18.

CIRUGIA Y ULCERA GASTRODUODENAL

Dr. Robinson Nuez Tobar
La enfermedad cido pptica del tubo digestivo se caracteriza por provocar lesiones erosivas y/o soluciones de continuidad de las mucosas del esfago, estomago, duodeno y divertculo de Meckel por la accin del cido clorhdrico y la pepsina principalmente y en algunos ocasiones a otros factores, como H. Pylori, sales biliares y deben existir otros factores aun no identificados. Las lesiones ppticas se localizan preferentemente a nivel del tubo digestivo alto y tienen como causal un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa. La medicina ha intentado influir en estos factores con dietas alimentarias; limitacin en la ingesta de sustancias txicas o irritantes; neutralizando la acidez; aumentando el Ph con sustancias alcalinas para frenar la accin del Hcl, cuya produccin tambin se ha intentado disminuir con anticolinrgicos. El rendimiento del tratamiento mdico aument considerablemente con los bloqueadores de los receptores de H2 de la histamina y posteriormente con la terapia en base a inhibidores de la accin de la bomba de intercambio H+/K. Importante ha sido la inclusin de antibiticos en el tratamiento para erradicar al Helicobacter Pylori en los pacientes portadores y que presentan lesiones ppticas; el rol del bacilo en el desarrollo y evolucin de las afecciones gstricas y duodenales ha sido aceptado y su tratamiento beneficia el curso natural de la enfermedad ulcerosa. Estos avances teraputicos han tenido un excelente rendimiento y motivaron una reduccin notable de la indicacin quirrgica en el tratamiento de la lcera gstrica y duodenal. La ciruga slo puede actuar a nivel de los factores agresivos, bloqueando o disminuyendo la produccin de cido clorhdrico. El primer procedimiento quirrgico utilizado fue la derivacin gastroyeyunal como tcnica nica; pretenda acelerar el vaciamiento gstrico para defender la mucosa, pero fue abandonado rpidamente por el gran nmero de lceras de la boca anastomtica como secuela. La secrecin de cido clorhdrico se puede disminuir actuando a nivel de: - Estmulo receptor: vagotomas reseccin del antro (gastrina) - Efectores: resecciones gstricas para disminuir la masa de clulas parietales.

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Objetivos de la Ciruga - Aliviar sintomatologa y evitar complicaciones de la enfermedad basal. - Realizar intervenciones con un mnimo de morbi-mortalidad - Obtener una baja recurrencia.

Desarrollo de las Tcnicas La primera gastrectoma parcial distal exitosa, la realiz Billroth en 1881, en un paciente portador de un cncer gstrico. En la misma poca, Pean y Van Rydigier la utilizaron en pacientes ulcerosos pero ambos fallecieron. Kelling en 1918 y Medlener en 1923 demuestran que lceras benignas dejadas in situ cicatrizan despus de la reseccin de la parte distal del estomago. En 1943, Dragstedt reactualiza la vagotoma, empleada aos antes por Latarjet, seccionando los troncos vagales a nivel del esfago terminal. Durante la dcada de los aos 50, tiene amplia difusin y uso, acompaada con tcnicas de drenaje complementarias. Posteriormente, en 1948, con el fin de obviar la morbilidad de la vagotoma troncular, lase estasia, dumping y diarreas, se utiliza la vagotoma selectiva que respeta los ramos hepticos y celacos pero que requiere igualmente complementarse con tcnicas de drenaje (Jackson y Franksson) En 1969 Burge y luego Holle, manteniendo la inquietud por las vagotomas y sus complicaciones, preconizan la vagotoma proximal o de clulas parietales o supraselectiva que mantiene los beneficios de la vagotoma troncular pero con una morbimortalidad muy inferior gracias a que respeta la inervacin distal del estomago, ramos del nervio de Latarjet que inervan y mantienen el sinergismo antropilrico duodenal.

