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Artigo de Reviso

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PSICOTERAPIA GRUPO PA PSICOTERAPIA DE GRUPO E CONSIDERAES SOBRE O PACIENTE COMO DA MUDANA1 AGENTE DA PRPRIA MUDANA

Luiz Paulo de C. Bechelli2 Manoel Antnio dos Santos

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Bechelli LPC, Santos MA. Psicoterapia de grupo e consideraes sobre o paciente como agente da prpria mudana. Rev Latino-am Enfermagem 2002 maio-junho; 10(3):383-91.

Nas ltimas dcadas a psicoterapia de grupo tem merecido considervel ateno por parte dos pesquisadores. Tendo por base publicaes recentes, os autores tecem consideraes sobre a indicao, a necessidade de se adotar critrios de seleo, os resultados esperados e o prognstico, bem como o processo de mudana. A reviso da literatura evidencia tendncia de se reconhecer o cliente como agente de sua prpria mudana, e colocada em relevo a forma particular que este processo assume na psicoterapia de grupo.

DESCRITORES: psicoterapia de grupo, critrios de seleo de pacientes, resultados, processo de mudana

GROUP PSYCHO CHOTHERAPY CONSIDERATIONS GROUP PSYCHOTHERAPY AND CONSIDERATIONS CONCERNING THE OWN PATIENT AS AN AGENT FOR HIS OWN CHANGE
In the last few decades, group psychotherapy has deserved considerable attention from researchers. Based on recent publications, the authors of this work make considerations concerning the indication, the need to adopt a selection criteria, expected results and prognoses as well as the change process. Literature review shows a tendency to recognize the client as an agent for his own change. The particular shape which is taken by this process in group psychotherapy is pointed out.

DESCRIPTORS: group psychotherapy, patient selection criteria, results, change process

Aula inaugural do Curso de Psicoterapias Analticas Grupais do Ncleo de Formao da Sociedade de Psicoterapias 2 Grupais do Estado de So Paulo. Ribeiro Preto, 2 de fevereiro de 2002; Psiquiatra, consultrio particular, Ribeiro 3 Preto (SP), Assistente Estrangeiro, Universit Claude Bernard, Lyon, Frana, e-mail: bechelli@netsite.com.br; Psiclogo, Professor Doutor do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, e-mail: masantos@ffclrp.usp.br

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PSICOTERAPIA GRUPO CONSIDERACIONES PA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y CONSIDERACIONES SOBRE EL PACIENTE COMO PROPIO AGENTE DEL PROPIO CAMBIO
En las ltimas dcadas, la psicoterapia de grupo ha merecido considerable atencin por parte de los investigadores. Teniendo como base publicaciones recientes, los autores hacen consideraciones sobre la indicacin, la necesidad de adoptar criterios de seleccin, los resultados esperados y el pronstico, as como tambin el proceso de cambio. La revisin de la literatura evidencia la tendencia de reconocer el cliente como agente de su proprio cambio, siendo enfatizada la forma particular que este proceso asume en la psicoterapia de grupo. DESCRIPTORES: psicoterapia de grupo, criterios de seleccin de pacientes, resultados, proceso de cambio

POR QUE INDICAR PSICOTERAPIA DE GRUPO? - OS FUNDAMENTOS CIENTFICOS DA INTERVENO

anos 50 do sculo passado marcaram o incio do interesse e do movimento para analisar e comparar a eficcia das psicoterapias, aplicando-se metodologia cientfica apropriada. Entre 1958 e 1966 a American Psychological Association promoveu trs grandes conferncias sobre pesquisa em psicoterapia, estimulando a criao de um grupo de pesquisadores para examinar o processo (aspectos da psicoterapia com probabilidade de contribuir para a mudana) e o resultado da psicoterapia. A anlise de diversas variveis a respeito do terapeuta, cliente e intervenes foi desenvolvida e os resultados publicados em diversas revistas e livros, destacando-se o Handbook of Psychotherapy and Behavior Change que contm uma sistematizao pormenorizada e global das informaes. Durante trinta anos, este livro, nas suas quatro edies editadas em 1971, 1978, 1986 e 1994(1), tornou-se referncia essencial da anlise do conjunto das centenas de publicaes sobre o assunto. Nos anos 80, pesquisadores chegaram ao consenso sobre a superioridade da

