Sunteți pe pagina 1din 15

EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI Pacientul trebuie sa fie dezbracat pana la mijloc INSPECTIA Observa pozitia nefortata a pacientului pacientul

ul adopta o pozitie si o atitudine normala? exista anumite pozitii in care pacientul respira mai usor? Daca DA, incearca sa stabiliesti care sunt acestea ORTOPNEEA (in conditiile unor bolilor obstructive bronsice -BPOC,astm bronsic sau a afectiunilor cardiace ce evolueaza cu staza pulmonara/insuf cardiaca stg stenoza mitrala,insuficienta mitrala,CIC) Ortopnee

sau DECUBITUL LATERAL(in pleurezii). Pacientul foloseste muschii respiratori accesori? Incearca sa identifici eventualele anomalii de forma a toracelui cresterea diametrului AP (in Emfizemul pulmonar) torace in butoi eventualele diformitati ale coloanei (ex scolioza,cifoza) ce pot genera o disfunctie ventilatorie restrictiva(mai ales scolioza) pectus excavatum - sternul este infundat

pectus carinatum - sternul este proeminent - torace de porumbel

micsorarea/retractia unui hemitorace in pahipleuritele severe

Identifica eventualele cicatrici toracice dupa drenaje pleurale, interventii chirurgicale, traumatisme Incearca sa identifici frecventa respiratiilor si tipul de respiratie. Este expirul prelungit? Frecventa normala: 16 18 respiratii pe minut. Expirul este pasiv si are o durata mai mare decat a inspirului. Cand frecventa este crescuta POLIPNEE (ex : in pneumonii,pleurezii). Polipneea se insoteste de o scadere a amplitudinii respiratiilor. Cand frecventa scade BRADIPNEE. Bradipneea poate fi de tip inspirator(in obstructiile cailor respiratorii superioare tumor laringiene, edem glotic,etc) sau expirator (in obstructiile cailor respiratorii distale in bronsita cronica, astmul bronsic. Stabiliti daca bradipneea expiratorie se insoteste de WHEEZING. Identifica TIRAJ ul (daca exista) acesta consta in deplasarea spre interior(aspirarea) a spatiilor intercostale si a foselor supraclaviculare in timpul inspirului, datorita faptului ca presiunea negativa intraalveolara nu poate fi echilibrata de patrunderea aerului in arborele bronsic datorita obstructiei bronsice. Se va intalni in afectiunile obstructive pulmonare severe(ex BPOC). Tipurile de respiratie: respiratia de tip abdominal la copil respiratia de tip diafragmatic normala la barbati respiratia de tip costal superior normala la femei respiratia Cheyne Stokes este o succesiune de cresteri si scaderi progresive ale amplitudinii si frecventei respiratorii. Aceste perioade au o durata de 20 50 secunde si sunt despartite prin prin perioade de apnee. Poate apare in tumori cerebrale, come, IVS, administrarea de opiacee. Respiratia Kussmaul consta in miscari respiratorii ample (atat inspirul cat si expirul), timpii respiratori fiind separati intre ei prin pauze evidente. Se intalneste in acidozele metabolice.

PALPAREA Permite identificarea si evaluarea vibratiilor vocale frecaturilor pleurale(doar rareori) amplitudinii excursiilor costale pozitiei traheei socului apexian

Evaluarea vibratiilor vocale Vibratiile vocale iau nastere la nivelul laringelui si se transmit prin arborele bronsic pana la nivelul peretelui toracelui. Se evalueaza punand palmele in contact cu zona mediana a toracelui posterior/lateral/anterior si rugand pacientul sa spuna 33. In figura 1 sunt prezentate zonele in care se depisteaza vibratiile vocale la nivelul peretelui posterior al toracelui.