Ulcera Gstrica: Tratamiento Quirrgico En la mucosa gstrica pueden desarrollarse lceras de diferentes localizaciones; Johnson las clasific: 1965 (n=5023) Tipo I Tipo II Tipo III : lceras angulares y del 1/3 medio del cuerpo gstrico (57%) : lcera gstrica asociada o 2aria a lcera duodenal (22.9%) : lcera pre pilrica que se comporta fisiopatolgicamente como una lcera duodenal (20.1%)

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Csendes y cols en 1981, en base a un estudio cooperativo interhospitalario propone una modificacin a esta clasificacin: (n=809) Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV : lcera angular (54,3%) : lcera gstrica + lcera duodenal (5,2%) : lcera pre pilrica o pilrica (13,2%) : cardial o subcardial (27,4%)

Las lceras gstricas se ubican en la zona limtrofe proximal del antro vecinas a la zona de clulas parietales, variando su altura a medida que avanza la zona de metaplasia intestinal que asciende por la curvatura menor. Nuestra poblacin tiene un avance muy precoz del antro, llegando a cifras de lesiones subcardiales y cardiales del 28% (Csendes) al 35% (Llorens). Revisaremos el tratamiento quirrgico de las lceras gstricas que evolucionan con normo o hipoclorhidria, ubicadas en la zona lmite entre antro y tejido secretor y son dependientes de la enfermedad ulcerosa duodenal en su manifestacin y evolucin, las clasificadas como tipo I y tipo IV

Procedimientos Quirrgicos en Uso 1. Resectivos - incluyendo lcera - dejando ulcera in situ 2. Vagotomas troncular o selectiva + procedimientos de drenaje - con tratamiento de la lcera (sutura-hemostasia-reseccin) - sin tratamiento de la lcera Objetivos de los procedimientos resectivos: - Reseccin de la lcera y del territorio en el cual se implanta gastritis - Evitar lesiones proliferativas del rea ulcerosa (zona de metaplasia) - Disminuir la secrecin gstrica - Mejorar el vaciamiento gstrico - Reconstituir fisiolgicamente para evitar morbilidad postoperatoria - Evitar la recurrencia (2 al 8%) Objetivos de procedimientos resectivos dejando la lcera in situ: - Mejorar el vaciamiento gstrico - Disminuir la secrecin gstrica - Disminuir la morbimortalidad operatoria (recurrencia 14,3%)

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Objetivos de la vagotoma troncular + piloroplasta: - Disminuir la secrecin gstrica - Mejorar el vaciamiento - Minimizar los riesgos operatorios - Posibilidad de reseccin en 2 oportunidad (recurrencia 10-38%) La vagotoma proximal o supraselectiva no tiene una indicacin en el tratamiento electivo o de urgencia de la lcera gstrica; es una tcnica muy conservadora y laboriosa y si se complementa con la reseccin local de la lcera para obtener menos recurrencia (18%) se transforma en una intervencin de igual o mayor riesgo que la reseccin clsica. La ciruga de eleccin en el tratamiento de la lcera gstrica es la reseccin parcial distal por cumplir con todos los objetivos exigidos por su patogenia. La extensin de esta reseccin va a depender de la ubicacin de la lcera, de los riesgos para el paciente (edad, patologa concomitante, ciruga de emergencia o electiva), capacidad y experiencia del equipo quirrgico, y apoyo tecnolgico operatorio y post operatorio, en especial estudio histopatolgico. Las lceras tipo I tienen indicacin precisa de reseccin y las lceras de tipo IV requieren mayor expedicin quirrgica para realizar resecciones altas tipo Panchet o Shoemaker o esofagoyeyunogastrostoma. Ante limitaciones tcnicas o en pacientes de riesgo puede utilizarse resecciones tipo KellingMadlener, con indicacin de biopsia en controles post operatorios. Consideramos que el uso de tcnicas con vagotoma ms drenaje debe limitarse solo para las complicaciones y en situaciones de alto riesgo.

Morbilidad post-operatoria de las resecciones: Inmediatas: Hemorragia Dehiscencia Infeccin Ileo Retencin gstrica Tardas: Dumping Diarrea Reflujo alcalino Pancreatitis Anemia BezoarRecurrencia ulcerosa Ulcera de la boca anastomtica

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La lcera refractaria al tratamiento mdico ha disminuido a cifras cercanas al 50% gracias al avance farmacolgico y rendimiento del tratamiento mdico, pero mantiene aun su indicacin de ciruga.

