TRABAJO DE EXPOSICION 1 DIARREA EN EL LACTACTE: Etiologa infecciosa

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TRABAJO DE EXPOSICION

DIARREA EN EL LACTACTE: ETIOLOGA INFECCIOSA

CATEDRA PEDIATRIA II

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DIARREA EN EL LACTANTE La enfermedad diarreica aguda constituye una de las consultas ms frecuentes en los servicos de consulta externa, urgencias y consultorios de mdicos generales y pediatras. La enfermedad diarreica contina siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortaldiad en los menores de cinco aos, a pesar de los grandes esfuerzos y logros que, desde al perspectiva de la salud pblica, se han implementado, como la distribucin de sales de rehidratacin oral, la educacin relacionada con al prevencin de episodios, la recuperacin de prcticas tradicionales que apoyan un tratamiento adecuado de los nios con diarrea y la estandarizacin del ameno para los trabajadores de la salud. En la propuesta de la OMS y de la OPS sobre la ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI), donde se han tratado de unir varios programas, entre otros enfermedad diarreica e infeccin respiratoria aguda (CED-IRA) se vienen adelantando diversas estrategias o lneas de trabajo que apuntan a reducir la mortalidad, morbilidad y severidad de los episodios de EDAIRA padecidos por lo menores de cinco aos. Este programa ha focalizado sus acciones en los menores de 5 aos, debido a que ste constituye el grupo etreo con el mayor rango porcentual en la morbilidad y mortalidad, comparado con la poblacin en general. DEFINICION: La diarrea es una enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con un aumento en el nmero y cantidad de deposiciones al da, cuyo contenido de agua es mayor de lo normal, tomando las caractersticas de "flojas, aguadas o lquidas"2. El nmero de deposiciones vara segn al dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o ms deposiciones lquidas o blandas por da2. EPIDEMIOLOGIA: La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde o no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminacin apropiada de excretas, hay pobre nutricin y no se efecta la lactancia materna, y existe escasa cobertura en vacunacin. FACTORES DE RIESGO Es importante mencionar que el marco socioeconmico deficiente es el principal factor de riesgo, por la precariedad en los servicios sanitarios y la falta de educacin. Para fines prcticos se puede clasificar en dos causas. Ambiental y Familiar. Clima, agua, alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, viajes, hacinamiento, presencia de animales, medio socioeconmico bajo, falta de comprensin y cuidado materno. Husped. Edad, estado nutricional, ausencia de lactancia materna, enfermedad de base, bsqueda

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Comportamientos que influyen en la propagacion de los enteropatogenos Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses. Usar biberones para alimentar a los nios4. 4 Guardar alimentos a temperatura ambiente . 4 Beber agua contaminada por materia fecal . No lavarse las manos despus de defecar, despus de desechar las heces de los nios o de limpiar los paales y antes de preparar o servir alimentos4. Factores del hospedero asociados a la mayor incidencia de diarrea: No alimentar los nios idealmente hasta los 2 aos con leche materna Un estado de desnutricin incrementa el riesgo de morir por diarrea. La no vacunacin principalmente del sarampin, aumenta la mortalidad por diarrea. Las inmunodeficiencias, principalmente las graves, predisponen a diarreas persistentes por patgenos poco comunes4. CLASIFICACION DE LAS DIARREAS: DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO PRCTICO Pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres sntomas clnicos, siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellos4. SDR coleriforme (diarrea lquida aguda): Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 das (la mayora se resuelve en menos de 7 das)4. Se manifiesta por prdida de 3 ms evacuaciones intestinales, lquidas o semilquidas, sin sangre visible que puede acompaarse de vmito, fiebre baja, disminucin del apetito e irratibilidad4. Agentes etiolgicos del SDR coleriforme: Rotavirus Escherichia Coli enterotoxignica (ECET) Escherichia Coli enteropatgena (ECEP) Shigella Campyobacter jejuni Vibro cholera Yersinia enterocoltica SDR disenteriforme: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, prdida de peso, dao de la mucosa intestinal causada por bacterias invasoras4. Agentes etiolgicos del SDR disentiforme: Shigella Escherichia Coli enteroinvasiva (ECEI) Escherichia Coli enterohemorrgica (ECEH) Entoamoeba Hystoltica Salmonella Diarrea persistente: Se inicia como un episodio agudo de diarrea lquida o desintera, pero persistente por 14 4 ms das . 4 En estos casos ocurre frecuentemente prdida marcada de peso .

