Obesidad*

(Adaptado por Diego Barttlet de Kumar & Clarks Clinical Medicine 2009 y Cecils Internal Medicine 2012)*

La OMS estima que la obesidad es un problema global, que afecta a pases desarrollados y en vas de desarrollo. La mayora de los pacientes sufre de obesidad simple, pero en ciertas condiciones puede ser una caracterstica asociada:
TABLA 1. Condiciones en las que la obesidad es una condicin asociada
Sndromes genticos asociados a hipogonadismo: Prader Willi, Laurence-Moon-Biedl, etc. Hipotiroidismo (relativo) Sndrome de Cushing Sndrome de Stein-Leventhal Inducido por drogas: ejemplo, uso de corticoides Dao hipotalmico

Incluso en esta situacin, el consumo de caloras supera los requerimientos energticos en forma mantenida. Si bien muchas veces se responsabiliza a desrdenes hormonales (como uso de anticonceptivos orales o la postmenopausia) de la obesidad, la ganancia de peso en stos slo suele ser leve, y debida a retencin hdrica. No todas las personas obesas comen ms que el promedio, pero s ms que lo que necesitan realmente.

Mecanismos sugeridos
Factores genticos y ambientales Experimentos realizados en gemelos dicigticos (mellizos), sugieren que los factores genticos dan cuenta del 70% de las variaciones en IMC en la vida adulta, y poca influencia del ambiente de desarrollo en la niez. Sin embargo, no todos los gemelos tienen aquellas variaciones de peso, dando cuenta de la accin de factores ambientales. Se ha intentado identificar el gen culpable de la obesidad, encontrndose primero en ratones obesos (ob ob), y actualmente, en humanos. El gen ob se expresa exclusivamente en el tejido adiposo blanco y pardo. Se encuentra en el cromosoma 7 y produce una protena de 16 kDa llamada leptina. En el ratn ob ob la mutacin de ese gen lleva a la produccin de una protena no funcionante. Si se administra leptina normal a ese ratn obeso reduce la ingesta calrica y corrige su obesidad. Una situacin similar se da en el humano, en una condicin gentica muy rara, en la que no se expresa leptina. En sujetos con obesidad mrbida, el RNAm de leptina en el tejido subcutneo se encuentra un 80% ms alto que en sujetos control; los niveles plasmticos tambin son ms altos, correlacionndose directamente con el IMC. La prdida de peso en situaciones de ingesta restringida, disminuye los niveles de leptina. Sin embargo, al contrario que el ratn ob ob, la estructura de la leptina es normal, y las anormalidades en la leptina no son la principal causa de obesidad en el humano. La leptina secretada por adipocitos se cree que acta a travs de un mecanismo de feedback entre el tejido adiposo y el cerebro, en lo que se ha denominado lipostato, controlando la generacin de

depsitos de grasa y el hambre y saciedad. Sin embargo, muchas otras seales estn involucradas. Llama la atencin que la obesidad es un fenmeno que se observa slo en humanos y en animales en cautiverio. Ingesta de comida Muchos factores relacionados con el ambiente del hogar, como las finanzas y la disponibilidad de caramelos y snacks afectan la ingesta de energa. Algunas personas comen ms durante perodos de ejercicio intenso o durante el embarazo, y despus no logran retornar a su patrn de alimentacin habitual. El incremento de obesidad en sectores de NSE bajo puede estar explicado por las comidas ricas en azcares y grasas. Factores psicolgicos y cmo la comida es presentada pueden implicar complejas interacciones bioqumicas. Se ha encontrado que las personas obesas comen ms de lo que dicen realmente comer, y que a lo largo de los aos, pequeos excesos en la ingesta a diario, pueden conducir a una acumulacin de grasa importante. Por ejemplo, un exceso de 10.5 kCal/da puede llevar a un exceso de peso de 10 kgs en 20 aos.