Fig 1

Vibratiile vocale pot fi diminuate/accentuate uni/bilateral. Din punct de vedere clinic acordati o atentie deosebita situatiilor in care exista o diferenta intre transmiterea amplitudinii vibratiilor vocale intre cele doua hemitorace. Diminuarea vibratiilor vocale unilateral pleurezie pahipleurita pneumotorax

Accentuarea vibratiilor vocale unilateral pneumonie

ATENTIE : amplitudinea vibratiilor vocale este influentata de grosimea peretelui toracic (musculatura,tesut adipos)! Evaluarea amplitudinii excursiilor costale se realizeaza in modul urmator posterior, la nivelul toracelui inferior(coasta X) se plaseaza ambele maini ale examinatorului conform fig 2, fara a limita miscarile toracelui pacientului. Se roaga pacientul sa efectueze in expir maxim urmat de un inspir maxim. Urmareste distanta dintre cele doua police precum si distanta cu care se departeaza fiecare police de linia mediana(linia apofizelor spinoase). Aceasta metoda evidentiaza asimetria intre excursiile costale ale celor doua hemitorace. In inspir cele doua police trebuie sa se departeze in mod egal de linia mediana. In conditiile in care cele doua distante nu sunt egale inseamna ca excursiile costale sunt asimetrice(cauze: fibroza pulmonara sau pleurala unilaterala, fracturi costale etc). O alta metoda care evidentiaza diminuarea globala a amplitudinii excursiilor costale( pune astfel in evidenta o disfunctie ventilatorie) foloseste un metru de croitorie pe care il plasam orizontal in jurul toracelui pacientului la nivelul apexului cordului(sp V IC pe LMC). Rugam apoi pacientul sa faca un expir maxim urmat de un inspir maxim si masuram diferenta dintre circumferinta toracelui in inspir si expir(Indice HIRZ). In mod normal aceasta diferenta trebuie sa fie mai mare

de 5 cm. Scaderea indicelui HIRZ sub 5 cm sugereaza existenta unei disfunctii ventilatorii.

Fig 2

Pozitia traheii se identifica deasupra furculitei sternale ea trebuie sa se gaseasca la distanta egala de tendoanele celor doi muschi SCM. Formatiunile tumorale mari din mediastinul superior vor deplasa traheea modificand distantele fata de muschii SCM. Socul apexian se identifica in conditii normale in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara. Formatiunile tumorale mari din mediastinul inferior (dar si cardiomegalia,HVS) pot deplasa inafara socul apexian. Daca atat traheea cat si socul apexian sunt normale ca pozitie putem exclude existenta unor formatiuni tumorale majore in mediastin. PERCUTIA Percutia permite aprecierea sonoritatii pulmonare. Percutia poate fi directa/indirecta sau topografica/comparativa. Practic, de cele mai multe ori se realizeaza o percutie indirecta a toracelui, folosind mediusul drept care percuta falanga mijlocie a mediusului stg. Mana stanga a examinatorului este lipita de toracele pacientului Fig 3 ATENTIE: mediusul stang trebuie plasat in spatiile intercostale. In conditii normale percutia indirecta(digitala) a toracelui produce un sunet sonor. Fig 3

Percutia toracelui se realizeaza posterior in zona dintre omoplat si coloana vertebrala Fig 4 lateral pe linia medio axilara anterior pe liniile medio claviculare(Fig 5). Daca percutia pe linia medioclaviculara dreapta este deosebit de utila permitand stabilirea limitei superioare a ficatului, percutia pe linia medioclaviculara stg nu este concludenta deoarece in aceasta regiune se gaseste cordul care nu permite obtinerea unor informatii clare la percutie. Fig 4

Fig 5

Percutia poate fi : topografica cand se percuta fiecare hemitorace pornind din partea superioara(posterior, anterior si lateral - pe linia medioaxilara). Aceasta varianta permite stabilirea limitelor inferioare ale plamanilor: posterior la spatiul IC X, lateral la spatiul IC VIII iar anterior pe LMC in sp IC VI (coincide cu limita superioara a ficatului) comparativa cand se percuta alternativ cele doua hemitorace. Aceasta metoda permite o comparatie intre sunetele obtinute la percutia celor doua hemitorace.

