INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL RURAL No 43 HUAUTLA DE JIMENEZ, OAX.

Plan de intervencin sobre la salud perinatal y reduccin de la mortalidad neonatal.

ELABORO: DR. JOEL MORENO CRUZ ENCARGADO DE LA DIRECCION

JULIO DEL 2012.

INDICE

I. Introduccin ............................................................................................ - El Problema - Mortalidad Neonatal . - mortalidad Perinatal . II. Objetivos ............................................................................................... - Generales - Especificos . - Modelo Operativo de los Obejetivos III. Fundamentacin del Problema ........................................................... - En el Nivel Primario .. - En el Nivel Secundario y Terceario .. - En el Nivel Comunitario .. - Planteamiento del Problema . IV. Estrategias y Lineas de Accin ..........................................................

V. Programa de Trabajo, Anlisis, Resultados y seguimiento ................ VI. Glosarios de Terminos .......................................................................... VII. Bibliografa ............................................................................................

INTRODUCCION. El problema. Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de nios; casi 3.3 millones nacen muertos y ms de 4 millones fallecen en los primeros 28 das de vida. Los nacimientos prematuros y las malformaciones congnitas causan ms de una tercera parte de las muertes neonatales; otro 25% de stas muertes se producen por asfixia, sobre todo en el perodo neonatal temprano. Si bien no existen estadsticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixia neonatal, sta representa una de las principales causas de muerte y estimaciones por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sealan que ms de un milln de recin nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parlisis cerebral, problemas de aprendizaje y otros problemas del desarrollo.1,2 En Mxico, las muertes de recin nacidos representan el 41% de los fallecimientos de nios de hasta cinco aos, de quienes se estiman 17 muertes por cada 1,000 habitantes en 2009. La proporcin disminuy en comparacin con el 42% del 2000, pero aument si se considera que en 1990 slo 35% de los nios fallecidos eran recin nacidos. La tasa de mortalidad entre los recin nacidos mexicanos se redujo en 2009 a siete fallecimientos por cada 1000 nacimientos, segn cifras publicadas este mircoles por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad neonatal. Se define como mortalidad neonatal, a las defunciones que ocurren dentro de los primeros 28 das y se divide en neonatal temprana ( 0-6 das) y neonatal tarda (7-28 das). Desde 1955 Schlesinger observ una mayor mortalidad neonatal a menor peso y edad gestacional, enfatizando la importancia de stos parmetros.6 En 1972 se observ que la mortalidad disminuye en relacin al peso y edad gestacional entre los recin nacidos de 40 semanas de gestacin y peso entre 2500 y 3000 grs. incrementndose ste riesgo de 6 a 8 veces si el peso es mayor de 4000 grs. y hasta 9 veces cuando es menor de 1750 grs.6 Se ha identificado que en los primeros 7 das de vida ocurren hasta un 70 por ciento de la mortalidad neonatal. Dentro de las principales causas de muerte en el recin nacido se encuentra la asfixia y trauma al nacimiento (29%), complicaciones de la prematuridad (24%) e infecciones respiratorias agudas (15%). Otras causas de mortalidad, en este grupo de edad, son las malformaciones congnitas y como factores, la falta de acceso a los servicios obsttricos.8 Las principales causas de mortalidad neonatal estn intrnsecamente relacionadas con la salud de la madre y la atencin que sta recibe antes del parto, durante el parto e inmediatamente despus del parto, (Tabla 5). Mortalidad perinatal. La mortalidad perinatal abarca el periodo fetal (22 semanas) y neonatal temprana, es decir, las que ocurren durante los primeros 7 das de vida, considerando que en estos dos grupos

