Canalizacin catteres umbilicales

RESUMEN

Los vasos umbilicales son la va de eleccin para el neonato crticamente enfermo. La canalizacin de los catteres umbilicales es realizada por el facultativo. El cateterismo de la arteria umbilical est indicado cuando se requieren determinaciones frecuentes de los gases en sangre arterial, este procedimiento tambin se utiliza para la monitorizacin continua de la presin arterial y para realizar exanguinotransfusin. El cateterismo de la vena umbilical est indicado para la monitorizacin de la presin venosa central, acceso inmediato para lquidos intravenosos y frmacos de emergencia, exanguinotransfusin, acceso venoso de largo plazo en recin nacidos de peso extremadamente bajo y en espera de la canalizacin por enfermera de un catter venoso epicutneo. La enfermera tiene que conocer la tcnica de la canalizacin de los vasos umbilicales, el material necesario y proporcionar los cuidados necesarios para un buen mantenimiento.

Canalizacin catteres umbilicales

Introduccin La primera resea de la cateterizacin umbilical la encontramos a finales de los aos 40, Diamond LK, mdico e investigador clnico del Boston Childrens Hospital, utiliz el acceso venoso central de los vasos umbilicales para realizar transfusiones en los casos de anemia e ictericia grave. Y Kitterman et al en 1970 ya refera la utilizacin de catteres umbilicales como una prctica usual en neonatologa. Actualmente si bien es una tcnica habitual en las unidades neonatales se ha limitado su tiempo de permanencia, para disminuir las complicaciones y se han sustituido por el uso de catteres centrales de insercin perifrica.

Definicin El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola vena grande y laxa, localizada en el centro o ceflicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes ms gruesas. El dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que contina sangrando al seccionar el cordn. Las arterias tienden a colapsarse. Los vasos umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida. El cateterismo de la vena umbilical est indicado en los siguientes casos: Acceso inmediato para la infusin de lquidos intravenosos y medicacin en la reanimacin del RN. Monitorizacin de la presin venosa central (PVC). Acceso venoso central de largo plazo en recin nacidos de peso extremadamente bajo y hasta la instauracin de un catter epicutneo. Exanguinotransfusin. El cateterismo de la arteria umbilical est indicado en los casos de: Extracciones frecuentes de gasometra arterial, evitando as el dolor y estrs que suponen las punciones arteriales repetidas. Monitorizacin de la presin arterial invasiva. Objetivos El objetivo de esta tcnica es el acceso vascular central rpido a travs de los vasos umbilicales y minimizar las complicaciones con una buena vigilancia y cuidados. Equipo y Material Equipo: Un neonatlogo, una enfermera y una auxiliar de enfermera. Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles, tallas estriles, gasas estriles. Antisptico: clorhexidina. Material quirrgico: 1 Pinza Iris 2 Pinzas de Adson

2 Mosquitos curvos 1 Porta-aguja 1 Tijeras 1 Bistur Seda 3/0 Catter arterial: 2,5F para neonatos que pesan menos de 1200grs y 3,5 para neonatos que pesan ms de 1200grs. Catter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesan menos de 3500grs y 8F para neonatos que pesan ms de 3500grs. De una luz, de dos o tres luces. Cinta umbilical o seda del 0. Esparadrapo de tela. Jeringuillas de 5cc. Solucin salina fisiolgica y dilucin de heparina (100cc de suero fisiolgico ms 0,1cc de heparina 1%). Mesa auxiliar. Descripcin de la tcnica: Preparacin y valoracin del neonato. Colocaremos al neonato en la cuna trmica o en la incubadora evitando la hipotermia, en la incubadora se manipular por las ventanillas. Posicin en decbito supino y monitorizaremos la frecuencia cardiaca para observar arritmias y la saturacin de O2 para mantener una correcta oxigenacin. Medir la distancia hombro-ombligo. Existen unas tablas (tablas 1 y 2) que nos darn la longitud de los catteres arteriales y venosos, sta depender de la distancia del hombro al ombligo. (Imagen1).Es til sumar la longitud del mun umbilical a la longitud del catter.

