Casos Clínicos, Soluciones

CASOS CLNICOS: SOLUCIONES
XV MASTER C.O.I.
JUNIO 2004
CASOS CLNICOS: SOLUCIONES

Por Begoa Cabanilles Rdenas Inmaculada Collada Gonzlez Gonzalo Garca Domnguez Elena Hernndez Plaza
MASTER en OPTOMETRA y ENTRENAMIENTO VISUAL
Junio 2004
Dedicamos este trabajo a nuestros familiares y amigos.
Nuestros ms sinceros agradecimientos a todo el profesorado del C.O.I., en especial quisiramos mencionar a Carmen Hinojasa, a Pilar Plou y a Marta Cabranes, por su total dedicacin y esfuerzo, pero ante todo, por su confianza y amabilidad. Tambin quisiramos mencionar en estos agradecimientos a M Jos Gutirrez, por su paciencia, ayuda y compresin, durante todo este tiempo. Quisiramos dar las gracias al Centro de Optometra Internacional, por prestarnos sus instalaciones para realizar este trabajo, as como proporcionarnos material bibliogrfico, audiovisual e informtico. Por supuesto agradecerles a nuestros padres y hermanos el apoyo recibido hasta el ltimo momento y por la ayuda que nos han prestado. Por ltimo, y no por ello menos importante, dar las gracias a nuestros pacientes, sin los cuales este trabajo, no se podra realizar.
NDICE
CASO I: DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA
1.- DEFINICIN 2.- HISTOPATOLOGA 3.- SNTOMAS 4.- EXAMEN OCULAR 4.1.- Agudeza Visual 4.2.- Retinoscopa / Queratometra 4.3.- Refraccin 4.4.- Examen con lmpara de hendidura 4.5.- Topografa 5.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL 6.- IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO DE ESTA PATOLOGA 7.- TRATAMIENTO 7.1.- Tratamiento Optomtrico: Adaptacin de LC 7.1.1.- LC tricas blandas 7.1.2.- LC RPG 7.1.3.-LC hbridas 7.1.4.- Esclerales 18 18 18 19 20 21 9 10 10 11 11 11 11 11 12 13 18
7.2.- Tratamiento quirrgico 7.3.- Pronstico 8.- EXAMEN 8.1.- Anamnesis 8.2.- Preliminares 8.3.- 21 puntos 8.4.- Diagnstico y plan 9.- TRATAMIENTO 9.1.- Adaptacin de L.C. 9.2.- Lentes definitivas 9.3.- Entrenamiento visual 10.- CONCLUSIN
21 22 23 23 23 25 26 27 27 29 29 31
CASO II: ORTOQUERATOLOGA

1.- HISTORIA DE LA ORTOQUERATOLOGA 2.- SELECCIN DEL PACIENTE 3.- PRUEBAS PREVIAS A LA ADAPTACIN 4.- PROCESO DE ADAPTACIN 4.1- Seleccin de la lente de prueba 4.2- Pruebas de viabilidad 4.3- Tipo de terapia: diurna o nocturna 4.4- Frecuencia de revisiones 33 37 39 40 41 43 44 45
5.- EXAMEN VISUAL 5.1- Anamnesis 5.2- Preliminares 5.3.- 21 puntos 5.4.- Diagnstico y plan4 6.- TRATAMIENTO 6.1.- Pruebas previas a la adaptacin 6.2.- Seleccin de la lente 6.3.- Adaptacin y seguimiento 7.- CONCLUSIN
46 46 46 47 48 48 48 50 50 54
CASO III: LC EN POSTCIRUGA 1. INTRODUCCIN 1.1.- Incisiones radiales 1.2.- Incisiones mediante lser 1.3.- Otras tcnicas de ciruga refractiva. 2. EL PREOPERATORIO LASIK 2.1.- Seleccin del Paciente 2.2.- Examen de las estructuras oculares 2.3.- Examen visual 3. OPERATORIO LASIK 56 56 57 60 61 61 64 66 67
4. EL POST-OPERATORIO LASIK 4.1.- Postoperatorio inmediato 4.2.- Revisiones posteriores 4.3.- Recomendaciones 5. COMPLICACIONES Y RESULTADOS DEL LASIK 5.1.- Complicaciones intraoperatorias 5.1.1.- Atribuibles al microqueratomo 5.1.2.- Atribuibles a la calibracin del lser 5.2.- Complicaciones postoperatorias inmediatas 5.3.- Complicaciones tardas 6. CALIDAD DE VISIN DESPUS DE LASIK 7. LENTES DE CONTACTO DE POSTCIRUGA 7.1.- Tipos de lentes de contacto para post LASIK 7.1.1.- Lentes hidroflicas 7.1.2.- Lentes rgidas permeables al gas 7.1.3.- Lentes de contacto rgido y borde blando 8. EXAMEN VISUAL 8.1.- Anamnesis 8.2.- Preliminares 8.3.- 21 puntos 8.4.- Diagnstico y plan 9. TRATAMIENTO 9.1.- Parmetros oculares 9.2.- Topografa 9.3.- Queratometra 9.4.- Biomicroscopa
69 69 70 70 71 71 71 72 72 73 74 76 76 76 77 77 78 78 80 80 82 83 83 84 86 86
9.5.- Medidas de las aberraciones 9.6.- Primeras lentes de prueba 9.7.- Entrega de las LC 9.8.- Otras pruebas de LC 9.9.- Lentes definitivas 10.- CONCLUSIN
87 88 89 90 92 94
CASO IV: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

1. INTRODUCCIN 2. HISTORIA CLNICA 2.1.- Ingreso y estancia en la UVI 2.2.- Estancia en planta 2.3.- Alta hospitalaria y revisiones posteriores 97 97 97 99 99
3. IMPLICACIONES NEUROLGICAS 3.1.- Recuerdo anatmico y funcional 3.1.1.- Cerebro 3.1.2.- Liquido cefalorraqudeo 3.1.3.- Cerebelo 3.1.4.- Troncoencfalo 3.1.5.- Meninges 3.1.6.- Va visual 3.2.- Definicin de traumatismo craneoenceflico 3.3.- Examen neurolgico 3.3.1.- Anamnesis
100 100 100 106 110 111 114 115 117 117 117
3.3.2.- Determinacin del estado de consciencia 3.3.3.- Evaluacin pupilar 3.3.4.- Trastornos motores 3.4. Clasificacin de TCE 3.4.1.- Abierto o cerrado 3.4.2.- Nivel de consciencia o coma 3.4.3.- Lesiones del crneo: Fracturas 3.4.4.- Lesiones de las meninges 3.4.5.- Lesiones del encfalo 3.4.6. Lesiones de los nervios craneales 3.4.7.- Edema cerebral 3.5.- Lesiones secundarias 3.5.1.- Sistmicas 3.5.2.- Intracraneales 3.5.3. Secuelas 3.6.- Traumatismo de nuestro paciente 4.- EXAMEN VISUAL 4.1.- Anamnesis 4.2.- Preliminares 4.3.- 21 Puntos 4.4.- Pruebas preceptuales 4.4.1.- T.V.P.S 4.4.2.-Test Monroe III 4.4.3.- V.M.I. 4.4.4.- Test de Gardner 4.4.5.- Test de V.A.D.S. 4.5.- Diagnstico y plan de tratamiento
118 119 120 120 121 121 122 122 123 124 125 125 125 126 127 128 130 130 130 132 134 134 135 135 135 135 136
5.- TRATAMIENTO 5.1.- Entrenamiento Visual 5.2.- Revisin Optomtrica 5.2.1.- Preliminares 5.2.2.- 21 puntos 6.- CONCLUSIN
136 136 140 140 141 144
CONCLUSIN FINAL
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BIBLIOGRAFA Y REFENCIAS DE FIGURAS
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CASO CLNICO I: DEGENERACIN MARGINALPELCIDA
CASOS CLNICOS
DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA
1.- DEFINICIN
Ectasia corneal no inflamatoria, bilateral, asimtrica que suele aparecer entre los 20-50 aos, siendo su evolucin lenta y no estando determinada su prevalencia por el sexo ni por la raza (fig. 1.1). Su incidencia es desconocida ya que la mayora de los casos es descrita como Queratocono. No tiene componente hereditario aunque se han encontrado astigmatismos de moderados a altos en familiares de pacientes con esta anomala.
Figura 1.1.: Dibujo del aspecto externo de una Degeneracin Marginal Pelcida (D.M.P.) en estado avanzado.(ref.4).
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2.- HISTOPATOLOGA
La zona afectada es el estroma corneal, que aparece adelgazado, y la membrana de Bowman bien presenta agujeros, o bien est totalmente ausente. La membrana de Descemet y el endotelio (ver fig. 1.2.) son normales y no se da aparicin de infiltrados, cicatrices o depsitos lipdicos. En algunos estudios se han encontrado zonas de espaciamiento fibroso importante en el colgeno.
Figura 1.2.: Estras y opacidades posteriores en D.M.P. Se observan tambin nervios corneales.(ref.3).
3.- SNTOMAS
Cursa con disminucin de la agudeza visual, sta suele ser de distinto grado, ya que aunque la afectacin sea bilateral, siempre se afecta ms un ojo que otro. Por lo dems es asintomtica. Raramente se puede producir hidropesa corneal aguda.
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4.- EXAMEN OCULAR

4.1.- Agudeza Visual Aceptable con compensacin esfero cilndrica: 0.4-0.8. Leve mejora con agujero estenopeico. 4.2.- Retinoscopa / Queratometra No suele aparecer un fuerte componente de irregularidad corneal en el rea pupilar. 4.3.- Refraccin Aparicin de astigmatismo alto contra la regla con valores entre 8.56 D y 9.50 D de media. 4.4.- Examen con lmpara de hendidura El signo ms caracterstico es un marcado adelgazamiento corneal en el rea inferior de la crnea, observable con seccin ptica en la zona entre las 4-8 horas con una extensin de 1-2 mm; normalmente est separado del limbo por una zona de crnea normal, alrededor de 1-2 mm. La zona de ectasia se sita justo por encima de la zona de adelgazamiento (fig. 1.3), siendo esta crnea que protuye de espesor normal.
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Figura 1.3.: seccin ptica de una crnea con tpico adelgazamiento inferior de la D.M.P.(ref.3). El epitelio sobre el rea de adelgazamiento es normal, transparente, avascular y sin depsitos lipdicos. En ocasiones aparecen estribaciones de la membrana de Descemet similares a las estras de Vogt, que desaparecer por presin digital. En casos raros y agudos puede darse rotura endotelial con hydrops, edema estromal, infiltrados de clulas inflamatorias y, posteriormente, cicatrizacin y vascularizacin. 4.5.- Topografa Aparece una curvatura muy plana en el meridiano vertical con un aumento de elevacin por protusin en la parte inferior de la crnea (fig. 1.4.). Caractersticamente se da un alto poder diptrico en los meridianos oblicuos inferiores dando un patrn en alas de mariposa. En la zona pupilar se da un patrn de astigmatismo inverso con un grado variable de deformacin hacia la parte inferior (donde est el adelgazamiento corneal).
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Figura 1.4.: Topografa tpica de una Degeneracin Marginal Pelcida con patrn en alas de mariposa o palomas besndose.(ref.3).
5.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen distintas patologas corneales, independientes o debidas a un cuadro sistmico, que pueden ser confundidas con la degeneracin marginal pelcida, de ah la importancia de hacer un buen diagnstico diferencial. Estas patologas seran: - Queratoglobo: Se da un adelgazamiento general de la crnea, ms marcado en la zona prxima al limbo, y toda la crnea protuye. Suele ser hereditario, normalmente se da desde el nacimiento y es bilateral (fig. 1.5. dcha). - Degeneracin marginal de Terrien: Condicin, de causa desconocida, bilateral y asimtrica que afecta a crnea superior e inferior, con vascularizacin y depsitos lipdicos (fig. 1.5. izq).
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La protusin se da en el rea adelgazada, normalmente no cursa con inflamacin ni defecto epitelial. Causa un alto astigmatismo. Suele comenzar en individuos, sobre todo varones, de edad media a avanzada. - lcera de Mooren: Ulceracin crnica, ideoptica, normalmente unilateral, cursa con inflamacin y dolor. Puede darse tanto en crnea inferior como superior. Inicialmente es marginal, en el estroma corneal perifrico, y progresa lentamente hacia el centro (fig. 1.5. centro). Se produce un defecto epitelial en la zona de ulceracin, adelgazamiento y vascularizacin del borde perifrico. En ocasiones se puede producir astigmatismo. Pueden producirse perforaciones en la forma bilateral. Se da principalmente en hombres, aunque tambin en mujeres, y comienza en la edad adulta o en la avanzada. - Degeneracin en surco senil: Idioptica , bilateral y suele darse en ancianos (tanto en hombres como en mujeres). Causa adelgazamiento en una zona prxima al limbo sin zona de separacin de crnea normal; tambin puede darse en la zona superior. Cursa tambin con escleritis de la esclera adyacente. No se produce ni astigmatismo ni perforacin. Los bordes del surco son marcados, mientras que los de la D.M.P. son suaves. El surco se forma prximo a depsitos de lpidos como los del arco senil.
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CASOS CLNICOS
Figura1.5.: (de izquierda a derecha) : Degeneracin marginal de Terrien, lcera de Mooren y Queratoglobo.(ref.4).
D.M.P. Edad inicio Sexo Etiologa Lateralidad Adelgazamie nto Inflamacin Astigmatism o Defecto epitelial Vasculariz. 2-5 dcada Ambos igual Desconocida Bilateral Inferior.1-2 mm. No Comn No No D.M.Terrien lcera Mooren Media/avanza Adulta/Avanz da ada Hombres Ms hombres Desconocida Bilateral Suele ser superior Ocasionalmente Comn Normalmente no Cruza el rea de adelgazamient Perforacin Depsitos lipdicos Hydrops No Inusual Centrales a adelgazamiento Perif. al borde del adelgazamiento Frecuente (bilateral) No (aguda) En arco corneal Nunca No No Ideoptica/ Autoinmune Uni/ Bilateral En fisura palpebral Tpica, peor en bilateral. A veces Tpico No No D. Senil surco Avanzada Ambos igual Arco senil? Bilateral Se da con el arco No Hereditaria/ Bilateral Queratoglob o Nacimiento
Figura 1.6.: Cuadro comparativo para el diagnstico diferencial de la D.M.P.
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- Queratocono: El diagnstico diferencial ms importante es con el Queratocono, ya que la mayora de las veces la Degeneracin Marginal Pelcida es diagnosticada como tal. ste, suele iniciarse en la pubertad (ms en mujeres que en hombres) por causa atpica, hereditaria o enfermedades del tejido conectivo. La protusin se da en el rea adelgazada, que es central y aparecen estras de Vogt; se acompaa tambin de anillo de Fleischer y de cicatrices en el rea del pex, no presentes en la D.M.P.. Casi siempre es bilateral, no existiendo vascularizacin, inflamacin, defecto epitelial ni depsitos. Se da hidropesa corneal aguda con ms frecuencia que en la Degeneracin Marginal Pelcida. Se da un astigmatismo elevado oblicuo y muy irregular, variando de una revisin a otra el eje del mismo, no existiendo coincidencia entre los ejes del cilindro topogrfico y el refractivo. La excentricidad corneal suele estar aumentado respecto al normal, pero con valor negativo.
D.M.P. Sntomas Lateralidad Inflamacin Deformacin epitelial Vascularizacin Depsitos lipdicos Hidropesia Pautas de tratamiento Disminucin de AV Bilateral No No No No S (menos frecuente) Coinciden Queratocono Disminucin de AV Bilateral No No No No S Coinciden
Figura1.7.: Similitudes entre Queratocono y D.M.P.
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D.M.P. Etiologa Edad de inicio Sexo Adelgazamiento Desconocida 2-5 dcada Igual en hombres y mujeres Inferior a la protusin
Queratocono Atpica/Enfermedad del tejido conectivo/Hereditaria Pubertad Ms en mujeres Coincide con la protusin. Es central o paracentral.
Astigmatismo Ejes del astigmatismo Excentricidad Perforacin Patrn topogrfico
Inverso Coinciden los del cilindro topogrfico y del refractivo No tan elevada, slo en zona inferior Hydrops (endotelio) Muy caracterstico
Irregular y oblicuo No coinciden los del cilindro topgrafo y del refractivo Elevada y negativa ltimo estado Adelgazamiento inferior, en algunas ocasiones parecido al de la D.M.P.
Anillo de Fleischer Estras
No S pero ms leves
S S, abundantes en estados avanzados
Figura1.8.: Diferencias entre D.M.P. y Queratocono:
Figura 1.9.: Topografa de un queratocono a la dcha. Y de una D.M.P. a la izqda.(ref.5.b).
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6.- IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO DE ESTA PATOLOGA