las causas de muerte son similares. Entre las causas indirectas relacionadas con la misma tenemos la pobre salud materna, el estado nutricional deficiente de la mujer embarazada, la presencia de infecciones maternas no tratadas (infeccin de vas urinarias, infecciones de transmisin sexual, corioamnioitis y malaria). Se estima que la falta de inmunizacin contra el ttanos durante el embarazo deja a nivel mundial alrededor de 300,000 muertes por ao debido a ttanos neonatal. La desnutricin materna y la falta de alimentacin al seno materno de manera exclusiva contribuyen a incrementar el riesgo de muerte. Entre otros factores que afectan al recin nacido se encuentra la incapacidad para identificar al recin nacido de riesgo o gravemente enfermo, la escasa vigilancia perinatal y el acceso inadecuado a buenos centros de atencin mdica, lo que acarrea numerosas muertes. La OMS identifica tres causas principales en la muerte de recin nacidos: los partos prematuros, asfixia perinatal e infecciones graves como sepsis y neumona. OBJETIVOS. 2.1 Objetivos generales: Reducir la tasa de mortalidad infantil para 2012 en un 25% con relacin a la tasa de 2011. Reducir en un 40% la mortalidad infantil en los 6 municipios con menor ndice de desarrollo humano con respecto a la tasa de 2011. 2.2 Objetivos especficos: 1. Fortalecer las acciones de vacunacin a la poblacin menor de un ao, asegurando el esquema bsico completo. 2. Mejorar el conocimiento de la poblacin sobre la importancia del Control Prenatal oportuno. 3. Promover conductas de alimentacin saludable en toda embarazada para reducir la prevalencia de desnutricin en este grupo. 4. Promover el concepto de sexualidad responsable en los adolescentes para reducir la tasa de embarazo en este grupo poblacional.

2.3 Modelo Operativo. Encaminadas a efectuar acciones focalizadas o selectivas, tales como: Prevencin y deteccin oportuna de afecciones en el periodo perinatal Deteccin oportuna de malformaciones congnitas Vacunacin durante la etapa prenatal. Prevencin y deteccin oportuna de desnutricin materna. Fortalecimiento de la capacidad de respuesta del personal de salud para atencin de urgencia peditricas.

III. FUNDAMENTACIN DEL PROBLEMA. El riesgo de que un beb muera en el primer mes de vida es 15 veces mayor que en cualquier otro momento durante su primer ao de vida (Yinger, 2003). Esta mayor vulnerabilidad es ms notoria en pases donde existen limitaciones socioeconmicas (Bhutta, 2005), como ocurre en un pas con caractersticas similares al nuestro. Las intervenciones adecuadas para disminuir la mortalidad neonatal son conocidas (Adam 2005), pero no estn disponibles con las coberturas de atencin de salud existentes en la mayor parte del mundo pobre (Evans, 2005). En efecto, Adam (2005) considera como intervenciones adecuadas a las siguientes: - En nivel primario: Toxoide tetnico, tamizaje por preeclampsia, tamizaje y tratamiento por bacteriuria en gestacin, tamizaje y tratamiento por sfilis, parto atendido por personal de salud, manejo activo del alumbramiento en el parto, manejo inicial de hemorragia postparto y reanimacin neonatal. - En nivel secundario y terciario: Tratamiento de preeclampsia severa, antibiticos para ruptura prematura de membranas, corticoides prenatales para prematuros, manejo de complicaciones del parto, referencia para cuidados en hemorragia postparto severa, manejo de sepsis materna, manejo de neonatos de muy bajo peso, manejo de infecciones neonatales severas y manejo de ictericia neonatal. - En nivel comunitario: Apoyo a lactancia materna, apoyo a neonatos de bajo peso y manejo de neumona basado en la comunidad. 3.1. Planteamiento del problema. Los objetivos de desarrollo del milenio (ODM ) apuntan a reducir la mortalidad de nios menores de cinco aos a dos tercios de la Tasa actual. Estos objetivos no podrn alcanzarse a menos que se reduzca significativamente la mortalidad neonatal (Wagstaff, 2004). En los ltimos aos, a pesar de que se ha observado una disminucin de la mortalidad infantil en diferentes mbitos del mundo, en trminos generales, la proporcin de muertes de recin nacidos no ha disminuido en la misma dimensin ( Yinger, 2003). En nuestro pas la mortalidad neonatal todava representa ms del 50% de la mortalidad infantil, es decir de las muertes de nios menores de un ao de edad UNICEF, 2004). Existen evidencias de que determinadas intervenciones eficaces pueden disminuir la mortalidad neonatal. Es el caso de la prctica de la lactancia materna para alimentar al recin nacido, con cuya prctica se podra alcanzar una disminucin entre 55% a 87% ( Darmstadt, 2005) o como lo ha reportado para Latinoamrica (Betrn 2001), la reduccin estara entre 8.8% hasta un 18.5%. Al respecto, en nuestro pas no se ha evaluado el impacto de intervenciones como la mencionada, referida a la lactancia materna sobre la tendencia de la mortalidad neonatal. En este contexto se enmarca el inters de elaborar un modelo de simulacin que nos permite explicar la mortalidad neonatal en funcin a las causas perinatales que son potencialmente corregibles, a bajo costo, y que pueden ser evaluadas a travs de las variables obtenidas. 3.2. Eficacia asignada a las intervenciones evaluadas