Control del apetito Apetito es el deseo de comer y usualmente, inicia la ingesta de comida. Despus de sta, sigue la saciedad. Esto depende de la distensin gstrica y duodenal, y la liberacin de muchas sustancias a nivel perifrico y central. Luego de una comida, la CCK, bombesina, GLP-1, enterostatina y somatostatina, son liberadas desde el intestino delgado, y glucagn e insulina desde el pncreas. Todas estas hormonas han sido implicadas en el control de la saciedad. El hipotlamo juega un rol clave en la integracin de las seales involucradas en la regulacin del apetito y del peso. Hay dos vas principales en el ncleo arcuato:

1. La va orexgena: en la porcin ventromedial del ncleo arcuato, que expresa NPY (neuropptido Y) y AgRP ( protena agout). Estudios en animales sugieren que esta va tambin disminuye los gastos energticos. 2. La va anorexgena (va de la leptina-melanocortina): en la porcin dorsolateral del ncleo arcuato, el que expresa POMC/CART (pro-opiomelanocortina/cocaine-and-amfetamine-regulated transcript). En esta va, la -MSH, formada por el clivaje de POMC por la prohormona convertasa (PC1), ejerce su efecto de supresin del apetito a travs de los receptores Mc4R de melanocortina-4, en reas del cerebro que regulan la ingesta de comida y la actividad autonmica. Estudios en animales consignan que tambin aumenta el gasto energtico. Estas vas interactan la una con la otra y con el hipotlamo lateral, que comunica con otras partes del cerebro, e influencia el SNA y el comportamiento de ingesta. Estas vas centrales estn, a su vez, influenciadas por una variedad de seales perifricas que pueden tambin ser clasificadas como estimulantes o supresoras del apetito.

-Supresin perifrica del apetito: Leptina e insulina actan de forma central para activar la va de supresin de apetito, mientras inhibe la va estimulante. Como estas hormonas circulan en niveles proporcionales a la masa grasa, pueden ser sindicadas como seales de largo plazo, si bien probablemente tambin modulan seales de corto plazo (insulina responde de forma aguda a la ingestin de comida). El pptido YY es producido por las clulas L del colon y del leon distal, en proporcin a la energa ingerida. La liberacin de esta seal de respuesta rpida comienza poco despus de la ingesta de comida, sugiriendo que la respuesta inicial involucra vas nerviosas, antes de que los nutrientes hayan alcanzado los sitios de produccin de PYY. Se cree que el PYY reduce apetito, por lo menos en parte a travs de la inhibicin de la va de estimulacin de apetito (NPY/AgRP). -Estimulacin perifrica del apetito: La grelina es un pptido de 28 aa producido por las clulas oxnticas del fondo gstrico . Es el primer pptido del tracto gastrointestinal que se conoce estimula el apetito a travs de la activacin de la va orexgena. La concentracin plasmtica es mayor antes de una comida, y disminuye con la ingesta de una comida o glucosa. Puede actuar tambin como una seal a largo plazo; en individuos con peso estable, su concentracin es inversamente proporcional al IMC sobre un amplio rango (insulina y leptina estn relacionadas directamente con IMC). Tambin aumenta en situaciones en que hay un balance energtico negativo (ej, ejercicio intenso sostenido, dietas hipocalricas, anorexia nervosa, cncer, caquexia cardaca). Una excepcin es el bypass gstrico con banda vertical, en el que la concentracin suele ser levemente disminuida ms que elevada. La mutacin de genes puntuales afectan esta va en humanos; ej: leptina, receptor de leptina, POMC, Mc4R, PC1, SIM1, son raras y recesivas, con la excepcin de McR4, que es comn y dominante con penetrancia incompleta. Pareciera que la mutacin de McR4 da cuenta del 2-6% de los casos de obesidad humana. Los individuos afectados son obesos sin desrdenes hipofisiarios ni del gasto energtico basal, si bien los nios tienden a ser altos. Sin embargo, estas mutaciones son de poca significancia dado que la obesidad es predominantemente polignica en su origen (varios cientos de genes candidatos en el genoma humano). -Otro sistema, el endocanabinoide, est involucrado tanto en la regulacin central como perifrica de la ingesta y del balance energtico. Hay dos receptores: CB1 en el encfalo y CB2 en la periferia.