Sonoritatea pulmonara poate fi crescuta(hipersonoritate) sau diminuata (submatitate/matitate) Hipersonoritate bilaterala in emfizem pulmonar. Hipersonoritate unilaterala caverne, bule de emfizem superficiale(in general modificarile de sonoritate sunt destul de dificil de pus in evidenta), pneumotorax. Matitate bilaterala pleurezie bilaterala (lichid in cantitate medie/mare; ATENTIE : desi radiologic limita superioara a lichidului descrie curba Damoiseau, la percutie limita superioara a lichidului este orizontala), pahipleurita bilaterala Matitate unilaterala pleurezie cu cantitate medie/mare de lichid, pahipleurita, hidrototrax

Fig 6

Fig 6 prezinta elementele ce apar la percutie intr-o pleurezie cu cantitate medie de lichid a. matitate zona hasurata. Limita superioara a zonei de matitate este orizontala la percutie. b. triunghiul GARLAND este o zona de matitate triunghiulara situata paravertebral de partea toracelui afectat. c. triunghiul Grocco Rauchfus este o zona de matitate triunghiulara situata la baza plamanului sanatos. Se presupune ca se datoreaza comprimarii parenchimului pulmonar sanatos de catre revarsatul pleural. Submatitate unilaterala - pneumonie, atelectazie, abces periferic, fibroza pulmonara ASCULTATIA PULMONARA In conditii normale se asculta: suflul laringo traheal in zona manubriului sternal si interscapulo-vertebral. Se aude atat in inspir cat si in expir murmurul vezicular - la nivelul toracelui. Se aude in inspir si inceputul expirului.

Ambele tipuri de sunete iau nastere in regiunea laringiana murmurul vezicular este de fapt suflul laringo traheal atenuat de transmiterea sa prin parenchimul pulmonar.

Murmurul vezicular poate fi diminuat in obezitate procesele patologice pleurale pleurezii, pneumotorax, pahipleurite afectiunile ce se insotesc de obstructie bronsica BPOC, Emfizem pulmonar, AB

In situatiile in care bronsiile parcurg un parenchim dens(condensat) cum ar fi pneumonii, suflul laringo traheal se transmite mai bine catre periferie si se va auzi la nivelul toracelui in zone in care in mod normal nu este audibil, numindu-se SUFLU TUBAR PATOLOGIC(bronchial breathing). Asadar el se va auzi in pneumonii la nivelul zonei in care parenchimul pneumonic vine in contact cu peretele toracic. Daca, bronsia principala care deserveste parenchimul pneumonic este obstruata, suflul tubar patologic nu se mai aude. Zgomotele supraadaugate frecvent intalnite crepitante, subcrepitante (crackles) ronflante, sibilante frecatura pleurala suflul pleuretic

Crepitantele & Subcrepitantele In mod clasic se considera ca crepitantele iau nastere in alveola pulmonara iar subcrepitantele in bronsiolele terminale. Deoarece de multe ori sunt dificil de diferentiat, literatura anglo saxona le incadreaza pe ambele sub denumirea de crackles si le subimparte in mici(echivalente cu crepitantele), medii si mari (echivalente cu subcrepitantele). Crepitantele iau nastere in alveole. Sunt asemanatoare zgomotului produs de frecarea parului linga ureche. Se aud in inspir fiind produse prin patrunderea aerului in alveola in care exista o pelicula de lichid. Vor aparea in procesele patologice care intereseaza alveola ex:pneumonii Subcrepitantele iau nastere in bronsiolele terminale. Sunt asemanatoare cu zgomotul produs de desprinderea celor doua parti ale unui Velcro. Se aud predominant in inspir. Vor aparea in procesele patologice care intereseaza bronsiolele terminale ex Bronsita cronica

Ronflantele si sibilantele Iau nastere in bronsiile mari si mijlocii prin antrenarea mucusului din bronsii de catre coloana de aer. Se aud atat in inspir cat si in expir. Ronflantele seamana cu un sforait iar sibilantele cu fluieraturi sau suieraturi. Apar in procesele patologice care intereseaza bronsiile mari si mijlocii inflamatii care cresc cantitatea de mucus din bronsii ex: astmul bronsic, bronsitele acute, acutizarile bronsitelor cronice. Frecatura pleurala Apare prin frecarea celor doua foite pleurale acoperite de fibrina. Se va auzi in afectiunile care determina inflamatia pleurala(pleurite,pleurezii). In pleurezii, frecatura pleurala va fi audibila numai in faza de debut a bolii, cand nu exista lichid in pleura. Pe masura ce lichidul se acumuleaza in pleura, foitele pleurale se departeaza una de alta si frecatura dispare.