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En estos pacientes el volumen de la prdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratacin. Agentes etiolgicos de la diarrea persistente: Escherichia Coli enteroinvasiva Escherichia Coli enterohagregativa (ECAgg) Shiguella Cryptosporidium Sin embargo, en la mayora de los casos no se pueden identificar un agente etiolgico, adems del dao de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada y la absorcin de nutrientes ser inadecuada, por lo tanto puede existir intolerancia de disacridos o intolerancia a protenas. SEGN LA CAUSA QUE PROVOQUE LA DIARREA Diarrea por trastornos digestivos Estas son las ms frecuentes de las diarreas. Pueden estar provocadas por: Indigestin. Una toma excesiva de alimentos puede provocar un dficit de funcin gastrointestinal. Alimentos irritantes, picantes, alimentos demasiado fros, digestiones pesadas, etc. Produccin insuficiente de jugo pancretico impide la digestin de las grasas. Diarreas por enfermedades hepticas (cirrosis, hepatitis aguda y crnica, etc.) Diarreas por enfermedades del estmago (gastritis, lcera gstrica, poco cido clorhdrico, etc.) Diarreas por medicamentos, purgantes e intoxicacin Entre estas encontramos las diarreas provocadas por purgantes corrientes entre los que pueden estar plantas medicinales (sen, cscara sagrada, etc.) u otros (aceite de ricino, carbonato de magnesio, aguas minerales purgantes, etc.). Tambin envenenamientos por alimentos en mal estado, tabaco, drogas, metales pesados. Otras de estas diarreas pueden estar provocadas por alergias alimenticias; es decir alimentos a los que ciertos individuos pueden estar especialmente sensibilizados (leche, huevos, fresa, marisco, etc.). Diarreas por causas infecciosas De este tipo de diarreas las ms habituales son el clera, disentera bacilar, salmonelosis, etc.). Diarreas por patologas del colon En el colon se pueden presentar patologas que provocan diarreas como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, el cncer de cualquier parte del intestino pero en especial el colon y el recto. Diarreas por patologas ajenas al aparato digestivo En este grupo estn las diarreas cuyo origen puede ser enfermedades cardiacas, vasculares,renales, de la sangre, endocrinas, nerviosas, etc. SEGN LAS CARACTERSTICAS DE LAS HECES En examen de las heces diarreicas nos puede permitir saber el origen o causa de la diarrea. Por ejemplo: Diarrea biliar. Cuando el lquido que acompaa a las heces es verdoso por la presencia de bilis. Diarrea hemorrgica. Cuando las heces contienen sangre pura como en el caso de cncer de colon o recto. Diarrea serosa. Si las heces son extremadamente lquidas y con el color como del agua en el que se ha cocido arroz (diarrea colrica). Diarrea alimentaria. Cuando entre las heces encontramos pedacitos de alimentos no digeridos (indigestin) Diarrea muco-purolenta. Cuando las heces estn mezcladas con mocos y pus, o moco y sangre, o los tres (colitis ulcerosa, disentera bacilar o amebiana, etc.)

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ETIOPATOGENIA El origen es viral, parasitario, bacteriano y no infeccioso este ltimo puede deberse a: transgresin alimentara, alergia, uso de medicamentos, intolerancia a algn componente alimentario (lactosa, glucosa, etc.). El virus del rotavirus A esla causa ms comn de diarrea y deshidratacin en nios menores de dos aos en todo el mundo.

