Ricardo Gastelbondo Amaya, MD. - Jaime Aurelio Cspedes, MD.

Diagnstico, evaluacin y
D

tratamiento de la hipertensin
t

arterial en nios y adolescentes

a r t e r i a l e n n i o s y a d o l e s c e n t e

Ricardo Gastelbondo Amaya, MD.

Profesor Asociado en Pediatra Universidad El Rosario y Pontificia Universidad Javeriana. Director Posgrado de Nefrologa Peditrica Fundacin Cardio-Infantil Universidad El Bosque. Presidente de la Asociacin Colombiana de Nefrologa Peditrica (Aconepe) Secretario Asistente de la Zona 2 (Colombia, Venezuela, Per, Ecuador y Bolivia) de la Asociacin Latinoamericana de Nefrologa Peditrica (Alanepe)

Jaime Aurelio Cspedes Londoo, MD.

Director Departamento de Pediatra, Fundacin Cardio-Infantil Coordinador Posgrado de Pediatra U. Rosario Profesor Clnico Principal U. Sabana Vicepresidente Sociedad Colombiana de Pediatra

Introduccin
Considerables avances se han hecho para la evaluacin, deteccin y manejo de la hipertensin arterial en nios y adolescentes. Con lo anterior se ha logrado disminuir, a largo plazo, el riesgo en la salud de estos nios, tomando medidas que mejoren su calidad de vida y disminuyan la morbimortalidad en la vida adulta. Aunque la hipertensin habitualmente se considera enfermedad del adulto es importante identificar hipertensin en la poblacin peditrica, su origen puede estar en la niez con la posibilidad de complicaciones a largo plazo, como insuficiencia cardaca congestiva,

accidentes cerebro-vasculares, insuficiencia renal y enfermedad coronaria. La presin sangunea normal se define como una presin arterial sistlica y/o presin arterial diastlica < percentil 90 para sexo, edad y peso. Hipertensin (HTA) es definida como una presin arterial sistlica (PAS) y/o presin arterial diastlica (PAD) percentil 95 para el gnero, la edad y el sexo, tomada en 3 ocasiones separadas. Nios con tensin normal alta (prehipertensos) son aquellos de alto riesgo para desarrollar hipertensin que se presentan con cifras de PAS y/o PAD percentil 90 pero < percentil 95. Como
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en los adultos, los adolescentes con cifras de presin sangunea 120/80 mmHg pueden ser considerados prehipertensos. La medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) es usualmente requerida para hacer el diagnstico. Los nios y nias con cifras tensionales entre percentil 95 a 99 + 5 mmHg se consideran hipertensos en estadio 1-E1 y en estadio 2-E2 cuando el percentil es > 99 + 5 mmHg. Si hay una disparidad entre la presin sistlica y diastlica el valor ms alto es el que determina la severidad de la hipertensin. Un paciente con cifras de presin sangunea > percentil 95 en un consultorio o clnica, quien es normotenso fuera de estas, se puede considerar hipertensin de bata blanca. En los pacientes peditricos, en cerca del 80% de los casos es posible demostrar una causa clara que permita explicar la elevacin de las cifras tensionales (HTA secundaria), tan solo un 10% de estos sern considerados en el grupo de hipertensin arterial esencial (HTA primaria). De acuerdo con los distintos grupos etreos se puede considerar la posible etiologa:

tumores, causas neurolgicas (Guillan- Barr, lesin medular), iatrognica (eritropoyetina, anticonceptivos, aines), drogas (cocana) y esencial.

Diagnstico
Todos los nios mayores de 3 aos deben tener una toma de presin sangunea en cada visita al mdico. Y en los menores de 3 aos, en aquellos con condiciones especiales como: historia de prematuridad, peso muy bajo al nacer u otras complicaciones neonatales que hayan requerido unidad de cuidado neonatal: cardiopata congnita (reparada y no reparada), infecciones de vas urinarias a repeticin, hematuria o proteinuria, enfermedad renal conocida o malformaciones urolgicas, trasplante de rgano slido, malignidad o trasplante de medula sea, tratamiento con drogas que aumenten la presin sangunea, otras enfermedades sistmicas que aumenten la presin sangunea (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc.) y evidencia de presin intracraneal elevada entre otras. El mtodo preferido para la medicin de la presin sangunea es la auscultacin. La correcta toma de la presin sangunea requiere un brazalete de tamao adecuado para el brazo del nio (Tabla 1). Una presin sangunea elevada debe ser confirmada en varias citas antes de confirmar que el nio es hipertenso. Las tomas obtenidas por mtodos oscilomtricos que excedan el percentil 90 deben ser confirmadas por auscultacin. Las tablas con los valores tensin arterial (Tabla 6), se realizaron tomando la presin sangunea por el mtodo de auscultacin. Para confirmar las cifras tensionales observadas en el oscilmetro, se debe realizar la toma con esfigmomanmetro clnico estndar, usando estetoscopio, el cual se ubica sobre el pulso de la arteria braquial, proximal y medial a la fosa cubital. El uso de la campana del estetoscopio permite escuchar mejor los sonidos de Korotkoff.

Recin nacido: trombosis de la vena o arteria renal, cateterizacin de arteria umbilical, coartacin de la aorta, malformaciones renales, displasia renal, riones qusticos. hiperplasia suprarrenal, sndrome adrenogenital, displasia broncopulmonar, neumotrax, tumores cerebrales y frmacos. Lactantes: coartacin artica, sndrome hemoltico urmico, displasia renal, riones qusticos, malformaciones renales, estenosis de arteria renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, exceso de mineralocorticoides, tumores, postrasplante renal. Nios mayores: malformaciones renales, glomerulonefritis, lupus eritematoso sistmico, displasia renal, nefropata por reflujo, prpura de Henoch-Schnlein, estenosis de la arterial renal, insuficiencia renal crnica, enfermedad de Takayas, feocromocitoma, postrasplante renal, sndrome de Cushing, hipertiroidismo,

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Idealmente, el nio que va a ser sometido a toma de presin arterial debe estar en reposo 5 minutos antes, no haber ingerido drogas o comidas estimulantes. La espalda debe estar apoyada, los pies en contacto con el piso, el brazo derecho con soporte y la fosa cubital debe ir a nivel del corazn.

La presin sistlica est determinada por la aparicin de los sonidos de Korotkoff (K1). El quinto sonido (K5) o la desaparicin de los sonidos determinan la presin diastlica. En algunos casos estos sonidos pueden llegar hasta 0 mmHg, en cuyo caso se debe repetir la toma con menor presin sobre la campana del estetoscopio (Figura 1).