Resulta muy importante detectar D.M.P. en posibles candidatos a ciruga refractiva, la cual cada vez tiene ms auge, ya que podra tener consecuencias importantes. Las complicaciones que podran producirse son: En queratoplastia fotorrefractiva : cicatrices y astigmatismo irregular. En tcnicas de incisin ( queratotoma radial) : riesgo de perforacin corneal. En Lasik : empeoramiento de la condicin y aumento del astigmatismo irregular.
7.- TRATAMIENTO
7.1.- Tratamiento Optomtrico: Adaptacin de LC 7.1.1.- LC tricas blandas Se adaptarn cuando el rea pupilar no presente un fuerte componente de irregularidad corneal, compensando de este modo el fuerte astigmatismo inverso de forma aceptable. En algunos casos se compensa parcialmente el astigmatismo con LC y el resto con gafas sobre stas. -Adaptacin: Adaptaremos LC de toro interno para conseguir el mximo alineamiento posible entre el eje de la lente y el eje del astigmatismo corneal; as como con una zona ptica gruesa.
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La lente puede aparecer en posicin cada y con levantamiento de borde inferior; la solucin pasa por adaptar lentes de mayor dimetro, menor radio base y/o de menor espesor. 7.1.2.- LC RPG -Adaptacin El problema que surge al intentar adaptar este tipo de lentes es conseguir un buen centrado de las mismas, por esto intentaremos adaptar lentes de gran dimetro ( > 10 mm) y as evitar el desplazamiento lateral de las LC debido al astigmatismo inverso (fig. 1.10.) El radio base medio para este tipo de adaptaciones es 7.57. En la mayora de los casos la agudeza visual conseguida no es superior a 0.5. Los problemas ms frecuentes son: astigmatismo inducido por flexin y levantamiento del borde inferior. Las lentes bitricas pueden mejorar el alineamiento sobre la superficie corneal y compensar, con el toro anterior, el astigmatismo inducido. Estas lentes necesitan un radio base muy plano, por lo que se deben de hacer a medida y esto encarece mucho la adaptacin de las lentes de contacto, sobre todo teniendo en cuenta que los resultados son bastante impredecibles.
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Figura 1.10.: Adaptacin de LC RPG en una Degeneracin Marginal Pelcida (ref.3). 7.1.3.-LC hbridas Pueden dar buenos resultados de adaptacin en algunos casos (fig. 1.11.). Los problemas ms frecuentes sern: - Astigmatismo residual inducido por flexin. - Burbujas de aire atrapadas en la zona de transicin de la lente de contacto. - Desplazamiento de la lente. - Adherencia a la crnea. - Inyeccin limbar. - Neovascularizacin corneal, a largo plazo (mal pronstico en caso de posible transplante de crnea posterior).
Figura 1.11.: LC Soft-Perm. Una de las posibles adaptaciones para D.M.P.(ref.3).
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7.1.4.- Esclerales Estas lentes de contacto, de gran dimetro y apoyo escleral, han demostrado su eficacia en el tratamiento de este tipo de complicaciones corneales (fig. 1.12.).
Figura 1.12.: LC escleral (.ref.*). 7.2.- Tratamiento quirrgico Sera la ltima opcin de tratamiento de la Degeneracin Marginal Pelcida, cuando ya no es posible la adaptacin de lentes de contacto o estas no proporcionan una buena agudeza visual. Actualmente este tratamiento se realiza en dos fases: -En la primera fase se realiza una queratoplastia lamelar en forma de arco para restaurar el espesor normal de la crnea y proporcionar una buena base para el injerto posterior central, se reemplaza epitelio, estroma y endotelio de la parte exterior de crnea. -En la segunda fase se realiza una queratoplastia central (fig. 1.13.) guiada por videoqueratoscopio de modo que las suturas se pueden ajustar para reducir el astigmatismo posterior.
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Normalmente la segunda intervencin se realiza unos meses despus que la primera, sin embargo, es posible realizar las dos en una sola sesin de modo que slo se necesite una crnea donante, lo que minimiza el riesgo de rechazo. Adems, de este modo, se reduce el tiempo de recuperacin de la agudeza visual.
Figura1.13. : Queratoplastia central combinada con queratoplastia lamelar en arco. (.ref.3). Las complicaciones que se pueden dar en estas intervenciones son neovascularizacin de los injertos, lo que requiere tratamiento prolongado con esteroides que a la larga producirn cataratas subcapsulares posteriores. 7.3.- Pronstico No existen estudios a gran escala que reflejen la eficacia del tratamiento optomtrico en estas anomalas de modo que no es posible hacer una valoracin acerca de cuntas personas que padecen Degeneracin Marginal Pelcida finalmente tienen que ser intervenidas quirrgicamente por queratoplastia.
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CASOS CLNICOS
CASO CLNICO 8.- EXAMEN

8.1.- Anamnesis Paciente varn, C.C.E., de 30 aos de edad. Lleg nuestra consulta para adaptarse lentes de contacto y revisar la graduacin de sus gafas. Se observa una posicin del hombro derecho ms alto, y el cuerpo inclinado hacia la izquierda. Paciente que era usuario de lentes de contacto hidroflica, que dejo de usarlas hace un ao, ya que se le ensuciaban mucho debido a su trabajo. La ltima revisin es de hace un ao, pero nota que ve peor con ellas. No hace uso continuado de las gafas y guia un ojo para ver mejor. Su graduacin en gafas es de: OD OI 8.2.- Preliminares - Agudeza visual LEJOS CC OD OI 0.05 0.63 SC 0.05 0.16 +1.25 esf - 1.75 cil +0.75 esf -1.25 cil 75 90
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CASOS CLNICOS
- Motilidad Sus seguimientos son suaves, precisos extensos y completos. Los sacdicos son de buena calidad, sin estrs, sin movimientos asociados y ligeramente hipermtricos. - Punto prximo de convergencia Por el mtodo de acercamiento, se observa que el ojo dominante motor es el izquierdo, y que su punto prximo se aleja con las repeticiones. - Filtro rojo Refiere ver dos luces en endo en visin lejana y una en visin prxima. - Luces de Worth Con la linterna de cuatro figuras, percibe cinco luces en visin lejana y cuatro en visin prxima - Cover Test. cc Lejos Cerca - Biomicroscopia Se observa un adelgazamiento en la zona inferior de la cornea, estras y leucomas, principalmente en el ojo derecho.
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sc 14 XT OD 20 XT OD
CASOS CLNICOS
8.3.- 21 puntos - Queratometra OD OI 56.00 x 50.00 90 43.00 x 42.75 90 - Topografa Se realizan las topografas para evaluar el estado corneal antes de la adaptacin de las lentes de contacto y es cuando se descubre la existencia de la D.M.P. bilateral (fig. 1.14.). 6.75x5.80 mm 7.85 x 7.90 mm AC= -6.50 a 90 AC=-0.25 a 90
Figura 1.14.: Topografas del paciente
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CASOS CLNICOS
- Retinoscopia OD OI - Subjetivo OD OI +0.75ESF-5.00CILa30 AV:0.1 Sombras en tijeras +2.00ESF-1.50CIL a 60
+0.75ESF-1.25CILa90 AV:0.63
- Foria inducida de lejos Se midieron con el diaspormetro del foroptero, 2 exo - Foria inducida de cerca No se pudo realizar la prueba porque el paciente suprima. 8.4.- Diagnostico y plan 1. Estado refractivo: Hipermetropa y astigmatismo, para lo cual se recomend el uso de LC. 2. Visin Binocular: Ambliopa y exotropia del OD, recomendndose la realizacin de un programa de Entrenamiento Visual. 3. Salud ocular: Degeneracin Marginal Pelcida ms evolucionada en el OD, por lo que sern adaptadas LC RPG.
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CASOS CLNICOS
9.- TRATAMIENTO
Al paciente se le recomend la adaptacin nueva de lente de contacto RGP, para mejorar la A.V. y Terapia Visual para la recuperacin de la ambliopa. 9.1.- Adaptacin de L.C. Para la primera prueba, se pens en una lente de geometra esfrica, del laboratorio Lenticon. Tipo OD OI Oxicon 30 Oxicon 30 RB 7.00 7.70 9.00 9.00 -3.00 -3.00
Despus de dejarla estabilizar, se observ, que la lente del OD se apoya en el parpado inferior y se salta a menudo del ojo, llegando a una A.V. de 0.8 sin sobrerrefraccin. En el OI se observo un centrado, movimiento y radio base buenos, llegando a una A.V. de 1.2 con una sobrerefraccin de +1.50D. En el examen con fluorescena se observaba un toque central inferior muy marcado en el OD, y ligeramente plano pero sin toque central en el OI, se decidi cambiar la lente del OD, y dar por buena la lente del OI. A continuacin se prob una lente especial de Queratocono del mismo laboratorio para el OD, y para el OI la misma lente que en la prueba anterior.
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CASOS CLNICOS
Tipo OD OI K-cono Oxicon 30
RB 6.70 7.70
9.20 9.00
-10.00 -3.00
Se consigui mejorar el centrado y disminuir el toque central, por lo que estuvo usndola una semana, tras la cual tanto el radio y el movimiento se calificaron como plano y excesivo respectivamente. Se prob a continuacin en el OD una lente del mismo laboratorio, asfrica de excentricidad 1. Tipo OD OI Oxicon 30 EX 1 Oxicon 30 RB 6.50 7.70 9.20 9.00 -3.00 -3.00
Se valor como plana y se intento con la una lente similar pero mas cerrada, se fue cerrando hasta llegar a un radio base de 5.80 mm, observndose un mejor fluorescinograma, pero sin llegar a ser aceptable. Se pens en una lente convencional en adaptacin subpalpebral, probando. Tipo OD OI Oxicon 100 Oxicon 30 RB 7.00 7.70 9.50 9.00 -7.00 -3.00
Se pudo observar un buen centrado y un radio base abierto, enganchada por el prpado pero con roce en prpado inferior, decidindose abrir para una mejor sujecin por el prpado.
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Tipo OD OI Polycon II Oxicon 30
RB 7.30 7.70
9.50 9.00
-3.00 -3.00
El paciente estuvo una semana usndolas. Despus de cinco horas y media de uso, se valor esta lente, como un radio base ligeramente abierto, buen centrado, movimiento y menisco, con sobrerrefraccin llega a ver 0.8., refiriendo el paciente poder llegar a usarlas 12 horas sin problemas y con comodidad. 9.2.- Lentes definitivas Los parmetros finales de la adaptacin fueron los siguientes Tipo OD Polycon II RB
7.30 T ZO f
AVL 0.8 1.0
AVAO AVC AVAO 1.0 1.0 1.0 1.0
9.50 9.00
8.20 7.80
-5.00 -1.50
OI Oxicon 30 7.70
9.3.- Entrenamiento Visual Debido al hecho de que el ojo derecho del paciente ha sido suprimido durante aos, por no estar adecuadamente corregido, y por la presencia de ambliopa, se recomienda un programa de Terapia Visual que, por problemas de horarios, se aplazar hasta Septiembre, por lo que se le ensearon unos ejercicios de mantenimiento al paciente para realizar en casa seis das a la semana, hasta que pudiera comenzar con las sesiones de Terapia de forma continuada. Con estos ejercicios se pretende que trabaje sobre todo el ojo derecho, para lograr la mejora de las habilidades visuales de este ojo e igualarlas con las del izquierdo y as conseguir una visin binocular adecuada.
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CASOS CLNICOS
Para comenzar se le recomendaron unos ejercicios para mejora de la AV en lejos y entrenamiento de la motilidad ocular.
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CASOS CLNICOS
10.- CONCLUSIN
En la patologa descrita en este caso, la D.M.P., una ectasia corneal, el tratamiento va a depender del estado de la evolucin, ya que en un inicio muy temprano, el sntoma principal, la mala visin, se puede resolver con gafas, mientras que en estados ms avanzados, la nica solucin para mejorar los sntomas es la adaptacin de lentes de contacto RGP. Estas lentes podrn ser especiales o convencionales, depender de cada caso, eliminando la mala visin, y segn algunos autores, disminuyendo o en algunos casos frenando el avance de la patologa, este relentecimiento no es efectivo en todos los casos, pero s en muchas ocasiones. Por otro lado, toma gran importancia el diagnstico diferencial con otras patologas, especialemente con el Queratocono, ya que la evolucin que podemos esperar en una y otra vara, en trminos del adelgazamiento, el astigamatismo y el eje del mismo, la edad de inicio y la etiologa ( como hemos visto a lo largo de este caso), pudiendo realizarse profilaxis en el caso del Queratono, pero no en el de la D.M.P. ya que, por el momento, su origen es desconocido.
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CASO CLNICO II: ORTOQUERATOLOGA
CASOS CLNICOS
ORTOQUERATOLOGA
1.- HISTORIA DE LA ORTOQUERATOLOGA

La ortoqueratologa, es una tcnica dentro del campo de la contactologa, en la que se utilizan lentes de contacto permeables al gas de diseo especial, para producir un moldeo corneal controlado, produciendo as una reduccin de la miopa. Esta tcnica permite a un grupo determinado de pacientes, permanecer sin su correccin a lo largo del da, logrando buena visin funcional. La ortoqueratologa, o adaptacin orto-k, comenz a usarse a principios de los aos 60, en los Estados Unidos. George Jessen comienza a modificar el error refractivo de la miopa de forma deliberada, usando lentes de contacto rgidas, adaptndolas de forma especial, a este tipo de adaptacin le llamo Orthofocus. Se puede entender ste como el comienzo de la ortoqueratologa. En estudios anteriores, 1956, realizados sobre 1.000 adolescentes, usuarios de lentes de contacto rgidas de PMMA, con adaptaciones ms planas que la curvatura corneal, no presentaron aumento de la miopa en un plazo de dos aos. Observndose que las curvaturas corneales haban sido modificadas, provocando una disminucin del error refractivo y aumentado la A.V. sin correccin. Durante muchos aos no fue una tcnica aceptada generalmente, sus detractores se basan en que no era seguro alterar la crnea. Al no disponerse de datos clnicos que desmostraran que no exista interferencia con las estructuras y la funcionalidad de la crnea, no se consider un procedimiento acertado ni por optometristas ni por oftalmlogos. El hecho de que nicamente se dispona de la queratometra para evaluar, demostrar y hacer el seguimiento de los cambios topogrfricos
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de la crnea, limitaba su uso a un grupo de contactlogos que contaban con muchos datos anecdticos pero pocos de carcter cientfico. La orto-k fue calificada como una ciencia experimental, en el mejor de los casos. La llegada de aparatos que eran capaces de levantar mapas corneales, proporcion un conocimiento ms en profundidad de la superficie corneal, y por lo tanto un mejor empleo de este procedimiento. Se realizaron diversos estudios en los que se demostr que estas lentes eran capaces de reducir la miopa mediante un aplanamiento corneal, estas reducciones variaban de 050 a 150 D en sujetos con 250 a 400 D de miopa, tardndose entre 3 y 10 meses en producir estos cambios. La principal causa de esta reduccin fue debido a la adaptacin de lentes de curvas muy planas que se ubicaban en una posicin demasiado alta, ejerciendo una presin en la crnea superior y remodelndola a curvas ms cerradas en su parte inferior. El inconveniente de este tipo de a daptacin era que en un principio no era posible predecir la cantidad de reduccin de miopa, y frecuentemente a lo largo del tratamiento, no se mantena una A.V. estable. Por esta dcada, el criterio de adaptacin consista, en alterar la crnea lo mnimo posible con el uso de lentes de contacto. Las primeras lentes orto-k siguieron teniendo un diseo convencional, de periferia ms planas que las curvaturas base centrales. Eran lentes de contacto rgidas convencionales adaptadas lo ms planas posibles, pero manteniendo un buen centrado sobre la crnea. Esto resultaba en una distorsin corneal y en problemas tales como aumento del astigmatismo. Otro gran problema, es que debido a la dureza del material, PMMA, producan un severo edema corneal, que derivaba a una distorsin corneal.
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La adaptacin consista en realizar pequeas variaciones en el diseo de las lentes. El proceso era muy lento y costoso, tanto para el adaptador como para el paciente. La reduccin de la miopa no duraba mucho tiempo cuando las lentes eran usadas ocasionalmente. La falta de alta permeabilidad de los materiales, no pemitan el uso nocturno de una lente que ayudara a mantener la forma corneal. La segunda generacin de lentes para orto-k se centr en aumentar el rango de dioptras a reducir y en mantener el efecto. Comenzaron a aparecer las lentes de geometra inversa, as como la utilizacin de los topgrafos. Este avance, proporcion una mejora considerable respecto al sistema anterior, que consista simplemente en adaptar lentes rgidas convencionales lo ms planas posibles. Los topgrafos permitieron hacer una descripcin matemtica de la forma de la cornea, diferenciando entre corneas prolatas y oblatas, diversos estudios demostraron que las formas prolatas respondan mejor al tratamiento. El siguiente paso en el diseo de las lentes, fue el diseo de las lentes de geometra inversa de tres curvas, siendo las curvas de la lente ms plana que la curvatura corneal, stas debern presentar menor movimiento que las convencionales y un centrado ms exigente. Este nuevo diseo represento un gran avance con especto a los diseos anteriores, aunque seguan presentando grandes desventajas, difciles controlar el centrado, radio de la zona de cierre muy amplio, un grado alto de levantamiento de bordes que provocaba un movimiento inadecuado de la lente. El mtodo de realizar 4 o 5 pequeos cambios graduales aplanando la curvatura base permiti un mejor control del centrado.
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Se descubri que otra aplicacin atribuible al diseo de las lentes de geometra inversa, era la adaptacin de lentes de contacto en post-ciruga, en aquellos casos en que los resultados de visin no fueron los esperados, as como en la adaptacin posterior a la queratoplasia penetrante. El ltimo avance fue el diseo de una lente de cuatro curvas, que permiten un proceso de remodelacin corneal ms rpido. El mecanismo en s por el que funciona la orto-k esta en discusin. Los estudios realizados parecen indicar que los cambios de la forma corneal son temporales, demostrando que la crnea es elstica y tiene una memoria, se lo ha comparado con un cambio plstico. El resultado del estudio demostr que, independiente del mecanismo, los cambios en la forma de la crnea y la resultante reduccin de la miopa eran temporarios y se revertan una vez interrumpido el uso de las lentes de contacto. Estudios ms recientes sugieren que en la adaptacin se redistribuye el tejido corneal en lugar de cambiar el error refractivo remodelando la crnea (ver fig. 2.1).
Figura2.1.: Imagen de una seccin corneal anterior al tratamiento (izquierda), imagen del epitelio posterior al tratamiento orto-k (derecha) (ref.6).
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Para llevar a cabo una buena adaptacin de una lente de ortoqueratologa es necesario realizar una buena seleccin del paciente, as como conocer si el paciente cumple los parmetros necesarios para conseguir un xito en la adaptacin. Se debe realizar una prueba de viabilidad para poder determinar si la crnea es maleable y es posible aplanarla. Es muy importante efectuar un seguimiento exhaustivo de todo el proceso.
2.- SELECCIN DEL PACIENTE

Las caractersticas que tenemos que tener en cuenta son: - Salud ocular Es posible esta adaptacin en personas que no presentan distrofias corneales, enfermedades oculares ni afecciones que puedan impedir el uso de lentes RPG como por ejemplo: queratocono, infeccin o inflamacin de la cmara anterior, infeccin o inflamacin corneal o conjuntival, enfermedad sistmica que afecte al ojo, etc. - Cantidad de error refractivo Los resultados son ms favorables si tratamos miopas iguales o menores a 3.00 D. En cuanto al error cilndrico podemos compensar un astigmatismo directo de hasta 1.50 D y un astigmatismo inverso de hasta 0.75 D. - Motivacin Quizs es la parte ms importante de la seleccin del paciente. No da buenos resultados en aquellos pacientes que son muy exigentes con su visin y pretenden tener una AV de unidad durante todo el da. Generalmente una persona decide someterse a un tratamiento de ortoqueratologa por razones profesionales (policas, bomberos...), de control de la progresin de la
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miopa, reduccin del nmero de horas de uso de las lentes de contacto o de las gafas, realizacin de actividades deportivas, etc. - Medida queratomtrica Se piensa que las crneas demasiado planas o demasiado curvadas no son buenas candidatas. - Dimetro pupilar Debemos de asegurarnos que la zona tratada debe de ocupar todo el dimetro pupilar. Los pacientes idneos son aquellos que tienen un dimetro pupilar inferior o igual a 5 mm. - Apertura palpebral Una apertura pequea o un prpado poco tenso no son buenos candidatos para el tratamiento. - Uso anterior de lentes de contacto Tienen menor porcentaje de xito las personas portadoras de lentes RPG durante un tiempo prolongado ya que han sufrido un moldeo corneal. - Rigidez corneal Determina la capacidad que tiene la crnea de modificar su forma por una presin ejercida sobre ella. La maleabilidad corneal es mayor en pacientes jvenes. - Excentricidad corneal A mayor excentricidad mayor nmero de dioptras podemos reducir.
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- Ojo seco Algunos autores consideran que es una contraindicacin, sin embargo otros dicen que estas lentes permiten una buena lubricacin corneal debido al reservorio de lgrima que se forma. - Medicaciones Algunas medicaciones pueden alterar la cantidad y la calidad de la pelcula lagrimal, por lo que es necesario realizar un buen seguimiento de la adaptacin. Otros medicamentos afectan al sistema acomodativo, provocando dificultades en la visin.
3.- PRUEBAS PREVIAS A LA ADAPTACIN