GABRIELA YCAZA ZURITA

TRABAJO DE EXPOSICION 7 DIARREA EN EL LACTACTE: Etiologa infecciosa GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS

Enfermedad diarrica de aparicin rpida, con o sin signos o sntomas concomitantes como nusea, vmito, fiebre o dolor abdominal ETIOLOGA Pertenecen a la familia REOVIRIDAE. El virus tiene forma icosaedrica, similar a una rueda, contiene 11 segmentos de ARN bicatenario Los rotavirus son virus no envueltos (desnudos), en su capside se observan 3 capas (capa Externa, Media e Interna). El rotavirus se clasifican en serogrupos A-B-C-D-E-FG y en subgrupos I o II. Grupo A, B y C infectan a los humanos. El GRUPO A contienen los patogenos humanos comunes causando el 90% de las infecciones. EL GRUPOB responsables de enfermedades graves en lactantes y adultos en China EL GRUPO C epidemias humanas ocasionales EPIDEMIOLOGA Durante los primeros aos de vida, los nios tienen varios episodios de rotavirus. Las tasas ms altas de gastroenteritis se dan en nios de menos de dos aos de edad, quienes corren el mayor riesgo de padecer la enfermedad ms grave. Casi todos los nios ya han sido infectados con rotavirus a los tres aos. Existen varios serotipos diferentes de rotavirus y la prevalencia de estos serotipos vara segn la regin geogrfica y cambia de estacin a estacin. Los nios van desarrollando inmunidad gradualmente contra las diferentes cepas del virus despus de varias infecciones. PATOGENIA El enterocito (celula encargada de la hidrlisis de los disacaridos, y absorcion de agua y electrolitos El rotavirus ingresa al citoplasma del enterocito provocando: 1. Disminucion de la absorcion de sal y la secrecion de liquido por parte del intestino 2. Malabsorcion de carbohidartos complejos El efecto "Toxina virus" se producira durante el contacto del virus con el enterocito, es decir, que el slo hecho de entrar en relacin con la membrana del enterocito o su ingreso a las clulas es suficiente para inducir diarrea, esto se comprob cuando genticamente se inactivaron a rotavirus , y que a pesar de tener una replicacin defectuosa y causar pocos cambios histolgicos, inducan diarrea. INFECCIN EXTRAINTESTINAL Es infrecuente en persoans inmunocompetentes y solo produce manifestaciones en pctes inmunodeprimidos, pudiendo causar afectacion heptica y renal.

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Existe una mayor vulnerabilidad en lactantes, debido a que existe una disminucion de los mecanismos de defensa intestinal del huesped. Se han identificado rotavirus en sitios extraintestinales, como en el suero y lquido cefalorraqudeo, pulmones y ganglios linfticos mesentricos Las complicaciones extraintestinales comprenden convulsiones, encefalitis, encefalopata y meningitis La mayora de las asociaciones extraintestinales proceden de informes de casos aisados

MANIFESTACIONES CLINICAS Los rotavirus causan un espectro de enfermedades que van desde infecciones asintomticas a deshidratacin severa secundaria a vmito y diarrea. La enfermedad ms severa por lo general ocurre en lactantes y nios pequeos de 4 a 36 meses de edad. Las infecciones por rotavirus en ocasiones causan enfermedades en los padres de los nios con diarrea por rotavirus Las infecciones asintomticas frecuentes ocurren en adultos. Las infecciones en recin nacidos a menudo tambin son asintomticas; se ha especulado que existe un papel protector de anticuerpos maternos en lactantes menores de tres meses de edad debido a que la enfermedad por rotavirus es poco frecuente en este grupo de edad. SINTOMATOLOGA El periodo de incubacin de la gastroenteritis por rotavirus es por lo general de menos de dos das, pero vara de uno a siete das. Los sntomas tpicos de la gastroenteritis por rotavirus en nios son diarrea acuosa profusa (1020 episodios de diarrea al da) que no contiene sangre ni leucocitos; vmito o fiebre y deshidratacin. Los sntomas por lo general duran de tres a nueve das. Otros sntomas como la prdida del apetito, nusea, escalofros, fatiga, cefalea, dolor/molestia abdominal y mialgia son comunes en los adultos, pero algunos de estos sntomas pueden ser difciles de evaluar en nios pequeos. Muchas de las infecciones por rotavirus son autolimitantes. DIAGNOSTICO En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir

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para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms representativo actualmente es la E. coli O157:H7.