La epidemia de obesidad actual es principalmente debida a cambios conductuales y de estilo de vida, si bien hay individuos con ciertos genes que presentan una predisposicin. El control del apetito es en extremo complejo. Por ejemplo, si consideramos slo una seal, por ejemplo, leptina, podra una resistencia a la leptina en personas obesas, con niveles altos, pero sin disminucin de apetito. En contraste, en el ayuno agudo, las concentraciones de leptina disminuyen a niveles ms bajos que lo esperado para la masa grasa del paciente. Se sabe que las citoquinas como TNF y IL-2, que estn elevadas en varias condiciones inflamatorias y/o traumticas, tambin suprimen el apetito, si bien las vas involucradas an no se develan por completo. Finalmente, hay una gama de transmisores en el SNC, algunos de los cuales parecen inhibir el apetito (dopamina, serotonina, GABA), mientras que otros, lo estimulan (opioides).

Gasto de energa Tasa metablica basal (TMB): La TMB en obesos es mayor que en personas delgadas, lo que no es sorprendente dado que la masa magra tambin est aumentada en obesos. Actividad fsica: Los pacientes obesos tienden a gastar ms energa durante la actividad fsica, dado que deben movilizar una masa mayor. Por otro lado, muchos pacientes obesos disminuyen su cantidad de actividad fsica. La energa que se gasta en una camina a a 3 millas/hora es slo de 3.7 kCal/min, y por lo tanto, incrementar el ejercicio juega un rol limitado en la prdida de peso. Sin embargo, dado que el incremento de grasa corporal se desarrolla de forma insidiosa dentro de varios aos, cualquier cambio en el balance energtico es de utilidad. Termognesis Cerca de un 10% de la energa ingerida es disipada como calor, sin relacin con la actividad fsica. Esta termognesis inducida por los alimentos se ha encontrado disminuida en obesos (y post-obesos) en comparacin con sujetos delgados. Esto favorecera el almacenamiento energtico en obesos, y en aquellos predispuestos a la obesidad. Sin embargo, otros trabajos no han encontrado diferencias en la termognesis inducida por los alimentos entre obesos y delgados. La grasa parda en los animales, al ser estimulada por fro o por la ingesta de comida, disipa la energa derivada de la ingesta en forma de calor. Esto incluso puede ser buena parte del balance energtico total, sobre todo en animales pequeos. Sin embargo, la importancia de la termognesis realizada en la grasa parda de humanos adultos parece ser muy pequea y de dudosa importancia clnica. Los receptores adrenrgicos 3 son los principales receptores que median la liplisis inducida por catecolaminas en la grasa parda, y en ms pequea proporcin en otros sitios. Drogas con efectos sobre estos receptores han sido desarrolladas, pero sus efectos adversos han limitado su uso. Causas secundarias de obesidad Como se dijo anteriormente, deben considerarse algunas situaciones en las que la obesidad forma parte de otra patologa o es un efecto secundario de algn tratamiento, y por tanto, no corresponde al fenmeno primario. Algunas de estas situaciones son las siguientes: 1. Frmacos: Un nmero creciente de medicamentos causan aumento de peso en algunos o en la mayora de los pacientes que los ocupan. En la siguiente tabla se resumen los frmacos ms relacionados con incremento de peso.
Psicofrmacos y neurolgicos
Antipsicticos atpicos (de 2da generacin) Antidepresivos: tricclicos, IRSR, tetracclicos, iMAO Anticonvulsivantes: gabapentina, valproato, carbamazepina Estabilizadores del nimo: litio, lamotrigina. Corticosteroides Progestgenos Anticonceptivos orales Insulina Sulfonilureas Tiazolidinedionas Clorfenamina, oxatomida, loratadina, azelastina

Hormonas esteroidales Antidiabticos Antihistamnicos

Antihipertensivos Terapia antirretroviral de alta actividad

Alfa y betabloqueadores, bloqueadores de canales de Ca. Triterapia VIH

2. Enfermedades: Menos del 1% de los pacientes obesos tienen una enfermedad de base que pueda explicar su obesidad. En este grupo, lo ms frecuente son las endocrinopatas, incluyendo el sndrome de Cushing, dao hipotalmico que resulta en polifagia, insulinoma, hipotiroidismo (sabemos que la contribucin es escasa). 3. Aspectos psicosociales: El abuso de tipo emocional, fsico y/o sexual puede resultar en consecuencias adversas a largo plazo, entre ellas, la obesidad.