Os

psicoterapia em relao ausncia de tratamento(2-3). Entretanto, no mesmo perodo, outro dado causou grande impacto: no existe superioridade de um sistema psicoterpico em relao a outro em termos de resultado. Portanto, todas as psicoterapias, independentemente do modelo terico e tcnicas pertinentes, so relativamente equivalentes na maioria das condies clnicas (2) e psicolgicas , exceto em determinados transtornos especficos, por exemplo quadros graves de agorafobia e de pnico(1). Como seria de esperar diante de um dado to marcante e que alguns estudiosos consideraram absurdo, pesquisadores prosseguiram explorando a eficcia comparativa entre diversas intervenes. E os resultados continuaram a indicar a consistncia da concluso admitida anteriormente(4-5). Atualmente, esta dvida e questionamento pertencem ao passado. Estudos controlados e com metodologia criteriosa indicam que a psicoterapia de grupo eficaz. E, alm disso, to eficaz quanto a psicoterapia individual(6-7). Outro dado importante da literatura: no se observa diferena significativa no resultado quando se emprega a mesma abordagem nas condies individual e grupal. O conjunto de evidncias acumuladas

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na literatura permite concluir que a psicoterapia de grupo representa mais um recurso que pode ser empregado, associado ou no modalidade individual, no decorrer do processo psicoterpico. So duas condies distintas e que se complementam, principalmente se conduzidas pelo mesmo terapeuta. Uma no impede a aplicao concomitante da outra. Mas para que o paciente inicie o grupo, necessita passar pela modalidade individual, para que se forme a aliana teraputica. Um bom relacionamento proporciona ambiente seguro e confivel, envolve, integra e mobiliza o cliente no processo que se props desenvolver: aprender, compreender, controlar e enfrentar as adversidades da vida. Hoje j se encontra bem estabelecido que o fortalecimento da aliana teraputica de fundamental importncia para evitar a interrupo precoce do tratamento.

uma vez que a psicoterapia de grupo no um tipo de tratamento apropriado para todas as pessoas e circunstncias, o que no difere de outros mtodos teraputicos. bom lembrar que a psicoterapia no pode ser aplicada como panacia universal. Nesse sentido, necessrio estabelecer critrios precisos de incluso e de excluso, conforme foi indicado por Bechelli e Santos(8). consenso entre os autores que a seleo apropriada proporciona melhor desenvolvimento e potencializa o resultado.

O QUE SE ESPERA DA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

Em geral, a maioria das pessoas soluciona seus problemas de forma satisfatria no dia-a-dia. Todavia, em circunstncias especiais, de acordo com a natureza da situao, um indivduo pode se ver diante de um dilema ou conflito e sentir-se incapacitado para alcanar a resoluo. Neste extremo, e diante do sofrimento psquico vivenciado, parte em busca de apoio: geralmente um amigo, um familiar ou um religioso. A cooperao social essencial para o bem-estar pessoal e exerce, portanto, importante papel, mas, ao mesmo tempo, possvel que o indivduo opte por procurar um profissional especializado em sade mental: um terapeuta. O que espera da psicoterapia de grupo? Que possa solucionar seu problema. Para isto, ter de reavaliar suas idias, sentimentos e comportamentos ao longo de sua histria, num passado recente ou, se necessrio, longnquo. O estado em que se encontra exige mudana. Neste sentido todas as psicoterapias, e no importa qual seja, quanto

CRITRIO DE SELEO
Quando a ajuda necessria? A indicao de psicoterapia, independentemente de suas especificidades, deve levar em considerao que se trata de uma tcnica destinada a toda e qualquer pessoa que pretende expandir sua auto-conscincia, e no apenas s consideradas doentes. Basta lembrar que, em seu sentido etimolgico, psicoterapia cura da alma e, como tal, pode beneficiar todo aquele que deseja aprofundar o conhecimento de si mesmo, a partir do contato interpessoal. Por outro lado, o encaminhamento requer que conheamos as diversas modalidades existentes de tratamento em sade mental. necessrio adotar critrios de seleo,

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abordagem, modelo ou escola, so mtodos de aprendizado e tm a inteno de mudar pessoas(9). Wolberg(10) tambm salienta, ao definir psicoterapia, que o processo psicoterpico tem por objetivo modificar padres de comportamento inapropriados que dificultam o processo de desenvolvimento pessoal.