ALEXIS CONDOLO
TRATAMIENTO TABLA 2 Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHOGeneva, 1992) Plan A Plan B DEFINICIN Leve o inaparente Moderada o clnica Menos de 50 Prdida de agua ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso 6 a corporal menos de 5% del 9% del peso peso Condicin Bien, alerta *Irritable general Ojos Normales Algo hundidos Lgrimas Presentes Ausentes Mucosas orales Hmedas Secas Paciente bebe *Paciente bebe con Sed normalmente avidez, sediento Vuelve a lo normal *Se retrae lentamente < 2 Pliegue cutneo rpidamente seg. Si tiene dos o ms signos de deshidratacin, No tiene signos de DECISION incluyendo al menos un deshidratacin signo destacado con *, hay deshidratacin clnica TRATAMIENTO PLAN A Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN B Plan C Grave 100 ml/kg peso o ms (10% o ms del peso) *Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente > 2 seg. Si tiene dos o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con *, hay deshidratacin grave Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE

Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratacin utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est presente mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea, uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados

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Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca. Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico. Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente. Plan A Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables. Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: si el nio no mejora en 2 das, si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes, si hay sangre en las deposiciones, vmitos a repeticin, fiebre persistente, sed intensa o, si el nio come o bebe poco

Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin. Plan B Las fases de la terapia son: Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin. Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.

La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es: Sodio: Potasio: Cloruros: Citrato: 90 20 80 10 mEq/l, mEq/l, mEq/l, mEq/l,

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Glucosa: 20 La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. gr/l.

Ms recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de menorosmolaridad que la anterior. Esta formulacin, que ha demostrado ser an una mejor promotora de la absorcin de agua y electrlitos que la SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular. Tambin se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vmitos. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: Ser de bajo costo, No requerir material estril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.

Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:

Tabla 3 Menos de 12 a 23 2 a 4 5 a 14 4 a 11 m. 4 meses m. aos aos Peso (Kg) <5 5-8 8-11 11-16 16-30 SRO (ml) 1200en 4 a 6 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 horas Si el nio pide ms SRO, dar ms. Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de SRO Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+. Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A. Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas: si no hay deshidratacin, pasar a plan A si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos si la deshidratacin es grave, pasar a plan C Edad

Prioridades en el manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave (Plan C.): Ante un nio con diarrea y deshidratacin grave el mdico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: Tiene signos de shock? Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio

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hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectroltico. Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratacin oral (plan B), pues no se trata de una deshidratacin grave. Por tanto, el orden en la puesta en prctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicacin u otra enfermedad concomitante. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratacin provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos teraputicos, lo que en casos difciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongacin del ayuno y dao secundario, o prescripciones tan complejas que son difciles de seguir y evaluar. Rehidratacin intravenosa en diarrea y deshidratacin: La Rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un paciente en shock. Las razones del fracaso de la TRO son: 1. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora) 2. vmitos persistentes (ms de 4 vmitos importantes por hora durante la rehidratacin oral bien hecha) 3. deshidratacin grave y shock 4. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; stos que habitualmente implican shock) 5. preparacin o administracin incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solucin glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. distensin abdominal importante e leo 7. presencia de abdomen agudo quirrgico (invaginacin, apendicitis, etc.) 8. uso en deshidratacin no causada por diarrea. Una dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO. Frmula simplificada para preparar suero de rehidratacin intravenosa para nios con diarrea: Solucin glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% 500 ml 20 ml 10 ml

La que entrega una concentracin de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l

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Cloro 104 mEq/l

Medicamentos El uso de frmacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Estn contraindicados los antiemticos, antidiarreicos, antiespasmdicos y adsorbentes. La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil.

MICHELLE MARINES

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ADENOVIRUS ENTRICOS ESTRUCTURA DEL ADENOVIRUS El adenovirus es un virus ADN de 60-90 nm de dimetro. Se caracteriza por no poseer cubierta externa. El virin tiene forma icosadrica y se compone de:

- Una cpside proteica constituda por 252 capsmeros, que representa el 87% del peso. - Un ncleo que contiene el genoma de ADN viral y 4 protenas internas. De los 252 capsmeros, 240 son hexones y 12 son pentones. Los hexones se disponen conformando los lados de la superficie icosadrica y los pentones conforman los vrtices