Se prefiere el brazo derecho para las tomas de presin, ya que en diferentes casos, como S an as se hace difcil identificar K5, sobre en la coartacin artica, la presin del brazo todo en lactantes y nios pequeos, entonces se izquierdo puede ser falsamente baja. Los debe tomar como presin diastlica aquella que lactantes pueden estar en posicin supina. ocurre cuando se amortiguan los sonidos K4 (cambio de tono). Cuando los sonidos son muy Se debe colocar el estetoscopio sobre la suaves, se recomienda utilizar la campana de arteria braquial debajo del borde inferior estetoscopio en lugar del diafragma. del manguito de presin, esto es, aproximadamente 2 cm sobre la fosa cubital. Luego Se debe utilizar brazaletes adecuados para se debe inflar el maguito hasta aproxima- cada paciente. Estos deben tener una cmara damente 20 mmHg por encima de donde inflable menor del 40% de la circunferencia del desaparece el pulso braquial, luego se brazo y se debe ubicar en un punto medio entre el abre la vlvula lentamente, dejando que la acromio y el olcranon. Comercialmente existen presin baje gradualmente a unos 2 a 3 mmHg los brazaletes estandarizados para cada grupo de por segundo. edad (Tabla 1).

Figura 1

Sonido Inicio Final

(mm Hg)
140 120 100 80 60

Presin Sistlica

T.A.= 120/80

Presin Diastlica

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Tabla 1. Recomendaciones para las medidas de los brazaletes

Rango de edad Recin nacido Infante Nio Adulto pequeo Adulto Adulto mayor Muslo

Ancho (cm) 4 6 9 10 13 16 20

Largo (cm) 8 12 18 24 30 38 42

Mxima circunferencia del brazo (cm) 10 15 22 26 34 44 52

La auscultacin es el mtodo recomendado para la toma de presin arterial. Existen los oscilmetros los cuales permiten realizar tomas de presin arterial sistlica, diastlica y media, y se prefieren en casos especiales como la toma de presin arterial en recin nacidos e infantes, en quienes la auscultacin es difcil y en cuidado intensivo, donde se requieren tomas frecuentes. El hallazgo de presin sangunea elevada, en la toma por oscilmetro, se debe repetir con auscultacin para confirmar los valores.

95th Son varias las diferencias observadas con el Task Force previo (1987): Estn basadas en el gnero, edad y la estatura e incluyen los percentiles 50th 90th 99th por genero, edad y estatura. Adems, los percentiles para talla fueron tomados de las nuevas tablas de crecimiento del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos - NCHS: 1999-2000 (ver: www. cdc.gov/growcharths). Para utilizar las tablas se debe considerar: usar la tabla indicada para el sexo (ubicado en la parte superior), determinar el percentil para la talla (segn tabla de la NCHS), buscar la edad (parte izquierda de la tablacolumna vertical), buscar el percentil para la talla (columna horizontal), determinar el punto de interseccin (percentil) y clasificar la hipertensin (Tablas 2, 3 y 4).
Sexo Percentil talla

Tablas de tensin arterial

Son tiles para obtener los valores de referencia para cada edad (Tablas 4-5). Fueron modificadas en la ltima revisin realizada por el National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure Children and Adolescents en el 2004.

Tabla 2. Niveles de presin arterial en nias de acuerdo con la edad y talla

SBP, mm Hg
Edad

DBP, mm Hg Percentil talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 38 52 56 64 43 57 61 39 53 57 64 44 58 62 39 53 57 65 44 58 62 40 54 58 65 45 59 63 41 55 59 66 46 60 64 41 55 59 67 46 61 65 42 56 60 67 47 61 65

Edad 1

Percentil talla BP Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 83 84 85 86 88 89 90 97 97 98 100 101 102 103 100 101 102 104 105 106 107 108 108 109 111 112 113 114 85 98 85 87 88 89 91 91 99 100 101 103 104 105

102 103 104 105 107 108 109

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99th 3 50th 90th 95th 4 99th 50th 90th 95th 99th 5 50th 90th 95th 99th 6 50th 90th 95th 99th 7 50th 90th 95th 99th

109 110 111 112 114 115 116 86 87 88 89 91 92 93 100 100 102 103 104 106 106 104 104 105 107 108 109 110 111 111 113 114 115 116 117 88 88 90 91 92 94 94 101 102 103 104 106 107 108 105 106 107 108 110 111 112 112 113 114 115 117 118 119 89 90 91 93 94 95 96 103 103 105 106 107 109 109 107 107 108 110 111 112 113 114 114 116 117 118 120 120 91 92 93 94 96 97 98 104 105 106 108 109 110 111 108 109 110 111 113 114 115 115 116 117 119 120 121 122 93 93 95 96 97 99 99 106 107 108 109 111 112 113 110 111 112 113 115 116 116 117 118 119 120 122 123 124

69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81

69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81

70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82

70 49 63 67 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82

71 50 64 68 75 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83

72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84

72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84

Fuente: Pediatrics Vol. 114, N 2, S2. Agosto 2004; pp. 555-576. The 90th percentile is 1.28 SD, the 95th percentile is 1.645 SD, and the 99th percentile is 2.326 SD over the mean. For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for boys with height percentiles given in Table 3 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given by: 5% = 1.645; 10% = 1.28; 25% = 0.68; 50% = 0; 75% = 0.68; 90% = 1.28; and 95% = 1.645, and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through 4 as described in Appendix B.

Tabla 3. Niveles de presin arterial en nias de acuerdo con la edad y talla

Sexo

Percentil talla

SBP, mm Hg
Edad

DBP, mm Hg Percentil talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 41 55 59 66 46 60 64 71 50 64 68 75 41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76

Edad 1

Percentil talla BP Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 83 84 85 86 88 89 90 97 97 98 100 101 102 103 100 101 102 104 105 106 107 108 108 109 111 112 113 114 85 98 85 87 88 89 91 91 99 100 101 103 104 105

102 103 104 105 107 108 109 109 110 111 112 114 115 116 86 87 88 89 91 92 93 100 100 102 103 104 106 106 104 104 105 107 108 109 110 111 111 113 114 115 116 117

50th 90th 95th 99th

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50th 90th 95th 99th

88

88

90

91

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94

94

50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82

50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82

51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82

52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83

52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84

53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 18 85

54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85

101 102 103 104 106 107 108 105 106 107 108 110 111 112 112 113 114 115 117 118 119 89 90 91 93 94 95 96 103 103 105 106 107 109 109 107 107 108 110 111 112 113 114 114 116 117 118 120 120 91 92 93 94 96 97 98 104 105 106 108 109 110 111 108 109 110 111 113 114 115 115 116 117 119 120 121 122 93 93 95 96 97 99 99 106 107 108 109 111 112 113 110 111 112 113 115 116 116 117 118 119 120 122 123 124 95 95 96 98 99 100 101 108 109 110 111 113 114 114 112 112 114 115 116 118 118 119 120 121 122 123 125 125 96 97 98 100 101 102 103 110 110 112 113 114 116 116 114 114 115 117 118 119 120 121 121 123 124 125 127 127 98 99 100 102 103 104 105 112 112 114 115 116 118 118 116 116 117 119 120 121 122 123 123 125 126 127 129 129 100 101 102 103 105 106 107 114 114 116 117 118 119 120 118 118 119 121 122 123 124 125 125 126 128 129 130 131 102 103 104 105 107 108 109 116 116 117 119 120 121 122 127 127 128 130 131 132 133 104 105 106 107 109 110 110 117 118 119 121 122 123 124 121 122 123 124 126 127 128 128 129 130 132 133 134 135 106 106 107 109 110 111 112 119 120 121 122 124 125 125 123 123 125 126 127 129 129 130 131 132 133 135 136 136 107 108 109 110 111 113 113 120 121 122 123 125 126 127 124 125 126 127 129 130 131