Morbi-mortalidad en el paciente obeso

Los pacientes obesos estn en riesgo de muerte temprana, principalmente por diabetes mellitus, enfermedad coronaria y cerebrovascular. A mayor obesidad, mayor es la morbi-mortalidad. Por ejemplo, un hombre que tenga un 10% de sobrepeso, tiene un aumento de 13% en su riesgo de muerte, y de 25% si el sobrepeso es de 20%. Este aumento es menor en mujeres, y en hombres mayores de 65 aos, la obesidad no es un factor independiente de riesgo. La reduccin de peso baja esta mortalidad, y por lo tanto, debe ser fuertemente sugerida a los pacientes. Los beneficios de bajar de peso, probablemente son mayores a mayor obesidad (ver tabla 2).

TABLA 2. Potenciales beneficios que podran resultar de la prdida de 10 kgs en pacientes que inicialmente pesan 100 kgs y sufren comorbilidades
Mortalidad 20-25% disminucin en mortalidad total 30-40% disminucin en muertes relacionadas a la diabetes mellitus 40-50% disminucin en muertes por cncer Cada de 10 mmHg sistlica y diastlica Baja el riesgo de desarrollar DM >50% Baja de 30-50% en glucemia de ayuno Baja de 15% en HbA1c Baja en 10% del colesterol total Baja en 15% de LDL Baja en 30% de triglicridos Aumento en 8% de HDL

Presin arterial Diabetes mellitus

Perfil lipdico

Caractersticas clnicas
La mayora de los pacientes reconoce sus propios problemas, si bien a menudo no estn atentos a las principales comidas que pueden propender a la obesidad. Muchos sntomas estn relacionados con problemas psicolgicos o presiones sociales, como en la mujer que no puede encontrar ropa a la moda para usar. El grado de obesidad puede ser evaluado comparando con tablas de peso ideal para la talla, por el IMC, y por la medicin de pliegues cutneos. Esto ltimo debe ser medido en la mitad del msculo trceps; los valores normales son 20 mm en el hombre y 30 mm en la mujer. Una distribucin de grasa corporal central (radio cintura/cadera >1.0 en hombre y >0.9 en mujer) est asociada con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad que la distribucin perifrica (radio <0.85 en hombre y <0.75 en mujer). Esto se debe a que la grasa localizada centralmente, especialmente dentro del abdomen, es ms sensible a los

estmulos lipolticos, con el resultado de anormalidades ms severas en los lpidos circulantes en sangre. En la tabla 3 se describen las principales complicaciones de la obesidad.
Tabla 3. Complicaciones de la Obesidad.
Psicolgicas Artrosis Venas varicosas Hernia del hiato Colelitiasis Problemas postoperatorios Dolor de espalda Predisposicin a accidentes Apnea obstructiva del sueo Hipertensin arterial Insuficiencia respiratoria Sndrome coronario agudo Accidentes cerebrovasculares Diabetes Mellitus tipo 2 Hiperlipemia Anormalidades menstruales Aumento de morbilidad y mortalidad Aumento de riesgo de cncer Insuficiencia cardaca

La relacin entre enfermedades cardiovasculares, hiperlipidemia, tabaquismo, ejercicio y obesidad es compleja. Las dificultades se presentan en interpretar la mortalidad dependiendo del nmero de factores involucrados. Muchos estudios no diferencian entre el tipo de ejercicio fsico realizado, o no toman resguardos con la medicin de presin arterial en pacientes obesos (en los que hay que ajustar el manguito inflable del esfigmomanmetro). Sin embargo, la obesidad casi siempre juega un rol en todas aquellas enfermedades, y debe ser tratada. Una excepcin es que dejar de fumar incluso si es acompaado de aumento de peso, es ms beneficioso que los otros factores. El ejercicio fsico es tambin til, y hay alguna evidencia que sugiere que una persona obesa que realiza ejercicio puede tener similar o incluso menor riesgo cardiovascular que una persona delgada que no realiza ejercicio.