Una glicoprotena denominada fibra protruye desde el centro de cada pentn. Tan to los hexones, como lospentones y la fibra estan compuestos por protenas especficas

El ncleo del virin esta formado por un ADN lineal de doble cadena que tiene capacidad para codificar entre 30-40 genes (1). Adems en el ncleo tenemos las siguientes protenas: Protena terminal (TP), se encuentra al final del genoma y sirve como primer para la replicacin. Protenas bsicas V, VII; similares a las histonas y estabilizan el ADN. Protena Mu, protena pequea tran-sactivadora

La mayora causa infecciones respiratorias altas, actualmente muchos serotipos (40 y 41) son responsables de gastroenteritis en nios menores de 2 aos. El periodo de incubacin es prolongado (8-10 das) y la enfermedad prolongarse a 2 semanas. Las epidemias nosocomiales son comunes. Los adultos en general estn protegidos contra esta infeccin. ADENOVIRUS-CLASIFICACIN Son virus ADN, que pertenecen a la familia Adenoviridae y al gnero Mastadenovirus (10). Los Adenovirus Humano se dividen en 6 gneros designados y clasificados de la A a la F, basados en su habilidad para la aglutinacin y se subdividen adems en 47 serotipos, de los cuales alrededor de 33% se asocian a enfermedad (11,12) (Tabla 3) Manifestaciones Clnicas

Los adenovirus tipo 40 y 41 son cusa importante de diarrea en menores de 2 aos (14), la diarrea y los vmitos son los sntomas predominantes en infecciones entricas por adenovirus, ya que suceden en 97% y 79% de los nios respectivamente, con una duracin promedio de 9 a 12 das. La diarrea persistente se puede encontrar en el 33% de los nios infectados por el serotipo 40 (17). No se suele observar un comportamiento estacional de la infeccin, aunque se ha descrito disminucin en el verano (15,16). La adquisicin de anticuerpos en suero sucede a edades temprana de la vida, tal es as que a los 4-5 aos el 50% de los nios han adquirido anticuerpos contra adenovirus entricos.

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VIRUS NORWALK Llamado as debido a una epidemia de "la enfermedad de los vmitos de invierno", ocurrida en Norwalk (Ohio Ohic 19668). Se encuentra en Estados Unidos, Hawai, Inglaterra, Australia, Japn. MICROBIOLOGIA.- Son virus de RNA de cadena cnica, observados en ME obtenidos mediante purificacin de material viral en las heces. PATOGENIA.- El tracto superior del intestino es el mas afectado se observa lesiones mucosas en parche tanto de sintomticos como de asintomticos. Se presenta mala absorcin de grasas y de la xilosa. disminuye la actividad de las disacaridasas y hay retardo en el vaciamiento gstrico, las anormalidades fisiolgicas y morfolgicas remiten en 1 a 2 semanas. EPIDEMIOLOGIA.- Causa epidemias e infecta a casi todos los grupos etreos excepto los lactantes, ocurre por contacto de persona a persona y la va fecal oral es a la va primaria. Los mariscos crudos son la fuente principal de infeccin, este virus es causante de epidemias de gastroenteritis que ocurre en campamentos, cruceros, instituciones dedicadas al cuidado de enfermos crnicos y hospitales, tambin puede contaminar el agua potable (8). CARACTERSTICAS CLNICAS.- Los signos y sntomas son leves, hay diarrea en el 92%), nauseas en 85%, dolor abdominal cnico 67%, vmitos 66%, dolor muscular 56%: dura entre 24 a 48 horas. DIAGNSTICO.- Se hace identificando los antgenos antgenos virales en las heces., tambin se emplea la inmunomicroscopa electrnica V y mtodo ELISA para medir en el suero anticuerpos de tipo Ig de lo cual sugiere infeccin reciente. INMUNIDAD.- Se postulan mecanismos no inmunes en del intestino porque resisten a la infeccin por rotavirus pero las infecciones repetidas producen cierta proteccin, lo cual no es permanente ni slida (2). TRATAMIENTO.- No hay tratamiento especifico, por lo comn la enfermedad es leve pero puede llevar a cuadros de deshidratacin en pacientes de edad avanzada .