Definimos eficacia (Del lat. efficacia) como la capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera sobre un aspecto determinado, en este caso, la mortalidad neonatal. Adems se considera efectividad (Del lat. efficientia) a la capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado. (Real Academia Espaola, 2001). Control prenatal La eficacia del control prenatal en el primer trimestre del embarazo est en relacin con la efectividad de intervenciones prenatales vinculadas con el diagnstico oportuno de enfermedades manejables en este periodo crtico. Un esquema con menor nmero de controles puede ser adecuado a menor costo. Carroli y colaboradores (2001) encontraron que el riesgo asociado a 4 menos controles, incrementa la mortalidad perinatal entre 0.8 y 1.36 veces. Adems existen las intervenciones asociadas a Preeclampsia que reducen la mortalidad entre -1a 57%, las asociadas a deteccin y tratamiento de Bacteriuria Asintomtica logran una reduccin de-20 a 55% al disminuir la incidencia de bajo peso; y en problemas hematolgicos una reduccin de-1 a 54% (Darmstadt 2005) (Adam, 2005). Parto institucional Se tom en cuenta la reduccin en la mortalidad neonatal asociada a la prctica de una atencin de parto limpio (Darmstadt, 2005) cuya incidencia en la reduccin es de 58% a 78%. En el presente estudio slo se consider en este grupo a los partos en instituciones del Ministerio de Salud y no en instituciones particulares. Parto por cesrea Se tom en cuenta la reduccin de las complicaciones asociadas a un parto atendido oportunamente por cesrea, cuando su afiliacin era necesaria. Generalmente ocurre la prevencin de muertes perinatales cuando la intervencin se realiza en partos podlicos o mltiples. El efecto estimado oscila entre 14% a 90% (Hofmeyr, 2003). Atencin del parto/postparto por personal de salud La atencin oportuna del parto por personal de salud entrenado en reanimacin neonatal puede reducir las muertes neonatales entre 6% y42% (Darmstadt, 2005). A la evaluacin posparto se le asign arbitrariamente, en este estudio, una eficacia de 18% a 35% debido a que no se cuenta Lactancia materna Betrn (2001), en un estudio ecolgico realizado en Latinoamrica determin la eficacia de la lactancia materna para prevenir muertes neonatales entre 8.8% a 18.5%. En el presente estudio se asigna esta eficacia a la intervencin asociada al entrenamiento materno en lactancia por personal de salud. Factores de riesgo para mortalidad perinatal y neonatal. Factores Maternos: Edad materna (aos): <18

>35 Talla y peso materna: Talla < 150 cms Peso antes del embarazo < 47 kgs Paridad: Primigrvida Multiparidad > 6 Historia clnica deficiente (muertes perinatales previas o va de nacimientos) Factores antenatales: Embarazos mltiples. Enfermedades hipertensivasPreeclampsia. Eclampsia. Sangrado transvaginal despus del octavo mes Ictericia materna Anemia materna Sfilis HIV Factores intraparto. Mala presentacin Plvica Otra Falta de progresin del trabajo de parto/distocia Periodo expulsivo prolongado Fiebre materna durante el parto (>38 C) Ruptura de membranas >24 hrs Liquido meconial.