50th 90th 95th 99th

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th

50th 90th 95th

99th 50th 90th 95th 99th

10

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th

11

12

50th 90th 99th

13

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th

14

15

50th 90th 95th

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99th 16 50th 90th 95th 99th 17 50th 90th 95th 99th

131 132 133 134 136 137 138 108 108 110 111 112 114 114 121 122 123 124 126 127 128 125 126 127 128 130 131 132 132 133 134 135 137 138 139 108 109 110 111 113 114 115 122 122 123 125 126 127 128 125 126 127 129 130 131 132 133 133 134 136 137 138 139

89 64 78 82 90 64 78 82 90

89 64 78 82 90 65 79 83 90

90 65 79 83 90 65 79 83 91

91 66 80 84 91 66 80 84 91

91 66 81 85 92 67 81 85 92

92 67 81 85 93 67 81 85 93

93 68 82 86 93 68 82 86 93

Fuente: Pediatrics Vol. 114, N 2, S2. Agosto 2004; pp. 555-576. * The 90th percentile is 1.28 SD, the 95th percentile is 1.645 SD, and the 99th percentile is 2.326 SD over the mean. For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for girls with height percentiles given in Table 4 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given by: 5% = 1.645; 10% = 1.28; 25% = 0.68; 50% = 0; 75% = 0.68; 90% = 1.28; and 95% = 1.645 and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through 4 as described in Appendix B.

Tabla 4. Niveles de presin arterial en nios de acuerdo con la edad y talla

Sexo

Percentil talla

SBP, mm Hg Edad Percentil talla BP Edad Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th 90th 95th 99th 2 50th 90th 95th 3 99th 50th 90th 95th 4 99th 50th 90th 95th 99th 5 50th 90th 95th 99th 6 50th 90th 95th 99th 80 94 81 95 83 97 85 87 88 89 99 100 102 103

DBP, mm Hg Percentil talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84

98 99 101 103 104 106 106 105 106 108 110 112 113 114 84 97 85 87 88 90 92 92 99 100 102 104 105 106

101 102 104 106 108 109 110 109 110 111 113 115 117 117 86 87 89 91 93 94 95 100 101 103 105 107 108 109 104 105 107 109 110 112 113 111 112 114 116 118 119 120 88 89 91 93 95 96 97 102 103 105 107 109 110 111 106 107 109 111 112 114 115 113 114 116 118 120 121 122 90 91 93 95 96 98 98 104 105 106 108 110 111 112 108 109 110 112 114 115 116 115 116 118 120 121 123 123 91 92 94 96 98 99 100 105 106 108 110 111 113 113 109 110 112 114 115 117 117 116 117 119 121 123 124 125

CCAP Volumen 6 Nmero 2

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Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th

92 94 95 97 99 100 101 106 107 109 111 113 114 115 110 111 113 115 117 118 119 117 118 120 122 124 125 126 94 95 97 99 100 102 102 107 109 110 112 114 115 116 111 112 114 116 118 119 120 119 120 122 123 125 127 127 95 96 98 100 102 103 104 109 110 112 114 115 117 118 113 114 116 118 119 121 121 120 121 123 125 127 128 129 97 98 100 102 103 105 106 111 112 114 115 117 119 119 115 116 117 119 121 122 123 122 123 125 127 128 130 130 99 100 102 104 105 107 107 113 114 115 117 119 120 121 117 118 119 121 123 124 125 124 125 127 129 130 132 132 101 102 104 106 108 109 110 115 116 118 120 121 123 123 119 120 122 123 125 127 127 117 118 120 122 124 125 126 121 122 124 126 128 129 130 128 130 131 133 135 136 137 106 107 109 111 113 114 115 120 121 123 125 126 128 128 124 125 127 128 130 132 132 131 132 134 136 138 139 140 109 110 112 113 115 117 117 122 124 125 127 129 130 131 126 127 129 131 133 134 135 134 135 136 138 140 142 142 111 112 114 116 118 119 120 125 126 128 130 131 133 134 129 130 132 134 135 137 137 136 137 139 141 143 144 145 114 115 116 118 120 121 122 127 128 130 132 134 135 136 131 132 134 136 138 139 140 139 140 141 143 145 146 147

55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92

55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 60 75 79 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93

56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 60 74 79 86 60 75 79 87 61 75 80 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93

57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 76 81 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94

58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 61 76 81 88 62 77 81 89 63 77 82 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95

59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96

59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

99th 50th 90th 95th 99th

10

50th 90th 95th

11

99th 50th 90th 95th 99th

12

50th 90th 95th 90th 95th

14

99th 50th 90th 95th 99th

15

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th

16

17

50th 90th 95th 99th

Fuente: Pediatrics Vol. 114, N 2, S2. Agosto 2004; pp. 555-576. * The 90th percentile is 1.28 SD, the 95th percentile is 1.645 SD, and the 99th percentile is 2.326 SD over the mean. For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for girls with height percentiles given in Table 4 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given by: 5% = 1.645; 10% = 1.28; 25% = 0.68; 50% = 0; 75% = 0.68; 90% = 1.28; and 95% = 1.645 and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through 4 as described in Appendix B.

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Tabla 5. Valores de presin arterial para nios pretrmino segn peso y edad gestacional Peso nacimiento 501 750 751 1.000 1.001 1.250 1.251 1.500 1.501 1.750 1.751 2.000 Edad gestacional < 24 semanas 24 28 29 32 > 32
De: J. Pediatrics 1994; 124: 627.

Rango sistlica mmHg 50 62 48 59 49 61 46 56 46 58 48 61 Rango sistlica mmHg 48 63 48 58 47 59 48 60

Rango diastlica mmHg 26 36 23 36 26 35 23 33 23 33 24 35 Rango diastlica mmHg 24 39 22 36 24 34 24 34

Tabla 6. Valores medios de presin arterial (PA) (mmHg) en recin nacidos a trmino, desde el nacimiento hasta los 6 meses Edad Primer da Cuarto da 1 mes 3 meses 6 meses Nios Nias

PA Sistlica 67 +- 7 76 +- 8 84 +- 10 92 +- 11 96 +- 9

PA Diastlica 37 +- 7 44 +- 9 46 +- 9 55 +- 10 58 +- 10

PA Sistlica 68 +- 8 75 +- 8 82 +- 9 89 +- 11 92 +- 10

PA Diastlica 38 +- 7 45 +- 8 46 +- 10 54 +- 10 56 +- 10

Al confirmar el diagnstico de hipertensin se debe iniciar una evaluacin clnica exhaustiva que permita determinar la posible etiologa de esta (Tabla 7).
Tabla 7. Evaluacin clnica al confirmar hipertensin