OTROS VIRUS REDONDOS PEQUEOS Los calicivirus, relacionados en similitud a virus Norwalk. Hay 3 tipos serolgicos que afectan principalmente a lactantes y nios pequeos La enfermedad es en general leve e indiferenciable de la causada por rotavirus y el virus Norwalk. Los astrovirus son otros virus RNA pequeos, semejante a los calicivirus tienen infectividad importante en nios pero no en adultos. Se desarrollan anticuerpos a los 4 aos de edad, lo cual indica su alta frecuencia en la infancia.

GABRIELA YCAZA ZURITA

TRABAJO DE EXPOSICION 16 DIARREA EN EL LACTACTE: Etiologa infecciosa

GIARDIASIS - GIARDIA LAMBLIA

Es una infeccin parasitaria producida por la Giardia Lamblia. MORFOLOGA Y CARACTERSTICAS DEL AGENTE Se presenta en dos formas. Trofozoto: tiene forma de pera, posee dos ncleos y cuatro pares de flagelos,un disco suctorio (rgano de fijacin) en la mitad anterior de la superficie ventral. Es la forma patgena y se destruye rpidamente en el medio ambiente. Quiste: ovoide, de 8 a 14 mm. de largo por 7 a 10 mm. de ancho, con cuatro ncleos y el doble de estructuras flagelares que el trofozoto; es la forma infectante. No resiste la desecacin ni temperaturas por encima de los 50C. En el suelo los quistes son viables por encima de tres meses a la sombra. Con respecto al agua son resistentes a la cloracin y, por su flexibilidad, a la filtracin en las plantas potabilizadoras, no as a la floculacin. Se mantienen viables por encima de los dos meses. MANIFESTACIONES: Clnica y patologa La accin patgena de la Giardia tiene diferentes causas: a) tamao del inculo. b) bloqueo en la superficie de la mucosa intestinal. c) irritacin mecnica en las vellosidades a travs del disco succionador. d) competencia por los sustratos nutritivos del husped y alteracin de la motilidad e) invasin de mucosa y submucosa intestinal. f) aumento exacerbado de la renovacin de la mucosa, provocando la absorcin y alterando los sistemas enzimticos y de transporte g) reduccin de la concentracin de las sales biliares h) alteracin de factores inmunolgicos del husped. Muchas personas infectadas con Giardias son asintomticas, la patologa se presenta ms en lactantes, nios e inmunocomprometidos. La diarrea puede ser crnica, intermitente o recidivante. En nios menores de 2 aos y/o inmunocomprometidos o desnutridos, se puede producir un sndrome de mala absorcin con heces esteatorreicas, detencin del progreso ponderal y diarrea crnica. La gran mayora de los casos son asintomticos. Los sntomas mas frecuentes de la giardasis son: Diarrea en ocasiones produce un sndrome de la mala absorcin intestinal Distensin abdominal Marcada disminucin del apetito Con frecuencia se observa falta de progreso en el peso, con detencin del crecimiento y asociacin con anemia.

