Flores* Elizabeth Morales-Ruvalcaba** Viviana Sotelo-Medina*** Esther Muoz-Llera****

SummAry
Peutz-Jeghers syndrome (PJS) is a genetic disease caused by mutation of the tumor suppressor gene STK11; is characterized by lenticular hyperpigmented macules on the lips, oral mucosa, distal region of the extremities and gastrointestinal polyps with high risk of malignant neoplasias. Early stages of PJS can mimic other cutaneous syndromes that must be considered. Shows the case of an adolescent male with Peutz-Jeghers syndrome in whom the cutaneous signs were prior to the gastrointestinal features and discusses some differential diagnosis with other dermatological syndromes.

INTroduCCIN
El sndrome Peutz-Jeghers (PJS) [MIM 175200] es un desorden gentico autosmico dominante con penetrancia completa, caracterizado por mculas hiperpigmentadas lenticulares en los labios, mucosa oral, regin distal de las extremidades; mltiples plipos gastrointestinales, o incluso en otras zonas intraabdominales, y riesgo elevado de desarrollar varias neoplasias, situacin que pone en riesgo la vida del paciente. Tiene una prevalencia de 1:100,000 nacidos vivos, sien-

do ms de un tercio de los casos mutaciones nuevas5. El gen mutado en esta entidad es el STK11 (tambin llamado LKB1) localizado en 19p13.3, y codifica para una enzima proteincinasa de serina/treonina, que acta como un supresor de tumores2. Existen tambin otras alteraciones genticas que pueden aparentar al PJS debido a sus similitudes dermatolgicas, como el sndrome Laugier-Hunziker6, sndrome Cronkhite-Canada7, complejo Carney1, sndrome LEOPARD13 y el sndrome de hiperpigmentacin familiar pro-

*Doctorado de Gentica Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Mxico. **Departamento de Dermatologa, Hospital General de Zona No. 45, Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Mxico. ***Escuela Tcnica de Enfermera, Universidad de Colima, Manzanillo, Mxico. ****Banco de sangre, Centro Estatal de Cancerologa, Xalapa, Mxico.

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gresiva14; estos diagnsticos no suelen ser considerados de primera intencin en estos pacientes, ya sea por su baja incidencia o por desconocimiento de los mismos, y generalmente se trata de descartar alteraciones con compromiso oncolgico como la poliposis juvenil, el sndrome Lynch o la poliposis adenomatosa familiar4, aunque las manifestaciones cutneas son las primeras que se hacen evidentes en los pacientes; de ah la importancia de conocer los sndromes con implicacin cutnea similar al PJS.

CASo CLNICo
Masculino de 14 aos de edad; producto de la 5 gestacin de padres no consanguneos sin historia heredofamiliar de inters.

Tiene el antecedente de haber sido intervenido quirrgicamente a los 9 aos de edad para reseccin de plipo duodenal que provocaba obstruccin parcial del trnsito intestinal, el anlisis patolgico no revel malignidad. Inicia a los 7 aos con aparicin espordica de lentgines y nevi mltiples en regin facial incrementndose estos desde hace un ao. A partir de los 10 aos de edad presenta oscurecimiento de los labios y mucosa oral, con aumento paulatino hasta la actualidad (Figura 1). En regin torcica anterior y espalda presenta nevi mltiples y eflides, con algunas manchas hipopigmentadas. Se aprecian mculas hiperpigmentadas en regin distal de ambas manos, con predominio en zonas de flexin (Figura 2). La exploracin

abdominal por ultrasonografa no mostr anomalas. Una endoscopia esofagogastroduodenal identifica plipo ssil en esfago inferior y poliposis en antro y cuerpo gstrico. Con los datos clnicos presentados se determina el diagnstico de sndrome Peutz-Jeghers, otorgndose el asesoramiento gentico pertinente para patologa mendeliana autosmica dominante (50% de probabilidad de que el paciente tenga un descendiente afectado). En estos momentos no presenta complicaciones agregadas a su condicin de fondo y se mantiene en vigilancia por los servicios de dermatologa, gastroenterologa y gentica ante la posibilidad de desarrollar neoplasias malignas.

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Figura 1. Mculas hiperpigmentadas en regin perioral y rostro, clsicas del sndrome Peutz-Jeghers, observadas en paciente masculino de 14 aos. (Tomada bajo consentimiento familiar).

Figura 2. Manos del paciente con sndrome Peutz-Jeghers, ntese las reas de hiperpigmentacin en las zonas de flexin. (Tomada bajo consentimiento familiar).