- Anamnesis Esta debe de contener el mximo de informacin posible, debemos conocer si el paciente esta motivado, cules son sus objetivos, si existe alguna contraindicacin al uso de este tipo de lentes... - Examen con lmpara de hendidura Para descartar cualquier patologa o alteracin ocular que contraindique el tratamiento. - Queratometra Con un queratmetro mediremos el radio corneal central tanto vertical como horizontal, tambin medimos la curvatura corneal en horizontal en el lado temporal, para conocer el grado de aplanamiento corneal.
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- Topografa corneal Para valorar la forma superficie corneal, los grados, la cantidad de astigmatismo corneal, descartar posibles queratoconos y conocer el valor de la excentricidad corneal. - Examen refractivo Se realizar tanto un examen objetivo como subjetivo para obtener la graduacin ms exacta posible - Evaluacin de la pelcula lagrimal Se puede valorar realizando pruebas tales como: hilo de fenol, B.U.T. invasivo o no invasivo, Schirmer, patrn lagrimal.. - Medidas de los parmetros oculares Apertura palpebral, dimetro pupilar y de iris visible y tensin de prpado. - Ojo dominante Hemos de prestar especial atencin al ojo dominante, pues es a ste, al que le hemos de dar la mejor visin en caso de no poder igual la visin en ambos ojos. - Oftalmoscopa
4.- PROCESO DE ADAPTACIN

El tipo de lentes utilizadas en esta adaptacin, son lentes de geometra inversa de una banda de cerramiento del laboratorio Lenticon.
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4.1- Seleccin de la lente de prueba - Dimetro total: se le resta 0.5 mm al dimetro de iris visible. Los ms comunes son 10.20 y 10.60 mm, en funcin si la terapia es diurna o nocturna respectivamente. - Dimetro de la zona ptica: viene determinado por el dimetro total. - Radio base: entre 0.20 y 0.60 ms abierto que K. Si existe un astigmatismo moderado abriremos 0.40 sobre K/2. Cerramiento de banda: de 3 a 6 D ms cerrados que el radio base. La lente debe de estar perfectamente centrada y debe de presentar un movimiento entorno a 1-2 mm. El fluorograma (fig. 2.2) tiene que mostrar un ligero toque central de 2-3 mm de dimetro, una laguna intermedia de fluorescena hasta la primera banda, donde aparece una zona de toque de 0.5 mm de ancho, y luego un adecuado levantamiento de borde de 0.40 mm ancho.
Figura 2.2.: Fluorograma ideal de una lente de orto-k 1 banda
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Si la lente queda abierta (fig. 2.3), se observa que existe un excesivo movimiento, que est descentrada, el fluorograma presenta un toque central oscuro y muy pequeo de dimetro, tambin existe una zona de reserva lagrimal amplia, el toque perifrico disminuye o desaparece cuanto ms abierta est la lente. Las modificaciones que podemos realizar son las siguientes: Aumentar el dimetro manteniendo la misma zona ptica Disminuir el radio base Utilizar una banda ajustada
Figura 2.3.: Fluorograma plano 1 banda (ref.6). Si la lente queda cerrada (fig. 2.4.), se observa que casi no tiene movimiento, esta bien centrada, el fluorograma presenta un toque central grande y no muy oscuro de dimetro, una reserva lagrimal pequea y un toque perifrico aumentado. Las modificaciones que podemos realizar son las siguientes: Disminuir el dimetro manteniendo la misma zona ptica Aumentar el radio base Utilizar una banda menos ajustada
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Figura 2.4.: Fluorograma de lente cerrado 1 banda (ref.6). 4.2- Pruebas de viabilidad Despus de dos horas de uso de las lentes la prueba de viabilidad es positiva si obtenemos los siguientes cambios, sino todos la mayora: Modificaciones con las lentes puestas: Que el movimiento de la lente sea menor Encontrar la lente algo descentrada Fluorograma ms cerrado Evaluacin del menisco lagrimal en toda la superficie corneal continuo Una sobrerrefraccin ms positiva
Modificaciones sin las lentes: Mejora de la agudeza visual Disminucin de la miopa Integridad de las estructuras oculares Observar un aplanamiento corneal central y abombamiento perifrico al realizar una topografa
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4.3- Tipo de terapia: diurna o nocturna En pocas anteriores cuando la ortoqueratologa an estaba en sus inicios, los materiales utilizados para fabricar las lentes tenan unos niveles de permeabilidad bajos que no permitan el uso nocturno, esto creaba una limitacin importante al paciente, pues al fin y al cabo tena que seguir usando lentes durante el da cuando lo que quera era olvidarse de su miopa. Actualmente la ortoqueratologa ha avanzado muy rpidamente y existen materiales de alta permeabilidad que permiten realizar un uso nocturno, que hace que el proceso sea ms rpido y sencillo. El paciente puede elegir el tipo de terapia que desee, nocturna o diurna, explicndole bien las ventajas e inconvenientes de ambas. La terapia diurna consiste en utilizar las lentes de contacto durante el da, tanto en el proceso de aplanamiento corneal, como en el de mantenimiento. Cuanto mayor es la ametropa a reducir, menor posibilidad de xito porque el proceso de adaptacin se alarga y menor ser el porcentaje de aplanamiento. La terapia nocturna consiste en la utilizacin de las lentes de contacto en las horas de sueo, con el fin de prescindir de las lentes durante el da.. Durante este tipo de terapia hemos de considerar la presencia de un edema fisiolgico producido durante las horas de sueo. El uso de las lentes durante la noche, aumenta este edema pero hemos de vigilar que este no llegue a ser patolgico, por ello se usan lente de permeabilidad alta (DK= 100). Es necesario el uso de lgrima artificial antes de acostarse y al
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levantarse para lubricar el ojo y que la lente no se adhiera a la crnea. Hay que asegurarse de que antes de quitar la lente sta est en movimiento. Al llevar las lentes solamente de noche, el paciente experimenta poco o nada de disconfort, se evitan las molestias producidas por el viento, polvo y sensibilidad a la luz. La velocidad de los cambios corneales es mayor debido a la existencia de una mayor presin de la lente sobre la crnea provocada por los prpados. 4.4- Frecuencia de revisiones Tras una semana de uso diurno, aumentando el nmero de horas hasta un mximo de 12. Revisin a la semana, por la maana tras dormir la primera noche con las lentes. Debe venir con las lentes de contacto puestas. Revisin a las tres noches por la maana sin las lentes puestas. Revisin a la semana por la tarde sin las lentes puestas. Revisiones semanales durante un mes. Revisiones quincenales en el segundo mes.
En todas las revisiones se deben evaluar los cambios o el mantenimiento de los parmetros corneales, la refraccin, la AV sin correccin y fluoresceinogramas.
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CASO CLNICO 5.- EXAMEN VISUAL

5.1- Anamnesis Mujer (J.S.F.) de 28 aos, viene a consulta el 9 de Marzo del 2004, que tiene que pasar las oposiciones de polica en Junio y viene dispuesta a adaptarse unas lentes de contacto de ortoqueratologa para reducir su miopa y as poder superar las pruebas mdicas. Le exigen para que pueda ingresar una AV mnima sin correccin en ambos ojos de 0.7. La paciente haba sido usuaria de lentes de contacto RPG en adaptacin subpalpebral, para controlar el progreso de su miopa, pero dejo de usarlas en Febrero de 2004. Tiene una refraccin en gafas de: Refraccin OD OI 5.2- Preliminares En los exmenes preliminares, los resultados obtenidos fueron: - Estereopsis La estereopsis obtenida fue de 40 seg. de arco. Este valor se encuentra dentro de los lmites normales. -0.75 esf -1.25 esf AVL 0.8 + 0.9 + AVC 1.0 1.0
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- Punto prximo de convergencia El punto de rotura se encuentra a 2 cm de la nariz y el de recuperacin a 4 cm. Siendo stos valores normales. - Cover test VLSC Ortoforia - Pupilas Las pupilas eran iguales, redondas y respondan por igual a luz y a la acomodacin. 5.3.- 21 puntos Las pruebas realizadas de los 21 puntos tuvieron los siguientes resultados: - Queratometra: OD OI (43.75X43.75)5 D (7.70X7.70)5 mm AC 0 D VCSC 8? XF
(43.25X44.50)165 D (7.80X7.60)165mm AC (-0.75)165
- Retinoscopa OD OI 1.75 esf 1.75 esf 0.50 cil 130
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- Subjetivo OD OI 5.4.- Diagnstico y plan - Diagnstico 1. Estado refractivo: Miopa 2. Visin binocular: Dentro de los lmites normales 3. Salud ocular: Dentro de los lmites normales. - Plan Adaptacin de lentes de orto-k, revisin de la visin binocular y de la salud ocular al ao. 1.25 esf 1.25 esf
6.- TRATAMIENTO
6.1.- Pruebas previas a la adaptacin - Examen con el biomicroscopio Dentro de los lmites normales. - AV y refraccin AVSC OD OI 0.4 0.4 Refraccin -1.25 esf -1.25 esf AVCC 1.0 1.0
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- Queratometra central en H y V OD OI (43.75X43.75)5 D (7.70X7.70)5 mm AC 0 D
(43.25X44.50)165 D (7.80X7.60)165mm AC (-0.75)165
- Queratometra temporal en H OD OI - Dimetro corneal y pupilar Fue de 11 y 4 mm respectivamente en ambos ojos. - Excentricidad En OD se obtuvo un valor de 0.61 y en OI de 0.63. - Topografa La podemos observar en la siguiente figura. 8.05 mm 7.90 mm
Figura 2.5.
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6.2.- Seleccin de la lente Para la seleccin de la lente correcta, siguiendo las pautas explicadas anteriormente, de las lentes escogidas inicialmente, realizamos dos cambios hasta llegar a la lente ideal para cada ojo. Las lentes seleccionadas son de los laboratorios Lenticon, de material oxicon-100 y potencia neutra. Los parmetros de las lentes son: Rb OD OI 8.20 mm 8.20 mm ? 10.60 mm 10.60 mm Banda OR3 OR3
6.3.- Adaptacin y seguimiento La evaluacin de estas lentes nada ms ponrselas es correcta, las lentes tienen un buen centrado y movimiento y el fluorograma es correcto. Despus de una hora de uso de las lentes, observamos que las pruebas de viabilidad son positivas, pues las lentes estn centradas, el movimiento es algo ms cerrado y el fluorograma es algo ms cerrado. La AV que alcanza con las lentes, es en ambos ojos de 1.2, la sobrerrefraccin es de +1.25D alcanzando una AV de 1.2 tanto en un ojo como en el otro. Nada ms quitarse las lentes, la AV en el OD es de 0.8 y en OI es de 1.2, al hacer la refraccin el valor del OD es de 0.50 D y el del OI es de 0.25 D alcanzando una AV de 1.0 en ambos ojos. La excentricidad al hacer la topografa es de 0.46 y 0.59 en OD y OI respectivamente. Como muestra la figura 2.6.
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Figura 2.6. La paciente realiza un uso diurno de las lentes durante una semana, empezando el primer da por dos horas y aumentamos el uso de las lentes en dos horas cada da hasta un mximo de ocho. Durante una de las revisiones del seguimiento del tratamiento, se observa que la lente del ojo izquierdo queda muy cerrada y descentrada superiormente, por lo que se decide abrir el radio base 0.10 mm, de modo que la paciente hace uso diurno durante otra semana y el da antes de venir a consulta debe dormir con las lentes y las valoraremos. La valoracin de las lentes tras haber dormido con ellas fue correcta. Los resultados obtenidos tras tres semanas de dormir con las lentes son los siguientes: La paciente refiere tener buena tolerancia a las lentes y que nota que tiene una buena visin a lo largo del da pero ve algo mejor con el ojo izquierdo.
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El movimiento de la lente es escaso y tiene tendencia a descentrar nasalsuperiormente, el menisco es correcto y el fluorograma es cerrado, lo cual nos indica que la lente acta adecuadamente, pues est aplanando la crnea. Al retirar las lentes, alcanza una agudeza de 1.0- en OD y 1.2 en OI, la refraccin obtenida en el OD es de -0.25 D y en el OI neutro. Al examinar la crnea con la lmpara de hendidura sta se encuentra dentro de los lmites normales con un ligero puntilleado corneal en ojo derecho. La topografa obtenida es la siguiente:
Figura 2.7. El da 20 de Mayo de 2004 la paciente viene a consulta sin las lentes puestas. Pasadas tres horas sin ellas y realizando un uso nocturno durante un mes, se observ que la paciente alcanzaba una agudeza visual de unidad, sin ningn tipo de compensacin, y la refraccin result ser neutra. Las estructuras oculares se encontraban dentro de los lmites normales.
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Este es el punto en se concluye la adaptacin, la crnea se ha aplanado lo suficiente para proporcionar una visin ptima a la paciente. El siguiente paso consiste en la fase de retencin, en la que se contina haciendo uso nocturno de las lentes. En esta fase, la crnea va adquiriendo la llamada memoria de forma, es decir, mantendr ms tiempo. Sigue siendo importante, que en la fase de retencin exista un seguimiento del paciente aunque no tan frecuente. el aplanamiento corneal cada vez se
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7.- CONCLUSIN
La ortoqueratologa tiene como fin, la adaptacin de una lente de contacto para la reduccin de la miopa. Para este tipo de adaptacin, es imprescindible una muy buena seleccin del paciente, el paciente debe de cumplir una serie de requisitos, tanto oculares (no exista patologas, una crnea dentro de la norma, que sta sea maleable...) como propios del sujeto (que est motivado, que no sea muy exigente con su visin, que est dispuesto a realizar revisiones frecuentes...). An haciendo esta seleccin previa, no es posible asegurar el xito de la adaptacin, puesto que el limite de maleabilidad corneal no se conoce hasta finalizar la adaptacin. Si consideramos todos estos puntos, podemos decir, que la ortoqueratologa es un mtodo efectivo de reduccin y control de la miopa. Como se ha comprobado en el caso expuesto, los resultados obtenidos son positivos y todos los objetivos del paciente se han cumplido.
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CASO CLNICO III: LC EN POST-CIRUGA
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1. INTRODUCCIN
El promotor de la ciruga refractiva fue Snellen en 1869, quin propuso corregir el astigmatismo mediante incisiones corneales. El mtodo consista en realizar una o varias incisiones en el meridiano ms curvo de la crnea con el fin de aplanarlo. Fue Lans en 1898 quin propuso hacer las incisiones a ambos lados de dicho meridiano, para conseguir un efecto ms regular. 1.1.- Incisiones radiales El precursor de este tipo de incisiones fue Sato de Tokio, en 1939, que para mejorar la visin en los casos de queratoconos realiz, incisiones en la cara posterior de crnea para aplanarla. En 1953, empez a utilizar las incisiones radiales para corregir ametropas. El procedimiento consista en realizar 40 incisiones radiales en la cara anterior de la crnea, sin sobrepasar la membrana de Descemet, y 45 incisiones en la cara posterior penetrando 2/3 de ellas hasta estroma. Si la miopa iba acompaada de astigmatismo, se realizaban incisiones ms largas y prximas entre s en el meridiano ms potente. La queratotoma radial (QR), fue propuesta por Fyodorov y Durney en 1971, la modificacin respecto a tcnicas anteriores, fue que las incisiones radiales se practicaban slo en la superficie corneal. Como muestra la figura 3.1.
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Figura 3.1.: Incisiones radiales (ref.20). El desarrollo y perfeccionamiento de estas tcnicas quirrgicas, ha sido realmente espectacular. Hoy en da contamos con una serie de posibilidades teraputicas que han hecho que cada vez sean ms las personas en el mundo que reemplazaron sus gafas o lentes de contacto por un procedimiento de ciruga refractiva. 1.2.- Incisiones mediante lser Este mtodo se comenz a utilizar en 1987 y su introductor fue el Dr. Stephen Trokel, quien despus de observar a los ingenieros de la empresa IBM cmo pulan los microchips de computadoras con el lser de 193 nm, se le ocurri que poda utilizar este lser para tratar defectos visuales de tipo ptico, revolucionando as el mundo entero. El mecanismo bsico por el que acta el lser excimer es la vaporizacin superficial de la crnea, modificando as su radio de curvatura y por tanto su poder diptrico. Esta tcnica se la conoce como fotocoagulacin. En los pacientes miopes el lser acta sobre la zona central de crnea produciendo un aplanamiento de esta. En los hipermtropes se acta sobre la periferia-intermedia y por ltimo, en los astgmatas el lser realiza una ablacin cilndrica en la zona central.
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El lser, puede actuar sobre la crnea de tres formas: Sobre la superficie (PRK). Sobre el estroma (LASIK). Un hbrido de los anteriores (LASEK)
- Queratectoma fotorrefractiva (PRK) con lser excimer La base terica de esta tcnica fue descrita por McDonald. Esta tcnica consiste en aplicar el lser directamente sobre la crnea, con la consecuente desepitelizacin de la zona central, posteriormente la accin refractiva se realiza aplicando el lser sobre el estroma. Tras la ciruga, existe una etapa de reepitelizacin sobre la zona tratada, pero no se regenera la membrana de Bowman. El rango de aplicacin del PRK, hasta 6 D. - Queratomileusis in situ asistida por lser excimer (LASIK) La queratomileusis fue introducida por primera vez por Jos Barraquer. El concepto de queratomileusis consiste en eliminar un lentculo de tejido del estroma corneal con poder idntico pero de signo opuesto al de la ametropa que deseamos corregir La tcnica LASIK consiste en levantar un colgajo o flap no solo de las clulas epiteliales, como ocurra en la PRK, sino tambin de parte del estroma. Este colgajo se realiza mediante la accin del microqueratomo. Posteriormente se aplica el lser excimer sobre el estroma. Para finalizar se repondr este colgajo teniendo mucho cuidado en planchar perfectamente el flap.
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Rango actual de aplicacin en el LASIK hasta un mximo de 15 D segn el tipo de lser. - LASEK Tambin se realiza actualmente un hbrido de las dos tcnicas anteriores que recibe el nombre de LASEK. Consiste en el levantamiento de un llamado epiflap formado exclusivamente por epitelio corneal, posteriormente se acta igual que en LASIK. Con LASEK, las clulas superficiales son aflojadas con una solucin de alcohol para que temporalmente sean colocadas a un lado. Despus del tratamiento con Lser son devueltas a su posicin original.
El tiempo real de Lser es similar al utilizado en LASIK. Las clulas superficiales necesitan dos o ms das para sanar y un lente de contacto es colocado en el ojo durante este tiempo para servir como protector de la superficie.
PRK y LASEK pueden frecuentemente ser excelentes alternativas para aquellos pacientes que no sean candidatos al LASIK. Mientras que la mayora de los pacientes de LASIK recuperan una visin til en uno o dos das, en PRK y LASEK pudieran tomar ms tiempo. Los pacientes de PRK y LASEK usualmente deben usar gotas hasta cuatro meses despus de la Ciruga. Los resultados a largo plazo de PRK y LASEK son similares a los de LASIK.
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1.3.- Otras tcnicas de ciruga refractiva. Existen otras tcnicas para compensar ametropas, en las que no se utiliza el lser, como son los Intacs o anillos corneales, o las lentes intraoculares. Intacs o anillos Corneales Es un procedimiento que permite tratar miopas de hasta -3 dioptras con astigmatismo menor de -1 dioptra. Consiste en introducir dos segmentos de plstico en la crnea perifrica, en una zona pticamente inactiva. Los segmentos aplanan la crnea central sin necesidad de eliminar tejido. El aplanamiento de la crnea central reduce la potencia del ojo, con lo que disminuye la miopa. El material plstico empleado es el mismo que se utiliza para las lentillas intraoculares que se usan desde hace casi 50 aos, denominado PMMA (polimetilmetacrilato). Los intacs (fig. 3.2.) tienen la ventaja de que se pueden quitar o sustituir por otros de diferente tamao, si las circunstancias lo exigen. Es decir la intervencin es reversible. El resultado visual obtenido con esta forma ms sencilla y menos invasiva de modificar la curvatura de la crnea puede ser mejor que el del LASIK.
Figura 3.2.: Intacs (ref.16).
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- Lentes intraoculares Las lentes intraoculares (fig.3.3.) se emplean para corregir tanto la miopa como la hipermetropa. Una lente de material plstico se introduce delante del cristalino natural, delante o detrs del iris, segn el modelo. Las lentes fquicas pueden proporcionar una excelente agudeza visual y el procedimiento es potencialmente reversible. El riesgo deriva de ser un procedimiento intraocular. Se han atribuido a algunas lentes fquicas el desarrollo de cataratas y el dao de la superficie interior de la crnea.
Figura 3.3: Lente intraocular
2. EL PREOPERATORIO LASIK
2.1.- Seleccin del Paciente El principal objetivo es el logro de la excelencia en la recuperacin visual de los pacientes, para lo cual es necesario realizar una prolija y minuciosa seleccin de los casos para obtener as, el mejor resultado con el mayor ndice de seguridad posible. Los mejores candidatos para el LASIK sern los que renan las siguientes caractersticas Mayores de 21 aos de edad (a partir de esta edad es cuando por lo general se estabiliza la miopa o el astigmatismo). En los casos
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de hipermetropa es aconsejable en pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 60 aos. Miopas inferiores a 8 10 dioptras y astigmatismo menores a 4 dioptras son donde se obtienen estadsticamente los mejores resultados. En Hipermetropas menores a 5 dioptras, es donde mejor recuperacin visual se observa. Si el paciente no tolera el uso de Lentes de Contacto ya sea por problemas de tipo alrgico, conjuntivitis a repeticin o alteraciones de su secrecin lagrimal, este procedimiento resulta de gran utilidad para solucionar su dficit visual. En aquellos casos que presenten enfermedades generales graves tales como: artritis reumatoidea, deformaciones palpebrales, glaucoma, infecciones crnicas (iritis, blefaritis) obstruccin de las vas lagrimales u ojo seco, la ciruga puede estar contraindicada y ser el oftalmlogo en definitiva quien lo decida para cada caso en particular. Los pacientes que usan lentes de contacto y tienen ojo seco, en ocasiones despus de la ciruga PRK o LASIK pueden experimentar molestias de sequedad ocular, que suelen ceder en los meses posteriores a la ciruga y eventualmente pueden precisar el uso de lgrimas artificiales. Durante el embarazo, en un pequeo porcentaje de mujeres (hasta el 20%) la refraccin puede sufrir modificaciones y permanecer despus del parto.
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Adems de estos requisitos ser necesario realizar, segn Csar Villa (Villa, 2001), una anamnesis muy completa que contenga los siguientes aspectos: 1- Motivacin y necesidades visuales. Suele ser la de eliminar las LC y/o las gafas. Motivo profesional. 2- Historia mdica general y ocular. Representa una contraindicacin tener una enfermedad sistmica del colgeno, los pacientes con diabetes pueden presentar fluctuaciones en la refraccin e incidencia de cataratas, representan una contraindicacin relativa, si existe retinopata diabtica la intervencin esta contraindicada, as como las enfermedades oculares activas. 3- Medicaciones. Algunas medicaciones que alteren la pelcula lagrimal. 4- Estabilidad refractiva durante un ao y medio. 5- Cirugas previas oculares. La ciruga previa de cataratas o retina no es en principio una contraindicacin. La queratoplastia o queratotoma radial, despus de un tiempo razonable tampoco est contraindicada. 6- Uso de Lentes de Contacto. Antes del examen preoperatorio, no utilizar lentes de contacto. El xito d procedimiento depende, no solo de la experiencia del el oftalmlogo y de la precisin del Excimer Lser sino, tambin, de un correcto estudio pre-operatorio. Si bien en el resultado visual definitivo existe un parmetro que es inherente al tipo de cicatrizacin de cada paciente y no es posible conocerlo de antemano, se usan tambin una serie de mediciones y exmenes previos (ocular y otro visual) que resultan de vital importancia.
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2.2.- Examen de las estructuras oculares - Topografa corneal Es una prueba imprescindible, para obtener un mapa topogrfico que nos d informacin precisa de la forma corneal. Mediante la topografa es posible hacer una seleccin previa del paciente candidato a la ciruga. - Exploracin externa Debemos tener en cuenta que una rbita profunda y pequea, nos puede dificultar el uso del microqueratomo. - Biomicroscopa Para descubrir alteraciones que puedan contraindicar la ciruga como: Pterigium. Las alteraciones conjuntivales, no son una contraindicacin absoluta, pero deben ser tratadas previamente a la ciruga La catarata es una contraindicacin cuando existe una evolucin avanzada. Las erosiones corneales recidivantes y pequeos leucomas leves y superficiales no son contraindicaciones. Alteraciones endoteliales, no son contraindicaciones para el LASIK Las neovascularizaciones, pueden provocar un ligero sangrado durante la ciruga, por lo que es conveniente, en un periodo previo a la ciruga, dejar de utilizar las lentes de contacto. El queratocono es una contraindicacin absoluta.
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- Anlisis de la pelcula lagrimal Los pacientes con ojo seco severo, no sern candidatos a la ciruga, ya que despus de sta, se crea un estado de hipoestesia corneal que reduce la secrecin lagrimal. - Paquimetra y biometra La paquimetra consiste en medir el espesor corneal. Antes de la ciruga sta debe tener un espesor suficiente para respetar que el lecho estromal resultante despus de la ablacin no sea inferior a 250 micras, y que el espesor corneal total, resultante de la intervencin, sea superior a 400 micras. - Tonometra Los pacientes con glaucoma y alteraciones en el campo visual son una contraindicacin. En aquellos con hipertensin ocular o historia familiar de glaucoma no est contraindicado el LASIK. - Dimetro pupilar Se mide el dimetro pupilar en condiciones escotpicas, mespicas y fotpicas, para poder predecir posibles reflejos. Este dimetro se tendr en cuenta a la hora de realizar la ablacin - Fondo de ojo Es necesario realizar un examen de la integridad de la retina, para descartar posibles patologas que influyan en la calidad de visin del paciente, despus de realizar la ciruga. Es de esperar posibles lesiones o alteraciones en la retina de pacientes con miopa elevada.
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- Aberraciones Los ojos adems del desenfoque propio de las ametropas, sufren otro tipo de aberraciones como son el coma, astigmatismo de alto orden..., llamadas aberraciones de alto orden. Estas aberraciones no suelen ser importantes en comparacin al desenfoque producido por las ametropas, y normalmente no se tienen en cuenta a la hora de hacer una prescripcin en gafas o en lentes de contacto. Pero s que hay que tenerlas muy en cuenta a la hora de realizar ciruga refractiva ya que pueden afectar seriamente a la calidad de la imagen despus de realizar la intervencin. 2.3.- Examen visual - Agudeza visual, examen refractivo. Es preciso realizar un examen objetivo como puede ser la retinoscopa, y un examen subjetivo exhaustivo, que es el que nos dar la valoracin final. Hay que evitar las hipercorrecciones en las miopas y lo contrario en las hipermetropas. Las agudezas visuales se tomarn tanto sin compensacin como con el subjetivo. - Agudeza visual y refraccin bajo cicloplejia Ser necesario realizar un examen bajo la accin de un ciclopjico, para descartar la actuacin de la acomodacin en la graduacin final.
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- Anlisis de la sensibilidad al contraste Permite conocer posibles variaciones entre el pre y el post-operatorio, dichas variaciones pueden influir en la calidad visual del paciente. La visin binocular tambin debe de ser valorada. Aunque se ha comprobado en diversos estudios que no hay alteraciones significativas.
3.- OPERATORIO LASIK

