Rev Bras Psiquiatr 2003;25(4):245-8

artigo especial

A prtica da psiquiatria forense na Inglaterra e no Brasil: uma breve comparao

The practice of forensic psychiatry in England and Brazil: a brief comparison
Elias Abdalla-Filhoa e Wolfram Engelhardtb
a

Departamento de tica e Psiquiatria Legal da Associao Brasileira de Psiquiatria. Braslia, DF, Brasil. bRoyal College of Psychiatrists (Reino Unido). Holloway, Londres, Inglaterra

Resumo

desenvolvida uma anlise comparativa entre a prtica da Psiquiatria Forense na Inglaterra e no Brasil. O objetivo promover reflexes sobre a conduo desta especialidade psiquitrica nos dois pases. Trata-se de um estudo dirigido especificamente para a rea criminal e sua abordagem realizada sob os pontos de vista legal, clnico e tico. As observaes realizadas na Inglaterra podem ser aplicadas tambm ao Pas de Gales, mas no ao Reino Unido como um todo, uma vez que legislaes diferentes so adotadas na Esccia e Irlanda do Norte. Conclui-se que, enquanto no Brasil necessrio um relacionamento mais prximo e integrado entre Psiquiatria e Lei, igualmente importante ter clareza do alcance e dos limites de cada um desses campos de abordagem para, assim, evitar o risco de se ignorar os limites dessa relao, que parece estar marcada por uma certa confuso no contexto ingls. Psiquiatria legal. tica. Brasil. Inglaterra. The authors make a comparative analysis between the practice of forensic psychiatry in England and in Brazil. The purpose is to stimulate the debare about the conduction of this psychiatric specialization in both countries. It is a study specifically addressed to the criminal area and its approach is carried out based on the legal, clinical, and ethical points of view. The observations made in England may be also applied to Wales, but not to the United Kingdom as a whole, since different legislation is adopted in Scotland and Northern Ireland. It concludes that while in Brazil there is a need for a closer and more integrated relationship between Psychiatry and Law, it is equally significant to clearly define the scope and the boundaries of each of these areas, as ignoring the boundaries between the two specialties could result in the risk of their relationship becoming confused, as appears to be the case in the English context. Forensic psychiatry. Ethics. Brazil. England.

Descritores Abstract

Keywords

Introduo
A Psiquiatria Forense pode ser definida de forma ampla e genrica como a Psiquiatria a servio da Justia, sendo o termo forense derivado da palavra frum. Essa especialidade aplicada tanto em indivduos supostamente portadores de transtorno mental que violam a lei, quanto em indivduos que necessitam de sua proteo, podendo ter um carter tanto pericial quanto teraputico. Neste estudo, aborda-se somente a Psiquiatria Forense aplicada rea criminal e ao indivduo autor de algum ato delituoso. Diferentemente das leis nacionais brasileiras dedicadas aos temas psiquitrico-forenses,1 que se aplicam igualmente a todo o pas, no se pode falar de uma nica Psiquiatria Forense braFonte de financiamento e conflito de interesses inexistente. Recebido em 10/3/2003. Aceito em 19/6/2003.

sileira, de um modelo homogneo, o que se configura em uma das maiores dificuldades iniciais enfrentadas por um estudo desta natureza. Conseqentemente, essa j pode ser considerada uma primeira diferena entre o campo no Brasil e na Inglaterra. Apesar de Coid et al2 tecerem crticas quanto desigualdade de condutas diagnsticas e teraputicas de profissionais em diferentes instituies psiquitrico-forenses inglesas, no se pode negar que exista na Inglaterra uma verdadeira rede pblica na rea de Psiquiatria Forense que atende a todo pas. Essa rede existe dentro do Servio Nacional de Sade que, por sua vez, subordinado ao Departamento de Sade e promove um padro relativamente homogneo de servios periciais e teraputicos.