Indicaciones de Tratamiento Quirrgico de la Ulcera Gstrica - Fracaso del tratamiento mdico - Hemorragias a repeticin - Complicaciones: Hemorragia masiva o rebelde Perforacin Obstruccin pilrica

Ulceras Duodenal y Gstrica tipo II y III: Tratamiento Quirrgico La operacin ideal para el tratamiento de la UD no complicada, fue aparentemente descubierta en 1967 cuando Burge y Hoble y en 1969 Johnston y Andrup utilizan la vagotoma supraselectiva abierta y definitivamente como tratamiento quirrgico de la ulcera duodenal. Las altas cifras de recurrencia y la recuperacin de la acidez en forma parcial con el transcurso del tiempo nos hace dudar y consideramos que la bsqueda contina. La ciruga de la UD se ha basado y esta limitada a reducir la acidez, con dos objetivos: elevar el pH intragstrico para disminuir o suprimir la actividad de la pepsina y aminorar el dbito cido hacia el duodeno. Revisamos les tcnicas utilizadas a travs de la historia para lograr la reduccin de la acidez; bloqueando los mecanismos de estimulo o disminuyendo la masa de clulas secretoras. El tratamiento mdico actual cumple con los mismos objetivos de la ciruga y quizs logrando una mayor reduccin de la acidez, lo cual nos obliga en el caso de lceras rebeldes a tratamiento mdico completo (en cuanto a arsenal teraputico) y bien llevado, a una ciruga con ptimos resultados en cuanto a reduccin de acidez, mnimos riesgos operatorios y baja recurrencia: Vagotoma selectiva + antrectoma o hemigastrectoma. El empleo de otras tcnicas queda como recurso para el tratamiento de las complicaciones y para pacientes sin acceso a tratamientos mdicos ptimos, o alrgicos a ellos. Bardham y cols del District General Hospital, Rotherham, Reino Unido, estudian las variaciones en los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirrgicas por lcera duodenal y en su revisin encuentran cifras muy variables de reduccin o aumento en el tratamiento quirrgico de la lcera duodenal, en diferentes centros asistenciales de diversos pases; tanto en el tratamiento de urgencia como electivo concluyen que el uso de nuevos frmacos ha influido notoriamente pero probablemente existe tambin un cambio en la historia natural de la enfermedad ya que el

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uso de estos medicamentos no es de uso regular en toda la poblacin, ni tampoco la dosis, tiempo de uso y criterios de suspensin. En su hospital las intervenciones quirrgicas por ulcera duodenal no complicada disminuyen progresivamente del 25-50% al 91% pero aumentaron los ingresos por complicaciones: 28% por hemorragia y 33% por perforacin. Se supona que la disminucin de las intervenciones quirrgicas por el uso de nuevos frmacos sera temporal, estaban simplemente postergadas y no descartadas pero aun no se ha producido el efecto de rebote.

Complicaciones de la lcera pptica gastroduodenal Factores desencadenantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inicio de enfermedad ulcerosa con hemorragia o perforacin. Nueva crisis de lcera se presenta como complicacin aguda Ulceras agudas en pacientes de edad avanzada con tratamiento esteroidal o AINES Stress Alcohol, tabaco Cocana (crack)

El 70 a 90% de las lceras duodenales recidivan durante los 12 meses que siguen al trmino del tratamiento de la fase aguda; para reducir estas cifras se recomiendo, en algunos pacientes, un tratamiento de mantencin que no siempre es bien llevado; este es otro factor de complicacin. La revisin de los pacientes ingresados a la unidad de emergencia del rea occidente por complicaciones de las lesiones ppticas gstricas y/o duodenales en los ltimos 5 aos nos muestra un gran predominio de la poblacin masculina sobre la femenina: Mujeres 17% Hombres 83% Tipo de lesin: Ulceras duodenales 76% Ulceras gstricas 24% Prepilricas: 30% Duodenal: 46% Gstricas: 24% Presentacin clnica: Sndrome ulceroso rebelde: 17% Sndrome de retencin gstrica: 11% Hemorragia digestiva: 25% Perforacin: 47% Mortalidad operatoria con tcnicas resectivas: 10-20%

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Mortalidad operatoria con vagotoma + piloroplasta y sutura: 3-10%

Hemorragia digestiva alta: Diagnstico endoscpico (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) Diagnstico Ulcera gastroduodenal Erosiones gstricas Varices Esofagitis Duodenitis erosiva Mallory Weiss Neoplasias Ulceras esofgicas % incidencia 44,7 29.6 15.4 12,8 9,1 8,0 3,7 2,2