Imagen 1

Tabla 1

Tabla 2

Se utilizar una tcnica asptica. El neonatlogo se colocar gorro y mascarilla, realizar un lavado de manos quirrgico y se colocar una bata estril. Se dispondr en una mesa auxiliar el material ya descrito (Imagen 2). Se tendrn preparadas las soluciones a prefundir. Para el catter arterial se utilizar suero con dilucin de heparina.

Imagen 2

Colocar el campo estril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza. Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo bastante ajustada como para minimizar la prdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catter a travs del vaso. Cortar el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, dejar un mun de 1cm. Por lo general el bistur permite un corte ms limpio, de modo que resulta ms fcil visualizar los vasos. (Imagen 3)

Imagen 3

Mantener el cordn umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo o la pinza de Adson. Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y despus se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. (Imagen 4)

Imagen 4

Una vez que la arteria / vena est lo suficientemente dilatada, introducir el catter

hasta la longitud apropiada. El catter arterial se coloca de dos maneras. En el llamado cateterismo bajo la punta del catter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el cateterismo alto la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9 (Imagen 5). La posicin correcta para el catter venoso es con la punta del catter a 0,5-1cm por arriba del diafragma (Imagen 6). La posicin suele ser determinada por cada centro hospitalario. La posicin alta se asocia con hipertensin y un mayor riesgo de hemorragia intraventricular. La posicin baja ha sido asociada con ms episodios de vaso espasmo de las extremidades inferiores.

Imagen 5

Imagen 6

Cuando el catter est introducido, la enfermera realizar un lavado de manos se colocar guantes estriles y conectar el catter al equipo de perfusin y regular el ritmo de perfusin. Colocar el esparadrapo en forma de puente sujetando el catter. Con esta fijacin podemos observar el cordn umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. (Imagen 4). Otra fijacin habitual es asegurar el catter umbilical con esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (Imagen 5).

Imagen 4

Imagen 5

Se realizar una radiografa de trax y abdomen para verificar las posiciones de los catteres arterial y venoso (Imagen 6).

Catter venoso Imagen 6

Catter arterial

Anotar el procedimiento en la grfica, calibre del catter, centmetros introducidos y fecha.

Cuidados de enfermera Mantener el catter umbilical en condiciones ptimas de asepsia y funcionamiento. Utilizar siempre guantes estriles en la manipulacin de las conexiones, administracin de medicamentos, extracciones de sangre Observar cualquier anomala. Comprobar el correcto funcionamiento del catter y equipo de infusin. Siempre se pinzar la luz del catter en las desconexiones del equipo de infusin. Realizar las curas habituales del cordn umbilical. Valorar el estado de la piel alrededor del mun umbilical. Examinar peridicamente las nalgas y extremidades inferiores, vigilando la coloracin. Mientras el neonato sea portador de un catter umbilical no se colocar en decbito prono. Para evitar complicaciones retiraremos los catteres umbilicales lo antes posible. Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia. Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia.

Pensamiento crtico Los cuidados de Enfermera y el mantener unas medidas rigurosas de asepsia, es esencial para el buen funcionamiento de los catteres umbilicales minimizando as las complicaciones. No hay que olvidar que los catteres umbilicales son ms utilizados en grandes prematuros, por tanto, la permanencia de dichos catteres es mayor, aumentando as el riesgo de trombosis y de infeccin. Se intentar retirar los catteres lo antes posible. La permanencia media suele ser de 5-6 das. El catter arterial umbilical se retirar cuando haya estabilidad hemodinmica y la enfermera valorar cuando instaurar un catter epicutneo y retirar el catter venoso umbilical. Lo que ser habitualmente despus de las primeras 24 horas. Complicaciones Si bien la cateterizacin de los vasos umbilicales es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10% de los casos. CATETERISMO ARTERIAL Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical. Controlar las conexiones. Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando una tcnica estril estricta y no hacer avanzar nunca un catter que ya ha sido colocado. Embolia / Trombosis renal. Puede haber trombosis o infarto. El vaso espasmo puede provocar la prdida de una extremidad. La hipertensin es una complicacin de largo plazo causada por estenosis de la arteria renal como consecuencia de la colocacin incorrecta del catter cerca de las arterias renales. Isquemia: mesentrica, medular espinal o de extremidades. CATETERISMO VENOSO. Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusin

conectado con el catter. Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando estrictamente una tcnica estril en la insercin y en los cuidados. Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del catter. Un catter que no funciona debe ser retirado. Jams se debe intentar arrastrar por lavado cogulos del extremo del catter. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera suficiente presin intratorcica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la aplicacin de presin sobre el ombligo o en un punto justo ceflico al mismo. Necrosis heptica. El enclavamiento del catter en el hgado se debe sospechar si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el catter la distancia deseada o se detecta movimiento en el catter de arriba abajo y porque no se consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retirar el catter hasta una posicin en la que la sangre pueda aspirarse libremente. En caso de colocacin de urgencia se debe avanzar el catter solo 3cm (simplemente hasta que se observe retorno de sangre) para evitar la infusin heptica Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un catter que es introducido demasiado lejos y est irritando el corazn. Hipertensin portal. La hipertensin portal es causada por un catter ubicado en el sistema porta. No permitir que el catter permanezca en el sistema porta. Para corregir esto se pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se hace avanzar el catter, a veces esto facilita el pasaje del catter a travs del conducto venoso. 2) Introducir otro catter (de menor calibre, 3,5F) a travs de la misma abertura. En ocasiones esto permite que el catter atraviese el conducto venoso mientras el otro ingresa en el sistema porta. Despus se retira el ubicado en el sistema porta. Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis necrotizante es una

complicacin de los catteres de la vena umbilical, sobre todo si se dejan colocados por ms de 24 horas. Observaciones Segn los resultados del Centro Cochrane se aconseja: Los catteres arteriales umbilicales colocados en una posicin alta se asocian a una menor incidencia de complicaciones vasculares clnicas, sin aumento de ninguna de las secuelas adversas. La frecuencia de hemorragia intraventricular, de muerte y de enterocolitis necrotizante no es ms alta en comparacin con los de ubicacin baja. No parece haber evidencias que apoyen el uso de catteres arteriales umbilicales de ubicacin baja. Deben ser utilizados exclusivamente catteres de ubicacin alta. Los catteres con orificio terminal se asocian a una incidencia mucho menor de trombosis artica en comparacin con los catteres de orificio lateral. Por lo tanto debe evitarse el uso de catteres de orificio lateral para la cateterizacin de la arteria umbilical en el recin nacido. Los catteres de poliuretano y silicona presentan menos complicaciones que los de PVC, aunque stos son ms rgidos y por tanto ms sencillos de colocar, presentan una mayor frecuencia de trombosis. Tambin se utilizan catteres venosos umbilicales de doble y triple luz, de poliuretano, que permiten de forma simultanea administrar medicacin, extracciones de sangre y monitorizacin de la PVC. Bibliografa utilizada Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5 edicin. Mc Graw Hill 2004. Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a Treatment of Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD, Pediatrics, 1948; 2:520-524. Pediatrics Vol. 102 N1 Supplement July 1998, pp. 203-205. B. Fernndez Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio prospectivo sobre el empleo de catteres umbilicales en el recin nacido. Anales Espaoles de Pediatra. Vol. 53, N 5, 2000. Canalizacin de Arteria y Vena Umbilical. www.aibarra.org Barrington KJ. Catteres umbilicales: posicin del catter (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cchrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software. Disponible en http:/www.update-software.com (Traducida de Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catter design (end vs side hole). The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. N: CD00508. DOI: 10.1002/14651858. CD000508. Disponible en http:/www.update-sftware.com.

Glosario y siglas utilizadas PVC: Presin venosa central. RN: Recin nacido.