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No Brasil, por outro lado, a heterogeneidade bastante evidente.3 As prprias instituies oficiais que realizam percias psiquitricas na rea criminal nos diversos estados esto subordinadas a diferentes rgos. Por exemplo: no Distrito Federal, o Instituto Mdico Legal, responsvel por tais percias, est vinculado Secretaria de Segurana Pblica, enquanto que no estado de So Paulo, este tipo de trabalho est subordinado tambm Secretaria de Justia. Ademais, em algumas situaes especiais, algumas universidades tambm so solicitadas a realizar percias. Outro ponto divergente do contexto ingls o fato de a maioria dos estados brasileiros no disporem de unidades de tratamento psiquitrico-forense, alm de serem inmeras as cidades brasileiras que no possuem peritos oficiais em psiquiatria forense. Para uma melhor compreenso deste estudo, os aspectos destacados foram analisados sob trs pontos de vista: legal, clnico (ou psiquitrico-forense propriamente dito) e tico. Aspectos legais No possvel realizar qualquer abordagem acerca da Psiquiatria Forense inglesa sem considerar seus aspectos legais. Embora tais aspectos sejam inerentes prtica forense, existe no sistema ingls,4,5 quando comparado ao sistema brasileiro, uma relao muito mais imbricada entre a abordagem mdica e a jurdica do comportamento criminal de um indivduo supostamente portador de algum transtorno mental. Diferentemente do que se tem no Brasil, na Inglaterra existe uma legislao especfica dirigida aos indivduos portadores de transtornos mentais que cometem atos delituosos.6 A Mental Health Act (MHA) 1983, atualmente em reviso7 , de acordo com Gunn & Taylor,5 a legislao que mais afeta os indivduos com transtornos mentais na Inglaterra e Pas de Gales. A MHA um documento elaborado de forma to intimamente ligada clnica que chega a listar as categorias de transtornos mentais e definir termos especficos, como por exemplo, o que retardo mental. No entanto, a MHA tambm cria definies de termos diagnsticos inexistentes na atual nomenclatura mdica, como transtorno psicoptico, e afeta diretamente o resultado de uma avaliao pericial. No Brasil, a legislao que aborda os diferentes aspectos psiquitrico-forenses de algum que viole a lei encontra-se inserida em diversos documentos legais, 8-10 no constituindo um documento inteiramente dirigido para a avaliao ou tratamento de seu possvel transtorno mental. A legislao brasileira, no interferindo na definio de termos mdicos, permite uma maior liberdade ao psiquiatra forense, uma vez que o perito pode conduzir uma discusso diagnstica do indivduo examinado seguindo critrios exclusivamente mdicos, cabendo ao juiz o direito de acatar ou no o laudo psiquitrico realizado. A relao entre a abordagem psiquitrica e jurdica de um determinado comportamento criminoso no Brasil mostra, por vezes, um distanciamento evidenciado, principalmente, pela estranheza das linguagens utilizadas por ambas as partes. O psiquiatra eventualmente se depara com quesitos procedentes do sistema jurdico que revelam uma expectativa deste sobre o laudo que se situa alm das reais possibilidades do profissional
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de psiquiatria. Por outro lado, no so raras as vezes em que o juiz, promotor ou advogado no conseguem entender com clareza o contedo de um laudo psiquitrico, por mais esmero e cuidado com que o mdico perito tenha elaborado este laudo. Pikona-Sapir et al,11 ao pesquisarem a extenso da concordncia entre as recomendaes mdicas contidas em um laudo psiquitrico e as decises judiciais em um determinado centro israelense, concluram que, em 99,4% dos casos por eles estudados, os juzes aceitaram a recomendao psiquitrica apresentada no laudo pericial. Embora no se tenha conhecimento de estudos dessa natureza no Brasil, a prtica revela que a recusa de um laudo psiquitrico por uma autoridade judicial representa uma pequena minoria dos casos, o que refora ainda mais a necessidade de uma comunicao de melhor qualidade entre os profissionais de Sade Mental e os profissionais do campo da Justia. Na Inglaterra, o imbricado relacionamento entre a legislao e o campo da Psiquiatria acaba por exigir um cuidado especial para evitar a existncia de confuso entre os referenciais mdicos e legais. Por exemplo, a definio legal de transtorno psicoptico na MHA, como Faulk4 enfatiza, no idntica ao transtorno de personalidade anti-social ou a qualquer outro transtorno de personalidade. Ainda assim, o diagnstico de transtorno psicoptico discutido em reunies clnicas como se pertencesse nosologia psiquitrica e tem tambm uma grande influncia sobre a recomendao dada pelos peritos em seus laudos. No entanto, tal diagnstico nunca escrito na concluso do laudo pelo simples fato de ele no existir na atual nomenclatura mdica, cabendo ao perito to somente comentar se o indivduo examinado preenche ou no os critrios legais desse transtorno. Isso faz com que nem mesmo uma discusso eminentemente clnica possa ser bem conduzida margem dos aspectos legais. Aspectos clnicos ou psiquitrico-forenses propriamente ditos Neste tpico, sero abordados os transtornos de personalidade e a dependncia qumica, em funo das diferenas significativas existentes entre os contextos nos dois pases. A imbricada relao j mencionada entre os aspectos clnicos e legais existente no contexto ingls no permite que este tpico se desenvolva s margens do contexto legal. Transtornos de personalidade e transtorno psicoptico Uma primeira diferena pode ser percebida pelos prprios termos, uma vez que no existe no Brasil o diagnstico de transtorno psicoptico, ao contrrio do que ocorre no contexto ingls. Apesar de se tratar de uma definio jurdica e no mdica, este termo produz na Inglaterra, como j explicado anteriormente, uma repercusso clnica bastante significativa. A MHA define o termo transtorno psicoptico como um transtorno ou incapacidade mental persistente, independente do nvel de inteligncia, que tambm resulta em uma conduta anormalmente agressiva ou seriamente irresponsvel. Este termo pode englobar qualquer transtorno de personalidade, mas o diagnstico clnico mais freqentemente associado a essa de-