En nuestro hospital en el dpto de endoscopa teraputica del servicio de gastroenterologa, entre octubre de 1996 y mayo de 1997 se atendieron 155 pacientes (113 hombres) por hemorragia digestiva alta y el nmero de lceras gastroduodenales fue de 69, es decir el 45%, cifra similar a la de la American Society. Tipo de Lesin Ulcera duodenal Ulcera duodenal + Ulcera gstrica Ulcera duodenal + vrices esofgicas Ulcera gstrica Ulcera gstrica + duodenal Ulcera gstrica + vrices esofgicas Total N 34 1 1 24 2 6 69

De ellos, 11 (15%) fueron sometidos a inyectoterapia. La hemorragia por lesiones ppticas se detiene espontneamente en un 80% y presenta una mortalidad de alrededor del 10%.

Complicaciones del tratamiento endoscpico - Recidiva precoz (hasta 35%) - Perforacin (hasta 1%)

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Riesgo de recurrencia a endoscopia: - Ulcera con hemorragia activa - Vaso visible - Ubicacin (cara posterior del bulbo duodenal y cuerpo gstrico alto) Con estos antecedentes el cirujano debe mantener al paciente en observacin y ser muy cauto para otorgar el alta. En caso de no contar con endoscopa diagnstica ni teraputica, o por fracaso con este procedimiento, debemos seguir las indicaciones clsicas de ciruga: Hemorragia masiva Persistencia de hemorragia Recurrencia de hemorragia

La tcnica quirrgica debe plantearse en base a: Estado del paciente Enfermedades asociadas Unidades de transfusin Experiencia del cirujano Infraestructura Localizacin de la lcera Independiente de la tcnica a usar se aconseja complementar con vagotoma cualquier procedimiento

Perforacin La lcera pptica perforada representa el 47 al 51% de las complicaciones. La mortalidad operatoria tiene un rango a nivel nacional de 5 a 25% dependiendo de la edad del paciente tiempo de la perforacin, enfermedades asociadas, estado de shock y localizacin de la perforacin. Influye tambin el tipo de operacin realizada: sutura simple u operacin definitiva. Las perforaciones gstricas presentan en algunas series un porcentaje mayor de mortalidad ya que algunos pacientes requieren tcnicas resectivas por la cronicidad y tamao de la lesin ulcerosa perforada. La sutura simple ms epiploplasta en la ulcera duodenal perforada en mayores de 60 aos, tiene una mortalidad de 5% y recurrencia a un ao de 6%; a tres aos asciende la recurrencia a 36%. T. T Irvin del Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido, present una revisin de 284 pacientes con lcera pptica perforada, 229 ploroduodenales y 55 gstricas. La mortalidad operatoria global

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fue de un 26% y, separando a los pacientes en mayores o menores de 70 aos, la mortalidad de los primeros fue de 34% y en los menores de un 14%. Encontr variables clnicas significativas en el grupo mayor que lo motiva para sugerir la estratificacin del riesgo en los pacientes de edad avanzada para poder predecir la mortalidad operatoria y decidir la tcnica quirrgica a utilizar. Factores de riesgo: - Edad avanzada - Enfermedad asociada: cardiorespiratoria, insuficiencia heptica, renal, diabetes. - Retraso en consultar - Ingreso en estado de shock Nos parece interesante su discusin en los grupos de trabajo y plantear un protocolo a utilizar en los servicios de urgencia del pas.

Obstruccion Pilrica Se presenta entre el 5 a 8% de los pacientes con lcera pptica gastroduodenal y ocupa el tercer lugar entre las complicaciones con cifras del 9 al 11%. Procesos ulcerosos duodenales o pilricos crnicos pueden llevar a una fibrosis obstructiva del canal pilrico y tambin lceras antrales gigantes o lesiones ulcerosas prepilricas pueden llevar a un sndrome de retencin gstrica. No tienen indicacin quirrgica de urgencia y pueden ser tratados mdicamente y programar una operacin definitiva que bsicamente debe ser un procedimiento resectivo complementario o no con vagotoma selectiva, segn sea la etiologa. Como se puede apreciar a travs de lo expuesto, hay diferentes patologas y variedad de tcnicas para su tratamiento lo que obliga a todo cirujano a conocer los pro y los contra de cada uno de ellos; tener el criterio para evaluar la indicada para cada paciente y estar capacitado para realizar cualquiera de ellos con el objeto de asegurarle el mnimo de mortalidad, morbilidad y recurrencia.

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