Suflul pleuretic Se aude in pleureziile cu cantitate medie de lichid. Este audibil in zona situata imediat sub limita superioara a lichidului pleural(curba Damoiseau). In aceasta zona lichidul acumulat in pleura are o grosime redusa si filtreaza frecventele joase ale murmurului vezicular. Asadar suflul pleuretic este de fapt murmurul vezicular din care au fost inlaturate frecventele joase (retinute de catre lichidul pleural). Deasupra limitei superioare a lichidului pleural se va auzi murmurul vezicular nemodificat iar daca vom cobori mai mult sub limita superioara a lichidului pleural suflul pleuretic va disparea deoarece lichidul pleural avand o grosime mare va retine toate vibratiile sonore - este vorba de abolirea murmurului vezicular. ASCULTATIA CORDULUI Focarele de ascultatie cardiaca

1 FOCARUL AORTIC parasternal drept, sp II intercostal 2 FOCARUL PULMONAREI parasternal stg, sp II intercostal 3 FOCARUL TRICUSPIDEI apendicele xifoid si sp III/IV intercostal, parasternal stg 4 FOCARUL MITRALEI la apex, spatiul V intercostal pe LMC Realizeaza ascultatia pacientului in 3 pozitii sezand la marginea patului cu toracele aplecat inainte favorizeaza ascultatia insuficientei aortice(IA) deoarece in aceasta pozitie gravitatia favorizeaza regurgitarea sangelui din aorta in VS decubit dorsal este pozitia cea mai comoda pentru ascultatie. Permite o ascultatie buna a tuturor focarelor decubit lateral stang favorizeaza ascultatia suflurilor mitralei si a CDM (clacmentul de deschidere a mitralei) deoarece in aceasta pozitie cordul(apexul) are un contact mai bun cu peretele toracic.

Alte manevre care te pot ajuta: apneea post expir accentueaza suflurile originare in inima stanga datorita faptului ca mareste intoarcerea venoasa la cordul stg si reduce cantitatea de aer din plamani apropiind stetoscopul examinatorului de cord apneea post inspir(manevra Rivero-Carvalho) accentueaza suflurile originare in inima dreapta deoarece mareste intoarcerea venoasa la inima dreapta. ridicarea pasiva a membrelor inferioare ale pacientului(in decubit dorsal) creste

intoarcerea venoasa la inima dreapta manevra Valsalva expir fortat cu glota inchisa. Creste presiunea intratoracica, scade intoarcerea venoasa la inima dreapta, creste intoarcerea venoasa la inima stg si scade frecventa cardiaca. manevra Handgrip roaga pacientul sa inchida si sa deschida pumnii rapid in mod repetat(sau sa rasuceasca un prosop). Manevra creste rezistenta periferica si va accentua suflurile de regurgitare originare in inima stg (IA si IM)

Ascultatia normala ZI si ZII

Zgomotul I (ZI) - produs de inchiderea valvelor mitrale si tricuspide. Semnifica inceputul sistolei ventriculare. Intensitatea ZI variaza in functie de gradul de deschidere a valvelor in momentul inceperii sistolei. Cu cat valvele vor fi mai deschise cu atat zgomotul produs la inchiderea lor va fi mai intens. Altfel spus este o situatie similara cu inchiderea unei usi cand trantesti o usa dintr-o pozitie larg deschisa zgomotul produs este mult mai intens decat atunci cand trantesti o usa intredeschisa. Dat fiind faptul ca gradul de deschidere al valvelor este invers proportional cu gradul de umplere al ventriculului este usor de intuit ca intensitatea ZI va fi cu atat mai mare cu gradul de umplere al ventricului va fi mai redus. Pentru a exemplifica - intensitatea ZI al unei batai extrasistolice va fi mai mare decat al ZI al ritmului sinusal deoarece extrasistola va determina contractia ventriculara intr-un moment in care ventriculul este umplut insuficient, deschiderea valvelor va fi mare iar cursa lor spre inchidere va fi ampla. Zgomotul II Z II produs de inchiderea valvelor aortice si pulmonare. Semnifica inceputul diastolei ventriculare. Are o componenta aortica A2 si una pulmonara P2(aflate la o distanta de 0.02 sec una de alta). In mod normal urechea umana nu poate diferentia cele doua componente si auzim un singur zgomot.