Estudio o procedimiento Evaluacin de causas identificables: Historia incluyendo trastornos de sueo Antecedentes familiares Factores de riesgo: dieta hbitos como fumar, alcohol Examen fsico. BUN, creatinina, electrolitos, uroanlisis y urocultivo Ultrasonografa renal

Propsito

Poblacin objeto

Historia y examen fsico que ayude a identificar el posible foco

Todos los nios con TA en percentil 95th

Enfermedad renal y pielonefritis crnica Anormalidad congnita, tamao renal

Todos los nios con TA en percentil 95th Todos los nios con TA en percentil 95th

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Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes

Pacientes con sobrepeso Evaluacin de comorbilidad: Perfil lipdico, Pruebas de glucosa Identificar hiperlipidemia y anormalidades en el metabolismo y TA en P 90 94 Todos con TA P 95th Historia familiar de HTA, enfermedad cardiovascular Enfermedad renal crnica Seguimiento para drogas Polisomnografa Evaluacin de dao en rgano blanco Ecocardiograma Examen de retina Evaluacin adicional de monitorizacin de presin ambulatoria Identificar sustancias que generen hipertensin Identificar desrdenes del sueo asociados con HTA Identificar hipertrofia ventricular izquierda y otras indicaciones de compromiso cardaco Identificar cambios en la vasculatura de la retina Identificar hipertensin de bata blanca Identificar renina baja, enfermedades relacionadas con mineralocorticoides Pacientes en quien sospechada hipertensin de bata blanca y en quienes se necesita otra informacin de la TA Nios con HTA E1 y nios o adolescente con HTA E2. Historia familiar HTA severa Historia que sugiere uso de drogas o sustancias Historia de ronquidos

Pacientes con FR y TA en P90 94. Todos con TA en P 95th

Determinacin de renina en plasma

Imgenes renovasculares: Estudio doppler dplex de flujo renal. Arteriografa DSA o clsica TAC tridimensional Niveles esteroides en plasma y orina Catecolaminas en plasma Identificar hipertensin mediada por esteroides Identificar hipertensin mediada por catecolaminas Nios con HTA E1 - nio o adolescente con HTA E2. Nios con hipertensin estadio 1 y cualquier nio o adolescente con hipertensin estadio 2 Identificar enfermedad renovascular Nios con HTA E1 y nios o adolescente con HTA E2

Hipertensin arterial primaria

La presin arterial elevada puede ser considerada como un factor de riesgo para desarrollar hipertensin en adultos jvenes. La hipertensin arterial primaria (esencial) se caracteriza por: hipertensin en estadio 1, historia familiar positiva para hipertensin y/o enfermedades cardiovasculares. Usualmente

est asociada a sobrepeso (30% en nios con IMC > 95th). E l s obr ep e s o y lo s t r a s tor no s del sueo, incluyendo la apnea del sueo, han sido relacionados como factores de comorbilidad en pacientes con hipertensin pr imar ia.

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La hipertensin y el sobrepeso son componentes del sndrome de resistencia a la insulina, el cual incluye tambin hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia, mltiples factores de riesgo metablico para desarrollo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Por lo anterior se debe valorar en estos pacientes: perfil lipdico, niveles de glucosa. Y en historia familiar de diabetes tipo 2 considerar toma de: hemoglobina glicosilada A1c y Test de tolerancia a la glucosa. Desrdenes en el sueo se han relacionado tambin con hipertensin primaria. Aproximadamente el 15% de los nios roncan y 1% al 3% presentan alteracin en la respiracin durante el sueo. Por lo anterior se debe valorar el patrn de sueo y sus alteraciones. Una estrategia prctica es la aplicacin del instrumento llamado BEARS (Bedtime problems, Excessive daytime sleepiness, Awakenings during the night, Regularity and duration of sleep, Sleep disordered breathing - snoring) lo cual permite hacer una valoracin rpida y precisa de las alteraciones del sueo. En un nio con hipertensin arterial primaria, la presencia de cualquier comorbilidad es asociada con incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo anterior, se debe realizar una evaluacin apropiada de estos nios y si se confirma hipertensin, se deben implementar terapias que permitan reducir este riesgo y controlar la tensin arterial.

Una regla general es que mientras menor es el paciente o ms severa es la hipertensin, ms alta es la probabilidad de que la hipertensin sea secundaria a alguna condicin subyacente. Son mltiples las causas que pueden generar hipertensin, por lo cual se debe individualizar el estudio en cada paciente. Se debe practicar valuacin extensiva en: nios muy pequeos, nios con HTA estadio II y nios o adolescentes con signos clnicos que sugieran presencia de enfermedad sistmica. Otros hallazgos que aumentan la probabilidad de algn desorden subyacente, como causa de la hipertensin arterial son: la edad prepuberal, hipertensin estadio 2, signos clnicos de enfermedad sistmica, un aumento abrupto de la presin sangunea o hipertensin en un nio que no est con sobrepeso y que no tiene historia familiar de hipertensin arterial. Se debe realizar una historia clnica adecuada que incluya hospitalizaciones, trauma, episodios de infeccin de vas urinarias, problemas del sueo, enfermedades renales o cardiovasculares, endocrinopatas familiares, uso de drogas ilcitas y suplementos nutricionales. El examen fsico se debe iniciar con la determinacin de percentiles para peso y talla e ndice de masa corporal (IMC), una pobre ganancia de peso puede indicar enfermedad crnica. Cuando se confirma la hipertensin, se debe tomar la tensin arterial (TA) en ambos brazos y piernas, teniendo en cuenta que en estas ltimas la tensin aumenta de 10 a 20 mmHg. Los hallazgos fsicos nos pueden brindar una gua que permita identificar las diferentes etiologas (Tabla 8).

Hipertensin arterial secundaria

La hipertensin arterial secundaria es ms comn en nios (90%) que en adultos. Por esto, se debe considerar, en todo nio o adolescente con tensin arterial elevada, la posibilidad de presentar una patologa de base que tal vez genere la hipertensin.