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finio o de transtorno de personalidade anti-social. Porm, Cunningham & Reidy12 lembram que um diagnstico deste tipo especfico de transtorno de personalidade nem sempre indica um comportamento criminal. Outro ponto importante que, em funo de sua definio, um diagnstico de retardo mental no exclui um diagnstico de transtorno psicoptico, desde que o indivduo preencha os critrios legais para esse ltimo. No Brasil, os indivduos com transtorno especfico de personalidade anti-social, subtipo do transtorno de personalidade mais freqentemente associado prtica de atos delituosos, so considerados como tendo uma perturbao da sade mental, o que pode comprometer a sua capacidade de determinao, apesar da preservao da capacidade de entendimento. Essa avaliao feita pelos psiquiatras que estejam examinando o periciando e os coloca numa condio jurdica de semi-imputabilidade.13 Na Inglaterra, por outro lado, os pacientes com transtornos de personalidade, incluindo o tipo anti-social, podem ser considerados plenamente responsveis pelos crimes cometidos. Embora possam pleitear juridicamente absolvio em decorrncia de insanidade mental, muito difcil obt-la quando no se tem uma comorbidade de algum outro transtorno mental. Por outro lado, os pedidos de reduo de uma pena de homicdio doloso para homicdio culposo, baseado na responsabilidade diminuda, definida pela Homicide Act 1957, tm includo aqueles pedidos feitos com base em diagnstico de personalidade psicoptica. No entanto, trata-se de uma estratgia bastante arriscada, uma vez que os indivduos que tm essa reduo da responsabilidade e so enviados a um hospital psiquitrico de grande segurana enfrentam a incerteza da durao da internao e podem passar um nmero maior de anos do que algum que tenha sido condenado por homicdio doloso e apenado com uma sentena com uma data de libertao pr-determinada. Dependncia qumica No Brasil, a percia para constatao de dependncia qumica avalia no somente a capacidade que um indivduo tem de entender o carter criminoso de um determinado ato cometido, mas tambm a sua capacidade de se determinar em relao a esse entendimento. Isso implica na considerao no somente do elemento cognitivo, mas tambm volitivo de sua conduta. Em outras palavras, um indivduo que seja dependente qumico num grau moderado, apesar de poder ter preservada a capacidade de entendimento de seu comportamento delituoso, pode ter comprometida a sua capacidade de determinao em relao ao uso da droga da qual dependente, por no conseguir resistir ao impulso do consumo da mesma. Essa avaliao clnica tem uma repercusso jurdica no sentido de coloc-lo numa condio de semi-imputabilidade ou diminuio de sua responsabilidade penal,14 sendo raros os casos de abolio total da responsabilidade penal em funo da gravidade do quadro de dependncia. Na Inglaterra, no entanto, a avaliao pericial considera to somente o aspecto cognitivo, ou seja, busca-se saber se o indivduo apresentava condies de entender a ilicitude do seu ato. No se leva em considerao o impulso irresistvel dian-

