RASCUNHO DO FORMULRIO - DS 160

1. Enviar esse formulrio totalmente preenchido. Campo em branco no sero aceitos pelo o Consulado. 2. Leia com ateno e responda todas as perguntas corretamente. 3. OBRIGATRIO O ENVIO DE UMA FOTO DIGITALIZADA.
Informe o Consulado que est agendado:

Informaes Pessoais:
1. Sobrenomes (Conforme o passaporte)

2. Nome (Conforme o passaporte)

3. J utilizou outro nome (Solteiro casado, religioso, etc.) Informe o nome usado anteriormente:

4. Sexo Feminino 5. Estado civil Casado (a) Solteiro (a) Vivo (a) Divorciado (a) Separado legalmente (a) Masculino

6. Data de nascimento (dia/ms/ano) 7. Local de nascimento (cidade/estado/pas)

8. Nacionalidade

9. Possui outra nacionalidade alm da citada acima? Se afirmativo, Qual?

10. Voc possui o passaporte da segunda nacionalidade? Qual o Nmero?

11. Numero do CPF. Se for menor informar do responsvel:

12. Social Security Number (Identidade americana, se possuir).

13. Endereo residencial completo (Rua/Avenida, Nmero, Complemento, Bairro, CEP, Cidade, Estado e Pas).

14. O endereo acima o de correspondncia? Sim No

15. Endereo de correspondncia. Observao: Caso o visto seja concedido, o passaporte ser enviado para esse endereo.

16. Telefone de contato com DDD (Residencial /comercial /celular/ fax). Residencial Comercial

Celular 17. E-mail

Informaes de Passaportes:
18. Nmero do passaporte 21. Pas emissor do passaporte

22. Cidade, estado e pas que foi solicitado o passaporte.

23. Emisso do passaporte

24. Expirao do passaporte

25. J teve passaporte extraviado ou roubado? Se NO, v para a questo 26.

Sim

No

26. Nmero do passaporte extraviado ou roubado?

Pas de origem do passaporte?

Informaes de viagens:
27. Qual o motivo da viagem? Informe com exatido quais so seus planos de viagem. Pois o mesmo determinar seu tipo de visto.

28. Data prevista da viagem? (caso no tenha definido informar uma estimativa) Ex. Dia/ms/ano.

29. Quanto tempo pretende permanecer nos Estados Unidos? (Ex. 7 dias)

30. Endereo em que ficar nos Estados Unidos? Se ainda no determinou o hotel aonde ir ficar: informar Hotel definir e diga em que Cidade e Estado (Ex. Miami - florida).

31. Quem est patrocinando a sua viagem?

32. Caso o custeador seja pessoa fsica informar: NOME COMPLETO, TELEFONE COM DDD, ENDEREO RESIDENCIAL COMPLETO e PARENTESCO.

33. Caso o custeador seja pessoa JURDICA informar: RELAO COM A PESSOA JURIDICA, NOME COMPLETO, TELFONE COM DDD, ENDEREO COMERCIAL COMPLETO.

34. Existem outras pessoas que o acompanharo nessa viagem? Se sim informar nome completo e parentesco das pessoas que o acompanharo.

35. Viajar como integrante de algum grupo ou organizao? Se sim informar o nome do grupo.

36. J visitou os Estados Unidos? Informar as ultima entradas. Quando (dia/ms/ano) Permanncia

37. Possui carteira de habilitao americana? Se sim informar o nmero do documento e o estado Americano que emitiu essa carteira.

38. J teve visto americano? Data da ltima emisso do visto (dia/ms/ano)

39. Nmero de srie do visto americano? Informar o nmero vermelho

40. Que tipo de visto est solicitando?

41. Sua solicitao esta sendo feita no mesmo pas que emitiu o visto anteriormente? Sim No

42. J lhe foram tiradas as impresses digitais dos dez dedos? Informao pra quem j teve visto. Sim No

43. Teve o visto americano extraviado ou roubado? Informe o Ano em que o visto foi extraviado:

44. J teve um visto americano cancelado ou revogado? Se afirmativo explicar os motivos.

45. J teve um visto americano negado ou sua entrada no autorizada no pas? Explicar quando, e os motivos.

Informaes familiares e de contatos nos EUA.

46. Pessoa ou organizao de contato nos estados unidos: Nome completo, nome da empresa e Relao com a pessoa ou empresa. Caso no esteja visitando algum diretamente informe Nome do Hotel, endereo, telefone e CEP.

47. Endereo permanente e e-mail desse contato. Se aplicvel.

48. Nome completo do pai e data de nascimento. Obrigatrio ???? 49. O seu pai est nos Estados Unidos? Se sim qual a situao dele no pas?

50. Nome completo da me e data de nascimento Obrigatrio

51. A sua me esta nos Estados Unidos? Se sim qual a situao dela no pas?

52. Tem parente direto nos estados unidos? Nome completo, parentesco e situao legal no pas.

Informaes do cnjuge:
53. NOME COMPLETO LOCAL DE NASCIMENTO DATA DE NASCIMENTO ENDEREO:

Se for divorciados ou separados, Informar Data do casamento, da separao. Explique o que levou a separao: 53.1 Quantas vezes casou-se?

motivo

53.2. Data do Casamento: Ex. Dia/ms/ano

Data da separao: Ex. Dia/ms/ano.

53.3 Quais os motivos da separao?

Informaes Profissionais:
54. Ocupao / Profisso:

55. Nome e endereo completo do empregador: Se aplicvel

56. Salrio mensal. Se aplicvel

57. Breve descrio das suas funes. Se aplicvel

58. Sem incluir o emprego atual, informar os dois ltimos empregos: 1- Emprego- Nome da Empresa:

Endereo completo:

Telefone:

Cargo que ocupava:

Nome do supervisor:

Perodo em que trabalhou. (Dia/Ms/Ano Dia/Ms/Ano).

2- Emprego- Nome da Empresa:

Endereo completo:

Telefone:

Cargo que ocupava:

Nome do supervisor:

Perodo em que trabalhou. (Dia/Ms/Ano Dia/Ms/Ano).

Informaes Acadmicas / cursos:

59. Enumere todas as instituies de ensino que freqenta ou freqentou. Exceto Ensino fundamental. Fornecer: NOME DA INSTUIO, ENDEREO, CURSO E PERIODO ESTUDADO ((DIA/MS/ANO A DIA/MS/ANO).

60. Fala outros idiomas? Quais?

J visitou outros Pases? Quais?

61. J Prestou servio Militar? Se positivo informe:

Qual serviu?

Especialidade Militar?

Perodo: (DIA/MS/ANO DIA/MS/ANO).

Local: endereo, Estado e cidade.

62. O requerente portador de alguma doena infecto-contagiosa, ou de alguma doena mental, ou ou j foi viciado em drogas.

Sim

No