El LASIK modifica el poder refractivo de la cornea, que es la principal lente del ojo. La cornea tiene tres capas principales: epitelio, estroma y endotelio. Mediante esta tcnica se modifica la curvatura del estroma para darle nueva forma a la cornea, lo cual cambia su poder como lente. Esto a su vez permite que se enfoquen adecuadamente los rayos de luz en la retina para obtener visin clara sin necesidad de gafas o lentes de contacto. Para corregir defectos refractivos con este mtodo se utiliza el lser Excimer de Argon-Flor (fig 3.4.). Este lser es capaz de tallar la cornea para darle una nueva forma. La ventaja del LASIK sobre otros procedimientos con lser consiste en que el tallado se realiza en las capas profundas del estroma corneal.
Figura 3.4.: Lser excimer(ref.17).
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Esta radiacin lser puede remover molculas de tejido sin producir calor y como consecuencia de ello, no se producen daos estructurales y se logra as una ruptura de las uniones intermoleculares del tejido corneal. El LASIK consiste en levantar una pequea porcin corneal, llammoslo un flap corneal (fig. 3.5), con un microqueratomo (un equipo medico quirrgico muy preciso.), para posteriormente poder tallar con el Excimer lser, (fig. 3.6.) (La mquina encargada de generar el rayo lser), el tejido corneal por debajo de la membrana de BOWMAN (es una estructura ocular homognea, ms precisamente de la crnea, la cual se encuentra por debajo del tejido epitelial de la crnea), con lo cual no se afecta la estructura molecular de la crnea.
Figura 3.5. (ref.12). El procedimiento es el siguiente:
Figura 3.6. (ref.12).
El procedimiento dura de 10 a 15 minutos, se realiza con anestesia local y el paciente se retira a su domicilio con un vendaje en su ojo por unas horas. La parte en la que se usa el Lser, dura entre 10 y 90 segundos en total. Despus el colgajo creado con anterioridad es repuesto en su lugar original y observado por 2-3 minutos para asegurarse de que est completamente adherido.
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El paciente se sita en una camilla especialmente diseada para este procedimiento, se le tapa el ojo en el cual no se va a realizar la ciruga. En el ojo seleccionado, se apartan las pestaas para facilitar la progresin del microqueratomo y se aplica una gota de anestsico tpico.
1- Se procede a marcar la crnea perifrica para ayudar a alinear correctamente el flap en su reposicin. 2- Se coloca el anillo de succin, que centra el ojo y proporciona un soporte estable al paso del microqueratomo. El paciente deja de ver momentneamente. 3- El microqueratomo realiza el corte del flap corneal. 4- Se separa el flap. 5- Se le indica al paciente de fije la mirada en una luz roja intermitente. 6- El lser excimer es aplicado en el lecho estromal. 7- Se reposiciona el flap. 8- Se procede a planchar los bordes del flap con una hemosteta. 9- Se instilan gotas de antiinflamatorio no esteroideo y antibitico. Se retira el separador de prpados y se libera la sujecin de pestaas. El paciente tiene que cerrar lentamente los ojos y sin frotarse los ojos tiene que estar 15 minutos con los ojos cerrados.
4. EL POST-OPERATORIO LASIK
Despus de una operacin de ciruga refractiva se realizan unas revisiones de seguimiento. 4.1.- Post-operatorio inmediato El paciente puede presentar sensacin de cuerpo extrao que desaparecer cuando la cicatrizacin superficial se haya completado.
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Tambin puede darse el caso que se produzca visin borrosa durante los primeros 2 3 das debido a la mnima inflamacin producida. Se realizan dos controles: Despus de la intervencin. Se realiza un examen completo con la lmpara de hendidura. Es aconsejable que el paciente utilice gafas de sol, y que no se frote los ojos. Al da siguiente. Se explora con la lmpara de hendidura toda la estructura corneal: que no existan pliegues, que este transparente, no se haya desplazado el flap. 4.2.- Revisiones posteriores Una vez completada la cicatrizacin superficial, comienza la profunda, que dura entre 6 y 8 semanas, en este periodo no existen molestias, pero puede persistir la visin borrosa e inestable. Se realizarn las siguientes pruebas: una topografa, un examen visual y una biomicrocopa. Generalmente se realizan revisiones a las 2 semanas, al mes, tercer mes, a los 6 meses. Si todo esta correcto se le da el alta al paciente. 4.3.- Recomendaciones Durante todo el post-operatorio se utilizarn gotas oftlmicas para favorecer la cicatrizacin y prevenir infecciones. En este periodo no es aconsejable tomar el sol o exponerse a los rayos UV y que pueden alterar la cicatrizacin, como tampoco realizar actividades en las cuales pueda golpearse el ojo.
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5. COMPLICACIONES Y RESULTADOS DEL LASIK

En este apartado hablaremos de las complicaciones intraoperatorias, las de postoperatorio inmediato y por ltimo de las tardas. 5.1.- Complicaciones intraoperatorias 5.1.1.- Atribuibles al microqueratomo Suelen causar prdidas importantes de agudeza visual Hay que tener en cuenta que si se detiene el microqueratomo (Fig. 3.7), o se pasa de largo y no se aborta el procedimiento de manera inmediata, el lser puede causar alteraciones serias.
Figura 3.7.: Microqueratomo (ref.17). Cuando se realiza el corte del microqueratomo muy profundo, puede ocasionar una ectasia corneal, es decir una protusin de la crnea hacia adelante, lo cual en un futuro requerira de un transplante de crnea como tratamiento.
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En muchas ocasiones la ablacin creada para la ciruga de la hipermetropa no es suficiente, ya que en esta ciruga se necesitan al menos 9 mm de dimetro estromal libre. 5.1.2.- Atribuibles a la calibracin del lser Un fallo en el funcionamiento de lser, puede provocar: Errores refractivos: hipo o hipercorreccin esfrica y/o
astigmatismo inducido. Irregularidad corneales. Descentramientos de la ablacin.
5.2.- Complicaciones postoperatorias inmediatas Desplazamiento o pliegue del flap corneal. Estras y pliegues. Se debe prestar especial cuidado a la hora de manejar el flap, para que no existan alteraciones estromales, que puedan producir alteraciones es la visin, como: diplopia o astigmatismo irregulares.. La solucin es la reintervencin quirrgica. Defectos epiteliales que precisaran la utilizacin de una lente teraputica para aliviar dolor y facilitar la cicatrizacin. Infeccin. Depsitos en la interfase. Queratitis lamelar difusa (fig.3.8.), provoca una disminucin de AV, tambin el paciente puede presentar sntomas de dolor, fotofobia, ojo rojo y lagrimeo.
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Figura 3.8.: Queratitis lamelar difusa (ref.11). 5.3.- Complicaciones tardas Islas centrales, por falta de uniformidad del lser a la hora de realizar la ciruga, puede provocar un rea central relativamente no afectada por el tratamiento. Los sntomas que estas islas pueden provocar, disminucin de AV., diplopia monocular, imgenes fantasmas... Reepitelizacin anmala en la interfase. Puede ser debido a una mala cicatrizacin, adhesin o perforacin del flap Se produce una migracin de las clulas epiteliales, apareciendo los bordes del flap de color gris blanquecino. Ectasia corneal con aparicin o incremento de miopa. La causa es ablacionar por debajo de 250 micras. Defectos refractivos residuales superiores a 0.75 D. Agudezas visuales sin compensacin igual o peor a 0,5. Astigmatismo irregular, debido a flap roto o incompletos, a irregularidades en el corte. Astigmatismos que causan sntomas de doble imagen o bien su cuanta es superior a 0.75 D. Hipocorreccin o hipercorreccin esfrica y astigmatismo regular.
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6. CALIDAD DE VISIN DESPUS DE LASIK

La AV est limitada por las aberraciones creadas al pasar la luz por la pupila, la difraccin producida y por el estado retiniano. Al corregir una ametropa, la AV mxima que podramos obtener est determinada por los parmetros anteriores.. El alcanzar esos valores lmites despus del LASIK va a depender de: - Ametropa esfrica residual. - Regularidad de la superficie tratada La uniformidad del patrn topogrfico est directamente relacionada con la calidad visual. - Relacin dimetro pupilar/dimetro de ablacin. Aunque exista un correcto centrado de la ablacin, es necesario tener en cuenta el dimetro pupilar a la hora la ablacin, pues sta debe tener un dimetro igual o superior al pupilar en condiciones escotpicas, de no ser as pueden producirse alteraciones en la visin como por ejemplo imgenes fantasmas (fig. 3.9), halos (fig. 3.10).
Figura 3.9.: imgenes fantasma(ref.13).