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Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes

Tabla 8. Hallazgos al examen fsico Hallazgo Signos vitales Taquicardia Diferencia en pulsos y TA Cambios retina Hipertrofia adenotonsilar Fascies en luna Cabeza y cuello Fascies duende Cuello corto Tiromegalia Diaforesis, palidez Acn, hirsutismo Piel Manchas caf con leche Adenoma sebceo Acantosis nigricans Escpulas aladas Trax Soplo cardaco Roce pleural Abdomen Masas Riones palpables Ambiguos Virilizacin Dolor articular Debilidad muscular Posible etiologa Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma Coartacin artica HTA secundaria Ronquidos apnea del sueo Sndrome de Cushing Sndrome Williams Sndrome de Turner Hipertiroidismo Feocromocitoma Sndrome de Cushing Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa Diabetes tipo 2 Sndrome Turner Coartacin artica Colagenosis Tumor Wilms, neuroblastoma Rin poliqustico - hidronefrosis Hiperplasia adrenal Lupus Hiperaldosteronismo

Ojos ORL

Genitales

Extremidades

Estudios diagnsticos adicionales pueden ser apropiados en la evaluacin de un nio o adolescente con hipertensin, particularmente si se tiene un alto ndice de sospecha sobre la presencia de patologa de base. Dentro de estos, lo niveles de renina son utilizados para el estudio de patologas relacionadas con mineralocorticoides. Se han evidenciado niveles altos en pacientes con estenosis de la arteria renal, aunque hasta un 15% pueden ser normales. Se debe evaluar la posibilidad de HTA

renovascular, la cual es consecuencia de lesin arterial o lesin que impida el flujo sanguneo en uno o ambos riones o 1 segmentos a nivel intrarrenal. Se debe considerar en pacientes con factores de riesgo como en aquellos que fueron sometidos a cateterismo de arteria umbilical o presentan hallazgos sugestivos de neurofibromatosis. El compromiso de rgano blanco en nios con hipertensin es frecuente. La hipertrofia

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ventricular izquierda suele ser el principal hallazgo, aunque tambin se puede observar compromiso vascular de la retina, falla cardaca y compromiso neurolgico expresado como encefalopata hipertensiva, convulsiones o accidente cerebrovascular. Por lo anterior, se recomienda valoracin de estos pacientes por cardiologa para realizacin de ecocardiograma y oftalmologa para descartar compromiso vascular a travs del fondo del ojo.

Tratamiento
Cambios en el estilo de vida
En adultos, estudios controlados y aleatorizados han encontrado una correlacin fuerte entre la adopcin de ciertos estilos de vida saludables y una disminucin en la presin sangunea (Tabla 9).

Tabla 9. Modificaciones en el estilo de vida asociados a disminucin en la presin sangunea en adultos Modificaciones Reduccin de peso Dieta rica en frutas, vegetales y productos lcteos bajos en grasa. Reduccin de sodio Aumentar actividad fsica Moderar el consumo de alcohol Disminucin aproximada en la PA 5 20 mmHg/10 kg perdidos 8 14 mmHg 2 8 mmHg 4 9 mmHg 2 4 mmHg

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-2572.

En el 7 reporte del comit para el control de hipertensin sangunea del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos se recomiendan, como medidas no farmacolgicas para el control de la presin sangunea en adultos, la reduccin en peso en pacientes que presentan sobrepeso, dieta rica en frutas y vegetales y baja en grasas, disminuir el sodio en la dieta a menos de 2.4 g por da (6 g de sal), incrementar el ejercicio aerbico, disminuir el consumo de alcohol a menos de dos tragos (30 ml de etanol) por da en hombres y no ms de un trago (15 ml de etanol) por da en mujeres y personas de menor peso.

La evidencia soporta la eficacia de las intervenciones no farmacolgicas para el tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes. Sobre las base de estudios controlados randomizados, se recomiendan las siguientes modificaciones en el estilo de vida de los adultos: reduccin de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, incremento en el consumo de vegetales frescos y frutas, reduccin en la ingesta diaria de sodio, incremento en la actividad fsica, consumo moderado de alcohol e intervencin en los problemas crnicos del sueo.

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Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes

Tabla 10. Clasificacin de HTA en nios y adolescentes con frecuencia de medicin y recomendacin de terapia Percentil PA sistlica/ diastlica Frecuencia de medicin de PA Reevaluar prxima visita Terapia farmacolgica

Presin arterial

Cambios teraputicos Fomentar dieta saludable, dormir bien y hacer actividad fsica

Normal

< 90

n/a

Prehipertensin

90, <95 120/80

Reevaluar en 6 meses

Consejera para perder peso si hay sobrepeso; introducir actividad fsica y dieta

Ninguna excepto en enfermedad renal crnica, DM, falla cardaca o hipertrofia del VI Iniciar terapia si hay sntomas o si HTA persiste a pesar de medidas no farmacolgicas o condiciones apremiantes

HTA E1

95 99 + 5 mmHg

Reevaluar en 1 2 semanas. Si PA contina elevada, comenzar evaluacin o referir especialista Comenzar evaluacin o referir a un especialista si hay sntomas

Consejera para perder peso si hay sobrepeso; introducir actividad fsica y dieta

HTA E2

> 99 + 5 mmHg

Consejera x perder peso si sobrepeso; introducir actividad fsica y dieta

Iniciar terapia

Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-2572.

En el caso de nios y adolescentes, los estudios soportan que el principal potencial para el control de la tensin arterial es la reduccin de peso, ya que existe una fuerte relacin entre el peso y la tensin arterial. El mantener un peso normal puede disminuir el riesgo de hipertensin en el adulto joven. El control del peso no solo disminuye la tensin arterial sino que tambin disminuye factores de riesgo cardiovascular como lo son la dislipidemia y la resistencia a la insulina. Estudios demuestran que una disminucin del IMC de cerca del 10% a corto tiempo, disminuye la tensin arterial en un rango de 8 a 12 mmHg. Es importante involucrar a la familia para lograr cambios en el comportamiento que favorezcan la prdida de peso y ayuden a prevenir la ganancia de peso. Estos cambios incluyen

modificaciones en la dieta como variar el tamao de las porciones, disminuir la ingesta de alimentos que contengan azcar, incrementar el consumo de frutas y verduras. Puede ser de utilidad, en estos casos, la asesora por parte nutricin. La reduccin en la ingesta de sodio en nios y adolescentes se ha asociado con una disminucin de la tensin arterial en un rango de 1 a 3 mmHg. La recomendacin para la ingesta diaria de sodio es de 1,2 g/da para nios de 4 a 8 aos y de 1,5 g/da por nios mayores. Un reciente metanlisis que incluy 12 estudios randomizados, con un total de 1.266 nios y adolescentes, concluy que el incremento en la actividad fsica genera una pequea pero no significativa disminucin de la tensin arterial. La actividad fsica regular (30 60 minutos de

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actividad en la mayora de das por semana) y la disminucin en las actividades sedentarias (televisin o videojuegos por < 2 horas al da) son recomendadas para la prevencin de la obesidad, hipertensin y otros factores de riesgo cardiovascular. La participacin en deportes competitivos puede ser restringida solamente en presencia de hipertensin estadio 2 no controlada.

de la hipertensin no tratada aun son desconocidas. Adicionalmente, no existen datos sobre los efectos a largo trmino que tengan las drogas antihipertensivas sobre el crecimiento y desarrollo de estos pacientes. El objetivo del tratamiento es la reduccin de la presin arterial al percentil < 95th para edad, gnero y talla, en aquellos pacientes que tengan hipertensin primaria sin complicaciones y que no muestren evidencia de ningn dao a rganos. y < 90th si hay presencia de enfermedad subyacente, por ejemplo, en pacientes con enfermedad renal crnica, diabetes mellitus, o dao a algn rgano causado por la hipertensin. La terapia farmacolgica, cuando est indicada, puede ser iniciada con un solo medicamento. Para nios se consideran de eleccin inhibidores ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y diurticos. La Tabla 11 contiene las dosis recomendadas para la terapia antihipertensiva en nios de 1 a 17 aos.