te da vontade de consumir a droga. Uma das explicaes dadas para que seja dado esse direcionamento ao exame o fato de que o incio do uso da droga em questo se deu presumivelmente de forma voluntria e com plena conscincia, pelo indivduo, dos riscos inerentes ao uso. Conseqentemente, no contexto ingls, os indivduos que apresentam um quadro de dependncia qumica so considerados plenamente responsveis por crime caracterizado pelo consumo da droga da qual so considerados dependentes. J no Brasil, os dependentes qumicos so considerados como portadores de uma perturbao da sade mental; na MHA, por outro lado, eles so vistos como indivduos sem qualquer tipo de transtorno psiquitrico, mas situados no mesmo nvel (moralista) de promiscuidade ou outra conduta imoral. Aspectos ticos A revista Current Opinion in Psychiatry convidou, em 2002, dois grupos de psiquiatras forenses para escrever sobre um mesmo tema: tica em psiquiatria forense. O primeiro grupo atua na Inglaterra15 e o segundo grupo no Brasil.16 Aos autores de cada grupo foi solicitada uma reviso crtica da bibliografia internacional. O caso permitiu identificar uma diferena bsica entre os dois contextos: os pontos de vista em relao ao desempenho de um duplo papel do psiquiatra (clnico e pericial) em relao ao mesmo indivduo. Embora Sakar & Adshead,15 autores do primeiro grupo, argumentem que diferentes papis sugerem diferentes tipos de identidade profissional, eles no deixam claras suas posies quanto a esse duplo papel e tambm no revelam de forma explcita as crticas manifestadas por diversos autores em relao a essa questo. Por sua vez, Taborda & Abdalla-Filho,16 autores do segundo grupo, denunciam a incompatibilidade do desempenho dos dois papis por um mesmo psiquiatra em relao a um mesmo indivduo. Abdalla-Filho & Garrafa 17 lembram a inexistncia de diretrizes claramente definidas que possam orientar, do ponto de vista tico, o procedimento dos psiquiatras forenses na realizao de seus trabalhos. Na prtica, enquanto o Cdigo de tica Mdica brasileiro18 probe explicitamente um mdico de ser perito de um paciente seu, atravs de seu artigo 120, no existe qualquer referncia a essa situao nas diretrizes do Conselho Mdico Geral (CMG) ingls. 19 De fato, os psiquiatras forenses ingleses que tratam os pacientes por determinao judicial so tambm os responsveis pela elaborao dos laudos psiquitricos desses mesmos pacientes para o frum, e muitos deles no parecem demonstrar qualquer conflito ou desconforto em relao a isso. Um fator que pode ter uma influncia importante sobre esse comportamento so as prprias diretrizes ticas fornecidas pelo CMG,20 que revelam uma elasticidade muito maior em relao s diversas situaes que justificariam a quebra de confidencialidade, termo utilizado no contexto ingls e que no tem exatamente o mesmo significado e peso apresentado pelo termo segredo mdico, utilizado no contexto brasileiro.

Concluso
Enquanto no Brasil as abordagens psiquitrica e a jurdica de um determinado comportamento delituoso de um indivduo
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com transtorno psiquitrico ainda necessitam de uma maior aproximao para proporcionar um trabalho mais integrado e, conseqentemente, de melhor qualidade, na Inglaterra a relao entre a Psiquiatria e Lei to imbricada que chega a tornar esmaecidos e pouco claros os limites de atuao de cada rea. Esta indefinio dos limites de cada campo proporciona uma reflexo de alerta: ao mesmo tempo em que torna-se necessria a construo de um relacionamento mais prximo entre Psiquiatria e Lei no Brasil, igualmente importante ter clareza do alcance e, conseqentemente, do limite de cada uma das abordagens.

Do ponto de vista tico, a postura adotada pelos psiquiatras brasileiros em relao sua no aceitao do exerccio do duplo papel d ao paciente o direito de ter seu espao teraputico preservado e protegido pelo segredo mdico, no ameaado pela comunicao autoridade judicial que caracteriza a abordagem pericial. Alm da abordagem sob a tica da tica profissional, uma anlise biotica permite identificar esta postura como mais respeitosa e benfica ao paciente, que se mostra vulnervel em funo de seu transtorno mental, ou melhor, duplamente vulnervel por estar na condio simultnea de presidirio e paciente psiquitrico.

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Correspondncia: Elias Abdalla Filho SQN 309, Bloco B, Ap 310 Asa Norte 70755 020 Braslia, DF, Brasil E-mail: elias.abdalla@terra.com.br

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