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Los sntomas producidos por la infeccin por Giardias, diarrea crnica, distensin abdominal y desnutricin pueden ser manifestaciones de Enfermedad Celaca, por lo cual se propone desparasitar, es decir tratar con frmacos, a todos los nios con estos sntomas y continuar con los estudios correspondientes para descartar o no Enfermedad Celaca, ante la falta de mejora del cuadro. Con frecuencia ambas se presentan juntas Como se contagia ? Los seres humanos son el principal reservorio, pero tambin los de los animales, como por ejemplo los perros, pueden ser infecciosos para el humano y contaminar el agua con su materia fecal. La Giardia puede llegar a travs de las manos, a partir de la materia fecal de una persona infectada. Otra forma de llegada de la Giardia es a travs del agua o alimentos contaminados con materia fecal. La forma infectante del parsito es el quiste de la Giardia lambia. MODO DE TRANSMISIN La va es fecal-oral y se produce por la ingestin de elementos contaminados con materia fecal del hombre o de la mayora de los vertebrados, que actan como reservorios para la infeccin en el hombre. El perodo prepatente es de 6 a 15 das. El potencial infectivo es bajo. Alrededor de 100 elementos ya son infectantes. LOCALIZACIN Al ingerir los quistes, en el estmago se disuelve la pared, y al ingresar al duodeno los trofozotos comienzan una activa divisin. Se los encuentra en intestino delgado donde viven fijados al tercio basal de las vellosidades, cubiertos por moco, tambin en el colon y en la vescula biliar. Se los puede aislar en drenajes biliares. DIAGNSTICO: El estudio de la materia fecal para bsqueda del parsito. Es necesaria la recoleccin en forma seriada de la materia fecal, ya que la Giardia se excreta en forma intermitente y por lo tanto con una muestra no alcanza. DIAGNSTICO CLINICO Debe diferenciarse de duodenitis, sndromes diarreicos de otra etiologa y afecciones que producen mal absorcin como enfermedad celaca. Diagnstico de Laboratorio Directo: bsqueda de trofozotos o quistes en heces y lquido duodenal. El uso de enterotest en nuestra experiencia no fue ms eficaz que el coproparasitolgico. La reaccin de PCR es importante para estudios de fuentes de contaminacin, a travs de la identificacin de las diferentes cepas. Indirecto Anlisis de antgenos especficos con la utilizacin de anticuerpos monoclonales por tcnicas de ELISA o IFI. Los estudios serolgicos slo tienen valor epidemiolgico. TRATAMIENTO: Tinidazol y Ornidazol Dosis diaria: Adultos: 2 g. Nios: 25/40 mg/kg peso. En nica toma. Metronidazol Dosis diaria: Adultos: 750 mg. Nios: 15-30 mg/kg peso. En 3 tomas, durante 7/10 das.

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Furazolidona: Dosis diaria: Nios: 6/10 mg/kg peso/da. En 4 tomas, 10 das. Secnidazol: Nios: 40 mg/kg peso. En nica toma. Nitazoxanida: Nios: 15 mg/kg peso. En 2 tomas, durante 3 das. En la leche materna se ha aislado una lipasa que tendra accin txica sobre los trofozotos de Giardias. En el tratamiento de la giardasis se recomienda los siguientes frmacos: Mebendazol + tinidazol, cada 24 horas, durante 3 das. El tratamiento se repite a los 15 das. Furazolidona Metronidazol La duracin del tratamiento, con los 2 ltimos frmacos es de 7 a 10 das. En algunos casos puede ser necesario repetir el tratamiento ante la falta de respuesta a uno de estos frmacos . PREVENCIN Las medidas de higiene son muy importantes: el lavado de las manos al utilizar el bao o al cambiar paales, y lgicamente antes de preparar los alimentos. El control del agua para que siempre sea potable, tan dudoso hoy en da, y el buen tratamiento de las cloacas. Es fundamental que las necesidades bsicas estn satisfechas: alimentacin, vivienda, educacin, vestimenta. Hervir el agua elimina el quiste de la Giardia. AMEBIASIS - ENTAMOEBA HISTOLYTICA Es una parasitosis producida por la Entamoeba histolytica, el cual se caracteriza por sus movimientos a travs de unas prolongaciones, que se proyectan y retraen en respuesta de estmulos externos. MORFOLOGA Y CARACTERSTICA DEL AGENTE: Se presenta en dos formas fundamentales: Trofozoto, es el que produce la enfermedad, y el Quiste, que es la forma infectante, fuera del organismo resiste las bajas temperaturas, y en medio hmedo sobrevive desde semanas hasta meses. El quiste es resistente a la cloracin del agua. MODO DE TRANSMISIN: La va es fecal-oral, el hombre es el principal reservorio. La infeccin es por ingesta de quistes a travs de las manos, verduras, moscas, cucarachas, agua, etc., contaminados con heces infectadas con quistes. Tambin se transmite por contacto sexual. Son reservorios animales los perros y roedores. LOCALIZACIN: Una vez que se ingiere el quiste, la cubierta de quitina se reblandece y, en el intestino delgado, cuatro clulas iniciales se dividen inmediatamente, para producir ocho trofozotos uninucleados que migran hacia el intestino grueso. All, si las condiciones son desfavorables, habr un nuevo enquistamiento y el husped se convierte en portador sano, que eliminar los quistes a travs de la materia fecal. Si las condiciones les son propicias a los trofozotos, invaden la mucosa intestinal. Por va sangunea acceden a otros rganos como hgado, pulmn, rin, cerebro, etc. Por extensin invaden piel y rganos genitales. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas.