IV. Estrategias y Lneas de Accin. Estrategias: 1. Realizar acciones que promuevan la prevencin de enfermedades en la poblacin menor de un ao. Detectar oportunamente algunas afecciones originadas en el periodo perinatal. Detectar oportunamente las malformaciones congnitas. Garantizar programas de vacunacin con el esquema bsico completo de ttanos en mujeres gestantes. Promover en la poblacin, mediante campaas de comunicacin masivas y capacitacin, acciones de prevencin de afecciones del periodo perinatal, prevencin de embarazo en adolescentes, enfermedades diarreicas, respiratorias, acciones de vacunacin y prevencin de riesgos de accidentes por intoxicaciones, quemaduras y cuerpos extraos en va area y digestiva. 3. Fortalecer la prestacin de lo servicios de salud que garanticen la atencin oportuna a la poblacin blanco. Desarrollar acciones de capacitacin al personal de salud en materia de prevencin, deteccin y tratamiento oportunos de enfermedades en la poblacin menor de un ao. Fortalecimiento de la capacidad de respuesta del personal de salud para la atencin de urgencias peditricas Gestionar y vigilar el abasto oportuno, suficiente y con calidad de los recursos necesarios para la operacin del programa. Mantener actualizado el diagnstico de recursos humanos, fsicos y materiales necesarios para la operacin del programa. 4. Fortalecer los mecanismos de seguimiento y supervisin del programa en la unidad. V. PROGRAMA DE TRABAJO, ANALISIS, RESULTADOS Y SEGUIMIENTOS.

VI. GLOSARIO DE TERMINOS. Mortalidad neonatal. Mortalidad neonatal temprana. Mortalidad neonatal tardia. Recien Nacido. Neonato con bajo peso al nacer. Ictericia Neonatal. Ruptura Prematura de Membranas. Prematurez. Control Prenatal. Lactancia Materna.

VII. BIBLIOGRAFIAS.
Referencias 1. Best practices: detecting and treating newborn asphyxia. Baltimore, MD, JHPIEGO, 2004: http://www.mnh.jhpiego.org/ best/detasphyxia.pdf. Octubre 20, 2005. [ Links ] 2. Lawn JE, Cousen S, Zupan J, for the Lancet Neonatal Survival Steering Team. Acceso en. http://www.activemag.co.uk/lancet.htm Octubre 20, 2005. [ Links ] 3. World Health Organization. Essential newborn care: Report of a technical working group. Geneva:WHO; 1996. [ Links ] 4. Vandale SL, Kageyama M, RasconPacheco RA. Timetrends and causes of infant, neonatal and postneonatal mortality in Mexico, 19801990. Salud Publica Mex. 1997; 39:4852. [ Links ] 5. Darmstadt G, Lawn J, Costello A. Advancing the state of the world's newborns. Bull World Health Organ. 2003; 81: 2245. [ Links ] 6. Bhutta Z, de Silva H, Awasthi S. Maternal and child health: is South Asia ready for change? BMJ. 2004; 328:8169. [ Links ] 7. Parlato R, Darmstadt G, Tinker A. Planning and Using Qualitative Research to Improve Newborn Care Practices: A Guide for Program Managers.Washington, DC: Saving Newborn Lives, Save the Children/USA; 2004. [ Links ] 8. Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNC. The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: An overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 11 25. [ Links ] 9. Jobe AH, Mitchell BR, Gunkel JH. Beneficial effects of the combined use of prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 50813. [ Links ] 10. White AD, Andrews EB,Weinberg JM. The Exosurf Neonatal TIND Study Group. Factors associated with intraventricular hemorrhage (IVH) in the exosurf neonatal treatment IND (TIND). Pediatr Res. 1992; 31:263A. [ Links ] 11. Primhak RA, Herber SM, Whincup G, Milner RDG. Which deliveries require pediatricians in attendance? BMJ. 1984; 289: 168. [ Links ]