Terapia farmacolgica en el manejo de la hipertensin

Las indicaciones para el inicio de la terapia antihipertensiva en nios incluyen: hipertensin secundaria, hipertensin sintomtica, compromiso de rgano blanco (principalmente hipertrofia del ventrculo izquierdo), diabetes (tipo 1 y 2), hipertensin persistente luego de medidas no farmacolgicas, nios o adolescentes hipertensos que tengan factores de riesgo adicionales para desarrollar enfermedad cardiovascular, como por ejemplo la dislipidemia. En nios, las consecuencias a largo plazo

Tabla 11. Drogas ambulatorias para el manejo de la hipertensin en nios de 1 - 17 aos Clase Droga Benazepril Dosis Inicial: 0,2 mg/kg/d hasta 10 mg. Mximo: 0,6 mg/kg/d hasta 40 mg. Inicial: 0,3 mg 0,5 /kg/d dosis. Mximo: 6 mg/kg/da. Inicial: 0,08 mg/kg/d hasta 5 mg. Mximo: 0,6 mg/kg/d hasta 40 mg. Nios > 50 kg. Inicial: 5 10 mg/da. Mximo: 40 mg/da. Inicial: 0,07 mg/kg/d hasta 5 mg. Mximo: 0,6 mg/kg/d hasta 40 mg. Inicial: 5 10 mg/da. Mximo: 80 mg/da. Intervalo dosis Diario Comentarios

Captopril

Tres veces da. Diario o dos veces al da.

Enalapril Inhibidores de la ECA Fosinopril

1. Contraindicados en el embarazo. Mujeres en edad reproductiva usar contracepcin confiable. 2. Monitorizar niveles de potasio y creatinina ya que se pueden elevar. 3. Hay menos reportes de tos con miembros ms nuevos. 4. Captopril, benazepril, enalapril y lisinopril se pueden preparar en suspensin.

Diario

Lisinopril

Diario

Quinapril

Diario

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Irbersatn Bloqueadores del receptor de angiotensina

6 12 aos: 75 150 mg/d. > 13 aos: 150 300 mg/d.

Diario

1. Contraindicados en el embarazo. Mujeres en edad reproductiva usar contracepcin confiable. 2. Monitorizar niveles de potasio y creatinina, ya que se pueden elevar. 3. Losartn se puede preparar en suspensin. 1. Contraindicado en asma y falla cardaca.

Losartn

Inicial: 0,7 mg/kg/d hasta 50 mg. Mximo: 1,4 mg/kg/d hasta 100 mg.

Diario

Bloqueadores alfa y beta adrenrgicos

Inicial: 1 3 mg/kg/da. Labetalol Mximo: 10 12 mg/kg/da hasta 1200 mg/da. Dos veces al da.

2. Dosis limitada x disminucin F.C. 3. Disminuye desempeo atltico. 4. No usar en DM insulinodependiente.

Inicial: 0,5 1 mg/kg/da. Atenolol Bisoprolol HCTZ Antagonistas beta adrenrgicos Mximo: 2 mg/kg/da hasta 100 mg/da. Inicial: 2,5 6,25 mg/da. Mximo: 6,5 10 mg/da. Inicial: 1 2 mg /kg/da. Metoprolol Mximo: 6 mg/kg/da hasta 200 mg/da. Inicial: 1 2 mg/kg/da. Propanolol Mximo: 4 mg/kg/da hasta 640 mg/da.

Diario o dos veces al da.

1. Agentes no cardioselectivos (propanolol). Contraindicado en asma y falla cardaca. 2. Dosis limitada x disminucin F. C. 3. Disminuye desempeo atltico. 4. No usar en DM insulinodependiente. 5. Existe preparacin propanolol de liberacin prolongada que es 2 veces al da.

Diario

Diario

Dos a tres veces al da.

Amlodipina

Nios: 6 17 aos: 2,5 5 mg/diarios. Inicial: 2,5 mg/da. Mximo: 10 mg/da. Inicial: 0,15 0,2 mg/kg/da Mximo: 0,8 mg/kg/d. Hasta 20 mg/da.

Diario 1. Amlodipina e Isradipina en suspensin. 2. Las tabletas de felodipina y nifedipina se deben ingerir ntegras. 3. Isradipina extendida se puede 1 2/da. 4. Puede causar taquicardia. Diario dos veces al da.

Felodipina Bloqueadores de canales de calcio

Diario

Isradipina

Tres a cuatro veces al da.

Nifedipina extendida

Inicial: 0,25 0,5 mg/kg/da. Mximo: 3 mg/kg/da. Hasta 120 mg/da.

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Nios > 12 aos: Agonistas alfa central Clonidina Inicial: 0,2 mg/da. Mximo: 2,4 mg/da. Dos veces al da.

1. Resequedad de la boca o sedacin. 2. Transdrmica. 3. Puede generar rebote HTA al suspender droga. Diario

Inicial: 1 mg/kg/da. HCTZ Mximo: 3 mg/kg/da. Hasta 50 mg/da. Inicial: 0,3 mg/kg/da. Clortalidona Mximo: 2 mg/kg/da. Hasta 50 mg./da. Inicial: 0,5 2,0 mg/kg/dosis. Mximo: 6 mg/kg/da. Inicial: 1 mg/kg/da. Espironolactona Mximo: 3,3 mg/kg/da. Hasta 100 mg/da. Inicial: 1 2 mg/kg/da. Triamtereno Mximo: 3 4 mg/kg/da. Hasta 300 mg/da. Inicial: 0,4 0,625 mg/kg/ da. Mximo: 20 mg/da. Doxazosina Inicial: 1 mg/da. Mximo: 4 mg/da. Inicial: 0,05 0,1 mg/kg/da. Mximo: 0,5 mg/kg/da. Inicial: 1 mg/da. Mximo: 20 mg/da. Inicial: 0,75 mg/kg/dosis. Hidralazina Mximo: 7,5 mg/kg/da. Hasta 200 mg/da. Vasodilatadores Minoxidil Nios < 12 aos: Inicial: 0,2 mg/kg/da. Mximo: 50 mg/da. Nios > 12 aos: 1Inicial: 5 mg/da. Mximo: 100 mg/da. Diario o tres veces al da. Cuatro veces al da. 1. Taquicardia y retencin de lquidos. 2. Hidralazina puede causar sndrome lupus like. 3. uso prolongado de minoxidil hipertricosis. 4. Minoxidil para pacientes con HTA severa Diario 1. Pueden causar hipotensin y sncope especialmente en la primera dosis. Dos veces al da. Diario o dos veces al da. Diario o dos veces al da. Diario 1.Tomar electrolitos 2. tiles como segunda droga. 3. Los conservadores de potasio pueden causar hipercalcemia severa si se usan con inhibidores ECA o bloqueador del receptor angiotensina. 4. Uso cuidadoso de clortalidona en pacientes renales crnicas o en falla renal severa.