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Figura 3.10: visin con un ojo no operado(derecha) y Halos despus de la ciruga (izquierda) (ref.13). - Simetra de la superficie ablacionada. La falta de simetra de la ablacin afectar a la visin posterior a la ciruga - Forma de la crnea despus de la ciruga. El astigmatismo puede ser regular o irregular. Se puede producir un astigmatismo regular por una hiper o hipo correccin. El astigmatismo irregular se puede dividir en: macroastigmatismo irregular: se identifica rpidamente al realizar una topografa corneal puesto que los ejes del astigmatismo no son perpendiculares entre s. microastigmatismo irregular:: se refiere a pequeas variaciones en el poder corneal debidas a microirregularidades en la superficie de la crnea. Su importancia reside en los fenmenos asociados que los pacientes refieren (visin con reborde, destellos (fig.3.11),...) que hacen que an presentando agudezas visuales aceptables, se muestren insatisfechos.
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Figura 3.11.:Destellos (ref.13). Es posible que se produzcan otras alteraciones astigmticas debido a cambios fisiolgicos como: edema cornea, vascularizacin corneal perifrica, disminucin de la densidad endotelial, opacidad en el estroma corneal, lesiones activas o cicatriciales secundarias o no a la utilizacin de lentes de contacto, disminucin en la cantidad y/o calidad de la secrecin lagrimal y disminucin de la sensibilidad corneal.
7. LENTES DE CONTACTO DE POSTCIRUGA

Existen pacientes que no se encuentran satisfecho con su visin sin compensacin o compensada mediante gafas, despus de haber sido intervenidos de ciruga refractiva., por ello deben adaptarse lentes de contacto. Si la causa de la disminucin de visin fuera una falta de transparencia, el uso de lentes de contacto no mejorara la situacin. 7.1.- Tipos de lentes de contacto para post LASIK 7.1.1.- Lentes hidroflicas Las lentes hidroflicas no es la mejor opcin de adaptacin en una crnea en la que se ha realizado una ciruga lser, debido que produce una inestabilidad visual. Si se decide hacer una adaptacin con stas lentes,
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debemos escoger un material con un alto porcentaje en agua (mayor de 50%) y un espesor mayor a 0,20mm. 7.1.2.- Lentes rgidas permeables al gas - Geometra convencional Si la graduacin previa no era muy elevada y/o la excentricidad corneal era alta.se puede optar por la adaptacin de lentes de contacto RPG esfricas convencionales. Aunque no suelen ser las lentes con las que se obtienen los mejores resultados. - Lentes especiales Geometra inversa. Se trata de lentes de contacto donde el radio base es ms plano que la segunda curva, lo cual facilita el centrado de la lente. La geometra de estas lentes se asemeja a la forma de la crnea operada de ciruga. Este tipo de lentes son utilizadas en tratamientos ortoqueratolgicos. Geometra asfrica oblata. Se trata de lentes asfricas con excentricidad negativa. Macrolens. Son lentes semiesclerales con geometra inversa y dimetro total entre13.9 y 15 mm. 7.1.3.- Lentes de contacto rgido y borde blando Son lentes con las que se consigue una buena estabilizacin, pero su alto ndice de rotura es su mayor inconveniente.
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CASO CLNICO 8. EXAMEN VISUAL

En este apartado comentaremos como ha sido nuestra actuacin con el paciente. Basndonos en su historia y en las pruebas optomtricas realizadas, comenzaremos la adaptacin de las lentes de contacto. 8.1.- Anamnesis Paciente varn, J.J.T.C., de 25 aos, que acude a nosotros porque nota que no ve bien de lejos y quiere adaptarse lentes de contacto. Usaba lentes de contacto convencionales y se encontraba bastante cmodo con ellas. Fue operado hace aproximadamente dos aos de miopa mediante ciruga LASIK. Decidi operarse porque tena 12.00 D de miopa en cada ojo. El resultado de la ciruga fue exitoso, llegando a alcanzar una AV de 1.2 en cada ojo. Pero a los seis meses de la operacin not que comenz a disminuir su AV. El paciente comenta que esta prdida de AV coincidi con una poca de mucho estudio. Comenz a usar gafas con la siguiente graduacin: OD -1.50 esf OI - 1.25 esf 0.25 a 90 cil.
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Se encuentra muy cmodo con estas gafas, no las lleva todo el da, principalmente las usa para ver la pizarra, conducir, aunque hay das que s las lleva para todo uso. Nos comenta que slo se las quita para estudiar. Utiliza LC desechables mensuales para hacer deporte, pero la tolerancia no es adecuada, no las usa con comodidad ms de 3-4h . Nota el ojo muy seco y que despus de cada parpadeo tiene fluctuaciones en la visin. En su historia familiar cabe destacar, los antecedentes de miopa en su familia: su madre ha tenido un desprendimiento de retina y glaucoma y su padre tiene una miopa elevada. Sus hermanos tambin son miopes fuertes. Su abuelo paterno es diabtico, y su abuelo materno se qued ciego, aunque el paciente desconoce la causa. El resto de su historia mdica no es significativa. - Graduacin en gafa en la actualidad: OD OI - Agudeza visual : LEJOS cc sc 1.5 0.4 1.5 0.7 CERCA cc Sc 1.0 1.0 1.0 1.0 -1.50 esf -1.25 esf -0.25 cil a 90
OD OI
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8.2.- Preliminares - Motilidad ocular Comprobamos que no existe ninguna alteracin al ligeramente hipomtricos. - Fusin Obtenemos resultados dentro de los lmites normales. - Cover test cc Lejos Cerca 1 XF sc 6 XF realizar los movimientos de seguimientos. Encontramos que sus sacdicos son
Consideramos estos valores dentro de los lmites normales. 8.3.- 21 puntos - Queratometra El valor de sus radios corneales son los siguientes: OD 37.50 x 38.25 a 10 9.00 x 8.85 mm OI 37.50x 38.00 a 165 9.00 x 8.90 mm AC= -0.75 a 10 AC= -0.50 a 165
Los valores de su queratometra son muy planos debido a la ciruga LASIK, ya que se produce un aplanamiento de la crnea ms central.
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- Retinoscopa Con este examen objetivo, obtenemos una graduacin de 1.25 D en ambos ojos. - Subjetivo Despus de someter al paciente a un fogging, obtenemos los siguientes valores: OD OI -1.00 esf - 0.50 cil -0.50 esf -0.50 cil 105 90
No tenemos en cuenta sus valores astigmticos, ya que al realizar la queratometra obtenemos que los ejes son muy prximos al meridiano de 180, y en el subjetivo muy prximos a 90, por lo que consideramos que se trata de un astigmatismo tensional. - Foria de lejos y de cerca Los valores obtenidos son de 2 de exoforia en lejos y 6 de exoforia en cerca. Se encuentra dentro de la norma. - Cilindros cruzados fusionados Obtenemos un valor de LAG de 1.00, es decir, el paciente est hiperacomodando. - Vergencias Los valores de base interna son los siguientes: X/22/12 Y los de base externa: 18/24/14 Consideramos estos valores dentro de los lmites normales.
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- Amplitud de acomodacin OD OI -10.50 -11.50
Estimamos estos valores dentro de la norma para la edad del paciente. - ARN/ARP ARN: +2.00/+2.75/+2.25 ARP: -4.50/-7.25/-6.25
Consideramos que estos valores nos indican que el paciente est hiperacomodando. - Flippers El paciente realiz 22 ciclos en un minuto, lo que implica una flexibilidad acomodativa bastante buena. 8.4.- Diagnstico y plan - Diagnstico 4. Estado refractivo: Miopa 5. Visin binocular: Dentro de los lmites normales 6. Salud ocular: Dentro de los lmites normales. - Plan Cambiar su graduacin en gafa y adaptacin de LC RPG post-ciruga, revisin para evaluar su visin binocular y salud ocular en un ao.
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- Nueva graduacin OD -1.00 esf OI -0.50 esf
9. TRATAMIENTO
El tratamiento planteado fue la adaptacin de lentes de contacto permeables al gas, pero debido a la geometra corneal del paciente, no elegimos unas lentes RPG de parmetros convencionales. Optamos por unas lentes especiales para post-ciruga. Estas lentes de contacto son similares a las que se utilizan en el tratamiento de ortoqueratologa, es decir, lentes de geometra inversa, pero en este caso estn modificadas para una mejor adaptacin a la crnea del paciente sometido a ciruga refractiva. 9.1.- Parmetros oculares OD Altura palpebral Iris visible Pupilar Tono palpebral Frecuencia de parpadeo Calidad de parpadeo BUT NIBUT Schirmer Hilo fenol Patrn lagrimal 8 mm 12mm 5mm Normal 20veces/min. ok 8 6 24mm marmreo OI 8mm 12mm 5mm Normal 20veces/min. Ok 10 13 20mm marmreo
35mm a 2,20min 35mm a 2,20 min
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Figura 3.12.:Test de Schirmer Estos parmetros son imprescindibles para elegir la lente de prueba ms adecuada a la fisiologa del paciente 9.2.- Topografa La primera topografa (fig. 3.13.) realizada es la siguiente:
Figura 3.13.
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A continuacin se muestran unas topografas ms especficas de cara anterior y posterior, realizadas en la Clnica Novovisin, es ellas se puede observar que no existe ninguna alteracin significativa de ambas superficies corneales (fig. 3.14. y fig. 3.15.).
Figura 3.14: topografa corneal de ojo derecho
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Figura 3.15.: topografa corneal de ojo izquierdo. 9.3.- Queratometra OD OI 37.50 x 38.25 a 10 37.50x 38.00 a 165 9.00 x 8.85 mm 9.00 x 8.90 mm AC= -0.75 a 10 AC= -0.50 a 165
9.4.- Biomicroscopa Al realizar el examen de lmpara hendidura, observamos que los bordes palpebrales se encuentran enrojecidos e hinchados y se aprecia obstruccin de las glndulas de Meibomio. Existe inyeccin conjuntival bulbar nasal y temporal en ambos ojos e hiperemia conjuntival tarsal en prpado superior. Existen neovasos cornales en limbo superior e inferior Grado I. Su ngulo irideocorneal es de 2/4, estimacin realizada con la tcnica de Van Hering.
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Despus de la ciruga lser, al haber seccionado los nervios corneales, el ojo se encuentra en un estado de hipoestesia corneal, favoreciendo la hiposecrecin lagrimal. sto, unido al estado de sus prpados, puede estar indicndonos un posible estado ocular de ojo seco, por tanto, podemos encontrarnos posibles problemas de tolerancia a las LC a la hora de realizar la adaptacin. 9.5.- Medida de aberraciones Remitimos al paciente a la Clnica Novovisin, para realizar un examen de las posibles aberraciones que poda presentar tras la ciruga. Podemos observar que el paciente presenta unas aberraciones muy marcadas, ya que la imagen de un punto en su retina es equivalente a un gran valo, como se muestra enmarcado en rojo en la figura 3.16. para ojo derecho y 3.17 para el ojo izquierdo.
Figura 3.16.
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Figura 3.17.. 9.6.- Primeras lentes de prueba Comenzamos la adaptacin el da 23 de Marzo de 2004, las primeras lentes de contacto, del laboratorio Lenticon, con un DK=100, fueron las siguientes: Tipo OD OI Surgical Surgical RB SB0=8.90 SA0=8.80 9.80 9.80 -3.00 -3.00
Despus de dejar las LC estabilizar durante treinta minutos observamos que ambas, quedan desplazadas nasalmente. Incluso, la lente del OI al examinarla con baja iluminacin, observamos que el dimetro es insuficiente. La sensacin subjetiva del paciente, es que le molesta ms la lente del OI.
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Se opta por abrir el radio base de estas LC 0.10, pero al evaluar estas lentes vemos, que quedan excesivamente planas, por ello cambiamos el tipo de LC. Las siguientes LC, del mismo laboratorio, las probamos el da 25 de Marzo de 2004, son del mismo material que las lentes anteriores. Son las siguientes: Tipo OD OI Oxy100 OR3 Oxy100 OR3 RB 8.40 8.50 10.60 10.60 neutro neutro
Observamos, despus de 30 minutos de estabilizacin, que las LC, en cuanto a dimetro y radio se valoran como aceptables, el centrado de las lentes es ligeramente nasal, pero consideramos las lentes vlidas, por lo que procedemos a realizar la sobrerrefraccin para pedirle unas LC definitivas. La sobrerrefracin es la siguiente: OD -4.25 esf OI -4.25 esf AV: AV: 1.0 1.0
An as, le prestamos nuestras LC de prueba, para que el paciente vaya acostumbrndose con la sensacin de cuerpo extrao de las lentes, y para mejorar la tolerancia.
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9.7.- Entrega de las LC El da 13 de Abril de 2004, acude el paciente a consulta para realizar la entrega de sus lentes de contacto. El paciente comenta que le molesta, sobretodo, la lente del OI. Nota como que la lente le diese tirones. Con la LC del OD no tiene ningn problema. El paciente ha estado llevando las lentes hasta un mximo de 10h, y nota que a partir de las 4-6h de uso comienzan las molestias. Las lentes que le vamos a probar como definitivas son las siguientes: Tipo OD OI Oxy100 OR3 Oxy100 OR3 RB 8.40 8.50 10.60 10.60 -4.25 -4.25
La valoracin de las lentes de contacto es que la LC del OI queda un poco plana, por lo que optaremos por cerrarla un poco. La Sobrerrefraccin es la siguiente: OD +0.50 esf OI +0.50 esf AV: AV: 1.0 1.0
Realizamos tambin una topografa (fig.3.17.) para ver si estas lentes han modificado la crnea. En la que no se aprecian cambios significativos.
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Figura 3.17. Por todo lo anterior, no daremos estas LC como definitivas, debido a la observacin objetiva del optometrista y a la sensacin subjetiva del paciente. Intentaremos buscar otras LC que sean adecuadas. 9.8.- Otras pruebas de LC Como el paciente no estaba cmodo con las lentes, le probamos otro tipo de lentes, tambin de geometra inversa, pero estas del laboratorio Menicon, con DK=70, y con un diseo especial para crneas operadas de miopa. Con ellas intentamos mejorar la tolerancia del paciente: Tipo OD OI Ex-Plateau Ex-Plateau RB 8.33 8.33 10.00 10.00 -1.50 -1.00
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LC EN POSTCIRUGA
Estas LC las encontramos vlidas despus de 30 minutos de estabilizacin, tanto el dimetro como el radio son perfectos. La lente queda centrada en posicin subpalpebral, con un movimiento algo escaso, pero bueno. Le dejamos estas lentes para comprobar si la tolerancia del paciente mejora. Las revisaremos con ms horas de uso. Despus de 15 das de uso, el paciente comenta sentirse muy cmodo con ellas. Nos comenta que es capaz de llevarlas durante ms de 8 horas sin ningn tipo de complicacin. Al examinarlas con la lmpara de hendidura, observamos que la adaptacin sigue siendo perfecta, tanto radio, dimetro, movimiento, menisco y centrado. Damos estas lentes como definitivas, por ello, realizamos la sobrerrefraccin. OD -3.00 esf OI -3.50 esf 9.9.- Lentes definitivas El da que realizamos la entrega de las LC, el paciente no describe problemas de tolerancia con las lentes prestadas. Al probar sus lentes definitivas, observamos que no existe alteracin de las estructuras oculares. EL comportamiento de las lentes es adecuado y el paciente est satisfecho con la visin obtenida. La sobrerrefracin obtenida es la siguiente: AV: AV: 1.0 1.0
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CASOS CLNICOS
LC EN POSTCIRUGA
OD OI
Neutro Neutro
AV: AV:
1.0 1.0
Recomendamos una revisin a los 15 das, y posteriormente realizarlas frecuentemente.
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CASOS CLNICOS
LC EN POSTCIRUGA
10.- CONCLUSIN
Podemos considerar que la adaptacin de lentes de contacto despus de una ciruga lser va a resultar satisfactoria dependiendo de las condiciones visuales de cada paciente. El xito puede depender de las exigencias visuales del paciente, de la cantidad y del tipo de error refractivo. Tambin es importante tener en cuenta que la forma corneal queda alterada tras la ciruga lser, pudiendo darse el caso de que las lentes de contacto no quedasen perfectamente estabilizadas, una alternativa podra ser el uso de lentes de contacto de excentricidad muy alta. Habr que tener en cuenta que la tolerancia a las lentes de contacto puede verse reducida por las condiciones de ojo seco que presentan la mayora de los pacientes operados. Por lo que habr que buscar materiales de lentes de contacto con un DK adecuado. En nuestro caso hemos tenido que probar diversas lentes de geometra especial, hasta poder dar con las LC adecuadas para el paciente, ya que no siempre la adaptacin correcta para el optometrista, resulta cmoda para el paciente. La adaptacin ha sido satisfactoria en el momento que hemos conseguido una AV buena, una adaptacin correcta que no altere la salud ocular del paciente y una buena tolerancia por parte del paciente, llegando a poder hacer un uso continuado de las lentes durante ms de 8 horas.
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CASOS CLNICOS
LC EN POSTCIRUGA
Cuando
realicemos
estas
adaptaciones
debemos
reforzar
positivamente al paciente, ya que acude a nosotros con cierto grado de decepcin al no haber sido los resultados de la ciruga los esperados.
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CASO CLNICO IV: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
CASOS CLINICOS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
1.- INTRODUCCIN
En este caso vamos a exponer la evolucin de un paciente con traumatismo craneoenceflico haciendo un seguimiento desde su ingreso en el hospital, hasta que acude a nuestro centro por las consecuencias visuales debidas a dicho traumatismo. Comenzaremos describiendo su historia clnica punto por punto y relacionndolo con conceptos tericos neurolgicos. Realizaremos una descripcin del traumatismo craneoenceflico, relacionndolo con las posibles consecuencias, sobre todo visuales. Tambin haremos una descripcin del examen visual realizado al paciente, y cmo partiendo de l comenzamos su tratamiento optomtrico.
2.- HISTORIA CLNICA