Tratamiento
Control diettico Depende principalmente de una reduccin de la ingesta calrica. Las dietas ms comunes permiten una ingesta diaria de aproximadamente 1000 kCal, si bien debera aumentar a unos 1500 kCal para alguien que realice trabajo fsico. Las dietas de muy bajo contenido calrico son tambin defendidas por algunos, usualmente por perodos cortos de tiempo, pero a menos que no se acompae de cambios en el estilo de vida, se volver a ganar peso. Los pacientes deben comprender que una dieta prolongada es necesaria para perder grandes cantidades de grasa corporal, y ms an, se necesita un cambio permanente de estilo de vida para mantener la prdida de peso. Es relativamente fcil para la mayora de las personas perder los primeros pocos kilos, pero el xito a largo plazo en la obesidad moderada es pobre, con un xito en total no superior al 10%. Muchos regmenes dietarios tienen como objetivo la baja de 1 kg/semana. La prdida de peso debe ser mayor inicialmente por la degradacin de protenas y glicgeno con prdida de agua asociada-, y ser menor a las 3-4 semanas, en que la prdida ser eminentemente debido a degradacin de reservas grasas, que se acompaa de menor prdida de agua.

Los pacientes deben comprender los principios de la ingesta de energa y el gasto, y los mejores resultados que se obtienen en pacientes educados y bien motivados. La supervisin constante por profesionales de la salud, familiares cercanos o miembros de grupos de pacientes que buscan bajar de peso, ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento. Es esencial plantear metas realistas. Una baja de 10% de peso es una meta inicial realista. Un aumento en el ejercicio aumentar el gasto de energa, y debe ser recomendado, salvo contraindicacin, ya que no suele controlarse el peso sin ejercicio. ste por s solo usualmente produce un leve beneficio a largo plazo. Por otro lado, hay evidencia que en combinacin con dietoterapia puede prevenir una nueva ganancia de peso. Adems, el ejercicio regular a diario (30 minutos), mejora el estado general de salud. La dieta debe contener adecuadas cantidades de protenas vitaminas y elementos traza. Una dieta de 1000 kCal/da, debe estar hecha con ms de 50 g de protenas, aproximadamente 100 g de carbohidratos y 40 g de grasa. Los carbohidratos deben ser complejos, como vegetales y frutas ms que azcares refinadas. El alcohol contiene 7 kCal/g y debe ser desaconsejado su consumo. Puede ser sustituido por otras comidas en la dieta, pero esto a veces reduce la fuerza de voluntad. Con una dieta variada, vitaminas y minerales estarn en una cantidad adecuada, sin necesidad de suplementos dietarios. Una dieta balanceada, presentada de forma atractiva, es de mucho ms valor y ms segura que cualquiera de los regmenes que son recomendados por revistas o pginas web de belleza. La mayora de los pacientes obesos oscilan en su peso; a menudo vuelven a ganar el peso perdido, y nuevamente tratan de bajarlo. Estos ciclos en el peso pueden jugar un rol en el desarrollo de enfermedad coronaria. Un amplio rango de dietas estn disponibles, incluyendo las de bajo contenido en grasas y las bajas en carbohidratos, y algunas pueden ser mejores que otras en ciertas personas. A continuacin, se presentan algunos lineamientos generales: Todas las dietas bajas en caloras producen baja de peso y grasa corporal, independientemente de su composicin dietaria. La prdida de peso a corto plazo es mayor en las de bajo contenido en carbohidratos, como resultado de una mayor prdida de agua, la cual es nuevamente ganada despus de finalizar la dieta. Las dietas muy bajas en grasa, a menudo tambin son bajas en vitamina E, B12 y zinc. Las dietas bajas en carbohidratos pueden ser nutricionalmente inadecuadas, y pueden llevar a carencias. Las dietas bajas en grasa disminuyen triglicridos y LDL e incrementan HDL, mientras que las bajas en carbohidratos producen ms disminucin de HDL y triglicridos, sin cambios en LDL. Hay algunas precauciones a largo plazo respecto a las dietas bajas en carbohidratos (altas en grasa y protena), incluyendo aumento de osteoporosis, litiasis renal, ateroma (debido a alta proporcin de grasas saturadas, cidos grasos trans y colesterol, y la baja en el consumo de frutas, vegetales y granos enteros), pero faltan estudios a largo plazo. Las dietas con baja densidad energtica, a menudo voluminosas, ricas en fibra y carbohidratos complejos, pueden producir ms saciedad pero a menudo son menos apetitosas que las dietas con alta densidad energtica, lo que puede disminuir la adherencia al tratamiento a largo plazo. Un estudio reciente ha mostrado que la dieta mediterrnea y la baja en carbohidratos son tan efectivas como la baja en grasas para la prdida de peso.