Furosemida Diurticos

Amilorida

Diario

Antagonistas alfa perifricos

Prazosina

Tres veces da.

Terazosina

Diario

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Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes

Todas las drogas antihipertensivas se deben iniciar con la dosis ms baja recomendada y se hace un incremento gradual hasta llegar al objetivo del tratamiento. Si ese objetivo no se logra con las mximas dosis, o si el nio

presenta efectos secundarios por la droga, se puede adicionar un segundo medicamento de una clase diferente y, de ser necesario, un tercer medicamento (Figura 2).

Figura 2. Recomendaciones para el manejo escalonado de la hipertensin peditrica Presin sangunea > P 90 Paso 1 Cambios teraputicos en estilo de vida Presin sangunea P 95 Paso 2 Farmacoterapia con la dosis ms baja. Escoger medicamento de acuerdo con el diagnstico primario. Aumentar la dosis del medicamento en forma escalonada hasta mxima recomendada. Iniciar terapia tambin en caso de sntomas a pesar de la terapia no farmacolgica o en condiciones apremiantes No control de presin arterial Aadir segundo medicamento de clase diferente. Si se logra controlar HTA, aumentar dosis del segundo medicamento e ir descontinuando gradualmente el primero. Si no se controla HTA, aumentar dosis de los dos No control de presin arterial Aadir un tercer medicamento de clase diferente Reevaluar necesidad de terapia antihipertensiva. Considerar retirar terapia o disminuir dosis

Paso 3

Paso 4 Paso 5

Se pueden utilizar clases especficas de antihipertensivos en condiciones mdicas especiales, por ejemplo, en uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina en nios con diabetes y compromiso renal (microalbuminuria o proteinuria) o pacientes con condiciones renales asociadas con proteinuria, debido a que disminuyen la hiperfiltracin glomerular, enlenteciendo la progresin de la enfermedad renal. El uso de bloqueadores de canales de calcio, o antagonistas B adrenrgicos no selectivos, en nios con hipertensin y cefalea tipo migraa. Los inhibidores de la ECA y los agentes bloqueantes del receptor de angiotensina estn contraindicados en el embarazo por posibles efectos teratognicos y se deben usar con cautela en pacientes femeninas en edad reproductiva. Los antagonistas B adrenrgicos estn contraindicados en pacientes con asma o bloqueo cardaco y usar con cautela en pacientes

diabticos pues podran bloquear la respuesta a la hipoglicemia. El seguimiento de estos pacientes debe incluir: monitorizar tensin arterial y efectos adversos de las drogas, vigilar compromiso de rgano blanco y enfatizar medidas no farmacolgicas. Se debe hacer control peridico de electrolitos en el caso de los pacientes que consuman inhibidores de la ECA o diurticos.

Tratamiento de crisis hipertensiva

En nios se presenta cuando el nivel de presin sangunea es una amenaza inmediata al bienestar del paciente, ocurre con niveles de presin sangunea severa, muy por encima del percentil > 99, la cual es usualmente vista en pacientes con enfermedad renal de base. Se debe iniciar tratamiento inmediato.

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Las emergencias hipertensivas, con elevacin marcada de la presin sangunea en nios, usualmente estn acompaadas por signos y sntomas de encefalopata hipertensiva (convulsiones), y de dao en otros rganos blanco, principalmente el cerebro, los riones, corazn y ojos. Estas requieren tratamiento con antihipertensivos endovenosos que produzcan una reduccin < 25% en las primeras 8 horas con normalizacin en un perodo de varios das a semanas.

En las tablas 12 y 13 se muestran los medicamentos recomendados para el tratamiento de una crisis hipertensiva peditrica, donde se requiera una reduccin pronta de la presin sangunea. Las urgencias hipertensivas estn acompaadas por sntomas menos severos como el vmito o la cefalea sin compromiso de rgano blanco, y pueden ser tratadas por va oral o endovenosa segn estado del paciente y control ambulatorio muy cercano.

Tabla 12. Drogas antihipertensivas para el manejo de hipertensin severa en nios y adolescentes de 1 - 17 aos Droga Clase Dosis Ruta de administracin Infusin continua EV. Comentarios Actividad duracin muy corta. Mejor infusin. Bradicardia severa. Reduccin modesta PA C/4 horas en bolos EV Monitorizar nivel cianuro cuando se usa >72 h. Administrar tiosulfato sdico Vasodilatador potente. Larga duracin

Esmolol

Antagonista beta adrenrgico

100 500 mcg/kg/ min. 0,2 0,6 mg/kg/ dosis. 0,53 10 mcg/kg/ min.

Hidralazina

EV o IM.

Nitroprusiato sdico

Vasodilatador

Infusin continua EV.

Minoxidil

0,1 0,2 mg/kg/ dosis. Bolo: 0,2 1,0 mg/kg/dosis hasta 40 mg. Infusin: 0,25 3,0 mg/kg/hr. 13 mcg/kg/min. 0,05 0,1 mg/kg 7 dosis. 0,05 0,1 mg/kg/ dosis. Repetir hasta 0,8 mg dosis total. 0,05 0,1 mg/kg/ dosis hasta 1,25 mg dosis total. 0,2 0,8 mcg/kg/ min.

Oral

Labetolol

Bloqueador alfa y beta adrenrgico

Bolo o infusin continua EV.

Contraindicado en asma o falla cardaca

Nicardipina Isradipina Clonidina

Bloqueador de canales calcio

Infusin continua EV. Oral Oral

Taquicardia Suspensin Resequedad en la boca y sedacin Hipotensin y falla renal + en neonatos Reduccin modesta de PA

Agonista alfa central

Enalaprilat

Inhibidor de la ECA Agonista receptor dopamina

Bolo EV. Infusin continua EV.

Fenoldopam

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Tabla 13. Medicamentos intravenosos para crisis hipertensivas seleccionados Encefalopata hipertensiva Hipertensin, sbita y severa Nitroprusiato O Esmolol O Labetalol O Nicardipina O Diazoxido Nitroprusiato O Labetalol No usar Diazxido Hidralazina Nicardipina Fentolamina TCE o hemorragia intracraneana Produccin catecolaminas Ciruga perioperatoria Esmolol O Labetalol o Nitroprusiato O Fenoldopam O Hidralazina

Nitroprusiato O Labetalol O Nicardipina O Diazxido

Hipertensin neonatal
La hipertensin se ve en neonatos o nios pretrmino en el 2% aproximadamente. Se observa riesgo alto para desarrollar hipertensin arterial en pretrmino, neonatos con insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria, infeccin severa, historia familiar de enfermedades renales congnitas o cardiovasculares. La escogencia de la terapia farmacolgica de la hipertensin neonatal depende de la causa subyacente y la severidad de la hipertensin.
Tabla 14. Terapia farmacolgica de la hipertensin neonatal Clase Inhibidores de la ECA Bloqueadores B Adrenrgicos Droga Captopril Enalapril Propanolol Dosis 0,05 0,75 2 mg/kg/da.