2.1. Ingreso y estancia en la UVI. Paciente de 21 aos que hace 14 meses ingres en la U.V.I. del hospital tras sufrir un accidente de moto con el siguiente cuadro: G.C.S. (escala de coma Glasgow): inicial de 4-5 . Tendencia a hipoxemia e hipotensin. TAC Craneal: traumatismo craneoenceflico grave con contusin cerebral frontal bilateral, edema difuso con colapso de cisternas perimesenceflicas, pequea lmina subdural frontal izquierda y un foco contusivo central. Fractura occipital derecha sin desplazamientos ni colecciones hemorrgicas. Shock hipovolmico.
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CASOS CLINICOS
Traumatismo torcico con contusin pulmonar en los cuatro cuadrantes, Sndrome de distress respiratorio del adulto y neumotrax a tensin derecho que fue drenado.
Contusin miocrdica con fraccin de eyeccin del 25%. Contusiones hepticas. Fractura abierta de tibia y peron tipo 1. Presin tisular de oxgeno inicial por debajo de 15 mmHg durante 45 minutos.
Su pronstico fue grave y estuvo ingresado 28 das en estado de coma. El paciente precis de medidas de soporte vital avanzado, incluyendo ventilacin mecnica. Durante este periodo el paciente desarroll episodios puntuales de hipertensin intracraneal. Su fractura abierta de tibia y peron fue operada y fijada con yeso 10 das antes de su alta en la UVI. Tras despertar paulatinamente se observ una discreta hemiparesia derecha. Los TAC cranerales de control mostraron la evolucin favorable de las lesiones postraumticas en ambos polos frontales con reabsorcin completa de la lmina subdural y desaparicin del edema inicial. Por dicha mejora, se produjo la subida a planta.
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2.2.- Estancia en planta. Inicialmente el paciente se encontraba desorientado en las tres esferas con lenguaje poco fluido, aunque comprenda parcialmente. Su evolucin clnica fue buena, recuperando la fuerza en el lado derecho casi completamente, su orientacin temporo-espacial, as como la funcin del ventrculo izquierdo. La Unidad de Traumatologa, indicaron que el paciente deba permanecer mes y medio con escayola, sin apoyar la pierna derecha. Se realiz una revisin oftalmolgica por referir diplopia sin que aparezca alteracin en la motilidad ocular.
2.3.- Alta hospitalaria y revisiones posteriores. El paciente fue dado de alta tras permanecer 16 das en planta, con el tratamiento que sigue a continuacin: En este momento continuaba enyesada su pierna derecha, de modo que se le recomienda reposo durante un mes ms, tras lo cual se valor por el servicio de Traumatologa la evolucin de esta lesin tratamiento farmacolgico con CLEXANE 40 mg inyectable. En una revisin realizada 3 meses despus del alta refiri encontrarse mejor, no refiri cefalea y que se iba incorporando progresivamente a su vida normal, aunque todava precisaba el uso de muletas.
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CASOS CLINICOS
Refiri trastornos de memoria inmediata, as como una mayor inquietud, ocasionalmente sensacin de agobio y pequeos cambios de carcter. Desde el punto de vista visual, estas alteraciones pueden provocar problemas en la integracin de la informacin visual. Adems de estas alteraciones, el paciente notaba un trastorno visual en mirada extrema hacia la izquierda, por lo que se le remiti a Oftalmologa, sin aparecer causas aparentes en la exploracin. El tratamiento farmacolgico que se le prescribi fue el siguiente: TRANXILIUM 5, 1 comprimido cada 8 horas , va oral. TORADOL, si presenta cefaleas, 1 comprimido cada 8 horas ms ZANTAC, 1 comprimido cada 12 horas por va oral. CLEXANE 40, cada 24 horas subcutneo hasta retirada de frula. ORFIDAL, 1 comprimido por la noche si precisa. EMULIQUEN, 1 cucharada cada 8 horas por va oral.
3.- IMPLICACIN NEUROLGICA

3.1.- Recuerdo anatmico y funcional Comenzaremos explicando ciertas nociones de neurologa, que nos sern de gran ayuda para el entendimiento de la afectacin, a nivel del sistema nervioso central, que se produce tras un traumatismo crneo enceflico. El sistema nervioso central comprende una parte craneal y otra raqudea.
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-Craneal: que incluye cerebro, cerebelo y tronco encfalo. -Raqudeo: referido a la mdula espinal. Un traumatismo craneoenceflico, como su nombre indica, afectar a la parte craneal del sistema nervioso central. A continuacin vemos las funciones realizadas por cerebro, cerebelo, troncoencfalo, as como por el lquido cefalo raqudeo, las cuales podrn estar afectadas en caso de producirse un traumatismo . 3.1.1.- Cerebro El cerebro se divide en dos hemisferios que se encuentran interconectados entre s a travs del cuerpo calloso. Cada hemisferio, a su vez, se divide en lbulos: frontal, parietal, temporal, de la nsula y occipital englobando cada uno de ellos distintas reas funcionales. As, un traumatismo craneoenceflico, segn la zona en la que se produzca, puede interferir en el buen funcionamiento de algunas de estas reas, tanto motoras como sensoriales(fig. 4.2.).
Figura 4.1.:Imagen de los