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CLNICA Y PATOLOGA: El grado de patologa del agente depender del tipo de cepa, cantidad y localizacin, y de la extensin de la invasin tisular. Con respecto al husped es importante la predisposicin, la edad, el sexo y el estado nutricional e inmunolgico. Amebiasis intestinal: se caracteriza por presentar evacuaciones pequeas y numerosas, con moco, sangre y poco contenido fecal. El paciente tiene dolor abdominal, pujos y tenesmo. En el intestino, los trofozotos pueden llegar a formar lceras y complicarse por una perforacin. En heces recin emitidas se encuentran los trofozotos hematfagos. Puede haber infeccin bacteriana aadida. Amebiasis heptica (hepatitis y absceso heptico): se origina por diseminacin de la infeccin de la mucosa intestinal a travs de la circulacin portal. Se caracteriza por hepatomegalia dolorosa, con irradiacin al hombro del mismo lado. Hay fiebre mayor de 38C y mal estado general. La complicacin ms frecuente es la ruptura del absceso hacia pleura, peritoneo, bronquios o pericardio. El material necrtico del absceso se caracteriza por su color y aspecto chocolatado, generalmente sin trofozotos ni bacterias. El parnquima heptico que rodea al absceso tiene baja reaccin inflamatoria y presenta abundantes trofozotos. Es ms frecuente en adultos varones. Generalmente no se encuentran trofozotos en las heces. Amebiasis cutnea: se caracteriza por una ulceracin de la piel, de bordes elevados enrojecidos y dolorosos, que sangra con facilidad y se extiende muy rpidamente, pudiendo llegar a destruir el tejido subcutneo. Se produce por diseminacin fecal o fistulizacin de un absceso amebiano. Amebiasis genital: se la ha hallado en vulva, vagina y tero en la mujer y pene en el hombre. Otras localizaciones: se han descripto abscesos en pulmn, rin, cerebro, etc., que se producen por va hematgena. DIAGNSTICO Laboratorio: a) De certeza: en amibiasis intestinal invasora en el estudio de las heces recin emitidas se observan los trofozotos con hemates fagocitados. Si no fuera posible el estudio inmediato, debe recogerse la muestra utilizando conservadores para trofozotos. En amebiasis extraintestinal el diagnstico de certeza se realiza por el hallazgo del parsito en biopsias y piezas quirrgicas. Se solicitan estudios complementarios, por ejemplo: La rectosigmoidoscopia permite tomar muestras mediante raspado de las lesiones ulcerativas para examinar microscpicamente los trofozotos.

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En amibiasis extraintestinal las imgenes de trax y abdomen permiten visualizar el desplazamiento o compresin de rganos y otras estructuras anatmicas, pudiendo adems estimarse el tamao del absceso, y evaluarse la presencia de nivel lquido si se ha drenado parcialmente y contiene aire. La utilidad de la ecografa se basa en la observacin del sitio, nmero y tamao de las lesiones, adems de permitir diferenciar su etiologa: quiste, absceso o tumor. La TAC (tomografa computada), ,es ms til cuando los abscesos son menores de 2 cm y cuando existen dudas con respecto al tipo de lesin observada con la ecografa. TRATAMIENTO: Amebiasis intestinal Tinidazol: Dosis diaria: Nios: 50 mg/kg. peso. En 1 toma diaria, durante 3 das. Metronidazol: Dosis diaria: Nios: 40 mg/kg peso. En 3 tomas, durante 7 das. Secnidazol: Dosis diaria: Nios: 30 mg/kg peso. Dosis nica. Nitazoxanida: Dosis diaria: Nios:15 mg/kg peso. En 2 tomas, durante 3 das. Amibiasis heptica El tratamiento es igual al anterior ms cloroquina complementaria: Dosis diaria: Adultos: 1 g por tres das y 500 mg los siguientes 15 das; Nios: 10 mg/kg peso, por tres das, y 5 mg/kg peso, los siguientes 15 das.

ELSA FREIRE