QUE RESULTADO POSSVEL OBTER DA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

Efeitos favorveis so observados em perodo relativamente curto (nos primeiros seis meses): cerca de 50% dos casos em acompanhamento ambulatorial apresentam melhora. Isto no quer dizer que tenham alcanado o mximo de benefcio do tratamento. No decorrer do tempo a porcentagem de pacientes com resposta favorvel continua a aumentar, atingindo (11-12) . aproximadamente 85% em 24 meses

CARACTERSTICAS DO CLIENTE QUE PERMITEM FAZER O PROGNSTICO

Os resultados acima apresentados so bastante favorveis e podero variar de acordo com a populao estudada. As seguintes caractersticas exercem influncia(13-14): 1. gravidade do transtorno mental: pacientes gravemente afetados tm propenso a obter resultado inferior(15). 2. motivao para mudana: corresponde ao interesse e desejo do cliente em participar ativamente no tratamento, pr prova, refletir, compreender e reconhecer sem dissimulao seus sentimentos, pensamentos,

comportamentos e aspectos desagradveis de sua pessoa. E nesta seqncia, coloca-se aberto a novas idias e solues, e faz expectativas positivas e realistas. Ao mesmo tempo, elege a terapia uma das atividades prioritrias, evitando compromissos simultneos, e esfora-se para encontrar recursos necessrios para sua regularidade (por exemplo, dinheiro e transporte). 3. capacidade de se relacionar: habilidade de se engajar e desenvolver aliana teraputica e, conseqentemente, confiar pensamentos e sentimentos pessoais. Esta condio no implica apenas cordialidade e sentimentos calorosos, mas, tambm, a possibilidade de expressar e verbalizar emoes associadas indignao, ira e discrdia, e assumir riscos na interao interpessoal. Por outro lado, o paciente que se coloca numa interao superficial inevitavelmente no ir obter benefcio, aproveitamento e melhora. 4. fora do ego: definida como capacidade de tolerar frustraes e estresse, postergar gratificaes, resolver com flexibilidade e criatividade conflitos internos e problemas emocionais, e integrar construtivamente a experincia(16-17). Relaciona-se autonomia individual: grau de segurana em si prprio, confiana em suas habilidades, apreciaes e decises. 5. mentalidade psicolgica (psychological mindedness): envolve a habilidade em verbalizar pensamentos, sentimentos, fantasias e a vida psquica interior(16). Corresponde capacidade de introspeco e o desejo de compreender seus problemas e dificuldades do ponto de vista psicolgico. considerada um atributo positivo. Quando ausente, pode acarretar falta de progresso. o que se observa em determinados pacientes, que ao serem

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questionados sobre como se sentem, discutem repetitivamente e sem fim suas sensaes somticas, incapazes de relacion-las a qualquer sentimento, fantasia ou conflito. Outros respondem s perguntas descrevendo as aes ocorridas em determinadas circunstncias, sem associar absolutamente a qualquer aspecto emocional(16). A motivao para mudana um componente prognstico fundamental. Quando o paciente aceita de fato e colabora com o trabalho de procurar seu prprio bem-estar, conquista grande liberdade interna(18).

O PACIENTE COMO AGENTE DA PRPRIA MUDANA

Independentemente da forma de tratamento que ser adotada, no primeiro momento recomendvel que o paciente seja acompanhado em psicoterapia individual. Essa fase fundamental para que se consiga o envolvimento ativo e criativo do cliente, condio sine qua non para que se desenvolva a aliana teraputica. Alis, esta considerada mais potente do que a tcnica(19) e no importa qual tcnica. necessrio oferecer ao paciente condies para desenvolver sua prpria mudana. A tcnica corresponde a elementos que ativam e mobilizam o potencial e a propenso natural de recuperao(20). Contudo, o empenho do cliente que faz a psicoterapia funcionar e atingir o resultado almejado (21). Cada uma das abordagens de psicoterapia possui diferentes caminhos e ingredientes, que mobilizam a capacidade de resoluo dos problemas e o restabelecimento individual. Cada abordagem tem, portanto, sua contribuio especfica, seu valor estratgico