TORRES, MORALES, SOTELO, MUOZ: SNDROME PEUTZ-JEGHERS

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dISCuSIN
Debido al poco conocimiento de los sndromes genticos con implicacin cutnea y a la baja frecuencia de stos es comn que no se investiguen otras patologas clnica y dermatolgicamente similares al PJS (Cuadro 1). El sndrome Peutz-Jeghers (PJS) y el sndrome Laugier-Hunziker (LHS) comparten las mismas caractersticas cutneas, con la excepcin de que este ltimo va acompaado con manchas melanocticas en las uas de manos y pies11, situacin que sirve para diferenciarlos entre ambos; por otra parte el LHS no representa un riesgo para desarrollar tumores malignos gastrointestinales al no estar asociado a poliposis, lo que
SNDROME Herencia Pigmentacin de escleras Pigmentacin de mucosas Mculas hiperpigmentadas en labios Mculas hiperpigmentadas Mculas hipopigmentadas Nevi/Eflides Manchas caf/leche Melanoniquia Onicodistrofia Alopecia Hirsutismo PeutzJeghers Autosmica Dominante X X X

representa un buen pronstico para los pacientes6, 12. Situacin que no sucede as con el sndrome Cronkhite-Canada (CCS) que tambin tiene la capacidad de presentar neoplasias malignas derivadas de poliposis de tubo digestivo y adems presenta manifestaciones cutneas como las mculas hiperpigmentadas, onicodistrofia y alopecia7, 8; tanto la alteracin de las uas como la prdida de pelo no son caractersticas que se puedan encontrar tpicamente en PJS. Las manchas melanocticas corporales similares a las observadas en PJS, que adems involucran a las escleras son un fuerte componente de Complejo Carney1, 10; esta entidad gentica autosmica dominante suele cursar con tumores malignos, aunque de estirpe histoLaugierHunziker Casos aislados X X X X CronkhiteCanada Casos aislados Complejo Carney Autosmica Dominante X X X X

lgica diferente a los presentados por mutaciones en el gen supresor de tumores STK11. No es raro que muchos clnicos confundan al PJS con el sndrome LEOPARD ya que ambos comparten la presencia de lentgines, manchas caf-aulait, nevi, y cualquier variedad de mculas hiper/hipocrmicas; el slo nombre elimina esta confusin entre ambos diagnsticos ya que LEOPARD es el acrnimo de Lentgines, Electrocardiograma anormal, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalas de genitales, Retardo del crecimiento y sordera [Deafness]; y siempre se debe considerar que en esta patologa no es habitual encontrar manifestaciones del sistema 3, 13 digestivo .

LEOPARD Autosmica Dominante

Hiperpigmentacin progresiva familiar Autosmica Dominante X X

X X

X X

X X X X X

X X

X X

ntese

Cuadro 1. Sndromes genticos con compromiso dermatolgico similar al sndrome Peutz-Jeghers (incluido)

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La Hiperpigmentacin Progresiva Familiar (FPH) es otra anomala gentica que cursa, como su nombre lo indica, con mculas hiperpigmentadas en toda la superficie corporal, nevi, lentgines y eflides que se incrementan paulatinamente hasta cubrir grandes extensiones de la piel, sin presentar manifestaciones clnicas en otros rganos o sistemas14. La hiperpigmentacin se presenta en la infancia, incluso desde el nacimiento, de forma leve, lo que puede simular las etapas iniciales del PJS. Generalmente, se suele sospechar de PJS (u otro sndrome relacionado a cncer) cuando un individuo presenta poliposis en alguno de los segmentos del tracto gastrointestinal4 y pocas veces se sugiere ante la aparicin de manchas melanocticas cutneas, siendo que estos datos son los primeros en presentarse y ms fcilmente observables, con lo que se favorecera un diagnstico ms temprano y una vigilancia estrecha. El paciente presentado en este documento fue intervenido quirrgicamente a la edad de 9 aos por un plipo duodenal que provocaba parlisis intestinal y obstruccin, complicaciones frecuentes en estos pacientes9, sin embargo desde dos aos antes ya presentaba las primeras manifestaciones cutneas, por lo que es importante valorar y dar seguimiento a estos datos y no considerarlos como simples pecas

atribuidas a la exposicin solar. Actualmente el paciente contina con seguimiento frecuente por los departamentos de dermatologa y gastroenterologa, adems de valoracin anual por gentica.

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rESumEN
El sndrome Peutz-Jeghers (PJS) es una enfermedad gentica causada por la mutacin del gen supresor de tumores STK11; se caracteriza por mculas hiperpigmentadas lenticulares en labios, mucosa oral, regin distal de extremidades y plipos gastrointestinales con alto riesgo de malignizacin. Las etapas iniciales del PJS pueden mimetizar con otros sndromes cutneos menos conocidos que deben considerarse. Se presenta el caso de un adolescente masculino con sndrome Peutz-Jeghers en quien los signos cutneos fueron previos a los datos gastrointestinales y se discuten algunos diagnsticos diferenciales con otros sndromes dermatolgicos.

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