Modificaciones del estilo de vida El objetivo de la modificacin conductual es motivar al paciente para que tome la responsabilidad de cambiar su estilo de vida, el que determinar los hbitos dietticos y la actividad fsica. La terapia de familia puede ser tambin til, especialmente cuando involucra a nios obesos. Terapia con frmacos Los frmacos pueden ser utilizados en el corto plazo (hasta 3 meses), como coadyuvantes al rgimen diettico, pero no lo sustituyen.

Drogas con accin central: Drogas serotoninrgicas y noradrenrgicas: Sibutramina (Proscrita por efectos 2rios cardiovasculares), tesofensina. Bloqueadores del receptor de canabinoide 1: rimonabant (proscrita por aumento de riesgo suicida)

Drogas con accin perifrica: Orlistat: es un inhibidor de lipasa pancretica y gstrica. Reduce la absorcin de la grasa ingerida y ayuda a la prdida de peso. Ocurre una nueva ganancia de peso si se suspende el frmaco. Tiene como inconveniente diarrea y esteatorrea (heces con contenido graso); para evitarlo, ingieren menos grasa en las comidas, tambin contribuyendo a la baja de peso. Incretinas: GLP-1 (Glucagon like peptide 1) y GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide, usadas como tratamiento en la DM2; suprimen apetito.

Tratamiento quirrgico Se utiliza ciruga en algunos casos de obesidad mrbida (IMC > 40 kg/m2), o en pacientes con IMC > 35 y complicaciones asociadas a la obesidad, despus de usar tratamientos convencionales, sin buenos resultados. Una variedad de procedimientos quirrgicos se han utilizado, pudindose agrupar en 2 categoras: 1. Procedimientos restrictivos, que restringen la ingesta de comida. 2. Procedimientos malabsortivos, que restringen la absorcin de nutrientes. En comparacin con tratamientos no quirrgicos, producen una baja de peso mayor, y ms sostenida en el tiempo, con mejora de calidad de vida y disminucin de comorbilidades. By pass en Y de Roux: Este procedimiento incorpora tanto elementos restrictivos como malabsortivos (gastroyeyunostoma). Puede resultar en carencias nutricionales a largo plazo, por lo que debe hacerse un seguimiento estricto. (Fig. 1.C) Derivacin bilio-pancretica: procedimiento malabsortivo. (Fig 1.D)

Banda gstrica ajustable por laparoscopa: procedimiento restrictivo, en el que una banda es instalada alrededor de la porcin superior del estmago, para producir un reservorio proximal pequeo y un remanente distal largo. Tiene una mortalidad perioperatoria <0.5%, y resultados en prdida de peso de 60% del exceso despus de 3 aos, si bien se requiere seguimiento estricto. Se ha descrito que tiene mejores resultados y menos efectos adversos que la gastroplasta con banda vertical. (Fig 1.A) Liposuccin: No soluciona el problema de fondo, y la ganancia de peso es recurrente despus del procedimiento. No reduce el riesgo cardiovascular. (Fig 2)

Fig 2. Liposuccin

Fig 1. Tcnicas quirrgicas baritricas. (Fuente: NEJM)