e seu alcance. Todas podem ser eficientes desde que sejam capazes de mobilizar esse potencial de mudana. Deve-se considerar que o cliente pode preferir ou se adaptar melhor a uma ou a outra orientao. Podemos nos deparar com aquele que capaz de empregar, dentro de certos limites, no importa o que lhe seja oferecido como tcnica, enquanto outro, muito pelo contrrio, apenas a abordagem mais compatvel com sua forma de agir na vida. por isto que a literatura indica quantidade surpreendente de modelos de psicoterapia. Apenas no livro Handbook of Innovative Therapy, editado por Corsini(22), so descritos 68 sistemas. A estes, podem-se ainda somar outros dez, considerados dos mais reconhecidos e includos em outro livro do mesmo autor(9). Via de regra, pode-se afirmar que o cliente traduz o aprendizado obtido na terapia em informao que faa sentido para sua vida. A psicoterapia de grupo favorece muito o trabalho do paciente como agente de sua prpria mudana. A interao particularmente realizada entre os participantes. So eles prprios que desenvolvem a terapia e rompem o modelo mdico, no qual o terapeuta o expert, aquele que est em condies de definir o correto e o errado, e de estabelecer e aplicar o procedimento ou a interveno. Em condies favorveis, les paulatinamente passam a assumir papel ativo no decorrer do processo. A prioridade dos assuntos a serem discutidos da competncia dos integrantes do grupo, sendo, portanto, responsveis pelos temas que escolhem. Os prprios membros devem encontrar auxlio entre si, ficando implcito que qualquer um poder se manifestar, permitindose a espontaneidade dos participantes. Atuam,

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assim, estabelecendo dilogo, escutando de forma emptica, formulando perguntas que estimulam o esclarecimento do assunto e, concomitantemente, reflexo e anlise sob diferentes perspectivas. Ao mesmo tempo, oferecem entre si recursos diversos: informaes, idias, interpretaes, apoio, feedback, conselhos, sugestes de estratgias e procedimentos. E cada um, na sua condio peculiar, estabelece a direo que lhe seja mais produtiva. Nesse sentido a fora para a mudana provm dos membros do grupo. Um paciente altamente motivado fortalece a disposio do outro para engajar-se de forma mais efetiva na busca de transformaes. O apoio mtuo consolida a unio do grupo em torno de um objetivo comum. Por outro lado, isso no quer dizer que o terapeuta tenha funo secundria; na verdade ele atua como regente da sesso: sua sabedoria e habilidade so essenciais para estabelecer e manter a cultura do grupo (normas e valores), mobilizar as dinmicas (coeso, regras e compromisso de mudana) e as foras intrnsecas do grupo (fatores teraputicos), e assegurar andamento apropriado. Condio fundamental para a obteno da mudana a disposio franca para a autorevelao. H pacientes que ao serem convidados a participar do grupo referem: aceito o convite, mas no garanto que venha a falar. Entretanto, existe um clima que criado no grupo que favorece a auto-revelao. E, surpreendentemente, ocorre o que conhecido por contgio afetivo. A revelao de um estimula o outro a se expor. O tema desenvolvido tem alguma relevncia para os participantes, suscitando pensamentos e sentimentos relacionados a experincias do

presente ou do passado. E, dessa forma, o paciente acaba se envolvendo e se tornando membro ativo da terapia. A esse respeito, alguns deles chegam a dizer o seguinte: participar do grupo semelhante ao que ocorre quando se entra na igreja, inevitavelmente ajoelha-se e reza; no grupo, se integra e se revela. O simples ato de expressar suas preocupaes favorece uma atitude de reavaliar e recompor o problema e coloc-lo em nova perspectiva. Entre os mecanismos descritos pela literatura, um que muito contribui para a mudana o aprendizado por intermdio do outro. mais fcil ver nos outros o que no se consegue reconhecer em si prprio. E o prprio paciente tira suas concluses. Estando aberto a novas informaes, possvel observar como o outro expressa uma idia e tenta solucionar um problema que guarda relao com o seu. Neste processo, capaz de descobrir a resposta a uma situao em que se encontrava empacado. No processo psquico conhecido como identificao, a pessoa assimila um aspecto ou atributo de outra. No grupo, o participante se depara com uma variedade de modelos de conduta. Esse processo pode ocorrer conscientemente, por simples imitao, ou inconscientemente, fora de seu nvel de percepo. Algum nvel de identificao necessrio para garantir a coeso grupal. Aprendizado interpessoal corresponde ao feedback que o paciente recebe dos seus colegas, informando-lhe dados a seu respeito. Desta forma, tem chance e liberdade de fazer as correes necessrias. Um paciente pode sentir-se estimulado no somente pelo seu progresso, mas, tambm, observando a melhora obtida pelos