La hipertensin en algunos neonatos se resuelve, una vez que la causa subyacente sea tratada adecuadamente, como uropata obstructiva, hipervolemia asociada a insuficiencia renal aguda, o coartacin de la aorta. El manejo inicial de neonatos con hipertensin debido a tromboembolismo por un catter umbilical arterial, es la remocin del catter. Los medicamentos antihipertensivos pueden requerirse por 1 a 2 aos en estos pacientes. (Las medicaciones utilizadas en la hipertensin arterial neonatal estn en las tablas 14 y 15)

Intervalo dosis Cada 6 12 horas Cada 12 horas Cada 6, 8 12 horas

Comentarios Monitorizar niveles de potasio y creatinina. Ya que se pueden elevar Dosis limitada x disminucin FC.

0,1 0,2 mg/kg/da. 0,2 0,5 5 mg/ kg/da. 0,125 0,5 mg/ kg/dosis mximo 3 mg/kg/da. 0,1 0,6 mg/kg/da.

Bloqueadores canales de calcio

Nifedipina

Cada 6 u 8 horas Pueden causar taquicardia Cada 12 horas

Amlodipino

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Hidroclorotiazida Furosemida Diurticos Espironolactona

0.5 1 mg/kg/da. 0,5 2 4 mg/kg/ dosis mxima 4 mg/kg/da. 0,5 1,5 mg/kg/da. 0,25 2,5 mg/kg/ da.

Cada 12 horas Cada 6 u 8 horas EV o VO

Tomar electrolitos Segunda droga Conservadores de potasio pueden causar hipercalcemia severa si se usan con inhibidores ECA o bloqueador del receptor angiotensina

Cada 12 horas

Vasodilatador

Hidralazina

Cada 6 u 8 horas

Tabla 15. Crisis hipertensivas neonatales Clase Vasodilatador Antagonistas de canal de calcio Bloqueador B adrenrgico Inhibidor de la ECA Droga Nitroprusiato sdico Hidralazina Nicardipina Labetalol Enalaprilat Dosis 0,25 5 8 ugr/k/min infusin continua 0,5 2 mg/kg IV 0,5 3 ug/k/min IV en infusin continua 0,1 1 umg/k dosis bolo 0,25 3 mg/k/hora infusin continua 5 10 ug/k dosis IV cada 8 24 horas

Lecturas recomendadas
Nacional High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressure education program. Pediatrics. 1996;98:649-658. Hernndez MR, Fons MJ. Nez GF. Patologa renal ms frecuente en el recin nacido. En: Garca Nieto V. Santos Rodrguez F. Nefrologa Peditrica. Grupo aula Mdica S.A. Madrid. 2000: 403-18. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572. Gordillo-Paniagua G, Exeni R, De la Cruz J. Nefrologa Peditrica. Segunda Edicin. Elsevier Science. 2003;387395 Nacional High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertensin Control in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National high blood pressure education program working group on high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2);555-576. Vogt BA, Davis ID. Treatment of hypertension. En: Avner DE. Hamon WE. Niaudet P Pediatric nephrology. 5a Ed. . Lippincott Williams Wilkins. Philadephia. 2004: 11991220. Gastelbondo AR. Crisis hipertensiva en nios. En: Ramos Rodrguez N. Cristancho Barn D. Gmez Lpez MN. Pediatra prctica. Tomo I. Universidad El Bosque. Bogot. 2004: 330-341. Daz S. Melvin Bonilla F. Tratamiento de la hipertensin arterial en nios. Archivos Latinoamericanos de Nefrologa Peditrica. 2005: 89-99. Daz S. Melvin Bonilla F. Diagnstico y evaluacin de la hipertensin arterial en nios. Archivos Latinoamericanos de Nefrologa Peditrica. 2005: 76-88. www.cdc.gov/growcharths

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Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en nios y adolescentes

examen consultado

6.

La hipertensin arterial se define como:

A. presin arterial sistlica y/o presin arterial diastlica < percentil 90 para sexo, edad y peso. B. presin arterial sistlica (PAS)) percentil 95 para el gnero, la edad y el sexo, tomada en 3 ocasiones separadas. C. presin arterial diastlica (PAD) percentil 95 para el gnero, la edad y el sexo, tomada en 3 ocasiones separadas. D. todas las anteriores. E. b y c.

7.

Seleccionar la mejor definicin: A: HTA Estadio 1, B: HTA Estadio 2, C: HTA de bata blanca, D: Emergencias hipertensivas.

A. PA > percentil 95 en un consultorio, normal por fuera. B. PA entre percentil 95 a 99 + 5 mmHg. C. PA en percentil es > 99 + signos y sntomas de alteracin de rgano blanco. D. PA en percentil es > 99 + 5 mmHg.

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examen consultado

8.

Usualmente son causas de HTA en: A) recin nacido, B) lactantes, C) nios mayores.

A. trombosis de la vena o arteria renal, cateterizacin de arteria umbilical, enfermedad de Takayas, feocromocitoma, postrasplante renal, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, tumores, causas neurolgicas (GuillanBarr, lesin medular), iatrognica (eritropoyetina, anticonceptivos, aines), drogas (cocana) y esencial. B. coartacin de la aorta, malformaciones renales, displasia renal, riones qusticos. C. estenosis de arteria renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, exceso de mineralocorticoides, tumores, postrasplante renal. D. hiperplasia suprarrenal, sndrome adrenogenital, displasia broncopulmonar, neumotrax, tumores cerebrales y frmacos. E. malformaciones renales, glomerulonefritis, lupus eritematoso sistmico, displasia renal, nefropata por reflujo, prpura de Henoch-Schnlein.

9.

Las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas:

A. todos los nios mayores de 3 aos deben tener una toma de presin sangunea en cada visita al mdico. B. una presin sangunea elevada debe ser confirmatorio de hipertensin arterial. C. a los nios y nias menores de 3 aos, se les toma TA en condiciones especiales como: historia de prematuridad, peso muy bajo al nacer u otras complicaciones neonatales, entre otras.

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examen consultado

D. el nio que va a ser sometido a toma de presin arterial debe estar en reposo un minuto antes, y no importa haber ingerido drogas o comidas estimulantes. E. el mtodo preferido para la medicin de la presin sangunea es la auscultacin.

10.

Los nios con PA > P95 se les debe:

A. hacer una historia clnica y examen fsico evaluando las posibles causas, entre otras: trastornos de sueo, hbitos dietticos y de ejercicio, antecedentes familiares de ECV. B. pruebas e imgenes de funcin renal. C. evaluar probables comorbilidades. D. a y b. E. todas las anteriores.

11.

Falso o verdadero. El tratamiento de la HTA incluye:

A. presin sangunea > P90, cambios teraputicos en estilo de vida. B. encefalopata hipertensiva. Usar fenoldopam. C. presin sangunea P95. Farmacoterapia con la dosis ms baja. D. hipertensin severa. Usar nitroprusiato, esmolol, labetalol, nicardipina o diazxido. E. produccin de catelcolaminas. Usar fenoldopam.

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