Dedublarea fiziologica a ZII este situatia cand putem auzi dinstinct cele doua componente ale ZII. Se poate auzi in inspir, cand creste cantitatea de sange ce ajunge la inima dreapta si in consecinta va creste si umplerea VD cu prelungirea sistolei VD si deplasarea P2. De asemenea in inspir scade umplerea VS cu scurtarea sistolei VS si aparitia mai precoce a componentei A2.

Dedublarea larga a ZII este situatia cand putem auzi distinct cele doua componente ale Z2 atat in inspir cat si in expir. Se intalneste in BRD(cand activarea VD si inchiderea valvelor pulmonare sunt intarziate datorita blocului) si in stenoza pulmonara(cand datorita stenozei, durata ejectiei VD creste)

Dedublarea fixa a ZII reprezinta situatia in care cele doua componente ale ZII sunt audibile separat iar distanta dintre ele (aprox 0.06 sec) nu se modifica cu timpii respiratori. Aceasta ituatie se intalneste atunci cand distanta dintre A2 si P2 este foarte mare iar modificarile intoarcerii venoase asociate cu inspirul si expirul nu mai modifica semnificativ aceasta distanta. Se poate intalni in BRD major.

Dedublarea paradoxala a ZII este situatia in care componenta pulmonara P2 precede componenta aortica A2. Se intalneste in BRS(cand sistola VS are loc dupa cea a VD, datorita blocului), in SA severa(cand perioada de ajectie a VS este mult prelungita) precum si la pacientii cu pacemaker ce au plasat electrodul de stimulare in VD(VD se va contracta inaintea VS).

Zgomotele III si IV( ZIII si ZIV) Zgomotul III este un zgomot situat la inceputul diastolei ventriculare(protodiastolic)

Este produs de umplerea rapida a VS la inceputul diastolei. O explicatie pentru geneza acestui zgomot ar fi faptul ca energia cinetica a coloanei de sange ce patrunde in ventricul se transforma in energie vibratorie. ZIII se aude in mod frecvent la copii si adolescenti si la aprox 30% din adultii tineri fara a avea o semnificatie patologica. Dupa varsta de 40 de ani se considera ca ascultarea unui ZIII nu mai este fiziologica. ZIII patologic poate fi generat de: cresterea fluxului sanguin prin orificiul mitral sau tricuspidian DSV,DSA, Persistenta canalului arterial(PCA), Insuficienta mitrala (IM), IT dilatarea ventriculara si scaderea compliantei ventriculare ex: IA, cardiomiopatii dilatative, insuficienta cardiaca

Cel mai frecvent ascultarea unui ZIII semnifica existenta unui VS dilatat si putin compliant. Zgomotul IV este un zgomot situat la sfarsitul sistolei ventriculare(telediastolic) si coincide cu sistola atriala. Se presupune ca ZIV ia nastere ca urmare a sistolei atriale care pompeaza sangele intr-un ventricul putin compliant.

ZIV este decelabil mai ales in HTA(cand VS este hipertrofiat si are complianta scazuta) sau in CIC (peretele ventricular este putin compliant). Asadar ZIV semnifica in general existenta unui VS cu complianta scazuta In figura de mai jos aveti o reprezentare generala a relatiilor dintre undele ECG, zgomotele cardiace si elementele revolutiei mecanice a cordului(sistola/diastola mecanica)

Alte zgomote supradaugate clicurile sistolice de ejectie protosistolice clicurile mezosistolice clacmentul de deschidere al mitralei (diastolic)

CLICUL SISTOLIC DE EJECTIE apare in situatiile in care valvele aortice sunt rigide dar mobile si ca urmare deschiderea lor(la inceputul sistolei) se face cu zgomot(clic sistolic). Poate apare in stenoza aortica. CLICUL MEZOSISTOLIC apare in prolapsul de valva mitrala(PVM), cand in timpul sistolei ventriculare, valvele mitrale se destind si proemina in atriul stang si se inchid cu un clic proto sau mezosistolic. Cu cat PVM va fi mai sever, cu atat prolabarea valvelor mitrale in AS va fi mai accentuata si clic-ul se va departa de ZI. Daca inchiderea valvelor mitrale prolabate nu este completa atunci clic-ul este urmat de un suflu telesistolic determinat de regurgitarea sangelui din VS in AS.