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outros participantes e considerar: se os demais conseguem, eu tambm posso conseguir! o que se descreve por instilao de esperana. F e esperana so importantes para mobilizar a motivao, o esforo, a perseverana, a criatividade e as energias do paciente na luta e resoluo da dificuldade. Acreditar que esteja recebendo o tratamento apropriado e profcuo, contribui para o auto-ajuste. Pode parecer surpreendente, mas os fatores expectativa e esperana tm influncia to importante quanto a tcnica no processo de mudana, correspondendo a 15% do resultado de melhora(19). No decorrer da terapia de grupo existe um estgio de desenvolvimento denominado diferenciao, caracterizado pela polarizao, os participantes enfatizando seus prprios conceitos de vida. Com grande probabilidade podem ocorrer atritos. Os integrantes do grupo aprendem a lidar com desafios e confrontos dentro de um contexto construtivo: avaliam o contedo do que foi revelado, o impacto causado nos demais e a reao que tiveram durante a discusso. No processo de reflexo, tm oportunidade de descobrir em si prprios semelhanas de emoes, reaes ou comportamentos que haviam criticado no outro. No final, a habilidade adquirida em suportar diferenas e sentimentos conflitantes acaba representando o amadurecimento desenvolvido. No grupo, quatro papeis sociais se destacam entre os participantes: o socivel, o estrutural, o acautelador e o divergente. No primeiro, o cliente aprende a desenvolver um esprito conciliador, procura integrar e auxiliar os colegas. No segundo, o paciente garante a estrutura e organizao das atividades. No papel acautelador, avalia cuidadosamente a

situao antes de expressar sua opinio e de se comprometer, priorizando a reflexo ao. Esse tipo de paciente destaca a autonomia individual. Finalmente, o papel divergente: o paciente que assume esta funo pode ser rejeitado numa primeira fase, mas posteriormente acaba sendo aceito e contribui para que os participantes aprendam a lidar com as diferenas, encontrar mecanismos para resoluo de conflitos e constatar que o aprendizado adquirido tanto pela diferena quanto pela identificao. No decorrer da terapia o paciente tem a oportunidade de desenvolver habilidade em funes que no apresentava inicialmente de forma natural e equilibrada(23). Na terapia de grupo o participante, ao dialogar com os colegas, est simultaneamente pensando no que est dizendo e analisando como os outros esto respondendo, se aquilo que esto colocando plausvel e se faz sentido, se encaixa ou no com seus objetivos. Compara suas experincias e seu comportamento com os dos demais participantes e, inclusive, destes com elementos que foram ou so significantes em sua vida. At mesmo aquele cliente que parece estar passivo e aceitando tudo o que se passa sem reagir, comparecendo regularmente nas sesses, na verdade pode estar ativamente engajado com o seu propsito e processando as informaes, considerando o que pode obter do grupo e o que necessita para promover a mudana que almeja.

CONCLUSO
Na terapia de grupo surpreendente o quanto o paciente o agente de sua prpria

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mudana ou recuperao. O terapeuta assiste e promove a mudana, auxiliando o cliente a mobilizar e utilizar, de modo eficaz, seus prprios recursos para seu ajuste e restabelecimento. Os fatores teraputicos, compilados de forma sistemtica por Corsini e Rosenberg(24), nada mais so do que mediadores de processos de mudana. Universalidade, aprendizado por intermdio do outro, autorevelao, instilao de esperana, aprendizado interpessoal, etc., so mecanismos que potencializam o processo de elaborao das mudanas psquicas. No se pode definir psicoterapia sem incluir a figura do terapeuta. Seu papel sempre

ser fundamental. Ocupa-se com aspectos da vida emocional e afetiva, trabalha no sentido do esclarecimento das dificuldades apresentadas pelo paciente, auxiliando-o a remover obstculos que perturbam o curso do desenvolvimento. O que muda na psicoterapia de grupo o modo como o terapeuta atua, valendo-se do grupo como agente que permite processar as informaes e experincias necessrias para incentivar as mudanas. Para tanto, o terapeuta continua utilizando uma determinada tcnica que considera mais apropriada para ajudar o grupo a examinar os problemas e, se possvel, solucion-los, de modo a levar o paciente a lidar de forma mais crtica e adequada com a realidade.
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Recebido em: 4.2.2002 Aprovado em: 3.4.2002