Cisura de Rolando Cisura de Silvio
lbulos cerebrales. (ref.26).
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- Lbulos frontales: Alberga dos reas de gran importancia: - El rea psicomotora: que se corresponde con la parte anterior del lbulo. - El rea motora: justo por detrs de sta, y delante de la cisura de Rolando. 1. rea psicomotora: Alberga las funciones mentales superiores (deseos, enseanzas culturales, equilibrio psquico, planificacin, etc.) Si se lesiona se produce falta de comportamiento social, problemas de personalidad, alteracin del criterio, la inteligencia y el comportamiento. Dentro de ella encontramos: rea 8 cerebral, encargado de la coordinacin de los movimientos oculares voluntarios. Su lesin hace que desaparezcan los movimientos oculares voluntarios, quedando slo los involuntarios. rea 8s que inhibe al anterior. rea 6: encargada de planificar los movimientos generales del cuerpo, ordena al rea 4. Es el yo. rea 6s que suprime la accin del anterior.
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2. rea motora: Su funcin es la de regular la respuesta motora voluntaria. Dentro de ella encontramos el rea 4 que es la encargada de la motilidad voluntaria. Se divide en :
-
rea 4? : es el origen del sistema piramidal. Si se lesiona se produce parlisis. rea 4s: rea supresora o moduladora, que controla los movimientos del rea anterior. Si se lesiona se producen movimientos no deseados.
rea 4a: controla los movimientos espontneos, explosivos, en situaciones en las que existe un aumento de la adrenalina. Su lesin hace que estos movimientos espontneos no se produzcan.
- Lbulos parietales: Situados detrs de la cisura de Rolando y por encima de la cisura de Silvio. Incluyen las reas sensitivas: reas 1, 2 y 3: son reas sensitivas, en ellas se hace consciente toda la sensibilidad general del organismo, estando esta separada por rganos y posibles sensaciones de cada uno de ellos (ej.: sensacin de temperatura a nivel de la cara). Si se lesionan se produce anestesia. reas 5 y 7: son reas en las que se produce el reconocimiento de sensaciones. Si se lesiona existen sensaciones, pero no somos capaces de identificar a qu son debidas stas En estas reas, adems, se produce la stereagnosia ( su lesin provoca autoagnosia).
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reas 39 y 40: la primera de estas reas nos ayuda a interpretar lo que leemos ( si se pierde se produce alexia) y la segunda nos ayuda a la realizacin del clculo matemtico (su prdida har que no seamos capaces de realizar dichos clculos).
- Lbulos temporales: Se encuentran en la zona lateral externa del cerebro, por debajo de la cisura de Silvio.En ella aparecen varias de las reas sensoriales: rea 41: interpreta el sonido (rea auditiva). Su lesin hace que no seamos capaces de distinguir el tipo de sonido que nos llega. rea 42: es el rea audio-psquica, sirve para entender el lenguaje oral y se decide lo que se dice (a travs del rea 44) segn lo entendido. Su lesin hace que la interpretacin de lo escuchado no sea correcta. reas 20 y 21: relacionadas con la memoria auditiva. Su lesin har que olvidemos sonidos, melodas, etc. Anteriormente escuchadas. La zona por detrs del rea 21 est relacionada con la memoria visual y la auditiva conjuntamente. De modo que su lesin provocar el olvido de situaciones con informacin visual y auditiva. rea 22: rea psquica-auditiva, se interpreta lo que se oye. Su lesin produce que no seamos capaces de discernir la procedencia de lo odo( voz, msica, etc.) Este rea incluye el rea vestibular en el cual se hace consciente la sensibilidad vestibular. Su prdida hace que no seamos capaces de interpretar en cada momento cul es nuestra relacin con el espacio ( si estamos girando, de pie, etc.).
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- Lbulos occipitales Estos lbulos se corresponden con las reas sensoriales ; all se hacen conscientes sensaciones provenientes de distintas partes del cuerpo, en referencia a la visin, en esta zona se lleva a cabo la visin sensorial y la asociacin visual.
3 2 39 40 1
6 8
44 Cortex visual 41 21
Figura 4.2.: reas cerebrales ms importantes (ref.34). El cortex visual, est dividido en 6 capas: V1, V2, V3, V4, V5 y V7. V1. Analiza la informacin visual por secciones de campo y distribucin por atributos y sealizacin de la posicin del estmulo observado dentro del campo visual. V2. Analiza la informacin isual por atributos, vuelve a empaquetar la informacin proveniente de V1 y la distribuye al resto de capas. V3. Se encarga de la percepcin de la forma ligada al movimiento, pero no al color. V4. Percepcin de la forma ligada al color, pero no al movimiento. V5. Encargada de la percepcin del movimiento en realcin a la direccin, pero no al color.
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- rea 44 p (rea de Broca) se encuentra en el punto de unin de los lbulos temporal, parietal y occipital y es el encargado del lenguaje (rea motora de la comunicacin oral). Su lesin imposibilita dicha forma de comunicacin. 3.1.2.- Lquido cefalorraqudeo Alrededor de todo el sistema nervioso central, en el espacio subaracnoideo, se encuentra el lquido cefalorraqudeo (L.C.R.) que es transparente, circulante y proviene de la secrecin activa de los plexos coroideos de los ventrculos. Dichos ventrculos constituyen el sistema ventricular del neuroeje (fig. 4.3.), que es un sistema cavitario intracraneal desde la mdula espinal hasta troncoencfalo formado por: -Ventrculos laterales: dos cavidades, una a cada lado de la lnea interhemisfrica, desde lbulo frontal a lbulo temporal, que se comunican con el III ventrculo por el agujero de Monro. -III ventrculo: cavidad en forma de embudo situada en encfalo que se contina con el acueducto de Silvio. -Acueducto de Silvio: conducto triangular en mesencfalo, que se contina con el IV ventrculo. -IV ventrculo: cavidad romboidal entre cerebro y metencfalo, que se comunica con el espacio subaracnoideo por tres orificios; agujero de Magendie (inferior) y agujeros de Luschka (laterales). Por debajo se contina con el conducto ependimario. -Conducto ependimario: conducto cilndrico, situado en el interior de la mdula espinal que termina al final de sta, formando el ventrculo terminal de Krause.
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Figura 4.3.:Sistema ventricular(ref.26).
A travs de los orificios de Magendie y Luschka pasa este lquido cefalo raqudeo al espacio subaracnoideo repartindose por todo l, tras lo cual es reabsorbido por unos ramilletes existentes entre aracnoides y piamadre; producindose esta circulacin de un modo constante.
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Figura 4.4.: Circulacin del lquido cefalorraqudeo (ref.26).
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Las funciones de este lquido cefalorraqudeo, por tanto, son: a. Funcin mecnica: amortiguan los golpes, de modo que va a tener un papel fundamental a la hora de evitar que un traumatismo craneoenceflico produzca lesiones de un alcance mayor. b. Regulacin de la presin intracraneal: mantenindola constante. c. Conservacin del equilibrio osmtico: mantiene los iones en equilibrio alrededor del sistema nervioso central. d. Difusin de hormonas: transporta dichas hormonas. e. Elaboracin de anticuerpos: creando una barrera de proteccin y transporte de los mismos. A lo largo de todo el recorrido del lquido cefalorraqudeo pueden producirse lesiones que van a provocar la dificultad del flujo y absorcin de ste. Estas lesiones pueden ser: dificultad del flujo venoso, lesiones en las microvellosidades aracnoideas, expansin de los ventrculos por obstruccin del L.C.R., etc. La consecuencia va a ser un aumento de la presin intracraneana por falta de evacuacin del L.C.R. Esto va a provocar la aparicin de papiledema a nivel de fondo de ojo, ya que este aumento de presin es transmitido a travs del canal ptico aumentando la presin tisular dentro de la cabeza del nervio ptico, lo que se manifiesta como un rodete blanquecino que protuye hacia nosotros en la exploracin oftalmoscpica de fondo de ojo
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3.1.3.- Cerebelo Estructura en forma de castaa, que ocupa la fosa inferior occipital, rodeada por las meninges y en relacin con protuberancia, bulbo raqudeo y IV ventrculo. Se divide en dos hemisferios cerebelosos (derecho e izquierdo) y el vermis (en la parte central), formados por sustancia blanca y sustancia gris. Sus funciones son: - Control de los arcos reflejos de la cabeza y cuello - Control de la contraccin y tono de los msculos en relacin al equilibrio y compensaciones musculares para mantenimiento de la posicin erguida. - Control de la coordinacin y armona de los movimientos de las extremidades. Todo esto lo realiza a travs de bucles informativos gracias a los cuales poseemos memoria para los movimientos automatizados. Por otro lado, toda la informacin que llega a troncoencfalo y cerebro tambin va al cerebelo, siendo esta informacin utilizada para la reorganizacin del movimiento. Si existe una alteracin a este nivel, se producir principalmente ataxia, es decir, movimientos incoordinados que no sern debidos a una parlisis, ni a una alteracin del tono, prdida del sentido postural o a una intrusin de movimientos involuntarios. Tambin puede producirse: Reduccin del tono muscular en el lado de la lesin. Reflejos menos vivos, y ms lentos.
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Nistagmus. Disartria, o alteracin de la autorregulacin de la respiracin y su coordinacin al hablar. Afectacin el la escritura, haciendo sus rasgos ms grandes para que stos sean ms legibles.
3.1.4.- Troncoencfalo: Est constituido por cuatro partes: bulbo, protuberancia, pednculos y tubrculos cuadrigminos, as como por una estructura que lo recorre, llamada sustancia reticular.(Fig 4.5.) - Bulbo: Formacin situada entre el occipital y el cerebelo, rodeada por meninges. Est constituido por sustancia gris, sustancia blanca y por el IV ventrculo. A este nivel va a darse la surgencia de varios pares craneales: - VI par u oculomotor externo: encargado de la movilidad del msculo recto lateral del ojo. - VII par o facial: encargado de la movilidad de los msculos que intervienen en la mmica de la cara y de la accin de la glndula lagrimal, as como de la sensibilidad de la lengua y el paladar. - VIII par o acstico: par que recoge la informacin auditiva y las sensaciones relacionadas con el equilibrio. - IX par o glosofarngeo: recoge el sentido del gusto y es el encargado de mover la musculatura de la faringe. - X par o neumogstrico o vago: lleva informacin de rganos internos del cuerpo, de modo que nosotros no somos conscientes de ella. - XI par o espinal: par motor, que mueve el cuello. - XII par o hipogloso: par motor, mueve la lengua.
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Las lesiones a este nivel van a producir anestesia o parlisis, segn si los nervios que estn afectados son sensitivos o motores, respectivamente. - Protuberancia: Se encuentra por encima del bulbo, rodeado por las meninges , y en relacin con el occipital, la silla turca, la arteria basilar, el IV ventrculo y el cerebelo. Tambin est formado por sustancia gris y sustancia blanca. A este nivel se da la surgencia del V par craneal o trigmino, que est encargado de controlar la accin de los msculos de la masticacin, as como de recoger la sensibilidad de la cara y las mucosas de la cara. Lesiones a este nivel van a producir falta de sensibilidad o imposibilidad de movimiento de las zonas que inervan. - Pednculos: Son dos columnas divergentes rodeadas por las meninges, que se encuentran por encima de protuberancia, y se relacionan con el hueso esfenoides y la silla turca por delante, con los tubrculos cuadrigminos ( a travs de la lmina cuadrigmina)por detrs y con las cintillas pticas por los lados. A este nivel est el acueducto de Silvio que comunica el IV ventrculo con el III ventrculo dentro del sistema ventricular del neuroeje, tal y como hemos visto anteriormente. Tambin se da la surgencia del III par craneal u oculomotor comn que se encarga de la motilidad ocular extrnseca (excepto de los msculos recto lateral y oblicuo superior) e intrnseca.. Una lesin a este nivel producir parlisis de estos msculos.
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- Tubrculos cuadrigminos: Son cuatro colculos, dos anteriores y dos posteriores, separados por un surco cruciforme, situados por encima de pednculos y que estn en relacin con el cerebelo y la glndula pineal, por la parte posterior y con la lmina cuadrigmina por delante. A este nivel se da la surgencia del IV par craneal o pattico, encargado de la motilidad del msculo oblicuo superior del ojo. Una lesin a este nivel produce parlisis de este msculo.
Figura 4.5.: vista anterior de troncoencfalo. (ref.26).
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- Sustancia reticular: Sustancia blanca formada por fibras de conexiones difusas y ncleos de sustancia gris dispersos por ella. Comienza en mdula espinal, recorre bulbo, protuberancia, pednculos, hasta hipotlamo y tlamo, donde termina. Tiene distintas funciones: Control locomotor: de los movimientos de coordinacin de cuello, tronco y ojos. Incluye las formaciones: FRPP (formacin reticular paraprotuberancial) encargada de los movimientos coordinados horizontales de los ojos y la icCLP (Ncleo intersticial de la cintilla longitudinal posterior) encargado de los movimientos coordinados verticales de los ojos. Control homosttico: que controla la presin arterial, el ritmo respiratorio y el ritmo cardiaco. Control de los estados afectivos en relacin con procesos vitales: como los estados de sueo y vigilia, los reflejos de alimentacin, etc. 3.1.5.- Meninges Son tres membranas fibrosas o serosas que rodean el SNC, y que forma parte funcional de dicho sistema, realizando funciones de amortiguacin. Son las siguientes: Duramadre o paquimeninge. Es la ms externa, y ms prxima al crneo. Aracnoides. Es la membrana intermedia. Piamadre. Es la ms interna y prxima al cerebro
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Entre ellas quedarn tres espacios: Epidural: Entre el estuche seo y la duramadre. Subdural. Entre duramadre y aracnoides. Subaracnoideo. Entre aracnoides y piamadre, ste contiene el lquido cefalorraqudeo 3.1.6.- Va visual La va ptica (fig.4.6.) comienza en la retina, considerndose a las clulas ganglionares como las primeras neuronas sensitivas. Las fibras de retina nasal y temporal van por separado. A la salida del globo ocular estas fibras se unen formando el nervio ptico, que se extender hasta el quiasma donde se cruzarn las fibras nasales de ambos ojos. Este cruce de fibras ser el primer punto importante para que produzca la visin binocular. Estas fibras formarn las cintillas pticas, que se dirigen hacia el cuerpo geniculado lateral. El cuerpo geniculado lateral, est formado por seis capas concntricas, constitudas por clulas magno(capas 1 y 2) y parvo (capas 4,5 y 6).En l se lleva a cabo el relevo de la neurona. La fibras nasales de un ojo se unen con las temporales del otro, de manera que a partir de aqu cada punto del espacio est integrado binocularmente, por ello se da el segundo paso de la estereopsis. Las fibras que salen de CGL constituyen las radiaciones pticas que transmitirn la informacin hasta la corteza visual.
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La informacin llega a al rea V1 de corteza, donde se empaquetar y se distribuir por atributos hacia el resto de reas del cortex visual.
Figura4.6.: Va visual (ref.26).
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3.2.- Definicin de traumatismo craneoenceflico El traumatismo craneo-enceflico incluye a toda lesin orgnica o funcional del crneo y su contenido, de naturaleza no degenerativa, producida por una violencia exterior. Este dao incluye el de las partes blandas y pericraneales. Se producen fuerzas de movimiento primarias de aceleracin (una fuerza golpea el crneo) y de deceleracin (el crneo golpea contra algo, como por ejemplo, el suelo). Cuando se produce este deslizamiento intracraneal por el impacto, se est produciendo rotura de pequeos vasos cerebrales que provocarn hematomas intracraneales, aumento de la presin intra-craneana, comprimindose el troncoencfalo, as como compresin venosa, compresin de los vasos nerviorum y edema; todas ellas van a ser lesiones cerebrales secundarias al traumatismo inicial. Vemos pues, que las lesiones se deben al cambio de velocidad y al efecto de contragolpe en el polo opuesto a la zona de impacto de la fuerza, as como al movimiento en latigazo que se produce en la cabeza y el cerebro. . 3.3.- Examen neurolgico 3.3.1.- Anamnesis El examen neurolgico lo comenzaremos realizando una anamnesis, debemos hacerlo directamente al paciente si est consciente, y en caso contrario al personal que atendi al paciente en el lugar de los hechos o a posibles testigos que presenciaran el traumatismo.
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Preguntaremos sobre diferentes hechos: Si fue un accidente, consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de conciencia. La existencia de prdida de conciencia, si despert tras el golpe o fue capaz de relatar los hechos. El tiempo que dur la inconsciencia. Si existieron vmitos. La presencia de cefalea global, o slo dolor en la zona contusa La ingestin de algn medicamento o alcohol.
Posteriormente se pasar a realizar el propio examen neurolgico. Habr que evaluar si existen desgarros del cuero cabelludo, fracturas compuestas del crneo o signos de fractura de la base del crneo. 3.3.2.- Determinacin del estado de consciencia La severidad de la lesin cerebral puede establecerse mediante la evaluacin del nivel de consciencia, funcin pupilar y dficit motor de las extremidades (Escala de Glasgow). ESCALA DE COMA DE GLASGOW Apertura Ocular Espontneo Al ser llamado Al dolor Ninguna 4 3 2 1 Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza dolor Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna Respuesta Verbal 6 orientada 5 Desconectada 3 Incomprensible 2 Ninguna 1 5 4 2 1
4 Respues. inapropiada 3
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De acuerdo a esta escala, los traumatismo craneanos pueden ser clasificados en: Leve: Glasgow 14-15 Moderado: Glasgow 9-13 Severo: Glasgow 3-8
Esta valoracin pierde validez en el paciente que haya ingerido alcohol o que est bajo el efecto de drogas. 3.3.3.- Evaluacin pupilar Se realizar tambin una evaluacin pupilar, en la que se observar simetra, calidad y respuesta al estmulo luminoso. Cualquier asimetra mayor de 1 mm ser atribuida a lesin intracraneal, con pocas excepciones el agrandamiento pupilar se produce en el lado de la lesin (hernia uncal). Lesiones cerebrales difusas pueden tambin producir asimetra pupilar. La falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral es generalmente un signo de pronstico desfavorable en adultos con lesin cerebral severa. A nivel ocular, las lesiones oculares obvias, asimetra pupilar y arreflexia, pueden traducir hemorragia de vtreo como resultado de presin intracraneal aumentada o lesin directa vitral-retinal o transeccin de los nervios pticos intracraneales asociados a fractura basilar. El examen de fondo de ojo es usualmente normal en los momentos siguientes al trauma craneano, los signos de papiledema pueden aparecer despus de varias horas, generalmente de 10 a 12 horas.
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3.3.4.- Trastornos motores Debemos hacer tambin una evaluacin motora, en pacientes que pueden cooperar se observar asimetra en el movimiento en respuesta a un estimulo doloroso. En pacientes con lesin craneal severa, es ms difcil de apreciar el trastorno motor. Otros trastornos posibles son la ausencia del reflejo corneal, lo cual puede indicar disfuncin pontina o lesin de los nervios craneales V y VII, en el reflejo oculoceflico la respuesta es dependiente de la integridad de las conexiones entre el aparato vestibular, puente y ncleos cerebrales del III y VI nervio. Esta evaluacin no debe ser realizada en pacientes con lesin en columna vertebral. 3.4. Clasificacin de TCE Podemos valorar el TCE dependiendo de varias caractersticas, vamos a hacer inicialmente una clasificacin que posteriormente desarrollaremos: 1. Abierto o cerrado 2. Prdidas de consciencia o coma 3. Lesiones de crneo: Fracturas Lineales Deprimidas De la base Fstula de lquido cefalorraqudeo Hernias cerebrales
4. Meninges -
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5. Lesiones del encfalo Primarias Secundarias Hematomas intracraneales
6. Lesiones de los nervios craneales 7. Edema cerebral 3.4.1.- Abierto o cerrado - T.C.E. cerrados Dejan la duramadre ntegra, independientemente de las lesiones esquelticas o viscerales. Se pueden producir fracturas de los huesos craneales. - T.C.E. abiertos Son el resultado de penetracin o trauma lo suficientemente importante como para romper la duramadre, lo que facilitar la infeccin. 3.4.2.- Nivel de consciencia o coma - Prdida de consciencia Se pierde esta durante un mximo de 30 minutos. - Coma Prdida de consciencia durante ms de 30 minutos, con un trastorno del estado de vigilia, es decir, una disminucin de la reactividad del organismo a los estmulos externos.
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3.4.3.- Lesiones del crneo: Fracturas - . Lineales Suelen extenderse desde la zona de impacto hacia la base del crneo. Son las que, con mayor frecuencia, se asocian a hematomas subdurales o epidurales. No suelen requerir tratamiento quirrgico. - Deprimidas: Es una fractura con hundimiento del crneo. stas, requerirn tratamiento quirrgico mediato. De acuerdo a la localizacin van a dar signos neurolgicos focales como son; dficit motor y sensitivo de tipo cortical, difasias, defecto en los campos visuales, etc. - De la base del crneo: Son las ms complicadas, ya que pueden producir prdida de lquido cefalorraqudeo, neumocfalo o fstula carotidea-cavernosa. 3.4.4.- Lesiones de las meninges - Fstula del lquido cefalorraqudeo Es causada por el desgarro de las meninges y su apertura. El LCR puede escurrir por el conducto auditivo externo o por la nariz a travs de la trompa de Eustaquio. - Hernia cerebrales Desplazamiento de tejido cerebral desde su localizacin habitual irrumpiendo en otros espacios cerebrales, comprimiendo la estructura de estos
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3.4.5.- Lesiones del encfalo - Primarias Producidas en el momento mismo del impacto. Pueden ser: Focales: por lesin directa de una estructura localizada, evaluable por T.A.C. o R.M.N. Pudiendo ser stas a. Laceraciones: Heridas con disrrupcin de la duramadre y el parnquima cerebral b. Contusiones: Focos corticales de necrosis y hemorragias petequiales mltiples, en los que se conserva la integridad de la duramadre. Con frecuencia se asocia una hemiparesia o una desviacin de la mirada de forma similar a un ictus de la arteria cerebral media. Si la contusin es de gran tamao, se produce como efecto secundario edema progresivo causando coma y signos de compresin secundaria del tronco enceflico. Difusas : no son lesiones especficas; edemas, estiramiento, lesiones en axones, etc. Pudiendo ser: a. Conmocin cerebral: prdida transitoria de conciencia que se asocia a un breve periodo de amnesia, sin lesiones morfolgicas apreciables. b. Lesin de los axones difusa: se produce preferentemente por mecanismos de aceleracin-desaceleracin sobre todo de tipo rotacional.
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c. Hemorragia subaracnoidea: extravasacin sangunea en el espacio subaracnoideo. - Secundarias Son consecuencia de las lesiones primarias, referido a las lesiones isqumicas. Hematomas intracraneales Hay tres tipos: a. Subdural: Hay hemorragia entre la aracnoides y la duramadre, en el espacio subdural. Presentan un cuadro de cefalea, confusin y somnolencia que evoluciona hacia el coma, aumento del tamao pupilar y hemiparesia. b. Epidural: Hay hemorragia entre el crneo y la duramadre, en el espacio epidural. El cuadro que presenta es similar al del hematoma subdural, pero con mayor rapidez. c. Intracerebral: Hay hemorragia en el plano profundo de los hemisferios cerebrales. 3.4.6. Lesiones de los nervios craneales Como vimos anteriormente, la surgencia de la mayora de los pares craneales se da en troncoencfalo. Cuando se produce un traumatismo craneoenceflico, la fuerza del choque puede afectar a este nivel comprimiendo la salida de los pares craneales ya sea debido a un edema, hemorragia o desgarrndolos y provocando una alteracin de sus funciones.
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CASOS CLINICOS
Las fuerzas de traccin del traumatismo, son especialmente dainas para los nervios olfatorio, ptico, motor ocular comn y acstico. La va visual puede tener afectacin a cualquier nivel como consecuencia de estos traumatismos, bien como una lesin primaria o como una respuesta secundaria a la lesin, el efecto y la gravedad de este depender de la zona daada y el tipo y magnitud de la lesin. 3.4.7.- Edema cerebral Puede deberse a un aumento considerable de la presin capilar o lesin del endotelio capilar, pero la causa ms comn es debida a una contusin cerebral, en la los tejidos cerebrales y capilares estn traumatizados y el lquido cerebral se escapa hacia los tejidos lesionados. 3.5.- Lesiones secundarias 3.5.1.- Sistmicas Son las que afectan a todo el organismo. Disminucin de la tensin arterial. Hipoxemia: oxigenacin deficiente de la sangre. Hipercapnia: cantidad excesiva de anhidrido carbnico en sangre. Anemia: Deficiencia de glbulos rojos. Hipertermia: Incremento de la temperatura corporal. Disminucin de Sodio en sangre. Incremento o disminucin de la glucosa en sangre. Sndrome de Disstres respiratorio agudo: Las personas que presentan este sndrome tienen como sntomas disnea, taquipnea
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CASOS CLINICOS
y crepitaciones en auscultacin. Se asocia a lesiones pulmonares directas y procesos sistmicos que secundariamente producen lesin del pulmn. En el estudio radiolgico presenta patrn adveolar en tres o cuatro cuadrantes. El intercambio gaseoso est disminuido (hipoxemia grave refractaria); presentan presin capilar pulmonar menor de 16 mmHg y una dissssminucin de compliance pulmonar (menos de 40 ml/ cm H2O). Shock hipovolmico: Es una condicin potencialmente mortal que se presenta cuando el corazn es incapaz de suministrar suficiente sangre al cuerpo a causa de prdida de sangre o volumen sanguneo inadecuado. cuerpo no est recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar dao en mltiples rganos. Requiere tratamiento mdico INMEDIATO y puede empeorar muy rpidamente, 3.5.2.- Intracraneales Son las que se producen dentro del crneo. Incremento de la Presin Intracraneal: puede comprimir las arterias y venas cerebrales, produciendo una disminucin del aporte de oxgeno (isquemia cerebral). Convulsiones. Edema cerebral: inflamacin o acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. Hiperemia : acmulo de sangre. Hematoma cerebral tardo. Diseccin de la arteria cartida.
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CASOS CLINICOS
3.5.3. Secuelas - Precoces Hernia cerebral Infeccin : el paciente ser ms propenso a ellas siempre que se haya producida una herida abierta, o cualquier tipo de desplazamiento de teijdo a una zona que no le corresponde.
- Tardas: Lesin isqumica (falta de oxgeno en los vasos). Infeccin Convulsiones Cefalea Hidrocefalia Fstula en el lquido cefalorraqudeo Sndrome Post-conmocional. Este sndrome aparece despus de semanas o meses, no guarda relacin con la magnitud del trauma, se presenta despus de traumatismos leves o graves. El paciente se queja de cefalea de inicio brusco, global y pulstil preferentemente en la regin occipital o frontal, acompaado de hipersensibilidad al ruido, mareos y vrtigos, intolerancia a los lugares con mucha gente, insomnio, cansancio fcil y bajo rendimieto en el trabajo. Alteraciones neouropsicolgicas Segn estudios realizados, la duracin de la amnesia postraumtica, ha sido relacionada con variables como: el coeficiente de inteligencia, funcionamiento cognitivo en general, existencia de problemas persistentes de memoria, gravedad de las alteraciones psicosociales y la situacin laboral posterior.
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CASOS CLINICOS
En pacientes que han sufrido un cuadro de coma, la recuperacin hasta volver a poder realizar una vida completamente normal es larga, incluso en ocasiones, una recuperacin completa no es posible. Existen distintos posibles grados entre el coma de Glasgow y el alta : - Grado 1 : Se da una buena recuperacin con reincorporacin en la actividad previa. - Grado 2 : Se da una moderada incapacidad. Puede hacer tareas diarias pero no reintegrarse al trabajo o a los estudios. - Grado 3 : Incapacidad severa. Necesidad de asistencia para sus tareas diarias, pero no cuidados institucionales. - Grado 4 : estado vegetativo. - Grado 5 : Muerte.
3.6.- Traumatismo de nuestro paciente Despus de haber visto toda la clasificacin, podemos determinar el tipo de traumatismo craneoenceflico sufrido por nuestro paciente. Siendo ste un traumatismo craneoenceflico cerrado, con prdida de consciencia por un tiempo mayor a 30 minutos, es decir, con coma,. Adems present fractura lineal de crneo en la parte occipital, y lesin enceflica primaria focal contusiva en la parte frontal, con hematoma subdural agudo en esta zona. Por otro lado, se produjeron lesiones vasculares secundarias al traumatismo, as como compresin de los pares craneales por el traumatismo y edema difuso por colapso de las cisternas mesenceflicas.
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CASOS CLINICOS
En general, vemos cmo el lbulo frontal tiene un papel muy importante en el comportamiento, sobre todo en cuanto a la conducta socialmente adquirida, que ser la que ms se afecte en caso de un dao en esta rea. Los pacientes con lesiones en este lbulo tendrn, por tanto, desrdenes de personalidad, se puede producir un deterioro de la memoria hasta el punto de llegar a la demencia, frecuentemente acompaado de una fuerte inercia fsica; declinacin del intelecto, empleo de lenguaje inapropiado, conducta antisocial tal como le ocurri a nuestro paciente
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CASOS CLINICOS
CASO CLNICO 4.- EXAMEN VISUAL