CLACMENTUL DE DESCHIDERE AL MITRALEI este un zgomot protodiastolic produs de deschiderea valvelor mitrale scleroase. Se aude in Stenoza mitrala si este urmat din punct de vedere asculatator de uruitura diastolica(generata de trecerea sangelui printr-un orificiu mitral stenozat) Fiind plasat la inceputul diastolei el poate confundat cu dedublarea ZII. Diferentierea se face prin aprecierea fonocardiografica a distantei dintre ZII si zgomotul supraadaugat. CDM se afla la o distanta mai mare de ZII decat componenta pulmonara a ZII(in cazul dedublarii) adica la 0.06 0.13 sec.

Evaluarea pulsului si a presiunii venoase jugulare Presiunea venoasa este conditionata de cantitatea de sange pompata de VS. Astfel, presiunea venoasa va scadea atunci cand VS va pompa o cantitate de sange mai mica in circulatia sistemica capacitatea VD de a primi sangele din circulatia venoasa. Daca VD nu poate primi sangele din circulatia sistemica(cum ar fi in Insuficienta VD, ST sau acumularea de sange in pericard ce impiedica umplerea VD) atunci presiunea venoasa va creste. capacitatea de umplere a sistemului venos

Asadar presiunea venoasa centrala(PVC) reprezinta un element important de evaluare a functiei cardiace. PVC poate fi evaluata indirect prin aprecierea inaltimii pana la care venele jugulare interne sunt turgescente (presiunea venoasa jugulara). Modificarile presiunii venoase centrale se insotesc de modificarea nivelului pana la care jugularele sunt turgescente. Se recomanda ca evaluarea turgescentei jugularelor sa se faca pe partea dreapta a pacientului deoarece jugulara dreapta are o comunicare mai buna(adica, comunica aproape in linie dreapta) cu atriul drept. ATENTIE : jugulara interna este cea care comunica direct cu AD si ca urmare gradul ei de turgiditate reflecta PVC. Insa jugulara interna se afla profund, in spatele muschiului SCM si este dificil de identificat. Se pot identifica pulsatiile acesteia care de fapt se datoreaza ascensionarii bruste a coloanei de sange in jugulara la fiecare sistola a atriului drept. Uneori se observa mai usor coborarile nivelului de turgescenta al jugularei acestea se datoreaza scaderii presiunii in AD datorita sistolei VD (unda x a pulsului venos) sau datorita golirii AD in VD (unda Y).

De multe ori examinatorul foloseste pentru apreciere turgescenta jugularei externe aceasta este insa mult mai imprecisa deoarece ea strabate aponevroza gatului care o comprima in anumite momente si creeaza o turgescenta a jugularei externe care insa nu este expresia unei cresteri a presiunii venoase jugulare.

Practic,pentru a evalua presiunea venoasa jugulara se urmareste nivelul pana la care se ridica pulsatiile in jugulara interna, masurand distanta pe verticala de la acest punct la un plan orizontal prin unghiul sternal. Se foloseste unghiul sternal pentru ca acesta se afla cu aprox 5 cm deasupra AD indiferent de pozitia pacientului.

In figura de mai sus se observa cum, in functie de pozitia pacientului se pot identifica pulsatiile jugularei interne (pozitia B). Odata cu ridicarea pacientului sau plasarea acestuia in decubit dorsal este posibil ca pulsatiile sa nu mai fie observabile (poz A pulsatiile au depasit deja regiunea cervicala, poz C - pulsatiile sunt la nivel subclavicular). In conditii normale, cu pacientul plasat la 45 60 grade, pulsatiile jugulare se vizualizeaza la maximum 3-4 cm deasupra unghiului sternal. Daca tinem cont si de de cei 5 cm existenti intre unghiul sternal si AD rezulta o presiune jugulara(aprox egala cu PVC) de 8 9 cm H2O, valoare care se coreleaza foarte bine cu cea determinata prin cateterism central.