4.1.- Anamnesis L.P.T. acude a consulta el 9/12/2003, momento en el que ha finalizado la rehabilitacin de su pierna derecha y an est siendo tratado por el neurlogo. En ese primer momento la actitud del paciente es bastante desinhibida, locuaz y con cierto grado de agresividad en sus palabras, todo ello puede ser provocado por ese dao frontal sufrido. En este momento el paciente refiere ver distorsionado en mirada extrema izquierda, notndolo sobre todo al afeitarse. Adems refiere cansarse al leer durante ms de 30 minutos seguidos. 4.2.- Preliminares Los resultados optomtricos encontrados en ese primer momento fueron: - Motilidad ocular: Al realizar los movimientos de seguimiento, el paciente realiza prdidas de fijacin con las consecuentes refijaciones. Cuando realizamos los sacdicos, observamos que stos son hipermtricos.
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CASOS CLINICOS
- Punto prximo de convergencia: No tiene dificultad para la realizacin de la prueba, su convergencia es hasta la nariz. - Pruebas de fusin: Filtro rojo: el paciente ve dos figuras en endo, pero logra fusionarlas. Estereopsis (Fig.4.7.): el paciente aprecia cinco figuras, de las diez presentadas.
Figura 4.7.: Prueba de Estereopsis - Cover test: cc Lejos Cerca sc EF
Existiendo tendencia endofrica. - Campo Visual En la evaluacin, se aprecia que existe un pequeo escotoma en campo derecho superior del ojo izquierdo. ste punto se corresponde con la retina temporal inferior del OI.
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CASOS CLINICOS
- Pupilas Las pupilas del paciente son redondas, iguales y responden a la luz y a la acomodacin. - Oftalmoscopa Dentro de los lmites normales. 4.3.- 21 Puntos - Queratometra: OD 44.50 X 45.50 180 OI 44.50 X 45.50 180 7.60 x 7.40 mm 7.60 x 7.40 mm AC = -1.00 180 AC = -1.00 180
- Forias: - Visin lejana: 5? endoforia. - Visin prxima: 6? endoforia. - Foria vertical: ortoforia. Existiendo una tendencia endofrica por parte del paciente. - Retinoscopa: OD OI +0.75 esf +1.00 esf -0.50 cil -0.75 cil 180 180
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CASOS CLINICOS
- Subjetivo: OD +0.75 esf OI +1.00 esf -0.25 cil 180
- Foria de cerca con la refraccin: 3? endoforia. Corroborndose la tendencia endofrica del paciente. - Cilindros cruzados fusionados Se da fluctuacin de la acomodacin. - Vergencias: Base interna: 16/18/12 Base externa: Suprime el ojo derecho.
Siendo estos rangos de vergencias disminuidos con respecto de la norma. - ARN/ARP: ARN: +2.00/+3.00/+2.25 ARP: -1.75/-3.25/-2.50
Estos valores se consideran dentro de la norma. - Flippers: Binocular: 10 cpm ( nota que le cuesta ms aclarar las lentes negativas). Estando estos valores dentro de la norma.
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4.4.- Pruebas preceptuales 4.4.1.- T.V.P.S. Evala la capacidad visual de percepcin.(fig. 4.8.). El test empleado fue el de nios, que evala nios hasta 12 aos y 11 meses. Los resultados obtenidos fueron: Discriminacin visual: edad perceptual de 9 aos y 7 meses. Memoria visual: disminuida para su edad, edad perceptual de 9 aos y 7 meses. Relaciones visuo-espaciales: edad perceptual de 12 aos y 8 meses, ligeramente disminuida para su edad. Constancia visual de forma: edad perceptual mxima para este test. Memoria visual secuencial: edad perceptual muy disminuida para su edad, equivalente a 7 aos. Figura-fondo visual: edad perceptual mxima para este test. Cerramiento visual: edad perceptual mxima para este test.
Figura 4.8.: Resultados del TVPS
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CASOS CLINICOS
4.4.2.-Test Monroe III Evala la memoria visual, as como si existe un problema de visualizacin o de representacin grfica. El resultado obtenido fue que el paciente realiz una puntuacin de 7.5, equivalente a una edad perceptual de 7 aos. 4.4.3.- V.M.I. Utilizado para diagnosticar problemas de coordinacin ojo-mano. El resultado obtenido, fue que la edad perceptual para esta habilidad es de 6 aos y 6 meses. 4.4.4.- Test de Gardner Evala la direccionalidad. Se realiz el test central, o de reconocimiento, dando una puntuacin de 5%, la cual estara muy disminuida para la edad del paciente. 4.4.5.- Test de V.A.D.S. Evala la diferencia de entrada entre la informacin visual y la auditiva, as como la diferencia entre la respuesta oral y escrita; indirectamente tambin evala la memoria visual. El resultado obtenido fue la mxima puntuacin del test, excepto para la parte de entrada de informacin visual y respuesta oral, habilidad que estaba ligeramente disminuida.
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CASOS CLINICOS
4.5.- Diagnstico y plan de tratamiento 1. Refraccin: Hipermetropa y leve astigmatismo mipico, que no se compensa por no tener sntomas el paciente y tener buena agudeza visual tanto en visin lejana como en visin prxima. 2. Visin binocular: Se da tambin ineficacia de la visin binocular debida al traumatismo, por lo que se le recomienda seguir un programa de Entrenamiento Visual en nuestro centro. 3. Salud ocular: se encuentra dentro de los lmites normales, de modo que se recomienda revisin anual.
5.- TRATAMIENTO
5.1.- Entrenamiento Visual Dados los resultados optomtricos obtenidos en el examen, se le recomend al paciente la realizacin de un programa de Terapia Visual individualizado, con 1h a la semana de ejercicios en consulta, adems de la realizacin de ejercicios en casa durante unos veinte minutos diarios, 6 das a la semana. Las metas optomtricas que se plantearon en el momento de iniciar las sesiones de Entrenamiento Visual fueron: Mejorar la motilidad ocular. Mejorar el sistema acomodativo. Solucionar la ineficacia del sistema binocular. Las metas del paciente para el Entrenamiento Visual fueron: Poder afeitarse bien. Que no se le salten los renglones al leer.
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CASOS CLINICOS
La Terapia Visual se plante para realizarse en tres etapas: monocular (trabajando con igual intensidad las habilidades de uno y otro ojo en este caso), biocular (trabajando con los dos ojos a la vez pero por separado) y binocular (los dos ojos trabajan a la vez y coordinados). Las habilidades a tratar dentro del programa de Terapia Visual han sido: Motilidad Ocular. Mediante ejercicios que mejoren sus sacdicos y sus seguimientos, tanto voluntarios, como reflejos. Como pueden ser, la pelota de Marsden, cartas de Hart sacdicas, motilidad forzada, etc... Acomodacin y flexibilidad de enfoque. Mejorando estas habilidades con ayuda de lentes de potencia negativa, puntero, rejilla, etc.. Discriminacin Visual. Utilizando material como el Taquitoscopio, Paquetry, Geoboards o Caja de Sensaciones. Memoria Visual y Memoria Visual secuencial. Entrenando ambas habilidades mediante el uso del Taquitoscopio, Visual Memory, Paquetry (Fig. 4.9.),etc...
Figura4.9.: Entrenamiento de la memoria visual secuencial

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CASOS CLINICOS
Relaciones visuo-espaciales. Con hojas de puntos, Geoboars, etc. (fig.4.10.).
Figura 4.10.: Giros con Geoboars.Equilibrio. Para intentar eliminar la sensacin de mareo el paciente, realizamos ejercicios, tanto en el suelo, como en barra de equilibrio ayudndonos de los prismasde Yocked (fig. 4.11.).
Figura 4.11.: Equilibrio en suelo con prismas de Yocked
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CASOS CLINICOS
Visin perifrica. Estimulamos su visin perifrica, en todos los ejercicios, y concretamente, trabajando con el Acuvisin y con la carta de Hart central.
Figura 4.12.: Visin central-perifrica. Durante todo el proceso de entrenamiento visual, se le dio al paciente un importante refuerzo positivo, que fue necesario para mejorar el rendimiento del paciente. Tambin se le aconsej la necesidad de buscar ayuda psicolgica, para mejorar su estado anmico. La Terapia no lleg a completarse, por motivos laborales del
paciente, cesando sta en la etapa monocular. Se acord con el paciente la reanudacin de la Terapia cuando l tuviera disponibilidad de horario.
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CASOS CLINICOS
5.2.- Revisin Optomtrica Una semana antes del cese de la Terapia, se realiz una revisin optomtrica al paciente, obtenindose los siguientes resultados: 5.2.1.- Preliminares - Agudeza Visual: LEJOS OD OI - Motilidad: Los seguimientos fueron simples, precisos, extensos y concretos. Los movimientos sacdicos realizados fueron correctos. - Punto prximo de convergencia: Su convergencia fue hasta la nariz, estando este valor dentro de los lmites normales. - Pruebas de fusin: - Filtro rojo: Ve dos figuras momentneamente en lejos, que luego pasan a una y en cerca ve una sola luz. - Estereopsis: con el test de Randot se midieron 70 de arco, existiendo mejora con respecto al examen inicial del paciente. 1.2 -2 1.2 -1 CERCA 1.0 1.0
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CASOS CLINICOS
- Cover Test: CC LEJOS CERCA SC ortoforia exoforia
Considerndose estos valores como normales. - Campo Visual Se le repitieron las pruebas de campos visuales y se confirm la existencia de un pequeo escotoma en campo derecho superior del ojo izquierdo. - Pupilas Las pupilas que presenta el paciente son iguales y redondas y reaccionan a la luz y a la acomodacin. 5.2.2.- 21 puntos - Queratometra OD OI - Forias Lejos: 3 endoforia. Cerca: 8 endoforia. 7.60 X 7.40 7.60 X 7.40 44.50 X 45.50 44.50 X 45.50 180 180
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CASOS CLINICOS
- Retinoscopa OD OI - Subjetivo OD Neutro OI Neutro - Cilindros cruzados fusionados: No existen fluctuaciones acomodativas. - Vergencias: Base interna: 16/24/8 Base externa: Suprime el ojo derecho. +1.50esf neutro -1.50cil -0.50cil 180 180
Siendo estos rangos de vergencias disminuidos con respecto de la norma. - ARN/ARP: ARN: +2.50/+3.75/+3.00 ARP: -1.25/-4.25/-2.25
Estos valores se consideran dentro de la norma. - AC/A 8/1 Se considera un valor algo elevado.
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CASOS CLINICOS
- Flippers: Binocular: 11 cpm. Estando estos valores dentro de la norma. Consideramos que las habilidades visuales del paciente han mejorado, pero todava debera seguir entrenndolas, para conseguir la estabilidad de su visin binocular.
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6.- CONCLUSIN
Como hemos visto a lo largo de este caso, los pacientes con traumatismo craneoenceflico pueden tener afectadas una gran variedad de habilidades, dependiendo de la zona y gravedad de la lesin; de modo que tomar gran importancia el tratamiento de estos pacientes por parte de un equipo multidisciplinar. El tratamiento de estos pacientes depender de la determinacin exactaa de las lesiones y de las consecuencias funcionales de stas. Desde el campo de la Optometra podemos ayudar a estos pacientes, partiendo de un exhaustivo examen visual y valorando todas las habilidades oculares, as como aquellas habilidades preceptales que estn relacionadas con la visin. Para ello tenemos a nuestro alcance una gran variedad de tcnicas e instrumental, como puede ser lentes, prismas, oclusin, filtros, y sobre todo, el entrenamiento visual, con la intencin de lograr una reorganizacin del sistema visual del paciente para que pueda usar su visin del modo ms eficaz posibles. Por ltimo es muy importante el refuerzo positivo dado a estos pacientes, ya que deben adaptarse a las nuevas circunstancias de vida tras el traumatismo sufrido
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CASOS CLINICOS
CONCLUSIN FINAL
CONCLUSIN FINAL
Despus de estos cuatro casos, podemos comprobar que es de gran importancia en todo tratamiento: Obtener la mxima informacin relacionada con la queja principal del paciente., para llegar al diagnstico y poder elaborar un tratamiento personalizado. Habr que tener en cuenta que los objetivos del paciente sean realistas., as como la motivacin y dedicacin necesaria para que el tratamiento sea exitoso.
Los tratamientos son especficos para cada paciente, por lo que no es posible elegir unas pautas fijas para todos los casos, pero s, siguiendo un orden lgico de desarrollo.
Debemos considerar que realizar el tratamiento establecido, no siempre nos lleva a alcanzar todas las metas propuestas inicialmente, pues no debemos olvidar, que estamos actuando sobre un organismo en constante cambio.
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CASOS CLINICOS
BIBLIOGRAFA Y REFERENCIA DE FIGURAS
BIBLIOGRAFA Y REFERENCIAS DE LAS FIGURAS
CASO I: DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA
1- CAPUANO, C. J.; LUCHS, J. I.; KIM F. Segmento anterior. Los requisitos en Oftalmologa.Madrid: Harcourt S.L. 2.001, 327 p.84-8174515-4 2- CARRERAS FIL, M G.. Adaptacin de las lentes de contacto rgidas permeables al gas en una distrofia corneal ectsica. Caso Clnico. Gaceta ptica n 373. Colegio Nacional de pticos-Optometristas. Julio/ Agosto 2.003 3- GONZLEZ-CAVADA BENAVIDES, J Degeneracin Marginal . Pelcida. Manejo Optomtrico con lentes de contacto. Gaceta ptica n 378. Enero 2.004. Colegio Nacional de pticos Optometristas. 4- KANSKI, JACK J. Oftalmologa Clnica. 3rd ed.Barcelona: Mosby, 1.995, 430 p.. 84-8174-166-3 5.a- VILLA COLLAR, C. Distrofias Corneales Ectsicas. Gaceta ptica n 365. Colegio Nacional de pticos Optometristas. Noviembre 2.002. 5.b-VILLA COLLAR, C. Topografa Corneal. Casos Clnicos. Gaceta ptica n 366. Diciembre 2.002. Colegio Nacional de pticos y Optometristas.
146
CASOS CLINICOS
CASO II: ORTOQUERATOLOGA 6- BAUSH AND LOMB COMPANY. Gua de ortoqueratologa nocturna. Segunda ediccin. 2.003. 7- SEGARRA, M, ZABALA, N,. Influencia del tratamiento
ortoqueratolgico sobre la visin binocular.Madrid. Centro de Optometra Internacional. Junio 1998. 8- VILLA COLLAR, C.. Ciruga refractiva para pticos optometristas. Madrid. ed. Colegio Nacional de Optometrstas. 2.001. 84-931753-1-5.
CASO III: LC EN POSTCIRUGA 9- HERRERO HERNNDEA, S.. Adaptacin de lentes de contacto RGP de geometra inversa en pacientes post-LASIK. Caso clnico. Gaceta Optica. N 370. Colegio Nacional de pticos y Optometristas. Abril 2.003. p. 20-26. 10- MARTN HERRANZ, R.. Ciruga Refractiva y Optomtrica, Gaceta Optica. N 350. Colegio Nacional de pticos y Optometristas. Junio 2.001. p.10-15. 11- SALGADO FERNNDEZ, A. y VILLAR COLLAR, C.. Deslumbramiento, halos y starbust despus de LASIK: Pueden las lentes de contacto ser una opcin de tratamiento. Gaceta Optica ,N 376. Colegio Nacional de pticos y Optometristas Noviembre 2.003. p. 10-16.
147
CASOS CLINICOS
Pginas WEB 12- www.mx.geocities.com/drSalazan/cirugs.html 13- www.opticaunicam.es 14- www.clinicareinoso.com/info 15- www.drairaider.com 16- www.baylorvision.com/espaol 17- www.oftalmos.com/cel.html 18- www.galabsite.com (by Lee YongnSoon ) 19- www.clspectrum.com ( Loretta B. Szczotka ) 20- www.indalia.es/sociedadad/salud/reportajes/16884
CASO IV: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO 21- BLESA GONZALEZ, R., ILLA SENDRA, I., ROVIRA GOLS, A.. Tcnicas de exploracin y diagnstico en neurologa. Barcelona. Salvat. 1990. 84-345-1942-9. 22- CABRANES AZCONA, M..Tesis doctoral, Diagnstico y tratamiento de las alteraciones visuales en pacientes con lesiones cerebrales adquiridas. Oxfort International University
148
CASOS CLINICOS
23- DANTAS, A.M.. Tratado de neurologa.1 e.d.. Jims. 1985. Barcelona. 84-7092-264-5 24- ECHEVARRIA GARIN. Diplomado en enfermera. Traumatismo craneoenceflico. Hematoma intracraneal. Lesiones de la mdula espinal. 25MARTIN, TIMOTHY J.. CORBETT, JAMES
J..Neurooftalmologa. Los requisitos en oftalmologa. Barcelona. Harcourt S.A.. 2.001. 84-8174-514-6. 26- NETTER, F.H.,Coleccin CIBA de ilustraciones medicas.. 1 ed. Barcelona: SISTEMA NERVIOSO anatoma y fisiologa. Tomo I/1Salvat. 1988. 235 p. 84-3451442-7 27- P. PATTEN, J.. Diagnstico diferencial neurolgico. Argentina. Ateneo. 1977. p.75-84. 28- PUERTA FONOLLA, A.J. ET AL. Neuroanatoma. Tomo II. Pregrado. Madrid. 1986 29.a- ROZMAN, C., FARRERAS VALENTI, P.. Medicina interna. Vol. 1. undcima edicin. Barcelona. Editorial Doyma. 1988. 84-7592-149-3 29.b- ROZMAN, C., FARRERAS VALENTI, P.. Medicina interna. Vol. 2. undcima edicin. Barcelona. Editorial Doyma. 1988. 84-7592-149-3 Pginas WEB 30www.sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/neurociruga/volu men1/trauma_encefl.htm 31- www.iespana.es/apuntesanatomia/neuro/areaalb.htm.
149
CASOS CLINICOS
32- www.drscope.com/pac/mg/b2/mgb2_p33.htm 33- www.Igb.es/neurologa/atlas/areas/areas.htm 34- www.dercochascip.com.ar/neuro/areas.htm 35- www.infodoctor.org/neuro/cap7.htm. EZPETA, D.. Apuntes de neurologa. 36- http://es.geocitis.com/simplex59/traumatismocraneoencefalico.html MEININGER, V.. Como simplificar la neurologa, 1/Diagnstico topogrfico, 1/Diagnstico sintomtico. Laboratorios Dr. Esteve S.A. 37http://cocenfe.s/servicios/guia+salud/traumatismo+craneo+enccefalo%C3%allicos 38- http://infodoctor.org/neuro/cap3.html. Sndrome confusional y coma (apuntes de neurologa) 39http://www.cfnavarra.es/salud/anales/texto/vol20/suple3/suple15.html. Las funciones ejecutivas en pacientes con traumatismos craneoenceflicos severos y sin influencia en la adaptacin social y en la rehabilitacin. TIRAGU, J., PELEGRI, C., GOMEZ, C.. 40www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manual%20de%20%urgencias%20 y20%emergencias/travera.pdf. 41- www.cibarra.org/guias/218.html
150
CASOS CLINICOS
* DELGADO ESPINOSA J., MARTN ALVELO J.L. El queratocono y su correccin con lentesa de contacto Suplemento de Gaceta ptica N 307 Colegio Nacional de pticos Optometristas. 1997. Madrid
151

Casos Clínicos, Soluciones

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CASOS CLNICOS: SOLUCIONES

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MASTER en OPTOMETRA y ENTRENAMIENTO VISUAL

Dedicamos este trabajo a nuestros familiares y amigos.

CASO II: ORTOQUERATOLOGA

CASO IV: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

136 136 140 140 141 144

BIBLIOGRAFA Y REFENCIAS DE FIGURAS

CASO CLNICO I: DEGENERACIN MARGINALPELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

4.- EXAMEN OCULAR

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Figura 1.6.: Cuadro comparativo para el diagnstico diferencial de la D.M.P.

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Figura1.7.: Similitudes entre Queratocono y D.M.P.

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Astigmatismo Ejes del astigmatismo Excentricidad Perforacin Patrn topogrfico

Anillo de Fleischer Estras

S S, abundantes en estados avanzados

Figura1.8.: Diferencias entre D.M.P. y Queratocono:

Figura 1.9.: Topografa de un queratocono a la dcha. Y de una D.M.P. a la izqda.(ref.5.b).

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

6.- IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO DE ESTA PATOLOGA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Figura 1.11.: LC Soft-Perm. Una de las posibles adaptaciones para D.M.P.(ref.3).

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

CASO CLNICO 8.- EXAMEN

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Figura 1.14.: Topografas del paciente

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

- Retinoscopia OD OI - Subjetivo OD OI +0.75ESF-5.00CILa30 AV:0.1 Sombras en tijeras +2.00ESF-1.50CIL a 60

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Tipo OD OI K-cono Oxicon 30

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

Tipo OD OI Polycon II Oxicon 30

AVL 0.8 1.0

AVAO AVC AVAO 1.0 1.0 1.0 1.0

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

CASO CLNICO II: ORTOQUERATOLOGA

1.- HISTORIA DE LA ORTOQUERATOLOGA

2.- SELECCIN DEL PACIENTE

3.- PRUEBAS PREVIAS A LA ADAPTACIN

4.- PROCESO DE ADAPTACIN

Figura 2.2.: Fluorograma ideal de una lente de orto-k 1 banda

CASO CLNICO 5.- EXAMEN VISUAL

(43.25X44.50)165 D (7.80X7.60)165mm AC (-0.75)165

- Retinoscopa OD OI 1.75 esf 1.75 esf 0.50 cil 130

- Queratometra central en H y V OD OI (43.75X43.75)5 D (7.70X7.70)5 mm AC 0 D

(43.25X44.50)165 D (7.80X7.60)165mm AC (-0.75)165

CASO CLNICO III: LC EN POST-CIRUGA

Figura 3.2.: Intacs (ref.16).